A vérzés megállítása a korai szülés utáni időszakban. Hipotóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban. Uterotoniás terápia

Vannak olyan állapotok, amelyekben a szülés utáni vérzés kockázata nagyobb, mint anélkül. A statisztikai adatok elemzése azt mutatta, hogy ilyen vérzés gyakrabban fordul elő a következő helyzetekben.

• Szülés utáni vérzések, abortuszok, spontán vetélések, amelyek a múltban történtek. Ez azt jelenti, hogy egy nő hajlamos a vérzésre, ami azt jelenti, hogy a kockázat magasabb lesz.
• Késői toxikózis. Preeclampsia esetén magas vérnyomás és károsodott veseműködés lép fel, aminek következtében az erek törékenyebbé válnak, könnyen tönkremennek.
• Nagy gyümölcs. Az ilyen magzat szülés közbeni nyomása miatt a méh falai megsérülhetnek, ami a gyermek születése utáni vérzéssel nyilvánul meg. Ráadásul a méh túlfeszül, ezért jobban összehúzódik.
• Polihidramnion (nagy mennyiségű magzatvíz). A mechanizmus megközelítőleg ugyanaz, mint egy nagy magzatnál.
• Többszörös terhesség. Itt is hasonló.
• A méh leiomyoma. Ez egy jóindulatú daganat, amely vérzést okoz. A szülés pedig provokálhatja.
• Heg a méhen. A műtétek (általában császármetszés) után heg marad, amely gyenge láncszem a méh falában. Ezért a gyermek születése után ezen a helyen szakadás fordulhat elő.
• DIC szindróma. A jelenség következtében a véralvadási funkció megzavarodik. Szülés után sérülés, vérzés mindig megfigyelhető, de disszeminált intravaszkuláris koagulációval a vérzés nem áll el.
• Thrombocytopathiák. Ezek olyan szerzett vagy veleszületett betegségek, amikor a véralvadásban részt vevő vérlemezkék a bennük lévő hibák miatt nem tudják ellátni feladataikat.

A szülés utáni vérzés kialakulásának mechanizmusa

A gyermek születése után a méhen belüli nyomás erősen csökken, és az üres méh is erősen összehúzódik (szülés utáni összehúzódások). A méhlepény mérete nem felel meg az ilyen összehúzódó méhnek, és elkezd elválni a falaktól.

A placenta elválasztásának és felszabadulásának időtartama közvetlenül függ a méh összehúzódásától. Normális esetben az evakuálás körülbelül 30 perccel a születés után történik. A placenta késleltetett evakuálása a szülés utáni vérzés nagy esélyét jelzi.

Amikor a méhlepény elválik a méh falától, az erek károsodnak. A méhlepény késleltetett szállítása gyenge összehúzódást jelez. Ez azt jelenti, hogy az erek nem tudnak szűkülni, és a vérzés nem áll le. A vérzés oka a méhlepénynek a falaktól való hiányos elválasztása is lehet, ami a méhben lévő részek megtapadását vagy becsípődését okozza.

A szülés utáni vérzés a lágy szövetek sérülése esetén csak akkor fordul elő, ha azok felszakadnak. Vérbetegségek esetén az erek még kisebb sérüléseket sem képesek ellenállni. És mivel a szülés során mindig érrendszeri károsodás következik be, a szülés utáni vérzés még sokáig folytatódik, ami azonnali intézkedést igényel a vérzés megállítása érdekében.

A szülés utáni vérzés típusai

A szülészeti gyakorlatban a vérzés két fő típusát szokás megkülönböztetni:

• A korai szülés utáni vérzés azt jelenti, hogy a születés utáni első 2 órában vér szabadul fel. A legveszélyesebb, mivel nehéz megszüntetni az okot.
• A késői szülés utáni időszakban - 2 óra elteltével és legfeljebb 1,5-2 hónapig.

Nos, mivel ez vérzés, a szétválás a megjelenése miatt következik be. Vagyis vérzés a következők miatt:

• a méh gyenge összehúzódása,
• a placenta részeinek késleltetett elválasztása és felszabadulása,
• vérbetegségek,
• a méh sérülése.

Meghatározzák a hirtelen vérzést is, amely közvetlenül a gyermek születése után kezdődik nagy mennyiségben (a vérveszteség meghaladja az 1 litert percenként), és a nyomás gyorsan csökken. Egy másik típusra a vér kis adagokban történő felszabadulása jellemző, a vérveszteség fokozatos növekedésével. Megáll, majd elindul.

A szülés utáni vérzés okai

Általában a vérzés a vér felszabadulása az edényekből. Ez a jelenség akkor figyelhető meg, ha az erek megsérülnek, épségük belülről sérül, vagy a rendszerek nem képesek megállítani a vérzést. Ezért a szülés utáni vérzés fő okai 4 fő csoportba sorolhatók.

Gyenge méhösszehúzódás

Mivel az erek fő száma a méhben van, amikor összehúzódik, az erek beszűkülnek és a vér leáll. Ha a méh elégtelenül húzódik össze, az erek nem szűkülnek be, és továbbra is vér szabadul fel. Ez akkor fordul elő, ha a méhet túlterheli egy nagy magzat, ha polihidramnion van, a nő túlterhelt, a hólyag megtelt, vagy a gyermek gyorsan megszületik.

Görcsoldó szerek, elhúzódó és kimerült vajúdás esetén a méh izmai túlzottan izgatottak, kimerültek, ami tónusának csökkenéséhez vezet.

A különböző típusú méhgyulladások, rák és endokrin betegségek a méhizomzat hatékony összehúzódási képességének romlásához vezetnek.

Mentális zavarok (súlyos ingerlékenység, félelem a gyermek állapotától) vagy erős fájdalom szintén vezethet a méh elégtelen összehúzódásához.

Születési sérülés

A méh károsodása a gyors vajúdás miatti nagy magzat, a szülészeti fogó használata, a keskeny medence terhes nőknél vagy a polihidramnion miatt következik be. Ilyen sérülések közé tartozik a méh, a nyaki csatorna, a perineum és a csikló terület szakadása.

A placenta áthaladásának zavara

Képtelenség teljesen elválasztani a méhlepényt a falaktól és felszabadulását, vagy ennek a szervnek a részeinek (köldökzsinór, membránok) visszatartása a méhben.

Vérbetegségek

Ezek közé tartozik a hemofília, thrombocytopenia, koagulopátia. A vérzés megállításában szerepet játszó anyagok károsodtak, vagy teljesen hiányoznak. Normális körülmények között előfordulhat, hogy ezek a rendellenességek nem jelentkeznek, de a szülés lendületet ad a vérzés kialakulásának.

Arra is van lehetőség, ha a vérzés az öltések eltérése miatt következett be. Ezt gyaníthatja egy elvégzett műtét, például egy császármetszés, ahol mindig varratokat alkalmaznak. Ezenkívül a fertőző szövődmények kialakulása a varrás helyén gyengítheti a cérnát, és feszültség hatására szakadáshoz vezethet.

A szülés utáni vérzés tünetei

Hogyan néz ki a szülés utáni vérzés klinikai képe? Hogyan tudod megkülönböztetni őket? Itt van néhány sajátosság, a vérzés okától és az előfordulás időszakától függően.

Szülés utáni vérzés jelei a korai időszakban (első 2 óra)

A gyakorlat azt mutatja, hogy a körülbelül 250-300 ml-es vérveszteség nem jelent veszélyt vagy életveszélyt. Mivel a szervezet védekező rendszere kompenzálja ezt a veszteséget. Ha a vérveszteség meghaladja a 300 ml-t, ez vérzésnek minősül.

A placenta részeinek késleltetett elválasztása vagy felszabadulása

A fő tünet a vérzés előfordulása közvetlenül a méhlepény egyes részeinek evakuálása után. A vér vagy folyamatos áramlásban folyik, vagy – ami gyakrabban fordul elő – külön részekben szabadul fel.

A vér általában sötét színű és kis vérrögöket tartalmaz. Néha megesik, hogy a méh nyaki csatornájának nyílása bezárul, és a vérzés megállni látszik. De valójában a helyzet az ellenkezője, vagy még rosszabb. A helyzet az, hogy ebben az esetben a vér felhalmozódik a méhben. A méh megnövekszik, rosszul húzódik össze, és ha masszírozzuk, egy nagy vérrög jön ki, és a vérzés folytatódik.

Az anya általános állapota fokozatosan romlik. Ez a következő tünetekkel nyilvánul meg:

• a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága,
• a vérnyomás fokozatos csökkenése,
• fokozott szívverés és légzés.

Az is előfordulhat, hogy a méhlepény egyes részei becsípődnek a petevezeték területén. Ezt digitális vizsgálattal lehet megállapítani, amely során érezhető lesz a kitüremkedés.

Gyenge méhösszehúzódás

A gyermek születése után a méhnek általában össze kell húzódnia, ami érszűkülethez vezet, és megakadályozza a vérzés kialakulását. Ilyen folyamat hiányában a fenti okok miatt a vérzés megállítása nagyon problémás.

Különbséget tesznek hipotenzió és méh atónia között. A hipotenzió a méh gyenge összehúzódásában nyilvánul meg, ami nem elegendő az erek szűkítéséhez. Az atónia a méh funkciójának teljes hiánya. Ennek megfelelően az ilyen vérzést hipotóniásnak és atóniásnak nevezik. A vérveszteség 60 ml-től 1,5 l-ig terjedhet. és több.

A méh elveszti normál tónusát és összehúzódását, de még mindig képes összehúzódásokkal reagálni gyógyszerek vagy fizikai ingerek beadására. A vér nem folyamatosan, hanem hullámokban, azaz kis adagokban szabadul fel. A méh gyenge, összehúzódásai ritkák és rövidek. Masszírozás után pedig viszonylag gyorsan visszaáll a tónus.

Néha nagy vérrögök képződhetnek, amelyek elzárják a méh bejáratát, és a vérzés megáll. Ez méretének növekedéséhez és a nő állapotának romlásához vezet.

Az elhúzódó hipotenzió ritka, de atóniává alakulhat. Itt a méh már nem reagál semmilyen irritáló anyagra, és a vérzést folyamatos erős áramlás jellemzi. A nő még rosszabbul érzi magát, és éles vérnyomáscsökkenést és akár halált is tapasztalhat.

Vérbetegségek miatti vérzés

Az ilyen vérzés jellegzetes jele a normális méhtónus. Ilyenkor ritka, rögök nélküli vér folyik ki, sérülésnek vagy károsodásnak nincs nyoma. A vérbetegségekre utaló másik tünet a hematómák vagy vérzések kialakulása az injekció beadásának helyén. A kiszivárgott vér hosszú ideig nem, vagy egyáltalán nem alvad meg, mivel az ehhez szükséges anyagok nem állnak rendelkezésre a szükséges mennyiségben.

Vérzések nemcsak az injekció beadásának helyén fordulhatnak elő, hanem a belső szervekben, gyomorban, belekben, vagyis bárhol. A vérveszteség mennyiségének növekedésével nő a halálozás kockázata.

A DIC (alvadási anyagok kimerülése) esetén ez vérrögképződéshez vezet, és a vesékben, a mellékvesékben, a májban és más szervekben a legtöbb kis ér elzáródásához vezet. Ha nem biztosítanak megfelelő orvosi ellátást, a szövetek és szervek egyszerűen romlásnak indulnak és elhalnak.

Mindez a következő tünetekkel nyilvánul meg:

• vérzések a bőr és a nyálkahártya alatt,
• erős vérzés az injekció beadásának helyén, műtéti sebek, méh,
• az elhalt bőr megjelenése,
• vérzések a belső szervekben, amely funkcióik megsértésében nyilvánul meg,
• a központi idegrendszer károsodásának jelei (tudatvesztés, eszméletvesztés stb.).

Sérülés miatti vérzés

Ilyen helyzetben gyakori megnyilvánulása a nemi szervek lágy szöveteinek megrepedése. Ebben az esetben jellegzetes jelek figyelhetők meg:

• a vérzés kezdete közvetlenül a baba születése után,
• élénkvörös vér
• a méh tapintásra sűrű,
• a vizsgálat során láthatóvá válik a szakadás helye.

Amikor a perineális szövet felszakad, enyhe vérveszteség lép fel, és nem jelent veszélyt. Ha azonban a méhnyak vagy a csikló megreped, a vérzés súlyos és életveszélyes lehet.

Vérzés jelei a késői időszakban (2 órától 2 hónapig)

Általában az ilyen vérzés körülbelül 7-12 nappal a születés után érezhető.

A vér egyszer és erősen vagy kis mennyiségben, de többször is felszabadulhat, és a vérzés néhány napig is eltarthat. A méh lehet puha, vagy lehet sűrű, fájdalmas és nem fájdalmas. Minden az októl függ.

A méhlepény egyes részeinek visszatartása kedvező hátteret teremt a baktériumok elszaporodásához és a fertőzés kialakulásához, amely aztán a gyulladásos folyamat jellegzetes tüneteiként nyilvánul majd meg.

A szülés utáni vérzés diagnózisa

Hogyan néz ki a szülés utáni vérzés diagnózisa? Hogyan határozzák meg az orvosok a vérzés típusát? Valójában a diagnózist és a kezelést egyszerre végzik, mert ez az állapot veszélyt jelent a beteg életére. Különösen erős vérzés esetén a diagnózis általában háttérbe szorul, hiszen a legfontosabb a vérzés megállítása. De most kifejezetten a diagnosztikáról fogunk beszélni.

Itt a fő feladat a vérzés okának megtalálása. A diagnózis alapja a klinikai kép, vagyis hogy mikor kezdődött a vérzés, milyen a vér színe, van-e vérrög, mennyisége, jellege stb.

Az első dolog, amire figyelni kell, az a vérzés időpontja. Vagyis mikor történt: közvetlenül a születés után, néhány órával később, vagy általában például a 10. napon. Ez egy fontos szempont. Például, ha közvetlenül a szülés után vérzik, akkor a probléma vérbetegség, szövetrepedés vagy a méh elégtelen izomtónusa lehet. És a többi opció automatikusan eltűnik.

A vérzés jellege és mennyisége a második legfontosabb jel. Ezeket a tüneteket elemezve spekulálhat a lehetséges okról, a károsodás mértékéről, a vérzés súlyosságáról, és előrejelzéseket készíthet.

A klinikai kép csak egy lehetséges ok gyanúját engedi meg. De a legtöbb esetben a tapasztalatok alapján az orvosok diagnózist készíthetnek. Kétes esetekben nőgyógyászati ​​vizsgálatot végeznek a diagnózis megerősítésére. Ebben az esetben a következőket teheti:

• felméri a méh tónusát és összehúzódási képességét,
• meghatározza a méh fájdalmát, alakját és sűrűségét,
• észleli a vérzés forrását, a sérülés miatti szövetrepedés helyét, a méhlepény elakadt vagy rátapadt részeit.

Placenta visszatartás

Általában a méhlepényt minden szülés után mindig megvizsgálják. Ezután speciális teszteket alkalmaznak, amelyek szükségesek a placenta hibáinak kimutatásához.

Ha kiderül, hogy a méhlepény egyes részei a méhüregben maradnak, kézi vizsgálatot kell végezni. Ezt akkor hajtják végre, ha fennáll a méhlepény integritásának megsértésének gyanúja, függetlenül attól, hogy van-e vérzés vagy sem. Mivel a külső vérzés esetleg nem látható. Ezt a módszert a sebészeti beavatkozások utáni lehetséges hibák felkutatására is használják.

Az eljárás így néz ki:

• Az egyik kezét a méh üregébe helyezzük, a másikat pedig a has külső oldalára helyezzük ellenőrzés céljából.
• A bent lévő kézzel megvizsgálják a méh és a nyálkahártya falának állapotát, és felmérik a méhlepény-maradványok jelenlétét.
• Ezután eltávolítjuk a nyálkahártya lágy részeit, lapos gócait.
• Ha olyan szövetmaradványokat talál, amelyek a méh faláig nyúlnak, akkor masszírozza meg azt a területet a külső kezével. Ha ezek az utószülés maradványai, akkor könnyen elválaszthatók.
• Ezt követően mindkét kézzel ökölbe szorított kézzel masszírozzák a méhet, oxitocint adnak be a szerv összehúzódásának fokozására, valamint antibiotikumokat a fertőzés megelőzésére.

Gyenge méhösszehúzódás

Ebben az esetben a nőgyógyászati ​​vizsgálat lehetővé teszi a diagnózis felállítását. Ebben az esetben a méh gyenge lesz, szinte semmilyen összehúzódás nem lesz. De ha gyógyszerekkel (oxitocin) stimulálod, vagy masszírozod a méhet, akkor a tónus viszonylagosan megnő.

A szülés utáni vérzés diagnózisának megerősítése érdekében figyelembe kell venni azokat a tényezőket is, amelyek ilyen állapothoz vezethetnek (a méh túlfeszülése nagy magzatnál, a magzat mérete és a nő medence szélessége közötti eltérés, polihidramnion stb. .).

Születési sérülés

A szövetszakadásból származó vérzés diagnosztizálása nem nehéz. Ez elhúzódó vajúdás, polihidramnion, valamint a magzat mérete és a női medence paraméterei közötti eltérés során fordul elő. És ha ezeknek a tényezőknek a hátterében vérzés következik be, akkor az orvosok mindenekelőtt ezt a típusú vérzést gyanítják. A sérülés tényének megerősítésére és a vérzés területének kimutatására nőgyógyászati ​​vizsgálatot végeznek tükör segítségével.

Vérbetegségek

Itt a diagnózis egyszerű az egyik esetben, de nagyon nehéz a másikban. A várandós nő kórházba kerülésekor szokásos vérvizsgálatokat végeznek, ahol a véralvadásgátló anyagok (vérlemezkék, fibrinogén) alacsony szintje mutatható ki. Vagyis azokat, amelyeket könnyű azonosítani.

De lehet, hogy az ok a véralvadási rendszer veleszületett hibájában rejlik. Ezután nehéz a diagnózis felállítása. Az ilyen betegség megerősítéséhez speciális, drága teszteket és genetikai vizsgálatot kell végezni.

Voltak esetek, amikor a beteg szülés utáni vérzést tapasztalt, amit nagyon nehéz volt megállítani. És az orvosok nem találták az okot. És csak miután megállt, a nő elismerte, hogy veleszületett vérbetegsége van. Ezért minden információt közölnie kell orvosával.

A diagnózis másik fontos szempontja a sürgős laboratóriumi vizsgálat:

• A hemoglobinért. Szükséges a vérszegénység kimutatása a vérzés után. Mivel ilyenkor a szervezet mindig elkölti a hemoglobint, hiánya esetén pedig a szervek, szövetek nem kapnak elegendő mennyiségű oxigént. Ha hemoglobinhiányt észlelnek, megfelelő terápiát kell végezni.
• Koagulogram. Ez a véralvadásban részt vevő anyagok mennyiségének meghatározása.
• Vércsoport és Rh faktor. Súlyos vérzés esetén szükségesek a megfelelő vérfajta transzfúziójához.

Szülés utáni vérzés kezelése

Milyen intézkedéseket tesznek az orvosok a vérzés során? Hogyan néz ki az egészségügyi ellátás? A túlzott vérzés életveszélyes. Ezért minden gyorsan és egyértelműen az utasításoknak megfelelően történik, és a taktika megválasztása a vérzés okától függ. A fő feladat a vérzés megállítása, majd az okának megszüntetése.

Sürgősségi ellátás

A műveletek algoritmusa így néz ki:

• Az egyik vénába katétert helyeznek a farmakológiai gyógyszerek gyors beadásához. Ez a művelet annak is köszönhető, hogy nagy vérveszteség esetén a vérnyomás csökken, és a vénák összeesnek. Ennek eredményeként nehéz lesz eltalálni őket.
• A húgyhólyagot húgyúti katéter segítségével tisztítják meg a vizelettől. Ez megszünteti a méhre nehezedő nyomást és javítja annak összehúzódását.
• Felmérik az elvesztett vér mennyiségét, a vérnyomást és a helyzet súlyosságát. Ha 1 liternél többet veszít. vért, sóoldatok intravénás csepegtető infúzióját használják a vérveszteség kompenzálására. Utóbbi esetben donorvér transzfúzióhoz folyamodnak, alacsony nyomás esetén pedig megfelelő gyógyszereket adnak be.
• A méhösszehúzódások fokozására szolgáló szereket vezetnek be. Ez összenyomja az ereket, és kissé leállítja a vér áramlását. De a gyógyszer hatásának idejére.
• A méhüreg műszeres vizsgálatát végzik.
• Ezenkívül az orvosi ellátás az októl függ, és a taktikát egyénileg választják ki a helyzetnek megfelelően.

Gyenge méhösszehúzódások kezelése

A szülés utáni vérzés kezelése ebben az esetben a hipotenzió leküzdésére és az atónia kialakulásának megelőzésére épül. Vagyis serkenteni és újra kell indítani a méh izomzatának normális működését. Ennek 4 módja van:

Gyógyszer. Már említettük. Ez a legelső és leggyakrabban használt módszer. Speciális gyógyszereket injektálnak intravénásan vagy a méhnyak területére a kontrakció fokozására. Túladagolás esetén a mellékhatások a szervi összehúzódások rosszabbodása, a vérnyomás emelkedése vagy csökkenése.

Mechanikai. Itt masszázst alkalmaznak. Először enyhe masszázst végeznek a hasi oldalon körülbelül 60 másodpercig, amíg összehúzódás meg nem történik. Ezután felülről nyomást gyakorolnak a kezükkel a méh területére, hogy felszabaduljon a vérrög. Ez elősegíti a jobb összehúzódást. Ha ez hatástalannak bizonyul, akkor az egyik kezét a méhbe helyezzük, a másik a gyomorban fekszik, és külső-belső masszázst végeznek. Ezt követően varratokat helyeznek a nyaki csatornára, hogy összehúzzák a méhet és megállítsák a vérzést.

Fizikai. Ez magában foglalja azokat a módszereket, amelyek elektromos árammal vagy hideggel növelik a méh tónusát. Az első esetben elektródákat helyeznek a gyomorra a medence területén, és könnyű áramot alkalmaznak. Ez az eljárás fájdalommentes. A második esetben jégzacskót helyezünk az alhasra 30-40 percre. vagy altatáshoz használjunk éterrel megnedvesített tampont. Amikor az éter elpárolog, a környező szövetek élesen lehűlnek, a hideg pedig összehúzódást okoz, és összehúzza az ereket.

Méh tamponád. Ezt a módszert ritkán alkalmazzák, a korábbiak eredménytelensége és a műtéti előkészítés során. Itt gézlapokat használnak, amelyeket a méh üregébe helyeznek, hogy vérrögöket képezzenek. De nagy a fertőző szövődmények kockázata.

A vérzés megállításának másik átmeneti módja lehet, ha a hasi aortát ököllel a gerinchez nyomják, mivel a méherek az aortából nyúlnak ki.

Sebészeti kezelési módszerek

Ha a méh hipotenziója atóniává alakul, és a vérzést a fenti módszerekkel nem lehet megállítani, akkor sebészeti beavatkozást kell alkalmazni. Az atónia az, amikor a méh már nem reagál semmilyen irritáló hatásra, és a vérzést csak invazív eszközökkel lehet megállítani.

Először a beteget általános érzéstelenítés alá helyezik. A műtét lényege a has átvágásán, a méhhez és a vérellátásában részt vevő erekhez való hozzáférés, majd a szerv eltávolítása. A művelet 3 szakaszban történik:

• Az erek becsípődése. Itt bilincseket használnak a méh- és petefészekartériákon. Ha a nő állapota normalizálódik, akkor lépjen tovább a következő szakaszra.
• Az erek lekötése. A műtéti sebből a méhet eltávolítják, a szükséges artériákat jellegzetes pulzációval megtalálják, cérnával átkötik és körülmetélik. Ezt követően éles vérhiány lép fel a méhben, ami annak összehúzódásához vezet. Ezt az eljárást ideiglenes intézkedésként alkalmazzák, ha az orvos nem tudja, hogyan kell elvégezni a méh kiürítését (eltávolítását). De el kell távolítani. Egy orvos, aki tudja, hogyan kell végrehajtani ezt a műveletet, segít.
• A méh extirpációja. A legradikálisabb módszer az ilyen vérzés leküzdésére. Vagyis a szervet teljesen eltávolítják. Csak így lehet megmenteni egy nő életét.

Vérbetegségek kezelése

Mivel ebben az esetben gyakran nincsenek a véralvadáshoz szükséges anyagok, a legjobb módszer a donorvér transzfúziója lenne. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a donor vér tartalmazza a szükséges anyagokat.

A fibrinogén közvetlen intravénás beadását alkalmazzák, amely részt vesz a vérrögképződésben. Speciális anyagot is használnak, amely csökkenti az antikoaguláns rendszer működését. Mindezek az intézkedések maximálisan hozzájárulnak ahhoz, hogy a szervezet mindent megkapjon, ami a vérzés megállításához szükséges.

Sérülések kezelése

Ebben az esetben a vérzés fő oka a lágyrészek repedése, ami azt jelenti, hogy a terápia a sérült szövetek varrására épül. Az eljárást a placenta eltávolítása után kell elvégezni.

A visszatartott placenta kezelése

A placenta maradványait kézzel vagy eszközökkel távolítják el. Az, hogy az orvos melyik módszert választja, a vérzés időszakától függ.

Ha a vérveszteség közvetlenül a születés után vagy az első napon következik be, akkor kézi elválasztást kell alkalmazni. A második módszert az 5-6. napon történő vérzés esetén alkalmazzák, mivel a méh mérete már jelentősen lecsökkent.

Általános érzéstelenítés szükséges. A kézi módszerrel a kéz bejut a méh üregébe, és a méhlepény egyes részei elválik a falától. A maradványokat a másik kezével a köldökzsinórnál fogva meghúzzuk és eltávolítjuk. A belső kézzel ismét ellenőrizzük a méhfalat a placenta megmaradt részeinek meglétére.

A műszeres elválasztással lényegében minden a régi, csak itt a méhüreg küret van. Először a méhnyakot speciális tükrökkel tágítják, majd egy sebészeti kanalat helyeznek be, a falakat kikaparják, és eltávolítják a maradványokat.

A kezelés és az ok megszüntetése után a vérveszteség miatt kialakult kóros állapotok korrekcióját végzik. Kisebb vérveszteség esetén (kb. 500-700 ml) fiziológiás oldatokat csepegtetünk. Ha a térfogat meghaladja az 1 litert, donorvért transzfundálnak. Vérszegénység (alacsony hemoglobinszint) esetén vaspótlást írnak fel, mivel abból képződik a hemoglobin.

A szülés utáni vérzés lehetséges szövődményei

Ha a szülés utáni vérzés súlyos, és a megfelelő ellátást nem biztosítják időben, vérzéses sokk léphet fel. Ez életveszélyes szövődmény, amikor a vérnyomás élesen csökken. A szervezet vérhiányra adott védekező reakciójának következménye.

Az összes megmaradt vér a fő szervekbe (agy, szív, tüdő) kerül. Emiatt minden más szerv és szövet vérellátási hiányban szenved. Máj-, veseelégtelenség, majd ezek elégtelensége következik be. A védőmechanizmus elhasználódik, a vér visszatér, ami vérhiányhoz vezet az agyban, és ennek következtében halálhoz vezet.

Hemorrhagiás sokk esetén a visszaszámlálás másodpercekben történik, ezért a terápiát azonnal el kell végezni. Azonnal állítsa le a vérzést bármilyen eszközzel, használjon mesterséges lélegeztetést. Olyan gyógyszereket adnak be, amelyek növelik a vérnyomást, normalizálják az anyagcserét, és vérátömlesztést adnak, mivel a vér hiánya az oka ennek az állapotnak.

Hogyan lehet megelőzni a szülés utáni vérzés kialakulását

Az orvosok közvetlenül részt vesznek a megelőzésben. Már a várandós klinikára történő első felvételkor is teljes körűen megvizsgálják a terhes nőt olyan tényezők jelenlétére, amelyek növelik a szülés utáni vérzés esélyét, és meghatározzák annak előfordulásának kockázatát.

Például az egyik kockázat a placenta previa (helytelen kötődés). Ezért a megelőzés érdekében a baba császármetszéssel történő születése javasolt.

Szülés után a nemi szerveket gondosan megvizsgálják. A nőt 2 órán keresztül aktívan figyelik. Ha kockázati tényezők jelen vannak, oxitocint adnak a születés után, hogy a méh jó formában maradjon.

Miután a vajúdó nőt kiengedték a kórházból, és ez legkorábban 15-20 napon belül van, szisztematikus vizsgálatot végeznek az orvosok a terhességi klinikán. Mert néha az ilyen nők súlyos szövődményeket tapasztalnak: a hormonális egyensúly megzavarása (amenorrhoea, az agyalapi mirigy szülés utáni elhalása, a nemi szervek sorvadása). A tünetek korai felismerése hatékony kezelést tesz lehetővé.

Vigyázzon egészségére, és gyakrabban jöjjön szakorvosi konzultációra, hogy a problémát előre azonosítsa és orvosával a megfelelő taktikát megbeszélve megoldja.

Figyelem! Ez a cikk csak tájékoztató jellegű, és semmilyen körülmények között nem minősül tudományos anyagnak vagy orvosi tanácsnak, és nem helyettesítheti a hivatásos orvossal folytatott személyes konzultációt. A diagnosztika, diagnózis és kezelés érdekében forduljon szakképzett orvosokhoz!

Olvasások száma: Megjelenés dátuma:

8. előadás

UTÁNI ÉS KORAI VÉRZÉS

SZÜLÉS UTÁNI IDŐSZAK

1. Vérzés a szülés utáni időszakban.

2. Vérzés a korai szülés utáni időszakban.

3. A vérzés patogenezise.

4. Terápia.

5. Irodalom.

A modern szülészetben a vérzés továbbra is az anyai halálozás egyik fő oka. Nemcsak a terhesség lefolyását, a szülést és a szülés utáni időszakot bonyolítják, hanem a neuroendokrin patológia kialakulásához is vezetnek a nő életében hosszú távon.

Évente 127 000 nő hal meg vérzésben világszerte. Ez az összes anyai halálozás 25%-át teszi ki. Oroszországban a vérzés a vezető halálok a betegek körében, és a terhességgel, szüléssel és a szülés utáni időszakkal összefüggő halálozások 42%-áért felelős. Ráadásul az esetek 25%-ában a vérzés az egyetlen oka a terhesség kedvezőtlen kimenetelének.

A halálozás okai:

· késleltetett elégtelen vérzéscsillapítás;

· helytelen infúziós-transzfúziós taktika;

· a szülészeti ellátás ütemezésének és sorrendjének megsértése.

Fiziológiailag a terhességet soha nem kíséri vérzés. Ugyanakkor az emberi placentáció hemochoriális típusa előre meghatároz egy bizonyos mennyiségű vérveszteséget a vajúdás harmadik szakaszában. Tekintsük a normál placentáció mechanizmusát.

A megtermékenyített petesejt a morula stádiumban kerül be a méh üregébe, minden oldalról trofoblaszt veszi körül. A trofoblaszt sejtek képesek proteolitikus enzimet kiválasztani, aminek köszönhetően a megtermékenyített petesejt a méh nyálkahártyájával érintkezve hozzátapad, feloldja a deciduális szövet mögöttes területeit, és a nidáció 2 napon belül megtörténik. A nidáció előrehaladtával a citotrofoblaszt proteolitikus tulajdonságai nőnek. A decidua elpusztulása az ontogenezis 9. napján az elpusztult erekből kiöntött anyai vért tartalmazó lacunák kialakulásához vezet. A 12-13. naptól kezdődően a kötőszövet az elsődleges bolyhokká, majd az erekké nő. Másodlagos, majd harmadlagos bolyhok képződnek. A gázcsere és a magzat tápanyagellátása a bolyhok megfelelő képződésétől függ. Kialakul a terhesség fő szerve, a placenta. Fő anatómiai és élettani egysége az placenton.Összetevői a cotylidon és curuncle. Cotylidon- ez a méhlepény termő része, számos ágú szárbolyhokból áll, termőedényekkel. Tömegük a méhnyálkahártya felületes – tömör rétegében lokalizálódik, ahol szabadon lebegnek az anyai vérrel telített köztes terekben. A méhlepénynek a méh falához való rögzítésének biztosítására „horgonyzó” bolyhok vannak, amelyek behatolnak az endometrium mélyebb, szivacsos rétegébe. Lényegesen kevesebb van belőlük, mint a főbolyhok, és a szülés utáni időszakban a méhlepénynek a méhfaltól való elválasztása során elszakadnak. A laza szivacsos réteg könnyen elmozdul a méh üregének éles csökkenésével, miközben a kitett horgonybolyhok száma nem nagy, ami csökkenti a vérveszteséget. Normál placentáció során a chorionbolyhok soha nem hatolnak be az endometrium bazális rétegébe. Ebből a rétegből fog a jövőben újjászületni az endometrium.

Így a normál placentáció garantálja a nő számára a jövőben a legfontosabb szerv - a méh - normális működését.

Az anyai felületről minden sziklevél a decidua egy bizonyos szakaszának felel meg - curuncle. Az alján egy spirális artéria nyílik, amely vérrel látja el a nyílást. Ezeket hiányos válaszfalak választják el egymástól - válaszfalak. Így az intervillous terek üregei - curuncles - kommunikálnak. A spirális artériák teljes száma eléri a 150-200-at. A méhlepény kialakulása pillanatától kezdve a spirális artériák az intervillous térhez közeledve a trofoblaszt hatására elveszítik izomelemeiket és elvesztik az érszűkület képességét, nem reagálnak minden vazopresszorra. Lumenük 50 mikronról 200 mikronra, a terhesség végére pedig 1000 mikronra nő. Ezt a jelenséget „a méh fiziológiás denervációjának” nevezik. Ez a mechanizmus szükséges a placenta vérellátásának állandó optimális szinten tartásához. A szisztémás nyomás növekedésével a placenta vérellátása nem csökken.

A trofoblaszt invázió folyamata a terhesség 20. hetére befejeződik. Ekkorra az uteroplacentáris kör 500-700 ml vért tartalmaz, a magzati-placenta kör - 200-250 ml.

A terhesség élettani lefolyása alatt a méh-placenta-magzat rendszer zárt. Az anyai és a magzati vér nem keveredik és nem folyik ki. Vérzés csak akkor fordul elő, ha a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat megszakad, általában a vajúdás harmadik szakaszában, amikor a méh térfogata meredeken csökken. A placenta területe nem zsugorodik a terhesség és a szülés során. A magzat kilökődése és a hátsó vizek felszakadása után a méhen belüli nyomás meredeken csökken. A szivacsos rétegben a placenta területének egy kis területén a horgonybolyhok felszakadnak, és vérzés kezdődik a szabaddá vált spirális artériákból. A placenta területe látható, amely vaszkularizált sebfelület. Ebbe a zónába 150-200 spirális artéria nyílik, amelyek végszakaszaiban nincs izmos fal, és nagy vérveszteség veszélyét jelenti. Ebben a pillanatban a myotamponade mechanizmus működésbe lép. A méh izomrétegeinek erőteljes összehúzódása a vérző erek szájának mechanikus bezárásához vezet. Ebben az esetben a spirális artériák megcsavarodnak, és a méhizom vastagságába húzódnak.

A második szakaszban a trombotamponád mechanizmusát hajtják végre. Az összenyomott spirális artériákban intenzív vérrögképződésből áll. A placenta helyének területén a véralvadási folyamatokat nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin biztosítja, amely a placenta leválása során képződik. A vérrögképződés sebessége ebben az esetben 10-12-szeresen haladja meg a szisztémás keringésben a trombusképződés sebességét.

Így a szülés utáni időszakban a vérzéscsillapítást az első szakaszban hatékony myotamponade végzi, amely a myometrium rostok összehúzódásától és visszahúzódásától függ, és teljes trombotamponáddal, amely a gyermekágyi nő hemosztatikus rendszerének normál állapotában lehetséges.

A sűrű trombus végleges kialakulása és az érfalon való viszonylag megbízható rögzítése 2 órát vesz igénybe. Ebben a tekintetben a korai szülés utáni időszak időtartamát, amely alatt fennáll a vérzés veszélye, ez az időtartam határozza meg.

A szukcessziós periódus normál lefolyása során az elvesztett vér térfogata megegyezik az intervillus tér térfogatával, és nem haladja meg a 300-400 ml-t. Figyelembe véve a méhlepény trombózisát, a külső vérveszteség mennyisége 250-300 ml, és nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át. Ez a kötet nem befolyásolja a szülés utáni nő állapotát, ezért van a szülészetben a „fiziológiás vérveszteség” fogalma.

Ez a placentáció normális mechanizmusa, valamint a szülés utáni és korai szülés utáni időszak lefolyása. A placentációs mechanizmusoknál a vezető tünet az vérzés.

A placentációs mechanizmus zavarai

A placentációs mechanizmus megzavarásának okai az endometriumban a terhesség előtt bekövetkezett kóros változások:

1. Krónikus gyulladásos folyamatok az endometriumban (akut vagy krónikus endomyometritis).

2. Disztrófiás változások a myometriumban, amelyek gyakori vetélésekből, vetélésekből erednek, a méhüreg falainak kürétával, különösen a későbbi gyulladásos szövődmények miatt.

3. Disztrófiás elváltozások a myometriumban többszörszülő nőknél.

4. Az endometrium inferioritása infantilizmus alatt.

5. Az endometrium változásai méhmiómás terhes nőknél, különösen a csomópontok nyálkahártya alatti lokalizációjával

6. Az endometrium inferioritása a méh kóros fejlődése miatt.

Vérzés a szülés utáni időszakban

A placenta szeparációs folyamatainak megzavarása

A placenta szoros rögzítése

Valódi placenta accreta

A méh hipotóniás állapota

A méhlepény elhelyezkedése a méh egyik szögében

Méh szakadás, puha szülőcsatorna

Ø Az elválasztott méhlepény megsértése

Ø DIC szindróma

Ø A szülés utáni időszak irracionális kezelése (köldökzsinór húzása - méh inverziója, méhen kívüli szerek idő előtti alkalmazása).

Az endometrium változásaival, amelyek lényege a szivacsos réteg elvékonyodása vagy teljes hiánya, a méhlepény patológiás rögzítésének négy lehetősége lehetséges.

1. Placentaadhaerens– a placenta hamis rotációja. Akkor fordul elő, ha az endometrium szivacsos rétege élesen elvékonyodik. A méhlepény elválasztása csak a bolyhok mechanikai megsemmisítésével lehetséges a tömör rétegen belül. A horgonybolyhok behatolnak a bazális rétegbe, és az izomréteg közelében helyezkednek el. Úgy tűnik, hogy a méhlepény „ragad” a méh falához, és a szivacsos réteg hiánya ahhoz vezet, hogy a méh kiürülése után a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat nem szakad meg.

2. Placentaaccraeta - a placenta valódi forgása. Az endometrium szivacsos rétegének teljes hiányában a bazális rétegen keresztül növekvő chorionbolyhok behatolnak az izomszövetbe. Ebben az esetben a myometrium megsemmisülése nem következik be, de a placenta kézzel történő elválasztása a méh falától lehetetlen.

3. Placentaincraeta – a chorionbolyhok mélyebb inváziója, ami a myometrium vastagságába való behatolásuk kíséretében az izomrostok pusztulásával.A méhnyálkahártya teljes sorvadása esetén fordul elő, súlyos szeptikus szülés utáni, abortusz utáni szövődmények, valamint fellépő endometrium defektusok következtében a méhen végzett sebészeti beavatkozások során. Ebben az esetben az endometrium bazális rétege elveszíti antienzimek termelő képességét, amelyek általában megakadályozzák a chorionbolyhok behatolását a szivacsos rétegnél mélyebbre. Az ilyen méhlepény szétválasztásának kísérlete hatalmas méhnyálkahártya-sérüléshez és halálos vérzéshez vezet. Ennek megállításának egyetlen módja a szerv eltávolítása az accreta placentával együtt.

4. Placentapercraeta– ritka, a chorionbolyhok a méhfalba nőnek a savós burkolatig és elpusztítják azt. A bolyhok szabaddá válnak, és bőséges intraabdominális vérzés kezdődik. Ez a patológia akkor lehetséges, ha a méhlepény a hegterülethez kapcsolódik, ahol az endometrium teljesen hiányzik, és a myometrium szinte nem expresszálódik, vagy ha a megtermékenyített petesejt a kezdetleges méhszarvban van.

Ha a placenta tapadásának megsértése a méhlepény helyének valamely részén történik, ez a placenta részleges rendellenes tapadását jelenti. A magzat születése után a placenta normális szétválási folyamatai változatlan területeken kezdődnek, ami vérveszteséggel jár. Minél nagyobb a kitett placenta területe, annál nagyobb. A méhlepény olyan területen megereszkedik, amely nem vált el, kórosan tapad, nem engedi a méh összehúzódását, és a méhlepény szétválásának semmi jele. A myotamponade hiánya a placenta szétválás jeleinek hiányában vérzéshez vezet. Ez szülés utáni vérzés, ennek megállításának módja a placenta kézi leválasztása és felszabadítása. A műtétet általános érzéstelenítésben végzik. A műtét nem tart tovább 1-2 percnél, de a beteg gyors érzéstelenítésbe helyezése szükséges, mert minden a megállíthatatlan vérzés hátterében történik. A műtét során meghatározható a placentációs patológia típusa és a méhfalba való behatolás mélysége. Pl adharenssel a méhlepény könnyen elválik a méhfaltól, mert Ön az endometrium funkcionális rétegében dolgozik. A Pl accraetával ezen a területen nem lehet elválasztani a méhlepényt - szövetdarabok lógnak le a méh faláról, és a vérzés felerősödik és bőségessé kezd válni. A Pl incraetával a placentaszövet eltávolítására tett kísérletek defektusok, rések kialakulásához vezetnek a méhizomzatban, és a vérzés fenyegetővé válik. Ha a méhlepény részben szilárdan rögzült, nem szabad megkísérelni a lepény nem leválható területeinek elkülönítését és a sebészeti kezelési módszereket. Soha nem szabad megkísérelni a méhlepény izolálását a méhlepény-leválás jeleinek hiányában, szülés utáni vérzés esetén.

A placenta teljes szoros kötődése esetén a klinikai kép rendkívül ritka. A szülés utáni időszakban nem sérül a villásközi terek integritása, nincsenek jelei a méhlepény-leválásnak és nincs vérzés. Ebben az esetben a várakozási idő 30 perc. Ha ezalatt nem mutatkoznak a méhlepény-leválás jelei és nincs vérzés, akkor nyilvánvalóvá válik a teljes placenta beültetés diagnózisa. Taktika - a méhlepény aktív elválasztása és a placenta felszabadulása. A placentációs rendellenesség típusát a műtét során határozzák meg. Ebben az esetben a vérveszteség meghaladja a fiziológiás, mert szétválás a tömör rétegen belül történik.

VÉRZÉS A KÖVETÉSI IDŐSZAKBAN.

A GYERMEKÜLÉS ÉS RÉSZEINEK RENDEZÉSE A MÉHÜREGBEN

A magzat születése után fellépő vérzést a szülés utáni időszakban vérzésnek nevezzük. Akkor fordul elő, ha a gyermekülés vagy annak egyes részei késnek. A szukcessziós időszak fiziológiás lefolyása során a magzat születése után a méh térfogata csökken és élesen összehúzódik, a méhlepény területe csökken, és kisebb lesz, mint a méhlepény mérete. A szülés utáni összehúzódások során a méh izomrétegei visszahúzódnak a méhlepény területén, aminek következtében a decidua szivacsos rétege megreped. A méhlepény elválasztásának folyamata közvetlenül összefügg a visszahúzódási folyamat erejével és időtartamával. A szülés utáni időszak maximális időtartama általában nem haladja meg a 30 percet.

Szülés utáni vérzés.

Az előfordulás időpontja szerint korai - a születés utáni első 2 órában előforduló és késői - ezt követően, illetve a születést követő 42. napig oszlik.

Korai szülés utáni vérzés.

A korai szülés utáni vérzés okai lehetnek:

A. a méh hipo- és atóniája

b. születési csatorna sérülései

V. koagulopátia.

A méh hipotóniája- ez egy olyan állapot, amelyben a méh tónusa és összehúzódása élesen csökken. A méh összehúzódási aktivitását serkentő intézkedések és eszközök hatására a méhizom összehúzódik, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem felel meg az ütközés erejének.

Méh atónia- ez egy olyan állapot, amelyben a méhet stimuláló gyógyszerek semmilyen hatással nincsenek rá. A méh neuromuszkuláris apparátusa bénult állapotban van. A méh atóniája ritka, de súlyos vérzést okoz.

A méh hypotonia kialakulásának okai a korai szülés utáni időszakban. Az izomrostok három esetben veszítik el a normális összehúzódás képességét:

1. Túlzott túlterheltség: ezt elősegíti a polihidramnion, a többes terhesség és a nagy magzat jelenléte.

2. Az izomrostok túlzott fáradtsága. Ez a helyzet hosszan tartó vajúdás során figyelhető meg, nagy dózisú tonomotoros gyógyszerek irracionális használatával, gyors és gyors vajúdással, aminek következtében kimerültség lép fel. Hadd emlékeztesselek arra, hogy a szülést gyorsnak kell tekinteni, ha egy elsőszülő nőnél kevesebb, mint 6 óra, egy többször szülött nőnél kevesebb mint 4 óra. A vajúdás akkor tekinthető gyorsnak, ha elsőszülő anyánál kevesebb, mint 4 óránál, többszülésnél kevesebb mint 2 óránál.

3. Az izom elveszíti a normális összehúzódási képességét heges, gyulladásos vagy degeneratív jellegű szerkezeti változások esetén. A myometriumot érintő akut és krónikus gyulladásos folyamatok, különböző eredetű méhhegek, méhmióma, a méhüreg falának számos és gyakori kürétája, többszörszülő nőknél és rövid időközökkel a szülések között, vajúdó nőknél infantilizmus megnyilvánulásaival, abnormális a nemi szervek fejlődése.

A vezető szindróma a vérzés, panasz hiányában. Az objektív vizsgálat kimutatja a méh tónusának csökkenését, amelyet tapintással határoznak meg az elülső hasfalon keresztül, és enyhe növekedést, amely a vérrögök és a folyékony vér felhalmozódása miatt következik be az üregében. A külső vérzés általában nem felel meg a vérveszteség mértékének. Amikor a méhet masszírozzák, folyékony, sötét vér ömlik ki rögökkel az elülső hasfalon keresztül. Az általános tünetek a keringő vérmennyiség hiányától függenek. Ha több mint 15%-kal csökken, a hemorrhagiás sokk megnyilvánulása kezdődik.

A korai szülés utáni hipotóniás vérzésnek két klinikai változata van:

1. A vérzés kezdettől fogva bőséges, néha patakokban. A méh petyhüdt, atóniás, a kezelési intézkedések hatása rövid távú.

2. A kezdeti vérveszteség kicsi. A méh időnként ellazul, a vérveszteség fokozatosan növekszik. A vér kis adagokban veszít - 150-200 ml, ami lehetővé teszi a szülés utáni nő testének egy bizonyos ideig történő alkalmazkodását. Ez a lehetőség veszélyes, mert a beteg viszonylag kielégítő egészségi állapota megzavarja az orvost, ami nem megfelelő terápiához vezethet. Egy bizonyos szakaszban a vérzés gyorsan növekedni kezd, az állapot élesen romlik, és a DIC-szindróma intenzíven fejlődik.

Megkülönböztető diagnózis hipotóniás vérzést a születési csatorna traumás sérüléseivel végeznek. A születési csatorna traumájával járó hipotóniás vérzéssel ellentétben a méh sűrű és jól összehúzódott. A méhnyak és a hüvely tükrök segítségével történő vizsgálata, valamint a méhüreg falainak manuális vizsgálata megerősíti a szülőcsatorna lágyrészeinek repedésének és az azokból történő vérzésének diagnózisát.

A korai szülés utáni időszakban a vérzés elleni küzdelem módszereinek 4 fő csoportja létezik.

1. A méh összehúzódási aktivitásának helyreállítását és fenntartását célzó módszerek a következők:

Oxitotikus gyógyszerek (oxitocin), ergot gyógyszerek (ergotál, ergotamin, metilergometrin stb.) alkalmazása. Ez a gyógyszercsoport gyors, erőteljes, de meglehetősen rövid távú összehúzódást ad a méh izmainak.

A méh masszírozása az elülső hasfalon keresztül. Ezt a manipulációt adagokban, óvatosan, túlzottan durva és hosszan tartó expozíció nélkül kell elvégezni, ami tromboplasztikus anyagok felszabadulásához vezethet az anya véráramba, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulásához vezethet.

Hidegség az alsó hasban. A hosszan tartó hidegirritáció reflexszerűen fenntartja a méhizmok tónusát.

2. A hüvelyboltozat és a méhnyak reflexzónáinak mechanikai irritációja:

A hátsó hüvelyboltozat tamponálása éterrel.

A méh elektrotonizálását akkor hajtják végre, ha rendelkezésre áll felszerelés.

A méhre gyakorolt ​​felsorolt ​​reflexhatásokat kiegészítő, segédmódszerekként hajtják végre, amelyek kiegészítik a főbb módszereket, és csak a méhüreg falainak kézi vizsgálata után hajtják végre.

A méhüreg falainak kézi vizsgálatának művelete a méhizomzat reflexhatásainak módszereire vonatkozik. Ez a fő módszer, amelyet konzervatív intézkedések sorozata után azonnal el kell végezni.

A méhüreg kézi vizsgálata során megoldandó feladatok:

n a méh trauma kizárása (teljes és nem teljes szakadás). Ebben az esetben sürgősen áttérnek sebészeti módszerekre a vérzés megállítása érdekében.

n a megtermékenyített petesejt méhüregben visszamaradt maradványainak (placenta lebenyek, membránok) eltávolítása.

n a méhüregben felgyülemlett vérrögök eltávolítása.

n a műtét utolsó szakasza a méh ökölre történő masszírozása, amely a méh befolyásolásának mechanikai és reflexes módszereit kombinálja.

3. Mechanikai módszerek.

Tartalmazza az aorta kézi kompresszióját.

Paraméterek rögzítése Baksejev szerint.

Jelenleg ideiglenes intézkedésként használják, hogy időt nyerjenek a vérzés megállítására szolgáló műtéti módszerekre való felkészüléshez.

4. Sebészeti műtéti módszerek. Ezek tartalmazzák:

n a főerek befogása és lekötése. Technikai nehézségek esetén fordulnak hozzájuk a császármetszés során.

n hysterectomia – a méh amputációja és extirpációja. Súlyos, megcsonkító műtétek, de sajnos az egyetlen helyes intézkedés masszív vérzéssel, megbízható vérzéscsillapítást tesz lehetővé. Ebben az esetben a műtét mértékének megválasztása egyéni, és a vérzést okozó szülészeti patológiától és a beteg állapotától függ.

A méh szupravaginális amputációja lehetséges hipotóniás vérzéssel, valamint a placenta valódi elfordulásával egy magasan elhelyezkedő placenta platformmal. Ezekben az esetekben ez a kötet lehetővé teszi a vérzés forrásának eltávolítását és megbízható vérzéscsillapítás biztosítását. Ha azonban a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma klinikai képe nagymértékű vérveszteség következtében alakult ki, a műtétet ki kell terjeszteni a méh függelék nélküli egyszerű extirpációjára, a hasüreg további kettős elvezetésével.

Az uterus függelék nélküli extirpációja a méhlepény nyaki-isthmusos elhelyezkedése esetén javallott masszív vérzéssel, PONRP-vel, Couveler-méhvel DIC jeleivel, valamint bármilyen DIC-vel járó masszív vérveszteség esetén.

Öltözködés Art Iliaca interna. Ez a módszer önálló módszerként javasolt, megelőzve vagy akár helyettesítve is a méheltávolítást. Ez a módszer a vérzés elleni küzdelem utolsó szakaszaként javasolt méheltávolítás utáni előrehaladott disszeminált intravaszkuláris koaguláció és megfelelő vérzéscsillapítás hiánya esetén.

Bármilyen vérzés esetén a vérzés megállítására tett intézkedések sikere az időben történő és ésszerű infúziós-transzfúziós terápia függvénye.

KEZELÉS

A hipotóniás vérzés kezelése összetett. A kezelést késedelem nélkül megkezdik, és ezzel egyidejűleg intézkedéseket tesznek a vérzés megállítására és a vérveszteség pótlására. A terápiás manipulációkat konzervatív manipulációkkal kell kezdeni; ha hatástalanok, azonnal folytassa a sebészeti módszereket, beleértve a méh átmetszését és eltávolítását. Minden manipulációk és intézkedések a vérzés megállítására szigorúan meghatározott sorrendben, megszakítás nélkül kell végrehajtani, és célja a méh tónusának és összehúzódásának növelése.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll.

Első fázis: A vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5%-át, átlagosan 401-600 ml.

Az első szakasz fő feladata a vérzés megállítása, a nagy vérveszteség megelőzése, a vérveszteség-kompenzáció hiányának megelőzése, a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának 0,5-1,0 értéken tartása, a kompenzáció 100%.

Első színpadi események A vérzés elleni küzdelem a következőkre vonatkozik:

1) a hólyag ürítése katéterrel, a méh terápiás adagolású masszázsa a hasfalon keresztül 20-30 másodpercig. 1 perc elteltével helyi hipotermia (jeges a gyomorban), krisztalloidok intravénás beadása (sóoldatok, tömény glükóz oldatok);

2) 0,5 ml metilergometrin és oxitocin egyidejű intravénás beadása. egy fecskendőben, majd ezeket a gyógyszereket csepegtetjük be ugyanabban a dózisban, 35-40′ csepp sebességgel. percenként 30-40 percen belül;

3) a méh kézi vizsgálata a falak integritásának meghatározására, a parietális vérrögök eltávolítása és a méh kétkezes masszázsa;

4) a szülőcsatorna vizsgálata, szakadások varrása;

5) vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának fokozására: 100-150 ml. 40%-os glükóz oldat, 12-15 egység inzulin (szubkután), 10 ml. 5%-os aszkorbinsav oldat, 10 ml. kalcium-glükonát oldat, 50-100 mg. kokarboxiláz-hidroklorid.

Ha nincs hatás, nem bízik a vérzés megszűnésében, és 500 ml-es vérveszteség esetén is meg kell kezdeni a vérátömlesztést.

Ha a vérzés a terhesség alatt nem áll le vagy folytatódik, azonnal folytassa a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszával.

Ha a vérzés folytatódik, folytassa a harmadik szakaszsal.

Harmadik szakasz: meghaladja a vérveszteséget tömegek testek azaz. 1001-1500 ml.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának fő feladatai: a méh eltávolítása a fejlődés előtt hipokoaguláció, a visszatérítési hiány megelőzése vérveszteség több mint 500 ml., a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása: 1, a légzésfunkció időben történő kompenzálása (ventilátor)és a vesék, ami lehetővé teszi a stabilizálást hemodinamika. Vérvesztés térítése 200-al.

Harmadik szakasz eseményei .

Kontrollálatlan vérzés esetén, intubációérzéstelenítés gépi lélegeztetéssel, átmetszéssel, a vérzés átmeneti leállításával normalizálás céljából hemodinamikaiÉs koaguláció indikátorok (bilincsek alkalmazása a méh szögeiben, a széles szalagok alapjaiban, isthmikus a csövek egy része, a petefészkek saját szalagjai és a méh kerek szalagjai).

A műtét terjedelmének megválasztását (amputáció vagy méheltávolítás) a tempó, időtartam, térfogat határozza meg vérveszteség, rendszerek állapota vérzéscsillapítás. A fejlesztés során DIC szindróma Csak méheltávolítást szabad elvégezni.

Nem javaslom a pozíció használatát Trendelenburg, ami élesen rontja a tüdő szellőzését és működését szeretettel-érrendszer, ismételt manuális vizsgálat és kaparás öntés méhüreg, terminálisok áthelyezése, nagy mennyiségű gyógyszer egyidejű beadása tonomotoros akciók.

A méhtamponád és a Lositskaya varrat mint a szülés utáni vérzés elleni küzdelem módszerei kikerültek a veszélyes és az orvost a valódi méret tekintetében félrevezető eszközök közül. vérveszteségés a méh tónusát, in kommunikáció, mellyel a műtéti beavatkozás későnek bizonyul.

A hemorrhagiás sokk patogenezise

A súlyos sokk kialakulásában a vezető helyet a vértérfogat és az érágy kapacitása közötti aránytalanság jelenti.

A BCC hiánya a vénás visszatérés és a perctérfogat csökkenéséhez vezet. A jobb pitvar valumoreceptorainak jele bejut a vazomotoros központba, és katekolaminok felszabadulásához vezet. A perifériás érgörcs főleg az erek vénás részében jelentkezik, mert Ez a rendszer tartalmazza a vér 60-70%-át.

A vér újraelosztása. Szülés utáni nőknél ez úgy valósul meg, hogy a méhkörből vért bocsátanak a véráramba, amely legfeljebb 500 ml vért tartalmaz.

A folyadék újraelosztása és az extravascularis folyadék átmenete a véráramba autohemodilúció. Ez a mechanizmus a vértérfogat 20%-áig terjedő vérveszteséget kompenzálja.

Azokban az esetekben, amikor a vérveszteség meghaladja a bcc 20%-át, a szervezet nem tudja tartalékait felhasználva helyreállítani a megfelelőséget a bcc és az érrendszer között. A vérveszteség a dekompenzált fázisba lép, és a vérkeringés centralizálódik. A vénás visszatérés fokozása érdekében arteriovenosus söntöket nyitnak, és a vér a kapillárisokat megkerülve belép a vénás rendszerbe. Ez a fajta vérellátás a szervek és rendszerek számára lehetséges: bőr, bőr alatti szövet, izmok, belek és vesék. Ez a kapilláris perfúzió csökkenésével és e szervek szöveteinek hipoxiájával jár. A vénás visszatérés térfogata kissé megnő, de a megfelelő perctérfogat biztosítása érdekében a szervezet kénytelen megemelni a pulzusszámot - a klinikán a szisztolés vérnyomás enyhe csökkenésével és megnövekedett diasztolés vérnyomással együtt tachycardia jelentkezik. Növekszik a stroke térfogata, és a szívkamrákban a maradék vér minimálisra csökken.

A szervezet hosszú ideig nem tud ebben a ritmusban dolgozni, és a szervekben és szövetekben szöveti hipoxia lép fel. További kapillárisok hálózata nyílik meg. Az érrendszer térfogata meredeken növekszik a bcc hiányával. Az ebből eredő eltérés a vérnyomás kritikus értékekre történő csökkenéséhez vezet, amelynél a szervekben és rendszerekben gyakorlatilag leáll a szöveti perfúzió. Ilyen körülmények között a perfúzió a létfontosságú szervekben fennmarad. Amikor a vérnyomás a nagy erekben 0-ra csökken, a véráramlás az agyban és a koszorúerekben fennmarad.

A vértérfogat másodlagos csökkenése és a kapilláris hálózatban a lökettérfogat éles csökkenése miatti alacsony vérnyomás esetén „iszap szindróma” („iszap”) lép fel. A kialakult elemek ragasztása mikrorögök képződésével és a mikrovaszkulatúra trombózisával történik. A fibrin megjelenése a véráramban aktiválja a fibrinolízis rendszert – a plazminogén plazminná alakul, ami lebontja a fibrinszálakat. Az erek átjárhatósága helyreáll, de az újra és újra kialakuló vérrögök, amelyek felszívják a vérfaktorokat, a véralvadási rendszer kimerüléséhez vezetnek. Az agresszív plazmin, amely nem talál megfelelő mennyiségű fibrint, elkezdi lebontani a fibrinogént - a perifériás vérben a fibrin bomlástermékeivel együtt fibrinogén bomlástermékek jelennek meg. A DIC belép a hipokoagulációs szakaszba. A véralvadási faktoroktól szinte megfosztott vér elveszti alvadási képességét. A klinikán vérzés lép fel nem koaguláló vérrel, ami többszörös szervi elégtelenség hátterében a test halálához vezet.

A szülészeti hemorrhagiás sokk diagnózisának világos és hozzáférhető kritériumokon kell alapulnia, amelyek lehetővé teszik, hogy elkapják azt a pillanatot, amikor egy viszonylag könnyen visszafordítható helyzet dekompenzálódik és visszafordíthatatlanná válik. Ehhez két feltételnek kell teljesülnie:

n a vérveszteséget a lehető legpontosabban és legmegbízhatóbban kell meghatározni

n objektív egyéni értékelést kell végezni arról, hogy a beteg hogyan reagál erre a vérveszteségre.

E két komponens kombinációja lehetővé teszi a megfelelő cselekvési algoritmus kiválasztását a vérzés megállítására és az infúziós-transzfúziós terápia optimális programjának létrehozására.

A szülészeti gyakorlatban nagy jelentősége van a vérveszteség pontos meghatározásának. Ez annak köszönhető, hogy minden szülés vérvesztéssel jár, a vérzés pedig hirtelen, erős, gyors és korrekt intézkedést igényel.

Számos tanulmány eredményeként a különböző szülészeti helyzetekben átlagos vérveszteség alakult ki. (csúszik)

Hüvelyi szülés során vizuális módszer a vérveszteség mérésére mérőedények segítségével. Ez a módszer még tapasztalt szakemberek számára is 30%-os hibát produkál.

A vérveszteség meghatározása hematokrit alapján a Moore-képletekkel: Ebben a képletben a hematokrit indikátor helyett egy másik mutatót - a hemoglobintartalmat - használhatunk; ezeknek a paramétereknek a valódi értékei csak 2-3 nappal a teljes érték elérése után válnak valósággá. vérhígítás.

A Nelson-képlet a hematokriton alapul. Az esetek 96%-ában megbízható, de csak 24 óra elteltével informatív. Ismerni kell a kezdeti hematokrit értékét.

Kölcsönös függőség van a vérsűrűség, a hematokrit és a vérveszteség mutatói között (dia)

Az intraoperatív vérveszteség meghatározásakor gravimetriás módszert alkalmaznak, amely magában foglalja a műtéti anyag lemérését. Pontossága az operatív ágynemű véráztatásának intenzitásától függ. A hiba 15%-on belül van.

A szülészeti gyakorlatban a vizuális módszer és a Liebov-féle képlet a leginkább elfogadható. Van egy bizonyos kapcsolat a testsúly és a titkos másolat között. A nők esetében a BCC a testtömeg 1/6-a. A fiziológiás vérveszteség a testtömeg 0,5%-a. Ez a képlet szinte minden terhes nőre alkalmazható, kivéve azokat a betegeket, akik elhízottak és súlyos gestosisban szenvednek. A 0,6-0,8 közötti vérveszteség kórosan kompenzált, 0,9-1,0 kóros dekompenzált és több mint 1% -os masszív vérveszteség. Az ilyen értékelés azonban csak a klinikai adatokkal együtt alkalmazható, amelyek a vérzéses sokk kialakulásának jeleinek és tüneteinek értékelésén alapulnak vérnyomás, pulzusszám, hematokrit és az Altgover-index kiszámítása alapján.

Az Altgover-index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya. Általában nem haladja meg a 0,5-öt.

A vérzés elleni intézkedések sikerét a myotamponade helyreállítását és a vérzéscsillapítást biztosító intézkedések időszerűsége és teljessége, valamint az infúziós-transzfúziós terápia időszerűsége és jól felépített programja határozza meg. Három fő összetevő:

1. infúzió térfogata

2. az infúziós közeg összetétele

3. infúzió sebessége.

Az infúzió mennyiségét a rögzített vérveszteség mennyisége határozza meg. A testtömeg 0,6-0,8%-ának megfelelő vérveszteség (legfeljebb a bcc 20%-a) esetén a vérveszteség térfogatának 160%-a kell legyen. 0,9-1,0%-nál (24-40% bcc) – 180%. Hatalmas vérveszteség esetén - a testtömeg több mint 1% -a (a bcc több mint 40% -a) - 250-250%.

Az infúziós közeg összetétele a vérveszteség növekedésével bonyolultabbá válik. 20%-os bcc, kolloidok és krisztalloidok 1:1 arányú hiánya esetén a vér nem kerül transzfúzióra. A bcc 25-40%-ánál - a vérveszteség 30-50%-a vér és készítményei, a többi kolloid: krisztalloidok - 1:1. Ha a vérveszteség több mint a bcc 40%-a, 60%-a vér, a vér: FFP aránya 1:3, a többi krisztalloid.

Az infúzió sebessége a szisztolés vérnyomás értékétől függ. Ha a vérnyomás kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet. – 300 ml/perc, 70-100 Hgmm értéknél – 150 ml/perc, majd a szokásos infúziós sebesség a centrális vénás nyomás szabályozása mellett.

Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

1. A gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség megfelelő kezelése, a gestosis és a terhességi szövődmények megelőzése.

3. A szülés helyes lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülés optimális szabályozása. A vajúdás alatti fájdalomcsillapítás és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. Az uterotoniás szerek profilaktikus beadása a fejbevágás pillanatától kezdve, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a születés utáni első 2 órában.

A gyermek születése után a hólyag kötelező ürítése, a méhlepény születése után jég az alhason, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos elszámolása és a szülés utáni nő általános állapotának felmérése.

1. Szülészet / szerk. G.M. Saveljeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Nőgyógyászat/Szerk. G.M. Saveljeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Szülészet. 1., 2., 3. rész/szerk. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Szülészet tíz tanártól/Szerk. S. Campbell.-M., 2004.

5. Gyakorlati készségek a szülészet-nőgyógyászatban/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Nem műtéti nőgyógyászat.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Útmutató az onkogynekológiához.-SPb., 2002
2. Gyakorlati kézikönyv szülész-nőgyógyász/Yu.V. Tsvelev és társai – Szentpétervár, 2001
3. Gyakorlati nőgyógyászat: (Klinikai előadások)/Szerk. AZ ÉS. Kulakova és V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Útmutató a nőgyógyászati ​​gyakorlati órákhoz / Szerk. Yu.V. Tsvelev és E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrahang vizsgálat a terhesség korai szakaszában.-M., 2002
6. Útmutató az endokrin nőgyógyászathoz / Szerk. ESZIK. Vikhljaeva.-M., 2002.

VÉRZÉS AZ UTASÍTÁSI IDŐSZAKBAN

A szülés harmadik szakaszában a vérzés okai a következők:

1) a méhlepény méhből való elválasztásának és kiürülésének megsértése;

2) a születési csatorna lágy szöveteinek sérülései;

3) a vérzéscsillapítás örökletes és szerzett rendellenességei.

A méhlepény késleltetett szétválásában különleges szerepet játszik a méhlepény különböző típusú kóros kötődése a méh falához: szoros kötődés (placenta adhaerens), teljes vagy részleges (60. ábra), valódi növekmény (placenta accreta), Teljes vagy részleges. A teljes placenta accreta rendkívül ritka.

A méhlepény leggyakoribb kóros kötődése, szoros kötődése az, amikor a decidua szivacsos rétegében kóros elváltozás következik be, mely során a fiziológiás szülés során a méhlepény elválik a méhfaltól. Gyulladásos vagy különféle

Rizs. 60. A placenta részleges szoros rögzítése

A disztrófiás elváltozások hatására a szivacsos réteg hegekké fajul, ezért a vajúdás harmadik szakaszában lehetetlen benne a szövetrepedés, és a méhlepény sem válik le.

Egyes esetekben a decidua változása jelentős, a tömör réteg fejletlen, a szivacsos és a bazális réteg sorvad, nincs fibrinoid degenerációs zóna. Ilyen körülmények között a méhlepény katelidonjai (egy vagy több) közvetlenül szomszédosak a méh izomrétegével (placenta accreta) vagy néha behatol a vastagságába. Ebben az esetben valódi növekedésről beszélünk. Attól függően, hogy a bolyhok milyen mértékben nőnek be a méh izmos nyálkahártyájába, vannak placenta increta, amikor az izomrétegbe nő, és placenta percreta- a bolyhok csírázása a méh izomzatának és savós rétegének teljes vastagságában. A placenta accreta valószínűsége nő, ha a posztoperatív heg területén vagy a méh alsó szegmensében található, valamint a méh fejlődési rendellenességei, a méh daganatai.

A méhlepény kóros kötődési formáinak felismerése csak a méh manuális vizsgálatával lehetséges a méhlepény elválasztása érdekében. Ha a méhlepény szorosan tapad, általában kézzel is el lehet távolítani minden részét. Valódi placenta accreta esetén lehetetlen elválasztani a méhlepényt a méhfaltól anélkül, hogy a méh integritását veszélyeztetnénk. A valódi placenta accreta gyakran a méh patomorfológiai és szövettani vizsgálata során jön létre.

A méhlepény elválasztásának és felszabadulásának megsértését okozhatja a méhlepény kötődése: a méh alsó szegmensében, a méh sarkában vagy oldalfalain, a septumon, ahol az izmok kevésbé teljesek és elegendő kontraktilis aktivitás szükséges mert a placenta szétválása nem fejlődhet ki.

A vérzés oka nemcsak a méhlepény elválasztásának megsértése lehet, hanem a méhlepény kiürülésének megsértése is, amelyet a méhösszehúzódások koordinációjának eltérése figyelhető meg. Ebben az esetben előfordulhat, hogy a már kivált méhlepény az egyik méhszögben való becsípődése miatt a méhben maradhat, vagy az alsó szegmensben azok összehúzódása, görcsössége miatt. A méh gyakran „homokóra” alakot ölt, ami megnehezíti a placenta felszabadulását.

Ezt a patológiát a szülés utáni időszak helytelen kezelésével figyelik meg. Idő előtti, szükségtelen manipulációk, szörnyűség

a méh harci befogása vagy a méhlepény elválasztásának durva ellenőrzése, a méh masszírozása, a Crede-Lazarevics szerint a méhlepény kipréselésének kísérlete a méhlepény-leválás jeleinek hiányában, a köldökzsinórhoz való vonzódás, nagy dózisok beadása Az uterotoniás gyógyszerek megzavarhatják a szülés harmadik szakaszának fiziológiás lefolyását. A méh idő előtti összenyomásakor a retroplacentáris hematómát kézzel préselik ki, ami általában hozzájárul a placenta elválasztásához.

Klinikai kép. Ha a méhlepény elválasztása és a méhlepény ürülése károsodik, vérzés lép fel a nemi traktusból. A vér kiáramlik, mintha kifröccsent volna, átmenetileg leáll; néha a vér felhalmozódik a hüvelyben, majd vérrögök formájában szabadul fel; a vérzés fokozódik, ha a méhlepény külső leválasztását alkalmazzák. A vér visszatartása a méhben és a hüvelyben hamis benyomást kelt a vérzés hiányáról, aminek következtében az azonosítására és megállítására irányuló intézkedések késnek. A méh külső vizsgálata nem mutatja a méhlepény leválásának jeleit. A vajúdó nő általános állapotát a vérveszteség mértéke határozza meg, és gyorsan változhat. Időben történő segítség hiányában vérzéses sokk alakul ki.

A vérzést néha a születési csatorna lágy szöveteinek traumája okozza. Ezeket gyakrabban figyelik meg a nyaki szövetek szakadásával vagy elválasztásával, amikor a nyaki erek ágai bejutnak. Ebben az esetben a vérzés közvetlenül a gyermek születése után kezdődik, tömeges lehet, és hozzájárulhat a vérzéses sokk kialakulásához és az anya halálához, ha nem ismerik fel időben. A klitorális területen, ahol a vénás erek nagy hálózata található, szintén gyakran súlyos vérzés kíséri. Vérzés a hüvely falából vagy a sérült vénákból is lehetséges. A perineum vagy a hüvelyfalak repedései ritkán okoznak súlyos vérzést, ha a nagy elágazó erek nem sérülnek a. vaginalis vagy a. Külső nemi szervek. A kivétel a magas hüvelyi könnyek, amelyek behatolnak a fornixba.

Ha a méhlepény szétválására utaló jelek nem mutatkoznak, a méhlepény manuális leválasztása és a méhlepény érzéstelenítés alatti felszabadulása 30 percen belül megtörténik, a kontrakciós szerek bevezetésének hátterében (61. ábra).

Valódi placenta accreta gyanúja esetén abba kell hagyni a szétválasztási kísérletet, és el kell végezni az accreta területének amputációját, kiirtását vagy reszekcióját.

Rizs. 61. A placenta kézi szétválasztása és a placenta felszabadulása

A méh falait gondosan megvizsgálják, hogy azonosítsák a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a vérrögöket eltávolítják. A méhlepény eltávolítása után a méh általában összehúzódik, szorosan összekulcsolja a kart. Ha a méh tónusa nem áll helyre, akkor uterotoniás gyógyszereket is beadnak, és az öklön külső-belső adagolt méhmasszázst végeznek.

Valódi placenta accreta gyanúja esetén abba kell hagyni annak szétválasztását, és amputálni kell a méhet vagy ki kell irtani. A méhlepény manuális eltávolítása során fellépő túlzott buzgalom következményei súlyos vérzések és méhrepedések lehetnek.

Diagnosztika. Fő klinikai megnyilvánulások: a vérzés közvetlenül a gyermek születése után következik be; a vérzés ellenére a méh sűrű, jól összehúzódott, a nemi szervekből élénk színű folyékony patakban folyik a vér.

Kezelés. A terápiás intézkedéseknek egyértelműen a placenta elválasztására és a placenta felszabadítására kell irányulniuk.

A vérzésre vonatkozó intézkedések sorrendje a szülés harmadik szakaszában

1. Hólyagkatéterezés.

2. Az ulnaris véna szúrása vagy katéterezése.

3. A méhlepény-leválás jeleinek meghatározása:

1) ha a jelek pozitívak, a placentát Crede-Lazarevics vagy Abuladze szerint izolálják;

2) ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem befolyásolja, akkor a méhlepény manuális szétválasztása és a méhlepény felszabadítása szükséges.

3) ha nincs hatás, alsó medián laparotomia, méhösszehúzó szerek myometriumba történő bevezetése és a méherek lekötése javasolt. Ha a vérzés folytatódik a vérzéscsillapítás korrekciója érdekében a méhösszehúzó szerek és a plazma beadása közben, a belső csípőartériák lekötése után a méh extirpációja indokolt.

4. A méhnyak, a csikló, a perineum és a hüvely szakadásaiból származó vérzést a szövetek integritásának helyreállítása állítja meg.

vérzés a korai szülés utáni időszakban

A méhlepény születése után kezdődő vérzés okai a méh vagy a szülési csatorna lágy szöveteinek megrepedése, vérzéscsillapítási rendellenességek, valamint a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méhüregben (a méhlepény lebenyei, membránok), amely megakadályozza a méh normális összehúzódását és elősegíti a vérzést. A diagnózis alapja a méhlepény alapos vizsgálata közvetlenül a születés után a szöveti hiba megállapítása érdekében. Ha hibát észlelnek a méhlepény szöveteiben, a membránokban, valamint a méhlepény széle mentén elhelyezkedő erekben, amelyek a membránokhoz való átmenetük pontján leszakadtak (a méhüregben egy leváló további lebeny maradhat vissza ), vagy ha kétség merül fel a méhlepény épségével kapcsolatban, sürgősen el kell végezni a méh manuális vizsgálatát és a tartalmát törölni.

Hipotonikus és atóniás vérzés. A korai szülés utáni időszakban a vérzés gyakori okai a hipotenzió és a méh atónia. A méh hipotóniája olyan állapot, amelyben jelentősen csökken a tónusa és csökken a kontraktilitása; a méh izmai különböző irritáló anyagokra reagálnak, de a reakciók mértéke nem megfelelő az irritáció erősségéhez. A méh hipotenziója visszafordítható állapot. A méh atóniájával a myometrium teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh atóniája rendkívül ritka, de súlyos vérzés forrása lehet. A hipotenzió és a méh atóniájának okai: méhfejlődési rendellenességek, mióma, dystrophiás izomváltozások, a méh túlnyúlása terhesség és szülés alatt (többszörös terhesség, polihidramnion, nagy magzat), gyors vagy elhúzódó vajúdás gyenge vajúdással, kiterjedt placenta terület, különösen

alsó szegmens, idős vagy fiatal kor, neuroendokrin elégtelenség. A hipotenzió súlyos formáit és a masszív vérzést általában a vérzéscsillapítás károsodásával kombinálják, amely DIC-szindrómaként jelentkezik. A súlyos vérzés több szervi elégtelenség megnyilvánulása lehet. Ugyanakkor a mikrokeringési elégtelenség hátterében ischaemiás és disztrófiás elváltozások, vérzések alakulnak ki a méh izomzatában, ami a sokk méh szindróma kialakulását jellemzi.

Klinikai kép. A méh hipotenziójának fő tünete a vérzés. A vizsgálat során a méh petyhüdt és nagy méretű. A méh külső masszázsa során vérrögök szabadulnak fel belőle, ami után a méh tónusa helyreáll, de ezután ismét hipotenzió lehetséges. Atónia esetén a méh puha, tésztaszerű, körvonalai nem meghatározottak. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. Folyamatos és erős vérzés lép fel. A hemorrhagiás sokk klinikai képe gyorsan fejlődik.

Diagnosztika nem jelent nehézséget. Kezdetben a vér vérrögökkel szabadul fel, majd elveszíti alvadási képességét. Atónia esetén a méh nem reagál a mechanikai ingerekre, míg hipotenzió esetén gyenge összehúzódások figyelhetők meg mechanikai ingerekre válaszul.

A vérzés megállítására irányuló intézkedéseket az infúziós-transzfúziós terápia hátterében hajtják végre (16. táblázat), és a következőket foglalják magukban.

1. A hólyag ürítése.

2. Ha a vérveszteség meghaladja a 350 ml-t, a méh külső masszázsát végezzük az elülső hasfalon keresztül. Ezzel egyidejűleg uterotoniás gyógyszereket adnak be. Az alsó hasra jégcsomagot helyeznek.

3. Ha a vérzés folytatódik és a vérveszteség meghaladja a 400 ml-t, altatásban manuális méhvizsgálatot végzünk, valamint a méh külső-belső masszázsát az öklön, míg a prosztaglandinokat tartalmazó uterotoniás gyógyszereket intravénásan adjuk be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhből.

4. Ha a vérzés folytatódik, melynek térfogata 1000-1200 ml, akkor a műtéti kezelés és a méheltávolítás kérdését kell eldönteni. Nem számíthat az uterotoniás gyógyszerek ismételt beadására, a kézi vizsgálatra és a méhmasszázsra, ha azok első alkalommal hatástalanok voltak. Időveszteség, amikor ezeket a módszereket ismételgeti

Dodov a vérveszteség növekedéséhez és a szülés utáni anya állapotának romlásához vezet, a vérzés tömegessé válik, a vérzéscsillapítás megszakad, hemorrhagiás sokk alakul ki, és a beteg prognózisa kedvezőtlenné válik.

16. táblázat

Szülészeti vérzések infúziós-transzfúziós kezelésének protokollja

A műtét előkészítése során számos intézkedést alkalmaznak: a hasi aortát a gerinchez nyomják az elülső hasfalon keresztül, Baksheev bilincseket alkalmaznak a méhnyakra; Az oldalfalakra 3-4 abortuszeszköz kerül, a méh lefelé tolódik.

Ha a műtétet gyorsan, 1300-1500 ml-t meg nem haladó vérveszteséggel hajtják végre, és a komplex terápia stabilizálta a létfontosságú rendszerek funkcióit, akkor korlátozhatja magát a méh supravaginális amputációjára. Folyamatos vérzés és disszeminált intravascularis koagulációs szindróma és hemorrhagiás sokk kialakulása esetén méheltávolítás, a hasüreg elvezetése és a belső csípőartériák lekötése javasolt. Ígéretes módszer a vérzés megállítása a méh ereinek embolizálásával.

Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

1. A gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség megfelelő kezelése, a gestosis és a terhességi szövődmények megelőzése.

3. A szülés helyes lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülés optimális szabályozása. A vajúdás alatti fájdalomcsillapítás és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. Az uterotoniás szerek profilaktikus beadása a fejbevágás pillanatától kezdve, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a születés utáni első 2 órában.

5. Kötelező hólyagürítés a gyermek születése után, jég az alhason a méhlepény születése után, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos elszámolása és a szülés utáni nő általános állapotának felmérése.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban fellépő vérzés a szülés legveszélyesebb szövődménye.

Járványtan
A vérzés gyakorisága a szülés utáni időszakban 5-8%.

VÉRZÉS AZ UTASÍTÁSI IDŐSZAKBAN
A szülés utáni vérzés okai:
- a méhlepény elválasztásának és a placenta felszabadulásának megsértése (a méhlepény részleges szoros rögzítése vagy accreta, az elválasztott placenta megfojtása a méhben);

- örökletes és szerzett vérzéscsillapító hibák;

A placenta és a méhlepény elválasztásának megsértése
A placenta elválasztásának és a placenta váladékozásának megsértése akkor figyelhető meg, ha:
- a méhlepény kóros kötődése, szoros kötődés, chorionbolyhok benőttsége;
- méh hipotenzió;
- a méhlepény anomáliái, szerkezeti jellemzői és a méh falához való kötődése;
- a méhlepény megfojtása a méhben;

Etiológia és patogenezis
Az anomáliák, a méhlepény szerkezetének jellemzői és a méh falához való rögzítése gyakran hozzájárulnak a placenta elválasztásának és kiürülésének megzavarásához.

A méhlepény elválasztásához fontos a méh felületével való érintkezési terület.

Nagy tapadási terület, viszonylag vékony vagy bőrszerű méhlepény (placenta membranacea) esetén a placenta jelentéktelen vastagsága megakadályozza annak fiziológiás elválasztását a méh falától. A két lebenyből álló, további lebenyekkel ellátott, penge alakú placenták nehezen válnak el a méhfaltól, különösen méh hypotensio esetén.

A méhlepény elválasztásának és a méhlepény kiürülésének megsértése a méhlepény rögzítési helyének köszönhető; a méh alsó szegmensében (alacsony elhelyezkedésű és megjelenésű), a méh sarkában vagy oldalfalain, a septumban, a myomatosus csomópont felett Ezeken a helyeken az izmok hibásak és nem tudnak összehúzó erőt kifejteni szükséges a placenta elválasztásához. A méhlepény elválasztása után a méhlepény fojtogatása akkor következik be, amikor az egyik méhszögben vagy a méh alsó szegmensében marad, ami leggyakrabban a méhlepény diszkoordinált összehúzódásai során figyelhető meg.

A méhlepény károsodott váladékozása iatrogén hatású lehet, ha a szülés utáni időszakot nem kezelik megfelelően.

A méhlepény idő előtti felszabadításának kísérlete, a méh masszírozása, beleértve Crede-Lazarevics szerint, a köldökzsinór meghúzását, valamint az uterotóniás gyógyszerek nagy dózisának beadása megzavarja a harmadik periódus fiziológiás lefolyását, az összehúzódások megfelelő sorrendjét. a méh különböző részei. A méhlepény leválasztásának és a méhlepény váladékozásának megsértésének egyik oka a méh hipotenziója.

Méh hipotenzió esetén a szülés utáni összehúzódások vagy gyengék, vagy a magzat születése után hosszú ideig hiányoznak. Ennek eredményeként mind a méhlepény elválasztása a méhfaltól, mind a placenta felszabadulása megszakad; ebben az esetben előfordulhat, hogy a méhlepény valamelyik méhszögben vagy a méh alsó méhszegmensében megfojtódik. Az utódlási időszakot elhúzódó lefolyás jellemzi.

Klinikai kép
A placenta károsodott leválásának és a placenta váladékozásának klinikai képe attól függ, hogy vannak-e elválasztott placenta területek. Ha a placenta nem válik el végig, akkor klinikailag meghatározzák a méhlepény-leválás jeleinek hosszú távú hiányát és a vérzés hiányát.

Gyakoribb a méhlepény részleges elválasztása, amikor egyik vagy másik szakasz elválik a faltól, a többi pedig a méhhez kötődik. Ebben a helyzetben az izomösszehúzódás az elválasztott placenta szintjén nem elegendő az erek összenyomásához és a placenta helyéről történő vérzés megállításához. A placenta részleges elválasztásának fő tünetei a placenta elválasztásának és a vérzésnek a jeleinek hiánya. A vérzés néhány perccel a baba születése után következik be. A vér folyékony, különböző méretű vérrögökkel keveredik, és kilövellve, egyenetlenül folyik ki. A vér visszatartása a méhben és a hüvelyben gyakran hamis benyomást kelt a vérzés megszűnéséről vagy hiányáról, aminek következtében a vérzés megállítására irányuló intézkedések késhetnek. Néha a vér felhalmozódik a méhüregben és a hüvelyben, majd a méhlepény-leválás külső jeleinek észlelése után vérrögök formájában szabadul fel. Külső vizsgálat során a placenta szétválásának jelei nincsenek. A méhfenék a köldök szintjén vagy felette van, jobbra elhajolva. A vajúdó nő általános állapota a vérveszteség mértékétől függ, és gyorsan változik. Időben nyújtott segítség hiányában vérzéses sokk lép fel A fojtott méhlepény károsodott váladékozásának klinikai képe ugyanaz, mint a méhlepénynek a méhfaltól való károsodott elválasztása esetén (vérzéssel is együtt).

Diagnosztika
Változó intenzitású vérzéses panaszok. Laboratóriumi vizsgálatok vérzésre a szülés utáni időszakban:
- klinikai vérvizsgálat (Hb, hematokrit, vörösvértestek);
- koagulogram;
- masszív vérveszteség, CBS, vérgázok, plazma laktátszint esetén
- vérkémia;
- elektrolitok a plazmában;
- A vizelet elemzése;

Fizikális vizsgálati adatok:
- a méhlepény-leválás jeleinek hiánya (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- a placenta kézi leválasztásakor a placenta fiziológiás és szoros rögzítésével (placenta adhaerens), fojtogatással, általában kézzel eltávolíthatja a placenta összes lebenyét.

Valódi chorion benőttség esetén lehetetlen elválasztani a méhlepényt a faltól anélkül, hogy megsértené annak integritását. Gyakran csak a méh szövettani vizsgálatával állapítják meg a valódi placenta accretát, amelyet hipotenzió gyanúja és a szülés utáni időszakban masszív vérzés miatt távolítottak el.

Instrumentális módszerek. Terhesség alatti célzott ultrahanggal és a szülés utáni időszakban a méhlepény manuális leválasztásával pontosan meghatározható a kóros kötődés típusa.

Születési csatorna sérülései
A születési csatorna lágy szöveteinek szakadásából származó vérzés súlyos lehet, ha az erek megsérülnek. A méhnyak szakadásai vérzéssel járnak, amikor a méhartéria leszálló ágának integritása megszakad (oldalsó nyaki szakadásokkal). Alacsony méhlepény-tapadás és a méh alsó szegmensének szöveteinek kifejezett vaszkularizációja esetén a méhnyak kisebb sérülései is súlyos vérzést okozhatnak. Hüvelyi sérülések esetén a varikózis vénák szakadásából származó vérzés, a. vaginalis vagy ágai. Vérzés lehetséges nagy szakadásokkal, amelyek a mellcsontot és a széles méhszalagok alapját érintik, néha a. A perineum megrepedésekor vérzés lép fel az a. pudendae. A klitorális területen, ahol a vénás erek hálózata fejlődik ki, szintén súlyos vérzés kíséri a szakadásokat.

Diagnosztika
A lágyrészrepedésekből származó vérzés diagnosztizálása nem nehéz, kivéve a mély ágak károsodását a. vaginalis (a vérzés a méhvérzést szimulálhatja). A résről a. vaginalis utalhat a hüvely lágy szöveteinek hematómáira.

Megkülönböztető diagnózis
A differenciáldiagnózis során a lágyrész-szakadásokból eredő vérzés alábbi jeleit veszik figyelembe:
- a vérzés közvetlenül a gyermek születése után következik be;
- a vérzés ellenére a méh sűrű és jól összehúzódott;
- a vérnek nincs ideje megalvadni, és élénk színű folyékony áramban folyik ki a nemi szervekből.

Hemostasis hibák
A vérzéscsillapítási hibákkal járó vérzés jellemzői a vérrögök hiánya a nemi szervekből áramló vérben. A vajúdás harmadik stádiumában szenvedő terhes nők kezelése és kezelésének taktikája A kezelés célja a vérzés megállítása, amelyet:
- a méhlepény és a méhlepény elválasztása;
- a születési csatorna lágy szöveteinek varrásszakadásai;
- a hemosztázis hibáinak normalizálása.

Intézkedések sorrendje megtartott placenta és a nemi szervekből történő vérfolyás hiánya esetén:
- hólyag katéterezés (gyakran fokozott méhösszehúzódást és a placenta elválasztását okozza);
- az ulnaris véna punkciója vagy katéterezése, krisztalloidok intravénás beadása az esetleges vérveszteség megfelelő korrekciója érdekében;
- uterotoniás gyógyszerek beadása 15 perccel a magzat kilökődése után (oxitocin IV csepegtető 5 egység 500 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban);
- ha a méhlepény szétválásának jelei megjelennek, engedje fel a méhlepényt valamelyik elfogadott módszerrel (Abuladze, Crede-Lazarevics);
- a méhlepény-leválás jeleinek hiányában 20-30 percen belül a kötőanyagok bevezetése mellett a méhlepény és a méhlepény manuális szétválasztása és a méhlepény kiürülése történik. Ha a szülés során epidurális érzéstelenítést alkalmaztak, a méhlepény manuális leválasztása és a placenta felszabadítása az érzéstelenítő hatásának lejárta előtt történik. Ha a szülés során nem alkalmaztak fájdalomcsillapítást, ezt a műveletet intravénás fájdalomcsillapítók (propofol) hátterében hajtják végre. A méhlepény eltávolítása után a méh általában összehúzódik, szorosan összekulcsolja a kart. Ha a méh tónusa nem áll helyre, további uterotóniás gyógyszereket adnak be, és a méh bimanuális kompresszióját hajtják végre úgy, hogy a jobb kezét az elülső hüvelyi fornixba helyezik;
- ha valódi placenta accreta gyanúja merül fel, az elválasztási kísérletet le kell állítani, hogy elkerüljük a súlyos vérzést és a méh perforációját.

A vérzésre vonatkozó intézkedések sorrendje a szülés harmadik szakaszában:
- a hólyag katéterezése. Az ulnaris véna szúrása vagy katéterezése intravénás infúziók csatlakoztatásával;
- a méhlepény-leválás jeleinek meghatározása (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- ha a placenta elválasztásának pozitív jelei vannak, megkísérlik a placentát Crede-Lazarevics szerint izolálni, először fájdalomcsillapítás nélkül, majd a fájdalomcsillapítás hátterében;
- ha a méhlepény külső felszabadításának nincs hatása, akkor manuálisan el kell választani a méhlepényt és fel kell szabadítani.

A posztoperatív időszakban folytatni kell az uterotoniás gyógyszerek intravénás beadását, és időről időre óvatosan, túlzott nyomás nélkül végezni kell a méh külső masszázsát, és ki kell préselni belőle a vérrögöket. A méhnyak, a csikló, a perineum és a hüvely szakadása miatti vérzés azonnali varrással és a szövetek integritásának helyreállításával megállítható. A varratokat a lágy szülőcsatorna töréseire helyezik a placenta felszabadulása után. Kivételt képeznek a csikló szakadásai, amelyek integritása a gyermek születése után azonnal helyreállítható. Az epiziotómia után a perineális seb edényeiből látható vérzést bilincsek alkalmazásával, a méhlepény méhből történő eltávolítása után pedig varrással állítják le. Ha lágyrész hematómát észlelnek, kinyitják és összevarrják. Ha vérző edényt azonosítanak, lekötik. A vérzéscsillapítás normalizálódik, ha a vérzéscsillapítás okozta vérzést korrigáljuk.

Megelőzés
A szülés racionális irányítása; regionális érzéstelenítés alkalmazása. A vajúdás harmadik szakaszának gondos és helyes kezelése. A méh köldökzsinórjának indokolatlan húzásának megszüntetése.

VÉRZÉS A SZÜLÉS UTÁNI KORAI IDŐSZAKBAN
Járványtan
A vérzés előfordulása a korai szülés utáni időszakban az összes születés 2,0-5,0%-a. Az előfordulás időpontja alapján korai és késői szülés utáni vérzést különböztetnek meg. A születés utáni 24 órán belül fellépő szülés utáni vérzés korainak vagy elsődlegesnek minősül, ezt követően pedig késői vagy másodlagos.

A születést követő 2 órán belüli vérzés a következő okok miatt fordul elő:
- a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében;
- örökletes vagy szerzett vérzéscsillapító hibák;
- a méh hipotenziója és atóniája;
- a lágy szülőcsatorna sérülései;
- méhinverzió (lásd a traumatizmusról szóló fejezetet);

A vérzés etiológiájának általános megértéséhez használhatja a 4T diagramot:
- „szövet” - csökkent méhtónus;
- „tónus” - a méh csökkent tónusa;
- „trauma” - a lágy szülőcsatorna és a méh szakadása;
- „vérrögök” – csökkent hemosztázis.

A méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében
A méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében megakadályozza annak normális összehúzódását és a méh ereinek összenyomódását. A méhlepény egyes részeinek a méhben való visszatartásának oka lehet a placenta lebenyeinek részleges szoros rögzítése vagy felszaporodása. A membránok visszatartása leggyakrabban a szülés utáni időszak helytelen kezelésével, különösen a placenta születésének túlzott felgyorsulásával jár. A membránok visszatartása méhen belüli fertőzés során is megfigyelhető, amikor épségük könnyen sérül.Nem nehéz meghatározni a méhlepény egyes részeinek visszatartását a méhben a születés után. A méhlepény vizsgálatakor a méhlepény szövetének hibája, membránhiány, membránszakadás derül ki.

A méhlepény egyes részeinek jelenléte a méhben fertőzéshez vagy vérzéshez vezethet, mind a korai, mind a késői szülés utáni időszakban. Néha súlyos vérzés lép fel a szülészeti kórházból való elbocsátás után a szülés utáni időszak 8-21. napján (késői szülés utáni vérzés). A méhlepény (placenta és membránok) hibájának kimutatása még vérzés hiányában is jelzi a kézi vizsgálatot és a méhüreg kiürítését.

Osztályozás
A méh hipotenziója a méh izomzatának tónusának és összehúzódásának csökkenése. Megfordítható állapot. A méh atóniája a tónus és az összehúzódás teljes elvesztése. Jelenleg nem tartják megfelelőnek az atóniás és hipotóniás vérzés felosztását. A „hipotóniás vérzés” definíciója elfogadott.

Klinikai kép: a méh hypotensio fő tünetei;
- vérzés;
- csökkent méhtónus;
- vérzéses sokk tünetei.

Méh hipotenzió esetén a vér először vérrögökkel szabadul fel, általában a méh külső masszázsa után. A méh petyhüdt, a felső határ elérheti a köldököt és feljebb. Külső masszázs után a tónus helyreállhat, majd ismét csökkenhet, kiújul a vérzés. Időben történő segítség hiányában a vér elveszíti alvadási képességét. A vérveszteség mértékének megfelelően vérzéses sokk tünetei jelentkeznek (bőrsápadtság, tachycardia, hipotenzió stb.).

Diagnosztika
A hipotóniás vérzés diagnosztizálása nem nehéz. Differenciáldiagnózist kell végezni a méh és a nemi szervek traumájával.

Kezelés
A kezelés célja a vérzés megállítása. A vérzés leállítását hipotenzió esetén a vérveszteség és a vérzéscsillapítás korrekciós intézkedéseivel egyidejűleg kell elvégezni.

Ha a vérveszteség a placenta integritásának igazolása után 300-400 ml-en belül van, a méh külső masszázsát végezzük, miközben uterotoniás gyógyszereket (5 egység oxitocint 500 ml 0,9%-os NaCl-oldatban) vagy karbetocint 1 ml-ben (lassú IV. ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg végbélenként egyszer. Az alsó hasra jégcsomagot helyeznek.

Ha a vérveszteség meghaladja a 400,0 ml-t, vagy ha placenta defektus van, IV altatásban vagy folyamatban lévő epidurális érzéstelenítésben, kézi méhvizsgálatot végzünk, és szükség esetén bimanuális méhkompressziót. A vérzés megállítása érdekében a hasi aortát a hasfalon keresztül a gerinchez lehet nyomni. Ez csökkenti a vér áramlását a méhbe. Ezt követően külső módszerekkel ellenőrzik a méh tónusát, és továbbra is intravénásan adják be az uterotonikát.

1000-1500 ml-es vagy nagyobb vérzés esetén a nő kifejezett reakciója a kisebb vérveszteségre, a méh ereinek embolizálására vagy laparotomiára van szükség. Jelenleg a legoptimálisabb lehetőségnek, ha feltételek fennállnak, a méh artériák embolizálását kell tekinteni az általánosan elfogadott módszerrel. Ha nincsenek feltételek a méh artériák embolizációjához, laparotomiát végeznek.

A műtét előkészítésének közbenső módszereként számos tanulmány javasolja a méhen belüli tamponádot vérzéscsillapító ballonnal. A vérzéscsillapító ballon használatának algoritmusa a Függelékben található. Erős méhvérzés esetén ne veszítsen időt a vérzéscsillapító ballon behelyezésére, hanem folytassa a laparotomiát, vagy ha lehetséges, az Egyesült Arab Emírségekbe. A laparotomia során első szakaszban, ha van tapasztalat vagy érsebész, a belső csípőartériákat lekötik (a belső csípőartériák lekötésének technikáját a Függelékben mutatjuk be). Ha nincsenek feltételek, akkor varratokat helyeznek a méhedényekre, vagy a méhet hemosztatikus varratokkal összenyomják a B-Lynch, Pereira, Hayman egyik módszerének megfelelően. Cho, V.E. Radzinsky (a technikát lásd a függelékben). Ha az alsó szegmens túlfeszített, akkor ráhúzó varratokat helyezünk el.

A varrat hatása 24-48 óráig tart, ha a vérzés folytatódik, méheltávolítás történik. A laparotomia során egy gépet használnak a vér újrainfundálására a bemetszésekből és a hasüregből. A szervmegőrző módszerek időben történő alkalmazása a legtöbb esetben lehetővé teszi a vérzéscsillapítás elérését. Folyamatos vérzés és radikális beavatkozás szükségessége esetén segítenek csökkenteni a vérzés intenzitását és a vérveszteség teljes mennyiségét. A szülés utáni vérzés megállítására szolgáló szervmegőrző módszerek alkalmazása előfeltétel. Csak a fenti intézkedések hatásának hiánya jelzi a radikális beavatkozást - a méheltávolítást.

A műtéti vérzéscsillapítás szervmegtartó módszerei a többségnél nem vezetnek szövődmények kialakulásához. A belső csípő- és petefészekartériák lekötése után a 4-5. napra minden betegnél helyreáll a méhartériákban a véráramlás, ami megfelel az élettani értékeknek.

Megelőzés
Azok a betegek, akiknél fennáll a méh hypotensio miatti vérzés veszélye, intravénás oxitocint kapnak a szülés második szakaszának végén.
Örökletes és veleszületett vérzéscsillapítási rendellenességek esetén hematológusokkal közösen munkaerő-gazdálkodási tervet készítenek. A kezelés elve friss fagyasztott plazma és glükokortikoidok adása Tájékoztatás a beteg számára

A vérzés veszélyének kitett betegeket figyelmeztetni kell a szülés közbeni vérzés lehetőségére. Tömeges vérzés esetén méheltávolítás lehetséges. Lehetőség szerint az erek lekötése és a méh eltávolítása helyett a méh artériák embolizálását végezzük. Nagyon tanácsos a saját vérét a hasüregből átömleszteni. Méh- és lágy szülőcsatorna-repedések esetén varrás, vérzéscsillapítás zavara esetén korrekció történik.

Terápiás módszerek
A szülés során a fiziológiás vérveszteség 300-500 ml - a testtömeg 0,5% -a; császármetszés esetén - 750-1000 ml; tervezett császármetszéshez méheltávolítással - 1500 ml; sürgősségi méheltávolításhoz - 3500 ml-ig.

Súlyos szülészeti vérzésről akkor beszélünk, ha több mint 1000 ml vért veszít, vagy a keringő vér térfogatának >15%-át, vagy a testtömeg >1,5%-át.

Súlyos életveszélyes vérzésnek minősül:
- a keringő vértérfogat 100%-ának elvesztése 24 órán belül, vagy a keringő vértérfogat 50%-ának 3 óra alatt;
- 15 ml/perc vagy 1,5 ml/kg/perc sebességű vérveszteség (20 percnél tovább);
- 1500-2000 ml-t meghaladó azonnali vérveszteség, vagy a keringő vérmennyiség 25-35%-a.

A vérveszteség mennyiségének meghatározása
A vizuális értékelés szubjektív. Az alulbecslés 30-50%. Az átlagosnál kisebb mennyiséget túlbecsülik, a nagy mennyiségi veszteségeket pedig alulbecsülik. A gyakorlati tevékenységekben az elvesztett vér mennyiségének meghatározása nagy jelentőséggel bír:
- a mérőedény használata lehetővé teszi a kiöntött vér figyelembevételét, de nem teszi lehetővé a méhlepényben maradt vér (körülbelül 153 ml) mérését. Pontatlanság lehetséges, ha a vért magzatvízzel és vizelettel keverik;
- gravimetriás módszer - a műtéti anyag tömegkülönbségének meghatározása használat előtt és után. A szalvétáknak, golyóknak és pelenkáknak szabványos méretűnek kell lenniük. A módszer nem mentes a hibáktól a magzatvíz keverésekor. Ennek a módszernek a hibája 15%-on belül van.
- sav-hematin módszer - a plazma térfogatának kiszámítása radioaktív izotópokkal, jelölt vörösvértestek felhasználásával, a legpontosabb, de összetettebb és további felszerelést igényel.

A vérveszteség pontos meghatározásának nehézsége miatt nagy jelentősége van a szervezet vérveszteségre adott válaszának. Ezen összetevők figyelembevétele alapvető fontosságú a szükséges infúzió mennyiségének meghatározásához.

Diagnosztika
A keringő vértérfogat és a CO növekedése miatt a várandós nők jelentős vérveszteséget képesek elviselni minimális hemodinamikai változás mellett egészen késői stádiumig. Ezért az elvesztett vér figyelembevétele mellett a hipovolémia közvetett jelei különösen fontosak. A terhes nők kompenzációs mechanizmusai hosszú ideig megmaradnak, és megfelelő terápiával – a nem terhesekkel ellentétben – jelentős vérveszteséget képesek elviselni.

A csökkent perifériás véráramlás fő jele a kapilláris utántöltő teszt, vagy fehér folt jel. A körömágy, a hüvelykujj eminenciája vagy más testrész 3 másodpercig tartó megnyomásával végezzük, amíg fehér szín meg nem jelenik, jelezve a kapilláris véráramlás megszűnését. A préselés befejezése után a rózsaszín színnek kevesebb mint 2 másodpercen belül vissza kell állnia. A körömágy rózsaszín színének helyreállítási idejének több mint 2 másodperces növekedése figyelhető meg, ha a mikrocirkuláció károsodik.

A pulzusnyomás és a sokk index csökkenése a hypovolemia korábbi jele, mint a szisztolés és a diasztolés vérnyomás külön-külön értékelve.

A sokk index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya, amely 1000 ml vagy annál nagyobb vérveszteséggel változik. A normál értékek 0,5-0,7. A hipovolémia alatti vizeletkibocsátás csökkenése gyakran megelőzi a keringési zavar egyéb jeleit. A vizelethajtót nem kapó beteg megfelelő diurézise elegendő véráramlást jelez a belső szervekben. A diurézis sebességének mérésére 30 perc elegendő:
- elégtelen diurézis (oliguria) - kevesebb, mint 0,5 ml/kg óránként;
- csökkent diurézis - 0,5-1,0 ml/kg óránként;
- normál diurézis - több mint 1 ml/kg óránként.

A gépi lélegeztetés elvégzése előtt a légzésszámot és a tudatállapotot is fel kell mérni.

A szülészeti vérzés intenzív ellátása összehangolt cselekvést igényel, amelynek gyorsnak és lehetőség szerint egyidejűnek kell lennie. Ezt aneszteziológussal és újraélesztővel közösen végzik a vérzés megállítására irányuló intézkedések hátterében. Az intenzív terápiát (újraélesztést) az ABC-séma szerint végezzük: légutak (Aigway), légzés (légzés), vérkeringés (Cigculation).

A légzés felmérése után megfelelő oxigénellátás biztosított: intranazális katéter, maszk spontán vagy mesterséges lélegeztetés. A beteg légzésének felmérése és az oxigénbelégzés megkezdése után a szülész-nőgyógyászok, szülésznők, műtőnővérek, aneszteziológus-újraélesztők, ápoló aneszteziológusok, sürgősségi labor és vérátömlesztési szolgálat értesítést kapnak és mozgósítanak a soron következő közös munkára. Szükség esetén érsebészt és angiográfiás szakembereket hívnak. Ugyanakkor biztosított a megbízható vénás hozzáférés. 14Y (315 ml/perc) vagy 16Y (210 ml/perc) perifériás katétert használnak.

Összeomlott perifériás vénák esetén a centrális véna veneszekciója vagy katéterezése történik. Vérzéses sokk vagy a keringő vértérfogat 40%-át meghaladó vérveszteség esetén a centrális véna (lehetőleg a jugularis belső véna) katéterezése javasolt, lehetőleg multilumen katéterrel, amely további intravénás hozzáférést biztosít az infúzióhoz és lehetővé teszi. a központi hemodinamika monitorozása. Véralvadási zavarok esetén a cubitalis vénán keresztül történő bejutás előnyösebb.Vénás katéter felszerelésekor elegendő mennyiségű vért kell venni a koagulogram kezdeti paramétereinek, a hemoglobinkoncentrációnak, a hematokritnak, a thrombocytaszámnak és a viselkedésnek a meghatározásához. kompatibilitási tesztek az esetleges vérátömlesztéshez. Hólyagkatéterezést kell végezni és a hemodinamikai paraméterek minimális monitorozásáról gondoskodni kell: EKG, pulzoximetria, non-invazív vérnyomásmérés. Minden mérést dokumentálni kell. Figyelembe kell venni a vérveszteséget. A masszív vérzések intenzív ellátásában az infúziós terápia játssza a vezető szerepet.

Az infúziós terápia célja a következők helyreállítása:
- a keringő vér térfogata;
- szövetek oxigénellátása;
- vérzéscsillapító rendszerek;
- anyagcsere.

A hemosztázis kezdeti megsértése esetén a terápia az ok megszüntetésére irányul. Az infúziós terápia során a krisztalloidok és kolloidok optimális kombinációja, melynek térfogatát a vérveszteség mértéke határozza meg.

Fontos az oldatok beadásának gyorsasága. A kritikus nyomást (60-70 Hgmm) a lehető leggyorsabban el kell érni. A megfelelő vérnyomásértékek akkor érhetők el, ha az I.T. >90 Hgmm. Csökkent perifériás véráramlás és hipotenzió esetén a noninvazív vérnyomásmérés pontatlan lehet, ezekben az esetekben az invazív vérnyomásmérés előnyös.

A keringő vértérfogat kezdeti pótlása 3 literes sebességgel történik 515 percig EKG, vérnyomás, szaturáció, kapilláris-utántöltő teszt, vér CBS és diurézis ellenőrzése mellett. A további terápia 250500 ml-es különálló adagokban, 10-20 perc alatt, a hemodinamikai paraméterek felmérésével, vagy a centrális vénás nyomás folyamatos monitorozásával végezhető. A centrális vénás nyomás negatív értékei hipovolémiát jeleznek, de a centrális vénás nyomás pozitív értékeivel is lehetségesek, ezért a térfogatterhelésre adott válasz, amelyet 1020 ml/perc sebességű infúzióval hajtanak végre 10 percig. -15 perc, informatívabb. A központi vénás nyomás több mint 5 cm-rel történő növekedése. Művészet. szívelégtelenséget vagy hypervolaemiát jelez, a centrális vénás nyomásértékek enyhe emelkedése vagy hiánya hypovolaemiát jelez. A szív bal kamráiban a szöveti perfúzió helyreállításához elegendő töltőnyomás eléréséhez meglehetősen magas centrális vénás nyomásra (10-12 cm H2O és magasabb) lehet szükség.

A keringési folyadékhiány megfelelő pótlásának kritériuma a centrális vénás nyomás és az óránkénti diurézis. Amíg a központi vénás nyomás el nem éri a 12-15 cm vizet. Művészet. és az óránkénti vizeletmennyiség nem lesz >30 ml/h, a betegnek I.T.

Az infúziós terápia és a szöveti véráramlás megfelelőségének további mutatói a következők:
- vegyes vénás vér telítettsége, célértékek 70% vagy több;
- pozitív kapilláris utántöltő teszt;
- a vér CBS fiziológiai értékei. Laktát-clearance: kívánatos 1 órán belül 50%-kal csökkenteni a szintjét; AZT. addig folytassa, amíg a laktát szintje 2 mmol/l alá csökken;
- a vizelet nátriumkoncentrációja kisebb, mint 20 mol/l, a vizelet/vérplazma ozmolaritás aránya több mint 2, a vizelet ozmolaritása több mint 500 mOsm/kg - a vese perfúzió folyamatos károsodásának jelei.

Az intenzív terápia során kerülje a hypercapniát, a hypocapniát, a hypokalaemiát, a hypocalcaemiát, a folyadéktúlterhelést és az acidózis túlkorrekcióját nátrium-hidrogén-karbonáttal. A vér oxigénszállító funkciójának helyreállítása.

A vérátömlesztés indikációi:
- hemoglobin koncentráció 60-70 g/l;
- a keringő vérmennyiség több mint 40%-át kitevő vérveszteség;
- instabil hemodinamika.

70 kg testtömegű betegeknél egy adag vörösvértest-koncentráció körülbelül 10 g/l-rel növeli a hemoglobinkoncentrációt és 3%-kal a hematokritot. Folyamatos vérzéssel és 60-70 g/l hemoglobinkoncentrációval rendelkező vörösvértest-dózisok szükséges számának (n) meghatározásához kényelmes egy hozzávetőleges számítás a képlet segítségével:

N=(100x/15,

ahol n a vörösvértestek szükséges adagjainak száma,
- hemoglobin koncentráció.

A vérátömlesztés során célszerű leukocitaszűrős rendszert használni, amely segít csökkenteni a leukocita transzfúzió okozta immunreakciók valószínűségét. A vörösvérsejt-transzfúzió alternatívája: a vér intraoperatív hardveres újrainfúziója (a műtét során összegyűjtött és kimosott vörösvértestek transzfúziója). Használatának relatív ellenjavallata a magzatvíz jelenléte. Az Rh-pozitív vérfaktor újszülötteknél történő meghatározásához az Rh-negatív anyának megnövelt dózisú Rho[D] humán anti-Rhesus immunglobulint kell beadni, mivel ezzel a módszerrel magzati vörösvértestek kerülhetnek be.

A hemosztázis korrekciója. A vérzéses beteg kezelése során a vérzéscsillapító rendszer működését leggyakrabban az infúziós gyógyszerek hatása befolyásolja, a hígítás, fogyasztás, veszteség koagulopátiájával. A hígításos koagulopátia klinikailag jelentős, ha a keringő vértérfogat több mint 100%-a kicserélődik, és a plazma koagulációs faktorok tartalmának csökkenésében nyilvánul meg. A gyakorlatban a hígításos koagulopátiát nehéz megkülönböztetni a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómától. A hemosztázis normalizálására a következő gyógyszereket használják.

Frissen fagyasztott plazma. A frissen fagyasztott plazma transzfúziójának indikációi a következők:
- APTT >1,5 a kezdeti szinthez képest folyamatos vérzés mellett;
- III-IV osztályú vérzés (hemorrhagiás sokk).

A kezdő adag 12-15 ml/kg, az ismételt adagok 5-10 ml/kg. A frissen fagyasztott plazma transzfúziós sebessége legalább 1000-1500 ml/h, a véralvadási paraméterek stabilizálódása esetén a sebesség 300-500 ml/h-ra csökken. Leukoredukción átesett, frissen fagyasztott plazma használata célszerű A fibrinogént és VIII-as faktort tartalmazó krioprecipitátum 1 g/l fibrinogén tartalmú kiegészítő szerként javallott hemosztatikus rendellenességek kezelésére.

Trombokoncentrátum. A vérlemezke transzfúzió lehetőségét a következő esetekben veszik figyelembe:
- 50 000/mm3 alatti vérlemezkeszám vérzés miatt;
- vérlemezkeszám 20-30 000/mm3 alatti vérzés nélkül;
- thrombocytopenia vagy thrombocytopathia (petechiális kiütés) klinikai megnyilvánulásaival. Egy adag vérlemezkekoncentrátum körülbelül 5000/mm3-rel növeli a vérlemezkeszintet. Általában 1 egység/10 kg (5-8 csomag) kerül felhasználásra.

Antifibrinolitikumok. A tranexámsav és az aprotinin gátolják a plazminogén aktivációt és a plazmin aktivitást. Az antifibrinolitikumok alkalmazásának indikációja a fibrinolízis kóros elsődleges aktiválása. Ennek az állapotnak a diagnosztizálásához használja az euglobulin vérrög lízis tesztet sztreptokináz aktiválásával vagy 30 perces lízist tromboelasztográfiával.

Antithrombin III koncentrátum. Ha az antitrombin III aktivitása 70% alá csökken, az antikoaguláns rendszer helyreállítását jelzi a frissen fagyasztott plazma vagy antitrombin III koncentrátum transzfúziója. Az antitrombin III aktivitást 80-100% között kell tartani. A rekombináns aktivált VIIa faktort A és B hemofíliában szenvedő betegek vérzéses epizódjainak kezelésére fejlesztették ki. Empirikus vérzéscsillapító szerként a gyógyszert sikeresen alkalmazták számos, kontrollálatlan súlyos vérzéssel járó állapotban. A nem elegendő számú megfigyelés miatt a rekombináns VII A faktor szerepe a szülészeti vérzések kezelésében még nem tisztázott, a gyógyszer a szokásos sebészeti és orvosi vérzéscsillapító eszközök után alkalmazható.

Felhasználási feltételek:
- Hb >70 g/l, fibrinogén >1 g/l, vérlemezkék >50 000/mm3;
- pH >7,2 (az acidózis korrekciója);
- a beteg felmelegítése (lehetőleg, de nem kötelező).

Lehetséges alkalmazási protokoll (Sobeszczyk és Breborowicz szerint);
- kezdeti adag - 40-60 mcg/ttkg intravénásan;
- folyamatos vérzéssel - 40-60 mcg/ttkg ismételt adagok 3-4 alkalommal 15-30 percenként.
- ha a dózis eléri a 200 mcg/kg-ot és nincs hatás, ellenőrizni kell a felhasználás feltételeit;
- csak korrekció után adható be a következő 100 mcg/ttkg adag.

Adrenerg agonisták. Vérzésre használják a következő indikációk szerint:
- vérzés regionális érzéstelenítés és szimpatikus blokád során;
- hipotenzió további intravénás vezetékek telepítésekor;
- hipodinamikus, hipovolémiás sokk.

A keringő vér mennyiségének pótlásával párhuzamosan 5-50 mg efedrin, 50-200 mcg fenilefrin vagy 10-100 mcg epinefrin bolus injekciója is lehetséges. Jobb a hatást intravénás infúzióval titrálni:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x perc) vagy több, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x perc), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x perc), epinefrin - 1-8 mcg/perc .

Ezen gyógyszerek alkalmazása növeli az érgörcs és a szervi ischaemia kockázatát, de kritikus helyzetben indokolt.

Diuretikumok. Az IT alatt az akut időszakban hurkos vagy ozmotikus diuretikumokat nem szabad alkalmazni. A használatuk okozta megnövekedett vizeletkibocsátás csökkenti a vizeletkibocsátás vagy a térfogat-utánpótlás monitorozásának értékét. Ezenkívül a diurézis stimulálása növeli az akut pyelonephritis kialakulásának valószínűségét. Ugyanezen okból nem kívánatos a glükózt tartalmazó oldatok használata, mivel az észrevehető hiperglikémia ezt követően ozmotikus diurézist okozhat. A furoszemid (5-10 mg IV) csak az intersticiális térből történő folyadékmobilizáció megindulásának felgyorsítására javallt, ami körülbelül 24 órával a vérzés és a műtét után következik be.

A hőmérsékleti egyensúly fenntartása. A hipotermia rontja a vérlemezkék működését és csökkenti a véralvadási kaszkád reakcióinak sebességét (10% a testhőmérséklet minden fokos csökkenésére). Emellett romlik a szív- és érrendszer állapota, az oxigéntranszport (a Hb-Ch disszociációs görbe balra tolódása), a gyógyszerek máj általi eliminációja. Elengedhetetlen az IV folyadék és a beteg felmelegítése. A központi hőmérsékletet 35° közelében kell tartani.

A műtőasztal helyzete. Vérvesztés esetén az asztal vízszintes helyzete optimális. A fordított Trendelenburg pozíció az ortosztatikus reakció lehetősége és az MV csökkenése miatt veszélyes, Trendelenburg pozícióban pedig a CO növekedése rövid ideig tart, és az utóterhelés növekedése miatti csökkenése váltja fel. Terápia a vérzés leállása után. A vérzés elállítása után I.T. addig kell folytatni, amíg a megfelelő szöveti perfúzió helyre nem áll.

Célok:
- 100 Hgmm feletti szisztolés vérnyomás fenntartása. (110 Hgmm-nél nagyobb korábbi magas vérnyomás esetén);
- a hemoglobin és a hematokrit koncentrációjának fenntartása az oxigénszállításhoz elegendő szinten;
- a vérzéscsillapítás, az elektrolit egyensúly, a testhőmérséklet normalizálása (>36°);
- a diurézis helyreállítása több mint 1 ml/kg óránként;
- a CO növekedése;
- az acidózis visszafejlődése, a laktátkoncentráció normálisra csökkenése.

A többszörös szervi elégtelenség lehetséges megnyilvánulásainak megelőzését, diagnosztizálását és kezelését végzik. Az állapot további javulásával közepesre, a keringő vérmennyiség pótlásának megfelelősége ortosztatikus teszttel ellenőrizhető. A beteg 2-3 percig csendben fekszik, majd vérnyomást és pulzusszámot mér. A pácienst fel kell állni (a felállás pontosabb, mint az ágyban való leülés). Ha az agyi hypoperfúzió tünetei jelentkeznek, azaz szédülés vagy szédülés, a vizsgálatot le kell állítani, és a beteget ágyba kell helyezni. Ha nincsenek jelzett tünetek, a pulzusszám emelkedése után 1 perccel történik. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a szívfrekvencia 30 ütés/perc fölé emelkedik, vagy agyi perfúzió tünetei vannak. A kis változékonyság miatt a vérnyomás változásait nem veszik figyelembe. Az ortosztatikus teszt 15-20%-os keringő vérmennyiséget mutat ki. Nem szükséges és veszélyes, ha vízszintes helyzetben hipotenzió és sokk jelei vannak.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a véralvadási rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteséget masszívnak kell tekinteni. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken a kontraktilitása és ingerlékenysége. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati ​​hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonyságát és a DIC-szindróma kialakulását.

Mi provokálja / okai a vérzésnek a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes klinikai megfigyelés feltárja a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a placenta elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. Megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

• a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, különféle okokkal járnak, és mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során előfordulhatnak.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
• A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
• A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
• E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 év felettiek a leginkább veszélyeztetettek a méh hypotensio szempontjából, különösen az elsőszülő nők esetében.
• Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
• A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
• Idegrendszeri, értónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese-, máj-, pajzsmirigy-betegségek, cukorbetegség cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrin betegségek, lipid anyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt. méh), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méh mióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPN, vetélés veszélye, previa vagy a placenta alacsony elhelyezkedése. A késői gestosis súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal fokozott permeabilitása, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
• a munka koordinációja;
• elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin stimuláló hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek műtéti szülést okoztak (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris készülékének károsodása a megtermékenyített petesejt elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis) tartalmazó tromboplasztikus anyagok bejutása a méh érrendszerébe. Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Szülés közben olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét veszi fel.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

• a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh hiperextenziójához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Az a vélemény, hogy a szülészeti vérzés miatti halál elkerülhetetlen, mélyen téves. Minden egyes konkrét esetben számos megelőzhető taktikai hibát észlelnek, amelyek az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával kapcsolatosak. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség a nem hatékony konzervatív vérzésmegállítási módszerek alkalmazásakor (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - késői műtét - a méh eltávolítása;
• a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a szülés utáni és korai szülés utáni vérzés során:

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyet a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérhiány jellemez. sejtek bennük vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú minta (47,7%) kóros korionbolyhok növekedését mutatta ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterus hypotensio sok esetben funkcionális jellegű, és a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszázsa „ökölön”, nagyszámú vörösvértest vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása figyelhető meg az izomrostok között, ami csökkenti az izomrostok kontraktilitását myometrium.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás kötőszövetben szabálytalanul elhelyezkedő izomrostok rétegei között bőséges limfoleukocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek és gestosis következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis - eredményeként.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés tünetei:

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a méhlepény részleges vagy teljes elválasztása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elválasztott méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a méhnyak görcse miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben, altatásban, a méhlepény kézi eltávolítását kell végezni a szülés utáni méh vizsgálatával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációja okozza a méhlepény korai ürítési kísérlete során vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozik, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a kapszula (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll. .

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. A méhlepény élettani szétválása során a szivacsos réteg szintjén válik le a méh falától.

A méhlepény leválásának megsértését leggyakrabban annak szoros rögzítése vagy felszaporodása, ritkábban benőttség és csírázás okozza. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán vagy részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méhküret, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta oka a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan súlyos szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig. .

Ezekkel a szövődményekkel a placenta leválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a méhlepény-tapadás megszakadásának mértékétől és jellegétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

Az uterus kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény és a teljes placenta accreta teljes szoros rögzítése, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztás hiánya esetén nem fordul elő vérzés, mivel az intervillous tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében erős vérzés lép fel, amikor megpróbálják kézzel szétválasztani. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától, a lepénylebenyek egy része a méh falán marad. Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatának jelzéseként szolgál a tartalom eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta terület ereiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az atóniás és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a hatás hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának károsodásának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos károsodásának tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• A hipovolémia gyorsan fejlődik;
• hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
• a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méh tónusának átmeneti helyreállításával, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
• a szülés utáni nő átmeneti alkalmazkodása a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerül, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnövekszik, az anya állapota romlik, a hemorrhagiás sokk tünetei gyorsan fokozódnak és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
• a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Kisebb kezdeti hipotenzió és ésszerű kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése:

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsa a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

A bcc helyreállításakor glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) 40% -os oldatának intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem szűnt meg, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni nő általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és a transzekció megkezdése endotracheális érzéstelenítéssel.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominalis vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítás „száraz” körülmények között történik, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre.

Első fázis. Laparotomia ideiglenes vérzéscsillapítással a fő méh erekre (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) kapcsok alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps-tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át oldalról és az azonos nevű artéria alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrálnak a terhességi klinikán, meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni modern műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint konzultálni kell a terhes nőkkel kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között a megelőző intézkedések magukban foglalják a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezését, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó egészségügyi eljárások lefolytatását. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében 2-3 héttel a szülés előtt kórházba kell helyezni, ahol világos szüléstervet dolgoznak ki. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a vajúdás optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzó aktivitásának jellege;
• a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
• a magzat jelenlévő részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái lépnek fel, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk szerinti operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha vérzése van a méhlepényben és a korai szülés utáni időszakokban:

Zavar valami? Szeretne részletesebb információkat tudni a szülés utáni és korai szülés utáni vérzésről, annak okairól, tüneteiről, kezelési és megelőzési módszereiről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy vizsgálatra van szüksége? tudsz kérjen időpontot orvoshoz– klinika Eurolabor mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, megvizsgálják a külső jeleket, és segítenek a betegség tünet alapján történő azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnózist készítenek. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboréjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonszáma: (+38 044) 206-20-00 (több csatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és időpontot az orvoshoz való látogatáshoz. A koordinátáink és az irányok feltüntetve