A reumás betegségek laboratóriumi diagnosztikájának módszerei. Vérrendszeri betegségekben szenvedő beteg fizikális vizsgálati módszerei Fertőző betegség kórokozójának azonosítása.
A szemészeti gyakorlatban alkalmazott műszeres vizsgálati módszerek mellett laboratóriumi vizsgálatok is végezhetők a diagnózis pontosságának növelésére, a folyamat egyedi jellemzőinek azonosítására, súlyosságának és lehetséges szövődményeinek felmérésére.
Yu.S. Kramorenko, az orvostudományok doktora, professzor,
Kazah Szembetegségek Kutatóintézete, Almati
A szemészeti patológia korai diagnosztizálásának modern követelményei azt diktálják, hogy meg kell indokolni az egyik vagy másik típusú laboratóriumi kutatás elvégzésének megközelítését, diagnosztikai programok (algoritmusok) kidolgozását, figyelembe véve a nemzetközi követelményeket a betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabványok (protokollok) meghatározásakor.
A laboratóriumi vizsgálatok a diagnosztikai és kezelési folyamat fontos elemei, átfogó tájékoztatást nyújtanak a klinikusnak a páciens egészségi állapotáról, ami segít a legpontosabb diagnózis felállításában és a kezelés hatékonyságának nyomon követésében. A perifériás vérben bekövetkező változások a betegség kialakulását kísérő patogenetikai, kompenzációs, adaptív változásokat tükröző, több kapcsolatból álló rendszerközi folyamatok következményei.
Ha egy kerületi vagy városi klinikán szemészt keres fel, a beteg szükség esetén laboratóriumi vizsgálat első szakaszán esik át, beleértve a teljes vérképet (CBC) - egy széles körben elterjedt vizsgálatot az alapellátás szintjén a különféle szemészeti patológiák számára.
A laboratóriumi vizsgálat második szakaszának feladatai közé tartozik a klinikai diagnózis felállításához és a betegség súlyosságának felméréséhez szükséges biokémiai vizsgálatok elvégzése, a kezelési intézkedések jellegének és terjedelmének meghatározása, a kezelés eredményességének figyelemmel kísérése, a kóros folyamat kialakulásának előrejelzése, valamint a sebészeti kórházba utaláshoz.
A vérsejtek a fő résztvevői a szövetekben bekövetkezett változásokra adott korai válasznak, mivel érzékeny indikátorai a szervezet állapotának. Általános vérvizsgálat lehetővé teszi a vér hemoglobinnal való telítettségének felmérését, amely biztosítja az oxigén szállítását a vérben, meghatározza a vérsejtek relatív (százalékos) és abszolút számát (eritrociták, leukociták, vérlemezkék, eozinofilek és mások), valamint az eritrociták ülepedését. ráta (ESR).
Vérkémia a különböző betegségek anyagcserezavarainak laboratóriumi diagnosztizálásának szerves módszere.
Szénhidrát anyagcsere tükrözi a vércukorszintet - nagyon hozzáférhető, de instabil mutató, számos októl függően, beleértve a beteg érzelmi állapotát is; teljes vérben 3,05-6,3 mmol/l-nek felel meg.
A diabetes mellitus szemészeti szövődményeinek diagnosztizálásában a kockázat mutatójaként még jelentősebb a glikozilált hemoglobin (HbA1C) meghatározása a vérben, amelynek szintje tükrözi a glükóz koncentrációját éhgyomorra és étkezés után is. általában a teljes hemoglobin mennyiség 4-6%-a, és a normál 3-5 mmol/l cukortartalomnak felel meg.
A glikozilált hemoglobin arányának 1%-os növekedése a plazma glükózszintjének átlagosan 2 mmol/l-es emelkedésével jár. A glikozilált hemoglobin meghatározása az egyik olyan módszer, amely képes semlegesíteni az anyagcsere-rendellenességek negatív hatását, és tükrözi a szénhidrát-anyagcsere 3 hónap alatti kompenzációjának mértékét. Ez a cukorbetegek preoperatív felkészítésének minőségének leginkább elérhető markere. A glikozilált hemoglobin vizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy egészséges egyének vérében való tartalma nem függ a nemtől és az életkortól.
A lipidanyagcserét olyan mutatók határozzák meg, mint: TC koleszterin - 5,2 mmol/l, nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C) - több mint 1,45, alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) - 3,37 mmol/l, aterogén együttható - 3 egységig, trigliceridek (TG) - 0,68-2,3 mmol/l. Egészséges egyénekben ezeket a mutatókat a meghatározott határokon belül határozzák meg.
Hagyományosan a lipidspektrum magában foglalja az összkoleszterin és a lipoprotein komplexekben lévő koleszterin meghatározását. A lipidanyagcsere indikátorok minimális mennyiségben történő meghatározása szükséges a különböző érpatológiák klinikai diagnózisának felállításához és a betegség súlyosságának felméréséhez, mivel a diszlipidémia az érkárosodás egyik kiváltó oka. Az LDL-HDL arány és az aterogén index (HDL-C/HDL-C arány) növekedését az érpatológia kialakulásában az atherogen hajlamok megbízható kockázati tényezőjének tekintik. A megnövekedett LDL-koleszterinszint a cukorbetegség érrendszeri szövődményeinek kialakulásának kockázati tényezője. Az aterogén lipoproteinek és a metabolikus szindróma markerei a trigliceridek - a glicerin és a zsírsavak (többszörösen és egyszeresen telítetlen) észterei, a nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek (VLDL) fő összetevője. Emelkedett triglicerid-koncentrációjú betegeknél kifejezett vaszkuláris változásokat észlelnek. Megállapítást nyert, hogy a hipertrigliceridémia funkcionálisan összefügg a hiperglikémiával.
Vérfehérjék változatos funkciókat lát el, komplexeket képez szénhidrátokkal, lipidekkel és egyéb anyagokkal, megköti a méreganyagokat, ami a szervezet méregtelenítésének fontos mechanizmusának tekinthető.
A fehérje elektroforézis az egyik leginformatívabb laboratóriumi vizsgálat. A vérproteinogram értékes információkkal szolgál a fehérjerendszer állapotáról, amely bizonyos hatások hatására reagál a szervezet anyagcsere-változásaira. A fehérjefrakciók változása jelzi az elváltozás súlyosságát, időtartamát és súlyosságát, a terápia hatékonyságát és a betegség prognózisát.
A gyulladás akut fázisának fehérjéi között kiemelt helyet foglal el a béta-globulinokhoz kapcsolódó C-reaktív fehérje (CRP), amely a betegség aktivitásának biokémiai markere, minden szinten a legmegfelelőbb meghatározásra. A T-limfocitákkal, fagocitákkal és vérlemezkékkel kölcsönhatásba lépő CRP szabályozza ezek funkcióit a gyulladás során, és serkenti az immunválaszokat.
A C-reaktív fehérje a gyulladásos folyamat kezdetétől számított 4-6 órán belül (a granulociták számának növekedése előtt) megjelenik a vérben, és 1-2 nap múlva éri el csúcsát, sikeres gyógyulás esetén szintje gyorsan csökken. A betegség krónikus fázisába való átmenettel a C-reaktív fehérje eltűnik a vérből, és a folyamat súlyosbodásával újra megjelenik. Diagnosztikai jelentősége az ESR-éhoz hasonlítható, de a C-reaktív fehérje szintje gyorsabban emelkedik és csökken.
A C-reaktív fehérje szintjének emelkedése figyelhető meg akut bakteriális és vírusos fertőzésekben, rosszindulatú daganatokban és autoimmun betegségekben, közvetlen összefüggést állapítottak meg a CRP szintje és a perifériás erekből származó szövődmények kockázata között.
Az akut műtét után a CRP-szint emelkedik, de bakteriális fertőzés hiányában gyorsan csökkenni kezd, így a posztoperatív CRP-teszttel nyomon követhető az ilyen fertőzés kockázata. Mivel a C-reaktív fehérje szintje drámaian változhat a nap folyamán, idővel meg kell határozni. Egészséges ember szérumában nincs CRP.
Az anyagcsere-zavarokkal összefüggő, társadalmilag jelentős szembetegségek klinikai és laboratóriumi vizsgálatai megállapították, hogy ezek végrehajtása és monitorozása szükséges a kezelés és a klinikai megfigyelés során.
Diabéteszes retinopátia. A diabetes mellitus (DM) klinikai megnyilvánulásainak sokfélesége megköveteli a laboratóriumi kutatások szükségességét a szénhidrát-, zsír-, fehérje- és egyéb anyagcsere-zavarokkal jellemezhető betegség kialakulásának metabolikus jellemzőinek azonosítása, valamint a leginformatívabb mutatók, amelyek diagnosztikai és prognosztikai tesztként használhatók, a kezelés hatékonyságának értékelésére szolgáló kritériumok.
A DR laboratóriumi vizsgálatainak tartalmazniuk kell: a vér glükóz és glikozilált hemoglobin szintjének időbeli meghatározását; lipidprofil vizsgálat (koleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, TG).
A glikémiás szintek dinamikus meghatározása lehetővé teszi az anyagcserezavarok mértékének és korrekciójuk mértékének megítélését. A vér glikozilált hemoglobin szintjét 3 havonta ellenőrizni kell.
Időskori makuladegeneráció (AMD) - olyan betegség, amely az agyi hemodinamika, az általános és helyi vaszkuláris patológia általános zavara hátterében alakul ki, ami a vérellátás romlásához és a trofikus folyamatok kialakulásához vezet a szemben. A szem retinájában fellépő disztróf folyamatok az egész szervezetben előforduló anyagcserezavarokat tükrözik.
A lipidprofil vizsgálata kimutatta, hogy idős AMD-s betegeknél a vér lipidanyagcsere mutatói átlagosan 20-30%-kal tértek el a fiziológiás normától. A kis sűrűségű lipoprotein koleszterin összkoleszterin-tartalmának emelkedése 1,2-szeres volt a kontroll csoporthoz képest, míg a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin szintje 1,7-szeres volt a kontrollhoz képest, ennek megfelelően nőtt az aterogén index. jelentősen - 3,1-szeresére. A rendellenességek súlyossága a betegség időtartamával és súlyosságával nőtt. A triglicerid-tartalom és a TC mennyisége között közvetlen összefüggést, az LDL és a HDL szintje között pedig fordított összefüggést mutattunk ki.
Glaukóma. Az elsődleges glaukóma patogenezisében fontos szerepet játszó metabolikus és immunológiai tényezők átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálata, amelyet a Kazah Szembetegségek Kutatóintézetében végeztek, feltárta a lipidperoxidációs folyamatok aktiválódását az antioxidáns védelem csökkenése hátterében. , amely az eritrociták és limfociták antioxidáns enzimrendszerének (kataláz, szuperoxid-diszmutáz és glutaion-reduktáz) rendszerének egyensúlyhiányában és a természetes antioxidánsok szintjének csökkenésében nyilvánul meg a vérben (csökkent A-, E-, C-vitamin, riboflavin tartalom). Ezek a zavarok a glaukóma nyitott és zárt zugú formáiban egyaránt kifejezettek voltak, de a legnagyobb mértékben akut roham során.
Súlyos zöldhályogban szenvedő betegeknél az esetek 75%-ában normál feletti koleszterinszintet mutattak ki, elsősorban az LDL-koleszterin emelkedett szintje, a magas trigliceridszint, valamint az albumintartalom csökkenése, valamint a béta- és gamma-globulinszint növekedése miatt.
Így a szemészeti kórkép klinikai és laboratóriumi adatokon alapuló diagnosztikája a megfelelő kezelés biztosítására irányul az eredmények javítása érdekében. A biokémiai és hematológiai paraméterek dinamikus vizsgálata a kezelés során lehetővé teszi annak hatékonyságának értékelését, mivel a vizsgált paraméterek szintjében bekövetkező pozitív változások hiánya a kezelés elégtelen hatását és a folyamat előrehaladását jelzi. A szemészeti betegek vizsgálatára szolgáló klinikai és laboratóriumi módszerek együttese bővíti a korai diagnózis lehetőségeit, amely lehetővé teszi a patogenetikai kezelési rend meghatározását.
2018. június 20
„Kazahstan Pharmaceutical Bulletin” 12. szám (542), 2018. június
A laboratóriumi diagnosztika az orvostudomány egyik legfontosabb területe, amely nélkül elképzelhetetlen az orvosok munkája. A vizsgálatok után kapott adatok lehetővé teszik a megbízható diagnózis felállítását, valamint a beteg általános állapotának felmérését és a kiválasztott kezelés hatékonyságának meglátását. Az elemzéseket szakemberek - laboratóriumi diagnosztikai orvosok - végzik.
Az elemzések típusai
A diagnózis tisztázása érdekében az orvosnak teljes klinikai képpel kell rendelkeznie. Nemcsak a panaszgyűjtést, az első vizsgálatot és a kórelőzményt foglalja magában, hanem a laboratóriumi és műszeres típusú vizsgálatok kijelölését is. Ez utóbbiak közé tartozik:
- Általános klinikai vizsgálatok. Ez egy hatalmas csoport, amely magában foglalja a vér-, vizelet- és székletvizsgálatokat. A laboratóriumi diagnosztika az a folyamat, amely néhány percen belül adatokat gyűjt a páciens állapotáról. A szervezetben végbemenő változások megállapításának leggyorsabb módja egy alapvizsgálat. Ez elegendő lesz a vérveszteség, gyulladás, fertőzés és más lehetséges rendellenességek jelenlétének meghatározásához. Körülbelül egy óra múlva az orvos adatokat kap a páciens állapotáról.
- Koagulogram. Ez egy laboratóriumi diagnózis, amely elemzi a véralvadás mértékét. A szokásos vizsgálati rendszer magában foglalja a kóros véralvadás felmérését. Az ilyen típusú diagnózist terhesség alatt, varikózis esetén, műtét előtt és után végzik. A laboratóriumi diagnosztika meglehetősen informatív módszer, amely lehetővé teszi a közvetett antikoaguláns kezelésének nyomon követését és így tovább.
- A vér biokémiája. Ezt a vizsgálati csoportot számos paraméter felhasználásával végzik, beleértve a kreatinin, glükóz, húgysav, koleszterin és más anyagok meghatározását.
- Tumor markerek. A rák kezeléséhez fontos időben diagnosztizálni, meghatározni a betegség típusát és stádiumát. Az egyik vizsgálati módszer a klinikai laboratóriumi diagnosztika tumormarkerek formájában. Használatuk lehetővé teszi a betegség korai stádiumának meghatározását, valamint a kezelés ellenőrzését.
- Hormonális vizsgálat. Ezek a laboratóriumi diagnosztikai módszerek lehetővé teszik sokféle mirigy reproduktív képességének meghatározását, beleértve a mellékveséket, a pajzsmirigyet, a hasnyálmirigyet stb.
- Fertőző vizsgálat. Ez a csoport magában foglalja a fertőző betegségek széles skálájának vizsgálatát, beleértve a hepatitis, HIV, herpesz, rubeola és még sok mást. Mindegyik vizsgálat nagy jelentőséggel bír az orvostudomány számára.
Speciális laboratóriumi vizsgálatok
Ennek tartalmaznia kell minden olyan vizsgálatot, amely nem általános vagy fertőző jellegű, de speciális technikákkal rendelkezik ezek elvégzésére. Ez:
- Allergia tesztek. Gyakori légúti és fertőző patológiák, legyengült immunitás vagy krónikus betegség jelenléte esetén immunológiai vizsgálatokat végeznek. Ha a beteg gyakran allergiás, akkor allergiavizsgálatot kell végezni. Lehetővé teszik annak meghatározását, hogy milyen anyagokkal fordul elő kóros reakció.
- Mérgező. Ebbe a csoportba tartoznak az alkohol, a kábítószerek és a méreganyagok vizsgálata.
- Citológia. Ez a laboratóriumi diagnózis lehetővé teszi a sejtek állapotának meghatározását, nevezetesen szerkezetük, összetételük, a szervezetben lévő folyadék jelenlétének értékelését a normától való eltérések meghatározásához, valamint a megelőzés céljából.
Konkrét tesztek
Egy másik speciális diagnosztikai módszer a bakteriológiai tenyésztés. Ezeket a fertőző ágensek kimutatására végzik a vizeletben, a kenetekben és a szövetrészecskékben.
Laboratóriumi szakember tevékenysége
A klinikai laboratóriumi orvos különféle vizsgálatokat végez. Az egészségügyi dolgozók a laboratóriumi munka alapjainak ismereteit használják fel, és a gyakorlatban a legmodernebb technológiákat alkalmazzák a kapott anyag tanulmányozásához. A laboratóriumokban is készítenek oldatokat és reagenseket a vizsgálatok elvégzéséhez és az anyag kvalitatív kutatásához.
A klinikai laboratóriumi diagnosztikus orvosnak ismernie és tudnia kell különféle típusú elemzéseket, vizsgálatokat, mintákat végezni és azok eredményeit értékelni.
A laboratóriumi vizsgálatok előnyei
Minden típusú diagnózisnak számos előnye van. A leginformatívabbak közül érdemes kiemelni a laboratóriumi vizsgálatot. Lehetővé teszi, hogy megbízható diagnózist készítsen, maximális információt kapva. A vizsgálatok nagyon gyorsan elvégezhetők, ami különösen fontos sürgősségi esetekben, amikor a betegség okának pontos meghatározására van szükség.
A laboratóriumi diagnosztika meglehetősen széles körű vizsgálatokkal rendelkezik, amelyek lehetővé teszik bármely típusú betegség azonosítását, hogy pontosan mi okozta a patológiát, és milyen változásokat okozott a szervezetben. Ezenkívül a vizsgálati adatok segítenek meghatározni a kezelési módszert.
Következtetés
A laboratóriumi vizsgálati módszerek fontosságát nehéz alábecsülni. Segítenek meghatározni a kezelési taktikát, és nagymértékben befolyásolják annak eredményeit. Különböző vizsgálati módszerek segítségével az orvosok képesek pontosan azonosítani a betegség valódi okát és megjósolni a betegség kimenetelét, valamint megállapítani, hogy a beteg teljesen meggyógyítható-e, illetve lehetséges-e a stabil remisszió elérése.
Évről évre új vizsgálati módszereket fejlesztenek ki, amelyek segítségével felgyorsul a beteg állapotának felmérése és a kezelés minősége. Sokféle betegséget percek alatt azonosítanak. A laboratóriumi központokban folyamatosan dolgoznak a munkahelyek fejlesztésén, új berendezéseket, teszteket vezetnek be a laboránsok munkájához. Mindez felgyorsítja és leegyszerűsíti a szakemberek munkáját, az eredmények pontossága pedig nő.
Laboratóriumi kutatási módszerek reumás betegségek A gyulladásos folyamat aktivitási fokának meghatározására, a léziók szisztémás jellegének azonosítására, valamint a terápia hatékonyságának felmérésére végezzük.
1. Általános klinikai módszerek a reumás betegségek tanulmányozására.
Klinikai vérvizsgálatot végeznek a retikulociták és a vérlemezkék kötelező számának meghatározásával.
A reumás betegségek leggyakoribb tünete a krónikus gyulladás okozta vérszegénység. Jellemzője a vörösvértestek számának mérsékelt csökkenése, a vérszérum vastartalma és a transzferrin vassal való telítettsége, miközben nő a vérszérum teljes vasmegkötő képessége, magas a ferritin szintje és normo- vagy hipokróm. , normo- vagy mikrocitás. Leggyakrabban az ilyen típusú vérszegénység RA-ban fordul elő, és ennek a betegségnek a súlyossága általában megfelel a gyulladás súlyosságának.
Sokkal ritkábban alakul ki vashiány és hemolitikus anémia. A vashiányos vérszegénység kialakulása reumás betegségekben gyakran társul gyomor-bélrendszeri vérzéssel. Az ilyen vérszegénység oka lehet a terápia vagy a bőséges menstruáció is. A vashiányos vérszegénység tipikus jelei a vörösvértest-hipokrómia, a mikrocitózis, a magas szérum vasmegkötő képesség és az alacsony szérum ferritinszint. Reumás betegségekben a vashiány azonosítása nehézkes, a legobjektívebb kritérium a sideroblaszt-tartalom és a csontvelő vastartalékainak meghatározása.
Hemolitikus anémia az eritrociták normokrómiája jellemzi és retikulocitózis kíséri. A hemolízist különféle gyógyszerek okozhatják, amelyeket széles körben írnak fel reumatológiai betegeknek (például delagil, plaquenil, szulfaszalazin), különösen az örökletes glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedőknek.
Nagyon ritkán alakul ki aplasztikus anémia, amelyet bizonyos reumaellenes szerek (citotoxikus immunszuppresszánsok, aranysók, D-penicillamin, nem szteroid gyulladáscsökkentők) indukálhatnak.
Reumás betegségekben leukopenia és leukocytosis kialakulása egyaránt megfigyelhető. A leukopenia (fehérvérsejtszám kevesebb, mint 4,0 x 10 9 /l) és a neutropenia (a granulocitaszám kevesebb, mint 1,5 x 10 9 /l) kialakulása különösen jellemző az SLE-re, Sjögren-szindrómára, kevert kötőszöveti betegségre, Felty-szindrómára, ill. bizonyos gyógyszerek szedésével is összefüggésbe hozható. Izolált lymphopenia (limfocitaszám kevesebb, mint 1,5 x 10 9 /L) gyakran megfigyelhető aktív SLE-ben, és néha glükokortikoid terápia következménye lehet.
Mérsékelt leukocitózis(a leukociták számának 9,0 x 10 9/l-nél nagyobb emelkedése) bármely gyulladásos reumás betegségben megfigyelhető, és a glükokortikoszteroid kezelés következménye is lehet. Emlékeztetni kell arra, hogy a glükokortikoszteroidokkal végzett kezelés megakadályozhatja a neutrofil leukocitózis kialakulását a fertőzés hátterében, és elfedheti a rejtett szeptikus folyamatot.
Egyes reumás betegségekben (szisztémás megnyilvánulásokkal járó RA, Sjögren-szindróma, szisztémás scleroderma és sarcoidosis) időnként eosinophiliát figyeltek meg (az eozinofilek számának több mint 0,7 x 109/l-es növekedése). Különösen kifejezett eosinophilia (az eozinofilek száma több mint 2,0 x 109/l) figyelhető meg diffúz eozinofil fasciitis, Churg-Strauss szindróma esetén.
A thrombocytaszám 400 x 109/l-nél nagyobb emelkedése számos gyulladásos reumás betegségben megfigyelhető. RA-ban a trombocitózis a betegség magas aktivitását tükrözi. A thrombocytosis a Kawasaki-kór diagnosztikus tünete, és megfigyelhető Sjögren-szindrómában és Sharp-szindrómában (vegyes kötőszöveti betegség). A thrombocytopenia a thrombocytopeniás purpura jellegzetes tünete, és gyakran SLE-ben is kimutatható (főleg antifoszfolipid szindrómában).
Az eritrocita ülepedési sebesség (ESR)- megbízható kritérium a gyulladásos folyamat aktivitására és súlyosságára vonatkozóan. Időbeli értékelése lehetővé teszi a betegség kialakulásának és a terápia eredményességének megítélését. Az ESR növekedéséhez hozzájáruló tényezők elsősorban a gyulladásos folyamatok, bár vérszegénység, hiperkoleszterinémia és terhesség is az ESR növekedésével jár. Az ESR csökkenését elősegítheti az eritrociták tulajdonságainak megváltozása (sarló alak, szferocitózis, acanthocytosis, mikrocitózis), valamint policitémia, leukocitózis, az epesók koncentrációjának növekedése, hypofibrinogenemia, pangásos szívelégtelenség, cachexia. A normál ESR-érték nem zárja ki a reumatológiai patológia jelenlétét, de ennek a mutatónak a normalizálása a reumás betegség kezelése során a remisszió egyik kritériuma. Az ismételt ESR-vizsgálatok fontosak a reumás betegségek aktivitási fokának és kezelésének hatékonyságának meghatározásához.
Az általános elemzés értékelését legracionálisabban a vesék koncentrációjának és szűrési funkciójának vizsgálatával kombinálva lehetne elvégezni. Leukocituria esetén fontos a Nechiporenko teszt, a kétpohár teszt és a vizelettenyésztés, proteinuria esetén a napi fehérjevesztés eredményeinek értékelése, a proteinuria szelektivitásának meghatározása. A húgyúti szindróma megjelenése a kezelés során, például cuprenil vagy aranykészítmények esetén, a gyógyszerek abbahagyását igényli. A proteinuria az SLE, SSc, a szisztémás vasculitis különféle formái és az amyloidosis gyakori tünete. Ezenkívül a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) által kiváltott intersticiális nephritis vagy az aranygyógyszerekkel vagy D-penicillaminnal végzett kezelés során fellépő glomeruluskárosodás is okozhatja. A proteinuriával (több mint 3,5 g/nap) megnyilvánuló nefrotikus szindróma jellemző a lupusnephritisre és az amyloidosisra.
Néha Bence Jones fehérje, amely mono- vagy poliklonális immunglobulinok könnyű láncaiból áll, megtalálható a szisztémás reumás betegségekben szenvedő betegek vizeletében. A Bence Jones fehérjét leggyakrabban Sjogren-szindrómában vagy betegségben, szisztémás amyloidosisban, valamint onkohematológiai betegségekben (myeloma, krónikus limfocitás leukémia, nehézlánc betegség, Waldenström makroglobulinémia) mutatják ki.
Erythrocyturia a húgyúti rendszer patológiájának számos formája okozhatja. Leggyakrabban a micropyges hematuria (általában proteinuriával kombinálva) SLE (lupus nephritis), SSc és szisztémás vasculitis esetén alakul ki. Néha a hematuria az NSAID-ok szedése által okozott intersticiális nephritis következménye, amely a vesék aranygyógyszerekkel vagy D-penicillaminnal való érintkezésének eredménye. A hematuria megjelenése a ciklofoszfamid-kezelés során vérzéses cystitis következménye lehet.
A Gregersen-reakcióval kombinált koprológiai vizsgálat lefolytatása, a bélféregek felkutatása és a bakteriológiai kutatások elvégzése fontos a gyomor-bél traktus emésztőképességének felméréséhez, a krónikus vérveszteség lehetséges forrásainak és etiológiailag jelentős fertőző ágensek azonosításához.
2. Biokémiai módszerek.
Az immunpatológiai folyamat kialakulását a dysproteinémia kialakulása kíséri a globulin fehérjefrakciók tartalmának növekedése miatt. Hipoproteinémia figyelhető meg nephrosis szindrómában (SLE), vese amiloidózisban és szisztémás megnyilvánulásokkal járó RA-ban. A szérumfehérje elektroforézis a globulinfrakciók változásait tárja fel. Az α2-globulin-tartalom növekedését a gyulladásos folyamat aktivitásának mértéke, a γ-globulin-frakció növekedését pedig főként immunológiai eltolódás határozza meg. Jelentős hipergammaglobulinémia figyelhető meg SLE-ben, Sjogren-szindrómában, RA-ban zsigeri megnyilvánulásokkal stb.
A gyulladásos folyamat aktivitását fibrinogén, szeromukoid, sziálsav és C-reaktív fehérje indikátorai jellemzik, amelyek a kötőszövet dezorganizációs folyamatát tükrözik, valamint üledékvizsgálatok (szulem és timol tesztek).
Tanulmány C-reaktív fehérje (CRP) vérszérumban érzékeny módszernek tekintik az akut és krónikus gyulladás mértékének felmérésére. Normális esetben a CRP koncentrációja a vérszérumban nagyon alacsony (kevesebb, mint 0,002 g/l), RA-ban és számos gyulladásos reumás betegségben pedig 0,01 g/l-re vagy többre emelkedik. RA-ban a CRP-értéket a betegség aktivitásának egyik markerének tekintik. A CRP koncentrációja közvetlenül összefügg a spondylitis ankylopoetica aktivitásával.
A koagulogram változásai a véralvadási rendszer zavarait jellemzik, a vérzés időtartama pedig lehetővé teszi a vérlemezke hemosztázis és az érrendszeri komponens állapotának felmérését.
A betegek vérében a kreatinin és a karbamid szintjének emelkedése veseelégtelenség kialakulását jelzi a másodlagos glomerulonephritis és a vese amiloidózis hátterében. Ebben az esetben fontos a vér és a vizelet kálium-, nátrium-, klórtartalmának, valamint a vér kalcium-, foszfor-, β-lipoproteinek, koleszterin- és trigliceridtartalmának tanulmányozása.
A vázizom nekrózis súlyosságának értékelésére az izomszövetben jelenlévő enzimek koncentrációjának meghatározását alkalmazzák. Ezek közé tartozik a kreatin-foszfokináz (CPK), az aldoláz és az aminotranszferázok. A legérzékenyebb indikátor a CPK. Az aminotranszferázok meghatározása a legkisebb érzékenységgel és specificitással rendelkezik. Figyelembe kell venni, hogy egyes aktív polymyositisben szenvedő betegeknél a CPK a normál határokon belül lehet (nőknél 167-1317 nmol/l; férfiaknál 283-2467 nmol/l),
amely ennek az enzimnek a specifikus inhibitorának a vérszérumban való jelenlétéhez kapcsolódik. A megemelkedett CPK-szint kimutatása nagy jelentőséggel bír a polymyositis korai diagnosztizálásában és a betegség kezelési eredményeinek nyomon követésében.
Az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése (normál 217-650 nmol/l) epehólyaggal járó májbetegségekben, valamint az oszteoblasztok túlzott aktivitásával jellemezhető csontbetegségekben, mint például a Paget-kór, osteomalacia, osteosarcoma, metasztatikus elváltozások esetén figyelhető meg. különböző lokalizációjú rosszindulatú daganatokban.
Az aminotranszferázszintek kismértékű emelkedése néha SLE, polymyalgia rheumatica és óriássejtes arteritis esetén, valamint nagyon ritkán más reumás betegségekben is megfigyelhető. Az aminotranszferázszintek tartós jelentős emelkedése krónikus aktív hepatitis vagy primer biliaris cirrhosis jelenlétére utalhat, amelyekben gyakran „reumás” megnyilvánulások figyelhetők meg. A májenzimek emelkedett szintje polyarthralgiában szenvedő betegeknél akut vírusos hepatitisre utalhat. A májenzimek szintjének emelkedése a gyógyszerek (NSAID-ok, metotrexát stb.) májra gyakorolt toxikus hatásának is köszönhető.
A vérszérum kalcium és foszfor koncentrációjának aránya lehetővé teszi a csontszövet szerkezeti változásainak megítélését. A hiperurikémia diagnosztikai szempontból fontos, ha a betegnél köszvényes ízületi gyulladás gyanúja merül fel.
A pajzsmirigy funkcionális állapotát a T3, T4, TSH és a pajzsmirigyszövet elleni antitestek szintje alapján értékeljük. Az autoimmun Hashimoto-thyreoiditis meglehetősen gyakori autoimmun reumás betegségekben, különösen az RA-ban.
3. Immunológiai kutatási módszerek reumás betegségek kutatása számos reumás betegség esetében fontos diagnosztikai és prognosztikai értékkel bírnak.
A nemspecifikus immunitás vizsgálata magában foglalja a leukociták és monociták számának vizsgálatát a vérszérumban, a komplement komponenseket, a mononukleáris fagociták mobilitásának, fagocita és mikrobicid aktivitásának felmérését, valamint proinflammatorikus citokinek (IL-1β, IL-6) termelését. , TNF-α stb.).
Akut gyulladásos és fertőző folyamatokban a komplementszint növekedése, az immunkomplex betegségekben pedig csökken. Így a komplement C2 és C3 komponenseinek koncentrációjának csökkenése az antiszérumokkal végzett precipitációs reakcióban az SLE, RA, spondylitis ankylopoetica, vasculitis és ulceros colitis esetén jellemző. Ez annak köszönhető, hogy a komplementrendszer aktiválódik az immunkomplexek képződése miatt. Diagnosztikailag jelentős a komplement komponensek meghatározása az ízületi folyadékban (RA-ban csökken), a cerebrospinalis folyadékban (csökken a tartalom lupus cerebrovasculitisben), bőr- és vesebiopsziákban.
A sejtes immunitás állapotát kvantitatív mutatókkal (T-limfociták, aktív T-limfociták, I. és II. típusú T-helperek abszolút és százalékos tartalma) és funkcionális tesztekkel értékelik. Leggyakrabban használt:
- leukocita migráció gátló reakció (LMI) antigének és mitogének jelenlétében: RTML fitohemagglutininnel (PHA), concanavalin A (CON-A), hemolitikus streptococcus allergének, staphylococcusok. A reakció a limfociták azon tulajdonságán alapul, hogy amikor a szervezetet bizonyos antigénekkel szemben érzékenyítik, stabilizáló limfokineket képeznek, amelyek gátolják a leukociták migrációját; minél magasabb a limfociták funkcionális aktivitása, annál alacsonyabbak az RTML indikátorok;
- limfocita blast transzformációs reakció (BLTR), amely a T-limfociták funkcionális aktivitását értékeli. A mitogének (PHA), a KON-A és az antilimfocita szérum hatására a limfociták limfoblasztokká alakulnak át (minél több blast sejt keletkezik, annál nagyobb a T-limfociták aktivitása).
A T-limfociták szubpopulációit mCAT segítségével határozzuk meg.
A humorális immunitás funkcionális állapotának felmérésére az immunglobulinok mennyiségi meghatározását használják a vérplazmában. Immunglobulinok Az (Ig) olyan fehérjék, amelyek antitestként funkcionálnak, és 5 fő osztályba sorolhatók: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Az IgG a legmagasabb koncentrációban (6,39-13,49 g/l) van jelen a vérszérumban, ami az antitestaktivitás 80%-át teszi ki. Az IgG-nek 4 alosztálya van: IgG 1 (60-70%), IgG 2 (20-30%), IgG 3 (5-8%) és IgG 4 (1-3%).
Az IgA a fő szekréciós immunglobulin, amely a nyálban, a könnyekben, a bél- és hörgőváladékban, valamint az anyatejben található. A váladékokban az IgA dimer formájában található, amely egy J-láncot és egy másik, szekréciós komponensnek nevezett peptidet tartalmaz. A normál IgA koncentráció 0,7-3,12 g/l.
Az IgM 5 monomer alegységből áll, amelyeket diszulfidhidak és egy J-lánc kapcsolnak össze, így pentamert alkotnak. Az IgM normál koncentrációja a vérszérumban 0,86-3,52 g/l.
Az IgD nyomokban megtalálható a szérumban, de ez a B-limfociták membránján jelenlévő immunglobulinok fő típusa.
Az IgE fontos szerepet játszik az azonnali túlérzékenységi reakciókban.
A fő osztályok (IgG, IgM, IgA) immunglobulinjainak koncentrációjának meghatározásához radiális immundiffúziós módszert vagy nefelometrikus technikát, IgE - nagy érzékenységű radioimmunológiai vagy immunenzimes módszereket alkalmaznak.
Az immunglobulinok koncentrációjának meghatározását az elsődleges vagy másodlagos immunhiányok diagnosztizálására használják (ezekben az esetekben csökken a fő osztályok immunglobulinjainak koncentrációja, valamint a monoklonális immunglobulinopátiák (a szérum és a vizelet immunelektroforézisével kombinálva).
Az immunhiány leggyakoribb formája az IgA immunhiány, melynek kialakulása esetenként reumás betegségekben is megfigyelhető, és bizonyos gyógyszerek (D-penicillamin, szulfaszalazin, kaptopril stb.) szedése közben is kialakulhat. Az IgA-koncentráció növekedése gyakran megfigyelhető szeronegatív spondyloarthropathiákban, hemorrhagiás vasculitisben, Sjögren-kórban és pszoriázisos arthropathiában.
Gyakran gyulladásos reumás betegségekben poliklonális hiperimmunglobulinémia kialakulása figyelhető meg.
Rheumatoid faktorok (RF) autoantitestek az IgG Fc fragmentumával szemben, bár az IgM-mel és az IgA-val is kapcsolatba hozhatók. Lehetőség van a rheumatoid faktor blokkolására autológ IgG-vel, ami a rejtett, teljes RF százalékos arányának növekedéséhez vezet (hosszú rheumatoid arthritis zsigergyulladással).
Az M osztályú RF észleléséhez a következőket kell használni:
Latex agglutinációs reakció humán Ig-vel bevont inert latex részecskékkel. A reakció titerének azt a legmagasabb szérumhígítást tekintjük, amely agglutinációt okoz. Az 1. titer: 20 és afölötti értékek pozitívnak minősülnek;
Waaler-Rose reakció birka vörösvértestekkel érzékenyített nyúl antitestekkel. Az agglutinációt okozó szérum legmagasabb hígítása diagnosztikailag szignifikáns, ha legalább 1:32.
Volganomous sejtek (LE sejtek). Az LE sejtek jelenléte a DNS-hiszton komplex elleni IgG antitestek szérumban való jelenlétének köszönhető, amelyek reakcióba lépnek a különböző sejtekből e sejtek pusztulása következtében felszabaduló sejtmagokkal. Az SLE-s betegekben az esetek 60-70%-ában LE-sejtek találhatók. Érett neutrofilek, amelyek az elpusztult sejtek nukleáris anyagát fagocitizálták. A neutrofilek citoplazmájában nagy homogén zárványok (hematoxilin testek) találhatók. Hiányos fagocitózis esetén a neutrofilek a hematoxilin test körül rozetta formájában halmozódnak fel (rozettaképződés jelenség). 1000 leukocitánként legalább 5 LE-sejt kimutatásának eredménye pozitívnak tekinthető. Egyetlen mennyiségű LE-sejt az RA-ban, krónikus aktív hepatitisben, gyógyszerallergiában, polyarteritis nodosa-ban, SSc-ben, DM-ben és CTD-ben szenvedő betegek 10%-ában található.
Antinukleáris antitestek (AHA) leggyakrabban reumás betegségekben határozzák meg, és a CTD-s betegek több mint 90%-ánál fordulnak elő. Ezek az autoantitestek egy családja, amelyek kölcsönhatásba lépnek ribonukleinsavakkal és nukleáris fehérjékkel, citoplazmatikus antigénekkel. Az AHA meghatározása indirekt immunfluoreszcenciával, kettős immundiffúzióval és ellenelektroforézissel, enzim immunoassay és immunoblot segítségével történik. Az indirekt immunfluoreszcenciás módszer gyakorlati munkája során hatféle festődést vagy sejtmaglumineszcencia típust különböztetnek meg, amelyek fontosak a szisztémás kötőszöveti betegségek diagnosztizálásában:
- a kettős szálú DNS és hisztonok elleni antitestek jelenlétével összefüggő homogén festődés a legjellemzőbb az SLE-re és a gyógyszer által kiváltott lupusra;
- perifériás festődés, amelyet a nukleáris membrán ellen keringő antitestek okoznak (specifikus az SLE-re);
- szemcsés festődés a leggyakoribb, különböző AHA-k jelenlétét jelzi, ezért a legkevésbé specifikus (SLE-ben, RA-ban zsigeri megnyilvánulásokkal, vegyes kötőszöveti betegséggel);
- A nukleoláris (nukleoláris) pangást a nucleolus komponensei elleni antitestképződés okozza, és SSc-ben és Sjögren-kórban fordul elő. Alkalmanként endokrin betegségekben (poliendokrinopátia, I-es típusú diabetes mellitus, pajzsmirigygyulladás, thyrotoxicosis), bőrbetegségekben (psoriasis, pemphigus), valamint terhesség alatt, szerv- és szövetátültetés után (graft-versus-host kialakulása esetén) találtak ANF-et. betegség) program hemodialízis alatt álló betegeknél;
- centromer fúzió figyelhető meg a kromoszómák centromerei elleni antitestek megjelenésével (jellemző az SSc krónikus lefolyására);
- a citoplazmatikus összefolyás a tRNS-szintetázok, különösen a Jo-1 elleni antitestek jelenlétét jelzi (DM/PM-ben fordul elő).
A radioaktív és immunkötés, a radiális immundiffúzió és az immunprecipitáció módszereivel az AHA-kat az egyes nukleáris antigénekhez detektálják.
Dezoxiribonukleinsav (DNS) elleni antitestek. A natív (kétszálú) DNS elleni antitestek, különösen azok, amelyeket radioimmunoassay teszttel (Farr-módszer) mutattak ki, viszonylag specifikusak az SLE-re. Meghatározásuk elengedhetetlen a betegségaktivitás felméréséhez, az exacerbációk kialakulásának előrejelzéséhez és a terápia hatékonyságának előrejelzéséhez. A denaturált (egyszálú) DNS elleni antitestek kevésbé specifikusak az SLE-re, és gyakran más reumás betegségekben is kimutathatók.
A hisztonok elleni antitestek. A hisztonok három alegységből álló nukleáris komponensek: két H2A-H2B dimer, amelyeket egy H3-H4 tetramer szegélyez, és egy harmadik alegységhez kapcsolódnak, amely egy DNS-molekula 2 menetéből áll. A H2A-H2B hisztonok elleni antitestek szinte minden gyógyszer által kiváltott lupus-szerű szindrómában szenvedő (prokainamid által kiváltott) betegben megtalálhatók, a prokainamidot kapó, de lupusz tüneteitől mentes betegekben, valamint az SLE-s betegek 20%-ában.
Ribonukleoproteinek (RNP) elleni antitestek. A ribonukleoproteinek elleni antitestek, köztük az anti-Sm, anti-SmRNP (U1RNP), anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, együttesen gyakrabban találhatók meg SLE-ben, mint a kettős szálú DNS elleni antitestek. Ezen antitestek koncentrációja a vérben szokatlanul magas. Vegyes kötőszöveti betegségekben, ritkábban SLE-s betegekben fordulnak elő, akiknél a vezető klinikai manifesztáció a bőrelváltozások, szubakut SSc és más autoimmun reumás betegségek.
Sm antigén elleni antitestek. Az Sm antigén elleni antitestek csak SLE-ben találhatók; Sőt, immunfluoreszcens módszer alkalmazása esetén - az esetek 30%-ában, hemagglutinációs módszer szerint - 20%-ban. Az Sm antigén elleni antitestek más reumás betegségekben nem mutathatók ki. Az Sm antigén elleni antitestek az SLE marker antitestjei, kimutatásuk a betegség egyik diagnosztikai kritériuma. Sm antitestek jelenlétében a betegség rosszindulatúbb lefolyása, a központi idegrendszer károsodása, lupus pszichózisok és a vesefunkció relatív megőrzése figyelhető meg. Az Sm antigén elleni antitestek szintje azonban nem korrelál az SLE aktivitásával és klinikai altípusaival.
Ro(Robert)/SS-A elleni antitestek olyan nukleáris ribonukleoproteinek ellen irányul, amelyekhez az RNS polimeráz III által átírt Y1-Y5 citoplazmatikus RNS-ek kapcsolódnak Az alkalmazott kutatási módszerek érzékenységétől függően a Sjogren-szindrómás betegek 60-78%-ában mutatnak ki Ro/SS-A elleni antitesteket, A Sjögren-betegségben szenvedő betegek 96%-ánál, az SLE-s betegek 35-57%-ánál.
Az SLE-ben ezen antitestek termelése bizonyos klinikai megnyilvánulásokkal és laboratóriumi rendellenességekkel jár: fényérzékenység, Sjogren-szindróma, tüdőkárosodás, limfopénia, thrombocytopenia és RF hiperprodukció. A betegség ANF-negatív altípusában (az SLE-ben szenvedő betegek 2-5%-ánál) gyakran megfigyelhető a Ro/SS-A elleni antitestek koncentrációjának növekedése az IgM RF hiperprodukciójával kombinálva - az úgynevezett szubakut bőrben. lupus.
La(Lane)/SS-B elleni antitestek RNS polimeráz-3 transzkriptumokhoz kapcsolódó fehérjék ellen irányul. Az La/SS-B elleni antitestek a legtöbb esetben a Ro/SS-A elleni antitestekkel együtt figyelhetők meg, míg az utóbbi izoláltan is előfordulhat. Az La/SS-B elleni antitestek megtalálhatók Sjögren-kórban és -szindrómában, RA-val és SLE-vel kombinálva (de nem szisztémás sclerodermával), valamint primer biliaris cirrhosisban. SLE-ben az SS-B/La antigén elleni antitestek gyakrabban fordulnak elő a betegség korai szakaszában, idős korban alakulnak ki, és a nephritis alacsony előfordulásával járnak együtt.
Antitestek Scl-70 gyakrabban észlelhetők az SSD diffúz formájában. Ebben a betegségben az Scl-70 antitestek jelenléte a HLA-DR3/DRW52 gének hordozásával kombinálva 17-szeresére növeli a tüdőfibrózis kialakulásának kockázatát. Az Scl-70 antitestek kimutatása izolált Raynaud-jelenségben szenvedő betegekben az SSc kialakulásának nagy valószínűségét jelzi.
Anticentromer antitestek (AcA) Az SSc-ben szenvedő betegek 20%-ában (többségükben CREST-szindróma jelei vannak), ritkábban primer biliaris cirrhosisban (a betegek felében scleroderma tünetei vannak) és nagyon ritkán krónikus aktív hepatitisben és primer pulmonalis hypertoniában fordulnak elő. A centromer elleni antitestek kedvezőtlen prognosztikai indikátornak tekinthetők az SSc kialakulásában Raynaud-szindrómás betegekben.
tRNS aminoacil-szintetáz elleni antitestek (antiszintetáz antitestek) akkor észlelhetők, ha a PM-ben szenvedő betegek intersticiális tüdőkárosodásban szenvednek. Általában a PM-es betegek 40%-ánál, idiopátiás formája esetén a DM-es betegek 54%-ánál, a PM-es betegeknek pedig csak 6%-ánál mutathatók ki szintetáz elleni antitestek. A szintetázok elleni antitestek más DBST-kben is kimutathatók, kivéve a tumor myositist. Az anti-szintetáz antitestek termelése az úgynevezett „antiszintetáz szindróma” kialakulásához kapcsolódik.
Antifilaggrin antitestek (AFA) olyan családot képviselnek, amely magában foglalja az antikeratin antitesteket, az antiperinukleáris faktort, az Sa antigén elleni antitesteket és a nemrégiben leírt, ciklikus citrullint tartalmazó peptid elleni antitesteket. A modern elképzelések szerint az ezen antitestek által felismert fő antigéndetermináns a citrullinált peptidek, amelyek különösen az RA-ban szenvedő betegek ízületében vannak jelen. Az AFA-k nagyon specifikusak az RA-ra. Az APA-t legszélesebb körben alkalmazzák a korai RA diagnózisában. Számos tanulmány kimutatta a betegség agresszívabb lefolyását RA-ban szenvedő betegeknél ezen antitestek jelenlétében.
Antifoszfolipid antitestek (APL)- az autoantitestek heterogén csoportja, amely negatív töltésű (foszfatidil-szerin, foszfatidil-inozitol, kardiolipin) és semleges (foszfatidil-etanol-amin, foszfatidil-kolin) foszfolipidekkel reagál. Ezek közé tartozik a lupus antikoaguláns, a kardiolipin elleni antitestek és a hamis pozitív Wassermann-reakció kialakulását meghatározó tényezők.
Lupus antikoaguláns (LA)- IgG és/vagy IgM osztályba tartozó immunglobulinok, amelyek in vitro egy vagy több foszfolipid-függő koagulációs reakciót elnyomnak. A VA-t a foszfolipidek elleni antitestek családjának tagjának tekintik, szintézisük a vénás vagy artériás trombózis kialakulásához kapcsolódik.
Kardiolipin elleni antitestek (ACL). Az ACL meghatározásához enzimhez kötött immunszorbens módszert alkalmaznak. Az ACL termelése (különösen az IgG osztályú ACL magas titereinél), valamint a VA képződése az antifoszfolipid szindróma kialakulásához kapcsolódik.
Hamis pozitív Wasserman reakció egy gyors szerológiai módszer a szifilisz diagnosztizálására, amely a foszfolipidek standard szuszpenziójának (kardiolipin) és antitreponemális antitesteket (Reagin) tartalmazó betegszérum flokkulációján alapul. A szifilisz pontosabb diagnosztizálásához a treponemális antigénnel végzett immunfluoreszcencia módszerét alkalmazzák.
Az SLE-s betegek 15-20%-ánál észlelnek álpozitív Wasserman-reakciót, az álpozitív Wasserman-reakciót mutató egészséges egyének 30%-ánál pedig ezt követően alakul ki SLE. Az álpozitív Wasserman-reakciót különösen gyakran találják antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél.
Antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA). Az ANCA-k olyan autoantitestek családjába tartoznak, amelyek a neutrofilek citoplazmájában jelen lévő specifikus antigének ellen irányulnak. Az ANCA-nak két típusa van, amelyeket a közvetett immunfluoreszcencia módszerével határoznak meg, abszolút alkoholban rögzített donor neutrofilek segítségével. A proteináz-3 elleni antitestek diffúz (klasszikus) citoplazma fluoreszcenciát okoznak, és c-ANCA-nak vagy c-ANCA-nak nevezik. A mieloperoxidáz, elasztáz és laktoferrin elleni antitesteket perinukleáris típusú lumineszcencia jellemzi, és perinukleárisnak vagy p-ANCA-nak nevezik. Az ANCA-kat gyakran észlelik szisztémás vasculitisben.
A streptococcus fertőzés az antistreptococcus antitestek titerének növekedését okozza. Az antistreptococcus antitestek meghatározását az akut reumás láz és az akut glomerulonephritis diagnosztizálására használják. A sztreptolizin-0 (ASL-0), sztreptokináz (AK) és sztreptodezoxiribonukleáz B (anti-DNáz B) elleni antitestek legelterjedtebb kimutatása. Az akut reumás lázban szenvedő betegek több mint 2/3-ánál és az akut glomerulonephritisben szenvedő betegeknek csak a felénél tapasztalható az ASL-0 titerek emelkedése. Az antistreptococcus antitestek maximális titerét a polyarthritis kialakulása során mutatják ki, és a carditis vagy chorea kialakulása során ezen antitestek titere jelentősen csökken, ami csökkenti ennek a tesztnek a diagnosztikai értékét.
A diagnózis szempontjából nagy jelentőségűek a fertőzések utáni antitest kimutatási reakciók (Wassermann-reakció, komplementkötési reakciók tuberkulózissal, pseudotuberculosis, yersinia, shigella és más antigének, HBs antigének, gonococcus (Bordet-Giangou reakció) és brucellózis (Wright-Heddleson reakció) antichlamydia antitest titer).
Krioglobulinok- tejsavófehérjék csoportja, amelyek alacsony hőmérsékleten abnormálisan képesek reverzibilisen kicsapni vagy gélt képezni. A krioglobulinok kimutathatók a belső szervek különböző betegségeiben, így nagyon gyakran szisztémás reumás betegségekben is.
Összetételüktől függően a krioglobulinokat három fő típusra osztják. Az I. típus monoklonális IgA vagy IgM immunglobulinokból, ritkábban monoklonális könnyűláncokból (Bene-Jones protein) áll. A II-es típus (úgynevezett vegyes krioglobulinémiában megfigyelhető) monoklonális immunglobulinokból (általában IgM, ritkábban IgA vagy IgG) áll, amelyek antiglobulin aktivitással rendelkeznek poliklonális IgG ellen. A III-as típus (az úgynevezett vegyes krioglobulinémiában) a poliklonális immunglobulinok egy vagy több osztályából áll. A reumás betegségekben előforduló krioglobulinémia leggyakoribb formája a III. SLE, RA, SSD, Sjögren-szindróma esetén fordul elő.
Keringő immunkomplexek (CIC). A CEC koncentrációjának növekedése az SLE, RA és szeronegatív spondyloarthropathia patológiás folyamatának gyulladásos és immunológiai aktivitását tükrözi.
Az ízületi folyadék (SF) vizsgálata. A normál SF steril, világossárga, átlátszó és viszkózus, a citózis nem haladja meg a 0,18 x 109/l értéket. Az SF sejtösszetételét a szinoviális membrán fedőrétegének sejtjei és a leukociták képviselik, míg általában a monociták és a limfociták dominálnak (legfeljebb 75%), a polimorfonukleáris neutrofilek száma 0-25%, a synoviocyták pedig 0-12%.
A normál folyadékmennyiség 0,2-2 ml, ízületi betegségek esetén 3-25 ml vagy több.
A folyadék színe általában világossárga; degeneratív-dystrophiás betegségek esetén - világossárga, sárga, szalma; gyulladásos betegségek esetén - világossárgától barnáig, citrom, borostyán, szürke, rózsaszínű.
Átláthatóság. Az SF átlátszóságának négy fokozata van: átlátszó, áttetsző, közepesen zavaros, intenzíven zavaros. Normális esetben a folyadék átlátszó, nem gyulladásos ízületi betegségekben átlátszó, áttetsző, gyulladásos ízületi betegségekben mérsékelten vagy erősen zavaros.
Üledék. Általában nincs üledék; Az ízületek gyulladásos betegségeiben szinte mindig üledék található. Ezek általában sejtmembrán-töredékek, fibrinszálak, kollagénrostok, a pusztulási folyamat során keletkezett porc- és ízületi membrán töredékei, illetve egyes esetekben kristályok is.
A mucin-rög sűrűsége. Normális esetben a mucin alvadék sűrű, nem gyulladásos ízületi betegségekben közepesen, gyulladásos betegségekben laza vagy közepesen laza.
Viszkozitás. A hűtőfolyadék viszkozitását többféleképpen határozzák meg. A rutin vizsgálatok során az SF viszkozitását általában a mucin filamentum hossza határozza meg. A viszkozitásnak három fokozata van: alacsony - 1 cm-ig, közepes - 5 cm-ig és magas - 5 cm-ig. Általában a folyadék viszkozitása magas, nem gyulladásos ízületi betegségek esetén átlagos, gyulladásos betegségek alacsony. Vannak műszeres módszerek is a folyadék viszkozitásának mérésére viszkoziméterek segítségével.
Citózis. Adjunk 0,02 ml SF-t a 0,4 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot tartalmazó kémcsövekbe. A cellák teljes számát egy számlálókamrában megszámoljuk. Nem gyulladásos ízületi betegségekben az összes sejtszám nem haladja meg a 3 x 109/l-t, gyulladásos betegségekben 3 és 50 x 109/l között mozog. Szeptikus SF-ben a citózis meghaladja az 50 x 109/l-t.
Synoviocytogram. Az ízületek nem gyulladásos betegségeiben a limfociták dominálnak az SF-ben (akár 80%), gyulladásos betegségekben a polimorfonukleáris neutrofilek (legfeljebb 90%).
Ragociták. A normál SF-ben nincsenek ragociták. Nem gyulladásos ízületi betegségekben és szeronegatív spondyloarthritisben a ragociták száma az összes sejtszám 2-15%-a. RA-ban a ragociták száma eléri a 40% -ot vagy többet, a helyi gyulladásos aktivitás mértékétől függően.
Kristályok. Az SF-ben lévő kristályokat polarizáló mikroszkóp segítségével azonosítják. Az urát és a kalcium-pirofoszfát kristályait, amelyek optikai tulajdonságai ellentétesek, meglehetősen megbízhatóan azonosítják. A hidroxiapatit kristályokat kis méretük miatt csak elektronmikroszkóppal lehet kimutatni.
Összes fehérje. Normál esetben a folyadék fehérjetartalma 15-20 g/l, nem gyulladásos ízületi betegségeknél - 22-37 g/l, gyulladásos betegségeknél - 35-48 g/l, RA esetén pedig 60 g/l. l.
Szőlőcukor. Normális esetben a glükóztartalom 3,5-5,5 mmol/l, nem gyulladásos ízületi betegségek esetén - 4,5-5,5 mmol/l, gyulladásos betegségek esetén - 2,0-5,5 mmol/l. Szeptikus ízületi gyulladás esetén a glükóz gyakorlatilag nem észlelhető a folyadékban.
Rheumatoid faktor, C-reaktív fehérje. Normál SF-ben a rheumatoid faktor nem mutatható ki, nem gyulladásos ízületi betegségekben kis titerben - 1: 20-1: 40 - kimutatható; szeropozitív RA esetén a rheumatoid faktor titere az SF-ben szignifikánsan meghaladja az 1:40 értéket. A CRP szintje az SF-ben nem gyulladásos ízületi betegségekben 0,001 g/l, gyulladásos esetekben 0,01-0,06 g/l és magasabb .
Ízületi betegségek
AZ ÉS. Mazurov
Állami költségvetési oktatási intézmény
felsőfokú szakmai végzettség
"Omszki Állami Orvosi Akadémia"
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma
Belső Betegségek Propedeutikai Osztálya
Laboratóriumi és műszeres módszerek a gyomor-bél traktus betegségeinek diagnosztizálására
S.S. Bunova, L.B. Rybkina, E.V. Usacheva
Tanulmányi útmutató diákoknak
UDC 616.34-07(075.8)
BBK 54,13-4ya73
Ez a tankönyv a gasztrointesztinális traktus betegségeinek diagnosztizálására szolgáló laboratóriumi és műszeres módszereket mutat be, és felvázolja azok diagnosztikai lehetőségeit. Az anyagot egyszerűen hozzáférhető formában mutatjuk be. A tankönyv 39 képet, 3 táblázatot tartalmaz, amelyek megkönnyítik az anyag asszimilációját az önálló munkavégzés során. A javasolt tankönyv kiegészíti a belső betegségek propedeutikájáról szóló tankönyvet. A bemutatott tesztfeladatok a bemutatott anyag asszimilációját hivatottak megszilárdítani.
Ez a kézikönyv a következő szakokon tanuló hallgatóknak szól: 060101 – Általános orvostudomány, 060103 – Gyermekgyógyászat, 060105 – Orvosi és megelőző gyógyászat.
Előszó
Rövidítések listája
2. fejezet Adatok a gyomor-bélrendszeri betegségek műszeres kutatási módszereiből
1. Endoszkópos kutatási módszerek
1.1. Fibroesophagogastroduodenoscopia
1.2. Szigmoidoszkópia
1.3. Kolonoszkópia
1.4. Enteroszkópia
1.5. Kapszula endoszkópia
1.6. Kromoszkópia (kromoendoszkópia)
1.7. Diagnosztikai laparoszkópia
2. Röntgen-kutatási módszerek
2.1. A nyelőcső és a gyomor fluoroszkópiája (röntgen).
2.2. A hasi szervek számítógépes tomográfiája és többszeletű számítógépes tomográfiája
2.3. A hasi szervek röntgenfelvétele és a bárium belekben való áthaladásának vizsgálata
2.4. Irrigoszkópia
3. Ultrahangos kutatási módszerek
3.1. A gyomor ultrahangja
3.2. A belek ultrahangja (endorektális ultrahangvizsgálat)
4. Funkcionális diagnosztikai módszerek
4.2. A gyomorszekréció vizsgálata - aspirációs-titrálási módszer (a gyomorszekréció frakcionált vizsgálata vékony szondával)
Tesztfeladatok önálló tanuláshoz
Bibliográfia
Előszó
A gasztrointesztinális traktus betegségei az egyik első helyet foglalják el a megbetegedések szerkezetében, különösen a munkaképes korú fiatalok körében, folyamatosan növekszik az emésztőszervi betegségekben szenvedők száma. Ez számos tényezőnek köszönhető: a Helicobacter pylori fertőzés elterjedtsége Oroszországban, dohányzás, alkoholfogyasztás, stressztényezők, nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibakteriális és hormonális gyógyszerek, citosztatikumok stb. A laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek Rendkívül fontos pont a gyomor-bélrendszeri betegségek diagnosztizálásában, mivel gyakran látensen, nyilvánvaló klinikai tünetek nélkül jelentkeznek. Ezenkívül a nyelőcső, a gyomor és a belek betegségeinek laboratóriumi és műszeres módszerei a fő módszerek a betegség dinamikájának nyomon követésére, a kezelés hatékonyságának és a prognózisnak a nyomon követésére.
Ez a tankönyv a nyelőcső-, gyomor- és bélbetegségek diagnosztizálására szolgáló laboratóriumi és műszeres módszerek diagnosztikai lehetőségeit mutatja be, beleértve az általános klinikai és speciális laboratóriumi kutatási módszereket, az endoszkópos, radiológiai, ultrahangos és funkcionális diagnosztikai módszereket.
A gyakorlatban szilárdan megalapozott hagyományos vizsgálatok mellett új, modern módszereket vettek figyelembe a gyomor-bélrendszeri betegségek diagnosztizálására: a transzferrin és a hemoglobin mennyiségi meghatározása a székletben, a bélnyálkahártya gyulladásának markerének meghatározása - széklet kalprotektin, vérszérum vizsgálat a "GastroPanel" segítségével, gyomorrák diagnosztizálási módszer vérszérumban lévő tumormarker segítségével, modern módszerek Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására, kapszula endoszkópia, komputertomográfia és többszeletes komputertomográfiás hasi szervek, gyomor és belek ultrahang vizsgálata (endorektális) ultrahang) és még sokan mások.
Jelenleg a laboratóriumi szolgáltatásokban rejlő lehetőségek jelentősen megnőttek az új laboratóriumi technológiák bevezetésének köszönhetően: polimeráz láncreakció, immunkémiai és enzimes immunoassay, amelyek erős helyet foglalnak el a diagnosztikai platformon, és lehetővé teszik bizonyos kórképek szűrését, monitorozását és megoldását. összetett klinikai problémák.
A koprológiai kutatások még nem veszítették el jelentőségét az emésztőrendszeri szervek emésztőképességének felmérésében, a megfelelő enzimpótló terápia kiválasztásában. Ez a módszer könnyen kivitelezhető, nem igényel nagy anyagköltséget vagy speciális laboratóriumi felszerelést, minden egészségügyi intézményben elérhető. Ezenkívül ez a kézikönyv részletesen leírja a fő katológiai szindrómákat.
A laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek diagnosztikai lehetőségeinek jobb megértése és a kapott eredmények értelmezése érdekében a tankönyv 39 ábrát és 3 táblázatot tartalmaz. A kézikönyv utolsó része az önálló felkészüléshez szükséges tesztfeladatokat tartalmazza.
Rövidítések listája
| TARTÁLY | - vérkémia |
| BDS | – major nyombélpapillák |
| DPK | - patkóbél |
| ZhVP | - epe vezetékek |
| ZhKB | - epehólyag |
| Gasztrointesztinális traktus | – gyomor-bél traktus |
| ELISA | - kapcsolt immunszorbens vizsgálat |
| CT | - CT vizsgálat |
| MSCT | – többszeletű számítógépes tomográfia |
| TÖLGY | - általános vérvizsgálat |
| OAM | - általános vizelet elemzés |
| OBP | – hasi szervek |
| p/z | - rálátás |
| PCR | - polimeráz láncreakció |
| sozh | – gyomornyálkahártya |
| soe | - vérsüllyedés |
| Tf | - transzferin székletben |
| Ultrahang | - ultrahang |
| FEGDS | - |
| HP | - Helicobacter pylori |
| Hb | - hemoglobin a székletben |
| NS1 | - sósav |
1. fejezet Betegségek laboratóriumi kutatási módszereiből származó adatok
1. Szűrési kutatási módszerek
1.1. Általános vérvizsgálat
1.2. Általános vizelet elemzés
1.3. Vérkémia
1.4. A széklet vizsgálata féregpeték és protozoon ciszták kimutatására:
2. Speciális kutatási módszerek
2.1. Székletkutatási módszerek
2.1.1. Koprológiai kutatás (coprogram)
| Coprogram mutatók | A Coprogram jelzései normálisak | A koprogram indikátorainak változása emésztőrendszeri betegségekben |
| Makroszkópos vizsgálat | ||
| A széklet mennyisége | 100-200 g naponta. Amikor a fehérjetartalmú élelmiszerek túlsúlyban vannak az étrendben, a széklet mennyisége csökken, míg a növényi ürülék növekszik. Vegetáriánus étrend mellett a széklet mennyisége elérheti a 400-500 g-ot. | - A hasmenésre jellemző a nagy mennyiségű (napi 300 g-nál több - polifekális anyag) székletürítés. - Kis mennyiségű (napi 100 g-nál kevesebb) széklet a székrekedésre jellemző. |
| A széklet konzisztenciája | Közepesen sűrű (sűrű) | - Sűrű állagú - állandó székrekedéssel a túlzott vízfelvétel miatt - A széklet folyékony vagy pépes állaga - fokozott perisztaltikával (a víz elégtelen felszívódása miatt), vagy bőséges gyulladásos váladék és nyálka kiválasztásával a bélfalon - Kenőcsszerű állag - nagy mennyiségű semleges zsír jelenlétében (például krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, exokrin elégtelenséggel) - Habos állag - fokozott fermentációs folyamatokkal a vastagbélben és nagy mennyiségű szén-dioxid képződésével |
| A széklet alakja | Hengeres | - A széklet „nagy csomók” formájában - hosszan tartó széklet tartózkodás esetén a vastagbélben (a vastagbél hipomotoros diszfunkciója mozgásszegény életmódot folytató vagy durva takarmányt nem fogyasztó embereknél, valamint vastagbélrák esetén , divertikuláris betegség) - Alak kis csomók formájában - a „birka ürüléke” a belek görcsös állapotát jelzi, éhgyomorra, gyomor- és nyombélfekélyre, reflex jellegű vakbélműtét után, aranyérrel, végbélrepedéssel - Szalag vagy „ceruza” forma - szűkülettel vagy a végbél súlyos és hosszan tartó görcsével járó betegségek, végbéldaganatok esetén - Formálatlan széklet - malemedestis és felszívódási zavar A Bristoli székletforma skála (1. ábra) az emberi széklet formáinak orvosi osztályozása, amelyet Meyers Hayton dolgozott ki a Bristoli Egyetemen, 1997-ben. Az 1. és 2. típus jellemzi a székrekedést 3. és 4. típus - normál széklet 5., 6. és 7. típus - hasmenés |
| Szag | Széklet (rendszeres) | - A széklet hosszú távú visszatartása a vastagbélben (székrekedés) az aromás anyagok felszívódásához vezet, és a szag szinte teljesen eltűnik - Az erjedési folyamatok során az ürülék szaga savanyú az illékony zsírsavak (vajsav, ecetsav, valerián) miatt - A felerősödő rothadási folyamatok (rothadó dyspepsia, béldaganatok bomlása) bűzös szag megjelenését okozzák a hidrogén-szulfid és a metil-merkaptán képződése következtében |
| Szín | Barna (tejtermékek fogyasztásakor - sárgásbarna, hús - sötétbarna). A növényi élelmiszerek és egyes gyógyszerek lenyelése megváltoztathatja a széklet színét (répa - vöröses; áfonya, feketeribizli, szeder, kávé, kakaó - sötétbarna; bizmut, vas színe széklet fekete) | - Az epeúti elzáródása (kő, daganat, az Oddi záróizom görcse vagy szűkülete) vagy májelégtelenség (akut hepatitis, májcirrhosis) esetén, amely a bilirubin szekréciójának megsértéséhez, az epe beáramlásához vezet. a bél leáll vagy lecsökken, ami a széklet elszíneződéséhez vezet, szürkésfehér, agyagos lesz (acholikus széklet) - Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén - szürke, mivel a szterkobilinogén nem oxidálódik szterkobilinné - A gyomorból, a nyelőcsőből és a vékonybélből származó vérzést fekete széklet – „kátrányos” (Melena) kíséri - A vastag- és végbél disztális részeiből (daganat, fekélyek, aranyér) történő vérzéskor a vérzés mértékétől függően a széklet többé-kevésbé kifejezett vörös színű. - Kolerában a bélfolyás egy szürke gyulladásos váladék fibrinpelyhekkel és a vastagbél nyálkahártyájának darabjaival („rizsvíz”). - A vérhas nyálka, genny és skarlátvörös szekrécióval jár - Az amőbiázissal járó bélfolyás zselészerű lehet, mély rózsaszín vagy vörös. |
| Iszap | Hiányzik (vagy csekély mennyiségben) | - A distalis vastagbél (különösen a végbél) érintettsége esetén a nyálka csomók, szálak, szalagok vagy üveges massza formájában jelenik meg. - Enteritis esetén a nyálka puha, viszkózus, keveredik a széklettel, így zselészerű megjelenést kölcsönöz neki - A kialakult széklet külsejét vékony csomók formájában borító nyálka székrekedéssel és vastagbélgyulladással jár |
| Vér | Hiányzó | - Ha a vastagbél disztális részeiből vérzik, a vér csíkok, szilánkok és vérrögök formájában helyezkedik el a kialakult székletben - Skarlát vér akkor fordul elő, ha a szigmabél és a végbél alsó részéből (aranyér, repedések, fekélyek, daganatok) vérzik. - Változott vér az emésztőrendszer felső részéből (nyelőcső, gyomor, nyombél), széklettel keveredve, feketére színezi ("kátrányos" széklet, melena) - A székletben lévő vér kimutatható fertőző betegségekben (dizentéria), colitis ulcerosában, Crohn-betegségben, széteső vastagbéldaganatokban csíkok, vérrögök formájában, a bőséges vérzésig |
| Genny | Hiányzó | - A széklet felszínén lévő genny kialakulását a vastagbél nyálkahártyájának súlyos gyulladása és fekélyesedése (colitis ulcerosa, vérhas, béldaganat szétesése, bélgümőkór) határozza meg, gyakran vérrel és nyálkával együtt - Nagy mennyiségű nyálka nélküli genny figyelhető meg a paraintesztinális tályogok megnyitásakor |
| Emésztetlen ételmaradék (lientorrhea) | Egyik sem | A gyomor és a hasnyálmirigy emésztésének súlyos elégtelensége emésztetlen élelmiszer-maradványok felszabadulásával jár |
Kémiai kutatás |
||
| Reakció | Semleges, ritkábban enyhén lúgos vagy enyhén savas | - Savas reakció (pH 5,0-6,5) figyelhető meg, amikor a jódfil flóra aktiválódik, szén-dioxidot és szerves savakat termelve (fermentatív dyspepsia) - Lúgos reakció (pH 8,0-10,0) a vastagbélben fellépő fokozott fehérjepusztulási folyamatok, az ammóniát termelő rothadó flóra aktiválódása (putrefaktív dyspepsia) esetén lép fel. |
| Vérreakció (Gregersen-reakció) | Negatív | A vérre adott pozitív reakció a gyomor-bél traktus bármely részén vérzést jelez (ínyvérzés, a nyelőcső visszér szakadása, a gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes elváltozásai, a gyomor-bél traktus bármely részének daganatai a bomlás stádiumában ) |
| Reakció a szterkobilinre | Pozitív | - A szterkobilin mennyiségének hiánya vagy hirtelen csökkenése a székletben (a szterkobilinre adott reakció negatív) a közös epevezeték kővel való elzáródását, daganatos összenyomódást, szűkületet, a közös epeút szűkületét vagy éles csökkenését jelzi. májműködésben (például akut vírusos hepatitisben) - A székletben a szterkobilin mennyiségének növekedése a vörösvértestek masszív hemolízise (hemolitikus sárgaság) vagy fokozott epeszekréció esetén következik be. |
| Reakció a bilirubinra | Negatív, mert a vastagbél normál bakteriális flórájának létfontosságú tevékenysége biztosítja a bilirubin szterkobilinogénné, majd szterkobilinné történő helyreállítását | A változatlan bilirubin kimutatása egy felnőtt székletében a bélben a bilirubin helyreállítási folyamatának megszakadását jelzi a mikrobiális flóra hatására. A bilirubin megjelenhet a táplálék gyors evakuálása során (a bélmotilitás éles növekedése), súlyos dysbiosis (a vastagbélben a baktériumok túlszaporodásának szindróma) esetén, antibakteriális gyógyszerek szedése után. |
| Vishnyakov-Triboulet reakció (oldható fehérjéhez) | Negatív | A Vishnyakov-Triboulet reakciót egy rejtett gyulladásos folyamat azonosítására használják. Az oldható fehérje kimutatása a székletben a bélnyálkahártya gyulladására utal (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) |
Mikroszkópos vizsgálat |
||
| Izomrostok: csíkokkal (változatlan, emésztetlen) | Egyik sem Hiányzik (vagy csak néhány látható) | Nagyszámú megváltozott és változatlan izomrost a székletben ( Nak nekreatorrhoea) a proteolízis (a fehérjék emésztése) megsértését jelzi: - achlorhydriával (a gyomornedvben lévő szabad HCl hiánya) és achyliával (a HCl, a pepszin és a gyomornedv egyéb összetevőinek teljes hiánya) kísért állapotok esetén: atrófiás pangastritis, gyomor reszekció utáni állapot - a táplálékhám felgyorsult kiürítésével a belekből - a hasnyálmirigy exokrin funkciójának megsértése esetén - putrefaktív dyspepsia esetén |
| Kötőszövet (emésztetlen erek, szalagok, fascia, porcok maradványai) | Hiányzó | A kötőszövet jelenléte a székletben a gyomor proteolitikus enzimeinek hiányát jelzi, és hipo- és achlorhidria, achylia esetén figyelhető meg. |
| Zsírsemleges Zsírsav Zsírsavak sói (szappanok) | Egyik sem vagy csekély Mennyiség zsíros sók savak | A zsírok károsodott emésztését és a székletben nagy mennyiségű semleges zsír, zsírsav és szappan megjelenését ún. Steatorrhea. - a lipázaktivitás csökkenésével (exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, a hasnyálmirigy-lé kiáramlásának mechanikai akadálya) a steatorrhoeát semleges zsír képviseli. - ha megsértik az epe áramlását a nyombélbe (a zsír emulgeálódási folyamatának megsértése a vékonybélben), és ha a vékonybélben a zsírsavak felszívódása károsodott, zsírsavak vagy zsírsavak sói (szappanok) a székletben találhatók |
| A növényi rost (emészthető) a zöldségek, gyümölcsök, hüvelyesek és gabonafélék pépében található. Az emészthetetlen rostoknak (gyümölcsök és zöldségek héja, növényi szőrök, gabonafélék hámrétege) nincs diagnosztikus értéke, mivel az emberi emésztőrendszerben nincsenek olyan enzimek, amelyek lebontják azokat. | Egyedi cellák p/z-ben | Nagy mennyiségben fordul elő az élelmiszerek gyomorból történő gyors evakuálása, achlorhydria, achylia, valamint a vastagbélben lévő bakteriális túlszaporodási szindróma (a normál mikroflóra jelentős csökkenése és a vastagbélben a patogén mikroflóra növekedése) során. |
| Keményítő | Hiányzik (vagy egyetlen keményítősejtek) | A nagy mennyiségű keményítő jelenlétét a székletben ún amilorrhoeaés gyakrabban figyelhető meg fokozott bélmotilitás, fermentatív dyspepsia, ritkábban a hasnyálmirigy-emésztés exokrin elégtelensége esetén. |
| Jodofil mikroflóra (clostridia) | Egyedülálló, ritka p/z (normál esetben a jódfil flóra a vastagbél ileocecalis régiójában él) | Nagy mennyiségű szénhidrát mellett a klostridiumok intenzíven szaporodnak. A clostridiumok nagy részét fermentatív dysbiosisnak tekintik |
| Hámszövet | Az oszlopos epitélium hiánya vagy egyetlen sejtje a p/z-ben | A székletben nagy mennyiségű oszlopos hám figyelhető meg különböző etiológiájú akut és krónikus vastagbélgyulladásban |
| Leukociták | Hiányzik vagy egyetlen neutrofil a p/z-ben | Nagyszámú leukocita (általában neutrofil) figyelhető meg akut és krónikus enteritisben és különböző etiológiájú vastagbélgyulladásban, a bélnyálkahártya fekélyes nekrotikus elváltozásaiban, bél tuberkulózisban, vérhasban. |
| vörös vérsejtek | Egyik sem | - enyhén megváltozott vörösvértestek megjelenése a székletben a vastagbélből, főként annak távolabbi részeiből származó vérzés jelenlétére utal (nyálkahártya fekélyesedése, a végbél és a szigmabél széteső daganata, végbélrepedések, aranyér) - a proximális vastagbélből történő vérzés során a vörösvérsejtek elpusztulnak, és mikroszkóppal nem észlelhetők - nagyszámú vörösvértest, leukociták és hengerhám kombinációja jellemző a vastagbél nyálkahártyájának fekélyes nekrotikus elváltozásaira (colitis ulcerosa, Crohn-betegség a vastagbél károsodásával), polipózis és a vastagbél rosszindulatú daganatai |
| Féregpeték | Egyik sem | Az orsóférgek, galandférgek stb. tojásai megfelelő helmintikus fertőzést jeleznek |
| Patogén protozoák | Egyik sem | A dizentériás amőba, lamblia stb. cisztái a protozoák megfelelő invázióját jelzik |
| Élesztősejtek | Egyik sem | Az antibiotikumokkal és kortikoszteroidokkal végzett kezelés során székletben található. A Candida albicans gomba azonosítása speciális táptalajon (Sabouraud táptalaj, Microstix Candida) történik, és a bél gombás fertőzésére utal. |
| Kalcium-oxalát (oxál-mészkristályok) | Hiányzó | A gasztrointesztinális rendszerbe növényi táplálékkal jutnak be, és általában a gyomornedv HCl-jában oldódnak, kalcium-kloridot képezve. A kristályok kimutatása az achlorhidria jele |
| Háromszoros foszfát kristályok (ammónium-foszfát magnézium) | Egyik sem | A vastagbélben a lecitin, a nuklein és más fehérjebomlási termékek lebomlása során képződik. Közvetlenül a székletürítés után a székletben talált hármas foszfátkristályok (pH 8,5-10,0) fokozott rothadást jeleznek a vastagbélben |
Scatológiai szindrómák
Rágáshiány szindróma
A rágáshiány-szindróma az élelmiszer rágásának elégtelenségére utal (szabad szemmel látható élelmiszer-részecskék kimutatása a székletben).
A rágáshiány szindróma okai:
- hiányzó őrlőfogak
- többszörös fogszuvasodás pusztulásával
Emésztőrendszeri elégtelenség szindróma a gyomorban (gasztrogén scatological szindróma)
A gasztrogén koprológiai szindróma a hűtőfolyadékban lévő sósav és pepszinogén károsodott képződése következtében alakul ki.
A gasztrogén scatological szindróma okai:
- atrófiás gyomorhurut
- gyomorrák
- gastrectomia utáni állapotok
- eróziók a gyomorban
- gyomorfekély
- Zollinger-Ellison szindróma
Az emészthető rostok jelenléte a székletben a szabad HCl mennyiségének csökkenését és a gyomor emésztésének károsodását jelzi. A normál gyomoremésztés során az emészthető rostokat a gyomornedv szabad HCl-ja macerálja (lágyítja), és hozzáférhetővé válik a hasnyálmirigy- és bélenzimek számára, és nem található meg a székletben.
Hasnyálmirigy emésztési elégtelenség szindróma (pancreatogén scatological szindróma)
A hasnyálmirigy emésztési elégtelenségének valódi mutatója a semleges zsír megjelenése a székletben (steatorrhoea), mivel a lipázok nem hidrolizálják a zsírokat.
Vannak csíkozás nélküli izomrostok (creatorrea), keményítő jelenléte lehetséges, és polifekális anyag jellemző; puha, kenőcsszerű állag; formálatlan széklet; szürke szín; szúrós, bűzös szagú, a stercobilinre adott reakció pozitív.
A pancreatogen scatological szindróma okai:
- krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exokrin elégtelenséggel
- hasnyálmirigyrák
- pancreatectomia utáni állapotok
- cisztás fibrózis exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséggel
Epehiányos szindróma (hipo- vagy acholia) vagy hepatogén scatological szindróma
Hepatogén koprológiai szindróma az epe hiánya miatt alakul ki ( acholia) vagy annak elégtelen ellátása ( hipokólia) a KDP-ben. Ennek eredményeként a zsírok emulgeálásában részt vevő és a lipázt aktiváló epesavak nem jutnak be a bélbe, ami a vékonybélben a zsírsavak felszívódásának károsodásával jár együtt. Ugyanakkor csökken az epe által serkentett bélmozgás és annak baktériumölő hatása is.
A széklet felülete a megnövekedett zsírcsepp-tartalom miatt matttá, szemcséssé válik, az állaga kenőcsszerű, szürkésfehér színű, a szterkobilinre adott reakció negatív.
A mikroszkópos vizsgálat nagy mennyiségű zsírsavat és sóikat (szappanokat) tár fel - a nem teljes lebontás termékeit.
A hepatogén scatológiai szindróma okai:
- epehólyag-betegségek (epekövesség, a közös epeút kővel való elzáródása (choledocholithiasis), a közös epevezeték és az epevezeték összenyomódása a hasnyálmirigy fejének daganata miatt, súlyos szűkületek, a közös epeút szűkülete)
- májbetegségek (akut és krónikus hepatitis, májcirrhosis, májrák)
Emésztési zavar szindróma a vékonybélben (enterális scatological szindróma)
Az enterális koprológiai szindróma két tényező hatására alakul ki:
- a vékonybél váladék enzimaktivitásának elégtelensége
- a tápanyagok hidrolízisének végtermékeinek csökkent felszívódása
- rágási elégtelenség szindróma gyomor emésztési elégtelenség
- az epe elválasztásának elégtelensége vagy bejutása a duodenumba
- a vékonybél és az epehólyag helmintikus fertőzései
- a vékonybél gyulladásos betegségei (különböző etiológiájú enteritis), a vékonybél fekélyes elváltozásai
- endokrin betegségek, amelyek fokozott bélmozgást okoznak (thyrotoxicosis)
- a mesenterialis mirigyek betegségei (tuberkulózis, limfogranulomatózis, szifilisz, limfoszarkóma)
- A vékonybelet érintő Crohn-betegség
- diszacharidáz-hiány, glutén enteropátia (cöliákia)
Vastagbél emésztési zavar szindróma
Az emésztési zavar szindróma okai a vastagbélben:
- a vastagbél evakuációs funkciójának megsértése - székrekedés, a vastagbél spasztikus diszkinéziája
- gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség)
- az emésztés elégtelensége a vastagbélben, például fermentációs és rothadásos dyspepsia
- súlyos bélkárosodás férgek, protozoák által
A vastagbélgyulladás jele lesz a nyálka megjelenése leukocitákkal és oszlopos epitéliummal. A vastagbél disztális gyulladása esetén (fekélyes vastagbélgyulladás) a széklet mennyiségének csökkenése figyelhető meg, a konzisztencia folyékony, a széklet formálatlan, kóros szennyeződések vannak jelen: nyálka, genny, vér; élesen pozitív reakció a vérre és Vishnyakov-Triboulet reakció; nagyszámú oszlopos hám, leukociták és eritrociták.
Az emésztés elégtelensége a vastagbélben a fermentációs és rothadó dyspepsia típusától függően:
- Fermentatív dyspepsia(dysbiosis, bakteriális túlszaporodási szindróma a vastagbélben) a szénhidrátok károsodott emésztése miatt következik be, és a jódfil flóra mennyiségének növekedésével jár együtt. A fermentációs folyamatok savas pH-jú környezetben (4,5-6,0) mennek végbe. A széklet bőséges, folyékony, habos, savanyú szagú. Nyálka ürülékkel keverve. Ezenkívül a fermentatív dyspepsiát nagy mennyiségű emészthető rost és keményítő jelenléte jellemzi a székletben.
- Putrid dyspepsia gyakrabban fordul elő szekréciós elégtelenséggel járó gyomorhurutban szenvedőknél (a szabad sósav hiánya miatt a táplálék nem megfelelően feldolgozódik a gyomorban). A fehérjék emésztése megzavarodik, bomlásuk megtörténik, a keletkező termékek irritálják a bélnyálkahártyát, fokozzák a folyadék- és nyálkakiválasztást. A nyálka jó táptalaj a mikrobiális flóra számára. A rothadó folyamatokban a széklet folyékony állagú, sötétbarna színű, lúgos reakció, éles, rothadó szaggal és nagyszámú izomrosttal mikroszkóp alatt.
2.1.2. A széklet bakteriológiai vizsgálata
A széklet bakteriológiai vizsgálata- ürülék vetése táptalajra a normál bélmikroflóra, valamint a mikroorganizmusok opportunista és patogén formáinak minőségi elemzése és mennyiségi meghatározása céljából.A széklet bakteriológiai tenyésztése a bélben előforduló bakteriális túlszaporodás (bélrendszeri dysbiosis) szindróma, a bélfertőzések diagnosztizálására és kezelésük hatékonyságának ellenőrzésére szolgál:
- a mikroflóra (bifido- és tejsavbaktériumok, klostrídiumok, opportunista és patogén mikroflóra, gombák) kvantitatív értékelése az antibiotikumokkal és fágokkal szembeni érzékenység meghatározásával
- bélfertőzések kórokozóinak azonosítása (Shigella, Salmonella, Proteus, Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E.coli, Candida, rotavírusok, adenovírusok)
2.1.3. A bélnyálkahártya károsodásának markerei:
A. széklet vizsgálata rejtett vér jelenlétére (Gregersen-reakció)
B. transzferrin (Tf) és hemoglobin (Hb) meghatározása székletben
A. A széklet vizsgálata rejtett vér jelenlétére (Gregersen-reakció):
A rejtett vér olyan vér, amely nem változtatja meg a széklet színét, és makroszkóposan vagy mikroszkóposan nem kimutatható. Az okkult vér kimutatására szolgáló Gregersen-reakció a vér pigmentjének azon tulajdonságán alapul, hogy felgyorsítja az oxidatív folyamatokat (kémiai vizsgálat).
Pozitív okkult vér székletreakció akkor fordulhat elő, ha:
- a gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes elváltozásai
- a gyomor és a belek daganatai a bomlási szakaszban
- a bélfalat károsító helminták által okozott fertőzések
- a nyelőcső visszér szakadása, a gyomor szíve, a végbél (májcirrhosis)
- a szájból és a gégéből az emésztőrendszerbe jutó vér
- szennyeződések az aranyérből és az anális repedésekből származó vér székletében
B. Transzferrin (Tf) és hemoglobin (Hb) meghatározása székletben(kvantitatív módszer (iFOB)) - a bélnyálkahártya elváltozásainak azonosítása. Ez a teszt sokkal érzékenyebb, mint a széklet okkult vérvizsgálata. A transzferrin hosszabb ideig megmarad, mint a hemoglobin a székletben. A transzferrinszint emelkedése a felső bélrendszer, a hemoglobin pedig az alsó belek károsodását jelzi. Ha mindkét mutató magas, akkor ez a károsodás mértékét jelzi: minél magasabb a mutató, annál nagyobb a mélység vagy az érintett terület.
Ezek a vizsgálatok nagy jelentőséggel bírnak a vastag- és végbélrák diagnosztikájában, mivel mind a korai (I. és II.), mind pedig a későbbi (III. és IV.) stádiumban kimutathatják a rákot.
A transzferrin (Tf) és a hemoglobin (Hb) székletben történő meghatározására vonatkozó indikációk:
- bélrák és annak gyanúja
- vastagbélrák szűrés - 40 év felettiek megelőző vizsgálataként (évente egyszer)
- a bél állapotának monitorozása műtét után (különösen daganatos folyamat jelenlétében)
- bélpolipok és jelenlétük gyanúja
- krónikus vastagbélgyulladás, beleértve a fekélyes vastagbélgyulladást is
- Crohn-betegség és annak gyanúja
- daganatos betegséggel vagy bélpolipózissal diagnosztizált első és másodfokú családtagok vizsgálata
2.1.4. A bélnyálkahártya gyulladásának markerének meghatározása - széklet kalprotektin
A kalprotektin egy kalciumkötő fehérje, amelyet a neutrofilek és a monociták választanak ki. A kalprotektin a leukocita aktivitás és a bélgyulladás markere.
A kalprotektin székletben történő meghatározására vonatkozó indikációk:
- akut gyulladásos folyamatok kimutatása a belekben
- a gyulladásos aktivitás monitorozása gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) kezelése során
- szerves bélbetegségek és funkcionális eredetű betegségek (például irritábilis bél szindróma) differenciáldiagnózisa
2.2. Vérszérum vizsgálat GastroPanel segítségével
A "GastroPanel" olyan speciális laboratóriumi tesztek sorozata, amelyek képesek kimutatni a hűtőfolyadék-sorvadás jelenlétét, felmérni a gyomorrák és a gyomorfekély kialakulásának kockázatát, és meghatározni a HP fertőzést. Ez a panel a következőket tartalmazza:
- gasztrin-17 (G-17)
- pepsinogén-I (OFJ)
- pepsinogén-II (PGII)
- specifikus antitestek - G osztályú immunglobulinok (IgG) Helicobacter pylori ellen
Az intragasztrikus pH méréseket a 2. táblázat mutatja be.
2. táblázat: Intragasztrikus pH-metriás indikátorok
| A gyomortest pH-ja | túlsavas állapot | normosav állapot | hiposav állapot | savanyú állapot |
| bazális időszak | <1,5 | 1,6-2,0 | 2,1-6,0 | >6,0 |
| stimuláció után | <1,2 | 1,2-2,0 |
2,1-3,0 3,1-5,0 (nagyon gyenge reakció) |
>5,1 |
| A gyomor antrumának pH-ja | lúgosítás kompenzáció | csökkent lúgosító funkció | szubkompenzáció a lúgosításhoz | a lúgosítás dekompenzációja |
| bazális időszak | >5,0 | - | 2,0-4,9 | <2,0 |
| stimuláció után | >6,0 | 4,0-5,9 | 2,0-3,9 | <2,0 |
4.2. A gyomorszekréció tanulmányozása– aspirációs-titráló módszer (a gyomorszekréció frakcionált vizsgálata vékony szondával).
A technika két szakaszból áll:
- A bazális szekréció vizsgálata
- Stimulált szekréciós vizsgálat
A stimulált szekréció vizsgálata: jelenleg a gyomorszekréció parenterális stimulánsait (hisztamin vagy pentagasztrin - a gasztrin szintetikus analógja) alkalmazzák. Tehát a szekréció alapfázisban történő vizsgálata után a páciensnek szubkután hisztamint injektálnak (0,01 mg/kg a páciens testtömegére - a hűtőfolyadék parietális sejtjeinek szubmaximális stimulálása vagy 0,04 mg/kg a beteg testtömegére - maximum). a hűtőfolyadék parietális sejtjeinek stimulálása) vagy a pentagasztrin (6 mg/kg a beteg testtömegére). Ezután 15 percenként gyomornedvet kell gyűjteni. Az így kapott 4 adag egy órán belül alkotja a lé térfogatát a szekréció második fázisában - a stimulált szekréció fázisában.
A gyomornedv fizikai tulajdonságai: a normál gyomornedv szinte színtelen és szagtalan. Sárgás vagy zöldes színe általában az epe keveredésére (duodenogasztrikus refluxra), a vöröses vagy barnás színe pedig a vér keveredésére (vérzésre) utal. A kellemetlen rothadó szag megjelenése a gyomorürítés jelentős megzavarását (pylorus stenosis) és a fehérjék ebből eredő rothadásos lebomlását jelzi. A normál gyomornedv csak kis mennyiségű nyálkát tartalmaz. A nyálkahártya-szennyeződések növekedése a hűtőfolyadék gyulladását jelzi, az ételmaradékok megjelenése a kapott adagokban pedig a gyomorürítés súlyos zavarait (pylorus stenosis) jelzi.
A normál gyomorszekréciós mutatókat a 3. táblázat mutatja be.
3. táblázat A gyomorszekréció mutatói normálisak
| Mutatók | Normál értékek |
| Az óra feszültségének meghatározása – gyomornedv mennyisége a gyomor termeli egy órán belül |
Alapszekréciós fázis: 50-100 ml óránként - 100-150 ml óránként (szubmaximális hisztamin stimuláció) - 180-220 ml óránként (maximális hisztamin stimuláció) |
| Az áramlási sebesség meghatározása HCl-mentes. - HCl mennyisége, óránként a gyomor lumenébe kerül, és milligramm-ekvivalensben van kifejezve |
Bazális szekréciós fázis: 1-4,5 mekv/l/óra Stimulált szekréciós fázis: - 6,5-12 mekv/l/óra (szubmaximális hisztamin stimuláció) - 16-24 mekv/l/óra (maximális hisztamin stimuláció) |
| A gyomornedv mikroszkópos vizsgálata | A leukociták (neutrofilek) egyesek a látómezőben Egyetlen hengeres hám a látómezőben Slime + |
Kutatási eredmények értelmezése
1. Az óra feszültségének változása:
- a gyomornedv mennyiségének növekedése hiperszekréciót (eróziós antral gastritis, antrum- vagy nyombélfekély, Zollinger-Ellison-szindróma) vagy a táplálék gyomorból történő evakuálásának megsértését (pylorus stenosis) jelzi.
- a gyomornedv mennyiségének csökkenése alulszekréciót (atrófiás pangastritis, gyomorrák) vagy a táplálék gyomorból történő felgyorsult evakuálását (motoros hasmenés) jelzi.
- normoacid állapot (normoaciditas)
- túlzott savasság (hyperaciditas) - antrum vagy nyombélfekély, Zollinger-Ellison szindróma
- hipoacid állapot (hypoaciditas) - atrófiás pangastritis, gyomorrák
- anacid állapot (anaciditas), vagy a szabad HCl teljes hiánya pentagasztrinnal vagy hisztaminnal végzett maximális stimuláció után.
Az aspirációs-titrálási módszer hátrányai, amelyek korlátozzák a gyakorlatban való alkalmazását:
- a gyomornedv eltávolítása megzavarja a gyomor normál munkakörülményeit, fiziológiai értéke csekély
- A gyomortartalom egy része elkerülhetetlenül a pyloruson keresztül távozik
- a szekréciós és savassági mutatók nem felelnek meg a ténylegesnek (általában alulbecsülik)
- a gyomor szekréciós funkciója fokozódik, mivel maga a szonda irritálja a gyomormirigyeket
- az aspirációs módszer duodenogasztrikus reflux kialakulását provokálja
- az éjszakai szekréciót és a szekréció cirkadián ritmusát nem lehet meghatározni
- étkezés után lehetetlen felmérni a savképződést
- a nyelőcső és a gyomor visszér
- égési sérülések, divertikulák, szűkületek, a nyelőcső szűkülete
- vérzés a felső gyomor-bél traktusból (nyelőcső, gyomor, nyombél)
- aorta aneurizma
- szívhibák, szívritmuszavarok, artériás magas vérnyomás, a koszorúér-elégtelenség súlyos formái
Tesztfeladatok önálló tanuláshoz
Válasszon ki egy vagy több helyes választ.
1. Speciális laboratóriumi vizsgálatok gyomor-bélrendszeri betegségekre
- katológiai kutatás
- általános vérelemzés
- vérszérum vizsgálat GastroPanel segítségével
- a széklet bakteriológiai vizsgálata
- általános vizelet elemzés
- neutrofil leukocitózis
- trombocitózis
- anémia
- eritrocitózis
- az ESR felgyorsulása
- vérzéssel szövődött gyomorfekély
- gyomorreszekció utáni állapot
- krónikus duodenitis
- a vakbélrák a bomlási stádiumban
- opisthorchiasis
- hipoproteinémia
- hiperproteinémia
- hiperlipidémia
- hipolipidémia
- hipokalémia
- pozitív reakció a szterkobilinre
- pozitív reakció a bilirubinra
- pozitív Vishnyakov-Triboulet reakció (oldható fehérjére)
- mikroszkópos vizsgálat kis mennyiségű semleges zsírt mutat
- mikroszkóppal kis mennyiségű megemésztett izomrost látható
- acholikus széklet
- "kátrányos" széklet
- Gregersen erősen pozitív reakciója
- anémia
- polifekális
- izomrostok
- széklet színe
- reakció a szterkobilinre
- a széklet konzisztenciája
- reakció a bilirubinra
- reakció a szterkobilinre
- kötőszöveti
- széklet alakja
- reakció a bilirubinra
- Gregersen reakciója
- széklet mennyisége
- semleges zsír
- növényi rost (emészthető)
- leukociták
- vörös vérsejtek
- ahilia
- vakbélműtét
- hiperklórhidria
- exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség
- normál koprogram
- cholidocolithiasis
- gyomordaganat
- a hasnyálmirigy fejének daganata
- májzsugorodás
- atrófiás gyomorhurut
- Gregersen reakciója
- transzferrin székletben
- reakció a bilirubinra
- hemoglobin a székletben
- reakció a szterkobilinre
- a gyomornyálkahártya biopsziás mintáinak morfológiai vizsgálata
- röntgen
- ureáz kilégzési teszt 13C-karbamiddal
- gyors ureáz teszt
- bakteriológiai
- fibroesophagogastroduodenoscopia
- irrigoszkópia
- kolonoszkópia
- a gyomor fluoroszkópiája
- szigmoidoszkópia
- irrigoszkópia
- szigmoidoszkópia
- enteroszkópia
- a hasi szervek számítógépes tomográfiája
- a gyomor fluoroszkópiája
- rövid időszak
- törekvés
- endoszkópos
- röntgen
- napidíj
- gasztrin-17
- óránkénti feszültség
- a Helicobacter pylori elleni IgG antitestek meghatározása
- áramlási óra szabad HCl
- pepszinogén-I
19. A székletben található nagyszámú megváltozott és változatlan izomrost ___________
20 A székletben lévő nagy mennyiségű keményítőt ____________-nak nevezik.
Válaszok tesztfeladatokra
| 1. | 1, 3, 4 | 6. | 2, 3, 4 | 11. | 1, 3, 4 | 16. | 1, 3, 5 |
| 2. | 1, 3, 5 | 7. | 2, 4 | 12. | 1, 2, 4 | 17. | 2, 4 |
| 3. | 1, 2, 4 | 8. | 1, 4, 5 | 13. | 1, 3, 4, 5 | 18. | steatorrhoea |
| 4. | 1, 4, 5 | 9. | 2, 3, 4, 5 | 14. | 1, 3, 5 | 19. | creatororrhea |
| 5. | 1, 5 | 10. | 4 | 15. | 1, 4, 5 | 20. | amilorrhoea |
Bibliográfia
- Vasilenko V.Kh., Grebenev A.L., Golochevskaya V.S., Pletneva N.G., Sheptulin A.A. Belső betegségek propedeutikája / Szerk. A.L. Grebeneva. Tankönyv. – 5. kiadás, átdolgozva és bővítve. - M.: Orvostudomány, 2001 – 592 p.
- Molostova V.V., Denisova I.A., Yurgel V.V. Scatológiai kutatások az egészségügyben és a patológiában: oktatási és módszertani kézikönyv / Szerk. Z.Sh. Golevcova. – Omszk: Kiadó, Omszki Állami Orvosi Akadémia, 2008. – 56 p.
- Molostova V.V., Golevtsova Z.Sh. A gyomor savképző funkciójának tanulmányozási módszerei: oktatási kézikönyv. Kiegészítve és átdolgozva – Omszk: Om-GMA Kiadó, 2009. – 37 p.
- Aruin L.I., Kononov A.V., Mozgovoy S.I. A krónikus gastritis nemzetközi osztályozása: mit kell elfogadni és mi kétséges // Pathology Archives. – 2009. – 71. évfolyam – 4. szám – P. 11–18.
- Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Belső betegségek. Laboratóriumi és műszeres diagnosztika: tankönyv. – Moszkva: MEDpress-inform Kiadó, 2013. – 816 p.
- Az Omszki Állami Orvosi Akadémia elektronikus könyvtára. Hozzáférési mód: weblib.omsk-osma.ru/.
- Elektronikus könyvtári rendszer "KnigaFond". Elérési mód: htwww. knigafund.ru
- Elnevezett 1. Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem elektronikus könyvtári rendszere. I. M. Sechenov. Elérési mód: www. scsml.rssi.ru
- Tudományos elektronikus könyvtár (eLibrary). Hozzáférési mód: http://elibrary.ru
- A Consilium Medicum folyóirata. Elérési mód: www. consilium-medicum.com
Hasonló cikkek
-
Egy esküvői fátyolról álmodoztam
Miért álmodik egy nő fátyolról: A tisztaság, a fiatalság, a tisztaság, az ártatlanság jól ismert szimbóluma. Fátyol látása álomban - egy ilyen álom találkozást és ismeretséget ígér egy olyan személlyel, aki megváltoztatja az életről alkotott elképzeléseit. Ha álmodtál...
-
Miért álmodozol arról, hogy a nyelved a szádban van? Álomértelmezés, hogy kiveszed a szádból
Az álomban lévő száj a kommunikáció, az önkifejezés szimbóluma, az ember gondolatainak és érzéseinek mutatója. Pontos és részletes elemzése saját álmának, valamint a látottak és a való életben megtörtént események közötti kapcsolatnak és a válaszok keresésének...
-
FŐZNI - receptek minden napra!
A fokhagyma egy évelő növény, amelyet az emberek ezer évvel ezelőtt termesztettek, amikor a fiatal hajtásokat még a bolygó legtávolabbi zugaiba is hozták keletről. A változékony éghajlat és a zord körülmények ellenére a fokhagyma szívósnak bizonyult...
-
A vezető titkár munkaköri leírása
A titkárt a főnök hűséges asszisztensének és jobb kezének nevezik, és jó okkal, mert a vezető titkárának feladatai közé tartozik a hatékony irányítás és adminisztratív tevékenység biztosítása. A menedzser titkára eljegyzett...
-
A számok varázsa Mit jelent egy koszorú álomban?
A cselekmény megtekintése után kellemetlen utóíz marad az álmodozó lelkében, a fejben lévő zavaró gondolatok nem adnak nyugalmat. Mit gondolnak erről az ezoterikusok és az álomkönyv-tolmácsok? Az álmot az álom cselekményének fejlődési sajátosságait figyelembe véve kell értelmezni,...
-
Miért álmodik egy folyóról az álomkönyv szerint?
Miller álomkönyve Ha egy folyó sima, nyugodt felszínéről álmodik, az azt jelenti, hogy hamarosan a legcsodálatosabb örömökben fog részesülni, és jóléte csábító lehetőségekkel örvendezteti meg. Ha a folyó vize sáros és nyugtalan, akkor...