Stratifikacija rizika kod pacijenata sa hipertenzijom. Stratifikacija rizika od kardiovaskularnih događaja kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću (pregled) Stratifikacija rizika

7697 0

Budući da se dugoročna prognoza pacijenata sa stabilnom anginom pektoris može uvelike razlikovati, a moderne strategije liječenja značajno su se proširile - od simptomatske terapije do visokotehnoloških i skupih metoda koje mogu poboljšati prognozu - Europsko kardiološko društvo (2006.) predložilo je stratifikaciju rizika. kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris. Rizik se općenito odnosi na kardiovaskularnu smrt i IM, au nekim slučajevima i druge kardiovaskularne ishode.

Proces stratifikacije rizika ima dva cilja:

• odgovarati na pitanja o prognozi koja se javljaju od samih pacijenata, poslodavaca, osiguravajućih društava i doktora drugih specijalnosti uključenih u liječenje pratećih bolesti;
• izabrati adekvatan tretman.

Nekim tretmanima, posebno revaskularizacijom i/ili intenzivnom farmakoterapijom, poboljšana prognoza se postiže samo u određenim grupama visokorizičnih pacijenata, dok je kod pacijenata sa povoljnom prognozom korist od takvih intervencija manje očigledna ili izostaje. S tim u vezi, potrebno je identificirati visokorizične pacijente za koje je najvjerojatnije da će imati koristi od agresivnijeg liječenja u ranoj fazi pregleda.

U preporukama ESC (2006), kriterijum visokog rizika je kardiovaskularni mortalitet veći od 2%, prosečan rizik manji od 1-2% i nizak rizik manji od 1% godišnje. Dok se ne razvije praktični model procjene rizika koji uključuje sve moguće aspekte stratifikacije rizika, može se koristiti alternativni pristup zasnovan na rezultatima kliničkih ispitivanja. Prema ovom pristupu, svi pacijenti moraju da se podvrgnu kliničkom pregledu, većina - neinvazivnim studijama radi otkrivanja ishemije i procene funkcije LV, i, konačno, kod nekih pacijenata - koronarografije.

1. Stratifikacija rizika na osnovu kliničkih podataka

Medicinska anamneza i fizički pregled pružaju vrlo važne prognostičke informacije. U ovoj fazi, gore navedeni EKG i laboratorijski testovi mogu se koristiti za stratifikaciju rizika. Utvrđeno je da dijabetes melitus, hipertenzija, MS, pušenje i hiperholesterolemija predviđaju razvoj neželjenih ishoda kod pacijenata sa stabilnom anginom i drugim manifestacijama koronarne bolesti. Starost, kao i prethodni IM, simptomi srčane insuficijencije, priroda angine (nova ili progresivna) i njena težina, posebno u odsustvu odgovora na liječenje, imaju nepovoljan prognostički značaj. Karakteristike napada angine, njihova učestalost i prisustvo EKG promjena u mirovanju smatraju se nezavisnim prediktorima smrti i IM. Na osnovu ovih pokazatelja može se izračunati jednostavan indeks koji može predvidjeti negativne ishode, posebno u narednoj godini.

Fizički pregled također pomaže u procjeni rizika. Prisutnost perifernih vaskularnih lezija (donjih udova ili karotidnih arterija) ukazuje na povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa stabilnom anginom. Takvi simptomi zatajenja srca, koji odražavaju funkciju LV, smatraju se nepovoljnim prognostičkim faktorima.

Kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, kod kojih su promene otkrivene na EKG-u u mirovanju (znakovi prethodnog infarkta miokarda, blok leve grane snopa, hipertrofija LV, AV blok II-III stepena ili AF), rizik od kardiovaskularnih komplikacija je veći od kod pacijenata sa normalnim EKG-om.

2. Stratifikacija rizika korištenjem stres testova

Prognostička vrijednost ovakvih testova određena je sposobnošću ne samo otkrivanja ishemije miokarda kao takve, već i procjene praga njenog razvoja, prevalencije i težine postojećih promjena (EhoCG i scintigrafija) i tolerancije na opterećenje. Rezultate stres testova ne treba koristiti odvojeno od kliničkih podataka. Dakle, stres testiranje omogućava da se dobiju dodatne informacije o kardiovaskularnom riziku određenog pacijenta.

2.1. EKG sa stresom

Kombinovana upotreba testa opterećenja i kliničkih parametara, kao i izračunavanje prognostičkih indeksa kao što je Dukeov indeks, pokazali su se kao efikasan pristup za stratifikaciju pacijenata sa CAD u grupe visokog i niskog rizika. Dukeov indeks je indeks koji se izračunava na osnovu vremena vježbanja, devijacije ST segmenta i pojave angine tokom vježbanja.

Izračunavanje indeksa trake za trčanje, JACC, 1999.

Indeks trake za trčanje = A - - ,

gdje je A trajanje opterećenja u minutama; B - odstupanje ST segmenta u milimetrima (za vrijeme opterećenja i nakon njegovog završetka); C - indeks angine;

0 - nema angine;

1 - prisutna je angina;

2 - angina dovodi do prekida studije.

2.2. Stres ehokardiografija

Stres ehokardiografija se također može uspješno koristiti za stratifikaciju kardiovaskularnih komplikacija. Ako je rezultat testa negativan, vjerovatnoća neželjenih ishoda (smrt ili IM) je manja od 0,5% godišnje. Faktor rizika je broj regionalnih poremećaja kontraktilnosti u mirovanju i tokom opterećenja (što ih je više, to je veći rizik). Identifikacija visokorizičnih pacijenata omogućava donošenje odluke o daljem pregledu i/ili liječenju.

2.3. Perfuzijska scintigrafija miokarda

Uobičajeni rezultati testa vrlo vjerovatno ukazuju na povoljnu prognozu. Naprotiv, poremećaji perfuzije su povezani sa teškom koronarnom koronarnom bolesti i visokim kardiovaskularnim rizikom. Veliki i rašireni poremećaji perfuzije koji se javljaju tokom stres testova, prolazna ishemijska dilatacija LV nakon testa i povećana akumulacija ²°¹Tl u plućima nakon opterećenja ili farmakološkog testiranja imaju nepovoljnu prognostičku vrijednost.

3. Stratifikacija rizika na osnovu ventrikularne funkcije

Najmoćniji prediktor dugoročnog preživljavanja je funkcija LV. Kod pacijenata sa stabilnom anginom, mortalitet se povećava kako se smanjuje ejekciona frakcija LV. Sa ejekcionom frakcijom u mirovanju manjom od 35%, godišnja stopa mortaliteta prelazi 3%. Ventrikularne dimenzije također imaju važnu prognostičku vrijednost, koja je superiornija u odnosu na rezultate stres testova kod pacijenata sa stabilnom anginom.

4. Stratifikacija rizika na osnovu koronarne angiografije

Prevalencija, težina i lokacija stenoze koronarne arterije imaju važan prognostički značaj kod pacijenata sa anginom pektoris.

U CASS registru, 12-godišnja stopa preživljavanja tokom terapije lekovima kod pacijenata sa intaktnim koronarnim arterijama iznosila je 91%, kod pacijenata sa oštećenjem jednog suda - 74%. dva - 59% i tri - 50% (str<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnjakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

Stabilna angina

centralnog nervnog sistema

Bubrezi

Srce

Do čega dovodi povišen krvni pritisak?

Kateholamini i angiotenzin II uzrokuju hipertrofiju arterijskih zidova i miokarda ( remodulacija kardiovaskularnog sistema). Hipertrofiranom miokardu nedostaje kiseonik (relativna koronarna insuficijencija), dolazi do hronične ishemije koja stimuliše rast vezivnog tkiva i dovodi do difuznog kardioskleroza(nepovratno).

Produženi grč bubrežnih sudova završava hijaloza I arterioloskleroza(takođe ireverzibilno), što dovodi do razvoja primarnog smežuranog bubrega i dalje do kronične bubrežne insuficijencije (primarna hipertenzija se transformiše u sekundarnu - bubrežnu).

U centralnom nervnom sistemu uočava se hronična cerebrovaskularna insuficijencija, koja uzrokuje encefalopatiju.

Bez promene (suspenzije) remodulacija kardiovaskularnog sistema (barem hipertrofija miokarda), lečenje hipertenzije ne može se smatrati efektivnimčak i ako održava krvni pritisak na istom nivou.

Klasifikacija krvnog pritiska (SZO i MOAG, 1999, IV Kongres kardiologa Republike Belorusije, 2000):

Kategorije	SBP mmHg Art.	DBP mmHg Art.
Optimalno	< 120	< 80 (до 60)
Normalan krvni pritisak	< 130	< 85
Visok normalan krvni pritisak	< 130-139	< 85-89
Arterijska hipertenzija:
I stepen (blaga)	140-159	90-99
Granična podgrupa	140-149	90-94
II stepen (srednji)	160-179	100-109
III stepen (teška)	> 180	> 110
Izolovana sistolna hipertenzija	> 140	< 90
Granična podgrupa	140-149	< 90

napomene:

pri različitim SBP i DBP, fokusiraju se na višu vrijednost;

na pozadini antihipertenzivne terapije, stepen hipertenzije se povećava za 1 nivo.

Vjerovatnoća razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod ovog pacijenta u narednih 10 godina je:

rizik 1: do 15%;

rizik 2: 15-20%

rizik 3: 20-30%

rizik 4: više od 30%.

Određivanje nivoa rizika:

Faktori koji utiču na prognozu:

1) faktori rizika;

2) oštećenje ciljnog organa (TOD);

3) pridružena klinička stanja (ACS).

I. Faktori rizika:

1. Koristi se za stratifikaciju rizika kod hipertenzije:

nivoi SBP i DBP (razredi 1-3);

starost: muškarci > 55 godina, žene > 65 godina;

pušenje;

ukupni holesterol > 6,5 mmol/L (250 mg/dL);

DM (neposredni rizik 4);

porodična anamneza ranog (do 55 godina za muškarce, do 65 godina za žene) razvoja kardiovaskularnih bolesti.

2. Ostali faktori koji negativno utiču na prognozu:

smanjen HDL holesterol;

povećan LDL holesterol;

mikroalbuminurija kod dijabetesa;

poremećena tolerancija glukoze;

gojaznost;

sjedilački način života;

povećan nivo fibrinogena;

visokorizični socioekonomski faktori;

visokorizična etnička grupa;

geografska regija visokog rizika.

II. Oštećenje ciljnog organa:

hipertrofija lijeve komore (EKG, radiografija, ehokardiografija);

proteinurija i/ili blagi porast koncentracije kreatinina u plazmi (1,2-2,0 mg/dL);

ultrazvučni ili radiološki znaci aterosklerotskog plaka (karotidne, ilijačne i femoralne arterije, aorta);

generalizirano ili fokalno suženje retinalnih arterija, krvarenja.

III. Popratna (povezana) klinička stanja:

cerebrovaskularne bolesti:

ishemijski moždani udar;

hemoragični moždani udar;

prolazni ishemijski napad.

bolesti srca:

infarkt miokarda;

angina pektoris;

revaskularizacija koronarnih arterija (na primjer, nakon CABG, balon angioplastike);

kongestivnog zatajenja srca.

Vaskularne bolesti:

disecirajuća aneurizma aorte;

oštećenje perifernih arterija (klinički);

stadijum III-IV hipertenzivna retinopatija – hemoragični i eksudativni otok bradavice vidnog nerva.

Bolesti bubrega:

dijabetička nefropatija;

zatajenje bubrega;

glomerularna hiperfiltracija (>130 ml/min);

kreatinin u plazmi > 0,11 mmol/l (> 2,0 mg/dl);

mikroalbuminurija (30-300 mg/dan ili 20-200 mcg/min), proteinurija.

Po definiciji, iznenadnom smrću smatra se smrt od koje su prvi simptomi pogoršanja stanja pacijenta odvojeni periodom od najviše 1 sat, a u stvarnoj praksi se taj period često mjeri u minutama.

Prevalencija. Uzroci

Svake godine se širom svijeta bilježe stotine hiljada iznenadnih smrti. U razvijenim zemljama njegova učestalost je 1-2 slučaja na 1000 stanovnika godišnje, što odgovara 13-15% (prema nekim izvorima i do 25%) svih slučajeva prirodne smrti. Iznenadna srčana smrt (SCS) je prva, a često i jedina manifestacija koronarne arterijske bolesti, kod koje je 50% smrti iznenadno, a među pacijentima s kroničnom srčanom insuficijencijom više od polovice umire iznenada.

Patofiziologija

Stratifikacija rizika od iznenadne srčane smrti

Uska povezanost iznenadne srčane smrti sa nekim oblicima ventrikularnih srčanih aritmija čini neophodnim da se izvrši njihova stratifikacija rizika, tj. rangiranje prema riziku od razvoja ventrikularne fibrilacije. Prvi pokušaj takve stratifikacije napravili su B. Lown i M. Wolf, koji su predložili 1971. godine. klasifikacija gradacije ventrikularnih aritmija snimljenih HM EKG-om. Klasifikacija razlikuje sljedeće gradacije:

• Gradacija 0 - nema ventrikularnih srčanih aritmija.
• Gradacija 1 - rijetka (ne više od 30 na sat) monotopska ventrikularna ekstrasistola.
• Gradacija 2 - česta (više od 30 na sat) monotopna ventrikularna ekstrasistola.
• Gradacija 3 - politopska ventrikularna ekstrasistola.
• Gradacija 4A - dvije uzastopne (uparene) ventrikularne ekstrasistole.
• Gradacija 4B - nekoliko uzastopnih (tri ili više) ventrikularnih ektopičnih kontrakcija - "jogs" ventrikularne tahikardije.
• Gradacija 5 - rana ventrikularna ekstrasistola tipa R/T.

Diplomska klasifikacija je od najveće važnosti za procjenu rezultata Holter EKG monitoringa. Uzima u obzir mogućnosti i kvantitativne (gradacije 0–2) i kvalitativne (gradacije 3–5) analize zabilježenih ventrikularnih aritmija. Važan je alat u analizi dinamike spontanih manifestacija ventrikularne ektopične aktivnosti kao rezultat antiaritmičkog liječenja, što omogućava objektivnu procjenu postignutog efekta, kako pozitivnog tako i negativnog, uključujući i identifikaciju slučajeva aritmogenog djelovanja lijekova. Istovremeno, klasifikacija gradacija zasniva se samo na elektrokardiografskim manifestacijama ventrikularne ektopične aktivnosti, bez uzimanja u obzir prirode osnovne srčane patologije i mogućih kliničkih manifestacija ventrikularnih srčanih aritmija, što je značajan nedostatak ove klasifikacije.Klasifikacija (stratifikacija rizika) koju je predložio T. Bigger 1984. važna je za kliničku praksu. Uključuje analizu ne samo prirode ventrikularne ektopične aktivnosti, već i njenih kliničkih manifestacija, kao i prisutnosti ili odsutnosti organskog oštećenja srca kao uzroka njegovog nastanka. U skladu sa ovim znakovima razlikuju se 3 kategorije ventrikularnih aritmija.

• Benigne ventrikularne aritmije uključuju ventrikularne ekstrasistole, često pojedinačne (mogu postojati i drugi oblici), asimptomatske ili asimptomatske, ali što je najvažnije, koje se javljaju kod osoba koje nemaju znakove srčane bolesti (“idiopatske” ventrikularne aritmije). Prognoza za ove bolesnike je povoljna, zbog vrlo male vjerovatnoće fatalnih ventrikularnih aritmija (npr. ventrikularne fibrilacije), ne razlikuje se od one u općoj populaciji, a sa stanovišta prevencije iznenadne kardiovaskularne smrti ne zahtijevaju nikakve tretman. Sve što je potrebno je njihovo dinamičko praćenje, jer, barem kod nekih pacijenata, PVC može biti prva klinička manifestacija, debi određene srčane patologije.
• Osnovna razlika između potencijalno malignih ventrikularnih aritmija i prethodne kategorije je prisustvo organske bolesti srca kao uzroka njihovog nastanka. Najčešće su to različiti oblici koronarne arterijske bolesti (najznačajniji je prethodni infarkt miokarda), oštećenja srca zbog arterijske hipertenzije, primarne bolesti miokarda itd. Od posebnog su dodatnog značaja smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore i simptomi hroničnog zatajenja srca. Ovi bolesnici s ventrikularnom ekstrasistolom različitih stupnjeva (potencijalni okidač za ventrikularnu tahikardiju i VF) još nisu imali paroksizme VT, epizode ventrikularnog treperenja ili VF, ali je vjerovatnoća njihovog nastanka prilično velika, a rizik od ISS je okarakterisan kao značajan. Bolesnici s potencijalno malignim ventrikularnim aritmijama zahtijevaju liječenje usmjereno na smanjenje mortaliteta, liječenje po principu primarne prevencije ISS.
• Trajni paroksizmi VT, kao i epizode VT ili VF doživljene uspješnom reanimacijom (tj. iznenadna aritmička smrt) kod osoba s organskom bolešću srca čine kategoriju malignih ventrikularnih aritmija. Manifestuju se najtežim simptomima u vidu lupanje srca, nesvjestice i kliničke slike zastoja cirkulacije. Prognoza za život ovih pacijenata je izuzetno nepovoljna, a njihovo liječenje treba da bude usmjereno ne samo na otklanjanje teških aritmija, već i na produženje života (sekundarna prevencija ISS).

Stratifikacija rizika od ISS i savremeni principi njegove prevencije, primenom antiaritmičkog tretmana (medikamentoznog i nemedikamentnog), najrazvijeniji su kod pacijenata koji su preživjeli infarkt miokarda. Međutim, u svojoj osnovi vrijede i za pacijente s drugim oblicima srčane patologije, što dovodi do oštećenja miokarda, smanjenja njegove kontraktilnosti i razvoja kliničkih manifestacija kronične srčane insuficijencije.U bilo kojem obliku ventrikularne ektopične aktivnosti, disfunkcija lijeve komore je najvažniji faktor u povećanju rizika od iznenadne smrti. Svako smanjenje ejekcione frakcije leve komore za 5% između 40% i 20% povezano je sa povećanjem relativnog rizika od ISS za 19%.β-blokatori su uključeni u standard liječenja pacijenata koji su preživjeli infarkt miokarda i pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom, kao lijekovi koji produžavaju životni vijek ovih kategorija pacijenata. Dokazano je da značajno i pouzdano smanjenje incidencije ISS igra ključnu ulogu u postizanju ovih rezultata. Iz tog razloga, β-blokatore treba koristiti u liječenju svih kategorija pacijenata koji imaju povećan rizik od iznenadne smrti i zahtijevaju njenu primarnu ili sekundarnu prevenciju.Nakon infarkta miokarda i kod drugih oblika oštećenja srca mogu se zabilježiti 3 oblika ventrikularnih tahiaritmija:

• neodrživa ventrikularna tahikardija
• trajna ventrikularna tahikardija
• srčani zastoj zbog treperenja i/ili ventrikularne fibrilacije.

Većina epizoda neodržive ventrikularne VT, važnog markera električne nestabilnosti miokarda, snimljenih pomoću HM EKG-a, su asimptomatske ili blago simptomatske. Kod ovakvih bolesnika, uz prisustvo disfunkcije lijeve komore, mortalitet u roku od 2 godine iznosi 30%, a 50% smrti je aritmičke prirode. Da bi se razjasnio individualni nivo rizika od ISS, preporučuje se intrakardijalni EPS za takve pacijente. Relativni rizik od ISS se povećava za 63% ako se tokom EPS-a postigne indukcija trajnog paroksizma VT ili VF. Do danas nema dokaza da suzbijanje epizoda neodrživog VT, kao i PVC-a, uz pomoć antiaritmičkih lijekova, pomaže u produženju životnog vijeka. Upotreba u ove svrhe antiaritmika I, posebno klase IC, nakon infarkta miokarda i kod drugih oblika oštećenja srčanog mišića, koji dovode do smanjenja ejekcione frakcije lijeve komore ili hipertrofije njenog miokarda, kontraindicirana je zbog visok rizik od opasnih ventrikularnih aritmogenih efekata.Pojava trajnog paroksizma VT ili srčanog zastoja zbog VF izvan akutne faze infarkta miokarda ili kod pacijenata s kroničnom patologijom miokarda drugačije prirode ukazuje na formiranje kroničnog aritmogenog supstrata, koji je povezan s visokim rizikom (do 80% u roku od godinu dana) od recidiva ovih po život opasnih ventrikularnih aritmija. Rizik od ISS je najveći kod pacijenata sa smanjenom kontraktilnom funkcijom miokarda lijeve komore.

Prevencija iznenadne srčane smrti

Pacijenti koji su prošli uspješnu reanimaciju zbog ventrikularne VF, kao i pacijenti s upornim paroksizmom VT koji se javljaju s hemodinamskim poremećajima (pod uvjetom da su se ove srčane aritmije manifestirale izvan akutne faze infarkta miokarda ili su nastale u pozadini druge teške kronične srčane patologije) potreba za korištenjem automatskih implantabilnih kardioverter-defibrilatora (ICD) kao sredstva za sekundarnu prevenciju ISS, obezbjeđujući značajno smanjenje mortaliteta kod ovih kategorija pacijenata smanjenjem incidencije ISS.Dakle, u svrhu sekundarne prevencije ISS, indicirana je upotreba ICD:

• pacijenti koji su doživjeli zastoj cirkulacije uzrokovan ventrikularnom VF ili VT, nakon isključivanja drugih uzroka ili reverzibilnih faktora;
• bolesnici s organskom bolešću srca i perzistentnim paroksizmom VT, bez obzira na težinu njihovih hemodinamskih manifestacija;
• pacijenata sa nesvjesticom nepoznatog porijekla, ako se tokom EPS-a postigne indukcija VF ili VT sa akutnim, teškim hemodinamskim poremećajima.

Prepisivanje amiodarona u kombinaciji sa beta-blokatorima ili sotalolom ovim pacijentima je od vitalnog značaja kada upotreba beta-blokatora ne utiče na tok rekurentnih paroksizama VT ili VF nakon implantacije ICD. Upotreba sotalola u ove svrhe je manje efikasna od amiodarona.Primena amiodarona je indikovana i kod paroksizma VT kod pacijenata sa znacima disfunkcije leve komore, ako odbiju implantaciju ICD-a ili se ova operacija ne može izvesti iz nekog drugog razloga. U rješavanju pitanja sekundarne prevencije iznenadne smrti kod pacijenata sa malignim ventrikularnim aritmijama, amiodaron i njegova kombinirana primjena s β-blokatorima je jedina alternativa lijeku ICD-ima koji ne samo da može spriječiti recidivnu VT, već i povećati očekivani životni vijek ovih pacijenata.Upotreba ICD-a u svrhu primarne prevencije ISS u nekim slučajevima je indikovana i kod pacijenata bez spontanih paroksizama VT ili VF. Sljedeće kategorije pacijenata zahtijevaju ovu metodu liječenja:

• pacijenti sa ejekcionom frakcijom lijeve komore (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• pacijenata sa LVEF-om<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• pacijenata sa LVEF-om<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

Kod pacijenata kojima je potrebna primarna prevencija ISS, njen rizik, kao i kod sekundarne prevencije, može se značajno smanjiti propisivanjem β-blokatora, kao i amiodarona. Kombinovana upotreba amiodarona i β-blokatora je efikasnija.Preduslov za upotrebu ICD-a u svrhu primarne i sekundarne prevencije ISS, stanja koje povećava efikasnost takve prevencije, je optimalna terapija lekovima koja može da obezbedi stabilno kliničko stanje pacijenata. Ovu terapiju treba provoditi u skladu sa zahtjevima za liječenje kardiovaskularnih bolesti datim u relevantnim preporukama.

Kod pacijenata sa hipertenzijom, prognoza ne zavisi samo od nivoa krvnog pritiska. Prisustvo pridruženih faktora rizika, stepen uključenosti ciljnih organa u proces, kao i prateća klinička stanja nisu ništa manje važni od stepena porasta krvnog pritiska, pa je stoga stratifikacija pacijenata u zavisnosti od stepena rizika izvršena. uveden u savremenu klasifikaciju.

Preporučljivo je napustiti termin „stadijum“, jer kod mnogih pacijenata nije moguće registrovati „stadijume“ razvoja bolesti. Tako je umjesto stadijuma bolesti, određenog težinom oštećenja organa, uvedena podjela pacijenata prema stepenu rizika, što omogućava uzimanje u obzir značajno većeg broja objektivnih parametara, olakšava procjenu individualne prognoze i pojednostavljuje izbor taktike liječenja.

Kriterijumi stratifikacije rizika

Faktori rizika	Oštećenje ciljnog organa	Povezana klinička stanja
Muškarci stariji od 55 godina; Žene starije od 65 godina; Holesterol više od 6,5 mmol/l; Porodična anamneza ranih kardiovaskularnih bolesti (žene ispod 65 godina starosti, muškarci ispod 55 godina).	Hipertrofija lijeve komore (EhoCG, EKG ili radiografija); Proteinurija i/ili kreatinemija 1,2-2 mg/dl; Ultrazvučni ili radiološki znaci aterosklerotskog plaka; Generalizirano ili fokalno suženje retinalnih arterija.	CEREBROVASKULARNE BOLESTI Ishemijski moždani udar; Hemoragični moždani udar; Tranzitorni ishemijski napad; BOLESTI SRCA Infarkt miokarda; Angina; Koronarna revaskularizacija; Kongestivnog zatajenja srca; BOLESTI BUBREGA Dijabetička nefropatija; Zatajenje bubrega (kreatinin više od 2 mg/dl); VASKULARNE BOLESTI Disecirajuća aneurizma aorte; Simptomatsko oštećenje perifernih arterija; HIPERTONIČNA RETINOPATIJA Hemoragije ili eksudati; Papilledema; DIJABETES

Klasifikacije esencijalne hipertenzije Klasifikacija stadijuma arterijske hipertenzije (prema preporukama SZO)

StageI. Nema oštećenja ciljnog organa.

StageII. Prisutnost najmanje jednog od sljedećih znakova oštećenja ciljnog organa:

Hipertrofija lijeve komore, otkrivena uglavnom ehokardiografijom, kao i radiografijom (prema Makolkin V.I., 2000, metoda prostorne kvantitativne vektorkardiografije je osjetljivija od ehokardiografije);

Lokalno ili generalizirano suženje retinalnih arterija;

Mikroalbuminurija (urinarno izlučivanje više od 50 mg/dan albumina), proteinurija, blago povećanje koncentracije kreatinina u plazmi (12-2,0 ml/dl);

Ultrazvučni ili angiografski znaci aterosklerotskih lezija aorte, koronarnih, karotidnih, ilijačnih ili femoralnih arterija.

StageIII. Prisutnost simptoma disfunkcije ili oštećenja ciljnih organa:

Srce: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca;

Mozak: prolazne cerebrovaskularne nezgode, moždani udar, hipertenzivna encefalopatija;

Očni fundus: hemoragije i eksudati sa ili bez papiledema;

Bubrezi: koncentracija kreatinina u plazmi veća od 2 mg/dl, kronično zatajenje bubrega;

Plovila: secirajuća aneurizma, simptomi okluzivnih lezija perifernih arterija.

Naziv bolesti -"hipertenzija" ili "esencijalna hipertenzija". Čini se netačnim koristiti izraz “arterijska hipertenzija” bez navođenja njenog porijekla.

Faza protoka – I, II, III prema klasifikaciji SZO.

Specifična indikacija oštećenja ciljnog organa(hipertrofija leve komore, angiopatija fundusa, oštećenje cerebralnih sudova, oštećenje bubrega).

Indikacija pridruženih faktora rizika(hiperlipidemija, hiperurikemija, gojaznost, hiperinzulinizam).

Stepen povećanja krvnog pritiska.

Primjeri formulacije dijagnoze

Esencijalna hipertenzija I stadijum.

Esencijalna hipertenzija, maligni tok. Hronična srčana insuficijencija stadijum IIB. Hipertenzivna nefroangioskleroza. II stadijum hronične bubrežne insuficijencije.

IHD. Stabilna angina pri naporu, IIFC. Hipertenzija III stadijuma.

Za citat: Lupanov V.P. Stratifikacija rizika kardiovaskularnih događaja u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću (pregled) // RMZh. 2014. br. 23. S. 1664

Dugoročna prognoza stabilne koronarne arterijske bolesti (SCAD) ovisi o brojnim faktorima, kao što su kliničke i demografske varijable, funkcija lijeve komore (LV), rezultati testiranja na stres i koronarna anatomija (utvrđena angiografskim tehnikama).

Kada se raspravlja o stratifikaciji rizika kod pacijenata sa SCAD, rizik od događaja se prvenstveno odnosi na kardiovaskularnu smrt i infarkt miokarda (MI), iako su neke studije koristile širu kombinaciju kardiovaskularnih krajnjih tačaka. Najočiglednija tvrda krajnja tačka je smrt; druge krajnje tačke, uključujući MI, su meke krajnje tačke i trebale bi biti vodeći princip za stratifikaciju rizika od događaja. Proces stratifikacije rizika služi za identifikaciju pacijenata sa visokim rizikom za događaje koji bi imali koristi od revaskularizacije miokarda zbog ublažavanja simptoma.
Definicija visokorizičnih pacijenata koji bi imali koristi od revaskularizacije nedavno se promijenila u odnosu na prethodnu verziju europskih smjernica. Ranije se identifikacija događaja visokog rizika zasnivala isključivo na zbiru rezultata testa na traci za trčanje prema Bruceovom protokolu, a >2% godišnjeg procijenjenog rizika od srčane smrti prema ovom protokolu je prihvaćeno kao prag iznad kojeg je koronarna angiografija (CAG ) je preporučeno za procjenu potrebe za revaskularizacijom. Ova vrijednost indeksa temelji se na kardiovaskularnom mortalitetu u placebo studijama provedenim na pacijentima s "visokim rizikom", kao što su pacijenti sa dijabetičkom mikroalbuminemijom, u studijama prevencije kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija i mjerama ishoda u studiji srca. the Hope and Micro-Hope studija i povoljnih efekata nikorandila kod stabilne angine pektoris, gde je godišnja stopa mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti bila više od 2%.
U novim evropskim smjernicama iz 2013. za liječenje SCAD, pacijenti s procijenjenom godišnjom stopom mortaliteta većom od 3% smatraju se pod visokim rizikom od događaja.

Stratifikacija rizika od događaja koristeći kliničku prosudbu
Pacijentova medicinska istorija i fizički pregled mogu pružiti važne prognostičke informacije. EKG može biti uključen u stratifikaciju rizika za događaje na ovom nivou, kao i laboratorijski rezultati koji mogu promijeniti procjenu vjerovatnoće rizika od događaja. Dijabetes, hipertenzija, pušenje i povišeni ukupni holesterol (uprkos liječenju) mogu predvidjeti nepovoljan ishod kod pacijenata sa SCAD-om ili u drugim grupama populacije sa ustanovljenom CAD. Napredna dob je važan faktor za sumnju na prisutnost kronične bolesti bubrega ili periferne vaskularne bolesti. Prethodni IM, simptomi i znaci srčane insuficijencije i priroda njegovog toka (nedavni početak ili progresivni tok sa detaljnom kliničkom slikom), kao i težina angine (funkcionalna klasa prema kanadskoj klasifikaciji), posebno ako pacijent ne ne reaguju na optimalnu terapiju lijekovima, može se koristiti za procjenu rizika od događaja.
Međutim, navedene informacije su previše složene da bi bile korisne za procjenu rizika i predviđanje događaja. Stoga je neophodno koristiti kliničke podatke, posebno težinu angine pektoris, u vezi sa rezultatima preliminarnog ispitivanja vjerovatnoće ishemije na osnovu drugih neinvazivnih metoda procjene i sa podacima koronarne angiografije.

Stratifikacija rizika korištenjem ventrikularne funkcije
Snažan prediktor dugoročnog preživljavanja je funkcija LV. Kod pacijenata sa SCAD, mortalitet se povećava kako se smanjuje frakcija LV. U studiji o koronarnoj hirurgiji (CASS), 12-godišnja stopa preživljavanja pacijenata sa EF ≥50% bila je 35-49% i<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), čak i bez uzimanja u obzir dodatnih faktora kao što je stepen ishemije miokarda. Stoga bi ovi pacijenti trebali koristiti metode snimanja stresa umjesto doziranog testa vježbanja. Iako je vjerovatnoća očuvanja sistoličke funkcije velika kod pacijenata sa normalnim EKG-om, normalnim rendgenskim snimkom i bez anamneze infarkta miokarda, asimptomatska disfunkcija miokarda nije neuobičajena, a snimanje ehokardiograma u mirovanju preporučuje se kod svih pacijenata sa sumnjom na CAD.

Stratifikacija rizika korištenjem stresnog testiranja
Pacijenti sa simptomima ili se sumnja da imaju SCAD treba da se podvrgnu testiranju na stres kako bi se stratificirao rizik od događaja. Rezultati se mogu koristiti za donošenje terapijskih odluka ako su pacijenti kandidati za koronarnu revaskularizaciju. Međutim, nije objavljeno nijedno randomizirano ispitivanje koje pokazuje bolje ishode za pacijente randomizirane s procjenom rizika od događaja pomoću stratifikacije stresnog testiranja u poređenju sa pacijentima bez testiranja, te se baza dokaza stoga sastoji samo od opservacijskih studija. Budući da se većina pacijenata podvrgava dijagnostičkom testiranju, ovi rezultati se ionako mogu koristiti za stratifikaciju rizika. Pacijenti s velikom vjerovatnoćom prethodnog testiranja (>85%) koji su prethodno bili podvrgnuti invazivnoj koronarnoj angiografiji iz simptomatskih razloga mogu zahtijevati dodatno testiranje frakcijske rezerve koronarnog protoka, ako je potrebno, kako bi se stratificirao rizik od koronarnih događaja.

EKG testiranje na stres
Prognoza za pacijente sa normalnim EKG testom pri naporu i niskim kliničkim rizikom značajno se razlikuje od prognoze pacijenata sa teškim SCAD. U ovoj studiji, 37% ambulantnih pacijenata upućenih na neinvazivno testiranje ispunilo je kriterije za nizak rizik od koronarnih događaja, ali (manje od 1% pacijenata) imalo je LCA bolest glavnog trupa i umrlo u roku od 3 godine.
Jednostavnije testove, kao što je test na traci za trčanje, treba koristiti za početnu stratifikaciju rizika kada je to moguće, a one sa visokim rizikom treba uputiti na koronarografiju.
Prognostički markeri testa opterećenja uključuju: kapacitet opterećenja, odgovor krvnog tlaka tokom vježbanja i pojavu ishemije miokarda (klinički ili EKG znaci), maksimalnu toleranciju na opterećenje. Tolerancija vježbanja barem djelomično ovisi o stepenu ventrikularne disfunkcije u mirovanju i broju novih hipokinetičkih segmenata LV induciranih vježbanjem. Međutim, kapacitet vježbanja ovisi i o dobi pacijenta, općem fizičkom stanju, komorbiditetu i psihičkom stanju. Kapacitet vježbanja se može mjeriti maksimalnim trajanjem vježbanja, maksimalnim postignutim metaboličkim ekvivalentnim nivoom, koji odražava oksigenaciju tkiva po jedinici vremena, nivoom maksimalnog postignutog opterećenja (u vatima) i maksimalnim "dvostrukim proizvodom" (HR max × BP sistem ). Za neinvazivnu procjenu prognoze, bodovanje koje je predložio D.B. postalo je široko rasprostranjeno. Mark et al. , zove se Dukeov rezultat na traci za trčanje. Procjena Duke indeksa pomoću testa na traci za trčanje je dobro testiran pokazatelj, uzima u obzir: A - trajanje opterećenja (u minutama); B – odstupanje od izoline ST segmenta u milimetrima (za vrijeme opterećenja ili nakon njegovog završetka); C – indeks angine (0 – nije bilo angine tokom vježbanja; 1 – pojavila se angina; 2 – angina je bila razlog za prekid studije). Indeks trake za trčanje = A− (5 × B) − (4 × C).

U ovom slučaju, visok rizik od procijenjene godišnje smrtnosti (više od 2%) izračunava se pomoću posebne skale. Približna procjena rizika od razvoja IM i smrti na osnovu indeksa trake za trčanje data je u Tabeli 1.
Kod pacijenata sa visokim rizikom indikovana je revaskularizacija miokarda. Za pacijente sa prosječnim rizikom, snimanje može biti prikladno. U ovom slučaju, normalna ili blizu normalne perfuzija miokarda tokom vježbanja u kombinaciji s normalnim veličinama srca smatra se znakom povoljne prognoze; ovim pacijentima se preporučuje liječenje lijekovima, a u prisustvu disfunkcije LV revaskularizacija.
Za niskorizične pacijente, naknadna upotreba snimanja stresa i koronarne angiografije smatra se neprikladnom i preporučuje se liječenje.

Stres ehokardiografija
Stres ehokardiografija, vizuelna detekcija lokalne disfunkcije LV tokom vežbanja ili farmakološkog testiranja, je efikasna metoda za stratifikaciju pacijenata sa SCAD u rizične grupe za naredne kardiovaskularne događaje. Osim toga, ova metoda ima odličnu negativnu prediktivnu vrijednost kod pacijenata s negativnim rezultatom testa (bez pojave abnormalnog pomicanja zida lijeve komore) – stopa događaja (smrt ili IM) je manja od 0,5% godišnje. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom LV na početku, rizik od budućeg događaja raste sa ozbiljnošću abnormalnosti pokreta zida tokom vežbanja. Pacijente koji razviju abnormalnosti pokreta zida u 3 ili više segmenata 17 standardnog obrasca LV treba smatrati visokim rizikom za događaj (što odgovara godišnjoj stopi mortaliteta >3%) i treba ih podvrgnuti koronarnoj angiografiji (CAG). Osim toga, tehnika stres ehokardiografije omogućava određivanje koronarne arterije povezane sa simptomima lokalizacijom zone prolazne disfunkcije LV.
Stres perfuziona scintigrafija (kompjuterizovana tomografija sa jednim fotonom (SPECT)). Perfuziona scintigrafija miokarda je namijenjena procjeni dotoka krvi u miokard na nivou mikrocirkulacije. Odsustvo značajnih poremećaja perfuzije miokarda prema stres scintigrafiji ukazuje na povoljnu prognozu i kod dokazane hronične koronarne bolesti, a izraženi poremećaji perfuzije ukazuju na nepovoljnu prognozu bolesti i služe kao osnova za izvođenje koronarografije.
Snimanje perfuzije miokarda korištenjem SPECT je korisna neinvazivna tehnika stratifikacije rizika koja može lako identificirati one pacijente koji su pod najvećim rizikom od naknadne smrti i IM. Velike kliničke studije su pokazale da je normalna perfuzija tokom vježbanja povezana s naknadnom vjerovatnoćom srčane smrti i IM manjom od 1% godišnje, što je skoro jednako nisko kao kod opće populacije. Nasuprot tome, veliki defekti perfuzije izazvani stresom, defekti u više velikih koronarnih kreveta, prolazna post-stres ishemijska dilatacija LV i povećana plućna apsorpcija traga talij hlorida (201-Tl) na poststresnom snimanju su nepovoljni prognostički pokazatelji. Studija perfuzije miokarda indicirana je za sve pacijente s dokazanom kroničnom koronarnom koronarnom bolesti kako bi se stratificirao rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

Pozitronska emisiona tomografija (PET) omogućava neinvazivno dobijanje informacija o nivou mikrocirkulacije i brzini metaboličkih procesa u kardiomiocitima. PET, zbog svog visokog kvaliteta slike, pruža sveobuhvatne kvantitativne informacije o protoku krvi u miokardu i ćelijskoj perfuziji srca. Istraživanja u mirovanju i u kombinaciji sa efektima stresa (vazodilatatori), iako su dokazala visoku osjetljivost i specifičnost kod kroničnog CSBS, još uvijek nisu u širokoj primjeni.
Elektronska tomografija se koristi u dijagnostici aterosklerotske bolesti srca, posebno u verifikaciji višežilne ateroskleroze i oštećenja trupa lijeve koronarne arterije. Međutim, iako tehnika nije lako dostupna za široku upotrebu, ona je skupa i ima niz ograničenja, tako da izvodljivost provođenja ove studije kod kroničnog SBS-a još nije dokazana.
Stres-kardijalna magnetna rezonanca - magnetna rezonanca (MRI). Multivarijantnom analizom utvrđena je nezavisna povezanost između loše prognoze kod pacijenata sa pozitivnim stresnim MR nalazom i 99% preživljavanja kod pacijenata bez ishemije nakon 36-mjesečnog praćenja. Slični rezultati su dobijeni kada se koristi MRI perfuzioni test sa adenozin trifosfatom. Pojava novih abnormalnosti pokreta zida LV (u 3 od 17 segmenata) ili pojava defekta perfuzije >10% (više od 2 segmenta) regije miokarda LV može ukazivati ​​na visok rizik od komplikacija.
Višeslojna kompjuterizovana tomografija (MSCT). Za kvantificiranje koronarnog kalcija koristi se skrining kalcifikacije koronarne arterije pomoću MSCT-a. Kalcifikacije se vizualiziraju zbog njihove velike gustine u odnosu na krv i zid krvnih žila. Visok nivo indeksa kalcijuma povezan je sa značajno većim rizikom od opstruktivne koronarne bolesti.
MSCT koronarnih arterija s kontrastom u većini slučajeva omogućava identifikaciju aterosklerotskih plakova, kao i određivanje stupnja intravaskularne stenoze. Kod pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti koronarnoj premosnici, ova metoda pomaže u procjeni prohodnosti arterijskih i venskih bajpas graftova. Prema velikoj meta-analizi posvećenoj tačnosti neinvazivne dijagnoze stepena koronarne stenoze korišćenjem MSCT-a sa 64 reda detektora u poređenju sa koronarografijom, koja je obuhvatila 3142 pacijenta sa sumnjom na koronarnu bolest, osetljivost metode bila 83% (79-89%), specifičnost - 93% (91-96%). Osim toga, MSCT metoda je pokazala visoku negativnu prediktivnu tačnost za isključivanje okluzivnih lezija koronarne arterije, koja se, prema različitim autorima, kreće od 97% do 100%. MSCT vam omogućava da procijenite vanjske i unutrašnje konture arterije, anomalije i aneurizme koronarnih arterija. Kod starijih pacijenata s višestrukim kalcificiranim intravaskularnim plakovima, ova metoda dovodi do pretjerane dijagnoze stenoze koronarne arterije.
Konačna stratifikacija rizika od komplikacija kod pacijenata sa SCHD. Krajnji cilj neinvazivnih dijagnostičkih studija je raspoređivanje pacijenata sa dokazanom koronarnom bolešću u grupe: sa visokim, umjerenim ili niskim rizikom od teških komplikacija i smrtnih ishoda (Tabela 2). Tabela 2 prikazuje američke (2012.) i evropske (2013.) preporuke.

Stratifikacija pacijenata u rizične grupe je od važne praktične važnosti, jer omogućava izbjegavanje nepotrebnih daljih dijagnostičkih studija i smanjenje medicinskih troškova kod nekih pacijenata i aktivno upućivanje drugih pacijenata na koronarografiju i revaskularizaciju miokarda. Revaskularizacija miokarda je opravdana ako je očekivana korist, u smislu preživljavanja ili zdravstvenih ishoda (simptoma, funkcionalnog statusa i/ili kvaliteta života), veća od očekivanih negativnih posljedica zahvata. S obzirom na to, važan aspekt savremene kliničke prakse, relevantan i za ljekare i za pacijente, je procjena rizika. Dugoročno, omogućava kontrolu kvaliteta i procjenu zdravstvene ekonomije i pomaže pojedinačnim kliničarima, institucijama i upravnim tijelima da procijene i uporede učinak. U grupi sa niskim rizikom od komplikacija (procijenjena godišnja smrtnost<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) bi trebalo uputiti na koronarografiju bez daljih neinvazivnih studija. Kod pacijenata koji su klasifikovani kao umjereni rizični (procijenjeni godišnji mortalitet od 1-3%), indikacije za koronarografiju se određuju na osnovu rezultata dodatnih studija (slikovni stres testovi, perfuziona scintigrafija miokarda, stres ehokardiografija) i prisutnosti disfunkcije lijeve komore. Međutim, individualna prognoza određenog pacijenta sa SCBS može značajno varirati ovisno o njegovim osnovnim kliničkim, funkcionalnim i anatomskim karakteristikama.

Književnost
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Smjernice za liječenje stabilne angine pektoris: sažetak: Radna grupa za liječenje stabilne angine pektoris Europskog kardiološkog društva // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. et al. Skor na traci za vježbanje za predviđanje prognoze koronarne arterijske bolesti // Ann. Intern. Med. 1987. Vol.106. P. 793-800.
3. Učinci ramiprila na kardiovaskularne i mikrovaskularne ishode kod osoba sa dijabetes melitusom: rezultati studije HOPE i podstudije MICRO-HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.
4. Utjecaj nikorandila na koronarne događaje kod pacijenata sa stabilnom anginom: randomizirano ispitivanje utjecaja nikorandila na anginu (IONA) // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. et al. Povoljna dugoročna prognoza kod stabilne angine pektoris: produženo praćenje studije prognoze angine pektoris u Stockholmu (APSIS) // Srce. 2006. Vol. 92. P. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. et al. Kronična bolest bubrega i rizik od velikih kardiovaskularnih bolesti i nevaskularnog mortaliteta: prospektivna populacijska kohortna studija // BMJ. 2010. Vol. 341. P. 4986.
7. Wilson P.W., D’Agostino R. Sr., Bhatt D.L. et al. Međunarodni model za predviđanje recidivnih kardiovaskularnih bolesti // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. et al. Prognostički značaj kliničkog profila i testa opterećenja kod medicinski liječenih pacijenata s koronarnom bolešću // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Varijable koje predviđaju preživljavanje kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Odabir univarijatnim i multivarijantnim analizama iz kliničkih, elektrokardiografskih, vježbi, arteriografskih i kvantitativnih angiografskih procjena // Circulation. 1979. Vol. 59. P. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr et al. Značaj kliničkih mjera ishemije u prognozi bolesnika s dokumentiranom koronarnom bolešću // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 11. P. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. et al. Vrijednost anamneze i tjelesnog u identifikaciji pacijenata s povećanim rizikom od koronarne bolesti // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. P. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Dugotrajno preživljavanje medicinski liječenih pacijenata u registru studije koronarne arterije (CASS) // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. Početna strategija intenzivne medicinske terapije usporediva je sa koronarnom revaskularizacijom za supresiju scintigrafske ishemije kod visokorizičnih, ali stabilnih preživjelih od akutnog infarkta miokarda // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. et al. Utjecaj ishemije i ožiljka na terapijsku korist koja proizlazi iz revaskularizacije miokarda u odnosu na medicinska terapija kod pacijenata koji se podvrgavaju perfuzionoj scintigrafiji miokarda u stresnom stanju // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. Korisnost kliničkih, elektrokardiografskih i rendgenografskih varijabli u predviđanju funkcije lijeve klijetke // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. Prevalencija poremećene sistoličke funkcije lijeve klijetke i zatajenja srca u segmentu gradske populacije srednjih godina i starijeg stanovništva Kopenhagena // Srce. 2003. Vol. 89. P. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. Jednostavan klinički rezultat precizno predviđa ishod u populaciji u zajednici koja je podvrgnuta testiranju na stres // Am. J. Med. 2005. Vol. 118. P. 866-872.
18. Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. Funkcionalni testovi stresa u dijagnozi koronarne bolesti srca. Petrozavodsk: IntelTek Media LLC, 2012. 224 str.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr et al. Prognostička vrijednost rezultata vježbanja na traci za trčanje u ambulantnih pacijenata sa sumnjom na koronarnu bolest // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. P. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Neinvazivna procjena ishemijske bolesti srca: slikanje perfuzije miokarda ili stres ehokardiografija? //EUR. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Upotreba ehokardiografije pri vježbanju za prognostičku procjenu pacijenata sa znanjem ili sumnjom na koronarnu arterijsku bolest // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. Dugoročna prognostička vrijednost ehokardiografije s opterećenjem u usporedbi s opterećenjem 201Tl, EKG-om i kliničkim varijablama kod pacijenata evaluiranih za koronarnu arterijsku bolest // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Nezavisna i inkrementalna vrijednost stres ehokardiografije u odnosu na kliničke i stres elektrokardiografske parametre za predviđanje teških srčanih događaja kod novonastale sumnje na anginu bez anamneze koronarne arterijske bolesti // Eur. J Echocardiogr. 2010. Vol. 11. P. 875-882.
24. Marwick T.H., Slučaj C., Vasey C. et al. Predviđanje mortaliteta ehokardiografijom pri vježbanju: strategija za kombinaciju s Duke treadmill skorom // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Utjecaj automatiziranog multimodalnog alata za potporu odlučivanja na stopu odgovarajućeg testiranja i donošenja kliničkih odluka za pojedince sa sumnjom na koronarnu bolest: prospektivna multicentrična studija // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62(4). P. 308-316.
26. Brown K.A. Prognostička vrijednost slike perfuzije miokarda talijum-201. Dijagnostički alat postaje punoljetan // Circulation. 1991. Vol. 83. P. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. et al. Inkrementalna prognostička vrijednost jednofotonske emisione kompjuterske tomografije perfuzije miokarda za predviđanje srčane smrti: diferencijalna stratifikacija za rizik od srčane smrti i infarkta miokarda // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. et al. Prognostička vrijednost stresne perfuzijske pozitronske emisione tomografije miokarda: rezultati iz multicentričnog opservacijskog registra // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. P. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. et al. Povezanost koronarne vaskularne disfunkcije i srčanog mortaliteta kod pacijenata sa i bez dijabetes melitusa // Circulation. 2012. Vol. 126. P.1858-1868.
30. Ternovoy S.K., Shariya M.A., Fedorenkov I.S. Tomografske metode za proučavanje srčanih sudova. Vodič za kardiologiju / Ed. E.I. Chazova. M.: Praktika, 2014. T. 2. P. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. Prognostička vrijednost magnetne rezonancije visoke doze dobutamina kod 1.493 uzastopna pacijenta: procjena kretanja i perfuzije zida miokarda // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Prognostička vrijednost stres testova srčane magnetne rezonancije: perfuzija adenozinskog stresa i slika kretanja dobutaminskog stresnog zida // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Incidencija mortaliteta i težina koronarne ateroskleroze procijenjena kompjuterizovanom tomografskom angiografijom // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64-srezna kompjuterizovana tomografija angiografija u dijagnostici i procjeni bolesti koronarnih arterija: sistematski pregled i meta-analiza // Srce. 2008. Vol. 94. P. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Smjernica za dijagnozu i liječenje pacijenata sa stabilnom ishemijskom bolešću srca // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. br. 24. str. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC smjernice o liječenju stabilne koronarne bolesti // Eur. Srce. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V. i dr. Problemi identifikacije osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom i mogući načini njihovog rješavanja (I dio) // Ateroskleroza i dislipidemija. 2010. br. 1. str. 8-14.
38. Kirichenko A.A. Stabilna angina pektoris: procjena prognoze i liječenja // Rak dojke. 2014. br. 2. str. 106-110.
39. Lupanov V.P. Savremene funkcionalne metode za proučavanje kardiovaskularnog sistema u dijagnostici, procjeni težine i prognoze bolesnika sa koronarnom bolešću // Kardiovaskularna terapija i prevencija. 2011. br. 6. str. 106-115.