Балясинская Г.Л., Тимаков Е.Ю.
Катедра по болести на ушите, носа и гърлото, Факултет по педиатрия, Руски държавен медицински университет, Москва

Приблизително 20-25% от бронхитите при деца се появяват със синдром на остра бронхиална обструкция, главно на възраст под 4 години. Етиологията на острия обструктивен бронхит (AOB) може да бъде представена от различни вируси, както и от атипични патогени (микоплазма, хламидия). 102

Клиничната картина се определя в началото на заболяването от симптомите на респираторна вирусна инфекция - повишаване на телесната температура, катарални промени в горните дихателни пътища, нарушение на общото състояние на детето, тяхната тежест и характер варират значително в зависимост от това какъв патоген е довел до заболяването. Признаци на експираторно затруднено дишане могат да се появят както в първия ден на заболяването, така и в хода на вирусната инфекция (на 3-5-ия ден от заболяването). Дихателната честота и продължителността на издишването постепенно се увеличават. Дишането става шумно и свистящо, което се дължи на факта, че с развитието на хиперсекрецията секрецията се натрупва в лумена на бронхите поради задух и треска, настъпва промяна във вискозитетните свойства на секрецията - тя "изсъхва", което води до появата на бръмчащи (ниски) и свистящи звуци.(високи) сухи хрипове. Увреждането на бронхите е широко разпространено, поради което рязкото дишане със сухо свистене и бръмчащи хрипове се чуват еднакво по цялата повърхност на гръдния кош. Хрипове могат да се чуят от разстояние. Колкото по-малко е детето, толкова по-често, освен сухи хрипове, могат да се чуят различни видове мокри хрипове.

Традиционно при лечението на AOB се използват антивирусни лекарства, бронходилататори (Р7-адреномиметици, М-антихолинергици или комбинации от тях), глюкокортикостероиди според показанията; при непродуктивна кашлица се предписва отхрачваща терапия (мукокинетика - препарати от термопсис, бяла ружа), при наличие на вискозни храчки - муколитици и мукорегулатори (амброксол, бромхексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). При малки деца е възможно да се използват лекарства вътрешно под формата на сиропи, както и в инхалации.

Във връзка с горното голям интерес представляват лекарства, които едновременно имат муколитични, мукокинетични и мукорегулаторни свойства, по-специално Fluditec (карбоцистеин) и Ambroxol.

Флудитек активира сиалова трансфераза (ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица), което води до нормализиране на съотношението на кисели и неутрални сиаломуцини в бронхиалния секрет, възстановяване на вискозитета и намаляване на секрецията на слуз; насърчава регенерацията на бронхиалната лигавица, стимулира локалния имунитет и има противовъзпалително действие (въздейства върху медиаторите на възпалението).

Амброксол - стимулира образуването на сърфактант, нормализира променената бронхопулмонална секреция, подобрява реологичните параметри на храчката, намалява нейния вискозитет и адхезивни свойства, улеснява отстраняването й от бронхите.

Таблица. Средни стойности на изследваните показатели при деца от сравняваните групи.

Сравнихме терапевтичната ефективност на лекарствата от групата Ambroxol и Carbocystein ​​(Fluditec) при лечението на AOB при 30 деца на възраст 4 месеца и по-големи. до 5 години с комбинирана УНГ патология (гноен отит, синузит), хоспитализиран в Детската градска клинична болница Морозов в Москва. Критерият за включване на деца в групата на рандомизирано сравнително проучване беше дългосрочен (повече от 5 дни) курс на остра респираторна вирусна инфекция, усложнена от AOB с повишена секреция на слуз в бронхите. Пациентите са разделени на две групи: първата група (група 1) включва 15 пациенти, които са получавали амброксол в специфични за възрастта терапевтични дози. Втората група (група 2) включва 15 деца, които са получавали терапия с лекарството карбоцистеин (Fluditec) в специфични за възрастта терапевтични дози. Това лечение се провежда на фона на комплексна етиотропна и симптоматична терапия, която не се различава в двете групи.

И двете групи деца бяха напълно съпоставими по отношение на пол, възраст, тежест на заболяването, клинико-лабораторни показатели и характер на съпътстващата патология. Критериите за оценка на ефективността на мукоактивната терапия са продължителността на острия респираторен синдром, влажната кашлица и продължителността на хоспитализацията. Получените резултати са обобщени в таблица.

По този начин анализът на получените данни ни позволява да твърдим, че ефективността на мукоактивната терапия в групата на децата, получаващи карбоцистеин, е по-висока, отколкото при тези, лекувани с амброксол. Всички деца от двете групи са оздравели и са изписани вкъщи в задоволително състояние или за амбулаторно проследяване (главно поради придружаваща УНГ патология). 104

Моколитичните агенти разреждат храчките и могат да се използват, ако пациентът има кашлица, придружена от трудно отделяща се, вискозна и гъста храчка. Това са една от основните групи лекарства, които лекарите предписват при лечение на продуктивна („мокра“) кашлица.

Има някои особености на употребата и действието на лекарствата от групата на муколитиците:

• Клиничната ефективност при използване на отхрачващи и муколитични лекарства се наблюдава 5-7 дни след началото на употребата на лекарствата.
• В началото на терапията пациентите могат да забележат ефекта на "въображаемо влошаване".
• Не се препоръчва употребата на муколитици по време на лечението на лежащо болни поради "ефекта на наводняване".

Муколитичните лекарства могат да бъдат тиол-съдържащи, визициноиди или протеолитични ензими.

Пациентите често се чудят: какво е муколитично действие? След навлизане в бронхиалната слуз, действието на активните компоненти на лекарствата е насочено към разрушаването на протеиновите молекули, които осигуряват неговия вискозитет и дебелина. Наблюдава се намаляване на вискозитета на слузта и по-лесно отстраняване от областта на бронхите - това е муколитичен ефект.

Употребата на тази група лекарства допринася за:

1. Инхибиране на образуването на бронхиален секрет.
2. Възстановяване на увредени бронхиални лигавици.
3. Рехидратация на храчки.
4. Нормализиране на еластичността на белодробната тъкан.
5. Стимулиране на отделянето на храчки от лумена на бронхиалното дърво.

Класификация по активно вещество

Муколитиците са лекарства, които помагат за разреждане на храчките.

Съвременната фармакология предоставя следния списък от муколитични лекарства:

• Лекарства, които помагат за ускоряване на отделянето на храчки на базата на бромхексидин и амброксол.
• Лекарства, които помагат за намаляване на образуването на слуз.
• Лекарствата на основата на ацетилцистеин спомагат за повлияване на качеството на вискозитета и еластичността на бронхиалната слуз.

Муколитичните средства за потискане на кашлицата също могат да допринесат за преки и непреки ефекти.
При директна експозиция се наблюдава бързо разрушаване на полимерните връзки на слузта, която се намира в бронхите.

• Ацетилцистеин (ACC), Мукалтин, Мукомиста, Мукобене, Флуимуцил, запарка от корен от бяла ружа, листа от живовляк, подбел, бяла ружа.
• Ензимни препарати, които намаляват вискозитета на храчките: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, стрептокиназа.
• Карбоцистеини: Mucopronta, Mucosola, Broncatara.

Ако е необходимо да се осигури косвен ефект, може да се препоръча следното:

• Бромхексин: Броксин, Фулпен, Бисолвон, Флегамин.
• Амброксол: Амросана, Амбробене, Лазолвана, Медовента.
• Антихистамини и антихолинергични лекарства, които помагат за промяна на производителността на бронхиалните жлези.

На пациентите се препоръчва да се въздържат от самолечение. Ако се появи кашлица, трябва да се консултирате с лекар и да разберете точната причина за симптома. След личен преглед и цялостен преглед ще бъде предписан подходящ режим на лечение.

Муколитици с ацетилцистеин

Муколитичните лекарства на базата на ацетилцистеин са сред най-активните. Предлага се под формата на таблетки или прахове за вътрешна употреба.

При разтваряне на лекарството производителят препоръчва използването на стъклени съдове. Лекарството се приема веднага след основното хранене.

Активният компонент е включен в следните продукти:

• Флуимуцил.
• Мукомиста.
• Мукобене.
• Ексомюк 200.
• N-Ats-Ratiopharm.
• Espa-Nat.

Препоръчва се да се въздържат от употребата на лекарства на базата на ацетилцистеин:

1. По време на лечението на пациенти с бронхиална астма, тъй като съществува риск от бронхоспазъм.
2. При обостряне на язва на стомаха и дванадесетопръстника.
3. По време на лечението на пациенти под 2-годишна възраст.
4. При лечение на бременни и кърмещи жени.

Комбинацията от ацетилцистеин с лекарства, които включват нитроглицерин, подобрява вазодилататорния ефект и антитромбоцитните свойства.

Антибиотиците на базата на цефалоспорин, тетрациклин и пеницилин се препоръчват да се използват не по-рано от няколко часа след употребата на ацетилцистеин.

Муколитици с бромхексин

Бромхексинът помага за втечняване на храчките и има слаб антитусивен ефект. Използвам лекарствата при лечение на остър и хроничен бронхит, пневмония, трахеобронхит.

Това активно вещество е включено в следните лекарства:

• Флегамин.
• Солвина.
• Флексоксин.
• Бронхостоп.
• Бронхотила.
• Бромхексин 8 Берлин-Хеми.

Препоръчително е таблетките да се приемат през устата, след хранене, с достатъчно количество течност. Продължителността на употребата на лекарството се определя от лекаря, като се вземат предвид терапевтичният ефект и показанията за употреба.

Има някои характеристики на употребата на лекарства с това активно вещество:

• Под въздействието на бромхексин и амброксол се активират процесите на производство на вещества, покриващи лигавиците на бронхите (повърхностноактивно вещество), които предотвратяват слепването на малките власинки, които насърчават лигавичните образувания от бронхите.
• Бромхексин повишава ефективността на антибиотичната терапия.
• Ако използвате комбинация от муколитици с билкови отхрачващи средства, се наблюдава увеличаване на положителния терапевтичен ефект.

За да се засили муколитичният ефект, препаратите на базата на бромхексидин и амброксол се препоръчват да се приемат с плодов сок.

Муколитици с карбоцистеин

Лекарствата на основата на карбоцистеин се използват при комплексно лечение на бронхит, магарешка кашлица, бронхиална астма, отит и синузит. Фармакологичната активност е подобна на ацетилцистеин, активното вещество е част от следните лекарства:

• Бронхобос.
• Либексин Муко.
• Флудитека.

Употребата на карбоцистеин е разрешена при лечение на пациенти с анамнеза за бронхиална астма. За разлика от лекарствата, които съдържат ацетилцистеин, карбоцистеинът не допринася за развитието на бронхоспазъм.

Муколитици с амброксол

Бромхексин е пролекарство, а амброксол е активен метаболит на бромхексин.

Амброксол, подобно на бромхексин, е синтетичен аналог на алкалоида визицин, получен от растението Justitia vascularis.

Това вещество е включено в лекарства със следните търговски наименования:

• Lazolvan под формата на таблетки и капсули за вътрешна употреба, разтвор за инхалация, сироп за възрастни и деца, таблетки за резорбция.
• Нео-Бронхол под формата на таблетки за смучене.
• Флавамед под формата на таблетки и разтвор за вътрешно приложение.
• Флавамед Макс под формата на ефервесцентни таблетки.
• Амбросан - таблетки за вътрешна употреба.
• Амброксол под формата на таблетки и сироп за вътрешна употреба.
• Halixol под формата на таблетки и сироп за перорално приложение.
• Викс актив абромед е сироп за перорално приложение.
• Ambrohexal - сироп, разтвор, таблетки.

Препоръчва се да се въздържат от употребата на лекарства на базата на амброксол при лечение на пациенти със стомашни язви, конвулсивен синдром, нарушения на бронхиалната подвижност, големи количества секрет (поради риск от развитие на застой на слуз в бронхите), през 1-вия триместър на бременността и кърмене.

Муколитици с комбиниран състав

Муколитиците с комбиниран състав съдържат няколко активни компонента, които взаимно засилват терапевтичните си ефекти.

• Коделак Бронхо с мащерка– комбиниран муколитик с амброксол, натриев глициризинат, течен екстракт от мащерка. Може да се използва при лечение на деца от 2-годишна възраст. Има отхрачващо, спазмолитично и противовъзпалително действие. Не се препоръчва употреба по време на бременност и кърмене.
• Аскорил отхрачващо средство– лекарство на базата на бромхексин, салбутамол, гвайфенезин, рацементол. Предлага се под формата на сироп за вътрешна употреба. Комбинацията от активни съставки със салбутамол предотвратява и елиминира развитието на бронхоспазъм. Това лекарство се използва за лечение на обструктивен бронхит и бронхиална астма. Сред противопоказанията са периодът на бременност и кърмене, хипертония, сърдечна аритмия, развитие на декомпенсиран захарен диабет, тиреотоксикоза, обостряне на язви на стомаха и дванадесетопръстника.

Рибонуклеаза

Едни от отхрачващите средства, които помагат за разреждане на храчките и имат противовъзпалителен ефект, са ензимни препарати, например рибонуклеаза. Активното вещество се получава от панкреаса на говеда.

Механизмът на действие на ензимните препарати е свързан с тяхната способност да:

• Действайте само в областта на некротичните тъкани и вискозните секрети. Такива лекарства не демонстрират ефективност при здрави тъкани.
• Разграждат пептидните връзки в протеиновите молекули.
• Намаляване на вискоеластични свойства на храчките.

Употребата на лекарството може да предизвика развитие на алергични реакции и дразнене на лигавиците на дихателните пътища. Поради високия риск от развитие на бронхоспазъм, този вид муколитици се предписват в редки случаи.

Catad_tema ARVI при деца - статии

Мукоактивна терапия при лечение на остри респираторни инфекции при деца

N.A. Соловьова, Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева
Казански държавен медицински университет, Катедра по болнична педиатрия с курсове по извънболнична педиатрия и PDO

Важен защитен механизъм на горните и долните дихателни пътища от агресивни влияния на околната среда е мукоцилиарният клирънс. Ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс, който при нормална реология на секрецията изпълнява защитна функция. Възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. При значително повишаване на вискозитета на храчките, както клирънсът, така и кашлицата се изключват, т.е. механизми за самозащита. Ето защо е важно да изберете оптималния вариант за муколитична терапия. Мукорегулаторите нормализират слузта от жлезисти клетки, вискозитета и реологичните свойства на слузта и подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин - Fluditec). Лекарството "Fluditek" има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства, потенцира ефекта на антибиотици и други антимикробни лекарства при лечението на респираторни заболявания. Включването на лекарството "Fluditek" в лечението на остър бронхит е патогенетично обосновано, позволява да се намали времето за лечение и да се подобри качеството на живот на пациента.
Ключови думи:мукоцилиарен клирънс, кашлица, деца, мукоактивна терапия, карбоцистеин (Fluditec).

Мукоактивна терапия при лечение на остри респираторни инфекции при деца

N.A. СОЛОВЬОВА, Г.А. КУЛАКОВА, Е.А. КУРМАЕВА
Казански държавен медицински университет

Мукоцилиарният клирънс е важен защитен механизъм на горните и долните дихателни пътища от агресивното въздействие на околната среда. Ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс, който при нормална реология на секрецията има защитна функция. Възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. При значително повишаване на вискозитета на слузта клирънсът и кашлицата са изключени, т.е. механизми за самозащита. Ето защо е важно да изберете най-добрия вариант на муколитична терапия. Мукорегулаторите регулират производството на лигавица с жлезисти клетки, нормализират вискозитета и реологичните свойства на слузта, подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин - Fluditec). Лекарството Fluditec има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства, потенцира действието на антибиотици и други антимикробни средства при лечението на заболявания на дихателните пътища. Включването на лекарството Fluditec в лечението на остър бронхит се обяснява с патогенетиката, може да намали времето за лечение и да подобри качеството на живот на пациента.
Ключови думи:мукоцилиарен клирънс, кашлица, деца, мукоактивна терапия, карбоцистеин (Fluditec).

При физиологични условия лигавицата на горните дихателни пътища, благодарение на съществуващите защитни фактори, успешно се справя с агресивното влияние на околната среда и нахлуването на чужди частици. Важен защитен механизъм е образуването на трахео-бронхиална секреция, която е комбиниран продукт от секреторната активност на бокалните клетки на епитела, жлезите на трахеята и бронхите. Един от основните защитни механизми на лигавицата е мукоцилиарният клирънс. Ресничките на ресничестия епител на дихателните пътища осигуряват постоянно движение на секрета към устната кухина и отстраняване на излишната слуз, чужди частици и микроорганизми. Оптималното функциониране на ресничките на ресничестия епител е възможно само при нормална реология на лигавичния секрет (вискозитет, еластичност, адхезивност). Слузта, произведена от клетките на лигавицата на дихателните пътища, включва имуноглобулини (A, M, G, E), ензими (лизозим, лактоферин), което осигурява бактерициден ефект. Лигавичният секрет се състои от две фази: по-повърхностен и плътен гел и зол, в който се извършва движението на ресничките. Ресничките извършват двуфазно движение: ефективен удар, по време на който достигат слоя гел и го преместват, след което се изправят. По този начин ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс.

Функцията на ресничестия епител се влияе негативно от много фактори. Тютюневият дим парализира движението на миглите. Вдишването на чист кислород, амоняк, формалдехид и горещ въздух има неблагоприятен ефект. Действието на токсините от вируси и бактерии е вредно. В тези случаи се нарушава координацията на движението, пространствената ориентация и активността на ресничките. В допълнение, има нарушение на ултраструктурата на миглите епителни клетки, намаляване на броя на ресничките и тяхната загуба. Функцията на ресничките също е нарушена в сенсибилизиран организъм. Освен това е трудно да се отстранят както твърде вискозните, така и твърде течните секрети. Вискозитетът и еластичността на секрета зависят от количеството вода и съдържащите се в него муцини.

По време на възпаление секрецията на бронхиалните жлези и бокалните клетки, съдържанието на продукти от клетъчния разпад, метаболитите на жизнената активност и гниенето на микроорганизмите и ексудатът в бронхиалната секреция значително се увеличават. Установено е, че едновременно с хиперпродукцията на слуз се променя и съставът на секрета - намалява специфичното тегло на водата и се повишава концентрацията на муцините. Гъсти и вискозни секрети се застояват в дихателните пътища, което води до проблеми с вентилацията и насърчава размножаването на бактерии. В допълнение, промяната в състава на слузта е придружена от намаляване на бактерицидните свойства на бронхиалните секрети поради намаляване на концентрацията на секреторен имуноглобулин А (s-IgA) в него. Това насърчава повишената адхезия на патогенни микроорганизми върху лигавицата на дихателните пътища и създава благоприятни условия за тяхното размножаване.

Увеличаването на производството на слуз е защитна реакция на лигавицата срещу инвазията на патогенни агенти. Хиперпродукцията на слуз обаче се превръща от защитен процес в патологичен. Възниква така нареченият порочен кръг - адхезията на тригерите води до развитие на възпалителна реакция от страна на лигавицата, производството на слуз се увеличава и реологията се променя, мукоцилиарният клирънс се нарушава, което допринася за замърсяването на микроорганизмите и персистирането на патологичния процес. По този начин възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. Недостатъчният мукоцилиарен клирънс не позволява адекватно изчистване на слуз от дихателните пътища. В този случай кашлицата се превръща в основен механизъм за компенсаторно изчистване на дихателните пътища. При хиперсекреция кашлицата може да се изчисти повече от 50%, компенсирайки възможните нарушения на мукоцилиарния транспорт. Но при значително увеличаване на вискозитета, както клирънсът, така и кашлицата се изключват, т.е. механизми за самозащита.

Кашлицата помага за отстраняването на чужди вещества от дихателните пътища и при нормални условия е от второстепенно значение. Кашлицата се основава на сложен защитен рефлекс, насочен към отстраняване на чужди вещества от дихателните пътища, които идват с вдишвания въздух и слуз, която се натрупва в дихателните пътища. Механизмът на развитие на кашлица е свързан с дразнене на съответните рецептори на блуждаещия нерв, концентрирани в областта на рефлексогенните зони, които включват лигавицата на ларинкса, бифуркацията на трахеята, големите бронхи. Трябва да се отбележи, че броят на рецепторите в бронхите намалява с намаляване на диаметъра им. В крайните бронхи няма рецептори за кашлица, което обяснява причината за липсата на кашлица, когато те са селективно засегнати при наличие на симптоми на дихателна недостатъчност. Кашлицата може да бъде причинена и от дразнене на рецептори, концентрирани в областта на външния слухов канал, лигавицата на параназалните синуси и фаринкса, както и рефлексогенни зони, разположени върху плеврата, париеталния перитонеум, диафрагмата и перикарда. В същото време кашлицата може да придружава други заболявания, по-специално патологии на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт (GIT), централната нервна система (ЦНС) и др.

При заболявания на дихателната система характерът и интензивността на кашлицата зависят от преобладаващата засегната област. По този начин ларингитът се характеризира с появата на груба, "лаеща" кашлица, придружена от дрезгав глас или афония. При трахеит е характерна суха кашлица с усещане за раздразнение зад гръдната кост. В началото на острия бронхит най-често се отбелязва суха, непродуктивна кашлица, последвана от нейната трансформация в по-влажна, по-дълбока. По време на аускултация в първите дни на заболяването се чуват сухи разпръснати хрипове; с появата на храчки в бронхите започват да се чуват влажни хрипове с различни размери, които намаляват или изчезват с кашлица. С развитието на обструктивен компонент поради стесняване на лумена на бронхите се появяват сухи хрипове. Кашлицата става пароксизмална, суха и натрапчива. В първите дни от развитието на пневмония, когато основният патологичен процес е локализиран в алвеолите, кашлицата обикновено не е основният симптом на заболяването и се отбелязва непродуктивна кашлица. В зависимост от степента на увреждане на белодробната тъкан, клиничната картина на заболяването може да бъде доминирана от дихателна недостатъчност в комбинация с тежки симптоми на интоксикация и характерни промени, открити по време на аускултация и перкусия на белите дробове - локално отслабване на белодробното дишане с наличие на крепитиращи хрипове, притъпяване на перкуторния звук в областта на възпалението. Сухата, непродуктивна кашлица, която се появява при дълбоко вдишване, придружена от болка в областта на гръдния кош, е типична за плеврит.

За да се проведе рационална терапия за кашлица, е необходимо да се установят причините за нея и да се определи как да се отстранят.

Класификация на мукоактивните лекарства по механизъм на действие

Директно действие
Лекарства, които разрушават секреционните полимери	Тиолитици - цистеинови производни	Ацетилцистеин, цистеин, месна, метилцистеин, етилцистеин, L-цистеин, гуайфенезин, имозимаза, терилитин
	Визинови алкалоидни производни (бензиламини)	Бромхексин, амброксол, лазолван
	Протеолитични ензими	Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза
Лекарства, които насърчават рехидратацията на секрецията		Неорганични йодни, натриеви и калиеви соли, хипертонични солеви разтвори
Непряко действие
Лекарства, които стимулират стомашно-белодробния рефлекс	Билкови лекарства	Препарати от термопсис, бяла ружа, женско биле, истода, етерични масла
	Синтетични съединения	терпинхидрат, ликорин
Лекарства, които регулират производството на секрет	Производни на карбоцистеин	Карбоцистеин и неговата лизинова сол

Терапията за кашлица включва:

• мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите и възстановяване на адекватен мукоцилиарен клирънс;
• използване на антитусивни лекарства според показанията;
• използване на антибактериална терапия при доказана бактериална инфекция.

Необходимостта от лечение на самата кашлица, т.е. при предписването на така наречената антитусивна терапия, се проявява главно когато детето има непродуктивна, суха, натрапчива кашлица. Неговата особеност е, че не води до евакуация на натрупаните в дихателните пътища секрети и не освобождава рецепторите на лигавицата на дихателните пътища от дразнещи ефекти. Ето защо е важно да изберете оптималния вариант за муколитична терапия. Основните му задачи са да втечнява секрета, да намалява вътреклетъчното му образуване, да рехидратира и да стимулира отделянето. По този начин ефективността на антитусивната терапия в такава клинична ситуация е да засили кашлицата, при условие че тя се прехвърли от суха, непродуктивна към мокра, продуктивна. Това води до неговия саниращ ефект и възстановяване.

Има много лекарства, които могат пряко или косвено да повлияят на кашлицата. Антитусивните лекарства могат да имат централен ефект (инхибират центъра на кашлицата) и периферен ефект (потискат чувствителността на рецепторите за кашлица). Първите се делят на наркотични (кодеин, дионин, морфин), не се използват в педиатричната практика поради тежки странични ефекти като потискане на дишането и рефлексите, хипнотични ефекти, пристрастяване и чревна атония; и ненаркотични (Sinekod, Glauvent, Glaucine, Tusuprex, Sedotussin и др.), Които не предизвикват пристрастяване, депресия на дихателния център и чревна атония. Периферните антитусивни лекарства включват лидокаин (локален анестетик), либексин. Антитусивите при деца се предписват само за болезнена, обсесивна, болезнена, непродуктивна кашлица, която нарушава състоянието и съня на детето, например магарешка кашлица. Наличието на голямо количество храчки е противопоказание за предписване на антитусивни лекарства, тъй като кашлицата е ефективен механизъм за евакуацията им. Противопоказанията включват бронхообструктивен синдром, белодробна супурация и кървене, първия ден след инхалационна анестезия.

Мукоактивните лекарства, които влияят върху характеристиките на секрецията на лигавицата на дихателните пътища, включват следните групи. Общоприетият принцип при избора на муколитична терапия е естеството на увреждането на дихателните пътища. Муколитиците могат да се използват широко в педиатрията при лечението на заболявания на долните дихателни пътища - както остри (трахеит, бронхит, пневмония), така и хронични (хроничен бронхит, бронхиална астма, вродени и наследствени бронхопулмонални заболявания, включително кистозна фиброза). Употребата на муколитици е показана и при заболявания на УНГ органи, придружени от отделяне на лигавични и мукопурулентни секрети (ринит, синузит). В същото време механизмът на действие на муколитиците е различен, така че те имат различна ефективност.

Ацетилцистеинът е едно от муколитичните лекарства. Механизмът на неговото действие се основава на ефекта на разрушаване на дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди на храчките, което води до деполяризация на мукопротеините, спомага за намаляване на вискозитета на слузта, разрежда я и улеснява екскрецията от бронхиалния тракт, без да увеличава значително обем на храчките. В допълнение, отличителна черта на ацетилцистеина е способността му да разрежда гнойни храчки с последващата му евакуация.

Сравнителна характеристика на действието на някои групи мукоактивни лекарства

Ефективността на ацетилцистеина се дължи на неговата муколитична, антиоксидантна и антитоксична активност. Антиоксидантният ефект е свързан с неутрализирането на окислителните радикали и синтеза на глутатион, което повишава защитата на клетките от увреждащото действие на свободнорадикалното окисление, ендо- и екзотоксини, образувани при възпалителни заболявания на дихателните пътища. Ацетилцистеинът има изразена неспецифична антитоксична активност - лекарството е ефективно срещу отравяне с различни органични и неорганични съединения. По този начин ацетилцистеинът е основният антидот при предозиране на парацетамол.

Голям брой проучвания са изследвали безопасността на лечението с ацетилцистеин при пациенти със заболявания на бронхопулмоналната система. Гадене и стоматит са отбелязани при 2% от пациентите. При някои чувствителни пациенти, особено при пациенти с бронхиална хиперреактивност, ацетилцистеинът може да причини бронхоспазъм с различна тежест. Страничните ефекти обикновено се проявяват под формата на стомашно-чревна дисфункция - киселини, гадене, диспепсия, диария и рядко повръщане. В редки случаи се наблюдават главоболие и шум в ушите, понижено кръвно налягане, повишена сърдечна честота (тахикардия) и кървене.

Фармацевтично несъвместим с антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, еритромицин, тетрациклин и амфотерицин В) и протеолитични ензими.

Бромхексинът е муколитичен (секретолитичен) агент, който има отхрачващ и слаб антитусивен ефект. Намалява вискозитета на храчките (деполимеризира мукопротеиновите и мукополизахаридните влакна, повишава серозния компонент на бронхиалния секрет); активира ресничестия епител, увеличава обема и подобрява отделянето на храчки. Стимулира производството на ендогенен сърфактант, който осигурява стабилността на алвеоларните клетки по време на дишане. Ефектът се проявява едва след 2-5 дни от началото на лечението. Бромхексинът насърчава проникването на антибиотици (амоксицилин, еритромицин, цефалексин, окситетрациклин), сулфонамидни лекарства в бронхиалните секрети през първите 4-5 дни от антимикробната терапия. Странични ефекти: световъртеж, главоболие; гадене, повръщане, диспептични разстройства, коремна болка, обостряне на стомашна и дуоденална язва, повишена активност на чернодробните трансаминази; кожни обриви, сърбеж, уртикария, ринит, ангиоедем; задух, треска и втрисане. Внимание при бронхиални заболявания, придружени с прекомерно натрупване на секрети.

Амброксол е муколитичен агент, който стимулира пренаталното развитие на белите дробове (увеличава синтеза и секрецията на сърфактант и блокира неговото разграждане). Има секретомоторно, секретолитично и отхрачващо действие; стимулира серозните клетки на жлезите на бронхиалната лигавица, повишава съдържанието на мукозен секрет и освобождаването на сърфактант в алвеолите и бронхите; нормализира нарушеното съотношение на серозни и лигавични компоненти на храчките. Чрез активиране на хидролизиращи ензими и засилване на освобождаването на лизозоми от клетките на Кларк, той намалява вискозитета на храчките. Повишава двигателната активност на ресничестия епител, повишава мукоцилиарния транспорт. Странични ефекти: алергични реакции: кожен обрив, уртикария, ангиоедем, в някои случаи - алергичен контактен дерматит, анафилактичен шок. Рядко - слабост, главоболие, диария, сухота в устата и дихателните пътища, екзантема, ринорея, запек, дизурия. При продължителна употреба във високи дози - гастралгия, гадене, повръщане. Не трябва да се комбинира с антитусивни лекарства, които възпрепятстват отделянето на храчки. Пациентите, страдащи от бронхиална астма, за да избегнат неспецифично дразнене на дихателните пътища и техния спазъм, трябва да използват бронходилататори преди инхалиране на амброксол. Ензимни препарати - разредена слуз чрез ферментация на съставните елементи (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), не се използват в педиатричната практика.

Отхрачващите обикновено са билкови препарати, които стимулират стомашно-белодробния рефлекс (корен от бяла ружа, билка термопсис, корен от женско биле, амонячен хлорид, натриев цитрат, терпинхидрат и др.). Тази група повишава количеството на образувания секрет и не се препоръчва при голямо количество. Те трябва да се използват с повишено внимание при деца, тъй като прекомерното стимулиране на центровете за повръщане и кашлица може да доведе до повръщане и аспирация. Следователно лекарствата от тази група имат ограничено приложение.

Мукохидрантите са лекарства, които насърчават рехидратацията на секрецията и въвеждането на вода в структурата на "золния" слой на секрецията. Това са хипертонични физиологични и содови разтвори, йодсъдържащи препарати (натриев и калиев йодид). Лекарствата стимулират бронхиалната секреция, разреждат храчките и подобряват перисталтиката на ресничестия епител.

Мукорегулаторите са група лекарства, които регулират производството на слуз от клетките на жлезите, нормализират вискозитета и реологичните свойства на слузта, подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин, степронин, летостеин). Последната група привлича специално внимание, тъй като за подобряване на отстраняването на храчките е необходимо не само да се разреди слузта, но и да се нормализира нейният вискозитет. Така че, ако секретът е твърде вискозен, за миглите е по-трудно да го популяризират. В прекалено течна среда мукоцилиарният транспорт е неефективен.

Представител на мукорегулаторите е лекарството "Fluditek", което се предлага под формата на сироп, съдържащ 50 mg / ml карбоцистеин (форма за възрастни) и 20 mg / ml (форма за деца), 125 ml на бутилка. Флудитек се използва при деца над 2-годишна възраст при респираторни заболявания, придружени с нарушено отделяне на слуз от дихателните пътища (бронхиална астма, бронхиектазии, остри и хронични бронхити, трахеобронхити, фарингити, ринити, синузити, отити на средното ухо), както и при подгответе пациента за бронхоскопия и бронхография.

Когато се приема перорално, лекарството "Fluditec" се абсорбира бързо и почти напълно, достигайки пикови концентрации в кръвта в рамките на 2-3 часа, а терапевтичните концентрации в кръвната плазма се поддържат в продължение на 8 часа след приложението. Метаболизира се в стомашно-чревния тракт, екскретира се главно в урината, непроменен и частично под формата на метаболити. Когато се приемат едновременно карбоцистеин и глюкокортикостероиди, се наблюдава взаимно усилване на фармакологичните ефекти на тези лекарства. Лекарството "Fluditek" потенцира ефекта на антибиотици и други антимикробни лекарства при лечението на респираторни заболявания. Засилва бронходилататорния ефект на теофилина. Едновременната употреба с антитусиви и атропиноподобни лекарства намалява ефективността на приема на карбоцистеин.

Fluditec е муколитично и мукорегулиращо лекарство, което също има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства. Активното вещество на лекарството, карбоцистеин, е в състояние да регулира секреторната функция на бокалните клетки, които се намират в бронхиалната лигавица.

Карбоцистеинът намалява броя и активността на бокалните клетки, като по този начин намалява секрецията на слуз, улеснява евакуацията му от лумена на дихателните пътища, нормализира дренажната функция на бронхите. Чрез регулиране на действието на ензима сиалилтрансфераза, карбоцистеинът води до нормализиране на количественото съотношение на киселинните (сиаломуцини) и неутралните (фукомуцини) муцини. Това води до разреждане на храчките, тъй като лекарството увеличава количеството на хидрофилни муцини, способни да задържат вода, като по този начин намаляват вискозитета и дебелината на секрецията.

Лекарството подобрява мукоцилиарния транспорт, помага за възстановяване на структурата на епителната тъкан, покриваща дихателните пътища. Приемането на лекарството "Fluditek" стимулира двигателната активност на вилите на ресничестия епител, повишава ефективността на цилиарния импулс и стимулира почистващата активност на бронхите. В допълнение, лекарството има противовъзпалителен ефект чрез повишаване на инхибиторната активност на сиаломуцините спрямо кинините и подобряване на микроциркулацията. Този механизъм на действие допринася за бързото облекчаване на възпалителния процес и съответно възстановяването на нормалната функция на дихателните пътища.

A. Macci и др. (2009) показаха противовъзпалителния ефект на карбоцистеина чрез намаляване на производството на провъзпалителни цитокини. В допълнение, карбоцистеинът значително намалява оксидативния стрес, предотвратявайки образуването на свободни радикали по време на възпалителния процес.

Приемането на карбоцистеин също води до повишаване на концентрацията на секреторен имуноглобулин А, като по този начин повишава местната имунна защита.

Изследвания на ексфолиативни цитограми на деца с инфекциозен ринит и аденоидит, проведени от G.D. Tarasova et al., Посочват регулирането на процеса на фагоцитоза и намаляване на броя на микроорганизмите, когато лекарството "Fluditek" е включено в лечебния комплекс. Т. Сумитомо и др. (2012) публикува резултатите от проучване на ефекта на карбоцистеин върху инфекциозния процес, причинен от Стрептококова пневмонияв култура на човешки алвеоларни епителни клетки инвитро. Доказано е, че употребата на карбоцистеин предотвратява адхезията на патогена или намалява силата му.

Резултати от изследвания на M. Yamaya и др. (2010) показват, че карбоцистеинът инхибира проникването и възпроизвеждането на сезонния грипен вирус А, когато култура от човешки трахеални епителни клетки е била заразена с вируса. В допълнение, карбоцистеинът ограничава възпалителния отговор, който се проявява чрез намаляване на концентрацията на провъзпалителни цитокини и, като следствие, защита на респираторните епителни клетки от разрушаване.

Маса 1.
Точкова оценка на клиничните симптоми на остри респираторни инфекции по време на терапия с мукоактивни лекарства

Суха кашлица	Кашлица мокра	ринит	Интоксикация	диспнея	Точка
Отсъстващ	Отсъстващ	Отсъстващ	Отсъстващ	Не	0
слаб	слаб	Затруднено назално дишане	слаб	По време на физическа активност	1
Умерен	Умерен	Умерен	Умерен	В покой	2
Изразено	Изразено	Изразено	Изразено	“	3
Силно изразен	Силно изразен	Силно изразен	Силно изразен	Силно изразен	4

Таблица 2.
Клинична ефективност на мукоактивните лекарства при наблюдавани пациенти с остри респираторни инфекции (в точки)

Клинични симптоми	преди лечението	3-ти ден	5-ти ден	Средна оценка за 7 дни
Основна група (Fluditec), n=30
Суха кашлица	2,52	2,00	1,00	0,31
Кашлица мокра	2,55	1,7	1,08	0,5
ринит	2,26	2,23	1,29	0,26
Интоксикация	2.56	1,69	0,57	0,07
Сухи хрипове	2,57	1,85	0,33	0
Влажни хрипове	2,1	2,0	0,83	0,16
Група за сравнение (ацетилцистеин), n=20
Суха кашлица	2,56	2,22	1,50	0,50
Кашлица мокра	2,5	2,00	1,30	1,00
ринит	2,2	2,42	1,35	0,37
Интоксикация	2,5	1,8	0,8	0,5
Сухи хрипове	2,55	2,00	0.66	0,5
Влажни хрипове	2,0	2,23	1,12	0,6

Изследване на M. Asada и др. (2012) установяват, че при заразяване с инфекция с респираторен синцитиален (RS) вирус инвитрокултури от човешки трахеални епителни клетки, използването на карбоцистеин доведе до инхибиране на вирусната репродукция и когато се използва профилактично, до предотвратяване на проникването на вириони в клетките чрез намаляване на мембранната експресия на рецепторите за RS вируса.

H. Yasuda и др. (2010) изследва ефекта на муколитичното лекарство карбоцистеин върху риновирусната инфекция. Резултатите показват, че карбоцистеинът намалява отделянето на вируси, количеството вирусна РНК в клетките, податливостта на клетката към инфекция и концентрациите на интерлевкини IL-6 и IL-8 след риновирусна инфекция.

Карбоцистеинът действа във всички части на дихателната система, включително горните и долните дихателни пътища и параназалните синуси. Действието на лекарството се наблюдава и при наличие на патологични процеси в средното ухо. Основният механизъм за евакуация на слуз от параназалните синуси и кухината на средното ухо е мукоцилиарният клирънс. Благодарение на неговото усилване карбоцистеинът е ефективно лекарство при лечението както на остри, така и на хронични риносинузити и отити. Г.Л. Balyasinskaya и др. (2006) изследват ефекта на Fluditec в комбинация с антибактериална терапия (пеницилинови антибиотици, цефалоспорини 3-то поколение и макролиди) и деконгестанти при деца с остър риносинузит, остър ексудативен среден отит и остър назофарингит.

Авторите отбелязват бързото начало на положителен ефект при употребата на лекарството "Fluditek" и нормализирането на реологичните свойства на слузта при отсъствие на увеличаване на обема на секретите и стигат до извода за ефективността, безопасността и патогенетиката обосновка на употребата на лекарството за лечение на възпалителни заболявания на УНГ органи при деца.

Ефектът на лекарството "Fluditek" е многостранен, а неговата ефективност и безопасност са тествани от много клинични проучвания и потвърдени от висок профил на безопасност.

Таблица 3.
Средни стойности за деца в групи за сравнение

Y.C. Duijvestijn и др. (2009) извършват систематичен преглед на 34 проучвания, включващи 2064 деца на възраст над 2 години, за да определят ефективността и профила на безопасност на муколитиците при остри респираторни инфекции. Авторите заключават, че карбоцистеинът има висок профил на безопасност при деца над 2-годишна възраст.

Сравнихме терапевтичната ефективност на лекарствата Carbocistein ​​(Fluditec) и Acetylcystein ​​(ACC) при лечението на остри респираторни инфекции при деца (вижте Таблица 1-3).

Fluditec е използван при 30 пациенти на възраст от 2 до 12 години, сред които 18 пациенти с диагноза остър бронхит, 12 с диагноза остър трахеит. Контролната група се състои от 20 деца от сходна възрастова група, получаващи АКК (16 пациенти с диагноза „остър бронхит“, 4 с „остър трахеит“). В основната проучвателна група са отбелязани следните симптоми: субфебрилна температура при 16 пациенти, силно главоболие и слабост при 16 пациенти, дрезгав глас при 15 пациенти, симптоми на затруднено дишане през носа и отделяне на лигавица при 19 пациенти, предимно суха кашлица при 19 пациенти, сухи хрипове - при 10 и мокри едри мехурчета са чути при 8 пациенти. В контролната група са отбелязани следните симптоми: субфебрилна температура при 12 пациенти, силно главоболие и слабост - при 12, дрезгав глас - при 4, симптоми на затруднено дишане през носа и отделяне на лигавицата - при 16, предимно суха кашлица - при 16 пациенти, а мокра кашлица - при 4. Сухи хрипове са чути при 9 и влажни груби бълбукащи хрипове при 7 пациенти от контролната група. Всички пациенти са получили стандартно лечение за остри респираторни инфекции, което включва, ако е необходимо, НСПВС (при повишаване на температурата до фебрилни нива) и симптоматични лекарства.

Пациентите от основната група получават допълнително Fluditec (7 дни под формата на сироп 20 mg/ml в доза, специфична за възрастта). Контролната група допълнително получава ACC в доза, специфична за възрастта. Още в първите дни след започване на приема на лекарството "Fluditec", пациентите с бронхит отбелязват по-бързо намаляване на клиничните симптоми, 19 (63%) пациенти имат промяна в кашлицата от непродуктивна към продуктивна, ефектът се наблюдава при всички пациенти на 3-ия ден от началото на приема на лекарството. В контролната група подобрение на симптомите е наблюдавано при 7 (35%) пациенти, клиничният ефект е отбелязан на 5-ия ден от приема на лекарството. В основната група на 3-ия ден от началото на лечението значително се подобри носното дишане, промени се характерът на секрета и се улесни отделянето му. В контролната група подобни промени се появяват на 5-ия ден от лечението. В резултат на лечението с Fluditek не са отбелязани усложнения в групата за наблюдение. Лекарството се понася добре от почти всички пациенти (алергична реакция е отбелязана в 2 (6%) случая); в контролната група алергични реакции са отбелязани в 4 (20%) случая.

По този начин включването на лекарството "Fluditek" в лечението на остър бронхит е патогенетично обосновано, позволява да се намали продължителността на лечението и да се подобри качеството на живот на пациента, освен това трябва да се отбележи безопасността на това лекарство.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. кашлица - Рязан, 2000.
2. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Възможности за мукоактивна терапия при лечение на пациенти с остри респираторни инфекции // Ефективна фармакотерапия, пулмология и оториноларингология. - авг. 2010 г.
3. Полевщиков А.В. Риносинузит: механизми на развитие на възпаление на лигавиците и начини за повлияване / Матер. XV1-ви конгрес на оториноларинголозите на Руската федерация. - Сочи, 2001 г.
4. Рязанцев С.В. Ролята на мукоактивната терапия в комплексното лечение на остър и хроничен синузит // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 5 (18). - С. 123-6.
5. Bals R. Видове клетки на респираторния епител: морфология, молекулярна биология и клинично значение // Pneumologie. - 1997. - кн. 51. - стр. 142-9.
6. Торемалм Н.Г. Мукоцилиарният апарат // Ринология. - 1983. - кн. 21. - Р. 197-202.
7. Berkow R., Fletcher E. Guide to medicine / В 2 т. (превод от английски). - М.: Мир, 1997.
8. Мизерницки Ю.Л., Ермакова И.Н. Съвременни мукоактивни лекарства при лечението на остри респираторни заболявания при деца // Педиатрия. - 2007. - № 1, Приложение Consilium-medicum. - С. 53-56.
9. Зайцева О.В. Педиатрия. - 2007. - № 1. - С. 33-37.
10. Мизерницки Ю.Л. Отхрачващи и муколитици при лечение на бронхопулмонални заболявания при деца. В книгата: Фармакотерапия в детската пулмология / изд. С.Ю. Ка-ганова. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 123-140.
11. Овчаренко С.И. Муколитични (мукорегулаторни) лекарства при лечението на хронична обструктивна белодробна болест // Рак на гърдата. - 2002. - № 10(4). - С. 153-7.
12. Синопалников А.И., Клячкина И.Л. Мястото на муколитичните лекарства в комплексната терапия на респираторни заболявания // Рос. пчелен мед. водя. - 1997. - № 2(4). - С. 9-18.
13. Bron J. Относителна бионаличност на карбоцистеин от три дозирани форми. Изследвани при здрави доброволци // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - кн. 9. - Р. 97-111.
14. Таточенко В.К. Диференциална диагноза на кашлицата при деца. - М., 2006.
15. Шмелев Е.И. Кашлица при възпалителни белодробни заболявания: диагностика и лечение. - М., 2009.
16. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашлица при деца: диференциална диагноза и тактика на лечение // Педиатрия. - 2010. - № 1.
17. Ревякина В.А. Кашлица при деца: причини и подходи към терапията // Педиатрия. - 2006. - Т. 8, № 2.
18. Зайцева О.В. Рационален избор на муколитична терапия при лечение на респираторни заболявания при деца // RMZh. - 2009. - № 19. - С. 1217-22.
19. Национална програма "ЧИ".
20. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Антитусивни и отхрачващи лекарства в практиката на педиатър, рационален избор и тактика на употреба. Наръчник за лекари. - М., 2002.
21. Локшина Е.Е., Зайцева О.В. Ефикасност и безопасност на ацетилцистеин в педиатричната практика. - Педиатрия. - 2012. - № 1.
22. Чучалин А.Г., Соодаева С.К., Авдеев С.Н. Fluimucil: механизми на действие и значение при лечението на респираторни заболявания // Zambon Group, 20091 Bresso (Милано), Италия, 2005 г.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. et al. N-ацетилцис-трин. Експерименталната основа // J Cell Biochem. - 1995. - кн. 22. - Р. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. Молекулярни механизми на действие на N-ацетилцистеин // Cell Mol Life Sci. - 2003. - кн. 60. - Р. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Баст А., Dekhuljzen P.N.R. Ролята на N-ацетилцистеин в лечението на ХОББ: експериментални изследвания. В: C.L.A. Herwaarden et al., eds. ХОББ: диагностика и лечение // Амстердам: Excerpta Medica. - 1996. - С. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. et al. Генериране на суперпероксидни радикали, предизвикано от стимули in vitro от човешки алвеоларни макрофаги от пушачи: модулиране чрез лечение с N-ацетилцистеин in vivo // J Free Radic Biol Med. - 1986. - кн. 2. - Р. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. et al. Фулминантен хепатит, свързан с центрилобуларна чернодробна некроза при малки деца // J Pediatr. - 1995. - кн. 127. - Р. 888-94.
28. Penna A.C., Доусън K.P., Penna C.M. Допустимо ли е предписването на парацетамол „про рената“? // J Paediatr Детско здраве. - 1993. - кн. 29. - Р. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. et al. Годишен доклад за 1997 г. на Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията Система за наблюдение на токсични експозиции // Am J Emerg Med. - 1998. - кн. 16. - Р. 443-97.
30. Токсичност на ацетаминофен при деца. Американска академия по педиатрия. Комитет по лекарствата // Педиатрия. - 2001. - кн. 108, № 4. - Р. 1020-4.
31. Локшина Е.Е., Зайцева О.В. Ефикасност и безопасност на ацетилцистеин в педиатричната практика // Педиатрия. - 2012. - № 1.
32. Chodosh S. Безопасност на ацетилцистеин // Eur J Respir Dis. - 1980. - кн. 61 (Допълнение 111). - Р. 169.
33. Maini V. et al. Контролирано ендоскопско изследване на гастродуоденална безопасност на ацетилцистеин след перорално приложение // Eur J Respir Dis. - 1980. - кн. 61 (Допълнение 111). - Р. 147-50.
34. Радар. Енциклопедия на лекарствата. - 2012 г.
35. Инструкции за лекарството "Fluditek".
36. Самсигина Г.А., Зайцева О.В. Бронхит при деца. Отхрачваща и муколитична терапия. Наръчник за лекари. - М., 1999.
37. Марушко Ю.В. Използването на карбоцистеин при лечението на респираторна патология при деца // Съвременна педиатрия. - 2012. - № 4 (44). - С. 1-6.
38. Орлова A.V., Gembitskaya T.E. Бронхиален секрет: образуване, отделяне и промени под въздействието на лекарства // Алергия. - 1999. - № 4.
39. Рязанцев С.В. Ролята на Fluditec (карбоцистеин) в муколитичната терапия на горните дихателни пътища и ухото / S.V. Рязанцев // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6.
40. Карбоцистеинът нормализира вискозното свойство на слузта чрез регулиране на фукозилираната и сиалилираната захарна верига върху муцините на дихателните пътища / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - кн. 641, № 2-3. - С. 226-228.
41. Chang A.B. Кашлица през целия живот: деца, възрастни и сенилни / A.B. Чанг, Дж. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - кн. 20. - С. 371-382.
42. Yamaya M. Инхибиторни ефекти на карбоцистеин върху тип А сезонна инфуенца вирусна инфекция в човешки епителни клетки на дихателните пътища / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Бял дроб. клетка. Mol. Physiol. - 2010. - кн. 299, № 2. - С. 160-168.
43. Карбоцистеин: клиничен опит и нови перспективи при лечението на хронични възпалителни заболявания / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Експертно мнение по фармакотерапия. - 2009. - кн. 10, № 4. - С. 693-703.
44. Мизерницки Ю.Л. Съвременни мукоактивни лекарства при лечението на остри респираторни заболявания при деца / Ю.Л. Мизерницки, И.Н. Ермакова // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 67-71.
45. Тарасова Г.Д. Fluditec при лечението на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища / G.D. Тарасова, Т.В. Иванова, П.Г. Протасов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6 (19). - С. 77-81.
46. ​​​​S-карбоксиметилцистеинът инхибира прилепването на Streptococcus pneumoniae към човешките алвеоларни епителни клетки / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - кн. 61. - С. 101-108.
47. Asada M. l-карбоцистеин инхибира инфекцията с респираторен синцитиален вирус в човешки трахеални епителни клетки / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Респираторна физиология и невробиология. - 2012. - кн. 180, № 1. - С. 112-118.
48. Yasuda H. Карбоцистеинът инхибира развитието на риновирусна инфекция в епителните клетки на човешката трахея / H. Yasuda, M. Yamaya, T. Sasaki // Sovrem. педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - С. 10-17.
49. Балясинская Г.Л. Значението на мукоактивната терапия при лечението на остър синузит при деца / G.L. Балясинская, С.Р. Люманова, Р.И. Ланда // Рос. оториноларингол. - 2006. - № 6 (25). - стр. 84-86.
50. Причини и клинични характеристики на подостра кашлица / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. // Гръден кош. - 2006. - кн. 129. - С. 1142-1147.
51. Бойкова Н.Е. Муколитична терапия при заболявания на горните дихателни пътища при юноши пушачи / N.E. Бойко-ва, Г.Д. Тарасова // Модерна. педиатрия. - 2011. - № 2 (36). - С. 1-4.
52. Ацетилцистеин и карбоцистеин за остри инфекции на горните и долните дихателни пътища при педиатрични пациенти без хронично бронхопулмонално заболяване / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 януари - том. 21, № 1. - CD003124.

Синтетични муколитици при лечение на респираторни заболявания

О. Н. Шаповал, д-р. биол. науки, Национален фармацевтичен университет

В момента респираторните заболявания остават най-често срещаните сред населението на Украйна. Техният дял през 2003 г. сред регистрираните за първи път е 42.5%. В структурата на разпространението на болестите по класове болестите на дихателната система са на второ място след болестите на органите на кръвообращението и възлизат на 19045,9 на 100 хил. население (данни за 2003 г.), което надвишава с 6,23% спрямо 2002 г. В сравнение с 2002 г. заболеваемостта от респираторни заболявания в Украйна се е увеличила с 5,43%. Този показател през 2003 г. е 25052.9 на 100 хил. население (23760.6 на 100 хил. население през 2002 г.). Трябва да се отбележи, че сред респираторните заболявания преобладават пневмонията и хроничният бронхит, чиято заболеваемост е съответно 4,34,7 и 2,12,4 на 1 хил. население.

Основните причини за развитието на респираторни заболявания в Украйна са:

• замърсяване на въздуха със замърсители: прах, емисии от промишлени предприятия и различни продукти от изгаряне на гориво (в райони с повишено замърсяване на въздуха честотата на деца с рецидивиращ бронхит и бронхиална астма е 1,5 пъти по-висока, отколкото в райони с относително чиста атмосфера);
• повишено замърсяване с газ, замърсяване, неспазване на температурата, влажността и други санитарни и хигиенни правила и разпоредби на производствените помещения и работните места;
• алергизиране на населението от битови, промишлени, медицински и природни алергени;
• злоупотреба с алкохол, тютюн, наркотици и други подобни, което води до увеличаване на смъртността в тази популация от респираторни заболявания с 34 пъти;
• епидемиите от грип и други остри респираторни заболявания допринасят за увеличаване на броя на абсцесите в белите дробове, остри неспецифични белодробни заболявания (NLD) и екзацербации на хронични NLD (почти всеки десети пациент с грип страда от постгрипна пневмония);
• намаляване на неспецифичната резистентност на организма и повишаване на вирулентността на патогенната микрофлора, причинено от неадекватна и нерационална употреба на различни антибактериални средства, води до развитие на NLD;
• увеличаване на честотата на тежки извънбелодробни заболявания: сърдечно-съдови, ендокринни и други системи, на фона на които НЛД са по-тежки и по-често водят до усложнения, увреждане и смърт (при възрастни с НБЛ съпътстващи заболявания се развиват при 70-80% на случаи и оказват отрицателно влияние върху белодробната функция);
• миграцията на населението поради аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, завръщането на репатрираните, появата на бежанци и нелегални мигранти, високите нива на урбанизация водят до увеличаване на броя на респираторните заболявания поради липсата на необходимите санитарни и хигиенни условия на живот, работа и почивка;
• ниско ниво на санитарна култура на част от населението, пропуски в хигиенното образование, неспазване на здравословен начин на живот, пренебрегване на физическото възпитание и други методи за втвърдяване на тялото;
• Наследствените фактори, биологичните и сезонните ритми оказват значително влияние върху развитието на НБЛ.

В отговор на излагане на увреждащ инфекциозен или неинфекциозен агент, първата реакция на лигавицата на трахеобронхиалното дърво е развитието на възпалителна реакция с хиперсекреция на слуз. До определен момент хиперпродукцията на слуз има защитен характер, но впоследствие се променя не само количеството, но и качеството на бронхиалната секреция. Секретообразуващите елементи на възпалената лигавица започват да произвеждат вискозна слуз поради промяна в нейния химичен състав поради увеличаване на съдържанието на гликопротеини. Това води до увеличаване на гелната фракция, нейното преобладаване над зола и съответно до повишаване на вискоеластични свойства на бронхиалния секрет. Развитието на хипер- и дискриния също се улеснява от значително увеличение както на броя, така и на площта на разпространение на бокалните клетки до крайните бронхиоли. Промяната във вискоеластичните свойства на бронхиалния секрет е придружена от значителни качествени промени в неговия състав: намаляване на съдържанието на секреторен IgA, интерферон, лактоферин, лизозим, основните компоненти на локалния имунитет с антивирусна и антимикробна активност. В резултат на влошаване на реологичните свойства на бронхиалните секрети се нарушава подвижността на ресничките на ресничестия епител, което блокира тяхната почистваща функция. С увеличаване на вискозитета скоростта на движение на бронхиалните секрети се забавя или спира напълно. Гъст и вискозен бронхиален секрет с намален бактерициден потенциал е добра хранителна среда за различни микроорганизми (вируси, бактерии, гъбички).

Увеличаването на вискозитета и забавянето на движението на бронхиалните секрети насърчава фиксацията, колонизацията и по-дълбокото проникване на микроорганизми в дебелината на бронхиалната лигавица. Това води до влошаване на възпалителния процес, увеличаване на бронхиалната обструкция и образуване на оксидативен стрес. От своя страна оксидативният стрес с освобождаване на големи количества свободни радикали в дихателните пътища допринася за развитието на центрилобуларен емфизем и впоследствие води до постепенна загуба на обратимия компонент на бронхиалната обструкция и увеличаване на неговия необратим компонент. Обратимият компонент на бронхиалната обструкция се формира и преобладава в ранните стадии на заболяването, причинява се от спазъм на гладката мускулатура, възпалителен оток на бронхиалната лигавица, хипер- и дискриминираща бронхиална секреция в комбинация с нарушен мукоцилиарен клирънс. Отслабването на местната имунна защита на дихателните пътища е свързано с риска от продължителен ход на възпалителния процес и неговото хронифициране. Например, при пациенти с хроничен бронхит, прекомерната секреция на слуз ускорява намаляването на белодробната функция, увеличава хоспитализацията за хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (относителен риск × 2,4) и увеличава смъртността от инфекции.

Горното подчертава необходимостта от използване при лечението на пациенти със заболявания на дихателните пътища на лекарства, които подобряват или улесняват отделянето на патологично променен бронхиален секрет, предотвратяват мукостаза и подобряват мукоцилиарния клирънс. С улесняването на секрецията се елиминира един от важните фактори за обратима бронхиална обструкция и се намалява вероятността от микробна колонизация на дихателните пътища. Това се постига до голяма степен чрез използването на муколитични (мукорегулиращи) лекарства.

На фармацевтичния пазар на Украйна синтетичните муколитици са представени от следните групи лекарства: бромхексин и неговите аналози, амброксол и неговите аналози; карбоцистеин и неговите аналози; ацетилцистеин и неговите аналози. Използването на протеолитични ензими като муколитици е недопустимо поради възможно увреждане на белодробния матрикс и висок риск от сериозни странични ефекти като хемоптиза, алергични реакции и бронхоспазъм.

Бромхексин (бронхохексин, бронхозан, солвин, флегамин, бромхексин-Дарница и др.) е един от първите синтетични муколитични лекарства и се използва широко в медицинската практика за лечение на заболявания на горните дихателни пътища в продължение на няколко десетилетия. Механизмът на муколитичното действие на бромхексин е свързан с деполимеризацията на мукопротеиновите и мукополизахаридните влакна на бронхиалните секрети, което води до намаляване на вискозитета на храчките. Бромхексинът е в състояние да стимулира образуването на повърхностноактивно вещество, повърхностно активно вещество от липидно-протеин-мукополизахаридна природа, което се синтезира в алвеоларните клетки нормално, но при патология неговата биосинтеза е нарушена. Бромхексинът също има слаб антитусивен ефект. Терапевтичният ефект при приема на бромхексин обикновено се появява 12 дни след началото на лечението. Предимството на това лекарство е достъпността му за общото население. Например, цената на бромхексин в таблетки от 8 mg № 20 варира от 0,4 до 3,0 UAH. Като се има предвид, че курсът на лечение с бромхексин варира от 4 дни до 4 седмици и лекарството се препоръчва за употреба от възрастни при 16 mg 34 пъти на ден, т.е. 8 таблетки на ден, цената на курса зависи от продължителността на лечението. ще варира от 0.86.0 UAH до 4.4833.6 UAH.

Амброксол (лазолван, муколван, амброзан, фервекс за кашлица, амбробене, амброксол-Дарница и др.) е активен метаболит на бромхексин, синтетично производно на алкалоида вазицин. Амброксол проявява ефект, подобен на бромхексин, но превъзхожда последния по отношение на скоростта на настъпване на ефекта и клиничната ефективност.

Механизмът на действие на амброксол е многофакторен. Спомага за втечняване на бронхиалния секрет чрез разграждане на киселинни мукополизахариди и дезоксирибонуклеинови киселини, активира движението на ресничките на ресничестия епител, упражнява секретомоторен ефект и възстановява мукоцилиарния транспорт. Лекарството има противовъзпалителни и антиоксидантни свойства поради инхибиране на процесите на свободни радикали, продуктите на метаболизма на арахидоновата киселина и възпалителните медиатори хистамин и серотонин. Амброксол е в състояние да увеличи количеството на повърхностно активното вещество, поради което индиректно подобрява мукоцилиарния транспорт.

Има данни, че амброксол нормализира функциите на променени серозни и лигавични жлези на бронхиалната лигавица, намалява мукозните кисти и активира производството на серозния компонент. Този ефект на лекарството е особено важен за пациенти с хронични белодробни заболявания, които изпитват хипертрофия на бронхиалните жлези с образуване на кисти и намаляване на броя на серозните клетки.

Амброксолът се различава от ацетилцистеиновите производни и частично от бромхексина по това, че не провокира бронхоспазъм. Освен това, в двойно-сляпо, плацебо-контролирано паралелно проучване, беше доказана способността на амброксол да намалява бронхиалната хиперреактивност, а в друго проучване, под негово влияние, беше възможно да се демонстрира статистически значимо подобрение на показателите за външна дихателна функция и намаляване на хипоксемията при пациенти с бронхообструкция.

Амброксол се комбинира добре с антибиотици. Редица изследвания показват повишаване под негово влияние на концентрациите на антибиотици от различни групи в алвеолите и бронхиалната лигавица. При инфекции на дихателните пътища добавянето на амброксол към антибиотиците повишава ефективността на антибактериалната терапия и съкращава нейната продължителност.

Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ambroxol установи, че употребата му в продължение на 2 седмици води до значително намаляване на диспнеята в покой и честотата на екзацербациите на хроничния бронхит. Намаляването на вискозитета на храчките, облекчаването на издишването и кашлицата остават в основната група пациенти през целия период на лечение (8 седмици).

Високата ефективност и добрата поносимост на амброксол, както и значителната степен на придържане на пациента към лечението, позволяват на някои чуждестранни автори да го препоръчат като лекарство на избор за профилактика на хроничен бронхит. Руски специалисти, които изследваха ефективността на амброксол при амбулаторни пациенти с ХОББ, също стигнаха до извода, че муколитичните свойства на лекарството се реализират максимално при дис- и хиперкриния, т.е. при пациенти с хроничен бронхит.

Ефективността на амброксол при респираторни заболявания е доказана не само при възрастни, но и при деца. По този начин, при малки пациенти с бронхообструктивен синдром, пероралното приложение на амброксол (30 mg/ден за 10 дни) подобрява състоянието по-бързо от лечението с ацетилцистеин (200-300 mg/ден за 10 дни). Добавянето на амброксол към антибактериални лекарства при деца с инфекции на долните дихателни пътища доведе до по-бързо елиминиране на кашлицата и други клинични симптоми в сравнение с плацебо, както и нормализиране на рентгенологичните промени. В същото време се отбелязва отлична поносимост на лекарството при деца.

При определени категории пациенти ефективността на амброксол е доказана и като средство за периоперативна профилактика. Например, в двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на 252 пациенти с ХОББ, приложението на ambroxol преди операция на горния стомашно-чревен тракт успешно предотвратява развитието на белодробни усложнения в следоперативния период. Благоприятният превантивен ефект на ambroxol срещу бронхопулмонални усложнения е показан и при използване за периоперативна профилактика при пациенти с торакална патология, изискваща хирургична интервенция (рак на белия дроб, хамартом, плеврален мезотелиом, булозна дистрофия или емфизем).

Безопасността на амброксол позволява използването му в неонатологията и при бременни жени (II и III триместър). Това е от практическо значение, тъй като при деца в първите седмици от живота, особено недоносени, синтезът на сърфактант често се намалява. Амброксол се използва не само за лечение на патология при новородени, причинена от дефицит на сърфактант, но и като средство за пренатална профилактика на респираторен дистрес синдром, който е основната причина за заболеваемостта и смъртността при деца с ниско телесно тегло.

Способността да се ускори съзряването на белодробната тъкан на плода, когато има заплаха от преждевременно раждане, е доказана в клинични проучвания сред всички лекарства само за глюкокортикоиди и амброксол. Тези лекарства намаляват случаите на респираторен дистрес синдром с 23 пъти. Ефективността на глюкокортикоидите и амброксола е сравнима, но амброксол значително превъзхожда кортикостероидите по отношение на безопасността. При клинични проучвания страничните ефекти на амброксол при майката и плода/новороденото, когато се използва в късните етапи на бременността, или напълно липсват, или са леки и не изискват прекъсване на лечението.

Интересът на изследователите към амброксол продължава. Така наскоро беларуски и руски учени проучиха ефекта на амброксол в комплексната терапия на пациенти с респираторна саркоидоза. Добрите резултати, получени в това пилотно проучване, позволиха на авторите да препоръчат продължаване на работата, насочена към определяне на стойността на ambroxol като средство за патогенетична терапия на саркоидоза.

Ефективното използване на амброксол при УНГ патология, според последните проучвания, показва, че Евстахиевата тръба е облицована със слой от фосфолипиди, подобен по структура на белодробния сърфактант и притежаващ повърхностна активност. Това отваря перспективи за използването на амброксол при лечението на ексудативен среден отит. Неговата ефективност при това заболяване е показана в многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, включващо 435 възрастни и деца. Амброксол значително подобрява клиничните симптоми и показателите на инструменталните методи за изследване, включително тимпанометрия и определяне на слуховия праг. Предполага се, че благоприятният ефект на амброксол при тази категория пациенти може да се дължи както на способността му да стимулира производството на повърхностно активно вещество, така и на неговите муколитични свойства.

Има информация за успешното използване в педиатрията на амброксол в комбинация с еритромицин и ацетилцистеин за лечение на синузит.

В медицинската практика амброксол се е доказал добре при лечението на трахеит, ларинготрахеит, бронхит, пневмония и други инфекции на дихателните пътища при възрастни и деца.

Амброксол се понася добре както от възрастни, така и от деца, включително новородени и недоносени бебета. В клиничните проучвания практически не са наблюдавани разлики в честотата на нежеланите реакции между амброксол и плацебо. Предимствата на лекарството включват високо придържане на пациента към лечението и разнообразие от лекарствени форми, които позволяват да се прилага по различни начини, включително комбинирането им.

На фармацевтичния пазар на Украйна амброксолът е широко представен (около 54 позиции) от местни и чуждестранни производствени компании, чиято ценова политика може да задоволи всички социални слоеве на населението.

Групата муколитични лекарства включва също карбоцистеин (бронкоклар, мукопронт, мукозол, флудитек), от които само 15 имена могат да бъдат намерени на рафтовете на аптеките в Украйна (докато амброксол 54, бромхексин 48). Като се има предвид, че карбоцистеиновите препарати са предимно чуждестранни, не всички пациенти ще могат да ги използват за лечение (например сироп Broncoclair за възрастни 5% флакон от 250 ml (UPSA) струва около 18 UAH)

Карбоцистеинът проявява както муколитичен (променя вискозитета на бронхиалните секрети), така и мукорегулиращ ефект (увеличава синтеза на сиаломуцини). Механизмът на действие на карбоцистеин е свързан с активирането на сиалова трансфераза, ензим в бокалните клетки на бронхиалната лигавица, които образуват състава на бронхиалните секрети. В същото време, под въздействието на карбоцистеин, настъпва регенерация на лигавицата, възстановяване на нейната структура, намаляване (нормализиране) на броя на бокалните клетки, особено в терминалните бронхи, и следователно намаляване на количеството произведена слуз . Освен това се възстановява секрецията на имунологично активен IgA (специфична защита) и броят на сулфхидрилните групи (неспецифична защита), подобрява се мукоцилиарния клирънс (активността на ресничестите клетки се потенцира). В този случай ефектът на карбоцистеин се простира до всички части на дихателните пътища, участващи в патологичния процес - горни и долни, както и параназалните синуси, средно и вътрешно ухо.

Препаратите с карбоцистеинови производни са показани при възпалителни заболявания на дихателните пътища и УНГ органи, както и за лечение на възпалителни заболявания на дихателните пътища и УНГ органи, които са придружени от образуването на вискозен, трудно отделим секрет: остър и хроничен бронхит, трахеобронхит, бронхиектазии, бронхиална астма, синузит, отит, магарешка кашлица.

За съжаление, препаратите на карбоцистеин се предлагат само за перорално приложение (под формата на капсули, гранули и сиропи). При предписване на карбоцистеинови препарати трябва да се спазват определени предпазни мерки: карбоцистеинът може да увеличи бронхоспазма и следователно не трябва да се приема по време на острия период на бронхиална астма; не е препоръчително да се използват едновременно други лекарства, които потискат секреторната функция на бронхите и лекарства за кашлица. Лекарствата не трябва да се предписват на пациенти с диабет, тъй като една супена лъжица сироп съдържа 6 g захароза. Не се препоръчва употребата на карбоцистеин при бременни и кърмещи майки.

Активни муколитични лекарства от последно поколение са N-ацетилцистеинови производни(ацетилцистеин PS, ацетин, ACC, кофацин, флуимуцил), те, подобно на карбоцистеиновите препарати, са малко на фармацевтичния пазар на Украйна (17 артикула) и, като се има предвид преобладаващият чуждестранен производител, не са налични на широк кръг от населението.

Ацетилцистеинът се характеризира с директен ефект върху молекулярната структура на слузта. Молекулата на ацетилцистеин съдържа сулфхидрилни групи, които разрушават дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди на храчките, настъпва деполимеризация на макромолекулите и храчката става по-малко вискозна и по-лесна за отделяне при кашлица. Ацетилцистеиновите препарати се предписват перорално в дневна доза от 600 х 1200 mg, разделена на 3 х 4 дози, в разтвор под формата на инхалация (2 ml 20% разтвор), интрабронхиално вливане на 1 ml от 10 % разтвор или бронхиален лаваж по време на терапевтична бронхоскопия. Значително предимство на ацетилцистеина е неговата антиоксидантна активност. N-ацетилцистеинът е предшественик на един от най-важните компоненти на антиоксидантната защита, глутатион, който изпълнява защитна функция в дихателната система и предотвратява вредното действие на оксидантите. Това качество е особено важно за пациенти в напреднала възраст, при които окислителните процеси са значително активирани и антиоксидантната активност на кръвния серум намалява. Наред с намаляването на вискозитета на храчките, N-ацетилцистеинът помага за втечняване на гной.

Ацетилцистеиновите препарати са показани при заболявания на дихателните пътища, придружени от образуване на вискозни секрети, включително остър и хроничен бронхит, бронхиектазии, хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма, бронхиолит, кистозна фиброза, трахеит, ларингит, както и синузит и ексудативен възпаление на средното ухо.

Въпреки това, когато се предписват ацетилцистеинови препарати, трябва да се помни, че тяхната продължителна употреба е неподходяща, тъй като в този случай те могат да потиснат мукоцилиарния транспорт и производството на секреторен IgA. В някои случаи муколитичният ефект на ацетилцистеин може да е нежелан, тъй като състоянието на мукоцилиарния транспорт се влияе отрицателно както от увеличаване, така и от прекомерно намаляване на вискозитета на секрецията. Междувременно ацетилцистеинът понякога може да има прекомерен изтъняващ ефект, което може да причини синдрома на така нареченото „наводняване“ на белите дробове и дори да изисква използването на засмукване за отстраняване на натрупаните секрети.

При лечение на инфекциозни и възпалителни процеси при пациенти с респираторни заболявания често се предписват антибиотици. Известно е, че антибактериалната терапия значително повишава вискозитета на храчките поради освобождаването на ДНК по време на лизиране на микробни тела и левкоцити. В тази връзка е необходимо да се прилагат мерки, които подобряват реологичните свойства на храчките и улесняват отделянето им. Един от тези методи е предписването на муколитици в комбинация с антибиотици, като трябва да се вземе предвид възможността за тяхната съвместимост. Когато приемате ацетилцистеин перорално, антибиотиците трябва да се приемат не по-рано от 2 часа по-късно. Ацетилцистеиновите препарати за инхалация или вливане не трябва да се смесват с антибиотици, тъй като това води до тяхното взаимно инактивиране. Изключение прави флуимуцил, за който дори е създадена специална форма: флуимуцил + антибиотик IT (тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат). Предлага се за инхалация, парентерално, ендобронхиално и локално приложение. Тиамфеникол глицинат ацетилцистеин е комплексно съединение, което съчетава антибиотика тиамфеникол и ацетилцистеин. Тиамфениколът има широк спектър на антибактериално действие. Той е ефективен срещу бактерии, които най-често причиняват инфекции на дихателните пътища. Ацетилцистеинът ефективно разрежда слузта и улеснява проникването на тиамфеникол в областта на възпалението, инхибира адхезията на бактериите върху епитела на дихателните пътища.

При лечение на ХОББ извън екзацербация се препоръчва да се предписват муколитици (мукорегулатори) за симптоми на мукостаза. При лечение на обостряне на ХОББ е възможно да се предписват мукорегулаторни лекарства чрез пулверизатор. За тази цел се използват специални разтвори на амброксол (лазолван) и ацетилцистеин (флуимуцил).

Амброксол може да се използва заедно с бронходилататори в една и съща камера за пулверизиране. Това е изключително важно, тъй като бронходилататорната терапия при лечението на пациенти с ХОББ в момента е основна терапия. Бронходилататорната терапия потенцира ефекта на муколитиците и повишава тяхната активност. По този начин β2-агонистите и теофилините активират мукоцилиарния клирънс, увеличавайки секрецията, и М-антихолинергиците (ипратропиев бромид), намалявайки възпалението и подуването на лигавицата, улесняват отделянето на храчки.

Данните за употребата на муколитици (мукорегулатори) при лечението на пациенти с ХОББ обаче са двусмислени. Муколитичните свойства на тези лекарства, тяхната способност да намаляват адхезията и да активират мукоцилиарния клирънс се прилагат успешно при пациенти с ХОББ с дискриминация и хиперсекреция. Когато бронхиалната обструкция е свързана с бронхоспазъм или необратими явления, мукорегулаторите (муколитиците) не намират приложение.

Подобряването на функционирането на мукоцилиарния транспорт може да се постигне и по друг начин. Наскоро арсеналът от лекарства, използвани за лечение на бронхопулмонални заболявания, придружени от бронхообструктивен синдром, беше попълнен с ново лекарство, нестероидното противовъзпалително производно на фенспирид ереспал. Въпреки факта, че лекарството няма директен муколитичен и отхрачващ ефект, той може индиректно да бъде класифициран като мукорегулатор поради противовъзпалителните си свойства. Erespal, действайки върху ключовите връзки на възпалителния процес и имайки висок тропизъм към дихателните пътища, намалява отока на бронхиалната лигавица и хиперсекрецията. Освен това значително увеличава скоростта на мукоцилиарния транспорт и противодейства на бронхоконстрикцията. Всичко това води до подобряване на отделянето на храчки, намаляване на кашлицата и задуха. Механизмът на действие на фенспирид се дължи на противовъзпалителни и антибронхоконстрикторни свойства, дължащи се на блокиране на H1-хистаминовите рецептори, подобно на папаверин (миотропно) спазмолитично действие, противовъзпалителен ефект, който се медиира от инхибиране на цитокини, тумор некрозисфактор-α , продукти на циклооксигеназния и липоксигеназния метаболизъм на арахидоновата киселина, свободни радикали, някои от които могат да причинят бронхоспазъм.

Erespal е показан за лечение на назофарингит и ларингит, отит, синузит, трахеобронхит, хроничен бронхит с или без дихателна недостатъчност, алергични симптоми от страна на УНГ органи и дихателната система, сезонен или денонощен алергичен ринит, респираторни прояви на морбили, магарешка кашлица и грип, като част от комплексната терапия на бронхиална астма.

Обобщавайки горния анализ на украинския фармацевтичен пазар на синтетични муколитици, трябва да се подчертае, че всички те: бромхексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин и ереспал, притежаващи свои собствени отличителни фармакологични свойства, са лекарствата на избор във фармакотерапията на заболявания на горните дихателни пътища и УНГ органи. Ето защо както лекарите, така и фармацевтите трябва да подхождат към предписването на тези лекарства, като отчитат индивидуалността и възможностите на всеки пациент.

Литература

1. Дорошенко П. М. Белодробна сервизна станция в Украйна през 2003 г. // (http://www.ifp.kiev.ua)
2. Фещенко Ю. И., Дзюблик О. Я., Мелник В. П. и ин. Извънболнична пневмония при възрастни: етиология, патогенеза, класификация, диагностика, антибактериална терапия (методологични препоръки) Киев: MORION, 2001.
3. Фещенко Ю. И., Мелник В. П. Белодробна помощ в Украйна // Доктор. 2004. № 2. С. 710.
4. Овчаренко S.I. Муколитични (мукорегулаторни) лекарства при лечението на хронична обструктивна белодробна болест // РМЖ 2002. Т. 10, № 4.
5. Зайцева О. В. Муколитична терапия в комплексното лечение на респираторни заболявания при деца // Consilium medicum. Педиатрия, 2002 г. Т. 5, № 10.
6. Шмелев E.I. Патогенеза на възпалението при хронични обструктивни белодробни заболявания. В книгата: Хронични обструктивни белодробни заболявания / под редакцията на А. Г. Чучалин. М., 1998. С. 8292.
7. Белоусов Ю. Б., Омеляновски В. В. Клинична фармакология на респираторни заболявания при деца: Ръководство за лекари, М., 1996. 176 с.
8. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Асоциация на хронична хиперсекреция на слуз с понижение на FEV1 и заболеваемост от хронична обструктивна белодробна болест // Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med., 1996. V.153. P. 153035.
9. Прескот Е, Ланге П, Вестбо. Хронична хиперсекреция на слуз при ХОББ и смърт от белодробна инфекция// Eur Respir J. 1995. № 8. R. 133338.
10. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Мястото на муколитичните лекарства в комплексната терапия на респираторни заболявания // Руски медицински новини. 1997. № 2 (4). С. 918.
11. Зайцева О. В. Муколитични лекарства при лечението на респираторни заболявания при деца: съвременен поглед върху проблема // RMJ. 2003. Т. 11, № 1.
12. Gillissen A, Nowak D. Характеризиране на N-ацетилцистеин и амброксол в антиоксидантната терапия // Respir Med. 1998. V. 92. P. 60923.
13. Kupczyk M, Kuna P. Муколитици при остри и хронични заболявания на дихателните пътища. II. Употреби за лечение и антиоксидантни свойства// Pol Merkuriusz Lek. 2002. № 12. R. 24852.
14. Самсигина Г. А. Антитусивна терапия: рационален избор // В света на лекарствата 1999 г. Т. 2, № 4.
15. Melillo G, Cocco G. Ambroxol намалява бронхиалната хиперреактивност // Eur J Respir Dis. 1986. V. 69. P. 31620.
16. Wiessmann KJ, Niemeyer K. Клинични резултати при лечението на хроничен обструктивен бронхит с амброксол в сравнение с бромхексин // Arzneimittelforschung. 1978. V. 28. P. 91821.
17. Principi N, Zavattini G, Daniotti S. Възможност за взаимодействие между антибиотици и муколитици при деца // Int J Clin Pharmacol Res. 1986. V. 6. P. 36972.
18. Spatola J, Poderoso JJ, Wiemeyer JC и др. Влияние на амброксол върху проникването на амоксицилин в белодробната тъкан // Arzneimittelforschung. 1987. V. 37. P. 96566.
19. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C, et al. Амброксол плюс амоксицилин при лечение на екзацербации на хроничен бронхит // Arzneimittelforschung. 1987. V. 37. P. 96971.
20. Paganin F, Bouvet O, Chanez P, et al. Оценка на ефектите на амброксол върху концентрациите на офлоксацин в бронхиалните тъкани при пациенти с ХОББ с инфекциозна екзацербация // Biopharm Drug Dispos. 1995. V. 16. P. 393401.
21. Профилактика на екзацербации на хроничен бронхит с амброксол (мукосолван ретард). Отворено, дългосрочно, многоцентрово проучване при 5635 пациенти // Respiration. 1989. V. 55 (доп. 1). P. 8496.
22. Michnar M, Milanowski J. Клинична оценка на ефикасността и поносимостта на перорално лечение с амброксол при пациенти с хроничен бронхит // Pneumonol Alergol Pol. 1996. V. 64 (допълнение 1). P. 9096.
23. Новиков Ю. К., Белевски А. С. Муколитици в комплексното лечение на ХОББ // Лекуващ лекар, 2001. № 2.
24. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. Контролирано проучване върху действието на нова формулировка на амброксол при астматичен бронхит при деца // Minerva Pediatr. 1989. V. 41. P. 9195.
25. Fegiz G. Предотвратяване с амброксол на бронхопулмонални усложнения след горна абдоминална хирургия: двойно-сляпо италианско многоцентрово клинично проучване срещу плацебо // Lung. 1991. V. 169. P. 6976.
26. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M, Mezzetti M, Mazzetti A. Ambroxol за профилактика и лечение на бронхопулмонални усложнения след гръдна хирургия // Int J Clin Pharmacol Res. 1986. № 6. P. 12327.
27. Kimya Y, Kucukkomurcu S, Ozan H, Uncu G. Антенатална употреба на амброксол за превенция на синдром на респираторен дистрес при бебета. Благоприятни и неблагоприятни ефекти // Clin Exp Obstet Gynecol. 1995. V. 22. P. 20411.
28. Wolff F, Bolte A. Състоянието на пренаталното узряване на белите дробове // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990. V. 50. P. 17176.
29. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B, Arand J, Lehmann D. Рандомизирано двойно-сляпо проучване на Ambroxol за лечение на респираторен дистрес // Eur J Pediatr. 1992. V. 151. P. 35763.
30. Laoag-Fernandez JB, Fernandez AM, Maruo T. Антенатална употреба на амброксол за превенция на респираторен дистрес синдром при новородени // J Obstet Gynaecol Res. 2000. V. 26. P. 30712.
31. Таганович А. Д., Котович И. Л., Бородина Г. Л., Семенкова Г. Н. Влиянието на комплексната терапия с използването на амброксол върху компонентите на бронхоалвеоларния лаваж при пациенти със саркоидоза на дихателната система // BMZh. 2002. № 1.
32. Mira E, Benazzo M, De Paoli F, Casasco A, Calligaro A. Повърхностно активни вещества на дихателните пътища. Критичен преглед и лично изследване // Acta Otorhinolaryngol Ital. 1997. V. 17 (доп. 56). P. 316.
33. Passali D, Zavattini G. Многоцентрово проучване за лечение на секреторен среден отит с амброксол. Значение на вещество, понижаващо повърхностното напрежение // Дишане. 1987. V. 51 (допълнение 1). P. 5259.
34. De Pra M, Oberti F. Детски синузит. Описание и коментари, базирани на 10-годишна поредица от случаи // Minerva Pediatr. 1990. V. 42. P. 51530.
35. Волкова Л. И. и др. Опит с употребата на фенспирид (ереспал) за обостряне на хроничен бронхит // Клинична фармакология и терапия. 2000. № 5. С. 6568.

ACC е муколитичен агент, който разрежда вискозната храчка, което улеснява отстраняването й от бронхите. Комбинира се добре с други лекарства против кашлица и повишава ефективността на антибиотиците. Активното вещество включва ацетилцистеин. ACC се предлага в различни лекарствени форми за възрастни и деца от ранна възраст.

В случай на непоносимост или постоянни странични ефекти, лекарството се заменя с аналози. Някои от тях са идентични по структура с оригинала и се наричат ​​генерични. Други съдържат други активни вещества, но имат същия терапевтичен ефект. Цената на аналозите често е по-евтина, което намалява разходите за лечение. Ефективността на такива лекарства не е по-ниска от оригинала, а в някои случаи те имат предимства в терапията.

Производител: Sandoz (Словения) или Hexal (Германия), в зависимост от лекарствената форма.

Състав и механизъм на действие

Активното вещество в АЦЦ е представено от ацетилцистеин, производно на аминокиселината цистеин. Това е основният компонент на лекарството, който определя терапевтичния ефект върху тялото. Ацетилцистеинът влияе върху реологичните свойства на храчките, което води до намаляване на вискозитета им. Може да разреди както лигавицата, така и гнойния бронхиален секрет.

Освен муколитично, има антиоксидантно действие. Неутрализира свободните радикали, образувани по време на възпаление, като по този начин предпазва бронхиалната лигавица от увреждане. Предотвратява прикрепването на патогенни бактерии и може да се използва за профилактика на респираторни заболявания.

Помощните вещества включват захароза и лактоза. Това трябва да се има предвид при предписване на терапия за пациенти със захарен диабет и нарушена абсорбция на въглехидрати в организма.

>>Препоръчваме: ако се интересувате от ефективни методи за премахване на хронична хрема, фарингит, тонзилит, бронхит и упорити настинки, тогава не забравяйте да проверите тази страница на сайтаслед като прочетете тази статия. Информацията е базирана на личния опит на автора и е помогнала на много хора, надяваме се да помогне и на вас. Сега да се върнем към статията.<<

Лекарствени форми

ACC се предлага в няколко дозирани форми за лесна употреба от възрастни и деца. Всички варианти са представени в течна консистенция, която подобрява абсорбцията в храносмилателния тракт и омекотява дразнещия ефект върху стомашната лигавица.

Лекарството може да бъде закупено в ефервесцентни таблетки от 100 mg, които трябва да се разтворят в чаша вода. Имат приятен къпинов вкус. Най-често се предписва на възрастни. Децата може да не харесат лекарството поради наличието на слаба миризма на сярна киселина.

Следващата дозирана форма е гранули в сашета от 100 mg за приготвяне на разтвор, който се приема перорално. Изсипват се в чаша вода и се разбъркват до получаване на хомогенна течност. Гранулите могат да се разреждат и в сок или студен чай. Разтворът има цитрусов мирис и вкус и се предписва на възрастни и деца.

Прозрачният вискозен сироп е третата форма на лекарството. Има вкус на череша и сладък аромат. Препоръчва се за употреба от деца, особено в ранна възраст. За да вземете предписаната доза, използвайте мерителната спринцовка или чашка, включени в опаковката.

Показания и противопоказания

Лекарството се използва за заболявания на долните, по-рядко горните дихателни пътища. ACC е много ефективен при кашлица поради вискозни храчки, които трудно се отделят от бронхите. В случай на хронична патология на дихателната система, лекарството се включва в поддържащата терапия заедно с други лекарства.