Кредит по алергология. медиирани заболявания. Принципи на диагностика на заболявания. Характеристики на събирането на анамнеза. Наследствени аспекти на алергичните заболявания. алергична анамнеза. Алергичната история е първият етап от диагностицирането
Това е първият етап от диагнозата, той се формира едновременно с клиничната история и също се анализира едновременно. Основните цели на такава анамнеза са откриването на алергична патология, нейната форма и причинни алергени. Установяване на всички обстоятелства и рискови фактори, допринесли за появата на алергична реакция, тъй като тяхното отстраняване ще има положителен ефект върху лечението на заболяването.
Поради войните, урбанизацията, честите епидемии, злоупотребата с лекарства, алергените стават най-разпространени дори сред здравите хора. Симптомите могат да варират от лек ринит и уртикария до подуване и анафилактичен шок.
Важно е!
Алергичните реакции могат да бъдат мултисистемни по природа, проявяващи се от различни органични аномалии и следователно, преди да предпише лечение, лекарят трябва да разбере възможните реакции на тялото на пациента към различни лекарства.
След подробно проучване на пациента, лекарят определя критериите за подробен и обективен преглед.
Събиране на данни за алергична анамнеза
Събирането на информация за алергична анамнеза се счита за най-достъпния и в същото време най-информативен начин за изследване. Този метод изисква специално търпение от лекаря и пациента.
За удобство при съставянето на анамнеза са разработени специални въпросници, които помагат да се увеличи обхватът на получената информация. Алергичната анамнеза трябва да се събира в строго установена последователност в съответствие със схемата:
- Наличието на алергични патологии в миналото и настоящето на семейството:
- -от бащата и от близките му;
- - от майката и от нейните близки;
- -с братя и сестри;
- при децата на пациента.
- Алергични патологии, прехвърлени в миналото.
- Как и кога са се проявили реакциите към прилагането на серуми на пациента.
- Как и кога се появиха лекарствените реакции?
- Сезонност на проявата на патология.
- Влияе ли климатът на хода на патологията?
- Влияние върху хода на патологията на времето и физическите фактори, като прегряване или хипотермия.
- Влияние върху хода на патологията на физическо натоварване и отрицателни емоции.
- Асоциации с простудни заболявания - ангина, катар на горните дихателни пътища, бронхит, пневмония и др.
- Връзка с менструацията при жените, кърменето, бременността и раждането.
- При какви условия и кога проявите на патология се развиват по-често - у дома, на улицата, на работа, в гората, града, през нощта или през деня.
- Влиянието на различни храни, напитки, алкохолни напитки върху хода на заболяването. Влияние на козметика и репеленти против насекоми и други битови химикали. Влияние на контактите с различни животни, спално бельо, дрехи.
- Условия на живот: дървена или каменна къща, наличие на мухъл в къщата, вид отопление, наличие и количество на килими от мека мебел, меки играчки, книги, пастелно бельо, отглеждане на аквариумни рибки или домашни любимци у дома.
- Условия на труд и промени през целия живот, наличие на опасно производство.
Важно е!
При съставянето на алергична анамнеза за дете се появяват някои характеристики. Необходимо е да се обърне внимание на хода на бременността, тъй като съществува риск от фетална сенсибилизация в антенаталния период. Важна роля се отделя на въпроса за храненето на бременната жена - нарушение на правилното хранене, предписано от лекуващия лекар, прекомерна консумация на конкретен продукт - мляко, ядки, кафе, какао, шоколад, цитрусови плодове и др. - всичко това може да провокира вътрематочна сенсибилизация на нероденото дете.
Важна роля играе въпросът за храненето на кърмачка, тъй като детето може да получи алергени от млякото.
Цели на алергологичната история
Събирането на алергична история има следните цели:
- Идентифициране на възможността за генетично предразположение към проява на алергии.
- Идентифициране на връзката на факторите на околната среда с развитието на патологията.
- Предполагаема идентификация на групи или единични алергени, които биха обяснили развитието на патологията.
При провеждане на проучване лекарят определя какви алергични патологии пациентът е имал в миналото или все още има, как тялото на пациента реагира на въвеждането на ваксини, серуми, лекарства, дали има сезонност в проявата на симптомите на заболяването , връзката му с обикновената настинка, при какви условия се развиват обостряния. 
При пациенти с реагинична форма на алергични реакции се установява генетична предразположеност. Ако роднините не са страдали от подобно заболяване, тогава алергичната история не е обременена. Пациентите с алергични реакции към домашен прах се характеризират с формиране на подобрение на благосъстоянието при напускане на дома. Ако сте алергични към производствените компоненти, се чувствате по-зле след края на уикенда.
Връзката на алергичната патология с обикновената настинка, като правило, се установява при пациенти с инфекциозно-алергични видове бронхиална астма, ринит. Пациентите с полиноза се характеризират с изразена сезонност на патологията - т.е. обостряне по време на периода на цъфтеж, когато се образува прашец от алергенни растения.
Важно е!
Оказва се, че дори обикновено изследване на пациента позволява да се определят предполагаемите алергени и да се установи очакваният тип реакция на свръхчувствителност на тялото. Предположенията впоследствие трябва да бъдат потвърдени чрез преглед – провеждане на провокативни кожни и други тестове.
1 въпрос
LGE - медиирани заболявания. Принципи на диагностика на заболявания. Характеристики на събирането на анамнеза. Наследствени аспекти на алергичните заболявания
Тип I (анафилактичен, IgE-зависим).Причинява се от образуването на специален вид антитела, които имат висок афинитет към определени клетки (например мастоцити, базофили). Тези антитела се наричат хомоцитотропни [те включват реагини (IgE и IgG4) на човек], тъй като имат подчертан тропизъм към клетки (тъкани) от същия животински вид, от който са получени. Веднъж попаднал в тялото, алергенът се фрагментира на APC до пептиди, които след това се представят от тези клетки на Th2 лимфоцитите. Th2 клетките, от своя страна, като се активират, произвеждат редица лимфокини, по-специално IL-4 (и / или алтернативна молекула - IL-13), IL-5, IL-6, IL-10, и също така експресират лиганда на тяхната повърхност за CD40 (CD40L или CD154), който осигурява необходимия сигнал за В клетките да индуцират синтеза на IgE. Полученият алерген-специфичен IgE взаимодейства със специализирани FcεRI рецептори, които имат много висок афинитет към тях (разположени върху мастоцитите на лигавиците и съединителната тъкан, базофили), както и FcεRII с нисък афинитет (CD23; експресиран на повърхността на В-лимфоцити, моноцити, еозинофили и евентуално Т-лимфоцити). CD23 може да се освободи от клетъчните мембрани и да влезе в кръвообращението, стимулирайки производството на IgE от В-лимфоцитите. При многократно навлизане алергенът се свързва с IgE антитела, което предизвиква верига от биохимични трансформации на мембранните липиди (патохимична фаза), което води до секреция на медиатори като хистамин, метаболити на арахидоновата киселина (простагландин D2, сулфидопептидни левкотриени: C4, D4 , E4), мазнините и плазмените кинини се активират. Медиаторите, взаимодействащи с рецепторите на целевите органи, индуцират патофизиологичната фаза на атопичната реакция: повишена съдова пропускливост и оток на тъканите, свиване на гладките мускули, хиперсекреция на лигавичните жлези, дразнене на периферните нервни окончания. Тези промени са в основата на бързото (ранна) фаза на алергична реакция,развиващи се през първите минути след контакт с алергена. Подготовката на клетъчната миграция от съдове към тъкан се осигурява от промяна в кръвния поток в микросъдовете и чрез експресията на молекули на клетъчна адхезия върху ендотела и левкоцитите. Последователното участие на адхезионни молекули и хемокини в процеса води до тъканна инфилтрация от базофили, еозинофили, Т-лимфоцити, мастоцити, клетки на Лангерханс. След активиране те отделят и проалергични (провъзпалителни) медиатори, които образуват късна (или забавена) фаза на алергична реакция.Типични примери за този тип реакции са атопична астма, АР, алергичен конюнктивит (АК), алергична уртикария, АС и др.
ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА АЛЕРГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Диагностиката е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за формирането и проявата на алергични заболявания. За това кандидатствайте специфиченИ неспецифичниметоди на изследване.
Диагнозата винаги започва с изясняване на оплакванията и събиране на алергична анамнеза, чиито характеристики често предполагат предварителна диагноза, изследване на историята на живота и заболяването, което се извършва от лекаря по време на прегледа на пациента.
Клиничните методи на изследване включват медицински преглед, клинична лаборатория, рентгенови, инструментални, функционални и други изследователски методи (според показанията).
Основният принцип специфичендиагностика на алергични заболявания - идентифициране на причинно значим алерген, за който се определят алергични антитела (специфични IgE) или
сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфично взаимодействие на антигени и антитела.
специфиченТестването за алергия включва:
Събиране на алергична анамнеза;
Провеждане на кожни тестове;
Провеждане на провокативни тестове;
Лабораторна диагностика.
Събиране на алергична анамнеза
При интервюиране на пациент се обръща специално внимание на развитието на първите симптоми на заболяването, тяхната интензивност, динамика на развитие, продължителност и чувствителност към предписаните фармакотерапевтични средства.
Разберете фамилна анамнеза за алергии, тъй като е известно, че при 30-70% от пациентите с алергични заболявания близките роднини страдат от алергии.
При събиране на анамнеза се отбелязва наличието или липсата на сезонност на заболяването, връзката му с настинка, промени в климатичните, жилищните или работните условия. Например индикация за годишното развитие на респираторни прояви (ринорея, назална конгестия, астматични пристъпи и др.) и / или сърбеж на клепачите, лакримация в същите периоди от време (пролетни или летни месеци, по време на сезона на цъфтеж на определени растения) е характерно за сенната хрема, като планът за изследване на такива пациенти включва методи за изследване с поленови алергени. Пациентите с инфекциозно-алергична форма на астма се характеризират с обостряне на алергично заболяване на фона на остри респираторни вирусни или бактериални инфекциозни заболявания, особено през студения сезон.
Необходимо е да се установят условията на живот на пациента, наличието на мека мебел, килими, книги, домашни любимци, риба, птици в апартамента и дали контактът на пациента с домашен прах, животни и други алергени причинява обостряне на заболяването.
Отделно се събира хранителна история (връзката на симптомите с употребата на всяка храна) и фармакологична история (връзката между развитието на реакцията и приема на лекарства, нейната продължителност, количеството на лечението и неговата ефективност).
Анализ на хранителния дневник.За диагностициране на хранителни алергии пациентът е помолен да води хранителен дневник, който показва
дата, час на хранене, наименование на продукта, като се вземат предвид обемът и методът на приготвяне, естеството на симптомите, като се посочва времето на появата им и динамиката на състоянието през деня, естеството на изпражненията, като както и използваните лекарства и тяхната ефективност.
Правилно събраната анамнеза позволява не само да се установи естеството на заболяването, но и да се предположи неговата етиология, т.е. виновният алерген или група от алергени.
Тези предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.
2 въпрос
In vivo тестове за диагностика LGE -медиирани заболявания. Тестване на кожата. Видове кожни тестове. провокативни тестове.
Кожни тестове
Има различни методи за кожно тестване с алергени. in vivo: прик тестове(прик тестове), скарификационни тестове, апликационни тестове, интрадермални тестове. Кожни тестове с инхалаторни и хранителни алергени се извършват за диагностика само на IgE-зависими алергични заболявания.
За кожни тестове се използват стандартни серийни, съдържащи 10 хиляди единици протеинов азот (PNU - Протеинова азотна единица)в 1 мл, водно-солеви екстракти от алергени. Тези екстракти се приготвят от растителен прашец, домашен прах, домашни акари, вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни и други продукти.
Противопоказанияза тестване на кожата.
Обостряне на основното заболяване.
Остри интеркурентни инфекциозни заболявания.
Туберкулоза и ревматизъм в периода на обостряне.
Нервни и психични заболявания в периода на обостряне.
Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация.
КАТО в историята.
Бременност и кърмене.
Не се препоръчва провеждането на пълен алергологичен преглед при деца под 3-годишна възраст, пациенти по време на лечение с глюкокортикоиди и блокери на хистамин Н1 рецептори (намаляват кожната чувствителност), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период пробите може да бъде отрицателен поради изчерпване на сенсибилизиращи антитела в кожата.
Най-често използваните убождане- тестове или скарификационни тестове, които се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците на разстояние 3-5 см един от друг. Тестовете за отрицателна (с тест-контролна течност) и положителна контрола (с хистамин) са задължителни. Оценката на пробите се извършва след 20 минути, като се вземе предвид наличието / липсата на хиперемия и размера на блистера.
Интрадермалните тестове са по-чувствителни, но по-малко специфични, те се използват главно за откриване на чувствителност към алергени от бактериален и гъбичен произход.
Мостри за кандидатстване (тестове за корекция)извършва се с помощта на стандартни набори от химически алергени за тестване за диагностика на алергичен контактен дерматит (определяне на ХЗТ - реакции тип IV).
Провокативни тестове
Провокативните тестове се използват, когато има несъответствие между данните от анамнезата и резултатите от кожните тестове. Противопоказанията за провокативния тест са същите като за кожния тест.
В зависимост от вида на алергена и начина на въвеждането му в тялото се разграничават провокативни тестове: конюнктивална, назална, инхалационна, сублингвалнаИ устно.Използва се за диагностициране на LA тест за инхибиране на естествената емиграция на левкоцитите
in vivo(TTEEL), разработен от A.D. адо
Методи за лабораторна диагностика
Основните показания за назначаване на лабораторни методи за специфична алергодиагностика, проведени инвитро:
Ранно детство;
Висока степен на сенсибилизация на пациента;
Наличие на противопоказания за кожно изследване;
Продължително рецидивиращ ход на заболяването без периоди на ремисия;
Невъзможността за отмяна на антихистамини и други лекарства, които влияят върху чувствителността на кожата;
Поливалентна сенсибилизация, когато тестването не е възможно in vivoнезабавно с всички предполагаеми алергени в рамките на ограничен период на изследване;
Драматично променена кожна реактивност;
Фалшиво положителен или фалшиво отрицателен резултат от кожен тест;
Уртикарен дермографизъм.
В клиничната практика най-широко се използват следните методи за диагностика на специфични алергии. инвитро:
ELISA методи за анализ за откриване на специфични IgE с колориметричен, флуориметричен и хемилуминесцентен метод за регистриране на резултатите;
Радиоалергосорбентен тест (PACT) за откриване на специфичен IgE;
Индиректен базофилен тест (тест на Шели);
Директен базофилен тест (тест на Шели);
Реакцията на специфичното освобождаване на хистамин от базофилите на периферната кръв на пациента.
Тези методи за лабораторна диагностика позволяват да се открие само състоянието на сенсибилизация (наличието или отсъствието на специфични IgE антитела към алергени, без да се вземат предвид клиничните прояви). Лабораторните диагностични методи се считат за допълнителни мерки за изясняване на съмнителни резултати от теста. in vivo.
При поставяне на диагнозата е необходимо да се разчита главно на оплакванията на пациента, данни от алергична анамнеза, преглед на пациента, кожни тестове, както и на резултатите от общ клиничен преглед на пациента.
3 въпрос
Изследване на функцията на външното дишане. Пикфлоуметрия. Спирометрия. Бронхиални провокационни тестове. Методи. Показания. Противопоказания
Пикфлоуметрията е метод за определяне колко бързо човек може да издиша, с други думи, това е начин за оценка на степента на стесняване на дихателните пътища (бронхите). Този метод на изследване е важен за хора, страдащи от затруднено издишване, предимно за хора с диагноза бронхиална астма, и ви позволява да оцените ефективността на лечението.
Как се извършва измерването на пиков дебит?
В седнало положение, след няколко спокойни вдишвания и издишвания, трябва да поемете дълбоко въздух, плътно да обвиете устните си около мундщука на пиковия разходомер, който трябва да се държи успоредно на повърхността на пода, и да издишате възможно най-бързо. След 2-3 минути повторете горните стъпки и запишете максималната от двете стойности
Колко често трябва да се извършват измервания на пиков дебит?
Изследването се провежда, като правило, сутрин и вечер, при първоначалния избор на терапия е желателно да се извърши пикова флоуметрия следобед, т.е. три пъти на ден. Всички показатели трябва да бъдат записани в дневника на астматик, най-удобно е измерванията на пиковия дебит да се отбелязват на специални диаграми, които често се прикрепят заедно с пиковите дебитомери в комплекта.
Как трябва да се оценяват измерванията на пиковия дебит?
Скоростта на издишване се изчислява индивидуално, като се вземат предвид пол, възраст, височина. При постигане на най-добрите стойности на експираторния поток, приближаващи се до нормалните и при липса на симптоми на астма, е необходимо да се изчислят три цветни зони за удобство при оценка на данните за пиковия поток. Вашият най-добър пиков поток трябва да се умножи по 0,8. Например, ако имате най-добрия пиков дебит = 500 l/min, трябва да умножите 500 по 0,8, резултатът е 400 l/min. Всяка стойност над 400 l / min ще се отнася за така наречената зелена зона, което означава - нормалното ниво на бронхиална проходимост. За да определите границите на жълтата зона, трябва да умножите най-добрия си индикатор (например 500 l / min) по 0,5, полученият резултат (250 l / min) ще бъде долната граница на жълтата зона и ние вече знаете горната граница (предварително изчислена стойност), т.е. жълтата зона в нашия пример ще бъде между 250 и 400 l/min. Червената зона е под нивото на долната граница на жълтата зона (т.е. в нашия случай под 250 l / min), всеки индикатор за пикова флоуметрия трябва да изисква незабавни мерки за подобряване на бронхиалната проходимост
Спирометриянаречен клиничен метод за изследване на адекватността на външното дишане, който се основава на измерване на жизнения капацитет на белите дробове и показатели за скоростта на издишване и вдишване.
Това изследване е незаменимо за установяване на:
Липсата или наличието на заболявания на дихателната система, когато пациентът има оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки.
В какъв стадий на установеното заболяване е пациентът в момента и дали лечението е ефективно.
Степента на влияние върху бронхите и белите дробове на пациента на фактори на околната среда и лоши навици.
Влияние на физическата активност върху бронхопулмоналната система при спортисти преди началото на тренировка или състезание.
Ако пациентът приема препарати от теофилин, те трябва да бъдат отменени един ден преди изследването, а ако се вдишват препарати, след това 12 часа преди това.
Процедурата няма да отнеме много време и няма да причини болка или дискомфорт на пациента. На носа на човек се поставя скоба, за да се предотврати изтичане на въздух, с помощта на мундщук субектът се свързва със спирографа. В рамките на 5 минути пациентът диша спокойно и премерено. След това издишва възможно най-дълбоко, а след него - същата дълбочина на вдишване и отново - издишване, и отново - вдишване. За да се получат надеждни резултати, горните цикли се извършват 3 пъти.
Основните показатели на спирометрията и тяхното значение
За да се определи степента на нарушена дихателна функция, са необходими много показатели, но най-важните са:
FVC - форсиран жизнен капацитет на белите дробове.
FEV1 - форсиран експираторен обем през първата секунда.
Индекс на Gensler или FEV1/FVC.
VC - жизнен капацитет на белите дробове.
DO - дихателен обем.
Индекс Tiffno или FEV1/VC.
Спирометрията е необходима, за да се определи вида на нарушенията на дихателната система при конкретен пациент. Патофизиолозите разграничават 2 вида респираторна дисфункция:
Обструкцията е нарушение на дихателните пътища поради оток на лигавицата, спазъм на гладката мускулатура на бронхите, голямо количество храчки. В този случай FEV1/FVC ще бъде по-малко от 70%, а FVC ще бъде над 80%.
Ограничение - намаляване на разтегливостта на самата белодробна тъкан или намаляване на нейния обем. Резултатите от спирометрията ще бъдат както следва: FVC под 80%, FEV1/FVC съотношение над 70%.
За идентифициране на наличието и оценка на тежестта на бронхиалната обструкция в клиничната практика позволява изследване на функцията на външното дишане (RF) и провеждане на първична диагноза на БА, диференциална диагноза на БА и ХОББ - бронхомоторни тестове.
Следният подход може да бъде предложен като алгоритъм за диагностициране на бронхообструктивни заболявания с помощта на бронхомоторни тестове:
Бронхиални провокационни тестове.За установяване наличието на хиперреактивност (податливост) на дихателните пътища при пациенти с респираторни оплаквания (епизоди на затруднено дишане, усещане за недостиг на въздух, кашлица, хрипове в белите дробове, храчки и др.) с първоначално нормална дихателна функция се провеждат фармакологични тестове. използвани (вдишване на разтвори на хистамин, метахолин, карбахол) или тестове с неспецифични провокатори (напр. упражнения).
Инхалациите се извършват чрез пулверизатор при последователно нарастващи концентрации на разтвора (от 0,0001 до 0,1%). Продължителността на вдишването е 3 минути със спокойно дишане с произволна честота с помощта на щипка за нос. Повторна регистрация на дихателната функция в режим на запис на кривата "поток-обем" (пневмотахометрия) се извършва 30 и 90 секунди след всяко вдишване. За анализ се използват най-ниските стойности, отразяващи максималната бронхоконстрикция при определена доза хистамин. Значително е намаляването на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) с 20% или повече от първоначалната стойност или клиничните еквиваленти на положителен тест - развитието на типичен пристъп на задух и разпръснати сухи хрипове в белите дробове.
В този случай тестът се счита за положителен, независимо от вдишването на разтвор с каква концентрация е довело до такива промени.
примерен протокол:
информира за промяната в параметрите на дихателната функция като процент от първоначалните стойности (преди теста), което ви позволява да оцените ефекта от вдишването върху пациента (колона P% DO);
оценява обективността и надеждността на спирометричните изследвания преди и след инхалация, чийто анализ се извършва автоматично от спирометър MAS-1 въз основа на контрол на възпроизводимостта и качеството на дихателните маневри (част "Критерии за качество на теста");
илюстрира графично ефектите от вдишването чрез въвеждане на графични нива на валидни и незначителни промени (диаграма вляво от таблицата с измерени стойности).
Бронходилататорните тестове се използват за оценка на обратимостта на обструкцията на дихателните пътища.
Тестът за обратимост на обструкцията обикновено се извършва по време на диагнозата:
за диференциална диагноза на астма и ХОББ. Ако след инхалация на бронходилататор ФЕО се върне към изчислената нормална (правилна) стойност или
се увеличава с 12% или повече спрямо правилната стойност, тогава ограничението на скоростта на въздушния поток най-вероятно е свързано с BA;
за оценка на най-доброто постижимо ниво на белодробна функция в момента;
за оценка на прогнозата за хода на заболяването. Някои проучвания показват, че FEV1 след бронходилататор е по-надежден предиктор от FEV1 преди бронходилататор. В допълнение, многоцентровото клинично проучване на Intermittent Positive Pressure Breathing Study (IPRV) установи, че степента на бронходилататорния отговор при пациенти с ХОББ е обратно пропорционална на нивото на понижение на FEV1;
за оценка на потенциалния отговор на лечението.
Приготвяне:
изследването да се извършва, когато пациентът е клинично стабилен и няма инфекциозно респираторно заболяване;
пациентът не трябва да приема краткодействащи бронходилататори в рамките на 6 часа преди теста, дългодействащи ß-агонисти в рамките на 12 часа преди теста, теофилини с бавно освобождаване и дългодействащи антихолинергици в рамките на 24 часа преди теста.
Спирометрия:
преди инхалация на бронходилататор се записват първоначалните параметри на дихателната функция;
бронходилататорът трябва да се прилага с дозиращ инхалатор през спейсър или пулверизатор, за да се гарантира, че лекарството се вдишва;
препоръчителни максимални дози бронходилататори: 400 микрограма краткодействащ ß-агонист, 80 микрограма краткодействащ антихолинергик или комбинация от тези лекарства;
трябва да се проведе повторно изследване 10-15 минути след инхалация на краткодействащ ß-агонист и 30-45 минути след инхалация на краткодействащо антихолинергично или комбинирано лекарство.
В клиничната практика обратимостта на обструкцията обикновено се измерва чрез увеличението на FEV1, изразено като процент от правилната стойност на този показател, и се изчислява автоматично от експертната система MAS-1 спирометър. Вариабилността на FEV1 при едно и също лице в различни дни е приблизително 178 ml, следователно увеличение на FEV1 по време на теста с 12% или повече спрямо правилната стойност на този показател с едновременно абсолютно увеличение на FEV1 с най-малко 200 ml не може да живее случайно и е диагностично значимо.
Допълнителни критерии за положителен отговор на бронходилататорния тест са увеличение на SOS25-75 с 25% или повече, както и увеличение на SOS с 1 l / s или повече по отношение на първоначалните стойности.
Заключението по бронходилатационния тест включва правилните обеми и правилните стандарти на изходните данни, стойностите на показателите след използване на бронходилататора, лекарството, дозата, начина на приложение и интервала от време от момента на изследването до записването на отговора.
Протоколът на бронходилататорния тест, формиран от "MAS-1", е показан на фиг. 2.
По този начин използването на бронхомоторни тестове в клиничната практика позволява да се установи наличието на хиперреактивност на дихателните пътища, степента на обратимост на бронхиалната обструкция. В допълнение, използването на различни бронходилататори дава възможност за индивидуален избор на най-ефективното прогностично лекарство.
4 въпрос
In vitro тестове за диагностика на lgE-медиирани заболявания
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
ПРИСТ- директен радиоимуносорбентен тест
Тест за определяне на общия IgE в кръвния серум. Използва се техника, при която неразтворими имуносорбенти с „прикрепени“ анти-IgE антитела се инкубират в продължение на 16 часа със стандарт или с изследвания серум. След това несвързаните IgE антитела от серума се отстраняват чрез промиване, след което се инкубират в продължение на 2-4 часа с белязани 125J анти-IgE антитела. Несвързаните 125J анти-IgE антитела отново се отстраняват чрез промиване. Количеството на общия Ig E се определя от свързаната радиоактивност.
Радиоактивното маркиране с изотопа 131J, а напоследък и с 125J, е многократно доказан и надежден метод. Въпреки това, поради факта, че реагентите, необходими в този случай, са опасни за здравето и нестабилни в резултат на радиоактивно разпадане, бяха предложени други видове етикети.
Успешно използвани ензими, по-специално пероксидаза и фосфатаза, които, когато се добавят към реагиращите компоненти на подходящ безцветен субстрат, наречен хромоген, действат върху последния с образуването на оцветени реакционни продукти. Използването на ензими се основава по-специално на метода за определяне на антитела, а понякога и на антигени, наречен ELISA (от английския ензимен имуносорбентен анализ) - ензимно-свързан имуносорбентен анализ - ELISA.
Директен метод за откриване на специфични Ig E-антитела:
Радиоалергосорбентен тест (PACT)
Използва се за количествено определяне на антиген-специфични Ig E-антитела.
Принципът на метода: съдържанието на специфични Ig E антитела в серума може да се определи, като се използва способността им да се свързват с антиген (алерген), разположен върху неразтворим сорбент-носител. Ако използваният серум съдържа подходящи антитела, тогава след инкубация те взаимодействат с алергени.
Несвързаните серумни антитела се отстраняват чрез промиване и останалият комплекс се инкубира с 125J белязани IgE антитела.
В случай, че по-рано (в първия етап на реакцията) е настъпило свързване на реагини с алергени, тогава 125J antiIgE молекули взаимодействат с тези реагини. Несвързаният 125J antiIg E се отстранява чрез промиване.
Антиген-специфичните антитела се определят количествено чрез свързана радиоактивност, като се използват подходящи стандарти.
Предимства на PACT пред кожните тестове:
пациентът отделя по-малко време за изследване; резултатите не се влияят от приетите лекарства; извършването на теста не е свързано с риск от развитие на анафилаксия при пациента; възможно е да се определи количествено.
Недостатъци PACT: не открива други реагинови антитела, с изключение на IgE.
Забележка:
PACT корелира добре с други тестове, особено с провокативни. В сравнение с интрадермалните тестове, PACT е по-малко чувствителен, но по-специфичен, т.е практически не дава фалшиво положителни резултати.PACT се предпочита при деца под 5 години, при които кожните тестове са непрактични, при пациенти с екзема, за които са противопоказан и при патологичен дермографизъм, когато резултатите от тестовете са фалшиво положителни.
Ензимен имуноанализ (ELISA)
ELISA може да се използва за количествено определяне на общия Ig E в серума. Методът се основава на принципа "сандвич". Тестваната серумна проба се добавя към анти-IgE антителата, адсорбирани върху твърдата фаза, инкубира се и се промива. След това тук се добавя конюгат от анти-IgE антитела с ензим, като се очаква, че този конюгат може да се свърже с втория свободен активен център на IgE антитела, които са част от имунните комплекси на твърдата фаза. Следват етапите на инкубация и промиване, след което се въвежда субстратът (хромоген), съответстващ на използвания ензим. Превръщането на субстрата се доказва от промяна на цвета в ямката или в епруветката с твърда фаза и оцветяването се извършва само ако има имуноглобулин Е в състава на сандвич комплексите върху твърдата фаза и съответно в тестовия кръвен серум Интензитетът на цветната реакция се оценява спектрофотометрично по отношение на положителните и отрицателните контролни проби
5 въпрос
Възрастови особености на формирането на алергични заболявания Атопичен марш.
Във всички периоди от живота, дори и в момента на предшестване, различни рискови фактори за развитието на алергии засягат тялото на детето:
Неблагоприятно здравословно състояние на родителите преди зачеването,
Обременена наследственост.
Неблагоприятен ход на бременността и раждането,
Излагане на храна, инфекциозни антигени и АГ от околната среда.
Процесът на сенсибилизация се развива еволюционно, като се започне от пренаталния етап. когато е поставена потенциална сенсибилизация. И след раждането има прогресивно разширяване на нейния „пластмаса“ под формата на проява на „алергичния марш“ още в ранна детска възраст.
Преди всичко, от първите месеци от живота, се развива хранаалергия, което е основната и често единствена причина за алергични заболявания при деца от първите три години от живота. (поради ранен преход към изкуствено хранене.) При адекватна терапия клинично избледнява, въпреки че латентната сенсибилизация може да продължи много години и често остава неоткрита. По този начин хранителната алергия в ранна детска възраст е първата клинична проява на "атопичния марш".
Продължителната употреба на алергенни храни повишава степента на хранителна полисенсибилизация и често допринася за развитието на на фона му на други видове алергии в определена последователност:
Домакински и епидермални от 2-3 годишна възраст,
Поленови и бактериални - от 5-7 години; не се сменят, а се напластяват.
В същото време, първоначално, тези видове сенсибилизация са субклинични по природа, реализирани в манифестни форми след 6-12 месеца при продължителен контакт със специфичен алерген. Това допринася, от една страна, за формирането на комбинирана сенсибилизация, чиято честота и степен прогресивно нараства с продължителността на заболяването.
От друга страна, той определя възрастовите особености на структурата на сенсибилизацията, а именно: водещите видове сенсибилизация са при деца под тригодишна възраст - хранителна, на възраст 4-6 години - хранителна и битова, повече от половината в комбинация, а след 7 години освен две предходната е и поленова и бактериална с преобладаване на поликомбинираните варианти.
Може да се развие във всички възрасти лекарствена алергия.
Трябва да се подчертае че развитието на основните видове сенсибилизация завършва до 6-7 години, а впоследствие се наблюдава трансформация на субклиничния стадий в манифестен, което води до формирането на полиалергия и полиетиология на заболявания, които увеличават тежестта на тяхното протичане.
Установените закономерности във формирането на алергии при деца се дължат на свързаните с възрастта анатомични и физиологични характеристики на органите и системите, степента на тяхната зрялост по време на периода на антигенно натоварване, особено прекомерно.
атопичен марш
- това е хронологична последователност на формирането на сенсибилизация и клинична трансформация на симптомите на алергия в зависимост от възрастта на дете с атопична конституция: атопичен дерматит (AD), бронхиална астма (BA), алергичен ринит (AR) и др. март е естествен ход на развитие на прояви на атопия. Характеризира се с типична последователност на развитие на клиничните симптоми на атопично заболяване, когато някои симптоми стават по-изразени, докато други изчезват.
"Атопичен марш" се формира в периода на вътрематочно развитие и се проявява клинично в ранна детска възраст и често придружава пациента през целия живот.
Клинични симптоми на "алергичния марш"
Проявата на заболяването започва със симптоми на хранителна алергия, често проявенаатопичен дерматит
. Дебютира предимно през 1-вата година от живота и е първата проява на атопичните заболявания.
При малките деца един от водещите провокатори на алергични заболявания са хранителната хипертония: краве мляко, яйца, зърнени храни, риба, соя. С възрастта спектърът на хранителните антигени се променя както в качеството, така и в честотата на откриване, нараства значението на кърлежовите и инфекциозните антигени (Staphylococcus aureus и Candida albicans).
От голямо значение при появата на хранителни алергии е нарушението на морфофункционалното състояние на храносмилателния тракт. Формирането на биоценозата на храносмилателния тракт до голяма степен зависи от кърменето. Колонизацията на червата от патогенни микроорганизми е обратно пропорционална на наличието на секреторни имуноглобулини и други защитни фактори, които идват с майчиното мляко. Възрастният тип микробиоценоза се формира до 18-ия месец от живота. По-ранното формиране на "микробния пейзаж" на червата според възрастен тип допринася за развитието на стомашно-чревни алергии.
Първи проявиатопичен дерматит - еритематозни елементи, везикули, плач - при повечето деца се появяват на 3-4-ия месец от живота.
През 2-рата година от живота преобладават процесите на инфилтрация и лихенификация с локализация върху екстензорните и флексионните повърхности на крайниците, но до края на 2-рата година от живота процесът обхваща главно флексионните повърхности и отшумява на лицето .
През втория възрастов период - от 2 до 12-13 години - БА хронифицира.
В третия възрастов период (юноши и възрастни) преобладават екскориации, папули, огнища на лихенификация и кожна инфилтрация. Характерна е локализацията на процеса върху лакътните и коленните свивки, по задната част на врата, кожата на клепачите, гърба на ръцете и ставите.
Пикът на развитие на астма пада на 5-годишна възраст, алергичен ринит - на юношеска възраст.
Първите прояви на синдром на хрипове при половината от децата се появяват преди 2-годишна възраст. Пикът на интермитентния (сезонен) АР се наблюдава при юноши. По отношение на персистиращия (хроничен) AR трябва да се каже: трудностите при диагностицирането на инфекциозни и AR в ранна възраст, както и стереотипът на медицинското мислене за преобладаващата инфекциозна етиология на ринита, допринасят за факта, че обострянето на назална алергия реакцията често се възприема като друга инфекция, така че диагнозата AR се установява късно.Трудности възникват и при диагностицирането на екзацербации на AR, чийто тригер често е вирусна инфекция.
Тъй като етапите на развитие на "алергичния марш" се разглеждат преди всичко като последователна трансформация на клиничните прояви на атопия в БА, трябва да се помнят тези деца, при които БА започва с бронхообструктивен синдром в ранна възраст (47% от случаите). Бронхообструкция или псевдокруп (остър стенозиращ ларинготрахеит), независимо от причините за възникването им (80% - ARVI), впоследствие се повтаря при 53% от децата. С течение на времето при 2/3 от децата рецидивите на БОС спират, а БА се развива при 23,3% от пациентите.
Рискови фактори за рецидив на BOS:
фамилна анамнеза за атопия;
повишени серумни нива на IgE;
сенсибилизация при вдишване;
пасивно пушене;
мъжки пол.
Изводи:
1) Атопичните заболявания често се срещат при деца с генетична предразположеност към алергични заболявания, особено по майчина линия. Тяхното образуване се улеснява от хранителна сенсибилизация на майките по време на бременност, ранно прехвърляне на деца на изкуствено хранене и ранна (през първата година от живота) хранителна сенсибилизация при деца.
2) Клиничните прояви на атопични заболявания при деца се характеризират с последователност от развитие на алергични симптоми и сенсибилизация с появата на AD през първата година от живота. С възрастта на детето спектърът на алергените се разширява и при деца на възраст над 6 години вече преобладава поливалентната сенсибилизация, образува се респираторен синдром, който с напредване води до развитие на комбинирани форми на атопични заболявания (дерматит , астма, ринит).
3) За деца, страдащи от атопични заболявания, независимо от възможностите за тяхната комбинация, са характерни значителни нарушения на показателите на имунитета: клетъчни, хуморални и локални, които обикновено се характеризират с повишаване на CD3 + - (P 6 въпрос
Инхалаторни алергени. Класификация. Характеристика. Понятието "големи" и "минорни" алергени.
ИИнхалаторните алергени са алергени, които се вдишват в тялото заедно с въздуха.
Те са разделени на два класа:
1) Външни (поленови и плесенни гъби).Представляват висок риск за развитие на сезонни АР
2) Вътрешен (домашен прах, акари, насекоми, гъбички).Висок риск от развитие на целогодишен ринит.
3) Професионални (сенсибилизатори)
Характеристика.
Малкият размер позволява частиците на алергена да се носят с вятъра, да проникват дълбоко в дихателните пътища и да се установяват върху лигавиците. Всеки аероалерген съдържа няколко алергенни протеини, които могат да причинят всички. ), и конюнктивални алергии.
Вътрешни алергени
латексови алергени.
Основни (основни) алергени (протеини) -това са видоспецифични протеини (т.е. по тях може да се определи към коя група принадлежи даден протеин).Те обикновено са устойчиви на топлина и по-големи по размер и също се съдържат в този алерген в големи количества.
Минорни (вторични) протеини-алергени- често по-малки по размер и количество.Често се намират едновременно в няколко алергена и поради тях се развиват кръстосани реакции (алергии).
7 въпрос
кръстосана реактивност.
Кръстосаната реакция се разбира като фактът, че човек реагира болезнено не само на едно вещество, алерген от един източник. Причината е, че в други източници има много подобни алергени, които са близки по състав. Те могат да засегнат същата органна система, с която алергенът е влязъл в контакт, или друга.
Кръстосаните реакции между аероалергени и хранителни алергени възникват чрез три основни механизма:
- пълна идентичност между инхалаторен и хранителен алерген;
- алергенна идентичност, виновният протеин присъства, но е скрит в храната;
- често срещани епитопи в храни и вдишани частици от различен произход.
| Таблица с кръстосани реакции към храна и/или цветен прашец |
|
| Храна | кръстосана реакция |
| Ябълка | Картофи, моркови, прашец от бреза, лешници |
| треска | Риба тон, сьомга, змиорка, скумрия, пъстърва |
| Яйце | Жълтък, протеин, лизозим, яйчен албумин, овомукоид, вдишване на алергени, съдържащи се в птичия протеин |
| Грах | Леща, копър, гуар, соя, бял боб, фъстъци, женско биле/сладък рог, трагакант, нахут |
| Скариди | Раци, омари, калмари, омари джуджета |
| Зърнени храни | Пшеница, ръж, ечемик, овес, царевица, техния прашец, цветен прашец |
| Пчелен мед | Примес на полени (напр. Compositae) |
| Морков | Целина, анасон, ябълка, картофи, ръж, пшеница, прашец от бреза, авокадо, ананас |
| Чесън | Лук, аспержи |
| краве мляко | Кумис, овче мляко, смеси от краве мляко |
| Пекан | орех |
| Праскова | Кайсия, слива, гуава, банан |
| Ориз | Пшеница, ръж, овес, ечемик, царевица, прашец от ръж |
| Кръстосаните реакции на IgE антитела на пациент с алергия към алергени, които не са източник на неговото заболяване, възникват поради факта, че различните алергени могат да имат много сходни места, с които взаимодействат едни и същи антитела. Следователно пациенти, чувствителни към един алерген, могат да реагират на други алергени. Най-известните кръстосани реакции на алергени са показани в таблиците: |
|
Кръстосани реакции на инхалаторни алергени с храна.
| сенсибилизиращ алерген | Често срещани кръстосани реакции |
| Брезов прашец (t3) | лешник, картоф, домат, морков, ябълка, круша, череша, слива, праскова, кайсия, киви, целина, пащърнак, кориандър, кестен |
| Прашец от амброзия (w2) | краставица, банани, диня, пъпеш пъпеш, индийско орехче |
| прашец от артемизия (w6) | моркови, горчица, целина, пащърнак, кориандър, копър
Класификация на хранителните алергени
9. виж въпрос 7 =)
Принципи на елиминиране на причинно значим алерген Елиминирането е премахването на болестотворните фактори. Когато се обсъжда лечението на алергии, елиминирането се отнася до отстраняването на причинно значими алергени. Елиминирането на алергени се отнася до етиопатогенетичните методи за лечение на хранителни, лекарствени и инхалаторни алергии. |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Списък на документите за хоспитализация:
- Направление за хоспитализация в това отделение.
- Медицинска политика.
- Информация за инфекциозни контакти.
При липса на един от документите се консултирайте с ръководителя на отдела.
Извлечение от историята на развитието на детето или фотокопия на извлечения от предишни хоспитализации или амбулаторна карта на пациента (по желание).
2. Провеждане на разговор с родителите относно предложения план за изследване, приблизителни срокове на хоспитализация, получаване на писмено информирано съгласие от родителите за диагностични манипулации (формулярът, приложен в медицинската история, се подписва от родителя (настойника) и лекаря (учащия), който проведе разговора).
3. Извършете снемане на анамнеза и физически преглед на детето (вижте по-долу).
4. Направете медицинска история.
На заглавната страница на историята на заболяването се вписва диагнозата на насочващата институция, диагнозата при приемане (предварителна диагноза). Поставя се подпис на студента (четливо).
Запишете историята на живота в историята, включете съпътстващи заболявания в колоната за минали заболявания, за които има информация в извлечението (или амбулаторна карта), начертайте диаграма на родословно дърво, направете заключение за генеалогична, алергологична, епидемиологична анамнеза.
Анамнезата на заболяването трябва да започне с подробно описание на оплакванията на пациента - да започне със съществените (относно основното заболяване), да допълни със съпътстващи оплаквания.
След изучаване на съответната литература е желателно на следващия ден пациентът, хоспитализиран по план, да зададе уточняващи въпроси, да допълни анамнезата.
Приблизителна схема за събиране на анамнеза и попълване на медицинска история по време на работа в приемното отделение на болница
Събиране на жалби
Разпитът на детето и неговите родители започва с изясняване на оплакванията. Разпределете водещите (основните) оплаквания. Всяка жалба се изяснява с допълнителни въпроси. Например, ако има оплаквания от пристъпи на задух, е необходимо да се установи по кое време на деня се появяват тези атаки, с каква честота, какво провокират и спират, каква позиция заема детето по време на атака, какво фазата на дишане е затруднена, има ли хрипове, чути от разстояние (дистантни хрипове). Често пациентът не назовава всичките си оплаквания. Подозирайки тази или онази патология, е необходимо да попитате за други симптоми, характерни за това заболяване. Например, дете се оплаква от болка в епигастриума. След като задаваме допълнителни въпроси, откриваме, че освен всичко друго, пациентът се тревожи за киселини, кисело оригване, запек. Тоест, в допълнение към синдрома на коремна болка, пациентът има диспептичен синдром.
Проведеното изследване трябва да се отнася до функционалното състояние на всички органи и системи на тялото (възможна съпътстваща патология, полисистемни лезии).
Когато представяте оплаквания в историята на случая, по-добре е да посочите всяко оплакване в едно изречение под формата на обща, подробна дефиниция.
Например в медицинска история разделът „оплаквания“ може да бъде написан по следния начин:
Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката:
- болка в епигастричния регион, с умерена интензивност, на празен стомах или 30 минути след хранене (особено остра), преминаваща след приемане на гастал;
- киселини, които се провокират от употребата на кафе, шоколад, се спират от приема на мляко или гастал;
- усещане за бързо засищане по време на хранене;
- запек (изпражнения 2 пъти седмично).
Оплакванията, представени компактно, са много информативни, показват висока вероятност пациентът да има гастродуоденит с висока киселинност (ранна болка в епигастриума и усещане за бързо ситост са характерни за гастрит, гладни болки в пилородуоденалната зона са типични за дуоденит и ефективността прием на антиациди, наличието на киселини и склонност към запек показват хиперацидитет).
Медицинска история
Повечето студенти се затрудняват да представят този раздел в историята на заболяването, като се фокусират само върху предишни диагнози и дати на хоспитализации на пациента. Медицинската история трябва да включва:
- описание на началото на заболяването или първия ден от заболяването;
- динамика на симптомите и синдромите;
- предишното изследване и неговите резултати (желателно е първо да се посочат идентифицираните патологични промени и след това да се представят накратко цифровите данни);
- предишно лечение (лекарства, дози и продължителност на приема) и неговата ефективност, причини за хоспитализация;
Пример. Болката в епигастричния регион е забелязана за първи път на 8-годишна възраст, която се появява 2-3 часа след приема на пикантна храна. При спазване на диетата болката изчезна. На 12-годишна възраст, след стресова ситуация в семейството, се появи силна болка в епигастралната област на празен стомах, след дълги паузи в храненето, а също и 2-3 часа след хранене, към които се присъединиха киселини, оригване с киселини. стомашно съдържимо и запек. Временно облекчение донесе приемането на Almagel. Идва за преглед и лечение.
Пример. Той отбелязва лоша толерантност към физическа активност, предпочита спокойни игри, често страда от остри респираторни вирусни инфекции, изостава във физическото развитие (има липса на телесно тегло). Диагнозата вродено сърдечно заболяване е поставена от раждането и е наблюдавана от детски кардиолог и кардиохирург. Получава курсове на кардиотропна терапия най-малко 2 пъти годишно. Последната хоспитализация беше преди година. Настанява се за планово изследване и корекция на терапията.
Анамнеза на живота
Събирането на анамнеза при деца от различни възрасти има някои нюанси. При деца под 3-годишна възраст трябва да се обърне специално внимание на особеностите на протичането на пренаталния, интранаталния и ранния постнатален период.
Приблизителна схема за събиране на анамнеза за живота на малко дете
Възрастта на родителите към момента на раждане на детето (твърде млада възраст на майката, късно раждане - след 40 години, голяма разлика във възрастта на родителите увеличава риска от вродени аномалии в развитието или раждането на дете със здравословни проблеми).
Наследственост (генеалогична история). Необходимо е да се състави диаграма на родословното дърво на пациента. Първо, по-удобно е да се отразява наследствеността по майчина линия, след това по баща. Отляво на генетичната карта римска цифра показва номера на всяко поколение: I поколение - баба и дядо, II поколение - баща, майка, лели, чичовци, III - пробанд (изследвано дете), неговите братя, сестри, включително братовчеди. Отляво надясно арабските цифри, започващи от 1, показват серийния номер в рамките на всяко поколение. Прави се заключение за здравословното състояние на близките на пациента.
Пример. Наследствеността е обременена от заболявания на кръвоносната система (дядото и бабата на пациента по майчина линия са страдали от хипертония, дядото е починал на 65 години от инсулт), храносмилането (пептична язва при лелята по бащина линия) и алергични заболявания (невродермит). при майката на пациента).
Ако родителите не могат да си спомнят болестите и причините за смъртта на роднини, това се отразява в медицинската история. Най-малкото тази фраза ще потвърди, че ученикът се интересува от тези въпроси. Познавайки патогенезата на заболяването, препоръчително е да попитате за конкретни заболявания, които роднините биха могли да имат. Например, при съмнение за автоимунен процес е необходимо да се попитат родителите на детето дали роднините са имали ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, инсулинозависим захарен диабет и др. Ако подозирате вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, попитайте роднини за такива заболявания като бронхиална астма, пептична язва, гастрит и др. (вагозависими заболявания).
Антенатална история.
Каква е бременността.
Периодът между тази бременност и предишната (или аборт) - за раждането на здраво дете е необходим интервал между бременностите от поне 2-3 години, с интервал по-малък от 1 година рискът от раждане болно дете е по-висока поради нарушено функциониране на фетоплацентарната бариера. Как са протекли предишните бременности и как са завършили (спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени бебета).
Желание за дете, планиране на бременност.
Как протича тази бременност: токсикоза (гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, анемия) или заболяване на майката по време на бременност (по кое време), лекарства.
Професионални рискове на бременна жена, ползване на отпуск по майчинство.
Патология на плода или плацентата според ултразвук.
Интранатална история.
Навременно раждане, преждевременна бременност след термин.
Продължителност на раждането (бързо или продължително).
Физиологични или патологични (седалищно предлежание, цезарово сечение).
Неонатален период.
Детето изпищя ли веднага?
Оценка по Апгар - задоволително състояние - 8-10 точки.
3 степен на асфиксия на новороденото.
Лека асфиксия - 6-7 точки.
Умерено - 4-5 точки.
Тежка - 0-3 точки.
Тегло и височина при раждане.
Физическото състояние на недоносените бебета се оценява по специални таблици, определя се съответствието на параметрите на теглото и височината с гестационната възраст.
При доносено бебе се изчислява коефициентът маса-ръст (MRC): теглото в грамове се разделя на височината на детето в сантиметри (нормата е 60-80).
При MRK под 60 се прави заключение за наличието на пренатално недохранване.
I степен - MRK = 59-56.
II степен - MRK = 55-50.
III степен - MRK = 49 или по-малко.
Наличие на родова травма, малформации.
Време на кърмене, загуба на тегло и време за възстановяване на теглото на новороденото.
Жълтеница при новородено (физиологична или патологична: появява се на първия ден, продължава повече от 10 дни).
Заздравяване на пъпната рана.
Състояние на кожата.
Резус и АВО-конфликти, други заболявания.
Условия за изписване от родилния дом.
Хранене:
- естествени - до каква възраст, сукателна активност, време на престой на бебето на гърдата, режим на хранене, мерки за борба с хипогалактията;
- смесени или изкуствени, правилното въвеждане на допълнителни храни, допълващи храни, сокове.
Физическо и нервно-психическо развитие.
- Темпо набира телесно тегло и дължина.
- Условия и ред на никнене на зъби.
- Когато започне да държи главата си, обърнете се настрани, от гърба към корема, седнете, пълзете, стойте, ходете, бягайте.
- Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася срички, думи, фрази, речник на 1 година и 2 години.
- Поведение на детето у дома и в екипа.
- Сънят, неговите характеристики и продължителност.
Прекарани заболявания, включително инфекциозни заболявания (с посочване на тежестта и усложненията), съпътстващи заболявания (перинатална енцефалопатия, рахит, хранителни алергии, анемия, дистрофия), хирургични интервенции.
Превантивни ваксинации, реакции в постваксиналния период, резултати от туберкулинови тестове.
История на лекарствата - патологични реакции към лекарства, анализ на възможността за странични ефекти, токсични ефекти на лекарствата (колко често е провеждана антибактериална терапия, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, продължителността на лечението, билки, хранителни добавки, витамини ). Например, неконтролираният прием на аскорбинова киселина с глюкоза от дете може да провокира появата на оксалурия и микрохематурия.
Алергологична анамнеза - анамнеза за атопичен дерматит, алергични реакции към храна, лекарства, други алергени (кожни прояви, увреждане на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, алергичен вулвит). Пример. Алергичната анамнеза се влошава: през първата година от живота се наблюдават прояви на атопичен дерматит (хиперемия и суха кожа на бузите при ядене на сокове, сладкиши), реакция към ампицилин под формата на гигантска уртикария.
Епидемиологична история (за последните 3 седмици):
- контакт с инфекциозни пациенти;
- нарушения на изпражненията при дете и членове на семейството;
- напускане на пациента от мястото на пребиваване.
Пример 1. През последните 3 седмици детето е било в мястото на пребиваване, не е било в контакт с инфекциозни пациенти, не е имало нарушения на изпражненията при детето и роднините. Заключение: епидемиологичната история не е обременена.
Пример 2: Епидемиологичната анамнеза се влошава от контакт с болен от магарешка кашлица, осъществен преди 8 дни.
Материално-битови условия (задоволителни или незадоволителни) - откриване на неблагоприятните причини, които биха могли да допринесат за развитието на заболяването:
· условия на живот;
семеен доход;
дневен режим, хранене, редовност на разходките, гимнастика с детето;
лоши навици на родителите.
История на околната среда (район на пребиваване, близост до магистрали, химически заводи).
Характеристики на събиране на анамнеза за живота при по-големи деца
Може би по-сбито представяне на особеностите на развитието и храненето в ранна възраст. Но дори и при юноши е важно да се идентифицират рисковите фактори за увреждане на ЦНС в антенаталния и перинаталния период от анамнезата. Така че, в пубертета, на фона на интензивния растеж на детето и хормоналните промени, декомпенсацията на перинаталния дефект на централната нервна система може да се прояви под формата на хипоталамична дисфункция, остатъчна енцефалопатия, автономна дисфункция. Перинаталното увреждане на централната нервна система може да доведе до забавени нарушения на нервната, автономната регулация на бронхиалния тонус, стомашно-чревния мотилитет и дейността на сърдечно-съдовата система.
Сексуално развитие - необходимо е да се посочи времето на появата на вторичните полови белези, тяхната последователност, да се запише формулата на сексуалното развитие - при момичета над 8 години, при момчета над 10 години (по показания и при по-млади възраст).
Гинекологична история при юноши.
Пример. Менструация от 13-годишна възраст, установена веднага, цикъл 28 дни, продължителност 3-4 дни, лека, безболезнена. Дата на последния период...
Поведение на детето у дома и в екипа, представяне в училище, личностни черти на детето, училищно и извънкласно натоварване, стрес.
Лоши навици на детето - тютюнопушене, пиене на алкохол, злоупотреба с психоактивни вещества, наркомания.
Останалите секции са описани подобно на горната диаграма.
Обективно изследване (status praesens)
Обективният преглед на пациента започва с оценка на общото състояние. Тежестта на състоянието на пациента определя последователността, обема и мястото на терапевтичните мерки, необходимостта, възможността и допустимостта на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване.
Status praesens objectivus (данни от обективно изследване).
Общото състояние на детето (задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко).
Критерии за тежест на състоянието
1. Наличие на обективни оплаквания.
2. Тежестта на синдрома на интоксикация:
- промени в поведението (възбуда с еуфория, възбуда с негативизъм, възбуда със сомнолентност, сънливост);
- нарушения на съзнанието (сънливост, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):
- сънливост - летаргия и сънливост, повърхностен, кратък сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намалена кожна чувствителност и рефлекси;
- ступор - след енергично въздействие детето излиза от ступор, реакцията на болка е отчетлива, но кратка, рефлексите са намалени;
- ступор - липсва кожна чувствителност, реакцията към болка е неясна, рефлексите на зеницата и роговицата и преглъщането са запазени;
- кома - липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни влияния, изчезване на роговичните и роговичните рефлекси до тяхното изчезване, нарушение на дихателния ритъм;
- промени в жизнените показатели (промени в дихателната честота, сърдечната честота, кръвното налягане);
- нарушения на хомеостазата - промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.
3. Степента на тежест на нарушенията на функциите на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.
4. Позиция:
- активен;
- принудително положение изключва задоволително състояние;
- пасивна позиция (не може самостоятелно да промени позицията), като правило, показва сериозно състояние на пациента.
Тежест на състоянието
- Задоволителен - без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.
- Средна тежест - наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирани нарушения на функциите на вътрешните органи.
- Тежки - нарушено съзнание (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, полисистемни лезии с полиорганна недостатъчност.
- Изключително тежка - поява на животозастрашаващи симптоми.
Не трябва да се бъркат понятията "състояние" и "благополучие" - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура и е активно, весело - състояние на умерена тежест тежест, здравословното състояние е задоволително). При дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се счита за тежко поради заболяването. Или „състоянието е тежко по отношение на тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко по отношение на съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест при наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с ХБН). Състоянието на умерена тежест при наличие на сърдечна недостатъчност II A стадий. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).
След това описват:
Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;
Позиция (активна, пасивна, принудителна);
Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);
Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);
апетит.
Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в рамките на допустимия диапазон) - важно е в случаите на подозирана вродена патология, малформации на органи.
внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:
палпация;
перкусии;
Аускултация.
Системата, в която се откриват патологични промени, е описана подробно (според схемата по-долу), обобщение е допустимо само при липса на патология.
Изследване на кожата: цвят и неговите нарушения (бледност, жълтеница, хиперемия, цианоза, нарушения на пигментацията), обриви, промени в съдовия модел, стрии.
Палпация на кожата - температура, влажност, кадифеност, еластичност (нормална, намалена или повишена), хиперестезия, дермографизъм.
Кожни придатъци - коса, нокти.
Лигавици на очите, устата, фаринкса - цвят, влага, плака, обриви, хипертрофия на небните тонзили, задна фарингеална стена, език, състояние на зъбите.
Подкожен мастен слой: степен на развитие, равномерно разпределение; дебелината на мастните гънки по външната повърхност на раменете, бедрата, под ъглите на лопатките, на нивото на пъпа; уплътнения, тургор на меките тъкани; пастозност, оток (локализация и разпространение).
Мускулна система: степента на мускулно развитие (слабо развитие, задоволително), двигателна активност (не нарушена, хипокинезия, хиперкинеза), според показанията - координационни тестове, определяне на мускулна сила и мускулен тонус, откриване на болезненост, мускулна атрофия, симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост (Khvostek, Trousseau, Lust).
Скелетна система:
Пропорционално развитие на скелета,
Размер на главата (нормален размер, микроцефалия, макроцефалия), форма на главата (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологични форми на главата (хидроцефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и др.), оценка на шевовете, краниотабес, размерът на голям фонтанел, съответствието на краищата му;
Формата на гръдния кош (конична, цилиндрична, плоска; патологични форми на гръдния кош - киловидна, фуниевидна, бъчвовидна); рахитична "броеница", жлеб на Харисън, асиметрия на гръдния кош;
Форма на гърба:
нормално,
Постурални нарушения: гръдна хиперкифоза (прегърбена), лумбална
хиперлордоза (плоскоконкавна), комбинация от гръдна кифоза и
лумбална хиперлордоза (кръгло-вдлъбната, седловидна), тотална
кифоза (объл гръб), плосък гръб - без физиологични извивки,
Сколиоза (посочете коя част на гръбначния стълб, степента на сколиоза);
Болка при палпация и перкусия на черепа, гръдната кост, гръбначния стълб;
Изследване на крайниците, късо въоръжение, дълго въоръжение, със съмнение за
тест за арахнодактилия (тест на палеца, китката, пъпа),
"гривни", "нанизи от перли", изкривяване на крайниците (варус,
валгус); плоски крака (при деца над 4-5 години);
Форма, размер на ставите, откриване на клинични признаци на артрит
(деформация и деформация на ставата, болезненост, локална хиперемия
кожата и повишена локална температура, дисфункция на ставата),
измерване на обиколката на ставата, обхват на движение в ставите (запазени,
намалена - в кои стави, ставна хипермобилност), хрускане и
болка при движение.
внимание! Когато описвате този и редица други въпроси в този раздел на медицинската история, е необходимо да се вземе предвид целесъобразността на описанието на някои от симптомите в зависимост от възрастта на детето.
Например: такива признаци на рахит като рахит "броеница", "низи от перли" и т.н. показват само при деца на 1-2 години, тъй като диагнозата рахит се поставя на тази възраст. При по-възрастен пациент няма нужда да се изброява липсата им.
Лимфна система (ако се палпират лимфни възли, трябва да се посочи тяхното местоположение и характеристики).
Дихателната система:
Назално дишане (свободно, затруднено, отсъстващо);
Кашлица при преглед, наличие на храчки;
Дихателна честота за една минута (нормална, брадипнея, тахипнея);
Ритъм (ритмичен, аритмичен);
Патологични видове дишане;
Тип дишане (гръдно, коремно или смесено);
Недостиг на въздух (инспираторен, експираторен или смесен);
Гръден кош (форма, симетрия, разположение на ребрата, участие в дишането);
Палпация (резистентност, болезненост, дебелина на кожната гънка от двете страни на нивото на ъглите на лопатките, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, гласово треперене);
Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук, боксов звук, притъпяване на перкуторния звук, притъпяване - показваща локализация;
Топографска перкусия: долни граници по средноключичната линия вдясно, средни аксиларни и скапуларни линии от двете страни (във всички възрастови групи); екскурзия на белите дробове по средните аксиларни линии, височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг (при деца в училищна възраст);
Симптоми на увеличаване на интраторакалните лимфни възли: купи
Философов, Аркавин, Корани-Медовиков, Маслов;
Аускултация: дишането е пуерилно, везикуларно, бронхиално, трудно,
отслабена, амфорична, сакадна; хрипове сухо бръмчене,
свистене, мокро грубо, средно и фино бълбукане; крепитус;
шум от плеврално триене - показва локализация; бронхофония.
Кръвоносна система:
Външен преглед и палпация:
Пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на цервикалните вени, венозна мрежа, пулсация в епигастричния регион;
Сърдечна "гърбица", сърдечен импулс, апикален импулс, неговата локализация, сила, разпространение; "котешко мъркане";
Пулс на лъчевата артерия, неговите характеристики - честота в минута, синхрон, пълнене, напрежение, ритъм;
Пулс на артериите на долните крайници (на бедрената артерия и артерията на задната част на стъпалото) - отчетлива пулсация, отслабване или липса на пулсация;
Перкусия: граници на относителна сърдечна тъпота;
Аускултация:
Сърдечни звуци, тяхната звучност, яснота, чистота, наличие на акценти,
разцепване на тонове, ритъм;
Характеристика на систолния и диастоличен шум - тембър, интензитет, място на най-добро слушане, ирадиация, продължителност, проводимост, зависимост от промени в положението на тялото и натоварването; перикардно триене.
Кръвно налягане на двете ръце; Кръвното налягане в краката (с отслабване или
липса на пулсация на феморалната артерия, артерията на дорзалното стъпало), оценка
BP според центилни таблици, като се вземат предвид възрастта, пола, височината на детето.
Храносмилателната система:
Инспекция на устната кухина: лигавица (влажна, суха, чиста, цветна); фаринкс (оцветяване, набези, задна фарингеална стена, сливици); език (чист, мокър, оцветяване, набези, фоликули, пукнатини, състояние на папилите, отпечатъци от зъби по ръбовете на езика); зъби (млечни, постоянни, зъбна формула);
Инспекция на корема: формата и размера на корема, разширяването на вените на предната коремна стена, видимата перисталтика, състоянието на пъпа и участието на предната коремна стена в акта на дишане;
Перкусия на корема: откриване на симптоми на асцит, определяне на размера на черния дроб според Kurlov, размера на далака, симптоми на Mendel, Lepin;
Повърхностна палпация на корема: напрежение, болезненост, хиперестезия, уплътнения, тяхното присъствие и локализация; разминаване на мускулите на правия коремен мускул, състоянието на пъпния пръстен, ингвиналните пръстени;
Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: палпация на сигмоидното, сляпото, възходящото, напречното дебело черво и низходящите черва, палпация на черния дроб (долният ръб е остър, заоблен, мек, плътен, болезнен, безболезнен, повърхността е гладка, неравен, грапав); болезненост в точката Kera, симптоми на пикочния мехур (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); палпация на стомаха (болка, "шум от пръски"), далак, мезентериални лимфни възли, панкреас, палпация на точки на панкреаса (точки на Desjardin, точки на Mayo-Robson), симптом на Shchetkin-Blumberg;
Аускултация (долната граница на стомаха по метода на аускулто-африкацията, тежестта на перисталтиката);
Състояние на ануса (пукнатини, зейване, пролапс на ректума);
Честотата и характеристиките на изпражненията, вида на изпражненията (цвят, мирис, консистенция и патологични примеси).
Система на бъбреците и пикочните пътища:
Изследване: наличие на "бъбречна" бледност, оток, изследване на лумбалната област;
Палпация на бъбреците, "тревожни" точки, уретерални точки, пикочни
Перкусия на горната граница на пикочния мехур; симптом на Пастернацки;
Честота и характеристики на уриниране (болка, инконтиненция);
Урина (външни признаци - цвят, прозрачност, слуз, утайка).
Нервна система: при малки деца (до 3 години) опишете критериите за CPD и тяхното съответствие с етапа на формиране (посочете групата на CPD и степента на изоставане).
Патологични аномалии (скован врат, напрежение на голямата фонтанела, симптоми на Kernig, Brudzinsky и др.) са показани при пациенти от всички възрастови групи.
Ендокринна система: нарушения на растежа (гигантизъм, нанизъм, хипостатура), телесно тегло (хипотрофия, недохранване, паратрофия и затлъстяване), състояние на щитовидната жлеза (размер, особености на палпация), сексуално развитие (формула на сексуално развитие при момичета над 8 години и в момчета над 10 години, подходяща възраст, менструален цикъл).
След описване на обективните промени се прави заключение за диагнозата (предварителната диагноза може да съвпадне или да не съвпадне с диагнозата при приемане). Посочено е с кои заболявания е необходимо да се извърши диференциална диагноза.
След това се оценява физическото развитие на детето.
Антропометрични показатели: телесно тегло и дължина (записани от медицинската сестра на заглавната страница на медицинската история) - оценка по центилни таблици със заключение.
Ако се подозира поднормено или наднормено тегло, се извършва задълбочена оценка по метода на сигма отклоненията, посочва се степента на поднормено тегло или затлъстяване.
Пример за вписване в медицинската история на оценка на физическото развитие:
Физическо развитие. Момиче на 13 години.
Височина 158 см - коридор 5
Тегло 55,5 кг - 5-ти коридор.
Заключение: Нормално физическо развитие.
Пример 2: Физическо развитие. Момче на 13 години.
Височина 170 см - коридор 8 (над 95-ти центил)
Тегло 72 кг - 8 коридор.
Предварително заключение: висок растеж. Според сигма таблиците този растеж съответства на 16 години.
Правилно тегло - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 кг - 100% (10% - 6,45 кг)
Наднормено тегло от 7,5 kg - повече от 10%, но по-малко от 25% - затлъстяване от 1-ва степен.
Заключение: затлъстяване 1 степен, висок растеж.
Изготвя се списък за срещи.
1. Режим 2. Хранителен режим - посочете номера на масата
3. Съставя се план за преглед на детето. Всички пациенти изпълняват:
1. Пълна кръвна картина - по показания (анемия, съмнение за автоимунни заболявания) ОАК с тромбоцити, ретикулоцити, изследване на времето на съсирване и продължителността на кървенето (с хеморагичен синдром).
2. Анализ на урината
3. Копрограма
4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти
Освен това в диагностичната програма се включват изследвания, като се вземат предвид основните и съпътстващи заболявания. Разширяването на плана за изследване (излизане извън обхвата на диагностичната програма) изисква обосновка - обяснителен запис в дневника на медицинската история. Студентът трябва да вземе диагностични програми от учебници, ръководства по педиатрия или да поиска от ръководителя на катедрата.
Лабораторни изследвания
Биохимичен кръвен тест - при съмнение за възпалителна етиология на заболяването се търсят маркери за възпаление (общ протеин, фракции, CRP), за изключване на ревматични заболявания се изследва ревматологичният комплекс (RF, сиалов тест, серомукоид + ASL-O титър, LE клетките се добавят към посочените параметри - кръв се взема от вена наведнъж).
Ако се подозира бъбречна патология, се изследва бъбречният комплекс (урея, креатинин, електролити), провежда се тестът на Reberg (по-добре е да се вземе кръв от вената след събиране на дневна урина).
При коремна болка, съмнение за патология на коремните органи, прием на токсични лекарства, се изследва чернодробният комплекс (урея, трансаминази, билирубин и фракции, алкална фосфатаза, холестерол, тимолов тест), амилаза в кръвта (оценка на екзокринната функция на панкреаса).
При анемия е показано изследване на серумното желязо, с възможни нарушения на липидния метаболизъм - изследване на кръвните липиди (холестерол и неговите фракции, триглицериди, β-липопротеини). Ако се подозира туморната природа на заболяването - LDH, туморни маркери (?-фетопротеин и др.).
При миалгия е показано изследване на CPK (креатин фосфокиназа). Студентът трябва да съгласува с ръководителя на отделението състава на предложения биохимичен кръвен тест и необходимостта от извършването му в първия ден от хоспитализацията.
След плана за лабораторни изследвания се съставя план за инструментално изследване на детето (ултразвук, рентгенови изследвания, FEGDS и др.) - спешността и необходимостта от тези изследвания трябва да бъдат съгласувани с ръководителя на отделението.
След това в списъка с назначения се подписват консултации на тесни специалисти (по показания) - консултация с УНГ лекар, окулист (в списъка с назначения, преди да се изследва очното дъно, е необходимо да се посочи необходимостта от вливане 1% тропикамид или атропин в палпебралната фисура), невролог и др. В същото време в текста на медицинската история (след поставяне на предварителна диагноза) се пишат искания до тесни специалисти и диагностични стаи и отделения с обосновка за необходимостта от тези изследвания. Например:
Към кабинета по функционална диагностика
Моля да направите ЕКГ, ЕХО-КГ, ЕКГ + ВЕМ на дете с МАРС, синусова брадиаритмия.
Подпис на студента (лекаря)
До рентгеновия кабинет
Моля да направите рентгенова снимка на сърцето в три проекции на дете с вродено сърдечно заболяване
Подпис на студента (заверен с подписа на лекаря)
В кабинета за ултразвук
Моля ви да направите ултразвук на коремни органи, надбъбречни жлези, бъбреци (+ в изправено положение)
дете с хипертония.
УНГ лекар
Моля, изключете огнища на хронична инфекция, вазопатия на носната преграда при дете с назално кървене, вродено сърдечно заболяване.
Подпис на студента (лекаря)
офталмолог
Моля ви да прегледате очните дъна на дете с артериална хипертония, хипертонично-хидроцефален синдром.
Подпис на студента (лекаря)
офталмолог
Моля Ви да прегледате очната среда (преглед с цепна лампа) и очните дъна на детето с ЮРА.
Подпис на студента (лекаря)
Невролог
Моля ви за консултация с момиче с артериална хипертония, синкоп и анамнеза за хипертонично-хидроцефален синдром.
Подпис на студента (лекаря)
В рецептурния лист се подписва предварителен план за лечение - лекарствената терапия се съгласува с началника на отделението, в допълнение към името на лекарството, неговата форма на освобождаване, дозировка и честота на приложение, както и характеристиките на приложение (преди, след или по време на хранене) са посочени. Записва се датата на изписване на лекарството (както и датите на всички прегледи). Консултация с физиотерапевт се вписва в списъка за назначаване (той ще предпише физиотерапия), тренировъчна терапия, масаж (ако е посочено, посочете метода и зоната на масаж, например „масаж на зоната на яката при артериална хипертония“).
Листът за записване се подписва от студента и ръководителя на отделението (лекар).
Попълнената медицинска история се проверява от началника на отделението, подписва се и се предава на медицинската сестра на поста.
В последващата история на заболяването студентът пише дневници, в които отразява динамиката на симптомите и синдромите, интерпретира анализите и данните от инструменталните изследвания. Заедно с лекуващия лекар се извършва корекция на плана за изследване и тактиката на лечение. На третия ден от хоспитализацията, ако е възможно, е необходимо да се отрази в дневника на историята на заболяването обосновката за окончателната диагноза (това трябва да се направи не по-късно от края на първата седмица от престоя на пациента в болницата) . Диагнозата на основното заболяване е подписана според съвременната класификация, всяка дума от диагнозата е обоснована. Например, пациент с бронхиална астма трябва да обоснове наличието на самото заболяване (бронхиална астма), формата (атопичен), тежестта на заболяването, варианта на курса, периода на заболяването. Изброени са съпътстващи заболявания (без подробна обосновка).
Епикриза.
На десетия ден от хоспитализацията, след това веднъж на всеки 7-10 дни те пишат етапна епикриза, а след изписване от болницата - епикриза за изписване (препоръките в последната се съгласуват с началника на отделението). Историята на заболяването се прехвърля в архива за съхранение в продължение на 25 години. Лекуващият лекар изпраща на местния лекар информация за заболяването, неговия ход, резултатите от изследването, лечението под формата на извлечение от медицинската история на болния.
внимание! Епикризата се изписва по план в плътен текст (а не по точки), така че при прочитането й да се придобие цялостна представа за историята на заболяването, валидността на диагнозата и избраната терапевтична тактика, особеностите на хода на заболяването.
План за написване на епикриза:
1. Трите имена, възраст на пациента;
2. дата на хоспитализация;
3. причина за хоспитализация, диагноза при направление;
4. оплаквания и основни клинични данни при постъпване (за предпочитане под формата на синдроми);
5. Синдром по синдром докладва резултатите от лабораторни и инструментални изследвания, потвърждаващи клиничната диагноза и изключващи други патологии. Например: разкриват се признаци на бронхиална обструкция (и допълнително показват резултатите от рентгенови лъчи и други функционални методи на изследване - дихателна функция, пикова флоуметрия); признаци на анемичен синдром: хемоглобин 90 g/l, еритроцити 3,4 T/l, което съответства на лека анемия. Резултатите от допълнителните методи на изследване са посочени изцяло не в епикризата, а в извлечение от медицинската история.
6. клинична диагноза с обосновка;
7. проведеното лечение с посочване на целта (виж раздел "лечение"), дозите, начините на приложение на лекарствата и продължителността на курса на лечение;
8. динамика на състоянието на пациента: какво е подобрението в състоянието, каква е причината за влошаването;
9. особености на хода на заболяването при този пациент;
10. състояние в деня на изписването;
Пример за извлечение от медицинската история.
ОГУЗ "Ив ОКБ"
Детско кардиоревматологично отделение
Извлечение от история на заболяването №.
Пълно име: Ya.P., 13 години
Дата на раждане: 15.01.96г.
Домашен адрес: гр. Иваново, ул. …
Дата на хоспитализация: 11.02.09- 27.02.09г
Клинична диагноза: Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.
Дифузна гуша 1 степен.
Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването изключва органична патология на сърцето, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция във ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркадиан ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.
Резултати от проучването:
: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr. 70 / 294 G / l, левк. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, лимфа - 24%, ss - 16 mm / h.
Генерал ан. урина: солено-жълта, неутрална, бистра, бие. тегло - 1010, протеин - 0,01 g/l, левк. –1-0-1 , er - 0-0-1 в p./sp.
Биохимия на кръвта - урея 4,67 mmol/l, креатинин 76,6 μmol/l, общ белтък 64,2 g/l, CRP отрицателен, холестерол 4,5, билирубин в норма, AST 0,31, ALT 0,30, захар 4,3 mmol/l.
TTG - в работата.
ЕКГ: синусов ритъм, пулс - 50 в минута.
ЕКГ + ВЕМ - първоначално синусова брадикардия, пулс 55 в минута. При натоварване синусов ритъм, пулс 170 в минута. След 5 мин. - синусов ритъм. Пулс 100 мин.
ЕХОКГ - кухините не са разширени, миокардът е с нормална дебелина, клапите са без особености, контрактилната функция не е нарушена (EF 73%).
Оптометрист - очните движения са пълни, медиите са прозрачни, дълбокото дъно - диск на зрителния нерв е розово, границите са ясни, вените са умерено наситени, артериите са без патология.
Ехография на коремни органи, надбъбречни жлези и бъбреци - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, надбъбречни жлези, бъбреци, нормална позиция, размери RD 86x36mm, RS 101x41mm. Кутиите са равни, паренхимът е 14-15 mm. PCS не е разширен, камъни не се виждат. Изместването на бъбреците е нормално.
Ендокринолог - диагнозата е висша. Изследване.
ден. мониториране на кръвното налягане - средните стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на DBP се увеличава, циркадният ритъм с прекомерно намаляване на DBP.
ден. ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута (през нощта), през деня 51-97 в минута. Единични предсърдни екстрасистоли.
Прието лечение: вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, вит В1 и В6 интрамускулно редуване, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан задоволително. състояние с подобрение (АН в нормални граници - АН 90/60 -115/65 mm Hg. чл.)
Лекуващ лекар /подпис/
Глава отдел /подпис/
Я.П., 13 г., е прегледан и лекуван в Окръжна клинична болница от 11.02.2009 г. до 27.02.2009 г. с диагноза:
Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.
Сколиоза на горната трета на гръдния кош 1 степен.
Остатъчна енцефалопатия, хипертензивно-хидроцефален синдром, субкомпенсация.
Дифузна гуша 1 степен.
Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването въз основа на данни от ЕКГ и ECHO-KG изключва органична сърдечна патология, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутринта повишаване на DBP, циркаден ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Реакцията на натоварването (ЕКГ с велоергометрия) е благоприятна - адекватно повишаване на сърдечната честота с бързо връщане в покой до синусова брадикардия. Че. има вагозависима брадиаритмия на фона на автономна дисфункция от ваготоничен тип.
Лабораторни изследвания (OAC, OAM, биохимия на кръвта) без патология.
Промени в очното дъно и според ултразвук на коремната кухина и бъбреците не са открити.
Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.
Получено лечение: курс на вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан в задоволително състояние с подобрение (BP в рамките на нормата - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
1. Наблюдение на лекаря (контрол на кръвното налягане).
2. Преглед от невролог (изследване - ЕЕГ, ECHO-ES по местоживеене) и ортопед по местоживеене (рентгенови снимки на МАГАЗИН по показания), рехабилитация на гръбначния стълб в детското отделение на център за рехабилитация на улицата. Инженерство (по посока на педиатъра).
3. Ехография на щитовидната жлеза амбулаторно, посещение при ендокринолог с резултатите от изследването.
4. Спазване на режима на деня, ежедневни разходки. Курсове за масаж на зоната на яката. Самомасаж на дланите и ушните миди при световъртеж и ниско кръвно налягане.
5. Продължете вегетотропната и кардиотрофната терапия, като вземете предвид идентифицираната брадиаритмия:
Фенибут 1 табл. сутрин и вечер + кудесан 1 табл. 2 пъти на ден (дъвчете след хранене) 1 месец. (Март),
След това белатаминал 1 табл. 2 пъти на ден след хранене + цинаризин за? раздел. 2 пъти на ден + рибоксин 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 1 месец. (Април).
След това глицин под езика 1 табл. 2 пъти на ден сутрин и вечер + калиев оротат по 1 таб на ден в продължение на 1 месец. (Може).
ЕКГ контрол през юни-09, преглед при кардиолог през лятото.
6. Phys-ra в подготвителната група (освобождаване от доставка на норми и състезания), тренировъчна терапия в съгласие с ортопеда. Учебно място в училището на среден ред.
7. Контролен преглед в ДКО след 1 година, наблюдение от кардиолог по местоживеене (1 път на 6 месеца).
Лекуващ лекар /подпис/
Глава отдел /подпис/
Основната задача на алергичната история е да се установи връзката на заболяването с наследственото предразположение и действието на алергените от околната среда.
Първоначално се изяснява естеството на оплакванията. Те могат да отразяват различна локализация на алергичния процес (кожа, дихателни пътища, черва). Ако има няколко оплаквания, изяснете връзката между тях. След това разберете следното.
Наследствено предразположение към алергии - наличие на алергични заболявания (бронхиална астма, уртикария, сенна хрема, оток на Квинке, дерматит) при кръвни роднини.
Алергични заболявания, пренесени по-рано от пациентите (шок, обрив и сърбеж по кожата на храна, лекарства, серуми, ухапвания от насекоми и други, кои и кога).
Влияние на околната среда:
климат, време, физични фактори (охлаждане, прегряване, радиация и др.);
сезонност (зима, лято, есен, пролет - точното време);
места на обостряне (атака) на болестта: у дома, на работа, на улицата, в гората, на полето;
време на обостряне (атака) на заболяването: следобед, през нощта, сутрин.
Влияние на битови фактори:
контакт с животни, птици, храна за риби, килими, постелки, мека мебел, книги;
използването на миризливи козметични и миещи средства, репеленти за насекоми.
Връзка на екзацербации:
с други заболявания;
с менструация, бременност, следродилен период;
с лоши навици (пушене, алкохол, кафе, наркотици и др.).
Връзка на заболяванията с приема:
определена храна;
лекарства.
Подобряване на хода на заболяването с:
елиминиране на алергена (ваканция, командировка, навън, у дома, на работа и др.);
когато приемате антиалергични лекарства.
4. Специфични методи за алергична диагностика
Методите за алергологична диагностика позволяват да се идентифицира наличието на алергия към определен алерген при пациент. Специфичен алергологичен преглед се извършва само от алерголог в периода на ремисия на заболяването.
Алергологичното изследване включва 2 вида методи:
провокативни тестове на пациента;
лабораторни методи.
Провокативни тестовевърху пациента, те означават въвеждане на минимална доза от алергена в тялото на пациента, за да се провокират проявите на алергична реакция. Провеждането на тези тестове е опасно, може да доведе до развитие на тежки, а понякога и фатални прояви на алергии (шок, оток на Quincke, пристъп на бронхиална астма). Следователно такива изследвания се извършват от алерголог заедно с фелдшер. По време на изследването състоянието на пациента се наблюдава постоянно (АН, треска, аускултация на сърцето и белите дробове и др.).
Според метода на въвеждане на алергена има:
1) кожни тестове (кожа, скарификация, прик тест - прик тест, интрадермално): резултатът се счита за положителен, ако на мястото на инжектиране се появи сърбеж, хиперемия, оток, папула, некроза;
2) провокативни тестове върху лигавиците (контактна конюнктивална, назална, орална, сублингвална, стомашно-чревна, ректална): положителен резултат се записва в случай на клиника на конюнктивит, ринит, стоматит, ентероколит (диария, коремна болка) и др. ;
3) инхалационни тестове - предполагат инхалационно приложение на алерген, използват се за диагностициране на бронхиална астма, положителни са при настъпване на астматичен пристъп или негов еквивалент.
При оценката на резултатите от изследванията се взема предвид и появата на общи прояви на заболяването - фебрилитет, генерализирана уртикария, шок и др.
Лабораторни изследваниявъз основа на определяне на алерген-специфични антитела в кръвта, на реакции на хемаглутинация, дегранулация на базофили и мастоцити, на тестове за свързване на антитела.
5. Уртикария: определение, основи на етиопатогенезата, клиника, диагностика, спешна помощ.
Копривна треска - Това е заболяване, характеризиращо се с повече или по-малко често срещан обрив по кожата на сърбящи мехури, които представляват подуване на ограничен участък, главно папиларния слой на кожата.
Етиопатогенеза. Всеки алерген може да бъде етиологичен фактор (виж въпрос 2). Патогенетични механизми - алергични реакции I, по-рядко III тип. Клиничната картина на заболяването се дължи на повишаване на съдовата пропускливост, последвано от развитие на кожен оток и сърбеж поради прекомерно (в резултат на алергична реакция) освобождаване на алергични медиатори (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини и др. .)
Клиника. Клиниката на уртикария се състои от следните прояви.
при сърбеж по кожата (локален или генерализиран);
върху локализиран или генерализиран сърбящ кожен обрив с кожни елементи с размери от 1-2 до 10 mm с блед център и хиперемирана периферия, рядко с мехури;
повишаване на телесната температура до 37-38 С (рядко).
История (вижте въпрос 3) .
Инспекция - играе важна роля в диагностиката на заболяването.
Началото на заболяването е остро. По кожата се появява мономорфен обрив. Основният му елемент е блистер. В началото е розов обрив, диаметърът на елементите е 1-10 mm. С развитието на заболяването (няколко часа) блистерът в центъра става бледо, периферията остава хиперемирана. Мехурът се издига над кожата, сърби. По-рядко се откриват - елементи под формата на везикули със серозно съдържание (в случай на диапедеза на еритроцитите - с хеморагичен).
Елементите на кожата са разположени отделно или се сливат, образувайки странни структури с изпъкнали ръбове. По-рядко се срещат обриви по лигавицата на устата.
Един епизод на остра уртикария обикновено продължава от няколко часа до 3-4 дни.
Лабораторна и алергологична диагностика- лабораторните данни са неспецифични, показват наличие на алергична реакция и възпаление.
Общ кръвен анализ:
лека неутрофилна левкоцитоза;
еозинофилия;
Ускоряването на ESR е рядко.
Кръвна химия:
повишаване на нивото на CRP;
повишаване на гликопротеините;
повишаване на нивото на серомукоида;
увеличаване на протеиновите фракции на глобулина;
повишаване на концентрацията на имуноглобулини от клас Е.
След спиране на острата фаза на заболяването се извършва алергологично изследване, което позволява да се установи "виновният" алерген.
Спешна помощ при уртикария- в случай на остър пристъп мерките трябва да са насочени към премахване на най-болезнения симптом на заболяването - сърбеж. За тези цели обикновено е достатъчно да се използват перорално (по-рядко - инжектирани) антихистамини - дифенхидрамин, диазолин, фенкарол, тагевил, супрастин, пиполфен и други, избърсване на сърбяща кожа с лимонов сок, 50% етилов алкохол или водка, трапезен оцет ( 9% разтвор на оцетна киселина).киселина), горещ душ. Основното при лечението на уртикария е премахването на контакта с алергена.
Подобни статии
-
Когато съпругът е против дете, как да забременеете без негово знание?
Понякога можете да забременеете по небрежност. За да не се случи това, е важно да знаете как можете да заченете дете случайно и какви средства можете да използвате, за да избегнете нежелана бременност. Също така в тази статия можете да намерите информация за...
-
Какви камъни и амулети са подходящи за Телец според хороскопа и датата на раждане Талисман на слон за Телец
Април-май Телците (21 април - 20 май) са премерени, не са суетливи и колосално продуктивни! Тяхната завидна упоритост може да доведе другите до дръжката, но те знаят точно какво правят и защо имат нужда от това. Сред положителните...
-
Ограничения за достъп до данни в роли 1c
Всички настройки на потребителските права, които ще направим в рамките на тази статия, се намират в раздел 1C 8.3 „Администриране“ - „Настройки на потребител и права“. Този алгоритъм е подобен в повечето конфигурации на ...
-
1c стартира тънък клиент вместо дебел
Платформи: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Конфигурации: Всички конфигурации2012-11-16 21362 Те се стартират чрез указване на специални ...
-
Доказателства за известни начини за кражба на ток Как да разберете кой краде ток
Повишаването на енергийните тарифи е една от поразителните характеристики на задълбочаващата се икономическа криза. В този контекст кражбата на електроенергия и проблемите, свързани с разкриването й, са от първостепенно значение.Начини за разкриване на кражба ...
-
Характеристики на монтаж на контакти и превключватели на различни повърхности
Поздрави на всички читатели на нашия блог Днес, скъпи читатели, искам да подчертая темата как да инсталирам гнезда. Тази процедура е много често търсена при подмяна на стар контакт с нов в случай на повреда, когато ...