A laparoszkópos műtétek utáni szövődmények fő típusai. A laparoszkópia a nőgyógyászatban a méhfüggelékek gennyes gyulladásos betegségeinek diagnosztizálásának és műtétjének alacsony traumás módszere.

A laparoszkópia (más görög „laparo” - anyaméhből, „scopy” - nézem) a belső szervek patológiáinak modern, alacsony traumás típusú sebészeti kezelésére utal. Ez a fajta műtéti kezelés kiváló alternatívája a hagyományos műtéteknek, mivel a lehető legkíméletesebb a páciens számára. Egy sebészeti beavatkozást sem szabad azonban félvállról venni: elvégre minden orvosi beavatkozásnak lehetnek kellemetlen szövődményei. Amit a laparoszkópiáról tudni kell, milyen erősségei és gyengeségei, milyen szövődmények léphetnek fel a laparoszkópia után.

A laparoszkópia egy minimálisan invazív sebészeti eljárás. A kezelés végrehajtásához a sebész kis (körülbelül 5-10 mm-es) lyukakon keresztül beléphet a hasüregbe egy speciális műszerrel - laparoszkóppal.

A laparoszkóp egy merev csőre hasonlít, amely mikrokamerával és fényforrással van ellátva, és monitorhoz van csatlakoztatva. A modern laparoszkópos modellekben található digitális mátrixok rendkívül pontos képet adnak a műtét során. Okos kialakításának köszönhetően a laparoszkóp lehetővé teszi, hogy megvizsgálja a páciens hasüregét, és a monitoron megnézze, mi van benne. A laparoszkópos műtét során a sebész a több tízszeresére megnagyobbodott műtéti mezőt ellenőrzi. Ennek eredményeként még minimális patológiát is észlelnek (beleértve a petevezetékek apró összenövéseit is).

Ha a laparoszkópiát a hagyományos műtéttel hasonlítjuk össze, az ilyen típusú beavatkozásnak nyilvánvaló „előnyei” vannak, amelyek a következőkből állnak:

• minimális trauma, ami csökkenti az adhezív betegség kockázatát és felgyorsítja a műtét utáni felépülést;
• a posztoperatív sebfertőzés minimális kockázata;
• a hasüreg részletes vizsgálatának lehetősége;
• nincs szükség durva varratokra a bemetszés helyén;
• minimális vérveszteség;
• rövid kórházi kezelés.

A laparoszkópos műtét mind diagnózisra, mind kezelésre használható. A laparoszkópia sokkal biztonságosabb, mint a hagyományos műtétek, és sokkal könnyebben elfogadják a betegek.

A laparoszkópia azonban nem nélkülözheti a hagyományos műtéti attribútumokat, mint az érzéstelenítés, a bemetszések és a sebészeti eszközök használata, amelyek esetenként különféle szövődményekhez vezethetnek.

A látszólagos egyszerűség ellenére a laparoszkópos beavatkozásoknak van néhány jellemzője és korlátja. Ezek a „de” árnyalatok a következőkhöz kapcsolódnak:

• csak speciális professzionális eszközök és teljesen felszerelt műtő használatával lehetséges;
• az emberi tényező óriási szerepe: laparoszkópia elvégzésére csak speciálisan képzett, hivatásos sebész jogosult.

A laparoszkópia indikációi a nőgyógyászatban

A laparoszkópos műtéteket leggyakrabban a hasi vagy kismedencei területen végzik. Hasonló technikával olyan műveleteket hajtanak végre, mint az epehólyag eltávolítása (kövek eltávolítása az epehólyagból), gastrectomia (a gyomor egy részének vagy egészének eltávolítása), hernioplasztika (sérvjavítás) és bélműtét.

A laparoszkópiát különösen gyakran használják diagnózisra vagy kezelésre a nőgyógyászatban. Ezt a fajta minimálisan invazív beavatkozást a nőgyógyászati ​​műtétek közel 90%-ában alkalmazzák.

A laparoszkópia gyakran lehetővé teszi azoknak a nőknek, akik már régóta búcsút mondtak az anyaság reményének, hogy boldog anyákká váljanak.

A laparoszkópia indikációi leggyakrabban a diagnózis vagy a kezelés eseteit tartalmazzák:

• sürgősségi nőgyógyászati ​​állapotok (ciszta szakadás, elzáródás vagy méhen kívüli terhesség stb.);
• krónikus kismedencei fájdalom;
• ragasztó betegség;
• myomatous méh elváltozások;
• a méh rendellenességei;
• endometriózis;
• petefészek-patológiák (beleértve a cisztákat, apoplexiát, szklerocisztózist vagy);
• a ciszta vagy maga a petefészek torziója;
• petevezeték lekötések;
• daganatos neoplazmák (beleértve a cisztákat is);
• ismeretlen etiológiájú meddőség és nem hatékony hormonterápia;
• IVF előtt;
• vezetés vagy petefészek;
• a kezelés eredményeinek nyomon követése.

A laparoszkópia alkalmazásának szükségességét a nők egészségének diagnosztizálására és helyreállítására teljes mértékben indokolja az a tény, hogy ez a módszer felel meg leginkább a szervmegőrző műveletek elvének, lehetővé téve, hogy a nő később anyává váljon.

Endosebészeti szövődmények a nőgyógyászatban

Sokkal ritkábban, mint a hagyományos műtéteknél, a laparoszkópia néha előre nem látható következményekkel járhat, amelyek veszélyeztetik a beteg egészségét vagy akár életét. A különböző országokban az ilyen beavatkozások utáni szövődményeket eltérően veszik figyelembe és értékelik. Például az Egyesült Államokban szövődménynek számít a beteg kórházi tartózkodása a beavatkozás után egy napnál hosszabb ideig.

A német orvosok csak olyan eseteket rögzítenek, amelyek sérülésekkel vagy sérülésekkel járnak laparoszkópia során (bél, hólyag vagy bél). A francia orvosok a szövődményeket kisebb, súlyos és potenciálisan halálos szövődményekre osztják. A közelmúltban néhány nyugati tudós aggodalmát fejezte ki a nőgyógyászati ​​laparoszkópos beavatkozások utáni urológiai szövődmények növekedése miatt.

A laparoszkópia ellenjavallatai

Mint minden műtétnek, a laparoszkópiának is megvannak a maga ellenjavallatai. Abszolútra és relatívra oszthatók.

A nőgyógyászati ​​​​laparoszkópia abszolút ellenjavallatai a következő esetek:

• kóma vagy sokk állapota;
• súlyos kardiopulmonális patológiák;
• a test súlyos kimerültsége;
• nem javítható vérzési rendellenességek;
• súlyos bronchiális asztma vagy magas vérnyomás;
• akut vese- és májelégtelenség;
• a petefészkek vagy petevezetékek rosszindulatú daganatai;
• a Trendelenburg-helyzet megadásának lehetetlensége (a műtőasztal megdöntése fejvéggel lefelé): agysérülések esetén nyelőcsőnyílások vagy csúszó rekeszizomsérvek jelenléte;
• sérvek (rekeszizom, elülső hasfal, a has fehér vonala).

A laparoszkópia relatív (azaz szituációs és addig érvényes, amíg ezeket az egészségügyi problémákat meg nem szüntetik) ellenjavallatai egészségügyi problémák a következő formákban:

• terhesség több mint 16 hét;
• diffúz peritonitis;
• polivalens allergia;
• komplex ragasztási folyamat a medencében;
• 14 cm-nél nagyobb átmérőjű petefészekdaganatok;
• mióma több mint 16 hétig;
• kifejezett eltérések a vér- és vizeletvizsgálatokban;
• ARVI (és legalább egy hónappal utána).

Mit tartalmaz a laparoszkópia előkészítése?

A műtét pozitív kimenetele nagymértékben függ a laparoszkópia megfelelő előkészítésétől.

A laparoszkópia választhatóan vagy sürgősen is elvégezhető. Sürgős esetekben nincs idő és lehetőség a beavatkozás teljes körű felkészülésére. Ilyen helyzetekben fontosabb a nő életét megmenteni.

A tervezett laparoszkópia előtt a következő vizsgálatok szükségesek:

• vér (biokémiai, általános, koagulálhatóság, Rh-faktor, glükóz, veszélyes betegségek (szifilisz, hepatitis, HIV);
• vizelet (általános elemzés);
• hüvelyi kenet;
• fluorográfia;
• nőgyógyászati ​​ultrahang.

A beavatkozás előtt a terapeuta véleményét is kikérik az érzéstelenítés alkalmazásának lehetőségéről. Az aneszteziológus megkérdezi a pácienst az allergiáról és az érzéstelenítés toleranciájáról. Szükség esetén a beavatkozás előtt könnyű nyugtatók is alkalmazhatók.

Jellemzően a laparoszkópos műtét előtt a beteg körülbelül 6-12 óráig nem étkezik.

A laparoszkópia lényege

A laparoszkópia után a betegeket általában a műtét napján vagy a következő napon hazaengedik.

Az általános érzéstelenítés után a sebész kis bemetszéseket (kb. 2-3 cm) végez a köldök közelében. Ezután Veress tűvel szén-dioxid gázt fecskendeznek a hasba.

A gáz javítja a szervek láthatóságát, és helyet szabadít fel a terápiás eljárásokhoz.

A laparoszkópot bemetszésen keresztül helyezik be a hasüregbe. A belső szervek képei a monitoron lévő vetítésen keresztül láthatók a sebész számára.

A bemetszésekbe a laparoszkópon kívül más sebészeti eszközök is behelyezhetők. Ezenkívül egy további manipulátor is behelyezhető a hüvelybe, hogy a méhet a kívánt irányba mozgassa. A laparoszkópia befejezése után gáz szabadul fel a hasüregből, majd varratokat és kötszereket alkalmaznak.

A posztoperatív időszak jellemzői

A műtét után a betegek gyakran tapasztalnak fájdalmat a bemetszés területén, hányingert vagy hányást, valamint torokfájást tapasztalnak az endotracheális érzéstelenítő cső használata miatt. Az ilyen jelenségek azonban elég gyorsan elmúlnak.

További tünetek, amelyeket a betegek laparoszkópia után tapasztalhatnak, közé tartozik a hasi puffadás vagy fájdalom, valamint 1-7 napig tartó fájdalom a vállban. Ebben az esetben általában fájdalomcsillapítókat írnak fel.

A laparoszkópia utáni első napokban a nők gyakran véres hüvelyi folyást mutatnak. Ez a jelenség hamarosan elmúlik.

A laparoszkópia utáni felépülés általában 5-7 napig tart.

A laparoszkópia utáni szövődmények okai

Bár a laparoszkópia a sebészeti beavatkozás egyik legbiztonságosabb módja, minden műtétnek megvannak a maga kockázati tényezői. A laparoszkópia sikeres befejezéséhez sok fontos tényezőnek „együtt kell nőnie”, mert a sebészetben egyszerűen nincsenek apróságok.

A laparoszkópos műtétek sikerének egyik fő feltétele a sebész magas szaktudása.

Külföldi tudósok számításai szerint a laparoszkópos sebészet területén magas végzettség megszerzéséhez egy szakembernek komoly laparoszkópos gyakorlatra van szüksége. Ehhez a sebésznek hetente legalább 4-5 laparoszkópiát kell végeznie 5-7 éven keresztül.

Nézzük meg, hogy melyek a laparoszkópia során előforduló lehetséges szövődmények okai. Leggyakrabban az ilyen problémák a következő esetekben fordulhatnak elő:

1. Az orvosi ajánlások beteg általi megsértése a műtét előtt vagy után.
2. Orvosi jogsértések (például a hasüreg higiéniai szabályai).
3. Gyulladásos folyamatok rögzítése.
4. Az érzéstelenítés beadásával kapcsolatos problémák.

A laparoszkópos műtéteket nehéznek tekintik a belső szervek állapotának ellenőrzésére való képesség hiánya miatt (ahogy ez a nyílt műtéteknél történik), és sok manipulációt „vakon” hajtanak végre.

A szövődmények kialakulásához hozzájáruló fő tényezők a következők:

1. A művelet technológiai összetettsége. Ha a beavatkozás időpontjában az optikai rendszerből legalább egy eszköz meghibásodik, ez tele van a sebész helytelen intézkedéseivel. Gyakran, amikor a berendezés meghibásodik, nyílt műveletekre kell váltani.
2. A látómező szűkítése laparoszkóp használatakor, ami nem teszi lehetővé, hogy lássa, mi történik a készüléken kívül.
3. A tapintási érzések használatának képtelensége, amellyel a sebész megkülönbözteti a kórosan megváltozott szöveteket.
4. A vizuális észlelés hibái a hagyományos háromdimenziós látásról a kétdimenziósra való átállás nehézségei miatt (laparoszkóp okulárján keresztül).

A szövődmények fő típusai és okai

A hagyományos műtétekhez képest a laparoszkópos műtétek enyhébb és ritkább szövődményekkel járnak.

Nézzük meg a laparoszkópia után előforduló főbb szövődményeket.

A légzőrendszer és a szív-érrendszer szövődményei

Az ilyen szövődmények a következőkhöz vezethetnek:

• korlátozott tüdőmozgások a mesterségesen létrehozott rekeszizom nyomás és a központi idegrendszer depressziója miatt;
• a szén-dioxid negatív hatásai a szívizomra és a nyomásszintre;
• légzésdepresszió a rekeszizom mozgásának romlása miatt a műtét idején bekövetkezett túlnyúlás miatt;
• csökkent vénás keringés a vér felhalmozódása miatt a medence és az alsó végtagok vénáiban;
• a hasüreg ischaemia és a tüdőtérfogat csökkenése a mediastinum mesterséges összenyomása miatt;
• a beteg kényszerhelyzetének negatív hatása.

Az ilyen jogsértések a laparoszkópia során súlyos szövődményekhez vezethetnek, például tüdőgyulladáshoz, szívroham kockázatához vagy légzésleálláshoz.

Pneumo- vagy hidrothorax is kialakulhat a rekeszizom defektusokon keresztül a tüdőbe jutó gáz vagy folyadék miatt.

Megelőzés

A szív- és tüdőbetegségek megelőzése az újraélesztők és az aneszteziológusok feladata. A műtét idején és közvetlenül utána ellenőrizni kell a vérnyomást, a vérgázokat, a pulzust és a szív kardiogramját. Bár a szén-dioxid csökkenti a szervi sérülések kockázatát, befolyásolhatja a vérnyomást. Ezért a „magok” a legalacsonyabb szén-dioxid nyomást használják.

Ha a műtét több mint 1 órán át tartott, gyakran mellkasröntgent végeznek a tüdőszövődmények kizárására és azonosítására.

Trombózisos szövődmények

A vérrögképződés vérzési rendellenességekkel (thrombophlebitis, phlebothrombosis) társul a medencében és az alsó végtagokban. Különösen veszélyes patológia a tüdőembólia.

Az idősebb nők és a kardiovaszkuláris patológiás betegek (szívhibák, magas vérnyomás, érelmeszesedés, elhízás, visszér, korábbi szívroham) nagyobb valószínűséggel szenvednek trombózisos szövődményektől.

Az ilyen szövődmények a következő hajlamosító tényezőkkel járnak:

• helyzet a páciens műtőasztalán (felemelt fejvéggel);
• a művelet időtartama;
• az intraabdominalis nyomás mesterséges növelése a hasüregbe (pneumoperitoneum) gázpumpálás következtében.

Megelőzés

A szövődmények elkerülése érdekében a következő módszereket alkalmazzák:

1. Heparin (egy véralvadásgátló gyógyszer) 5000 egység beadása 12 óránként a műtét befejezése után (vagy fraxiparin naponta egyszer).
2. Rugalmas kötés felhelyezése az alsó végtagokra műtét előtt és után, vagy a lábak egyéb típusú pneumocompressziója műtétkor.

A laparoszkópia során a pneumoperitoneum kialakulásával kapcsolatos szövődmények

A Pneumoperitoneum a gáz bejutása a hasüregbe (az összeomlás mesterséges létrehozása). Ez szükséges a laparoszkópiához, de veszélyt jelenthet a betegre. Ennek eredményeként mind maga a gáz, mind a beadás során a szervek mechanikai károsodása problémákat okozhat a beteg egészségében. Ezeknek a jogsértéseknek a következményei lehetnek:

• Gáz bejutása a páciens májának bőr alatti szövetébe, omentumába vagy szalagjába. (Ez könnyen eltávolítható, és nem jelent különösebb egészségügyi veszélyt).
• Gáz bejutása a vénás rendszerbe (gázembólia). Ez egy veszélyes állapot, amely azonnali orvosi ellátást igényel. Gázembólia esetén a következő módszereket alkalmazzák:

1. Állítsa le a gáz befecskendezését és vezesse be az oxigént.
2. Sürgősen fordítsa a beteget a bal oldalára az asztal lábfejének felemelésével.
3. Aspirációs és újraélesztési intézkedések a gáz eltávolítására.

Az erek és szervek mechanikai károsodása, égési sérülések laparoszkópia során

Az erek károsodása a műtét során legfeljebb az esetek 2% -ában fordulhat elő. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a sebész időnként kénytelen „vakon” műszereket behelyezni a testüregbe.

A belső szervek égési sérülései a műtéti terület minimális láthatóságával járnak. A műszerek hibái is hozzájárulnak ehhez. Az észrevétlen égés szöveti nekrózist vagy hashártyagyulladást okozhat.

Az érrendszeri sérülések összetettsége eltérő lehet. Például az elülső hasfal ereinek károsodása nem veszélyezteti a beteg életét, de később hematómák kialakulásához vezethet, amely a nyálkahártya kockázatával jár. De a nagy erek sérülései (vena cava, aorta, csípőartériák stb.) nagyon súlyosak, és sürgős életmentő intézkedéseket igényelnek. Sebészeti eszközök (szike, trokár, Veress tű stb.) behelyezésekor az erek megsérülhetnek.

Megelőzés

A nagy erek sérülései a beteg halálához vezethetnek. Ezért számos intézkedés létezik az ilyen szövődmények kockázatának csökkentésére, és többek között:

1. a hasüreg vizsgálata laparoszkópia előtt;
2. nyílt laparoszkópia alkalmazása (gázinjekció nélkül) minden összetett esetben;
3. a biztonsági szabályok betartása az erek elektrokoagulációja során, a műszerek elektromos szigetelésének ellenőrzése;
4. átállás a nyitott műtétre és a probléma kiküszöbölésére szakorvosok bevonása (resuscitator, érsebész stb.);
5. speciális védőkupak használata a mandronokhoz, tompa mag a Veress tűhöz, és speciális tesztek elvégzése a műszerek behelyezése előtt.

Egyéb szövődmények laparoszkópia után

A fenti tipikus szövődmények mellett esetenként szövődmények is előfordulnak ennél az eljárásnál, amelyek aránya alacsony:

• Suppuráció a trokár seb körül. Ennek oka lehet a rossz aszepszis a műtét idején, az alacsony immunitás és a beteg viselkedése. Néha a betegek maguk is megsértik az orvos utasításait a műtét utáni első napon.

Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében fontos betartani az ágynyugalmat, és óvatosan kezelni a katétert a sebben, megelőzve annak kiesését. Ha a katéter kiesik, nagy a fertőzésveszély a trokár seb körül. A kezelési rend betartása fontos a további normál sebgyógyuláshoz.

• Metasztázis a trokár lyukak területén. Ez a szövődmény a rákos sejtek által érintett szerv eltávolításakor lehetséges. Ezért a laparoszkópia előtt vizsgálatokat végeznek az onkológia kizárására. Ezenkívül a laparoszkópia során végzett összes manipuláció során lezárt műanyag tartályokat használnak az eltávolított szerv vagy annak egy részének elhelyezésére. Az ilyen tartályok hátránya a magas költségek.
• Sérvek. A sérvek a laparoszkópia ritka, hosszú távú következményei. Ennek elkerülése érdekében a sebésznek minden 1 cm-nél nagyobb átmérőjű posztoperatív nyílást össze kell varrnia. Ezenkívül az orvos kötelező tapintási módszert alkalmaz a láthatatlan sebek azonosítására.

Mint senki más, a laparoszkópia sem nevezhető minden szövődmény ellen garantált beavatkozásnak. Ennek a kíméletes beavatkozásnak azonban alternatívája a klasszikus műtét, melynek szövődményei sokszorosak. Ha a laparoszkópiát magasan képzett sebész és aneszteziológus végzi, minden szabály szerint, egy világos műtéti terv betartásával, akkor a manipuláció során fellépő komplikációk nullára csökkennek. Nem kell félnie a laparoszkópiától, mivel a sebész a végrehajtása során bármilyen előre nem látható körülmények között a hagyományos műtétre való áttéréssel könnyen korrigálja a helyzetet.

A műtét pneumoperitoneum alkalmazásával kezdődik - ez a laparoszkópia egyik legfontosabb szakasza. Először is ebben a szakaszban fordulnak elő leggyakrabban olyan szövődmények, mint a bélsérülések, az omentum, a nagy erek sérülései, a szubkután tüdőtágulat, másodszor pedig az első („vak”) trokár behelyezésének biztonságától, a legdöntőbb pillanattól függ. ennek a manipulációnak a pontosságáról a laparoszkópos technikában. A pneumoperitoneum létrehozásához szén-dioxidot és dinitrogén-oxidot használnak. Ezek a kémiai vegyületek könnyen és gyorsan felszívódnak, ellentétben az oxigénnel és a levegővel, nem okoznak fájdalmat vagy kényelmetlenséget a betegekben (ellenkezőleg, a dinitrogén-oxidnak fájdalomcsillapító hatása van), és nem képeznek embolákat (például szén-dioxid, miután behatolt a véráram, aktívan egyesül a hemoglobinnal). A hasüregbe történő gáz befúvásának optimális helye a has középvonalának és a köldökgyűrű alsó szélének metszéspontjában található pont (a gáz befúvási pont kiválasztásakor az epigasztrikus erek, az aorta és az inferior elhelyezkedése vena cava számításba kerül, ebből a szempontból a köldökzsinórt körülvevő terület számít a legbiztonságosabb gyűrűnek 2 cm-es körzetben). A gázt Veress tűvel fecskendezik a hasüregbe. A Veress tű tervezési jellemzője egy tompa rugós tüske jelenléte, amely külső ellenállás hiányában túlnyúlik a tűn. Ez a kialakítás megvédi a hasi szerveket a tű hegyétől származó károsodástól. A tű vontatását állandó erővel, megszakítás nélkül hajtják végre, amíg a „süllyedés” hatását nem érezzük, és meg nem jelenik a rugós mechanizmus kattanása. A gázt laparoflátorral pumpálják a hasüregbe, amely biztosítja a nyomás és a gázáramlás sebességének szabályozását.

A laparoflátor használata lehetővé teszi két probléma egyidejű megoldását:

1. automatikus üzemmódban a készülék automatikusan kikapcsolja a gázellátást, ha az ellenállás meghaladja a 12 Hgmm-t;

2. Amikor a tű akadálytalanul behatol a hasüregbe, a befújt gáz nyomása a kezdeti nyomáshoz képest csökken (a gáznyomásjelzőn rögzített ún. negatív nyomás).

Az első („vak”) trokár bevezetése a laparoszkópia legkritikusabb szakasza, mivel szövődményei a parenchymás szervek, a belek és a nagy erek kiterjedt sérülései lehetnek. Ezért ennek a szakasznak a végrehajtása különös gondosságot és alapos megközelítést igényel a végrehajtásához.

A laparoszkópos technológia jelenlegi fejlettségi szintje kétféle trokár alkalmazását teszi lehetővé, amelyek biztosítják a „vak” behelyezés biztonságát:

1. a védőmechanizmusú trokárok egy Veress-tű kialakításához hasonlítanak (külső ellenállás hiányában a trokár hegyét egy tompa biztosíték blokkolja);

2. „vizuális” trokárok – a trokár előrehaladását az elülső hasfal minden rétegén egy távcső vezérli. A további trokárok bevezetése szigorúan vizuális ellenőrzés mellett történik.

A méh és függelékeinek betegségeinek endosebészeti kezelésében a következő típusú műtéteket hajtják végre:

1. méhmióma

szervkímélő myomectomia;

2. peritoneális endometriózis

Az endometriózis gócainak koagulációja (párologtatása) (megsemmisítésük céljából);

A heterotópia kivágása az azt követő koagulációval (biopszia és az endometrioid heterotópia későbbi megsemmisítése céljából);

A petefészek reszekciója (petefészek endometriózis, endometrioid petefészek ciszta esetén);

3. jóindulatú daganatok és a petefészkek nem fertőző daganatszerű képződményei

Petefészek reszekció;

A petefészkek eltávolítása (menopauza előtti betegeknél);

A méh függelékeinek eltávolítása (petefészek-daganat (ciszta) torziója esetén sebészeti „láb” kialakításával);

4. a méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségei

A kóros folyadékgyülem evakuálása, a hasüreg fertőtlenítése antiszeptikus oldatokkal (furacilin, klórhexidin 0,05%) vagy izotóniás nátrium-klorid oldattal, amely antibiotikumot vagy metronidazolcsoportba tartozó gyógyszereket tartalmaz;

A petevezetékek, a petefészkek és a környező szövetek közötti összenövések feldarabolása;

Gennyes tubo-petefészek képződmények megnyitása, genny evakuálása, kóros képződmények üregének higiéniája.

Hosszú ideig a méh és a függelékek akut gyulladásos betegségeit a laparoszkópia abszolút ellenjavallatának tekintették, de az elmúlt évtizedekben bebizonyosodott, hogy a patológia endoszkópos diagnosztikai és kezelési módszerei alkalmazhatók. Ez lehetővé tette a gyulladásos folyamatok kezelésének jelentős optimalizálását, beleértve az „akut has” tüneteit is.

A méh függelékek akut gyulladásában szenvedő betegeknél, ha a komplex terápia hatása 12-48 órán belül nem jelentkezik, diagnosztikus laparoszkópia ajánlott a későbbi sebészeti beavatkozás természetének meghatározása, a megfelelő terápia kiválasztása, valamint a váladék kinyerése érdekében. a hasüreg bakteriológiai vizsgálata és a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása. Akut salpingitis és pelvioperitonitis esetén a kismedencei szervek laparoszkópos fertőtlenítését nagy mennyiségű folyadékkal (legfeljebb 3 liter sóoldattal) végezzük, és antibakteriális és proteolitikus gyógyszereket (fibrolan) adnak be intraabdominálisan. A műtétet vízelvezető csövek hasüregbe történő behelyezésével fejezzük be. Akut és szubakut salpingo-oophoritisben, amelyet különböző súlyosságú összenövések és a pelvioperitonitis tünetei kísérnek, laparoszkópiát alkalmaznak az összenövések elkülönítésére és a kismedencei szervek fertőtlenítésére.

Külön megfontolást igényel a méhfüggelékek gyulladásos folyamatainak szövődményeivel (pyosalpinx, tubo-ovariális tályogok peritonitissel) szenvedő betegek kezelésének taktikája. A betegek életkorától, a reproduktív funkció megőrzésének szükségességétől és az érintett struktúrák anatómiai elváltozásainak súlyosságától függően (beleértve a diffúz hashártyagyulladás jeleinek hiányát) vagy a pyosalpinxet kinyitják és fertőtlenítik (a petevezetékek mosásával). antiszeptikus oldatok), tubo-petefészek tályog, vagy ezek eltávolítása. A műtét a medence vízelvezetésével zárul. A korai posztoperatív időszakban 2-3 ismételt laparoszkópia javasolt 1-2 napos időközönként; ha szükséges, a gyógyszereket közvetlenül a fertőzés helyére kell beadni; adhéziók szétválasztása, a hasüreg higiéniája. A posztoperatív időszak minden szakaszában komplex antibakteriális, gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló és infúziós terápiát végeznek.

Tubus terhesség:

1. salpingectomia (ha a beteg nem érdekelt a reproduktív funkció megőrzésében és/vagy nincsenek feltételei a konzervatív műtétnek);

A laparoszkópia nemcsak a petevezetékes terhesség diagnózisának megbízható felállításában segít, hanem a megtermékenyített petesejt pontos lokalizációjának, a terhes petevezeték átmérőjének és a vérveszteség mértékének meghatározásában is. A sebészeti kezelés mértéke több tényezőtől függ. A salpingotómia feltételei a magzati petesejt mérete, átlagosan nem haladja meg a 2,5 cm-t, a petevezeték intimébe történő chorionbolholy-növekedés jeleinek hiánya, valamint a beteg érdeklődése a reproduktív funkció megőrzésében. Ezen indikációk hiányában tubectomiát végeznek.

Tubal-peritonealis meddőség:

1. salpingo-ovariolysis (a petevezetéket és a petefészket rögzítő összenövések és összenövések jelenlétében a petefészket a tubustól elkülönítik (peritoneális meddőség) és/vagy megzavarják a kismedencei szervek közötti anatómiai és topográfiai kapcsolatokat);

2. fimbriolízis (fimbriák fúziójával);

3. salpingostomia (a petevezeték átjárhatóságának helyreállítására, ha az elzáródott a disztális ampullában);

4. salpingoneostomia (a műtét technikáját és eljárását tekintve megegyezik a salpingostomiával, azonban ez utóbbitól eltérően atipikus helyen, a petevezeték ampullájában történik).

A szülőképes korú házaspárok hozzávetőleg 12%-a meddő, és az esetek 30%-ában a meddőség fő oka a petevezeték patológiája, leggyakrabban gyulladásos eredetű. A tubusokban bekövetkező közvetlen elváltozások teljes vagy részleges elzáródásra, az izomréteg károsodására, adhezív peritubar-elváltozásokra, a csövek összehúzódási funkciójának zavaraira redukálódnak, amelyek külön-külön vagy különböző kombinációkban a petesejt méhbe történő szállításának zavarát vagy ellehetetlenülését okozzák. és néhány fejlődési szakasz a petevezetékben való áthaladás során.

Sajnos számos szerző szerint az anatómiailag meghatározott női meddőség miatti műtétek eredményessége átlagosan nem haladja meg a 20%-ot, míg az anatómiai átjárhatóság helyreállítása az esetek 97%-ában lehetséges. Ugyanakkor a méhen kívüli terhesség gyakorisága meglehetősen magas - 9-10%. A nőgyógyászok szerte a világon nincsenek megelégedve az organikus típusú meddőség hagyományos, konzervatív és sebészeti módszerekkel történő kezelésének eredményeivel. A probléma különösen akut azokban az esetekben, amikor a meddőség a petesejtek és a spermiumok szállítási mechanizmusának megsértésével jár. Azonban az új orvosi technikák gyors fejlődése az elmúlt néhány évtizedben lehetővé teszi számunkra, hogy optimistábban tekintsünk a jövőbe.

A vérzés megállítására az endosebészetben jelenleg három fő módszert alkalmaznak:

1. erek lekötése (vagy levágása);

2. nagy energiájú hőhatások biológiai szövetekre - elektrosebészet, lézersugárzás, hőhatások;

3. gyógyszeres vérzéscsillapítás.

A nagyfrekvenciás elektrosebészetet az endosebészeti vérzéscsillapítás fő módszerének tekintik. A pácienst érő expozíciós mintától függően a HF elektrosebészet három fő technológiáját különböztetjük meg: monopoláris, bipoláris és monoterminális monopoláris passzív elektróda használata nélkül (a monoterminális típust nem használják az endoszkópiában a betegre és a betegre gyakorolt ​​fokozott veszély miatt, ill. egészségügyi személyzet).

Monopoláris technológiával végzett munkavégzés során aktív elektródaként különféle, szigetelt fémrúddal ellátott műszereket (bilincs, dissektor, olló stb.) használnak, amelyek nyitott felületével sebészi hatást hajtanak végre (koaguláció vagy szövetdisszekció). A passzív elektróda (az RF generátor második kimenete) a pácienshez csatlakozik. Ez a technológia támogatja a vágási és koagulációs módokat egyaránt. A szövetek szétválasztását az érintkezési zónában az RF teljesítmény nagy sűrűsége biztosítja, amelynek eredményeként a térfogatában meredeken növekvő intersticiális folyadék azonnal gőzzé alakul. A párologtatási folyamat tönkreteszi a szövet szerkezetét, ami annak elválasztásához vezet (a keresztezett erek nem koagulálnak). A koagulációt lényegesen kisebb sűrűségű HF-áramok alkalmazásával érik el, amelyek hatására a biológiai szövetek kiszáradása és kiszáradása, a sejtfehérje és a vér koagulációja, trombusképződéssel és vérzéscsillapítással jár.

A monopoláris áram hátrányai:

1. áramütési igény a betegnek a monopoláris áram használatára vonatkozó biztonsági szabályok megsértésével.

2. a műtét utáni sebgyógyulás időtartamának növelése túlzott varasodás képződésével.

A nagyfrekvenciás elektrosebészet bipoláris típusa magában foglalja az aktív és passzív generátorvezetékek egyidejű csatlakoztatását a műtéti helyre (ezért a bipoláris technológiás műszerekben két elektróda van elválasztva egymástól). A bipoláris technológia lényege, hogy az elektródák közötti rövid távolságon belül (2-3 mm) korlátozza az elektromos áram biológiai szövetekre gyakorolt ​​hatását, és ezáltal minimalizálja a szövet termikus károsodásának területét. Így a bipoláris technológia pontszerű koagulációs hatást biztosít, ami a rekonstrukciós plasztikai műtéteknél nélkülözhetetlen.

A bipoláris modul az elektrosebészeti vérzéscsillapítás kedvelt módszere, mivel két pótolhatatlan tulajdonsága van:

1. bipoláris technológia „puha” és egyben megbízható koagulációt biztosít;

2. A bipoláris típus a legbiztonságosabb nagyfrekvenciás technológia (ún. szabályozott HF energia).

A bipoláris koagulátor hátrányai:

1. A műszer pofáinak gyors szennyeződése koagulált és elszenesedett vérrel, amely dielektrikummá válik és megakadályozza az áram áthaladását.

2. A műszerek folyamatos cseréjének szükségessége, azaz más eszköz használata szövetvágáshoz. A gyógyszeres (helyi) vérzéscsillapítást a vérzés megállításának fő módszereként használják. A vazopresszin (antidiuretikus hormon), a terlipresszin, az aminokapronsav, az amino-metil-benzoesavat, a tranexámsavat és az etamzilátot olyan gyógyhatású anyagokként használják, amelyek gyógyszer által kiváltott vérzéscsillapítást biztosítanak.

Bár az endosebészetet minimálisan invazív és alacsony traumás technológiának nevezik, ez továbbra is sebészet marad – olyan szakterület, amelyben hibák, kudarcok és szövődmények fordulnak elő.

A szövődmények három csoportra oszthatók:

1. Érzéstelenítés szövődményei, szív- és érrendszeri és tüdőszövődmények (szén-dioxid-embólia, szívritmuszavarok, artériás hipotenzió stb.).

2. A betegség természetével és az elvégzett műtét típusával összefüggő szövődmények, azaz a nyitott műtétek hasonló beavatkozásaiban rejlő szövődmények.

3. Kizárólag az endosebészeti technológiában rejlő, nyílt műtéteknél nem található specifikus szövődmények.

Ezek tartalmazzák:

1. Extraperitoneális befújás:

Subcutan emphysema;

Pneumomentum;

Pneumomediastinum.

2. Az elülső hasfal ereinek károsodása.

3. Belső szervek károsodása.

4. Nagy retroperitoneális erek károsodása.

5. Sérvek kialakulása.

A ragasztási folyamat minden műtéti beavatkozás elkerülhetetlen következménye. Az összenövések tünetmentesen létezhetnek, vagy betegségeket okozhatnak: krónikus hasi fájdalom, a belső szervek mozgásának károsodása, akut bélelzáródás.

A laparoszkópos hozzáférés 75%-kal csökkentheti az összenövések előfordulását a következő okok miatt:

1. A zárt térben végzett munka megakadályozza a szövetek kiszáradását.

2. A pneumoperitoneum tamponáló hatását vérzéscsillapító hatás kíséri.

3. Az olyan tényezők, mint a gézpor és a kézi trauma kizárt.

A szövetbontás módszere - lézer, nagyfrekvenciás elektrosebészet, hagyományos szike - nem befolyásolja az összenövések kialakulásának gyakoriságát.

A laparoszkópia során előforduló tapadások elkerülése érdekében azonban meg kell emlékezni néhány alapelvről:

1. A szövetek gondos kezelése.

2. Pontos, időszerű és pontos vérzéscsillapítás.

3. A beavatkozási objektum képének többszörös nagyítása a célzott vérzéscsillapítás érdekében.

4. Vékony műszerek és nem reaktív varróanyag használata.

World J. Surg. 23, 794-800 (1999)]

CO 2 – Pneumoperitoneum: mit tudunk és mit kell tudnunk róla

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

A Kölni Egyetem 2. Sebészeti Klinikája
Köln, Németország.

Esszé

A laparoszkópos technológia bevezetése a sebészetben annyira elsöprő volt, hogy a tudományos értékelés nem tartott lépést a gyakorlattal. Míg a kutatók továbbra is a pneumoperitoneum egészséges testre gyakorolt ​​hatásáról vitatkoztak, a laparoszkópiát már alkalmazták olyan akut hasban szenvedő betegeknél, akik hasi trauma vagy akut betegség következtében alakultak ki. Ezért további kísérletekre és egyértelműen meghatározott végpontokkal rendelkező klinikai vizsgálatokra van sürgősen szükség ahhoz, hogy bizonyítékot szolgáltassunk a diagnosztikus laparoszkópia előnyeiről kritikus állapotú betegeknél.

Sertésekkel végzett kísérletekben a szerzők kimutatták, hogy a pneumoperitoneum és a CO 2 hasüregbe való befújása még egészséges testben is gátolja a vékonybél perfúzióját és energiaanyagcseréjét. Endotoxin infúzió okozta szisztémás gyulladásos válasz szindróma esetén a CO 2 pneumoperitoneum negatív patofiziológiai hatásai szignifikánsan fokozódtak.

Azt is megállapították, hogy a fejsérülés során megnövekedett koponyaűri nyomást súlyosbítja a pneumoperitoneum kialakulása, míg a hasüreg alternatív (mechanikus) kitágítása esetén ez nem következik be. A pneumoperitoneum kritikus állapotú betegek állapotára gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos jelenlegi irodalom nagyon ellentmondásos. A cikk szerzői által megszerzett adatok, akik úgy vélik, hogy a pneumoperitoneum alkalmazása akut betegségben és hasi szervek sérülésében szenvedő betegeknél és áldozatoknál további súlyosbító tényező, amely bizonyos esetekben végső állapothoz vezethet. (angol szövegben – „katasztrófához vezethet”). Bizonyítékok hiányában a laparoszkópos gyakorlat jelenlegi bővülése a sürgősségi sebészetben továbbra is fennmarad humán kísérlet, amelyet a legnagyobb felelősséggel kell végrehajtani, számos élettani paraméter monitorozásával kell kísérni, és a klinikai kutatás követelményeinek megfelelően kell végrehajtani.

Mióta Georg Kelling 1901-ben elvégezte a kutya hasüregének első endoszkópos vizsgálatát, ennek az eljárásnak a neve és technikája sokszor változott, de az alapelvek változatlanok maradtak, és teljes mértékben összhangban vannak a modern videolapaparoszkópia alapelveivel. A második „áttörés” ennek a módszernek a kifejlesztésének történetében egy automatikus eszköz létrehozása volt a hasüregbe gáz befújására, amelyet a huszadik század 60-as éveiben tervezett Kurt Semm nőgyógyász.

Míg a nőgyógyászok régóta és sikeresen alkalmazzák a diagnosztikus és terápiás laparoszkópiát, évtizedek óta gyűjtik tapasztalataikat a különféle beavatkozások terén, addig az általános sebészek a múlt század 80-as éveinek végéig gyakorlatilag figyelmen kívül hagyták ezt a technikát. Az új módszerrel szembeni ellenállásuk addigra átadta a helyét a túlzott lelkesedésnek, és 2-3 hetente bővült az alkalmazási javallatok listája. A laparoszkópia korábban elismert ellenjavallatait bizonyos betegségek vagy bizonyos betegcsoportok esetében példátlanul rövid idő alatt törölték. De még ma is több a szkeptikus ember hozzáértő és szélesebb látókörű sebészek figyelmeztetik kollégáikat, hogy ne alkalmazzanak laparoszkópiát olyan speciális esetekben, mint terhesség, rosszindulatú daganatok, hashártyagyulladás vagy szepszis.

Bár a laparoszkópia hasznossága az „A lehető legbetegbarátabb sebészeti technológia” számtalan publikációban dokumentálták, hogy a carboxypneumoperitoneum és a megnövekedett intraabdominális nyomás okozta patofiziológiai változásokra vonatkozó bizonyítékok felhalmozódása elmarad e terápiás és/vagy diagnosztikai módszer „fathom lépéseitől”. Egy új technológia bizonyítékokon alapuló orvostudományi szempontú értékelése, amely a konkrét betegek klinikai döntéseihez szükséges bizonyítékok megszerzésén alapul, nem a „tudományos aktivizmus” megnyilvánulása (Thomas Kuhn), hanem etikai szükségszerűség. A bizonyítékokon alapuló kutatás Sackett meghatározása szerint olyan kutatást jelent, amely a klinikai gyakorlat gyakorlati problémáival foglalkozik, alapvető és alkalmazott problémákkal egyaránt.

Kísérleti tanulmányok
pneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásai.
(Módszertan)

Míg számos publikáció számol be a laparoszkópos műtétek minimálisan invazív természetéről a kevesebb traumára, az összehasonlító biztonságra és hatékonyságra alapozva, más jelentések az intraabdominalis szén-dioxid befúvásnak a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​negatív hatásait (még halálos kimenetelű terminális állapotokat is) írják le. fokozott intraabdominális nyomás a vékonybél keringésére vagy megnövekedett koponyaűri nyomás.

Annak érdekében, hogy megbízható adatokat szerezzenek a pneumoperitoneum megszűnése során vagy közvetlenül azt követően fellépő patofiziológiai változásokról, a szerzők több azonos típusú kísérletet is végeztek. A carboxypneumoperitoneum hatásait a hélium pneumoperitoneum hatásaival hasonlították össze, és ezeket a technikákat hasonlították össze a gázmentes laparoszkópiával is, amelyben a műtéti terület kiterjesztését laparolifting segítségével érték el.

A kísérleti állatokat (laboratóriumi malacokat) véletlenszerűen csoportokba (kísérletek sorozata) osztottuk, érzéstelenítettük, intubáltuk, lélegeztettük, és olyan mérőberendezésekhez csatlakoztattuk, amelyek lehetővé tették a fiziológiai paraméterek kísérleti protokollnak megfelelő monitorozását. Különös figyelmet fordítottak a szisztémás hemodinamika, a sav-bázis egyensúly, a gyulladásos mediátorok, a vékonybél keringésének, valamint a vér-kolon gát és a koponyaűri nyomás integritásának felmérésére.

A kísérlet során a legfontosabb élettani paraméterek stabil állapotának hátterében eltöltött adaptációs periódus után carboxypneumoperitoneumot végeztünk 15 Hgmm intraabdominális nyomással, vagy 3 órán át tartó hasfalemelést, majd újabb megfigyelési időszakot. 2 órán át.

A kísérletek során azt a hipotézist tesztelték, hogy A pneumoperitoneum befolyásolja a szisztémás és intraabdominális hemodinamikát, a szisztémás és bélrendszeri sav-bázis egyensúlyt, a mediátorok felszabadulását, valamint az egészséges szervezet vékonybél falában az energiaanyagcserét. Ezen túlmenően a szerzők arra törekedtek, hogy a felhasznált gáz (CO 2 vagy hélium) jellegétől függően különbséget tegyenek a pneumoperitoneum élettani következményeivel.

A Carboxypneumoperitoneum szignifikáns növekedést okozott az átlagos artériás és portális nyomásban, valamint a vena cava és a pulmonalis keringés (különösen a pulmonalis artériás éknyomás) nyomásnövekedését okozta. A vérben lévő CO 2 parciális nyomását is értékelték. A perctérfogat, a szívindex és az artériás vér pH-ja jelentősen csökkent. A hélium pneumoperitoneum hasonló, de kevésbé kifejezett hemodinamikai elváltozásokat okozott, amelyek a hasüreg deszufflációja után gyorsabban tértek vissza a kiindulási állapotba. Ezenkívül a hélium nem okozott szisztémás acidózist, ami a carboxypneumoperitoneumra jellemző.

A befújt gáz kémiai tulajdonságaitól függetlenül a pneumoperitoneum a vékonybél nyálkahártyájának pH-értékének csökkenését okozta, ami az oxigénszállítás e szerv szöveteibe való leromlását jelezte, i.e. a keringési hipoxiához. Metabolikus paraméterek (májenzim-aktivitás, szérum laktátszint) és a különböző gyulladásos mediátorok (hisztamin, TNF-a, IL-I és IL-) vérkoncentrációi 6 ) nem változott jelentősen a kísérlet eredményeként.

Az állatok megfigyelésének végén vékonybél szövetmintákban megvizsgáltuk az adenozin-trifoszfát (ATP) tartalmát, amely e szerv energia-anyagcsere állapotának integráló indikátora. Megállapítást nyert, hogy a szén-dioxid hasüregbe való befújása az ATP-tartalom jelentős csökkenéséhez vezet, ellentétben az inert hélium hasüregbe történő bevezetésével. Ezek az adatok ismét megerősítik a vékonybél hipoxiájának kialakulását, amely tele van a nyálkahártya integritásának megsértésével és a fiziológiai mechanizmusok életképességével, amelyek megakadályozzák a bélflóra transzlokációját a véráramba.

A kísérletek eredményeit összegezve a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a pneumoperitoneum egészséges állatok vérkeringésében kifejezett változásokat és acidózist okoz, ami a legkifejezettebb szén-dioxid használatakor. A pneumoperitoneum kíméletesebb változata héliummal tele van a gázembólia nagyobb kockázatával.

Ezen eredmények klinikai jelentősége egészséges alanyokhoz viszonyítva jelentéktelennek tekinthető, míg súlyos kísérőbetegségben, már meglévő keringési zavarban és különösen a splanchnicus rendszerben ischaemiás betegeknél ezek az adatok az endoszkópos vizsgálat ellenjavallatának tekinthetők. sebészet.

traumás agysérülés modelljében szenvedő állatoknál:
CO 2 -pneumoperitoneum vagy hasfal lifting

A laparoszkópia ajánlott az áldozatok hasi szerveinek állapotának felmérésére, bár ennek az ajánlásnak a biztonságossága még nem bizonyított (a tanulmány 1966-1999-ben készült, a cikk 1999-ben jelent meg). A többszörös traumán átesett áldozatok 40%-ának intraabdominalis és intracranialis sérülései vannak. Az elmúlt években számos klinikai megfigyelés, valamint kísérleti állatkísérlet mutatott ki összefüggést a megnövekedett intraabdominális nyomás és a megnövekedett koponyaűri nyomás között. A sertésekkel végzett kísérleti vizsgálat ezen részletének célja az volt, hogy összehasonlítsa a CO 2 -pneumoperitoneum és a hasfal visszahúzódásának, mint a laparoszkópia alternatív módszerének hatását olyan állatokon, ahol az intracranialis hypertonia (20 Hgmm) modellje felfújással jött létre. ballon, amelyet az epidurális térbe helyeznek a szén-dioxid hasüregbe történő behelyezése vagy a hasfal vontatásának kezdete előtt.

A carboxypneumoperitoneum hátterében az intracranialis nyomás jelentősen megemelkedett, és a deszufflációt követő megfigyelés során fokozatosan visszaállt a kezdeti szintre, de enyhén emelkedett maradt. A hasfal visszahúzódása nem okozott jelentős koponyaűri nyomásnövekedést. Az emelés abbahagyása után azonban ismét a gázmentes laparoszkópia megkezdése előtti értékénél lényegesen magasabb szintre emelkedett. Ennek oka lehet a kezeletlen traumás agysérülés és az állatok kísérlet alatti túlhidratáltsága.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a pneumoperitoneum potencírozza az intracranialis magas vérnyomást a vénás visszaáramlás csökkenése és az agyi keringés lassulása következtében. Normoventillált állatok vérében a CO 2 parciális nyomásának emelkedése további koponyaűri nyomásnövekedést okozhat a pneumoperitoneum alatti fokozott agyi véráramlás miatt.

Folytatódik a vita a diagnosztikus laparoszkópia értékéről a tompa hasi trauma esetén. A hasüregbe gáz befújását csak számos indikátor gondos monitorozása mellett szabad elvégezni olyan betegeknél, akiknél feltételezhető az intrakraniális sérülés. Ezekben az esetekben a laparoszkópia legjobban gázmentes módszerrel végezhető.

A pneumoperitoneum hatása
a hemodinamikáról és a vékonybél állapotáról endotoxémia során:
CO 2 vagy hélium.

A 90-es években folyamatosan bővült a gázlaparoszkópia indikációinak listája. A korábban megfogalmazott ellenjavallatok összeomlottak a klinikai valóság nyomása alatt. Ezt a technikát egyre gyakrabban alkalmazták a hasi szervek akut megbetegedéseinél szeptikus állapotú betegeknél, annak ellenére, hogy a bizonyítékokat csak néhány publikáció képviselte. Az intraabdominalis szeptikus fókusz kialakulása az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon lévő, kritikus állapotú betegeknél korántsem ritka jelenség. A különböző diagnosztikai módszerek megbízhatóságának hiánya gyakran kései sürgősségi műtéthez vezetett. Másrészt az indokolatlan laparotomia egy ilyen betegcsoportban a szövődmények és a mortalitás jelentős növekedésével jár. A laparoszkópia alkalmazása ebben a speciális betegcsoportban kiváló diagnosztikai és terápiás módszer lehet. A kísérleti kutatás célja a szén-dioxid vagy a hélium pneumoperitoneum hemodinamikára és a vékonybél gát integritására gyakorolt ​​patofiziológiai hatásainak értékelése volt. (az eredetiben - "bél integritás") szepszis modellel rendelkező állatokban.

A kontrollcsoport egészséges laboratóriumi sertések csoportja volt, amelyeket nem végeztek pneumoperitoneum-kezeléssel, de állapotuk különböző paramétereit tanulmányozták a megfigyelési időszak során. A második csoportba tartozó állatok folyamatos intravénás endotoxin infúziót kaptak (2,0 µg endotoxin/testtömeg-kg/óra) a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) szimulálására. További két állatcsoportban hasonló módon modellezték a SIRS-t, majd szén-dioxiddal (3. csoport) vagy héliummal (4. csoport) hozták létre a pneumoperitoneumot. Az endotoxin infúziót 30 perccel a befújás előtt kezdtük meg. A korábban leírt kísérleti sorozatokhoz hasonlóan a 3 órás pneumoperitoneum és desuffláció után 2 órás fiziológiai monitorozás következett.

A SIRS endotoxin infúzióval történő modellezésének módszerét úgy választottuk ki, hogy ennek a szindrómának a megnyilvánulásait beindítják, amelyek jelenlétét előre meghatározott kritériumok szerint határozták meg:

1. az átlagos artériás nyomás 20%-os csökkenése a kiindulási értékhez képest
2. az átlagos pulmonális artériás nyomás 20%-os növekedése
3. a vér és a vékonybél nyálkahártya pH-értékének csökkenése 1%-kal, illetve 1,5%-kal
4. a leukociták számának 30%-os csökkenése

A második csoport (endotoxin és pneumoperitoneum) összes állatánál azonosították ennek az állapotnak a kritériumait. A Pneumoperitoneum (különösen szén-dioxid használatakor) fokozta a vérnyomás csökkenését az aortában és a pulmonalis artériában, valamint csökkentette a hidrogénionok koncentrációját az artériás vérben, amely CO 2 alkalmazásakor 7,2 alá csökkent. A fehérvérsejtszám csökkenése kifejezettebb volt a SIRS okozta pneumoperitoneum után.

A carboxypneumoperitoneum során kialakult és mélyült a vékonybél nyálkahártyájának acidózisa, ami a bélfal vérkeringési paramétereinek romlására utalt. A kísérlet végén a vékonybél szövetének ATP-tartalma harmadával kevesebb volt, mint a többi csoportban, ami az energiaszubsztrátok metabolizmusának romlására utal. Ezen túlmenően, ebben a csoportban 2 órával a deszuffláció után az endotoxin koncentrációja a vérben szignifikánsan magasabb volt, mint a SIRS modellt használó többi csoportban.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a pneumoperitoneum endotoxémia esetén a szisztémás hemodinamika és a sav-bázis egyensúly romlását okozza. Néhány megfigyelt hatás meglehetősen veszélyes volt (az eredetiben - "egyes hatások veszélyeztetik a létfontosságú stabilitást"). A pneumoperitoneum a gázválasztástól függetlenül a bélfal oxigénállapotának romlását okozta. A CO 2 befúvás mellékhatása az ATP szintézis romlása és a bélnyálkahártya energia-anyagcseréjének romlása volt, amely a kórokozó mikroflóra transzlokációjának létfontosságú funkcióját tölti be. A bél gát funkciójának csökkent energiaellátása a vér endotoxin-koncentrációjának magasabb szintjében nyilvánult meg, amit hélium alkalmazásakor nem észleltek. A kísérlet eredményei legalább alaposabb monitorozást igényelnek szeptikus és rendkívül kritikus betegek laparoszkópiás eseteiben.

Irodalmi áttekintés:
A Pneumoperitoneum kóros jellemzői -
Mit tudunk?

Normális esetben az átlagos intraabdominális nyomás nulla vagy kisebb, ezért ennek a fiziológiai paraméternek a jelentős növekedését alaposan tanulmányozták a különböző klinikai problémákkal kapcsolatban. A súlyos intraabdominalis vérzés és néhány hasi trauma mellett a laparoszkópiás pneumoperitoneum létrehozása egy másik klinikai helyzetté vált, amelyben a hasi nyomás akutan megemelkedik. Sőt, a pneumoperitoneum létrehozásához befújt gáz kémiai jellege is sokrétűen befolyásolja a legfontosabb élettani folyamatok lefolyását. A pneumoperitoneum során a szervezetben végbemenő kóros elváltozások kutatását jóval azelőtt végezték, hogy a sebészek ezt a módszert mindennap alkalmazni kezdték volna különféle betegségekre, de a tudományos „aktivizmus” számtalan publikációt eredményezett az elmúlt években a laparoszkópia növekvő népszerűsége miatt. sebészet. A cikk további részeiben arra a kérdésre próbálunk választ adni, hogy mit tudunk a pneumoperitoneum okozta élettani rendellenességekről.

Változások a szisztémás hemodinamikában
és sav-bázis egyensúly

A pneumoperitoneum patofiziológiai következményeit - a hemodinamika, a sav-bázis egyensúly és a légzés zavarait, valamint a hasüregben lévő gázok és nyomások kémiai tulajdonságainak hatását klinikai körülmények között és kísérletekben vizsgálták. Megfigyeléses és kontrollált randomizált vizsgálatok a beteg műtőasztalon elfoglalt helyzetének hatását, valamint a gázlaparoszkópia következményeit vizsgálták olyan betegcsoportokban, akiknél különböző kockázati tényezők kombinációi vannak. Ezek a vizsgálatok igen szerteágazóak voltak, különböztek egymástól a feladatokban, a végső célokban és a kutatási módszerekben. Eredményeik nem teszik lehetővé, hogy a laparoszkópia hatását összességében jellemezzük, csak az egyes téglákat reprezentálva, amelyek az orvosi ismeretek megalapozását szolgálják.

Hemodinamikai változások fiataloknál és kísérő betegségekkel nem terhelteknél, az ASA skálával értékelve (Amerikai Aneszteziológusok Társasága, súlyossági besorolási skála) egy vagy két pont (ASA-1 és ASA-2), a szív ejekciós frakciójának csökkenése, az átlagos artériás nyomás növekedése és a teljes perifériás ellenállás volt. Csak néhány tanulmány elemezte a laparoszkópia patofiziológiai következményeit nagyobb ASA-súlyú betegeknél. Stuttmann és munkatársai 20, ASA 3-4-es beteg monitorozásának eredményeit foglalták össze laparoszkópos cholecystectomia során. Arra a következtetésre jutottak, hogy ez a műtét átmeneti koszorúér-elégtelenséget okozhat a hemodinamikai változások miatt. Mindazonáltal ezek a szerzők a műtétet elfogadhatónak tartották, feltéve, hogy jól ismerik a betegek jellemzőit, megfelelő monitorozást és a nem kívánt patofiziológiai hatások időben történő kijavítását. A szerzők egy másik csoportja összehasonlító elemzést végzett ezen betegcsoporton.

A Carboxypneumoperitoneum változásokat okoz a sav-bázis egyensúlyban, például a pH, a bikarbonát és a BE (lúgos tartalék) csökkenést, a szén-dioxid parciális nyomásának növekedését, függetlenül a műtét időtartamától és a pneumoperitoneumtól, és a befújt gáz térfogata. A CO2 abszorpción kívül ez a szöveti hipoperfúzió következménye is lehet. A tehermentes betegeknél a szerzők által feljegyzett változások nem vezettek nyilvánvaló klinikai következményekhez.

Kutatók különböző csoportjai alternatív gázokat teszteltek pneumoperitoneum létrehozása érdekében, hogy csökkentsék a szén-dioxid befúvás okozta mellékhatásokat. Némelyikük a hélium pneumoperitoneumot klinikai körülmények között tesztelte. Azt találták, hogy a CO 2 -vel ellentétben ez a gáz nem okoz légúti acidózist, és potenciálisan előnyösebb a légzőrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél. Ezenkívül ezek a megfigyelések minimális változásokat mutattak a szívben, ami további előnyt jelentett a szívbetegségben szenvedő betegeknél. A klinikusok aggodalmát fejezik ki amiatt, hogy a hélium használata növeli a gázembólia kockázatát a laparoszkópia során, korlátozva a klinikai környezetben való alkalmazását. Ezek a szempontok azonban nem tükröződnek a héliumot „emberkísérletekben” tesztelő szerzők publikációiban: tapasztalataik túl kicsik ahhoz, hogy bármiféle következtetést lehessen levonni.

Változások az intraabdominalis makro- és mikrokeringésben

Számos kísérleti és klinikai vizsgálat igazolta az intraabdominalis keringés változásait a pneumoperitoneum során, amelyet leggyakrabban szén-dioxid-használat vált ki. A hasi szervek vérkeringése (és a retroperitoneális tér) anatómiai pontosítást a Hasnyálmirigy Iskola fordítója és anyagösszeállítója – az orvostudományok doktora. Krasznorogov V.B.): a máj, a vese és a gyomor-bélrendszer üreges szerveit indirekt módszerekkel (pl. tonometria) vagy direkt mérésekkel (pl. lézer Doppler áramlásmérő) mértük. Az ilyen vizsgálatok eredményeinek értékelésekor mindig szem előtt kell tartani a fiziológiai mérések módszertani vonatkozásai által támasztott korlátokat. Azonban a laparoszkópos kolecisztektómia utáni halálos kimenetelű bél ischaemiára vonatkozó publikált megfigyelések további kiterjedt tanulmányozást igényelnek.

Egy klinikai tanulmány megállapította, hogy az intraabdominális nyomásnövekedés a beavatkozás időtartamától függően csökkenti a szervek véráramlásának térfogatát a gyomorban, a májban, a jejunumban és a vastagbélben. Összegezve ezeket az adatokat, a szerzők megjegyzik, hogy a bélrendszeri erek már meglévő patológiája esetén a magas nyomású pneumoperitoneum hozzájárulhat az emésztőrendszer üreges szerveiben ischaemiás rendellenességek kialakulásához, és terminális állapotokat okozhat.

Az intrakraniális nyomás változásai

A traumás sérüléseket szenvedett áldozatok hasüregének laparoszkópos vizsgálatát már régen - a múlt század 70-es éveinek végén - javasolták. Tekintettel arra, hogy a hasi traumát gyakran traumás agysérüléssel kombinálják, a laparoszkópia során megnövekedett intraabdominalis nyomás és az intracranialis hypertonia kapcsolatának vizsgálata meglehetősen ésszerű volt. Egyes kutatók klinikai és kísérleti megfigyelésekről számoltak be, amelyekben a megnövekedett nyomás a hasüregben a koponyaűri nyomás növekedését, valamint az agyi erek nyomását okozta. Az általuk megszerzett adatok agykárosodásban szenvedő és ilyen anamnesztikus jelek nélküli áldozatokra vonatkoztak. Az intraabdominalis és intracranialis hypertonia közötti patogenetikai összefüggések nem teljesen tisztázottak, bár eredetében feltételezik a vénás vér agyból való kiáramlásának megzavarását és az ezzel járó agyszövet hatékony perfúziójának csökkenését. A hélium vagy a dinitrogén-oxid hasüregbe történő befújása szintén jelentősen növelte a koponyaűri nyomást, bár sokkal kisebb mértékben, mint a carboxypneumoperitoneum esetében. Ezeket az eredményeket az akut traumás sérüléseket kezelő sebészeknek figyelembe kell venniük, hogy fokozzák éberségüket és megkönnyítsék a megfelelő monitorozást a diagnosztikai vagy terápiás laparoszkópia során esetleges agysérülésben szenvedő betegeknél.

A pneumoperitoneum hatásai
akut hipovolémia esetén

Ho H . S. c c A szerzők az elsők között vizsgálták a carbopneumoperitoneum hemodinamikai hatásait hemorrhagiás sokk modellel rendelkező állatokon. Ezek a szerzők arra törekedtek, hogy értékeljék a diagnosztikus laparoszkópia biztonságosságát egy betegcsoportban, súlyos mechanikai trauma akut periódusában. Megállapították, hogy sokk esetén a masszív volumenterápia ellenére a stroke volumene éles csökkenése következik be, és pneumoperitoneum esetén az acidemia vagy hypercapnia elkerülhetetlen és visszafordíthatatlan. Ezek a kutatók kimutatták hogy súlyos hipovolémiában szenvedő betegek hasüregébe történő CO 2 befújása végzetes lehet. Éppen ellenkezőleg, néhány hasonló körülmények között végzett klinikai vizsgálat során a kapott eredmények pontosan az ellenkezőjét mutatták. Az izraeli szerzők egy csoportja tanulmányának célja a méhen kívüli terhesség kezelése hipovolémiás sokk esetén. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a biztonságos laparoszkópos műtét optimális érzéstelenítéssel és a kardiovaszkuláris paraméterek informatív monitorozásával biztosítható. A rendelkezésre álló adatok alapján időszerűtlen lenne a hemodinamikai instabilitást a laparoszkópia abszolút ellenjavallatának nyilvánítani, de ennek ellenkezője még mindig nem elegendő, és minden ilyen esetet a klinikai szakértelem optimális szintjén kell mérlegelni.

Kórélettani változások
hashártyagyulladásra és szeptikus állapotokra.

Mivel a laparoszkópiát egyre gyakrabban alkalmazzák a hashártyagyulladás és a szeptikus állapotok által komplikált esetekben, továbbra is fennáll az elméleti aggály, hogy a carboxypneumoperitoneum növeli a bakteriémiát. Az olyan beavatkozások technikai megvalósíthatóságának bemutatása, mint a perforált peptikus fekélyek helyreállítása, nem ad meggyőző bizonyítékot a módszer biztonságosságára, annak ellenére, hogy a vérmérgezést megszüntették. Kis esetsorozatok nem szolgáltathatnak elegendő bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy a laparoszkópos beavatkozások szeptikémia esetén csökkentik a kockázatot (a vizsgálatok alacsony minősége).

Eleftheriadis E. és munkatársai patkányokon végzett kísérletei során kimutatták, hogy a pneumoperitoneum bél ischaemiát, szabad oxigéngyökök képződését és baktériumok áttelepülését okozza a gáz mechanikus hatása miatt a bélfalon és a mikrobatesteken. Más kutatócsoportok azt a kérdést vizsgálták, hogy a pneumoperitoneum növeli-e a hashártyagyulladás és a bakteremia gyakoriságát vagy súlyosságát különböző állatmodellekben. A kísérleti hashártyagyulladást különböző módszerekkel reprodukálták: a fekély perforációjával, a vakbél lekötésével és punkciójával, a baktériumok vagy széklet intraperitoneális beoltásával, a vékonybél perforációjával vagy elzáródásával. E vizsgálatok eredményei nagyon ellentmondásosak voltak. Míg egyes szerzők a fokozott bakteriémia jelenségének hiányáról, az intraabdominalis tályogok kialakulásáról és a szepszis korrelációiról számoltak be, más tudósok a bakteriális transzlokáció növekedéséről, a hashártyagyulladás és a szepszis súlyosságáról számoltak be, ami egybeesik a szerzők következtetéseivel. Ennek a cikknek az endotoxémia modelljéből származott.

Egy Franciaországban végzett klinikai vizsgálat megállapította, hogy a hasüregben szeptikus folyamatokkal rendelkező, laparoszkópos kezelés alatt álló betegeknél nem fordult elő bakteriemia, és nem nőtt a szövődmények gyakorisága [39]. Ezenkívül a laparoszkópiát intraabdominális fertőzésben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél alkalmazták, és a szerzők biztonságos és megfelelő kezelési módszerként javasolták [11, 40]. Ebben az esetben ismét olyan eltéréssel kell szembenéznünk a kísérleti eredmények között, amelyek egyrészt a laparoszkópia kiegyensúlyozott és körültekintő megközelítésének szükségességét jelzik számos klinikai helyzetben, másrészt pedig az e módszer alkalmazásával elért kiváló eredményekről szóló jelentések között. Egyéb.

A Pneumoperitoneum kóros jellemzői:
Mit kell tudnunk róluk?

A laparoszkópos műtétek új irányt nyitottak a sebészeti gyakorlatban, és számtalan kísérleti és klinikai vizsgálat ellentmond következtetéseinknek (mind a biztonság, a költséghatékonyság és a hozzáférhetőség, mind a laparoszkópiával összefüggő patofiziológiai jelenségek tekintetében). A pneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásaira vonatkozó ismereteink jelenleg nem adnak teljes képet a hasüregbe történő gázbefúvás okozta élettani rendellenességekről. Meglepő, hogy a hasüregben történő gázbefúvás hatásait vizsgáló kísérleti állatmodellek vizsgálati eredményei gyakran ijesztő képet festenek, míg az „emberkísérletnek” nevezhető klinikai vizsgálatok figyelmen kívül hagyva az állatokon kapott riasztó adatokat, hajlamosak a laparoszkópos műtétek jó eredményeiről számolni, ami tükrözi a tudományos jelentések világa és a valóság világa közötti eltérés mértékét.

Mit kell igazán tudni a carboxypneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásairól? Véleményünk szerint még nem halmoztunk fel adatokat a szervezetben bekövetkezett változásokról molekuláris szinten. De mindenekelőtt össze kell gyűjtenünk azokat a klinikai információkat, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a laparoszkópia után azonnali és hosszú távon megelőzzük betegeink káros következményeit. Hasznos prognosztikai kritériumokat kell meghatároznunk a laparoszkópia megvalósíthatóságának felmérésére speciális helyzetekben és bizonyos betegcsoportokban. Kit fenyeget a végzetes bél ischaemia? Milyen fokú hemodinamikai instabilitás esetén nem szabad laparoszkópiát végezni? Melyik trauma áldozatánál alakul ki kritikus koponyaűri magas vérnyomás? Melyik terhes nő elveszíti gyermekét laparoszkópos műtét után? A kutatóknak bizonyítékokon alapuló válaszokat kell találniuk ezekre a kérdésekre, hogy biztosítsák a legmagasabb színvonalú ellátást.

Hivatkozások

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Csámcsogva rág. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, ÉN VAGYOK., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi az és mi nem. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: A CO2 pneumoperitoneum hatása a hemodinamikára vérzéses állatokban. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Változások a splanchnicus véráramlásban és a kardiovaszkuláris hatásokban szén-dioxid peritoneális befújása után. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Laparoszkópos cholecystectomiát követően végzetes bél ischaemia. Br. ÉN. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: A diagnosztikai laparoszkópia növeli az intracranialis nyomást. ÉN. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M.: Sürgősségi laparoszkópia. Am. ÉN. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Traumacentrumban kezelt fejsérüléses és extracranialis sérüléses betegek mortalitása. ÉN. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I. L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Az intrakraniális nyomás változásai a szén-dioxid pneumoperitoneum során normovolémiás és hipovolémiás állatokban. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektív intraoperatív intracranialis nyomás monitorozás laparoszkópos cholecystectomia során. Boltív. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Diagnosztikus laparoszkópia intenzív terápiás betegnél. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Véletlenszerűen tenyésztett és genetikailag meghatározott állatok felhasználása az orvosbiológiai kutatásokban. Am. ÉN. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Hogyan válasszunk megfelelő végpontot. In: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, szerkesztők. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: A publikált kutatások kritikai értékelése. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, szerkesztők. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Az általános érzéstelenítés hatása a hacmodinamikai eseményekre laparoszkópia során CO2-elégtelenséggel. Acta Anesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Esztergályos ÉN., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. A hemodinamikai funkció transzoesophagealis echokardiográfiás értékelése laparoszkópos cholecystectomia során. Br. ÉN. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Haemodinamikai változások laparoszkópos cholecystectomián átesett betegeknél: mérés transzthoracalis elektromos bioimpedanciával. Br. ÉN. Anaesth. 70:681 (1993)]

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Haemodinamikai változások laparoszkópos cholecystcctomia során a magas kockázatú betegekben. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur minimal-invasive Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Sav-bázis egyensúly elváltozások laparoszkópos cholecystcctómiában. Surg. Endosc. 11:707 (1997).

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Hélium befúvás laparoszkópos műtéthez. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: A hélium biztonságossága hasi befúváshoz. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akut intestinalis ischaemia laparoszkópos cholecystectomia után. Br. ÉN. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanchnic mikrokeringési változások CO2 laparoszkópia során. ÉN. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A. B., Slanton, W. W., Bartlett, R. H.: Laparoszkópia a has tompa és áthatoló sérüléseinek diagnosztizálásában. Am. ÉN. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, I.M., Sugerman, SZIA., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Az akut hasi kompartment szindróma következtében megnövekedett koponyaűri nyomás kezelése kombinált hasi és fejsérülésben szenvedő betegeknél. ÉN. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M. S., Baldwin, N. G., Largiader, F., Zucker, K. A.: A szén-dioxid, a dinitrogén-oxid és a hélium pneumoperitoneum koponyaűri nyomásra gyakorolt ​​kórélettani hatásainak összehasonlítása. Am. ÉN. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D. S.: Operatív laparoszkópia a méhen kívüli terhesség kezelésére hipovolémiás sokkban szenvedő betegeknél. ÉN. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Perforált peptikus fekély laparoszkópos és hagyományos zárása. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M. L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G. B., Gigot, J. F., Legrand, M., Limbosch, J. M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Perforált nyombélfekély laparoszkópos javítása: prospektív multicentrikus klinikai vizsgálat. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Bél ischaemia, oxidatív stressz és bakteriális transzlokáció a megnövekedett hasi nyomásban patkányokban. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: A szén-dioxid pneumoperitoneum hatása a bakteriémiára és az endotoxaemiára a peritonitis állatmodelljében. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: A pneumoperitoneum hatása a gyomorfekély perforációja által kiváltott hashártyagyulladás mértékére és súlyosságára patkányban. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M. R., Clark, T. C., Horrattas, M. C., Holda, S., Treen, L..: Növeli-e a pneumoperitoneum a laparoszkópia során a bakteriális transzlokációt? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: CO2 pneumoperitoneum hatása a bakteriémiára kísérleti hashártyagyulladásban. Eur. Surg. Res. 28:124, 1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Növeli-e a laparoszkópia a hactcrcmiát és a cndotoxcmiát egy pkritonitis modellben? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoszkópos vakbéllekötés és punkció patkányban. Surg. Endosc. 11, 1206 (1997)]

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J. G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Az elzáródott bél perioperatív perforációja által okozott kis laparoszkópia és scptic diszmináció: kísérleti vizsgálat. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Hasi fertőzések laparoszkópos kezelése gcncratc hactcrmias? Prospektív tanulmány: 75 eset. J. Chit. (Párizs) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K. L.: Laparoszkópia kritikus betegekben. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoszkópia kritikus betegekben. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

A LAPAROSCOPIKÁS TROMBÓTIUS SZÖVŐDZÉSE

A laparoszkópos műtétek trombózisos szövődményei elsősorban phlebothrombosis és thrombophlebitis kialakulását jelentik az alsó végtagokban és a medencében, a későbbi tüdőembólia veszélyével. A laparoszkópos műtétek során a műtéti agresszió mellett további tényezők is szerepet kapnak a patogenezisben.

Ezek tartalmazzák:

- pneumoperitoneum miatt megnövekedett intraabdominalis nyomás,

- a beteg helyzete az asztalon felemelt fejvéggel,

Videó: Lehetnek-e szövődmények laparoszkópos urológiai műtét után?

- a művelet hosszú időtartama.

Annak ellenére, hogy tapasztalataink és szakirodalmi adatok nem engednek beszélni a laparoszkópos műtétek utáni thromboembolia szignifikánsan gyakoribb előfordulásáról, az alsó végtagi vénás pangás fennálló előfeltételei arra kényszerítenek bennünket, hogy fokozott figyelmet fordítsunk a thrombotikus szövődmények megelőzésére. laparoszkópos műtétek.

Ennek érdekében szükségesnek tartjuk:

Az alsó végtagok rugalmas kötése a műtét előtt és a teljes posztoperatív időszakban, függetlenül attól, hogy a betegnél van-e visszér.
A műtét során lehetőség szerint alkalmazza az alsó végtagok pneumatikus kompresszióját.
Antikoagulánsok alkalmazása kis adagokban műtét előtt és után. Ma már ismert, hogy a műtét előtt és után 12 óránként 5000 egység heparin (vagy 24 óránkénti fraxiparin) nem növeli a vérzés kockázatát, de csökkenti a trombózis kockázatát.

Ezt a megelőzést minden laparoszkópos beavatkozás során el lehet és kell végezni. A megfelelő recepteket a sebész írja fel a műtét előtt.

LAPAROSKÓPOS MŰTÉTEK TÜDŐ- ÉS SZÍV-ÉRSZÖVŐDÉSE

Az endovideosebészeti műtétek során előforduló szövődmények ezen csoportjának fő okai a következők:

a tüdő mozgásának korlátozása a pneumoperitoneum során a rekeszizom általi összenyomás miatt.
a rekeszizom motoros funkciójának reflexgátlása a posztoperatív időszakban a laparoszkópos beavatkozás során bekövetkező túlfeszítés miatt.
az abszorbeált szén-dioxid negatív hatása a szívizom összehúzódási funkciójára, a központi idegrendszer, különösen a légzőközpont depressziója, különösen hosszú távú carboxypneumoperitoneum esetén.
csökkent perctérfogat a medence és az alsó végtagok vénáiban kialakuló vérlerakódás miatti vénás szívbe történő visszaáramlás csökkenése miatt.
a beteg testhelyzetének további negatív hatása - Trendelenburg vagy Fowler.
ischaemiás rendellenességek a hasi szervek mikroérrendszerében a pneumoperitoneum során fellépő kompresszió, valamint a hipotenzió és hypercapnia kialakulása miatti reflexgörcs miatt.
a mediastinum elmozdulása és a tüdőtérfogat csökkenése thoracoscopos beavatkozások során pneumothorax és a beteg oldalirányú helyzete miatt.

Ezek az okok vezető szerepet töltenek be az intra- vagy posztoperatív kardiopulmonális rendellenességek kialakulásában, amelyek kialakulása alapja lehet a „nyílt” beavatkozásra való átállásnak, légzésleállást vagy tüdőgyulladás, szívinfarktus vagy más súlyos műtét utáni szövődmény kialakulását okozhatja. Megelőzésük nagyrészt az aneszteziológiai és újraélesztési ellátás feladata. A sebésznek óvatosnak kell lennie a szövődmények ezen csoportjával, és szükség esetén bővítenie kell a beteg preoperatív funkcionális vizsgálatainak komplexét.

Szervezési szempontból az endovideosebészeti műtét során és a korai posztoperatív időszakban a vérgázok, a pulzus, a vérnyomás és adott esetben az elektrokardiogram monitorozásáról kell gondoskodni.

Videó: Csőelzáródás

Ezenkívül emlékezni kell a pneumo- vagy hydrothorax kialakulásának lehetőségére laparoszkópos műtétek után. Ennek oka lehet a gáz vagy folyadék behatolása (a hasüreg masszív öblítése során a műtét során) a rekeszizom fiziológiás vagy kóros hibáin keresztül. Ezek a szövődmények lehetnek két- vagy egyoldalúak, pneumomediastinummal és szubkután emfizémával kombinálva. Kezelésük nem túl nehéz - szúrást vagy bizonyos esetekben a mellüreg vízelvezetését kell végezni. Az időben történő diagnózis nehezebb lehet. Ebben a tekintetben egyes sebészek a tüdő rutin röntgenvizsgálatát ajánlják a műtőasztalon a hosszú távú (több mint 1 órás) laparoszkópos műtétek során.

A PNEUMOPERITONEUM LÉTREHOZÁSÁNAK LAPAROSKÓPOS MŰVELETEK HIBAJA ÉS SZÖVŐDÉSE

A pneumoperitoneum kialakulása potenciálisan az egyik legveszélyesebb szakasza bármely laparoszkópos műtétnek. A laparoszkópos műtétek nagyszámú szövődménye közvetlenül összefügghet a manipuláció végrehajtásának technikájával. Ezek elsősorban a vizuális kontroll hiányának tudhatók be a hasüreg Veress tűvel történő szúrása és az első trokár beszúrása során.

A laparoszkópos műtétek pneumoperitoneum alkalmazásakor fellépő szövődményei a következő csoportokba sorolhatók:

Extraperitoneális gázinjekcióval kapcsolatos.
Különböző anatómiai struktúrák közvetlen mechanikai károsodásához kapcsolódik.

A leggyakoribb helyzetek azok, amikor különböző okok miatt (vizsgálati hibák vagy ezek elhanyagolása) gázt fújnak be a bőr alatti szövetbe, preperitoneálisan, a máj nagyobb omentumának vagy kerek szalagjának szövetébe.

A sejtterek pneumatizálását a meghibásodások közé kell sorolni, és nem a műtét szövődményei közé, mivel vizuálisan, valamint a befúvó jelzései alapján könnyen felismerhetők, és még ha kellően súlyosak is, gyakorlatilag nem befolyásolják a posztoperatív időszak lefolyását.

Nagy veszélyt jelentenek azok az esetek, amikor egy vénás ér véletlen átszúrása vagy pneumoperitoneum jelenlétében bekövetkező sérülése miatt gáz jut be a vénás rendszerbe. És ha a rostba való befújással általában nem szükséges a kezelés, akkor a gázembólia azonnali aktív cselekvést igényel.

Szükséges:

Távolítsa el a pneumoperitoneumot.
Vigye át a pácienst Durant helyzetbe – a bal oldalra, az asztal lábfejével felemelve.
Szívjon gázt a jobb pitvarból a központi vénán keresztül.
Tiszta oxigénnel biztosítsa a szellőzést.
Végezzen újraélesztési terápiát.

A vérerek és a belek mechanikai károsodása az esetek 0,14-2%-ában fordul elő.

Az elülső hasfal edényeinek károsodása általában nem jelent közvetlen veszélyt a beteg életére, hanem hematómák kialakulásához vezet, és a későbbi nyálkahártya kockázatával jár.

A retroperitoneális tér nagy ereinek sérülései - az aorta, a vena cava, a csípőartériák és a vénák - veszélyesebbek, és azonnali aktív cselekvést igényelnek a károsodás megszüntetése érdekében. A halálozás ezekben az esetekben eléri a 40%-ot.

Leggyakrabban a laparoszkópos műtétek ilyen szövődményei az első trokár behelyezésekor merülnek fel - az esetek 66-100% -ában, ritkábban - Veress tű beszúrásakor. K. Bett (1996) és néhány más szerző rámutat a nagy erek károsodásának valószínűségére, amikor szikével periumbilicalis metszést végeznek.

Emellett a szakirodalomban találhatunk példákat a pneumoperitoneum végrehajtásának kudarcára, amely a műtét után jelentős idő elteltével jelentkezik. Például egy olyan esetet írnak le, amikor a laparoszkópos beavatkozás során a szigmabél bélfodor károsodása után 5 hónappal egy transzmezosigmoid sérv megfulladt.

A pneumoperitoneum alkalmazásakor a páciens életét közvetlen veszélyt jelentő különféle szövődmények nagy száma megköveteli az eljárás végrehajtásához szükséges számos szabály kötelező betartását. Mindegyikük szigorú végrehajtása maximális biztonságot tesz lehetővé a páciens és a sebész számára.

A belső szervek és erek esetleges fel nem ismert károsodásának kockázatának csökkentése érdekében a pneumoperitoneum létrehozásakor minden laparoszkópos műtét elején el kell végezni a hasüreg vizsgálatát. Minden nehéz és kétséges esetben előnyben kell részesíteni a nyílt laparoszkópos technikát. Bármilyen szövődmény fellépése esetén, a helyzet elégtelen kontrollja esetén nyitott műtétet kell végezni, ha szükséges és lehetséges, megfelelő profilú szakemberek (például érsebészek) bevonásával.

HŐ- ÉS ALKALMAZÁSI KÁROK

A berendezések használatának, különösen a monopoláris koagulációnak megvannak a maga sajátosságai az endovideosebészeti műtétek körülményei között.

Ez utóbbi meghatározása a következő:

a vizuális ellenőrzés korlátozása -
több műszer jelenléte a működési területen, amelyek szinte mindegyikének munkarésze lehet elektromos áram vezető.
a műszer nagyobb hossza, a trokáron keresztüli állandó további érintkezés a hasfallal -
irrigáció használata a műtét során, ami elektromos vezetést okozhat a műszerek dielektromos felülete mentén vagy rendellenes áramlási útvonalakat a folyadékon keresztül.

Az elektrokoagulációs sérülések alapvető mechanizmusai:

a műszer munkarészének közvetlen károsító hatása a pedál idő előtti megnyomása vagy a szövetekben való helytelen tájolás, vagy a „vakon” koaguláció során -
a megnyúlt fémmegmunkáló résszel (egyes típusú dissektorok) rendelkező műszer közvetlen károsító hatása, amely a koaguláció idején nem látható,
közvetlen károsító hatások a szigetelés meghibásodása vagy kapacitív meghibásodása miatt -
közvetett (egy másik műszer megérintése, beleértve a laparoszkópot is) károsodás -
közvetlen sérülés a szerszám bármely szervhez való hozzáérintése miatt közvetlenül a koaguláció után, amikor a munkadarab még mindig magas hőmérsékleten van
koaguláció klipek vagy mechanikus varratok közelében - ebben az esetben a klipek elektromos vezetővé válnak, ami szöveti nekrózist okoz -
vékony szerkezetek hosszú távú koagulációja, ami rendellenes árammozgást okoz, például a petevezeték elektrokoagulációja során - a fimbriális végén keresztül, ami károsíthatja a szomszédos szerveket -
a koaguláció hosszú távú alkalmazása a csőszerű struktúrák közelében (choledochus) nem megfelelő láthatóság esetén késleltetett szűkületek kialakulásához vezet;
a belső szervek égési sérülése a hasüregben pneumoperitoneum nélkül hagyott laparoszkóppal bármilyen manipuláció során (például szerv eltávolítása a hasüregből) -
égési sérülések a lemez (passzív elektróda) ​​területén a test felületével való érintkezés területének csökkenése miatt.

A LAPAROSCOPÁS MŰTÉTELEK FERTŐZŐS SZÖVŐDÉSE

Az endovideosebészetben a trokár sebek fertőzései meglehetősen ritkák, számos irodalmi adat szerint a szövődmény gyakorisága nem haladja meg az 1%-ot. A fertőzés megelőzésének szabályai jól ismertek: a szövetek gondos kezelése, a szerv eltávolítása egy edényben a hasfal legkisebb vastagságú területén bemetszéssel, antibiotikumos profilaxis.

Ugyanakkor felhívjuk a figyelmet a laparoszkópos műtétek fertőző szövődményeinek időbeni felismerésének lehetséges nehézségeire. Gyakorlatunkban cholecystectomia után subgalealis tályogot figyeltünk meg az epigasztrikus punkció területén. A műtét utáni 3. napon fellépő epigasztriumi fájdalmat kezdetben tévesen a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás megnyilvánulásaként tekintették. A helyes diagnózist csak a tályog hasüregbe történő perforációjának pillanatában állították fel. A késői diagnózis okai a következők voltak: külső megnyilvánulások hiánya a bőrmetszés kis mérete miatt, az éberség hiánya. Ez utóbbi a fő feltétele a szövődmények időben történő megelőzésének és kezelésének.

MŰTÉT UTÁNI SÉR

Elég ritkák. Megelőző intézkedés az aponeurosis összes, 1 cm-nél nagyobb átmérőjű trokár hibájának varrása, amely a műtét végén tapintással könnyen ellenőrizhető.

A LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK SZÖVŐDÉSÉNEK KORRIÁLÁSÁNAK MÓDSZEREI

A laparoszkópos műtét szövődményeinek kiküszöbölésére irányuló hatékony intézkedések az időben történő felismeréssel kezdődnek. Ezért minden endovideosebészeti műtétet felmérési laparoszkópiával kell kezdeni, amelynek egyik feladata a szövődmények időben történő diagnosztizálása a műtét kezdeti szakaszában.

Ha bármely szerv (például bél) sérülését észlelik, azt össze kell varrni. Ugyanakkor úgy gondoljuk, hogy ha a belet megsérti egy Veress-tű, biztonságosabb azonnal bemeríteni a szürke-séros varratot, mint a kivárás taktikáját részesíteni előnyben, ahogy azt egyes sebészek javasolják. Ha a laparoszkópos technológia alkalmazása lehetetlen, akkor át kell váltani mikrolaparotómiára vagy teljes értékűre, amely biztosítja a manipulációk maximális megbízhatóságát.

A műtét során fellépő érsérülések közvetlen veszélyt jelentenek mind a műtét normál lefolyására, mind esetenként a beteg életére. A műtéti taktika az érkárosodás természetétől és a vérzés intenzitásától függ.

Ha a vérzés csekély mértékű, akkor választhatunk kiváró megközelítést, ha a vérzés intenzitása spontán csökken, nincs szükség további intézkedésre. Növekvő intenzitású, vagy kezdetben mérsékelt vérzés esetén átmeneti vérzéscsillapításra van szükség, például a felmutató szervvel (epehólyag, bél) tamponálással, erre gyakran használunk 10 mm-es trokáron keresztül szúrt géztamponot. Néha átmeneti vérzéscsillapítás érhető el, ha az edényt dissektorral vagy atraumatikus bilinccsel rögzítik. A helyzet felmérése után legfeljebb egy, esetenként 2 mm átmérőjű erek koagulálhatók, ha biztosak abban, hogy nem fenyeget a környező szervek károsodása, vagy levágható. A vágást szintén vizuális ellenőrzés mellett kell elvégezni.

Ezen manipulációk biztonságos elvégzéséhez szükségesnek tartjuk a bimanuális kezelési technika magabiztos ismeretét. Ebben az esetben azt tartjuk optimálisnak, hogy bal kézben disszekorral vagy atraumatikus bilinccsel, jobbban elektromos szívóberendezéssel dolgozunk. A vérzés megállításának technikája a következő: folyamatos öntözéssel és folyadék- és vérszívással, szükség esetén eltávolítva a környező szöveteket egy dissektorral, az ér egyértelműen láthatóvá válik. Olyan helyzet jön létre, amikor a kiömlő vért közvetlenül az érből szívják ki. Ez utóbbit atraumatikus műszerrel rögzítik, az elektromos szívókészülék hegyét eltávolítják, ezen a trokáron keresztül egy klip-applikátort helyeznek be, és az edényt jól látható felügyelet mellett kapcsokkal rögzítik.

Súlyos vérzés esetén, sikertelen vérzésmegállítási kísérletek esetén, ha a 100%-os vizualizáció nem érhető el, és ennek következtében fennáll a további károsodás veszélye, megfelelő laparotomiát kell végezni.

A sebész taktikájának a retroperitoneális tér ereinek sebzésére megvannak a sajátosságai. Az aorta, inferior vena cava vagy ezek ágai sérülésének megalapozott gyanúja esetén azonnali laparotomiát és érdefektus varrását kell végezni.

Ha ezen a területen kis hajók megsérülnek, kivárás lehetséges. Úgy gondoljuk, hogy a pneumoperitoneum alkalmazása után a megnagyobbodás nyilvánvaló jeleit nem mutató retroperitoneális haematoma észlelése lehetővé teszi a következő cselekvési algoritmus betartását: a pneumoperitoneum eltávolítása 1-5 percre, majd az újbóli létrehozása után értékelje a hematóma méretét. Ha nem nőttek, hajtsa végre a műveletet. Ennek végén mérje fel a hematóma méretét a pneumoperitoneum eltávolítása és újbóli alkalmazása után. Ha nincsenek megnagyobbodás jelei, további sebészeti beavatkozásra nincs szükség. A posztoperatív időszakban tanácsos antibiotikum terápiát alkalmazni.

Szeretném hangsúlyozni, hogy a műtéti vérzéscsillapítás stabilitásával kapcsolatos kételyek, különösen a nagy erek károsodása esetén, konverzióval kell végződjenek.

Az elülső hasfal sérült ereiből származó vérzés megállítása nem könnyű feladat. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az epigasztrikus artériák vagy nagy ágaik perkután varrása általában nem hatékony, és rosszabb kozmetikai eredményekhez vezet. Ha ilyen szövődmények lépnek fel, akkor optimálisnak tartjuk a szőrmés tű használatát, amely lehetővé teszi, hogy egy cérnával a hasfal mélyen elhelyezkedő szöveteinek elegendő tömbjét egyetlen külső injekcióval rögzítsük. Ez lehetővé teszi az edény átszúrásának garantálását a kozmetikumok megzavarása nélkül.

A trokár injekciókból származó kisebb vérzés gyakran spontán leáll a műtét vége felé. Ha ez nem történik meg, vagy a kiömlő vér nehezíti a műtét fő szakaszát, az ilyen vérzés elektrokoagulációval megállítható. Az egyik ilyen sikeresen alkalmazott módszer: a műtét végén a trokáron keresztül koagulációs műszert (például disszekort) helyezünk be, a trokárt kihúzzuk a hasüregből, és a műszert úgy szereljük fel, hogy munkarésze a hasfal vastagságában van. A seb trokárcsatorna falai koaguláltak.

A megbízható vérzéscsillapítás eléréséhez a műtét végén mindig meg kell vizsgálni az esetleges vérzési helyeket 7-8 Hgmm-re csökkentett szinten. Művészet. intraabdominalis nyomás. Ez kiküszöböli a pneumoperitoneum tamponáló hatását.

Az endovideosebészet nem lehet teljesen biztonságos, kudarcok és szövődmények nélkül. Meggyőződésünk, hogy minden endoszkópos beavatkozást végző sebész a műtét előtti vizsgálat és a műtétre való felkészítés, valamint az eszközök előkészítése és beállítása során semmilyen részletet nem hagyhat figyelmen kívül. Ezenkívül a műtétet végző sebésznek világos cselekvési algoritmussal kell rendelkeznie bizonyos szövődmények esetén. Mindez egy alapvető szempont, amely lehetővé teszi a laparoszkópos műtét szövődményeinek megelőzését, vagy szükség esetén gyors és biztonságos megszüntetését.

A laparoszkópia előtt össze kell gyűjteni a beteg betegségéről és életéről anamnézist, valamint alapos vizsgálatot kell végezni, hiszen ha átalakításra van szükség, akkor nyílt műtéten is át kell esni.

Minél több a tapasztalat, annál kevesebb a laparoszkópia ellenjavallata. Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a súlyos, széles körben elterjedt hashártyagyulladás, súlyos hasi puffadás bélelzáródás klinikai képével, nem részletezett koagulopátia és a beteg valószínűsíthető elviselhetetlensége. A laparoszkópia relatív ellenjavallata a hasi szerveket érintő beavatkozások, a medence, a múltban elterjedt hashártyagyulladás, az elhízás, a súlyos szívbetegség, a tüdőbetegség és a terhesség.

Preoperatív előkészítés a laparoszkópiára

A legtöbb esetben a laparoszkópia általános érzéstelenítésben történik, mivel így jobban ellenőrizhető a beteg légzése és az izomrelaxánsok alkalmazása.

A betegnek a műtét előtt legalább 8 órával kerülnie kell az ételt és a vizet. A műtét előtt rutinszerűen protonpumpa-blokkolókat vagy H2-blokkolókat adnak intravénásan. Az alsó végtagokat rugalmas kötéssel kötik be, vagy kompressziós harisnyát használnak, ami a mélyvénás trombózis megelőzéséhez szükséges. Ha szükséges, a hólyagot katéterezzük, és szondát helyezünk a gyomorba annak dekompressziója céljából. Bizonyos beavatkozások elvégzéséhez a hólyagot Foley katéterrel katéterezzük.

Eszköz és laparoszkópia technika kiválasztása

A laparoszkópia elvégzéséhez a hasüreget gázzal kell feltölteni (pneumoperitoneum létrehozása). A pneumoperitoneum létrehozásának nyitott és zárt módszere egyaránt alkalmazható. Különféle gázok is használhatók erre.

Jelenleg a szén-dioxidot leggyakrabban a hasüregbe fecskendezik be. A peritoneum nagymértékű CO2-felvétele miatt azonban hypercapnia, acidózis, szívritmuszavarok és egyéb mellékhatások alakulhatnak ki. Módszereket dolgoztak ki a pneumoperitoneum létrehozására más gázokkal végzett laparoszkópia során. Ehhez különösen dinitrogén-oxidot, héliumot és argont használtak. De mindegyiknek megvannak a maga hátrányai, amelyek közé tartozik a robbanékonyság, az oldhatatlanság és a magas költségek.

Ha gázt juttatnak a hasüregbe, kóros állapotok alakulhatnak ki a rekeszizom magas helyzete és a vena cava inferior összenyomódása miatti vénás visszaáramlás zavara miatt. Ezért egyes sebészek speciális eszközökkel emelik fel az elülső hasfalat, hogy műtéti teret hozzanak létre. Ezek az eszközök terjedelmesek, és nem biztosítják a pneumoperitoneum kényelmét.

A pneumoperitoneum létrehozásának zárt módja a laparoszkópiához rugós Veress tű, valamint rugós trokárok használata. A laparoszkópos sebészet számos módosított hagyományos műszert használ. Ide tartoznak különösen a klipszes applikátorok, a laparoszkópiához használt lineáris vágó tűzők, az argon koagulátorok, valamint a laparoszkópiához használt különféle mono- és bipoláris koaguláló készülékek. Az ultrahangos laparoszkópos ollóval és szikével kisméretű (4 mm-nél kisebb) erek vághatók és koagulálhatók. Szem előtt kell tartani, hogy minden nagy energiájú műszert rendkívül óvatosan kell használni a hasüregben, hogy elkerüljük a közeli szerkezetek esetleges károsodását.

A laparoszkópia fő szakaszai

Karboxiperitoneum létrehozása és az első trokár behelyezése

A laparoszkópos beavatkozás egy karboperitoneum létrehozásával kezdődik, akár zárt, akár nyitott.

A laparoszkópia során a trokár behelyezésének zárt (vak) módszere

Gondosan meg kell vizsgálni a Veress tűt, és meg kell győződni arról, hogy a mechanizmusa megfelelően működik. Az elülső hasfal bőrét és bőr alatti szövetét karmokkal megragadják a köldökgyűrű közelében. Az elülső hasfalat a vontatás függőlegesen megemeli. Erre azért van szükség, hogy elkerüljük a szúrás során a szervkárosodást. A hasfalat Veress tűvel átszúrjuk a kismedence irányába, de távol az aortától és a csípőerektől. E szabályok betartása a laparoszkópia során lehetővé teszi, hogy elkerülje a hasüreg üreges szerveinek károsodását. A Veress-tű hasfalon való előrehaladását két-három kattanás (a biztonsági mechanizmus aktiválása) kíséri, ami megfelel a fascia és a peritoneum áthaladásának.

A tű helyzetét sóoldattal részben megtöltött fecskendővel történő felszívással ellenőrizzük. Nem folyhat folyadék a fecskendőbe. Ezt követően 3-5 mm3 izotóniás nátrium-klorid oldatot fecskendeznek a hasüregbe, és a tartalmat ismét leszívják a hasüregből. Ha vér, vizelet vagy béltartalom kerül a fecskendőbe, a tűt el kell távolítani és vissza kell helyezni. Ha ellenállás van a folyadék befecskendezésekor, akkor valószínűleg a tű az izmokban vagy a nagyobb omentumban található, pl. helyzetét meg kell változtatni. Ha a folyadékot könnyen adagolják, akkor próbálja meg újra szívni a hasüreg tartalmát. Ezután ejtési tesztet kell végezni. A dugattyút eltávolítják a fecskendőből, majd a Veress tűhöz rögzített fecskendőbe kis mennyiségű izotóniás nátrium-klorid oldatot öntenek, amely a gravitáció hatására szabadon áramlik a hasüregbe. Az elülső hasfal megemelése negatív nyomást hoz létre a hasüregben, és még nagyobb sebességgel jut be a folyadék.

Miután a sebész megbizonyosodott arról, hogy a tű hegye a hasüregben van, az inszufflátorhoz csatlakoztatott CO2-ellátó tömlőt rögzítik a tűre. A kezdeti nyomásnak a hasüregben 10 Hgmm-nél kisebbnek kell lennie. és a belépő gáz nyomásának 10-15 Hgmm-en belül kell lennie. Ha a kezdeti nyomás a hasüregben meghaladja a 10 Hgmm-t, akkor a Veress-tűt a tengelye körül kell forgatni, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem takarja el az omentum, a bél vagy az elülső hasfal. Ha a laparoszkópia során a nyomás továbbra is magas marad, a tűt el kell távolítani és vissza kell helyezni. A befúvás során az elülső hasfal egyenletesen nyúljon meg, és ütéskor dobhártyagyulladás jelenjen meg.

Miután a nyomás a hasüregben eléri a 12-15 Hgmm-t. a Veress-tűt eltávolítják, helyette egy mandrillával ellátott trokárt helyeznek be. A trokár behelyezése előtt az átmérőjének megfelelő kis bőrmetszést kell készíteni (az elvégzett művelettől függően a metszést vagy a köldökredő területén, vagy más helyen végezzük).

Az elülső hasfalat kézzel vagy ruhacsipeszekkel rögzítik. Ezt követően az elülső hasfalat vakon átszúrják egy trokárral, amelybe stylet-et helyeznek, és a hasüregbe helyezik. Ebben az esetben először a bőr felszínére merőleges irányban, majd a műtéti tér felé irányítják.

A hasüregbe való behatolás után a laparoszkópos mandzsettát eltávolítják a trokárból. Ez a trokár az első kikötőt képviseli.

A trokár behelyezésének nyílt módja laparoszkópia során

Az első port (trokár) vizuális ellenőrzés mellett kerül behelyezésre. Ez csökkenti az erek, a belek és a húgyhólyag károsodásának kockázatát, ami akkor következik be, amikor az első portot vakon behelyezik. A laparoszkópia során sok sebész előszeretettel alkalmazza az első trokár nyitott módszerét, amelyben a köldök területére helyezik. A módszer különösen hasznos olyan helyzetekben, amikor a páciens korábban hasi műtéten esett át, valamint terhesség alatt, vagy ha a betegnek puffadt bélhurkai vannak. Az alábbiakban a megnyitott első port beillesztési módszerének lépései láthatók.

A port behelyezésének helye ki van jelölve, majd ezen a helyen 1,5-2,0 cm-es bőrmetszés történik. Ebből a célból a bemetszés a köldökgyűrű szintjén történik, és lehet függőleges vagy félkör alakú. Az oesophagogasztrikus csomópont területén végzett laparoszkópos beavatkozások során a trokárt balra és a köldök fölé helyezik.

A bőr alatti szövet tompán szétnyomódik, és az aponeurosis láthatóvá válik. A fehér vonalat egy Kocher-bilincs fogja meg és emeli felfelé. A linea alba-t függőleges irányban 1 cm-re feldaraboljuk, majd az aponeurosis széleit is Kocher-csipesszel megfogjuk és széthúzzuk.

Egy bilincset (például Kelly-bilincset) helyeznek be a bemetszésbe, és átvezetik a hashártyán, majd a pofákat széthúzzák, hogy kiszélesítsék a hashártyán lévő lyukat. A lyukon keresztül egy ujjat helyezünk a hasüregbe, hogy biztosítsuk a szabad hasüreghez való hozzáférést, és a meglévő összenövéseket is egy ujjal visszatoljuk.

Az aponeurosis felső és alsó szélére tömítő varratokat helyeznek el. Ezt követően vizuális ellenőrzés mellett egy tompa hegyű Hasson-trokárt helyezünk be az elülső hasfal nyílásába. A trokár kanül szárnyai körül tömítő varratokat húznak meg, ami megakadályozza a gázszivárgást a laparoszkópia során.

A trokár kanülhöz CO2-ellátó tömlőt csatlakoztatnak, és a gázt a hasüregbe fújják, amíg a nyomás el nem éri a 15 Hgmm-t.

További portok bevezetése

A diagnosztikai laparoszkópia az első trokáron keresztül elvégezhető, de a laparoszkópos műtétek elvégzéséhez további trokárokat kell behelyezni. Meghatározzák a további portok bevezetésének helyeit. Minden további trokárt monitor felügyelete mellett helyeznek be. Az egyes portok helyét az elvégzett művelet határozza meg. Ideális esetben a trokárokat 30-60 fokos szögben kell elhelyezni a videó kép tengelyéhez és a műtéti mezőhöz képest úgy, hogy az összes trokár és a műtéti tér középpontjának összekapcsolása eredményeként egyenlő oldalú háromszög alakuljon ki. alakult. A működő trokárokat egymáshoz képest 60-120 fokos szögben kell elhelyezni. A trokárok és a műtéti tér közötti távolságnak a szövetekkel való munkához használt műszer teljes hosszának fele kell lennie. Figyelembe véve, hogy a legtöbb műszer 30 cm hosszú, ennek a távolságnak 15 cm-nek kell lennie.

Ennek köszönhetően minimális terhelés jön létre a műszer működő részén, és ezzel egyidejűleg biztosított a maximális mozgási tartomány a trokárban.

A trokár behelyezése előtt laparoszkópia során megvizsgálják a behelyezés helyét. Ehhez a trokár tervezett behelyezésének helyén nyomja meg a kezével a hasfalat, és vizsgálja meg ezt a helyet a hasüregből. A kamera a lehető legközelebb van a hashártyához, aminek köszönhetően ezen a helyen biztosított az elülső hasfal átvilágítása, amely lehetővé teszi az itt található felületes erek megtekintését és a trokár behelyezése során azok károsodásának elkerülését. Ha a sebész nem biztos abban, hogy a kiválasztott hely megfelelő lesz, akkor trokár helyett először egy Veress tűt szúrhat be, és a kívánt szögbe állítva ellenőrizze, mennyire kényelmes a kiválasztott hely, különösen, hogy a tűt blokkolja a látómezőt, függetlenül attól, hogy kényelmes-e manipulálni.

Miután a sebész meggyőződött a kiválasztott hely megfelelőségéről, ezen a területen helyi érzéstelenítővel beszivárogtatják a bőrt és a peritoneumot, majd itt egy kis bőrmetszést végeznek. A trokárt kézzel kell megragadni, míg a középső ujjnak lefelé kell kinyúlnia és meg kell támasztania a trokár hüvelyt. A laparoszkópiához szükséges trokár behelyezésekor ez az ujj korlátozó szerepet játszik, az elülső hasfalnak támaszkodik, ami megakadályozza a trokár további nem kívánt mozgását és a belső szervek károsodását. Ezt követően a trokárt a tervezett műtéti tér irányába helyezik be. Ennek eredményeként a további manipulációkat ezen a trokáron keresztül behelyezett laparoszkópos műszerekkel minimális erőfeszítéssel hajtják végre, és a sebész a lehető legpontosabban érzékeli a szöveteket, és képes lesz a műszer hegyével kitapintani és hordozni. ki a pontos boncolgatásukat.

Videó megfigyelés alatt a trokár lassan, állandó erővel, rángatás nélkül kerül a hasüregbe. A trokárt óvatosan kell behelyezni a szervkárosodás elkerülése érdekében. Ebben az esetben meg kell győződni arról, hogy nemcsak a stylet, hanem a trokár hüvely is áthaladt a hasfalon. Ha a trokárt nehéz behelyezni, akkor mindkét oldalán ruhacsipeszekkel meg kell ragadni az elülső hasfalat, és fel kell emelni, ezáltal növelve a távolságot a belső szervek között.

A laparoszkópia szövődményeinek felismerése és kezelése

A minimálisan invazív műtét legsúlyosabb szövődményei közé tartozik a nagy erek, a belek károsodása és a légembólia. Az első két szövődmény általában a Veress-tű vagy az első trokár beszúrásakor jelentkezik. Légembólia akkor alakul ki, ha egy Veress-tűt szúrnak egy nagy edénybe, és gázt fújnak bele.

A laparoszkópia során fellépő hirtelen hemodinamikai zavar gyaníthatja egy nagy ér károsodását. Ha egy nagy ér megsérül, azonnal laparotomiát kell végezni, és helyre kell állítani annak integritását.

A laparoszkópia során a bélsérülések súlyossága változó lehet. A kis hibák, amelyek maguktól záródnak, csak megfigyelést igényelnek.

Ha a trokár károsítja a beleket, akkor a bélseb összevarrása szükséges, amely történhet laparoszkópiával vagy laparotomiás hozzáféréssel.

Légembólia kialakulása esetén a hasüregből ki kell engedni a gázt, és a beteget Trendelenburg pozícióba kell helyezni, közben balra forgatni. Szükséges továbbá a központi véna katéterezése és a szív jobb oldali gázleszívása, mivel ez megzavarhatja a véráramlást a tüdőbillentyűn keresztül.

A laparoszkópia befejezése és az elülső hasfal sebeinek varrása

A laparoszkópos műtét befejezése után gondosan meg kell vizsgálni a hasüreget, és ki kell zárni a laparoszkópia során fellépő esetleges vérzési forrásokat és a belső szervek károsodását. A műtéti területet lemossák, ami szükséges a hemosztázis megbízhatóságának megerősítéséhez laparoszkópia során. Ezt követően a peritoneumot teljes hosszában megvizsgálják, a medencétől a felső kvadránsokig, hogy azonosítsák az esetleges elmulasztott sérüléseket.

Ezt követően a trokárokat és a laparoszkópot óvatosan eltávolítják. A laparoszkóp eltávolítása után nyissa ki a maradék trokár szelepét, amelyen keresztül a laparoszkópot a hasüregbe helyezték. Ez szükséges a gáz eltávolításához a hasüregből. Csak ezt követően távolítják el magát a trokárt. A laparoszkópiás bemetszéseket sóoldattal öntözzük a megfelelő vérzéscsillapítás biztosítása érdekében. A fájdalom csökkentése érdekében a bemetszés helyén lévő bőr alatti szövetet és izmokat 0,25-0,5%-os bupivakain oldattal infiltrálják. Az 5 mm-es és vékonyabb trokárok behelyezési helyén a bőrt steril kapcsokkal hozzák össze. Az 5 mm-nél nagyobb átmérőjű trokárok bevezetésének helyén a fasciát vagy eltávolításuk után kell varrni, vagy ezt a hasüregből laparoszkóp irányítása mellett kell elvégezni. Ezt követően a bőr alatti szövetet összevarrják, és a bőr széleit kapcsokkal vagy bőrvarratokkal összeillesztik.

Endosutúrák és kötöző csomók kialakulása laparoszkópia során

A laparoszkópia megkezdése előtt a sebésznek el kell sajátítania a végvarratok kialakításának technikáját és a megfelelő csomók megkötését.

Módszer extracorporalis csomópontok kialakítására

Az extracorporalis csomópontokat kívülről, a hasüregen kívül alakítják ki és kötik össze, majd speciális eszközzel - egy tolóval - engedik le a sebészeti területre. A leggyakrabban kialakított négyzetes (sebészeti) csomópontok, valamint csúszóhurokkal ellátott csomópontok. Vannak kész, gyárilag kialakított csomópontok, de a tapasztalatok gyarapodásával a sebész önállóan gyorsan kialakíthatja a számára szükséges csomópontokat. A laparoszkópia során az extracorporalis csomópontképzés technikája erek lekötésére, szövetközelítésre, szervrekonstrukcióra, valamint laparoszkópia során anasztomózisok kialakítására használható. Lehetővé teszi meglehetősen sűrű, nem kitörő szövetek összehozását.

Az extrakorporálisan kialakított csomópontoknak három hátránya van, amelyek korlátozzák használatukat.

• Először is, kialakításukhoz hosszú szálak szükségesek, amelyek hosszának legalább 32 cm-nek kell lennie, és ezek a hosszú szálak a csomó kialakításának és meghúzásának szakaszában könnyen átvághatják a szomszédos szöveteket.
• Másodszor, az összehordott szövetek könnyen megsérülhetnek és elszakadhatnak a csomó tolóval történő mozgatásakor. A szövetkárosodás elkerülése érdekében tisztán kell érezni a tolóra ható erőt, pl. A lökhárítónak a sebész ujjainak egyfajta meghosszabbításává kell válnia. A csomó leengedésekor ne húzza meg a varrást.
• Harmadszor, mind a menet behelyezése, mind a csomó leengedésének szakaszában gáz szivárog át a trokáron. Csökkenthető, ha az asszisztens a csomó kialakítása során minden alkalommal az ujjával bezárja a trokár lyukat.

Extrakorporális csúszó csomók laparoszkópiában. A csúszó csomókat a kiálló szövetek, például az erek, a cisztás csatorna csonkja vagy a függelék lekötésére használják. Használhatók az epehólyag falának hibáinak varrására is, hogy megakadályozzák az epe kifolyását.

Az előre gyártott csúszócsomók példái közé tartozik az Ethicon's Endoloop és az American Surgical Corporation's Surgitie. A kialakított csúszócsomót egy speciális 3 mm-es trokárba helyezzük és a hasüregbe helyezzük. Ezután a csipeszeket átvezetik ennek a csomópontnak a hurkán, és megragadják a lekötendő szövetcsonk tetejét. Ezt követően a hurok lecsúszik a laparoszkópos csipesz pofájáról, és a csonk körül megszorul. Ezt követően a csomótól 5 mm-rel hátralépve a ligatúra végeit keresztezzük.

Ahhoz, hogy a hurok a megfelelő helyen feküdjön, a tolófej hegyét pontosan arra a helyre kell helyezni, amelyet a sebész be akar kötni.

Extrakorporális négyzetes (sebészeti) csomópontok. A négyzet alakú extracorporalis csomópontok a legkönnyebben kialakíthatók, és egyben a legmegbízhatóbb módja a szövetrögzítésnek.

A szövet összevarrása után a ligatúra mindkét végét ugyanazon a porton keresztül hozzuk ki. Ezt követően a toló körül két egymást átfedő csomót alakítanak ki, ami négyzet alakú csomót eredményez. Ebben az esetben a négyzet alakú csomó kialakításához a másodikat az elsővel ellentétes irányban kell kialakítani, különben csúszó csomó képződik.

A négyzet alakú csomó csökkentése érdekében először csúszócsomóvá kell alakítania. Ehhez helyezze mindkét szálat a csomó egyik oldalára, és enyhén megnyomva húzza meg egy kicsit. Ezt követően a csomót nyomógombbal megnyomva leengedheti a gyomorba. A hasüregben a szálakat egy toló segítségével ellentétes irányba húzzák, aminek eredményeként a csomó ismét négyzet alakúvá válik, és megfeszítve rögzíti a szövetet. Így a laparoszkópia során a sebész a csomópont konfigurációjának megváltoztatásával leengedheti azt a kívánt helyre.

A laparoszkópos műtéteknél, valamint a nyitott műtéteknél az első csomópontot további csomópontokkal erősítik meg.

Intracorporalis csomópontok kialakulása laparoszkópia során

Az intrakorporális csomópontok biztosítják az érzékeny szöveteket, például a beleket vagy az epevezetéket. Folyamatos varratokat is készítenek. Az intrakorporális csomópont kialakítása során a szöveten áthaladó cérna nem fűrészeli (visszatérő) mozgása, és nem keletkezik túlzott feszültség, mint az extracorporalis csomópontok kialakulásakor, mivel a fonal hosszú végeit meg kell húzni. áthúzták a szöveten és ugyanazon a nyíláson. A hátrányok közé tartozik a kialakításuk bonyolultabb technikája. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a csomópont 15-szörös nagyítással jön létre, ami megzavarja a sebész mozgáskoordinációját. Ezért a sebész mozgásának pontosnak és magabiztosnak kell lennie, különben a laparoszkópia műtéti ideje jelentősen megnő.

A négyzet alakú intrakorporális csomó kialakításához 8-12 cm hosszú szálat kell használni, a rövidebb vagy hosszabb szálakat nehéz lesz körbetekerni a műszeren. Az anyagok összevarrása után a cérna rövidebb végét úgy helyezzük el, hogy csipesszel könnyen megfogható legyen.

Számos módja van a hurok kialakításának. Kezdésként egy hosszú szálat kétszer tekernek az egyik műszer köré, ami lehetővé teszi kettős műtéti csomó kialakítását. Ez azért szükséges, hogy a második csomó megkötésekor az első csomó ne lazuljon el. Két hurok kialakítása után használja a szerszám hegyét, amelyre a hosszú szál tekered, hogy megragadja a szál rövid végét, és vezesse át a kialakított hurkon. Ebben az esetben a rövid szálat a lehető legközelebb kell megragadni a hegyéhez, ami lehetővé teszi, hogy könnyen áthaladjon a hurkon. Az első csomó meghúzása után a második is ugyanúgy kialakul. Ez azonban azt jelenti, hogy a szálat a szerszám körül tekerjük az ellenkező irányba, így négyzet alakú csomót hozunk létre.

Ezután a szokásos módon megfogom egy rövid cérna hegyét ennek a laparoszkópos műszernek a hegyével, és átfűzöm a hurkon. Minden alkalommal, amikor megváltoztatja a menet forgásirányát a szerszám körül, négyzet alakú csomók keletkeznek.

Alternatív módszer a hármas csomó kialakítása. A laparoszkópiához használt tűtartó segítségével fogja meg a tűt a hegyénél, és forgassa el négyszer 360 fokkal a tengelye körül. Ebben az esetben a cérna a tűtartó köré tekeredik. Ezt követően a tűt kiengedik. Ezután a tűtartó megragadja a cérna másik végét, és átvezeti a köré tekert cérna hurkain. A szokásos módon, a szálak ellentétes irányú húzásával a kialakuló műtéti csomó meghúzódik. További erősítő csomópontok jönnek létre.

Néha a port a laparoszkópia során szögben helyezkedik el, ami megnehezíti a műszerek kezelését. Ebben az esetben a cérnából hurkot alakíthat ki, ha a szomszédos szövetekre helyezi. Ezt követően a hurkot vagy csipesszel felemeljük, vagy a szöveten fekve hagyjuk. A második fogót átvezetjük a hurkon, és megragadjuk a szál ellenkező végét, majd átvezetjük a hurkon, és meghúzzuk a csomót. A második csomót hasonló módon alakítjuk ki, csak a hurok kerül az ellenkező irányba. A csomópontok ilyen módon történő kialakításának legegyszerűbb módja a „háromdimenziós” laparoszkóp használata, amely megkönnyíti a térben való navigálást.

Ezenkívül különféle tűtartókat és csipeszeket fejlesztettek ki ezekre a laparoszkópiás célokra. A laparoszkópia elvégzése előtt a sebésznek tökéletesen el kell sajátítania a különféle csomópontok kialakításának technikáját speciális laparoszkópia szimulátorokon, és csak ezután kell alkalmaznia azokat a gyakorlatban.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész