Билиодигестивна анастомоза. Техника за прилагане на билиодигестивна анастомоза. Билиодегестивни анастомози (топографско-анатомични, технически и клинични аспекти) Беганская Нина Серафимовна Образуване на холедоходуоденоанастомоза по Юраш

1 От 1984 г. до 2001 г. в клиниката са оперирани 112 пациенти със заболявания или увреждания на екстрахепаталните жлъчни пътища с развитие на обструктивна жълтеница. При формирането на анастомози е използвана прецизна техника за формиране на анастомози с помощта на резорбируем конец и зашиване на хомогенни тъкани.

В случай на дистални лезии на общия жлъчен канал се извършва арефлуксна холедохоеюностомия с образуване на клапа от мукозно-субмукозните мембрани на общия жлъчен канал и бримка на йеюнума, изолирана по Ру с междучревна анастомоза на разстояние от 10-12 см. Тази операция е извършена при 67 (59,8%) пациенти. В случай на увреждане на общия жлъчен канал и запазен жлъчен мехур с добре проходим кистозен канал и неоперабилни тумори на панкреатодуоденалната област при отслабени пациенти в напреднала възраст се извършва холецистоеюностомия с изолирана бримка Roux-en-Y, с инвагинационна клапа в еферентната бримка на йеюнума и междучревна анастомоза на разстояние 10 - 12 см. Тази операция е извършена при 14 (12,5%) пациенти. При разпространение на тумора в общия чернодробен канал се извършва хепатикоеюностомия с бримка Roux-en-Y и образуване на инвагинационна клапа в йеюнума на разстояние 10 - 12 cm от междучревната анастомоза. Тази операция е извършена при 10 (8,9%) пациенти: 9 с рак на панкреаса, 1 с продуктивен холангит.

В 21 (18,6%) случая, когато туморният процес се е разпространил или е увреден тесният общ чернодробен канал при запазен жлъчен мехур, е извършена хепатикохолецистоеюностомия с бримка Roux-en-Y с дължина 12 cm и инвагинационна клапа в нея, т.к. модифициран от клиниката.

1979 г. - в Томския държавен университет по архитектура и строителство (под ръководството на G.G. Volokitin) са създадени и внедрени редица технологии в строителната индустрия, включително плазмена обработка на строителни материали (бетон, вар-пясък) с цел създаване на висококачествени материали на лицевата им повърхност защитни и декоративни стъклени покрития;

1982 г. - използва се електродъгова горелка за получаване на стъклени покрития върху повърхността на варо-пясъчни и бетонови изделия;

1986 г. - появата на информация за новия материал "остъклен бетон" (Ina Seito Co., Япония) за производство на плочи, плочки, както и големи продукти за сглобяема конструкция;

1989 г. - създаване (НИИ "Стройкерамика", СССР) на пилотно производство за производство на керамично-циментови плочи;

1992 г. - създаване на промишлена линия за остъкляване на бетонови изделия, серийно производство и дистрибуция на оборудване;

2000 г. - разработване на универсален състав на нискотопима глазура за тежък бетон.

Остъкляването на негорими материали е развиваща се научна област. В бъдеще трябва да очакваме, наред с усъвършенстването на съществуващите технологии за остъкляване на бетон, стоманобетон, варо-пясъчни продукти, създаването на технологии за остъкляване и други материали без изгаряне. Възможно е също така да се появят нови и подобрени видове оборудване (електрически пещи, плазматрони, горелки) за топене на глазура и други стъклени покрития.

Литература:

1. Канаев В.К. Остъкляване на стоманобетонни стенни панели // Review.inform. Сер.5. Керамична индустрия. / ВНИИЕСМ. 1985. - бр.1. - 37 с.
2. Гердвис И.А. Научни основи на технологията на керамично остъкляване на бетонови изделия // Тр. Изследователски институт "Стройкерамика", 1973 г. -
3. Канаев В.К. Нова технология на строителна керамика. - М.: Стройиздат, 1990. - 264 с.
4. Като. № 627107 СССР, MKI S 04 V. Метод за производство на остъклени бетонни изделия / Табатчиков А.В. , Кухар Г.П., Фединин Н.И. (СССР), 1978 г.
5. Волокитин Г.Г., Скрипникова Н.К., Шиляев А.М., Петроченко В.В., Коновалов И.М. Перспективи за развитие на плазмени технологични процеси в строителната индустрия // Нетрадиционни технологии в строителството: Proc. отчет - Томск, 2001. - С. 7-24.
6. Като. № 963978 СССР, MKI S 04 V 41/45, V 44 D 5/00. Метод за довършване на строителни продукти / Лежепеков В.П., Поволоцки Ю.А., Северинова Г.В. (СССР), 1982 г.
7. Нов материал: GMC - остъклени бетонни корнизи // Interbrick. 1986. - кн. 2. - С. 34-35.
8. Технологична схема и оборудване за пилотно производство на остъклени едрогабаритни (400´400´20 мм) керамично-циментови плочи в завод. Доклад за научно-изследователски институт "Стройкерамика". - Железнодорожни-1, Москва. обл., 1989. - 16 с.
9. Радюхина Л.И., Салински Б.И. Технология на покриване на бетонови изделия с цветни керамични глазури // Училищен семинар "Нови технологии и оборудване в производството на керамика": Резюме. отчет -М., 1992. - стр. 15-16.
10. Федосов С.В., Акулова М.В., Шчепочкина Ю.А. Универсален състав на нискотопима глазура за довършване на тежък бетон // Новини на университетите. Строителство, 2000. - № 7-8. - стр. 58-59.

Библиографска връзка

G.K.Zherlov, D.V.Zykov, K.M.Autlev, A.I.Kuzmin БИЛИОДИГЕСТИВНИ АНАСТОМОЗИ ЗА ХЕПАТИХОЛЕДОХ ЗАБОЛЯВАНИЯ // Напредъкът на съвременната естествена наука. – 2002. – № 6. – С. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Ключови думи

ЕХОГРАФИЯ/ ЕХОГРАФИЯ / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА/БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА/ РЕФЛУКСЕН ХОЛАНГИТ/ РЕФЛУКСЕН ХОЛАНГИТ

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

Проспективен анализ на истории на случаи на 71 пациенти, оперирани от жлъчна обструкция с образуване на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. Ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Всички пациенти са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и фистулография в постоперативния период. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на областта билиодигестивни анастомозии ултразвукова семиотика на състоянието билиодигестивни анастомозив ранния и късния следоперативен период. Разработени и систематизирани са ултразвуковите критерии за несъстоятелност билиодигестивни анастомозив ранния следоперативен период, признаци на белези билиодигестивни анастомозии развитието на рефлукс холангит в късния следоперативен период. Отбелязана е висока точност на съответствие между ултразвуковите образни данни и клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; точност 87,5%. Чувствителност на ултразвука при откриване на стриктура на белег билиодигестивни анастомозивъзлиза на 87,5%; специфичност 93,8%; точност 92,9%.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научната работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

• По въпроса за хирургичното лечение на обструктивната жълтеница

  2006 / Гибадулин Н.В., Сонголов Генадий Игнатиевич, Новокрещенных А.С., Гибадулина И.О., Захаров А.Н.

• Избор на метод за реконструкция на жлъчните пътища при високи стриктури и "пресни" наранявания на жлъчните пътища

  2013 г. / Меджидов Расул Тенчаевич, Абдулаева А. З., Мамедова Е. П.

• Диагностика и лечение на проксимални стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища

  2013 г. / Меджидов Р. Т., Абдулаева А. З., Мамедова Е. П.

• Сравнителни характеристики на методите за изследване с ултразвук и магнитен резонанс в диагностиката и лечението на обструктивна жълтеница с доброкачествен произход

  2013 / Корякина Татяна Валериевна, Черемисин Владимир Максимович, Коханенко Николай Юриевич, Павелец Константин Вадимович, Аванесян Рубен Гариевич, Антонов Николай Николаевич, Ткаченко Олег Борисович

• Хирургия на белези на стриктури на проксималните сегменти на екстрахепаталните жлъчни пътища

  2008 г. / Гарелик П.В., Батвинков Н.И.

• Арефлуксна анастомоза при хирургия на доброкачествени билиарни стриктури

  2015 / Хоронко Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронко Е.Ю.

• Ендоскопска корекция на стенози на билиодигестивни анастомози

  2015 г. / Сидоренко Алексей Борисович, Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Сачечелашвили Г.Л., Круглов Е.Е., Григориев Н.С.

• Нови хирургични технологии в лечението на остър обструктивен холангит

  2009 г. / Телицки С. Ю., Гибадулин Н. В., Гибадулина И. О.

• Areflux билиодигестивна анастомоза в хирургията на доброкачествени заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища

  2013 / Топчиев Михаил Андреевич, Магомедов Магомед Аминович, Тюрин Алексей Александрович, Топчиев Андрей Михайлович

Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.

Текст на научна работа на тема „Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози”

UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

УЛТРАЗВУКОВА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НА БИЛИОДИГЕСТИВНИТЕ АНАСТОМОЗИ

Т.П. ГОНЧАРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВА*

Национална здравна институция Научен клиничен център на АД Руски железници, Волоколамское шосе. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: +7-495-490-10-76 **GBOU DPO RMAPO Министерство на здравеопазването на Руската федерация, ул. Barrikadnaya, 2/1, Москва, Русия, 123836,

тел.: +7- 499-254-44-68

Резюме: Извършен е проспективен анализ на историята на случаите на 71 пациенти, оперирани за билиарна обструкция с образуване на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. Ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Всички пациенти са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и фистулография в постоперативния период. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на областта на билиодигестивните анастомози и ултразвукова семиотика на състоянието на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Разработени и систематизирани са ултразвукови критерии за неуспех на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период, признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период.

Отбелязана е висока точност на съответствие между ултразвуковите образни данни и клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; точност - 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на билиодигестивните анастомози е 87,5%; специфичност - 93,8%; точност - 92,9%.

Ключови думи: ултразвук; жлъчни пътища; билиодигестивна анастомоза; рефлукс холангит.

УЛТРАЗВУКОВО ИЗОБРАЖАВАНЕ НА БИЛИОДИГЕСТИВНИТЕ АНАСТОМОЗИ

Т.П. ГОНЦЯРОВА*, ДА. БЛАГОВЕСТНОВ**, А.А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П.МИТРОШЕНКОВА*

Научен клиничен център на руските железници, Волоколамское. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: + 7-495-490-10-76

Руска медицинска академия за следдипломно образование, ул. Барикада, 2/1, Москва, Русия, 123836,

тел.: + 7- 499-254-44-68

Резюме. Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност - 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.

Ключови думи: ултразвук, жлъчни пътища, билиодигестивна анастомоза, рефлуксен холангит.

Основната цел на операциите на органите на хепатопанкреатобилиарната система при развитието на механична обструкция на жлъчното дърво е не само облекчаване на жълтеницата и удължаване на живота. Също толкова важно за пациента е поддържането на качеството на живот. Наложената в момента билиодигестивна анастомоза далеч не винаги е функционално перфектна, което при 5,8-35% води до развитие на стеноза, а при 1,5-25,0% от пациентите - до развитие на рефлукс холангит. Тези усложнения могат да доведат до развитие на вторична билиарна цироза в рамките на 1-2 години

черен дроб

Целта на изследването е да се определят възможностите за използване на метода на ултразвуково изследване в B-режим и триизмерна реконструкция на ултразвукови изображения при визуализация на терминални билиодигестивни анастомози в ранния и късния (до 7 години) следоперативен период.

Материали и методи на изследване. Извършен е проспективен анализ на медицинската документация на 71 пациенти, оперирани през 2008-2014 г. до Националния център по здравеопазване на АО "Руски железници" относно жлъчна обструкция. От тях

5 пациенти с цикатрициална стеноза на голяма дуоденална папила (МДП); 6 пациенти - с множество камъни на общия жлъчен канал (КЖП); 4 пациенти - с хроничен псевдотуморен панкреатит, предизвикващ блокада на дисталния КБД; 8 пациенти - с тумор на БДС; 4 пациенти

С екстрахепатален холангиокарцином; 38 пациенти - с тумор на главата на панкреаса; 2 пациенти - с инцидентно нараняване на общия жлъчен канал при холецистектомия; 4 пациенти с CBD кисти.

Всички пациенти са претърпели различни видове хирургични интервенции на органите на хепато-панкреатобилиарната система, включително създаване на терминолатерални билиодигестивни анастомози (BDA): холедохоеюностомия, хепатиоеюностомия или хепатоеюностомия с Rupetley-мобилизиран йеюнум (с дължина 40-60 cm). Хистологично изследване на хирургичен материал е извършено при 65 пациенти (91,5%); цитологично изследване - в 100% от случаите.

Проучванията са проведени на устройства Voluson-e (General Electric, САЩ) с помощта на 3D/4D многочестотен изпъкнал сензор (2.0-5.0 MHz), автоматично сканиращ в две перпендикулярни посоки, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, САЩ) използвайки многочестотен конвексен сензор 2.0-6.0 MHz. Резултатите от ултразвуковото изследване в двуизмерна ехография в режим B бяха корелирани с данни от триизмерна реконструкция на ултразвуково изображение (режими на повърхностна обемна и мултипланарна обемна реконструкция на ултразвуково изображение, функции за промяна на степента на прозрачност, сегментиране и ротация на получения триизмерен масив), мултисрезова компютърна томография (MSCT) и ядрено-магнитен резонанс, резонансна холангиография (MRCG), фистулография (FG), перкутанна трансхепатална холангиография (PTCHG).

Поради променената анатомия на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона, сканирането на екстрахепаталната част на жлъчните пътища в участъци, перпендикулярни на долния ръб на дясната ребрена дъга и по дължината на ствола на порталната вена, е трудно. За подобряване на визуализацията на дисталните части на жлъчните пътища и областта на BDA е за предпочитане да се използват подходи през десните междуребрия (VIII-IX междуребрие) по предните аксиларни и средноключични линии (Патент за изобретение № 2494675 от 10.10.2013 г. „Метод за ултразвукова диагностика на състоянието на билиодигестивните анастомози).

Статистическият анализ на количествените данни, получени по време на работата, беше извършен на персонален компютър Pentium-4 с помощта на стандартната програма Microsoft Excel 7.0 (2003) и програмата Biostat. За да се опише естеството на разпределението на количествените характеристики, бяха използвани стандартни методи на вариационна статистика за определяне на медианата, 2,5-97,5-ия персентил, минимални и максимални стойности, средно аритметично (M) и стандартно отклонение (st). Поради асиметричния характер на разпределението, нивата на значимост на разликите бяха изчислени с помощта на непараметричния тест на Mann-Whitney. Разликите бяха оценени като значими на стр<0,05.

Изчислени са чувствителността, специфичността и точността на резултатите от различни медицински образни методи (ултразвук, МСКТ, MRCG, PCCG, фистулография) при откриване на рефлукс холангит и BDA стриктура (локация и степен). Диагностичната ефективност на всеки образен метод при откриване на рефлукс холангит и стеноза на билиодигестивните анастомози беше изчислена въз основа на броя на положителните и отрицателните резултати.

Резултати и тяхното обсъждане. Изследването на органи на хепатопанкреатобилиарната система се извършва по стандартен протокол. Идентифицирани са признаци на билиарна обструкция и е оценена адекватността на инсталирането и функционирането на дренажите в екстра- и интрахепаталните жлъчни пътища и признаци за жизнеспособност на BDA; оценка на състоянието на пънчето или леглото на панкреаса; идентифициране на натрупване на течни включвания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; признаци на чревна пареза, перитонит и др. .

В зависимост от оперативната техника, използвана от хирурга, в ранния следоперативен период билиодигестивните анастомози се визуализират в три вида:

- "под формата на конус" - когато стената на жлъчния канал излиза в лумена на анастомозирания участък на йеюнума;

- „от край до страна“ - когато има доста точно сравнение на лигавиците на жлъчния канал и анастомозирания участък на йеюнума;

Различни варианти на клапан BDA от стените на общия жлъчен канал и субмукозната лигавица на йеюнума, намаляващи вероятността от развитие на рефлуксен холангит след операция.

На първия ден след операцията, при нормално функционираща анастомоза, няма ди-

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

латация на интрахепаталните жлъчни пътища. При изолирани наблюдения се определя аеробилия в определени части на неразширените интрахепатални жлъчни пътища. Вътрешният диаметър на общия чернодробен канал (CHD) намалява до 0,4-0,7 см. Стените на жлъчния канал са с нормална ехоструктура и дебелина. Самата анастомоза беше добре визуализирана в един от двата подхода. Вътрешният диаметър на зоната на анастомоза е малко по-малък от диаметъра на жлъчния канал. Стената на анастомозирания участък на червата е непроменена или леко удебелена. Перисталтиката, като правило, не се определя. Възможно е да се визуализира малко количество анехогенна, фина течност с дебелина 0,3-0,5 cm в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата.

На втория ден след операцията въздухът в интрахепаталните жлъчни пътища като правило вече не се открива. Налице е леко удебеляване и повишена ехогенност на стените на жлъчния канал и анастомозираната част на червата - поради локален възпалителен процес. Възможно е визуализиране на фино диспергирана жлъчка в лумена на жлъчния канал.

Започвайки от 3-4 дни след операцията, ехогенността и дебелината на стените на жлъчния канал и анастомозната част на червата се нормализират. Появи се перисталтика в анастомозирания участък на червата. Изливът в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата изчезна.

Пълното нормализиране на ехоструктурата и дебелината на стената на BDA настъпва в края на 2-та седмица след операцията. Вътрешният диаметър на AKI е средно 0,6 cm (0,2–0,7 cm). Дебелината на стената на AKI в областта на анастомозата е 0,2 cm (0,15-0,3 cm). В този случай зоната на анастомозата не трябва да стеснява лумена на жлъчния канал с повече от една четвърт от диаметъра. При инсталиране на Т-образни дренажи за декомпресионен временен външен дренаж на жлъчните пътища се забелязва дългосрочно повишаване на ехогенността и удебеляване на стените на жлъчните пътища. При провеждане на контролна фистулография преди отстраняване на Т-образния дренаж от 71 пациенти, патогенна микрофлора (ClerciumacoI, Eyegococssaicae, Eyegococssaecs) в жлъчката е открита при 3 (4,2%) пациенти. Нормално протичане на ранния следоперативен период се наблюдава при 57 (80,3%) пациенти.

В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. В ранния следоперативен период 4 пациенти са починали, следоперативната смъртност е 5,6%. Сред ранните следоперативни усложнения са идентифицирани усложнения, свързани с образуването на BDA и общи хирургични усложнения, които не са свързани с приложението на BDA. Наблюдавани са и пациенти с усложнения, свързани с прилагането на други анастомози (панкреатични коеюностомии, гастроеюностомии, ентероентероанастомози). При 4 пациенти са регистрирани комбинирани усложнения, свързани с развитие на неуспех на две или повече анастомози.

Сред усложненията, свързани с прилагането на ИАЛ, са идентифицирани: анастомозит и остър холангит при 11 (15,5%), кървене от областта на хепатикоеюностомозата поради нарушение на кръвосъсирването - при 3 (4,2%), изтичане на анастомоза и жлъчен перитонит - при 4 (5,6%) пациенти, наложили повторни реконструктивни операции. В 3 случая се наблюдава благоприятен изход, в 1 наблюдение е регистриран смъртен случай.

С развитието на локален възпалителен процес в зоната на анастомозата, от 3-4 дни нататък се отбелязва локално удебеляване и наслояване на стените на жлъчния канал (фиг. 1) и анастомозирания участък на червата. Перисталтиката на червата е отслабена. Констатирано е натрупване на фина течност в района на ИАЛ.

Ориз. 1. Хепатикоеюностомия “край встрани” - 4 дни. Анастомозит.

AKI - общ чернодробен канал. PV - портална вена. К - йеюнум.

Удебеляване и наслояване на стените на AKI (стрелки) При благоприятен курс, нормализиране на ехографската картина настъпи до края на 2-3-та седмица от постоперативния период. Вътрешният диаметър на AKI е средно 0,8 cm (0,3-1,1 cm) и е значителен (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

При недостатъчност на анастомозата от 2-3-ия ден на следоперативния период се наблюдава допълнително изтичане на жлъчка в субхепаталното пространство с образуване на фибринозен излив в коремната кухина - по латералните канали и в таза. При несвоевременно оперативно лечение се разви жлъчен перитонит. С добавянето на холангит се наблюдава значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха. Отбелязани са замъглени контури на BDA (фиг. 2).

Ориз. 2. Неуспех на билиодигестивната анастомоза.

Значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха, разширена до 1,1 cm.

Размазани контури на BDA

Стените на интрахепаталните жлъчни пътища станаха хиперехогенни и аеробилията се увеличи в лумена на каналите. Може да се открият признаци на жлъчна хипертония. Имаше повишена ехогенност и удебеляване на стените на анастомозирания участък на червата. Чревната подвижност не е определена. Признаците на ендогенна интоксикация и тежка органна дисфункция се увеличават. Предвид съответните клинични и лабораторни данни, диагнозата не е под съмнение. Такива пациенти изискват повторни хирургични интервенции. При адекватно лечение перисталтиката се възстановява до 3-5 дни след релапаротомия. След многократни оперативни интервенции във всички случаи ултразвуковата картина съответства на анастомозит. Нормализиране на ехографската картина настъпва в края на 2-3-та седмица.

В допълнение към усложненията, свързани с прилагането на ИАЛ, са наблюдавани общи хирургични усложнения като тромбоза на порталната вена при 1 (1,4%), тромбоза на сегментния клон на нативната артерия на черния дроб - при 3 (4,2%), нагнояване на следоперативната рана - при 4 (5).6%), остър панкреатит - при 6 (8,5%), холангиогенен абсцес на черния дроб - при 1 (1,4%), инфаркт на миокарда - при 2 (2,8%), хидроторакс и пневмония - при 7 (9,9%) пациенти.При 4 (5,6%) първоначално соматично тежки пациенти в ранния следоперативен период се разви полиорганна недостатъчност, довела до смърт.

56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Следоперативният резултат се счита за задоволителен при пациенти с липса или редки прояви на холангит - не повече от веднъж на всеки 6 месеца. без тежка обструктивна жълтеница, която не изисква хоспитализация. При 35 (62,5%) пациенти не са установени усложнения. Поради неизбежния процес на образуване на белези, до втората година след операцията, стените на жлъчните пътища при наблюдаваните от нас пациенти се удебеляват до 0,2 cm (0,15-0,3 cm) и тяхната ехогенност се повишава. В 9 (25,7%) случая се визуализират линейни хиперехогенни включвания в стените. Вътрешният диаметър на интрахепаталните жлъчни пътища е 0,25 cm (0,1–0,5 cm); екстрахепатални жлъчни пътища - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Интрахепаталните жлъчни пътища са разширени до 0,3-0,5 cm при 2 (5,7%) пациенти и AKI над 0,8 cm е наблюдавано при 2 (5,7%) пациенти. Ъгълът между стената на жлъчния канал и йеюнума става тъп, а самата анастомоза често се визуализира като „фуния“. При 6 (17,1%) пациенти е регистриран рефлукс на чревно съдържание в лумена на жлъчния канал, при 3 (8,6%) пациенти - аеробилия.

Нашите проучвания потвърждават, че нарушението на автономността на жлъчните пътища и тяхната свободна комуникация със стомашно-чревния тракт променя ритъма на жлъчната секреция и създава условия за възходяща инфекция в жлъчната система, което може да доведе до развитие на рефлукс холангит.

Ултразвукови признаци на рефлукс холангит при пациенти с BDA са установени при 13 (23,2%) пациенти в интервал от 2 месеца. до 7 години след операцията. От тях при 12 (92,3%) пациенти ултразвуковите признаци на рефлукс холангит са се появили през първите 6 месеца. след операция, а през първата година - при 100% от наблюденията. Трудността на клиничната диагноза на рефлуксния холангит е свързана с по-късни прояви на класическата триада на Шарко: треска (интермитентна), болка в дясно

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

хипохондриум, жълтеница, което корелира с различни литературни данни за значително увеличение на броя на пациентите със субклинична холангиогенна инфекция.

По време на катетеризация на канал по време на перкутанна трансхепатална холангиография (PTCH), жлъчката е събрана за микробиологични изследвания при 3 (23,1%) пациенти. Получената преди това жлъчка се изследва микроскопски: наличието на гной и фибрин в нея потвърждава диагнозата рефлукс холангит. Бактериологичното изследване на жлъчката включва идентифициране на причинителя на инфекцията на жлъчните пътища и определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства. При всичките 3 пациенти са потвърдени признаци на възпалителни промени в жлъчката. Посята е следната патогенна микрофлора: EbsepsisacoI, Eyegococci^aecalib, Eyegococs^aessh и EyegococciBBr.

Според редица автори микробиологичното изследване на жлъчката не е специфично. Освен това трябва да се отбележи, че поради променената топографско-анатомична структура на органите на хепатопанкреатобилиарната система при пациенти с BDA е трудно да се вземе жлъчка за бактериологично изследване, следователно, за да се установи диагноза, целият набор от налични клинични и използвани лабораторни диагностични методи: методи за лъчева диагностика (ултразвуково изследване, обикновена рентгенография на коремната кухина, MSCT, MRCG, които се извършват в 100% от случаите при съмнение за рефлукс холангит) и лабораторни параметри (определяне на нивото на билирубин, аминотрансфераза активност в кръвта; брой левкоцити, ESR). Аеробилия по време на обикновена рентгенография на коремни органи е открита само при 2 (33,3%) пациенти с клинични прояви на рефлукс холангит: MSCT не предоставя допълнителни данни в сравнение с рутинното ултразвуково изследване.

При анализ на данни от 13 пациенти с рефлукс холангит, 1 (7,7%) пациент има дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища с повече от 0,3 см. Храносмилателно-билиарен рефлукс е регистриран при всички 100% от пациентите по време на изследването (фиг. 3), 5 пациенти (38.5%) са имали аеробилия (фиг. 5). Всички 100% от пациентите са имали ултразвукови признаци на фиброзни промени в чернодробния паренхим поради образуването на фокални образувания по протежение на жлъчните пътища с неясни контури на повишена (възпалителни инфилтрати) или намалена (микроабсцеси) ехогенност и удебеляване на стените на жлъчните пътища .

Ориз. 3. Рефлукс холангит. Фуниевидно разширение и удебеляване на стените на AKI.

Фиброзни промени в черния дроб. AKI - общ чернодробен канал. PV - портална вена.

К - йеюнум. Удебеляване и наслояване на стените на OPP (стрелки)

Средният диаметър на анастомозната част на жлъчния канал при пациенти с рефлукс холангит е 0,95 cm (0,7-1,2 cm) и е значителен (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

В групата на пациентите с клинични признаци на рефлукс холангит BDA има значително по-висока честота на откриване на възпалителни промени в кръвните изследвания: левкоцитоза > 9*109/l - в 76,9%; СУЕ>20 mm/h - в 100%; повишени нива на общ и директен билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, чернодробни трансаминази: ALT и AST - в 100% от наблюденията.

Предразполагащи фактори за развитие на рефлукс холангит БДА са наличието в ранния следоперативен период на усложнения като анастомозит и остър холангит - при 6 (46,2%), остър панкреатит - при 4 (30,8%), абдоминални абсцеси и перитонит - при 2 (15,4%) пациенти.

Въпреки това, откритите ултразвукови признаци на рефлукс холангит не винаги съответстват на тежестта на заболяването. Патологичният храносмилателно-жлъчен рефлукс очевидно не играе определяща роля, ако изтичането на жлъчката се извършва нормално. Само 6 (46,2%) пациенти с ултразвук-Библиографска връзка:

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

Признаците на рефлуксния холангит изискват хоспитализация 2 пъти годишно или по-често за лечение на обостряне на холангит. Само 2 (15,4%) пациенти с тежки клинични прояви на рефлукс холангит са се нуждаели от повторни хирургични интервенции.

Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност - 83,7%; точност - 87,5%. IP=13; LO=0; IR=36; LP=7.

При 8 (14,3%) пациенти в рамките на 2 месеца. до 2 години след операцията са установени стриктури на БДА, налагащи повторни оперативни интервенции. През първата година след операцията стриктура на BJ е открита при 7 (87,5%) пациенти. Основните причини са заболявания на стената на жлъчните пътища - цикатрициална стеноза и хроничен холангит, наблюдавани в 7 (87,5%) случая. Обструкция на БДА от зъбен камък, настъпила 2 години след предходната операция, се наблюдава при 1 (12,5%) пациент (фиг. 4). Нивото на обструкция на билиодигестивната анастомоза се определя от проксималната граница. Трябва да се има предвид, че запушването на жлъчните пътища може да се появи едновременно на различни нива.

Ориз. 4. Хепатикоеюностомия от край до страни. 2 години след операцията.

Удебеляване на стената на AKI. Конкреция 7*4 мм. OPP диаметър - 0.9см

Стенозата на BDA най-често се открива при пациенти с нетуморни заболявания на органите на хепатопанкреатобилиарната система: при случайно увреждане на общия жлъчен канал по време на холецистектомия при 2 (100%) пациенти (всички пациенти с инцидентно увреждане на общ жлъчен канал са прехвърлени в Централната клинична болница № 1 на АД Руските железници от други лечебни заведения след предишни опити за реконструктивна хирургия); множество CBD камъни - при 3 (50%), хроничен псевдотуморен панкреатит, причиняващ блокада на дисталния CBD - при 1 (25%), цикатрициална стеноза 3-та степен на централния панкреас - при 1 (20%), тумори на главата само на панкреаса - 1 (2,6%) пациент.

В съответствие с класификацията на стриктурите на жлъчните пътища според H. Bismuth (1982), E.I. Галперин, най-чести са средни и ниски стриктури - 4 (50%) и бифуркационни стриктури - 2 (25%) пациенти. Дуктална и висока стриктура се наблюдава в 1 (12,5%) случай.

Рестеноза на пресъздадената БДА е открита при 3 (37,5%) пациенти: 2 реконструктивни операции на БДА - при 1 (12,5%) пациент с киста на КБД; 3 и 4 реконструктивни операции по ИАЛ при инцидентно нараняване на общия жлъчен канал при холецистектомия - по 1 (12,5%) пациент.

Интрахепаталните жлъчни пътища са разширени до 0,3-0,5 cm при 5 (62,5%) пациенти. Вътрешният диаметър на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Стените на жлъчните пътища се удебеляват, ехогенността им се повишава, в стените се визуализират линейни хиперехогенни включвания (фиг. 5). Дебелината на стената на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,3 cm (0,2-0,5 cm) и е значителна (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

В групата пациенти с цикатрициална стеноза на LDA, ултразвукови признаци на чернодробна фиброза са открити при всички 8 (100%) пациенти, хроничен холангит - при 6 (75,0%), аеробилия - при 2 (25,0%) пациенти.

В групата на пациентите със стеноза на BDA се наблюдава повишаване на нивото на общия (87,5%) и директния билирубин (87,5%) с 1/3 по-често, отколкото при пациенти с нормален ход на късния следоперативен период. Всички пациенти със стеноза на MDA са получили антибиотична терапия в периоперативния период след диагностицирането.

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

4C-RSÍABO Ml t o SKV "1 JSC igo Shch) M0GS.T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al

Ориз. 5. Висока стриктура на общия чернодробен канал (CHD). 8 месеца след операция.

Диаметърът на AKI в областта на стриктурата е 0,2 см. Удебеляване на стените на AKI

Предразполагащи фактори за развитие на цикатрициална стриктура на BDA в ранния следоперативен период са анастомозит и остър холангит (37,5%), остър панкреатит (25,0%) и нагнояване на следоперативната рана (12,5%).

Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на BDA е 87,5%; специфичност -93.8%; точност - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. За изясняване на тежестта, обхвата и проксималната граница на стриктурата на ИАЛ са използвани по-скъпи рентгенологични (MRCG) и инвазивни рентгеноконтрастни диагностични методи (FG, PCCG) - чувствителност, специфичност и точност - 100%. По време на холангиографията се взема жлъчка за микробиологични изследвания.

1. Разработената технология за получаване на ултразвукови изображения ни позволява да получим оптимално разбиране на топографската структура на билиодигестивните анастомози и връзката на органите на хепатопанкреатобилиарната система в следоперативния период.

2. Разработена е ултразвукова семиотика на признаци на състоянието на билиодигестивните анастомози в нормални условия и с патологични промени в ранния и късния следоперативен период.

3. Въвеждането на ултразвуковия образен метод в алгоритъма за изследване на пациентите подобрява точността на диагностициране на патологичните промени в билиодигестивните анастомози при цикатрициална стриктура на БДА до 92,3%, при рефлукс холангит - до 87,5%, което позволява оптимизиране на използването на скъпи радиационни (MSCT, MRI) и инвазивни диагностични методи (CCCG, фистулография).

4. За диагностициране на усложнения в ранния следоперативен период методът на избор е ултразвукова диагностика, която позволява идентифициране на усложнения в 19,7% от случаите.

5. За диагностициране на усложнения в късния постоперативен период, методът на избор е ултразвуковата диагностика, която позволява да се идентифицират явленията на рефлуксния холангит в 23,2%, стенозата на билиодигестивните анастомози в 14,3% от случаите.

Литература

1. Диагностика и лечение на различни видове високи цикатрициални стриктури на чернодробния канал / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [и други] // Хирургия. 2004. № 5. С.26-31.

2. Королков А.Ю. Холангит и жлъчен сепсис: проблем и решения // Бюлетин по хирургия на името на. И.И. Грекова. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.

3. Лъчева диагностика и минимално инвазивно лечение на обструктивна жълтеница: Ръководство / Ed. Кокова Л.С., Чернова Н.Р., Кулезневой Ю.В. М.: Радиология-преса, 2010. 259 с.

4. Митков В.В., Брюховецки Ю.А. Ултразвуково изследване на жлъчната система // Практическо ръководство за ултразвукова диагностика. Обща ултразвукова диагностика / Ed. Миткова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.

5. Олисов О. Д., В. А. Кубишкин. Травма на жлъчните пътища и нейните последствия (преглед на литературата) // Annals of Surgery. хепатолог 2005. Т.10. номер 1. С.113-121.

6. Sherlock S., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практическо ръководство / Trans. от английски редактиран от З Г. Апросина, Н.А. Мухина. М.: Geotar Medicine, 1999. 864 с.

7. Bismuth H., Majno P.E. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение // World J. Surg. 2001. Т.26. P.1241-1244.

8. Клиничен спектър, честота и значимост на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септична

шок / Pulido J.N., Afessa V., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. Т. 87. бр. 7. С. 620-628._

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.

10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит // Updates Surg. 2011. Т. 63, № 4. С. 253-257.

1. Gal'perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Диагностика и лечение на различни типове vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Хирургия. 2004;5:26-31. Руски.

2. Корол"ков АЮ. Холангит и билиарный сепсис: проблема и решението на пътя. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 187 (3): 17-20. Руски.

3. Luchevaya diagnostika и maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Кокова Л. С., Черновой Н. Р., Кулезневой ЮВ. Москва: Радиология-прес; 2010. Руски.

4. Mit'kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul'trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey система. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Шушулка червена. Митко-ва В. В. Москва: Видар; 2003. Руски.

5. Олисов OD, Кубушкин VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (обзор литература). Annaly khir. хепатолог 2005;10(1):113-21. Руски.

6. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчни пътеки: Практическое руководство. пер. s англ. шушулка червена З Г. Апросиной, Н.А. Мухина. Москва: Геотар Медицина; 1999. Руски.

7. Bismuth H, Majno PE. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение. World J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Клиничен спектър, честота и значение на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септичен шок. Майо Клин. Proc. 2012; 87 (7): 620-8.

9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001 г.

10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит. Актуализации Surg. 2011;63(4):253-7.

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).

Кистозен каналпоказано отвън. Дължината му може да варира, но обикновено е 3-5 см. Средният диаметър в близост до жлъчния мехур е 2,5 mm, а дисталният диаметър в близост до общия жлъчен канал е 3 mm. Отвън има вид на усукана тръба поради наличието на косо ориентирани жлебове, разделени от разширения и придаващи на канала вид на спирала, която обаче е ограничена до проксималната половина или 2/3 от канал. Дисталният край прилича на цилиндър. Това е така, защото проксималната част на канала има клапи на Heister, докато дисталната част не. Фигурата показва неразширен общ жлъчен канал с диаметър 6-8 mm и разклонения на общия чернодробен канал с диаметър 3 mm.

Кистозен каналвътрешността има неравен вид поради гънките на лигавицата или клапите на Heister, които заемат проксималната половина или две трети от дължината на канала (спирална част), докато дисталният край (гладка част) няма клапи . Клапите на Geister са полулунни образувания с един ръб, прикрепен към стената на кистозния канал, а другият, свободен ръб, който стърчи в лумена на канала, следвайки наклонена посока, подобна на посоката на жлебовете на външната му повърхност. Въпреки факта, че връзката на полулунните клапи придава на кистозния канал вид на спирала отвътре, те не образуват истинска непрекъсната спирала. Всяка клапа запазва своята индивидуалност, те имат различни посоки и се редуват, което ги прави като спирала отвътре.

При тези пациенти панкреатодуоденална резекциятрябва да се извърши без отстраняване на жлъчния мехур, пресичане на общия жлъчен канал на разстояние 10 mm от сливането на кистозния канал, както е показано на горната фигура. Тънка, извита, затворена хемостатична скоба се вкарва през късото пънче на общия жлъчен канал в кистозния канал, както е показано на централната фигура. Тази скоба обикновено преминава лесно през гладката част и нагоре до най-отдалечената клапа на Geister в спиралната част. За да преместите скобата напред, е необходимо да поставите края й в пространството между свободния ръб на клапата и противоположната стена на кистозния канал. Чрез внимателно отваряне и затваряне на скобата се унищожава най-дисталната клапа. Хирургът може да усети разрушаването на клапата и да види разширяването на кистозния канал в този сектор. След разрушаване на дисталната клапа, скобата се премества по-нагоре към следващата клапа, която има различна посока от предишната.

След това тази и всички други клапи на кистозния канал се разрушават по същия начин и се получава гладък цилиндричен канал с по-голям диаметър и по-тънки стени.

Ако жлъчния мехуртвърде близо до долната повърхност на черния дроб, може да се наложи частично или пълно отделяне на жлъчния мехур от леглото му, както е показано в този случай, за образуване на анастомоза с йеюнума. Ако кистозната артерия и нейните най-важни клонове са защитени, кръвоснабдяването на жлъчния мехур няма да бъде нарушено. Ако се появи такъв проблем, той може лесно да бъде решен чрез резекция на дъното или част от тялото на жлъчния мехур и след това формиране на анастомоза на останалата част от жлъчния мехур с йеюнума.

Клапи на кистозни каналиса унищожени и краят на скобата може да бъде вкаран в жлъчния мехур. Кистозният канал се трансформира в цилиндричен канал, гладък и с по-голям диаметър, същия тип като чернодробния канал. Чрез такъв канал жлъчката може да преминава свободно. Горната снимка показва външния вид на разширения кистозен канал. Долната фигура показва надлъжен разрез на разширения кистозен канал.

Когато всички Geister вентилив кистозния канал са унищожени, пристъпете към херметично запечатване на пънчето на общия жлъчен канал, както е показано на фигурата, без да оставяте сляпо пънче. След това се образува анастомоза на дъното на жлъчния мехур с бримка на йеюнума, като се използва методът "от край до страна", като се прилагат два реда конци. Вътрешният или мукозен слой трябва да бъде зашит с 4-0 хромиран кетгут, а външният шев между серозата на жлъчния мехур и серомускулния слой на йеюнума с копринени, памучни или нерезорбируеми синтетични конци. Не е необходимо диаметърът на анастомозата да е повече от 3 см, тъй като потокът на жлъчката ще се регулира от диаметъра на чернодробния и кистозния канал. Долната фигура показва, че е извършена холецистоеюнална анастомоза в дисталната част на тялото на жлъчния мехур чрез резекция на фундуса и проксималната част на тялото на жлъчния мехур.

Тази опция може да се използва, когато има съмнение за достатъчно кръвоснабдяване на жлъчния мехур. Това е изключителен случай. От друга страна, изключително рядко се случва да се изолира целият жлъчен мехур от леглото му.

Тази снимка показва напълно завършен панкреатодуоденектомияпри липса на дилатация на жлъчните пътища. Както можете да видите, беше извършена хемигастректомия с двустранна трункална ваготомия и предна дебелочревна гастроеюностомия. Пънчето на панкреаса се анастомозира към задната стена на стомаха чрез метода на имплантиране. Силастична тръба отклонява панкреатичните секрети навън. Изтичането на жлъчката се възстановява чрез образуване на холецистоеюнална анастомоза с предварително разрушаване на клапите на Heister в кистозния канал. Примка от йеюнума се прекарва нагоре през мезентериума на напречното дебело черво вдясно от съдовете на средната колика. Няколко конци се поставят между примката на йеюнума и мезентериума на дебелото черво, за да се предотврати вътрешно удушаване.

Панкреатодуоденектомиясъс запазване на пилора при пациент с неразширени жлъчни пътища. Между късото пънче на дванадесетопръстника и йеюнума се формира анастомоза от край до страни на разстояние 15-20 cm от холецистоеюностомата. Пънчето на панкреаса е анастомозирано със задната стена на стомаха. За изтичане на панкреасния секрет, тънка силастична тръба се фиксира в панкреатичния канал и се извежда през предната стена на стомаха и по-нататък извън тялото му. След предварително разрушаване на клапите на Heister се образува анастомоза на жлъчния мехур с йеюнума съгласно описаната по-горе техника.

1. Нарушена проходимост на терминалния отдел на общия жлъчен канал при доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)

2. Тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния общ жлъчен канал, рак на главата на панкреаса

Видове билиодигестивни анастомози:

А. Холедоходуоденоанастомоза– анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника странично с помощта на двуредов чревен шев; Луменът на общия жлъчен канал се отваря надлъжно, а дванадесетопръстникът - напречно.

Оформяне на холедоходуоденоанастомоза по Юраш.

1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.

2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста

3. Без превързване се налагат прекъснати конци, зашива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформация на анастомозата.

4. Дренажите се довеждат до мястото на анастомозата. Раната на коремната стена се зашива с дренаж.

Методът на Юраш е най-физиологичен, т.к Напречното сечение на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава перисталтиката в областта на анастомозата и намалява вероятността от рефлукс холангит.

б. хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия– прилага се при невъзможност за дрениране на жлъчката от супрадуоденалната част на общия жлъчен канал; се създава анастомоза между общия чернодробен канал и дуоденума или йеюнума. За да се избегне изхвърлянето на чревно съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните участъци на йеюнума са свързани чрез междучревна анастомоза.

IN. Холецистогастроанастомоза– поставя се анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:

1. Стените на стомаха и жлъчния мехур се сближават до докосване, на стените на органите се поставят държачи и между тях се поставят серия от прекъснати серозно-мускулни конци.

2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур, като предварително сте отстранили съдържанието на тези органи

3. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, непрекъснат шев със същата нишка на предните устни на анастомозата, втори ред прекъснати серомускулни шевове на предните устни на анастомозата)

Ж. Холецистоеюностомия– поставя се анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предно-коликова холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 см. Междучревната анастомоза се поставя на разстояние 10-15 см от анастомозата на жлъчния мехур с червата

480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертация - 480 RUR, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници

240 търкайте. | 75 UAH | $3,75 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Резюме - 240 рубли, доставка 1-3 часа, от 10-19 (московско време), с изключение на неделя

Беганская Нина Серафимовна. Билиодигестивни анастомози (топографско-анатомични, технически и клинични аспекти): дисертация... Кандидат на медицинските науки: 14.00.27 / Беганская Нина Серафимовна; [Място на защита: Тверска държавна медицинска академия] - Твер, 2006. - 115 с.: ил.

Въведение

Глава I. Литературен преглед 8

1.1. Хирургична анатомия на панкреатобилиарната зона 8

1.2. Кратка историческа справка за вътрешния дренаж на жлъчните пътища 18

1.3. Показания и противопоказания за прилагане на билиодигестивни анастомози 20

1.4. Методи и техники за прилагане на анастомози с хепатикохо-ледохус и жлъчен мехур 25

1.5. Резултати от операциите 30

Глава I. Материали и методи на изследване 35

Глава III. Вариантна анатомия на елементите на недуоденалния лигамент и хистотоиография на стената на общия жлъчен канал 40

3.1. Топография на екстрахепаталните жлъчни пътища 40

3.2. Общ жлъчен канал 43

3.3. Варианти на топография на съдовете на хепатодуоденалния лигамент 49

3.4. Хистотопография на стената на супрадуоденалната част на общия жлъчен канал 55

Глава IU. Разработване на нов метод за формиране на билиодигестивна анастомоза в експеримент 62

4.1. Проучване на възможността за техническо изпълнение на разработваната операция 62

4.2. Техника за формиране на анастомоза в експеримент и методи за изследване на нейните клапни свойства 66

4.3 Морфофункционално състояние на анастомозата 73

Глава V Използването на вътрешен дренаж на жлъчните пътища в клиниката 88

Заключение 104

Литература 119

Въведение в работата

Релевантност на проблема

През последните години заболяванията на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища заемат едно от водещите места в списъка на най-честите хирургични патологии и затова изглежда много уместно да се проучи вариантната анатомия на екстрахепаталната жлъчна система. В някои случаи съдбата на пациента може да зависи от познаването му от хирурга, извършващ операция на жлъчните пътища.

При оклузивни заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища често се извършват билиодигестивни анастомози. Сред тях преобладават хепатикохоледохалните анастомози с горните части на стомашно-чревния тракт. Много публикации на местни и чуждестранни автори са посветени на изследването на този проблем. В същото време в литературата практически няма произведения с топографско и анатомично обосноваване на определени методи за прилагане на билиодигестивни анастомози. Въпросът за структурата на стената на общия жлъчен канал не е достатъчно обхванат, което е важно във връзка с избора на местоположението и формата на неговия разрез при образуване на холедоходуодено- и холедохоеюноанастомози.

Настоящите насложени билиодигестивни анастоми далеч не винаги са функционално перфектни. Един от основните им недостатъци е наличието на ентеробилиарен рефлукс, който често става причина за незадоволителния резултат от операцията. Много от известните методи за прилагане на холедоходуоденостомоза не позволяват създаването на достатъчно широка анастомоза, което води до бързо развитие на стеноза на последната с всички произтичащи от това последствия.

Неотдавнашното разпространение на операциите върху голямата папила на дванадесетопръстника и въвеждането на стентиране на екстрахепаталните жлъчни пътища доведе до стесняване на показанията за използване на билиодигестивни анастомози, а от страна на някои хирурзи до пълното им изоставяне. Това обстоятелство изисква анализ на опита от клиничното приложение на тази операция, за да се получи по-ясна представа за показанията за нея на съвременния етап от развитието на хирургията.

Цел и задачи на изследването

Целта на това изследване е топографско-анатомично и експериментално обосноваване на най-ефективните методи за прилагане на билиодигестивни анастомози и определяне на мястото на тази операция в съвременната практическа панкреато-билиарна хирургия.

В хода на постигането на тази цел бяха решени следните задачи.

1. Изследване на хирургичната анатомия на елементите на хепатодуоденалния лигамент и хистотопографията на мускулните елементи и невроваскуларните снопове на стената на общия жлъчен канал; да се установи кои от известните методи на холедохо-дуодено- и холедохоеюностомия са най-приемливи от анатомична гледна точка.

2. Да се ​​разработи метод за прилагане на арефлуксна жлъчно-чревна анастомоза, която да отчита в максимална степен топографията на жлъчния тракт и структурата на стената на общия жлъчен канал и да въведе този метод в клиничната практика.

3. Да се ​​проучат характеристиките на съвременния подход към използването на жлъчни операции в клиниката в обща хирургична болница и да се анализират резултатите от извършените интервенции.

Научна новост

Получена е нова информация за особеностите на хирургичната анатомия на панкреато-билиарната зона и хистотопографията на стената на супрадуоденалната част на общия жлъчен канал. Въз основа на тези данни са определени най-приемливите методи за прилагане на билиодигестивни анастомози от известните за клинична употреба и е разработен нов метод за формиране на латерално-латерална билиодигестивна анастомоза с арефлуксни свойства. Въз основа на резултатите от анализа на клиничния материал е определено мястото на операцията за прилагане на билиодигестивна анастомоза в практиката на съвременна обща хирургична болница.

Практическо значение на работата и нейното изпълнение

Нови данни за вариантната анатомия на елементите на хепатодуоденалния лигамент и структурата на стената на общия жлъчен канал са необходими за хирурзите, извършващи операции на жлъчните пътища, по-специално извършването на билиодигестивни анастомози. Проведените проучвания ни позволяват да препоръчаме за използване в клиниката нов метод за формиране на арефлуксна билиарна анастомоза, която по своите функционални свойства превъзхожда анастомозите, извършвани по известни методи.

Резултатите от изследването намират практическо приложение в работата на хирургичното отделение на Общинска болница № 7 (Твер).

Апробация на работата

Основните положения на дисертацията бяха представени на I Успенски четения (Твер, 2001 г.), на II Успенски четения (Твер, 2002 г.), на разширено съвместно заседание на Катедрата по обща хирургия и Катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия на Тверската държавна медицинска академия на 21 юни 2005 г. По темата на дисертацията са публикувани 10 работи и е получен RF патент за изобретението.

Обхват на работата и нейната структура

Дисертационният труд е представен на 144 страници машинопис, състои се от увод, пет глави, заключение, изводи, практически препоръки, литературен указател, включващ 175 местни и 69 чуждестранни източника, илюстриран с 53 фигури, 8 таблици.

Показания и противопоказания за прилагане на билиодигестивни анастомози

В началото на развитието на жлъчната хирургия към жлъчно-храносмилателните анастомози се прибягва само когато обструкцията на жлъчните пътища не може да бъде елиминирана по друг начин. Като такива индикации авторите включват тумори на голямата дуоденална папила и главата на панкреаса, цикатрициална стеноза на папилата и импактиран камък на дисталния хепатикохоледохус.

Впоследствие индикациите се разширяват и холедоходуоденостомията се счита за показана при наличие на пясък, малки камъни, замазка в лумена на канала, със стриктури на дисталната част на канала и индуративен панкреатит. Такива положителни качества на холедоходуоденостомията като доста висока ефективност на употреба и лесен ход на следоперативния период доведоха до широкото използване на тази операция в клиничната практика. Много автори цитират същите тези качества на холедоходуоденостомията като оправдание за нейното използване в хирургията на екстрахепаталните жлъчни пътища при пациенти в напреднала възраст. Според редица хирурзи холедоходуоденостомията е препоръчителна като средство за предотвратяване на тежки усложнения и рецидив на холелитиаза, особено ако операцията се извършва по спешност.

Редица изследователи разграничават абсолютни и относителни показания за образуване на холедоходуоденоанастомоза. Първата група включва наличието на много камъни в общия жлъчен канал при пациенти с обструктивна жълтеница, цикатрициално стеснение на дисталния общ жлъчен канал и голямата дуоденална папила от 2-3 степен, индуративен панкреатит с билиарна хипертония, анормално развитие на жлъчката канали, идиопатична киста на общия жлъчен канал, белег, стеснение от наложена преди това холедоходуоденоанастомоза. Групата от относителни показания се състои от външни жлъчни фистули, случаи на увреждане и лигиране на хепатикохоледоха, холангит, наличие на замазка и малки камъни в каналите.

Някои хирурзи, в случай на запушване на крайната част на хепатобилния канал, считат трансдуоденалната холедоходуоденостомия за по-оправдана.

Противопоказания за холедоходуоденостомия са: наличие на каквато и да е форма на дуоденостаза, невъзможност за мобилизиране на дванадесетопръстника поради сраствания, наличие на ампуларна литиаза и импактиран камък в интрамуралната част на общия жлъчен канал, запушване на отвора на панкреатичния канал. , тесен жлъчен канал с крехки стени, възпалителни явления хепатодуоденален лигамент, аскариаза на жлъчните пътища, цикатрициални или инфилтративни промени в стената на дванадесетопръстника, подозрение за хепатит, общо тежко състояние на пациента, тежък септичен холангит, жлъчна дискинезия и близост към мястото на тумора.

Краковски А.И. , Земляной А.Г. и Glushkov N.I се фокусира върху недостатъците на холедоходуоденостомията, като: наличието на „сляпа торбичка“, стеноза на анастомозата, деактивиране на функцията на дуоденалната папила. Някои автори предлагат тази операция да се изостави напълно при лечението на холедохолитиаза, цикатрициална стеноза и сложен калкулозен холецистит, като се използва лапароскопска холецистектомия с папилосфинктеротомия. Яркенов Т.А. et al., смятат, че комбинираните и традиционните хирургични тактики са показани, когато е невъзможно да се използват ендоскопски технологии.

Отчитайки недостатъците на супрадуоденалната холедоходуоденостомия, редица автори използват йеюнална бримка за образуване на анастомоза с хепатикохоледоха. . Основната индикация за тази операция са неоперабилни тумори на хепатопанкреатобилиарната зона; също така е показан за стриктури и наранявания на общия жлъчен канал , Доста широкото използване на хепатико- и холедохоеюностомия за изброените показания се доказва от редица публикации на X Юбилейната международна конференция на хепатологичните хирурзи на Русия и страните от ОНД ( 2003).

При периампуларни тумори, тумори на голямата дуоденална папила и холангиокарциноми често се използва холецистоеюностомия. Други автори смятат, че за създаване на байпасна анастомоза може да се използва както жлъчният мехур (ако туморът е разположен в дисталната част на общия жлъчен канал), така и общият жлъчен канал над тумора, ако останат 2-3 cm от дължината му. Анастомозата с жлъчния мехур е за предпочитане, тъй като е по-лесна за изпълнение и може да бъде с достатъчна ширина, т.е. няма заплаха от стесняването му. Жлъчният мехур при такива пациенти като правило не е възпален и заплахата от развитие на холангит с тумори се появява много по-рядко, отколкото по време на операции за холелитиаза или цикатрична стриктура.

Краковски А.И. ясно формулира индикациите за холангиоеюностомия: тежки двигателно-евакуационни нарушения на дванадесетопръстника в стадия на компенсация (дуоденостаза), анатомични промени в дванадесетопръстника (широко и атонично дебело черво), недостатъчна подвижност на дванадесетопръстника при повторни операции; хроничен индуративен панкреатит, резултат от хроничен рецидивиращ панкреатит; възпалителна инфилтрация на хепатодуоденалния лигамент, невъзможността за отделно лигиране на кистозната артерия и кистозния канал, тежкото състояние на пациентите, невъзможността да се извърши друг вид анастомоза, с мегахоледох (3 cm или повече), с неефективна холедоходуоденостомия, с вродена кисти на общия жлъчен канал; след наранявания на чернодробния жлъчен канал, с цикатрициални стриктури на чернодробния жлъчен канал. Той също така смята, че холедоходуоденоанастомозата е показана само при стриктури и стенози на интрамуралните и ретродуоденалните участъци на общия жлъчен канал с доброкачествена етиология.

Топография на екстрахепаталните жлъчни пътища

Основните елементи на хепатодуоденалния лигамент са общият жлъчен канал, порталната вена и правилната чернодробна артерия. В 59% от случаите те са разположени отдясно наляво в определен ред: общият жлъчен канал е отдясно, отзад и вляво от него е порталната вена, лявата позиция е заета от правилната чернодробна артерия ( Фиг. 5).

Общият чернодробен канал се образува в 70% от случаите от десния и левия чернодробен канал чрез тяхното сливане. В 25% от случаите се наблюдава сливане на 3-те чернодробни канала. Образуването на общ чернодробен канал, състоящ се от 4 или повече канала, се наблюдава в 5% от случаите.

Когато общият чернодробен канал се формира от 2 канала, десният е по-къс от левия, дължината му е 1-3 см, а диаметърът му е 0,4-0,6 см. Левият чернодробен канал е с дължина 2-6 см и диаметърът му е 0,3-0,6 см. 0,5 см. Дължината на общия чернодробен канал варира от 0,7 cm до 4,0 cm, а външният му диаметър - от 0,6 cm до 0,9 cm.

Кистозният канал беше разположен в десния край на хепатодуоденалния лигамент. Дължината му варира от 0,3 до 7 см, диаметър - от 0,3 до 0,5 см. По време на операции на жлъчния мехур (например, с предишното приложение на холецистектомия билиодигестивна анастомоза) и образуването на разтоварващи холедоходуодено- и холедохоеюностомози, е необходимо да се вземат отчитат връзките на нивото на кистозния и общия чернодробен канал, т.е. дължината на супрадуоденалната част на общия жлъчен канал. Свързването на кистозния и общия чернодробен канал в рамките на хепатодуоденалния лигамент е отбелязано в 84% от случаите. В 5% от случаите връзката на кистозния канал с общия чернодробен канал е настъпила на нивото на флексурата на горната част на дванадесетопръстника (фиг. 6), в 5% - зад дуоденума, в 3% - на нивото на главата на панкреаса. В 3% от случаите се наблюдава спонтанно изтичане на кистозния канал в горната част на дванадесетопръстника.

При 5 препарата жлъчният мехур почти няма канал и шийката на пикочния мехур е свързана с чернодробния канал чрез много късо съединение (0,3 cm дължина и 0,5 cm диаметър), което представлява голяма опасност при холецистектомии. В тези случаи кистозният канал най-често е разширен в резултат на преминаването на камъни от пикочния мехур в CBD по време на холелитиаза.

В средната част на хепатодуоденалния лигамент кистозният канал се свързва с чернодробния канал под ъгъл от 30 до 60. В 14% от случаите кистозният канал има обща мембрана на съединителната тъкан с чернодробния канал върху площ от 1,2 до 2 см. В такива случаи холецистектомията не успява да отстрани Целият кистичен канал може да бъде повреден и съседният чернодробен канал може да бъде повреден. При 3% от екземплярите дългият кистозен канал заобикаля чернодробния канал по спираловиден начин, преминава зад чернодробния канал и навлиза в него по-дистално.

В 3 случая кистозният канал (4 см дължина и 0,3 см в диаметър) преминава до самия край на лигамента и независимо се отваря в дванадесетопръстника (фиг. 7). В един случай кистозният канал се отваря не в общия чернодробен канал, а в десния чернодробен канал. При друго наблюдение жлъчният мехур има два канала, единият от които се влива в десния чернодробен канал и е с дължина 2,5 cm и диаметър 0,3 cm, а другият в общия чернодробен канал и има дължина 2,8 cm и диаметър 0 3 cm (фиг. 8). При един екземпляр след свързването на десния и левия чернодробен канал те се раздвояват и в продължение на 2 см два новообразувани канала вървят успоредно един на друг до точката на сливане, като в единия от тях (десния) се влива кистозният канал. един).

Таблица № 3 Средна дължина и диаметър на кистозния канал въз основа на резултатите от измерванията на 100 човешки органокомплексни препарата

Проучване на възможността за техническо изпълнение на разработваната операция

Възможността за техническо прилагане на нов метод за прилагане на билиодигестивна анастомоза е доказана чрез проучвания върху 10 човешки трупа, използвайки примера на латерално-латералната супра-радуоденална холедоходуоденостомия. Отличителна черта на новата техника е полуовалната форма на разреза в стената на общия жлъчен канал (фиг. 23) Като се вземат предвид характеристиките на хода на интрамуралните невроваскуларни и мускулни снопове на общия жлъчен канал стена, която идентифицирахме, този разрез изглежда най-малко травматичен. Той увеличава периметъра на създадената анастомоза и е предназначен да осигури на последната клапанни свойства. Предложената операция е както следва (вижте фиг. 24 a, b, c, d, e, f.). Предната стена на супрадуоденалния участък на общия жлъчен канал се разрязва с полуовален разрез, изпъкнал към дванадесетопръстника. Стената на дванадесетопръстника се разрязва напречно на нивото на средата на полуовалния разрез на общия жлъчен канал. Ръбовете на разрезите на канала и червата са свързани последователно с едноредови прекъснати конци.Фигура 25 a, b, c, d показва снимки на етапите на представената интервенция, когато се извършва върху труп.

За описания метод за образуване на билиодигестивна анастомоза, след тестването му в експеримент и използването му в клиниката, е получен патент на Руската федерация за изобретение. [Метод за прилагане на билиодигестивна анастомоза. Патент № 2177268, 27 декември 2001 г.]

В експеримент върху кучета, използвайки описания по-горе метод, беше създадена анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума. Периодът на адаптиране на кучетата към условията на живот във вивариума преди операцията продължава до 10 дни. Подготовката за операцията се състоеше в спиране на храненето вечерта преди и в деня на експеримента. Кучето е поставено на операционната маса. Успоредно с подготовката на оперативното поле се извършва венесекция, най-често на предния ляв крайник, за прилагане на физиологичен разтвор или разтвор на Рингер-Лок в комбинация с натриев тиопентал.

Под обща венозна анестезия е извършена горна средна лапаротомия и е извършена щателна инспекция на хепатодуоденалната област. Направена е пункция на жлъчния мехур и аспирация на жлъчката. Крайната част на общия жлъчен канал беше завързана със синтетичен конец. След това преминаха към основния етап от операцията - създаването на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

В 7 експеримента е извършена холецистоеюностомия на разединена бримка на червата според Roux. За да направите това, на разстояние 20 cm от началото на йеюнума, той и двете дистални съдови аркади на мезентериума се пресичат. Централната аркада, образувана от голям клон на горната мезентериална артерия, беше задължително запазена. Отвореният лумен на края на дисталния сегмент на червата се зашива с двуредов шев. След това се възстановява непрекъснатостта на червата: страничната повърхност на дисталната част на червата се анастомозира с края на проксималната част (фиг. 26). На откъснатата бримка на червата, издърпана нагоре, се прави напречен разрез на стената му. Жлъчният мехур е дисектиран с полуовален разрез, като клоновете на последния са насочени към шийката под ъгъл 45 спрямо оста на пикочния мехур. След това се образува анастомоза на жлъчния мехур с бримка на червата чрез нанасяне на едноредови конци със синтетична нишка върху атравматична игла, първо на задната му стена, свързване на възли от външната страна, след това на предната стена (фиг. 27 а , b, c, d, e, f). Трябва да се отбележи, че първият шев на задната устна на анастомозата трябва да свързва средата на холецистотомичния отвор от едната страна и проксималния ъгъл на ентеротомичния отвор от другата. Следващите шевове трябва да бъдат поставени на същото разстояние един от друг. Дълбочината на шевовете не трябва да надвишава 1-2 mm от ръба на разреза на жлъчния мехур и 2-3 mm от ръба на червата. Крайните шевове на задната устна на анастомозата трябва да съответстват на средата на разрезите на червата и жлъчния мехур. По същия начин е необходимо да се приложат шевове към предната устна на анастомозата, съгласно принципа „сероза - лигавица, лигавица - сероза“, като се завързват възли отвън. При необходимост може да се наложи втори ред конци (сиво-серозни).

Морфофункционално състояние на анастомозата

Всички оперирани животни са оперирани благополучно. През първото денонощие след интервенцията състоянието им беше тежко. Бяха неактивни и отказаха да се хранят. До края на втория ден кучетата се почувстваха по-добре, започнаха да пият мляко и вода. Впоследствие състоянието им се подобрява още повече и от 5 до 7 дни след операцията поведението им не се различава от непокътнатите кучета. Не са отбелязани локални следоперативни усложнения при животни, които са претърпели хирургична интервенция.

Разпределението на експериментите по тяхната продължителност (периоди на наблюдение) е представено в таблица № 5. По-долу описваме данните, които получихме по време на изследването, характеризиращи морфо-функционалното състояние на приложената холецистоеюностомия на 1, 3, 7, 30, 180 и 360 дни след операцията.

Макроскопско изследване. При нито едно от животните не е открит абдоминален излив. В черния дроб и подчернодробното пространство се идентифицират свободни планарни сраствания. Екстрахепаталните жлъчни пътища не са разширени. Стените на жлъчния мехур и йеюнума в областта на анастомозата са умерено едематозни и конгестирани. Анастомозата е запечатана (фиг. 29). Общата проба от отворената анастомоза показва умерено подуване и хиперемия на чревната лигавица и в по-малка степен на жлъчния мехур. Лигатурите се определят по линията на анастомозата (фиг. 30). Проходимостта на анастомозата не е нарушена.

Хистологично изследване. В областта на анастомозата лигавиците и мускулните мембрани на червата и жлъчния мехур са подути, съдовете им са пълни с кръв. Кръстовището е изпълнено с фибрин, кръвни елементи, по-специално левкоцити с колабиращи ядра. Около нишките има натрупване на левкоцити и макрофаги, проникващи между отделните влакна (фиг. 31).

Резюме. Малкият брой наблюдения в тази група животни не позволяват да се правят далечни заключения, но трябва да се подчертае, че въпреки изразените възпалителни промени в областта на жлъчно-чревната анастомоза, проходимостта на последната не е увредено.

Под наблюдение са били 4 кучета.

Рентгеново изследване (извършва се на две животни преди отстраняването им от експеримента). Контрастно вещество (урографин) се инжектира в чревната бримка, която се разединява по Ру чрез катетър, инсталиран по време на операцията. На рентгенографиите, направени след това, се вижда преминаването на контрастното вещество през червата, няма рефлукс на контраста през анастомозата в жлъчния мехур (фиг. 32).

Макроскопско изследване. В коремната кухина няма свободна течност. Има хлабави сраствания в субхепаталната област. Във всички случаи анастомозата е запечатана. Преминаването на жлъчката в червата е свободно. Жлъчният мехур е в колабирано състояние. Има леко подуване на ръбовете на анастомозата (фиг. 33).

Изследване на багрилото (извършено върху две животни). Багрилото (брилянтно зелено), въведено в бримката на йеюнума, анастомозирано с жлъчния мехур, се намира в лумена на червата и не навлиза в жлъчния мехур (фиг. 34 а, б.).

Хистологично изследване. Лигавицата на жлъчния мехур и червата са леко едематозни. Субмукозният слой е удебелен. Съединението на стените е изпълнено със зряла гранулационна тъкан, богата на кръвоносни съдове и клетъчни елементи (фиг. 35, фиг. 36). Материалът за зашиване се определя в участъците на анастомозата. Около нишките има клетъчна реакция под формата на гранулом, състоящ се от малък брой левкоцити, лимфоидни клетки, макрофаги и по периферията кръгови фибробласти с малки снопчета колагенови влакна.

Резюме. При повечето експерименти при тази група животни се наблюдава умерено подуване на тъканите в областта на анастомозата, което неизбежно води до леко намаляване на размера й, но поради достатъчната ширина на анастомозата по време на нейното прилагане, проходимостта на анастомозата остава добра, жлъчна хипертония не се наблюдава и функцията на клапата на анастомозата е запазена.

Рентгеново изследване (извършва се на две животни преди отстраняването им от експеримента). Няма рефлукс на контрастното вещество в жлъчния мехур през анастомозата (фиг. 37).

Макроскопско изследване. Намерени са хлабави сраствания между черния дроб и оментума. Анастомозата изглежда като процеп с полуовална клапа (фиг. 38). Лигавицата в областта на анастомозата възстановява своята непрекъснатост. Практически няма подуване на лигавицата. В областта, където жлъчният мехур преминава в червата, започва да се визуализира белег. Преминаването на жлъчката е свободно.

Изследване на багрилото (извършено върху две животни). При инжектиране на багрило в откъснат контур на червата не е открит рефлукс на контрастното вещество в жлъчния мехур.

Хистологично изследване. Преходът на жлъчния мехур с червата е покрит с новообразувана лигавица, по-дълбоко в тази зона се открива млада съединителна тъкан, богата на кръвоносни съдове (фиг. 39). Около захванатите в разреза нишки се откриват многоядрени макрофаги и фибробласти без перифокално възпаление.

Резюме. В изследваната група животни до края на втората седмица макро- и микроскопски се наблюдава намаляване на възпалението на тъканите в областта на анастомозата, което подобрява нейната проходимост и първите признаци на белези по линията на анастомозата се появи. Функцията на клапата и формата на анастомозата бяха запазени и не беше открит рефлукс на контрастна материя в жлъчния мехур. 30 дни

Под наблюдение са били 4 животни.

Рентгеново изследване (извършено на две животни преди отстраняването им от експеримента) Не се открива рефлукс на контрастното вещество от червата в жлъчния мехур през насложената анастомоза (фиг. 40).

Макроскопско изследване. Бримките на тънките черва не са деформирани. Анастомозата е запечатана. Формата на анастомозата е същата.Макроскопският препарат показва липсата на оток и възпаление в областта на анастомозата. Има признаци на белези в областта на ъглите на анастомозата, в един от експериментите последният намалява с приблизително 1/3 (фиг. 41).