Какво е фо в медицината. Първична хирургична обработка на рани (ПХО). Техника за изрязване на рани в PHO

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Първичният дебридман на рани или PWD се извършва, за да се осигури бързо заздравяване чрез образуване на равномерен белег и предотвратяване на усложнения. Показан е при разкъсани, шрапнелни, огнестрелни рани, инфекции, кръвоизливи, тъканна некроза по ръбовете на нараняванията. Колкото по-рано се извърши хирургичното лечение, толкова по-бързо и по-благоприятно ще бъде възстановяването.

Раните са един от най-честите видове наранявания, които човек получава не само у дома, но и на работното място. Проблемът с лечението на рани става особено актуален в условията на военни действия и въоръжени конфликти, както и природни бедствия. В последните случаи раните могат да бъдат множествени, с различна тежест и изискват сериозна, усърдна работа от страна на хирурзите и продължителна рехабилитация.

Колкото по-гладки са ръбовете на увреждането, толкова по-големи са шансовете за благоприятно заздравяване. Това обаче е възможно само при не твърде дълбоки, врязани рани, чиито граници са добре сравнени. Инфекцията е един от основните фактори, които нарушават хода на регенеративния процес и водят до тежки гнойно-септични усложнения, които могат да бъдат избегнати чрез PST на раната.

Почти всички видове наранявания се подлагат на първично хирургично лечение, с изключение може би на утаяване и лека дълбочина на разрези с гладки ръбове, разстоянието между които е не повече от сантиметър. Такива дефекти могат да се лекуват сами, без допълнителна хирургическа намеса. PST може да се откаже и в случай на прободни наранявания, протичащи без усложнения, както и проникващи огнестрелни рани, при които няма сериозно нараняване на меките тъкани.

Масивните участъци от рани, наличието на чужди предмети, дълбоките дефекти в меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите почти винаги изискват помощта на хирург. То обаче ще трябва да бъде отложено, когато раненият е в шоково състояние, претърпял е голяма кръвозагуба и се налага животоспасяваща операция и интензивно лечение.

Показания и противопоказания за PHO

PXO е необходима при всякакъв вид нараняване, получено преди не повече от три дни, със смачкване, инфекция, кръвоизлив, тъканна диастаза с повече от сантиметър или дори без видими вторични възпалителни промени. Изключенията са малки отлагания, драскотини, малки рани без нараняване на подлежащите структури, прободни наранявания с непокътнати вътрешни органи, непокътнати нервно-съдови снопове, понякога чрез огнестрелни рани, които могат да се регенерират сами.

Само сериозно състояние на жертвата (шокове, кома, агония) и увеличаване на флегмонозното възпаление в самата рана може да попречи на провеждането на PST. Това означава, че раната все още ще бъде лекувана, но малко по-късно, след като състоянието на пациента се стабилизира.

Основните принципи при първичната хирургична обработка на раната са некректомия в рамките на здрава тъкан, правилен избор на вида на конеца, мерки за предотвратяване на инфекция, адекватен дренаж и контрол на кървенето.

Най-ефективният вариант е, когато раната се лекува възможно най-скоро, в условията на хирургичното отделение и по едно и също време. Поради тази причина увреждане на тъканите на главата, мозъка, огнестрелни рани, включващи кости, не се оперират в първичните етапи на грижите на полето, освен в случаите, когато има заплаха за живота поради кървене, замърсяване на почвата, токсични вещества.

Краищата на кожата се изрязват с чисти разрези под формата на полуовал, които лежат в рамките на здрави тъканни клапи. Важно е да се оцени правилно жизнеспособността на тъканта въз основа на нейния външен вид. Кожата се счита за жизнеспособна, ако при разрязване се открие изразено кървене от капилярите. Напротив, цианоза, изтъняване, силен оток или плетора говорят за предстояща некроза.

Условия на PST и неговите разновидности

Времето на PST е изключително важен фактор, влияещ върху скоростта на заздравяване и неговия резултат. Колкото по-рано пациентът стигна до хирурга, толкова по-малък е рискът от усложнения, но спешната хирургична помощ не винаги е налична в първите часове след нараняването, така че често жертвите стигат до лекаря ден или дори повече по-късно. В същото време прогнозите се оценяват като доста сериозни.

В същото време някои потенциални пациенти сами не се втурват към лекаря с надеждата, че всичко ще се излекува от само себе си. След кратко време те наблюдават добавяне на инфекция, нагнояване, поява на признаци на интоксикация и тогава вече е ясно, че не може да се направи без специалист.

В зависимост от времето, в което е извършен PST, има:

• Рано PXO - извършва се в рамките на първия ден след нараняването, включва всички основни етапи на обработка и завършва със зашиване с налагане на първичен шев;
• забавено- през следващите два дни, когато се увеличат възпалителните промени, подуването, се появи възпалителна ексудация, изискваща задължително предписване на антибактериални средства и отваряне на раната, малко по-късно се прилагат първични забавени конци;
• Късен- извършва се след 48 часа или повече, когато има флегмонозно възпаление, не се прилагат конци, необходими са антибиотици и детоксикационни мерки.

Техника и оборудване за първична грижа за рани

Първичната хирургична обработка на рана е хирургична манипулация, която изисква наличието на подходящи условия (операционна зала или съблекалня на хирургичното отделение), спазване на правилата за асептика и антисептика и използването на специални инструменти. Изрязването на краищата на раната, дренажът, елиминирането на абсцеси е невъзможно без адекватна анестезия, която обикновено се извършва чрез инфилтрация на тъкани с локални анестетици - лидокаин, новокаин и др.

Инструментите, необходими за PST на рана, са налични във всяко хирургично отделение, те са собственост на хирург с всякаква специалност, който може да осигури спешна хирургична помощ на нуждаещ се от нея пациент, дори ако той сам дойде за това, както се казва, от улицата. Всички инструменти са стерилни, кожата и областта на разреза са внимателно обработени с антисептични средства (йод, хлорхексидин, водороден прекис, етанол), за да се избегне инфекция.

Комплектът инструменти PHO включва:

1. Корнцанги и цапки за бельо;
2. пинсети;
3. Режещи инструменти - скалпели и ножици;
4. спринцовки;
5. Скоби за спиране на кървенето;
6. Игли и материал за зашиване;
7. Сонди и куки;
8. Дренажни тръби, стерилни ръкавици, бинтове, памучни топки и тампони.

В допълнение към хирургическите инструменти, по време на първичната хирургична обработка на раната се използват лекарства - дезинфектанти (водороден прекис, йод, етанол), локални анестетици (лидокаин, новокаин), както и алкохол и други средства за обработка на инструменти.

Първичната хирургична обработка на рани се състои от няколко последователни етапа:

• Разрези на ръбовете на раната.
• Проверка на хода на раната, сондиране на съществуващи кухини, тяхното отваряне.
• Изрязване на границите на дефекта на раната, стените и дъното.
• Спрете кървенето чрез коагулация или лигиране на кръвоносни съдове.
• Възстановяване целостта на увредени тъкани, кръвоносни съдове, мускули и др.
• Зашиване и, ако е необходимо, дренаж.

Благодарение на PST, случайно получена рана с разкъсани, замърсени граници придобива равномерни очертания, отървава се от инфекцията, регенерира по-бързо с образуване на белег и без нагнояване. Естествено, козметичният резултат също ще бъде много по-добър, отколкото след усложнени гнойни рани.

PST алгоритъмът за комбинирани рани, включващи хетерогенни структури, включва последователни етапи: елиминиране на некротична тъкан, спиране на кървенето, зашиване на нерви, мускули, сухожилия, резекция на нежизнеспособни фрагменти от костна тъкан. След тези манипулации се налагат конци, но раната продължава да се оттича. Ако нараняването е настъпило на крайника, тогава той е временно обездвижен.

На първия етап от PHOрани, хирургът със скалпел прави равномерни, чисти разрези, които ви позволяват да изследвате напълно естеството на канала на раната и неговото съдържание, участието на околните структури, наличието на допълнителни джобове и кухини. Тъканите се разрязват на слоеве, режещият инструмент се движи по мускулните влакна, по нервно-съдовите стволове.

В сложна рана се откриват чужди предмети - фрагменти, чипове, трески, фрагменти от дрехи, както и коагулирана кръв, мъртва тъкан, костни фрагменти. Те се отстраняват чрез измиване на пространството с подаване на антисептични разтвори под налягане.

След ревизията на раната е необходимо да се изрежат маргиналните зони, стените и дъното, да се отстранят мъртвите участъци и тъкани с признаци на инфекция и да се отстранят чужди тела. Кожата се изрязва пестеливо, мазнините могат да се отстраняват с ножица по-широко, до ясно "живи" зони, фасциите се изрязват там, където са загубили връзката си с околните структури, а мускулите - само в зоната на несъмнена нежизнеспособност.

Когато всичко излишно и патологично се отстрани, раната може да се нарече врязана и това е важно условие за правилното сравнение на нейните ръбове и стерилна. За да извърши следващите етапи на първичното хирургично лечение, хирургът определено ще промени набора от инструменти за почистване, смени дрехите или ще третира ръкавиците с антисептици.

Препоръчително е вътрешните граници на раната да се премахнат в един плътен блок, като се отстъпи максимум 2 см към периферията. Важно е да се прецени къде се намира раната, каква е нейната дълбочина, какви тъкани са наранени и лежат на дъното или стените й. Най-широкото отстраняване на околните тъкани е показано при инфектирани, замърсени рани по краката, наличие на смачкване и некроза.

PHO на лицето трябва да бъде възможно най-щадящо, тъй като резултатът от изцелението ще бъде по един или друг начин козметичен дефект. По време на първичното хирургично лечение на рани на лицето лекарят действа възможно най-икономично, като изрязва само онези области, които са претърпели некроза. Ако раната е разрез, тогава ръбовете й изобщо не се изрязват.

Когато вътрешните органи са разположени в жизнеспособното дъно на раната или нейните стени, например червата, сърцето, белите дробове, мозъкът, тогава не може да става въпрос за изрязване на компонентите на раната. Участъци от вътрешни органи и тъкани, които могат да бъдат запазени, остават на първоначалното си място.

Най-важният етап от PHO е спирането на кървенето, което възниква чрез коагулация на съдове или тяхното лигиране. Така се избягва кървене в раната и вторична инфекция.

При тежки, дълбоки рани могат да бъдат наранени сухожилия, мускули и костна тъкан. Ако хирургът има необходимите умения за възстановяване на целостта на тези структури, тогава е препоръчително да направите това по време на лечението на раната, но в условията на военни действия с възстановителни операции се препоръчва да изчакате.

Ако хирургът не знае техниката за възстановяване на нерви, кости, меки тъкани или няма технически възможности за тези манипулации, жертвата ще се нуждае от друга операция с налагането на забавени сухожилни, мускулни конци и остеосинтеза.

Зашиване и дренаж на ранисе считат за последния етап на PHO, като са възможни няколко варианта:

• зашиване слой по слой без дренаж;
• зашиване и оставяне на дренажна тръба в раната;
• временно отваряне на раната без конци и дренажи.

Плътно зашита рана може да остане с прободни наранявания, разрези с малка площ от нараняване на меките тъкани, без признаци на замърсяване или инфекция, с увреждане, разположено във видими области на тялото, изминал кратък период от време от момента, в който е получена рана. При такива условия вероятността от усложнения ще бъде малка, така че няма нужда от дренаж.

Ако хирургът не може да изключи риска от инфекция, дори когато тези шансове са относително малки, с местоположението на раната на краката, значителен мащаб и дълбочина на увреждането, PST след 6 или повече часа, наличието на съпътстващ фон, който влияе неблагоприятно върху регенеративния потенциал на тъканите, зашиването е показано със задължителен дренаж.

Най-сложните и опасни рани не могат да бъдат зашити. Те се оставят отворени поради високия риск от инфекция, което се улеснява от замърсяване на почвата, наличие на натъртвания и натъртвания, дълъг интервал от време между нараняване и операция, фонова анемия, диабет, имунни проблеми, напреднала възраст на жертвата и местоположението на кухината на раната на долните крайници. Раните, получени във военни условия или в резултат на огнестрелно нараняване, също не се нуждаят от зашиване.

Ако хирургът подцени степента на риск, коморбидността, състоянието на самата рана и осигури сляп шев, тогава такива действия могат да се считат за сериозна медицинска грешка, тъй като рискът от тежки усложнения не може да бъде оправдан.

Ранна PST ранасе извършва в съответствие с изброения алгоритъм от действия и завършва със сляп шев. През първите два дни може да се остави дренаж в раната, образувана от масивно увреждане на подкожния слой, тъй като е доста трудно да се елиминира рискът от кървене. След отстраняване на дренажа раната се третира като неинфектирана.

Хирургът може да остави отворена рана след забавено PHO, не забравяйте да предпише широкоспектърни антибиотици. Впоследствие се прилагат първични отложени конци. Ако лекарят е изправен пред увреждане, което продължава повече от два дни, тогава рискът от гнойно възпаление е твърде висок дори след хирургично лечение и антибиотична терапия, така че късната PST винаги оставя след себе си отворена рана. След поне седмица може да се постави въпросът за поставяне на вторичен шев, но за това важно условие е наличието на гранулационна тъкан в раната.

Отводняването е последният етап на PHO.Най-лесният начин за отстраняване на секрет от рана е да инсталирате куха тръба в нея, през която пасивно ще тече кръв, гной и интерстициална течност. По-труден начин е използването на двулуменни дренажи.

В условията на хирургична болница може да се установи най-трудният, но и най-ефективният дренаж, чиято същност е въвеждането на промивна течност през един дренаж и отстраняването на изхвърлянето през други. Още по-добре е към изходящия дренаж да бъде свързан аспиратор за активно отстраняване на съдържанието на раната.

Видео: пример за PST за порезна рана на бедрото

Спецификата на зашиването в PHO и техните видове

Зашиването на тъканите и правилният избор не само на технологията, но и на времето играят важна роля за резултата от регенеративния процес и козметичния резултат. Рани, които съществуват дълго време без конци, не могат да заздравеят бързо. В допълнение, наличието на отворен дефект допринася за изпаряването на течността, загубата на протеини и важни микроелементи, както и добавянето на гнойно възпаление.

Отворената рана е пълна с гранулационна тъкан и епителизира много бавно, така че задачата на хирурга е да събере краищата й възможно най-скоро и да ги закрепи с един от видовете конци. Без съмнение предимства на зашиването на краищата на ранатаса считани:

1. Съкращаване на периода на регенерация;
2. Намаляване загубата на влага и електролити през раната;
3. Намаляване на риска от вторично нагнояване;
4. Подобрена функция в бъдеще и по-благоприятен козметичен резултат;
5. Улесняват грижата и лечението на раневите елементи.

В зависимост от момента на налагането има:

• Първични шевове - всъщност първични и забавени;
• Втори.

Първичен шевпоказано до момента, в който гранулационната тъкан започне да се развива в раната, докато самото увреждане заздравява с първично намерение. Този тип шев е възможен веднага след PST, края на операцията. Условието, което трябва да бъде изпълнено, е минималната вероятност от нагнояване. След образуване на белег и покриване на раната с епител, шевът се отстранява. Първичните конци не се препоръчват при късно лечение на рани, във военни условия и при огнестрелни наранявания.

Първично забавени концисе прилагат и преди появата на гранулационна тъкан в раната, но само когато има възможност за инфекция. Хирургът първо оставя раната отворена, следи възпалението и след намаляването му е възможно зашиване (през първите 5 дни).

Разглежда се вариант на първичния забавен шев временни: Хирургът зашива краищата на раната, но не завързва възли, така че раната остава частично отворена. Връзването на нишките също ще бъде възможно през следващите 5 дни. Този шев държи ръбовете на раната, като не им позволява да се раздалечават твърде много, но в същото време осигурява достъп до повърхността на раната за проверка и контрол на хода на възпалението.

видове хирургически конци

Вторични шевовеса показани, ако процесът на образуване на гранулационна тъкан е започнал в раната. Изцелението ще настъпи чрез вторично намерение с образуването на груба фиброзна тъкан. Вторичните шевове позволяват, ако не да се елиминират, то поне да се намали обемът на кухините на раната.

Отворените рани с изобилие от гранули оставят след себе си груби белези и заздравяването отнема доста дълго време. С намаляване на размера на кухината на раната, както обемът на гранулационната тъкан, така и периодът на заздравяване намаляват, а козметичният резултат става по-полезен за пациента. Освен това е по-трудно за инфекциозните агенти да проникнат през тясно разположените ръбове на увреждането.

Вторичните конци са показани за рани с гранулации, без нагнояване и некроза. За да определите времето, когато можете да започнете да шиете, препоръчително е да засеете изхвърлянето: ако няма патогенни микроби, тогава е време да приложите вторични конци.

Вторичният шев може да бъде ранен и късен. Ранонасложени в рамките на следващите три седмици от момента на увреждането, късен- след 21 или повече дни. Основната разлика между тези видове конци е в състоянието на раната. До три седмици все още няма очевидни белези по него, така че краищата се събират и нишките се свързват. Когато се използва късен шев, хирургът ще трябва да премахне цикатричните промени, едва след това е възможно да се зашие раната. При гнойни рани се използва допълнително сближаване на ръбовете с мазилка.

Успоредно с хирургичното лечение на дефекти на рани, на пациенти със сложни наранявания се предписват антибактериални, детоксикационна терапия, задължително адекватно облекчаване на болката и кортикостероиди за борба с възпалителния процес.

По този начин PST е сложна хирургична процедура, която може да изисква от хирурга специални умения за прилагане на сложни конци (върху нерви, сухожилия и т.н.), наличието на специализирани инструменти, условията в операционната зала, така че не винаги е възможно извън специализираната хирургични клиники. Неговият успех зависи не само от квалификацията на лекаря и оборудването на болницата, но и от времето, изминало от нараняването и неговите характеристики.

Видео: PST

рани. Първично хирургично лечение. Дрениране на рани.

рани. Класификация на раните.

Рана

Основните признаци на рана

кървене;

Нарушаване на функциите.

Елементи на всяка ранаса:

Дъното на раната.

Раните са класифициранина различни основания.

прободни рани

порезни рани

Нарязани рани

Скалпирани рани пачуърк.

Рани от ухапвания

отровени рани

огнестрелни рани -

- зона на канала на раната

- зона на нараняване

Зона на вторична некроза;

3. Чрез инфекция

Ходът на процеса на раната

По време на зарастването на раната мъртвите клетки, кръвта и лимфата се резорбират и в резултат на възпалителната реакция се осъществява процесът на почистване на раната. Стените на раната близо една до друга са залепени една за друга (първично залепване). Заедно с тези процеси в раната се размножават клетки на съединителната тъкан, които претърпяват редица трансформации и се превръщат във влакнеста съединителна тъкан - белег. От двете страни на раната има обратни процеси на ново образуване на съдове, които прерастват във фибринов съсирек, който залепва стените на раната. Едновременно с образуването на белега и кръвоносните съдове се размножава епителът, чиито клетки растат от двете страни на раната и постепенно покриват белега с тънък слой от епидермиса; в бъдеще целият слой на епитела е напълно възстановен.

Признаци на гнойни рани съответстват на класическите признаци на възпаление, като биологична реакция на организма към чужд агент: dolor (болка);

calor (температура);

тумор (тумор, оток);

рубор (зачервяване);

functio lesae (функционална дисфункция);

ВЪЗПАЛЕНИЕ

Етапът се характеризира с наличието на всички признаци на гноен процес на рани. В гнойна рана има остатъци от нежизнеспособна и мъртва тъкан, чужди предмети, замърсяване, натрупване на гной в кухини и гънки. Жизнеспособните тъкани са едематозни. Има активно усвояване на всичко това и микробни токсини от раната, което причинява явления на обща интоксикация: треска, слабост, главоболие, липса на апетит и др.

Задачи за лечение на етап: дренаж на рани за отстраняване на гной, некротични тъкани и токсини; борба с инфекцията. Отводняването на раната може да бъде активно (с помощта на аспирационни устройства) и пасивно (дренажни тръби, гумени ленти, марлеви кърпички и турунди, навлажнени с водно-солеви разтвори на антисептици. Терапевтични (лекарства) за лечение:

Хипертонични разтвори:

Най-често използваният от хирурзите е 10% разтвор на натриев хлорид (т.нар. хипертоничен разтвор). В допълнение към него има и други хипертонични разтвори: 3-5% разтвор на борна киселина, 20% разтвор на захар, 30% разтвор на урея и др. Хипертоничните разтвори са предназначени да осигурят изтичане на секрет от рана. Установено е обаче, че тяхната осмотична активност продължава не повече от 4-8 часа, след което се разреждат с раневи секрети и изтичането спира. Ето защо през последните години хирурзите отказват хипертоничен разтвор.

В хирургията се използват различни мехлеми на мастна и вазелин-ланолинова основа; Мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин, мехлеми с a / b - тетрациклин, неомицин и др. Но такива мехлеми са хидрофобни, т.е. не абсорбират влагата. В резултат на това тампоните с тези мехлеми не осигуряват изтичане на секрети от раната, те стават само тапа. В същото време антибиотиците, съдържащи се в мехлемите, не се освобождават от съставите на мехлемите и нямат достатъчна антимикробна активност.

Патогенетично оправдано използването на нови хидрофилни водоразтворими мехлеми - левосин, левомикол, мафенид-ацетат, офлокаин. Такива мехлеми съдържат антибиотици, които лесно преминават от състава на мехлемите в раната. Осмотичната активност на тези мехлеми надвишава ефекта на хипертоничния разтвор 10-15 пъти и продължава 20-24 часа, така че една превръзка на ден е достатъчна за ефективен ефект върху раната.

Ензимна терапия (ензимна терапия):

За бързо отстраняване на мъртвата тъкан се използват некролитични препарати. Широко използвани протеолитични ензими - трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин. Тези лекарства причиняват лизиране на некротична тъкан и ускоряват заздравяването на рани. Тези ензими обаче имат и недостатъци: в раната ензимите запазват своята активност за не повече от 4-6 часа. Следователно, за ефективно лечение на гнойни рани, превръзките трябва да се сменят 4-5 пъти на ден, което е почти невъзможно. Възможно е да се премахне такава липса на ензими чрез включването им в мехлеми. И така, мехлемът "Iruksol" (Югославия) съдържа ензима пентидаза и антисептика хлорамфеникол. Продължителността на действие на ензимите може да се увеличи чрез имобилизирането им в превръзки. И така, трипсинът, имобилизиран върху салфетки, действа в рамките на 24-48 часа. Следователно една превръзка на ден осигурява напълно терапевтичен ефект.

Използване на антисептични разтвори.

Широко използвани са разтвори на фурацилин, водороден прекис, борна киселина и др.. Установено е, че тези антисептици нямат достатъчна антибактериална активност срещу най-честите патогени на хирургични инфекции.

От новите антисептици трябва да се отбележи: йодопирон, препарат, съдържащ йод, се използва за лечение на ръцете на хирурзи (0,1%) и лечение на рани (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, разтвор на натриев хипохлорит.

Физически методи на лечение.

В първата фаза на раневия процес се използва кварциране на рани, ултразвукова кавитация на гнойни кухини, UHF, хипербарна оксигенация.

Приложение на лазера.

Във фазата на възпаление на раневия процес се използват високоенергийни или хирургични лазери. С умерено дефокусиран лъч на хирургически лазер се изпаряват гной и некротични тъкани, като по този начин е възможно да се постигне пълна стерилност на раните, което в някои случаи прави възможно нанасянето на първичен шев върху раната.

ГРАНУЛИРАНЕ

Етапът се характеризира с пълно почистване на раната и запълване на кухината на раната с гранулации (тъкан с ярко розов цвят с гранулирана структура). Тя първо запълва дъното на раната и след това изпълва цялата кухина на раната. На този етап растежът му трябва да бъде спрян.

Сценични задачи: противовъзпалително лечение, защита на гранулациите от увреждане, стимулиране на регенерацията

Тези задачи са:

а) мехлеми: метилурацил, троксевазин - за стимулиране на регенерацията; мехлеми на мастна основа - за защита на гранулите от увреждане; водоразтворими мехлеми - противовъзпалителен ефект и защита на раните от вторична инфекция.

б) билкови препарати - сок от алое, масло от морски зърнастец и шипка, каланхое.

в) използване на лазер - в тази фаза на раневия процес се използват нискоенергийни (терапевтични) лазери, които имат стимулиращ ефект.

ЕПИТЕЛИЗАЦИЯ

Етапът започва след изпълнението на дъното на раната и нейната кухина с гранулационна тъкан. Задачи на етапа: ускоряване на процеса на епителизация и белези на рани. За тази цел се използват масло от морски зърнастец и шипка, аерозоли, троксевазин-желе, нискоенергийно лазерно облъчване. На този етап не се препоръчва използването на мехлеми, които стимулират растежа на гранулациите. Напротив, препоръчително е да се върнете към водно-солеви антисептици. Полезно е да се постигне изсъхване на превръзката до повърхността на раната. В бъдеще не трябва да се откъсва, а само да се отрязва по краищата, тъй като се отделя поради епителизацията на раната. Отгоре се препоръчва такава превръзка да се навлажни с йодонат или друг антисептик. По този начин се постига заздравяване на малка раничка под струпея с много добър козметичен ефект. Белегът не се образува.

При обширни дефекти на кожата, дълготрайни незарастващи рани и язви във 2-ра и 3-та фаза на раневия процес, т.е. след почистване на раните от гной и появата на гранулации може да се извърши дермопластика:

а) изкуствена кожа

б) разцепено изместено ламбо

в) ходещо стъбло по Филатов

г) автодермопластика с цялостно ламбо

д) свободна автодермопластика с тънкослойно ламбо по Thiersch

На всички етапи от лечението на гнойни рани трябва да се помни състоянието на имунитета и необходимостта от стимулирането му при пациенти от тази категория.

Първият и основен етап от лечението на рани в лечебно заведение е първичната хирургична обработка.

Първична хирургична обработка на рани (ПХО).Основното при лечението на рани е първичната им хирургична обработка. Целта му е да премахне нежизнеспособните тъкани, микрофлората в тях и по този начин да предотврати развитието на инфекция на раната.

Първична хирургична обработка на рани:

Обикновено се извършва под местна анестезия. Етапи:

1. Инспекция на раната, тоалет на кожните ръбове, обработката им с етисептик (тинктура от йод 5%, избягвайте попадането в раната);

2. Ревизия на раната, изрязване на всички нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, малки костни фрагменти, дисекция на раната, ако е необходимо, за премахване на джобове;

3. Окончателно спиране на кървенето;

3. Дрениране на раната по показания;

4. Първичен шев на раната (по показания);

Разграничават ранното първично хирургично лечение, извършено на първия ден след нараняването, забавено - през втория ден и късно - 48 часа след нараняването. Колкото по-рано се извърши първичното хирургично лечение, толкова по-вероятно е да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в раната.

По време на Великата отечествена война 30% от раните не са били подложени на хирургично лечение: малки повърхностни рани, проникващи рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане на жизненоважни органи, кръвоносни съдове, множество слепи рани.

Първично хирургично лечениетрябва да бъде едновременен и радикален, т.е. да се извърши на един етап и при него да се отстранят напълно нежизнеспособните тъкани. На първо място, ранените се оперират с хемостатичен турникет и обширни шрапнелни рани, със замърсяване на раните с почва, при което има значителен риск от анаеробна инфекция.

Първична хирургична обработка на ранатасе състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно в здравите тъкани с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.

Първичното хирургично лечение започва с дисекция на раната. Кожата и подкожната тъкан около раната се изрязват с периферен разрез с ширина 0,5–1 cm, като кожният разрез се удължава по оста на крайника по нервно-съдовия сноп на дължина, достатъчна за проверка на всички слепи джобове на раната и изрязване нежизнеспособни тъкани. След това фасцията и апоневрозата се дисектират по протежение на кожния разрез. Това осигурява добър изглед на раната и намалява мускулната компресия поради подуване, което е особено важно при огнестрелни рани.

След дисекция на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци, свободно разположени чужди тела и се пристъпва към изрязване на смачкани и замърсени тъкани.

Мускулите се изрязват в здравите тъкани. Нежизнеспособните мускули са тъмночервени, тъпи, не кървят на разреза и не се свиват при докосване с пинсета.

По време на лечението на раната трябва да се запазят непокътнати големи съдове, нерви, сухожилия, замърсените тъкани се отстраняват внимателно от тяхната повърхност. (отстраняват се малки костни фрагменти, лежащи свободно в раната, остри, лишени от надкостница, стърчащи в раната, краищата на костните фрагменти се отхапват с ножици за тел. Ако се открие увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, тяхната цялост е възстановени нежизнеспособни тъкани и чужди тела се отстраняват напълно, раната се зашива (първичен шев).

Късен дебридманизвършва се по същите правила като ранния, но с признаци на гнойно възпаление, свежда се до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, отстраняване на некротични тъкани, отваряне на ивици, джобове, хематоми, абсцеси, за да се осигурят добри условия за изтичане на секрет от рана.

Изрязването на тъкани по правило не се извършва поради риска от генерализиране на инфекцията.

Последният етап от първичната хирургична обработка на раните е първичният шев, който възстановява анатомичната непрекъснатост на тъканите. Целта му е да предотврати вторична инфекция на раната и да създаде условия за зарастване на рани с първично намерение.

Първичният шев се прилага върху раната в рамките на един ден след нараняването. Първичният шев, като правило, също завършва с хирургични интервенции по време на асептични операции. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмони и изрязване на некротични тъкани, осигурявайки добри условия за дренаж и продължително измиване на рани с разтвори на антисептици и протеолитични ензими в следоперативния период.

Първичен отложен шев се прилага до 5-7 дни след първичната хирургична обработка на раните до появата на гранули, при условие че раната не е нагнояла. Отложените конци могат да се прилагат под формата на временни конци: операцията завършва със зашиване на краищата на раната и затягането им след няколко дни, ако раната не е нагнояла.

При рани, зашити с първичен шев, възпалителният процес е слабо изразен и заздравяването настъпва чрез първично намерение.

По време на Великата отечествена война първичната хирургична обработка на раните не е извършена в пълен обем поради опасност от инфекция - без налагане на първичен шев; първично отложени, използвани са временни конци. Когато острото възпаление отшуми и се появят гранули, се наложи вторичен шев. Широкото използване на първичния шев в мирно време, дори при лечение на рани по-късно (12-24 часа), е възможно поради целенасочена антибиотична терапия и систематично наблюдение на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или напълно да се премахнат конците. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войни показаха нецелесъобразността на използването на първичен шев за огнестрелни рани не само поради характеристиките на последния, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военните полеви условия и на етапите на медицинска евакуация.

Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, забавен за известно време, е вторичният шев. Прилага се при гранулираща рана при състояния, при които е отминала опасността от нагнояване на раната. Условия за прилагане на вторичния шев от няколко дни до няколко месеца. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.

Ранен вторичен шев се прилага върху гранулиращи рани в рамките на 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни, не се изрязват.

Късен вторичен шев се прилага по-късно (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в ръбовете и стените на раната. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи е невъзможно, следователно ръбовете се мобилизират и белегът се изрязва. В случаите, когато има голям дефект в кожата, се извършва присаждане на кожа.

Показания за използване на вторичен шев са: нормализиране на телесната температура, състава на кръвта, задоволително общо състояние на пациента и от страна на раната, изчезване на оток и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротични тъкани, наличие на здрави, ярки, сочни гранули.

Използват се различни видове конци, но независимо от вида на конците трябва да се спазват основните принципи: в раната не трябва да има затворени кухини, джобове, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Конците трябва да бъдат подвижни и лигатурите не трябва да остават в зашитата рана, не само от неабсорбиращ се материал, но и от резорбируем, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. При ранните вторични конци трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява оперативната техника и запазва бариерната функция на гранулационната тъкан, което предотвратява разпространението на инфекцията към околните тъкани.

Заздравяването на рани, зашити с вторичен шев и излекувани без нагнояване, обикновено се нарича заздравяване по вида на първичното намерение, за разлика от истинското първично намерение, тъй като въпреки че раната лекува с линеен белег, в него протичат процеси на образуване на белег. чрез узряването на гранулациите.

Дрениране на рани

Отводняването на раната играе важна роля в създаването на благоприятни условия за протичане на процеса на раната. Не винаги се извършва, а показанията за тази процедура се определят от хирурга. Според съвременните концепции дренажът на раната, в зависимост от вида му, трябва да осигури:

Отстраняване на излишната кръв от раната (съдържанието на раната) и по този начин предотвратяване на инфекция на раната (всякакъв вид обучение);

Плътен контакт на повърхностите на раната, което помага за спиране на кървенето от малки съдове (вакуумно дрениране на пространствата, разположени под клапите);

Активно почистване на раната (по време на нейното дрениране с постоянно следоперативно напояване).

Има две основни вид дренаж:активни и пасивни (фиг. 1).

Видове дренажи на рани и техните характеристики

Ориз. наляво. Видове дренажи на рани и техните характеристики

Пасивен дренаж

Той включва отстраняване на съдържанието на раната директно през линията на кожните конци и е в състояние да осигури дренаж само на повърхностните участъци на раната. Това предвижда налагането на първо място на прекъснат кожен шев с относително широки и непропускливи междушевни пространства. Именно през тях се монтират дренажи, за които могат да се използват части от дренажни тръби и друг наличен материал. Разстилайки ръбовете на раната, дренажите подобряват изтичането на съдържанието на раната. Съвсем ясно е, че такъв дренаж е най-ефективен при инсталиране на дренажи, като се вземе предвид действието на гравитацията.

Като цяло пасивният дренаж на рани се характеризира с простота, чийто недостатък е ниската му ефективност. Дренаж с парче гумена ръкавица на снимката вляво. Очевидно е, че пасивните дренажи не са в състояние да осигурят дренаж на рани със сложна форма и следователно могат да се използват преди всичко за повърхностни рани, разположени в тези области, където изискванията за качество на кожния шев могат да бъдат намалени.

Активен дренаж

Това е основният вид дренаж на рани със сложна форма и включва, от една страна, запечатване на кожната рана, а от друга страна, наличието на специални дренажни устройства и инструменти за провеждане на дренажни тръби (фиг. 2).

Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за провеждане на дренажни тръби през тъканите.

Фигура 2. Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъканите.

Важна разлика между активния метод за дрениране на рани е неговата висока ефективност, както и възможността за дрениране на раната по пода. В този случай хирургът може да използва най-прецизния кожен шев, чието качество се запазва напълно, когато дренажните тръби се отстранят от раната. Препоръчително е да избирате изходните точки на дренажните тръби в „скрити“ зони, където допълнителните точковидни белези не нарушават естетическите характеристики (скалп, подмишница, пубисна област и др.).

Активните дренажи обикновено се отстраняват 1-2 дни след операцията, когато обемът на дневния разряд от раната (през отделна тръба) не надвишава 30-40 ml.

Най-голям дренажен ефект осигуряват тръбички, изработени от ненамокрящ се материал (напр. силиконова гума). Луменът на PVC тръбата може бързо да се блокира от съсирването на кръвта. Надеждността на такава тръба може да се увеличи чрез нейното предварително (преди инсталиране в раната) измиване с разтвор, съдържащ хепарин.

Дренажен панарициум: а) дренажна тръба; б) въвеждане на тръбата в раната; в) измиване; г) премахване на тръбата.

Липсата на дрениране или липсата на ефективност може да доведе до натрупване на значително количество съдържание на раната в раната. По-нататъшният ход на процеса на раната зависи от много фактори и може да доведе до развитие на нагнояване. Въпреки това, дори без развитието на гнойни усложнения, процесът на раната при наличие на хематом се променя значително: всички фази на образуване на белег се удължават поради по-дълъг процес на вътреранова организация на хематома. Много неблагоприятно обстоятелство е дългосрочно (няколко седмици или дори месеци) увеличаване на обема на тъканите в областта на хематома. Мащабът на тъканните белези се увеличава, качеството на кожния белег може да се влоши.

Фактори, допринасящи за заздравяването на рани:

Общо състояние на тялото;

Състоянието на хранене на тялото;

възраст;

Хормонален фон;

Развитие на инфекция на раната;

Състояние на доставка на кислород;

дехидратация;

имунен статус.

Видове заздравяване на рани:

Изцеление чрез първично напрежение- сливане на краищата на раната без видими цикатрициални промени;

Изцеление вторично напрежение- заздравяване чрез нагнояване;

- изцеление под краста -под образуваната коричка, която не трябва да се отстранява преждевременно, като допълнително наранява раната.

Етапи на превръзка на рани:

1. Сваляне на старата превръзка;

2. Оглед на раната и околното пространство;

3. Тоалетна кожа около раната;

4. Тоалетна за рани;

5. Манипулации в раната и подготовката й за поставяне на нова превръзка;

6. Поставяне на нова превръзка;

7. Фиксиране на превръзка (вижте раздел Desmurgy)

рани. Класификация на раните.

Рана(vulnus) - механично увреждане на тъкани или органи, придружено от нарушаване на целостта на техните обвивки или лигавици. Това е нарушението на целостта на покривните тъкани (кожа, лигавица), което отличава раните от други видове увреждания (натъртване, разкъсване, изкълчване). Например разкъсване на белодробна тъкан, което се получава при тъпа гръдна травма, се счита за разкъсване, а в случай на увреждане при удар с нож се счита за белодробна рана, тъй като има нарушение на целостта на кожата.

Необходимо е да се прави разлика между понятието "рана" и "рана". По същество раната е крайният резултат от увреждане на тъканите. Под понятието нараняване (vulneratio) се разбира самият процес на увреждане, целият сложен и многостранен набор от патологични промени, които неизбежно възникват по време на взаимодействието на тъканите и раняващия снаряд както в областта на увреждането, така и в цялото тяло . Въпреки това, в ежедневната практика термините рана и нараняване често се заместват един друг и често се използват като синоними.

Основните признаци на рана

Основните класически признаци на рани са:

кървене;

Нарушаване на целостта на тъканите;

Нарушаване на функциите.

Тежестта на всеки симптом се определя от естеството на нараняването, обема на увредените тъкани, характеристиките на инервацията и кръвоснабдяването на зоната на канала на раната, възможността за нараняване на жизненоважни органи

Елементи на всяка ранаса:

Кухина на раната (канал на раната);

Дъното на раната.

Кухината на раната (cavum vulnerale) е пространство, ограничено от стените и дъното на раната. Ако дълбочината на кухината на раната значително надвишава нейните напречни размери, тогава тя се нарича канал на раната (canalis vulneralis).

Раните са класифициранина различни основания.

1. По естеството на тъканното увреждане:

прободни раниприлага се с прободно оръжие (щик, игла и др.). Тяхната анатомична особеност е значителна дълбочина с малко увреждане на обвивката. При тези рани винаги съществува опасност от увреждане на жизненоважни структури, разположени дълбоко в тъканите, в кухини (съдове, нерви, кухи и паренхимни органи). Външен вид и секреция от прободни рани Не винаги дава достатъчно доказателства за диагноза. Така че, при прободна рана на корема е възможно да се наранят червата или черния дроб, но изхвърлянето на чревно съдържание или кръв от раната обикновено не може да бъде открито. При прободна рана, в област с голям набор от мускули, голяма артерия може да бъде увредена, но външно кървене може също да липсва поради мускулна контракция и изместване на канала на раната. Образува се интерстициален хематом, последван от развитие на фалшива аневризма.

Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, следователно е необходимо особено задълбочено изследване на болна рана, също и защото микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите с раняващо оръжие и изхвърлянето от раната, без да намери изход, служи като добра хранителна среда за тях, което създава особено благоприятни условия за развитието на гнойни усложнения.

порезни ранинанесен с остър предмет. Те се характеризират с малък брой разрушени клетки; околните Pishi не са повредени. Зейването на раната ви позволява да изследвате увредените тъкани и създава добри условия за изтичане на секрета. При врязана рана има най-благоприятни условия за заздравяване, следователно при лечение на пресни рани те са склонни да ги превърнат в врязани рани.

Нарязани рани прилага се с тежък остър предмет (пула, брадва и др.). Такива рани се характеризират с дълбоки тъканни увреждания, широки отвори, синини и сътресения на околните тъкани, което намалява тяхната устойчивост и регенеративни способности.

Натъртени и разкъсани рани (натрошени)са резултат от удар с тъп предмет. Те се характеризират с голям брой намачкани, натъртени, напоени с кръв тъкани с нарушение на тяхната жизнеспособност. Натъртените кръвоносни съдове често са ромбични. При натъртени рани се създават благоприятни условия за развитие на инфекция.

Скалпирани ранирани, допирателни към повърхността на тялото, причинени от остър режещ предмет. Ако в същото време клапата остане на крака, тогава се нарича такава рана пачуърк.

Рани от ухапваниясе характеризират не толкова с обширни и дълбоки увреждания, колкото с тежка инфекция с вирулентната флора на устата на човек или животно. Протичането на тези рани по-често от други се усложнява от развитието на остра инфекция. Раните от ухапвания могат да бъдат заразени с вируса на бяс.

отровени рани- това са рани, в които влиза отрова (при ухапване от змия, скорпион, проникване на токсични вещества) и др.

огнестрелни рани - специален сред раните. Те се различават от всички останали по характера на нараняващото оръжие (куршум, фрагмент); сложността на анатомичните характеристики; характеристика на тъканно увреждане със зони на пълно разрушаване, некроза и молекулярно разклащане; висока степен на инфекция; разнообразие от характеристики (през, сляпо, допирателна и т.н.).

Различавам следните елементи на огнестрелната рана:

- зона на канала на раната- зона на пряко въздействие на травматичния снаряд;

- зона на нараняване- зона на първична травматична некроза;

- зона на молекулярния буркан- зона на вторична некроза;

Освен това специален подход при лечението на такива рани е много различен в мирно време и във военно време, на етапите на медицинска евакуация.

2. Поради увреждане на ранатаразделени на оперативни (умишлени) и случайни.

3. Чрез инфекцияразпределете рани асептични, прясно инфектирани и гнойни.

Гнойна рана (изгаряне) с области на некроза

4. По отношение на телесните кухини(кухини на черепа, гърдите, корема, ставите и др.) различават проникващи и непроникващи рани. Проникващите рани представляват голяма опасност поради възможността за увреждане или участие във възпалителния процес на мембраните, кухините и органите, разположени в тях.

5. Правете разлика между прости и сложни ранипри които има допълнително увреждане на тъканите (отравяне, изгаряния) или комбинация от наранявания на меки тъкани с увреждане на кости, кухи органи и др.

Ходът на процеса на раната

Развитието на промените в раната се определя от протичащите в нея процеси и общата реакция на организма. Във всяка рана има умиращи тъкани, кръвоизливи и лимфорагии. Освен това едно или друго количество микроби попадат в рани, дори чисти, операционни.

Съдържание на статията: classList.toggle()">разгънете

Първичното хирургично лечение на рана в медицината е определена хирургична интервенция, чиято цел е да се отстранят различни чужди тела, отломки, мръсотия, участъци от мъртва тъкан, кръвни съсиреци и други елементи от кухината на раната, което може да доведе до усложнения в процеса на лечение и увеличаване на времето за възстановяване и възстановяване на увредените тъкани.

В тази статия ще научите разновидностите и алгоритъма за извършване на първична хирургична обработка на рана, както и принципите на PST, характеристиките и видовете конци.

Разновидности на първично лечение на рани

Провеждането на първична хирургична обработка на рани, ако има индикации за такава процедура, се извършва във всеки случай, независимо кога жертвата е постъпила в отделението. Ако по някаква причина не е възможно да се извърши лечението веднага след нараняването, тогава на пациента се дават антибиотици, най-оптимално интравенозно.

Първична хирургична обработка на раната в зависимост отВремето на процедурата е разделено на:

Разбира се, идеалният вариант е ситуацията, когато PST на раната се извършва веднага след нараняването и в същото време е изчерпателно лечение, но това не винаги е възможно.

Видове и характеристики на шевовете

Конците по време на лечението на рани могат да се прилагат по различни начини, като всеки тип има свои собствени характеристики:

Как се извършва PHO

Първичната обработка на раната се извършва в няколко основни етапа. Рана PST алгоритъм:

• Първият етап е дисекция на кухината на раната с линеен разрез. Дължината на такъв разрез трябва да е достатъчна, за да може лекарят да извърши цялата работа по нараняването. Разрезът се извършва, като се вземат предвид топографските и анатомичните особености на структурата на човешкото тяло, т.е. в посоката на нервните влакна, кръвоносните съдове, както и линиите на кожата на Langer. Слоевете на кожата и тъканите, фасцията и подкожната тъкан се дисектират на слоеве, така че лекарят да може точно да определи дълбочината на увреждането. Мускулната дисекция винаги се извършва по протежение на влакната.
• Вторият етап от лечението може да се счита за отстраняване на чужди тела от кухината на раната.. При огнестрелни рани такъв предмет е куршум, при раздробяване - фрагменти от снаряд, при нож и порез - режещ предмет. Освен това, когато получите нараняване, в него могат да попаднат различни малки предмети, отломки, които също трябва да бъдат отстранени. Едновременно с елиминирането на всички видове чужди тела, лекарите премахват и мъртва тъкан, образувани кръвни съсиреци, частици от дрехи, костни фрагменти, ако има такива. Също така се отстранява цялото съдържание на съществуващия канал на раната, за което обикновено се използва методът на промиване на раната със специален апарат с пулсираща струя разтвор.
• На третия етап тъканите, които са загубили своята жизнеспособност, се изрязват.. Това премахва цялата област на първична некроза, както и области на некроза от вторичен тип, т.е. тези тъкани, чиято жизнеспособност е под съмнение. По правило лекарят оценява тъканите според определени критерии. Жизнеспособната тъкан се характеризира с ярък цвят, както и с кървене. Живите мускули трябва да реагират със свиване на влакната при дразнене с пинсети.

Подобни статии

• Четвъртият етап е операцията върху увредените тъкани и вътрешни органи., например върху гръбначния мозък и гръбначния стълб, върху главния мозък и черепа, по главните съдове, коремните органи, гръдната кухина или малкия таз, по костите и сухожилията, по периферните нерви.
• Петата стъпка се нарича дренаж на раната., докато лекарят създава максимално възможните оптимални условия за нормалното изтичане на произведения секрет от раната. Дренажната тръба може да се монтира самостоятелно, но в някои случаи е необходимо да се поставят няколко тръби наведнъж в увредената зона. Ако нараняването е сложно и има няколко джоба, тогава всеки от тях ще бъде дрениран с отделна тръба.
• Шестият етап е затварянето на раната в зависимост от нейния вид.. Видът на конците се избира индивидуално във всеки отделен случай, тъй като някои от раните подлежат на задължително зашиване веднага след лечението, а другата част се затваря само няколко дни след PST.

Вторичен дебридман

VHO (вторично лечение) се изисква в случаите, когато в раната се образува гноен фокус и сериозно възпаление. В същото време секретираният ихор не изчезва сам, а в раната започват да се появяват гнойни ивици и области на некроза.

По време на вторичното лечение първо се отстраняват натрупвания от гноен ексудат от кухината на раната, а след това хематоми и кръвни съсиреци. След това повърхността на увредената зона и околните кожни обвивки се почистват.

СТО се осъществява на няколко етапа:

• Тъканите, които нямат признаци на жизнеспособност, се изрязват.
• Отстраняват се кръвни съсиреци, хематоми и други елементи, както и чужди тела, ако има такива.
• Извършва се отваряне на ранени джобове и образувани ивици с цел тяхното почистване.
• Извършва се дренаж на вторично почистените рани.

Разликата между първичното и вторичното лечение е, че първичното лечение се извършва при получаване на рана, както и по време на операции.

Вторично лечение се извършва само в случаите, когато първичното не е достатъчно и в раната е започнал гноен възпалителен процес. В този случай е необходимо вторично лечение на раната, за да се предотврати развитието на сериозни усложнения.

86394 2

Първична хирургична обработка на раната —хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.

Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез доста широк разрез на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зона на вторична некроза, добра хемостаза, пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на процеса на раната.

Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от времето на ранения. Във военно полеви условия първичната хирургична обработка на раната може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни показания. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използва паравулнарно и парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение на антибиотици.

В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняване; забавено, ако се извършва през втория ден; късенако се извърши на третия ден или по-късно.

В идеалния случай първичният дебридман трябва да бъде изчерпателно и моментално. Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първична хирургична обработка на рани на черепа и мозъка, а първична хирургична обработка на огнестрелни костни фрактури се извършва само в случаи на увреждане на главните съдове, инфекция на рани с OM, RV, замърсяване с пръст и с големи увреждания на меките кости.тъкани.

Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.

Първият етап е дисекцията на раната(Фиг. 1) - прави се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза съответства на топографските и анатомичните принципи (по протежение на съдовете, нервите, кожните линии на Langer и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на слоеве.На крайниците фасцията се дисектира (фиг. 2) и извън оперативната рана през целия сегмент в проксималната и други посоки в Z-образна форма за декомпресия на фасциалните кутии. (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато мащабът на мускулното увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.

Ориз. 1. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на раната

Ориз. 2. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия

Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи снаряди или техните елементи, вторични фрагменти, парчета дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които изграждат съдържанието на канала на раната. За да направите това, е ефективно да измиете раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Отделни чужди тела се намират дълбоко в тъканите и отстраняването им изисква специални достъпи и методи, чието използване е възможно само на етапа на специализирана помощ.

Третият етап е изрязване на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), т.е. изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите са със съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена тъканна жизнеспособност са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсети.

Ориз. 3. Техника на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособни тъкани

Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, така че се изрязва пестеливо със скалпел. Избягвайте изрязването на големи кръгли дупки ("пятаци") около входа (изхода) на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и поради това се изрязва с ножица до ясно изразени признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви на цвят, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностните слоеве. При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, паралелно с ексцизията се извършва хемостаза.

Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособни мишки има мозаичен характер. Мускулни зони, където жизнеспособните тъкани ясно преобладават, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнищата на намалена жизнеспособност не се отстраняват. Тези тъкани съставляват зоната на "молекулярно разклащане" и образуването на вторична некроза. Ходът на процеса на раната в тази зона зависи от естеството на операцията и последващото лечение: прогресия или регресия на вторичната некроза.

Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и органите на малкия таз, по главните съдове, костите, периферните нерви, сухожилията и др.

Пети епап - дренаж на раната(Фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на раневия секрет. Отводняването на раната се извършва чрез монтиране на тръбичките в раната, образувана след хирургично лечение, и извеждането им през контраотворите в най-ниските места спрямо увредената зона. При сложен канал на раната всеки от неговите джобове трябва да се дренира от отделна тръба.

Ориз. 4. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дренаж на раната

Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивен дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-сложен - пасивен дренаж през тръба с двоен лумен:чрез малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява нейната непрекъсната работа. И двата метода се използват при лечението на незашити рани и са метод на избор на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Третият начин е принудителен дренаж- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се инсталира в раната входна поливинилхлоридна тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или поливинилхлоридна тръба с по-голям диаметър (10 mm). В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността да тече през кухината на раната през входната тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен входящо-изходящ дренаж, когато изходящата тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо подналягане от 30-50 см вода.

Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелна рана (наличие на зона на вторична некроза) първичният шев след първичната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.

Изключение правят повърхностни рани на скалпа, рани на скротума, пениса. Гръдните рани с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след цялостна първична хирургична обработка на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзки с мехлеми. По време на лапаротомия, от страната на коремната кухина, след обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а раните на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителни достъпи до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия за достъп до главните съдове навсякъде, до големи чужди тела и др.

След първичната хирургична обработка се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се запълни с материали, които имат дренажна функцияосвен монтираните дренажни тръби. Най-простият начин е да се въведат марлеви кърпички, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“ в раната. По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използва се на етапа на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, дипломираните трябва да се монтират в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови "полу-тръби", т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, разрязани по дължина на две половини.

При липса на инфекциозни усложнения, раната се зашива след 2-3 дни забавен първичен шев.

След първичната хирургична обработка, както след всяка хирургична интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, която се проявява с плетора, оток и ексудация. Въпреки това, тъй като тъкани с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелна рана, възпалителният оток, нарушавайки кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресията на вторичната некроза. При такива условия въздействието върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.

За целта веднага след първичната хирургична обработка на раната и при първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгл. И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор със следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 мл глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори U contrical) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Индикациите за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.

Повторно хирургично лечение на раната (по първични показания)извършва се при откриване на прогресия на вторична некроза в раната върху превръзката (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне диастолната некроза и да се елиминира причината за нейното развитие. Ако главният кръвен поток е нарушен, големите мускулни маси са некротични, мускулните групи са обширни в случаите на некректомия, но се предприемат мерки за възстановяване или подобряване на главния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна дисекция и изрязване на раната, неизпълнение на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, първичен шев и др.).

Гуманенко Е.К.

Военно-полева хирургия

:
- Планирано: първично затваряне на раната в рамките на 6-8 часа.
- Противопоказания: силно замърсени рани, рани от ухапвания от човек или животно, прободни и огнестрелни рани, химически и термични изгаряния.
- Алтернатива: лечение чрез вторична интенция.

б) Подготовка за първична хирургична обработка на раната. Предоперативен преглед: оценка на периферната двигателна функция, чувствителност и кръвообращение в зависимост от ситуацията.

Рентгенова снимка на меките тъкани със съмнение за чуждо тяло. Тест за имунизация срещу тетанус. Бръснене на зоната на действие, ако е необходимо (но не в областта на веждите).

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента. В случай на дехисценция на раната, информирайте пациента за необходимостта от внимателно наблюдение.

G) анестезия. Местна анестезия, при деца е възможна обща анестезия.

д) Позиция на пациента. Зависи от мястото на раната.

д) Достъп. Предопределено от раната; всяко възможно разширяване на раната трябва да вземе предвид посоката на линиите на напрежение на кожата.
Избягвайте перпендикулярно пресичане на осите на движение на ставите.

и) Етапи на PST рани:
- Почистване на рани
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:

Винаги правете щателен преглед на раната: чуждо тяло? Осигурете възможност за извършване на рентгеново изследване по време на операцията.
За да изключите увреждане на сухожилията, съдовете и нервите, помолете пациента да премести крайника.

Всички нежизнеспособни тъкани трябва да бъдат внимателно отстранени. Особено внимание трябва да се обърне при лечение на рани по ръцете и лицето.

В потенциално или очевидно замърсени рани поставете (мини-) активен дренаж или дренаж на Penrose или дори прибягвайте до отворено лечение на рани.

И) Мерки при специфични усложнения. Незабавна и цялостна ревизия на раната и отворена обработка на раната в случай на инфекция на раната, развила се след първоначалното затваряне на раната.

Да се) Следоперативни мерки:
- Медицинско обслужване: дренажът се отстранява на 2-ия ден след операцията.
- Активиране: Обикновено е възможно ранно активиране.
- Физиотерапия: изисква се в някои случаи.
- Период на неработоспособност: зависи от степента на увреждане.

л) Хирургична техника на първична хирургична обработка на раната:
- Почистване на рани
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани

1. Почистване на раната. Хирургичното лечение на рани е най-честата операция в хирургическата практика. Може да бъде доста сложно. Лечението на всички видове рани обаче се основава на едни и същи принципи - постигане на максимална безопасност и козметични резултати с минимална допълнителна травма.

Общите правила за всеки вид грижа за рани включват предотвратяване на инфекция и разпознаване на по-дълбоки и по-фини увреждания на важни структури. Поради тези причини лечението на рани трябва винаги да бъде придружено от цялостно почистване и ревизия. Операцията винаги започва с щателна дезинфекция на раната и нейните краища.

2. Местна анестезия. След пълна дезинфекция на зоната на раната се извършва инфилтрационна анестезия с 1% локален анестетик извън ръбовете на раната, с минимален възможен брой инжекции. При рани на фалангите на пръстите се препоръчва блокада на пръстена.

3. Ексцизия и дебридман на раната. Нежизнеспособните тъкани на ръбовете на раната трябва да бъдат изрязани. При рани по лицето и пръстите, както и при чисти рани не се изисква широко изрязване на краищата.

4. Първично затваряне на рани. След ексцизия на раната се извършва внимателна хемостаза на леглото на раната. След това раната се затваря с дълбоки отделни шевове. Ако образуването на кухина е неизбежно, тогава се препоръчва въвеждането на дренаж за 48 часа. Операцията завършва с повторна дезинфекция на кожата и поставяне на превръзка.