Behandling av spontana pneumothorax rekommendationer. Stängda och öppna bröstskador. Hjärtsår, pneumothorax, hemothorax. Operationer för spontan pneumothorax

RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2016

Öppet bröstsår (S21), revbensfraktur (RIB), Ytlig bröstskada (S20), Hjärtskada med blödning i hjärtsäcken [hemopericardium] (S26.0), Traumatisk pneumotorax (S27.0)

Nödfallsmedicin

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd
Gemensam kommission för hälso- och sjukvårdens kvalitet
Ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan
daterad 23 juni 2016
Protokoll nr 5

Bröstskada- isolerad eller komplex skada på integriteten hos huden, benstommen och bröstets inre organ.

Öppet bröstsår- skada åtföljd av en kränkning av integriteten hos huden och vävnadsstrukturerna i bröstväggen.

Frakturer i bröstbenet - kränkning av integritet till följd av en direkt skademekanism. De kan kombineras med frakturer i de mellersta delarna av revbenen. Skador på bröstbenet kan kombineras med blödning i främre mediastinum och hjärtskada.

Revbensfrakturer- kränkning av integriteten hos benet eller broskdelen av ett eller flera revben.

Hjärtskada- stängd eller öppen hjärtmuskelskada med akut hemodynamisk försämring.

Ansamling av blod i perikardsäcken till följd av öppen eller stängd skada på kranskärlen och/eller myokardväggen.

Pneumothorax- ansamling av luft i pleurahålan till följd av en penetrerande bröstskada eller lungskada.

Hemothorax- ansamling av blod i pleurahålan på grund av blödning från kärlen i lungorna, mediastinum, hjärtat eller bröstväggen. Färskt blod i pleurahålan koagulerar och sedan, som ett resultat av fibrinolys, flyter det igen. I vissa fall inträffar inte flytning, en koagulerad hemothorax uppstår, vilket är farligt i den efterföljande utvecklingen av pleuraempyem.

ICD-10-koder

Datum för protokollutveckling/revidering: 2007 / 2016

Protokollanvändare: läkare av alla specialiteter, vårdpersonal.

Nivå av bevis skala:

A	En högkvalitativ metaanalys, systematisk genomgång av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) för bias, vars resultat kan generaliseras till en lämplig population.
I	Högkvalitativ (++) systematisk genomgång av kohort- eller fallkontrollstudier, eller högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för bias, eller RCT med låg (+) risk för bias, resultat som kan generaliseras till en lämplig population.
MED	Kohort- eller fall-kontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+). Resultaten kan generaliseras till den relevanta populationen eller RCT med mycket låg eller låg risk för bias (++ eller +), vars resultat inte direkt kan generaliseras till den relevanta populationen.
D	Fallserier eller okontrollerad studie eller expertutlåtande.

Klassificering

Klassificering av bröstskador(enligt Komarov B.D., 2002):
· ensidig;
· bilateralt.

Klassificering av bröstskador:
· slutna bröstskador.
· öppna (sår) bröstskador.

Traumatiska bröstskador är indelade i:
· isolerade skador på bröstet och dess organ;
· flera skador på bröstet och dess organ;
· kombinerade skador på bröstet och dess organ.

Bröstsår är indelade i:

Penetrerande bröstsår är:
Knivhuggen:
· blind, genom;

· singel, multipel;

Skjutvapen:
· blind, genom;
· ensidig, tvåsidig;
· singel, multipel;
· med pneumothorax, med hemothorax, med hemopneumothorax.

Konceptet med stängd (trubbig) bröstskada inkluderar:
revbensfrakturer;
· skada på lungan med bildandet av spänningspneumothorax och hemothorax;
lungkontusion;
mediastinalt emfysem;
· blåmärke i hjärtat.

Öppet bröstsår

Bröstsår är indelade i:
· penetrerande - med skada på parietal pleura;
· icke-penetrerande - utan skada på parietal pleura.

Penetrerande bröstsår:
Knivhuggen:
blind, genom;
singel, multipel;

Skjutvapen:
blind, genom;
ensidig, tvåsidig;
singel, multipel;
med pneumothorax, med hemothorax, med hemopneumothorax;

Bröstbensfraktur:
Stängd:
ingen offset;

· Öppen:
ingen offset;
med förskjutning (antero-posterior förskjutning av fragment i bredd och överlappning i längd).

Beroende på platsen för frakturerna finns det typer av "ribbventiler":
· främre bilaterala flytande frakturer (revbenen är brutna på båda sidor av bröstbenet och anslutningen mellan den främre bröstkorgen och ryggraden går förlorad);
· anterolaterala flytande frakturer (varje revben är brutet på två eller flera ställen på ena sidan i de främre och laterala sektionerna);
posterolaterala flytande frakturer (dubbel unilateral fraktur av de bakre revbenen);
· posteriora bilaterala flytande frakturer (fraktur på de bakre revbenen uppstår på båda sidor av ryggraden).

Pneumothorax:
· med begränsad pneumothorax kollapsar lungan med mindre än 1/3;
· med genomsnittlig pneumothorax - från 1/3 till ½ av lungvolymen;
· med total pneumothorax upptar lungan mindre än hälften av sin normala volym eller är helt kollapsad.

Stängd pneumothorax. Pleuralhålan kommunicerar inte med den yttre miljön och mängden luft som kommer in i den som ett resultat av skada förändras inte under bröstexkursion.

Öppna pneumothorax. Det finns en fri koppling mellan pleurahålan och den yttre miljön. Under inandning kommer luft in i ytterligare mängder i pleurahålan och under utandning lämnar den i samma mängd. Med en öppen pneumothorax finns det ingen ansamling av luft i pleurahålan. Effekten av paradoxal andning uppstår - under inandning kollapsar lungan på sidan av såret, och under utandning expanderar den. Effekten av pendelliknande luftrörelse uppstår: under inandning kommer luft från lungan på den skadade sidan in i den friska lungan, och under utandning strömmar luft från den friska lungan till den skadade. Förändring av intrapleuralt tryck leder till mediastinal flotation.

Valvulär pneumothorax.

Yttre: under utandning minskar eller stoppar kommunikationen av pleurahålan med den yttre miljön helt på grund av förskjutningen av vävnaderna i bröstväggen ("stängning av ventilen"). Vid varje inandning kommer mer luft in i lungsäckshålan än vad som släpps ut vid utandning. Det finns en konstant ökning av luftvolymen i pleurahålan. Med varje inandning ökar kollapsen av lungan och förskjutningen av mediastinum i motsatt riktning. I slutändan komprimeras lungan på den friska sidan. Ökat intrapleuralt tryck leder till att luft släpps ut i de mjuka vävnaderna med bildandet av subkutant emfysem.

Interiör: ventilen är belägen i lungvävnaden, pleurahålan kommunicerar med den yttre miljön genom bronkialträdet. Vid varje inandning kommer luft in i lungsäckshålan genom skadad lungvävnad och vid utandning hålls den helt eller delvis kvar i lungsäckshålan ("klaffstängning"). Mekanismen för luftackumulering och konsekvenser liknar dem med extern ventil pneumothorax. Gradvis ökar det intrapleurala trycket så mycket att det vida överstiger det atmosfäriska lufttrycket - en spänningspneumothorax utvecklas.

Hemothorax

Liten hemothorax- mängden blod som tappas överstiger inte 500 ml. Tillståndet för offren är relativt tillfredsställande. Du kan uppleva blekhet, lätt andnöd, bröstsmärtor och lätt hosta.

Genomsnittlig hemothorax- pleurahålan innehåller från 500 till 1000 ml blod. Tillståndet för offren är måttligt. Blek, andfåddhet, bröstsmärtor och hosta ökar. Slagverk ovanför lungorna avslöjar en matthet längs Demoiseau-linjen (för hemopneumothorax - horisontell nivå), och når den nedre vinkeln på skulderbladet. Auskultation ovanför mattheten avslöjar försvagning eller frånvaro av andning. Minsta fysiska aktivitet förvärrar andningsproblem.

Stor (total) hemothorax- mer än 1000 ml blod rinner in i pleurahålan. Tillståndets svårighetsgrad bestäms inte bara av försämrad extern andning, utan också av akut blodförlust. Tillståndet är allvarligt eller extremt allvarligt. Allvarlig blekhet, cyanos i huden, andnöd, takykardi och sänkt blodtryck noteras. Patienterna intar en halvsittande position. Orolig för luftbrist, bröstsmärtor, hosta. Slagverk och auskultation avslöjar en ansamling av vätska ovanför mitten av scapula.

Diagnostik (poliklinik)

OPPATIENTSDIAGNOSER**

Bröstskada. Diagnostiska kriterier:
· förekomst av ett hudsår i projektionen och utanför bröstkorgen;
· blekhet och/eller cyanos i huden;
· smärta, särskilt vid samtidiga skador på revbenen och bröstbenet;



· tecken på öppen pneumothorax;

· subkutant emfysem;
mediastinalt emfysem;
· ökande symtom på andnings- och hjärt- och kärlsvikt.

Fysiska tecken pneumothorax och hemothorax med mediastinal förskjutning till den friska sidan.

Fraktur på revben, bröstbenet.Diagnostiska kriterier:
· smärta vid frakturstället, förvärrad av påtvingade rörelser i bröstet;
· känsla av kvävning;
· bröstsmärta;
· ihållande arteriell hypotoni med samtidig hjärtskada.

Brutna revben. Diagnostiska kriterier:
· lokal smärta, förvärrad av andning och påtvingad rörelse i bröstet (hosta, nysning, etc.);
Begränsning av respiratoriska utflykter på den drabbade sidan;
· deformation av bröstets konturer;
Paradoxal andning av "revbensventilen";
lokal smärta vid palpation;
· ökad smärta i frakturzonen med motbelastning på de intakta delarna av bröstkorgen (antero-posterior eller latero-lateral kompression);
· bencrepitus, bestämd genom palpation och/eller auskultation över frakturstället under andning;
· slagbestämning av förekomsten av luft och/eller blod i pleurahålan;
Auskultatorisk upptäckt av lungfunktion på den drabbade sidan;
· subkutant emfysem;
mediastinalt emfysem;
Takypné, ytlig andning;
Takykardi och sänkt blodtryck;
· blekhet och/eller cyanos i huden.

Hjärtskada

Hjärtskada med blödning i hjärtsäcken [hemopericardium].. Diagnostiska kriterier:
· närvaron av ett sår i projektionen av hjärtat eller paracardial zonen på den främre, laterala och bakre ytan av bröstkorgen.
· kortvarig eller långvarig medvetslöshet (svimning, förvirring) från ögonblicket av skadan.
· känsla av dödsrädsla och melankoli.
Andningssvårigheter av varierande svårighetsgrad.
· takypné (andningsfrekvens upp till 30-40 per minut).
· palpation* - försvagad eller frånvarande hjärtslag.
· slagverk* - expansion av hjärtats gränser.
· auskultation* - dova eller oupptäckbara hjärtljud.
· patologiska ljud - "kvarnhjulsljud", "sorlljud" etc.
· takykardi.
· lågt blodtryck.
· EKG-tecken: minskad vågspänning, konkordant förskjutning av ST-intervallet uppåt eller nedåt, jämnhet eller inversion av T-vågen; i händelse av skada på kranskärlen - förändringar som är karakteristiska för akut hjärtinfarkt; intraventrikulära ledningsstörningar - djup Q-våg, ojämnhet och utvidgning av QRS-komplexet; om vägarna är skadade finns tecken på blockad.

* förekomsten av subkutant emfysem, närvaron av blod i hjärtsäcken och mediastinum, pneumothorax kan dölja dessa fysiska tecken.

Tamponaden i perikardhålan kännetecknas av:
· Becks triad: blodtrycksfall, ökat centralt venöst tryck, dämpade hjärtljud;
· svullnad och spänningar i halsvenerna i kombination med hypotoni;
· paradoxal puls (ofta är pulsen liten och arytmisk);
· utvidgning av gränserna för hjärtslöhet i diameter;
Systoliskt blodtryck är vanligtvis mindre än 70 mm Hg. Konst.;
· minskning av systoliskt blodtryck under inandning med 20 mm Hg eller mer. Konst. 4;
· det diastoliska trycket är extremt lågt eller omöjligt att upptäcka;
· EKG-tecken: minskad R-våg, T-vågsinversion, tecken på elektromekanisk dissociation.

Andra hjärtskador.Diagnostiska kriterier:
· information om omständigheterna kring en sluten skada (trafikolycka, fall från stor höjd, bröstkompression);
· ihållande arteriell hypotoni;
förlust av medvetande på grund av cerebral hypoxi;
· hjärtklappning, takykardi;
andnöd av olika svårighetsgrad;
· konstant smärta i hjärtområdet, inte förknippad med andningshandlingen;
· smärta bakom bröstbenet som strålar ut till vänster arm;
· systoliskt blåsljud vid spetsen;
· perikardiellt friktionsljud på grund av utvecklingen av hemopericardium;
· vänsterkammarsvikt.

Trauma till andra och ospecificerade organ i brösthålan.Diagnostiska kriterier:
· närvaron av en huddefekt, ett "sugande" eller gapande bröstsår;
· blekhet eller cyanos i huden;
· lokal smärta, särskilt vid samtidiga skador på revbenen och bröstbenet;
andnöd och andningssvårigheter;
· begränsning av andningsrörelser;
· hemoptys av varierande intensitet och varaktighet;
· tecken på öppen pneumothorax: andnöd, cyanos, takykardi, ångest och en känsla av dödsrädsla;
· fenomen med hypovolemisk chock på grund av skador på intratorakala organ och blodkärl;
· subkutant emfysem;
mediastinalt emfysem;
· ökande fenomen av andnings- och hjärt- och kärlsvikt (takypné, takykardi, sänkt blodtryck);
· fysiska tecken på pneumothorax, inklusive valvulär och hemothorax med en förskjutning av mediastinum till den friska sidan.

Diagnostisk algoritm

Bröstskada:

· palpation av vävnader i sårområdet över tid för att bestämma förekomsten av emfysem och tillväxthastigheten;

Auskultation för att bestämma lungfunktionen på den drabbade sidan;
· blodtrycksmätning och pulsberäkning.
· beräkning av NPV.

Fraktur på revben, bröstbenet:
· undersökning avslöjar blåmärken i skadeområdet och ovanför halsskåran (retrosternalt hematom);
· lokal smärta vid frakturstället och stegliknande deformation när fragmenten förskjuts bestäms av palpation;
· För att utesluta hjärtskada krävs en EKG-studie.

Brutna revben:
· undersökning av bröstkorgen för att identifiera deformation och deltagande av bröstkorgen i andningsakten;
palpation av revbenen för att identifiera lokal smärta, deformation, crepitus, patologisk rörlighet och närvaron av en "revbensventil";
· palpation av vävnader i det skadade området över tid för att fastställa förekomsten av emfysem och dess tillväxthastighet;
· slag i bröstet för att fastställa förekomsten av pneumothorax och/eller hemothorax;
Auskultation för att identifiera lungfunktion på den drabbade sidan;

· beräkning av NPV;
· bestämning av medvetandenivån.

Hjärtskada:
Hjärtskada med blödning i hjärtsäcken [hemopericardium].
· visuell inspektion av såret och bestämning av sårkanalens bana;



· blodtrycksmätning och pulsberäkning;
· beräkning av NPV;


· bestämning av medvetandenivån.

Andra hjärtskador:
· undersökning av bröstkorgen för att fastställa tecken på sluten bröstskada;
· percussion bestämning av gränserna för hjärtmatthet;
· slag i bröstet för att fastställa förekomsten av samtidig pneumothorax och/eller hemothorax;
Auskultation för att upptäcka dysfunktion av hjärtat och lungorna på den drabbade sidan;
· blodtrycksmätning och pulsberäkning;
· beräkning av NPV;
· visuell identifiering av tecken på högt centralt venöst tryck (svullna ytliga halsvener, svullnader i ansiktet);
· bestämning av den centrala ventrycksnivån efter kateterisering av huvudvenerna;
· bestämning av medvetandenivån.

· visuell inspektion av såret och bestämning av sårkanalens bana;
· percussion bestämning av gränserna för hjärtmatthet;
· slag i bröstet för att fastställa förekomsten av samtidig pneumothorax och/eller hemothorax;
Auskultation för att upptäcka dysfunktion av hjärtat och lungorna på den drabbade sidan;
· blodtrycksmätning och pulsberäkning;
· beräkning av NPV;
· visuell identifiering av tecken på högt centralt venöst tryck (svullna ytliga halsvener, svullnader i ansiktet);
· bestämning av den centrala ventrycksnivån efter kateterisering av huvudvenerna;
· bestämning av medvetandenivån.

Diagnostik (sjukhus)

Diagnostiska kriterier på sjukhusnivå**:

Diagnostisk algoritm: se öppenvårdsnivå.

Lista över huvudsakliga diagnostiska åtgärder:

Laboratorieforskning:
· UAC;
· CBS;
· biokemiska parametrar;
Bestämning av gassammansättningen av arteriellt blod.

Instrumentala studier:
· EKG;
· Röntgen av bröstorganen.

Lista över ytterligare diagnostiska åtgärder:
· Ultraljud av bröstorganen;
· CT;
· MRT.

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Behandling (poliklinik)

POLIKLINISK BEHANDLING**

Behandlingstaktik**

Bröstskada
· applicering av ett aseptiskt skyddsförband;
· applicering av ett tätningsbandage i närvaro av öppen pneumothorax;
· täcka såret med en steril handduk vid en stor defekt i bröstväggen, följt av fixering med ett cirkulärt bandage;
· dränering av pleurahålan i det 2-3 interkostala utrymmet längs mittklavikulära linjen genom att introducera 3-4 Dufault nålar eller en trokar i närvaro av valvulär spänning pneumothorax; en gummiventil är fäst vid den fria änden av nålen eller röret;
· dränering av pleurahålan i det 7-8 interkostala utrymmet längs den bakre axillärlinjen i närvaro av stor hemothorax;
· intravenös administrering av kristalloida och kolloida lösningar för att fylla på bcc: om blodtrycket inte bestäms bör infusionshastigheten vara 300-500 ml/min; vid chock av I-II grad, injiceras upp till 800-1000 ml polyjoniska lösningar intravenöst; vid allvarligare cirkulationsrubbningar ska en jet IV-injektion av dextraner eller hydroxietylstärkelse tillsättas i en dos av 5-10 ml/kg tills blodtrycket stabiliseras vid 90-100 mm Hg. Konst.;
· vid låga hemodynamiska parametrar, trots rehydrering - administrering av vasopressor och glukokortikoidläkemedel för att vinna tid och förhindra hjärtstillestånd på vägen till sjukhuset: dopamin 200 mg i 400 ml plasmaersättningslösning IV i snabba droppar, prednisolon upp till 300 mg IV V;
· administrering av lugnande medel vid psykomotorisk agitation;
· bedövning för att undertrycka smärtreaktionen och förbättra upphostning av sputum: 2 ml 0,005 % fentanyllösning med 1 ml 0,1 % atropinlösning;
· vid akut andningssvikt - inandning av syre;
· med ökande mediastinalt emfysem - dränering av främre mediastinum;
· för att bekämpa chock- och andningsstörningar utförs en vagosympatisk blockad enligt Vishnevsky på den drabbade sidan;
· trakeal intubation och mekanisk ventilation när akut andningssvikt förvärras;
· vid stopp av effektiv blodcirkulation - återupplivningsåtgärder;
· transport av offer utförs i horisontellt läge med huvudänden höjd 30° eller i halvsittande läge.

· 0,25 % lösning av novokain, högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning [B].


· dopamin - den initiala infusionshastigheten är 2-5 mcg/kg per minut, kan ökas gradvis från 5 till 10 mcg/kg/min till en optimal dos på 50 mcg/kg/min [A];

Nej.

Fraktur av revben, bröstbenet

Bröstbensfraktur:
· injektion av en 1% prokainlösning på frakturstället;
· bilateral vagosympatisk blockad enligt Vishnevsky vid akut andningssvikt;
· syrgasbehandling;
· för obehindrad smärta, administrering av narkotiska analgetika;
· vid psykomotorisk agitation, administrering av lugnande medel;
· för ihållande hypotoni orsakad av hjärtkontusion, användning av kristalloid-, kolloid- och vasopressorläkemedel;
· när den effektiva blodcirkulationen upphör utförs återupplivningsåtgärder;
· transport av offret till ett traumasjukhus i horisontellt läge med huvudänden höjd 30°.

Lista över viktiga mediciner:
· prokain 1 % och 0,25 % lösning (B) högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning;
· 0,85 % natriumkloridlösning - genomsnittlig dos på 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B]
Dextran-60 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter symtomdebut: [A]
15 mg - intravenös (IV) bolus;
50 mg - IV infusion under de första 30 minuterna, följt av en infusion av 35 mg under 60 minuter tills maximal dos uppnås - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Den vanligaste dosen för vuxna är 10 till 20 mg, men dosökningar kan behöva ökas beroende på kliniskt svar [A];
· Natriumhydroxibutyrat administreras till vuxna i en hastighet av 70-120 mg/kg kroppsvikt, till försvagade patienter - 50-70 mg/kg kroppsvikt. Injicera lösningen långsamt, med en hastighet av 1-2 ml/min [C];

· fentanyl för att minska svår smärta - intramuskulärt eller intravenöst, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyl) [A];
Ibuprofen ordineras med en initial dos på 200 mg 3 gånger om dagen [B].

Lista över ytterligare mediciner: Nej.

Brutna revben


· Lokal blockad av frakturzonen och paravertebral blockad med 1% prokainlösning.
· Vid multipla revbensfrakturer utförs ytterligare cervikal vagosympatisk blockad enligt Vishnevsky på den drabbade sidan.
· Med den främre "ribbventilen", placera en last (en påse sand) på det flytande segmentet.

· Dessutom, för extern klaffpneumothorax och nödvändigtvis för intern klaffpneumothorax - dränering av pleurahålan i de 2-3 interkostala utrymmena längs mittklavikulära linjen genom att introducera 3-4 Dufault-typ nålar eller trokarer; En gummiventil är fäst vid den fria änden av nålen eller röret.

· Anestesi - 2 ml 0,005 % fentanyllösning med 1 ml 0,1 % atropinlösning.
· Intravenös administrering av kristalloida och kolloida lösningar för att fylla på bcc: om blodtrycket inte bestäms bör infusionshastigheten vara 300-500 ml/min; vid chock av I-II grad, injiceras upp till 800-1000 ml polyjoniska lösningar intravenöst; vid allvarligare cirkulationsrubbningar ska en jet IV-injektion av dextraner eller hydroxietylstärkelse tillsättas i en dos av 5-10 ml/kg tills blodtrycket stabiliseras vid 90-100 mm Hg. Konst.
· Vid låga hemodynamiska parametrar, trots rehydrering - administrering av vasopressor och glukokortikoidläkemedel för att vinna tid och förhindra hjärtstillestånd på vägen till sjukhuset: dopamin 200 mg i 400 ml plasmaersättningslösning IV i snabba droppar, prednisolon upp till 300 mg IV V.



· Trakeal intubation och mekanisk ventilation för apné, andningsrytmrubbningar, dekompenserad akut andningssvikt (RR mindre än 12 eller mer än 30), traumatisk chock av 3:e graden.

· Transportimmobilisering (enligt indikationer).
· Transport av offer utförs i horisontellt läge med huvudänden höjd 30°.

Lista över viktiga mediciner:

· 0,85 % natriumkloridlösning - genomsnittlig dos på 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B]
Dextran-60 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter symtomdebut: [A]
15 mg - intravenös (IV) bolus;
50 mg - IV infusion under de första 30 minuterna, följt av en infusion av 35 mg under 60 minuter tills maximal dos uppnås - 100 mg.
· 0,25 % lösning av novokain, högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Den vanligaste dosen för vuxna är 10 till 20 mg, men dosökningar kan behöva ökas beroende på kliniskt svar [A];
· Natriumhydroxibutyrat administreras till vuxna i en hastighet av 70-120 mg/kg kroppsvikt, till försvagade patienter - 50-70 mg/kg kroppsvikt. Injicera lösningen långsamt, med en hastighet av 1-2 ml/min [C];
· dopamin - den initiala infusionshastigheten är 2-5 mcg/kg per minut, kan ökas gradvis från 5 till 10 mcg/kg/min till en optimal dos på 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl för att minska svår smärta - intramuskulärt eller intravenöst, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyl) [A];
Ibuprofen ordineras med en initial dos på 200 mg 3 gånger om dagen [B].

Lista över ytterligare mediciner: Nej.

Hjärtskada

Hjärtskada med blödning i hjärtsäcken [hemopericardium]
Om offret är medvetslöst, återställ luftvägarnas öppenhet (trippel Safar-manöver, luftkanal).
· Vid pericardial tamponade - punktering av hjärtsäcken enligt Larrey och evakuering av flytande blod från perikardhålan; Dränering av perikardhålan med en subklavian kateter är tillåten.
· Infusion av kristalloida och kolloida lösningar: om blodtrycket inte bestäms, bör infusionshastigheten vara 300-500 ml/min.; vid chock av I-II grad, injiceras upp till 800-1000 ml polyjoniska lösningar intravenöst; vid allvarligare cirkulationsrubbningar ska en jet IV-injektion av dextraner eller hydroxietylstärkelse tillsättas i en dos av 5-10 ml/kg tills blodtrycket stabiliseras vid 90-100 mm Hg. Konst.
· Smärtlindring.
· För psykomotorisk agitation - lugnande medel.
· Syreterapi.
· Vid svår hypoxi - trakeal intubation, mekanisk ventilation.
· Om det finns ett sårande föremål (närstridsvapen) i hjärtat tas det senare bort*.
· Om effektiv blodcirkulation upphör, återupplivningsåtgärder**.
· Transportera offret i horisontellt läge med huvudänden höjd 30°.

* Den nuvarande rekommendationen att lämna bladvapen i hjärtats hålighet under transport har allvarliga och ibland dödliga nackdelar:
· en främmande kropp i hjärtat fungerar inte som en tampong; risken för blodförlust när man tar bort bladvapen är mycket överdriven, eftersom hjärtat självt "stänger" sårkanalen under systole, eftersom tre muskellager i myokardiet drar ihop sig i motsatta riktningar;
· Vapen med kanter som inte tagits bort medför en reell risk för skada på kranskärlen och ledningsvägarna vid varje sammandragning av hjärtat;
· vid hjärtstopp försvårar ej borttagna kantvapen avsevärt återupplivning.

Den enda kontraindikationen för att ta bort vapen med blad från hjärtat är formen på den slående änden (som en "fiskkrok" eller "harpun"), vilket är extremt sällsynt.

** Vid perikardiell tamponad är Larrey-punktion av hjärtsäcken och evakuering av flytande blod nödvändiga före återupplivning.

Lista över viktiga mediciner:
· 0,85 % natriumkloridlösning - genomsnittlig dos på 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B]
Dextran-60 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter symtomdebut: [A]
15 mg - intravenös (IV) bolus;
50 mg - IV infusion under de första 30 minuterna, följt av en infusion av 35 mg under 60 minuter tills maximal dos uppnås - 100 mg.
· 0,25 % lösning av novokain, högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Den vanligaste dosen för vuxna är 10 till 20 mg, men dosökningar kan behöva ökas beroende på kliniskt svar [A];
· Natriumhydroxibutyrat administreras till vuxna i en hastighet av 70-120 mg/kg kroppsvikt, till försvagade patienter - 50-70 mg/kg kroppsvikt. Injicera lösningen långsamt, med en hastighet av 1-2 ml/min [C];
· dopamin - den initiala infusionshastigheten är 2-5 mcg/kg per minut, kan ökas gradvis från 5 till 10 mcg/kg/min till en optimal dos på 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl för att minska svår smärta - intramuskulärt eller intravenöst, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyl) [A];
Ibuprofen ordineras med en initial dos på 200 mg 3 gånger om dagen [B].

Lista över ytterligare mediciner: Nej.

Andra hjärtskador
· om offret är medvetslöst - återställande av öppenhet i luftvägarna (trippel Safar-manöver, luftkanal);
· infusion av kristalloida och kolloida lösningar;
· vid pericardial tamponade - punktering av hjärtsäcken enligt Larrey och evakuering av flytande blod från perikardhålan;
· smärtlindring med narkotiska analgetika;
· för psykomotorisk agitation - lugnande medel;
· syrgasbehandling;
· vid allvarlig hypoxi - trakeal intubation, mekanisk ventilation;
återställande av hemodynamik;
· när effektiv blodcirkulation upphör - återupplivningsåtgärder;
· transportera offret i horisontellt läge med huvudänden höjd 30°.

Lista över viktiga mediciner:
· 0,85 % natriumkloridlösning - genomsnittlig dos på 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B]
Dextran-60 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter symtomdebut: [A]
15 mg - intravenös (IV) bolus;
50 mg - IV infusion under de första 30 minuterna, följt av en infusion av 35 mg under 60 minuter tills maximal dos uppnås - 100 mg.
· 0,25 % lösning av novokain, högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Den vanligaste dosen för vuxna är 10 till 20 mg, men dosökningar kan behöva ökas beroende på kliniskt svar [A];
· Natriumhydroxibutyrat administreras till vuxna i en hastighet av 70-120 mg/kg kroppsvikt, till försvagade patienter - 50-70 mg/kg kroppsvikt. Injicera lösningen långsamt, med en hastighet av 1-2 ml/min [C];
· dopamin - den initiala infusionshastigheten är 2-5 mcg/kg per minut, kan ökas gradvis från 5 till 10 mcg/kg/min till en optimal dos på 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl för att minska svår smärta - intramuskulärt eller intravenöst, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyl) [A];
Ibuprofen ordineras med en initial dos på 200 mg 3 gånger om dagen [B].

Lista över ytterligare mediciner: Nej.

Trauma till andra och ospecificerade bröstorgan

Nödhjälpstaktik:
· Förebyggande eller eliminering av asfyxi - rengöring av mun och näsa från blodproppar och främmande partiklar.
· Applicering av ett aseptiskt skyddsförband i närvaro av ett bröstsår.
· Applicering av ett tätningsbandage i närvaro av öppen pneumothorax eller extern ventilpneumothorax.
· Täcka såret med en steril handduk, över vilken ett polyetenark appliceras, vid stor defekt i bröstväggen, följt av fixering med ett cirkulärt bandage.
· Dessutom, för extern klaffpneumothorax och nödvändigtvis för intern klaffpneumothorax - dränering av pleurahålan i de 2-3 interkostala utrymmena längs mittklavikulära linjen genom att introducera 3-4 nålar eller trokarer av Dufaux-typ; En gummiventil är fäst vid den fria änden av nålen eller röret.
· Dränering av pleurahålan i det 7-8 interkostala utrymmet längs den bakre axillärlinjen i närvaro av stor hemothorax.
· Intravenös administrering av kristalloida och kolloida lösningar för att fylla på bcc: om blodtrycket inte bestäms, bör infusionshastigheten vara 300-500 ml/min.; vid chock av I-II grad, injiceras upp till 800-1000 ml polyjoniska lösningar intravenöst; vid allvarligare cirkulationsrubbningar ska en jet IV-injektion av dextraner eller hydroxietylstärkelse tillsättas i en dos av 5-10 ml/kg tills blodtrycket stabiliseras vid 90-100 mm Hg. Konst.
· Vid låga hemodynamiska parametrar, trots rehydrering, administrering av vasopressorläkemedel för att vinna tid och förhindra hjärtstopp på vägen till sjukhuset.
· Administrering av lugnande medel vid psykomotorisk agitation.
· Anestesi för att undertrycka smärtreaktionen och förbättra upphostning av sputum: 2 ml 0,005 % fentanyllösning med 1 ml 0,1 % atropinlösning.
· Om akut andningssvikt utvecklas, andas in syre genom en mask.
· Med ökande emfysem i mediastinum, dränering av anterior mediastinum.
· För att bekämpa chock och andningsstörningar utförs en vagosympatisk blockad enligt Vishnevsky på den drabbade sidan.
· Trakeal intubation och mekanisk ventilation när akut andningssvikt förvärras.
· Vid stopp av effektiv blodcirkulation - återupplivningsåtgärder.
· Transport av offer utförs i horisontellt läge med huvudänden höjd 30° eller i halvsittande läge.

Lista över viktiga mediciner:
· prokain 1 % och 0,25 % lösning (B) högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning;
· 0,85 % natriumkloridlösning - genomsnittlig dos på 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B]
Dextran-60 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter symtomdebut: [A]
15 mg - intravenös (IV) bolus;
50 mg - IV infusion under de första 30 minuterna, följt av en infusion av 35 mg under 60 minuter tills maximal dos uppnås - 100 mg.
· 0,25 % lösning av novokain, högst 500 ml 0,25 % lösning och 150 ml 0,5 % lösning [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Den vanligaste dosen för vuxna är 10 till 20 mg, men dosökningar kan behöva ökas beroende på kliniskt svar [A];
· Natriumhydroxibutyrat administreras till vuxna i en hastighet av 70-120 mg/kg kroppsvikt, till försvagade patienter - 50-70 mg/kg kroppsvikt. Injicera lösningen långsamt, med en hastighet av 1-2 ml/min [C];
· dopamin - den initiala infusionshastigheten är 2-5 mcg/kg per minut, kan ökas gradvis från 5 till 10 mcg/kg/min till en optimal dos på 50 mcg/kg/min [A];
· fentanyl för att minska svår smärta - intramuskulärt eller intravenöst, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyl) [A];
· atropin singel - 0,001 g, dagligen - 0,003 g [B].

Obligatorisk konstant övervakning av hemodynamiska parametrar!
Lista över ytterligare mediciner:
· polyglucin 400,0 ml, 90-minuters (accelererad) regim där behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar efter debut av symtom [A];
· *Natriumklorid, kaliumklorid, natriumhydroklorid 400,0 ml, Genomsnittlig dos 1000 ml per dag som en intravenös kontinuerlig droppinfusion med en administreringshastighet på 540 ml/timme (upp till 180 droppar/minut) [B];
· *Dextros 5% - 400,0 ml, Subkutant (upp till 500 ml), intravenöst dropp med en hastighet av 7 ml/min (150 droppar/min), maximal dygnsdos 2000 ml. [I]

· konsultation med en kirurg för att fastställa ytterligare behandlingstaktik (operativ eller konservativ);
· konsultation med en traumatolog för att fastställa ytterligare behandlingstaktik (operativ eller konservativ);
· konsultation med en narkosläkare-resuscitator för att bedöma tillståndets svårighetsgrad, fastställa anestesirisken och preoperativ förberedelse.

Stabilisering av patientens tillstånd.

Behandling (slutenvård)

DIAGNOSTIK PÅ INPATIENTNIVÅ**

Behandlingstaktik**: se öppenvårdsnivå.

Kirurgiskt ingrepp: om indikerat enligt befintliga kirurgiska protokoll.

Andra behandlingar: existerar inte.

Indikationer för konsultation med specialister: se öppenvårdsnivå.

Indikationer för överföring till intensivvårdsavdelningen:
Om vitala funktioner är nedsatta ska patienten omedelbart läggas in på ICU.

Indikatorer för behandlingseffektivitet: se öppenvårdsnivå.

Sjukhusinläggning

Indikationer för planerad sjukhusvistelse: nej

Indikationer för akut sjukhusvistelse:
· offer med öppna, kombinerade och slutna isolerade brösttrauma, åtföljda av andnings- och cirkulationsrubbningar, är föremål för akut sjukhusvistelse på sjukhus;
· offer med bröstskador bör transporteras på en bår i halvsittande ställning;
· Under transport är det nödvändigt att ständigt övervaka andningsfrekvensen och -djupet, pulstillstånd och blodtryck.

Information

Källor och litteratur

1. Protokoll från möten i den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, 2016
   1. 1) Baksanov Kh.D. Taktik för behandling av kombinerat kraniocerebralt och skeletttrauma / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev, etc. // Disaster Medicine, nr 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Flera och kombinerade skador/V.A.Sokolov//Medicin.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Trafikskador /V.A.Sokolov//Medicin.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicin.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Sjukhusdödlighet i polytrauma och huvudriktningarna för dess minskning / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin, etc.//Polytrauma, nr 1.-2015. P.6-15

Information

Förkortningar som används i protokollet:

ICD	- Internationell klassificering av sjukdomar
Hjärtfrekvens	- Hjärtfrekvens
HELVETE	- Artärtryck
SpO2	- Syremättnadsnivå i blodet
HLR	- Hjärt-lungräddning
CT	- Datortomografi
MRI	- Magnetisk resonanstomografi
mekanisk ventilation	- Konstgjord ventilation
CBS	- Syra-bastillstånd
EKG	- Elektrokardiografi
RaCO 2	- Partialtryck av koldioxid i arteriellt blod
RaO 2	- Partialtryck av syre i arteriellt blod

Lista över protokollutvecklare:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidat för medicinska vetenskaper vid Astana Medical University JSC, professor vid avdelningen för akutvård och anestesiologi, reanimatologi, medlem av International Association of Scientists, Teachers and Specialists, medlem av Federation of Anesthesiologists-Resuscitators of the International Association of Scientists, Teachers and Specialists Republiken Kazakstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, RSE vid West Kazakhstan State Medical University uppkallad efter Marat Ospanov, chef för avdelningen för akutsjukvård, anestesiologi och återupplivning med neurokirurgi, ordförande för avdelningen för Federation of Anesthesiologists -Återupplivare av Republiken Kazakstan i Aktobe-regionen
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidat för medicinska vetenskaper, RSE vid Karaganda State Medical University, chef för avdelningen för ambulans och akutsjukvård nr 1, docent, medlem av Union of Independent Experts.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - kandidat för medicinska vetenskaper, JSC "Astana Medical University", docent vid avdelningen för akutvård och anestesiologi, reanimatologi, medlem av International Association of Scientists, Teachers and Specialists, medlem av Federation of Anesthesiologists- Återupplivare i Republiken Kazakstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE vid Republican Air Ambulance Center, biträdande direktör för strategisk utveckling.
6) Ta tag i Alexander Vasilyevich - GKP vid RVC "City Children's Hospital No. 1" Health Department i staden Astana, chef för avdelningen för återupplivning och intensivvård, medlem av Federation of Anesthesiologists and Resuscitators of the Republic of Kazakhstan.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE vid Republican Medical Aviation Center, läkare för det mobila luftambulansteamet.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - kandidat för medicinska vetenskaper, Astana Medical University JSC, chef för avdelningen för allmän och klinisk farmakologi.

Intressekonflikt: frånvarande.

Lista över granskare: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - Doktor i medicinska vetenskaper, professor vid JSC National Center for Neurokirurgi, chef för avdelningen för kvalitetsledning och patientsäkerhet på avdelningen för kvalitetskontroll.

Villkor för granskning av protokollet: granskning av protokollet 3 år efter dess offentliggörande och från dagen för dess ikraftträdande eller om nya metoder med en viss evidensnivå finns tillgängliga.

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
• MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2013

Annan spontan pneumothorax (J93.1), Spontan spänningspneumothorax (J93.0)

Bröstkirurgi

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd av mötesprotokollet
Expertkommission för hälsoutveckling vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan
Nr 23 från 2013-12-12

Spontan pneumothoraxär ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av ackumulering av luft mellan den viscerala och parietala pleura, som inte är förknippad med mekanisk skada på lungan eller bröstkorgen som ett resultat av skada eller medicinsk manipulation, infektiös eller tumördestruktion av lungvävnad. .

I. INLEDANDE DEL

Protokollnamn: Spontan pneumothorax
Protokollkod:

ICD-10 kod:
J 93 spontan pneumothorax
J 93.0 spontan spänningspneumothorax
J 93.1 annan spontan pneumothorax

Förkortningar som används i protokollet:
BPD - bullös lungsjukdom
BEL - bullöst lungemfysem
IHD - kranskärlslungsjukdom
CT - datortomografi
SP - spontan pneumothorax,
CFG OGK - digital fluorografi av bröstorganen,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - videoassisterad torakoskopisk kirurgi

Datum för utveckling av protokollet:år 2013
Patientkategori: vuxna patienter med pneumothorax
Protokollanvändare: Thoraxkirurger, lungläkare, terapeuter, kardiologer, phtisiatricians och onkologer på sjukhus och polikliniker.

Notera: Detta protokoll använder följande klasser av rekommendationer och bevisnivåer:

Bevisnivå		Beskrivning
1++		Högkvalitativa metaanalyser, systematiska översikter av randomiserade kontrollerade studier (RCT), eller RCT med mycket låg risk för bias.
1+		Väl utförda metaanalyser, systematiska översikter av RCT eller RCT med låg risk för bias.
1?		Metaanalyser, systematiska översikter av RCT eller RCT med hög risk för bias.
2++		Högkvalitativa systematiska översikter, fallkontroll eller kohortstudier, eller högkvalitativa fallstudier kontroll- eller kohortstudier med mycket låg risk för databias eller slump och hög sannolikhet att sambandet är kausalt y.
2+		Väl utförda fall-kontroll- eller kohortstudier med låg risk för bias data, eller slump, och den genomsnittliga sannolikheten att sambandet är kausalt.
2?		Fallkontroll eller högriskkohortstudier bias, datafel eller slump och betydande risk m att sambandet inte är kausalt.
3		Icke-analytiska studier som fallrapporter och fallserier.
4		Expertutlåtande.
Rekommendationsnivå
A	Minst 1 metaanalys, systematisk översikt eller RCT klassificerad som 1++ och direkt tillämplig på målpopulationen; eller systematiskt granskning, RCT eller bevismaterial som i första hand består av studier klassade som 1+ direkt tillämpliga på målgruppen ne population och visar övergripande homogenitet i resultaten.
B	Bevismaterial, inklusive studier klassificeras som 2++ direkt tillämplig på målpopulationen och visar övergripande homogenitet i resultaten eller extrapolering Bevis från studier klassificerade som 1++ eller 1+.
C	Bevismaterial, inklusive forskning studier klassificerade som 2+ direkt tillämpliga på målpopulationen och som visar övergripande homogenitet i resultaten eller extra polerade bevis från studier klassificerade som 2++.
D	Evidensnivå 3 eller 4 eller extrapolerade bevis från studier klassade som 2+.

Klassificering

Klinisk klassificering:
- Primär (idiopatisk) pneumothorax
- Sekundär (symptomatisk) pneumothorax
- Katamenial (menstruell) pneumothorax

Primär (idiopatisk) pneumothorax kvarstår i förhållandet 5:100 tusen människor: bland män 7,4:100 tusen, bland kvinnor 1,2:100 tusen av befolkningen, förekommer det oftast hos personer i arbetsför ålder från 20-40 år.
Sekundär (symptomatisk) pneumothorax är: bland män 6,3:100 tusen, bland kvinnor 2,0:100 tusen av befolkningen, täcker ett bredare åldersintervall och är ofta en av manifestationerna av lungtuberkulos.
Catamenial (menstruell) pneumothorax är en sällsynt form av pneumothorax som förekommer hos kvinnor. Mer än 230 fall av katamenial pneumothorax har beskrivits över hela världen.

Beroende på vilken typ av pneumothorax finns det :
- Öppna pneumothorax.
- Stängd pneumothorax.
- Spänning (ventil) pneumothorax.

Med en öppen pneumothorax finns det ett samband mellan pleuralhålan och lumen i bronkus och därför med atmosfärisk luft. Vid inandning kommer luft in i pleurahålan och vid utandning lämnar den den genom en defekt i den viscerala pleura. I detta fall kollapsar lungan och stängs av från andning (lungkollaps).
Med en stängd pneumothorax förlorar luft som har kommit in i pleurahålan och orsakat partiell och fullständig kollaps av lungan därefter kontakten med atmosfärisk luft och orsakar inte ett hotande tillstånd.
Med ventilpneumothorax kommer luft fritt in i pleurahålan under inspiration, men dess utgång är svårt på grund av närvaron av en ventilmekanism.
Beroende på deras förekomst är de uppdelade i: total och partiell pneumothorax.
Beroende på förekomsten av komplikationer: okomplicerad och komplicerad (blödning, pleurit, mediastinalt emfysem).

Diagnostik

II. METODER, FÖRSÄTTNINGAR OCH PROCEDURER FÖR DIAGNOS OCH BEHANDLING

Lista över grundläggande och ytterligare diagnostiska åtgärder

Grundläggande:
1. Historieskrivning
2. Inspektion, auskultation och slagverk av bröstet
3. Allmänt blodprov
4. Allmänt urinprov
5. Biokemiska blodprover
6. Blod för blodgrupp och Rh-faktor
7. Blodkoagulogram
8. Mikroreaktion
9. Blodprov för hepatit och HIV
10. Avföring på maskägg
11. EKG
12. Radiografi i två projektioner

Ytterligare:
1. Datortomografi av bröstorganen i spiralläge
2. Fiberoptisk bronkoskopi
3. Samråd med specialister (enligt indikationer)

Diagnostisk taktik på det polikliniska (prehospitala) stadium:
- Om plötslig (spontan) smärta uppstår i bröstet och misstanke om SP uppstår, indikeras en lungröntgen (i främre och laterala projektioner).
– Om det är omöjligt att utföra röntgen är det nödvändigt att skicka patienten till ett kirurgiskt sjukhus.

Diagnostisk taktik på ett allmänt kirurgiskt sjukhus.
Huvudmålet med diagnostik på ett kirurgiskt sjukhus är att fastställa en korrekt diagnos och bestämma terapeutisk och kirurgisk taktik.
- Röntgen av bröstorganen i frontala och laterala projektioner under utandning (direkt observation, lateral projektion på sidan av pneumothorax);
- CT-skanning av bröstet i ett spiralläge (dessutom, enligt indikationer);
Det rekommenderas att använda datortomografi vid differentialdiagnos av pneumothorax och bullöst emfysem, om man misstänker felaktig placering av dränering, och i de fall där tolkningen av en röntgenbild är svår på grund av närvaron av subkutant emfysem (nivå C).

Diagnostisk taktik på thoraxavdelningen.
För att fastställa orsaken till spontan pneumothorax, rekommenderas att utföra en CT-undersökning av bröstkorgssegmentet och, baserat på dess resultat, fatta beslut om planerad kirurgisk behandling.

Diagnostiska kriterier
SP uppstår i de flesta fall i unga år och kännetecknas av ett skovförlopp.
Orsakerna till SP kan vara:
1. Lungemfysem, oftast bullöst (71-95 %)
2. KOL
3. Cystisk fibros
4. Bronkial astma
5. Reumatoid artrit
6. Ankyloserande spondylit
7. Dermatomyosit
8. Systemisk sklerodermi
9. Marfans syndrom
10. Ehlers-Danlos syndrom
11. Idiopatisk lungfibros
12. Sarkoidos
13. Histiocytos X
14. Lymfangioleiomyomatos
15. Lungendometrios

Klagomål och anamnes:
I den klassiska versionen börjar samriskföretaget med utseendet av:
- plötslig smärta i bröstet,
- icke-produktiv hosta,
- andnöd.
I 15 - 21 % av fallen är pneumothorax asymtomatisk eller med suddig klinisk bild utan karakteristiska besvär av andningssvikt. .

Fysisk undersökning:
De viktigaste tecknen på pneumothorax under en objektiv undersökning av patienten är:
- påtvingad ställning, blek hud, kallsvett och/eller cyanos
- utvidgning av de interkostala utrymmena, fördröjning av andningen av den drabbade halvan av bröstet, svullnad och pulsering av halsvenerna, subkutant emfysem är möjligt.
- vid slag, försvagning eller frånvaro av vokal tremor på den drabbade sidan, tympaniskt ljud (med ansamling av vätska i pleurahålan i de nedre delarna, matthet bestäms), förskjutning av området för den apikala impulsen och gränserna av matthet i hjärtat till den friska sidan.
- försvagad andning vid auskultation
I processen för diagnos och val av behandlingstaktik kräver komplicerade former av spontan pneumothorax ett speciellt tillvägagångssätt:
- spänningspneumothorax
- hemothorax, pågående intrapleural blödning
- bilateral pneumothorax
- pneumomediastinum.

Laboratorieforskning: inte informativt

Instrumentala studier:
- Röntgen av bröstorganen i frontala och laterala projektioner vid utandning (direkt sikt, sidoprojektion på sidan av pneumothorax): en kollapsad lunga bestäms, närvaron av fri luft; :
- EKG (för differentialdiagnos med ischemisk hjärtsjukdom);
- CT-skanning av bröstkorgen i spiralläge: CT-bild av pneumothorax, bullösa förändringar. :

Indikationer för konsultation med specialister:
Specialister med en annan profil - i närvaro av motsvarande samtidig patologi eller vid sekundär och återkommande pneumothorax under planerad sjukhusvistelse.
Anestesiolog: att bestämma typen av anestesi om kirurgiskt ingrepp är nödvändigt, samt att samordna taktiken för att hantera den preoperativa perioden.
Resuscitator: för att fastställa indikationer för behandling av en patient på en intensivvårdsavdelning, för att samordna taktiken för att hantera en patient med SP.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos:

Nosologier	Karakteristiska syndrom eller symtom	Differentieringstest
IHD	Akut smärta bakom bröstbenet, av kompressiv karaktär, utstrålande till vänster övre extremitet. Det kan finnas en historia av angina eller förekomst av riskfaktorer (rökning, högt blodtryck, diabetes, fetma).	EKG - tecken på ischemi (ST-segment isolin, T-vågsinversion, vänster grenblock)
Nedre lobs lunginflammation	Produktiv hosta med feber, auskultation - bronkial andning, crepiterande väsande andning, matthet vid slagverk.	Röntgen - mörkning i de nedre delarna av lungan på den drabbade sidan.

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Mål för behandlingen: Fullständig expansion av lungan på sidan av pneumothorax.

Behandlingstaktik

Icke-drogbehandling
Kost: bord nr 15, sängläge under sjukhusvistelse.

Drogbehandling
Antibiotikabehandling är inte den huvudsakliga konservativa behandlingsmetoden. Dess huvudsakliga syfte är förebyggande och för komplicerade former av SP. Behandlingens varaktighet under den postoperativa perioden beror på egenskaperna hos den kliniska kursen. I komplicerade fall kan den förlängas enligt indikationer. Frånvaron av symtom på feber inom 24 timmar och normalt antal vita blodkroppar är kriterier för att avbryta antibiotikabehandling.

Andra behandlingar

Kirurgiskt ingrepp

Behandlingstaktik på det polikliniska (prehospitala) skedet
Vid spänningspneumothorax, indikeras punktering eller dränage på sidan av pneumothoraxen i det interkostala utrymmet II längs midclavicularlinjen eller längs den laterala ytan av bröstkorgen i III-VII interkostalutrymmet i syfte att dekompression av pleurahålan

Behandlingstaktik på ett allmänt kirurgiskt sjukhus
"Mindre operation" - Dränering av pleurahålan: Pleuralhålan ska dräneras med dränering med en diameter på minst 14 Fr -18 Fr med aktiv aspiration med ett vakuum på 20-40 cm vatten. Konst. eller enligt Bulau. (nivå B)
Aktiv aspiration av pleurahålan med hjälp av vakuumsug (stationära och bärbara).

För att besluta om ytterligare hanteringstaktik krävs en undersökning av en thoraxkirurg.

N/B! SP med pågående intrapleural blödning, spänningspneumothorax mot bakgrund av en dränerad pleurahåla är en indikation för akut eller akut operation. Efter eliminering av komplikationer krävs pleurainduktion. Återfallskirurgi rekommenderas inte för patienter med okomplicerat förlopp av SP på ett icke-specialiserat kirurgiskt sjukhus.

Behandlingstaktik på bröstkorgsavdelningen
- när en patient läggs in på bröstkorgsavdelningen efter en röntgenundersökning, om det är omöjligt att göra en akut datortomografi, görs en diagnostisk torakoskopi. Beroende på förändringar i pleurahålan kan ingreppet slutföras genom att tömma pleurahålan eller utföra kirurgisk behandling mot återfall.
- om en patient med SP överförs från en annan medicinsk institution med en redan dränerad pleuralhåla, är det nödvändigt att bedöma dräneringsfunktionens tillräcklighet. Om dräneringen fungerar tillfredsställande och diagnostisk torakoskopi har utförts i en annan medicinsk institution, krävs inte upprepad dränering, och beslutet om behovet av anti-relapskirurgi fattas baserat på den etablerade orsaken till SP.
- om luftflödet genom avloppen fortsätter i 72 timmar, är även torakoskopisk kirurgi eller videoassisterad minitorakotomi indicerat. Omfattningen av operationen beror på det specifika intraoperativa fyndet.
- i händelse av återfall av SP är det nödvändigt att dränera pleurahålan för att uppnå expansion av lungan. Kirurgisk behandling bör utföras på ett försenat eller planerat sätt.

N/B!Återfallsbehandling är operation i brösthålan för att identifiera och eliminera orsaken till pneumothorax, samt inducera pleura på ett eller annat sätt för att förhindra återfall av pneumothorax.

Efter någon metod för behandling av spontan pneumothorax, konservativ eller kirurgisk, är återfall möjliga.

N/B! Om patienten vägrar sjukhusvistelse bör patienten och hans anhöriga varnas om de möjliga konsekvenserna. Situationen ska dokumenteras genom lämplig anteckning i journal och sjukdomshistoria.

Det är att föredra att utföra återfallskirurgi på ett lågtraumatiskt sätt med videoassisterad torakoskopisk teknologi eller videoassisterad teknologi (VATS). (nivå C). Om tekniska svårigheter förväntas under torakoskopi är kirurgi från torakotomi eller sternotomi möjlig. .
För patienter som behöver behandling mot återfall, men som har kontraindikationer mot kirurgisk behandling, är pleural induktion och pleurodes med kemiska sklerosanter införda i dräneringen eller genom en trokar möjliga.

Syftet med kirurgisk ingrepp för SP:
1. Inspektion av lungan och pleurahålan med eliminering av källan till luftintag genom:
- resektion av bulla
- förband av bullae
- suturering av bronko-pleural fistel
- koagulationsbullar
- excision, suturering eller sömnad av andra bullae som inte innehåller en defekt
- pleurektomi
- pleurodes
- ekonomisk resektion av loben
Oavsett närvaro eller frånvaro av bullösa förändringar är en biopsi av lungvävnaden nödvändig.

N/B! Volymen och metoden för kirurgisk behandling bestäms av svårighetsgraden och karaktären av förändringar i lungan och pleurahålan, närvaron av komplikationer, patientens ålder och funktionella tillstånd. Kirurgisk taktik kan förändras intraoperativt.

Förebyggande åtgärder: Det finns ingen speciell förebyggande av SP.

Vidare förvaltning
I den postoperativa perioden dräneras pleurahålan av en eller flera dräneringar, beroende på typ och volym av operationen. Avlopp med en diameter på minst 12 Fr. I den tidiga postoperativa perioden indikeras aktiv aspiration av luft från pleurahålan med ett vakuum på 20-40 cm vatten. Konst. (nivå D).
För att kontrollera utvidgningen av lungan görs en dynamisk röntgenundersökning. Mängden bestäms av thoraxkirurgen efter indikationer individuellt för varje patient.
Kriterierna för möjligheten att ta bort pleuradränage är: fullständig expansion av lungan enligt röntgenundersökning, inget luftflöde genom dränaget under 24 timmar samt utsläpp genom pleuradränaget på mindre än 150 ml/dygn.
Innan man tar bort bröströr, rekommenderas patienter att få profylaktisk antibiotikabehandling.
Utskrivning i en okomplicerad postoperativ period är möjlig efter avlägsnande av pleural dränage, med obligatorisk röntgenövervakning före utskrivning.

Indikatorer för behandlingseffektivitet och säkerhet för diagnostiska och behandlingsmetoder som beskrivs i protokollet:
- fullständig expansion av lungan, bestämt radiografiskt;
- upphörande av luftflödet genom pleuradränaget i 24 timmar.
Trots den obligatoriska implementeringen av alla punkter i protokollet måste det finnas ett personligt och individuellt förhållningssätt till varje patient baserat på den faktiska kliniska situationen.

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Sjukhusinläggning

Indikationer för sjukhusvistelse
Akut sjukhusvistelse med röntgen bekräftad diagnos av SP.

Information

Källor och litteratur

1. Protokoll från möten med expertkommissionen för hälsoutveckling vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Rekommendationer från Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Riktlinjer för diagnos och behandling av spontan pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopi vid akut thoraxkirurgi. Kiev. "Frisk, jag" 1986 - 128 sid. 3. Akhmed D.Yu. Kirurgi av små åtkomster vid korrigering av spontan pneumothorax // Diss... Cand.-M., 2000.-102 sid. 4. Bisenkov L.N. Bröstkirurgi. Guide för läkare. Sankt Petersburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktuella problem med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radiologins hemligheter. Sankt Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuella problem inom thoraxkirurgi. Pedagogisk och metodisk manual. Almaty "Alash" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. Betydelsen av datortomografi vid thoraxkirurgi // Thorax- och kardiovaskulär kirurgi. – 2002. - Nr 4. – s. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktik för behandling av bullae, emfysem, komplicerad av spontan pneumothorax // Material från XIV International Congress on Pulmonology. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Guide till pulmonologi. – L., 1978. – 385 sid. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontan (patologisk) pneumothorax. M. Medicin. 1973 - 296 s. 12. Yasnogorodsky O.O. Videoassisterade intratorakala interventioner // Diss...doct., M., 2000. - 182 sid.

Information

III. ORGANISATIONELLA ASPEKTER AV PROTOKOLLIMPLEMENTERING

Lista över utvecklare:
Takabaev A.K. - Kandidat för medicinska vetenskaper, thoraxkirurg, docent vid avdelningen för kirurgiska sjukdomar nr 2 vid FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recensenter:
Turgunov E.M. - Doktor i medicinska vetenskaper, professor, kirurg i den högsta kvalifikationskategorin, chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar nr 2 vid RSE vid Karaganda State Medical University vid republiken Kazakstans hälsoministerium, oberoende ackrediterad expert från Hälsoministeriet i Republiken Kazakstan.

Avslöjande av ingen intressekonflikt: Det finns ingen intressekonflikt.

Angivande av villkoren för granskning av protokollet: Protokollet är föremål för revidering vart tredje år, eller när nya bevisade data om kirurgisk behandling av pneumothorax blir tillgängliga.

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
• MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

Annan spontan pneumothorax (J93.1)

Thoraxkirurgi, Kirurgi

allmän information

Kort beskrivning

Definition:

Spontan pneumothorax (SP) är ett syndrom som kännetecknas av ackumulering av luft i pleurahålan, inte förknippat med lungskada eller medicinsk manipulation.

ICD 10-kod: J93.1

Förebyggande:
Induktion av pleurodes, det vill säga bildandet av sammanväxningar i pleurahålan, minskar risken för återkommande pneumothorax [A].
Att sluta röka minskar både risken för att utveckla pneumothorax och risken för att det återkommer [ C].

Undersökning:
Screening är inte tillämplig för primär pneumothorax.
För sekundärt - det syftar till att identifiera sjukdomar som provocerar utvecklingen av spontan pneumothorax.

Klassificering

Klassificeringar

Bord 1. Klassificering av spontan pneumothorax

Enligt etiologi:
1. Primärär en pneumothorax som uppstår utan uppenbara orsaker hos tidigare friska individer.	Orsakas av primärt bullöst lungemfysem
	Orsakas av primärt diffust lungemfysem
	Orsakas av avulsion av pleurakommissuren
2. Sekundär- pneumothorax som uppstår mot bakgrund av befintlig progressiv lungpatologi.	Orsakas av luftvägssjukdom (se tabell 2)
	Orsakas av interstitiell lungsjukdom (se tabell 2)
	Orsakas av systemisk sjukdom (se tabell 2)
	Catamenial (återkommande SP associerad med menstruation och som inträffar inom 24 timmar före debut eller under de närmaste 72 timmarna)
	För ARDS hos patienter på mekanisk ventilation
Efter utbildningsfrekvens:	Första avsnittet
	Återfall
Genom mekanism:	Stängd
	Ventil
Beroende på graden av lungkollaps:	Apikalt (upp till 1/6 av volymen - en luftremsa placerad i kupolen av pleurahålan ovanför nyckelbenet)
	Liten (upp till 1/3 av volymen - en luftremsa högst 2 cm parakostalt)
	Medium (upp till ½ volym - luftremsa 2-4 cm parakostalt)
	Stor (över ½ volym - luftremsa mer än 4 cm paracostal)
	Totalt (lungan kollapsade helt)
	Begränsad (med vidhäftningar i pleurahålan)
På sidan:	Ensidig (högersidig, vänstersidig)
	Bilateral
	Pneumothorax i en enda lunga
För komplikationer:	Okomplicerad
	Spänd
	Andningssvikt
	Mjukdelsemfysem
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Stel

Tabell 2. De vanligaste orsakerna till sekundär pneumothorax

Notera: Ansamlingen av luft i pleurahålan till följd av bristning av hålrum för förstörelse av lungvävnad (vid tuberkulos, abscesspneumoni och kavitär lungcancer) bör inte klassificeras som sekundär pneumothorax, eftersom i dessa fall utvecklas akut pleuraempyem.

Diagnostik

Diagnostik:

Diagnos av SP baseras på sjukdomens kliniska manifestationer, objektiva och radiologiska undersökningsdata.

I den kliniska bilden är huvudplatsen upptagen av: smärta i bröstet på sidan av pneumothorax, ofta strålande till axeln, andnöd, torr hosta.

Sällsynta besvär - uppträder oftast i komplicerade former av SP. Förändringar i röstens klangfärg, svårigheter att svälja, en ökning av storleken på halsen och bröstkorgen förekommer med pneumomediastinum och subkutant emfysem. Med hemopneumothorax kommer manifestationerna av akut blodförlust i förgrunden: svaghet, yrsel, ortostatisk kollaps. Hjärtklappning och en känsla av avbrott i hjärtat (arytmi) är karakteristiska för spänningspneumothorax. Sena komplikationer av pneumothorax (pleurit, empyem) leder till att patienten utvecklar symtom på berusning och feber.

Med sekundär SP, även om den är liten i volym, finns det mer uttalade kliniska symtom, till skillnad från primär SP [D].

En objektiv undersökning avslöjar en fördröjning i andningen av halva bröstet, ibland vidgning av de interkostala utrymmena, en tympanisk ton under percussion, försvagad andning och försvagning av rösttremor på sidan av pneumothorax.

Med spänningspneumothorax är kliniska manifestationer mer uttalade [D].

Det är obligatoriskt att ta röntgenbilder i frontala och laterala projektioner under inspiration, vilket är tillräckligt för att ställa diagnosen pneumothorax [A]. I tveksamma fall är det nödvändigt att ta ett extra expiratoriskt fotografi i en direkt projektion.

De huvudsakliga radiologiska symtomen på SP är:

• frånvaro av ett lungmönster i de perifera delarna av motsvarande hemithorax;
• visualisering av den konturerade kanten av den kollapsade lungan;

Vid allvarlig lungkollaps kan ytterligare radiologiska symtom upptäckas:

• skuggan av en kollapsad lunga;
• symptom på djupa fåror (hos liggande patienter);
• mediastinal förskjutning;
• ändra membranets position.

Vid bedömning av röntgenbilder är det nödvändigt att komma ihåg möjligheten av begränsad pneumothorax, som i regel har en apikal, paramediastinal eller supradiafragmatisk lokalisering. I dessa fall är det nödvändigt att utföra inspiratoriska och expiratoriska röntgenbilder, vars jämförelse ger fullständig information om förekomsten av begränsad pneumothorax.
En viktig uppgift vid röntgenundersökning är att bedöma tillståndet hos lungparenkymet, både den drabbade och den motsatta lungan.

Vid bedömning av röntgenbilder bör pneumothorax skiljas från gigantiska bullae, destruktiva processer i lungorna och förskjutning av ihåliga organ från bukhålan till pleurahålan.

Innan du dränerar pleurahålan är det nödvändigt att utföra radiografi i 2 projektioner eller polypositionell fluoroskopi för att bestämma den optimala dräneringspunkten [D].

Spiral datortomografi (SCT) av bröstet spelar en viktig roll för att fastställa orsakerna till pneumothorax och differentialdiagnos av SP med andra patologier. SCT bör utföras efter dränering av pleurahålan och maximal möjlig expansion av lungan. Med SCT bedöms följande tecken: närvaro eller frånvaro av förändringar i lungparenkymet, såsom infiltration, spridd process, interstitiell förändring; ensidiga eller bilaterala bullösa förändringar; diffust emfysem.
Indikatorer för laboratorietester i fall av okomplicerad spontan pneumothorax ändras som regel inte.

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Behandling:
Alla patienter med pneumothorax bör akut läggas in på thoraxkirurgiska sjukhus, och om det är omöjligt, på akutkirurgiska sjukhus.

Behandlingsmål för spontan pneumothorax:

• expansion av lungan;
• upphörande av luftflödet in i pleurahålan;
• förebyggande av sjukdomsåterfall;

De grundläggande punkterna för att bestämma kirurgisk taktik för pneumothorax är: förekomsten av andnings- och till och med i större utsträckning hemodynamiska störningar, frekvensen av bildning, graden av lungkollaps och etiologin för pneumothorax. I alla fall är det nödvändigt att klargöra arten av förändringar i lungparenkymet före operation med alla möjliga metoder, helst SCT.
Akut kirurgisk vård för spontan pneumothorax bör först och främst syfta till att dekomprimera pleurahålan och förhindra andnings- och cirkulationsrubbningar, och först därefter att utföra radikal kirurgi.
Spänningspneumothorax uppstår i de fall där en defekt i lungan fungerar som en klaff, medan en ökning av intrapleuralt tryck leder till en total kollaps av lungan, en progressiv minskning av alveolär ventilation på den drabbade sidan, och sedan på den friska sidan, uttalad shuntning av blodflödet, samt en förskjutning av mediastinum till den friska sidan, vilket leder till en minskning av slagvolymen i blodcirkulationen upp till extrapericardial cardiac tamponade.

Behandlingsmetoder för spontan pneumothorax:

• konservativ - dynamisk observation;
• pleurapunktion;
• dränering av pleurahålan;
• kemisk pleurodes genom pleural dränering;
• kirurgiskt ingrepp.

1. Dynamisk observation
Konservativ behandling innebär klinisk och radiologisk övervakning, i kombination med en skyddande regim, smärtlindring, syrgasbehandling och, om så är indicerat, förebyggande antibakteriell behandling.
Observation, som den valda metoden, rekommenderas för små, icke-ansträngda primära SP som inträffar utan andningssvikt [ B].
För liten apikala eller begränsad pneumothorax överstiger risken för pleuralpunktion dess terapeutiska värde [ D]. Luft från pleurahålan resorberas med en hastighet av cirka 1,25 % av volymen av hemithorax på 24 timmar, och syreinandning ökar hastigheten för luftresorption från pleurahålan med 4 gånger.

2. Pleuralpunktion
Indicerat för patienter under 50 år med den första episoden av spontan pneumothorax med en volym på 15 - 30 % utan svår dyspné. Punkteringen utförs med hjälp av en nål eller helst en tunn stilettkateter. Ett typiskt ställe för punktering är det 2:a interkostala utrymmet längs den mellanklavikulära linjen eller det 3:e - 4:e interkostala utrymmet längs den mellanaxillära linjen, dock bör punkteringspunkten bestämmas först efter en polypositionell röntgenundersökning, vilket gör det möjligt att klargöra lokalisering av vidhäftningar och de största ansamlingarna av luft. Det är viktigt att komma ihåg att om den första punkteringen är ineffektiv, är upprepade försök till aspiration framgångsrika i högst en tredjedel av fallen [B].
Om lungan inte expanderar efter pleurapunktion rekommenderas dränering av pleurahålan. [A].

3. Dränering av pleurahålan
Dränering av pleurahålan indikeras när pleuralpunktur är ineffektiv; med stor SP, med sekundär SP, hos patienter med andningssvikt och hos patienter över 50 år [B].
Dränering bör installeras på en punkt som väljs baserat på resultaten av röntgenundersökningen. I frånvaro av vidhäftningar utförs dränering i det 3:e - 4:e interkostala utrymmet längs den mittaxillära linjen eller i det 2: a interkostala utrymmet längs den mellanklavikulära linjen.
De vanligaste metoderna för dränering av pleurahålan för pneumothorax är stilett och trokar. Du kan också installera dränering genom en guidewire (Seldinger-teknik) eller med en klämma. Proceduren för att dränera pleurahålan utförs under aseptiska förhållanden i ett omklädningsrum eller operationsrum.
Dräneringen förs in till ett djup av 2 - 3 cm från det sista hålet (om du för in röret för djupt kommer det inte att fungera korrekt, och placeringen av hålen i mjukvävnaderna kan leda till utveckling av vävnadsemfysem) och är säkert fäst med hudsuturer. Omedelbart efter dränering sänks dräneringen till botten av en burk med en antiseptisk lösning (Bulau dränering) och kopplas därefter till en pleuroaspirator. Pleuralhålan utförs med aktiv aspiration med individuellt val av vakuum tills luftutsläppet stannar. Man bör ta hänsyn till att vid långvarig lungkollaps före sjukhusvistelse ökar risken för att utveckla reperfusionslungödem efter dess expansion. [D].

Diagnostisk torakoskopi (DT), utförd under dränering.
Om det är omöjligt att utföra SCT akut, för att identifiera orsaken till pneumothorax och bestämma ytterligare taktik, är det tillrådligt att utföra diagnostisk torakoskopi under dränering. Det bör beaktas att DT inte ger en fullständig möjlighet att identifiera intrapulmonella förändringar.
Operationen utförs under lokalbedövning på sidan av pneumothorax, med patienten liggande på den friska sidan. Platsen för installation av torakoporten väljs baserat på resultaten av en röntgenundersökning. Hos patienter med fullständig lungkollaps installeras en torakoport i det 4:e eller 5:e interkostala utrymmet längs mitten av axillärlinjen.
Pleuralhålan inspekteras sekventiellt (närvaro av exsudat, blod, sammanväxningar), lungan undersöks (blebs, bullae, fibros, infiltrativa, fokala förändringar) och hos kvinnor bedöms diafragman specifikt (ärr, genom defekter, pigmentfläckar) ). Makroskopiska förändringar i lungparenkymet och pleurahålan identifierade under DT bör bedömas enligt klassificeringen av Vanderschuren R. (1981) och Boutin C. (1991).

Klassificering av morfologiska typer detekterade i pleurahålan och lungparenkym hos patienter med spontan pneumothorax
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - frånvaro av visuell patologi.
Typ II - närvaron av pleuravidhäftningar i frånvaro av förändringar i lungparenkymet.
Typ III - små subpleurala bullae mindre än 2 cm i diameter.
Typ IV - stora bullae, mer än 2 cm i diameter.

Operationen avslutas genom att tömma pleurahålan. Pleurahålan hålls under aktiv aspiration tills luftutsläppet stannar. Aktiv aspiration med ett vakuum på 10-20 cm vattenpelare anses vara optimal. [ B]. Men det mest fördelaktiga är aspiration med det minsta vakuum vid vilket lungan expanderar helt. Metoden för att välja det optimala vakuumet är som följer: under genomlysningskontroll minskar vi vakuumet till nivån när lungan börjar kollapsa, varefter vi ökar vakuumet med 3 - 5 cm vatten. Konst. När fullständig expansion av lungan har uppnåtts, det finns ingen passage av luft under 24 timmar och vätskeintaget är mindre än 100-150 ml, dräneringen tas bort. Det finns ingen exakt tidpunkt för avlägsnande av dränering, aspiration bör utföras tills lungan är helt expanderad. Röntgenövervakning av lungexpansion utförs dagligen. Om luftflödet från pleurahålan upphör inom 12 timmar stängs dräneringen i 24 timmar och sedan tas en röntgenbild. Om lungan förblir expanderad tas dräneringen bort. Nästa dag efter avlägsnande av dräneringen är det nödvändigt att utföra en kontrollröntgen av bröstet för att bekräfta elimineringen av pneumothorax.
Om lungan trots dränering inte expanderar och luftflödet genom dräneringen fortsätter i mer än 3 dagar, är akut kirurgisk behandling indicerad.

4. Kemisk pleurodes
Kemisk pleurodes är en procedur där ämnen införs i pleurahålan, vilket leder till aseptisk inflammation och bildandet av vidhäftningar mellan de viscerala och parietala skikten av pleura, vilket leder till utplåning av pleurahålan.
Kemisk pleurodes används när det av någon anledning är omöjligt att utföra radikal kirurgi. [B].
Det mest kraftfulla skleroserande medlet är talk; dess införande i pleurahålan åtföljs sällan av utvecklingen av andnödssyndrom och pleuraempyem [ A] . Studier av 35 års resultat från användning av asbestfri kemiskt ren talk har visat att det inte är cancerframkallande [ A]. Talkpleurodestekniken är ganska arbetskrävande och kräver sprutning av 3-5 gram talk med en speciell spruta som införs genom en trokar innan lungsäckshålan dräneras.
Det är viktigt att komma ihåg att talk inte orsakar en adhesiv process, utan granulomatös inflammation, som ett resultat av vilket parenkymet i lungans mantelzon smälter samman med de djupa skikten av bröstväggen, vilket orsakar extrema svårigheter för efterföljande kirurgiskt ingrepp . Därför bör indikationer för talk pleurodes strikt begränsas till endast de fall (senil ålder, allvarliga samtidiga sjukdomar) när sannolikheten för att efterföljande operation i den utplånade pleurahålan kommer att krävas är minimal.
De näst mest effektiva läkemedlen för pleurodes är antibiotika av tetracyklingruppen (doxycyklin) och bleomycin. Doxycyklin ska administreras i en dos på 20 - 40 mg/kg, vid behov kan proceduren upprepas nästa dag. Bleomycin administreras i en dos av 100 mg den första dagen och vid behov upprepas pleurodes av bleomycin 200 mg de efterföljande dagarna. På grund av svårighetsgraden av smärta under pleurodes med tetracyklin och bleomycin, är det nödvändigt att späda dessa läkemedel i 2% lidokain och se till att premedicinera med narkotiska analgetika [MED]. Efter dränering administreras läkemedlet genom en dränering, som kläms fast i 1 - 2 timmar, eller, med konstant luftfrisättning, utförs passiv aspiration enligt Bulau. Under denna tid måste patienten ständigt ändra kroppsposition för att jämnt fördela lösningen över hela ytan av lungsäcken.
När lungan inte expanderas är kemisk pleurodes genom pleural dränering ineffektiv, eftersom lungsäckens lager inte berörs och sammanväxningar inte bildas. Dessutom, i denna situation, ökar risken för att utveckla pleuraempyem.
Trots det faktum att andra substanser används i klinisk praxis: natriumbikarbonatlösning, povidonjod, etylalkohol, 40% glukoslösning etc., bör man komma ihåg att det inte finns några bevis för effektiviteten av dessa läkemedel.

5. Användning av endobronkialventiler och obturatorer
Om luftutsläppet fortsätter och det är omöjligt att expandera lungan är en av metoderna bronkoskopi med installation av en endobronkial ventil eller obturator. Ventilen installeras i 10-14 dagar med både ett stelt bronkoskop under anestesi och ett fiberoptiskt bronkoskop under lokalbedövning.
I de flesta fall tillåter en ventil eller obturator att defekten tätas och leder till expansion av lungan.

6. Kirurgisk behandling

Indikationer och kontraindikationer
Indikationer för akut och brådskande operation:
1. hemopneumothorax;
2. spänningspneumothorax med ineffektiv dränering.
3. fortsatt utsläpp av luft när det är omöjligt att expandera lungan
4. fortsatt luftutsläpp i mer än 72 timmar med lungan expanderad

Indikationer för planerad kirurgisk behandling:
1. återkommande, inklusive kontralateral pneumothorax;
2. bilateral pneumothorax;
3. den första episoden av pneumothorax när bullae eller adhesioner detekteras (II-IV typ av förändringar enligt Vanderschuren R. och Boutin C.);
4. endometriosberoende pneumothorax;
5. misstanke om sekundär pneumothorax. Operationen är av terapeutisk och diagnostisk karaktär;
6. professionella och sociala indikationer - patienter vars arbete eller fritidsintressen är förknippade med förändringar i trycket i luftvägarna (piloter, fallskärmshoppare, dykare och musiker som spelar blåsinstrument).
7. stel pneumothorax

Grundläggande principer för kirurgisk behandling av spontan pneumothorax
Kirurgisk taktik för spontan pneumothorax är följande. Efter en fysisk och polypositionell röntgenundersökning, som gör det möjligt att bedöma graden av lungkollaps, närvaron av sammanväxningar, vätska och mediastinal förskjutning, är det nödvändigt att utföra en punktering eller dränering av pleurahålan.
Vid det första avsnittet av pneumothorax ett försök till konservativ behandling är möjligt - punktering eller dränering av pleurahålan. Om behandlingen är effektiv bör SCT utföras och om bullae, emfysem och interstitiell lungsjukdom upptäcks bör elektiv kirurgi rekommenderas. Om det inte finns några förändringar i lungparenkymet som är föremål för kirurgisk behandling, kan vi begränsa oss till konservativ behandling, och rekommendera att patienten följer en regim av fysisk aktivitet och SCT-övervakning en gång om året. Om dräneringen inte leder till expansion av lungan och luftflödet genom avloppen fortsätter i 72 timmar, är akut operation indicerad.

Om pneumothorax återkommer operation är indikerad, men det är alltid att föredra att först utföra dränering av pleurahålan, uppnå expansion av lungan, sedan utföra en datortomografi, bedöma lungvävnadens tillstånd, med särskild uppmärksamhet på tecken på diffust emfysem, KOL, interstitiell sjukdom och processer för förstörelse av lungvävnad; och utför operationen som planerat. Den föredragna metoden är torakoskopisk. Undantagen förblir sällsynta fall av komplicerad pneumothorax (fortsatt massiv intrapleural blödning, fixerad lungkollaps), intolerans mot enlungsventilation.
Kirurgiska tekniker för kirurgisk behandling av pneumothorax kan delas in i tre steg:
granska,
operation på ett modifierat område av lungan,
utplåning av pleurahålan.

Revisionsteknik för spontan pneumothorax
Torakoskopisk undersökning tillåter inte bara att visualisera förändringar i lungvävnad som är karakteristisk för en viss sjukdom, utan också, om nödvändigt, att erhålla biopsimaterial för morfologisk verifiering av diagnosen. För att bedöma svårighetsgraden av emfysematösa förändringar i parenkymet är det mest tillrådligt att använda R. Vanderschuren-klassificeringen. En grundlig bedömning av svårighetsgraden av emfysematösa förändringar gör det möjligt att förutsäga risken för återkommande pneumothorax och fatta ett välgrundat beslut om vilken typ av operation som syftar till att utplåna pleurahålan.
Framgången för operationen beror i största utsträckning på om källan till lufttillförseln hittades och eliminerades. Den ofta förekommande åsikten att med torakotomi är det lättare att upptäcka källan till luftintag är bara delvis sann. Enligt ett antal studier kan källan till luftintag inte detekteras i 6 - 8 % av fallen av spontan pneumothorax.
Som regel är dessa fall förknippade med inträde av luft genom mikroporerna i en obruten bulla eller uppstår när en tunn pleuravidhäftning rivs av.
För att upptäcka källan till luftintaget är följande teknik att rekommendera. Häll 250 - 300 ml steril lösning i pleurahålan. Kirurgen pressar alla misstänkta områden ett efter ett med en endoskopisk retraktor och sänker ner dem i vätska. Narkosläkaren kopplar den öppna bronkialkanalen i endotrakealtuben till Ambu-påsen och tar ett litet andetag på kirurgens kommando. Som regel, med en noggrann sekventiell inspektion av lungan, är det möjligt att upptäcka källan till luftintag. Så snart du kan se en kedja av bubblor stiga upp från lungans yta, bör du, försiktigt manipulera upprullningsanordningen, vrida lungan så att källan för luftintag är så nära ytan av den sterila lösningen som möjligt. Utan att ta bort lungan från under vätskan är det nödvändigt att ta tag i dess defekt med en atraumatisk klämma och se till att lufttillförseln har stoppats. Efter detta dräneras pleurahålan och suturering av defekten eller lungresektion börjar. Om, trots en noggrann inspektion, källan till luftintag inte kunde upptäckas, är det nödvändigt att inte bara eliminera befintliga intakta bullae och blåsor, utan också, utan att misslyckas, skapa förutsättningar för utplåning av pleuralhålan - att utföra pleurodes eller endoskopisk parietal pleurektomi.

Lungstadiet av operationen
Den valda operationen är resektion av det förändrade området i lungan (marginal, kilformad), som utförs med hjälp av endoskopiska häftapparater som säkerställer bildandet av en pålitlig hermetiskt förseglad mekanisk sutur.
I vissa fall kan följande ingrepp utföras:
1. Elektrokoagulering av blåsor
2. Öppning och suturering av bullae
3. Plikation av bullae utan öppning
4. Anatomisk lungresektion

För blåsor kan elektrokoagulation utföras, lungdefekten kan sys eller lungan kan resekeras i frisk vävnad. Elektrokoagulering av blåsan är den enklaste och, med noggrann efterlevnad av tekniken, tillförlitlig drift. Innan du koagulerar ytan av bleben, är det nödvändigt att noggrant koagulera dess bas. Efter koagulering av den underliggande lungvävnaden börjar koaguleringen av själva blåsan, och man bör sträva efter att se till att blåsväggen är "svetsad" till den underliggande lungvävnaden, med hjälp av ett beröringsfritt koagulationsläge för detta. Ligering med en Raeder-loop, som förespråkas av många författare, bör anses riskabel, eftersom ligaturen kan glida av under lungåterexpansion. Suturering med EndoStitch-enheten eller manuell endoskopisk sutur är mycket mer tillförlitlig. Suturen ska placeras 0,5 cm under blåsbotten och lungvävnaden ska bindas på båda sidor, varefter blåsan kan koaguleras eller skäras av.
För bullae bör endoskopisk suturering av det underliggande parenkymet eller lungresektion med endostapler utföras. Koagulering av bullae kan inte användas. Om en enda bulla brister inte mer än 3 cm i storlek, kan lungvävnaden som stöder bulla sys med hjälp av en handsutur eller EndoStitch-enheten. I närvaro av flera bullae eller blebs lokaliserade i ena lungloben, om enstaka jätte bullae brister, bör en atypisk resektion av lungan utföras i frisk vävnad med en endoskopisk häftapparat. Oftare med bullae är det nödvändigt att utföra marginell resektion, mindre ofta - kilformad. Vid kilformad resektion av det 1:a och 2:a segmentet är det nödvändigt att mobilisera det interlobar spåret så mycket som möjligt och utföra resektionen genom att sekventiellt applicera en häftapparat från roten till lungans periferi längs gränsen av friska vävnader.
Indikationerna för endoskopisk lobektomi hos patienter med SP är extremt begränsade, den bör utföras för cystisk hypoplasi i lungloben. Denna operation är mycket mer tekniskt svår och kan endast rekommenderas till kirurger med lång erfarenhet av torakoskopisk kirurgi. För att underlätta endoskopisk lobektomi kan du öppna cystorna med hjälp av endoskopisk sax med koagulering innan du går vidare till behandlingen av rotlobselementen. Efter att ha öppnat cystorna kollapsar loben, vilket ger optimala förutsättningar för manipulation vid lungroten. Endoskopisk isolering av lobarartären och venen, som vid traditionell kirurgi, måste utföras i enlighet med "den gyllene regeln för Overhold", först behandla den synliga främre delen, sedan den laterala och först därefter den bakre väggen av kärlet. Det är lättare att suturera utvalda lobarkärl med EndoGIA II Universal- eller Echelon Flex-enheten med en vit kassett. I det här fallet är det tekniskt lättare att föra den under kärlet "upp och ner", d.v.s. inte en kassett, utan en tunnare passande del av enheten nedåt. Bronkusen ska sys och korsas med hjälp av en häftapparat med en blå eller grön kassett. Att ta bort en lunglob från pleurahålan med cystisk hypoplasi orsakar som regel inga svårigheter och kan utföras genom en utökad trokarinjektion.
Endoskopisk anatomisk resektion av lungan är tekniskt komplex och kräver ett stort antal dyra förbrukningsvaror. Videoassisterad lobektomi från en mini-access har inte dessa nackdelar, och förloppet av den postoperativa perioden skiljer sig inte från det för endoskopisk lobektomi.
Tekniken för att utföra videoassisterad lobektomi utvecklades i detalj och introducerades i klinisk praxis av T.J. Kirby. Tekniken är som följer. Det optiska systemet sätts in i det 7-8 interkostala utrymmet längs den främre axillärlinjen och en noggrann visuell inspektion av lungan utförs. Nästa torakoport installeras i det 8-9 interkostala utrymmet längs den bakre axillärlinjen. Loben isoleras från sammanväxningarna och lungligamentet förstörs. Sedan bestäms det interkostala utrymmet, det mest bekväma för manipulationer på roten av loben, och en mini-torakotomi 4-5 cm lång utförs längs den, genom vilken standardkirurgiska instrument passerar - sax, en lungklämma och dissektorer. Skärningen av kärl utförs med UDO-38-apparaten, med obligatorisk ytterligare ligering av kärlets centrala stump. Bronkusen isoleras noggrant från den omgivande vävnaden och lymfkörtlarna, sys sedan ihop med en UDO-38-anordning och genomskärs.
Pneumothorax orsakad av diffust lungemfysem uppvisar särskilda tekniska svårigheter. Försök att helt enkelt suturera en bristning av emfysematös lungvävnad är som regel meningslösa, eftersom varje sutur blir en ny och mycket stark källa för luftinträde. I detta avseende bör företräde ges till moderna symaskiner som använder kassetter med packningar - eller suturer med packningar.
Både syntetiska material, till exempel Gore-Tex, och fria flikar av biologisk vävnad, till exempel en pleural flik, kan användas som packning. Bra resultat erhålls genom att förstärka sömmen med applicering av Tahocomb-platta eller BioGlue-lim.

Utplåning av pleurahålan
I British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. [ A] Resultaten av studier av 1:a och 2:a evidensnivån sammanfattas, på basis av vilka man drog slutsatsen att lungresektion i kombination med pleurektomi är en teknik som ger den lägsta andelen skov (~ 1%). Torakoskopisk resektion och pleurektomi är jämförbara i återfallsfrekvens med öppen kirurgi, men är mer att föredra när det gäller smärta, varaktighet av rehabilitering och sjukhusvistelse samt återställande av extern andningsfunktion.

Metoder för utplåning av pleurahålan
Kemisk pleurodes under torakoskopi utförs genom att applicera ett skleroserande medel - talk, tetracyklinlösning eller bleomycin - på parietal pleura. Fördelarna med pleurodes under kontroll av ett torakoskop är förmågan att behandla hela ytan av lungsäcken med ett skleroserande medel och förfarandets smärtfrihet.
Du kan utföra mekanisk pleurodes med hjälp av speciella torakoskopiska instrument för att slipa lungsäcken eller, i en enklare och effektivare version, bitar av steriliserad metallsvamp som används i vardagen för att diska. Mekanisk pleurodes, utförd genom att torka av lungsäcken med tuffer, är ineffektiv på grund av deras snabba vätning och kan inte rekommenderas för användning.
Fysiska metoder för pleurodesis ger också goda resultat, de är enkla och mycket pålitliga. Bland dem bör det noteras behandlingen av parietal pleura med elektrokoagulation - i detta fall är det mer tillrådligt att använda koagulering genom en gasväv fuktad med saltlösning; Denna metod för pleurodesis kännetecknas av ett större inflytandeområde på lungsäcken med ett mindre djup av strömpenetration. De mest bekväma och effektiva metoderna för fysisk pleurodes är förstörelsen av parietal pleura med hjälp av en argonplasmakoagulator eller en ultraljudsgenerator.
En radikal operation för utplåning av pleurahålan är endoskopisk pleurektomi. Denna operation bör utföras enligt följande procedur. Med hjälp av en lång nål injiceras saltlösning subpleuralt i de interkostala utrymmena från lungans spets till nivån av den bakre sinus. Längs ryggraden i nivå med de costovertebrala lederna dissekeras parietal pleura längs hela sin längd med hjälp av en elektrokirurgisk krok. Därefter dissekeras lungsäcken längs det lägsta interkostala utrymmet i nivå med den bakre phrenic sinus. Hörnet av pleuralfliken greppas med en klämma, och pleuralfliken dras av från bröstväggen. Den på detta sätt lossade lungsäcken skärs av med sax och avlägsnas genom en thoracoport. Hemostas utförs med hjälp av en kulelektrod. Preliminär hydraulisk förberedelse av lungsäcken gör operationen enklare och säkrare.

Funktioner av kirurgisk taktik för pneumothorax hos patienter med extragenital endometrios
Hos kvinnor med SP kan orsaken till sjukdomen vara extragenital endometrios, som inkluderar endometrieimplantat på diafragman, parietal och visceral pleura samt i lungvävnad. Under operation, om skada på diafragman upptäcks (fenestrering och/eller implantation av endometrium), rekommenderas resektion av dess sendel eller suturering av defekter, applikation av diafragman eller plastikkirurgi med ett syntetiskt polypropennät, kompletterat genom costal pleurektomi. De flesta författare [ B] anser att det är nödvändigt att utföra hormonbehandling (danazol eller gonadotropinfrisättande hormon), vars syfte är att undertrycka menstruationsfunktionen och förhindra återfall av pneumothorax efter operationen.

Postoperativ behandling i okomplicerade fall
1. Pleuralhålan dräneras med två dräneringar med en diameter på 6-8 mm. I den tidiga postoperativa perioden indikeras aktiv aspiration av luft från pleurahålan med ett vakuum på 20-40 cm vatten. Konst.
2. För att kontrollera lungans expansion görs en dynamisk röntgenundersökning.
3. Kriterierna för möjligheten att ta bort pleuradränage är: fullständig expansion av lungan enligt röntgenundersökning, frånvaro av luft och exsudat genom dränaget inom 24 timmar.
4. Utskrivning i en okomplicerad postoperativ period är möjlig en dag efter avlägsnande av pleural dränage, med obligatorisk röntgenövervakning före utskrivning.

Taktik för undersökning och behandling av patienter med SP beroende på kategorin av medicinsk institution.

1. Organisation av diagnos- och behandlingsvård på prehospitalt stadium:
1. All smärta i bröstet kräver riktad uteslutning av spontan pneumothorax med hjälp av radiografi av bröstorganen i två projektioner, om denna studie är omöjlig måste patienten omedelbart remitteras till ett kirurgiskt sjukhus.
2. Vid spänningspneumothorax indikeras dekompression av pleurahålan genom punktering eller dränering på sidan av pneumothorax i det 2:a interkostala utrymmet längs mittklavikulära linjen.

2. Diagnostisk och terapeutisk taktik på ett icke-specialiserat kirurgiskt sjukhus.
Uppgiften för det diagnostiska skedet på ett kirurgiskt sjukhus är att klargöra diagnosen och fastställa ytterligare behandlingstaktik. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att identifiera patienter med komplicerade former av spontan pneumothorax.

1. Laboratorieforskning:
Allmän blod- och urinanalys, blodgrupp och Rh-faktor.
2. Hårdvaruforskning:
- det är obligatoriskt att utföra en lungröntgen i två projektioner (frontal och lateral projektion från sidan av den misstänkta pneumothoraxen);
- EKG.
3. En fastställd diagnos av spontan pneumothorax är en indikation för dränering.
4. Aktiv aspiration av luft från pleurahålan med ett vakuum på 20-40 cm vatten är tillrådligt. Konst.
5. Komplicerad spontan pneumothorax (med tecken på pågående intrapleural blödning, spänningspneumothorax mot bakgrund av en dränerad pleurahåla) är en indikation för akut kirurgi genom ett torakotomiingrepp. Efter eliminering av komplikationer är utplåning av pleurahålan obligatorisk.

7. Oförmåga att utföra SCT eller diagnostisk torakoskopi, återkommande pneumothorax, upptäckt av sekundära förändringar i lungvävnaden, fortsatt frisättning av luft och/eller icke-expansion av lungan under 3-4 dagar, samt förekomsten av sena komplikationer (pleuralt empyem, ihållande lungkollaps) är indikationer för konsultation thoraxkirurg, remiss eller överföring av patienten till ett specialiserat sjukhus.
8. Att utföra kirurgiskt ingrepp mot återfall hos patienter med okomplicerad spontan pneumothorax på ett icke-specialiserat kirurgiskt sjukhus rekommenderas inte.

3. Diagnostisk och terapeutisk taktik på ett specialiserat (thorax)sjukhus.

1. Laboratorieforskning.
- allmän blod- och urinanalys, biokemiskt blodprov (totalt protein, blodsocker, protrombin), blodgrupp och Rh-faktor.
2. Hårdvaruforskning:
- SCT är obligatoriskt, om det inte är möjligt, lungröntgen i två projektioner (frontal och lateral projektion från sidan av den misstänkta pneumothoraxen) eller polypositionell fluoroskopi;
- EKG.
3. Om en patient med spontan pneumothorax överfördes från ett annat sjukhus med en redan dränerad pleurahåla, är det nödvändigt att bedöma dräneringsfunktionens tillräcklighet. Om pleuradränaget inte fungerar tillfredsställande är det tillrådligt att utföra diagnostisk torakoskopi och omdränage av pleuralhålan. Om dräneringen fungerar tillfredsställande krävs inte omdränering, och beslutet om behovet av anti-relapskirurgi fattas på grundval av undersökningsdata.
4. Pleuralhålan dräneras, och aktiv aspiration av luft från pleurahålan med ett vakuum på 20-40 cm vatten är tillrådligt. Konst.
5. Komplicerad spontan pneumothorax (med tecken på pågående intrapleural blödning, spänningspneumothorax mot bakgrund av en dränerad pleurahåla) är en indikation för akut operation. Efter eliminering av komplikationer krävs induktion av pleurodes.
6. Kriterierna för avlägsnande av pleuradränage är: fullständig expansion av lungan enligt röntgenundersökning, inget luftflöde genom dränaget inom 24 timmar och ingen flytning genom pleuradränagen.

Misstag och svårigheter vid behandling av SP:

Fel och svårigheter med dränering:
1. Dräneringsslangen förs djupt in i lungsäckshålan och är böjd, varför den inte kan evakuera ansamlad luft och räta ut lungan.
2. Otillförlitlig fixering av dräneringen, där den delvis eller helt kommer ut ur pleurahålan.
3. Mot bakgrund av aktiv aspiration kvarstår massiv luftutsläpp och andningssvikt ökar. Kirurgi är indicerat.

Hantering av den långsiktiga postoperativa perioden:
Efter utskrivning från sjukhuset bör patienten undvika fysisk aktivitet i 4 veckor.
Under den första månaden ska patienten rådas att undvika förändringar i barometertrycket (fallskärmshoppning, dykning, flygresor).
Patienten bör rådas att sluta röka.
Observation av lungläkare och undersökning av extern andningsfunktion efter 3 månader är indikerade.

Prognos:
Dödligheten i pneumothorax är låg och observeras oftare med sekundär pneumothorax. Hos HIV-infekterade patienter är dödligheten på sjukhus på grund av utvecklingen av pneumothorax 25 %. Dödligheten hos patienter med cystisk fibros med unilateral pneumothorax är 4%, med bilateral pneumothorax - 25%. Hos patienter med KOL, när pneumothorax utvecklas, ökar risken för död 3,5 gånger och är 5 %.

Slutsats:
Kirurgisk behandling av spontan pneumothorax är således ett komplext och mångfacetterat problem. Ofta kallar erfarna kirurger spontan pneumothorax för "thorax blindtarmsinflammation", vilket antyder att detta är den enklaste operationen som utförs för lungsjukdomar. Denna definition är dubbelt sann – precis som blindtarmsoperation kan vara både den enklaste och en av de mest komplexa operationerna inom bukkirurgi, kan även en banal pneumothorax skapa svåra problem att övervinna under en till synes enkel operation.
Den beskrivna kirurgiska taktiken, baserad på en analys av resultaten från ett antal ledande thoraxkirurgiska kliniker och stor samlad erfarenhet av att utföra operationer, både i mycket enkla och i mycket komplexa fall av pneumothorax, gör det möjligt att göra thorakoskopisk kirurgi enkel och tillförlitlig , och att avsevärt minska antalet komplikationer och skov.

Information

Källor och litteratur

1. Kliniska rekommendationer från Russian Society of Surgeons
   1. 1. Bisenkov L.N. Bröstkirurgi. Guide för läkare. – St Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 sid. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. En ny metod för icke-operativ pleurodes hos patienter med spontan pneumothorax // Vestn.khir. - 1990. - Nr 5. - S.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopi vid behandling av bullöst lungemfysem komplicerat av pneumothorax // Bröst och hjärta. kärlkirurgi. - 1996. - Nr 5. - s. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pneumothorax - analys av 1489 fall // Vetn. Operation uppkallad efter I.I.Grekova. – 2013. – Volym 172. – S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktuella problem med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopisk kirurgi. "Böckernas hus", Moskva, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontan pneumothorax - etiopatogenes, patomorfologi (litteraturöversikt) // Ural. honung. tidskrift - 2008. - Nr 13. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologi. Nationellt ledarskap. Kort upplaga. GEOTAR-Media. 2013. 800-tal. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Valet av behandlingstaktik och möjligheten att förutsäga återfall hos patienter med den första episoden av spontan pneumothorax // Medicin XXI århundradet - 2005. - Nr 1. – S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pneumothorax: jämförelse av enkel dränering, talk pleurodesis och tetracyklin pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Nr 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Hantering av spontan pneumothorax: ett konsensusuttalande från American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - Nr 2. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktisk torakoskopi / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 sid. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Jämförelse mellan två metoder för att uppskatta pneumothorax storlek från lungröntgen // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy vid primär spontan pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral samtidig torakotomi för unilateral spontan pneumothorax, med särskild hänvisning till den operativa indikationen utifrån dess kontralaterala förekomstfrekvens // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Hantering av spontan pneumothorax: British Thoracic Society riktlinjer för pleural sjukdom 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Experimentellt lungödem efter återexpansion av pneumothorax // Am. Varv. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuell aspiration kontra dränering av bröströr i första episoder av primär spontan pneumothorax: en multicenter, prospektiv, randomiserad pilotstudie // Am. J. Respira. Crit. Vård. Med. - 2002. - Vol. 165. - Nr 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - Nr 22. - s. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoraxkirurgi. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Riktlinjer för diagnos och behandling av spontan pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr 12. - s. 868-874. 24. Shields T.W. Allmän thoraxkirurgi. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Effekten av Thoracoscopic Pleurodesis in Primary spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy kontra Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Information

Arbetsgrupp för utarbetande av texten till kliniska rekommendationer:

Prof. K.G.Zhestkov, docent B.G.Barsky (avdelningen för thoraxkirurgi, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moskva), Ph.D. M.A. Atyukov (Centrum för Intensiv Pulmonologi och Thoracic Surgery, St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "GMPB No. 2", St. Petersburg).

Expertkommitténs sammansättning: Prof. A.L. Akopov (S:t Petersburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), motsvarande medlem. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu. Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (S:t Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademiker vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Frankrike), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italien), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spanien)

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
• MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

Termen "spontan pneumothorax" (SP) (i motsats till termen "traumatisk pneumothorax") föreslogs först av A. Hard 1803. SP diagnostiseras hos 5-7 personer per 100 tusen invånare per år. Patienter med SP utgör 12 % av alla sjukhuspatienter med akuta sjukdomar i bröstorganen. Icke-traumatisk SP kan uppstå på grund av olika sjukdomar, såväl som vid medicinska manipulationer (iatrogen pneumothorax (IP)) (tabell 1, 2). Dödligheten i allvarliga kliniska former av pneumothorax når från 1,3 till 10,4 %.

Målen med behandlingen för SP är upplösning av pneumothorax (expansion av lungan) och förebyggande av återkommande pneumothorax (förebyggande av återfall). Naturligtvis beror taktiken för att uppnå dessa mål på orsaken till pneumothorax, dess volym och patientens allmänna tillstånd. Möjliga metoder för att behandla pneumothorax (på grund av den faktiska evakueringen av luft från pleurahålan) inkluderar:
- punktering av pleurahålan med luftaspiration;
- dränering av pleurahålan enligt Bulau;
- dränering av pleurahålan med aktiv aspiration.
Ytterligare administrering av läkemedel för medicinsk pleurodes syftar till att förhindra återfall.
Öppna operationer och videoassisterade ingrepp används för att suturera stora defekter av lungvävnad, resektion av bullösa områden i lungan, enstaka stora bullae, etc. I detta fall är ytterligare mekanisk, termisk och kemisk pleurodes möjlig. Effektiviteten av pleurodes utförd under kirurgiska ingrepp är överlägsen effektiviteten av pleurodes utförd under dränering av pleuralhålan.

Förekomsten av komplikationer efter traditionell torakotomi för SP kan nå 10,4-20% och dödligheten - 2,3-4,3%, vilket är förknippat med utvecklingen av komplikationer under den postoperativa perioden, såsom pleuraempyem, postoperativ lunginflammation, tromboembolism i grenarna av lungartären.

På specialiserade sjukhus för SP har under senare år övervägande videoassisterade operationer utförts och bland alla torakoskopiska operationer står videoassisterad torakoskopi (VTS) för SP för cirka 45 %. På många centra är videoassisterad torakoskopi den primära kirurgiska behandlingen av pneumothorax. Fördelarna med metoden jämfört med öppen torakotomi är uppenbara: minskning av operation och dräneringstid, minskning av antalet postoperativa komplikationer, mindre svår smärta i den postoperativa perioden, minskning av det totala antalet läggdagar. Enligt en multicenterstudie är frekvensen av återfall av pneumothorax efter moms 4 %. Andra författare noterar en ännu lägre frekvens av återfall av SP efter VTS-behandling - 1,3%, och det finns inga komplikationer som är inneboende i standard torakotomi. Förekomsten av PU-utveckling: med transthorax finnålspunktionsbiopsi - 15-37%, i genomsnitt - 10%; under kateterisering av centrala vener - 1-10%; med toracentes - 5-20%; med pleural biopsi - 10%; med transbronkial lungbiopsi - 1-2%; under konstgjord ventilation - 5-15%.

Material och metoder
Från 1970 till 2013 behandlades 882 patienter för pneumothorax på avdelningen för thoraxkirurgi vid City Clinical Hospital nr 61 (1970-1986 - 144 personer, 1987-1995 - 174, 1996-56043) -. Fram till 1987 var den enda metoden för behandling av pneumothorax som accepterades på kliniken dränering av pleurahålan med aktiv aspiration. För aktiv aspiration användes olika enheter: från "OP-1" till den mer moderna "Elema-N PRO 1" och "Medela".

Sedan 1987, förutom dränering av pleuralhålan, började läkemedelspleurodes att användas. För att genomföra det användes tetracyklin (20 mg per 1 kg av patientens kroppsvikt), morfocyklin 0,3 g (daglig dos) och mer nyligen doxycyklin (20 mg per 1 kg av patientens kroppsvikt). Medicinsk pleurodes utfördes både under kirurgisk och konservativ behandling av pneumothorax. Under kirurgisk behandling injicerades 0,8 g (maximal daglig dos) av en lösning av doxycyklin i 50 ml 0,9% NaCl i pleurahålan. Totalt, från 1987 till 2013, utfördes 250 medicinska pleurodeser under konservativ behandling av pneumothorax. Under perioden 1987 till 1995 utfördes endast 2 operationer - atypiska lungresektioner med UDO, UO och US häftapparater. Metoden som användes under operationerna var lateral torakotomi. Med introduktionen av videoendoskopisk teknologi (sedan 1996) var kirurgisk aktivitet vid behandling av pneumothorax 28,5 %; under de senaste 3 åren har denna siffra ökat till 61,7 % med utvecklingen av pneumothorax hos patienter med bullös lungsjukdom. Från 1996 till 2013 genomfördes totalt 170 operationer för pneumothorax.

Endostaplers används för VTS av atypisk resektion av bullösa områden av lungvävnad. Vid videoassisterade operationer från en mini-access är de vanligaste häftapparaterna UDO-20 och UDO-30. Termiska kirurgiska instrument användes för koagulering av bullösa fibrotiska områden i lungorna och i större utsträckning för koagulering av subpleurala vesiklar och termisk pleurodes.
Val av operation är VTS med atypisk lungresektion, koagulering av bullae med termiska kirurgiska instrument, termisk pleurodestruktion av parietal pleura med samma instrument och medicinsk pleurodes med doxycyklinlösning.

resultat och diskussion
140 VTS-operationer utfördes: 114 VTS + atypisk lungresektion (81,4%), 26 VTS + koagulering av bullae och/eller depleuriserade områden i lungan (18,5%). Koagulering av bullae och blebs med ett plasmaflöde har blivit det mest effektiva. 36 patienter genomgick atypisk lungresektion från en minitorakotomi-metod med videohjälp och användning av UDO-häftapparater. Traditionell torakotomi användes 8 gånger för att utföra atypisk lungresektion.

Under de senaste åren (2003-2013) observerades 165 patienter med JP på thoraxavdelningen på City Clinical Hospital nr 61, 94 patienter överfördes från Moskvas sjukhus och 71 från andra avdelningar på sjukhuset. De främsta orsakerna till PU var: kateterisering av den centrala (huvudsakligen subklavian) venen och pleuralpunktion för hydrothorax av olika ursprung, mindre ofta - barotrauma under artificiell ventilation av lungorna och ännu mindre ofta - under transthorax eller transbronkial punktionsbiopsi av lungan . Den främsta orsaken till överföringen till avdelningen från andra sjukhus var återkommande pneumothorax efter kortvarig dränering av lungsäckshålan: dräneringen avlägsnades den första dagen (eller omedelbart) efter expansion av lungan, vilket krävde upprepade (ofta flera gånger) ) dränering av pleurahålan. Tidig borttagning av dräneringen förklarades av rädslan för infektion i pleurahålan och utvecklingen av associerade komplikationer - pleuraempyem.

Återfall under behandling av SP med dränering och punktering av pleurahålan observerades i 21,5 % av fallen; med dränering följt av medicinsk pleurodes - i 5,5%. Det fanns inga tidiga skov (efter dränering utan pleurodes utvecklades återkommande pneumothorax i 4,9 % av fallen under de närmaste 10 dagarna efter utskrivning). Den enda komplikationen av dränering av pleurahålan är subkutant emfysem. Det fanns inga komplikationer i samband med medicinsk pleurodes.

I enlighet med nationella kliniska riktlinjer för diagnos och behandling av SP är förväntad behandling acceptabel om volymen av spontan begränsad apikala pneumothorax är mindre än 15 % hos patienter utan dyspné. Om sådana patienter har bullös sjukdom och det inte finns några kontraindikationer, kommer återfallsförebyggande att involvera kirurgisk behandling i omfattningen av resektion av bullösa områden i lungvävnaden. När volymen av pneumothorax är upp till 30 % hos patienter utan svår dyspné kan en enda pleuralpunktion med luftaspiration utföras. Förebyggande av återfall uppnås på samma sätt som i föregående fall.
Dränering av pleurahålan indikeras när volymen av pneumothorax är mer än 30%, återkommande pneumothorax, ineffektiv punktering, hos patienter med dyspné och patienter över 50 år. Nyckelpunkter för korrekt placering av dränering: obligatorisk polypositionell röntgenundersökning före dränering och övervakning av dräneringens läge med dess korrigering vid behov efter manipulation.
Resultaten av behandling av SP uteslutande med punkteringar och dränering av pleurahålan hos patienter med bullös sjukdom kan dock inte anses vara tillfredsställande: återfall av pneumothorax observeras i 20-45% av fallen vid behandling med pleuralpunkteringar, hos 12-18% efter stängd dränering av pleurahålan. I detta avseende, för närvarande, i avsaknad av kontraindikationer för VTS, utförs operationer med marginell resektion och termisk förstörelse av bullösa områden i lungan hos alla patienter med bullös lungsjukdom.
Operationen avslutas med medicinsk pleurodes med lösningar av tetracyklinantibiotika för att utplåna pleurahålan, vilket fungerar som förebyggande av pneumothorax även om bulla brister (fig. 1-4).

UP, till skillnad från SP, utvecklas mot bakgrund av frisk lungvävnad eller förändringar i lungparenkymet som är otillräckliga för spontan lungruptur, så UP är endast en indikation för konservativ behandling. I detta fall är det viktigt att aktiv aspiration fortsätter tills lungan är helt utvidgad, och i minst 5-7 dagar efter expansion, tills sammanväxningar utvecklas i pleurahålan. När lungan expanderas finns det ingen risk för infektion i pleurahålan och utveckling av pleuraempyem, eftersom det inte finns någon egentlig hålighet i pleura.

Litteratur
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopisk thoraxkirurgi. M.: Medicin, 2006. 392 sid.
2. Rabedzhanov M.M. Videotorakoskopins roll vid diagnos och val av behandling för spontan pneumothorax: Sammanfattning av avhandlingen. ...cand. honung. Sci. M., 2007. 25 sid.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuella aspekter av spontan pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinsk pleurodes vid behandling av spontan pneumothorax och hydrothorax: Dis. ...cand. honung. Sci. M., 1993. 106 sid.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikationer och misslyckanden vid subklavian venkateterisering // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikationer i samband med thoracocentes. En prospektiv, randomiserad studie som jämför tre olika metoder // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Säkerhet för transbronkial biopsi i öppenvård // Bröst. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivitet, specificitet och prediktiva värden för sluten pleural biopsi // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Lungbarotrauma vid mekanisk ventilation. Mönster och riskfaktorer // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralt tetracyklin för förebyggande av återkommande spontan pneumothorax: resultat av en samarbetsstudie för veteranfrågor // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.