Ostra białaczka - opis, objawy (oznaki), diagnostyka. Przewlekła białaczka limfatyczna: przyczyny i objawy, diagnostyka, klasyfikacja, leczenie i zapobieganie ostrej białaczce limfoblastycznej ICD

Przewlekła białaczka limfatyczna jest chorobą onkologiczną, w której dochodzi do gromadzenia się atypowych limfocytów B w wątrobie, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, śledzionie i krwi obwodowej. Na początku rozwoju objawia się limfocytozą, stopniowo nabierając dodatkowych objawów. Ze względu na obniżoną odporność pacjenci często cierpią na różnego rodzaju infekcje. Występują również zwiększone krwawienia i wybroczyny.

Większość ekspertów zgadza się, że główną przyczyną rozwoju białaczki limfatycznej jest dziedziczna predyspozycja

Postępowi przewlekłej białaczki limfatycznej towarzyszą następujące zmiany w węzłach chłonnych:

1. W okolicy szyi i pod pachami węzły chłonne powiększają się.
2. Dotknięte są węzły śródpiersia i jamy brzusznej.
3. Węzły chłonne okolicy pachwiny są dotknięte jako ostatnie. Podczas badania palpacyjnego odnotowuje się ich ruchliwość i dużą gęstość.

Wraz z rozwojem przewlekłej białaczki limfatycznej wielkość węzłów może osiągnąć 5-7 centymetrów, co stanowi zauważalną wadę kosmetyczną.

W związku z silnym powiększeniem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych pobliskie narządy ulegają uciskowi, co prowadzi do rozwoju zaburzeń czynnościowych w ich pracy.

Główne objawy przewlekłej białaczki limfatycznej:

• chroniczne zmęczenie;
• silne zmęczenie;
• ogólne zmniejszenie zdolności do pracy;
• zaburzenia snu;
• zawroty głowy.

Gdy choroba występuje w postaci utajonej, chorobę można wykryć przypadkowo podczas badania krwi. Z reguły na rozwój choroby wskazuje wzrost liczby limfocytów (do 85-90%). Jednocześnie poziom czerwonych krwinek i płytek krwi jest prawidłowy. W rzadkich przypadkach u pacjentów może rozwinąć się trombocytopenia.

W zaawansowanych postaciach choroby możliwe są następujące objawy kliniczne:

• zwiększone pocenie się w nocy;
• utrata masy ciała;
• niewielki wzrost temperatury.

Z reguły u pacjentów występuje spadek napięcia immunologicznego, co prowadzi do częstego rozwoju zapalenia cewki moczowej, zapalenia pęcherza moczowego oraz chorób o charakterze wirusowym i bakteryjnym. Nawet niewielka rana może ropieć, a w tkance tłuszczowej często pojawiają się wrzody.

Ważny! To choroby zakaźne, które mogą prowadzić do śmierci w białaczce limfatycznej.

Dość często zapalenie płuc rozwija się na tle choroby, co powoduje upośledzoną wentylację płuc z powodu zapadnięcia się tkanki płucnej. Kolejnym powikłaniem przewlekłej białaczki limfatycznej jest wysiękowe zapalenie opłucnej, które może prowadzić do ucisku lub pęknięcia przewodu limfatycznego zlokalizowanego w klatce piersiowej.

Nierzadko u pacjentów z białaczką limfatyczną rozwija się uogólniony półpasiec.

Rzadsze powikłania to:

• utrata słuchu;
• naciek korzeni nerwowych, opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia przez limfocyty;
• występowanie szumów usznych.

Białaczka limfatyczna może przerodzić się w zespół Richtera, zwany chłoniakiem rozlanym. W tym drugim przypadku obserwuje się szybki wzrost węzłów chłonnych wraz z rozprzestrzenianiem się procesu patologicznego na narządy niezwiązane z układem limfatycznym. Tylko 5-6% pacjentów przeżywa, aby rozwinąć się w tym stadium białaczki limfatycznej. Śmierć następuje w wyniku rozwoju krwawienia wewnętrznego, anemii, wyczerpania pacjenta i powikłań spowodowanych infekcjami. Możliwe jest również rozwinięcie się ostrej niewydolności nerek na skutek naciekania tkanki nerkowej przez limfocyty.

Diagnostyka

W przypadku przewlekłej białaczki limfatycznej należy wykonać badanie krwi w celu określenia liczby limfocytów we krwi, których wzrost prowadzi do rozwoju choroby

W zdecydowanej większości przypadków choroba zostaje wykryta zupełnie przypadkowo. Z reguły dzieje się tak podczas badania pod kątem innych chorób. W niektórych przypadkach podczas rutynowego badania wykrywa się białaczkę limfatyczną.

Dokładną diagnozę można postawić w wyniku kompleksowej diagnozy, która obejmuje następujące kroki:

• wysłuchiwanie skarg pacjentów i zbieranie wywiadu;
• kontrola;
• rozszyfrowanie obrazu krwi w przewlekłej białaczce limfatycznej i wyniki procedury immunofenotypowania.

Głównym kryterium rozpoznania przewlekłej białaczki limfatycznej jest wzrost liczby limfocytów we krwi. Eksperci badają także immunofenotyp limfocytów.

Podczas diagnostyki laboratoryjnej można zidentyfikować obecność następujących odchyleń od normy:

• limfocyty mają zwiększone rozmiary;
• są cienie Gumprechta;
• obecne są małe limfocyty B;
• Wykryto atypowe limfocyty.

Stopień zaawansowania choroby określa się poprzez badanie węzłów chłonnych. Do ustalenia planu leczenia konieczna jest diagnostyka cytogenetyczna. Jeśli specjalista podejrzewa rozwój chłoniaka, pacjent kierowany jest na biopsję. Istnieje możliwość wykonania nakłucia szpiku kostnego od mostka.

Klasyfikacja

Biorąc pod uwagę morfologiczne objawy choroby, a także tempo jej rozwoju i odpowiedź na leczenie, wyróżnia się kilka postaci tej choroby:

1. Przewlekła białaczka limfatyczna, charakteryzująca się łagodnym przebiegiem. W przypadku tej choroby pacjent pozostaje w zadowalającym stanie przez długi czas. Liczba leukocytów we krwi powoli wzrasta. Po postawieniu diagnozy węzły chłonne mogą pozostać normalne przez dziesięciolecia, a pacjenci prowadzą normalny tryb życia, zachowując zdolność do pracy.
2. Postać nowotworu. Charakteryzuje się wyraźnym powiększeniem węzłów chłonnych na tle łagodnej leukocytozy.
3. Klasyczny kształt. Nazywany także postępowym. W przeciwieństwie do wolno rozwijającej się łagodnej postaci, objawy tej patologii nasilają się w ciągu kilku miesięcy. Równolegle z pogorszeniem stanu pacjenta następuje powiększenie węzłów chłonnych.
4. Forma szpiku kostnego. Charakteryzuje się postępującą cytopenią. W przewlekłej białaczce limfatycznej tego typu węzły chłonne, śledziona i wątroba nie są powiększone.
5. Forma komórek T. Bardzo rzadka choroba, która rozwija się tylko w 5% przypadków. Towarzyszy naciekaniu skóry właściwej i charakteryzuje się szybkim postępem.
6. Białaczka włochatokomórkowa. Węzły chłonne nie są powiększone, ale wykrywa się splenomegalię i cytopenię. Badanie struktury komórkowej pod mikroskopem wykazuje obecność charakterystycznych pęknięć w cytoplazmie limfocytów, a także pędów przypominających kosmki na krawędziach.
7. Białaczka limfatyczna z powiększoną śledzioną. Najbardziej uderzającym objawem patologii jest wzrost wielkości tego narządu.
8. Forma prolimfocytowa. Limfocyty pobrane ze szpiku kostnego i krwi, węzłów chłonnych i śledziony zawierają jąderka (jąderka), których normalnie nie zawierają dojrzałe komórki.
9. Białaczka limfatyczna z paraproteinemią. Objawy są podobne do dolegliwości opisanych powyżej. Dodatkowym objawem jest monoklonalna gammopatia G lub M.

W zależności od stopnia manifestacji wyróżnia się trzy etapy tej choroby:

1. Wstępny. Nie daje żadnych objawów klinicznych i jest wykrywana podczas losowej diagnostyki.
2. Opracowane objawy kliniczne.
3. Terminal. Choroba jest w zaawansowanym stadium i często prowadzi do śmierci.

Cechy leczenia

Dawkę i schemat leczenia ustala się indywidualnie w zależności od stanu pacjenta.

Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej przeprowadza się w zależności od stopnia zaawansowania choroby i stanu zdrowia pacjenta. Na przykład, jeśli choroba jest na wczesnym etapie i nie ma żadnych objawów, lekarze wybierają podejście „poczekaj i zobacz”. Polega na podchodzeniu do badań co trzy miesiące. Leczenie nie jest przeprowadzane, dopóki przebieg choroby nie zacznie się pogarszać. Patologia może nie rozwijać się przez dziesięciolecia.

Powodem przepisania terapii jest co najmniej dwukrotny wzrost liczby leukocytów w krótkim okresie (do 6 miesięcy). W tym przypadku pacjentowi najczęściej przepisuje się chemioterapię, która obejmuje kombinację następujących leków:

• Fludarabina;
• Rytuksymab;
• Cyklofosfamid.

Jeżeli przewlekła białaczka limfatyczna postępuje, pacjentowi przepisuje się dużą ilość leków hormonalnych i rozpoczynają się przygotowania do operacji przeszczepienia szpiku kostnego.

Przeprowadzanie chemioterapii i operacji w starszym wieku jest niebezpieczne. Dlatego takim pacjentom przepisuje się monochemioterapię (chlorambucyl) lub łączy ten lek z rytuksymabem.

Prognoza

W tej chwili nie ma ani jednego przypadku całkowitego wyzdrowienia z przewlekłej białaczki limfatycznej, ale możliwa jest długoterminowa remisja.

Prognoza przeżycia zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, płci, stanu zdrowia, terminowego rozpoznania choroby itp. Z reguły stopień przeżycia może wahać się w bardzo szerokim zakresie – od kilku miesięcy do kilka dekad.

Choroba charakteryzuje się pewną nieprzewidywalnością. W niektórych przypadkach pacjenci z korzystnym rokowaniem umierali z powodu powikłań tej choroby.

Informacja: BIAŁACZKA to termin obejmujący liczne nowotwory układu krwiotwórczego, wywodzące się z komórek krwiotwórczych i atakujące szpik kostny. Podział białaczek na dwie główne grupy - ostrą i przewlekłą - zależy od budowy komórek nowotworowych: ostra białaczka obejmuje białaczkę, której substrat komórkowy jest reprezentowany przez blasty, oraz przewlekłą białaczkę, w której większość komórek nowotworowych jest zróżnicowana i składa się głównie z dojrzałych elementów. Czas trwania choroby nie decyduje o tym, czy konkretną białaczkę klasyfikuje się jako ostrą czy przewlekłą. Etiologia, patogeneza. Przyczyną ostrej białaczki i przewlekłej białaczki szpikowej u ludzi mogą być zaburzenia w składzie i strukturze aparatu chromosomowego, uwarunkowane dziedzicznie lub nabyte pod wpływem określonych czynników mutagennych. Jednym z nich jest promieniowanie jonizujące. Przyczyną rozwoju białaczki jest także działanie mutagenów chemicznych. Wykazano wzrost zachorowań na ostrą białaczkę u osób narażonych na działanie benzenu, a także wśród pacjentów otrzymujących cytostatyczne leki immunosupresyjne (imuran, cyklofosfamid, leukaran, sarkolizyna, mustargen itp.); częstość występowania ostrej białaczki w tej grupie chorych wzrasta setki razy. Znane są fakty dotyczące występowania ostrej białaczki szpikowej, ostrej erytromielozy na tle długotrwałej chemioterapii w przewlekłej białaczce limfatycznej, makroglobulinemii Waldenströma, szpiczaka mnogiego, limfogranulomatozy i innych nowotworów. Wykazano rolę dziedzicznych defektów tkanki szpikowej i limfatycznej predysponujących do białaczki. Opisano obserwacje dotyczące dziedziczenia dominującego i recesywnego przewlekłej białaczki limfatycznej, odnotowano niską zapadalność na tę białaczkę w niektórych grupach etnicznych, a zwiększoną w innych. Częściej w tych przypadkach dziedziczona jest nie sama białaczka, ale zwiększona zmienność - niestabilność chromosomów, która predysponuje macierzyste komórki szpikowe lub limfatyczne do transformacji białaczkowej. Zastosowanie analizy chromosomów umożliwiło ustalenie, że w przypadku każdej białaczki klon komórek białaczki nowotworowej, będący potomkiem jednej początkowo zmutowanej komórki, rozprzestrzenia się po całym organizmie. Niestabilność genotypu komórek złośliwych w białaczce powoduje pojawienie się nowych klonów w początkowym klonie nowotworowym, spośród których „wyselekcjonowane” są klony najbardziej autonomiczne w trakcie życia organizmu, a także pod wpływem środków terapeutycznych. Zjawisko to wyjaśnia postęp białaczki i jej ucieczkę spod kontroli cytostatyków. Białaczka jest ostra. Według kryteriów morfologicznych (głównie cytochemicznych) wyróżnia się następujące główne postacie ostrej białaczki: limfoblastyczna, mieloblastyczna, promielocytowa, mielomonoblastyczna, monoblastyczna, megakarioblastyczna, erytromieloza, plazmablastyczna, niezróżnicowana, ostra białaczka o niskim stopniu złośliwości. Każda ostra białaczka charakteryzuje się narastającym „nieuzasadnionym” osłabieniem, złym samopoczuciem, czasami dusznością, zawrotami głowy spowodowanymi anemią. Podwyższona temperatura ciała i zatrucie są częstymi objawami ostrej białaczki nielimfoblastycznej. Powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony w zaawansowanym stadium nie występuje we wszystkich ostrych białaczkach, ale może rozwinąć się niezależnie od postaci ostrej białaczki w stadium terminalnym. Zespół krwotoczny, spowodowany głównie małopłytkowością, nie jest rzadkością: krwawienie z błon śluzowych, wybroczynowa wysypka na skórze, zwłaszcza nóg. Nacieki blastycznego białaczki mogą pojawić się w płucach, mięśniu sercowym i innych tkankach i narządach. Rozpoznanie ostrej białaczki opiera się na badaniu cytologicznym krwi i szpiku kostnego, które wykazuje wysoki odsetek komórek blastycznych. We wczesnych stadiach zwykle nie ma ich we krwi, ale cytopenia jest wyraźna. Dlatego w przypadku cytopenii, nawet dotyczącej jednego pędu, konieczna jest nakłucie szpiku kostnego, które można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. W szpiku kostnym występuje wysoka (kilkadziesiąt procent) zawartość komórek blastycznych we wszystkich ostrych białaczkach, z wyjątkiem ostrej białaczki niskoprocentowej, w której przez wiele miesięcy odsetek komórek blastycznych we krwi i szpiku kostnym może być niższy niż 15-20, a w szpiku kostnym w tej postaci Z reguły odsetek blastów jest mniejszy niż we krwi. Postać ostrej białaczki określa się metodami histochemicznymi. Najczęstszymi postaciami ostrej białaczki u dorosłych są białaczki szpikowe i mieloblastyczne. Na początku choroby w tych postaciach wątroba i śledziona są zwykle normalnej wielkości, węzły chłonne nie są powiększone, jednak nierzadko zdarza się głęboka granulocytopenia, niedokrwistość i trombocytopenia. Zatrucie jest często ciężkie, a temperatura ciała podwyższona. Ogniwa energetyczne mają jądra strukturalne z delikatną siecią chromatyny, często kilka małych jąder; cytoplazma komórek blastycznych zawiera granulki azurofilowe lub ciałka Auera, które dają pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy. W białaczce szpikowo-monoblastycznej w cytoplazmie wykrywane są nie tylko te substancje, ale także esteraza alfa-naftylowa, charakterystyczna dla elementów szeregu monocytowego; esteraza alfa-naftylowa jest hamowana przez fluorek sodu. Ostra białaczka limfoblastyczna występuje częściej u dzieci. Z reguły od samego początku występuje z powiększeniem węzłów chłonnych, powiększoną śledzioną i bólem ossalgii. We krwi początkowo można zaobserwować jedynie umiarkowaną anemię normochromiczną i leukopenię, natomiast w szpiku kostnym - całkowitą blastozę. Komórki blastyczne mają zaokrąglone jądro z delikatną siecią chromatyny i 1-2 jąderkami oraz ziarnistą, wąską cytoplazmę. Dzięki reakcji CHIC w cytoplazmie wykrywane są grudki glikogenu, skoncentrowane w postaci naszyjnika wokół jądra. Ostra białaczka promyepocytowa występuje dość rzadko; Do niedawna charakteryzował się szybkim przepływem. Charakteryzuje się ciężkim zatruciem, krwawieniem i hipofibrynogenemią spowodowaną zespołem DIC. Węzły chłonne, wątroba i śledziona zwykle nie są powiększone. Hemogram wykazuje anemię, ciężką trombocytopenię i duży odsetek atypowych blastów w szpiku kostnym. Ogniwa energetyczne różnej wielkości i kształtu posiadają cytoplazmę, która w niektórych komórkach jest gęsto wypełniona dużymi, fioletowo-brązowymi granulkami, umiejscowionymi na jądrze, w innych zaś małymi, licznymi granulkami azurofilowymi; Ciała Auera są powszechne. Ziarno zawiera kwaśne siarczanowane mukopolisacharydy. Jądra tych komórek białaczkowych we krwi często mają kształt dwupłatkowy, a jeszcze częściej ich kształt może być trudny do rozróżnienia ze względu na dużą ziarnistość cytoplazmy. Bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta jest najczęściej krwotok mózgowy. Ostra białaczka monoblastyczna występuje stosunkowo rzadko. Typowy początek tej postaci niewiele różni się od postaci mieloblastycznej, ale zatrucie i wzrost temperatury ciała do poziomu gorączkowego są bardziej wyraźne. Częstym objawem jest rozrost błony śluzowej dziąseł z powodu proliferacji białaczkowej. We krwi początkowo linia granulocytów może być stosunkowo zachowana; wraz z blastami znajduje się wiele dojrzałych, mniej lub bardziej zniekształconych monocytów. Ogniwa energetyczne mają jądro strukturalne w kształcie fasoli z kilkoma jąderkami i szaro-niebieską cytoplazmą, czasami o skąpej ziarnistości azurofilowej. Cytochemicznie wykazuje pozytywną reakcję na alfa-naftylową esterazę, tłumioną przez fluorek sodu, słabo pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy. U tych pacjentów stężenie lizozymu jest wysokie w surowicy krwi i moczu. Ostra białaczka plazmablastyczna charakteryzuje się pojawieniem się plazmocytów i plazmocytów w szpiku kostnym i krwi z cechami atypii komórkowej; ponadto stwierdzono wiele niezróżnicowanych wybuchów. Charakterystyczne cechy cytochemiczne tej postaci ostrej białaczki są nieznane; jego cechą jest wykrywanie paraprotein w surowicy. Często wyrażane są pozaszpikowe ogniska białaczkowe - powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona, białaczka w skórze, jądra. Ostra białaczka megakarioblastyczna występuje bardzo rzadko. Charakteryzuje się obecnością w szpiku kostnym i krwi megakarioblastów (komórek z jądrem blastycznym, ale hiperchromatycznym, wąską cytoplazmą z wyrostkami nitkowatymi), a także niezróżnicowanych blastów. Często we krwi i szpiku kostnym znajdują się brzydkie megakariocyty i fragmenty ich jąder. Charakterystyczna jest trombocytoza (ponad 1000-10 (do czwartego stopnia) µl). Ostra erytromieloza występuje stosunkowo rzadko. Choroba charakteryzuje się rozrostem krwinek czerwonych bez cech ciężkiej hemolizy. Objawy kliniczne: postęp niedokrwistości normo- lub hiperchromicznej bez retikulocytozy (zwykle do 2%), łagodna żółtaczka spowodowana rozpadem erytrokariocytów, narastająca leukopenia i trombocytopenia. W szpiku kostnym zawartość czerwonych krwinek wzrasta w obecności wielojądrzastych erytroblastów i niezróżnicowanych komórek mocy. W przeciwieństwie do innych postaci ostrej białaczki, czerwone komórki nowotworowe często różnicują się do stadium oksyfilnego normocytu lub erytrocytu. Ostra erytromieloza często przekształca się w ostrą mieloblastyczną. Neurobiałaczka jest jednym z częstszych powikłań ostrej białaczki, rzadziej przewlekłej białaczki szpikowej. Neurobiałaczka jest zmianą białaczkową (naciekiem) układu nerwowego. Powikłanie to występuje szczególnie często u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, rzadziej w innych postaciach ostrej białaczki. Wystąpienie neurobiałaczki jest spowodowane przerzutami komórek białaczkowych do błon mózgu i rdzenia kręgowego lub do substancji mózgowej (prognostycznie jest to cięższy rodzaj wzrostu nowotworu). Na obraz kliniczny neurobiałaczki składają się zespoły oponowe i nadciśnieniowe. Obserwuje się utrzymujący się ból głowy, powtarzające się wymioty, letarg, drażliwość, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, oczopląs, zez i inne objawy uszkodzenia nerwu czaszkowego oraz objawy oponowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym występuje wysoka cytoza blastyczna. Wykrycie dużej cytozy i komórek blastycznych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wcześniejszym objawem neurobiałaczki niż opisany obraz kliniczny. W przypadku przerzutów śródmózgowych występuje obraz guza mózgu bez cytozy. Leczenie. W przypadku ostrej białaczki wskazana jest pilna hospitalizacja. W niektórych przypadkach, przy trafnej diagnozie, możliwe jest leczenie cytostatykami w warunkach ambulatoryjnych. W celu uzyskania remisji stosuje się leczenie patogenetyczne poprzez skojarzone podawanie cytostatyków w celu wyeliminowania wszystkich oczywistych i podejrzanych ognisk białaczkowych, przy czym możliwe jest ciężkie zahamowanie hematopoezy. Remisja w ostrej białaczce to stan, w którym poziom płytek krwi we krwi przekracza 10-104 w 1 µl, leukocytów jest powyżej 3000 µl, w szpiku kostnym znajduje się mniej niż 5% blastów i mniej niż 30% komórek limfoidalnych i nie stwierdza się pozaszpikowych proliferacji białaczkowych. W ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci obowiązkowym kryterium całkowitej remisji jest prawidłowy skład płynu mózgowo-rdzeniowego. U dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną najskuteczniejszą kombinacją jest winkrystyna przepisana w dawce 1,4 mg/m2 (nie więcej niż 2 mg) raz w tygodniu dożylnie oraz prednizolon doustnie codziennie w dawce 40 mg/m2. Dzięki tej terapii remisję osiąga się u około 95% dzieci w ciągu 4-6 tygodni. Już w okresie osiągania remisji rozpoczyna się profilaktyka neurobiałaczki: pierwsze nakłucie kręgosłupa należy wykonać następnego dnia po rozpoznaniu ostrej białaczki limfoblastycznej, a metotreksat (ametopteryna) należy podać dolędźwiowo w dawce 12,5 mg/m2 . Nakłucia kręgosłupa z podaniem metotreksatu we wskazanej dawce powtarza się co 2 tygodnie, aż do uzyskania remisji. Niezwłocznie po uzyskaniu remisji przeprowadza się specjalny kurs profilaktyczny obejmujący napromienianie głowy dawką 2400 rad z pól obustronnych, obejmujących I i II kręg szyjny, ale z zabezpieczeniem oczu, ust i całego obszaru ​twarzowej czaszki i jednoczesne 5-krotne (w ciągu 3 tygodni napromieniania) dolędźwiowe podanie metotreksatu w tej samej dawce (12,5 mg/m2). W przypadku rozpoznania neurobiałaczki podczas nakłucia lędźwiowego odstępuje się od profilaktycznego napromieniania głowy, neurobiałaczkę leczy się dolędźwiowo podając dwa leki cytostatyczne: metotreksat w dawce 10 mg/m2 (maksymalnie 10 mg) i cytosar (dawka początkowa 5 mg/m2). jest stopniowo zwiększana do 30 mg/m2).m2). W okresie remisji ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci prowadzi się ciągłą terapię cytostatyczną trzema cytostatykami – 6-merkaptopuryną (50 mg/m2 dziennie) dziennie, cyklofosfamidem (200 mg/m21 raz w tygodniu), metotreksatem (20 mg /m21 raz w tygodniu); leczenie trwa 3,5-5 lat. W przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych i dzieci z niekorzystnymi wskazaniami początkowymi (późne rozpoczęcie i przerwanie leczenia przed przyjęciem do terapii w ramach programu, wiek powyżej 10-12 lat, początkowy poziom leukocytów powyżej 20 000 w 1 μl) w pierwszym tygodniu uzyskanej remisji w ramach programu obejmującego winkrystynę, prednizolon i rubomycynę przepisuje się jedną z kombinacji cytostatyków: COAP, CHOP lub POMP. Kombinacja COAP składa się z cyklofosfamidu i cytosaru, podawanych od 1. do 4. dnia kursu dożylnie w dawce 50 mg/m2 3 razy dziennie za pomocą strzykawki; winkrystyna podawana dożylnie w dawce 1,4 mg/m2 w 1. dniu oraz prednizolon podawany codziennie od 1. do 4. dnia w dawce 100 mg/m2. Kombinacja CHOP składa się z cyklofosfamidu podawanego dożylnie w dawce 750 mg/m2 w 1. dniu kursu, adriamycyny – 50 mg/m2 dożylnie w 1. dniu, winkrystyny ​​– 1,4 mg/m2 (maksymalnie 2 mg) w 1. dniu dożylnym oraz prednizolon, podawany codziennie od 1. do 5. dnia kursu w dawce 100 mg/m2 na dobę. Kombinacja POMP przeznaczona jest na 5-dniowy kurs, zawierający 6-merkaptopurynę (purinetol) 300-500 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 5. dnia, winkrystynę – 1,4 mg/m2 dożylnie w 1. dniu, metotreksat – 7,5 mg/m2 dożylnie codziennie od 1. do 5. dnia i prednizolon przepisywany doustnie codziennie w dawce 200 mg/m2 na dobę. Jeden z tych kursów przeprowadza się na początku remisji w celu jej utrwalenia. Następnie (po ustąpieniu cytopenii – poziom leukocytów wzrasta do 3000 komórek na 1 mm3) rozpoczyna się terapię mającą na celu utrzymanie remisji; w ostrej białaczce limfoblastycznej prowadzi się ją w sposób ciągły tymi samymi trzema lekami (6-merkaptopuryną, metotreksatem i cyklofosfamidem) jak u dzieci w wieku 2-10 lat, ale co półtora miesiąca zamiast tej terapii przepisywanej doustnie w tabletkach lub jak cyklofosfamid w proszku, przeprowadzaj kurs naprzemiennie. COAP, CHOP lub POMP (przez cały czas trwania terapii podtrzymującej, czyli 5 zwierząt, wybierz dowolne dwa z tych trzech kursów dla danego pacjenta). Niezależnie od wieku, u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną zapobiega się neurolemii za pomocą dwóch leków cytostatycznych: metotreksatu (10 mg/m2, maksymalnie 10 mg) i cytosara (w rosnących dawkach od 5 do 30 mg – łącznie 5 wstrzyknięć dolędźwiowych) lub głowy napromienianiem (dawka 24 Gy 15 sesji) i metotreksatem podawanym dolędźwiowo 5 razy jednocześnie z napromienianiem w dawce 12,5 mg/m2. W ostrej białaczce nielimfoblastycznej głównymi lekami stosowanymi w celu uzyskania remisji są cytosar i rubomycyna (lub adriamycyna). Można je przepisywać w kombinacji „7 + Z”: cytosar podaje się przez 7 dni nieprzerwanie w dawce dziennej 200 mg/m2 lub 2 razy dziennie co 12 godzin w dawce 200 mg/m2 przez 2 godziny dożylnie; Rubomycynę podaje się dożylnie za pomocą strzykawki w dawce 45 mg/m2 (30 mg/m2 dla osób powyżej 60. roku życia) w 1., 2. i 3. dniu kursu. Do cytosaru i rubomycyny można dodać 6-merkaptopurynę podawaną co 12 godzin w dawce 50 mg/m2, natomiast dawkę cytosaru zmniejsza się do 100 mg/m2 podawaną co 12 godzin. Cytosar podaje się przez 8 dni, 6-merkaptopurynę – od 3 do 9 dnia. Po osiągnięciu remisji, przebieg utrwalania – konsolidacja – może być taki sam, jak ten, który doprowadził do remisji. Aby utrzymać remisję, należy zastosować tę samą kombinację cytosaru i rubomycyny (kurs „7 + 3”), przepisywaną co miesiąc w odstępie 2,5 lub 3 tygodni, albo cytosar podawany podskórnie przez 5 dni w dawce 100 mg/m2 co 12 godziny w kombinacji (pierwszego dnia kursu) z jednym z cytostatyków, takim jak cyklofosfamid (750 mg/m2) lub rubomycyna (45 mg/m2) lub winkrystyna (1,4 mg/m2 w 1. dniu) i prednizolon (40 mg/m2) m2) m2 od 1. do 5. dnia) lub metotreksat (30 mg/m2). Leczenie podtrzymujące kontynuuje się przez 5 lat, podobnie jak w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej. Wszyscy pacjenci są leczeni profilaktyką neurobiałaczki. Pierwsze nakłucie lędźwiowe z podaniem metotreksatu w dawce 12,5 mg/m2 (maksymalnie 15 mg) wykonuje się u wszystkich postaci ostrej białaczki we wszystkich grupach wiekowych w pierwszych dniach po rozpoznaniu ostrej białaczki. U dorosłych główny kurs zapobiegania neurobiałaczce przeprowadza się po osiągnięciu remisji; u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, nawet w okresie indukcji remisji, metotreksat podaje się ponownie co 2 tygodnie w dawce 12,5 mg/m2 pc. (maksymalnie 15 mg). W przypadku reakcji prednizolon jest przepisywany dożylnie przed podaniem w dawce 120 mg. Białaczka jest przewlekła. Najczęściej spotykane są białaczka limfocytowa, białaczka szpikowa, szpiczak mnogi, erytremia, rzadziej przewlekła mieloza podbiałaczkowa (osteomyelosclerosis, zwłóknienie szpiku), przewlekła białaczka monocytarna, makroglobulinemia Waldenströma. W przewlekłej białaczce szpikowej proces nowotworowy wpływa zarówno na linię granulocytarną, płytkową, jak i erytrocytową szpiku kostnego. Progenitorem nowotworu jest komórka prekursorowa mielopoezy. Proces może rozprzestrzenić się na wątrobę, śledzionę, a w końcowym stadium może dotyczyć dowolnej tkanki. Przebieg kliniczny przewlekłej białaczki szpikowej dzieli się na stadia zaawansowane i terminalne. Na początku zaawansowanego stadium pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości, śledziona nie jest powiększona ani nieznacznie powiększona, a skład krwi obwodowej ulega zmianie. Na tym etapie diagnozę można postawić, analizując „niemotywowany” charakter leukocytozy neutrofilowej ze zmianą formuły na mielocyty i promielocyty, wykrywając znacznie podwyższony stosunek leukocytów do erytrocytów w szpiku kostnym i chromosom „Philadelphia” we krwi granulocyty i komórki szpiku kostnego. W trefinie szpiku kostnego już w tym okresie z reguły obserwuje się prawie całkowite wyparcie tłuszczu przez tkankę szpikową. Zaawansowany etap może trwać średnio 4 lata. Przy prawidłowej terapii stan pacjentów pozostaje zadowalający, są oni w stanie pracować, prowadzić normalny tryb życia, ambulatoryjną obserwację i leczenie. W fazie terminalnej przebieg przewlekłej białaczki szpikowej nabiera cech złośliwych: wysokiej gorączki, szybko postępującego wyczerpania, bólów kości, silnego osłabienia, szybkiego powiększenia śledziony, wątroby, a czasami także powiększonych węzłów chłonnych. Ten etap charakteryzuje się pojawieniem się i szybkim nasileniem objawów zahamowania prawidłowej hematopoezy - niedokrwistości, małopłytkowości, powikłanej zespołem krwotocznym, granulocytopenią, powikłaną infekcją, martwicą błon śluzowych. Najważniejszym hematologicznym objawem terminalnego stadium przewlekłej białaczki szpikowej jest przełom blastyczny - wzrost zawartości komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi (początkowo częściej mieloblasty, później niezróżnicowane blasty). Kariologicznie, w fazie terminalnej, w ponad 80% przypadków określa się pojawienie się aneuploidalnych klonów komórek krwiotwórczych zawierających nieprawidłową liczbę chromosomów. Oczekiwana długość życia pacjentów na tym etapie najczęściej nie przekracza 6-12 miesięcy. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej prowadzi się od momentu rozpoznania. W zaawansowanym stadium skuteczna jest terapia mielosanem w dawce 2-4 mg/dobę (do 6 mg/dobę przepisuje się przy liczbie leukocytów powyżej 100 000 na 1 mm3). Leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym. Jeżeli mielosan jest nieskuteczny, przepisywany jest mielobromol (w przypadku znacznego powiększenia śledziony można wykonać napromienianie śledziony). Gdy proces ten wchodzi w fazę końcową, stosuje się kombinacje leków cytostatycznych, zwykle stosowanych w leczeniu ostrej białaczki: winkrystyna i prednizolon, VAMP, cytosar i rubomycyna. Na początku fazy terminalnej często skuteczny jest mielobromol. Przewlekła białaczka limfatyczna jest łagodnym nowotworem układu odpornościowego; guz opiera się na morfologicznie dojrzałych limfocytach. Często nie można określić początku choroby: pośród pełnego zdrowia i braku jakichkolwiek nieprzyjemnych subiektywnych odczuć u pacjenta, we krwi wykrywa się niewielką, ale stopniowo rosnącą limfocytozę. We wczesnych stadiach liczba białych krwinek może być prawidłowa. Charakterystycznym objawem choroby są powiększone węzły chłonne. Czasami ich wzrost wykrywa się jednocześnie ze zmianami we krwi, czasem później. Częstym objawem jest powiększona śledziona; wątroba jest mniej podatna na powiększenie. We krwi wraz ze wzrostem liczby limfocytów, obecnością pojedynczych prolimfocytów, a czasem rzadkich limfoblastów, często można zauważyć tzw. cienie Gumprechta charakterystyczne dla przewlekłej białaczki limfatycznej – jądra limfocytów zniszczone podczas sporządzania rozmazu, w którym jąderka widać wśród boków chromatyny. W zaawansowanym stadium choroby zawartość neutrofili, płytek krwi i czerwonych krwinek może przez wiele lat utrzymywać się na normalnym poziomie. W przewlekłej białaczce limfatycznej wysoki odsetek limfocytów występuje w szpiku kostnym. Rozwojowi choroby często towarzyszy spadek ogólnego poziomu gamma globulin. Tłumienie odporności humoralnej objawia się częstymi powikłaniami infekcyjnymi, zwłaszcza zapaleniem płuc. Innym częstym powikłaniem jest cytopenia, częściej niedokrwistość i małopłytkowość. Powikłanie to może być związane z pojawieniem się autoprzeciwciał przeciwko erytrocytom i płytkom krwi lub przeciwko erytrokariocytom i megakariocytom. Ale nie jest to jedyny mechanizm cytopenii w przewlekłej białaczce limfatycznej; możliwy hamujący wpływ limfocytów (w szczególności limfocytów T) na komórki prekursorowe erytropoezy lub trombocytopoezy. Schyłkowe stadium przewlekłej białaczki limfatycznej, objawiające się wzrostem mięsaka lub przełomem blastycznym, obserwuje się rzadko, szczególnie rzadko. W niektórych przypadkach rozwojowi mięsaka limfatycznego może towarzyszyć zmiana limfocytozy we krwi w neutrofilię. Białaczka włochatokomórkowa jest szczególną postacią przewlekłej białaczki limfatycznej, w której limfocyty mają jednorodne jądro przypominające jądro blastyczne i kosmkowe przerosty cytoplazmy. Cytoplazma tych komórek zawiera dużo kwaśnej fosfatazy, która jest odporna na działanie kwasu winowego. Obraz kliniczny charakteryzuje się powiększoną śledzioną, niewielkim powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych i ciężką cytopenią. W 75% przypadków białaczki włochatokomórkowej, która występuje przy powiększeniu śledziony, skuteczna jest splenektomia. Jeżeli cytopenia nie jest związana z powiększoną śledzioną lub występują inne zmiany narządowe lub powiększenie węzłów chłonnych, leczeniem z wyboru jest podawanie alfa-interferonu (3 000 000-9 000 000 jednostek domięśniowo dziennie przez wiele miesięcy, biorąc pod uwagę dodatnią dynamikę morfologii krwi , zmiany w zajętych tkankach).Odrębną postacią jest przewlekła białaczka limfatyczna ze zmianami skórnymi – postać Sezary’ego. Proces ten często rozpoczyna się od zmian skórnych, swędzenia skóry, pojawienia się miejscowych nacieków limfatycznych pod naskórkiem, które następnie mogą przekształcić się w całkowite. Limfocytoza a odsetek zniekształconych limfocytów we krwi stopniowo wzrasta. Są to zazwyczaj duże komórki o postrzępionych konturach jądra o strukturze zapętlonej, ale mogą też być małe z jądrem w kształcie fasoli. Udowodniono, że limfocyty te należą do Limfadenopatia może mieć charakter mieszany: niektóre węzły chłonne ulegają powiększeniu reaktywnie na skutek infekcji skóry, inne na skutek nacieku białaczkowego. W przebiegu choroby może wystąpić powiększenie śledziony. W leczeniu postaci Sezariego często skuteczne jest długotrwałe stosowanie małych dawek chlorobutyny (2-4 mg/dzień dziennie przez kilka miesięcy pod kontrolą badań krwi, przede wszystkim poziomu płytek krwi – raz na 2-3 tygodnie), co łagodzi swędzenie skóry i zmniejsza naciek białaczkowy skóry. Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej, objawiającej się wzrostem leukocytozy i umiarkowanym powiększeniem węzłów chłonnych, rozpoczyna się od stosowania chlorobutyny. W przypadku dużych węzłów chłonnych stosuje się cyklofosfamid. Terapię sterydową przepisuje się w przypadku powikłań autoimmunologicznych, zespołu krwotocznego, a także nieskuteczności niektórych cytostatyków (w tym drugim przypadku chlorbutynę lub cyklofosfamid czasami łączy się z prednizolonem). Długotrwałe stosowanie steroidów w przewlekłej białaczce limfatycznej jest przeciwwskazane. W przypadku znacznego zagęszczenia obwodowych węzłów chłonnych lub zajęcia w tym procesie brzusznych węzłów chłonnych z powodzeniem stosuje się kombinacje leków takich jak VAMP lub połączenie cyklofosfamidu, winkrystyny ​​lub winblastyny ​​z prednizolonem (COP lub CVP). Naświetlaniu poddawana jest śledziona, węzły chłonne i skóra. Jedną z metod leczenia cytopenii autoimmunologicznej w przewlekłej białaczce limfatycznej jest splenektomia. Szczególne znaczenie ma leczenie powikłań infekcyjnych. Ostatnio leukocytoferezę stosuje się w leczeniu białaczki limfatycznej z wysoką leukocytozą i cytopenią. Pacjenci z przewlekłą białaczką limfatyczną zachowują dobre zdrowie i zdolność do pracy przez wiele lat. Przewlekła białaczka monolityczna jest rzadką postacią białaczki, charakteryzującą się dużą monocytozą we krwi obwodowej (20-40%) przy prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej liczbie leukocytów. Oprócz dojrzałych monocytów we krwi znajdują się pojedyncze promonocyty. W szpiku kostnym odsetek monocytów jest nieznacznie zwiększony, ale w trepanacie występuje rozrost tkanki szpiku kostnego z rozproszoną proliferacją elementów monocytarnych. We krwi i moczu występuje duża zawartość lizozymu. U 50% pacjentów śledziona jest wyczuwalna. Długi pomyślny przebieg przewlekłej białaczki monocytowej można zastąpić stadium końcowym, które ma te same cechy, co stadia końcowe przewlekłej białaczki szpikowej. W zaawansowanym stadium proces nie wymaga specjalnego leczenia, jedynie w przypadku głębokiej niedokrwistości konieczne są okresowe transfuzje czerwonych krwinek, które można wykonać w warunkach ambulatoryjnych.

W ostrej białaczce szpikowej transformacja złośliwa i niekontrolowana proliferacja nieprawidłowo zróżnicowanych, długowiecznych komórek progenitorowych szpiku powoduje pojawienie się komórek blastycznych w krążącej krwi, zastępując normalny szpik kostny komórkami złośliwymi.

Kod ICD-10

C92.0 Ostra białaczka szpikowa

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Objawy obejmują zmęczenie, bladość, gorączkę, infekcję, krwawienie i łatwe krwotoki podskórne; objawy nacieku białaczkowego występują jedynie u 5% chorych (często w postaci zmian skórnych). Aby ustalić diagnozę, należy zbadać rozmaz krwi obwodowej i szpiku kostnego. Leczenie obejmuje chemioterapię indukcyjną w celu uzyskania remisji oraz terapię po remisji (z przeszczepieniem komórek macierzystych lub bez), aby zapobiec nawrotom.

Częstość występowania ostrej białaczki szpikowej wzrasta wraz z wiekiem i jest to najczęstsza białaczka u dorosłych, a średni wiek zachorowania wynosi 50 lat. Ostra białaczka szpikowa może rozwinąć się jako nowotwór wtórny po chemioterapii lub radioterapii różnych typów nowotworów.

Ostra białaczka szpikowa obejmuje wiele podtypów, które różnią się między sobą morfologią, immunofenotypem i cytochemią. W zależności od dominującego typu komórek opisano 5 klas ostrej białaczki szpikowej: szpikową, szpikową monocytarną, monocytową, erytroidalną i megakariocytową.

Szczególnie ważnym podtypem jest ostra białaczka promielocytowa, która stanowi 10–15% wszystkich przypadków ostrej białaczki szpikowej. Występuje u najmłodszej grupy chorych (mediana wieku 31 lat) i przede wszystkim w określonej grupie etnicznej (Latynosów). Opcja ta często debiutuje przy zaburzeniach krzepnięcia krwi.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Celem początkowego leczenia ostrej białaczki szpikowej jest osiągnięcie remisji i w przeciwieństwie do ostrej białaczki limfoblastycznej, ostra białaczka szpikowa reaguje przy użyciu mniejszej liczby leków. Podstawowy schemat indukcji remisji obejmuje ciągły wlew dożylny cytarabiny lub cytarabiny w dużych dawkach przez 5-7 dni; W tym czasie podaje się daunorubicynę lub idarubicynę dożylnie przez 3 dni. Niektóre schematy leczenia obejmują 6-tioguaninę, etopozyd, winkrystynę i prednizolon, ale skuteczność tych schematów leczenia jest niejasna. Leczenie zwykle skutkuje ciężką supresją szpiku, powikłaniami infekcyjnymi i krwawieniem; Regeneracja szpiku kostnego zwykle zajmuje dużo czasu. W tym okresie niezwykle istotna jest staranna opieka profilaktyczna i wspomagająca.

W ostrej białaczce promielocytowej (APL) i niektórych innych odmianach ostrej białaczki szpikowej w momencie rozpoznania może występować rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), które może być nasilone przez uwalnianie prokoagulantów przez komórki białaczkowe. W ostrej białaczce promielocytowej z translokacją t (15; 17) zastosowanie AT-RA (kwasu transretinowego) sprzyja różnicowaniu komórek blastycznych i korekcie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ciągu 2-5 dni; w skojarzeniu z daunorubicyną lub idarubicyną schemat ten może wywołać remisję u 80–90% pacjentów, a przeżycie długoterminowe wynosi 65–70%. Trójtlenek arsenu jest również skuteczny w ostrej białaczce promielocytowej.

Po osiągnięciu remisji przeprowadza się fazę intensyfikacji z tymi lub innymi lekami; Schematy leczenia dużymi dawkami cytarabiny mogą wydłużać czas trwania remisji, zwłaszcza u pacjentów w wieku poniżej 60 lat. Zwykle nie prowadzi się profilaktyki uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest rzadkim powikłaniem przy wystarczającym leczeniu ogólnoustrojowym. U pacjentów intensywnie leczonych nie wykazano korzyści z leczenia podtrzymującego, ale może ono być przydatne w innych sytuacjach. Zmiany pozaszpikowe jako izolowany nawrót są rzadkie.