Kongenitalne i nasljedne glomerulopatije. Kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa Kongenitalni nefrotski sindrom u liječenju novorođenčadi

(sin.: kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa, neonatalna nefroza, kongenitalni nefrotski sindrom francuskog tipa; opisao finski pedijatar N. Hallman)
Bolest se prenosi na autosomno recesivan način.

Manifestira se kompletnim kliničkim i laboratorijskim kompleksom simptoma nefrotskog sindroma. Morfološki pregled otkriva mikrocistozu proksimalnih tubula u kortikomedularnoj zoni, znakove nezrelosti glomerula i defekte bazalnih membrana (finski tip). U drugim slučajevima otkriva se morfološka slika difuzne mezangijalne skleroze (francuski tip).
Klinika. Najkarakterističniji simptomi:
jaka oteklina koja se pojavljuje od rođenja ili u prvim sedmicama života; ego se često pogrešno smatra dobrim povećanjem tjelesne težine; oteklina je generalizirana - na licu, udovima, pubisu, prednjem trbušnom zidu;
oligurija;
proteinurija je često prvi simptom bolesti, otkriven u prvom testu urina; proteinurija može dostići vrlo visoke vrijednosti - do 30 g/dan;
Biohemijski test krvi utvrđuje:
hipoproteinemija - do 40 g/l i ispod;
hipoalbuminemija (do 30%) i disprocinemija - povećana frakcija alfa globulina, posebno alfa 2 frakcija, smanjena beta globulin;
lipidemija - holesterol je uvek povišen.
U testovima urina, pored proteinurije, može se javiti i mikrohematurija, a u kliničkom testu krvi - normohromna anemija i povećana ESR.
Dijagnoza. Dijagnoza nije teška u tipičnim slučajevima. Faktor starosti na početku bolesti ne bi trebao zbuniti ljekara. Mogućnost glomerularne patologije u prvim mjesecima života je vrlo vjerojatna. Etnički faktor nas također ne bi trebao zbuniti: kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa zabilježen je ne samo kod djece bilo koje i estonske nacionalnosti, kao i kod Francuza, a ne samo kod Francuza. Opisani su porodični slučajevi kongenitalnog III nefrotskog sindroma. Antenatalna dijagnoza je moguća određivanjem sadržaja alfa-fetoproteina u amnionskoj tečnosti i krvnom serumu trudnica.
Pečenje. Liječenje bolesti je neefikasno. Oba oblika - s mikrocističnom bolešću i mezangijalnom sklerozom - su hormonski otporna. ||g lojni ishod je moguć u prvoj godini života zbog sve većeg zatajenja bubrega, ili od interkurentnih bolesti, kojima su pacijenti vrlo predisponirani. U nekim slučajevima se mogu produžiti na dob u kojoj su mogući trajna hemodijaliza i transplantacija bubrega.

Terminologija. Kongenitalni nefrotski sindrom se odnosi na NS koji se razvija kod djeteta prije 3 mjeseca života. Kongenitalna HC može biti primarna, genetski određena i sekundarna kod kongenitalne citomegalije, toksoplazmoze, sifilisa, tuberkuloze, tromboze bubrežnih vena, AIDS-a. Posebno mjesto među kongenitalnim HC zauzima primarni nasljedni, takozvani kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa. Ovo je autosomno recesivno naslijeđena patologija koja se od prvih dana djetetovog života manifestira kao teški nefrotski sindrom s velikom proteinurijom i teškom hipoproteinemijom. U “prirodnom” toku, smrt nastupa prije 1 godine, a uzrokovana je ili razvojem zatajenja bubrega ili septičkim komplikacijama.

Istorija i epidemiologija. Bolest je prvi put opisao R. Norio 1966. godine. Analizom župnih knjiga u jugozapadnom dijelu Finske, gdje je ova bolest bila najčešća, otkriven je osnivač patologije – Finac koji je u ovoj regiji živio u drugoj polovini 16. vijeka. Prije antenatalne dijagnoze, bolest se javljala sa frekvencijom od 1:8200 porođaja. Slični slučajevi registrovani su u severozapadnom regionu Rusije, u Lenjingradskoj oblasti. Nije uvijek moguće potvrditi etnički (finski) identitet porodice. Ova varijanta patologije više puta je opisana u raznim zemljama svijeta kod osoba ne-finske nacionalnosti.

Kliničke karakteristike. Trudnoća je teška, porođaj je obično preran, težina posteljice je veća od 1/4-1/2 težine novorođenčeta. Češće se dijete rađa sa izraženim edemima, ali se oni mogu pojaviti nešto kasnije - krajem prvog mjeseca života. Proteinurija dostiže 10 g dnevno. Hipoalbuminemija je izražena, a dolazi do povećanja lipida u serumu. Kada se edematozni sindrom smanji nakon primjene diuretika, privlače pažnju oštra degeneracija djeteta i višestruke stigme disembriogeneze. Pokazatelji imunološke obrane su naglo smanjeni, što je osnova za razvoj gnojnih komplikacija. Moguća je tromboembolija. Krvni pritisak je snižen ili u granicama normale. Amnionska tečnost i krvni serum trudnica sadrže visoke titre alfa-fetoproteina. Otkriće ovog fenomena omogućilo je pravovremenu antenatalnu dijagnozu.

Morfologija i patogeneza. Histološki pregled bubrega otkriva mikrocistozu proksimalnih tubula u kortikomedularnoj zoni, multiglomerularnost i druge znakove nezrelosti bubrežnog tkiva, proliferaciju mezangijalnih ćelija i fibrozne promjene.

Kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa je glomerularna bolest, a genski produkt, nefrin, lokaliziran je na podocitima. Nedostatak nefrina uzrokuje proteinuriju čak iu antenatalnom periodu razvoja djeteta.

Genetika. Kongenitalni HC finskog tipa nasljeđuje se autosomno recesivno. M. Kestila i dr. u studiji na 17 porodica sa ovom patologijom, nisu pronašli defekt ni u jednom od gena alfa 1-, alfa-2-, alfa-3- i alfa-4 lanaca kolagena tipa IV, kao ni u glavni geni laminina i heparan sulfatnih lanaca proteoglikana koji kodiraju glavne komponente glomerularnog BM. Dobiveni su uvjerljivi podaci da je mutantni gen lokaliziran na 19ql3, ovaj gen - NPHSI - kodira transmembranski protein - nefrin, svojstven podocitima.

Savremena istraživanja su otkrila da u raznim regijama svijeta gdje je otkriven urođeni NS, koji je suštinski sličan finskom, postoji oko 40 mutacija NPHSI gena. Međutim, u Finskoj su pronađene samo 2 identične mutacije ovog gena kod pacijenata i nosilaca. U porodicama gde postoji urođeni nervni sistem, tokom medicinskog genetskog savetovanja, trudnice se obavezno pregledaju na prisustvo alfa-fetoproteina u krvi. Ako se otkrije, preporučuje se prekid trudnoće.

Dijagnostika. Rođenje djeteta sa urođenim HC u porodici zahtijeva prije svega razjašnjenje etničkih korijena. Neophodno je isključiti sekundarni NS povezan s intrauterinim infekcijama. Kongenitalni HC finskog tipa treba razlikovati od porodičnog HC, koji je opisan u različitim zemljama svijeta kod ljudi različitih nacionalnosti (vidi dolje). Na finski tip HC ukazuje teška trudnoća, prisustvo veoma velike placente i otkrivanje mikrocističnih proksimalnih tubula tokom morfobiotičkog pregleda.

Tretman. Unatoč činjenici da u Finskoj postoji aktivna identifikacija porodica u kojima je moguć razvoj kongenitalnog HC-a finskog tipa, djeca se još uvijek rađaju s ovom teškom patologijom. Ni simptomatska terapija, ni steroidi i imunosupresivi ne uzrokuju poboljšanje kod pacijenata sa kongenitalnom HC finskog tipa.

Preporuča se visokoproteinska i visokokalorična dijeta uz strogi režim uravnotežene vode i elektrolita do djetetove starosti od 10-12 mjeseci. Do ove dobi moguće je dovesti njegovu tjelesnu težinu do 10 kg, eliminirati distrofiju i edematozni sindrom. Nakon nefrektomije radi se transplantacija bubrega. Desetogodišnje posmatranje grupe od oko 40 djece daje uvjerljive dokaze o dobroj rehabilitaciji takvih pacijenata.

Istorija ovog kompleksa simptoma seže više od 70 godina, ali se termin „nefrotski sindrom“ u literaturi pojavljuje tek od 1949. godine. Termin je stekao svetsko priznanje, skoro u potpunosti zamenjujući stari termin „nefroza“, a 1968. uveden je u nomenklaturu bolesti SZO. Međutim, stari izraz "nefroza" još nije u potpunosti izgubio svoje značenje. Koriste ga patolozi, posebno u vezi s bubrežnom amiloidozom, i pedijatri, od kojih mnogi koriste termin lipoidna nefroza. Potonji se, prema modernoj klasifikaciji bolesti bubrega, koristi za označavanje primarnog nefrotskog sindroma kod djece i odraslih, koji se razvija na temelju minimalnih glomerularnih promjena. Doktrina lipoidne nefroze kao distrofične promjene u tubularnom epitelu nastavljena je činjenicom da su se počeli razvijati mnogi oblici oštećenja bubrega koji se razvijaju u vezi s toksičnim i nekrotskim oštećenjima (toksična nefroza, mioglobinurična nefroza, paraproteinemička nefroza, sifilitička nefroza i dr.). tumačiti na isti način. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti svrstavaju se u grupu nefropatija sa razjašnjenjem njihove etiologije ili u grupu akutnog zatajenja bubrega sa indikacijom prisutnosti nekrotičnih promjena na jednoj ili drugoj lokaciji.

Nefrotski sindrom najčešće pogađa djecu od 2 do 5 godina i odrasle od 17 do 35 godina.

Etiologija i patogeneza

Nefrotski sindrom se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni nefrotski sindrom se razvija kod bolesti bubrega kao što su glomerulonefritis, lipoidna nefroza, membranska nefropatija, IgA nefropatija, kongenitalni, porodični nefrotski sindrom, nefropatski oblik primarne amiloidoze.

Sekundarni nefrotski sindrom uzrokovan je brojnim bolestima. Tu spadaju sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, sistemska skleroderma, reumatizam, reumatoidni artritis, hemoragični vaskulitis, produženi septički endokarditis, hronične upalne bolesti, tuberkuloza, sifilis, hepatitis i dr. sis and arterije bubrega, aorte ili donje šuplje vene; tumori različitih lokalizacija; alergijske bolesti. Sekundarni nefrotski sindrom može se razviti kod nefropatije kod trudnica, kao i kod dijabetes melitusa (zbog dijabetičke glomeruloskleroze).

Raspravlja se o mogućnostima i mehanizmima razvoja nefrotskog sindroma kod pijelonefritisa. Određen problem predstavlja razvoj glomerulonefritisa u bubrežnom alograftu, često u vezi sa nefrotskim sindromom

Morfološki, osnova za sekundarni nefrotski sindrom može biti specifična nefropatija (lupus, reumatoidna i druge), renalna amiloidoza, glomerulonefritis ili kombinovana patologija (kao kod periarteritis nodosa). Dakle, histološka slika svjetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikroskopijom odražava znakove ne samo samog nefrotskog sindroma, već i promjene karakteristične za ove bolesti.

Antitijela na ove antigene u većini slučajeva pripadaju klasi IgM ili istovremeno nekoliko klasa Ig.

Veličina imunoloških kompleksa ovisi o prirodi antigena i antitijela koja su s njim povezana. Mali kompleksi obično sadrže višak antigena i rastvorljivi su. Veliki kompleksi, kažu. čija je težina veća od 50.000, sadrže višak antitijela, lako se talože u zidovima mikrožila organa, uključujući i bubrege, uzrokujući razvoj sekundarnih upalnih reakcija (nefropatija). Stupanj oštećenja organa ovisi o koncentraciji kompleksa, njihovom sastavu i trajanju antigenske stimulacije.

Međutim, nemaju sve bolesti koje uzrokuju nefrotski sindrom dokazanu genezu imunološkog kompleksa. Dakle, patogeneza lipoidne nefroze, kongenitalnog nefrotskog sindroma finskog tipa, nefrotskog sindroma kod genetski uvjetovanih bolesti kao što su mukopolisaharidoza ili parcijalna lipodistrofija nije jasna.

Istražuju se imunogenetski aspekti patogeneze nefrotskog sindroma različitog porijekla. HLA tipizacija pacijenata sa nefrotskim sindromom pokazala je značajnu dominaciju određenih antigena histokompatibilnog sistema u nizu nozoloških oblika nefrotskog sindroma: kod nefrotskog sindroma zbog hemoragičnog vaskulitisa dominira HLA-BW35; kod pacijenata sa atopijskim nefrotskim sindromom HLA- B 12 je otkriven u više od polovine, sistemski eritematozni lupus - HLA-38. Međutim, prema P. D. Thomson i saradnici (1976) i Scherak i saradnici (1978), nije pronađena korelacija između kliničkih, imunoloških parametara i određenih antigena HLA sistema.

Ako je imunološki koncept patogeneze primjenjiv na većinu nozoloških oblika, čiji je tok kompliciran nefrotskim sindromom, onda se mehanizmi glavne nefrotske proteinurije ne mogu smatrati konačno razjašnjenim. Određene prekretnice u proučavanju patogeneze nefrotskog sindroma su: metaboličko-diskratični koncept; koncept endokrine insuficijencije; imunološki (prikladniji za nefropatiju koja uzrokuje nefrotski sindrom); metaboličkom, ili fizičko-hemijskom, koja je najpoznatija.

Polazna tačka metaboličkog koncepta patogeneze je općeprihvaćena činjenica da je nefrotska proteinurija uzrokovana uglavnom povećanom permeabilnosti glomerularnog filtera. Utvrđeno je da je povećana glomerularna permeabilnost kod nefrotskog sindroma prvenstveno povezana sa smanjenjem konstantnog električnog naboja zida kapilarne petlje. Potonje je zbog nestanka sijaloproteina iz njega, koji obično tankim slojem prekriva endotel i njegove procese koji leže na bazalnoj membrani, a također je dio same membrane.

Proučavanje hemijskog sastava bazalnih membrana kod različitih oblika nefrotskog sindroma omogućilo je da se utvrdi povećanje sadržaja kolagena u bazalnoj membrani i aktivnosti enzima koji učestvuju u njegovoj sintezi, kao i smanjenje sadržaja 3 -hidroksiprolin, 4-hidroksiprolin i glicin u njemu.

Pretpostavlja se da se na mjestima maksimalnog gubitka aniona nakupljaju polimorfonuklearni leukociti, čiji lizosomski enzimi uništavaju materijal bazalne membrane, uslijed čega fragmenti bazalne membrane glomerula ulaze u urin. Promijenjeni podociti rašireni po bazalnoj membrani (njihova veličina može biti 7-15 puta veća od normalne) ne pokrivaju u potpunosti mjesta destrukcije kroz koja curi protein visoke molekularne težine. Sinteza supstanci bazalne membrane od strane podocita i (ili) mezangijalnih ćelija je smanjena i izopačena. Uz veliku filtraciju proteina kroz membrane glomerularnih kapilara, proksimalni tubuli nisu u stanju da reapsorbuju i razgrađuju protein, što dovodi do razvoja teške hijalinske kapljice i vakuolne distrofije epitela.

Patološka anatomija

Kod nefrotskog sindroma promjene u glomerularnom filteru su primarne, a s njima je povezana i povećana proteinurija.

Promjene u tubulima, stromi i krvnim žilama su sekundarne i nastaju u vezi sa reapsorpcijskom tubulointersticijskom insuficijencijom i sa sve većom hipoksijom bubrežnog tkiva u tim uvjetima. Promjene na bubrezima kod nefrotskog sindroma, koje se smatraju proteinurskim oštećenjem, jasno su vidljive u dinamici na ultrastrukturnom i ćelijskom nivou.

Proteinurija, uzrokovana prekomjernom filtracijom proteina plazme, koja premašuje sposobnost reapsorpcije tubularnog epitela, uzrokuje strukturno restrukturiranje glomerularnog filtera i tubularnog aparata.

Kod proteinurije se u citoplazmi podocita pojavljuju mnoge pinocitozne vezikule, otkriva se dobro razvijen citoplazmatski retikulum, obilje ribozoma i polisoma, povećava se fibrilarni uzorak citoplazme, a fibrili su orijentirani duž osi moguće kontrakcije. ćelije (slika 1). Ove ultrastrukturne promjene ukazuju na povećanu funkcionalnu aktivnost podocita. Dekompenzacija funkcije podocita dovodi do oštećenja endotela, on vakuolira, bubri i deskvamira, što je praćeno kompenzatornom proliferacijom endotelnih stanica.

Oštećenje glomerularnog filtera je praćeno adaptivnom hiperplazijom mezangijalnih ćelija koje proizvode supstancu nalik membrani mezangijalnog matriksa i supstanciju bazalne membrane. Taloženje ove supstance u mezangiju i fokalno zadebljanje bazalne membrane u blizini aktivnih mezangijalnih ćelija dopunjuju strukturno adaptivno restrukturiranje glomerularnog filtera kod nefrotskog sindroma

Rice. 4. Difrakcija elektrona (a, c) i mikroslajd (b) bubrega sa fokalnom segmentnom glomerularnom hijalinozom - neravne konture endotelne površine bazalne membrane (označene strelicom) glomerularnih kapilara (početne promjene), × 15.000; b - hijalinski materijal (označen strelicama) u pojedinačnim kapilarnim petljama povezan je sa glomerularnom kapsulom; polutanki presjek, obojen metilensko plavo-azur II-fuksinom, × 200; c - citoplazma mezangijalnih ćelija sadrži lipide (označeno strelicom), × 12.000.

Rice. 15. Mikroskopski uzorak bubrega za nefrotski sindrom: hijalinsko-kapljičasta degeneracija (označena strelicama) epitela tubula glavnih odjeljaka nefrona. Polutanki presjek, obojen metilenskim plavim-azur II-fuksinom; × 400. Rice. 16. Mikroskopski uzorak bubrega kod nefrotskog sindroma: vakuolna degeneracija (označena strelicama) epitela tubula glavnih odjeljaka nefrona. Polutanki presjek, obojen metilenskim plavim-azur II-fuksinom; × 400. Rice. 17. Mikroskopski uzorak bubrega za nefrotski sindrom: masna degeneracija (označena strelicama) epitela tubula glavnih dijelova nefrona. Polutanki presjek, obojen metilenskim plavim-azur II-fuksinom; × 400.

Morfološki ekvivalent proteinurije i iscrpljivanja resorptivne funkcije tubularnog epitela je hijalinsko-kapljična, vakuolna, balonska i masna degeneracija epitela (boja slika 1, 2, 3), u kojoj je aktivnost enzima u epitelu nefrona naglo smanjen (vidi kompletan korpus znanja Distrofija ćelija i tkiva). Elektronska mikroskopija otkriva oticanje, vakuolizaciju i razgradnju mitohondrija, rupturu tankova citoplazmatskog retikuluma i destrukciju membrana. Kao rezultat distrofičnih procesa razvija se nekrobioza i deskvamacija epitela, koji su osnova za stvaranje cilindara koji začepljuju lumene tubula, što dovodi do njihovog cističnog širenja i atrofije.

Odraz funkcionalnog zatajenja limfnog, bubrežnog sistema - drugi sistem reapsorpcije kod nefrotskog sindroma je intersticijski edem koji se brzo zamjenjuje sklerozom, a među izraslinama vezivnog tkiva često se nalaze velike svijetle ćelije sa pjenastom citoplazmom (Slika 2), koji se smatraju makrofagima koji imaju fagocitirane lipide. U žilama bubrega nalaze se impregnacija plazmom i hijaloza, skleroza zidova.

Primarni nefrotski sindrom. Morfologiju primarnog nefrotskog sindroma čine promjene karakteristične za sljedeće oblike: lipoidna nefroza, fokalna segmentna glomerularna hialinoza, membranski glomerulonefritis (membranozna nefropatija), kongenitalni nefrotski sindrom (za informacije o tome vidi dolje).

Lipoidnu nefrozu (sinonimi: idiopatski nefrotski sindrom djece, nefropatija s minimalnim promjenama) prvi je opisao Munk (F. Munk, 1913), koji je otkrio lipide u urinu pacijenata i u tubularnom epitelu. Vjerovao je da su promjene u bubrezima povezane s općim metaboličkim poremećajima.

Dugo vremena su se pojmovi „lipoidna nefroza“, „membranozni glomerulonefritis“, „Ellis nefritis tip 2“, „nefrotski sindrom“ koristili kao sinonimi. Zahvaljujući Jonesovom radu (D. B. Jones, 1957) identifikovano je nekoliko oblika nefrotskog sindroma: minimalne glomerularne promjene, membranski glomerulonefritis i lobularni glomerulonefritis.

Naziv "lipoidna nefroza" ostavljen je samo za označavanje osobene patologije kod djece, koja se manifestuje nefrotskim sindromom sa minimalnim promjenama u glomerulima bubrega, otkrivenim svjetlosno-optičkim pregledom. Izrazi lipoidna nefroza i minimalna promjena počeli su se koristiti naizmjenično.

Suština minimalnih promjena utvrđena je elektronskom mikroskopom biopsijskog materijala bubrega. Kod lipoidne nefroze mijenjaju se samo podociti u kojima se spajaju mali procesi, dok bazalna membrana ostaje nepromijenjena (slika 3, a). Nakon nekoliko godina bolesti, minimalne promjene uključuju fokalno zadebljanje bazalnih membrana kapilara (Slika 3, b), povećanje mezangijalnog matriksa ili broja mezangijalnih ćelija. Ako bolest dovodi do zatajenja bubrega, u glomerulima se nalazi fokalna segmentna skleroza kapilara.

U epitelu proksimalnih tubula u ranoj fazi bolesti otkrivaju se dvolomni lipidi i granule resorbiranog proteina. S vremenom lipidi nestaju iz epitela, a pojavljuju se znaci tubularne atrofije, što nikada nije značajno. Noćni intersticij je otečen; otok je praćen proliferacijom vezivnog tkiva u kojem se nalaze pjenaste ćelije. Kod dugotrajnog toka bolesti dolazi do zadebljanja unutrašnje obloge krvnih žila.

Karakterističan je izgled bubrega kod lipoidne nefroze, koja se javlja bez zatajenja bubrega: uvećani su, vrlo bledi, površina im je glatka, pri rezanju tkivo je otečeno, edematozno, žuto-bijelo ili bledo sivo - veliki bijeli bubreg (pogledati kompletno znanje Glomerulonefritis). U slučajevima smrti od zatajenja bubrega, bubrezi su blago reducirani, gusti, a površina im je glatka; Bubrežno tkivo je sivo, a na presjeku se vidi žuta mrlja.

Fokalnu segmentalnu glomerularnu hialinozu (fokalni sklerozirajući glomerulonefritis) karakterizira dominantno oštećenje jukstamedularnih glomerula. Njegove karakteristične promjene u obliku segmentne skleroze prvi je opisao Rich (A. R. Rich, 1957) kod djece s lipoidnom nefrozom. Kasnije su R. Habib i koautori (1971) predložili termin „segmentalna hijalinoza” za imenovanje ovih promjena. Proces uključuje pojedinačne jukstamedularne glomerule (fokalne promjene), u kojima pojedini segmenti vaskularnog snopa postaju sklerotizirani (segmentalne promjene); preostali glomeruli su netaknuti. Na početku bolesti, promjene na svjetlosno-optičkom nivou procjenjuju se kao minimalne; Elektronska mikroskopija u materijalu za biopsiju bubrega otkriva karakteristične promjene na bazalnoj membrani kapilara: neravne konture endotelne površine bazalne membrane (slika 4, a). Sa izraženom morfološkom slikom, hijalinski materijal se pojavljuje u pojedinačnim kapilarama glomerula u obliku sfernih naslaga, obično usko povezanih s glomerularnom kapsulom (slika 4, b). Pjenaste ćelije nalaze se u glomerulima - mezangijalnim ćelijama koje sadrže lipide (slika 4, c); iste ćelije se pojavljuju u intersticijumu.

Imunohistohemijska studija otkriva IgM u kapilarima glomerula, pa se ne može isključiti učešće primarnog imunološkog mehanizma u nastanku glomerularnih promjena.

Kako se intenzitet bolesti povećava, u proces se uključuju glomeruli površinskih dijelova korteksa. Prvo se razvija skleroza pojedinih vaskularnih petlji, a zatim zahvata sve vaskularne petlje glomerula (globalna skleroza). U tubulima se nalaze masna i proteinska degeneracija epitela, hijalinski izljevci u lumenima i mala žarišta kalcifikacije. Formiranje žarišta kolapsa i atrofije tubula, praćenih stromalnom sklerozom, je patognomonično. Prevalencija tubularnih promjena proporcionalna je težini promjena u glomerulima.

Makroskopski izgled bubrega je isti kao kod lipoidne nefroze.

Membranski glomerulonefritis karakteriziraju različite morfološke promjene (pogledajte kompletnu informaciju Glomerulonefritis).

Sekundarni nefrotski sindrom. Morfološka osnova sekundarnog nefrotskog sindroma je glomerulonefritis, koji može biti primarni i sekundarni (sa malarijom, lajšmanijazom, bakterijskim endokarditisom, reumatizmom, sistemskim eritematoznim lupusom, periarteritis nodosa, hemoragijskim vaskulitisom, nefropatijom žena, hepatitisom kod trudnica, ciroze venska tromboza, tumori itd. Dalje). Prema genezi, u većini slučajeva radi se o imunokompleksnom glomerulonefritisu, obično sa subakutnim i kroničnim, ponekad akutnim tokom. Histološki se kod ovog glomerulonefritisa identificiraju različiti tipovi, ali prevladavaju ekstrakapilarni produktivni, membranozni, mezangiokapilarni i fibroplastični; Lupusni nefritis ima određene specifičnosti. Glomerulonefritis porijekla antitijela kod nefrotskog sindroma je rijedak, prvenstveno kod Goodpasture sindroma. U takvim slučajevima, histološki pregled otkriva proliferativne ekstra ili intrakapilarne tipove glomerulonefritisa. Kod nefrotskog sindroma izraženi su komplicirani glomerulonefritis bilo kojeg porijekla, distrofične promjene u tubulima, deskvamacija epitela i formiranje cilindara. U slučajevima kada je izražena hidropična degeneracija tubularnog epitela, uobičajeno je govoriti o hidropičnoj nefrozi. Opisivan je kod tuberkuloze, endokrinopatija, nedostataka vitamina, gladovanja, ali posebno često kod kroničnih crijevnih lezija praćenih dijarejom (intestinalna iscrpljujuća nefroza).

Kod kroničnog pijelonefritisa razvoj nefrotskog sindroma nije povezan toliko s tubulointersticijskim promjenama, koliko s invazivnim glomerulitisom, što dovodi do teških promjena u bazalnoj membrani i podocitima glomerularnog filtera.

Amiloidoza (pogledajte kompletno znanje), kao i glomerulonefritis, podjednako je često glavna morfološka manifestacija sekundarnog nefrotskog sindroma, a radi se o nefropatskom tipu amiloidoze (renalna amiloidoza, ili amiloidna nefroza), bez obzira da li je primarna, genetska, ili sekundarno.

Razvoj nefrotskog sindroma kod amiloidoze povezan je s pojavom amiloidne supstance u glomerularnom filteru, a mezangijalne ćelije postaju kamiloidoblasti koji proizvode amiloidni fibrilni protein. Pojavi amiloida u glomerulima prethodi amiloidoza i skleroza medule i graničnog sloja bubrega, što dovodi do zatvaranja i atrofije duboko ležećih nefrona, smanjenja puteva jukstamedularnog krvotoka i piramidalnog limfnog toka. Razvija se hijalin-kapljična ili vakuolna degeneracija tubularnog epitela: bubrezi se povećavaju u veličini i postaju gusti; površina im je blijedosiva ili žuto-siva. Na presjeku korteks je širok, mat, medula je sivo-ružičasta, masnog izgleda (veliki lojni pupoljak - slika 5). Sa povećanjem proteinurije i prelaskom proteinurijske faze bubrežne amiloidoze u nefrotsku fazu, povećava se količina amiloida u bubrezima. Nalazi se u mnogim kapilarnim petljama većine glomerula, u arteriolama i arterijama, duž vlastitih membrana tubula, ali nema izraženih sklerotičnih promjena u korteksu. U piramidama, naprotiv, skleroza i amiloidoza su difuzne. U epitelu tubula, uz hijalin-kapljicu i vakuolu, primjećuje se masna degeneracija.

Tubularni epitel i stroma sadrže mnogo dvolomnih lipida (holesterola). Tubuli su prošireni i začepljeni cilindrima. Pupoljci postaju veliki, gusti i voštani (veliki bijeli amiloidni pupoljci). Ove morfološke promjene karakteriziraju takozvanu amiloidnu lipoidnu nefrozu, tačnije nefrotski stadij bubrežne amiloidoze.

Dijabetička glomeruloskleroza (pogledajte kompletno znanje Dijabetička glomeruloskleroza) je jedna od najupečatljivijih manifestacija dijabetičke mikroangiopatije. Zasniva se na proliferaciji mezangijalnih ćelija kao odgovoru na začepljenje glomerularnog filtera i mezangija, kao i na povećanom stvaranju membranske supstance od strane ćelija. Skleroza kapilarnih petlji može biti difuzne ili fokalne prirode, što je poslužilo kao osnova za identifikaciju difuznih, nodularnih i mješovitih oblika dijabetičke glomeruloskleroze. Glomeruloskleroza je često dopunjena eksudativnim manifestacijama dijabetičke nefropatije u vidu „fibrinskih kapica“ na kapilarnim petljama i „kapsularnih kapi“, kao i „infiltracijom“ glikogena epitela uskog segmenta nefrona, gde dolazi do polimerizacije glukoze. javlja se glikogen.

Paraproteinemička nefroza (sinonimi: mijelomna nefropatija, mijelom bubrega), koja se razvija u vezi sa prisustvom paraproteinemije i paraproteinurije, karakteriše se prvenstveno povećanjem distrofije (hijalinske kapljice, vakuolne) i odumiranjem tubularnog epitela, uglavnom proksimalnog segmenta, cilindara i proteinskih kristala u tubulima, što dovodi do njihove opstrukcije, povećanja nefrohidroze, limfostaze i povećanja intrarenalnog pritiska. Kao reakcija na te promjene nastaje skleroza i hijalinoza strome, koja se uzdiže od piramida do korteksa bubrega, što završava periglomerularnom sklerozom i sve većim odumiranjem nefrona. Ponekad su ove promjene praćene paraamiloidozom.

Simptomi i tok

Pritužbe pacijenata uključuju slabost, anoreksiju, žeđ, suha usta, otok, osjećaj težine u lumbalnoj regiji.

Edem se brzo razvija, praćen oligurijom, može dostići nivo anasarke, u kombinaciji sa edemom šupljina (ascites, hidrotoraks, hidroperikard), ali može i izostati. Kod velikih edema pojavljuju se strije na blijedoj koži, znaci degeneracije kože i njenih derivata - kosa, nokti: ljuštenje, suhoća, lomljivost. Sa povećanjem hidrotoraksa i hidroperikarda javlja se otežano disanje tokom fizičkog napora i u mirovanju. U nedostatku ascitesa moguće je palpirati uvećanu jetru mekoelastične konzistencije. Srčani tonovi mogu biti prigušeni, a anemija uzrokuje tahikardiju i sistolni šum. Kako se edem smanjuje, otkriva se atrofija skeletnih mišića. Funkcija štitne žlijezde može biti smanjena. Ovim kliničkim znakovima pridodaju se i manifestacije osnovne bolesti, koja izuzetno pogoršava stanje pacijenta.

Prema prirodi toka razlikuju se tri varijante neurotičnog sindroma: epizodne, koje se pojavljuju tek na početku glavne bolesti i završavaju remisijom, ili rekurentne, koje se izmjenjuju s remisijama (funkcija bubrega ostaje normalna 10-20 godina) ; perzistentan, kada nefrotski sindrom perzistira, unatoč liječenju, 4-8 godina bez smanjenja funkcije bubrega (odgovara prethodnom konceptu "kronične nefroze"); progresivna s prijelazom od 1 do 3 godine u stadij kronične bubrežne insuficijencije. Varijanta tijeka u određenoj mjeri ovisi o nozološkom obliku nefrotskog sindroma i morfološkim karakteristikama nefropatije. Dakle, epizodični tok je karakterističan za alergijski nefrotski sindrom; brzo progresivni tok, pored ekstrakapilarnog primarnog glomerulonefritisa, uočen je s fokalnom segmentnom glomerularnom hijalinozom. Kod starijih osoba češće su druga i treća varijanta kursa.

Dijagnoza

Dijagnoza s izraženim kliničkim simptomima nefrotskog sindroma ne uzrokuje poteškoće. Laboratorijske metode istraživanja su važne u dijagnostici. Najčešći laboratorijski znak za nefrotski sindrom je velika proteinurija (pogledajte kompletno znanje). Količina proteina ponekad dostiže 20-50 grama dnevno. Proteini utvrđeni u urinu su porijeklom iz plazme, ali sa suprotnim odnosom u molekularnoj težini: u urinu postoji maksimalna količina albumina, sadržaj α1 i β-globulina je relativno povećan i sadržaj α2 i γ- globulini su smanjeni (ponekad u tragove). Sastav proteina u urinu i selektivnost proteinurije zavise od prirode osnovne bolesti. Neselektivna priroda proteinurije, odnosno oslobađanje proteina visoke molekularne težine, odražava veću težinu oštećenja nefrona. Međutim, neselektivnost proteinurije može biti reverzibilna.

Izlučivanje u urinu velikih količina enzima kao što su transamidinaza, leucin aminopeptidaza, kisela fosfataza, (β-glukuronidaza, N-acetilglukozaminidaza i drugi ukazuje na akutni proces u bubrezima, ozbiljnost oštećenja nefrona, posebno zavijenog tubula epitela i visoke permeabilnosti ćelijskih membrana.Osim toga, u urinu pacijenata sa nefrotskim sindromom utvrđuje se do 5 elektroforetskih frakcija glikoproteina i 2-3 frakcije lipoproteina.Karakteristika nefrotskog sindroma je hiperaminoacidurija. koje više zavise od osnovne bolesti (pogledajte kompletno znanje o aminoaciduriji).

Hipoproteinemija (pogledajte kompletno znanje Proteinemija) je stalan simptom nefrotskog sindroma. Ukupni proteini u krvi se smanjuju na 4,0 pa čak i 3,0 grama/100 mililitara, te stoga onkotski pritisak plazme pada sa 30-40 na 10-15 centimetara vodenog stupca . U nastanku ovog simptoma, pored gubitka proteina u urinu, njihov pojačan katabolizam (posebno albumina), kretanje nekih proteina u ekstracelularnu tečnost, njihov gubitak kroz edematoznu crevnu sluznicu, smanjena sinteza proteina u jetra i tako dalje su takođe važne.. neizostavno prateći hipoproteinemiju, izražava se u oštrom smanjenju koncentracije albumina u krvnom serumu, povećanju frakcija α 2 i β-globulina. Sadržaj gama globulina je često smanjen, iako se kod nekih bolesti može povećati. Frakcija α2-globulina ima povećan sadržaj haptoglobina i α2-makroglobulina. Istovremeno se povećava i sadržaj fibrinogena, čija sinteza direktno ovisi o količini haptoglobina.

Kod značajno izraženog nefrotskog sindroma u krvnom serumu se mijenja odnos sadržaja glavnih klasa imunoglobulina: imunoglobulini klase A i G se smanjuju i povećava nivo imunoglobulina klase M. Nivo serumskog komplementa (u smislu hemolitičkog aktivnost) smanjuje se u različitom stepenu - oštrije kod lupus nefrotskog sindroma, rjeđe - kod nefrotskog sindroma amiloidnog porijekla.

Hiperlipidemija je takođe tipičan znak nefrotskog sindroma.Manifestuje se povećanjem nivoa holesterola, triglicerida i fosfolipida, dislipoproteinemija (pogledajte kompletno znanje Lipoproteini). Koncentracija prebeta i beta lipoproteina raste s normalnom ili smanjenom količinom alfa lipoproteina. Hiperlipidemija je povezana s nizom razloga: zadržavanje lipoproteina kao visokomolekularnih supstanci u vaskularnom krevetu, povećana sinteza kolesterola u jetri, smanjena aktivnost lipolitičkih enzima (lipoprotein lipaze), moguće poremećena metabolička funkcija bubrega. Usko povezana sa hiperlipidemijom je lipidurija, koja je određena prisustvom masnih naslaga u urinu, ponekad masnoće koje leži slobodno ili unutar deskvamiranog epitela.

Osim toga, kod nefrotskog sindroma uočava se hiperkoagulacija krvi - od malog stupnja aktivacije sustava zgrušavanja krvi do pretrombotičkog stanja i krize lokalne ili diseminirane intravaskularne koagulacije. Ovi poremećaji hemostaze (pogledajte kompletno znanje) su olakšani stanjem depresije fibrinoliznog sistema i smanjenjem antikoagulantne aktivnosti krvi. Samo u izuzetno rijetkim slučajevima s nefrotskim sindromom moguće je uočiti visoku fibrinolitičku aktivnost. Faktori koji doprinose hiperkoagulaciji su smanjenje nivoa inhibitora proteinaze kao što su antitrombin-III, alfa-antitripsin; s povećanjem razine glavnog antiplazmina - alfa2-makroglobulina, kao i povećanjem adhezivnih svojstava trombocita. Javljaju se elektrolitne promjene u krvnom serumu (smanjenje koncentracije kalcija, kalija), hipovitaminoza (posebno manjak vitamina C i D), promjene u sadržaju mikroelemenata. Humoralni poremećaji utiču na metabolizam i funkcionalno stanje leukocita u krvi. Tako se u limfocitima krvi smanjuje aktivnost redoks enzima (sukcinat i alfa-glicerofosfat dehidrogenaze), u neutrofilima se mijenja aktivnost alkalnih i kiselih fosfataza.

Mnogi pacijenti pokazuju anemiju, hipertrombocitozu i ubrzani ROE.

U sedimentu mokraće, pored eritrocita, mogu se otkriti i limfociti u značajnim količinama (10-60%). Zajedno sa hijalinskim odljevcima, kod nefrotskog sindroma nalaze se i voštane, što odgovara velikoj proteinuriji.

Diferencijalna dijagnoza se zasniva uglavnom na podacima iz biopsije bubrega i drugih organa i tkiva (koža, desni, sluznica rektuma, jetre), kao i punkcija sternuma (ako se sumnja na mijelom). Važne su i neke laboratorijske metode (analiza LE ćelija i titar antitela na DNK ako se sumnja na sistemski eritematozni lupus i sl.).

Tretman

Neophodna je rana hospitalizacija i brza diferencijalna dijagnoza sa pokušajem uticaja na početne i vodeće mehanizme osnovne bolesti.

Propisuje se dijeta bez soli, bogata kalijem koja sadrži 1 gram životinjskih proteina po kilogramu težine pacijenta. Velika opterećenja proteinima dovode do povećanja proteinurije i inhibicije fibrinolitičkog sistema krvi.

Uzimajući u obzir hipoalbuminemiju, u slučaju nefrotskog sindroma, dnevne doze lijekova trebaju biti jedna i pol ili dvostruka, podijeljene u frakcije; u slučaju jakog edema, bolje ih je primijeniti intravenozno.

Terapija steroidima je indicirana za nefrotski sindrom izazvan lijekovima, etiologiju lupusa i membranski glomerulonefritis.

Citostatici (imuran, ciklofosfamid ili leukeran) se propisuju pacijentima sa nefrotskim sindromom koji imaju kontraindikacije za steroidnu terapiju ili kada je ona neefikasna. Posebno dobar učinak zabilježen je kao rezultat njihove primjene u liječenju nefrotskog sindroma kod pacijenata sa periarteritis nodosa i Wegenerovim sindromom. Često se propisuju u kombinaciji s kortikosteroidima. Antikoagulansi (heparin 20-50 hiljada jedinica dnevno tokom 4-6 nedelja, često u kombinaciji sa zvončićima, ponekad sa indirektnim antikoagulansima) su indicirani i efikasni za sve nozološke i morfološke oblike nefrotskog sindroma, kod kojih je mehanizam intravaskularne koagulacije izražen. .

Protuupalni lijekovi (indometacin, brufen) indicirani su za liječenje bolesnika s membranoznim i mezangioproliferativnim glomerulonefritisom s nefrotskim sindromom

Među simptomatskim lijekovima koji se koriste za nefrotski sindrom, koriste se diuretici (saluretici, antagonisti aldosterona), čije se doze odabiru pojedinačno. Dobar efekat se može očekivati ​​kada se Lasix kombinuje sa rastvorom osoljenog albumina ili reopoliglucina intravenozno. U liječenju rezistentnog edema kod pacijenata sa oligurijom, mogu se koristiti ultrafiltracija (pogledajte kompletan korpus znanja) i hemofiltracija (pogledajte cjelokupno znanje).

Prevencija

Nisu razvijene mjere za specifičnu prevenciju razvoja nefrotskog sindroma. Rano i uspješno liječenje bolesti komplikovanih nefrotskim sindromom, kao i ljekarski pregled pacijenata, može biti od značaja.

Kongenitalni (porodični) nefrotski sindrom

Kongenitalni (porodični) nefrotski sindrom objedinjuje grupu bolesti kod kojih se edem pojavljuje u prvim sedmicama djetetovog života zbog razvoja promjena u njegovim bubrezima u antenatalnom periodu. Nefrotski sindrom se ponekad javlja u porodicama i često je naslijeđen. Najveća prevalencija nefrotskog sindroma zabilježena je u Finskoj (učestalost među novorođenčadi prije 1980. godine bila je 1 na 10.000 rođenih). U drugim zemljama, uključujući SSSR, bolest je mnogo rjeđa.

Osobine kliničkih i morfoloških manifestacija nefrotskog sindroma u djece u Finskoj dovele su do identifikacije tzv. kongenitalnog nefrotskog sindroma finskog tipa, koji je genetski određena varijanta patologije, naslijeđena autosomno recesivno. Vjeruje se da se mutacija prvi put dogodila prije oko 400 godina u jednoj od sjeverozapadnih regija Finske, koja je dugi niz godina imala karakteristične karakteristike izolata, gdje su brakovi u srodstvu bili uobičajeni. Rođenju djeteta sa nefrotskim sindromom prethodi teška trudnoća. U ovom slučaju otkrivaju se imunološki fenomeni nekompatibilnosti između majke i fetusa (precipitirajuća antitijela usmjerena protiv antigena fetalnih bubrega i placente nalaze se u krvi majke i djeteta). Porođaj je često preran, posteljica je uvećana i čini više od 25% tjelesne težine novorođenčeta.

Kongenitalni nefrotski sindrom finskog tipa manifestira se od prvih dana djetetovog života (rjeđe nakon 2 mjeseca) i karakterizira ga jak edem, proteinurija, teška hipoproteinemija s teškom hipogamaglobulinemijom. Takva djeca zaostaju u fizičkom razvoju, imaju izražene stigme disembriogeneze (deformacija ušnih školjki, sindaktilija, hipertelorizam, kile i dr.); hipotrofični su, ali dinamični, podložni zaraznim bolestima i drugim bolestima praćenim septičkim komplikacijama, koje po pravilu dovode do smrti.

Histološkim pregledom bubrega jasno se otkrivaju lančana proširenja proksimalnih dijelova nefrona (pseudocistoza), glomerularne, tubularne i intersticijalne promjene različite težine, čiji se stepen povećava kako bolest napreduje, kao i velika broj fetalnih glomerula i glomerula povećanog promjera.

Kongenitalni nefrotski sindrom, koji se sporadično javlja kod djece (u drugim zemljama), otkriva se, po pravilu, u kasnijoj dobi (često na kraju prve ili druge godine života), a tok mu je blaži. Za razliku od kongenitalnog nefrotskog sindroma finskog tipa, u bubrezima se mogu uočiti sljedeće varijante morfoloških promjena: mezangijalna difuzna skleroza, fokalna ili segmentna hialinoza i glomerulonefritis sa ekstramembranskom lokalizacijom. proces; mikrocistoza se rjeđe opaža.

Dijagnoza kongenitalnog nefrotskog sindroma nije teška i zasniva se na anamnezi, tipičnoj kliničkoj slici, laboratorijskim podacima i biopsiji bubrega.

Nije razvijen tretman. Upotreba glukokortikoidnih hormona i imunosupresiva je neefikasna i često pogoršava tok sindroma. Smanjenje anasarke se ponekad postiže upotrebom diuretika. U Finskoj je urađeno nekoliko transplantacija bubrega djeci mlađoj od godinu dana sa nefrotskim sindromom, ali one nisu dale pozitivne rezultate.

Prognoza je nepovoljna. Djeca umiru od interkurentnih bolesti ili zatajenja bubrega.

Prevencija nije razvijena. Postoje dokazi o mogućnosti antenatalne dijagnoze određivanjem a-fetoproteina u amnionskoj tekućini. U slučaju pozitivne reakcije preporučuje se prekid trudnoće.

Eksperimentalni nefrotski sindrom

Modeli nefrotskog sindroma omogućavaju razjašnjavanje njegovih patogenetskih mehanizama i reprodukciju niza bubrežnih promjena karakterističnih za ovaj sindrom.

Aminonukleozidna nefroza se smatra adekvatnim modelom primarnog nefrotskog sindroma. Ovaj model je morfološki najbliži lipoidnoj nefrozi, budući da se, prema M. G. Farquharu i J. Peleidu, glavne promjene nakon primjene aminonukleozida dešavaju u epitelu glomerularnog filtera: podociti gube male procese, postaju vakuolizirani i veliki broj pojavljuju se u granulama proteina citoplazme; membrana u obliku proreza je oštećena. Kefalides, Forsell-Knott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) otkrio je da se bazalna membrana glomerularnog filtera mijenja sekundarno, gubi hidroksilizin, hidroksiprolin i glicin; Elektronska mikroskopija otkriva promjene u njegovoj makromolekularnoj strukturi. Postaje sve propusniji za velike molekularne proteinske čestice (katalaza, feritin).

Modeli sekundarnog nefrotskog sindroma uključuju eksperimentalni lomerulonefritis i amiloidozu, kao i oštećenje bubrega koje nastaje kod eksperimentalnih životinja pod utjecajem određenih organskih i anorganskih tvari. Za eksperimentalnu reprodukciju glomerulonefritisa praćenog nefrotskim sindromom koriste se različiti utjecaji: jednokratna ili ponovljena parenteralna primjena hetero ili homolognog proteina, senzibilizacija stranim proteinom i stvaranje uvjeta za lokalizaciju hiperergijske reakcije (infekcije) u bubrezima, mikroorganizmi i njihovi toksini, kao i mješavine bakterijskih antigena sa homolognim bubrežnim tkivom, antirenalnim citotoksičnim serumom, homolognim ili autolognim bubrežnim tkivom. Ovi eksperimenti su omogućili da se dokaže uloga imunološkog oštećenja (cirkulacijski imuni kompleksi, antirenalna antitijela) bazalne membrane glomerularnih kapilara u nastanku nefrotskog sindroma. Cirkulirajući imuni kompleksi se u takvim slučajevima nalaze elektronskim mikroskopom na epitelnoj strani. bazalne membrane; kada je oštećen antitijelima, javljaju se karakteristične promjene, slične onima koje se javljaju kod pneumorenalnog Goodpasture sindroma.

U eksperimentalnoj amiloidozi, za čiju se reprodukciju obično daje kazein, pokazuje se uloga dubokih metaboličkih poremećaja (proteina, lipida) u nastanku nefrotskog sindroma.Klasične manifestacije amiloidnog nefrotskog sindroma (ili nefroze) u obliku urinarnog sindroma , hipoproteinemija, hiperlipidemija, edem se otkrivaju u 6-8 sedmici iskustva (nefrotski stadijum), kada amiloid „opterećuje“ ne samo piramide, već i glomerule, a tubularna degeneracija i limfostaza dostižu maksimum. Razvoj nefrotskog sindroma u ovim slučajevima, prema V. V. Serovu, temelji se na primarnom oštećenju glomerularnog filtera amiloidom i sekundarnom zatajenju tubulolimfatičkog reapsorpcijskog aparata bubrega. Koristeći modele oštećenja bubrega određenim organskim, a posebno anorganskim (živa, olovo, uran) jedinjenjima, D. S. Sarkisov, P. I. Remezov su pokazali značaj toksičnih efekata i stanja bubrežnih tubula za nastanak nefrotskog sindroma. Ovi modeli su više primjenjivi. za proučavanje mehanizama akutnog zatajenja bubrega.

Jeste li kategorički nezadovoljni mogućnošću da zauvijek nestanete s ovog svijeta? Zar ne želite da završite svoj život u obliku odvratne trule organske mase koju proždiru grobni crvi koji se roje u njemu? Želite li se vratiti u mladost i živjeti još jedan život? Početi iznova? Ispraviti učinjene greške? Ostvariti neostvarene snove? Pratite ovaj link:

Hemofilija je nasljedna bolest koja se prenosi po recesivnom, X-vezanom tipu, koju karakterizira naglo usporeno zgrušavanje krvi i pojačano krvarenje zbog nedovoljne koagulacione aktivnosti A-8, B-9, C-11 i enzima krvi u plazmi. Muškarci su pogođeni. Dijagnostički kriterijumi: Podrška– hemoragijski sindrom (krvarenja u zglobovima, hematomi), krvarenja (bubrezi, gastrointestinalni trakt, intrakranijalna, nazalna). Opciono– anemični sm, deformiteti i ukočenost zglobova, pigment na mestu velikih hematoma, atrofija mišića. Istraživanja: OAC + Tr (različiti stepen anemije, akutne ili hronične posthemoragijske). Koagulogram. Analiza urina (moguća hematurija), analiza stolice (konzumacija krvi). DD urađeno s von Willebrand b-novim, sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, vazopatijom. Von Willebrandova bolest je dominantna vrsta krvarenja, koja povećava trajanje krvarenja, naglo smanjuje prianjanje trombocita na zid i njihovu agregaciju. Krvarenje je nastalo u vrijeme operacije, a ne nakon nje, kao kod hemofilije; u pravilu nema abnormalnosti u koagul testovima. Vazopatije: rijetko hematomi, češće petehije, ekhimoze oko zglobova, na zadnjici. Testovi štipanjem i podvezom su pozitivni. DIC-S-m, u zavisnosti od stadijuma bolesti, postoje odstupanja u koagul testovima, ekhimoze, petehije, spontana krvarenja, produženo krvarenje sa mesta uboda, kliničke manifestacije vaskularne tromboze. Tretman: supstituciona terapija (FP, KP, koncentrat 8 puta), prednis 0,5-1 mg/kg), lečenje hemartroze (imobilizacija, aspiracija, masaža, vežbanje), hemostatska terapija (hemostatski sunđer, fibrin, trombocitni film). Priprema za vađenje zuba: antihemoragična plazma 10 mg/kg 1 sat prije hitne pomoći sa naknadnim ponavljanjem nakon 7-12 sati, hemotransf (Er - masa, ispran Er 10 mg/kg) za anemiju. Rehabilitacija: FTL, fizikalna terapija, masaža, prethodna priprema (vidi gore), sanitarije, profesionalni karijes, san-kur tretman, ograničene potkožne i intramuskularne injekcije, profil ozljede, psiholog i socijalna adaptacija. Prof.: aktivni profesionalac karijesa, genetske konsultacije za profil rađanja djece sa hemofilijom. Sekundarni stručnjak – vidi rehabilitaciju. Opcije: kod male djece krvarenje u mekim tkivima, krvarenje iz nosa, krvarenje iz bubrega u velike zglobove → progresija artropatije, krvarenje u unutrašnje organe. Magarac: ankiloze i kontrakture zglobova i rana invalidnost, akutna bubrežna insuficijencija, potpuna ili parcijalna opstrukcija urinarnog trakta, krvarenja u centralnom nervnom sistemu, kičmenoj moždini. Prognoza: povoljna, ozbiljna - sa krvarenjem u cerebralnim i cervikalnim venama.

Starija dob Nefrologija 4 pitanje Hronična bubrežna insuficijencija. Uzroci. Cl. Indikacije za hemodijalizu.

CRF je kliničko-laboratorijski sindrom kod kojeg se zbog skleroze bubrežnog tkiva gubi sposobnost bubrega da održe homeostazu. Prema WHO: unutar 3 mjeseca klirens endogenog kreatinina je veći od 20 ml/min, C (kreatin) 0,176 mmol/l, C (urea) 8,53 mmol/l u trajanju od najmanje 3 mjeseca. Uzroci: 1. Urođene i nasljedne bolesti - češće u prvih 5 godina života; 2.Glomerulopatija; 3. Sistemske bolesti; 4. Vaskularna bolest bubrega. Klinika pojavio se sa 75-80% oštećenja bubrežnog parenhima. Faza 1 - blaga - znaci osnovne bolesti, funkcija bubrega blago pati, stadijum 2 a - kompenzacijska - ↓ glomerularna filtracija za 50%, C (kreat) 0,15 - 0,35 mmol/l, poliurija, nokturija, umjerena hipostenurija, stadijum 2 b - intermitentna - ↓ CF za 75%, C (kreirano) 0,35-0,5%, izostenurija, hipostenurija, ↓ Ca i Na u krvi, astenični sindrom, letargija, umor, natečenost, oticanje lica, suha koža, hipertenzija, mučnina , grčevi, slabost mišića, apatija, bol u kostima, dispepsija, hemoragijske promjene na koži; Faza 3 – terminalna – neurološki poremećaji (slabljenje vida, konvulzije, glavobolja), perikarditis, pleuritis, stomatitis, faringitis, plućni edem i koma. L: 1. Konzervativno: liječenje osnovne bolesti, korekcija metabolizma, liječenje ternarnih promjena, restaurativna terapija. Nježni način rada + terapija vježbanjem. U fazama 2 i 3 i tokom egzacerbacije - mirovanje u krevetu. Dijeta je siromašna proteinima, ali visokokalorična: 2 žlice ↓ 50% proteina, 3 žlice – Jivaneti dijeta: proteini 06 g/l, Na – 200 mg/dan. Korekcija acidoze - oralno i intravenozno Vit D i njegovi metaboliti. Poboljšanje hemodinamike - trental, saluretici, dopmin, zvončići. Za azotemiju - kafetal. Anemija – genetski modifikovani eritropoetini. Srčani nedostatak – srčani glikozidi. Kontrola infekcije – AB; 2. Hronična hemodijaliza. Indikacije za hemodijalizu: Klirens kreatina manji od 10 ml/min, C (kreat) 0,7 mmol/l, C (urea) 25 mmol/l, teški disbalans elektrolita, hipertenzivni sindrom, nedostatak efekta od terapije.

Nefrotski sindrom je pojam koji nije dijagnoza, već označava karakterističan kompleks kliničkih i laboratorijskih simptoma: masivna proteinurija (protein u urinu), hipoproteinemija (smanjenje sadržaja proteina u krvnoj plazmi), hiperlipidemija (povećan sadržaj masti u krvi). ) u kombinaciji sa jakim edemom.

Učestalost nefrotskog sindroma kod djece je niska: bilježi se u otprilike 14-16 slučajeva na 100.000 djece. U ranoj dobi dječaci obolijevaju 2 puta češće nego djevojčice, ali u adolescenciji nefrotski sindrom je podjednako čest kod djece oba spola.

U većini slučajeva, nefrotski sindrom kod djece je primarni oblik i dobro reagira na liječenje. Teška bolest bubrega i nefrotski sindrom otporan na liječenje relativno su rijetki u pedijatrijskoj praksi. Svi slučajevi nefrotskog sindroma kod djece su indikacija za hospitalizaciju, po mogućnosti na specijaliziranom odjelu nefrologije za liječenje, provođenje detaljnog pregleda, utvrđivanje uzroka bolesti i proučavanje stanja bubrega.

Uzroci

Nefrotski sindrom može biti primarni ili sekundarni. Primarne uključuju:

• kongenitalno – javlja se kod djece mlađe od 3 mjeseca;
• infantilno - kod beba do godinu dana;
• idiopatski - javlja se kod djece starije od godinu dana iz nepoznatih razloga.

Sekundarni nefrotski sindrom razvija se u pozadini druge patologije: sistemskih bolesti, amiloidoze, bolesti bubrega, infekcija itd.

Osim toga, nefrotski sindrom se dijeli ovisno o kliničkim oblicima i može biti:

• čisti (samo sa karakterističnim simptomima) i mješoviti (dodatak simptoma neuobičajenih za nefrotski sindrom - hematurija);
• potpuna (sa potpunim kompleksom simptoma) i nepotpuna (na primjer, proteinurija bez edema).

Šta se dešava kod nefrotskog sindroma

Glavni razlog za nastanak tipičnih simptoma nefrotskog sindroma je masivna proteinurija. Mehanizmi razvoja proteinurije još nisu precizno razjašnjeni, ali većina naučnika se pridržava teorije „podocitne bolesti stopala“.

„Stope“ podocita su procesi bubrežnih epitelnih ćelija koje se međusobno povezuju i sprečavaju oslobađanje velikih molekula (uključujući proteine) u urin tokom glomerularne filtracije. Kod nefrotskog sindroma, „noge“ podocita se gube (zaglađuju), što rezultira stvaranjem svojevrsnih „praznina“ kroz koje protein slobodno prodire u urin.

U nastanku nefrotskog sindroma kod djece značaj se pridaje i faktoru cirkulirajuće permeabilnosti (poseban faktor u krvi koji može povećati permeabilnost glomerularnog filtera), čiju prisutnost i ulogu potvrđuje pojava nefrotskog sindroma. kod novorođenčadi čije su majke bolesne od istog sindroma, te pojava nefrotskog sindroma u transplantiranom bubregu kod bolesnih pacijenata koji su pokušali biti liječeni transplantacijom bubrega.

Simptomi

Takva djeca imaju karakteristične promjene u analizi urina.

Klinička slika čistog potpunog nefrotskog sindroma je vrlo tipična i karakterizira je razvoj jakog edema i simptomi intoksikacije. Edem se razvija zbog velikog gubitka proteina. Proteini krvi pomažu u održavanju onkotičkog pritiska u plazmi i zadržavanju tekućine u vaskularnom krevetu. Ako se proteini izlučuju urinom, onkotski tlak se smanjuje, a tekući dio plazme prestaje da se zadržava unutar krvnih žila, prodire u tkiva.

Oteklina kod nefrotskog sindroma je vrlo jaka, rasprostranjena, brzo raste, širi se od gležnjeva i kapaka do nogu, lica, trupa i ruku u roku od nekoliko dana ili čak sati. Prevalencija edema, brzina njegovog nastanka i jačina na licu i rukama ponekad dovode do grešaka u dijagnozi u prehospitalnoj fazi, kada se kao uzrok edema kod djeteta smatra alergijska reakcija u obliku.

Osim edema, djeca s nefrotskim sindromom imaju i sljedeće simptome:

• opšta slabost;
• i povraćanje;
• oligurija (smanjena količina izlučenog urina);
• žeđ i suha usta;
• Kada se u trbušnoj šupljini nakuplja velika količina tekućine, javlja se bol u trbuhu, ubrzano i otežano disanje, lupanje srca.

U pozadini dugotrajnog oticanja, trofizam (ishrana) kože je poremećen i dolazi do suhoće, ljuštenja i pukotina.

Prilikom provođenja kliničkih i biokemijskih testova krvi i urina kod djece s nefrotskim sindromom otkriva se sljedeće:

• masivna proteinurija - proteina u urinu više od 2,5 g dnevno;
• hipoproteinemija i hipoalbuminemija (albumin u krvi manji od 40 g/l) i disproteinemija (povećana količina globulina);
• hiperlipidemija;
• u općem testu krvi - umjerena anemija, značajno ubrzanje ESR, povećan broj trombocita.

U mješovitom obliku nefrotskog sindroma otkrivaju se mikrohematurija (krv u mokraći, uočljiva samo pri laboratorijskim pretragama) i povišen krvni tlak.

Komplikacije

Komplikacije nefrotskog sindroma uzrokovane su, prije svega, masivnim gubitkom proteina, što dovodi do hipovolemije, smanjenja imuniteta itd. Kada se tečnost nakuplja u grudnoj šupljini, može doći do hidrotoraksa, koji je praćen razvojem kliničkih znakova respiratorne insuficijencije - plave usne, prisilni položaj (nemogućnost ležanja).

Pored komplikacija samog nefrotskog sindroma, prilikom liječenja djeteta neminovno nastaju komplikacije terapije: imunosupresija, gastrointestinalni problemi, usporavanje rasta, promjene raspoloženja, krhkost kostiju itd.

Tretman

Liječenje nefrotskog sindroma provodi se u bolnici.

Liječenje pojave nefrotskog sindroma kod djeteta provodi se samo u bolničkim uvjetima, na specijaliziranom odjelu nefrologije, gdje postoje sve mogućnosti za kompletan pregled radi utvrđivanja funkcije bubrega i praćenja efikasnosti terapije.

Počinju propisivanjem glukokortikoida (prednizolona), koji u većini slučajeva ima pozitivan učinak. Liječenje početnim dozama (2 mg/kg/dan) nastavlja se 6-8 sedmica, uz adekvatan učinak na hormonsku terapiju, doza prednizolona se postepeno smanjuje, za 0,5 mg/kg svake 4 sedmice, nakon čega slijedi prekid primjene. lijek. Terapija održavanja uz postupno smanjenje doze hormona počinje u bolnici, a obično se nastavlja ambulantno (kod kuće), ali uz periodične preglede nefrologa. Za terapiju održavanja moguće je propisati naizmjeničnu metodu uzimanja prednizolona (svaki drugi dan, jednom u 3-4 dana).

Ukupno trajanje terapije steroidima je 6 mjeseci. Takva dugotrajna primjena glukokortikoida u prilično visokim dozama dovodi do razvoja neželjenih nuspojava, zbog čega roditelji (kao i sama djeca, posebno tinejdžeri) često žele odbiti nastavak liječenja, posebno ako se stanje djeteta poboljšalo i otok je splasnuo. Međutim, to se ni u kom slučaju ne smije činiti: prijevremeni prekid terapije steroidima može izazvati recidiv nefrotskog sindroma, au težem obliku i dovesti do komplikacija.

Roditelji zajedno sa ljekarom moraju djetetu objasniti potrebu za takvim tretmanom i rizike ukoliko se preporuke ne poštuju. Treba reći da puni kurs povećava mogućnost oporavka, a nakon njegovog završetka neće biti neželjenih efekata leka i većina nuspojava će postepeno nestati. Konkretno, težina se vraća u normalu, vraća se sposobnost rasta, jačaju kosti, normalizira se raspoloženje, prolaze itd.

Za relapse hormonsko osjetljivog nefrotskog sindroma liječenje se provodi po istoj shemi, ali je trajanje terapije steroidima kraće (ne više od 3-4 mjeseca).

Ako nema pozitivne dinamike pri liječenju početka bolesti prednizolonom u roku od 6 sedmica, nastavlja se primjena steroida do 8 sedmica ili se propisuje pulsna terapija metilprednizolonom (puls su velike doze hormona u određenom intervalu) . Ako ovaj tretman ne da pozitivan rezultat, nefrotski sindrom se smatra rezistentnim na steroide, a dijete se šalje na biopsiju bubrega radi utvrđivanja oblika nefritisa i odabira taktike liječenja (koriste se citostatici i selektivni imunosupresivi - ciklofosfamid, ciklosporin A , takrolimus, itd.).

Lečenje bez upotrebe lekova u bolnici

Tokom debija i tokom relapsa nefrotskog sindroma, propisana je posebna prehrana:

• isključivanje soli;
• restrikcija tečnosti - količina pijenja se računa u skladu sa dnevnom diurezom (količina izlučenog urina dnevno) - dozvoljeno je onoliko tečnosti koliko je dete izbacilo prethodnog dana + 15 ml/kg težine za gubitke disanjem, znojem , itd.;
• ograničavanje masti;
• isključivanje ekstraktivnih supstanci (začini, začini, dimljeno meso, čorbe).

Nakon što oteklina nestane, djetetu se dozvoljava unos male količine soli i tekućine u količini koja odgovara dobi i težini pacijenta. Dugotrajna restrikcija tekućine se ne preporučuje zbog rizika od hipovolemije, tromboze i demineralizacije kostiju.

U aktivnoj fazi bolesti indikovano je mirovanje u krevetu, nakon čega slijedi prijelaz na odjeljenje i opći mir. Već za vrijeme mirovanja u krevetu počinje terapija vježbanjem (za održavanje mišićne aktivnosti i sprječavanje prijeloma, prevencija itd.).

Opservation

Nakon postizanja remisije nefrotskog sindroma, dijete se evidentira na dispanzeru, koji podliježe registraciji do prelaska u ambulantu za odrasle. Promatranje je indicirano čak iu odsustvu recidiva. Nakon otpusta iz bolnice, prva 3 mjeseca se provode svake 2 sedmice, zatim tokom prve godine opservacije - jednom mjesečno, u narednim godinama - jednom u 3 mjeseca (pod uslovom da nema recidiva). OAM se također izvodi u pozadini bilo kakvog pogoršanja kroničnih (bronhitis, gastritis) ili akutnih interkurentnih bolesti (ARVI, itd.) - na početku bolesti i 10-14 dana nakon oporavka. Svi pregledi kod nefrologa i pedijatra moraju uključivati ​​obavezno mjerenje krvnog tlaka za dijete bilo koje dobi.

Dva puta godišnje vrši se saniranje hroničnih žarišta infekcije i preventivni pregledi kod stomatologa ili doktora ORL. Godinu dana nakon ulaska u fazu remisije moguće je sanatorijsko-odmaralište u specijalizovanim sanatorijima.

Školskoj djeci koja dugo primaju terapiju steroidima može se savjetovati da godinu dana uče kod kuće kako bi se spriječio kontakt s vršnjacima i smanjio rizik od zaraze u pozadini imuniteta potisnutog lijekovima. Kućni trening može biti indiciran i za djecu sa steroidno zavisnim oblicima bolesti (kod kojih se recidiv javlja odmah nakon prestanka uzimanja hormona).

• obogaćen lako svarljivim proteinima (životinjskog porijekla - meso, perad, riba, mliječni proizvodi, plodovi mora);
• obogaćen vitaminima (od voća, voćnih i bobičastih sokova i voćnih napitaka, svježeg povrća);
• sa smanjenjem masti u prehrani (maslac, pavlaka, žumanjak);
• uz uključivanje sivih kašica (zobena kaša, heljda) u jelovnik - za sprječavanje zatvora i crijevne disbioze.

Zatim prelaze na redovnu hranu koja odgovara uzrastu djeteta.