„Karmienie ciężko chorych. Rodzaje sztucznego żywienia. Sztuczne (kliniczne) żywienie pacjentów Dystrybucja żywności i żywienie

Żywienie pacjenta. Sztuczne żywienie pacjenta

Wykład

Uczeń musi wiedzieć:

podstawowe zasady racjonalnego żywienia;

podstawowe zasady żywienia leczniczego;

charakterystyka stołów zabiegowych;

organizowanie posiłków dla pacjentów w szpitalu;

rodzaje sztucznego żywienia, wskazania do jego stosowania;

przeciwwskazania do założenia zgłębnika żołądkowego;

problemy, które mogą pojawić się podczas karmienia pacjenta.

Uczeń musi potrafić:

zażądać porcji;

przeprowadzić rozmowę z pacjentem i jego bliskimi na temat diety przepisanej przez lekarza;

karmić ciężko chorego pacjenta łyżeczką i kubkiem niekapkiem;

włóż sondę nosowo-żołądkową;

zapewnić pacjentowi sztuczne odżywianie (na fantomie);

przeprowadzić proces pielęgnowania w przypadku niezaspokojenia potrzeb pacjenta w zakresie odpowiedniego odżywiania i przyjmowania płynów na przykładzie sytuacji klinicznej.

Pytania do samodzielnej nauki:

koncepcja diety,

wartość energetyczna żywności,

główne składniki diety: białka, tłuszcze, witaminy, węglowodany itp., koncepcja, znaczenie,

dieta zdrowego człowieka,

koncepcja terapii dietetycznej,

podstawowe zasady żywienia leczniczego,

organizacja żywienia leczniczego w szpitalu, koncepcja tabel terapeutycznych lub diet,

charakterystyka tabel zabiegowych - diety,

organizacja i wyżywienie ciężko chorych pacjentów,

sztuczne żywienie, jego rodzaje, cechy.

Słowniczek

warunki

sformułowanie

Anoreksja

Brak apetytu

Dieta

Styl życia, dieta

Terapia dietą

Żywienie medyczne

Biegunka

Biegunka

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki

Por

Otwór łączący jamę narządów wewnętrznych ze środowiskiem zewnętrznym

Część teoretyczna

Żywność składa się z substancji organicznych i nieorganicznych.

Organiczne to białka, tłuszcze i węglowodany, nieorganiczne to sole mineralne, mikro i makroelementy, witaminy i woda.

Związki organiczne

Substancje

Struktura

Funkcje

Wiewiórki(albumina, białka)

składają się z aminokwasów

1 konstrukcja; 2enzymatyczny; 3 motor (białka mięśni kurczliwych); 4 transport (hemoglobina); 5 ochronnych (przeciwciała); 6 regulacyjnych (hormony).

Tłuszcze

(lipidy)

składa się z gliceryny i kwasów tłuszczowych

1 energia; 2 konstrukcja;

3 termoregulacyjne 4 ochronne 5 hormonalne (kortykosteroidy, hormony płciowe) 6 wchodzą w skład witamin D, E 7 źródło wody w organizmie 8 źródło składników odżywczych.

WęglowodanyMonosacharydy : glukoza fruktoza,

ryboza,

dezoksyryboza

Dobrze rozpuszczalny w wodzie

Energia

Energia

Disacharydy : sacharoza , maltoza ,

Rozpuszczalny w wodzie

1Energia 2 Składniki DNA, RNA, ATP.

Polisacharydy : skrobia, glikogen, celuloza

Słabo rozpuszczalny lub nierozpuszczalny w wodzie

1energia

2 podaż składników odżywczych

Związki nieorganiczne

Substancje

Funkcje

Produkty

Makroskładniki

O2, C, H, N

Zawiera całą materię organiczną w komórkach, wodę

Fosfor (P)

Część kwasów nukleinowych, ATP, enzymów, tkanki kostnej i szkliwa zębów.

Mleko, twarożek, sery, mięso, ryby, orzechy, zioła, rośliny strączkowe.

Wapń (Ca)

Wchodzi w skład kości i zębów, aktywuje krzepnięcie krwi.

Produkty mleczne, warzywa, ryby, mięso, jaja.

Mikroelementy

Siarka (S)

Zawarte w witaminach, białkach, enzymach.

Rośliny strączkowe, twaróg, sery, chude mięso, płatki owsiane

Powoduje przewodzenie impulsów nerwowych, aktywator enzymów syntezy białek.

Warzywa, głównie ziemniaki, owoce, głównie suszone - morele, suszone morele, rodzynki, suszone śliwki.

Chlor (Cl)

Jest składnikiem soku żołądkowego (HCl) i aktywuje enzymy.

Sód (Na)

Zapewnia przewodzenie impulsów nerwowych, utrzymuje ciśnienie osmotyczne w komórkach, stymuluje syntezę hormonów.

Głównym źródłem jest sól kuchenna (NaCl)

Magnez (Mg)

Zawarty w kościach i zębach aktywuje syntezę DNA oraz bierze udział w metabolizmie energetycznym.

Otręby, pieczywo żytnie, warzywa (ziemniaki, kapusta, pomidory), kasza jaglana, fasola, ser żółty, migdały.

Jod (I)

Wchodzi w skład hormonu tarczycy, tyroksyny, i wpływa na metabolizm.

Wodorosty, krewetki, małże, ryby morskie.

Żelazo (Fe)

Część hemoglobiny, mioglobiny, soczewki i rogówki oka, aktywator enzymów. Zapewnia transport tlenu do tkanek i narządów.

Wątroba, mięso, żółtko jaja, pomidory, zioła, zielone (według koloru) jabłka.

Woda (H2O)

60 – 98% znajduje się w organizmie człowieka. Tworzy środowisko wewnętrzne organizmu, bierze udział w procesach hydrolizy i strukturyzuje komórkę. Uniwersalny rozpuszczalnik, katalizator wszelkich procesów chemicznych. Utrata 20% - 25% wody prowadzi do śmierci.

Zasady racjonalnego żywienia

1 Zasada – równowaga żywieniowa, różnorodność żywności - stosunek białek, tłuszczów i węglowodanów w żywności powinien wynosić odpowiednio 1,0: 1,2: 4,6 wagowo tych substancji.

2 Zasada - kaloryczność żywności - produkty spożywcze muszą mieć wystarczającą wartość energetyczną, około 2800 - 3000 kcal w codziennej diecie.

3 Zasada –dieta – 4 razy dziennie, śniadanie – 25%, obiad – 30%,

podwieczorek – 20%, obiad – 25% . Sposób gotowania ma ogromne znaczenie, np. zbyt długie gotowanie niszczy witaminy. Konieczne jest także prawidłowe przechowywanie żywności, gdyż niewłaściwe przechowywanie (wielokrotne rozmrażanie i zamrażanie, długotrwałe przechowywanie itp.) zmienia skład chemiczny żywności i niszczy witaminy.

Zasady żywienia leczniczego

Dieta(stół terapeutyczny) - żywienie lecznicze, jest to racja pokarmowa (dzienna ilość pokarmu), która przygotowywana jest dla pacjenta na okres choroby lub jej profilaktyki. Terapia dietą– leczenie dietą i żywieniem.

1. zasada– oszczędny narządy. Oszczędzanie może być: chemiczny (ograniczenie soli, białek, tłuszczów, węglowodanów lub wody); mechaniczny (żywność gotowana na parze, mielona, ​​tarta); termiczny - zimne jedzenie lub odwrotnie – gorące (gorąca herbata, kawa).

   zasada– W miarę powrotu pacjenta do zdrowia zmienia się jego dieta. Można to zrobić na dwa sposoby

z jednej diety na drugą:

1 stopniowy – np. tabela 1a, 1b, 1 dla wrzodu żołądka.

2 wkroczył – metoda „zygzakowa” rekomendowana przez Instytut Żywienia

Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych dla większości pacjentów z chorobami przewlekłymi, gdy wcześniej zabronione produkty są dozwolone raz na 7–10 dni, tj. Zalecane są kontrastujące dni. Ścisła dieta pozostaje w formie 1 – 2 dni postu w tygodniu.

W szpitalach dietę kontrolują pielęgniarki oddziałowe, seniorzy

pielęgniarki, kierowniki oddziałów, dietetycy, dietetycy.

Opracowanie planu części oddziału i

wydawanie wymagań dotyczących porcji

Codziennie po obchodach lekarskich pielęgniarka dyżurna sporządza kartę porcji oddziału, na której wskazuje numer oddziału, liczbę pacjentów na oddziale oraz liczbę tabel dietetycznych, podsumowuje ją, wskazując liczbę pacjentów na jej placówce oraz liczbę osób korzystających z określonej diety. Następnie pojemnik z porcją przekazywany jest przełożonej pielęgniarce.

Zapotrzebowanie porcyjne wydawane jest dzisiaj na jutro, a w piątek na sobotę oraz niedzielę i poniedziałek.

W przypadku przyjęcia pacjenta po sporządzeniu i złożeniu zamówienia porcji do kuchni, wydawana jest porcja dodatkowa.

Po otrzymaniu informacji od pielęgniarek dyżurnych przełożona wypisuje zapotrzebowanie porcyjne dla całego oddziału, w którym podaje się liczbę pacjentów na oddziale oraz liczbę pacjentów korzystających z określonej diety. To wymaganie dotyczące części podpisuje przełożona pielęgniarek i kierownik oddziału. Dodatkowe jedzenie może być przepisane w postaci twarogu, kefiru, mleka itp.

Zapotrzebowanie na porcję należy zgłosić dietetykowi kuchennemu najpóźniej do godziny 12:00.

Przełożona pielęgniarka zwraca pielęgniarkom oddziałowym zapotrzebowanie na porcje, aby mogły monitorować odżywianie pacjentów.

Dietetyk przygotowuje ogólnoszpitalne zapotrzebowanie porcyjne, określające liczbę pacjentów w całym szpitalu oraz liczbę pacjentów otrzymujących określoną dietę. Zapotrzebowanie na tę porcję podpisuje główny lekarz szpitala, główny księgowy i dietetyk.

Na podstawie tego zapotrzebowania dietetyk układa codzienny jadłospis dla każdej diety.

Według tego menu dietetyk przygotowuje wymagania menu(układ menu), w którym obliczana jest ilość produktów potrzebnych do przygotowania dań.

Na podstawie wymagania menu(układy menu) otrzymasz produkty dostępne w magazynie dzisiaj na jutro (lub na sobotę, niedzielę i poniedziałek).

Dodatkowo pielęgniarka dyżurująca ma obowiązek przekazać informację (listę imienną) barmance (dysponerowi) przy bufecie.

Numer pokoju

Pełne imię i nazwisko

Dieta nr.

Tryb

Iwanow Piotr Aleksiejewicz

Pietrow Igor Władimirowicz

Sidorow Oleg Iwanowicz

Sokolova Anna Aleksiejewna

Petrowa Wiktoria Aleksandrowna

+

+

+

+

Wymóg porcji

Oddział: Oczny____ Post nr _ 1 __Data rozładowania_ 24.11_2008

NA _ 25. 11. 2008 G.

kancelaria

Ilość

pacjenci

D E T TABELE

Dodatkowy

odżywianie

Dni postu

I to:

Opłata za pielęgniarkę _____________

Wymóg porcji

Oddział: _ Oko______ data: 24.11. 2008g.

NA 25.11. 2008 G. Czas: 12 godzina 00 min.

post

Ilość

pacjenci

Dodatkowy

odżywianie

Dni postu

I to:

Głowa dział _________________

Sztuka. pielęgniarka ___________________

Wymóg porcji

MUGB nr 1 __________________________ data 24.11. 2008 G.

nazwa placówki służby zdrowia

NA 25. 11. 200 8 g. Czas: 12 godzina 30 min.

Oddział

Ilość

pacjenci

Dodatkowy

nie

odżywianie

Dni postu

Oczny

Chirurgiczny

Traumatologiczne

I to:

269

26

15

53

34

21

24

10

1

11

50

10

14

Ch. lekarz _________________

Ch. buh. _________________

Dietetyk____

Sprawdzanie stolików nocnych pacjentów

Cele: 1.sprawdzenie stanu sanitarnego stolików nocnych; 2.sprawdzenie obecności produktów zabronionych.

Stoliki przyłóżkowe sprawdzane są codziennie, w przypadku pacjentów, którzy nie budzą zaufania pielęgniarki, stoliki przyłóżkowe sprawdzane są dwa razy dziennie

Zazwyczaj stoliki nocne składają się z 3 sekcji:

V Pierwszy - przechowywane są artykuły higieny osobistej (grzebień, szczoteczka do zębów, pasta do zębów itp.);

W drugi – produkty spożywcze, które można przechowywać przez dłuższy czas (ciasteczka, cukierki, jabłka itp.). Wszystkie produkty muszą znajdować się w opakowaniach;

Pamiętać !Nie możesz przechowywać jedzenia bez opakowania na szafce nocnej!

W trzeci – pościel i inne artykuły pielęgnacyjne.

Stoliki przyłóżkowe po wypisaniu każdego pacjenta są dezynfekowane roztworami dezynfekcyjnymi.

Sprawdzanie lodówek

Lodówki, w zależności od objętości, znajdują się albo w pokoju dla jednego pokoju, albo w oddzielnym pomieszczeniu dla kilku pokoi.

Lodówki sprawdzane są raz na trzy dni.

Cele czeki: 1- obecność produktów przeterminowanych i zepsutych; 2- stan sanitarny lodówek.

Przechowując produkty w lodówce, pielęgniarka powinna uprzedzić pacjenta, że ​​musi napisać etykietę, na której zanotuje swoje imię i nazwisko, numer pokoju oraz datę przechowywania produktu.

W przypadku stwierdzenia, że ​​produkty są przeterminowane lub zepsute, pielęgniarka ma obowiązek poinformować o tym pacjenta i wyjąć produkt z lodówki (jeżeli pacjent znajduje się pod opieką ogólną).

Podczas kontroli przeterminowane produkty układane są na specjalnym stoliku obok lodówki, aby pacjenci mogli je posegregować.

Lodówki są rozmrażane i myte raz na 7 dni.

Lodówki (powierzchnia wewnętrzna)

Nadtlenek wodoru z dodatkiem 0,5% detergentu

3% roztwór

2-krotne przetarcie, a następnie umycie wodą

Sprawdzanie biegów

Cel: sprawdzenie produktów zabronionych

Dostawy do pacjentów dostarcza specjalna osoba – handlarz, najczęściej nie ma ona wykształcenia medycznego, więc do jej obowiązków należy nieprzyjmowanie produktów łatwo psujących się, resztę produktów musi sprawdzić pielęgniarka oddziałowa.

Pielęgniarka oddziałowa sprawdza przeniesienia pacjentów, którzy nie budzą jej zaufania i naruszają reżim, w tym celu sporządza listę takich pacjentów, w której wskazuje oddział, pełne imię i nazwisko. pacjentów i numer sali.

Lista ta jest przekazywana handlarzowi, aby mógł pokazać tych pacjentów pielęgniarce w celu sprawdzenia przed ich przekazaniem.

W przypadku znalezienia zabronionych produktów zwracane są one osobie, która je przyniosła.

Charakterystyka diet

Dieta nr 1a

Wskazania: wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, pierwsze 8–10 dni zaostrzenia; ostre zapalenie błony śluzowej żołądka i zaostrzenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, pierwsze 1 - 2 dni.

Charakterystyka: mechaniczne, chemiczne i termiczne oszczędzanie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy; cała żywność jest w postaci płynnej i półpłynnej. Posiłki 6-7 razy dziennie, waga diety około 2,5 kg, sól kuchenna do 8g.

zupy mleczne i śluzowe ze zbóż i otrębów pszennych z masłem, przecierami warzywnymi (marchew, buraki) oraz

puree z gotowanego chudego mięsa i ryb, zupa mleczna z kaszy manny. Suflet z gotowanego chudego mięsa i ryb. Kaszki płynne, puree, mleczne. Jajka na miękko, omlet na parze. Całe mleko. Suflet ze świeżo przygotowanego twarogu. Wywar z dzikiej róży, a nie mocna herbata. Do potraw dodaje się masło i oliwę z oliwek.

Wyłączony: błonnik roślinny, buliony, grzyby, pieczywo i wyroby piekarnicze, produkty na bazie kwasu mlekowego, przyprawy, przekąski, kawa, kakao.

Dieta nr 1b

Wskazania: zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, 10–20 dni choroby, ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, 2–3 dni.

Charakterystyka: bardziej umiarkowane oszczędzanie mechaniczne, chemiczne i termiczne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy w porównaniu z dietą nr 1a; Wszystkie produkty spożywcze są w formie półpłynnej i puree. Posiłki 6 - 7 razy dziennie, waga diety do 2,5 - 3 kg, sól kuchenna do 8 - 10g.

Gama produktów i dań: dania i produkty diety nr 1a oraz białe, cienko pokrojone, niebrązowe krakersy - 75 - 100 g, 1 - 2 razy dziennie - knedle lub klopsiki mięsne lub rybne; przeciery mleczne i zupy mleczne z ryżu, jęczmienia i kaszy perłowej, przeciery warzywne. Kissels, galaretka ze słodkich odmian jagód i owoców, soki rozcieńczone na pół wodą i cukrem, cukrem, miodem.

Wyłączony: tak samo jak w diecie nr 1a.

Dieta nr 1

Wskazania: zaostrzenie choroby wrzodowej, etap ustępujący; przewlekłe zapalenie żołądka z zachowanym i zwiększonym wydzielaniem w ostrej fazie.

Charakterystyka: umiarkowane mechaniczne, chemiczne i termiczne oszczędzanie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy; jedzenie jest gotowane i głównie puree. Posiłki 5 - 6 razy dziennie, dieta 3 kg, sól kuchenna 8 - 10g.

Gama produktów i dań: wczorajszy chleb biało-szary, białe krakersy, biszkopt. Zupy mleczne, puree, zbożowe i jarzynowe (z wyjątkiem kapusty). Kotlety parzone (mięsne i rybne), kurczaki i ryby, gotowane lub na parze; Przeciery warzywne, kaszki i budynie, puree, gotowane lub gotowane na parze; jajka na miękko lub omlet na parze. Słodkie odmiany jagód, owoców, soków z nich, cukru, miodu, dżemu, pieczonych jabłek, galaretki, musu, galaretki. Pełne mleko, śmietana, świeża śmietana, świeży niskotłuszczowy twarożek. Herbata i kakao są słabe, z mlekiem. Masło niesolone i roślinne.

Limit: grube włókno roślinne, buliony.

Wyłączony: przyprawy, kawa, grzyby.

Dieta nr 2

Wskazania : przewlekłe zapalenie żołądka z niewydolnością wydzielniczą; ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, jelit, jelita grubego w okresie rekonwalescencji jako przejście na zbilansowaną dietę.

Charakterystyka : Mechanicznie łagodny, ale sprzyjający zwiększonemu wydzielaniu soku żołądkowego. Jedzenie gotuje się, piecze, smaży bez panierowania. Sól kuchenna do 15 g dziennie.

Gama produktów i dań: wczorajszy biały chleb, zwykłe krakersy, zwykłe ciasteczka i ciasta 1 – 2 razy w tygodniu. Zupy zbożowo-warzywne z bulionem mięsno-rybnym. Chude mięso wołowe, gotowane, duszone, parzone, pieczone, smażone bez panierowania i galaretki. Beztłuszczowa ryba w kawałkach lub siekana, gotowana, gotowana na parze galareta. Warzywa:

ziemniaki (ograniczone), buraki, marchewka tarta, gotowane, duszone, pieczone; świeże pomidory. Kompoty, galaretki, galaretki, musy z dojrzałych świeżych i suszonych owoców i jagód (z wyjątkiem melonów i moreli), soki owocowe i warzywne, pieczone jabłka, marmolada, cukier. Pełne mleko o dobrej tolerancji. Acidophilus, kefir, twarożek świeży niekwasny, surowy i pieczony; łagodny tarty ser; śmietana - w naczyniach. Sosy mięsne, rybne, śmietanowe i warzywne. Liść laurowy, cynamon, wanilina. Herbata, kawa, kakao z wodą i mlekiem. Masło i słonecznik. Jajka na miękko, omlet smażony.

Wyłączony: rośliny strączkowe i grzyby.

Dieta nr 3

Wskazania : przewlekłe choroby jelit z przewagą zaparć, okresem łagodnego zaostrzenia i okresem remisji.

Charakterystyka : Zwiększenie spożycia pokarmów dietetycznych bogatych w błonnik roślinny oraz pokarmów poprawiających funkcje motoryczne jelit. Sól kuchenna 12 - 15 g dziennie.

Gama produktów i dań: chleb pszenny z mąki pełnoziarnistej, chleb czarny z dobrą tolerancją. Zupy na bulionie niskotłuszczowym lub bulionie warzywnym z warzywami. Mięso i ryby gotuje się, piecze, czasem sieka. Warzywa (zwłaszcza liściaste) i surowe owoce w dużych ilościach (śliwki, figi), dania słodkie, kompoty, soki. Krucha owsianka (kasza gryczana, pęczak perłowy). Serniki i serniki twarogowe, kefir jednodniowy. Jajko na twardo. Masło i oliwa z oliwek - w naczyniach

Wyłączony: rzepa, rzodkiewka, czosnek, grzyby.

Dieta nr 4

Wskazania : ostre zapalenie jelit, zaostrzenie przewlekłego zapalenia jelita grubego, okres obfitej biegunki i wyraźnych objawów dyspeptycznych.

Charakterystyka: chemiczne, mechaniczne i termiczne oszczędzanie jelit. Jedzenie 5 – 6 razy dziennie. Wszystkie dania są gotowane na parze i puree. Sól kuchenna 8 – 10g. Czas trwania diety wynosi 5 – 7 dni.

Gama produktów i dań: krakersy z białego chleba. Zupy na niskotłuszczowym bulionie mięsnym, wywary zbożowe z płatkami jaj, kaszą manną i puree ryżowym. Mięso nie jest tłuste, mielone, gotowane

lub parę. Drób i ryby w ich naturalnej postaci lub siekane, gotowane lub gotowane na parze. Kaszki i budynie z puree zbożowego na wodzie lub bulionie niskotłuszczowym. Soki z owoców i jagód, wywar z dzikiej róży, jagody. Herbata, kakao z wodą, galaretka, galaretka. Jajka (jeśli są dobrze tolerowane) – nie więcej niż 2 jajka dziennie (omlet na miękko lub na parze). Masło 40 – 50 g.

Ograniczenia: cukier do 40g, śmietanka.

Wyłączony: mleko, błonnik roślinny, przyprawy, przekąski, pikle, wędliny, rośliny strączkowe.

Dieta nr 5

Wskazania : ostre zapalenie wątroby i zapalenie pęcherzyka żółciowego, okres rekonwalescencji; przewlekłe zapalenie wątroby i zapalenie pęcherzyka żółciowego; marskość wątroby.

Charakterystyka: mechaniczne i chemiczne oszczędzanie, maksymalne oszczędzanie wątroby. Ograniczenie tłuszczów zwierzęcych i ekstraktów. Wysoka zawartość węglowodanów. Jedzenie nie jest rozgniatane. Pieczenie jest niedozwolone. Posiłki 5 - 6 razy dziennie, waga diety 3,3 - 3,5 kg, sól kuchenna 8 - 10g.

Gama produktów i dań: wczorajszy chleb pszenny i żytni. Zupy warzywne, zbożowe, makarony z bulionem warzywnym, nabiał lub owoce. Chude odmiany mięsa i ryb, gotowane, pieczone po ugotowaniu; namoczony śledź. Surowe warzywa i warzywa (sałatki, winegrety), bezkwasowa kapusta kiszona. Owoce i jagody, z wyjątkiem bardzo kwaśnych. Cukier do 100g, dżem, miód. Mleko, mleko zsiadłe, acidophilus, kefir, sery. Jajko - w naczyniu, a jeśli jest dobrze tolerowane - omlet 2 - 3 razy w tygodniu.

Wyłączony: grzyby, szpinak, szczaw, cytryna, przyprawy, kakao.

Dieta nr 5a

Wskazania : ostre choroby wątroby i dróg żółciowych ze współistniejącymi chorobami żołądka i jelit; ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, faza zaostrzenia.

Charakterystyka : jak przy diecie nr 5, ale z mechanicznym i chemicznym oszczędzeniem żołądka i jelit (pokarm podaje się pacjentowi głównie w formie puree).

Gama produktów i dań: suszony chleb pszenny. Zupy śluzowe na bazie warzyw, płatków, makaronów, na bulionie warzywnym lub mleku, puree, zupa puree. Kotlety mięsne na parze, suflet mięsny. Gotowana ryba niskotłuszczowa, z niej robiony suflet parowy. Warzywa gotowane na parze,

tłuczony. Owsianka, zwłaszcza gryczana, rozcierana na wodzie lub z dodatkiem mleka. Jajko - tylko w naczyniu. Cukier, miód, galaretka, galaretka, kompoty ze słodkich owoców i jagód. Mleko - tylko w naczyniu, produkty na bazie kwasu mlekowego i twarogi są świeże (sufle). Herbata nie jest mocna. Słodkie soki owocowe i jagodowe. Masło i olej roślinny - tylko do potraw.

Wyłączony: przekąski, przyprawy, rzepa, rzodkiewka, szczaw, kapusta, szpinak, kakao.

Dieta nr 7

Wskazania : ostre zapalenie nerek, okres rekonwalescencji; przewlekłe zapalenie nerek z niewielkimi zmianami w osadzie moczu.

Charakterystyka : chemiczne oszczędzanie nerek. Ograniczenie soli kuchennej (3 – 5 g na dłonie pacjenta), płynów (800 – 1000 ml), ekstraktów, ostrych przypraw.

Gama produktów i dań: chleb biały i otrębowy bez soli (3 - 5 g na rękę pacjenta), płyny (800 - 1000 ml), tłuste mięsa i drób, gotowane, w kawałkach, siekane i puree, pieczone po ugotowaniu. Chude ryby w kawałkach, siekane, starte, gotowane i lekko podsmażane po ugotowaniu. Warzywa naturalne, gotowane i pieczone, winegrety, sałatki (bez soli). Płatki zbożowe i makarony w postaci kaszek, puddingów, płatków śniadaniowych. Jajko – jedno dziennie. Owoce, jagody w dowolnej postaci, zwłaszcza suszone morele, morele, cukier, miód, dżem. Mleko i produkty mleczne, twarożek. Sosy białe, sosy warzywne i owocowe. Masło i olej roślinny.

Limit: śmietana i śmietana.

Wyłączony: zupy.

Dieta nr 7a

Wskazania : ostre zapalenie nerek, zaostrzenie przewlekłego zapalenia nerek z wyraźnymi zmianami w osadzie moczu.

Charakterystyka : oszczędność środków chemicznych, ścisłe ograniczenie płynów (600 - 800 ml) i soli (1 - 2 g na dłonie pacjenta); Wszystkie potrawy są puree, gotowane lub gotowane na parze.

Zakres produktów: podobnie jak w przypadku diety nr 7, mięso i ryby są ograniczone do 50 g dziennie. Warzywa tylko gotowane lub puree. Owoce są surowe i gotowane tylko w postaci puree.

Wyłączony: zupy.

Dieta nr 8

Wskazania : otyłość.

Charakterystyka : oszczędne chemicznie, ograniczające wartość energetyczną diety głównie ze względu na węglowodany i tłuszcze. Zwiększenie ilości białka. Ogranicz sól kuchenną do 3–5 g, płyn do 1 litra, ekstrakty, przyprawy i przyprawy. Zwiększenie zawartości błonnika roślinnego. Jedzenie 5 – 6 razy dziennie.

Gama produktów i dań: czarny chleb (100 – 150g). Zupy mięsne, rybne, wegetariańskie - pół talerza. Chude mięso i ryby gotowane w kawałkach. Kasza gryczana jest krucha. Warzywa wszelkiego rodzaju (zwłaszcza kapusta) z olejem roślinnym. Ziemniaki są limitowane. Owoce i

surowe jagody i soki z nich, z wyjątkiem słodkich: winogrona, figi, daktyle. Masło i śmietana są ograniczone; mleko i produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu, twarożek o niskiej zawartości tłuszczu. Kompot, herbata, kawa z ksylitolem.

Wyłączony: przyprawy smakowe.

Dieta nr 9

Wskazania : cukrzyca.

Charakterystyka : ograniczenie środków chemicznych, ograniczenie lub całkowite wykluczenie rafinowanych węglowodanów, ograniczenie żywności zawierającej cholesterol. Indywidualny dobór dziennej wartości energetycznej. Jedzenie gotowane lub pieczone. Dania smażone są ograniczone.

Gama produktów i dań: chleb czarny żytni, chleb proteinowo-otrębowy, chleb gruboziarnisty (nie więcej niż 300g dziennie). Zupy z bulionem warzywnym. Chude mięso i ryby. Owsianka: kasza gryczana, płatki owsiane, pęczak perłowy, kasza jaglana; rośliny strączkowe; jajka - nie więcej niż 1,5 sztuki dziennie (żółtka są ograniczone).

Produkty mleczne, twarożek. Owoce i warzywa w dużych ilościach.

Limit: marchew, buraki, groszek zielony, ziemniaki, ryż.

Wyłączony: dania solone i marynowane; kasza manna i makaron; figi, rodzynki, banany, daktyle.

Dieta nr 10

Wskazania : choroby układu sercowo-naczyniowego bez objawów niewydolności krążenia.

Charakterystyka : ograniczenie środków chemicznych, ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, żywność zawierająca cholesterol, sól kuchenna (5 g na dłonie pacjenta). Jedzenie 5 – 6 razy dziennie. Jedzenie gotowane lub pieczone.

Gama produktów i dań: gruby szary chleb, krakersy, miękkie ciastka, pieczywo chrupkie. Zupy (pół talerza) wegetariańskie, zbożowe, mleczne, owocowe; barszcz, zupa buraczana; niskotłuszczowy bulion mięsny - raz w tygodniu. Chude mięso i drób gotowane i pieczone, po ugotowaniu dozwolone jest smażenie. Chuda ryba, namoczony śledź – raz w tygodniu. Omlet białkowy. Winegrety i sałatki warzywne (z wyjątkiem sałaty liściastej i głowiastej, szczawiu i grzybów) z olejem roślinnym. Kaszki owsiane i gryczane, kruche, budynie, zapiekanki. Produkty kwasu mlekowego, mleko, twaróg, sery niskotłuszczowe. Owoce, jagody,

dowolne soki owocowe. Tłuszcze do gotowania i jedzenia – 50g, z czego połowa to warzywa. Słaba herbata i kawa. Cukier – do 40g dziennie.

Wyłączony: tłuste potrawy z mięsa, ryb, ciast, mózgów, wątroby, nerek, kawioru, tłuszczów ogniotrwałych, lodów, słonych przekąsek i konserw, alkoholu, kakao, czekolady, fasoli.

Dieta nr 10a

Wskazania : choroby układu sercowo-naczyniowego z ciężkimi objawami niewydolności krążenia.

Charakterystyka : oszczędność środków chemicznych, ostre ograniczenie soli kuchennej i wolnego płynu. Wykluczenie substancji spożywczych i napojów stymulujących ośrodkowy układ nerwowy,

czynność serca i podrażnienie nerek. Jedzenie przygotowywane jest bez soli. Jedzenie podaje się w postaci puree.

Gama produktów i dań: tak samo jak przy diecie nr 10, ale mięso i ryby są ograniczone do 50 g dziennie, podawane są tylko gotowane, warzywa -

tylko w postaci gotowanej i puree. Owoce są surowe i gotowane wyłącznie w postaci puree.

Wyłączony: zupy, dania pikantne i słone, mocna kawa i herbata, dania tłuste i mączne.

Dieta nr 11

Wskazania : gruźlica bez zaburzeń jelitowych i powikłań; ogólne wyczerpanie.

Charakterystyka : kompletna, urozmaicona dieta o zwiększonym odżywieniu (zwiększeniu wartości energetycznej), zawierająca dużą ilość pełnowartościowych białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i soli, zwłaszcza wapnia.

Gama produktów i dań: różnorodne produkty i potrawy. Produkty bogate w sole wapnia: mleko, sery, maślanka, figi. Co najmniej połowa białka pochodzi z mięsa, ryb, twarogu, mleka i jaj.

Wyłączony: kaczki i gęsi.

Dieta nr 13

Wskazania : Ostre choroby zakaźne (stany gorączkowe).

Charakterystyka : termooszczędne (na wysoką gorączkę), urozmaicone, przeważnie płynne, z przewagą gruboziarnistego błonnika roślinnego, mleko, przekąski, przyprawy. Jedzenie 8 razy dziennie, w małych porcjach.

Gama produktów i dań: biały chleb i krakersy, rosół mięsny, zupa puree mięsnym w śluzowatym bulionie. Suflet mięsny. Jajka na miękko i omlet.

Puree owsiane. Soki owocowe, jagodowe, warzywne, napoje owocowe, galaretki. Masło.

Dieta nr 15

Wskazania: wszystkie choroby w przypadku braku wskazań do stosowania specjalnej diety.

Charakterystyka : fizjologiczna kompletna dieta z podwójną ilością witamin i wykluczeniem tłustych dań mięsnych. Jedzenie

4 – 5 razy dziennie.

Gama produktów i dań: chleb biały i żytni. Różne zupy.

Różne kawałki mięsa (z wyjątkiem odmian tłustych). Wszystkie rodzaje ryb. Dania ze zbóż, makaronów, roślin strączkowych. Jajka i potrawy z nich wykonane. Warzywa i owoce są inne. Mleko i produkty mleczne. Różne sosy i przyprawy (pieprz i musztarda - do specjalnych wskazań). Przekąski w puszkach z umiarem. Herbata, kawa, kakao, soki owocowe i jagodowe, kwas chlebowy. Masło i olej roślinny w naturalnej postaci, do sałatek i winegretów.

Dieta nr 0

Wskazania : pierwsze dni po operacjach żołądka i jelit (przepisane na nie więcej niż 3 dni). Charakterystyka : oszczędzanie chemiczne, mechaniczne. Jedzenie co 2 godziny (od 8.00 do 22.00). Pożywienie podawane jest w postaci płynu i galaretki.

Gama produktów i dań: herbata z cukrem (10g), galaretka owocowo-jagodowa, galaretka, kompot jabłkowy (bez jabłek), wywar z dzikiej róży z cukrem; Do wody ryżowej i słabego bulionu mięsnego dodaje się 10 g masła.

Dni postu

Nazwa diety i jej skład

Wskazania

Dzień mleczny nr 1

Co 2 godziny, 6 razy dziennie, 100 ml mleka lub kefiru, jogurtu, acidophilus; Na noc 200 ml soku owocowego z 20 g glukozy lub cukru; Można także spożywać 25 g suszonego białego pieczywa 2 razy dziennie.

Choroby układu sercowo-naczyniowego z objawami niewydolności krążenia

Dzień mleczny nr 2

1,5 litra mleka lub zsiadłego mleka na 6 porcji

250ml co 2 – 3 godziny

Dna moczanowa, otyłość.

Dzień twarogowy

400 – 600 g chudego twarogu, 60 g kwaśnej śmietany i 100 ml mleka na 4 porcje w postaci naturalnej lub w formie serników, budyniów. Można też pić kawę z mlekiem dwa razy.

Otyłość, choroby serca, miażdżyca

Dzień ogórkowy

2 kg świeżych ogórków na 5 – 6 dawek

Otyłość, miażdżyca, dna moczanowa, artroza

Dzień sałatkowy

1,2 – 1,5 kg świeżych warzyw i owoców w 4 – 5 porcjach dziennie po 200 – 250 g w formie sałatek bez soli. Do warzyw dodaj odrobinę kwaśnej śmietany lub oleju roślinnego, a do owoców cukier.

syrop

Nadciśnienie tętnicze, miażdżyca,

choroba nerek, oksaluria, artroza.

Dzień Ziemniaka

1,5 kg pieczonych ziemniaków z niewielką ilością oleju roślinnego lub śmietany (bez soli) na 5 porcji po 300 g.

Niewydolność serca, choroba nerek

Dzień Arbuza

1,5 kg dojrzałego arbuza bez skórki na 5 porcji – 300g.

Choroby wątroby, nadciśnienie, zapalenie nerek, miażdżyca.

Dzień Jabłka nr 1

1,2 – 1,5 kg dojrzałych, surowych, obranych i rozgniecionych jabłek na 5 dawek po 300 g.

Ostre i przewlekłe zapalenie jelita grubego z biegunką.

Dzień Jabłka nr 2

1,5 kg surowych jabłek na 5 – 6 porcji. W przypadku choroby nerek dodać 150-200 g cukru lub syropu. Możesz także zjeść 2 porcje owsianki ryżowej po 25 g ryżu każda

Otyłość, zapalenie nerek, nadciśnienie, cukrzyca.

Dzień postu z suszonych moreli

500g suszonych moreli zalać wrzątkiem lub lekko zagotować i podzielić na 5 porcji

Nadciśnienie, niewydolność serca

Dzień złożony
1,5 kg jabłek, 150 g cukru i 800 ml wody gotuje się i dzieli na 5 dawek w ciągu dnia.

Choroby nerek i wątroby.

Dzień ryżu i kompotu

Przygotuj 1,5 litra kompotu z 1,2 kg świeżych lub 250 g suszonych owoców i jagód; Ugotuj owsiankę w wodzie z 50 g ryżu i 100 g cukru. Podawaj szklankę 6 razy dziennie

kompot, 2 razy - ze słodką owsianką ryżową.

Choroby wątroby, dna moczanowa, oksaluria.

dzień cukru

5 razy szklanka gorącej herbaty od 30 -

40 g cukru każdy.

Choroby wątroby, zapalenie nerek, przewlekłe zapalenie jelita grubego z biegunką

Mięso

a) 270g gotowanego mięsa, 100ml mleka, 120g zielonego groszku, 280g świeżej kapusty na cały dzień.

b) 360g gotowanego mięsa na cały dzień.

Otyłość

Sztuczne odżywianie

część teoretyczna

Sztuczne żywienie oznacza wprowadzanie pożywienia (składników odżywczych) do organizmu pacjenta drogą dojelitową (gr. entera – jelita), tj. przez przewód pokarmowy i pozajelitowo (gr. para – blisko, entera – jelita) – z pominięciem przewodu pokarmowego.

Rodzaje sztucznego żywienia:

I. Dojelitowo (przez przewód pokarmowy):

a) przez sondę nosowo-żołądkową (NGT);

b) za pomocą sondy żołądkowej wprowadzonej przez usta;

c) przez rurkę gastrostomijną;

d) doodbytniczo (za pomocą lewatywy odżywczej).

II. Pozajelitowo (z pominięciem przewodu pokarmowego):

a) przez wstrzyknięcie; b) za pomocą naparów

za pomocą sondy i lejka

Gdy nie jest możliwe naturalne odżywianie pacjenta, pokarm wprowadza się do żołądka lub jelit poprzez sonda lub stomią, lub lewatywą. Jeżeli takie podanie nie jest możliwe, wówczas składniki odżywcze i wodę (roztwory soli) podaje się pozajelitowo. Wskazania do sztucznego żywienia i jego metody ustala lekarz. Pielęgniarka musi być biegła w karmieniu pacjenta sonda. Do wprowadzonej sondy podłącza się lejek lub system kroplowego podawania roztworów odżywczych lub strzykawkę Janet i za pomocą tych urządzeń pacjent jest karmiony.

Algorytmy wkładania zgłębnika i sztucznego odżywiania przez zgłębnik można znaleźć w artykule Algorytmy.

Karmienie pacjenta za pomocą grubej zgłębnika żołądkowego i lejka

Sprzęt: mieszanka odżywcza „Nutrizon” lub „Nutricomp” 50-500 ml, podgrzana do temperatury 38°-40°, przegotowana świeża woda 100-150 ml, cerata, serwetka, rękawiczki, serwetki gazowe, pojemnik na zużyty materiał, worek wodoodporny, sterylny gliceryna lub wazelina, waciki, sterylny lejek o pojemności 0,5 l, sterylna gruba zgłębnik żołądkowy, zatyczka.

Notatka:

Sprawdź opakowanie sondą pod kątem wycieków i daty ważności.

Otwórz opakowanie grubą sondą żołądkową i lejkiem.

Określ głębokość wprowadzenia sondy:

• 2 - 3 znaki (50 – 55, 60 – 65 cm)

  Wysokość - 100

  Zmierz odległość od czubka nosa do płatka ucha i pępka

Posmaruj wewnętrzny koniec sondy gliceryną lub olejem wazelinowym

Podczas podawania należy poprosić pacjenta o głębokie oddychanie i połknięcie.

Umieść lejek lub cylinder strzykawki Janet na zewnętrznym końcu sondy.

Tchawica Przełyk Tylna ściana gardła

Umieścić lejek lub cylinder strzykawki Janet na wysokości żołądka i wlać mieszaninę składników odżywczych w ilości 50 - 500 ml (zgodnie z zaleceniami lekarza), temperatura - 38° - 40°.

Następnie powoli unieś lejek lub cylinder strzykawki Janet do góry (trzymaj lejek w pozycji pochylonej), upewniając się, że do żołądka nie przedostaje się powietrze.

Po karmieniu do lejka lub cylindra strzykawki Janet wlać 50-100 ml przegotowanej wody i przepłukać sondę.

Odłączyć lejek lub cylinder strzykawki Janet od sondy, umieścić ją w wodoodpornym worku i zamknąć koniec sondy zatyczką.

Przymocuj sondę do poduszki.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce.

Problemy pacjent: nudności wymioty.

Wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej (NGT) przez nos

Wskazania : potrzeba sztucznego karmienia.

Przeciwwskazania : żylaki przełyku, wrzody żołądka i przełyku, nowotwory, oparzenia i blizny przełyku, krwawienia z żołądka.

Sprzęt: sterylna zgłębnik nosowo-żołądkowy w opakowaniu; końcówka; szpachla; gliceryna lub wazelina; sterylne chusteczki; strzykawka – 10ml; element ustalający (kawałek bandaża); rękawiczki są czyste; sterylne rękawiczki; sterylna taca; serwetki; wodoodporny worek na zużyty materiał, serwetka na klatkę piersiową

Umyj ręce do poziomu higienicznego, załóż rękawiczki i potraktuj je środkiem antyseptycznym.

Wyjaśnij pacjentowi (jeśli jest przytomny) cel i przebieg zabiegu, uzyskaj zgodę.

Ułóż pacjenta w pozycji Fowlera (jeśli jest to dozwolone), przykryj klatkę piersiową serwetką.

Sprawdź drożność przewodów nosowych (sondę należy wprowadzić w wolny przewód nosowy).

Otwórz opakowanie z sondą i umieść ją na sterylnej tacy.

Zdjąć rękawiczki, założyć sterylne rękawiczki.

Określ głębokość wprowadzenia sondy, jest to 1) odległość od płatka ucha do czubka nosa i pępka; 2) wysokość – 100 cm; 3) do 2-3 śladów na sondzie.

Wewnętrzny koniec sondy potraktuj gliceryną lub olejem wazelinowym z odległości 10-15 cm.

Nawadnianie sondy gliceryną Dociśnięcie sondy do tyłu Mocowanie sondy za pomocą

ścianę gardła szpatułką za pomocą bandaża

Lekko przechyl głowę pacjenta do przodu.

Zbierz sondę w jedną rękę, drugą ręką unieś kciukiem czubek nosa i włóż sondę na głębokość 15-18 cm. Puść czubek nosa.

Dociśnij sondę do tylnej ściany gardła szpatułką lub dwoma palcami wolnej ręki (aby nie dostać się do tchawicy), jednocześnie wsuwając sondę, należy to zrobić szybko, aby nie wywołać odruchu wymiotnego , kontynuuj wprowadzanie sondy do żądanego znaku.

Notatka :jeśli pacjent jest przytomny i może połykać, podać mu pół szklanki wody, a połykając małymi łykami wody, delikatnie pomóc w wprowadzeniu sondy w żądane miejsce.

Podłącz strzykawkę do zewnętrznego (dalszego) końca sondy i odessaj 5 ml treści żołądka, upewnij się, że zawartość nie zawiera krwi (w przypadku wykrycia krwi, pokaż zawartość lekarzowi), włóż zawartość z powrotem do próba.

Przymocuj sondę agrafką do poduszki lub ubrania pacjenta.

Zabezpiecz sondę bandażem, zawiązując ją na szyi i twarzy, nie chwytając za uszy. Zrób węzeł z boku szyi, możesz zabezpieczyć sondę plastrem samoprzylepnym, przyczepiając ją do tylnej części nosa.

Wyjmij serwetkę, włóż ją do torby,

Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję, wyreguluj łóżko, przykryj pacjenta kocem.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce. Dokonaj wpisu w swojej dokumentacji medycznej.

Notatka: sondę pozostawia się na miejscu przez 2 tygodnie. Po 2 tygodniach sondę należy wyjąć, odkazić, a następnie w razie potrzeby ponownie włożyć.

Problemy pacjenta podczas zakładania sondy: psychiczne, penetracja sondy do dróg oddechowych, uszkodzenie błony śluzowej, krwawienie, odruch wymiotny, nudności, wymioty.

Karmienie pacjenta przez kroplówkę nosowo-żołądkową (NGT).

Sprzęt: system wypełniony mieszanką odżywczą „Nutrizon” lub „Nutricomp” 200-500ml (zgodnie z zaleceniem lekarza) 38°-40°, statyw, rękawiczki, ciepła przegotowana woda 50-100ml, strzykawka Janet, serwetki, serwetka (na klatkę piersiową), poduszka rozgrzewająca 40°, sterylna gliceryna lub wazelina, płatki kosmetyczne,

Przewietrz pomieszczenie, wyczyść basen.

Ostrzeż pacjenta o zbliżającym się karmieniu.

Ułóż pacjenta w pozycji Fowlera (jeśli jest to dozwolone).

Połóż serwetkę na klatce piersiowej pacjenta.

Wyjmij wtyczkę.

Podłącz system do sondy, wyreguluj częstotliwość opadania (prędkość ustala lekarz).

Umieść podkładkę grzewczą na rurze systemowej na łóżku (temperatura - +40°).

Dodawać przygotowaną ilość mieszaniny (temperatura 38°-40°) z szybkością 100 kropli na minutę.

Zamknij zacisk na systemie i odłącz system.

Do sondy podłącz strzykawkę Janet z ciepłą przegotowaną wodą, przepłucz sondę pod niskim ciśnieniem.

Odłączyć strzykawkę.

Zamknąć dystalny koniec sondy zatyczką.

Zmień położenie sondy, potraktuj przewód nosowy wazeliną lub gliceryną, osusz skórę w pobliżu nosa ruchami bibułowymi i zmień element ustalający.

Przymocuj sondę do poduszki lub ubrania pacjenta za pomocą agrafki. Usuń serwetkę.

Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję. Pościel łóżko, przykryj je kocem.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce.

Wpisz do dokumentacji medycznej informację o karmieniu.

Karmienie pacjenta przez NGZ przy użyciu strzykawki Janet

Sprzęt: strzykawka Janet, mieszanka odżywcza „Nutrizon” lub „Nutricomp” 50-500 ml, podgrzana do temperatury 38°-40°, przegotowana świeża woda 100-150 ml, serwetka, rękawiczki, serwetki gazowe, pojemnik na zużyty materiał, worek wodoodporny, sterylny olej glicerynowy lub wazelinowy, płatki kosmetyczne,

Powiedz pacjentowi, czym będzie karmiony.

Przewietrz pomieszczenie, usuń naczynia.

Umyj ręce, załóż rękawiczki.

Podnieś wezgłowie łóżka (jeśli pacjent na to pozwala), połóż serwetkę na klatce piersiowej.

Sprawdź temperaturę mieszanki odżywczej.

Nabierz wymaganą ilość mieszanki odżywczej do strzykawki Zhane’a.

Odkręcić zatyczkę, podłączyć strzykawkę do sondy i powoli (20 - 30 ml na minutę) wlać 50 - 500 ml mieszanki odżywczej (zgodnie z zaleceniem lekarza) o temperaturze 38°–40°.

Przepłukać strzykawkę przegotowaną wodą, napełnić ją 50-100 ml przegotowanej wody i przepłukać sondę pod niskim ciśnieniem.

Odłączyć strzykawkę od sondy, umieścić strzykawkę w wodoodpornej torbie i zamknąć koniec sondy zatyczką.

Wyjmij serwetkę i włóż ją do torby.

Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję, wyreguluj łóżko i przykryj go.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce.

Karmienie pacjenta. Płukanie rurki po

NGZ przy karmieniu strzykawką Janet

Należy odnotować w dokumentacji medycznej zabieg.

Problemy pacjentów

Karmienie pacjenta przez NGZ za pomocą lejka

Sprzęt: lejek, mieszanka składników odżywczych „Nutrizon” lub „Nutricomp” 50-500 ml, podgrzana do temperatury 38°-40°, sterylny olej glicerynowy lub wazelinowy, wata, przegotowana świeża woda 100-150 ml, cerata, serwetka, rękawiczki, gaza serwetki, pojemnik na zużyty materiał, torba wodoodporna,

Notatka:Zamiast lejka często stosuje się cylinder strzykawki Janet

Powiedz pacjentowi, czym będzie karmiony.

Przewietrz pomieszczenie, usuń naczynia.

Umyj ręce na poziomie higienicznym, załóż rękawiczki, posmaruj rękawiczki środkiem antyseptycznym.

Podnieś wezgłowie łóżka (jeśli pacjent ma na to zgodę), połóż ceratę i serwetkę na klatce piersiowej.

Sprawdź temperaturę mieszanki odżywczej.

Wyjmij zatyczkę, podłącz lejek lub cylinder strzykawki Janet do sondy.

Umieścić lejek lub cylinder strzykawki Janet na wysokości żołądka, wlać do niego 50 ml mieszanki odżywczej i powoli ją unosząc, dodać mieszaninę do wymaganej objętości (zgodnie z zaleceniem lekarza), upewniając się, że do żołądka nie dostaje się powietrze.

Następnie ponownie opuść lejek lub cylinder strzykawki Janet i wlej do niego 50-100 ml przegotowanej wody i tymi samymi ruchami przepłucz sondę.

Odłącz lejek lub cylinder strzykawki Janet od sondy i umieść ją w wodoszczelnym worku, zamknij koniec sondy zatyczką.

Zmień położenie sondy, mocując ją do poduszki lub ubrania pacjenta.

Opatrz jamę nosową z włożoną sondą, zmień element ustalający.

Zdejmij ceratę i serwetkę i włóż je do torby.

Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję, wyreguluj łóżko i przykryj go.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce.

Należy odnotować w dokumentacji medycznej zabieg.

Problemy pacjent: martwica błony śluzowej nosa, nudności, wymioty.

Pamiętać!

Po karmieniu pacjenta przez rurkę wprowadzoną przez nos lub przez rurkę gastrostomijną, należy pozostawić pacjenta w pozycji półleżącej przez co najmniej 30 minut.

Podczas mycia pacjenta, po włożeniu sondy przez nos, należy używać wyłącznie ręcznika lub rękawicy namoczonej w ciepłej wodzie, nie należy używać waty ani gazików.

Karmienie pacjenta przez rurkę gastrostomijną

Sprzęt: Lejek lub strzykawka Janet, pojemnik z mieszanką odżywek (38°-40°) 50-500 ml, przegotowana woda 100-150 ml, chłonna pielucha, sterylna sonda w opakowaniu, rękawiczki, pojemnik na zużyty materiał, worek wodoodporny, gliceryna (jeśli wymagany) .

Powiedz pacjentowi, czym będzie karmiony.

Przewietrz pomieszczenie, usuń naczynia.

Umyj ręce do poziomu higienicznego, załóż rękawiczki.

Połóż chłonną pieluchę na brzuchu pacjenta

Sprawdź temperaturę preparatu(38°-40°)

Karmienie pacjenta przez rurkę gastrostomijną.Płukanie rurki po karmieniu.

za pomocą strzykawki Janet

Pobrać 50-500 ml mieszaniny do strzykawki Janet (zgodnie z zaleceniami lekarza).

Wyjmij wtyczkę z sondy

Podłącz strzykawkę Janet do sondy.

Wprowadzaj mieszaninę składników odżywczych z szybkością 20-30 ml na minutę.

Odłączyć strzykawkę od sondy i zamknąć dystalny koniec sondy zatyczką.

Przepłucz strzykawkę i pobierz 50 - 100 ml przegotowanej wody,

Wyjmij korek i przepłucz sondę ciepłą, przegotowaną wodą pod niskim ciśnieniem.

Odłączyć strzykawkę Janet i umieścić ją w wodoodpornej torbie.

Umieść zatyczkę na dystalnym końcu sondy.

W przypadku konieczności leczenia skóry wokół stomii należy zastosować aseptyczny bandaż.

Zdejmij pieluchę, pomóż pacjentowi przyjąć wygodną pozycję, wyprostuj łóżko, przykryj kocem.

Zdejmij rękawiczki, umyj ręce.

Należy odnotować w dokumentacji medycznej zabieg.

Problemy pacjentów: wypadnięcie jajowodu, zapalenie otrzewnej, podrażnienie i infekcja skóry wokół stomii, nudności, wymioty, problemy psychiczne.

PAMIĘTAĆ ! Jeśli rurka wypadnie ze stomii, nie próbuj jej wkładać samodzielnie, należy natychmiast zgłosić to lekarzowi!

Żywienie pozajelitowe

Zastrzyk– wprowadzenie składników odżywczych do tkanek miękkich i płynnych.

Napar– wlew dużych ilości płynów dożylnie.

Podczas sztucznego karmienia pacjenta dzienna zawartość kalorii w żywności wynosi około 2000 kcal, stosunek białek - tłuszczów - węglowodanów:

1:1:4. Pacjent otrzymuje wodę w postaci roztworów wodno-solnych średnio 2 litry dziennie.

Witaminy dodaje się do preparatów odżywczych lub podaje pozajelitowo. Przez zgłębnik lub rurkę gastrostomijną można podawać wyłącznie pokarmy płynne: buliony, mleko, śmietanę, surowe jaja, roztopione masło, zupę śluzową lub przecier, galaretki w płynie, soki owocowe i warzywne, herbatę, kawę lub specjalnie przygotowane mieszanki.

Żywienie pozajelitowe to szczególny rodzaj terapii zastępczej, w ramach której podawane są składniki odżywcze z pominięciem przewodu pokarmowego w celu uzupełnienia kosztów energetycznych i plastycznych oraz utrzymania prawidłowego poziomu procesów metabolicznych.

Rodzaje żywienia pozajelitowego:

1. Kompletny żywienie pozajelitowe – składniki odżywcze podawane są wyłącznie pozajelitowo (z pominięciem przewodu pokarmowego).

2. Częściowy żywienie pozajelitowe – podawane są składniki odżywcze

pozajelitowo i dojelitowo.

Całkowite żywienie pozajelitowe stosuje się w przypadku, gdy dostarczenie składników odżywczych drogą pokarmową jest niemożliwe lub nieskuteczne. Na

niektóre operacje na narządach jamy brzusznej, poważne uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Częściowe żywienie pozajelitowe stosuje się wtedy, gdy wprowadzenie składników pokarmowych drogą pokarmową jest możliwe, ale mało skuteczne. Na rozległe oparzenia, ropniak opłucnej i inne choroby ropne związane z dużą utratą ropy (a co za tym idzie płynu).

O przydatności żywienia pozajelitowego decyduje bilans azotowy

Aby zaspokoić procesy plastyczne, których używają białko narkotyki : hydrolizat kazeiny; hydrolizyna; fibrynozol; zbilansowane syntetyczne mieszaniny aminokwasów: aminozol, poliamina, nowa alwezyna, lewamina.

Jako źródła energii wykorzystywane są substancje o wysokim stężeniu węglowodan rozwiązania : (5% - 50% roztwory glukozy, fruktozy) , alkohol (etyl ) ,tłuszczowy emulsje : intralipid, lipofundyna, infusolinol .

Wprowadzenie leków białkowych bez zaspokojenia potrzeb energetycznych jest nieskuteczne, ponieważ większość z nich zostanie skonsumowana

na pokrycie kosztów energii, a tylko mniej na koszty tworzyw sztucznych.

Dlatego preparaty białkowe podaje się jednocześnie z węglowodanami.

Stosowanie krwi i osocza dawcy do żywienia jest nieskuteczne, ponieważ białka osocza są wykorzystywane przez organizm pacjenta w ciągu 16–26 dni, a hemoglobina w ciągu 30–120 dni.

Nie można ich jednak zastąpić w terapii zastępczej niedokrwistości, hipoproteinemii i hipoalbuminemii (masa erytrocytów, wszystkie rodzaje osocza, albuminy).

Żywienie pozajelitowe będzie skuteczniejsze, jeśli zostanie uzupełnione wprowadzeniem hormonów anabolicznych ( nerobol, retabolil).

Środki do żywienia pozajelitowego podaje się dożylnie w postaci kroplówki. Przed podaniem podgrzewa się je w łaźni wodnej do temperatury 37°-38°. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie szybkości podawania leku: hydrolizyna, hydrolizat kazeiny, fibrynozol - w pierwszych 30

min podaje się z szybkością 10 - 20 kropli na minutę, a następnie, jeśli jest dobrze tolerowany, szybkość podawania zwiększa się do 40 - 60 (zapobieganie reakcjom alergicznym i wstrząsowi anafilaktycznemu).

Poliamina w ciągu pierwszych 30 minut wstrzykiwać z szybkością 10-20 kropli na minutę, a następnie - 25 - 35 kropli na minutę. Nie zaleca się szybszego podawania leku, ponieważ nadmiar aminokwasów nie ma czasu na wchłonięcie i jest wydalany z moczem. Przy szybszym podaniu preparatów białkowych pacjent może odczuwać ciepło, zaczerwienienie twarzy i trudności w oddychaniu.

Lipofundin S(10% roztwór) i inne emulsje tłuszczowe podaje się przez pierwsze 10 - 15 minut z szybkością 15 - 20 kropli na minutę, a następnie stopniowo (przez 30 minut) zwiększaj szybkość podawania do 60 kropli na minutę. Podanie 500 ml leku powinno trwać około 3 do 5 godzin.

Przed podaniem węglowodany również podgrzewa się i podaje z szybkością 50 kropli na minutę. Przy podawaniu węglowodanów bardzo ważne jest jednoczesne podawanie insuliny. na każde 4g glukozy – 1 E.D. insulina w celu zapobiegania śpiączce hiperglikemicznej.

Witaminy podaje się dożylnie (dożylnie), podskórnie (podskórnie) i domięśniowo (domięśniowo).

Pamiętać! Wszystkie składniki żywienia pozajelitowego należy podawać jednocześnie!

Problemy pacjentów z żywieniem pozajelitowym: śpiączka hiperglikemiczna, śpiączka hipoglikemiczna, reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, reakcje pirogenne.

Praca domowa

1. S.A. Mukhina, I.I. Tarnovskaya. Praktyczny przewodnik po przedmiocie „Podstawy pielęgniarstwa”, s. 290 - 300.

   Podręcznik dydaktyczno-metodyczny z podstaw pielęgniarstwa, s. 498 - 525.

   http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 w kolekcji PM 04 na 7 - 8, strony filmów 64 do 78 i powtórz wszystkie manipulacje

Już od 3-4 dni postu białka tkankowe stają się źródłami energii. W pierwszej kolejności mobilizowane są labilne białka przewodu pokarmowego i krążącej krwi, następnie rozpadają się białka narządów wewnętrznych i mięśni, a w ostatniej kolejności białka układu nerwowego. Sztuczne żywienie (AI) może odbywać się dojelitowo (zgłębnik) lub pozajelitowo.

Wskazania do isztuczne żywienie (dojelitowe i pozajelitowe).

• Jeżeli pacjent nie jest w stanie samodzielnie zacząć jeść w ciągu 2-3 dni;
• Jeśli występuje niedobór białkowo-kaloryczny i nie można go wyeliminować poprzez doustne przyjmowanie pokarmu.
• Hipoproteinemia< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Wskaźnik masy ciała< 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Kwasica pH< 7,2;
• Poziom mleczanu we krwi > 3-4 mmol/l;
• PaCO2 > 80 mm Hg. st.;
• Umierający pacjenci.

Oznaki niedożywienia białkowo-kalorycznego

• Szybka i postępująca utrata masy ciała w wyniku istniejącej choroby, wynosząca 10% i więcej w ciągu 1 miesiąca lub 20% i więcej w ciągu 3 miesięcy;
• Hipoproteinemia< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Wskaźnik masy ciała< 19 кг/м²;
• Wskaźnik masy ciała (BMI) oblicza się ze wzoru: BMI kg/m²= m/h²
• gdzie: m – masa ciała w kilogramach; h - wysokość w metrach;
• Przeciwwskazania do sztucznego żywienia (dojelitowego i pozajelitowego).
• Niedotlenienie, którego nie można skompensować wentylacją mechaniczną: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Kwasica pH< 7,2;
• Poziom mleczanu we krwi > 3-4 mmol/l;
• PaCO2 > 80 mm Hg. st.;
• Pierwsze 24-48 godzin po ciężkim urazie, poważnych operacjach;
• Umierający pacjenci.

Obliczanie zapotrzebowania pacjenta na energię i składniki odżywcze podczas IP

Zapotrzebowanie żywieniowe można przewidzieć za pomocą wzorów lub zmierzyć za pomocą kalorymetrii pośredniej. Przy obliczaniu zapotrzebowania energetycznego nie bierze się pod uwagę rzeczywistej masy ciała pacjenta, ale idealną.

To jest proponowane wzór na obliczenie dobowego zapotrzebowania energetycznego niezależnie od płci pacjenta:

Dzienne zapotrzebowanie energetyczne w kcal/kg = 25 × (wzrost (cm) - 100);

Dzienne zapotrzebowanie na białko osoby dorosłej wynosi 1-1,5 g/kg masy ciała. Aby zminimalizować rozkład białek, potrzeby energetyczne organizmu zaspokajane są odpowiednią ilością węglowodanów i tłuszczów. W przypadku większości pacjentów odpowiednia jest dieta zawierająca 1 g azotu białkowego na każde 100–150 kilokalorii niebiałkowych. Stosunek białka, tłuszczu i glukozy powinien wynosić około 20:30:50%.

Jeżeli nie ma wyraźnego początkowego deficytu masy ciała, zadany poziom spożycia energii i białka należy osiągać stopniowo, w ciągu 3-5 dni. Kiedy procesy kataboliczne są aktywowane (na przykład z), zapotrzebowanie na energię może przekroczyć obliczoną wartość podstawowego metabolizmu o 40-100%. W przypadku hiperkatabolizmu należy podawać większe ilości substratów energetycznych i aminokwasów, zwiększać udział lipidów w energii i zmniejszać udział glukozy oraz dodatkowo podawać glutaminę.

Kontrola laboratoryjna podczas sztucznego żywienia

• Ogólna analiza krwi, moczu;
• Elektrolity krwi (Na, K, Mg, fosforany);
• Glukoza we krwi;
• Poziom białka we krwi;
• albumina krwi;
• Poziom lipidów we krwi.

Poziom albumin we krwi jest daleki od najbardziej wiarygodnego wskaźnika adekwatności odżywienia. Może się zmniejszyć wraz z utratą krwi, ostrymi chorobami zapalnymi, a nie tylko z niedoborem białka. Bardziej czułymi metodami (ale też mniej dostępnymi) jest oznaczanie poziomu krótkotrwałych białek surowicy: prealbuminy, białka wiążącego retinol i transferyny.

Podczas żywienia pozajelitowego szczególnie ważne jest monitorowanie stężenia elektrolitów i profilu lipidowego. Po pierwsze, badania przeprowadza się codziennie, jeśli to konieczne, dostosowując szybkość i objętość podawania mieszaniny składników odżywczych. Wartość INR również może ulec zmianie, przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym często rozwija się niedobór witaminy K.

W niektórych przypadkach określa się bilans azotu (na przykład, jeśli podejrzewa się wyczerpanie ukryte w wyniku zatrzymania płynów). Pamiętajmy, że 6,25 g białka zawiera 1 g azotu.

Codziennie pobiera się mocz, określa się dobowe wydalanie azotu mocznikowego i oblicza bilans azotowy ze wzoru. Bilans azotowy = podawane białko (g)/ 6,25 - azot w moczu (g) ​​+ (współczynnik korygujący g/dzień).

Azot mocznikowy w moczu, g/dzień	Współczynnik korygujący, g/dzień

Ujemny bilans azotowy wskazuje na potrzebę zwiększenia spożycia białka. Bilans azotowy, który odzwierciedla równowagę między zapotrzebowaniem na białko a podażą białka, jest różnicą pomiędzy ilością azotu w organizmie a ilością azotu uwolnionego. Dodatnie saldo (tj. więcej się zyskuje niż traci) oznacza odpowiedni dochód.

Żywienie dojelitowe (zgłębnikowe).

Żywienie dojelitowe jest preferowaną metodą sztucznego żywienia pacjentów z zachowaną funkcją przewodu pokarmowego. Pokarm podaje się za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, jejunostomii, gastrostomii, przełyku szyjnego, zgłębnika nosowo-dwunastniczego. Wczesne żywienie przez zgłębnik zapobiega zmianom zwyrodnieniowym jelit i zapewnia zachowanie funkcji ochronnej przewodu pokarmowego. W porównaniu z żywieniem pozajelitowym jest ono tańsze i powoduje mniej powikłań.

Uwaga. Zazwyczaj pacjentom, u których nie przewiduje się rozpoczęcia żywienia doustnego w ciągu najbliższych 3-5 dni, w ciągu pierwszych 1-2 dni przepisuje się żywienie dojelitowe.

Przeciwwskazania do stosowania żywienia dojelitowego:

• Nietolerancja składników formuły odżywczej;
• Zaburzenia trawienia i wchłaniania.

Obecnie nie zaleca się stosowania produktów naturalnych i żywności dla niemowląt w żywieniu dojelitowym. Preparaty (w tym homogenizowane i dostępne na rynku preparaty bez laktozy lub na bazie mleka) są dostępne na rynku i zapewniają kompletną, zbilansowaną dietę. Można je stosować do regularnego karmienia doustnego lub przez zgłębnik.

Formuły odżywcze różnią się składem, zawartością kalorii, osmolarnością i zawartością elektrolitów. W porównaniu do naturalnych produktów płynnych, pełniej zaspokajają zapotrzebowanie organizmu pacjenta na składniki odżywcze, są lepiej wchłaniane i rzadziej powodują zaburzenia jelitowe.

Mieszanki różnią się przeznaczeniem:

• Mieszanki uniwersalne (standardowe) zawierają zbilansowany zestaw niezbędnych składników odżywczych i służą jako odżywka podstawowa;
• Mieszanki modułowe zawierają tylko jeden składnik odżywczy i są stosowane jako uzupełnienie głównej diety;
• Specjalistyczne mieszanki są przepisywane w przypadku niektórych schorzeń i chorób: patologii płuc, cukrzycy, ciąży, niewydolności nerek, wątroby;
• W przypadku schorzeń septycznych przepisywane są mieszaniny immunomodulujące zawierające podwyższoną koncentrację argininy, nowoczesne emulsje tłuszczowe (obniżony stosunek kwasów tłuszczowych omega-6 do omega-3).

Aby obniżyć koszty pracy personelu, należy preferować płynne, gotowe do użycia mieszaniny. Standardowe mieszanki są prawie izosmolarne i zawierają wszystkie niezbędne pierwiastki, ich kaloryczność wynosi około 1 kcal na 1 ml. W przypadku konieczności ograniczenia objętości wstrzykiwanego płynu należy stosować mieszanki niskoobjętościowe o kaloryczności 1,5-2 kcal/ml, są hiperosmolarne.

Wybór i instalacja zgłębnika do żywienia dojelitowego

Stosuje się małą, miękką sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową (np. nosowo-dwunastniczą) wykonaną z silikonu lub poliuretanu. Jeżeli uszkodzenie nosa lub jego deformacja utrudnia umieszczenie sondy, wówczas zakłada się sondę ustno-żołądkową lub orojelitową. Karmienie przez zgłębnik przez ponad sześć tygodni w większości przypadków wymaga gastrostomii lub jejunostomii w celu umieszczenia zgłębnika. Sonda ta jest zwykle umieszczana endoskopowo, chirurgicznie lub radiologicznie. Rurki jejunostomijne są odpowiednie dla pacjentów z przeciwwskazaniami do gastrostomii (np. wycięcie żołądka, niedrożność jelit powyżej jelita czczego).

Im cieńsza sonda żołądkowa, tym mniejszy dyskomfort powoduje u pacjenta i rzadziej pojawiają się powikłania (krwawienia, odleżyny, zapalenie zatok) podczas długotrwałego stania. Jednocześnie wprowadzenie bardzo cienkich sond może być utrudnione i niemożliwe jest odprowadzenie przez nie treści żołądkowej, często zatykają je resztki jedzenia. Optymalna średnica wydaje się wynosić 3-4 mm (10-12 Fr).

Najbardziej autorytatywne organizacje zajmujące się żywieniem klinicznym (Amerykańskie Stowarzyszenie Żywienia Klinicznego, Europejskie Stowarzyszenie Żywienia Klinicznego itp.) wymagają, aby przed rozpoczęciem żywienia dojelitowego potwierdzić radiologicznie położenie zgłębnika. Wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej lub brzucha.

W związku z tym ogólnie przyjęta metoda określania położenia końcówki sondy poprzez słuchanie bulgoczących dźwięków podczas osłuchiwania okolicy nadbrzusza podczas wprowadzania powietrza do sondy nie jest uważana za metodę niezawodną. Podobny obraz dźwiękowy można uzyskać, gdy sonda wejdzie w dolne partie płuc.

Uwaga. Nie można podawać mieszanki odżywczej bez przerw w ciągu dnia, gdyż prowadzi to do zaburzenia wchłaniania i wystąpienia biegunki.

Karmienie przez zgłębnik odbywa się w postaci bolusa lub ciągłego wlewu mieszaniny przez 12-18 godzin. Nie można bolusować mieszanki odżywczej, jeśli końcówka sondy jest umieszczona w jelicie cienkim. W przypadku podawania bolusa całkowitą dzienną objętość dzieli się na 6 części, które podaje się przez rurkę ze strzykawką lub grawitacyjnie z wiszącej torby. Po każdym wprowadzeniu sondę należy przepłukać wodą. W czasie żywienia dojelitowego, a następnie przez kolejne 2 godziny po zakończeniu posiłku, pacjent powinien przyjmować pozycję siedzącą lub półsiedzącą.

Wlew ciągły przeprowadza się za pomocą urządzeń dozujących lub kroplówek. Dzięki ciągłemu sposobowi podawania mieszanki odżywczej zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia nudności i biegunki. Sondę myje się, naprzemiennie wprowadzając mieszaninę składników odżywczych z wodą 4-6 razy dziennie.

Technika żywienia dojelitowego

Wprowadzanie mieszanki składników odżywczych do żołądka u pacjentów z jelitami niezmienionymi można rozpocząć od wprowadzenia pełnej (obliczonej) objętości, pokrywającej dobowe zapotrzebowanie energetyczne. W tym przypadku żołądek sam dobrze radzi sobie z rozcieńczaniem mieszanki odżywczej.

Przy wprowadzaniu mieszaniny składników odżywczych do jelita cienkiego (dwunastnicy, jelita czczego) lub do żołądka, gdy podejrzewa się istotne zaburzenia w budowie błony śluzowej jelita cienkiego (posocznica, operacje przewodu pokarmowego, długi okres postu itp.). ), używany jest tryb rozruchu. W tym przypadku wprowadzanie mieszaniny składników odżywczych rozpoczyna się przy niskich prędkościach - 15-25 ml/godzinę. Następnie codziennie zwiększa się szybkość podawania o 25 ml/godzinę, aż do osiągnięcia obliczonej wartości, tj. za 3-5 dni. Standardowe mieszanki odżywcze (1 kcal w 1 ml) nie zawierają wystarczającej ilości wody do pokrycia dziennego zapotrzebowania.

Wodę brakującą do dziennego zapotrzebowania podaje się w bolusie przez zgłębnik lub dożylnie – w postaci roztworów soli fizjologicznej i (lub) 5% roztworów glukozy. Przykładowo, jeśli dobowe zapotrzebowanie energetyczne zostanie w pełni zaspokojone poprzez wprowadzenie mieszanki odżywczej, w celu utrzymania bilansu wodnego pacjent powinien dodać wodę w ilości odpowiadającej 20-25% całkowitej dziennej objętości mieszanki.

W kolejnych dniach szybkość podawania odżywki zwiększa się codziennie o 25 ml/godzinę, aż do osiągnięcia obliczonej wartości około 100 ml/godzinę. Dzięki tej etapowej metodzie podawania zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia biegunki, wzdęć i wymiotów. Nie zaleca się zwiększania szybkości podawania mieszanki odżywczej do więcej niż 125 ml/godzinę.

W przypadku podawania w bolusie pełną dzienną objętość dzieli się na 6 części i wprowadza do zgłębnika w regularnych odstępach czasu. Przed każdym podaniem określa się pozostałą objętość mieszaniny w żołądku: jeśli przekracza ona połowę objętości poprzedniego podania, podanie odkłada się na 1 godzinę.

Karmienie przez sondę podczas jejunostomii wymaga jeszcze większego rozcieńczenia leku. Karmienie zwykle rozpoczyna się od koncentracji< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Monitorowanie zalegającej treści żołądkowej

Przyczyną zwiększenia objętości zalegającej treści żołądkowej (RGV) może być niedowład żołądka, jelit, zwężenie odźwiernika lub niedrożność jelita cienkiego, przyjmowanie leków osłabiających motorykę przewodu pokarmowego (opioidy, M-antycholinergiki, katecholaminy itp.) . Oczywiste jest, że nagromadzenie płynu i pokarmu w żołądku zwiększa prawdopodobieństwo wymiotów, niedomykalności i znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań aspiracyjnych. Dynamiczne monitorowanie objętości zalegającej treści żołądkowej jest istotnym elementem prawidłowo prowadzonego żywienia dojelitowego.

Oto jak prawidłowo wdrożyć to postanowienie:

Dostępną metodą określenia w czasie rzeczywistym objętości zalegającej treści żołądkowej jest aspiracja treści żołądkowej za pomocą strzykawki o dużej objętości (minimum 60 ml) lub opuszczenie końcówki otwartej sondy do pojemnika znajdującego się poniżej poziomu łóżka;

Kontroluj OSJ co 4 godziny przez pierwsze 2 dni karmienia pacjenta dożołądkowo. Po osiągnięciu celu, jakim jest żywienie dojelitowe (możliwość zapewnienia pacjentowi podawania 70-100% mieszanki na dobę), monitorowanie OSJ u pacjentów w stanie niekrytycznym można prowadzić rzadziej - co 6-8 godziny. Natomiast u pacjentów w stanie krytycznym należy je wykonywać co 4 godziny;

Jeżeli po drugim pomiarze OSJ wynosi >250 ml, dorosłemu pacjentowi należy przepisać lek stymulujący ruch;

Jeżeli TFL przekracza 500 ml, należy przerwać żywienie dojelitowe i ponownie ocenić tolerancję, stosując ustalony algorytm obejmujący ocenę fizykalną, ocenę przewodu pokarmowego, dynamikę kontroli glikemii, minimalizowanie łagodzenia bólu i rozważenie przepisania leku na motorykę, jeśli nie został jeszcze przepisany;

Decyzję o wprowadzeniu sondy poniżej więzadła Treitza należy podjąć, jeżeli w kolejnych pomiarach OSJ pozostawał > 500 ml;

Uwaga. Szczególne znaczenie ma wdrożenie środków monitorowania OSJ w przypadku nieizolowanych górnych dróg oddechowych pacjenta.

Do leczenia stosuje się prokinetyki: 10 mg na tubkę 3-4 razy dziennie, w razie potrzeby dawkę zwiększa się do 60 mg/dzień lub metoklopramid 10 mg na tubkę lub dożylnie 4 razy dziennie. Starają się także minimalizować stosowanie lub eliminować leki osłabiające motorykę jelit.

Powikłania żywienia dojelitowego

Powodzenie i bezpieczeństwo zabiegu EN są bezpośrednio powiązane z rzetelnością i kwalifikacjami przede wszystkim personelu pielęgniarskiego. Naruszenie technologii EN najczęściej wiąże się z rozbieżnością pomiędzy przepisaną i podaną objętością płynu.

Zastosowanie dozowników, w tym strzykawkowych, pozwala na normalizację bilansu wodnego i lepszą kontrolę zabiegu. U pacjentów otrzymujących żywienie dojelitowe często występuje biegunka. Może być spowodowane słabą tolerancją składników odżywczych lub być konsekwencją innych przyczyn: przyjmowania antybiotyków, środków przeczyszczających, leków stosowanych w chemioterapii, infekcji (Clostridium difficile itp.). Biegunka nie jest wskazaniem do zaprzestania żywienia dojelitowego pacjenta.

Próbują ustalić i wyeliminować przyczynę - zmniejszają szybkość podawania mieszanki odżywczej i wstrzymują jej podawanie w bolusie. Jeżeli te środki nie przyniosą skutku, należy wymienić mieszankę odżywczą, np. zastosować mieszankę z błonnikiem i mniejszą ilością tłuszczu.

Leki przeciwbiegunkowe stosuje się jedynie wtedy, gdy inne metody są nieskuteczne i po wykluczeniu chorób zakaźnych. Przepisywane są następujące leki: loperamid (2-4 mg po każdym luźnym stolcu, ale nie więcej niż 16 mg/dobę). Czasami skuteczniejsze jest podanie podskórne leku Sandostatin w dawce 0,1 mg trzy razy dziennie.

W przypadku aspiracji pokarm przedostaje się do płuc, powodując zapalenie płuc. Aspiracja jest zwykle spowodowana nieprawidłowym położeniem sondy lub refluksem. Aspirację w kontrowersyjnych przypadkach potwierdza zmiana koloru plwociny po dodaniu do mieszanki odżywczej barwnika (błękitu metylenowego).

Metodą profilaktyki jest przyjmowanie przez pacjenta pozycji siedzącej lub półsiedzącej podczas karmienia i regularne monitorowanie prawidłowego ułożenia zgłębnika oraz objętości zalegającej treści żołądkowej. Sondy, szczególnie duże, mogą przyczyniać się do erozji tkanek w nosie, gardle lub przełyku. Czasami rozwija się zapalenie zatok. Miękkie (zapadnięte) sondy minimalizują te powikłania.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej, poziomu glukozy we krwi i osmolarności, jeżeli wystąpią, koryguje się według obowiązujących zasad.

Żywienie pozajelitowe

W przypadku żywienia pozajelitowego (PN) składniki odżywcze podawane są dożylnie. Jeżeli żywienie pozajelitowe w pełni zaspokaja potrzeby żywieniowe organizmu, nazywa się je pełnym. Jeśli częściowo - niekompletny. Pomocniczy - gdy PN jest przepisywany jednocześnie z dojelitowym lub doustnym.

Aby prawidłowo prowadzić sztuczne żywienie w ogóle, a żywienie pozajelitowe w szczególności, w placówce medycznej musi funkcjonować specjalna placówka wsparcia żywieniowego, dysponująca personelem, specjalistycznym sprzętem (monitorowanie podstawowej przemiany materii, dozowniki), zaopatrzona w różnorodne mieszanki odżywcze i składniki odżywcze.

Większość szpitali, łącznie z oddziałem, na którym pracuję, nie ma tego wszystkiego. Nie ma też przesłanek, że w najbliższej przyszłości sytuacja ulegnie zmianie na lepsze. Ale chorych trzeba karmić, bez tego powrót do zdrowia będzie bardzo słaby. Poniżej porozmawiamy o tym, jak przeprowadzić PP w słabo wyposażonych działach. Od razu powiem, że jest to subiektywny punkt widzenia autora na ten problem.

Drodzy koledzy, powinniście pamiętać, że istnieją oficjalne zalecenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej dotyczące żywienia pozajelitowego w chirurgii. Jeśli po zapoznaniu się z wymienionymi zaleceniami rozumiesz, jak przeprowadzić PN i dysponujesz odpowiednimi lekami i sprzętem, nie musisz czytać poniższego tekstu.

Wskazania i rozpoczęcie żywienia pozajelitowego

Żywienie pozajelitowe jest wskazane, gdy żywienie doustne lub dojelitowe nie jest możliwe lub nie zapewnia pacjentowi wystarczającej ilości składników odżywczych i energii. Wśród wiodących ekspertów w tej dziedzinie nie ma zgody co do tego, kiedy rozpocząć żywienie pozajelitowe (tab. 1):

Tabela 1. Moment rozpoczęcia żywienia pozajelitowego
Europejskie Stowarzyszenie Żywienia Klinicznego (ESPEN)	Amerykańskie Stowarzyszenie Żywienia Klinicznego (ASPEN)
Wszystkim pacjentom, u których nie oczekuje się normalnego odżywienia w ciągu 3 dni, należy przepisać PN na 24–48 godzin, chyba że EN jest przeciwwskazane lub pacjent nie toleruje jej. U wszystkich pacjentów otrzymujących EN poniżej wartości docelowej należy po 2 dniach rozważyć przepisanie dodatkowego PN.	Jeżeli EN nie jest możliwe w ciągu pierwszych 7 dni hospitalizacji na OIT, nie ma potrzeby stosowania terapii żywieniowej. Początkowo (przed stanem krytycznym), u praktycznie zdrowych pacjentów, u których nie stwierdza się niedożywienia białkowo-kalorycznego, stosowanie PN należy odłożyć i rozpocząć dopiero po 7 dniach od hospitalizacji (jeśli EN nie jest możliwe). Jeżeli w momencie hospitalizacji istnieją dowody na niedożywienie białkowo-kaloryczne i wykonanie EN nie jest możliwe, należy rozpocząć PN możliwie jak najszybciej po hospitalizacji i zastosowaniu odpowiednich działań resuscytacyjnych

Ponieważ rosyjskie zalecenia nie mówią nic konkretnego w tej kwestii, możesz kierować się którymkolwiek z zaleceń zaproponowanych powyżej lub wybrać jakąś średnią, najbardziej optymalną opcję dla swojej instytucji.

Jeżeli u pacjenta występuje już niedobór białkowo-kaloryczny, a żywienie doustne lub dojelitowe go nie eliminuje, wówczas przepisujemy od razu niepełną PN, chyba że istnieją ku temu przeciwwskazania. Jeżeli przypuszcza się, że pacjent nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego EN w ciągu 3-5 dni, przy braku przeciwwskazań, niepełne PN należy rozpocząć po 2-3 dniach. W tym kontekście niepełne żywienie pozajelitowe powinno pokrywać około 50% zapotrzebowania na energię i białko.

Jeżeli po 5 dniach nie jest możliwe zapewnienie odpowiedniego EN, należy przepisać pełne PN. Żywienie pozajelitowe prowadzi się do momentu uzyskania przez pacjenta możliwości przyjmowania pokarmu doustnie lub dojelitowo w ilościach wystarczających do pokrycia jego potrzeb metabolicznych.

Określenie potrzeb metabolicznych

Po upewnieniu się, że żywienie pozajelitowe jest dla pacjenta wskazane i nie ma przeciwwskazań, ustalamy:

• Zapewnimy pełne lub niepełne żywienie pozajelitowe;
• Określamy zapotrzebowanie na energię i białka.
• Ustalamy, jakie składniki odżywcze będziemy stosować w żywieniu pozajelitowym.

Mieszanki do żywienia pozajelitowego

Ustaliliśmy, jaką objętość roztworu glukozy, mieszanin aminokwasów i emulsji tłuszczowych należy przetoczyć pacjentowi. Aby jednak podawane mieszaniny aminokwasów wchłaniały się w maksymalnym stopniu, wszystkie składniki żywienia pozajelitowego należy podawać jednocześnie w ciągu dnia.

Realizacja tego prostego i znanego od dawna stanowiska okazała się jednak niemal niemożliwa w warunkach przeciętnego oddziału anestezjologiczno-reanimacyjnego. Nie mówiąc już o wyspecjalizowanych oddziałach szpitali. Powód jest prosty – nie ma urządzeń dozujących. A bez nich niemożliwe okazało się zapewnienie jednolitego dożylnego podawania składników odżywczych.

Około dziesięć lat temu na naszym rynku pojawiły się gotowe mieszanki All-in-One, co radykalnie zmieniło sytuację.

Stosowanie tych leków znacznie uprościło proces żywienia, zwiększyło jego bezpieczeństwo oraz umożliwiło wprowadzanie wszystkich niezbędnych składników odżywczych w sposób ciągły i ze stałą prędkością, bez stosowania specjalnych urządzeń dozujących. Kolejnym bardzo dużym plusem jest to, że część leków dostępnych na rynku można wstrzykiwać do żył obwodowych, co pozwala na prowadzenie skutecznej PN poza oddziałem intensywnej terapii.

Uwaga. W przypadku szpitali, w których nie jest świadczona pomoc żywieniowa, lekami z wyboru w przypadku pełnego i niepełnego żywienia pozajelitowego są leki PN typu „wszystko w jednym”.

Jak podawać produkty do żywienia pozajelitowego typu „wszystko w jednym”.

Rynek rosyjski oferuje leki różnych producentów. Nie będziemy omawiać ich zalet i wad - od tego są przedstawiciele firmy. Jedno jest jasne - wszystkie prezentowane mieszaniny nadają się do prowadzenia PP. Przypomnijmy, że system żywienia pozajelitowego składa się z trzech części: pierwsza zawiera emulsję tłuszczową, druga zawiera roztwór aminokwasów i elektrolitów oraz witamin, a trzecia zawiera roztwór glukozy. Ich wymieszanie odbywa się bezpośrednio przed podaniem poprzez zniszczenie przegród oddzielających pojemnik.

Do żył obwodowych można wstrzykiwać roztwory o osmolarności poniżej 900 mOsm/l. Jeżeli PN wymagane jest przez czas dłuższy niż tydzień lub osmolarność roztworów jest wyższa niż podana wartość, do ich podawania należy zastosować cewnik do żyły centralnej.

Uwaga. Wprowadzając mieszanki odżywcze należy kierować się zaleceniami producenta.

W każdym razie im wolniej wprowadzana jest mieszanka odżywcza, tym lepiej się ona wchłania i tym rzadziej pojawiają się skutki uboczne. Dlatego też typową praktyką jest podawanie go w sposób ciągły przez 24 godziny z tą samą szybkością, niezależnie od zamierzonej objętości.

Niektóre przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące przepisywania leków „wszystko w jednym”.

Nie często zdarzają się sytuacje, w których nie jest wskazane stosowanie formuł żywieniowych All-in-One dla konkretnej osoby. Częściej jest to spowodowane niewystarczającą gamą leków. Przykładowo w krajach europejskich zarejestrowane są 32 rodzaje OliClinomelu, co pozwala na jego stosowanie w niemal wszystkich sytuacjach klinicznych. W naszym kraju OliKlinomel N 4 przeznaczony jest do podawania do żyły obwodowej, a OliKlinomel N 7 do żyły centralnej.

Rozważmy sytuacje, w których lepiej powstrzymać się od podawania standardowych leków All-in-One lub zmodyfikować program infuzji zgodnie z wymogami klinicznymi:

1. U pacjentów otyłych w PN stosuje się mieszaniny aminokwasów i glukozę. Odmowa lipidów pozwala zmobilizować endogenne rezerwy tłuszczu, zwiększając w ten sposób ich wrażliwość na insulinę;

2. U pacjentów z niewydolnością oddechową (ciężką, ARDS) emulsja lipidowa powinna dostarczać większości kalorii niebiałkowych, aby zminimalizować wytwarzanie CO2 podczas metabolizmu węglowodanów. Preferencyjne wykorzystanie tłuszczu jako źródła energii pozwala na zmniejszenie współczynnika oddechowego. Udział kalorii niebiałkowych dostarczanych przez tłuszcz powinien wynosić co najmniej 35% (a prawdopodobnie nie więcej niż 65%);

3. U pacjentów cierpiących na niewydolność serca konieczne jest ograniczenie ilości podawanych płynów. Co sprawia, że ​​bardziej właściwe jest prowadzenie PN przy użyciu roztworów o podwyższonym stężeniu składników pokarmowych. Czasami ci pacjenci muszą ograniczyć ilość podawanego sodu;

4. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek i skąpomoczem często muszą ograniczać ilość podawanego sodu i potasu oraz objętość płynów. Ogólnie rzecz biorąc, nie zaleca się ograniczenia spożycia białka/azotu, ponieważ może to przyczynić się do niedożywienia, które często towarzyszy przewlekłej niewydolności nerek. Możliwości terapii nerkozastępczej wzrosły do ​​tego stopnia, że ​​nadmiar azotu można skutecznie usunąć nawet przy nieograniczonej ilości aminokwasów w diecie itp.

Powikłania związane z żywieniem pozajelitowym

• Podwyższony poziom glukozy, zwłaszcza przy całkowitej PN, jest dość powszechny. W pierwszych dniach PN należy mierzyć poziom glukozy trzy do czterech razy dziennie. Jeżeli wzrasta, do roztworu PN wstrzykuje się 8–10 jednostek insuliny i zmniejsza się szybkość podawania roztworu. Jeżeli te środki są nieskuteczne, stosuje się insulinę podskórną;
• Powikłania metaboliczne (zaburzenia wodno-elektrolitowe, hipertriglicerydemia, podwyższone stężenie azotu mocznikowego we krwi, podwyższone stężenie aminotransferaz itp.);
• Nietolerancja składników mieszanki odżywczej (reakcje skórne, anafilaksja);
• Powikłania związane z założeniem i użyciem cewnika żylnego (infekcyjne, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa itp.).

Liczne badania wykazały, że zaburzeniom odżywiania mogą towarzyszyć różnorodne zmiany strukturalne i funkcjonalne w organizmie, a także zaburzenia metabolizmu, homeostazy i jego rezerw adaptacyjnych. Istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy zaopatrzeniem troficznym u ciężko chorych (rannych) pacjentów a ich śmiertelnością – im większy niedobór energii i białka, tym częściej doświadczają oni ciężkiej niewydolności wielonarządowej i śmierci. Wiadomo, że homeostaza troficzna wraz z zaopatrzeniem w tlen stanowi podstawę życiowej aktywności organizmu człowieka i podstawowy warunek przezwyciężenia wielu stanów patologicznych. O utrzymaniu homeostazy troficznej wraz z jej czynnikami wewnętrznymi decyduje przede wszystkim możliwość i realność uzyskania przez organizm substratów odżywczych niezbędnych do podtrzymania życia. Jednocześnie w praktyce klinicznej często zdarzają się sytuacje, w których pacjenci (ofiary) z różnych powodów nie chcą, nie powinni lub nie mogą jeść. Do tej kategorii osób należy zaliczyć także pacjentów z gwałtownie zwiększonymi potrzebami substratowymi (zapalenie otrzewnej, posocznica, uraz wielonarządowy, oparzenia itp.), gdy zwykłe, naturalne żywienie nie zapewnia należytego zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze.

Już w 1936 roku H. O. Studley zaobserwował, że u pacjentów, którzy przed operacją stracili ponad 20% masy ciała, śmiertelność pooperacyjna sięgała 33%, podczas gdy przy prawidłowym odżywianiu zaledwie 3,5%.

Według G. P. Buzby’ego i J. L. Mullena (1980) niedożywienie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym prowadzi do 6-krotnego wzrostu powikłań pooperacyjnych i 11-krotnego wzrostu śmiertelności. Jednocześnie terminowe podanie optymalnego wsparcia żywieniowego niedożywionym pacjentom zmniejszyło liczbę powikłań pooperacyjnych 2-3, a śmiertelność 7-krotnie.

Należy zauważyć, że niewydolność troficzna w takiej czy innej postaci jest dość często obserwowana w praktyce klinicznej wśród pacjentów o profilu chirurgicznym i terapeutycznym i wynosi według różnych autorów od 18 do 86%. Ponadto jego nasilenie w znacznym stopniu zależy od rodzaju i charakterystyki przebiegu klinicznego istniejącej patologii, a także czasu trwania choroby.

Ideologiczne podłoże żywotnej potrzeby wczesnego zastosowania zróżnicowanego wsparcia żywieniowego u ciężko chorych i rannych pacjentów, pozbawionych możliwości optymalnego naturalnego odżywiania doustnego, wynika z jednej strony z konieczności zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia organizmu w substraty w interesie optymalizacji metabolizmu wewnątrzkomórkowego, który wymaga 75 składników odżywczych, z których 45-50 jest niezastąpionych, a z drugiej strony konieczność szybkiego zatrzymania zespołu hiperkatabolizmu hipermetabolicznego i związanego z nim autokanibalizmu, który często rozwija się w stanach patologicznych.

Ustalono, że to stres, którego podstawą są kryzysy glukokortykoidowe i cytokinowe, hipertoniczność współczulna z następczym wyczerpaniem katecholamin, deenergizacją i degeneracją komórek, zaburzenia krążenia z rozwojem hipoergozy hipoksycznej prowadzą do wyraźnych zmian metabolicznych. Przejawia się to wzmożonym rozkładem białek, aktywną glukoneogenezą, wyczerpaniem puli białek somatycznych i trzewnych, zmniejszoną tolerancją glukozy z częstym przejściem na metabolizm diabetogenny, aktywną lipolizą i nadmiernym tworzeniem wolnych kwasów tłuszczowych i ciał ketonowych.

Przedstawiona lista zaburzeń metabolicznych zachodzących w organizmie na skutek skutków pourazowych (choroba, uraz, operacja) jest daleka od pełnej, może znacząco obniżyć skuteczność działań terapeutycznych, a często przy braku odpowiedniej korekty pojawiających się zaburzeń metabolicznych zaburzenia, z reguły prowadzą do ich całkowitej neutralizacji ze wszystkimi następującymi konsekwencjami.

Konsekwencje zaburzeń metabolicznych

W normalnych warunkach, przy braku istotnych zaburzeń metabolicznych, zapotrzebowanie pacjentów na energię i białko wynosi zwykle średnio 25-30 kcal/kg i 1 g/kg dziennie. Podczas radykalnych operacji związanych z nowotworem, ciężkimi urazami złożonymi, rozległymi oparzeniami, wyniszczającym zapaleniem trzustki i posocznicą mogą one osiągnąć 40-50 kcal/kg, a czasami więcej dziennie. Jednocześnie znacznie zwiększają się dzienne straty azotu, osiągając np. przy urazowym uszkodzeniu mózgu i sepsie 20-30 g/dzień, a przy ciężkich oparzeniach 35-40 g/dzień, co odpowiada utracie 125-250 g/dzień. g białka. Jest to 2-4 razy więcej niż średnia dobowa utrata azotu u zdrowej osoby. Jednocześnie należy zaznaczyć, że za niedobór 1 g azotu (6,25 g białka) organizm pacjenta płaci 25 g własnej masy mięśniowej.

W rzeczywistości w takich warunkach rozwija się aktywny proces autokanibalizmu. W związku z tym może wystąpić szybkie wyczerpanie pacjenta, któremu towarzyszy spadek odporności organizmu na infekcje, opóźnione gojenie się ran i blizn pooperacyjnych, słaba konsolidacja złamań, niedokrwistość, hipoproteinemia i hipoalbuminemia, zaburzenia funkcji transportowej krwi i trawienia, a także niewydolność wielonarządowa.

Dziś można stwierdzić, że niedożywienie pacjentów oznacza wolniejszy powrót do zdrowia, ryzyko wystąpienia różnych powikłań, dłuższy pobyt w szpitalu, wyższe koszty ich leczenia i rehabilitacji, a także większą śmiertelność pacjentów.

Szeroko pojęte wsparcie żywieniowe to zespół działań mających na celu prawidłowe zaopatrzenie pacjentów w substraty, eliminowanie zaburzeń metabolicznych oraz korygowanie dysfunkcji łańcucha troficznego w celu optymalizacji homeostazy troficznej, procesów strukturalnych, funkcjonalnych i metabolicznych organizmu, a także optymalizacji homeostazy troficznej. jako rezerwy adaptacyjne.

W węższym znaczeniu wsparcie żywieniowe obejmuje proces dostarczania pacjentowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych przy użyciu specjalnych metod i nowoczesnych, sztucznie tworzonych różnego rodzaju mieszanek żywieniowych.

Chcesz więcej nowych informacji na temat zagadnień żywieniowych?
Zapisz się do magazynu informacyjno-praktycznego „Dietetyka Praktyczna”!

Metody te obejmują:

• popijanie – doustne spożywanie specjalnych, sztucznie wytworzonych mieszanek odżywczych w postaci płynnej (częściowe jako dodatek do diety głównej lub całkowite – spożywanie wyłącznie mieszanek odżywczych);
• wzbogacanie dań gotowych sproszkowanymi mieszankami specjalistycznymi, co zwiększa ich wartość biologiczną;
• żywienie przez zgłębnik, przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową, a jeśli konieczne jest długotrwałe sztuczne odżywianie pacjentów (ponad 4-6 tygodni) - przez gastrostomię lub enterostomię;
• żywienie pozajelitowe, które można podawać przez żyłę obwodową lub centralną.

Podstawowe zasady aktywnego wspomagania żywieniowego:

• Terminowe podanie - wszelkiemu wyczerpaniu łatwiej jest zapobiegać niż leczyć.
• Adekwatność realizacji – zaopatrzenie pacjentów w substraty, zorientowane nie tylko na skalkulowane potrzeby, ale także na realną możliwość przyswojenia przez organizm dostarczanych składników odżywczych (za dużo nie znaczy dobrze).
• Optymalny moment to czas do ustabilizowania się głównych wskaźników stanu trofologicznego i przywrócenia możliwości optymalnego odżywiania pacjentów w sposób naturalny.

Wydaje się oczywiste, że wsparcie żywieniowe powinno opierać się na określonych standardach (protokołach), które stanowią pewną gwarantowaną (przynajmniej minimalną) listę niezbędnych działań diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych. Naszym zdaniem należy podkreślić standardy działania, treści i wsparcia, z których każdy zawiera sekwencyjną listę konkretnych działań.

A. Standard działania

Zawiera co najmniej dwa elementy:

• wczesna diagnostyka zaburzeń odżywiania w celu identyfikacji pacjentów wymagających aktywnego wsparcia żywieniowego;
• wybór najbardziej optymalnej metody wsparcia żywieniowego, zgodnie z określonym algorytmem.

Bezwzględnymi wskazaniami do przepisania pacjentowi aktywnego wsparcia żywieniowego są:

1. Występowanie stosunkowo szybko postępującej utraty masy ciała u pacjentów na skutek istniejącej choroby, wynoszącej więcej niż:

• 2% tygodniowo,
• 5% miesięcznie,
• 10% na kwartał,
• 20% na 6 miesięcy.

2. Początkowe objawy niedożywienia występujące u pacjentów:

• wskaźnik masy ciała< 19 кг/ м2 роста;
• obwód ramion< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
• hipoproteinemia< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• absolutna limfopenia< 1200.

3. Zagrożenie rozwojem szybko postępującej niewydolności troficznej:

• brak możliwości odpowiedniego naturalnego odżywiania jamy ustnej (nie mogę, nie chcę, nie należy przyjmować pokarmu w sposób naturalny);
• obecność wyraźnych zjawisk hipermetabolizmu i hiperkatabolizmu.

Algorytm wyboru taktyki wsparcia żywieniowego pacjenta przedstawiono na schemacie 1.

Metoda priorytetowa

Wybierając tę ​​czy inną metodę sztucznego żywienia terapeutycznego dla pacjentów, we wszystkich przypadkach należy preferować bardziej fizjologiczne żywienie dojelitowe, ponieważ żywienie pozajelitowe, nawet w pełni zbilansowane i zaspokajające potrzeby organizmu, nie jest w stanie zapobiec pewnym niepożądanym skutkom ze strony przewodu pokarmowego. Należy wziąć pod uwagę, że trofizm regeneracyjny błony śluzowej jelita cienkiego wynosi 50%, a 80% jelita grubego zapewnia substrat wewnątrz światła, który jest silnym bodźcem do wzrostu i regeneracji jego elementów komórkowych (nabłonek jelitowy jest całkowicie odnawiany co trzy dni).

Długotrwały brak treści pokarmowej w jelitach prowadzi do zwyrodnienia i zaniku błony śluzowej, zmniejszenia aktywności enzymatycznej, zakłócenia produkcji śluzu jelitowego i wydzielniczej immunoglobuliny A, a także aktywnego skażenia oportunistycznej mikroflory z dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. do bliższych odcinków jelita.

Powstała degeneracja błony glikokaliksowej błony śluzowej jelit prowadzi do zaburzenia jej funkcji barierowej, czemu towarzyszy aktywna translokacja transportowa i translimfatyczna drobnoustrojów i ich toksyn do krwi. Towarzyszy temu z jednej strony nadmierna produkcja cytokin prozapalnych i indukcja ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu, a z drugiej uszczuplenie układu monocyty-makrofagi, co znacząco zwiększa ryzyko rozwoju powikłania septyczne.

Należy pamiętać, że w warunkach reakcji postagresywnej organizmu to właśnie jelita stają się głównym, niedrenowanym endogennym ogniskiem infekcji i źródłem niekontrolowanej translokacji drobnoustrojów i ich toksyn do krwi, czemu towarzyszy powstawanie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i często rozwija się na tle niewydolności wielonarządowej.

W związku z tym przepisanie pacjentom wczesnego wspomagania dojelitowego (terapii), którego obowiązkowym elementem jest minimalne żywienie dojelitowe (200-300 ml/dobę mieszanki odżywczej), może znacznie zminimalizować konsekwencje agresywnego działania różnych czynników na przewód pokarmowy przewodu pokarmowego oraz zachować jego integralność strukturalną i wielofunkcyjność, co jest warunkiem koniecznym szybszego powrotu do zdrowia pacjentów.

Jednocześnie żywienie dojelitowe nie wymaga rygorystycznych warunków sterylności, nie powoduje powikłań zagrażających życiu pacjenta i jest znacznie (2-3 razy) tańsze.

Zatem przy wyborze metody wspomagania żywieniowego jakiejkolwiek kategorii ciężko chorych (rannych) pacjentów należy kierować się obecnie ogólnie przyjętą taktyką, której istotę w krótkim podsumowaniu można przedstawić w następujący sposób: jeśli przewód pokarmowy działa, użyj go, a jeśli nie, spraw, żeby zadziałał!

B. Standard treści

Posiada trzy elementy:

1. określenie zapotrzebowania pacjentów na wymaganą ilość zaopatrzenia w substrat;
2. dobór mieszanek odżywczych i kształtowanie codziennej diety sztucznego żywienia leczniczego;
3. sporządzenie protokołu (programu) planowanego wsparcia żywieniowego.

Zapotrzebowanie energetyczne pacjentów (ofiar) można określić metodą kalorymetrii pośredniej, która niewątpliwie dokładniej odzwierciedli ich rzeczywisty wydatek energetyczny. Jednak obecnie w zdecydowanej większości szpitali takich możliwości praktycznie nie ma, ze względu na brak odpowiedniego sprzętu. W związku z tym rzeczywiste zużycie energii przez pacjentów można określić metodą obliczeniową za pomocą wzoru:

DRE = OO × KMP, gdzie:

• DRE - rzeczywiste zużycie energii, kcal/dzień;
• OO - podstawowy (podstawowy) metabolizm energetyczny w warunkach spoczynkowych, kcal/dzień;
• IMC to średni metaboliczny współczynnik korygujący w zależności od stanu pacjentów (niestabilny – 1, stan stabilny z umiarkowanym hiperkatabolizmem – 1,3, stan stabilny z ciężkim hiperkatabolizmem – 1,5).

Do określenia podstawowego tempa metabolizmu można zastosować dobrze znane wzory Harrisa-Benedicta:

OO (mężczyźni) = 66,5 + (13,7 × × MT) + (5 × P) - (6,8 × B),

OO (kobiety) = 655 + (9,5 × MT) + + (1,8 × P) - (4,7 × B), gdzie:

• BW – masa ciała, kg;
• P – długość ciała, cm;
• B - wiek, lata.

W bardziej uproszczonej wersji można skupić się na średnich wskaźnikach OO, które wynoszą 20 kcal/kg dla kobiet i 25 kcal/kg dziennie dla mężczyzn. Należy wziąć pod uwagę, że z każdą kolejną dekadą życia człowieka po 30 latach OO zmniejsza się o 5%. Zalecaną ilość podawanego substratu pacjentom podano w tabeli. 1.

Schemat 1. Algorytm wyboru taktyki wsparcia żywieniowego

B. Standard bezpieczeństwa

Mieszanki odżywcze do żywienia dojelitowego pacjentów

Przeciwwskazaniami do żywienia dojelitowego są

Subtelności żywienia pozajelitowego

Tabela 4. Pojemniki „trzy w jednym”.

Mikroelementy

Podstawowe zasady skutecznego żywienia pozajelitowego

Z pełnym tekstem artykułu można zapoznać się w drukowanej wersji publikacji.

Kup wersję drukowaną: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Kup pełne archiwum zagadnień: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-1.jpg" alt=">Sztuczne żywienie. Karmienie organizmu pacjenta.">!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-2.jpg" alt="> Karmienie pacjenta Jednym z ważnych zadań przydzielonych pacjentowi opiekun karmi pacjenta."> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее выздоровление или прогрессирование болезни. Еда и жидкость необходима человеку для нормального протекания всех биохимических процессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток питания приводит к пролежням, запорам, мочекаменной болезни, циститам и др. Большое значение имеет качество пищи.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-3.jpg" alt=">Pożywienie pacjenta powinno: zawierać wystarczającą ilość witaminy i mikroelementy (świeże warzywa, owoce, soki);"> Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть богата клетчаткой для поддержания нормальной функции кишечника (но следует избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование - виноград, капуста); богата кальцием, т. к. при длительном постельном режиме развивается остеопороз (молоко, творог, сыр, рыба); с достаточным содержанием белка (мясо, рыба, творог) желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом при склонности к запорам.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-4.jpg" alt=">Z reguły (w przypadku większości chorób) są 4 stosowany – jeden posiłek dziennie, jednak w niektórych przypadkach"> Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых болезнях желудка, сердечно- сосудистой системы рекомендуют принимать пищу 5 или 6 раз в день небольшими порциями (дробное питание). Температура первых блюд не превышала 60- 65 "С, вторых блюд - 55- 60 °С, а температура холодных закусок была в пределах от 7 до 14 °С. Надо стараться, чтобы блюда в пределах диетических возможностей были украшены зеленью, овощами, разрешенными приправами, которые способствуют повышению аппетита.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-5.jpg" alt="> Tabele dietetyczne Od czasów ZSRR w wielu zabiegach i profilaktyczne i"> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях пользуются номерной системой диет Певзнера для питания при определённых заболеваниях, называемой часто «диет столами» . Диетические столы диет стол № 1 , № 1 а, № 1 б - язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки диет стол № 2 - хронический гастрит, острые гастриты, энтериты и колиты, хр. энтероколиты диет стол № 3 - запоры диет стол № 4 а, № 4 б, № 4 в - заболевания кишечника с поносами диет стол № 5 а - заболевания печени и желчных путей диет стол № 6 - подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты диет стол № 7, № 7 а, № 7 б - острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит) диет стол № 8 - ожирение диет стол № 9 - сахарный диабет диет стол № 10 - заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения диет стол № 11 - туберкулез диет стол № 12 - функциональные заболевания нервной системы диет стол № 13 - острые инфекционные заболевания диет стол № 14 - почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов диет стол № 15 - различные заболевания, не требующие специальных диет!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-6.jpg" alt=">W zależności od sposobu spożywania posiłków wyróżnia się następujące formy wyróżnia się żywienie pacjentów Aktywne żywienie - chory"> В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной принимает пищу самостоятельно. При активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние. Пассивное питание-больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. Искусственное питание- кормление больного специальными смесями.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-7.jpg" alt="> SZTUCZNE ŻYWIENIE - wprowadzanie składników odżywczych do organizmu, omijanie droga naturalna Dojelitowo. Pozajelitowo"> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное питание (минуя (через ЖКТ) ЖКТ)!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-8.jpg" alt=">Główne wskazania Uszkodzenie języka, gardła, krtani, przełyk: obrzęk, uraz, rana, obrzęk, oparzenia,"> Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения. Расстройства глотания. Заболевания желудка с его непроходимостью. Коматозное состояние. Психическое заболевание (отказ от пищи). Кахексия (крайнее истощение).!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-9.jpg" alt=">Żywienie dojelitowe Droga podania: przyjąć w formularzu napojów łykami lub w całości"> Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через трубочку.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-10.jpg" alt="> Karmienie przez zgłębnik. Przez sondę nosowo-żołądkową. (przez otwór nosowy do żołądka)."> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). Назодуоденальный (через носовое отверстие в двенадцатиперстную кишку). Назоеюнальный (через носовое отверстие в тощую кишку)!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-11.jpg" alt=">Odżywianie przez rurkę wprowadzaną do stomii. Stomia w operacja - sztuczna dziura, która tworzy"> Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Гастростома (в желудок) Дуоденостома (в 12 -ю кишку) Еюностома (в тощую кишку)!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-14.jpg" alt="> Żywienie pozajelitowe to szczególny rodzaj terapii zastępczej, w którym pożywny"> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Питание подразделяют на полное и частичное.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-15.jpg" alt=">Częściowe żywienie pozajelitowe najczęściej stanowi uzupełnienie żywienia dojelitowego ( naturalny lub sonda), jeśli z"> Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; Полное парентеральное питание 3) неполноценное усвоение пищи и т. д. (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-16.jpg" alt=">Środki do żywienia pozajelitowego podaje się dożylnie. Żywienie pozajelitowe jest wstęp"> Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: - в периферические вены; - в центральные вены; - в реканализованую пупочную вену; - через шунты; Шунтирование (англ. shunt - ответвление) - - внутриартериально. создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда или пути организма с помощью системы шунтов.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-17.jpg" alt="> Wskazania do żywienia pozajelitowego: - Znaczna dysfunkcja małego lub okrężnica."> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки. -Неукротимая рвота - при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии. -Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). -при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости -Непроходимость тонкой или толстой кишки - при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-18.jpg" alt="> Żywienie doodbytnicze - wprowadzanie składników odżywczych przez odbytnicę; stosując lewatywy odżywcze.">!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-19.jpg" alt=">Ubytki w organizmie płynów i soli kuchennej zostają uzupełnione. Stosowanie lewatywy odżywczej jest bardzo ograniczone,"> Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества 38 -40 °С.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-20.jpg" alt=">Lewatywa odżywcza jest wykonywana godzinę po oczyszczeniu i całkowitym wypróżnienia. Aby stłumić"> Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5 -10 капель настойки опия. С помощью питательной клизмы вводятся физиологический раствор (0, 9 % раствор натрия хлорида), 5 %- ный раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуется 1 -2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-21.jpg" alt=">Urządzenia pomocnicze Stoliki nad łóżkiem Kubek niekapek">!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-22.jpg" alt=">Antypoślizgowe miski ze ściętymi krawędziami ułatwiają pacjentom jedzenie zaburzenia napięcia mięśniowego lub"> Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или имеющим только одну руку. Высокий край миски помогает накладывать пищу на ложку.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-23.jpg" alt=">Antypoślizgowa serwetka zapewnia stabilną pozycję przyborów kuchennych. być używane przez pacjentów, posiadających tylko jeden"> Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну руку. Круглая углубленная миска на подставке предназначена для тех, у кого только одна рука или нарушена координация. Подставка помогает избежать скольжения миски, предотвращает беспокойство и беспорядок во время еды.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-24.jpg" alt=">Japoński Minister Zdrowia sprawdza pracę robota „Moja łyżka” (Moja łyżka. Ten robot jest pomocnikiem"> Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник для инвалидов в приеме пищи, он управляется с помощью одной из челюстей, руки и ноги.!}

Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-25.jpg" alt=">Bądź zdrowy!">!}

Temat: „Żywienie ciężko chorych. Rodzaje sztucznego żywienia.”

Cel wykładu: badać rodzaje sztucznego żywienia, cechy żywienia ciężko chorych, algorytmy realizacji różnych metod żywienia.

Konspekt wykładu

1. Rodzaje sztucznego żywienia

2. Podstawowe zasady sztucznego żywienia, cechy żywienia ciężko chorego

3. Wskazania do sztucznego żywienia

4. Algorytm karmienia przez zgłębnik żołądkowy

5. Algorytm wykonywania karmienia przez rurkę gastrostomijną

6. Algorytm wykonywania karmienia przez lewatywę kroplową

7. Żywienie pozajelitowe – główne składniki, rozwiązania stosowane w tym sposobie żywienia.
W warunkach krytycznych naturalne zaopatrzenie w substraty odżywcze jest albo niemożliwe z powodu naruszenia aktywności żywieniowej pacjenta, albo nie zaspokaja potrzeb energetycznych i plastycznych organizmu. Stawia to przed pracownikiem medycznym zadanie zaspokojenia zapotrzebowania organizmu pacjenta na składniki odżywcze z częściowym lub całkowitym zastąpieniem naturalnej drogi ich dostarczania. Ale w każdym razie żywienie dojelitowe lepszy pozajelitowe, ponieważ jest bardziej fizjologiczna, tańsza od pozajelitowej, nie wymaga ściśle sterylnych warunków i praktycznie nie powoduje powikłań zagrażających życiu.

Jeśli pacjent nie może jeść w sposób naturalny, wówczas zgodnie z zaleceniami lekarza wykonuje to pielęgniarka sztuczne odżywianie:

* przez zgłębnik żołądkowy;

* przez przetokę chirurgiczną żołądka (gastrostomia) lub dwunastnicy (duodenostomia);

* pozajelitowo (kroplówka dożylna).

Podstawowe zasady sztucznego żywienia:

1. 
   Aktualność sztucznego żywienia. Nie czekaj, aż pojawią się poważne oznaki wyczerpania.
2. 
   Optymalność. Odżywianie kontynuuje się do czasu przywrócenia parametrów metabolicznych, antropometrycznych i immunologicznych.
3. 
   Adekwatność żywieniowa: stosunek ilościowy i jakościowy składników odżywczych.

CECHY KARMIENIA POWAŻNIE CHOREGO
Często ciężko chory pacjent odmawia jedzenia. Pomagając mu jeść, pielęgniarka musi przestrzegać zasad.

• 
  nie zostawiaj pacjenta samego podczas jedzenia;
• 
  wyeliminować wszelkie czynniki rozpraszające, np. wyłączyć telewizor, radio itp.;
• 
  utrzymuj głowę pacjenta w górze podczas jedzenia i przez pół godziny po jedzeniu.
• 
  podawać pokarm do ust pacjenta z boku, po stronie nieuszkodzonej, gdyż od strony uszkodzonej nie będzie on mógł wyczuć pokarmu i będzie on gromadził się za jego policzkiem;
• 
  podczas przeżuwania należy zwracać uwagę, aby pacjent pochylał głowę w dół, zachęcać pacjenta do dokładnego i powolnego przeżuwania.

Stolik nocny- stolik nocny Przeznaczony do stosowania w szpitalach, sanatoriach oraz w domu do czytania i jedzenia w łóżku. Zapewnia komfort pacjentowi i znacznie ułatwia pracę personelowi medycznemu. Wykonane z materiałów odpornych na działanie środków czyszczących i dezynfekcyjnych, wyposażone w rolki z indywidualnymi hamulcami.

KARMIENIE POWAŻNIE CHOREGO OSOBY


Pacjenta karmi barmanka lub pielęgniarka oddziałowa. Zanim zaczniesz karmić, musisz:

1. 
   Umyj ręce.
2. 
   Sprawdź nakrycie stołu i stwórz pacjentowi warunki do jedzenia.
3. 
   Aby ułatwić pacjentowi przeżuwanie pokarmu, przed podaniem nowej porcji należy go podzielić na mniejsze kawałki i poczekać aż przeżuje.

Pod koniec karmienia podaj wodę.
SZTUCZNE ŻYWIENIE
Nauka badająca żywienie pacjentów nazywa się odżywianie.

Sztuczne odżywianie– jest to żywienie pacjenta w sytuacji, gdy nie jest możliwe karmienie naturalne, tj. wprowadzanie składników odżywczych do organizmu w sposób nienaturalny, z pominięciem jamy ustnej. Sztuczne żywienie jest czasami uzupełnieniem normalnego odżywiania. Ilość i jakość pożywienia, sposób i częstotliwość karmienia ustala lekarz. Składniki odżywcze muszą być podawane w takiej formie, aby organizm mógł je wchłonąć, transportować, wykorzystać i zawierać wszystkie niezbędne składniki: tłuszcze, białka, węglowodany itp.

Rodzaje sztucznego żywienia:
żywienie dojelitowe;
żywienie pozajelitowe.

Żywienie dojelitowe– rodzaj sztucznego żywienia, w którym składniki odżywcze dostają się do żołądka lub jelit i wchłanianie następuje przez jelita, tj. w naturalny sposób.

Żywienie pozajelitowe- rodzaj sztucznego żywienia, podczas którego składniki odżywcze wprowadzane są do organizmu z pominięciem przewodu pokarmowego, bezpośrednio do krwi.
Wskazania do sztucznego żywienia:
niedrożność przełyku w wyniku oparzeń, nowotworów, urazów;
zwężenie odźwiernika (zwężenie ujścia żołądka);
zewnętrzne przetoki jelita cienkiego;
okres po operacjach przełyku, żołądka, jelit itp.;
trudności w połykaniu z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu;
obrzęk języka, gardła, krtani, przełyku;
nieprzytomność pacjenta;
psychoza z odmową jedzenia.
Przeciwwskazania do sztucznego żywienia:
klinicznie wyraźny szok;
niedokrwienie (upośledzony dopływ krwi) jelita;
niedrożność jelit;
nietolerancja składników sztucznych mieszanek żywieniowych.
Powikłania sztucznego żywienia:
zachłystowe zapalenie płuc;
nudności, wymioty, biegunka;
zapalenie żył i zakrzepica;
przeciążenie wodą;
hiperglikemia;
hipoglikemia itp.

żywienie dojelitowe
Żywienie dojelitowe można prowadzić:

1) przez rurkę lub cewnik, przez które składniki odżywcze dostarczane są do żołądka lub jelit z pominięciem jamy ustnej (karmienie przez zgłębnik);
2) przez rurkę gastrostomijną;
3) przez odbyt.
Jeżeli żywienie dojelitowe prowadzone jest przez okres do 3 tygodni (okres ustala lekarz), wówczas żywienie stosuje się przez rurkę wprowadzaną przez usta lub nos; jeśli dłużej niż 3 tygodnie i do roku, to później Gastronomia
Zaletyżywienie dojelitowe przed pozajelitowym:
– taniej, bezpieczniej i wygodniej;
– fizjologiczne;
– zmniejsza ryzyko rozwoju sepsy;
– zapobiega zanikowi błony śluzowej przewodu pokarmowego;
– zmniejsza nasilenie reakcji stresowej;
– znacznie zwiększa przepływ krwi w krezce i wątrobie;
– zmniejsza częstość krwawień z przewodu pokarmowego z powodu ostrych wrzodów;
– zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych i rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej.
Mieszanki odżywcze przygotowane z wysokiej jakości rozdrobnionych stałych produktów spożywczych, rozcieńczonych przegotowaną wodą: drobno przecier mięsny, ryby, chleb, krakersy, stosowane również: mleko, śmietana, surowe jaja, rosół, galaretka, przeciery warzywne, płynna owsianka.

Gotowe produkty stosowane są z dużym powodzeniem preparaty dojelitowe:
mieszanki suchego proszku(rozcieńczony przegotowaną wodą) – Nutricomp-Standard, Nutrizon, Berlamin, Nutrien-Standard, preparat dla niemowląt.
mieszaniny płynne– Nutrizon-Standard, Nutrizon-Energy, Nutricomp-Liquid-Standard, Nutricomp-Liquid-Energy.

Algorytmy rodzajów sztucznego żywienia.

1. 
   Poprzez zgłębnik żołądkowy - Do żołądka wprowadza się sterylną cienką sondę nasmarowaną gliceryną lub wazeliną. Na wolnym końcu umieszcza się lejek, do którego powoli wsypuje się lejek grawitacyjnie lub podłącza się strzykawkę Janet i pod niewielkim ciśnieniem wprowadza się płynny pokarm: kaszę, śmietanę, surowe jajka, soki, 6 bulionów kilka razy dziennie. Po wprowadzeniu pokarmu do rurki wlewa się przegotowaną wodę w celu jej przepłukania. Sondę mocuje się do skóry policzka za pomocą taśmy samoprzylepnej.
2. 
   Karmienie przez przetoki chirurgiczne ( rurka gastrostomijna). Wprowadzono jedzenie

podgrzane, 150-200 ml 5-6 razy dziennie. Stopniowo objętość pokarmu zwiększa się do 250-500 ml, a liczbę podań zmniejsza się do 3-4 razy dziennie. Jedzenie jest płynne, mięso i ryby są mielone i rozcieńczane bulionem.

1. 
   Z pomocą lewatywa odżywcza(godzinę wcześniej podaje się oczyszczającą lewatywę odżywczą). Temperatura cieczy 37-38 0, objętość 1 litr. Po wykonaniu lewatywy należy dokładnie umyć odbyt. Podaje się roztwór 5% glukozy i 0,9% roztworu chlorku sodu.
2. 
   Pozajelitowo(iv): albuminy, hydrolizaty, kazeiny, mieszanina aminokwasów, osocze, składniki krwi.

Karmienie przez zgłębnik żołądkowy

Karmienie przez zgłębnik odbywa się przez sondę nosowo-żołądkową.
Sondy wykonane są z tworzywa sztucznego, silikonu lub gumy; ich długość różni się w zależności od miejsca wstrzyknięcia: żołądek lub jelita. Sonda wyposażona jest w znaczniki długości, które pomagają określić jej prawidłowe położenie w żołądku.

Zgłębnik nosowo-żołądkowy wprowadza się przez nos do żołądka w celu podawania płynnego pokarmu lub innych płynnych substancji.

Zazwyczaj sondę nosowo-żołądkową zakłada specjalnie przeszkolona pielęgniarka wyłącznie na polecenie lekarza.
Procedura założenia sondy nosowo-żołądkowej składa się z kilku etapów.

TRYBY MOCY SONDY
Ten rodzaj żywienia zaleca się pacjentom z prawidłową czynnością przewodu pokarmowego, gdy karmienie doustne jest niemożliwe ze względu na utratę przytomności, paraliż połykania, niechęć do jedzenia i odmowę jedzenia w przebiegu psychozy.
Istnieją dwa tryby podawania przez rurkę:
tryb przerywany (ułamkowy);
tryb ciągły (kropelkowy).
Tryb przerywany (ułamkowy).
Pokarm płynny (objętość 500-600 ml na karmienie), podgrzany, wprowadza się do zgłębnika nosowo-żołądkowego małymi porcjami (frakcjonowaniem). Mieszankę odżywczą podaje się zwykle 3-4 razy dziennie. Konsystencja mieszanki odżywczej nie powinna być gęsta. Ten tryb symuluje normalny proces jedzenia.
Tryb ciągły (kropelkowy).
Płynny pokarm lub sterylne roztwory odżywcze podaje się przez sondę nosowo-żołądkową do żołądka w postaci ciągłej kroplówki przez 16 godzin dziennie.

Sprzęt:

Sterylne: pęseta, cienka zgłębnik żołądkowy (o średnicy 0,5-0,8 cm), gaziki, szpatułka, lejek lub strzykawka Janet;

Niesterylne: Pokarmy płynne o temperaturze 37-40 stopni w ilości 600-800 ml (warzywa mielone, mięso, ryby, surowe jaja, rosół lub gotowa mieszanka odżywcza) oraz napoje (słodka herbata, napój owocowy śmietanka lub przegotowana woda), pielucha, pojemnik na odpady, kanapa.

Algorytm wykonania.

1. 
   
2. 
   
3. 
   Zapewnij głowie pacjenta wygodną, ​​uniesioną pozycję.
4. 
   Przykryj klatkę piersiową pacjenta pieluchą.
5. 
   Sprawdź kanały nosowe, upewnij się, że są drożne i w razie potrzeby wykonaj toaletę nosową.
6. 
   Zwilżyć ślepy koniec sondy wodą na głębokość 5-7 cm.
7. 
   Wprowadzić sondę przez dolny kanał nosowy na długość obliczoną ze wzoru „wysokość-100 cm” (lub inną metodą).
8. 
   Sprawdź lokalizację sondy: podłącz strzykawkę do wolnego końca sondy i pociągnij tłok do siebie. Jeśli w strzykawce pojawi się płyn, sonda znajduje się w żołądku, a jeśli powietrze łatwo wchodzi, to w tchawicy.
9. 
   Jeśli sonda znajduje się w żołądku, należy wyjąć strzykawkę z sondy, wyjąć tłok ze strzykawki, połączyć cylinder z sondą i wlać ciepłą mieszaninę składników odżywczych przez cylinder strzykawki, jak przez lejek.
10. 
    Po wprowadzeniu pokarmu przepłucz sondę przegotowaną wodą.
11. 
    Odłącz lejek.
12. 
    Sonda nie jest usuwana przez cały okres sztucznego karmienia (2-3 tygodnie), w takim przypadku konieczne jest przymocowanie sondy do policzka paskiem taśmy klejącej.
13. 
    Po wyjęciu sondy należy ją poddać obróbce (wypłukać w „wodach do mycia”, zdezynfekować w 3% roztworze chloraminy, następnie zgodnie z OST 42-21-2-85).

Notatka. Cechy wkładania sondy u dzieci: do trzymania dziecka potrzebny jest asystent, głębokość wprowadzenia sondy to „czubek nosa - podstawa wyrostka mieczykowatego + 10 cm”.
Karmienie przez rurkę gastrostomijną.

Sprzęt:

Sterylne: sonda guzikowa (lub rurka gumowa), gaziki, pęseta, szpatułka, lejek lub strzykawka Janet;

Niesterylne: żywność płynna lub półpłynna luzem, napoje (herbata lub woda przegotowana), pielucha, pojemnik na odpady, kanapa.

Algorytm wykonania:

1. 
   Wyjaśnij przebieg zbliżającego się zabiegu i uzyskaj zgodę na jego wykonanie.
2. 
   Załóż czysty fartuch, umyj ręce w sposób higieniczny i załóż sterylne rękawiczki.
3. 
   Podgrzej jedzenie do temperatury - 38 0 C.
4. 
   Włóż rurkę guzikową lub gumową rurkę do otworu w żołądku przez przednią ścianę brzucha (jeśli nie ma stałej rurki).
5. 
   Powoli wsypuj jedzenie przez lejek (lejek należy trzymać pod kątem, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do żołądka).
6. 
   Po wprowadzeniu pokarmu należy zalać niewielką ilością przegotowanej wody w celu przepłukania sondy.
7. 
   Wyjmij lejek i umieść zacisk na sondzie.
8. 
   Zdejmij rękawiczki i zdezynfekuj używane przedmioty zgodnie z zaleceniami.

Notatka. Czasami pacjentowi pozwala się samodzielnie żuć stały pokarm, następnie rozcieńcza się go w szklance z płynem i przelewa przez lejek. Dzięki tej opcji karmienia zachowana jest odruchowa stymulacja wydzielania żołądkowego i odczuwanie smaku.

ŻYWIENIE POPRZEZ GASTROSTOMIJĘ

Ten rodzaj żywienia jest przepisywany pacjentom z chorobami, którym towarzyszy niedrożność gardła, przełyku i wlotu żołądka.
Lekarz zazwyczaj przepisuje żywienie przez rurkę gastrostomijną w drugiej dobie po operacji. Stosuje się te same mieszanki odżywcze, co przy karmieniu przez zgłębnik. Pokarm podaje się podgrzany w małych porcjach (150–200 ml) 5–6 razy dziennie bezpośrednio do żołądka przez rurkę gastrostomijną. Stopniowo ilość podawanego pokarmu zwiększa się do 250-500 ml, ale liczbę wstrzyknięć zmniejsza się 3-4 razy. Należy zachować ostrożność przy wprowadzaniu do lejka dużych ilości pokarmu (porcja nie większa niż 50 ml), gdyż może wystąpić skurcz mięśni brzucha i wyrzucenie pokarmu przez stomię. Podczas karmienia należy monitorować stan rurki w stomii, gdyż jej załamanie lub przemieszczenie może uniemożliwić przejście mieszanki odżywczej przez rurkę w gastrostomii.

Pod koniec karmienia należy przepłukać zgłębnik roztworem soli fizjologicznej (30 ml), aby zapobiec rozwojowi mikroflory i w razie potrzeby zadbać o pielęgnację skóry wokół stomii. W przypadku karmienia pacjenta mlekiem należy co 2 godziny przepłukiwać rurkę gastrostomijną przegotowaną wodą (20 ml) aż do kolejnego karmienia.
Pielęgnacja rurki gastrostomijnej.

Wykonuje się go bezpośrednio po karmieniu pacjenta przez rurkę gastrostomijną lub w miarę potrzeby.

Sprzęt:

Sterylne: 2 pęsety, nożyczki, tacka z materiałem opatrunkowym, rękawiczki, strzykawka lub lejek Janet, butelka z roztworem antyseptycznym, szpatułka, podgrzana pasta klejąca (na przykład pasta Lassar).

Niesterylne: roztwór mydła, plaster samoprzylepny, taca na odpady, pojemniki z roztworem dezynfekującym, kozetka.

Algorytm wykonania:

1. 
   
2. 
   Załóż czysty fartuch, umyj ręce w sposób higieniczny i załóż sterylne rękawiczki.
3. 
   Połóż pacjenta na plecach.
4. 
   Posmaruj skórę wokół stomii wacikiem nasączonym wodą z mydłem, a następnie osusz suchym wacikiem od środka w stronę obrzeży. Pęsety należy wyrzucić do dezynfekcji.
5. 
   Weź kolejną pęsetę i potraktuj skórę wokół stomii kulką zwilżoną roztworem antyseptycznym, a następnie osusz suchym tufem w kierunku od środka do obwodu.
6. 
   Nałóż szpatułką warstwę ogrzanej pasty Lassara na skórę wokół stomii.
7. 
   Na pastę połóż sterylne serwetki pocięte jak „spodnie”.
8. 
   Na sterylnych serwetkach umieść dużą serwetkę z dziurką pośrodku.
9. 
   Zawiąż ciasno pasek bandaża wokół gumowej rurki wychodzącej z otworu i zawiąż go wokół talii jak pasek.
10. 
    Odpady i narzędzia należy umieścić w pojemniku ze środkiem dezynfekującym. rozwiązanie.

Odżywianie poprzez lewatywę kroplową.

Lewatywy kroplowe (składniki odżywcze) mają na celu działanie resorpcyjne na organizm. Służą do wprowadzania do jelit dużych (do 2 l) objętości składników odżywczych (0,9% roztwór chlorku sodu, 5% roztwór glukozy, 15% roztwór aminokwasów), gdy nie jest możliwe żywienie naturalne ani pozajelitowe.

Przygotowanie pacjenta:

1.Psychologiczne;

2. Na 1 godzinę przed karmieniem wykonać lewatywę oczyszczającą.

Sprzęt:

Sterylne: Urządzenie do lewatywy - kubek Esmarcha, zacisk, zbiornik z kroplomierzem, gumowa rurka, szklany adapter (obecnie można go zastąpić systemem kroplowym do podawania dożylnego, ale bez igły), rurka wylotowa gazu, zacisk, roztwór odżywczy podgrzany do 37 -38 o C, pęseta, tacka z serwetkami, olejek wazelinowy.

Niesterylne: stojak trójnóg, poduszka grzewcza, cerata, 2 pieluszki, pojemnik na odpady, kanapa.

Algorytm wykonania:

1. 
   Wyjaśnij pacjentowi przebieg zabiegu i uzyskaj jego zgodę.
2. 
   Załóż czysty fartuch, umyj ręce w sposób higieniczny i załóż sterylne rękawiczki.
3. 
   Ułóż pacjenta w wygodnej dla niego pozycji.
4. 
   Zawieś kubek Esmarcha (butelkę z roztworem) na statywie.
5. 
   Wlać ogrzany roztwór do kubka Esmarcha.
6. 
   Napełnić system, wyprzeć powietrze i założyć obejmę na system za pomocą rury wylotowej gazu.
7. 
   Nasmaruj koniec rury wylotowej gazu olejem wazelinowym.
8. 
   Wprowadź rurkę wylotu gazu do odbytnicy na głębokość 20-30 cm.
9. 
   Użyj zacisku śrubowego, aby wyregulować prędkość opadania (60-100 kropli/min.)
10. 
    Zawieś podkładkę grzewczą z gorącą wodą obok kubka (butelki) Esmarcha, aby przez cały czas utrzymywać temperaturę roztworu.
11. 
    Po wprowadzeniu roztworu (przed wyjęciem rury wylotowej gazu) należy założyć obejmę.
12. 
    Zdjąć rurę wylotową gazu.
13. 
    Oczyść odbyt serwetką.
14. 
    Odpady i narzędzia należy umieszczać w pojemnikach ze środkiem dezynfekującym. rozwiązanie.

Notatka. Podczas tego kilkugodzinnego zabiegu pacjent może spać, a pielęgniarka musi stale monitorować natężenie przepływu roztworu, pozostałą objętość oraz to, czy roztwór pozostaje ciepły.
Żywienie pozajelitowe pacjentów.

Sprzęt:

Sterylne: 5% roztwór glukozy lub 0,9% roztwór chlorku sodu lub złożone roztwory soli fizjologicznej (skład i ilość ustala lekarz), system kroplowego podawania płynów, roztwór antyseptyczny, sterylny materiał opatrunkowy.
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
Jest to rodzaj sztucznego odżywiania, w którym składniki odżywcze wprowadzane są bezpośrednio do krwi, z pominięciem przewodu żołądkowo-jelitowego. Roztwory odżywcze podawane są dożylnie przez cewnik założony przez lekarza do żyły centralnej (podobojczykowej, szyjnej, udowej) lub obwodowej (żyły łokciowej). Przed podaniem roztwory ogrzewa się w łaźni wodnej do temperatury ciała.
Żywienie pozajelitowe powinno zawierać te same składniki odżywcze, co żywienie naturalne (białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy i składniki mineralne).
Wskazania: niemożność normalnego odżywiania się przez usta, tj. pacjent przez długi czas z różnych powodów nie chce, nie może lub nie powinien przyjmować pokarmu w sposób naturalny.
Przeciwwskazania: nietolerancja poszczególnych składników odżywczych, wstrząs, przewodnienie, zator tłuszczowy (w przypadku emulsji tłuszczowych).
Komplikacje: zapalenie żył i zakrzepica żył; przeciążenie wodą, hiperglikemia, hipoglikemia itp.
Główne składniki żywienia pozajelitowego
Dostawcy energii

Węglowodany (20%-25%-30% roztwory glukozy).
Emulsje tłuszczowe: 10%-20% roztwory lipofundyny, lipovenozy, intralipidu.
Dostawcy tworzyw sztucznych do syntezy białek - krystaliczne roztwory aminokwasów

Aminoplazmal-E 15% roztwór (20 aminokwasów).
Aminoplazmal-E 10% (20 aminokwasów).
Aminosol 800 (18 aminokwasów).
Vamin 18 (18 aminokwasów).
Neframina (8 aminokwasów).
Witaminy i mikroelementy

Soluvit (witaminy rozpuszczalne w wodzie).
Vitalipid (witaminy rozpuszczalne w tłuszczach).
Cernevit (witaminy).
Tracutil (mikroelementy).
Addamel (pierwiastki śladowe).
Roztwory elektrolitów

Izotoniczny roztwór chlorku sodu.
Zbilansowane roztwory elektrolitów (laktozol, acezol, trisol itp.).
0,3% roztwór chlorku potasu.
10% roztwór glukonianu wapnia, mleczan wapnia.
25% roztwór siarczanu magnezu.
Rozwiązania wieloskładnikowe

Obecnie stosowane są dwu- i trójskładnikowe worki do żywienia pozajelitowego – „wszystko w jednym”:
Nutriflex – Pary 40/80 (aminokwasy – 40 g/l i glukoza – 80 g/l);
Nutriflex Plus – 48/150;
NutriflexSpecial – 70/240;
Nutriflex – Lipid – Plus;
Nutriflex – Lipid – Special.
Roztwory wieloskładnikowe zawierają wszystkie składniki żywienia pozajelitowego w jednym sterylnym worku.
Pozajelitowe podawanie roztworów odżywczych wymaga ścisłego przestrzegania zasad aseptyki i techniki wykonywania iniekcji, gdyż mogą wystąpić powikłania po iniekcji.
Zasady żywienia pozajelitowego:

Nie należy używać systemu dostarczającego roztwory odżywcze pacjentowi do wykonywania transfuzji krwi, podawania leków lub pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego;
zawsze wprowadzaj dostawców energii (węglowodany lub lipidy) równolegle z aminokwasami poprzez adapter w kształcie litery V;
stosować system filtrów, aby zapobiec wlewowi dużych cząstek;
przechowywać roztwór w lodówce do czasu użycia;
sprawdzić oznakowanie płynów pod kątem prawidłowej nazwy i stężenia;
zmieniać systemy IV co 24 godziny;
kontrolować szybkość infuzji emulsji tłuszczowych (w stężeniu 10% - 100 ml na godzinę; w stężeniu 20% - nie więcej niż 50 ml na godzinę);
wymieniaj butelki, gdy skończy się w nich pożywka.
Przez cały zabieg należy monitorować komfort pozycji i stan pacjenta pod kątem nietolerancji żywieniowej, sprawdzać, czy w miejscu wstrzyknięcia nie pojawił się obrzęk oraz czy nie zmieniła się szybkość podawania roztworu.
Procedura żywienia pozajelitowego składa się z kilku etapów. Przed rozpoczęciem zabiegu należy przygotować niezbędny sprzęt.
Rekomendowane lektury:

Główny:

1. 
   Mukhina SA, Tarnovskaya I.I. Praktyczny przewodnik do przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa”, GEOTAR-Media, 2012.

Dodatkowy:

1. Ostrovskaya I.V., Shirokova N.V. Podstawy pielęgniarstwa: Podręcznik do miodu. szkoły i uczelnie..-M. :GEOTAR-Media, 2008 -320p.

1. 
   Mukhina SA, Tarnovskaya I.I. Teoretyczne podstawy pielęgniarstwa: Podręcznik do miodu. szkoły i uczelnie. -wyd. 2, poprawione i dodatkowe -M. : GOETAR-Media, 2009. -366 s. :il.