Choroby oczu. Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera Choroba Lebera przywraca normalne widzenie

Oczy są złożonym urządzeniem optycznym, którego zadaniem jest „przekazywanie” obrazów otoczenia do nerwu wzrokowego. Za pomocą tak niesamowitego daru natury, jakim jest wzrok, mamy możliwość pełnego postrzegania otaczającego nas świata. Niestety oczy są podatne na choroby, jak każdy inny narząd.

Choroby oczu są bardzo zróżnicowane pod względem liczby i objawów klinicznych. W niektórych przypadkach pogorszenie ostrości wzroku i inne choroby oczu rozwijają się dość długo, pozostając niezauważone i pojawiając się na etapie, gdy wymagane jest skomplikowane i kosztowne leczenie. Dlatego należy regularnie zgłaszać się do okulisty na badania profilaktyczne, nawet w przypadku braku dolegliwości. Pamiętaj – tylko dbałość o swoje zdrowie i wzrok może zapewnić Ci jakość życia.

Jeśli pojawią się najmniejsze oznaki pogorszenia widzenia lub dyskomfortu, nie trać czasu i nie czekaj, aż wszystko „samo przejdzie”, nie ryzykuj wzroku. Skontaktuj się ze sprawdzonymi klinikami i zaufanymi lekarzami – na przykład z Międzynarodowym Centrum Medycznym ON CLINIC, gdzie doświadczeni specjaliści zrobią wszystko, aby zatrzymać postęp chorób oczu.

Przyczyny prowadzące do pogorszenia widzenia

Wśród głównych przyczyn prowadzących do pogorszenia ostrości wzroku i rozwoju chorób oczu:

• wiek;
• niekorzystne środowisko;
• przewlekłe choroby serca i naczyń, choroby metaboliczne;
• palenie;
• silny i długotrwały stres;
• niedożywienie, brak witamin i mikroelementów;
• dziedziczność.

Główne objawy chorób oczu wymagające konsultacji z okulistą

• Stopniowe lub nagłe pogorszenie widzenia podczas patrzenia na obiekty w oddali, konieczność wysiłku i mrużenia oczu.
• Nagły, ostry ból, który słabnie przy zamykaniu oka, jest podejrzeniem uszkodzenia rogówki.
• Ciągłe uczucie plamki w oku.
• Zaczerwienienie oczu, napadowy ból, strach przed światłem, biaława lub ropna wydzielina z oczu.
• Silne bóle głowy, którym towarzyszy zmniejszenie pola widzenia.
• Przed oczami pojawia się zasłona i znaczna utrata wzroku.
• Suche oczy.
• Rozdzierający.
• Pojawienie się „mgły” przed oczami.
• Niewyraźne obrazy obiektów, które wcześniej były wyraźnie widoczne dla innych.

Rodzaje chorób oczu

Choroby oczu dzieli się na kategorie w zależności od dotkniętego obszaru i przyczyny. Pomiędzy nimi:

Choroby oczu mogą wystąpić zarówno w przypadku zaburzeń patologicznych w samych narządach wzroku, jak i w wyniku urazów i powikłań chorób innych narządów i układów. U osób cierpiących na ogólnoustrojowe choroby naczyń (miażdżyca, nadciśnienie), niektóre poważne patologie endokrynologiczne, ciężkie zaburzenia metaboliczne (niewydolność nerek i wątroby), choroby zakaźne i niedobory witamin również mogą z czasem doświadczyć pogorszenia ostrości wzroku. W takim przypadku leczenie chorób oczu należy połączyć z leczeniem choroby podstawowej.

Lecz choroby oczu w ON CLINIC!

W okulistyce bardzo ważna jest prawidłowa i terminowa diagnoza. Nasza klinika wyposażona jest w sprzęt najlepszych światowych producentów, który wyróżnia się najwyższą dokładnością wyników badań i pozwala wykryć wszelkie patologie już na najwcześniejszym etapie, kiedy dana osoba nawet nie podejrzewa istnienia problemów ze wzrokiem.

Ogromne doświadczenie i profesjonalizm naszych okulistów, ich skupienie na zaawansowanych międzynarodowych technologiach, ciągłe badanie nowych trendów w świecie okulistyki oraz skuteczne stosowanie praktycznych osiągnięć zagranicznych kolegów pozwala nam przywrócić naszym pacjentom zdolność dobrego widzenia.

Treść artykułu

Chorobę po raz pierwszy opisał Leber w 1871 roku. Przyjmuje się, że zanik nerwu wzrokowego jest chorobą dziedziczną, spowodowaną zaburzeniem metabolizmu cyjanków. W większości przypadków choroba jest dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z płcią, ponieważ mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety. Możliwe są jednak także inne rodzaje dziedziczenia. Zdarzają się także przypadki sporadyczne.

Anatomia patologiczna zaniku nerwu wzrokowego

Głównymi zmianami morfologicznymi w tej chorobie jest utrata komórek zwojowych siatkówki, demielinizacja i zniszczenie aksonów biegnących jako część nerwów wzrokowych. W niektórych przypadkach opisanych w literaturze w mózgu i rdzeniu kręgowym stwierdzono zniszczenie mieliny i zwyrodnienie aksonów z proliferacją astrogleju.

Klinika zaniku nerwu wzrokowego

Choroba rozwija się w młodym wieku, najczęściej od 13 do 28 lat, u członków tej samej rodziny. Według danych klinicznych przebieg choroby przypomina obustronne pozagałkowe zapalenie nerwu. W ciągu kilku dni, na tle pełnego zdrowia, w obu oczach następuje gwałtowny spadek widzenia, rzadziej wzrok pogarsza się najpierw w jednym, a następnie w drugim oku. W ciągu kilku tygodni ostrość wzroku nadal się zmniejsza, a następnie zatrzymuje na pewnym poziomie. Całkowita ślepota rozwija się stosunkowo rzadko.
Na początku choroby dno oka pozostaje niezmienione, czasami obserwuje się jedynie przekrwienie sutków nerwu wzrokowego i zamazane granice. Podczas badania pól widzenia wykrywane są mroczki centralne. Następnie rozwija się zanik nerwu wzrokowego. U członków tej samej rodziny przebieg choroby jest zwykle taki sam, jeśli chodzi o czas wystąpienia pierwszych objawów, stopień utraty wzroku, charakter mroczków i inne objawy.
Większość pacjentów doświadcza postępującego pogorszenia widzenia na przestrzeni miesięcy i lat, ale u około 1/5 pacjentów następuje poprawa widzenia w jednym lub obu oczach. Opisano kilka przypadków całkowitego przywrócenia wzroku. W przypadku choroby przewlekłej objawom uszkodzenia drogi wzrokowej mogą towarzyszyć objawy wskazujące na bardziej rozproszone uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Opisano przypadki postępującej demencji, rozwoju depresji, wystąpienia objawów opuszkowych, ataksji móżdżkowej i rdzeniowej oraz paraplegii spastycznej. W takich przypadkach należy przeprowadzić diagnostykę różnicową ze stwardnieniem rozsianym, guzem nerwu wzrokowego lub okolicy skrzyżowania.

Leczenie atrofii wzrokowej

Jednym z czynników predysponujących do rozwoju choroby jest palenie tytoniu, ponieważ tytoń zawiera cyjanek, dlatego rzucenie palenia jest jednym z ważnych sposobów poprawy stanu pacjentów.
Ponadto wiadomo, że niektóre infekcje bakteryjne powodujące uszkodzenie dróg moczowych zwiększają stężenie cyjanku w płynach tkankowych. Intensywne leczenie tych chorób zmniejsza lub eliminuje zjawisko zaniku nerwu wzrokowego.

Zespół Lebera jest rzadką chorobą wrodzoną związaną z zaburzeniami wzroku. Podstawą jest naruszenie organelli komórkowych, mitochondriów. Choroba występuje u 1 osoby na kilkadziesiąt tysięcy zdrowych osób.

Dziedziczny zanik nerwu wzrokowego Lebera = dziedziczna neuropatia nerwu wzrokowego Lebera (LHON) to rzadka choroba dziedziczna powodująca zaburzenia widzenia. Choroba występuje najczęściej pomiędzy 27. a 34. rokiem życia i dotyka głównie mężczyzn.

Chorobę po raz pierwszy zdiagnozował niemiecki okulista Albrecht von Graeff w 1858 roku, ale nazwano ją na cześć jego asystenta Theodora Lebera, który później opisał przebieg kliniczny choroby u 15 pacjentów. Zanik Lebera jest pierwszą chorobą związaną z dziedziczeniem po matce i specyficzną mutacją punktową w mitochondrialnym DNA (mtDNA).

Rozpoznanie choroby jest trudne ze względu na małą częstość występowania, wskazującą na występowanie tego zaburzenia w rodzinie. Aby wykluczyć inne przyczyny zaburzeń widzenia, konieczne jest badanie okulistyczne. Wskazane jest wykonanie badania genetycznego w celu potwierdzenia mutacji.

Patogeneza, etiologia, przyczyny

Choroba Lebera jest spowodowana mutacją genetyczną w DNA zachodzącą w mitochondriach.

Mitochondria to organelle w komórkach odpowiedzialne za komórkowy metabolizm energetyczny. Choroba ta dotyka prawie wyłącznie RGB tworzącego nerw wzrokowy.

Jednym z możliwych wyjaśnień selektywnego uszkodzenia RGB jest wysokie zapotrzebowanie na ciągłe dostarczanie ATP (trifosforan adenozyny, angielski: ATP). Badania histochemiczne wykazały zwiększoną akumulację mitochondriów w obszarze blaszki siatkowej twardówki, gdzie niemielinowane włókna nerwowe wystają z siatkówki, tworząc nerw wzrokowy.

Region ten jest bogaty w enzymy Na+/K+ATP, co sprawia, że ​​lokalne kierowanie nerwami jest niezwykle złożonym procesem i może wyjaśniać wyjątkową wrażliwość włókien nerwu wzrokowego. Defekt metabolizmu mitochondriów prowadzi do miejscowej stagnacji aksoplazmy z obrzękiem. To dodatkowo przyczynia się do zwyrodnienia warstwy RGB i jej aksonów tworzących nerw wzrokowy.

Wbrew tej teorii fotoreceptory, które utrzymują się w chorobie, mają wyższe zapotrzebowanie na utlenianie niż RGB. Ponadto inne choroby mitochondrialne o cięższym, złożonym schorzeniu nie zawsze skutkują rozwojem . Jest zatem możliwe, że RGB są bardziej wrażliwe na niewielkie zmiany w komórkowym potencjale redoks i produkcji rodników tlenowych niż na niedobór ATP.

Genetyka: jak, na kogo i kiedy choroba jest przenoszona

Mitochondrialny wzór dziedziczenia zespołu Lebera

Dziedziczny zanik nerwu wzrokowego Lebera wynika z mutacji DNA w mitochondriach, którą osoba (głównie mężczyzna) zawsze otrzymuje od matki, ponieważ tylko komórka jajowa przenosi swoje mitochondria do rozwijającego się zarodka (mitochondria z nasienia ojca nie są przenoszone).

Chociaż zdecydowana większość pacjentów z chorobą Lebera ma mutacje homoplazmatyczne, 10-15% mutacji ma charakter heteroplazmatyczny. Segregacja tkankowo specyficzna może być odpowiedzialna za różnice w fenotypach międzyosobniczych. Niektóre badania sugerują, że ryzyko dla pacjentów jest minimalne, jeśli heteroplazma wynosi mniej niż 60%. Synowie matek, u których poziom heteroplazmy wynosi ≤80%, są mniej narażeni na tę chorobę.

Dyskutowanym zagadnieniem jest występowanie zespołu Lebera u nosicielek mutacji, które w zależności od podłoża genetycznego charakteryzują się znacznie mniejszą penetracją niż mężczyźni. Niektóre badania sugerują, że przyczyną zróżnicowanej penetracji jest modyfikujący gen sprzężony z chromosomem X, prowadzący do ujawnienia się choroby u kobiet jedynie w stanie homozygotycznym. Drugim przypuszczalnym czynnikiem jest inaktywacja X „dzikiego” chromosomu X.

Obraz kliniczny

Objawy neuropatii Lebera:

• nagłe, bezbolesne uszkodzenie obu oczu;
• zmniejszona ostrość wzroku;
• mroczki (ciemne plamy) w polu widzenia;
• utrata widzenia kolorów;
• ślepota;
• Kobiety czasami doświadczają objawów podobnych do.

Był rok 1994. 40-letni pacjent zgłosił się do kliniki okulistycznej z problemem nagłej utraty wzroku w obu oczach. Podczas sporządzania wywiadu lekarze ustalili, że utrata wzroku początkowo wystąpiła w jednym oku, potem w drugim. Stopniowej ślepocie nie towarzyszył ból. Pacjent poinformował lekarzy, że kilka lat temu jego brat (młodszy o 2 lata) również stracił wzrok na jedno oko.

Pacjent przeszedł szereg badań. Ale wszystkie wyniki były negatywne, z wyjątkiem wykrycia zaburzeń rytmu serca. Wykluczono także większość rozpoznań okulistycznych, które mogłyby wyjaśnić bezbolesną i szybką utratę wzroku.

Tak można scharakteryzować przypadek kliniczny zespołu Lebera.

Diagnostyka i badania

Podejrzenie choroby często ustala okulista lub neurolog na podstawie wywiadu, oceny szczegółowego badania wzroku, polegającego na monitorowaniu ostrości wzroku, pola widzenia, kontrastu i wrażliwości na barwę.

Złotym standardem diagnostyki laboratoryjnej jest molekularna analiza genetyczna typowych mutacji przeprowadzana na podstawie próbek krwi lub wymazów z policzka. Badanie to wykonuje się u pacjentów z już rozwiniętą wadą wzroku w ramach diagnostyki różnicowej zespołu Lebera lub u bezobjawowych członków rodziny, którzy nie przeszli jeszcze złożonego procesu diagnostycznego. Jednak u pacjentów bezobjawowych molekularne badania genetyczne nie są w stanie przewidzieć postępu choroby.

Aby wykluczyć częste mutacje, wskazane jest rozważenie sekwencjonowania genów mtDNA kodujących podjednostki w mitochondriach wyizolowanych z biopsji mięśni.

Nowoczesne metody leczenia

Leczenie choroby Lebera jest procesem złożonym. Pacjent powinien rzucić palenie i maksymalnie ograniczyć spożycie alkoholu, aby nie uszkodzić nerwu wzrokowego. W terapii wykorzystuje się także niektóre związki obniżające poziom witamin i oksydaz, jednak ich działanie budzi kontrowersje.

Do niedawna jedyną możliwością złagodzenia choroby Lebera był koenzym Q10, który poprzez dehydrogenazę bursztynianową omija dysfunkcyjny kompleks mitochondrialny, zwiększając produkcję ATP poprzez fosforylację oksydacyjną.

Substancja ta jest jednak wysoce lipofilowa i przy podawaniu doustnym jej przenikanie do mitochondriów jest wątpliwe. Skuteczność CoQ10 nigdy nie została wykazana w badaniach klinicznych.

W ostatnich latach przeprowadzono kilka badań mających na celu przetestowanie nowych leków. Można przypuszczać, że pozytywnie wpływają na stabilizację i przywrócenie funkcji wzrokowych. Szczególnie obiecujące są krótkołańcuchowe analogi ubichinonu: idebenon i α-tokotrienolchinon (EPI-743), które zastępują funkcję dysfunkcyjnego kompleksu.

Konsekwencje i rokowanie

Mutacja genetyczna prowadzi do dysfunkcji nerwu wzrokowego i powoduje zaburzenia widzenia. Zaburzenia te pojawiają się stosunkowo wcześnie u starszej młodzieży i młodych dorosłych. Dotknięte jest oba oczy, ostrość wzroku spada, w polu widzenia mogą pojawić się krople do oczu z ciemnymi plamami, zamieniając się w zjawisko trwałe. Wielu pacjentów praktycznie traci wzrok.

Zapobieganie

Ponieważ zanik nerwu wzrokowego Lebera jest chorobą dziedziczną, jej zapobieganie jest trudne. W celach profilaktycznych wskazane jest szybkie leczenie problemów, które mogą powodować zaburzenie.

Następnym punktem jest uniknięcie obrażeń oczu. Ważny jest także zdrowy tryb życia, rzucenie palenia i picia alkoholu.

UDC 617.7-007.681:577.17:616.832-004]-036(01) DOI: 10.22141/2224-0713.7.93.2017.116553

Popova E.V.12, Bryukhov V.V.3, Krotenkova M.V.3

1GBUZ „Miejski Szpital Kliniczny nr 24 DZM”, Moskwa, Rosja

2RNIMU im. NI Pirogowa, Moskwa, Rosja

3FGBNU „Naukowe Centrum Neurologii”, Moskwa, Rosja

Zespół Hardinga - Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera i stwardnienie rozsiane: przypadek kliniczny i przegląd literatury

Streszczenie. W artykule przedstawiono obserwację kliniczną pacjenta, u którego zdiagnozowano „zespół HarM^ – połączenie dziedzicznej neuropatii wzrokowej Lebera i stwardnienia rozsianego”. Omówiono współczesne rozumienie patogenezy.

Słowa kluczowe: zespół NAG; stwardnienie rozsiane; Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera

MIĘDZYNARODOWY CZASNIK NEUROPEGALNY

MIĘDZYNARODOWE CZASOPISM NEUROLOGICZNE |

MIĘDZYNARODOWE CZASOPISMO NEUROLOGICZNE KL1N1CHNIY vipdoc /PRZYPADEK KLINICZNY/

Wstęp

Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera (LHON) jest chorobą przenoszoną przez matkę, charakteryzującą się mitochondrialną degeneracją komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów, prowadzącą klinicznie do bezbolesnej, ostrej lub podostrej obustronnej utraty widzenia centralnego. Chorobę tę po raz pierwszy opisał w 1871 roku niemiecki okulista Theodor Leber. Następnie w 1964 roku opublikowano opis połączenia LHON i stwardnienia rozsianego u jednego pacjenta. Prawie 30 lat później (w 1992 r.) grupa autorów pod przewodnictwem profesor Anity Harding opublikowała kilka przypadków zdiagnozowanego połączenia LHON i stwardnienia rozsianego, na którego cześć nazwano to połączenie zespołem Hardinga. Późniejsze szczegółowe badania LHON i stwardnienia rozsianego wykazały, że w obu przypadkach obserwuje się patologię mitochondrialną, która zajmuje wiodącą pozycję w patogenezie. Takie podobieństwo zaburzeń mitochondrialnych tych chorób, Ver-

prawdopodobnie i doprowadziło do tego, że po aktywnym wprowadzeniu rezonansu magnetycznego (MRI) w LHON zidentyfikowano zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), które nie różnią się swoiście od ognisk demielinizacji w stwardnieniu rozsianym. Do chwili obecnej nie zidentyfikowano różnic morfologicznych w zmianach ogniskowych zarówno w LHON, jak i w stwardnieniu rozsianym, a ponadto zaobserwowano podobne procesy zanikowe. W związku z tym podczas diagnozowania zarówno LHON, jak i stwardnienia rozsianego u jednego pacjenta pojawia się szereg pytań dotyczących etiologii zmian ogniskowych według MRI, co ma ogromne znaczenie w ustalaniu taktyki postępowania. Aby potwierdzić niejednoznaczność współczesnej interpretacji zmian ogniskowych w połączeniu LHON ze stwardnieniem rozsianym (zespół MSL), przedstawiamy przypadek kliniczny.

Przypadek kliniczny

Na podstawie Międzyrejonowego Oddziału Stwardnienia Rozsianego Państwowej Instytucji Budżetowej „Miejski Szpital Kliniczny nr 24 DZM” wraz z Oddziałem Diagnostyki Radiacyjnej Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Naukowej

© International Neuroological Journal, 2017 © International Neurology Journal, 2017

© Wydawca Zaslavsky A.Yu., 2017 © Wydawca Zaslavsky O.Yu., 2017

Do korespondencji: Popova E.V., Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogowa, ul. Ostrovityanova, 1, Moskwa, 117997, Rosja; e-mail: [e-mail chroniony]

Do korespondencji: E. Popova, Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. Pirogowa, ul. Ostrovitianov, 1, Moskwa, 117997, Rosja; e-mail: [e-mail chroniony]

Centrum Neurologii” prowadzi obserwację młodego pacjenta urodzonego w 1997 roku, z wywiadem rodzinnym w kierunku choroby Lebera i cukrzycy.

Początek choroby nastąpił we wrześniu 2011 roku w postaci osłabienia widzenia na prawe oko, któremu nie towarzyszył ból, oraz niedowładu prawego nerwu twarzowego, a 2 tygodnie później pojawiło się podwójne widzenie. W badaniu MRI mózgu z dnia 3 listopada 2011 r. ujawniono trzy ogniska zwiększonego natężenia sygnału MR w trybach T2 i T2 FLAIR: w tylnej, dolnej prawej części mostu, w prawej części genu ciała modzelowatego, w głębokich partiach białego mózgu. materia okolicy czołowo-ciemieniowej prawej półkuli mózgu (ryc. 1). Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji. W rezonansie magnetycznym rdzenia kręgowego nie stwierdzono zmian ogniskowych. Diagnoza

Zapalenie nerwu wzrokowego Van po prawej stronie bez bólu. W miejscu zamieszkania przeprowadzono hormonalną terapię pulsową z częściowym ustąpieniem objawów neurologicznych, a następnie wykonano kliniczny monitoring MRI.

Kolejne pogorszenie stanu pacjentka zaobserwowała w październiku 2012 roku w postaci powtarzającego się epizodu pogorszenia widzenia na prawe oko bez dolegliwości bólowych. Podczas wykonywania MRI mózgu, w porównaniu z poprzednim badaniem, odnotowano pojawienie się dwóch nowych ognisk: w środkowych częściach ciała modzelowatego i przednich częściach lewej półkuli móżdżku oraz ognisku w moście zmniejszyły się (ryc. 2). Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji. Podczas badania grubości nerwów wzrokowych według MRI mózgu w trybie T2 FatSat (z tłumieniem sygnału z

Rycina 1. MRI mózgu ze wzmocnieniem kontrastowym od 03.11.11 w trybach T2 (a-d), T1 po

wstrzyknięcie środka kontrastowego (d), T2 FLAIR (f)

Uwaga: w tylnych, dolnych, prawych partiach mostu, w prawej części genu ciała modzelowatego, w głębokich partiach istoty białej obszaru czołowo-ciemieniowego prawej półkuli mózgu, trzy ogniska o zwiększonym natężeniu MR sygnał jest wykrywany w trybach T2 i T2 FLAIR (strzałki). Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji.

Rycina 2. MRI mózgu ze wzmocnieniem kontrastowym od 17.10.12 w trybach T2 (a-c, e), T2 FLAIR (d), T1 po podaniu środka kontrastowego (e)

Uwaga: w porównaniu z rezonansem magnetycznym mózgu z dnia 03.11.2011 r. stwierdzono pojawienie się dwóch nowych zmian w środkowych odcinkach ciała modzelowatego i przednich częściach lewej półkuli móżdżku; zmiana w moście zmniejszyła się. Po podaniu patologicznego środka kontrastowego

nie wykryto kumulacji tego ostatniego.

Rycina 3. MRI mózgu z ukierunkowanym badaniem nerwów wzrokowych z 17 października 2012 r. w trybie T2 FatSat (z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej pozagałkowej)

Uwaga: następuje zmniejszenie grubości obu nerwów wzrokowych do 0,2 cm (norma wynosi 0,3-0,4 cm).

Rycina 4. MRI rdzenia kręgowego szyjnego i piersiowego ze wzmocnieniem kontrastowym z dnia 14 marca 2014 r. w trybach T2 (a, c), T1 po podaniu środka kontrastowego (b, d)

Uwaga: badanie śródszpikowe na poziomie dolnych partii trzonu kręgu krawatowego stwierdza się w przypadku zmiany o niewyraźnych konturach. Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji.

tłuszczowa pozagałkowa) stwierdzono zmniejszenie grubości obu nerwów wzrokowych do 0,2 cm (przy normie 0,3–0,4 cm) (ryc. 3). Przeprowadzono konsultację genetyczną w kierunku choroby Lebera - zidentyfikowano mutację 3460G/A. Podczas badania płynu mózgowo-rdzeniowego wykryto dokanałową syntezę oligoklonalnych IgG. Postawiono diagnozę: choroba Lebera + rzutowo-remisyjne stwardnienie rozsiane (zespół Hardinga). W leczeniu przepisano interferon beta-1a w dawce 44 mcg, podskórnie, 3 razy w tygodniu.

Na tle przepisanej terapii przeprowadzono obserwację kliniczną MRI, podczas której do marca 2014 roku nie stwierdzono żadnych zmian. W marcu 2014 roku, w warunkach całkowitego dobrego stanu klinicznego, w badaniu MRI rdzenia kręgowego ze wzmocnieniem kontrastowym uwidoczniono zmianę śródszpikową o niewyraźnych konturach na poziomie dolnych partii trzonu kręgu TI6 (ryc. 4). Po podaniu środka kontrastowego

nie wykryto patologicznej kumulacji tego ostatniego. MRI mózgu nie wykazało żadnej ujemnej dynamiki. Kontynuowano terapię interferonem beta-1a 44 mcg. Podczas kolejnego klinicznego monitorowania MRI nie wykryto żadnej dynamiki aż do jesieni 2015 roku, kiedy to powtórne badanie MRI mózgu ze wzmocnieniem kontrastowym i w porównaniu z wcześniejszymi danymi ujawniło pojawienie się nowej zmiany w prawych odcinkach mostu (ryc. 5). ). Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji. Pozostałe zmiany mają tę samą charakterystykę i nieznacznie się zmniejszają.

Przedstawiamy zatem przypadek kliniczny połączenia LHON i stwardnienia rozsianego u młodego pacjenta, u którego w rodzinie występowała mutacja choroby Lebera

Rycina 5. MRI mózgu ze wzmocnieniem kontrastowym od 27.10.15 w trybach T2 (a, b), T2 FLAIR (c, d, e), T1 po podaniu środka kontrastowego (e)

Uwaga: W porównaniu z poprzednim badaniem MRI mózgu, w prawej części mostu pojawia się nowa zmiana (szare strzałki). Po podaniu środka kontrastowego nie stwierdzono jego patologicznej kumulacji. Pozostałe zmiany mają tę samą charakterystykę,

nieznacznie zmniejszony rozmiar (białe strzałki).

po stronie matki. Rozpoznanie choroby Lebera potwierdzono genetycznie – wykryto mutację 3460G/A. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego potwierdzono na podstawie kryteriów MacDonalda z 2010 roku. Pacjentowi zgodnie ze standardami leczenia stwardnienia rozsianego przepisano terapię lekiem interferon beta-1a 44 mcg, na tle którego pojawiły się nowe zmiany chorobowe, co z jednej strony można uznać za subkliniczną nieskuteczność leczenia. trwająca terapia patogenetyczna stwardnienia rozsianego, a z drugiej strony naturalny przebieg choroby Lebera, która jak wiadomo może charakteryzować się także powstawaniem zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Dyskusja

Z analizy dotychczas opublikowanych danych wynika, że ​​początek choroby LHON przypada średnio na koniec okresu dojrzewania. Istnieją również pewne cechy charakterystyczne dla płci LHON i Hardinga: na przykład izolowany LHON występuje częściej u mężczyzn (do 77% przypadków), ale to połączenie ze stwardnieniem rozsianym obserwuje się częściej u kobiet (do około 2 /3 przypadków). W tym względzie obecnie dominuje hipoteza, że ​​LHON u kobiet może być czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu izolowanego radiologicznie lub stwardnienia rozsianego.

Szereg badań naukowych wykazało, że patogeneza LHON opiera się na mutacjach punktowych w mitochondrialnym DNA. Przykładowo, według danych opublikowanych w 1988 roku przez D.C. Wallace i wsp., zanik nerwu wzrokowego w LHON jest związany z substytucją 11778 nukleotydu genu mitochondrialnego, który koduje 4. podjednostkę kompleksu I łańcucha oddechowego. Następnie przeprowadzono bardziej szczegółowe badania i odkryto inne mutacje prowadzące do tej choroby. Zauważono także, że w większości przypadków mutacje dotyczą genów mitochondrialnych kodujących białka biorące udział w procesie przenoszenia elektronów w łańcuchu oddechowym, co prowadzi do zaburzeń funkcji fosforylacyjnej mitochondriów. Obecnie wiadomo, że w 95% przypadków w mitochondrialnym DNA w LHON wykrywa się trzy mutacje: w pozycjach 11778, 3460 i 14484. Uważa się również, że to defekty mitochondrialne w LHON wyzwalają autoimmunologiczny proces zapalny. Szereg współczesnych badań naukowych wskazuje, że to właśnie obecność dysfunkcji mitochondriów odgrywa kluczową rolę w powstawaniu zmian ogniskowych, uszkodzeniach aksonów i neurodegeneracji w stwardnieniu rozsianym. Mogą mieć wpływ różnice w mitochondrialnym DNA i kodowaniu jądrowym genów mitochondrialnych w LHON

predyspozycje genetyczne do stwardnienia rozsianego. Mimo to prawdziwa geneza zmian ogniskowych w ośrodkowym układzie nerwowym w zespole LHON/Hardinga pozostaje dotychczas kontrowersyjna i w tym kontekście otwarte pozostaje także pytanie dotyczące algorytmu leczenia tej kategorii chorych.

Dziedziczna optyka Neuropatia Lebera(Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera, LHON) lub dziedziczna Zanik nerwu wzrokowego Lebera, Lub choroba Lebera (nie mylić z ślepotą Lebera!!! - nazwy są podobne, ale objawy kliniczne są różne) - choroba mitochondrialna, która zwykle objawia się w wieku 15-35 lat (jednak wiek wystąpienia choroby może wahać się od 1 do 70 lat). Zanik nerwu wzrokowego Lebera charakteryzuje się ostrym lub podostrym obustronnym, powolnym spadkiem centralnej ostrości wzroku, któremu nie towarzyszy ból gałek ocznych. Oczy mogą zostać dotknięte jednocześnie lub sekwencyjnie, w odstępie kilku miesięcy. Z reguły pogorszenie widzenia pozostaje wyraźne i stałe, ale opisano przypadki, gdy po kilku latach następuje samoistna poprawa widzenia, czasami znacząca. We wczesnych stadiach choroby często zaburzone jest widzenie barw. W wielu rodzinach oprócz zmniejszonej ostrości wzroku wykrywane są także objawy neurologiczne: drżenie, ataksja, dystonia, drgawki, a w niektórych przypadkach choroby nie do odróżnienia od stwardnienia rozsianego. Cechami charakterystycznymi dziedzicznej neuropatii wzrokowej Lebera jest niepełna penetracja (do 50% u mężczyzn i 10% u kobiet) oraz duża częstość występowania choroby wśród mężczyzn (mężczyźni chorują 3-5 razy częściej niż kobiety), prawdopodobnie związana z działanie genu modyfikującego połączonego z X, zlokalizowanego w obszarze Xp21. Wykazano, że czynniki ryzyka – stres, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, narażenie na toksyny, leki i infekcje – mają istotny wpływ na wystąpienie i rozwój choroby.

Podobnie jak w przypadku innych chorób dziedziczonych mitochondrialnie, dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera charakteryzuje się przenoszeniem przez matkę, a także zjawiskiem heteroplazmii (obecność więcej niż jednego rodzaju mitochondriów w komórce), co w niektórych przypadkach może wyjaśniać niepełną penetrację.

Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera jest spowodowana mutacjami w DNA mitochondrialne. Istnieje 18 allelicznych wariantów choroby związanych z mutacjami zmiany sensu w wielu genach mitochondrialnych. Większość z tych mutacji jest rzadka (występuje w jednej lub kilku rodzinach na całym świecie), ale w 95% przypadków wykrywana jest jedna z trzech głównych mutacji: m.3460G>A, m.11778G>A lub m.14484T>C. Wszystkie zmieniają strukturę genów kodujących białka pierwszego kompleksu mitochondrialnego łańcucha oddechowego.

Wykazano, że ciężkość choroby i możliwość przywrócenia wzroku korelują ze zidentyfikowanymi mutacjami. Uważa się zatem, że mutacja m.11778G>A powoduje najcięższe postacie, m.3460G>A - formy łagodniejsze, a najkorzystniejsze rokowanie daje m.14484T>C.

Opracowane przez nas. Zestawy przeznaczone są do stosowania w laboratoriach diagnostyki genetycznej molekularnej.

Centrum Genetyki Molekularnej diagnozuje trzy główne mutacje m.11778G>A, m.14484T>C, m.3460G>A oraz 9 rzadszych mutacji pierwotnych: m.3733G>A, m.4171C>A, m 10663T>C, m.14459G>A, m.14482C>G, m.14482C>A, m.14495A>G, m.14502T>C, m.14568C>T.