Hernie hiatală. Hernie hiatală și esofagită de reflux. Clinică și diagnosticare Câte grade ar trebui să fie unghiul lui?

La persoanele sănătoase, refluxul gastroesofagian poate apărea mai ales în timpul zilei după masă (postprandial), între mese (interprandial) și mult mai rar noaptea (în poziție orizontală), dar în aceste cazuri pH-ul intraesofagian scade la un nivel mai mic decât 4,0 pentru cel mult 5% din timpul total de monitorizare a pH-ului esofagian.

Rezultatele monitorizării pH-ului intraesofagian în timpul zilei la voluntari sănătoși au arătat că nu există mai mult de 50 de episoade de reflux gastroesofagian cu o durată totală de cel mult 1 oră.În condiții normale, în treimea inferioară a esofagului pH-ul este de 6,0. . În timpul refluxului gastroesofagian, pH-ul fie scade la 4,0 când conținutul acid stomacal intră în esofag, fie crește la 7,0 când conținutul duodenal amestecat cu bila și sucul pancreatic intră în esofag.

În mod normal, pentru a preveni deteriorarea membranei mucoase (SM) a esofagului, sunt activate următoarele mecanisme de protecție:

1. Funcția de barieră antireflux a joncțiunii gastroesofagiene și a sfincterului esofagian inferior.
2. Curățarea esofagiană (clearance).
3. Rezistența mucoasei esofagiene.
4. Îndepărtarea în timp util a conținutului gastric.
5. Controlul funcției de formare a acidului a stomacului.

Tulburările în coordonarea primelor trei mecanisme sunt de cea mai mare importanță în dezvoltarea bolii de reflux.

Cele mai frecvente motive pentru scăderea funcției barierei antireflux sunt:

1. Hernie hiatală (mai mult de 94% dintre pacienții cu esofagită de reflux au o hernie hiatală).
2. Frecvența crescută a relaxărilor spontane (relaxări).
3. Scăderea presiunii în sfincterul esofagian inferior.

Acțiunea mecanismului antireflux este asigurată de următorii factori:

• lungimea părții abdominale a esofagului;
• unghiul lui His (un unghi acut la care esofagul intră în stomac; în mod normal, dimensiunile acestuia variază de la 20 la 90 de grade, în funcție de constituția persoanei);
• picioarele diafragmei;
• Pliul lui Gubarev, format din rozeta mucoasă a cardiei.

Un loc important în fixarea esofagului în deschiderea esofagiană a diafragmei îl ocupă ligamentul Morozov-Savvin (ligamentul diafragmatic-esofagian). Rezistă la tracțiunea în sus a cardiei, permițând mișcări ale esofagului în timpul înghițirii, tusei și vărsăturilor. La fixarea esofagului contribuie și peritoneul: în dreapta, secțiunea abdominală a esofagului este susținută de două straturi peritoneale care formează ligamentul hepatogastric, iar în spate de pliul gastro-pancreatic al peritoneului. Țesutul gras peri-esofagian, bula de gaz a stomacului și lobul stâng al ficatului contribuie, de asemenea, la fixarea esofagului. Atrofia fibrelor musculare în zona deschiderii esofagiene a diafragmei și, în primul rând, a ligamentelor Morozov-Savvin, care apare odată cu vârsta sau din alte motive, duce la extinderea deschiderii esofagiene a diafragmei, formarea unui „orificiu hernial”, o mobilitate crescută a esofagului și predispune la dezvoltarea unei hernie hiatale.

Hernia hiatală (HH) este o boală cronică recurentă asociată cu deplasarea esofagului abdominal, cardia, stomacul superior și uneori ansele intestinale prin deschiderea esofagiană a diafragmei în cavitatea toracică (mediastinul posterior). Primele descrieri ale herniei hiatale aparțin chirurgului francez Pare Ambroise (1579) și anatomistului italian G. Morgagni (1769). Frecvența depistarii herniei hiatale variază de la 3% la 33%, iar la bătrânețe până la 50%. Herniile hiatale reprezintă 98% din toate herniile hiatale. Este important de menționat că la 50% dintre pacienți nu provoacă nicio manifestare clinică și, prin urmare, nu este diagnosticată.

Există hernii congenitale, a căror formare este asociată cu dezvoltarea neuniformă a mușchilor și deschiderile diafragmei, coborârea incompletă a stomacului în cavitatea abdominală, obliterarea buzunarelor aer-intestinale și slăbiciunea țesutului conjunctiv din esofag. şi deschideri aortice ale diafragmei. Majoritatea herniilor hiatale la adulți sunt dobândite și se formează ca urmare a influenței combinate a diverșilor factori, dintre care rolul principal este jucat de slăbiciunea structurilor țesutului conjunctiv și atrofia fibrelor musculare care formează deschiderea esofagiană a diafragmei. , creșterea presiunii intra-abdominale și tracțiunea ascendentă a esofagului în dischineziile tractului digestiv și bolile esofagului.

Conform lui N. Bellmann et al. (1972), hernia hiatală este un semn comun de slăbiciune generalizată a țesutului conjunctiv (colagenoză mică). Se presupune că patogeneza se datorează absorbției insuficiente a acidului ascorbic și sintezei afectate de colagen. Observațiile care indică combinații frecvente de hernii cu hernii de alte localizări: inghinal, ombilical, linia albă a abdomenului, varice ale extremităților inferioare, diverticuloza tractului gastrointestinal, confirmă această ipoteză.

Se observă o creștere a presiunii intraabdominale cu flatulență pronunțată, constipație persistentă, sarcină, în special vărsături repetate, indomnabile, tuse severă și persistentă (se știe că 50% dintre pacienții cu bronșită obstructivă cronică cu o istorie lungă de boală au o hernie hiatală), ascita, dacă este prezentă în cavitatea abdominală tumori mari, cu grade severe de obezitate. Herniile se formează adesea după efort fizic intens, în special la persoanele neantrenate. Acest mecanism de dezvoltare a herniei este observat la tineri. De asemenea, în patogeneza formării herniei, unii autori acordă importanță traumatismelor și chirurgiei abdominale, în special rezecției gastrice.

Tulburările funcționale (dischinezie) ale esofagului apar adesea cu ulcere peptice ale stomacului și duodenului, colecistită cronică, pancreatită cronică și alte boli ale sistemului digestiv. În cazul dischineziei hipermotorie a esofagului, contracțiile sale longitudinale fac ca esofagul să fie tras în sus și contribuie la dezvoltarea herniei hiatale. Se cunosc triada Castena (HH, colecistita cronica, ulcer duodenal) si triada Saint (HH, colecistita cronica, diverticuloza de colon). A.L. Grebenev a identificat colecistita cronică și colelitiaza la pacienții cu hernie hiatală în 12% din cazuri și ulcer duodenal în 23%.

Nu există o clasificare uniformă a herniei hiatale. Conform clasificării bazate pe caracteristicile anatomice ale herniei hiatale, se distinge o hernie de alunecare (axială, axială), caracterizată prin faptul că partea abdominală a esofagului, cardia și fundul stomacului pot pătrunde liber în cavitatea toracică. prin deschiderea esofagiană mărită a diafragmei și se întoarce înapoi în cavitatea abdominală. Și, de asemenea, paraesofagiană, în care partea terminală a esofagului și cardia rămân sub diafragmă, iar o parte a fundului stomacului pătrunde în cavitatea toracică și este situată lângă esofagul toracic. Cu o variantă mixtă de hernie, se observă o combinație de hernii axiale și paraesofagiene.

În funcție de manifestările radiologice, în funcție de mărimea prolapsului (eventrația) stomacului în cavitatea toracică I.L. Tager și A.A. Lipko (1965), există trei grade de hernie hiatală.

În cazul herniei hiatale stadiul I, esofagul abdominal este situat în cavitatea toracică deasupra diafragmei, cardia este situată la nivelul diafragmei, iar stomacul este ridicat sub diafragmă. Deplasarea excesivă a segmentului abdominal este considerată o hernie inițială (deplasarea verticală în mod normal nu depășește 3-4 cm). Cu hernia hiatală în stadiul II, vestibulul și cardia se află sub diafragmă, iar pliurile mucoasei gastrice sunt vizibile în deschiderea diafragmatică. În cazul herniei hiatale de gradul trei, împreună cu segmentul abdominal al esofagului și cardiei, o parte a stomacului (corp, antrul) prolapsează și în cavitatea toracică.

Conform clasificărilor clinice ale herniilor (V.Kh. Vasilenko și A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky și N.N. Kanshin, 1962), se disting herniile fixe și nefixate. Potrivit lui N.N. Kanshina, fixarea herniei în mediastin este cauzată nu de procesul adeziv, ci de presiunea intratoracică negativă. Fixarea și dimensiunea herniei hiatale sunt într-o relație inversă - cu cât hernia este mai mică, cu atât este mai mare mobilitatea și tendința acesteia de a crește, și invers, cu cât hernia este mai mare, cu atât este mai des fixă ​​și stabilă ca dimensiune. Herniile se împart în funcție de organele care alcătuiesc sacul herniar (esofagian, cardiac, fundal, antral, subtotal și total gastric, intestinal, omental), și se distinge un esofag scurt congenital (stomacul toracic). În plus, există o clasificare a herniilor în funcție de complicațiile care apar ca urmare a prezenței unei hernii, primul loc fiind esofagita de reflux. Un cerc vicios apare atunci când hernia duce la esofagită de reflux, iar aceasta din urmă contribuie la creșterea herniei datorită mecanismului de tracțiune, precum și la scurtarea esofagului ca urmare a procesului cicatricial-inflamator.

Rolul principal în mecanismul de închidere a cardiei este jucat de sfincterul esofagian inferior (LES). LES este o îngroșare a mușchilor netezi situată la joncțiunea esofagului cu cardia stomacului, de 3-4 cm lungime, care are activitate motorie autonomă specifică, inervație proprie și aport de sânge. Aceste caracteristici fac posibilă distingerea sfincterului esofagian inferior ca o formațiune morfofuncțională separată. Relaxarea sfincterului esofagian inferior este stimulată de nervul vag prin fibre colinergice preganglionare și fibre nervoase postganglionare noncolinergice și nonadrenergice. Impulsurile simpatice cresc tonusul sfincterului esofagian inferior. În plus, proprietățile miogenice ale mușchilor netezi ai sfincterului esofagian inferior sunt influențate de diverși factori umorali: gastrină, motilină, histamină, bombesină, vasopresină, prostaglandine F 2 a agonişti alfa-adrenergici, beta-blocante - cresc tonusul sfincterul esofagian inferior, iar secretină, glucagon, colecistochinină, neurotensină, polipeptidă inhibitoare gastrică, progesteron, prostaglandine, alfa-blocante, beta-agonişti, dopamină - reduc tonusul sfincterului esofagian inferior. În repaus, fibrele musculare ale esofagului se află într-o stare de constricție tonică, prin urmare, în condiții de repaus la o persoană sănătoasă, esofagul este închis, în timp ce în sfincterul esofagian inferior se creează o presiune de 10 până la 30 mm Hg. Artă. (în funcție de faza de respirație). Presiunea minima a sfincterului esofagian inferior se determina dupa masa, maxima noaptea. În timpul mișcărilor de înghițire, tonusul muscular al sfincterului esofagian inferior scade și după ce alimentele trec în stomac, lumenul părții inferioare a esofagului se închide. Cu BRGE, apare hipotensiune arterială sau chiar atonie a sfincterului esofagian inferior; presiunea în sfincterul esofagian inferior ajunge rareori la 10 mmHg. Artă.

Mecanismele fiziopatologice ale relaxării spontane (sau tranzitorii) a sfincterului esofagian inferior nu sunt încă pe deplin înțelese. Poate că acest lucru depinde de o încălcare a efectului colinergic sau de o creștere a efectului inhibitor al oxidului nitric. În mod normal, relaxarea sfincterului esofagian inferior durează 5-30 s. Majoritatea pacienților cu BRGE experimentează episoade repetate de relaxare spontană a sfincterului esofagian inferior, care nu pot fi controlate în mod adecvat. Relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior pot fi un răspuns la înghițirea incompletă și la balonare, astfel încât episoadele de reflux apar adesea după masă.

Relaxările sfincterului esofagian inferior pot fi asociate cu deglutiția, care se observă în 5-10% din episoadele de reflux, cauza lor fiind afectarea peristaltismului esofagian. Trebuie remarcat faptul că prokinetica modernă nu este suficient de eficientă în reducerea numărului de episoade de relaxare a sfincterului esofagian inferior. Pe viitor, mai trebuie să descifrăm mecanismele care reglează funcția sfincterului esofagian inferior și să introducem noi medicamente prokinetice în practica clinică.

Motive care duc la episoade mai frecvente de relaxare spontană (relaxare) a sfincterului esofagian inferior:

• tulburarea peristaltismului esofagian (dischinezie esofagiană), ducând la netezirea unghiului esofagogastric, reducând presiunea pe partea inferioară a esofagului în piept. Adesea acest lucru este facilitat de starea nevrotică a pacientului sau de boli precum sclerodermia sistemică, hernia diafragmatică;
• mese pripite, rapide și bogate, în timpul cărora se înghite o cantitate mare de aer, ceea ce duce la creșterea presiunii intragastrice, relaxarea sfincterului esofagian inferior (depășirea rezistenței acestuia) și refluxul conținutului stomacului în esofag;
• veteranism;
• ulcer peptic (în special cu localizarea ulcerului în duoden), în timp ce refluxul gastroesofagian se observă la 1/2 dintre pacienți;
• duodenostază de orice etiologie;
• consumul excesiv de carne grasă, grăsimi refractare (untură), produse din făină (paste, tăiței, fursecuri cu unt, pâine), condimente picante, prăjeli (aceste tipuri de alimente contribuie la reținerea prelungită a maselor alimentare în stomac și la creșterea intra-abdominală). presiune).

Acești factori provoacă refluxul de reflux gastric sau duodenal care conține factori agresivi - acid clorhidric, pepsină, acizi biliari, care provoacă leziuni ale membranei mucoase a esofagului. O astfel de afectare se dezvoltă cu un contact suficient de lung al refluxatului (mai mult de 1 oră pe zi) cu membrana mucoasă a esofagului, precum și cu funcționarea insuficientă a mecanismelor de protecție.

Al doilea factor în patogeneza GERD este o scădere a clearance-ului esofagului, constând dintr-o substanță chimică - o scădere a conținutului de bicarbonați din salivă și o scădere a producției de salivă ca atare și volumetrică - inhibarea peristaltismului secundar. și o scădere a tonusului peretelui esofagului toracic.

Esofagul este curățat continuu prin înghițirea salivei, ingerarea de alimente și lichide, secreții din glandele submucoase ale esofagului și gravitație. Cu BRGE, există un contact prelungit (expunere) a factorilor agresivi ai conținutului gastric cu membrana mucoasă a esofagului, o scădere a activității clearance-ului esofagian și o prelungire a timpului acestuia (în mod normal este în medie 400 s, cu boala de reflux gastroesofagian 600). -800 s, adică aproape se dublează) . Acest lucru apare ca urmare a dismotilității esofagiene (dischinezie esofagiană, sclerodermie sistemică și alte boli) și a disfuncției glandelor salivare (cantitatea și compoziția salivei la persoanele sănătoase este reglată de reflexul salivar esofagian, care este perturbat la persoanele în vârstă și cu esofagită). Salivarea insuficientă este posibilă cu boli organice și funcționale ale sistemului nervos central, boli endocrine (diabet zaharat, gușă toxică, hipotiroidie), sclerodermie, sindrom Sjögren, boli ale glandelor salivare, în timpul radioterapiei tumorilor din zona capului și gâtului, în timpul tratamentului cu anticolinergice.

Rezistența mucoasei esofagiene este determinată de un sistem de protecție format din trei părți principale:

• protecția preepitelială (glande salivare, glandele mucoasei submucoase ale esofagului), inclusiv mucină, proteine ​​non-mucine, bicarbonați, prostaglandine E 2, factor de creștere epidermică;
• protecția epitelială - regenerarea normală a membranei mucoase a esofagului, care poate fi împărțită în structurală (membrane celulare, complexe de joncțiune intercelulară) și funcțională (transport Na + /H + epitelial, transport dependent de Na + CI-/HCO3; intracelular și sisteme tampon extracelular, proliferare și diferențiere celulară);
• protectie postepitelial (flux sanguin normal si echilibru acido-bazic normal al tesuturilor).

Pe baza celor de mai sus, se poate susține că BRGE apare atunci când există un dezechilibru între factorii agresivi ai conținutului gastric și factorii de protecție cu o predominanță clară a factorilor agresivi.

Hernie hiatală ( HH) se caracterizează prin pătrunderea unei părți a stomacului în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Frecvența acestui tip de hernie crește odată cu vârsta: în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani, este depistată la aproximativ 60% dintre cei examinați. Patru din cinci pacienți au peste 40 de ani. Herniile reprezintă 90% din toate herniile diafragmatice. Frecvența la fete și la băieți este aceeași, totuși, la femei este mai frecventă (sarcină și naștere, predispoziție la obezitate, speranță de viață mai lungă) decât la bărbați.

Clasificarea herniilor:

1. Traumatic și netraumatic.
2. Fals (absența unui sac herniar, de exemplu, traumatic) și adevărat.
3. Congenital și dobândit.
4. Hernia diafragmei în sine:
   - hernie hiatală;
   - hernia diafragmei anterioare;
   - relaxarea diafragmei (nu există nici un defect, dar o parte din diafragmă iese din cauza insuficienței mușchiului diafragmei).

Etiologie

Există hernii hiatale congenitale (la copii) și dobândite (la adulți). Principalii factori pentru herniile dobândite sunt slăbiciunea țesutului conjunctiv și creșterea presiunii intra-abdominale.

Anomaliile aparatului musculotendinos al fixării cardiei de origine congenitală și dobândită de vârstă (herniile involutive) sunt importante. Expansiunea inelului diafragmatic cu posibilitatea de a introduce 1-3 degete în el explică posibilitatea libertății de mișcare (Halter). Adesea combinate cu hernii de alte localizari, varice, picioare plate, diverticuli, visceroptoza.

Modificările semnificative ale presiunii intra-abdominale (flatulență și constipație, supraalimentare, ascită, travaliu fizic) sunt un factor provocator!

Patogeneza

Există hernii glisante (axiale) și paraesofagiene (paraesofagiene). Herniile glisante se dezvoltă cu creșterea presiunii intraabdominale, contracții longitudinale ale esofagului și atașarea slabă a joncțiunii esofagogastrice de diafragmă. Ca urmare, fundul stomacului și această conexiune sunt deplasate în sus.

Esența unei hernie hiatale este prolapsul secvenţial al esofagului abdominal, cardia și stomacul superior. Analog cu invaginatie. Ar trebui să se distingă de o hernie paraesofagiană, în care partea superioară a stomacului prolapsează fără deplasarea cardiei și a esofagului.

Cu o hernie de alunecare, legătura anatomică dintre stomac și esofag se află deasupra diafragmei, iar unghiul dintre esofag și fundul stomacului se pierde. În cazul herniilor paraesofagiene, joncțiunea esofagogastrică rămâne în poziția sa normală, iar fundul stomacului și curbura mare sunt înfășurate deasupra diafragmei.

Poate exista o combinație de axial și paraesofagian. Unii experți consideră că această afecțiune este o dezvoltare avansată a unei hernii paraesofagiene cu tracțiune pronunțată a cardiei, ceea ce duce la apariția unei hernii suplimentare de alunecare.

Herniile cresc lent de-a lungul anilor, dar progresează constant conform legilor herniilor. Nervul vag este implicat secundar, ducând la tulburări funcționale. Consecința herniilor este esofagită de reflux. Esofagita de reflux (esofagită peptică) apare din cauza refluxului conținutului stomacului în esofag din cauza disfuncției sfincterului esofagian inferior.

Procesul patologic cu hernie hiatală se desfășoară astfel: compresia și îndoirea organelor abdominale în orificiul herniar → comprimarea plămânului și îndoirea mediastinului → disfuncția diafragmei.

Simptome

Există două grupe mari de simptome: gastrointestinale și cardiorespiratorii. Clinica depinde de diferite combinații ale tipului de organe prolapsate, de gradul de umplere a acestora, precum și de dimensiunea și localizarea orificiului herniar.

Manifestările clinice pentru herniile mici de alunecare sunt de obicei absente. Dar, în cazul herniilor mari, simptomele pot fi cauzate în principal de esofagită de reflux. Refluxul gastroesofagian este detectat la mulți pacienți, dar nu toată lumea dezvoltă esofagită. Rezultatul depinde de raportul dintre rezistența mucoasei și agresivitatea sucului gastric.

Cel mai adesea, pacienții se plâng de durere de intensitate diferită asociată cu alimentația, dar poate fi și independentă. Durerea este retrosternală și poate fi localizată în zona procesului xifoid. Angina reflexă cu hernie hiatală este asociată cu aportul alimentar sau cu exacerbarea esofagitei de reflux. Adesea, herniile hiatale sunt însoțite de arsuri la stomac, eructații, iar în esofagită severă de reflux - disfagie și sângerare.

Herniile paraesofagiene se formează în timpul fixării normale a joncțiunii esofagogastrice, iar bolta gastrică este deplasată în mediastinul posterior prin diafragma din apropierea joncțiunii esofagogastrice. Spre deosebire de herniile glisante, herniile paraesofagiene pot fi strangulare și sugrumate. Herniile paraesofagiene nu au de obicei simptome caracteristice. Doar unii pacienți dezvoltă disfagie, dureri în regiunea epigastrică și în spatele sternului și eructații după masă.

Herniile hiatale sunt de obicei ușor identificate prin examenul cu raze X. Herniile glisante se formează deasupra diafragmei, au formă ovală, iar în ele sunt adesea vizibile pliuri ale mucoasei gastrice, trecând prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Detectarea cardiei sub diafragmă este un semn patognomonic al herniilor de alunecare. Semnele indirecte ale acestor hernii includ expansiunea treimii inferioare a esofagului, un unghi obtuz lărgit al lui His cu o confluență mare a esofagului în stomac și o scădere a bulei de gaz din stomac.

Consecința herniilor este esofagită de reflux, adesea deghizată în semne ale unor boli precum ulcerul gastric și duodenal, colecistita, pancreatita, duodenita, colita, boala coronariană (așa-numita " mascarada abdominală superioară„(C.Harrington)). Cu toate acestea, trebuie amintit că esofagita de reflux este adesea combinată cu alte boli ale tractului digestiv. În acest caz, simptomele esofagitei de reflux sunt incluse în tabloul clinic general ca parte. Cu toate acestea, 10 -20% dintre pacienti sunt asimptomatici.

Complicații

Herniile strangulate apar rar și sunt de obicei paraesofagiene. Complicațiile esofagitei de reflux:

• eroziuni și ulcere ale esofagului, sângerări din acestea,
• stricturi esofagiene,
• laringită,
• aspiratie pulmonara,
• înlocuirea epiteliului scuamos stratificat al esofagului cu un epiteliu cilindric cu un singur strat (esofagul Berreth),
• precancer cu risc de a dezvolta adenocarcinom.

Diagnosticare

Baza diagnosticului este examinarea cu raze X. Herniile paraesofagiene sunt detectate în principal prin examenul cu raze X. Radiografia simplă a toracelui dezvăluie o clarificare rotundă pe fundalul umbrei inimii în mediastinul posterior. La administrarea de bariu, se clarifică locația cardiei în raport cu diafragma și se studiază relația părții stomacului care prolapsează în hernie cu esofagul. Cheia este o examinare multiplanară de contrast în timp ce este culcat cu presiune intra-abdominală crescută (fără fanatism). Semn direct: refluxul suspensiei de bariu din stomac în esofag. În plus: aplatizarea sau absența unghiului lui His, „îngroșarea” bolții gastrice, modificări ale bulei de gaz din stomac, deplasarea esofagului în timpul respirației cu mai mult de 3 cm.

Metodele de cercetare endoscopică (esofagoscopia și gastroscopia) nu au nicio importanță în diagnosticul herniei hiatale; totuși, endoscopia oferă informații suplimentare. Pentru diagnostic, este important să vedem cavitatea hernială care începe în spatele cardului căscat deplasat în direcția orală. Combinația următoarelor semne este importantă:

• scăderea distanței de la incisivi la cardia (39-41 cm la bărbați și 38-39 la femei);
• prezența unei cavități herniare;
• căscarea cardiei;
• reflux gastroesofagian cu conținut gastric;
• esofagită distală.

La cea mai mică suspiciune de cancer, sângerare, structura peptică a esofagului și ulcere, cu care se realizează diagnosticul diferențial, sunt indicate esofagoscopia cu biopsie și manometria esofagiană. Dacă aveți o imagine clinică de esofagită de reflux, ar trebui să începeți să vă gândiți la hernia hiatală.

Un esofag congenital scurt cu un stomac „toracic” are simptome similare cu cele ale herniei hiatale. Datele anamnestice care indică prezența unei afecțiuni similare din copilăria timpurie permit suspectarea unei boli congenitale.

Tratament

Herniile hiatale asimptomatice nu necesită tratament. Dacă herniile de alunecare sunt însoțite de esofagită de reflux, aceasta trebuie tratată. Criteriul pentru eficacitatea tratamentului conservator este modificările pozitive ale tabloului endoscopic al mucoasei esofagiene.

Pentru herniile paraesofagiene, din cauza riscului de strangulare, trebuie efectuat tratament chirurgical. Indicatii pentru interventie chirurgicala:

1. Esofagită de reflux complicată (sângerare evidentă și ascunsă și anemie, ulcerații, stricturi), regurgitare.
2. Hernii gigantice cu sindroame anemice, hemoragice și compresive.
3. Tipuri de hernii paraesofagiene din cauza riscului de strangulare.
4. Boli concomitente ale cavității abdominale superioare care necesită tratament chirurgical.

Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili mecanismul obturator al cardiei, de a elimina factorul peptic. Au fost propuse zeci de tipuri de operațiuni. Experiența colectivă a arătat că abordarea abdominală este mai blândă. Mai mult, pacienții sunt oameni din a doua jumătate a vieții. În prezent, cea mai comună metodă este R. Nissen (1955), efectuată din abord abdominal în combinație cu vagotomie pentru aciditatea ridicată a stomacului. Versiunea laparoscopică a tehnicii Nissen devine din ce în ce mai răspândită.

Unghiul lui (W. His, 1863-1934, anatomist german)

unghiul dintre pereții esofagului și stomacului; G. valoare afectează viteza de trecere a alimentelor din esofag către.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

Vedeți ce este „unghiul Hisa” în alte dicționare:

- (W. His, 1863 1934, anatomist german) unghiul dintre pereții esofagului și stomac; G. valoare afectează viteza de trecere a alimentelor de la esofag la stomac... Dicționar medical mare

INIMA- INIMA. Cuprins: I. Anatomie comparată........... 162 II. Anatomie şi histologie........... 167 III. Fiziologie comparată......... 183 IV. Fiziologie................... 188 V. Fiziopatologia................ 207 VI. Fiziologie, pat.....

ELECTROCARDIOGRAFIE- ELECTROCARDIOGRAFIE, înregistrarea fenomenelor electrice care apar în inimă atunci când este excitată, ceea ce are o mare importanță în aprecierea stării inimii. Dacă istoria electrofiziologiei începe cu faimosul experiment al lui Galvani, care a dovedit... Marea Enciclopedie Medicală

I Inima Inima (latina cor, greaca cardia) este un organ fibromuscular gol care, functionand ca o pompa, asigura miscarea sangelui in sistemul circulator. Anatomie Inima este situată în mediastinul anterior (Mediastin) în pericard între... ... Enciclopedie medicală

I Electrocardiografia Electrocardiografia este o metodă de studiu electrofiziologic al activității inimii în condiții normale și patologice, bazată pe înregistrarea și analiza activității electrice a miocardului care se răspândește în cord în timpul cardiac... Enciclopedie medicală

Defecte cardiace- BOLI DE INIMĂ. Cuprins: I. Statistică...................430 II. Anumite forme de P. s. Insuficiența valvei bicuspide. . . 431 Îngustarea orificiului ventricular stâng...................................436 Îngustarea aortei orificiu... Marea Enciclopedie Medicală

Defectele cardiace sunt modificări organice dobândite la nivelul valvelor sau defecte ale septului inimii rezultate din boli sau leziuni. Tulburările de hemodinamică intracardiacă asociate cu defecte cardiace formează stări patologice... ... Enciclopedie medicală

I Miocardită Miocardită (miocardită; greacă + myos muscle + kardia heart + itis) este un termen care unește un grup mare de etiologii și patogeneze diferite ale leziunilor miocardice, a căror bază și caracteristică principală este inflamația. secundar...... Enciclopedie medicală

Hernia hiatală, sau hernia hiatală, este o afecțiune foarte frecventă. Radiologii cu experiență care examinează corect pacienții îl găsesc la 5-10% dintre toți cei supuși fluoroscopiei stomacului pentru plângeri „de stomac”.

Prima lucrare casnică majoră dedicată studiului herniei hiatale a fost disertația candidatului a radiologului E. M. Kagan, susținută în 1949. Caracteristicile herniilor hiatale la copii sunt bine acoperite în lucrările lui S. Ya. Doletsky (1958, 1960).

Am început să operam pacienții cu acest tip de hernie diafragmatică de la sfârșitul anilor 40, iar în 1959 l-am instruit pe angajatul nostru N.N.Kanshin să studieze această problemă mai detaliat. În 1963 și-a susținut teza de doctorat, iar acum și-a terminat doctoratul. Angajații clinicii noastre au susținut și disertațiile candidate privind studiul herniilor hiatale cu scurtarea esofagului (A.F. Chernousov, 1965) și diagnosticul de esofagită peptică complicată de hernie hiatală (V.M. Arablinsky, 1966).

Un studiu cuprinzător al acestei probleme a permis clinicii noastre să dobândească o experiență semnificativă în diagnosticul și tratamentul herniilor hiatale, care este rezumată într-o serie de lucrări.

Înainte de a trece la luarea în considerare a herniilor hiatale, este necesar să amintim câteva caracteristici anatomice și fiziologice ale regiunii exofagocardice.

În mod normal, esofagul curge în stomac sub diafragmă, trecând mai întâi printr-o deschidere specială - hiatus esofagian, format din picioarele mediale ale părții lombare a diafragmei. Esofagul este fixat în această deschidere prin intermediul membranei esofago-frenice, care este o continuare a fasciei care acoperă crura diafragmatică.

Fuziunea esofagului cu stomacul are loc la un unghi ascuțit (unghiul lui His), corespunzător vârfului căruia pliuri ale membranei mucoase ies în lumenul stomacului, acționând ca o valvă cardiacă (valvă Gubarev) (Fig. 123).

În plus față de supapă, există și un sfincter în zona cardiei, dar anatomic este slab exprimat. Nu există o îngroșare clară a fasciculelor musculare, așa cum se observă, de exemplu, în zona pilorică, iar rolul sfincterului este jucat de stratul circular al stratului muscular al părții terminale a esofagului. Ultimii 3-4 cm ai esofagului se numesc vestibul gastroesofagian (vestibulum gastroesophageale) sau cardia fiziologică.

Stratul circular al stratului muscular din zona cardiei fiziologice în afara actului de deglutiție este contractat moderat spastic. Această contracție, împreună cu acțiunea valvei Gubarev, împiedică curgerea conținutului gastric. In timpul actului de deglutitie, sfincterul esofagocardic se relaxeaza reflex si cardia devine acceptabila. Apoi sfincterul se contractă din nou, ceea ce duce și la închiderea supapei Gubarev.

În ultimii ani, s-a stabilit că diafragma (adică fasciculele sale musculare care formează marginile hiatusului esofagian) nu participă la închiderea cardiei și nu este sfincterul extern al acestuia din urmă. Măsurând presiunea intraperitoneală, s-a stabilit că forța de contracție a sfincterului esofagocardic este foarte nesemnificativă, dar zona de creștere a presiunii în zona cardiei fiziologice la persoanele sănătoase este foarte clar identificată. În stare de repaus fiziologic, presiunea cea mai mare este în regiunea esofagocardică, iar în stomac și esofag este mai mică; imediat dupa miscarea de deglutitie, cardia se deschide reflex.

Există mai multe tipuri de hernii hiatale. Prima clasificare, care a stat la baza tuturor celor ulterioare, a fost propusă în 1926 de Åkerlund. El le-a împărțit în trei tipuri:

1. hernii cu scurtarea congenitală a esofagului, hernii paraesofagiene,
2. herniile hiatale rămase (numite mai târziu hernii glisante).

Clinica noastră a adoptat următoarea clasificare (Fig. 124).

Herniile hiatale glisante sunt mai frecvente. Ele sunt numite astfel nu pentru că conținutul herniar se poate deplasa în sus și în jos, ci prin analogie cu tipul corespunzător de hernii femurale și inghinale. Faptul este că peretele posterior al părții superioare a cardului stomacului nu este acoperit de peritoneu, drept urmare, atunci când cardia este deplasată în sus în mediastin, această parte a peretelui gastric participă la formare. a unui sac herniar. Pe această bază, hernia este clasificată ca alunecare. Herniile hiatale glisante sunt uneori numite și hernii axiale, deoarece deplasarea are loc de-a lungul axei esofagului.

Cu herniile paraesofagiene, cardia rămâne fixată sub diafragmă, iar unul sau altul organ abdominal este deplasat în mediastin lângă esofag. Prin urmare, hernia se numește paraesofagiană, adică paraesofagiană.

Herniile glisante pot fi fixe sau nefixe.În acest din urmă caz, ele sunt reduse independent atunci când pacientul este în poziție verticală. Herniile mari (cardiofundale și gigantice) sunt întotdeauna fixate datorită efectului de aspirație al cavității toracice. Fixarea herniei este asociată cu scurtarea esofagului. Acesta din urmă poate fi congenital, în funcție de o anomalie a dezvoltării embrionare. Pacienții cu „esofag scurt” congenital sunt de obicei observați de chirurgii pediatri. La adulți, scurtarea esofagului în marea majoritate a cazurilor este dobândită. Ne vom opri mai jos asupra motivelor dezvoltării acestei patologii. Scurtarea esofagului este împărțită în două grade. La scurtarea gradului I, cardia este fixată la cel mult 4 cm deasupra diafragmei. Scurtarea mai semnificativă este clasificată ca gradul II.

Am dat nume tipurilor individuale de hernii hiatale, în funcție de organul sau de partea de organ implicată în formarea herniei. Astfel, atunci când cardia cu o zonă mică adiacentă a stomacului este deplasată în mediastin, vorbim de o hernie hiatală cardiacă. Dacă, pe lângă cardia, fundul stomacului prolapsează și prin orificiul herniar, atunci o astfel de hernie o numim cardiofundică. Am identificat anterior herniile gastrice subtotale și totale ca un tip separat - herniile gigantice, dar este mai corect să le clasificăm drept alunecare, deoarece sunt o consecință a unei creșteri suplimentare a herniilor cardiofundale. Astfel, numai numele herniei oferă o idee foarte clară a esenței sale patologice.

Cu privire la originea herniilor deschiderea esofagiană, apoi, ca și herniile de alte localizări, pot fi congenitale și dobândite. Hernia hiatală dobândită este observată mult mai des, iar schimbările legate de vârstă joacă un rol semnificativ în originea lor. În marea majoritate a cazurilor, aceste hernii, conform observațiilor noastre, sunt observate după vârsta de 40 de ani. Pe lângă extinderea esofagului hiatus cauzată de involuția legată de vârstă și slăbirea conexiunii dintre esofag și diafragmă, o predispoziție constituțională ereditară la formarea herniei este de mare importanță. Depinde de slăbiciunea congenitală a țesutului mezenchial. La astfel de pacienți, pe lângă hernia hiatală, se observă adesea hernii din alte locații, picioare plate și vene varicoase ale extremităților inferioare.

Slăbirea conexiunii dintre esofag și diafragmă, cauzată de un motiv sau altul, este fundalul pe care se dezvoltă o hernie. În mecanismul direct de formare se pot distinge două tipuri de factori: pulsiune și tracțiune.

Factorul de puls- aceasta este o creștere a presiunii intraabdominale, cu activitate fizică grea, supraalimentare, flatulență, constipație, sarcină, purtarea de curele și corsete strânse, cu tumori mari și chisturi ale cavității abdominale.

Factorul de tracțiune asociată cu contracția crescută a mușchilor longitudinali ai esofagului.

Numeroși cercetători au stabilit experimental că iritația ramurilor nervilor vagi sau a organelor inervate de aceștia determină o contracție longitudinală reflexă a esofagului. În acest caz, cardia este trasă în sus. În diferite boli cronice ale organelor inervate de nervii vagi, o astfel de tendință a esofagului la contracție longitudinală poate duce la dezvoltarea unei hernie hiatale de tracțiune.Contractia longitudinală a esofagului este, de asemenea, necesară pentru actul de vărsături. Prin urmare, vărsăturile frecvente contribuie și la dezvoltarea unei hernie hiatale.

Contracția longitudinală spastică a esofagului îi acordăm o importanță deosebită în originea scurtării dobândite a acestui organ. Al doilea motiv pentru scurtarea esofagului este dezvoltarea țesutului cicatricial în peretele acestuia, ca urmare a esofagitei de reflux peptic.

Clinica. Tabloul clinic al herniilor hiatale glisante depinde în principal de tulburarea rezultată a funcției valvulare a cardiei. Când cardia se mișcă în sus, unghiul lui His devine obtuz, ceea ce duce la netezirea pliurilor membranei mucoase, care acționează ca o valvă. Tonul slab al sfincterului esofagocardic devine incapabil să reziste presiunii intragastrice, iar conținutul stomacului începe să curgă în esofag, adică. apare așa-numitul reflux gastroesofagian. În acest caz, sucul gastric activ peptic arde membrana mucoasă a esofagului. Adesea, astfel de pacienți se plâng de arsuri la stomac dureroase, eructații și regurgitare. Aceste simptome se intensifică după masă și cu poziții corporale care favorizează refluxul, care provoacă și dureri în spatele sternului sau înalte în regiunea epigastrică și hipocondrul stâng. În același timp, la mulți pacienți, în special cu achilie, hernia poate să nu dea aproape niciun simptom.

Expunerea constantă a mucoasei esofagiene la sucul gastric activ peptic duce la dezvoltarea esofagitei de reflux, care în unele cazuri devine erozivă și chiar ulcerativă. Din cauza edemului inflamator și a cicatricilor, strictura peptică a esofagului poate apărea până când lumenul său este complet închis. Am observat o complicație similară la 16 pacienți. Membrana mucoasă inflamată a esofagului este ușor rănită, care este însoțită de sângerare. La unii pacienți acest lucru duce la dezvoltarea anemiei hipocrome.

Dovada că toate simptomele enumerate depind în mod specific de refluxul gastroesofagian este faptul că un tablou clinic complet similar se dezvoltă la pacienții care sunt supuși esofagofundostomiei din cauza cardiospasmului. Am fost forțați să renunțăm complet la această operație din cauza dezvoltării refluxului gastroesofagian după aceasta. În prezent, o astfel de intervenție ar trebui considerată antifiziologică și inacceptabilă pentru cardiospasm.

Refluxul apare cel mai adesea cu hernia cardiacă, mai ales dacă este combinat cu scurtarea esofagului. Cu hernia cardiofundală, datorită recuperării frecvente în mediastin a unghiului acut al lui His, refluxul se observă mai rar. Dar cu această formă de hernie, din cauza stagnării venoase în partea supracardială a stomacului, poate apărea sângerare pe diapedesină în lumenul organului, ceea ce duce la dezvoltarea anemiei hipocrome.

Herniile hiatale glisante nu sunt niciodată sugrumate. Acest lucru depinde de faptul că cardia este deplasată deasupra diafragmei și, dacă apare o compresie a stomacului în orificiul herniar, atunci nu are loc staza venoasă completă în partea supradiafragmatică a stomacului, deoarece fluxul de sânge va fi efectuat. prin venele esofagului, iar golirea cavității părții supradiafragmatice a stomacului are loc prin esofag. Astfel, cu herniile hiatale glisante nu sunt condiții necesare pentru dezvoltarea strangularei, în timp ce herniile paraesofagiene pot provoca strangulare la fel de ușor ca și herniile ventrale obișnuite.

Diagnostic. Când recunoașteți herniile hiatale, ar trebui să acordați atenție plângerilor pacientului: cele cu caracteristici de reflux gastroesofagian. Ele pot fi definite destul de clar.

Examinarea cu raze X este necesară pentru a diagnostica hernia hiatală. Începe cu pacientul în poziție verticală. Cu o hernie gastrică cardiofundică sau gigantică, o parte din bula de gaz a stomacului se găsește în mediastinul posterior. Un studiu de contrast confirmă că limpezirea detectată se referă la stomacul deplasat în sus.

O hernie cardiacă poate fi depistată doar atunci când pacientul este transferat în poziție orizontală, deși chiar și în poziție în picioare se manifestă printr-o serie de semne radiologice indirecte care permit suspectarea acesteia. Acestea includ o scădere a dimensiunii bulei de gaz a stomacului, până la absența sa completă, scurtarea esofagului abdominal, un unghi obtuz al lui His și îngroșarea pliurilor membranei mucoase a părții cardiace a stomacului. Aceste fenomene sunt asociate cu insuficiența funcției valvulare a cardiei și leziuni ale stomacului, care pătrunde periodic în orificiul herniar relativ îngust. În poziție orizontală, o parte a părții cardiace a stomacului se extinde în mediastinul posterior.

În diagnosticarea complicațiilor herniilor hiatale, folosim cu atenție cinematografia cu raze X, care ne permite să identificăm modificări foarte subtile.

Refluxul gastroesofagian este adesea detectat radiografic, dar cel mai adesea poate fi detectat prin sondarea esofagului cu introducerea unui lichid colorat în stomac, precum și prin esofagomanometrie, care permite și determinarea gradului de decompensare a sfincterului esofagocardic.

Să prezentăm istoricul medical al unui pacient cu un tablou clinic pronunțat al unei hernie cardiacă a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Volnaya Sh., 37 de ani, a fost internat cu plângeri de durere în regiunea epigastrică care nu este asociată cu aportul alimentar, senzație de arsură în treimea inferioară a esofagului, arsuri la stomac și eructații după masă, vărsături periodice, scădere în greutate (5). kg). Sufar de vreo 5 ani de dureri in regiunea epigastrica. În ultimul an, arsurile la stomac și durerea în hipocondrul drept și stâng au început să mă deranjeze. Nu s-a observat nicio disfagie. Starea pacientului este satisfăcătoare. Nu au fost detectate modificări patologice la analizele de sânge și urină. Diastaza urinară 64 unități. Pe baza plângerilor s-a suspectat o hernie hiatală, complicată cu esofagită de reflux. O examinare cu raze X în poziţia Trendelenburg a evidenţiat o hernie hiatală cardiacă (Fig. 125). Când esofagomanometria în partea terminală a esofagului, se determină spasmul acestuia, cauzat de esofagită terminală, și se exprimă refluxul gastroesofagian.

Tratament. Tratamentul pacienților cu hernie hiatală glisantă ar trebui să înceapă cu măsuri conservatoare. În primul rând, acestea includ o alimentație și o dietă adecvate. Pacienții ar trebui să mănânce alimente des, în porții mici, ceea ce ajută la reducerea refluxului. Dieta pentru secreția gastrică normală ar trebui să fie aproape de anti-ulcer. Sub nicio formă nu trebuie să mănânci noaptea. Ultima masă ar trebui să fie cu 3-4 ore înainte de culcare. Nu ar trebui să vă întindeți să vă odihniți după ce ați mâncat, deoarece acest lucru facilitează și refluxul. După masă, este indicat să faceți o scurtă plimbare sau să vă așezați, oarecum înclinat. Pacienții trebuie să doarmă și cu capul patului ridicat, pe două perne. Dacă simptomele esofagitei de reflux sunt pronunțate, se poate prescrie un tratament medicamentos, care ar trebui combinat cu terapia medicamentoasă antiulceroasă care vizează reducerea secreției gastrice și ameliorarea fenomenelor spastice din partea mușchilor netezi.

Numai în absența efectului terapiei conservatoare ar trebui să li se recomande pacienților cu simptome severe de esofagită de reflux să se supună intervenției chirurgicale. Tratamentul chirurgical este indicat și pentru o serie de complicații: sângerare care duce la anemie, stenoză peptică a esofagului, volvulul stomacului, aproape în întregime deplasat în cavitatea toracică și dacă se suspectează dezvoltarea unei tumori maligne. Trebuie remarcat faptul că herniile hiatale sunt adesea combinate cu carcinomul esofagocardic. În mai puțin de 10 ani, am observat 35 de astfel de pacienți. Există opinia că o hernie care duce la un proces inflamator cronic contribuie la dezvoltarea cancerului. Este foarte dificil de diagnosticat o tumoare care se dezvoltă în regiunea esofagocardică deplasată. Prin urmare, pacienții cu suspiciune nerespinsă de cancer ar trebui să fie supuși întotdeauna unei intervenții chirurgicale.

Pentru herniile paraesofagiene prin strangulare este indicat si tratamentul chirurgical.

Din cei peste 600 de pacienți cu hernie hiatală glisantă care au aplicat la clinica noastră, au fost operați 109. Trebuie avut în vedere că la unitatea chirurgicală vin pacienții cu cel mai sever tablou clinic de esofagită de reflux.

În tratamentul chirurgical al herniei hiatale se pot folosi abordările transperitoneale și transtoracice. Ar trebui să se acorde preferință abordării transperitoneale mai puțin traumatice. Abordarea transpleurală în clinică a fost folosită mai ales în cazurile în care hernia a fost combinată cu scurtarea esofagului. Intervenția chirurgicală pentru o hernie hiatală glisantă ar trebui să vizeze nu numai eliminarea herniei în sine, ci în primul rând restabilirea funcției valvulare a cardiei.

Există mai multe tipuri de operații.

Reducerea stomacului în cavitatea abdominală și chirurgia plastică a orificiului herniar. Etapa principală a intervenției, care poate fi efectuată fie prin abdomen, fie transpleural, este suturarea picioarelor mediale ale diafragmei în spatele esofagului între ele, îngustând astfel orificiul herniar. Această operație se numește de obicei crurorafie. Au fost descrise și alte metode de reparare a orificiului herniar, inclusiv cele care folosesc materiale aloplastice. Am dezvoltat o tehnică de reparare a orificiului herniar cu înfăşurarea esofagului cu un lambou diafragmatic pediculat. Această operație, efectuată transtoracal, elimină practic posibilitatea reapariției herniei.

Din păcate, după pur și simplu mutarea stomacului în cavitatea abdominală, refluxul gastroesofagian nu dispare întotdeauna. Acest lucru se datorează faptului că la unii pacienți unghiul rămășițelor Lui rămâne desfășurat. În plus, cu un curs lung al bolii, apare decompensarea sfincterului esofago-cardiac (din cauza supraîntinderii frecvente în timpul refluxului). Prin urmare, recomandăm ca crurorafia să fie efectuată numai în combinație cu una sau alta intervenție care vizează în mod specific restabilirea funcției valvulare a cardiei.

Pentru a restabili valva cardiacă, esofagofondorafie , adică sutura fundului stomacului cu esofagul, restabilind astfel unghiul acut al lui His. Efectuăm această operație cu învăluirea parțială a părții terminale a esofagului cu peretele fundului de ochi al stomacului (Fig. 126).

Esofagofundorafia este eficientă numai în absența unei decompensări severe a sfincterului esofagocardic, a cărui stare funcțională o determinăm cu ajutorul esofagomanometriei. Dacă funcția acestui sfincter este afectată semnificativ, atunci ar trebui să se recurgă nu la esofagofundorafie, ci la fundoplicația propusă de Nissen.

Fundoplicarea constă în învelirea completă a părţii terminale a esofagului cu peretele fundului de ochi al stomacului (Fig. 127). În acest caz, în zona cardiei este creată o supapă cu șurub, care funcționează chiar și cu decompensarea completă a sfincterului esofagocardic. La 64 de pacienți care au suferit această operație în clinica noastră, refluxul gastroesofagian a dispărut complet. Recomandăm ca fundoplicatura, ca toate celelalte operații care vizează restabilirea funcției valvulare a cardiei, să fie suplimentată cu piloroplastie, deoarece după manipulări în zona cardiei, unde trec trunchiurile nervilor vagi, fenomenele de pilorospasm pot fi ulterior. observat.

Atunci când o hernie este combinată cu o scurtare a esofagului de gradul I, în clinica noastră, după fundoplicatură, fără eliminarea herniei, se efectuează o extindere suplimentară a orificiului herniar, tăind anterior diafragma și suturând stomacul cu suturi separate la o deschidere esofagiană destul de largă a diafragmei. Acest detaliu al operației se numește mediastinalizare a cardiei datorită faptului că acesta din urmă rămâne ferm fixat în mediastin.

Această propunere se datorează faptului că, dacă, atunci când esofagul este scurtat, stomacul este coborât în ​​cavitatea abdominală și se efectuează crurorafie, atunci tendința continuă a esofagului la contracția spastică longitudinală poate duce la reapariția unei hernii de tracțiune. , pe care le-am observat în practica noastră. Contracția mușchilor longitudinali ai esofagului, ca răspuns la anumite iritații cronice ale receptorilor nervilor vagi, este una dintre cauzele principale ale scurtării dobândite a esofagului. Prin urmare, recidivele herniei cu esofag scurt sunt foarte frecvente. Dacă stomacul se deplasează în mediastin împreună cu manșeta fundoplicației, atunci refluxul la astfel de pacienți nu se reia, dar durerea spastică cauzată de compresia stomacului în orificiul herniar îngust este de obicei semnificativă.

Odată cu mediastinalizarea cardiei, combinată cu fundoplicația, refluxul dispare din cauza creării unei valve cu șurub, iar compresia stomacului nu are loc, deoarece orificiul herniar devine suficient de larg. Fixarea stomacului de marginile orificiului herniar previne deplasarea lui în continuare în mediastin. Clinica noastră are 24 de cazuri de mediastinalizare a cardiei efectuate prin laparotomie și nu au fost observate complicații asociate cu lăsarea cardiei în mediastin.

În cazul scurtării esofagului de gradul doi, când cardia este fixată deasupra diafragmei mai mare de 4 cm, nu este posibilă efectuarea fundoplicaturii dintr-un abord laparotomic. În astfel de cazuri, Nissen (1960) a sugerat efectuarea fundoplicației transpleurală. Dacă este imposibil să aduceți stomacul complet sub diafragmă din cauza scurtării semnificative a esofagului, Nissen își părăsește secțiunea superioară în cavitatea pleurală, așa cum se face în timpul rezecției cardiei stomacului cu esofagogastroanastomoză intrapleurală. Cu toate acestea, datorită faptului că o parte semnificativă a acestor pacienți sunt în vârstă, chirurgia traumatică transpleurală nu rezolvă complet problemele tratamentului chirurgical al esofagului scurtat de gradul doi.

Am dezvoltat o interventie care ne permite sa operam prin abdomen in cazul scurtarii esofagului de gradul II. Această operație, numită gastroplicație valvulară, implică crearea unei supape din peretele stomacului, în timp ce se prelungește esofagul prin stomac. Funcționează după cum urmează. După mobilizarea cardiei stomacului și o mică diafragmotomie sagitală, partea superioară a cardiei stomacului este transformată într-un tub care formează o continuare a esofagului folosind suturi colectoare. Din peretele gastric din jurul acestui tub se formează o manșetă, similară unei fundoplicații Nissen (Fig. 128). După cum au arătat observațiile a 9 pacienți operați în clinică, gastroplicația valvulară ameliorează complet pacienții de esofagită de reflux.

Pentru a ilustra, prezentam istoricul medical al unui pacient care a suferit aceasta operatie in urma cu 3 ani.

Pacientul M., în vârstă de 61 de ani, a fost internat în clinică pe 28 august 1964 cu diagnosticul de tumoră a cardiei. El s-a plâns de dificultăți de trecere prin esofag, arsuri la stomac dureroase și dureri în regiunea epigastrică. Arsurile la stomac și durerea în regiunea epigastrică au apărut la scurt timp după masă și au devenit mai intense dacă era în poziție orizontală. Bolnav din 1956. În tot acest timp a fost tratat pentru gastrită hiperacidă. Din cauza arsurilor la stomac, am luat cantități mari de bicarbonat de sodiu. Disfagia a apărut în mai 1964. Senzația de retenție alimentară a fost localizată la nivelul procesului xifoid. La internarea în clinică, starea a fost satisfăcătoare. Pe baza plângerilor pacientului a fost suspectată o hernie hiatală cu esofagită de reflux pronunțată. Fluoroscopia a evidențiat o hernie hiatală cardiofundală cu scurtarea esofagului (Fig. 129). Diagnosticul de tumoră cardinală a fost respins. Esofagoscopia a evidențiat simptome de esofagită peptică pronunțată cu un ulcer cicatricial pe peretele anterior al esofagului terminal. În timpul esofagoscopiei, a fost posibil să se observe refluxul conținutului gastric în esofag. Datorită faptului că tratamentul țintit pentru o hernie hiatală nu a fost niciodată efectuat, pacientul a fost externat acasă pe 19/IX pentru terapie conservatoare, care însă s-a dovedit a fi ineficientă, iar pe 9/XII 1964 a fost internat din nou. Un examen radiografic de control a confirmat diagnosticul de hernie cardio-fundală cu scurtarea esofagului de gradul II. În secțiunea terminală a esofagului, se identifică o zonă de spasm intermitent, corespunzătoare căreia există o pată de masă contrastantă cu pliuri ale membranei mucoase care converg către aceasta și o îngustare parțială a esofagului. Refluxul gastroesofagian este clar exprimat. Diagnostic clinic: hernie hiatală cardio-fundală, scurtarea esofagului de gradul II, esofagită de reflux ulcerativ, stadiu inițial de strictura peptică a esofagului. La 6 ianuarie 1965, operația a fost efectuată sub anestezie endotraheală. Din accesul laparotomie median superior, s-a efectuat gastroplicația valvulară cu mediastinalizarea cardiei și piloroplastie extramucoasă. Perioada postoperatorie a decurs fără complicații, 26/1 pacienți au fost externați acasă în stare satisfăcătoare. Starea lui până în prezent (3 ani de la operație) rămâne destul de satisfăcătoare. Toate plângerile, inclusiv disfagia, au dispărut după operație. Raze X dezvăluie o valvă cardiacă care funcționează bine formată din peretele stomacului. Esofagul este liber. Nu există reflux gastroesofagian. De asemenea, nu a fost detectat în timpul sondajului esofagului și al esofagomanometriei.

O hernie hiatală apare adesea la pacienții vârstnici și debilitați, de ex. la persoanele pentru care intervenția chirurgicală prezintă un risc semnificativ. Cu simptome dureroase de esofagită de reflux în astfel de cazuri, se recomandă uneori intervenția paliativă și anume secțiunea nervului frenic stâng în gât.

Avem 5 observații similare. La 3 pacienți această operație a fost eficientă. Cum se poate explica efectul pozitiv al frenicotomiei? Faptul este că paralizia cupolei stângi a diafragmei, în primul rând, reduce presiunea intra-abdominală și, în al doilea rând, cupola paralizată a diafragmei, care se ridică în sus, trage de-a lungul fundului stomacului, ceea ce duce la reducerea independentă a diafragmei. hernie si refacerea unghiului acut al His. Cu toate acestea, trebuie amintit că este aproape inutil să efectuați această operație atunci când esofagul este scurtat, deoarece hernia în astfel de cazuri este ferm fixată în mediastin și nu se va corecta singură.

În concluzie, trebuie să subliniem încă o dată frecvența mare a patologiei pe care am avut-o în vedere, necesitatea unui studiu serios al diagnosticului, tabloului clinic și complicațiilor acestui tip de hernie și măsurile terapeutice corecte, strict diferențiate și individual aplicate.

Literatură [spectacol]

1. Doletsky S. Ya. Herniile diafragmatice la copii. M., I960.
2. Manual în mai multe volume de chirurgie. T. 6, carte. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgia diafragmei. L., 1966.

Sursă: Petrovsky B.V. Prelegeri alese despre chirurgie clinică. M., Medicină, 1968 (Literatura educațională pentru institutele medicale studențești)

Alte nume: sfincterul cardiac, sfincterul gastroesofagian.

Sfincterul esofagian inferior (LES) este o supapă care, pe de o parte, permite trecerea alimentelor și lichidelor din esofag în stomac și, pe de altă parte, împiedică pătrunderea conținutului agresiv al stomacului în esofag.

Mișcarea într-un singur sens a alimentelor este facilitată de unghiul acut de intrare a esofagului în stomac (unghiul lui His). Claritatea unghiului crește atunci când stomacul este plin. Deoarece presiunea din interiorul stomacului este mai mare decât cea din esofag, este important ca atunci când sfincterul esofagian inferior se deschide, conținutul gastric să nu fie împins în esofag. Rolul valvular este îndeplinit de pliul labial al mucoasei de la joncțiunea esofagului cu stomacul, contracția fibrelor musculare oblice ale stomacului și ligamentul diafragmatic-esofagian. Când stomacul este plin, tonusul cardiei crește, ceea ce împiedică refluxul conținutului stomacului în esofag.

Sfincterul esofagian inferior este mai mult o structură funcțională decât anatomică. Din punct de vedere anatomic, sfincterul esofagian inferior este considerat a fi o îngroșare a mucoasei musculare a părții abdominale a esofagului, situată în constricția sa cardiacă și formată din stratul său muscular circular și fibrele oblice ale mucoasei musculare ale stomacului.

Dacă funcția de obturație a sfincterului esofagian inferior este afectată, conținutul agresiv al stomacului și duodenului, care intră în membrana mucoasă a esofagului și a altor organe, poate provoca boala de reflux gastroesofagian (GERD) și alte boli, inclusiv astmul și laringita.

Unul dintre tipurile de tulburări ale funcției obturatoare a SEI sunt așa-numitele relaxări tranzitorii sau relaxări spontane (PRNS) - episoade de scădere a presiunii în SLE, spontane, neasociate cu consumul de alimente, până la nivelul presiunii din SLE. stomac care durează mai mult de 10 secunde.

Pentru a studia starea funcțională a sfincterului esofagian inferior, se folosesc măsurători zilnice și pe termen scurt ale pH-ului, manometria esofagiană și alte studii.

Indicatori manometrici ai sfincterului esofagian inferior

Potrivit lui O.A. Storovoy și A.S. Trukhmanov, la adulți, sfincterul esofagian inferior este caracterizat în mod normal de următoarele numere:

• presiunea de repaus a sfincterului esofagian inferior - starea de tonus a sfincterului esofagian inferior în repaus în afara faringelui - 10-25 mm Hg. Artă.
• durata de relaxare a sfincterului esofagian inferior - timpul în care are loc o scădere a tonusului sfincterului esofagian inferior înainte de a se ridica la nivelul anterior (sau mai mare) - 5-9 s
• relaxarea sfincterului esofagian inferior (% din relaxări) - în mod normal, relaxarea completă a sfincterului esofagian inferior are loc până la linia bazală a presiunii gastrice în 90% din cazuri; calculat prin formula:

% relaxare = (presiunea de repaus în sfincterul esofagian inferior - presiune reziduală) / (presiunea de repaus în sfincterul esofagian inferior) × 100 %

• presiune reziduală - diferența dintre presiunea cea mai scăzută realizată în timpul procesului de relaxare și presiunea de bază din stomac (de fapt, gradientul de presiune esofag-gastric) - nu mai mult de 8 mm Hg. Artă.
• localizarea sfincterului esofagian inferior este la 43-48 cm de aripa nasului. Poate deveni deplasat în timpul respirației profunde, de exemplu la pacienții cu hernie hiatală.

Factori care influențează tonusul sfincterului esofagian inferior

Următorii factori cresc sau scad presiunea sfincterului esofagian inferior (O.B. Dronova et al.):

Factori	Crește presiunea LES	Reduce presiunea LES
Hormonii	gastrină, motilină, substanta P, histamina	polipeptidă intestinală vasoactivă, glucagon, progesteron, secretină, somatostatina, colecistochinină
Alimente	produse din carne	grasimi, ciocolata, citrice, piper, menta, ceai, cafea, alcool
Medicamente și alți factori			nedocumentat