Алопластика на ингвинална херния по Лихтенщайн. Лечението на ингвиналната херния е операция на Лихтенщайн. Видео: Индиректна ингвинална херния, операция за възстановяване на херния

В съвременния свят хирурзите все по-често се налага да премахват херния, особено ингвинална, и ако преди това проблемът засягаше предимно спортисти, днес всеки човек е податлив на него. Ранната диагностика на херния може да бъде ключът към успеха, тъй като напредналите случаи най-често са придружени от усложнения. Ако сте били диагностицирани с херния в областта на слабините, може да ви бъде предложена херниопластика в Лихтенщайн, за да я премахнете.

Същността на операцията

Тази хирургична интервенция е „златен стандарт“ за отстраняване на херния в областта на ингвиналния канал, която се извършва без напрежение на съседните тъкани. По време на операцията се използват нови полимери, а напоследък широка популярност придобиха композитни мрежи, които от своя страна имат разтварящ ефект и насърчават бързия процес на регенерация. Операцията в Лихтенщайн в момента придобива огромна популярност поради лекотата на изпълнение и изключително ниския процент на рецидиви и усложнения във всички клиники по света, специализирани в отстраняване на херния. В интернет има различни видеоклипове за операцията и нейните резултати.

Етапи на изпълнение

Операцията на Лихтенщайн се извършва във всички клиники под спинална анестезия. След прилагане на анестезия се прави разрез на кожата, не по-голям от 5 cm, странично на пубисния туберкул, успореден на ингвиналния лигамент.

Следващата стъпка на хирурга е дисекция на влакното и апоневрозата на самия външен наклонен мускул до самия повърхностен пръстен на ингвиналния канал. Апоневрозата на външния наклонен мускул се отделя от семенната връв до ингвиналния лигамент, семенната връв се хваща на държач, след което хернията се изолира от семенната връв, последвано от потапяне в дълбините на коремната кухина.

Следва поставянето на мрежата (нишките, с които се закрепва, са идентични по химичен състав с нея). С първия шев медиалният ръб на използваната мрежа се зашива към периоста на срамната кост, след това с непрекъснат шев долният ръб на мрежата се зашива към ингвиналния лигамент. Последният шев закрепва ръбовете на мрежата зад семенната връв, докато те се зашиват към ингвиналния лигамент, което позволява точно определяне на диаметъра на семенната връв.

Последната стъпка е зашиване на апоневрозата на външния наклонен мускул и козметичен шев на кожата, като и двата шева са непрекъснати. Усложненията след този вид операция са минимални, но рискът остава.

Показания и противопоказания за операция

Индикацията за пластична хирургия по Лихтенщайн е наличието на всякакъв вид херния при пациента в областта на ингвиналния канал. Тази хирургическа интервенция е универсално средство за борба с херния в наше време. Ако сте били диагностицирани с това заболяване, трябва да запомните, че нито едно народно лекарство не може да се отърве от него, само навременна операция може да коригира текущата ситуация.

Както всяка друга хирургична интервенция, методът на Лихтенщайн налага редица ограничения на пациентите:

1. Основното противопоказание е индивидуалната непоносимост на пациента към обща анестезия, която е задължителна за тази операция, в противен случай той рискува усложнения.
2. При голяма ингвинална херния лекарят има право да откаже извършването на тази интервенция, защото се увеличава рискът от увреждане на нервите, което може да доведе до загуба на чувствителност в областта.
3. Ако човек има кръвни заболявания, например хемофилия, всяка операция е противопоказана за него. Нито едно лекарство не може бързо и ефективно да съсири кръвта, в случай на голяма загуба на кръв смъртта е гарантирана.
4. Ако пациентът има хронични сърдечни и белодробни заболявания, лапароскопията не може да се извърши. По време на операцията се увеличава натоварването на сърцето, което може да влоши съществуващото заболяване.
5. При удушаване на хернията операцията се отлага или заменя с друга.
6. В случай на остър корем с неизвестна етиология, хернията не може да бъде отстранена. За да направите това, лекарят трябва да установи точна картина какво се случва, дали има съпътстващо заболяване, което може да провокира текущото състояние.
7. При чревна непроходимост тази операция е забранена.
8. Ако пациентът е претърпял операция в долната част на корема, подобна операция не може да се извърши. Това се прави, за да не се подлага на тежки натоварвания една област от тялото, която все още не е напълно възстановена.

Ако пациентът не спазва тези ограничения, той ще претърпи усложнения, които ще изискват допълнително време.

Период на рехабилитация след операция

Целият ход на операцията за отстраняване на ингвинална херния се извършва изключително под обща анестезия, а времето, което отнема е около два часа, зависи от степента на сложност на хернията. В тази връзка пациентът не се нуждае от дълъг болничен престой, пациентът остава в отделението за един ден, за да може лекарят да наблюдава как се възстановява от упойката.

Хернията не рецидивира, болката отшумява след третия ден, което помага на пациента да се върне към нормален живот (това се вижда във видеото преди и след операцията).

Конците се свалят в деня на изписването. Не се препоръчва да се подлагате на силна физическа активност в продължение на един месец, пациентът може да се върне на работа по всяко време. Ако изучавате статистиката подробно, получавате резултат, който не може да не се радва: усложненията при пациентите не надвишават 1-2%, рецидивът на хернията е само (0,08%).

Положителни страни

Положителните аспекти на операцията за отстраняване на ингвинална херния по метода на Лихтенщайн са:

1. Възможни усложнения се наблюдават само при 3-5% от пациентите, при всички останали рехабилитацията е в нормални граници.
2. След отстраняване на ингвиналната херния се наблюдава по-слабо изразен синдром на болка.
3. Тази техника допринася за по-кратък период на рехабилитация.
4. Пациентът изпитва лек дискомфорт дълго време след операцията.
5. Ако човек е алергичен към обща анестезия, тогава лекарят може да извърши тази хирургична интервенция под местна анестезия, пациентът също няма да почувства болка.
6. Операцията за отстраняване на ингвинална херния по метода на Лихтенщайн е най-лесната за изпълнение.

Недостатъци на пластичната хирургия според Лихтенщайн

Херниопластиката според Лихтенщайн има значителни недостатъци:

1. Съществува висок риск от случайно нараняване на ингвиналните нерви, което води до частична или пълна загуба на инервация и сетивност в оперираната област.
2. В областта на преминаване на семенната връв през инсталирания имплант има белези, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на тестикуларната тъкан, което води до нейната атрофия и нарушаване на ендокринната функция.
3. Възможно е пресичане на циркулярния лигамент на матката, което гарантира пролапса й, а това от своя страна се характеризира със силна болка, кървене и дори затруднено уриниране.
4. При тази операция съществува риск от инфекция, въпреки че лекарите правят всичко по силите си, възможно е нагнояване и възпалителни процеси. Ако лекарят подозира, че пациентът има възпалителни процеси или инфекция, той предписва цял курс от антибиотици, за да предотврати това.

Цената на пластичната хирургия в Лихтенщайн

Цената за тази операция в нашата страна започва от 20 хиляди рубли, до голяма степен зависи от качеството на предоставените услуги, продължителността на престоя в болницата и квалификацията на лекаря. Резултатът и рискът от усложнения пряко зависят от това. Важен фактор при ценообразуването е регионът на страната. Не забравяйте, че не бива да пестите от здравето, защото то се дава веднъж в живота и трябва да се грижи за него.

12454 0

Метод на Лихтенщайн

Укрепването на задната стена на ингвиналния канал с помощта на синтетична протеза без тъканно напрежение беше предложено от I. Lichtenstein през 1986 г. След лечение на херниалния сак и прибиране на семенната връв с тупер, ингвиналния лигамент, ръбовете на вътрешната наклонена и напречна мускулите, обвивката на ректуса и пубисната туберкулоза са изолирани. По хода на разреза с пръст се оформя пространство под апоневрозата на външния кос коремен мускул за последващо поставяне на мрежест експлант. Влакната на повдигащия тестисния мускул се пресичат до нивото на дълбокия ингвинален пръстен. Разширеният дълбок ингвинален пръстен се стеснява с няколко конеца, поставени върху напречната фасция и илиопубисния тракт.

За пластична хирургия се използва стандартен синтетичен експлант с размери 8х13 см. Мрежата се моделира според формата на задната стена на ингвиналния канал, така че да покрива напълно задната стена на ингвиналния канал и да се наслагва поне на 3 см. върху вътрешния наклонен мускул на корема и се простира странично до дълбокия ингвинален пръстен (фиг. 68-11).

Ориз. 68-11. Пластика на ингвиналния канал по Лихтенщайн: а - зашиване на алографта; b - образуване на дълбок ингвинален пръстен; c - диаграма на операцията в сагиталната равнина.

В суперолатералната част на мрежата се прави надлъжен разрез и се изрязва отвор с диаметър до 1 cm за преминаване на семенната връв. Медиалната част на мрежата е заоблена.

Подготвеният експлант се поставя под семенната връв и се фиксира с непрекъснат шев от полипропиленова нишка 2/0 първо към лигамента на Купър, а след това към ингвиналния лигамент над нивото на вътрешния ингвинален пръстен. Суперомедиалната част на мрежата се фиксира към предната стена на обвивката на ректуса и вътрешния наклонен мускул с четири до пет отделни полипропиленови конци. Семенната връв се поставя в „прозореца“ на мрежата и зад нея краищата на изрязаната „опашка“ на експлантата се прибират в предварително образуваното пространство под апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, зашиват се и се фиксират към вътрешния наклонен мускул. Ръбовете на апоневрозата на външния наклонен мускул се зашиват заедно над семенната връв. Диаметърът на развиващия се повърхностен ингвинален пръстен няма значение. Честотата на рецидив на херния при използване на този метод е средно 1%.

Пластична хирургия с проленова херния система (PHS)

При този вид пластична хирургия на ингвиналния канал се използва ендопротеза, която представлява две пластини от пропиленова мрежа, свързани помежду си с полипропиленов цилиндър - Пролен Херния система(PHS).

При индиректна ингвинална херния херниалният сак се изолира и инвагинира в коремната кухина през дълбокия ингвинален пръстен. Ако херниалният сак е повреден, дефектът в него се зашива. Семенната връв се взема на държач и се извършва дозирано пресичане на мускула повдигащ тестиса на дълбокия ингвинален пръстен. Впоследствие между напречната фасция и париеталния перитонеум в преперитонеалната тъкан се образува пространство за настаняване на задния (кръгъл) лоб на системата PHS. Това се постига чрез въвеждане на навит марлен тампон с размери 10x10 cm в преперитонеалното пространство през разширения дълбок ингвинален пръстен.

Системата PHS се подготвя за имплантиране по специален начин. За да направите това, предното (овално) венчелистче на експлантата се сгъва напречно и по дължина. След това се фиксира със скоба, така че върхът му да е обърнат към цилиндъра, свързващ венчелистчетата на системата. В този случай задното венчелистче остава свободно. Тампонът се отстранява от преперитонеалното пространство и показалецът се вкарва в образуваната кухина през дълбокия ингвинален пръстен. С помощта на скоба по дължината на пръста отзад и нагоре към пъпния пръстен системата PHS се имплантира в преперитонеалното пространство. След това хирургът изправя задното венчелистче на протезата с пръст в преперитонеалното пространство и постепенно отстранява скобата, фиксираща предното венчелистче на системата от дълбокия ингвинален пръстен.

След това предното венчелистче се освобождава от скобата, дългата му страна се ориентира успоредно на ингвиналния лигамент и се фиксира с полипропиленова монофилна нишка с отделни шевове. Фиксирането започва от горния медиален ъгъл, като последователно се зашива венчелистчето към обвивката на ректусния коремен мускул, лигамента на Купър и ингвиналния лигамент до нивото на дълбокия ингвинален пръстен. Както при техниката на Лихтенщайн, експлантът трябва да бъде наслоен върху обвивката на правия коремен мускул и пубисния туберкул с 1-1,5 см. На нивото на дълбокия ингвинален пръстен се дисектира долният ръб на предния лоб на системата. в посока на свързващия цилиндър и семенната връв се поставя в този разрез. Разклоненията на експлантата се зашиват около семенната връв и се фиксират към ингвиналния лигамент. Горният ръб на предния лоб се фиксира с два или три отделни шева към вътрешния наклонен коремен мускул, като се вземе предвид местоположението на илиоингвиналния нерв. Страничната част на предния лоб е прибрана под апоневрозата на външния наклонен коремен мускул.

За разлика от техниката на Лихтенщайн за директна ингвинална херния, след изолиране на херниалния сак и поемане на семенната връв върху държач, напречната фасция се отваря кръгово около шийката на херниалния сак. Херниалният сак се инвагинира без отваряне и голям тампон се вкарва в предперитонеалното пространство за образуване на кухина. Преди имплантирането тампонът се отстранява и показалецът и експлантът, фиксирани в скобата, се вкарват в преперитонеалното пространство през херниалния отвор. След въвеждане на задния лоб на експланта в ретроперитонеалното пространство, скобата се отстранява. Показалецът, фиксиращ експланта, изправя задния лоб в преперитонеалното пространство. При широк херниален отвор напречната фасция е частично зашита.

Предното венчелистче на системата е фиксирано, както при индиректна ингвинална херния, с единствената разлика, че нейната дисекция за поставяне на семенната връв се извършва от страничния ръб. Разклоненията на експлантата се зашиват около връвта, фиксират се към ингвиналния лигамент и се пъхнат под апоневрозата на външния наклонен коремен мускул. Апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се зашива с непрекъснат шев. Диаметърът на образувания повърхностен ингвинален пръстен няма значение.

Лапароскопска херниопластика по Corbitt

Лапароскопска преперитонеална корекция на херниалния отвор е направена за първи път от J.D. Корбит през 1990 г

Непосредствено над пъпа се прави кожен разрез с дължина 1 cm, иглата на Veress се вкарва в коремната кухина и се прилага пневмоперитонеум. През разреза се прекарва 10 mm лапароскопски троакар и се инжектира газ. След въвеждането на оптика се извършва оглед на коремните органи. От страната на хернията се въвежда 5-милиметров троакар параректално на нивото на пъпния пръстен или малко по-ниско. От противоположната страна на същото ниво се въвежда 12-милиметров троакар. Хирургът работи с инструменти чрез 5- и 12-милиметрови троакари, а асистентът управлява камерата на ендоскопа.

Манипулациите започват с хващане и завинтване на херниалния сак в коремната кухина. След това се прави разрез в париеталния слой на перитонеума над горния ръб на херниалния отвор, който се разширява дъгообразно в медиалната и латералната посока. Перитонеалното ламбо заедно с херниалния сак е тъпо отделено от подлежащите тъкани надолу. При наклонени хернии стената на херниалния сак се подготвя от елементите на семенната връв, докато плътните фиброзни връзки се пресичат с ножица и се коагулират.

По време на лапароскопска херниопластика трябва да се внимава при подчертаване на анатомични структури в областта на „фаталния триъгълник“. Тази област се намира под ингвиналния лигамент между елементите на семенната връв и проекцията на долните епигастрални съдове. Основен ориентир за откриването им е страничната пъпна гънка. Друга опасна зона е областта на пубисния туберкул и лигамента на Купър. Съществува висок риск от увреждане на стената на пикочния мехур в тази област. Това се улеснява от изразен процес на белези при големи директни и рецидивиращи хернии, както и след предишни хирургични интервенции на долния етаж на коремната кухина.

Изолирането на структурите на областта на слабините започва от медиалната страна. С помощта на дисектор или ножица се изолира фалциформният лигамент, т.е. горната граница на триъгълника на Хеселбах. Това е последвано от изолиране на лигамента на Купър и пубисния туберкул. Долните епигастрални съдове са границата между двата херниални отвора. Странично се изолират долният ръб на вътрешния наклонен коремен мускул и илиопубисният тракт. Елементите на семенната връв се изолират с дисектор в мястото, където се огъва над ръба на вътрешния ингвинален пръстен.

Чрез 12-милиметров троакар се въвежда мрежест експлант в коремната кухина с помощта на инсерционен ръкав, който предварително се подготвя на манипулационна маса. Оптималният размер на експлантата е 8х12 см. Отстъпвайки 1/3 от ръба на мрежата по късата страна, се прави разрез с дължина около 5 см и се прави малък отвор до 0,5 см за структурите на семенната връв. Ръбовете на експлантата се заоблят с ножица. Експлантът се навива в епруветка и се потапя в метална втулка за поставяне с диаметър 10 mm. В коремната кухина експлантът се разгъва и по-тесният му ръб се прекарва под мобилизираната семенна връв към страничната страна.

Мрежата е изправена така, че да покрива медиалната и латералната ингвинална ямка и бедрения триъгълник на ямката, а също така е в съседство с остеоапоневротичните образувания на ингвиналната област. През 12 мм троакар се въвежда херниостаплер, с който експлантът се фиксира със скоби. За закрепване на експланта обикновено са достатъчни 5-9 скоби. Фиксацията се извършва последователно: първо по горния, а след това по долния ръб на експланта; по такъв начин, че да не увреди семенната връв и долната епигастрална артерия. При фиксиране на протезата също трябва да се вземат предпазни мерки. Под ингвиналния лигамент и отстрани на съдовете на семенната връв е възможно увреждане на нервните стволове, включително бедрения нерв.

Крайният етап на хирургическата интервенция е да се сравнят краищата на дисектирания перитонеум и да се зашият заедно с помощта на телбод, за да се изолира напълно алопластичният материал от коремните органи. Тази манипулация трябва да се извърши, когато налягането в коремната кухина намалее до 8-9 mm Hg. за предотвратяване на изригване на краищата на перитонеума. Хирургическата зона се дезинфекцира и кръвните съсиреци се отстраняват. Инструментите се отстраняват, пневмоперитонеума се елиминира и троакарите се отстраняват. Дефектите на апоневрозата след въвеждането на троакари с голям диаметър се зашиват, за да се предотврати възможно удушаване на червата или големия оментум. Сравняват се ръбовете на кожните рани и се поставят превръзки върху пункциите.

Процентът на рецидив на херния след лапароскопска херниопластика е 1,5-2,0%. Повтарящите се хернии се появяват в резултат на недостатъчно затваряне на херниалния отвор. Това се дължи на малкия размер на протезата или нейното изместване поради слаба фиксация.

пр.н.е. Савелиев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Хернията на предната стена на корема и слабините е може би най-честата патология в общата хирургия, единственият радикален метод за лечение на която се счита за операция - херниопластика.

Хернията е изпъкналост на коремни органи, покрити с перитонеум през естествени канали или места, които не са достатъчно укрепени от меките тъкани. Изследването на характеристиките на този патологичен процес е в основата на цял клон на медицинската наука - херниология.

Херниалната протрузия не е нова патология, тя е известна на човека от няколко хилядолетия. Малко преди началото на нашата ера са правени опити за хирургично лечение на херния; през Средновековието бръснарите и дори палачите са правили това, пробивайки и отрязвайки части от съдържанието на херниалния сак или инжектирайки различни разтвори в него.

Липсата на основни познания в областта на анатомичната структура на хернията, неспазването на правилата за асептика и невъзможността за адекватно облекчаване на болката направиха операциите за възстановяване на херния практически безполезни и повече от половината пациенти бяха обречени на смърт след такова лечение.

Повратната точка в хирургичното лечение на херния е краят на 19 век, когато става възможно извършването на операции под анестезия и се разработват принципи за профилактика на инфекциозни усложнения. Безценен принос за развитието на херниопластиката има италианският хирург Басини, който направи истински пробив - след неговите операции рецидивите са настъпили в не повече от 3% от случаите, докато при други хирурзи тази цифра достига 70%.

Основният недостатък на всички известни методи на херниопластика до втората половина на миналия век остава фактът на тъканно напрежение в областта на зашиване на херниалния отвор, което допринася за усложнения и рецидиви. До края на ХХ век този проблем беше решен - Лихтенщайн предложи използването на композитна мрежа за укрепване на коремната стена.

Днес има повече от 300 модификации на херниопластиката, операциите се извършват чрез отворен достъп и лапароскопски, а методът на Лихтенщайн се счита за един от най-ефективните и модерни през този век.

Видове операции при херния

Всички интервенции, извършвани за елиминиране на херниални издатини, условно се разделят на 2 вида:

• Напрегната херниопластика.
• Лечение без напрежение.

Метод на лечение с напрежениехерния се извършва само с помощта на собствените тъкани на пациента, които се сравняват в областта на херниалния отвор и се зашиват заедно. Основният недостатък е напрежението, което е свързано с висока вероятност от провал на конеца и неправилно образуване на белези, което води до дълъг период на рехабилитация, болка след операция и сравнително висок процент на рецидив.

Херниопластика без напрежение– по-модерен и високоефективен метод за хирургично лечение на хернии, когато се постига липса на напрежение с помощта на мрежи от полимерни инертни материали.Тази пластична хирургия на херниалния отвор намалява вероятността от повторно появяване на органа до 3% или по-малко, заздравяването става бързо и безболезнено. Методът без напрежение е най-често използваният днес.

В зависимост от достъпа херниопластиката може да бъде:

1. Отворено;
2. Лапароскопски.

При възможност се предпочита лапароскопската херниопластика като най-малко травматичен вариант на лечение, с по-малък риск от усложнения. Освен това тези операции са възможни при пациенти с тежки съпътстващи заболявания.

Херниопластиката се извършва както под обща анестезия, така и под местна анестезия, която е за предпочитане при пациенти с патологии на дихателната система и сърдечно-съдовата система. Ендоскопската херниопластика (лапароскопия) изисква ендотрахеална анестезия и мускулна релаксация.

Въпреки голямото разнообразие от методи за пластична хирургия на херниалния отвор, всички тези операции имат подобни етапи:

• Първо, хирургът отрязва меките тъкани и открива мястото на издатината.
• Съдържанието на хернията или се „изпраща“ обратно в коремната кухина, или се отстранява (според показанията).
• Крайният етап е възстановяването на хернията, което се извършва по много известни начини, в зависимост от вида, структурата и местоположението на хернията.

Кога се прави херниопластика и за кого е противопоказана?

Всяка херния може да бъде радикално елиминирана само хирургично; консервативното лечение може само да забави прогресията и да облекчи неприятните симптоми на заболяването, така че самото наличие на херниална издатина може да се счита за причина за операция, която обаче хирурзите не винаги са бързам.

При планиране на херниопластика лекарят оценява ползите от предложената интервенция и възможните рискове. Това важи особено за пациенти в напреднала възраст и тези с тежки съпътстващи патологии. В повечето случаи плановата операция се понася добре, но понякога се случва животът с херния да е по-безопасен от операцията, особено ако е необходима обща анестезия.

Относителна индикацияЗа хирургично лечение на коремна херния се взема предвид наличието на малка редуцируема издатина, когато рискът от удушаване е минимален и общото състояние на пациента не е нарушено. Методът се избира индивидуално, като се вземе предвид местоположението на хернията.

Ако хернията не може да бъде намалена, тогава вероятността от опасни усложнения, включително удушаване, се увеличава значително, така че хирурзите силно съветват такива пациенти да се подложат на операция, без да забавят лечението твърде много.

Абсолютните показания за херниопластика са:

1. Удушена херния - лечението ще бъде спешно;
2. Рецидив след предишна операция за корекция на херния;
3. Изпъкналост в областта на постоперативните белези;
4. Вероятността от разкъсване на херния, ако кожата над нея е изтънена или възпалена;
5. Адхезивна болест на коремната кухина със запушване на чревната проходимост;
6. Обструктивна чревна непроходимост.

Също така има препятствия до хирургическа ексцизияхерниални издатини. По този начин, при пациенти на възраст над 70 години със сърдечни или белодробни заболявания в стадий на декомпенсация, операцията е противопоказана дори при гигантски хернии (това не се отнася за случаи на удушаване, които изискват спешно лечение).

При бременни жени с коремна херния хирургът почти със сигурност ще ви посъветва да отложите операцията, която ще бъде по-безопасна за извършване след раждането, лапароскопията е напълно забранена.

Остри инфекциозни заболявания, сепсис, шок и терминални състояния са противопоказания за всички видове херниопластика, а тежкото затлъстяване прави лапароскопията невъзможна.

Пациенти с цироза на черния дроб, които имат висока портална хипертония с асцит и разширени вени на хранопровода, със захарен диабет, който не се коригира с инсулин, тежка бъбречна недостатъчност, сериозна патология на кръвосъсирването, както и пациенти с постоперативни хернии, появили се след палиативно лечение от рак, по време на операция ще бъде отказана поради високия риск за живота.

Съвременното ниво на хирургична технология, възможността за локална анестезия и лапароскопско лечение правят херниопластиката по-достъпна за тежко болни пациенти, а списъкът с противопоказания постепенно се стеснява, така че във всеки случай степента на риск се оценява индивидуално и може би лекарят ще даде съгласието си за операцията след внимателна подготовка на пациента.

Предоперативна подготовка

Предоперативната подготовка за планирана херниопластика не се различава много от тази за всяка друга интервенция. По време на планирана операция хирургът определя оптималната дата, до която пациентът се подлага на необходимите изследвания в неговата клиника:

• Общи и биохимични кръвни изследвания;
• Изследване на урина;
• Флуорография;
• Тестове за ХИВ, хепатит, сифилис;
• Определяне на кръвна група и Rh статус;
• Тест за коагулация;
• Ехография на коремни органи.

По показания могат да се извършват и други процедури.

Ако пациентът приема някакви лекарства, задължително е да информирате лекаря за това. Антикоагуланти и разредители на кръвта на базата на аспирин могат да представляват голяма опасност при планиране на операция.приемането им може да причини тежко кървене. Не е необходимо да се отменят ден или два предварително, така че е по-добре да обсъдите този въпрос предварително, когато датата на операцията просто се избира.

Най-късно един ден преди операцията пациентът идва в клиниката с готови резултати от изследвания, някои изследвания могат да бъдат повторени. Хирургът отново изследва херниалната издатина, анестезиологът задължително говори за естеството на облекчаване на болката и открива възможните противопоказания за този или онзи метод.

В навечерието на интервенцията пациентът взема душ и се преоблича, не яде нищо след вечеря, а пиенето е разрешено само след съгласуване с лекаря. В случай на силно безпокойство могат да се предписват леки успокоителни, в някои случаи на вентрална херния е необходима почистваща клизма.

На сутринта пациентът се изпраща в операционната зала, където се извършва обща анестезия или се инжектира локален анестетик. Продължителността на интервенцията зависи от вида на лечението на херниалния отвор и структурата на самата херния.

Характеристика на много голяма вентрална херния се счита за повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на потапянето на червата обратно в корема. На този етап височината на диафрагмата може да се увеличи, поради което белите дробове ще се разширят до по-малък обем, сърцето може да промени електрическата си ос, а от самото черво рискът от пареза и дори запушване се увеличава.

Подготовката за големи вентрални хернии задължително включва максимално движение на червата чрез клизма или използването на специални разтвори за предотвратяване на горните усложнения.

Възможности за операции за възстановяване на херния и методи за отстраняване на херния

След обработка на хирургичното поле и разрез на меките тъкани, хирургът достига до съдържанието на хернията, изследва я и определя нейната жизнеспособност. Херниалното съдържание се отстранява по време на некроза или възпаление и ако тъканите (обикновено чревни бримки) са здрави, те се поставят обратно спонтанно или от ръката на хирурга.

За да се реши проблемът веднъж завинаги, е много важно да се избере оптималният метод за лечение на портата на издатината - пластичната хирургия. По-голямата част от операциите на този етап се извършват по метод без напрежение.

Метод на Лихтенщайн

Херниопластиката според Лихтенщайн е най-често срещаният и най-популярен вариант за затваряне на херниалния отвор, който не изисква продължителна подготовка на пациента, Той е относително лесен за изпълнение и води до минимум усложнения и рецидиви. Единственият му недостатък е необходимостта от имплантиране на полимерна мрежа, чиято цена може да бъде доста висока.

операция в Лихтенщайн

Този вид операция е възможна при повечето видове хернии – пъпна, ингвинална, бедрена. Мястото на излизане на органите е подсилено с мрежа от синтетичен материал, инертен към тъканите на пациента. Мрежестият имплант се монтира под мускулната апоневроза и няма разрези на мускулите и фасцията - операцията е ниско травматична и това е едно от основните й предимства.

Херниопластиката по Лихтенщайн се извършва под обща анестезия или локална анестезия, отворен достъп или чрез ендоскопска интервенция. При лапароскопия чрез един разрез е възможно да се инсталират мрежи едновременно на ингвиналните или бедрените канали, ако патологията е двустранна.

Обструктивната херниопластика, която е много подобна на техниката на Лихтенщайн, се счита за по-малко травматична.но не изисква отваряне на хернията и е придружено от много по-малък кожен разрез.

Видео: херниопластика по Лихтенщайн

Тензионна херниопластика по Басини

Класическата операция, разработена от Bassini, се използва и днес. Показан е за лечение на ингвинална херния и дава най-добри резултати, когато обемът на издатината е малък,особено ако се появи за първи път.

Прави се разрез с дължина до 8 cm леко нагоре от ингвиналния лигамент, без да се разрязва перитонеума. Хирургът намира семенната връв, отваря я и идентифицира херниален сак, чието съдържание се връща в корема и част от мембраните се отрязва. След елиминиране на хернията се извършва пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал според Bassini - правият коремен мускул се зашива към лигамента, семенната връв се поставя отгоре и след това апоневрозата на външния наклонен мускул и обвивката тъкани се зашиват.

пластика на задната стена на ингвиналния канал по Bassini

Метод на Майо

Възстановяването на херния по Mayo е показано при пъпни издатини.Класифицира се като метод на напрежение. Кожата се разрязва надлъжно, заобикаляйки пъпа отляво, след което кожата и тъканта се отделят от стената на херниалния сак и се дисектира пъпният пръстен.

При метода на Мейо пъпният пръстен се прерязва напречно, при друг вид корекция на пъпна херния - по Сапежко - разрезът минава покрай пъпа.

Майо пластична хирургия

Когато херниалният сак е напълно изолиран, вътрешната му част се връща обратно в корема и херниалната мембрана се изрязва, като серозната обвивка се зашива плътно. При операция по метода Mayo първо се зашива горният апоневротичен ръб на правия мускул, след това долният, като последният се поставя под горния и се фиксира, а след приключване на пластичната операция свободният горен ръб на апоневрозата е фиксирана към долната с отделен шев. Тази сложна последователност от шевове осигурява многослойност и здравина на коремната стена на мястото на бившата херниална издатина.

Лапароскопска херниопластика

Лапароскопското оперативно лечение е най-щадящият метод за всяка хирургична патология. Ендоскопската херниопластика се използва успешно от много години и показва не само висока ефективност, но и безопасност, дори за тези пациенти, на които може да бъде отказана отворена операция.

Предимствата на лапароскопската херниопластика са преди всичко бързо възстановяване с минимална болка и добър естетичен резултат, а основни недостатъци- необходимостта от обща анестезия с мускулни релаксанти и значителна продължителност на интервенцията.

При ендоскопска корекция на херния хирургът прави три малки разреза в коремната стена, през които се вкарват инструменти. В коремната кухина се инжектира газ за подобряване на видимостта, след което хирургът внимателно оглежда органите, търси херния, определя нейния точен обем, местоположение и анатомични характеристики. Пластмасовата опция се избира индивидуално - възможно е както зашиване, така и имплантиране на полимерна мрежа.

При големи хернии, когато лапароскопията може да бъде травматична като метод за изолиране на торбичката, а също и при липса на технически възможности за изолиране на съдържанието чрез лапароскопия, комбинация от отворен достъп с кожен разрез на първия етап от операцията и ендоскопска възможен е монтаж на мрежата на последния етап.

Следоперативен период и усложнения

Ако следоперативният период е благоприятен, конците по кожата се отстраняват до края на първата седмица, след което пациентът се изписва у дома. През следващите няколко седмици оперираните пациенти постепенно се връщат към нормалния си начин на живот, следвайки препоръките на лекаря и спазвайки някои ограничения. Пълното възстановяване може да отнеме от три месеца до шест месеца.

В ранния постоперативен период при необходимост се предписват аналгетици. Важно е да се спазва диета, която предотвратява запек, тъй като всяко напрежение в коремната стена може да причини рецидив или дехисценция на шева.

През първите няколко седмици са забранени активни физически упражнения и вдигане на тежести - за дълъг период от време, носенето на специални превръзки е полезно. След като шевовете заздравеят, лекарят ще препоръча да започнете упражнения за укрепване на коремните мускули, за да предотвратите повторна херния.

Операциите за херниопластика почти винаги се понасят добре и сравнително рядко дават усложнения, но все още са възможни:

1. Възпалителен и гноен процес в областта на следоперативната рана;
2. Рецидив;
3. Увреждане на околните органи, нерви или кръвоносни съдове по време на операция;
4. Силно напрежение на тъканите, прорязване на шевни нишки;
5. Изместване на мрежестия имплант спрямо мястото на първоначалното му инсталиране;
6. Адхезивна болест;
7. Отхвърляне на импланта.

Операциите за възстановяване на херния най-често се извършват безплатно в обичайните хирургични отделения,Но тези, които искат да подобрят комфорта на лечението и качеството на използваните материали, както и да изберат конкретен специалист, могат да се подложат на операция срещу заплащане. Цената за херниопластика започва от 15-20 хиляди рубли за херния до 5 см; по-големите издатини ще изискват големи инвестиции - до 30 хиляди. Инсталирането на мрежест имплант ще струва средно 30-35 хиляди рубли.

Видео: отстраняване на пъпна херния

Лихтенщайн през 70-те години предлага концепция за ингвинална херния, основана на принципа на ненапрегнатост на тъканите, използвайки имплантиране на мрежеста ендопротеза.

Техника на херниалопластика по Лихтенщайн

Този метод е доста лесен за изпълнение и не изисква много внимателна подготовка.

Операцията на Лихтенщайн обикновено се извършва под спинална анестезия. Прави се кожен разрез от срамната туберкулоза странично, успоредно на ингвиналния лигамент.

При извършване на операцията на Лихтенщайн няма нужда от широка мускулна дисекция, разрезът на кожата не надвишава 5-6 cm.

След извършване на кожен разрез и дисекция на подкожната тъкан, апоневрозата на външния кос мускул се дисектира до самия повърхностен пръстен на ингвиналния канал.

Горният слой на апоневрозата се мобилизира от подлежащия мускул на разстояние 3-4 cm.

Достатъчната мобилизация на апоневрозата има двойно значение, тъй като позволява визуална идентификация на илиохипогастралния нерв и създава голямо пространство за имплантиране на мрежестия алографт. След това семенната връв се мобилизира, но трябва да се избягват възможни увреждания на съдовете и нервите.

Вземайки кабела нагоре, заобленият край на мрежата се фиксира с монофилна нишка към пубисния туберкул. Това е решаващ момент, който гарантира надеждността на цялата пластмаса. Задължително е с първите 2-3 шева да се хване горната пубисна връзка за профилактика на бедрената херния. Мрежата се фиксира към ингвиналния лигамент с 4-5 прекъснати шева или непрекъснат шев. Последният шев трябва да бъде разположен странично от дълбокия ингвинален пръстен.

По външния ръб на мрежата се прави разрез, успореден на ингвиналния лигамент, образуващ два края: широк (2/3) отгоре и по-тесен (1/3) отдолу.

Горният, широк край се прекарва върху семенната връв, пресича се и се намира върху тесния. Така семенната връв преминава през прозореца в мрежата. Двата края на мрежата се зашиват с прекъснати конци. „Прозорецът“ в мрежата трябва да има диаметър около 1 см. След това суперомедиалният ръб на мрежата се фиксира към мускулите с 4-5 прекъснати шева. Важен критерий за качеството на пластичната хирургия е набръчкването на мрежата след края на нейната фиксация, което осигурява пластична хирургия без напрежение. Пресичането на двата края на мрежата за образуване на „прозорец“ създава конфигурация, подобна на естествената, образувана от трансверсалната фасция, която обикновено се счита за отговорна за целостта на вътрешния пръстен. Излишната мрежа по страничния ръб се отрязва, оставяйки най-малко 5-7 см мрежа зад вътрешния пръстен. Остатъкът се поставя под апоневрозата на външния наклонен мускул, след което се зашива върху връвта с нерезорбируем шев от край до край без напрежение.

След операция

След като мрежата прерасне в гранулационна тъкан, интраабдоминалното налягане се разпределя равномерно по цялата площ на мрежата. Апоневрозата здраво държи мрежата на място, действайки като външна опора при повишаване на налягането в коремната кухина.

Мрежата след операцията на Лихтенщайн бързо прераства в гранули; пълното врастване става след 3-6 седмици. Поради това на пациентите се препоръчва известно ограничение на физическата активност след операция на Лихтенщайн през първите 2 седмици. Започвайки от третия, пациентите започват физическа работа и спорт.

Необходимо е наблюдение от хирург през първите две седмици след операцията за ранно откриване на следоперативни усложнения (хематоми, сероми в областта на операцията, нагнояване на следоперативната рана).

Изучавайки резултатите от операциите на Лихтенщайн върху 5000 пациенти, неговият ученик Р.К. Сред отбелязва много нисък процент следоперативни усложнения - не повече от 1-2%. Рецидивиращи хернии са наблюдавани само при 4 (0,08%) пациенти.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

протеза херниопластика Лихтенщайн херния

Разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина 8-10 cm напълно съответства на този при традиционната херниопластика с локални тъкани. Апоневрозата на външния наклонен мускул се освобождава от мастна тъкан само по линията на дисекция. Няма нужда да го подчертавате широко, както при създаването на дублиране. След отваряне на апоневрозата с ножица и дисекиращ тупер се изолират ингвиналният лигамент, ръбът на вътрешните коси и напречни мускули с 2-3 cm, ръбът на обвивката на правите мускули и пубисната туберкула. С пръст избирате пространство под апоневрозата нагоре по протежение на разреза за последващо поставяне на мрежеста протеза.

При директна ингвинална херния херниалният сак не се отваря след освобождаване, а потъва в коремната кухина. Трансверсалната фасция над него се зашива с един или два резорбируеми конци.

При индиректна херния се отваря вагиналната мембрана на семенната връв. Малък херниален сак се изолира до шийката на матката, отваря се и се зашива в цервикалната област. При големи наклонени и ингвинално-скротални хернии понякога е по-препоръчително първо да се изолира шийката на херниалния сак, да се зашие и превърже и след това да се премахне напълно сакът. Според нас изолирането на херниалния сак не трябва да се извършва с тупер, който наранява тъканта, а изключително с ножици и пинсети с коагулация на малки съдове. Това ви позволява да премахнете атравматично торба с всякакъв размер. Считаме за неуместно оставянето на част от сака в скротума, особено при млади и зрели пациенти. След отстраняване на торбичката възстановяваме влагалищната мембрана на семенната връв.

Едва след обработка на херниалния сак, обикаляме семенната връв с дисектор и я хващаме на държач. Ние не виждаме необходимост този етап да се извършва преди изолиране на торбичката, както прави авторът на техниката, и го считаме за по-травматичен. След това семенната връв рязко се освобождава от връзката си с подлежащите тъкани по цялата дължина на раната. Също така считаме за ненужно частичното пресичане на мускула повдигащ тестиса.

При коси ингвинални хернии, когато вътрешният ингвинален пръстен е значително разширен или има херния с изправен канал, ние стесняваме вътрешния ингвинален пръстен с няколко шева върху напречната фасция.

За пластична хирургия използваме полипропиленова мрежа, произведена от Ethicon (UK) [Ethicon (Great Britain)] с размери 8-13 cm или малко по-тясна за малко ингвинално пространство. В медиалния край на мрежата ъглите са заоблени, от страничния край се прави надлъжен разрез приблизително 23 пъти дължината на протезата, така че да има широк клон отгоре (23) и тесен отдолу ( 13). В края на разреза се прави кръгъл отвор с диаметър до 1 см за семенната връв.

Подготвената протеза се поставя под семенната връв и се фиксира с непрекъснат шев от пролен, първо към обвивката на пирамидалния мускул надолу към пубисния туберкул, след това към срамния туберкул, без да се улавя периоста. За да се предотвратят рецидиви, е важно протезата да бъде фиксирана към тези образувания не от ръб до ръб, а поставена върху тях на 1 - 1,5 cm извън линията на шева.

След това семенната връв се прехвърля нагоре и същата лигатура се използва за фиксиране на мрежата към лигамента на Купър и ингвиналния лигамент до ниво, малко странично спрямо вътрешния ингвинален пръстен. Укрепването на областта на образуване на бедрена херния с тази техника е препоръчително да се извършва във всеки отделен случай. За да направите това, след зашиване на протезата към пубисния туберкул със следващите един или два шева, мрежата се зашива към лигамента на Купър с гънка от приблизително 1 cm от долния му ръб навътре и след това към ингвиналния лигамент. Сгъването на мрежата отличава описаната техника от оригиналната, предложена от Лихтенщайн. Вярваме, че тази техника позволява по-пълно затваряне на зоната на потенциално образуване на феморална херния.

След това горният ръб на мрежата се закрепва върху вътрешните коси и напречни мускули с 3 до 4 отделни проленови конци. В този случай ръбът на мрежата трябва да бъде разположен приблизително на 2 см над долния ръб на мускулите. Необходимо е да се гарантира, че нервите, преминаващи през тази област, не попадат в шева.

След това широкият клон на протезата се поставя върху тесния, така че семенната връв да се постави в подготвения за него отвор и те се фиксират заедно с проленов шев.

Отворът за семенната връв не трябва да се стеснява до повече от 1 см в диаметър. Двата клона на протезата, един върху друг, се прибират под апоневрозата на външния кос мускул в предварително образуваното пространство.

Апоневрозата на външния наклонен мускул се зашива край до край без напрежение. Диаметърът на развиващия се външен ингвинален пръстен няма значение.

Ползивъзстановяване на херния с пластична хирургия на ингвиналния канал по метода на Лихтенщайн са:

· рецидив на херния се наблюдава само при 3% от пациентите, които са претърпели корекция на херния с пластмасова полимерна мрежа

· бързо възстановяване

Ниска степен на дискомфорт след операцията

Операцията може да се извърши под местна анестезия

Недостатъцивъзстановяване на херния с пластика на ингвиналния канал по метода на Лихтенщайн:

По-големите хернии изискват повече шевове, което увеличава риска от увреждане на нервите

Операцията може да продължи от 60 до 80 минути