ХИРУРГИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ

"Модерната хирургия е безопасна за пациента. Модерният хирург трябва да направи пациента безопасен за съвременната хирургия." - Лорд Мойнихан

ВЪВЕДЕНИЕ Хирургическа тактика един от най-големите постижения в хирургията през последните 20 години. Принципи се приема от хирурзите по света бавно, т.к. те нарушават стандартната хирургическа практика - че най-доброто за пациента е една последна операция. Сега обаче е добре известно, че пациент с множествена травма е по-вероятно да умре от интраоперативни метаболитни нарушения, отколкото от невъзможност за пълно възстановяване на нараняването. Пациенти с големи лезии, придружени от масивна кръвозагуба, не понасят големи сложни операции, като анатомична резекция на черния дроб или панкреатодуоденална резекция. Операционният екип трябва напълно да промени начина си на мислене, за да може пациентът да оцелее след голямо опустошително нараняване.

Стандартен хирургичен подход: Реанимация – Операция – Смърт

Контрол на щетите: Реанимация - Операция - ИТ - Операция - ИТ

Основният принцип на тактиката е, че пациентът умира от триадата<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ако метаболитната недостатъчност вече е установена, е изключително трудно да се спре кървенето и да се коригират нарушенията. За да оцелее пациентът, е необходимо да се планира операцията така, че пациентът да бъде преместен в интензивното отделение, където да бъде затоплен и коригиран за хипотермия и ацидоза. Само след тази корекция може да се извърши необходимата окончателна операция, т.е.<этапная операция>.

ЕТАПНА ЛАПАРОТОМИЯ.

Принципи на първата операция са: 1) спиране на кървенето, 2) предотвратяване на инфекция и 3) защита срещу по-нататъшно увреждане.

хирургия е най-сложната от техническа гледна точка и стресираща операция, с която се сблъсква хирургът-травматолог. Няма място за грешка и за несериозна операция. МЕТАБОЛИТНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ.

Три нарушения - хипотермия, ацидоза и коагулопатия - се развиват бързо при пациент с масивна травматична кръвозагуба и създават порочен кръг, който понякога е невъзможно да се прекъсне. 1. ХИПОТЕРМИЯ

Повечето пациенти с масивна травма се представят с хипотермия при приемане в интензивното отделение поради метеорологичните условия на мястото на инцидента. Неадекватната защита, интравенозната флуидна терапия и продължителната загуба на кръв влошават хипотермията. Хеморагичният шок води до намалена клетъчна перфузия и оксигенация и до неадекватно производство на топлина. Хипотермията има впечатляващи системни ефекти върху телесните функции, но най-важното в нашия контекст, тя засилва коагулопатията и действа върху механизмите на хемостазата.

Некоригираният хеморагичен шок води до неадекватна клетъчна перфузия, анаеробен метаболизъм и производство на млечна киселина. Това води до дълбока метаболитна ацидоза, която засяга коагулационните механизми и увеличава коагулопатията и загубата на кръв. 3. КОАГУЛОПАТИЯ

Хипотермия, ацидоза и последствията от масивно кръвопреливане водят до развитие на коагулопатия. Дори ако се постигне механичен контрол на кървенето, пациентът може да продължи да кърви от всички повърхности на разреза. Това води до увеличаване на хеморагичния шок, задълбочаване на хипотермията и ацидозата, засилване на порочния кръг.

Някои проучвания се опитват да определят<пороговые уровни>параметри за превключване към операцията "контрол на щетите". Споменават се критерии като pH<7.2, температура <ядра>по-малко от 32C, трансфузия на пациента с обем, надвишаващ BCC. Но след като тези нива са достигнати, вече е твърде късно. Хирургът-травматолог трябва да вземе решение за прехода към тактиката в рамките на 5 минути от началото на операцията. Това решение се основава на първичния физиологичен статус на пациента и бърза първоначална оценка на вътрешните наранявания. Нямате търпение да се появят метаболитни нарушения. Това ранно решение е необходимо за оцеляването на пациента. ЛАПАРОТОМИЯ .

И така, принципите на първичната операция са:

1. Спрете кървенето

2. Предотвратяване на инфекция

3. Защита от по-нататъшни повреди

ПОДГОТОВКА. Времето за доставка на такива пациенти в болницата и престой в интензивното отделение трябва да бъде минимално. Всички ненужни и излишни изследвания, които не променят незабавно тактиката на лечение на пациента, трябва да бъдат отложени. Цикличната флуидна терапия преди операцията е безполезна и само влошава хипотермията и коагулопатията. Колоидните разтвори също влияят върху качеството на кръвния съсирек. Пациентът трябва бързо да бъде отведен в операционната, без да се опитва да възстанови BCC. Изисква хирургично спиране на кървенето и едновременна енергична терапия с кръвни и кръвосъсирващи фактори. Въвеждането в анестезия се извършва на операционната маса, докато пациентът се обработва и облича, а хирурзите се мият. Пациент в шок обикновено се нуждае от минимална аналгезия и трябва да се използва щадящ, хемодинамично неутрален метод на индукция. Използването на артериална катетеризация за интраоперативно наблюдение е ценно, а венозен централен катетър с малък диаметър е от малка полза. Трябва да има на разположение кръв, прясно замразена плазма, криопреципитат и тромбоцити, но факторите на кръвосъсирването трябва да се дават бързо само след спиране на кървенето. Всички разтвори трябва да са топли, пациентът трябва да бъде облицован и по възможност интензивно загрят. ОБЩИ ВЪПРОСИ И ФИЛОСОФИЯ.

Пациентът бързо се обтрива от шията до коленете с големи тампони, навлажнени с антисептичен кожен разтвор. Разрезът трябва да бъде от мечовидния процес до пубиса. Този разрез може да изисква разширяване или до дясната страна на гръдния кош, или средна стернотомия, в зависимост от нараняването. Намаляването на интраабдоминалното налягане поради парализа на мускулите и отваряне на коремната кухина може да доведе до тежко кървене и хипотония. Необходимо е незабавно да се спре кървенето. Първоначално се тампонират 4 квадранта с големи тампони. На този етап може да се наложи клампиране на аортата. Обикновено се извършва най-добре на нивото на аортния отвор на диафрагмата чрез тъпа дигитална дисекция, натиск с пръст от асистент, последвано от клампиране (dc1). Понякога е трудно да се локализира аортата при тежка хиповолемия и може да се наложи директна визуализация след разделянето на десния кръст на диафрагмата. Някои хирурзи предпочитат да извършат лява антеролатерална торакотомия, за да закрепят низходящата торакална аорта в плевралното пространство. Това обаче изисква отваряне на втора телесна кухина, съпроводено е с допълнителна загуба на топлина и рядко е необходимо. Следващата стъпка е да се намери основният източник на кървене. Извършва се щателна ревизия на 4-те квадранта на корема. Момент мълчание може да помогне да чуете кървенето. Аварийното спиране на кървенето се извършва чрез директен тъп натиск с ръката на хирурга, туфер или тампон. Техниката на проксималния и дисталния контрол рядко се използва при спешни състояния. Кървенето от черния дроб, далака или бъбреците обикновено може да бъде спряно с няколко големи тампона. Изследването на корема трябва да бъде пълно. Включва, ако е необходимо, мобилизиране на ретроперитонеалните структури чрез известна ротация на вътрешните органи (фиг. dc2 - дясна медиална ротация, dc3 - лява медиална ротация по Mattox). Всички интраабдоминални и повечето ретроперитонеални хематоми изискват изследване и евакуация. Дори малък параколичен или парапанкреатичен хематом може да прикрие съдово или чревно увреждане. Трябва да се направи ревизия дали хематомът е пулсиращ, уголемен или не, поради тъпа травма или нараняване. Ненарастващи периренални и ретрохепатални хематоми, както и тазови хематоми с тъпа травма не трябва да се ревизират и могат да бъдат опаковани. Понякога може да се наложи едновременна ангиографска емболизация. Предотвратяването на инфекция се постига чрез бързо зашиване на увреждане на кухи органи. Това може да бъде окончателната интервенция, когато има само няколко рани на тънките черва, изискващи първично затваряне. По-сложни интервенции като резекция с първична анастомоза трябва да се отложат и краищата на червата да се зашият с телбод, да се зашият или да се завържат (dc4). Крайната оценка и анастомозата се извършват при втората операция.

ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМАХА.

Извършва се бързо временно затваряне на корема. Ако е възможно, само кожата се зашива с бърз непрекъснат шев или дори клипс. Абдоминалният компартмент синдром е често срещан при тези пациенти и ако има съмнение, коремът трябва да се остави отворен, както при лапаростомия. или техника.

ОСОБЕНОСТИ ПРИ УВРЕЖДАНЕТО НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ.

ЧЕРЕН ДРОБ. Основен рецепцията за спиране на кървенето от черния дроб е перихепатално тампониране. Тази техника, когато се изпълнява правилно, спира повечето кървене, с изключение на кървенето от главните артерии. Масивното кървене от черния дроб може да бъде временно спряно чрез прилагане на мека съдова скоба към порталната триада (маньовър на Pringle). Допълнителна съдова изолация (долна празна вена над и под черния дроб) може да бъде рискована и обикновено ненужна при условия . Това може да изисква пълна мобилизация на черния дроб и разширяване на гръдния разрез чрез средна стернотомия или лява торакотомия. Чернодробният паренхим първо се компресира с ръка и след това се тампонира по подреден начин. За адекватно уплътняване на черния дроб е необходима компресия в предно-задната посока. Това може да се постигне само чрез мобилизиране на десния чернодробен лигамент и алтернативно опаковане задната и предната част на него, както и опаковане на хепатореналното пространство. Тази техника може дори да спре ретрохепатално венозно кървене и кървене от долната празна вена. Само интензивно артериално кървене от чернодробния паренхим изисква допълнителни действия. В този случай увреждането на черния дроб трябва да се удължи с помощта<пальцевую>техника с идентифициране на кървящ съд, неговото лигиране или изрязване. В някои случаи, при плитко нараняване, е възможна бърза резекция на ръбовете чрез прилагане на големи скоби по краищата на раната със зашиване под скобата на цялата повърхност на раната. Пациентът след запушване на черния дроб трябва да бъде отведен на ангиография веднага след операцията, за да се идентифицира всяко продължаващо артериално кървене, което се контролира чрез селективна ангиографска емболизация.

ДАЛАКА. При големи наранявания на далака спленектомията е лечението на избор, с изключение на леки наранявания, които могат да бъдат зашити. Опитите за запазване на далака обикновено отнемат време и са склонни към неуспех, така че ги препоръчвайте, когато .

СЪДОВЕ НА КОРЕМНАТА КУХИНА.

Достъпът до коремната аорта се постига най-добре чрез пълна медиална лява ротация на вътрешните органи от Mattox (Фигура dc5). Лявата половина на дебелото черво, далакът и бъбрекът се мобилизират и се завъртат медиално, за да се разкрие цялата дължина на коремната аорта. В ръцете на опитен съдов хирург аортата трябва бързо да бъде зашита или заменена с PTFE. Въпреки това, в краен случай или когато няма такъв опит, може да се обмисли интраваскуларно шунтиране. За коремната аорта се използва голямо парче плеврален дренаж. Шънтове могат да се използват и за травма на илиачните съдове, горната мезентериална артерия. Нараняванията на долната куха вена в достъпните места се зашиват, при нараняване в ретрохепаталното пространство се извършва тампониране. Временното спиране на кървенето се извършва най-добре чрез директен натиск с tupfery над и под нараняването. Всички други венозни увреждания при условия трябва да бъдат вързани. Отварянето на ретроперитонеален хематом на таза при наличие на фрактура на таза е почти винаги фатално, дори когато вътрешните илиачни артерии са били успешно лигирани. В този случай ретроперитонеалното пространство не се отваря, тазът е запушен с големи тампони. Преди това трябва да се стабилизира таза (достатъчен е чаршаф, плътно завързан около големите трохантери и матката), за да се предотврати отварянето на фрактура на таза с тампониране с повишено кървене. СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ.

След като кървенето спре, вниманието се насочва към предотвратяване на последваща инфекция чрез спиране на изтичането на чревно съдържимо. Малките рани на стомаха и онкой червата могат бързо да бъдат зашити с едноредов непрекъснат шев. При обширни увреждания е необходима резекция на червата с първична анастомоза. Това може да отнеме време и целостта на анастомозата е компрометирана от генерализирана хипоперфузия. В допълнение, често е трудно да се определят границите на резекция при тези условия. В този случай, особено при травма на дебелото черво или множество рани на тънките черва, е по-разумно да се резецира нежизнеспособното черво и да се затворят краищата, оставяйки ги в корема за анастомоза по време на втората операция. Това използва линеен телбод или непрекъснат шев, или дори пъпна връв. Илеостомията и колостомията не трябва да се извършват в тактика особено ако коремът остане отворен.

ПАНКРЕАС.

Травмата на панкреаса рядко изисква или позволява окончателна интервенция при условия . Малките лезии, които не включват канала (AAST I, II, IV), не изискват лечение. Ако е възможно, може да се постави смукателен дренаж на мястото на нараняване, но това не трябва да се прави, ако коремът е опакован и оставен отворен. При дистална травма на панкреаса (дистално от горната мезентериална вена - AAST III) с голяма тъканна деструкция, включително панкреатичния канал, е възможно бързо извършване на дистална резекция на панкреаса. Масивната травма на панкреатодуоденалния комплекс (AAST V) почти винаги е придружена от травма на околните структури. Пациентите не понасят големи операции като PDR. Трябва да се извърши само некректомия. Малките лезии на дванадесетопръстника се зашиват с едноредов шев, но големите лезии трябва да се резецират и краищата да се затворят временно с конци или лента с възстановяване при повторна операция. БЯЛ ДРОБ. Може да се наложи резекция на белия дроб за спиране на кървенето или масивно изтичане на въздух и за отстраняване на нежизнеспособна тъкан. Типичната лобектомия или сегментектомия е трудна и ненужна при пациент с множествена травма. Трябва да се използва възможно най-простият метод. Обикновено това е използването на линеен телбод, както при съдова, така и при бронхиална травма. Този неанатомичен подход запазва и максималното количество функционираща белодробна тъкан. Ако е необходимо, линията на телбода може да бъде подсилена с непрекъснат шев. Необходимо е внимание при зашиване на повърхностни наранявания с обикновен шев. Често това спира само кървенето отвън и кървенето продължава в дълбоките тъкани. При нараняване на корена на белия дроб кървенето се спира най-добре чрез натискане с пръсти. В повечето случаи лезиите са по-дистално от корена и могат да бъдат съответно поправени. Съдова скоба на Satinsky или пъпна връв може да се използва за затягане на корена на белия дроб при спешни случаи. До 50% от пациентите умират от остра деснокамерна недостатъчност след клампиране на хилуса, така че това решение трябва да се основава на абсолютна необходимост. Белодробната трактотомия може да бъде полезна при дълбоки белодробни наранявания. Две дълги скоби се прекарват през тракта на раната. Стената на канала се отваря, оголването на вътрешната повърхност се отваря, всички кървящи съдове и бронхи се завързват, ръбовете под скобите се обвиват.

ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ.

Смисълът на фазата на интензивно лечение е бързата и пълна корекция на метаболитните нарушения. Операция се бори само с животозастрашаваща травма и след това пациентът се нуждае от последваща операция за отстраняване на тампоните и/или завършване на операцията. Следващите 24-48 часа са решаващи за пациента по отношение на подготовката за втората операция. След това време полиорганна недостатъчност, особено ARDS и сърдечно-съдова недостатъчност, може да направи втората операция неадекватна. Интензивното отделение трябва да действа агресивно, за да коригира метаболитната недостатъчност. Пациентът трябва да бъде интензивно затоплен с одеяла, въздухонагреватели или дори с артериовенозна техника. Това е необходимо, за да се осигури корекция на коагулопатията и ацидозата. Ацидозата е отражение на нарушен транспорт и използване на кислород. Тъканната перфузия трябва да се възстанови чрез интравенозна инфузия на топли кристалоиди и, ако е необходимо, кръв. Масивен тъканен и чревен оток може да бъде резултат от активирането и освобождаването на възпалителни медиатори, което изисква големи инфузионни обеми. При необходимост трябва да се използва катетеризация на дясно сърце, за да се следи налягането на пълнене на сърцето и да се определи доставянето на кислород. Вазодилататори като добутамин или инхибитори на фосфодиестераза може да са необходими за отваряне на васкулатурата. При липса на оборудване за проследяване на мускулната и чревната перфузия, основният дефицит и нивата на лактат трябва да се използват като ръководство за интензивно лечение. Коагулопатията се лекува с прясно замразена плазма, криопреципитат и, ако е необходимо, тромбоцити и корекция на хипотермия и ацидоза. За успешна корекция на метаболитната недостатъчност и трите нарушения трябва да се коригират едновременно и агресивно. Не трябва да пропускате пациент, който отново е започнал активно да кърви. Големи загуби на плеврален дренаж, раздуване на корема, загуба на контрол върху отворения корем и повтарящи се епизоди на хипотония предполагат повтарящо се кървене, изискващо хирургично спиране. СИНДРОМ НА КОРЕМНОТО ОТДЕЛЕНИЕ.

Масивен оток на червата често се наблюдава след лапаротомия за масивна травма, особено когато е имало продължителен шок. Този тъканен оток се причинява от използването на кристалоиди, капилярни нарушения, дължащи се на активиране на възпалителни медиатори и реперфузионно увреждане. Когато се комбинира с абдоминално уплътнение или ретроперитонеален хематом, може да бъде трудно или невъзможно затварянето на корема. Ако коремът е затворен, тогава интраабдоминалното налягане може да надвиши 25 cm воден ъгъл, което води до значителни сърдечно-съдови, респираторни, бъбречни и церебрални нарушения.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ НАРУШЕНИЯ

Увеличаването на IAP води до намаляване на сърдечния дебит, главно поради компресия на долната празна вена и намаляване на венозното връщане към сърцето. Сърдечният дебит е намален въпреки очевидното повишаване на CVP, налягането на заклиняване на белодробната артерия и системното съдово съпротивление. Това изкривяване на стандартните мерки за наблюдение затруднява адекватното интензивно лечение.

ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ.

Увеличаването на IAP ефективно фиксира диафрагмата, което води до повишаване на пиковото налягане в дихателните пътища и вътреплевралното налягане, което също намалява венозното връщане към сърцето. Повишаването на налягането в дихателните пътища също може да провокира баротравма и да доведе до развитие на остър ARDS.

БЪБРЕЧНИ НАРУШЕНИЯ

Рязкото повишаване на IAP води до олигурия и анурия, вероятно поради компресия на бъбречната вена и бъбречния паренхим. Бъбречният кръвоток, гломерулната филтрация намаляват и съпротивлението на бъбречните съдове се увеличава.

ЦЕРЕБРАЛНИ НАРУШЕНИЯ.

Увеличаването на IAP и интраторакалното налягане води до повишаване на CVP, което пречи на адекватен венозен отток от мозъка, води до повишаване на ICP и повишен церебрален оток. ДИАГНОСТИКА НА АКС

ОКС трябва да се подозира и търси при всеки пациент с множествена травма, който е преживял период на дълбок шок. Клинично ACS се характеризира с намаляване на диурезата в комбинация с повишаване на CVP. Диагнозата се потвърждава чрез измерване на IAP. Това се прави или с катетър на Foley в пикочния мехур, или с назогастрална сонда в стомаха. Използва се проста манометрия на воден стълб на интервали от 2-4 часа, въпреки че е възможно да се свърже датчик за налягане към катетър. Нормалният IAP е 0 или субатмосферен. Налягане над 25 см воден ъгъл. съмнителни и над 30 см вода. говори недвусмислено за АКС.

ЛЕЧЕНИЕ НА АКС.

По-добре е да се предотврати развитието на ACS и да се използва алтернативна техника за затваряне на корема. Ако коремът трудно се затваря, трябва да се използва алтернативна техника. Добро правило е, че ако коремът се гледа хоризонтално и червата се виждат над нивото на раната, коремът винаги трябва да се оставя отворен и да се използва временно затваряне. Най-простият метод за отворен корем е затварянето . 3-литров пластмасов плик за напояване се отваря и разрязва. Краищата се подрязват и зашиват към кожата, далеч от ръба на кожата, като се използва непрекъснат копринен шев-1. Полезно е да поставите стерилна абсорбираща тъкан в корема, за да поеме част от течността и по-удобно да контролирате лапаростомията. Алтернативна техника е метод. В този случай се разрязва трилитрова торба и се поставя под апоневрозата в стомаха, предпазвайки червата. Върху него се поставят две смукателни тръби с голям диаметър и върху целия корем се поставя голямо залепващо стеридрапе. Дренажите са свързани към смукателната система, за да контролират загубата на течност и да създават ефект. Няма нужда да подгъвате материала към апоневрозата. Повтарящото се зашиване на апоневрозата я уврежда и прави окончателното й затваряне невъзможно. Ако апоневрозата не може да бъде редуцирана при последваща операция, дефектът може да се затвори с резорбируема мрежа. Внезапното разрешаване на ACS може да доведе до исхемично-реперфузионно увреждане, причиняващо ацидоза, вазодилатация, прекъсване на сърцето до спиране. До разрешаването на AKC, пациентът трябва да бъде подготвен с кристалоидни разтвори. Може да са необходими манитол, вазодилататори (добутамин) или инхибитори на фосфодиестераза.

ПОВТОРЕНИЕ НА ОПЕРАЦИЯТА.

Принципите на повторната операция са отстраняване на тампони и кръвни съсиреци, пълна ревизия на корема за откриване на пропуснати лезии, хемостаза, възстановяване на чревната непрекъснатост и затваряне на корема. Моментът на операцията е определящ. Обикновено има удобен<окно>между корекцията на метаболитната недостатъчност и появата на синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) и множествена органна недостатъчност (MOF). Този прозорец обикновено се наблюдава в рамките на 24-48 часа след първата операция. Трябва да се направи избор между ранна повторна операция, когато пациентът може да е по-малко стабилен и все още има оток на стената на червата, и късна повторна операция, когато сърдечно-съдовата, дихателната и бъбречната недостатъчност правят операцията рискована. Съдовите присадки трябва да бъдат отстранени и заменени възможно най-скоро, т.к те могат да се изместят или да тромбозират, когато коагулопатията се коригира. Ако тампони са били оставени в корема, обикновено се препоръчва те да бъдат отстранени в рамките на 48-72 часа, въпреки че няма доказателства, че оставянето им по-дълго е вредно. Тампоните, особено тези от черния дроб и далака, трябва да се отстраняват внимателно, тъй като могат да залепнат за паренхима и отстраняването може да доведе до кървене. Омокрящите тампони могат да помогнат за това. Кървенето обаче рядко е тежко и се спира с аргонова диатермия или фибриново лепило. Рядко се налага повторно пълнене. Всички затваряния на червата, направени при първата операция, трябва да бъдат проверени, за да се определи тяхната валидност. Краищата на червата, които са закрепени или завързани, се изследват, при необходимост се резецират и се поставя първична анастомоза от край до край. При хемодинамично стабилен пациент без хипотермия рядко се налага колостомия. Извършва се обилно измиване на коремната кухина и коремът се затваря чрез стандартно зашиване през всички слоеве, кожата се зашива. Ако апоневрозата не може да се картографира, използвайте или резорбируема PDS или Vicryl мрежа, която по-късно може да бъде присадена кожа. Следоперативната херния може да бъде затворена по-късно.

ЛИТЕРАТУРА. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – подход за подобрено оцеляване при обезкръвно проникващо нараняване на корема J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Планирана повторна операция за тежка травма Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Поетапна лапаротомия за хипотермия, ацидоза и синдром на коагулопатия Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Пакетиране и планирано повторно изследване за чернодробен и ретроперитонеален кръвоизлив - критични усъвършенствания на полезна техника J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Забавена стомашно-чревна реконструкция след масивна коремна травма" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Испания DA et al. "Оперативни стратегии за лечение на огнестрелни рани на коремната аорта" Хирургия 1996 г.; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Временна васкуларна непрекъснатост по време на контрол на увреждането - интралуминално шунтиране за нараняване на проксималната горна мезентериална артерия" J Trauma 1995;39:757-760

8. Велмахос GC; Бейкър С; Demetriades D et al. „Съхраняваща белите дробове хирургия след проникваща травма с използване на трактотомия, частична лобектомия и пневмонорагия“ Arch Surg 1999; 134:86-9

9. Wall MJ младши; Villavicencio RT; Miller CC et al. „Белодробна трактотомия като техника за съкратена торакотомия“ J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Синдромът на абдоминалния компартмент - физиологичните и клиничните последици от повишеното интраабдоминално налягане J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. Морис JA, Еди VA, Блинман TA. „Поетапната целиотомия за травма – проблеми при разопаковането и реконструкцията“ Ann Surg 1993; 217: 576-586

1

Всяка година до 800 пациенти с множество и комбинирани фрактури на костите на крайниците, които се нуждаят от спешна хоспитализация, преминават през приемното отделение на Центъра по травматология на Републиканската клинична болница в Казан. От тях жертвите с тежка политравма са 12-15%. Всички пациенти с тежка политравма са доставени в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен шок, често в кома. Статията представя непосредствените резултати от оказването на специализирана помощ на 180 пациенти с тежки множествени фрактури на костите на крайниците, доставени в спешното отделение на Травматологичния център на Републиканската клинична болница. Основните насоки и етапи на лечебно-диагностичните мерки при пациенти с тежка политравма са определени в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, тежестта на състоянието на пациентите. Най-оправданият и щадящ метод за хирургично лечение на множество фрактури на костите на крайниците в първия етап на специализирана помощ е методът на транскостната остеосинтеза с външни фиксиращи устройства. Във всички случаи са постигнати положителни резултати от лечението.

устройство за външна фиксация

транскостна остеосинтеза

множество фрактури на костите на крайниците

политравма

1. Агаджанян В.В. Политравма: проблеми и практически въпроси // Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превантивна имобилизация в системата за лечение на пациенти с политравма / G.V. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. - 2009. - № 2. - С. 5-12.

3. Гилев Я.К. Интрамедуларна остеосинтеза със заключващи щифтове при пациенти с политравма / Ya.K. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. - 2009. - № 1. - С. 53-57.

4. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуални проблеми и нови технологии в лечението // Нови технологии във военнополевата хирургия и мирновременната хирургия на нараняванията: материали на Междунар. конф. - Санкт Петербург, 2006. - С. 4–14.

5. Гуманенко Е.К. Политравма: травматична болест, дисфункция на имунната система, съвременна стратегия за лечение / E.K. Гуманенко, В.К. Козлов. - Санкт Петербург, 2008. - 608 с.

6. Колтович П.И. Диагностика и лечение на комбинирани минно-експлозивни рани на корема на етапите на медицинска евакуация на Вътрешните войски на Министерството на вътрешните работи на Русия: автор. … дис. канд. пчелен мед. науки. - М., 2008.

7. Корж А.А. Принципи на етапно лечение на отворени фрактури // Ортопедия, травматология и протезиране. - 2007. - № 2. - С. 73-47.

8. Пронских А.А. Тактика за лечение на наранявания на опорно-двигателния апарат при пациенти с политравма // Политравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.

9. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина на бедствията (организационни въпроси). - М. : GOU VUNMTs на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2001. - 560 с.

10. Соколов V.A. Профилактика и лечение на усложненията на политравмата в постреанимационния период.Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. - 2002. - № 1 - С. 78-84.

11. Соколов V.A. „Damage Control” – съвременна концепция за лечение на пациенти с критична политравма.Бюлетин по травматология и ортопедия. Н.Н. Приоров. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

12. Чикин А.У. Методика за оценка на готовността на болница за оказване на помощ на пострадали с тежка съпътстваща травма / A.U. Чикин, В.С. Афончиков // Сборник на XI конгрес на хирурзите на Руската федерация. - Волгоград, 2011. - С. 636.

Въведение. Спешните ситуации, придружени от експлозии, пожари, разрушения, с висок риск от термомеханични повреди, са причина за появата на пострадали с политравма, повече от половината от които са в тежко състояние.

Република Татарстан като цяло и в частност град Казан са райони с висока концентрация на рискови фактори за извънредни ситуации от този характер. Това са отрасли, които използват въглеводороди и други запалими и детониращи вещества, продуктови тръбопроводи и транспортни маршрути.

Пътнотранспортните произшествия (ПТП) са безкраен източник на засегнати от политравма. Като цяло в Република Татарстан техният брой достига 10-12 хиляди души годишно.

В индустриализираните страни нараняването е водещата причина за смърт при хора под 40-годишна възраст. Във възрастовата група от 1 година до 34 години травмата е основната причина за смърт, а сред юношите и младите мъже тази цифра е 80%. Комбинираните механични наранявания са една от водещите причини за смърт сред населението на Руската федерация на възраст под 39-44 години. Особено място заемат пътнотранспортните произшествия, при които смъртността достига 60%.

Засегнатите с тежка политравма представляват специална категория пациенти с тежки и сложни увреждания на опорно-двигателния апарат. Характеристиките на такива наранявания включват шок и остра масивна кръвозагуба, която придружава най-тежките множествени фрактури на костите на крайниците и свързаните с тях наранявания, както и развитието на ранни тежки усложнения от системата за коагулация на кръвта, сърдечно-съдовата, дихателната и други системи на тялото, често водещи до смърт.. Клиничната картина и тежестта на състоянието на пациента значително се влошават от честата комбинация от фрактури на костите на крайниците с тежка черепно-мозъчна травма, тежка травма на гръдния кош и корема.

В момента проблемът за лечението на тежката политравма е във фокуса на вниманието на повечето ортопеди-травматолози у нас и в чужбина.

Смъртността при тежка политравма достига 40% или повече. Основните причини за смърт в първите часове след тежка политравма са шок и остра масивна кръвозагуба, по-късно - тежки мозъчни нарушения и свързаните с тях усложнения. Сред ранните усложнения при политравмата на първо място са усложненията от страна на системата за кръвосъсирване. Честотата на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, според литературата, е 60-80%, белодробна емболия е отбелязана в 2-10% от случаите. Друго тежко усложнение на множествените фрактури на костите на крайниците, както и свързаните с тях наранявания, е развитието на синдром на мастна емболия, който не отстъпва по честота на венозните тромбоемболични усложнения.

Сред късните усложнения на множество наранявания на костите на скелета, често водещи до трайна инвалидност и намаляване на качеството на живот, трябва да се отбележи забавената консолидация на фрактурите, образуването на фалшиви стави, развитието на персистиращи контрактури и деформираща артроза на ставите на крайниците. Изходът до увреждане достига 25-45%.

Появата на важен независим функционален компонент - синдромът на взаимно влошаване на нараняванията при съпътстваща травма, значително увеличава общата тежест на нараняванията, причинявайки неизбежността на леталния изход. Важен за благоприятния изход при лечението на пациенти със съпътстващи увреждания е изборът на време и обем на оперативните интервенции.

Лечението на фрактури на крайници при тежка политравма е един от най-актуалните проблеми на съвременната травматология и ортопедия. Хирургичното лечение в момента е основното лечение на множество фрактури на кости на крайници и комбинации от фрактури с тежка черепно-мозъчна травма и увреждане на вътрешните органи. В същото време повечето травматолози се придържат към концепцията за ранно хирургично лечение на фрактури. През последните десетилетия концепцията за организиране на лечебния процес и предоставяне на висококвалифицирана помощ на пациенти с тежка политравма, като се вземе предвид принципът на контрол на щетите (контрол на щетите) при приемане в спешното отделение на специализирани болници на многопрофилни клиники, стана най-популярна релевантни.

Материали и методи на изследване. Всяка година до 5700 пациенти, които се нуждаят от хоспитализация по спешни и спешни показания, преминават през приемното отделение на Центъра по травматология на Републиканската клинична болница в Казан (травматологичен център от ниво I), от които около 760-800 пациенти с множество костни фрактури, комбинирани травми. От този брой жертвите с тежка политравма (тежки множествени фрактури на кости на крайници, съпътстващи наранявания - костни фрактури в комбинация с тежка черепно-мозъчна травма, наранявания на гръдния кош и корема) са 12-15%. В повечето случаи това са пациенти с тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма (фрактури на кости на крайници, тежки или средни мозъчни контузии, вътречерепни хематоми). Пациентите с тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците в комбинация с лека черепно-мозъчна травма, наранявания на гръдния кош и корема представляват около 35-40% от общия брой пациенти с политравма. В същото време всяка година прогресивно нараства броят на нуждаещите се от спешна висококвалифицирана помощ.

Всички пострадали с тежка политравма са отведени в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен (като правило III-IV степен) шок. Пациентите с тежко съпътстващо травматично мозъчно увреждане са имали различна степен на дълбока загуба на съзнание. Всичко това наложи предприемането на спешни мерки за оказване на специализирана медицинска помощ. При постъпване на пациенти в състояние на тежък травматичен шок на първо място са противошоковите мерки. Целият комплекс от терапевтични и диагностични мерки се провежда на фона на антишокова терапия. Оказването на спешна помощ на пострадалите се извършва в шокова операционна зала на спешното отделение.

Идентифицирахме основните насоки и етапи на лечебно-диагностичните мерки при пациенти с тежка политравма при приемане в спешното отделение на травматологичния център: точност и навременност на диагностиката на всички видове наранявания, включително пълно клинично и радиологично изследване; навременност и адекватност на предоставянето на специализирана, включително висококвалифицирана помощ, избор на метод на лечение, метод на репозиция и фиксиране на фрактури; навременност и правилност на извършване на медицински манипулации и оперативни ползи; непрекъснатост в лечението на пациентите (принцип на контрол на щетите). Тук трябва да се отбележи, че последователността на помощта, прилагането на комплекс от терапевтични мерки, включително оперативни ползи, трябва да се извършва в съответствие с вида и тежестта на нараняванията, които определят възможното развитие на травматично заболяване.

При фрактури на костите на крайниците в комбинация с наранявания на вътрешни органи, вътречерепни хематоми, оперативните интервенции по спешни показания се извършват от два или повече операционни екипа в шокова операционна зала на спешното отделение. Оперативната репозиция и стабилизиране на фрактури е съществен компонент на противошоковата терапия и профилактиката на усложненията на травматичното заболяване. Незаменимо условие за оказване на помощ е точността на извършване на хирургически манипулации и минимизиране на времето за хирургична интервенция.

В случай на тежки комбинирани наранявания при критично болни пациенти, предоставянето на специализирана бърза помощ трябва да бъде сведено до минимум (принцип за контрол на щетите). На първия етап от лечението, едновременно с противошоковата терапия, се извършват хирургични интервенции на жизненоважни органи (отстраняване на вътречерепни хематоми, спиране на външно и вътрешно кървене). Хирургичните интервенции при фрактури на костите на крайниците се извършват отложено след извеждане на пострадалите от състояние на тежък шок и нормализиране на основните физиологични параметри. Опит за хирургична репозиция на фрактури на крайници при критично болни пациенти с тежка политравма може да доведе до влошаване на шока с възможен фатален изход. На този етап от лечението е необходимо да се ограничим до пълно обездвижване (шиниране) на увредените крайници.

При тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците без опасност от кървене се извършват хирургични интервенции след извеждане на пострадалите от шок и стабилизиране на кръвното налягане. Оперативната репозиция на фрактури и стабилизиране на костни фрагменти е най-важната мярка, насочена към елиминиране на шокогенни огнища и предотвратяване на възможното развитие на синдром на мастна емболия и нарушения на системата за коагулация на кръвта. Най-оправданият метод на лечение при приемане на пациенти в болница на етапа на приемно-диагностичния отдел е транскостната остеосинтеза с устройства за външна фиксация. При открити фрактури по спешни показания се извършва първично хирургично лечение, транскостна остеосинтеза под визуален контрол. При затворени фрактури на костите на крайниците се извършват хирургични интервенции по спешни показания. Оперативна репозиция се постига на операционната ортопедична маса; използва се затворена транскостна остеосинтеза с апарати за външна фиксация.

При застрашаваща или развита мастна емболия се извършват хирургични интервенции по спешни показания за стабилизиране на костни фрагменти. Използва се затворена транскостна остеосинтеза с апарати за външна фиксация.

При приемане на пациенти с фрактури на костите на крайниците на фона на тежка политравма, в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, състоянието на пациентите по спешни (спешни) показания, транскостната остеосинтеза по Илизаров се използва като най-щадяща метод на хирургично лечение. Разработихме и успешно приложихме оригинални клинично и биомеханично обосновани устройства за външна фиксация по метода на G.A. Илизаров, както и методи за хирургично лечение на фрактури. Едноетапна затворена репозиция на операционната ортопедична маса се постига за възможно най-кратко време (5-10 минути). Анестезия - анестезия или централна сегментна блокада, в зависимост от вида на увреждането.

По правило устройството се монтира от 2-3 дъгови или пръстеновидни опори от комплекта Илизаров със скоби, които са свързани помежду си с резбови пръти. В фрагментите над и под мястото на фрактурата се вкарват винтове за костни пръчки на Шанц, които се фиксират в скоби върху опорите на апарата. Големите междинни фрагменти при натрошени и двойни фрактури също се фиксират с винтове Shants или спици със стопове. Репозиционирането на фрактурата се постига чрез преместване на опорите по винтовете на Шанц. При достигане на репозиция на фрактурата, устройството се прехвърля в режим на стабилна фиксация.

С подобряването на състоянието на пациентите, за да ги активирате рано, в някои случаи (като правило, с фрактури на бедрената кост, костите на долния крак), е възможно да се замени устройството за външна фиксация с различни съвременни потопяеми конструкции - принципът на контрол на щетите в травматологията. В процеса на повторна хирургична интервенция устройството за външна фиксация се демонтира последователно, без да се нарушава предварително постигнатата редукция на фрактурата. При фрактури на дълги тръбести кости се използва остеосинтеза със заключващ щифт. При пери- и вътреставни фрактури, като правило, се използват различни специални пластини, за да се осигури стабилна остеосинтеза. Допълнителна външна имобилизация на крайниците не се прилага. Това допринася за началото на ранни активни движения в ставите, както и за натоварване на увредените крайници, което е превенция за възможно развитие на персистиращи ставни контрактури, както и условие за възстановяване на функцията на увредените крайници.

На фиг. 1 (а, б, в) са показани рентгенови снимки при постъпване в спешното отделение на травматологията на пациент Л., роден през 1971 г., и/б № 14536, лекуван в клиниката по травматология от 15.05. на 14.06.2010 г. Доставен от линейка по спешни показания на 15.05.2010 г. Обстоятелствата на нараняването са неизвестни, открит от случайни минувачи на тротоара близо до дома му. При постъпването състоянието е оценено като изключително тежко. Прегледан от дежурен екип от травматолози, неврохирург, хирург, реаниматор в шокова операционна на спешно отделение. Дз: Тежка съпътстваща травма. Открита черепно-мозъчна травма, мозъчна контузия със средна тежест, открита фрактура на пирамидата на темпоралната кост, кръвоизлив в дясно. Открита фрактура на долна челюст вдясно. Затворена фрактура на хирургична шийка на дясно рамо с леко разместване на фрагменти. Закрито счупване на проксимална лява бедрена кост с разместване на фрагменти, закрито вътреставно счупване на дисталната епиметафиза на лява бедрена кост с разместване на фрагменти. Затворена фрактура на левия калканеус с разместване на фрагменти. Шок III чл.

При постъпването е започната реанимация. Клинично и радиологично изследване на фона на реанимационна терапия. Наранените крайници са шинирани. След проведени първични реанимационни и диагностични мерки пациентът е хоспитализиран в интензивното отделение. При нормализиране на общото състояние и основните клинико-лабораторни показатели на 18 май 2014 г. е преместен в специализираното отделение по травматология. След цялостен преглед бяха направени операции: 25.05.2014 г. - първоначално забавено лечение на фрактура на долната челюст, шиниране. 01.06.2014 г. - отворена репозиция на фрактура на проксималната лява бедрена кост, остеосинтеза с щифт с блокиране. Транскостна остеосинтеза с апарат за външна фиксация на вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лява бедрена кост. Транскостна остеосинтеза с апарат за външна фиксация при фрактура на левия калканеус. Постигнати са репозиции на операционната маса. Изписан с подобрение на 14.06.2014г.

а) б)

V)

Ориз. Фиг. 1. Рентгенови снимки на фрактури на костите на долните крайници на пациент Л., роден през 1971 г., и/b 14536 с тежка политравма (а - проксимална лява бедрена кост, б - вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост, c - вътреставно раздробена фрактура на левия калканеус ).

На фиг. Фигура 2 (а, б, в) показва рентгенови снимки при постъпване в спешното отделение на травматологичния център на пациент Е., роден през 1953 г., случай №. на 10.02.2008 г. Доставен от екип на Бърза помощ по спешни показания от местопроизшествието на 16.01.2008 г. Блъснат е от лек автомобил. При постъпването състоянието е оценено като изключително тежко. Дз: Тежка политравма. Открита полифрагментна фрактура на костите на левия крак. Открита двойна фрактура на костите на десния крак. Затворена фрактура на средната трета на дясната раменна кост. Шок III-IV степен. Алкохолна интоксикация.

При постъпването са предприети комплексни противошокови мерки. След извеждане на пострадалия от шок и нормализиране на основните клинико-лабораторни показатели, той е отведен в операционната. Извършена е операция: първично хирургично лечение на фрактури на костите на дясната и лявата подбедрица, транскостна остеосинтеза с апарати за външна фиксация. Десният горен крайник е фиксиран с гипсова шина. След 7 дни беше извършена остеосинтеза на фрактура на дясната раменна кост с щифт Sternberg. След 4 месеца, поради бавната консолидация на фрактурите на костите на краката и образуването на фалшиви стави на нивото на долната трета на двете пищяли, устройствата за външна фиксация бяха демонтирани, интрамедуларна остеосинтеза на лявата и дясна пищяла с извършени са щифтове с блокиране. Пациентът е изписан с подобрение в задоволително състояние.

а) б)

V)

Ориз. Фиг. 2. Рентгенови снимки на пациент Е., роден през 1953 г., случай № 150 с тежки множествени фрактури на костите на крайниците (а - преди операция; б - по време на лечение с външни фиксиращи устройства; в - етап на вътрешна остеосинтеза на раменната кост)

Резултати от лечението и тяхното обсъждане. Оценени са непосредствените резултати от специализирано и висококвалифицирано лечение на 180 пациенти с тежка политравма на костите на крайниците, доставени в спешното отделение на Травматологичния център за периода 2012-2013 г. Смъртоносни резултати в най-близкото време след хоспитализацията (в спешното отделение, отделението по анестезиология и реанимация) са наблюдавани при 22 пациенти - транспортни злополуки. На всички пострадали е оказана специализирана и висококвалифицирана помощ по спешни показания. В зависимост от вида на увреждането, тежестта на общото състояние на пациентите са извършени оперативни интервенции по спешност или спешни (отложени поради изключително тежко състояние след комплексна противошокова терапия) показания. Всички лекувани пациенти с тежки множествени и съчетани фрактури на костите на крайниците към момента на изписване са показали положителни резултати от лечението.

По този начин алгоритъмът за предоставяне на специализирана, включително висококвалифицирана помощ на жертви с тежка политравма, приети в спешното отделение на травматологичен център от ниво I, се определя, като се вземат предвид вида и тежестта на нараняванията, тежестта на общото състояние на пациентите, и степента на травматичен шок.

Всички терапевтични и диагностични мерки се провеждат по спешни или спешни показания на фона на комплексна противошокова терапия.

В случай на фрактури на костите на крайниците в комбинация с вътречерепни хематоми, затворена травма на гръдния кош и корема със заплашващ вътрешен кръвоизлив, евакуацията на хематома с премахване на компресията на мозъка, спиране на вътрешния кръвоизлив по най-щадящите методи излизат на преден план. След спиране на интраабдоминално кървене при тежка травма на вътрешните органи е възможно да се извършат повторни възстановителни хирургични интервенции на коремните органи след спиране на ефектите от травматичния шок (принцип на контрол на щетите). В същото време, в случаите на тежък травматичен шок със заплаха за живота на жертвите, хирургичните интервенции на увредените крайници се извършват по спешни показания забавено след отстраняване на шока и нормализиране на основните клинични и лабораторни параметри. В тези случаи се извършва пълно обездвижване с шини или гипсови превръзки на увредените крайници. Пълното обездвижване също е надеждна противошокова мярка, която помага да се предотврати възможното развитие на усложнения на травматично заболяване.

При откъсвания и наранявания на крайниците, на първия етап от противошоковата терапия, външното кървене временно се спира чрез прилагане на турникет или хемостатична скоба. Операцията за първично хирургично лечение с образуване на пън на крайник според спешни показания се извършва след пълно отстраняване на жертвата от шок.

В случай на тежки, включително множествени фрактури на тазовите кости и крайници без заплаха от кървене, хирургична репозиция и стабилизиране на фрактури се извършва по спешни показания, също след облекчаване на ефектите от травматичен шок, нормализиране на основните клинични и лабораторни показатели. параметри в шокова операционна на спешното отделение. В същото време репозицията и стабилизирането на костни фрагменти е най-важната мярка, насочена към елиминиране на шокогенни огнища и предотвратяване на възможното развитие на усложнения от нарушена реология и коагулация на кръвта (синдром на мастна емболия, венозна флеботромбоза). Най-оправданият и щадящ метод за хирургично лечение при приемане на пациенти в болница е транскостната остеосинтеза с външни фиксиращи устройства. В същото време в бъдеще не се изключва замяната на устройството за външна фиксация с потопяеми конструкции, за да се възстанови функцията на увредените сегменти на опорно-двигателния апарат възможно най-скоро (контрол на щетите в травматологията и ортопедията).

Във всички случаи на оказване на специализирана, включително висококвалифицирана помощ, на пациенти с тежка политравма на костите на крайниците са получени незабавни положителни резултати от лечението.

Рецензенти:

Микусев И. Е., доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по травматология и ортопедия на Казанската държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Казан.

Скворцов A.P., доктор на медицинските науки, доцент, Катедра по травматология и ортопедия, Казанска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Казан.

Библиографска връзка

Панков И.О., Сиразитдинов С.Д., Асадулин Ш.Г., Сиразитдинов Д.Т. ПРИНЦИПИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ГРИЖА НА ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКИ МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ НА КОСТИ НА КРАЙНИЦИ В ТРАВМАТИЧЕН ЦЕНТЪР ОТ I НИВО НА СЪВРЕМЕННИЯ ЕТАП. КОНТРОЛ НА ЩЕТИ В ТРАВМАТОЛОГИЯТА // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2014. - № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата на достъп: 01.02.2020 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

роматиците са изложени на по-голям риск от прогресия на атеросклерозата в имплантираната област. Необходимо е да се вземе предвид прогностичният фактор на депресивните симптоми при оценка на възможността за атеросклеротични промени при пациенти, подложени на коронарен байпас.

Важна роля при миокардните заболявания играе дефицитът на кислород, което води до ограничаване на производството на аеробна енергия поради нарушение на енергийно синтезиращата функция на митохондриалната дихателна верига. В резултат на това се получава натрупване на реактивни кислородни видове, изчерпване на ендогенните антиоксиданти и активиране на липидната пероксидация на клетъчните мембрани. Едно от най-обещаващите лекарства от групата на антиоксидантите са производните на 3-хидроксипиридин, способни да проникват през кръвно-мозъчната бариера. Терапията на когнитивни увреждания, които се развиват в резултат на тревожно-депресивни и неврологични разстройства, причинени от атеросклероза и артериална хипертония при пациенти с хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, изисква използването на лекарства с вазоактивни, психостимулиращи и ноотропни свойства.

По този начин, с оглед на гореизложеното, употребата на антидепресанти, особено селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, в комбинация с антихипоксанти при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, страдащи от депресия, е станала по-честа сред тези пациенти. Актуална е комбинираната терапия с антидепресанта депривокс и антихипоксанта мексиприм при пациенти с тревожно-депресивни състояния на фона на сърдечно-съдова патология.

UDC 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ К.Н. Държавна институция "Запорожка медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Украйна"

КОНЦЕПЦИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ ПРИ ТРАВМА (поглед на хирурга)

Малко история или всичко ново е добре забравено старо

Неотдавнашният военен опит на НАТО върна към живот използването на турникети и нови, лесни за поставяне турникети (дори самопоставящи се с една ръка) придобиха популярност в цивилния медицински свят. За известно време мъдрата мисъл, изречена от Уолтър Б. Кенън през 1918 г., за нецелесъобразността от възстановяване на нормалното кръвно налягане (BP), докато кървенето не бъде спряно, беше забравена. Агресивната предболнична и предоперативна флуидна терапия, която се смяташе за стандарт на лечение, беше заменена

помогне. Очевидно липсата на кръвообращение (кислород) за няколко минути ще доведе до клетъчна смърт, първо в мозъка, а след това и в други жизненоважни органи. За да се постигне компромис между поддържане на достатъчна перфузия и размазване на кръвни съсиреци от мястото на нараняване, което води до повече кървене след нормализиране на кръвното налягане, бяха въведени нови подходи за предболнична помощ, като антихипертензивна реанимация, реанимация с малък обем (или реанимация с ограничен обем), контролирана хипотония и дори концепции като "грабни и бягай" (загреби и бягай) (за разлика от предишното "остани и лекувай" - остани и играй). В градските условия най-популярно е правилото „хвани и бягай“, което означава да отведеш пациента до най-близкия травматологичен център възможно най-скоро, а канадско проучване показа, че парадоксално присъствието на лекар в екипа на линейката на сцената на нараняване влошава прогнозата, вероятно защото - защото лекарите са склонни да извършват по-инвазивни интервенции, като по този начин забавят евакуацията.

Опитът от последните години, особено на американската армия в Ирак и Афганистан, показа, че при травма преливането на цяла кръв е по-ефективно от преливането само на еритроцити. Текущата политика в мобилните армейски хирургични (MASH) и военните болници е да се използва прясна цяла кръв (FBK), когато е налична, или алтернативно, равни дози червени кръвни клетки, прясно замразена плазма и тромбоцити в съотношение 4:1:1 Предимствата на това съотношение се отличават с намаляване на обема на инфузия на други разтвори, в резултат на което вероятността от усложнения, причинени от масивна инфузия на кристалоиди, се намалява. Кристалоидите не пренасят кислород и нямат фактори на кръвосъсирването. Този подход постепенно се разпространява в гражданската практика.

Тампонадата при увреждане на черния дроб е описана за първи път от Джеймс Прингъл (известен с техниката Прингъл, известна на хирурзите) през 1908 г. Той постави тампони около черния дроб на 4 пациенти, един от които оцеля след първата операция, но почина 4 дни по-късно от белодробна емболия. При секциото беше спряно кървенето от черния дроб (а също и от десния бъбрек, който също тампонира). Уилям Халстед използва подобна техника, но за да предотврати здравото прилепване на тампоните към чернодробната тъкан, той постави гумирани листове между тях. Така той предотврати повторната поява на кървене след отстраняване на тампоните. Освен това трябва да се отбележи, че марлевата тампонада на черния дроб с обширни наранявания и тежко състояние на жертвите е използвана по време на Великата отечествена война от съветски хирурзи и в указанията на Министерството на здравеопазването

va на СССР от 1984 г., съставен в Научноизследователския институт по спешна медицина. Н.В. Склифосовски, съдържа инструкции за използването на временна коремна тампонада и прекратяване на хирургични процедури с цел стабилизиране на хемодинамиката при пациенти с тежка коремна травма. Положителната страна на концепцията е преживяемостта до 70%, отрицателната страна са следоперативните усложнения, свързани главно с временното затваряне на коремната кухина. Във всеки случай, тампонадата беше забравена за около 70 години и опитите за намаляване на обема на операцията за всякакви увреждания се равняваха на "загуба на хирургическа смелост..." През 1983 г. Harlan Stone et al показаха, че този подход наистина спасява животи.

През 80-те години на миналия век е предложена концепцията за незабавна тотална грижа (early total care - ETC), която позволява едновременно хирургично лечение в първите 24 часа след нараняването на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични. Концепцията ETC се превърна в златен стандарт за подпомагане на пациенти с политравма. Използва се универсално при всички групи жертви, независимо от тежестта на нараняванията. Въпреки това, в края на 80-те години, с развитието на хирургията при травми и наранявания, той се оказа неефективен при пациенти с критични наранявания. Дългосрочната хирургична интервенция при пациенти с политравма, особено с гръдни, коремни и черепно-мозъчни травми, с нестабилни хемодинамични параметри, е довела до смърт както по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден от развилите се тежки усложнения - респираторен дистрес синдром на възрастни, множество органна недостатъчност, пневмония и сепсис. В чуждестранната литература този период се нарича ерата на граничните държави - граничната ера. За оценка на граничните състояния през 1990 г. училището за политравма Go-Nover предложи система за контрол на щетите - контрол на щетите. Терминът контрол на щетите дойде при нас от флота (не да спира повреден кораб, който ще стане лесна плячка за врага, а да запуши дупката по всякакъв възможен начин и да се насочи към най-близката корабостроителница за пълен ремонт) и беше прехвърлен в хирургията от Майк Ротондо и Бил Шваб от Филаделфия. Този принцип включва разделянето на хирургическата помощ при тежки наранявания на два или повече етапа, когато травмата и продължителността на спешната хирургична интервенция надвишават функционалните възможности на тялото и едновременното и окончателно възстановяване на увредените структури ще доведе или до смърт на жертвата или до тежки следоперативни усложнения. Сравнителните характеристики на тактиката на ETS и контрола на щетите, извършени от G. Taeger et al., показаха, че когато

контрол на щетите оперативна загуба на кръв е 10 пъти по-малка, травматичният ефект от операцията и следоперативните усложнения са значително намалени.

Използването на тактика за контрол на щетите вероятно представлява най-голямото постижение в хирургията на наранявания през последните 50 години.

Прилагане на тактика за контрол на щетите на етапите на медицинска евакуация

При медицинското осигуряване на съвременните бойни действия има повишени изисквания към предболничния етап, в рамките на който първата медицинска помощ се счита за оптимална предварителна евакуационна подготовка. Въпреки това, значителна част от тежко ранените пациенти с продължаващо вътрешно кървене и други животозастрашаващи последици, които не могат да бъдат елиминирани чрез мерки за първа помощ, умират преди да стигнат до операционната маса.

Един от начините за намаляване на смъртността сред ранените е подходът на хирургическата помощ към бойното поле, който е разработен в резултат на използването на многоетапни тактики за хирургично лечение на етапите на медицинска евакуация. Ключов фактор за намаляване на риска от усложнения след нараняване е намаляването на продължителността на операцията, насочена към спиране на естественото физиологично влошаване, причинено от нараняване.

Тактиката на многоетапното хирургично лечение (или хирургия за контрол на увреждането) е насочена към предотвратяване на развитието на неблагоприятен изход чрез намаляване на обема на първата хирургична интервенция (извършва се намалена спешна хирургична интервенция) и изместване на окончателното възстановяване на увредените органи и структури до стабилизиране на жизнените функции на организма.

В стандартната версия тактиката за контрол на щетите се извършва при ранените по време на приемане при хирурга.

Тактиката за контрол на щетите се изпълнява на 3 етапа. Първият етап е първична спешна операция в намален обем; 2 етап - интензивна терапия до стабилизиране на жизнените функции на организма; Етап 3 - повторна хирургична интервенция за коригиране на всички наранявания.

Тактиката за контрол на щетите според жизнените показания, основана на тежестта на общото състояние на ранените, които няма да издържат пълния обем на спешна хирургична интервенция, трябва да се използва в многопрофилни военни болници при предоставяне на специализирана хирургична помощ на тежко ранени.

Понастоящем обаче целите и границите на използването на тактики за контрол на щетите са се разширили. Показания за употребата му са установени при тежко увредени и с компенсирано физиологично

логически показатели в случай на организационна или тактическа невъзможност за спазване на стандартите за хирургична помощ (масов приток на ранени, недостиг на медицински персонал, липса на необходими специалисти, липса на операционни маси, кръвни продукти и др.). Този вариант на използване на контрол на щетите за медико-тактически показания предполага, наред с други неща, хирургична интервенция с намален обем на един етап от медицинската евакуация (когато се предоставя квалифицирана хирургична помощ), последвана от спешна евакуация и окончателно хирургично лечение на друг етап от медицинската евакуация (при оказване на специализирана хирургична помощ). По този начин в момента тактиката за контрол на щетите се използва не само като последна спасителна мярка при хирургичното лечение на тежко ранени, но и като стратегия за предоставяне на хирургическа помощ за рани и наранявания по време на война. В този аспект тактиката за контрол на щетите позволява спестяване на време за спасяване на ранените, рационално използване на силите и средствата на медицинската служба.

Показания за използване на тактика за контрол на щетите при ранени

1. Живот, свързан със степента на увреждане и сложността на необходимата хирургична интервенция.

A. Невъзможност за спиране на кървенето по директен начин:

Увреждане на главните съдове на шията с труднодостъпна локализация (вътрешна каротидна артерия и вътрешна югуларна вена в основата на черепа, гръбначна артерия);

Увреждане на големите съдове на медиастинума и множество наранявания на съдовете на гръдната стена;

Тежко увреждане на черния дроб и съдовете на ретроперитонеалното пространство (задна чернодробна долна вена кава, коремна аорта и нейните висцерални клонове);

Увреждане на големите съдове на малкия таз (включително избухнали вътретазови хематоми);

Нестабилни фрактури на задния полупръстен на тазовите кости.

Б. Наличие на тежки комбинирани и множествени наранявания:

Комбинирани множествени наранявания на шията, гърдите, корема, таза и увреждане на главните съдове;

Комбинирано увреждане с конкурентни източници на кървене;

Травми, изискващи комплексни реконструктивни интервенции (пластика на трахея и ларинкс, панкреатодуоденална резекция, протезиране на магистрални съдове).

2. Живот, свързан с тежестта на състоянието и развитите усложнения.

А. Физиологични показания:

Нестабилна хемодинамика, изискваща инотропна подкрепа (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст.);

Тежка метаболитна ацидоза (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Повишен серумен лактат (> 5 mmol/l);

Хипотермия (телесна температура< 35 °C);

Електрическа нестабилност на миокарда.

Б. Повишени медицински изисквания:

Масивни кръвопреливания (повече от 3,0 литра или повече от 10 дози еритроконцентрат или еритроцитна суспензия);

Продължителна операция (повече от 90 минути).

Б. Поява на интраоперативни усложнения:

Генерализирана фибринолиза;

Невъзможност за затваряне на лапаротомната рана поради чревна пареза и перитонит.

3. Медико-тактически показания.

А. Масов приток на ранени.

Б. Недостатъчна квалификация на хирурга за извършване на сложна или високоспециализирана реконструктивна операция.

Б. Ограничени сили и средства на медицинската служба.

Етапи и елементи на тактиката за контрол на щетите

Задачите на първия етап от тактиката за контрол на щетите са:

Временно или окончателно спиране на кървенето;

Временно или окончателно отстраняване на нарушенията на външното дишане;

Предотвратяване на по-нататъшно замърсяване и инфекция на телесни кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи (чревно съдържимо, жлъчка, урина, слюнка);

Временно запечатване на кухини, временно затваряне на рани и медико-транспортна имобилизация на фрактури на тазови кости и крайници.

Спирането на кървенето се извършва:

Лигиране на малки или възстановяване на основните увредени кръвоносни съдове със страничен шев;

Налагането на меки скоби върху съдовите крака на паренхимните органи (бъбреци, далаци) или отстраняването им по време на разрушаване;

Временно протезиране на увредени магистрални съдове;

Налагането на хемостатичен турникет (с отделяне и разрушаване на крайниците);

Плътна тампонада на кървящата област на увреждане (носна кухина, уста, назофаринкс, места с множество фрактури на ребрата, рани на черния дроб, ретроперитонеалното пространство и тазовите тъкани, мускулни маси на глутеалната и лумбалната област). В същото време трябва да се помни, че тампонадата може да има реанимационен характер (ръчно

компресия на коремната аорта под диафрагмата или дигитално клампиране на хепато-дванадесетопръстника лигамент) и да се извърши с цел постигане на дългосрочна хемостаза (запушване на рани на черния дроб, ретроперитонеалното пространство, големи мускулни маси);

Използването на различни балонни катетри (в случай на нараняване на сърцето, черния дроб, големите коремни съдове), които могат да се използват както чрез въвеждане на балон в канала на раната с последващо надуване, така и ендоваскуларно;

Налагането на рамка на Ganz или прътов апарат (с нестабилни фрактури на костите на задния полупръстен на таза с продължаващо вътрешно тазово кървене).

Всеки от тези методи има свои собствени характеристики.

Временно елиминиране на респираторни нарушения при тежко ранени се извършва чрез трахеална интубация, коникотомия. Обширното увреждане на трахеята може да бъде временно елиминирано чрез въвеждане на ендотрахеална тръба (или трахеостомична канюла) през раната (налагане на атипична трахеостомия), а големи бронхи - чрез хардуерна резекция на лоб или целия бял дроб.

Предотвратяването на по-нататъшно замърсяване и инфекция на кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи се постига, както следва:

Зашиване на малки рани на кухи органи (хранопровод, тънко черво, дебело черво, пикочен мехур) с непрекъснат еднореден шев;

Апаратна обструктивна резекция на разрушени зони на кухи органи без възстановяване на тяхната цялост или стома;

Налагането на временни суспензионни стоми (в случай на увреждане на общия жлъчен канал, панкреатичния канал, жлъчния мехур, уретера, хранопровода) или ограничаване на зоната на увреждане с тампони с дренаж директно към раната на тези структури.

Извършва се временно запечатване на кухини и затваряне на рани:

Торакотомна рана - с един непрекъснат шев през всички слоеве на гръдната стена;

Лапаротомна рана - чрез прилагане на едноредови прекъснати шевове върху кожата, привеждане на кожата на корема с щипки, привеждане на ръбовете на раната подкожно с проводници на Kirschner, зашиване на стерилна найлонова торбичка към краищата на раната. При запечатване на лапаротомна рана е много важно да се инсталира дренажна тръба с широк лумен в тазовата кухина, за да се контролира хемостазата и за предотвратяване на синдрома на отделението на коремната кухина, не зашивайте апоневрозата;

Кървящи рани на меките тъкани - налагането на редки кожни конци върху тампони, поставени в канала на раната (според A. Beer).

В случай на фрактури на крайниците, първият етап от тактиката за контрол на щетите завършва с външна фиксация на костни фрактури с пръти или опростени

иглени устройства в режим на медико-транспортна имобилизация. Продължителността на първия етап не трябва да надвишава 90 минути.

Едновременно с хирургичните интервенции се провежда интензивна терапия, която продължава на следващите етапи на тактиката за контрол на щетите.

Задачи на 2-ри етап от тактиката за контрол на щетите:

Попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC); корекция на коагулопатията;

Премахване на ацидозата;

Корекция на водно-електролитни нарушения;

Продължителна изкуствена вентилация на белите дробове;

Превантивна антибиотична терапия;

Затопляне на ранените.

Попълването на BCC трябва да се извършва с големи обемни инфузии и трансфузии, включително през системното кръвообращение (вътреаортно). От особено значение при ранените в гърдите и корема трябва да се даде реинфузия на кръв. Корекцията на коагулопатията се извършва чрез трансфузия на прясна замразена плазма, криопреципитат, тромбоцитна маса, въвеждане на големи дози протеазни инхибитори и глюкокортикоиди. При масивни реинфузии е необходимо своевременно да се инактивира излишъкът от хепарин чрез въвеждане на протамин сулфат. Всички ранени трябва да се затоплят по достъпни начини (чрез увиване в одеяло, нагревателни подложки, нагряване на инфузионна среда). Централната хемодинамика се поддържа от инотропни лекарства (допамин, адреналин). Превантивната антибиотична терапия се провежда с цефалоспорини II-III поколение в комбинация с аминогликозиди и метронидазол. По време на интензивното лечение трябва да се извършва мониториране на основните жизнени параметри (пулс, кръвно налягане, кръвна сатурация, брой на еритроцитите и хемоглобина, показатели на коагулограмата и биохимия на кръвта). В следоперативния период анестезията е многостепенна (продължителна блокада с локални анестетици в комбинация с централна аналгезия). Енергопластичното осигуряване се извършва чрез смесено, а в някои случаи - пълно парентерално хранене. Продължителността на 2-ри етап от тактиката за контрол на щетите (при лечение на ранени в изключително тежко нестабилно състояние) е средно 1-1,5 дни. Критериите за стабилизиране на състоянието на ранения са: систолично кръвно налягане > 100 mm Hg, сърдечна честота< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 л/л. След достигане на тези показатели се изпълнява 3-ти етап от тактиката за контрол на щетите.

Задачата на третия етап от тактиката за контрол на щетите е окончателната хирургична корекция на всички наранявания.

Приоритетни хирургични интервенции са:

Окончателно възстановяване на големи съдове на кухини, таза и крайниците;

Повторна проверка на тампонираните зони с окончателно спиране на кървенето или подмяна на тампони с помощта на хемостатични препарати (хемостатични гъби или филми);

Реконструктивни интервенции на кухи органи (зашиване, резекция, възстановяване на континуитета, стома, сондова декомпресия);

Саниране и дренаж на кухини и клетъчни пространства (гръдни и коремни кухини, паравезикални и параректални пространства и др.);

Първична или вторична хирургична обработка на огнестрелни рани.

В същото време времето за повторни операции може да се определи от времето на транспортиране на ранения, стабилизиране на общото състояние или развитие на усложнения и други неотложни ситуации (вторично кървене, синдром на отделението на коремната кухина, некомпенсирана исхемия на крайниците, прогресираща перитонит и др.).

Характеристика на третия етап на хирургическата тактика за контрол на щетите при ранени в корема е не само извършването на реконструктивни операции, но и последващите (по показания) повторни санационни релапаротомии. Окончателна репозиция и фиксация на фрактури на таза и крайниците след първична контракция

Интервенцията може да се извърши от 3-7 до 15 дни, а стабилизиращите операции на гръбначния стълб се извършват планово - на фона на компенсиране на състоянието на ранения.

1. Тактиката за контрол на щетите се използва за спасяване на живота на тежко ранени хора, които не могат да издържат пълния обхват на хирургическа интервенция поради тежестта на нараняването. Когато ресурсите са ограничени, тактиката за контрол на щетите може да се използва за медико-тактически показания.

2. Значението на тактиката за контрол на щетите е използването на намалени прости и бързи спешни интервенции (етап 1) със забавени реконструктивни операции след стабилизиране на състоянието (етап 3). Вторият етап от тактиката за контрол на щетите включва реанимация и интензивно лечение, евакуация на ранените.

3. Плътна тампонада, лигиране или временно протезиране на кръвоносни съдове, осигуряване на външно дишане, запечатване на кухи органи, терапевтична и транспортна имобилизация на фрактури - основното съдържание на 1-вия етап на тактиката за контрол на щетите.

4. Преходът към 3-ти етап от тактиката за контрол на щетите е възможен само след стабилизиране на състоянието на ранените.

5. Обективната оценка на тежестта на нараняването помага да се идентифицира група ранени, които трябва да прилагат тактика за контрол на щетите. ■

ГЛАВА 4 БОРБА С ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ. СТОЙНОСТ И СТРУКТУРА НА САНИТАРНИТЕ ЗАГУБИ НА ОПЕРАТИВНИЯ ПРОФИЛ. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА РАНИ

ГЛАВА 5 ОБЕКТИВНА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА БОЙНОТО ХИРУРГИЧНО НАВРЕЖДАНЕ

ГЛАВА 6 МЕТОДИ И СРЕДСТВА ЗА АНЕСТЕЗИЯ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ И РЕАНИМАТОЛОГИЧНИ ГРИЖИ НА РАНЕНИТЕ

ГЛАВА 7 КРЪВОИЗЛИВАНЕ И КРЪВОЗАГУБА. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННА ТЕРАПИЯ. КРЪВОПОДГОТОВКА И ПРЕЛИВАНЕ ПРИ ВОЙНА

ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БОРБНИ ХИРУРГИЧНИ ТРАВМИ

ГЛАВА 20 БОЙНА ТРАВМА НА ГЪРДИТЕ. торакоабдоминални рани

ГЛАВА 10 ХИРУРГИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ

ГЛАВА 10 ХИРУРГИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ

Традиционният подход към лечението на бойни рани и наранявания е едновременното и окончателно отстраняване на всички съществуващи наранявания. Въпреки това, при редица ранени, травмата и продължителността на спешната хирургическа интервенция могат да надхвърлят функционалните възможности на тялото, а изчерпателното възстановяване на увредените органи и структури може да доведе или до неизбежна смърт на ранения на операционната маса, или до развитие на тежки, понякога необратими следоперативни усложнения.

Друг подход към лечението на тежки рани и наранявания, чийто дял непрекъснато нараства в съвременните локални войни и въоръжени конфликти, е използването на тактика програмирано многоетапно хирургично лечение(ZMHL). Пример за такава тактика за огнестрелни рани на корема може да бъде методът на програмируема санитарна релапаротомия, както и операциите на втория поглед. ("операции за втори поглед"). Хирургическата тактика получи по-широко развитие и приложение сред програмираните интервенции. контрол на щетите*.

„Операция за контрол на щетите“ е програмирана многоетапна хирургична тактика, насочена към предотвратяване на развитието на неблагоприятен изход от наранявания и наранявания чрез намаляване на обема на първата хирургична интервенция и изместване на окончателното възстановяване на увредените органи и структури до стабилизиране на жизненоважни функции на тялото.

* Damage control - в буквален превод от английски. - контрол на щетите. Това е военноморски термин, означаващ използването на всички възможни средства за борба за спасяване на потъващ кораб.

10.1. ИСТОРИЯ НА РАЗВИТИЕ

Преди хирургическата тактика „контрол на щетите“ да започне да се използва като независим подход при лечението на рани и наранявания, бяха разработени нейните отделни елементи. Тези елементи бяха: тампонада на чернодробната рана с марлев тампон в случай на увреждане ( Pringle J., 1908 г), намалено хирургично лечение на огнестрелни рани на червата чрез отстраняване на увредения участък до предната коремна стена, временно протезиране на главните артерии, медицинска и транспортна имобилизация.

Директно тактиката на "контрол на щетите" се формира през втората половина на 20 век. Причините, довели до появата му, от една страна, бяха подобряването на качеството на доболничната помощ и намаляването на продължителността на доболничния етап, което от своя страна доведе до увеличаване на тежестта на нараняванията при ранени, доставени на медицински институции. От друга страна, интензивното развитие на анестезиологията и реанимацията и въвеждането на нови медицински технологии в хирургията на нараняванията значително разшириха възможностите за хирургично лечение на рани и наранявания.

Първоначално тактиката за контрол на увреждането се използва изключително за увреждане на черния дроб ( Лукас С., Леджъруд А., 1976), след това с множество коремни наранявания ( камък з., 1983). Впоследствие се появи опитът с използването на тактиката „контрол на щетите“ при тежки наранявания и наранявания на други анатомични области.

10.2. МОДЕРНО РАЗБИРАНЕ

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА "КОНТРОЛ НА ЩЕТИ"

ПРИ РАНИ И ТРАВМИ

Според класическия сценарий хирургическата тактика "контрол на щетите" се извършва при ранени, които по време на приемане при хирурга са на границата на физиологичните си възможностиили те развиват нестабилно състояние на операционната маса. В стените на една медицинска институция, три етапа това

тактики, които включват: временно или окончателно спиране на кървенето, предотвратяване на инфекция на телесни кухини със съдържанието на кухи органи и временно затваряне на кухини и рани (Първа стъпка); в реанимация до стабилизиране на основните жизнени функции на организма (втора фаза); при повторна хирургична интервенция с цел окончателна корекция на всички наранявания (трети етап).

В момента целите и границите на прилагането на тактиката за контрол на щетите са се разширили. Така военните хирурзи на американската армия в трудните условия на войната в Ирак, тази тактика е използвана при тежко ранени с компенсирани физиологични параметри. Подобен подход беше приложен от специалисти от Катедрата по военно-полева хирургия на Военномедицинска академия на името на V.I. СМ. Киров по време на военните действия в Северен Кавказ, когато тактиката на многоетапното лечение беше принудена да се използва на етапа на осигуряване на ККП с ограничаване на силите и средствата на медицинската служба.

С други думи, показанията за използване на тактиката на ZMCL се установяват не само въз основа на тежестта на общото състояние на ранените, но и когато се променят медицинските и тактически условия за предоставяне на хирургическа помощ (с масивна наплив от ранени, недостиг на медицински персонал, операционни маси, кръвни продукти и др.) . Този подход предполага прилагането на основните методи на тактиката на MCL на един етап от медицинската евакуация (етап на предоставяне на CCP) с окончателното хирургично лечение на следващия етап на медицинска евакуация (етап на осигуряване на SCS).

Така днес хирургическата тактика "контрол на щетите" се използва не само като последна спасителна мярка при хирургичното лечение на тежко ранени. В този аспект е необходимо да се прави разлика между използването на тактиката на ZMHL по здравословни причини и по медицински и тактически причини. Въпреки че техниката на редуцирани операции в тези групи ранени е практически еднаква, целите и методите за прилагане на тактиката се различават значително.

10.3. КРИТЕРИИ ЗА КАНДИДАТСТВАНЕ

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА "КОНТРОЛ НА ЩЕТИ"

ЗА ЖИЗНЕНИ ПОКАЗАНИЯ

1. Свързани с размера на увреждането и сложността на хирургическата интервенция.

A. Невъзможност за спиране на кървенето по директен начин:

Увреждане на главните съдове на шията с труднодостъпна локализация (вътрешна каротидна артерия и вътрешна югуларна вена в основата на черепа, гръбначна артерия);

Увреждане на големите съдове на медиастинума и множество наранявания на съдовете на гръдната стена;

Тежко увреждане на черния дроб и съдовете на ретроперитонеалното пространство (задна чернодробна долна вена кава, коремна аорта и нейните висцерални клонове);

Увреждане на съдовете на малкия таз (включително избухнали вътрешнотазови хематоми) и съдовете на глутеалната област;

Нестабилни фрактури на задния полупръстен на тазовите кости. Б. Наличието на комбинирани и множествени наранявания:

Мултиорганно увреждане на шията, гърдите, корема, таза в комбинация с увреждане на магистралните съдове;

Комбинирано увреждане с конкурентни източници на кървене;

Травми, изискващи комплексни реконструктивни интервенции (пластика на трахея и ларинкс, панкреатодуоденална резекция, комплексна съдова пластика).

2. Свързани с тежестта на състоянието и развитите усложнения.

А. Физиологични показания:

Нестабилна хемодинамика, изискваща инотропна подкрепа (SBP< 70 мм рт.ст.);

Тежка метаболитна ацидоза (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) и базисен дефицит (<-15 ммоль/л);

Хипотермия (телесна температура< 35 ?C);

Електрическа нестабилност на миокарда.

Б. Повишени медицински изисквания:

Масови кръвопреливания (повече от 15 стандартни единици цяла кръв) 21 ;

Продължителна операция (повече от 90 минути).

Б. Поява на интраоперативни усложнения:

коагулопатия;

Невъзможност за затваряне на лапаротомна рана поради перитонит и пареза на червата.

10.4. КРИТЕРИИ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА ХИРУРГИЧНАТА ТАКТИКА „КОНТРОЛ НА УВРЕЖДАНЕТО“ ПРИ МЕДИЦИНСКИ И ТАКТИЧЕСКИ ПОКАЗАНИЯ

А. Масов приток на ранени. Б. Недостатъчна квалификация на хирурга за извършване на комплекс

реконструктивна хирургия.

Б. Ограничени сили и средства на медицинската служба.

Допълнителни, по-специфични критерии за използване на хирургическата тактика „damage control” са скалите за прогнозиране на вероятността от летален изход, разработени в Катедрата по военно-полева хирургия на ВМА (VPH-CT скала - шия и VPH- КТ скала – корем). В тези скали най-информативните и лесни за откриване признаци (като стойността на SBP при приемане, наличие на множество органни увреждания, очакваното количество кръвозагуба, нестабилна хемодинамика по време на операция и т.н.) бяха присвоени точкова градация . Изчисляването на индекса на вероятността от фатален изход се извършва чрез последователно определяне на стойността на всеки от признаците и тяхното сумиране. При определени стойности на този индекс вероятността от смърт при ранени може да надвиши 95%, което е индикация за използването на програмирани многоетапни хирургични тактики.

21 1 стандартна единица цяла кръв се равнява на 400 ml с концентрация на хемоглобин 150 g/l.

10.5. ЕТАПИ И ЕЛЕМЕНТИ НА ХИРУРГИЧНАТА ТАКТИКА "КОНТРОЛ НА ЩЕТИ"

Хирургическата тактика "контрол на щетите" се провежда на 3 етапа. 1 етап - първична спешна операция в намален обем. Етап 2 - интензивно лечение до стабилизиране на жизнените функции на тялото (или, когато се използва тактиката на "контрол на щетите" за медицински и тактически показания - плюс - спешна евакуация на ранени в напреднал MVG).

Етап 3 - повторна планирана хирургична интервенция за коригиране на всички наранявания.

Задачи от 1-ви етапТактиките за „контрол на щетите“ са: временно или окончателно спиране на кървенето; предотвратяване на по-нататъшна инфекция на телесни кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи (чревно съдържание, жлъчка, урина, слюнка); временно запечатване на кухини, затваряне на рани и обездвижване на костни фрактури. Временно или постоянно спиране на кървенето извършват се: лигиране на малки или възстановяване на големи увредени кръвоносни съдове (фиг. 10.1, 10.2, цветна илюстрация); налагането на меки скоби върху съдовите крака на паренхимните органи (бели дробове, бъбреци, далак) или отстраняването им по време на разрушаване (фиг. 10.3, цветна илюстрация); временно съдово заместване на главните артерии (фиг. 10.4, цветна илюстрация); налагането на хемостатичен турникет (с отделяне и разрушаване на крайниците); плътна тампонада на увредената област, например носната кухина, местата на множество фрактури на ребрата, рани на черния дроб, ретроперитонеалното пространство и кухината на малкия таз, мускулните маси на глутеалната и лумбалната област (фиг. 10.5, цветна илюстрация); използването на балонни катетри (в случай на увреждане на сърцето, черния дроб, големите коремни съдове), които могат да се използват както ендоваскуларно (фиг. 10.6, цветна илюстрация), така и чрез въвеждане и надуване на балона в канала на раната (фиг. 10.7);

Ориз. 10.7.Балонна оклузия на проходния канал на десния лоб на черния дроб

Налагането на рамката на Ganz (с нестабилни фрактури на задния полупръстен на тазовите кости с продължаващо вътрешно тазово кървене). Техниката на изпълнение на тези методи има свои собствени характеристики. Например, преди чернодробна тампонада, увреденият лоб трябва да бъде мобилизиран и компресиран, тампоните трябва да бъдат поставени над и под (или пред и зад) увредения лоб и векторите за натиск на тампона трябва да пресъздадат тъканни равнини. Временната подмяна на илиачните и феморалните артерии трябва да бъде придружена от фасциотомия на четирите мускулни обвивки на подбедрицата. Отстраняването на разрушените части на паренхимните органи се извършва най-добре с помощта на телбод.

Предотвратяване на по-нататъшна инфекция на кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи постигнати:

Зашиване на малки рани на кухи органи (хранопровод, тънко черво, дебело черво, пикочен мехур) с непрекъснат еднореден шев;

Обструктивна резекция на унищожените участъци на кухи органи без възстановяване на целостта им с капачка на края (фиг. 10.8) (зашиване с кисетичен или едноредов шев, лигиране с дебел конец, прилагане на скоба) или с фистули;

Ориз. 10.8.Обструктивна резекция на тънките черва

Налагането на временни висящи стоми в случай на увреждане на общия жлъчен канал, панкреатичния канал, жлъчния мехур, уретера, хранопровода (фиг. 10.9, цветна илюстрация) или ограничаване на зоната на увреждане с мехлеми тампони с дренаж директно към раната на тези структури. В допълнение, обширното увреждане на трахеята може да бъде временно елиминирано чрез въвеждане на ендотрахеална тръба (или трахеостомична канюла) през раната (налагане на атипична трахеостомия), а големи бронхи - чрез хардуерна резекция на лоб или целия бял дроб.

Временно запечатване на кухини и затваряне на рани произведени: за торакотомна рана - с единичен непрекъснат шев през всички слоеве

гръдна стена; за лапаротомна рана - чрез налагане на временни прекъснати конци върху кожата или чрез приближаване на кожата с щипки, а ръбовете на раната с проводници на Kirschner подкожно или чрез зашиване на стерилна пластмасова торбичка към краищата на раната (фиг. 10.10, цветна илюстрация). При запечатване на лапаротомна рана е много важно да се инсталира дебел дренаж в тазовата кухина, за да се контролира хемостазата и за да се предотврати синдром на отделението на коремната кухина, не зашивайте апоневрозата;

При кървящи рани на меките тъкани - налагането на редки кожни конци върху тампони, поставени в канала на раната (според A. Beer). В случай на увреждане на крайниците, първият етап от хирургическата тактика „контрол на щетите“ завършва с имобилизиране на костни фрактури с прътови или телени устройства в режим на фиксиране. Продължителността на първия етап не трябва да надвишава 90 минути. След завършване ранените се прехвърлят в отделението за реанимация и интензивно лечение.

Задачи от 2-ри етаптактика за "контрол на щетите": попълване на BCC; корекция на коагулопатията; елиминиране на ацидоза; дългосрочна дихателна подкрепа; превантивна антибиотична терапия; затопляне на ранените.

Попълването на BCC трябва да се извършва с големи обемни инфузии и трансфузии, за предпочитане през системното кръвообращение (вътреаортно). От особено значение при ранените в гърдите и корема трябва да се даде реинфузия на кръв. Корекцията на коагулопатията се извършва чрез трансфузия на прясна замразена плазма, криопреципитат, тромбоцитна маса, въвеждане на големи дози протеазни инхибитори и глюкокортикоиди. При масивни реинфузии е необходимо своевременно да се инактивира излишъкът от хепарин чрез въвеждане на протамин сулфат.

Всички ранени трябва да се затоплят с наличните методи (увиване в одеяло, нагревателни подложки, нагряване на инфузия). Централната хемодинамика се поддържа от инотропни лекарства (допамин, адреналин). Превантивната антибиотична терапия се провежда с цефалоспорини II-III поколение в комбинация с аминогликозиди и метрогил.

По време на интензивното лечение трябва да се извършва мониториране на основните жизнени параметри (пулс, кръвно налягане, брой на еритроцитите, хемоглобин, урина, респираторни и коагулограмни параметри, биохимични показатели на кръвта). Продължителността на втория етап от тактиката "контрол на щетите" (при лечение на ранени в изключително тежко нестабилно състояние) е 25-4 часа.

Критерии за стабилизиране на състоянието на раненитесе считат: SBP≥100 mm Hg, сърдечна честота≤100 за 1 min, хематокрит ≥30%, индекс на тежест

ранени по скалата VPKh-SG≤40 точки, по скалата VPKh-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

При достигане на тези показатели, 3-ти етапхирургична тактика "контрол на щетите", чиято цел е окончателна хирургична корекция на всички наранявания .

Приоритетни хирургични интервенции са: окончателно възстановяване на големи съдове на шията, кухини,

Таз и крайници; повторна ревизия на тампонираните зони със замяна на тампони с хемостатични препарати (хемостатични гъби или филми) или с реконструктивни хемостатични операции на паренхимни органи; реконструктивни интервенции на кухи органи (зашиване, резекция, възстановяване на континуитета, стома, сондова декомпресия); саниране и дренаж на кухини и клетъчни пространства (гръдни и коремни кухини, паравезикални и параректални пространства на обширни рани на меките тъкани); забавено (или късно) PST на огнестрелни рани. При използване на тактиката на програмирано многоетапно хирургично лечение според медицински и тактически показания се извършва повторна хирургична интервенция на следващия етап от медицинската евакуация. В същото време времето за повторни операции може да се определи от времето на транспортиране на ранения, стабилността на общото състояние или развитието на други спешни ситуации (повторно кървене, синдром на отделението на коремната кухина, перитонит, некомпенсиран крайник мускулна исхемия и др.).

Характеристика на третия етап на хирургическата тактика за „контрол на щетите“ при ранени в корема е не само извършването на реконструктивни операции, но и впоследствие програмирани санитарни релапаротомии. Окончателната репозиция и фиксация на фрактури на таза и крайниците може да се извърши на 3-7-ия ден след първичната спешна интервенция ( ортопедични тактики за контрол на щетите), а стабилизиращите операции на гръбначния стълб се извършват планово - на фона на компенсиране на състоянието на ранените.

Опитът от използването на тактиката на програмираното многоетапно хирургично лечение на тежки рани и наранявания в локални войни и въоръжени конфликти през последните години показа своите значителни предимства пред традиционния подход. Възможност

От различните предложени тактически схеми за лечение на тежка политравма, най-признатият в момента е принципът на "контрол на щетите", чиято същност е разделянето на хирургичното лечение на фази, от прости до сложни, в зависимост от общата тежест на политравма.

Ние работим по тази тактическа схема от 1998 до 2005 г. и имаме опит в лечението на 482 пострадали с политравмакоито са имали, освен увреждане на вътрешни органи, фрактури на дълги тръбести кости (бедро, подбедрица, рамо). Подобни пациенти, лекувани през 1995-1997 г. (164) формират контролната група. От методите за остеосинтеза в контролната група са използвани екстрафокална и потопена остеосинтеза с AO пластини и щифтове с разширяване по Küntscher.

В основната група методът на избор беше минимално инвазивна остеосинтеза със заключващи се щифтовебез разширяване на костно-мозъчния канал и екстрафокална остеосинтеза с прътови устройства за външна фиксация ANF. За да оценим тежестта на нараняванията, използвахме оценката за тежест на ISS за политравма и скалата на Глазгоу кома (CGS) за тежестта на травматичното мозъчно увреждане. Тежко ранените са разделени на 2 групи - нестабилни (ISS скор 26-40. CGS скор 7-10) и критични (ISS скор>40, CGS скор.
Резултатите от вътрешната остеосинтеза на ноктите при прости диафизарни фрактури на бедрената кост са още по-лоши (11 операции със 100% смъртност). Пряката причина за смъртта е тежко увреждане на вътрешните органи, но не може да се отрече значението на вътрешната остеосинтеза като фактор за допълнителна кръвозагуба, тъй като всички смъртни случаи са настъпили през първите 24 часа след операцията. Въз основа на резултатите от лечението на фрактури в контролната група, ние започнахме да поставяме индикации за един или друг вид остеосинтеза по-стриктно в съответствие с градацията на пациентите според тежестта на нараняванията и тежестта на тяхното състояние. Ето защо, при критично болни пациенти, поради несигурността на прогнозата и специалната „уязвимост“ на тези пациенти, когато дори просто преместване на операционната маса причинява спад на кръвното налягане, ние се ограничихме до прилагане на скелетна тяга за фрактури на бедрената кост и гипсови шини за счупвания на подбедрица и рамо. Общата смъртност е 58,4%. Останалите са прехвърлени в OMST в рамките на повече от 7 дни от момента на нараняване, а вътрешната остеосинтеза на фрактури на бедрената кост и тибията при тези пациенти е извършена в рамките на 14 до 36 дни от момента на нараняване с добри незабавни и дългосрочни резултати.

Благодарение на използването на контрол на щетите е постигнат значителен напредък в превенцията и лечението на общи и локални усложнения при пациенти с комбинирана травма след ранна остеосинтеза. Така броят на флеботромбозите намалява от 73,8 на 31,9%, броят на пневмониите от 25 на 14,4%, циститите - от 43,9 на 25,6%, раните от залежаване - от 15,2 на 4,2%. Броят на локалните инфекциозни усложнения намалява. Така броят на дълбоките гнойни рани с открити фрактури намалява от 21,4 на 17,7%, със затворени фрактури - от 4,7% на 2,1%. Времето на престой на тежко ранени пациенти в болница намалява от 58,53±18,81 дни в контролната група до 41,17±18,27 дни в основната група.

По този начин използването на "контрол на щетите" в ранното хирургично лечение на отворени и затворени фрактури на дългите кости на крайниците при пациенти със съпътстваща травма се оказа ефективно и позволи получаването на 85,3% от добрите и задоволителни резултати от лечението при основната група, което е с 14,8% повече от контролната група, намалява смъртността и намалява броя на усложненията.

Соколов V.L., Бялик E.I., Гараев D.A.
Изследователски институт по спешна медицина. Н.В. Склифосовски, Москва