Nervi nosne šupljine i paranazalnih sinusa (inervacija). Značajke opskrbe krvlju i inervacije nosne šupljine Putevi venskog odljeva iz nosa

Snabdijevanje krvlju Nosna šupljina se izvodi iz sistema vanjskih (a. carotis externa) i unutrašnjih (a. carotis interna) karotidnih arterija. Sphenopalatina arterija (a. sphenopalatina) potiče od prve arterije; prolazeći kroz sfenopalatinski foramen (foramen sphenopalatinum) u nosnu šupljinu, odaje dvije grane - stražnju nosnu lateralnu i septalnu arteriju (aa. nasales posteriores laterales et septi), obezbjeđujući dotok krvi u stražnje dijelove nosne šupljine, oba lateralnih i medijalnih zidova. Oftalmološka arterija potiče od unutrašnje karotidne arterije, iz koje nastaju grane prednje i zadnje etmoidalne arterije (aa. ethmoidales anterior et posterior). Prednje etmoidalne arterije prolaze u nos kroz prednji etmoidalni foramen (foramen ethmoidale anterior), a zadnje kroz stražnji etmoidalni otvor (foramen ethmoidale posterior). Pružaju ishranu području etmoidnog lavirinta i prednjih dijelova nosne šupljine. U području medijalnog ugla oka formira se anastomoza između a. dorsalis nasi (od a. ophthalmica iz a. carotis interna) i a. angularis (grana a. facialis od a. carotis externa).

Odliv krvi provodi se kroz prednje vene lica i oftalmološke vene. U nosnoj šupljini posebno su izraženi venski pleksusi prisutni u prednjim dijelovima nosnog septuma (locus Kilsselbachii).

Limfne žile formiraju dvije mreže – površnu i duboku. Limfna drenaža se odvija od prednjih dijelova nosa do submandibularnih, od stražnjih do dubokih cervikalnih limfnih čvorova.

osjetljivo (općenito) inervacija Nosnu šupljinu opskrbljuju prva i druga grana trigeminalnog živca. Prednji dio nosne šupljine inervira prva grana trigeminalnog živca (prednji etmoidalni nerv - n. ethmoidalis anterior - grana nazocijalnog živca - n. nasociliaris). Nazolijarni nerv iz nosne šupljine prodire kroz nazolijarni foramen (foramen nasociliaris) u lobanjsku šupljinu, a odatle kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu, gdje se grana u predjelu nosnog septuma i prednjim dijelovima lateralne šupljine. zid nosa. Spoljna nosna grana (r. nasalis ext.) između nosne kosti i lateralne hrskavice proteže se na dorzum nosa, inervirajući kožu vanjskog nosa.

Stražnje dijelove nosne šupljine inervira druga grana trigeminalnog živca, koja ulazi u nosnu šupljinu kroz stražnji etmoidalni foramen i grane u sluznici stražnjih ćelija etmoidne kosti i sinusa sfenoidne kosti. Druga grana trigeminalnog živca daje nodalne grane i infraorbitalni nerv. Nodalne grane su dio pterygopalatinskog ganglija, ali većina njih prolazi direktno u nosnu šupljinu i inervira posterosuperiorni dio lateralnog zida nosne šupljine u području srednje i gornje nosne školjke, stražnje ćelije etmoida. kost i sinus sfenoidne kosti u obliku rr. nasales.

Duž nosne pregrade od pozadi prema naprijed ide velika grana - nazopalatinski nerv (n. nasopalatinus). U prednjim dijelovima nosa prodire kroz incizivni kanal u mukoznu membranu tvrdog nepca, gdje anastomozira sa nosnim granama alveolarnog i palatinskog živca.

Simpatička inervacija dolazi od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, čija postganglijska vlakna prodiru u nosnu šupljinu duž krvnih žila. Parasimpatička inervacija se vrši kroz pterygopalatin ganglion (gang. pterigopalatinum) zbog nerva pterygoidnog kanala (Vidian nerv). Potonji je formiran od simpatičkog živca, koji potiče iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, i parasimpatičkog nerva, koji potiče iz genikulativnog ganglija facijalnog živca.

Specifičnu olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olfactorius). Osjetljive bipolarne ćelije olfaktornog živca (I neuron) nalaze se u olfaktornoj regiji nosne šupljine. Olfaktorni filamenti (filae olfactoriae), koji se protežu iz ovih ćelija, prodiru u šupljinu lubanje kroz cribriformnu ploču, gdje, spajajući se, formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olfactorius), zatvorenu u vaginu koju formira dura mater. Mesnasta vlakna osjetljivih ćelija olfaktorne lukovice formiraju olfaktorni trakt (tractus olfactorius - II neuron). Zatim, olfaktorni putevi idu do olfaktornog trokuta i završavaju se u kortikalnim centrima (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Snabdijevanje krvlju oči obezbjeđuje se iz sistema unutrašnje karotidne arterije preko a. ophthalmica. Kroz optički kanal, oftalmološka arterija prodire u šupljinu orbite i, prvo se nalazi ispod optičkog živca, zatim se diže izvana prema gore i prelazi je, formirajući luk. Od nje polaze sve glavne grane oftalmološke arterije.

Centralna retinalna arterija (a. centralis retinae) je žila malog promjera koja dolazi iz početnog dijela luka oftalmološke arterije. Osim centralne retinalne arterije, koja opskrbljuje mrežnicu, gotovo sva opskrba oka krvlju dolazi iz žila sklere. Postoje i dvije dugačke stražnje cilijarne arterije, jedna ulazi u skleru sa nazalne strane, a druga temporalno duž horizontalnog meridijana u blizini n. opticus. Ove dvije arterije se dijele na 3 do 5 grana u ora serrata.

Vene izlaze iz oka kroz stražnju skleru nakon formiranja ampule u blizini unutrašnje sklere.

Odliv venske krvi direktno iz očne jabučice javlja se uglavnom kroz unutrašnji (retinalni) i vanjski (cilijarni) vaskularni sistem oka. Prva je predstavljena centralnom venom mrežnjače, a druga četiri vrtložne vene. V. centralis retinae prati odgovarajuću arteriju i ima istu distribuciju kao i ona. Teče ili direktno u kavernozni sinus (sinus cavernosus), ili prvo u gornju oftalmičku venu (v. ophthalmica superior).

Vrtložne vene (vv. vorticosae) odvode krv iz žilnice, cilijarnih procesa i većine mišića cilijarnog tijela, kao i šarenice. Presijecaju skleru u kosom smjeru u svakom od kvadranata očne jabučice na nivou njenog ekvatora. Gornji par vrtložnih vena se uliva u gornju oftalmičku venu, donji u donju.

Odliv venske krvi iz pomoćnih organa oka i orbite odvija se kroz vaskularni sistem koji ima složenu strukturu i karakteriše ga niz klinički veoma važnih karakteristika. Sve vene ovog sistema su lišene zalistaka, zbog čega može doći do odliva krvi kroz njih ili prema kavernoznom sinusu, tj. u kranijalnu šupljinu i u sistem vena lica, koje su povezane sa venskim pleksusima temporalne regije glave, pterigoidnim nastavkom, pterygopalatinskom jamom i kondilarnim nastavkom mandibule. Osim toga, venski pleksus orbite anastomozira s venama etmoidnih sinusa i nosne šupljine. Sve ove karakteristike omogućavaju opasno širenje gnojne infekcije sa kože lica (čirevi, apscesi, erizipele) ili iz paranazalnih sinusa u kavernozni sinus.

Motor inervacija Ljudski organ vida ostvaruje se uz pomoć III, IV, VI i VII para kranijalnih nerava, senzitivnog - kroz prvu (n. ophthalmicus) i djelimično drugu (n. maxillaris) granu trigeminalnog živca ( V par kranijalnih nerava).

Okulomotorni nerv (n. oculomotorius III par kranijalnih nerava) počinje od jezgara koje leže na dnu Silvijevog akvadukta na nivou prednjih tuberkula kvadrigeminusa. Iz somatskog motornog jezgra izlaze vlakna za tri rektusna mišića (gornji, unutrašnji i donji) i donji kosi mišić, kao i za dva dijela mišića koji podižu gornji kapak. Vlakna koja se protežu iz parasimpatičkog jezgra inerviraju mišić sfinktera zjenice (m. sphincter pupillae) kroz cilijarni ganglion, a ona koja se protežu iz nesparenog jezgra inerviraju cilijarni mišić. M. dilatator pupillae prima simpatičku inervaciju od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, čija postganglijska vlakna prodiru u orbitu duž a. ophtalmica, i bez prekida prolaze kroz cilijarni čvor.

Trohlearni nerv (n. trochlearis, IV par kranijalnih nerava) počinje od motornog jezgra, koji se nalazi na dnu Silvijevog akvadukta odmah iza jezgra okulomotornog živca. Penetrira u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru lateralno od mišićnog infundibuluma. Inervira gornji kosi mišić.

Nerv abducens (n. abducens, VI par kranijalnih nerava) počinje od jezgra smještenog u mostu. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu, smještenu unutar mišićnog lijevka između dvije grane okulomotornog živca. Inervira vanjski rektus mišić oka.

Facijalni nerv (n. facialis, VII par kranijalnih nerava) je mešovitog sastava, tj. uključuje ne samo motorna, već i senzorna, gustatorna i sekretorna vlakna koja pripadaju srednjem živcu (n. intermedius Wrisbergi). Srednji živac sadrži sekretorna vlakna za suznu žlijezdu. Odlaze iz gornjeg pljuvačnog jezgra, smještenog u moždanom stablu, i kroz ganglijski ganglion (gangl. geniculi) ulaze u veći petrosalni nerv (n. petrosus major). Aferentni put za suzne žlijezde počinje konjunktivalnim i nazalnim granama trigeminalnog živca. Postoje i druga područja refleksne stimulacije proizvodnje suza - retina, prednji frontalni režanj mozga, bazalni gangliji, talamus, hipotalamus i cervikalni simpatički ganglij.

Trigeminalni nerv (n. trigeminus, V par kranijalnih nerava) je mješovit, tj. sadrži senzorna, motorna vlakna.

Prva grana trigeminalnog nerva (n. ophtalmicus) izvor je osjetljive (rožnjača, šarenica, cilijarno tijelo), vazomotorne i trofičke inervacije. Frontalni nerv (n. frontalis) obezbeđuje osetljivu inervaciju srednjeg dela gornjeg kapka, uključujući konjuktivu i kožu čela.

Druga grana trigeminalnog živca (n. maxillaris) učestvuje u osjetljivoj inervaciji samo pomoćnih organa oka preko svoje dvije grane - n. infraorbitalis i n. zygomaticus. Infraorbitalni nerv (n. infraorbitalis) inervira centralni dio donjeg kapka (rr. palpebrales inferiores). Zigomatični nerv (n. zygomaticus) u orbitalnoj šupljini podijeljen je na dvije grane - n. zygomaticotemporalis i n. zygomaticofacialis. Prolazeći kroz odgovarajuće kanale u zigomatskoj kosti, inerviraju kožu bočnog čela i malo područje zigomatske regije.

Pomoćni aparat oka.

Gornji i donji kapak(palpebrae superior et inferior)

Snabdijevanje krvlju : a. palpebrales laterales (od a. lacrimalis), aa. palpebrales mediales aa. conjunctivales anteriores et posteriores (od a. ophthalmica).

Venous odliv : vv. palpebrales (u vv. ophthalmicae, v. facialis, v. temporalis superficialis.

Limfni odliv :

Inervacija : palpebra superior – n. frontalis, n. lacrimalis; palpebra inferior - n. infraorbitalis

Mišići očni jabuka ( musculi bulbi oculi ).

Snabdijevanje krvlju : rr. musculares a. ophthalmicae.

Venous odliv : vv. ophthalmicae.

Limfni odliv : lnn. parotidei, submentales, submandibulares.

Inervacija : n. oculomotorius (mm. recti superior, medialis et inferior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superioris), n. trochlearis (m. obliquus superior), n. abducens (m. rectus lateralis)

Suzni aparat suzne žlezde ( glandula lacrimalis)

Snabdijevanje krvlju: a. lacrimalis (od a. ophthalmica).

Venous odliv : v. lacrimalis (u v. ophthalmica superior).

Limfni odliv : lnn. parotidei.

Inervacija : osjetljivo: n. lacrimalis (od n. frontalis); Withimpatičan: plexus caroticus internus; parasimpatikus: n. petrosus major (od n. facialis)

Uho

Eksterni uho (auris externa ) i okolnim područjima se isporučujukrv od grana vanjske karotidne arterije: površinske temporalne (rr. auriculares anteriores aa. temporalis superficialis), okcipitalne (rr. auriculares aa. occipitalis) i stražnje ušne (a. auricularis posterior), kao i duboke ušne arterije (a. auricularis profunda) – grana maksilarne arterije (a. maxillaris).

Beč Ovo područje se uliva u površinsku slepoočnu (v. temporalis superficialis), u vanjsku jugularnu (v. jugularis externa) i u maksilarnu venu (v. retromandibularis).

Limfa iz struktura vanjskog uha ulijeva se u Lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterales profundi.

Inervacija vanjsko uho izvode osjetljive grane aurikulotemporalnog (n. auriculotemporalis - treća grana trigeminalnog živca - n. trigeminus) i velikog uha (n. auricularis magnus - grana cervikalnog pleksusa), kao i aurikularni grana (r. auricularis) vagusnog nerva (n. vagus). S tim u vezi, kod nekih ljudi mehanička iritacija stražnjeg i donjeg zida vanjskog slušnog kanala, inerviranog vagusnim živcem, uzrokuje refleksni kašalj. Motorni nerv za rudimentarne mišiće ušne školjke je stražnji ušni nerv (n. auricularis posterior - grana n. facialis).

Snabdijevanje krvljusrednje uho izvodi se iz bazena vanjskih i djelimično unutrašnjih karotidnih arterija: prednja bubna arterija (a. tympanica anterior od a. maxillaris); a. tympanica superior (iz a. meningea media); stražnja bubna arterija a. tympanica posterior et a. stylomastoidea (iz a. auricularis posterior); a. tympanica inferior (od a. pharyngea ascendens). Grane se protežu od unutrašnje karotidne arterije do prednjih delova bubne duplje aa. caroticotympanicae.

Venska drenaža iz srednjeg uha dolazi uglavnom kroz istoimene vene, u vanjsku jugularnu venu.

Limfna drenaža iz srednjeg uha prati tok sluzokože slušne cijevi u retrofaringealne limfne čvorove, lnn. retropharyngei, kao i lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterals profundi.

Inervacija(aferentni) srednjeg uha nastaje zbog bubne nerve (n. tympanicus) iz IX para (n. glossopharyngeus) kranijalnih nerava. Ulaskom u bubnu šupljinu, bubanj nerv i njegove grane anastomoziraju na unutrašnjem zidu sa granama facijalnog živca, trigeminalnim i simpatičkim pleksusima unutrašnje karotidne arterije, formirajući bubanj pleksus (plexus tympanicus) na.

Eferentnu inervaciju obezbjeđuje n. facialis (musculus stapedius), n. musculi tensoris tympani (od n. mandibularis).

Unutrasnje uho (auris interna) prima unakrsno snabdevanje iz labirintske arterije (a. labyrinthi), u većini slučajeva polazeći od glavne arterije (a. basilaris). Mikrovaskulaturu unutrašnjeg uha karakteriše segmentacija, visok stepen razvijenosti adaptivnih mehanizama prigušenja koji obezbeđuju tihi protok krvi i odsustvo anastomoza sa vaskularnim sistemom srednjeg uha.

Venska drenaža iz lavirinta se izvodi kroz labirintske vene (vv. labyrinthi) v. canaliculi cochleae, v. aqueducti vestibule (in sinus petrosus superior) u donji kameni sinus (sinus petrosus inferior), a zatim u sigmoidni sinus (sinus sigmoideus).

Inervacija unutrašnje uho obezbeđuje n. vestibulocochlearis

Nosna šupljina (cavum nasi) nalazi se između usne šupljine i prednje lobanjske jame, a na bočnim stranama - između uparenih gornjih čeljusti i parnih etmoidnih kostiju. Nosni septum ga sagitalno dijeli na dvije polovine, otvarajući se sprijeda sa nozdrvama i sa stražnje strane, u nazofarinks, sa choanae. Svaka polovina nosa je okružena sa četiri paranazalna sinusa koja nose vazduh: maksilarnim, etmoidnim labirintom, frontalnim i sfenoidnim, koji sa svoje strane komuniciraju sa nosnom šupljinom (slika 1.2). Nosna šupljina ima četiri zida: donji, gornji, medijalni i lateralni; pozadi, nosna šupljina komunicira sa nazofarinksom preko choanae; sprijeda ostaje otvorena i komunicira sa vanjskim zrakom kroz otvore (nozdrve).

1-gornji nosni prolaz; 2 - sfenoidni sinus; 3 - gornja nosna školjka; 4 - faringealna usta slušne cijevi; 5 - srednji nosni prolaz; 6 - dodatna anastomoza maksilarnog sinusa; 7 - tvrdo nepce; 8 - donja nosna školjka; 9 - donji nosni prolaz; 10 - predvorje nosa, 11 - srednji otvor nosa, 12 - frontalni sinus i sonda u obliku dugmeta koja se ubacuje u njegov lumen kroz frontonazalni kanal.

Donji zid (dno nosne šupljine) formiraju dva nepčana nastavka gornje vilice i, na malom području pozadi, dvije horizontalne ploče nepčane kosti (tvrdo nepce). Duž srodne linije, ove kosti su povezane šavom. Poremećaji ove veze dovode do raznih defekata (rascjep nepca, rascjep usne). Ispred i u sredini u dnu nosne šupljine nalazi se nazopalatinski kanal (canalis incisivus), kroz koji istoimeni živac i arterija prolaze u usnu šupljinu, anastomozirajući u kanalu sa velikom palatinskom arterijom. Ovu okolnost treba imati na umu prilikom izvođenja submukozne resekcije nosnog septuma i drugih operacija na ovom području kako bi se izbjeglo značajno krvarenje. Kod novorođenčadi dno nosne šupljine dolazi u kontakt sa zubnim klicama, koje se nalaze u tijelu gornje vilice.

Gornji zid (krov) nosne šupljine sprijeda čine nosne kosti, u srednjim dijelovima - rebrasta ploča (lamina cribrosa) i ćelije etmoidne kosti (najveći dio krova), stražnji dijelovi formiraju prednji zid sfenoidnog sinusa. Filamenti olfaktornog živca prolaze kroz otvore rebraste ploče; lukovica ovog živca leži na kranijalnoj površini rebraste ploče.

Mora se imati na umu da je lamina cribrosa kod novorođenčeta vlaknasta formacija koja okoštava tek do 3. godine.

Medijalni zid, ili nazalni septum (septum nasi), sastoji se od prednjeg hrskavičnog i stražnjeg koštanog dijela (slika 1.3). Koštani dio tvore okomita ploča (lamina perpendicularis) etmoidne kosti i vomer (vomer), hrskavični dio je formiran od četverokutne hrskavice, čiji gornji rub čini prednji dio dorzuma nosa. U predvorju nosa, sprijeda i prema dolje od prednjeg ruba četverokutne hrskavice, nalazi se sa vanjske strane vidljiv kožno-membranski pokretni dio nosne pregrade (septum mobile). Kod novorođenčeta, okomita ploča etmoidne kosti predstavljena je membranskom formacijom, čije okoštavanje završava tek do 6. godine života. Nosni septum obično nije tačno u srednjoj ravni. Značajne zakrivljenosti u prednjem dijelu, češće kod muškaraca, mogu uzrokovati probleme s disanjem kroz nos. Treba napomenuti da je kod novorođenčeta visina vomera manja od širine choane, stoga se pojavljuje kao poprečni prorez; Tek do 14. godine visina vomera postaje veća od širine choane i poprima oblik ovalnog, izduženog prema gore.

1 - sluznica nosne šupljine; 2 - okomita ploča etmoidne kosti; 3 - trokutasta bočna hrskavica; 4 - četverokutna hrskavica nosnog septuma; 5 - mala hrskavica nosnog krila; 6 - medijalna noga velike hrskavice nosnog krila; 7 - nosni greben; 8 - klinasti proces hrskavice nosnog septuma; 9 - otvarač

Struktura bočnog (spoljnog) zida nosne šupljine je složenija (slika 1.4). Medijalni zid i frontalni nastavak gornje čeljusti, suzne i nosne kosti, medijalna površina etmoidne kosti, a u stražnjem dijelu, koji tvori rubove hoane, okomiti nastavak nepčane kosti i pterigopalatinski nastavci sfenoidna kost sudjeluje u njenom formiranju u prednjem i srednjem dijelu. Na vanjskom (lateralnom) zidu nalaze se tri nosne školjke (conchae nasales): donja (concha inferior), srednja (concha media) i gornja (concha superior). Donja školjka je samostalna kost, linija njenog pričvršćivanja čini luk, konveksan prema gore, što treba uzeti u obzir prilikom punkcije maksilarnog sinusa i konhotomije. Srednja i gornja konha su procesi etmoidne kosti. Često je prednji kraj srednje ljuske natečen u obliku mjehurića (conhae bullosa) - ovo je zračna ćelija etmoidnog lavirinta. Ispred srednje školjke nalazi se vertikalna koštana izbočina (agger nasi), koja može biti izražena u većoj ili manjoj mjeri. Sve nosne školjke, pričvršćene jednim bočnim rubom za bočni zid nosa u obliku izduženih spljoštenih tvorevina, s drugim rubom visi prema dolje i medijalno tako da se ispod njih formiraju donji, srednji i gornji nosni prolaz, odnosno, čija je visina 2-3 mm. Mali prostor između gornje školjke i krova nosa, nazvan sfenoetmoidalni prostor,

A - sa očuvanom reljefnom strukturom: 1 - sfenoidni sinus; 2 - dodatna ćelija sfenoidnog sinusa; 3 - gornja nosna školjka; 4 - gornji nosni prolaz, 5 - srednji nosni prolaz; 6 - faringealna usta slušne cijevi; 7 - nazofarinks; 8 - uvula; 9 - jezik; 10 - tvrdo nepce; 11 - donji nosni prolaz; 12 - donja nosna školjka; 13 - dodatna anastomoza maksilarnog sinusa; 14 - necinati proces; 15 - polumjesecna fisura 16 - etmoidalna bula; 17-džep etmoidalne bule; 18 - frontalni sinus; 19 - ćelije etmoidnog lavirinta.

B - sa otvorenim paranazalnim sinusima: 20 - suzna vreća; 21-džep maksilarnog sinusa; 22 - nasolakrimalni kanal; 23 - zadnja ćelija etmoidalnog lavirinta; 24 - prednje ćelije etmoidnog lavirinta; 25 - frontonazalni kanal.

Obično se naziva gornji nosni otvor. Između nosnog septuma i nosnih čahura ostaje slobodan prostor u vidu praznine (veličine 3-4 mm), koja se proteže od dna do krova nosa - zajedničkog nosnog prolaza.

Kod novorođenčeta donja školjka se spušta do dna nosa, postoji relativna uskost svih nosnih prolaza, što kod male djece uzrokuje ubrzano nazalno disanje, čak i uz blago oticanje sluznice zbog kataralnog stanja.

Na bočnoj stijenci donjeg nosnog otvora, na udaljenosti od 1 cm kod djece i 1,5 cm kod odraslih od prednjeg kraja školjke, nalazi se izlaz nasolakrimalnog kanala. Ova rupa se formira nakon rođenja; ako se njegovo otvaranje kasni, otjecanje suzne tekućine je poremećeno, što dovodi do cistične ekspanzije kanala i sužavanja nosnih prolaza.

Kost bočnog zida donjeg nosnog otvora na bazi je mnogo deblja nego na liniji pričvršćivanja donje školjke (ovo se mora imati na umu prilikom punkcije maksilarnog sinusa). Stražnji krajevi donjih konha približavaju se ždrijelnim ušćima slušnih (Eustahijevih) cijevi na bočnim zidovima ždrijela, zbog čega, uz hipertrofiju školjki, funkcija slušnih cijevi može biti poremećena i njihova bolest se može razviti.

Srednji nosni otvor se nalazi između donje i srednje školjke; na njegovom bočnom zidu nalazi se polumjesecna pukotina (hiatus semilunaris), čiji se stražnji dio nalazi ispod prednje (prvi je opisao N.I. Pirogov) . Ovaj razmak se otvara u: u stražnjem dijelu - maksilarni sinus kroz otvor (ostium1maxillare), u prednjem gornjem dijelu - otvor frontalnog sinusnog kanala, koji ne čini pravu liniju, što se mora imati na umu pri sondiranju frontalni sinus. Pukotina u obliku polumjeseca u stražnjem dijelu ograničena je izbočenjem etmoidalnog lavirinta (bulla ethmoidalis), au prednjem dijelu uncinatnim nastavkom (processus uncinatus), koji se pruža sprijeda od prednjeg ruba srednjeg okova. Prednje i srednje ćelije etmoidne kosti se takođe otvaraju u srednji meatus.

Gornji meatus se proteže od srednje školjke do krova nosa i uključuje sfenoetmoidalni prostor. Na nivou zadnjeg kraja gornje školjke, sfenoidni sinus se otvara u gornji nosni prolaz kroz otvor (ostium sphenoidale). Stražnje ćelije etmoidalnog lavirinta takođe komuniciraju sa gornjim nosnim kanalom.

Sluzokoža nosne šupljine prekriva sve njene zidove u kontinuiranom sloju i nastavlja se u paranazalne sinuse, ždrijelo i srednje uho; nema submukozni sloj, koji generalno nema u respiratornom traktu, sa izuzetkom subvokalnog dijela larinksa. Nosna šupljina se može podijeliti na dva dijela: prednji - predvorje (vestibulum nasi) i samu nosnu šupljinu (cavum nasi). Potonji je, pak, podijeljen u dva područja: respiratorni i mirisni.

Respiratorno područje nosne šupljine (regio respiratoria) zauzima prostor od dna nosa prema gore do nivoa donjeg ruba srednje školjke. U ovom području sluznica je prekrivena višerednim cilindričnim trepljastim epitelom.

Ispod epitela je stvarno tkivo sluzokože (tunica propria), koje se sastoji od vezivnog kolagena i elastičnih vlakana. Postoji veliki broj peharastih ćelija koje luče sluz, te tubularno-alveolarnih razgranatih žlijezda koje proizvode serozni ili serozno-mukozni sekret, koji kroz izvodne kanale izlazi na površinu sluznice. Nešto ispod ovih ćelija na bazalnoj membrani nalaze se bazalne ćelije koje se ne deskvamiraju. Oni su osnova za regeneraciju epitela nakon njegove fiziološke i patološke deskvamacije (slika 1.5).

Sluzokoža je cijelom svojom dužinom čvrsto srasla s perihondrijem ili periosteumom, koji sa njim čini jedinstvenu cjelinu, pa se tijekom operacije membrana odvaja zajedno sa ovim tvorevinama. U području pretežno medijalnog i donjeg dijela donje školjke, slobodnog ruba srednje školjke i njihovih stražnjih krajeva, sluznica je zadebljana zbog prisustva kavernoznog tkiva, koje se sastoji od proširenih venskih žila, zidova od kojih su bogato snabdjeveni glatkim mišićima i vlaknima vezivnog tkiva. Područja kavernoznog tkiva ponekad se mogu pojaviti na nosnom septumu, posebno u njegovom stražnjem dijelu. Punjenje i pražnjenje kavernoznog tkiva krvlju odvija se refleksno pod uticajem raznih fizičkih, hemijskih i psihogenih stimulansa. Sluzokoža koja sadrži kavernozno tkivo,

1-smjer mukocilijarnog toka; 2 - mukozna žlijezda; 3 - periosteum; 4 - kost; 5-vena; 6-arterija; 7 - arteriovenski šant; 8 - venski sinus; 9 - submukozne kapilare; 10 - peharasta ćelija; II - ćelija dlake; 12 - komponenta tečne sluzi; 13 - viskozna (gelasta) komponenta sluzi.

Može momentalno da nabubri (čime se povećava površina i u većoj meri zagreva vazduh), izaziva sužavanje nosnih prolaza, ili se skuplja, vršeći regulacioni efekat na respiratornu funkciju. Kod djece, kavernozne venske formacije dostižu potpuni razvoj do 6. godine. U mlađoj dobi, rudimenti Jacobsonovog olfaktornog organa ponekad se nalaze u sluznici nosnog septuma, koji se nalazi na udaljenosti od 2 cm od prednje ivice septuma i 1,5 cm od dna nosa. Ovdje se mogu formirati ciste i razviti upalni procesi.

Olfaktorna regija nosne šupljine (regio olfactoria) nalazi se u njenim gornjim dijelovima, od svoda do donjeg ruba srednjeg nosa. U ovom području sluznica je prekrivena olfaktornim epitelom čija je ukupna površina u jednoj polovini nosa oko 24 cm2. Među olfaktornim epitelom nalazi se trepljasti epitel u obliku otoka, koji ovdje obavlja funkciju čišćenja. Olfaktorni epitel je predstavljen olfaktornim fusiformnim, bazalnim i potpornim stanicama. Centralna vlakna vretenastih (specifičnih) ćelija prolaze direktno u nervno vlakno (fila olfactoria); vrhovi ovih ćelija imaju izbočine u nosnu šupljinu – mirisne dlačice. Dakle, fuziformna olfaktorna nervna ćelija je i receptor i provodnik. Površina olfaktornog epitela prekrivena je sekretom specifičnih tubularno-alveolarnih olfaktornih (Bowmanovih) žlijezda, koji je univerzalni rastvarač organskih tvari.

Snabdijevanje nosne šupljine krvi (slika 1.6, a) obezbjeđuje terminalna grana unutrašnje karotidne arterije (a.ophthalmica), koja u orbiti odaje etmoidne arterije (aa.ethmoidales anterior et posterior); ove arterije opskrbljuju anterosuperiorne dijelove zidova nosne šupljine i etmoidalni labirint. Najveća arterija nosne šupljine je a.sphe-nopalatina (granak unutrašnje čeljusne arterije iz sistema vanjske karotidne arterije), izlazi iz pterygopalatinske jame kroz rupu formiranu nastavcima vertikalne ploče palatine kost i tijelo glavne kosti (foramen sphenopalatinum) (sl. 1.6, b), daje nazalne grane do bočnog zida nosne šupljine, septuma i svih paranazalnih sinusa. Ova arterija projicira na bočni zid nosa u blizini stražnjih krajeva srednjeg i donjeg nosa, što se mora imati na umu prilikom izvođenja operacija u ovom području. Značajka vaskularizacije nosnog septuma je formiranje guste vaskularne mreže u sluznici u području njene prednje trećine (lokus Kisselbachii), ovdje je sluznica često istanjena (slika 1.6, c). Krvarenje iz nosa se češće javlja iz ovog područja nego iz drugih područja, zbog čega se naziva “zonom krvarenja nosa”. Venske žile prate arterije.

Karakteristika venskog odliva iz nosne šupljine je njegova veza sa venskim pleksusima (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), preko kojih nazalne vene komuniciraju sa venama lobanje, orbite i ždrijela, zbog čega dolazi do mogućnost širenja infekcije ovim putevima i pojave rinogenih intrakranijalnih i orbitalnih komplikacija, sepse itd.

Limfni tok iz prednjih dijelova nosa provodi se do submandibularnih limfnih čvorova, od srednjih i stražnjih odjeljaka - do dubokih cervikalnih. Važno je napomenuti povezanost limfnog sistema olfaktorne regije nosa sa intertekalnim prostorima, koja se provodi duž perineuralnih puteva olfaktornih nervnih vlakana. Ovo objašnjava mogućnost meningitisa nakon operacije na etmoidnom lavirintu.

A - bočni zid nosne šupljine: 1 - posterolateralne nosne arterije; 2 - anterolateralna nosna arterija; 3-nazopalatina arterija; 4 - velika nepčana arterija; 5 - ascendentna palatina arterija; 6 - mala nepčana arterija; 7 - glavna nepčana arterija; b - medijalni zid nosne šupljine: 8 - prednja etmoidalna arterija; 9 - prednja arterija nosnog septuma; 10 - sluzokoža nosnog septuma; 11 - gornja vilica; 12 - jezik; 13 - donja vilica; 14 - duboka arterija jezika; 15 jezična arterija; 16 - stražnja arterija nosnog septuma; 17 - perforirana (sito) ploča etmoidne kosti; 18 - stražnja etmoidalna arterija; c - opskrba krvlju septuma nosne šupljine 19 - zona Kisselbach; 20 - gusta mreža anastomoza arterija nosnog septuma i sistema unutrašnje sfenopalatinske arterije.

U nosnoj šupljini razlikuju se olfaktorna, osjetljiva i sekretorna inervacija. Olfaktorna vlakna (fila olfactoria) protežu se od olfaktornog epitela i prodiru kroz kribriformnu ploču u šupljinu lubanje do olfaktorne lukovice, gdje formiraju sinapse sa dendritom ćelija olfaktornog trakta (olfaktorni nerv). Parahipokampalni girus (gyrus hippocampi), ili girus morskog konjića, primarni je centar mirisa, hipo-

1 - nerv pterigoidnog kanala; 2 - infraorbitalni nerv; 3 - sfenopalatinski nerv; 4 - posterolateralne nazalne grane; 5 - bazalni palatinalni čvor; 6 - posterolateralne nazalne grane; 7-stražnji nepčan nerv, 8 srednji palatinski nerv; 9 - prednji nepčani nervi; 10 - nazopalatinski nerv; 11 - nosna sluznica; 12 - oralna sluznica; 13 - milohioidni mišić; 14 - genioglossus mišić; 15 - geniohioidni mišić; 16 - maksilarni-hioidni nerv; 17 - mišić koji prekriva velum palatin; 18 - unutrašnji pterigoidni mišić; 19 - jezični nerv; 20 - unutrašnji pterigoidni nerv; 21 - gornji cervikalni ganglion; 22 - nodularni ganglion vagusnog nerva: 23 - aurikulotemporalni nerv. 24 - ušni čvor; 25 - žica bubnja; 26 - jugularni čvor vagusnog živca; 27 - VIII par kranijalnih nerava (vestibularno-kohlearni nerv); 28 - facijalni nerv; 29 - veći površinski kameni nerv; 30 - mandibularni nerv; 31 - polumjesečev čvor; 32 - maksilarni nerv; 33 - trigeminalni nerv (veliki i mali dijelovi).

Kampa (Amonov rog) i prednja perforirana supstanca su najviši kortikalni centri mirisa.

Osetljivu inervaciju nosne šupljine vrše prva (n.ophthalmicus) i druga (n.maxillaris) grana trigeminalnog živca (slika 1.7). Od prve grane trigeminalnog živca polaze prednji i stražnji etmoidalni živac, koji zajedno sa žilama prodire u nosnu šupljinu i inerviraju bočne dijelove i svod nosne šupljine.Druga grana direktno učestvuje u inervaciji nosa i kroz anastomozu sa pterygopalatinskim ganglijem, iz kojeg stražnji nazalni nervi uglavnom izlaze do nosnog septuma. Donji orbitalni živac polazi od druge grane do sluznice dna nosne šupljine i maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca anastomoziraju jedna s drugom, što objašnjava zračenje bola iz nosa i paranazalnih sinusa u područje zuba, očiju, dura mater (bol u čelu, potiljku) itd. Simpatičku i parasimpatičku inervaciju nosa i paranazalnih sinusa predstavljaju nerv krilopalatinskog kanala (vidijski nerv), koji potiče od pleksusa na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (superiorni cervikalni simpatički ganglion) i geniculate facialner ganglion. parasimpatički deo).

Najveća arterija nosne šupljine je sfenopalatinska (a. sphenopalatine) grana maksilarne arterije iz sistema vanjske karotidne arterije. Prolazeći kroz sfenopalatinski foramen (foramen sphenopalatina) u blizini stražnjeg kraja donje nosne školjke, osigurava dotok krvi u stražnje dijelove nosne šupljine i paranazalne sinuse. Iz nje se u nosnu šupljinu protežu:

stražnje nazalne lateralne arterije (aa. nasalesposteriores late-rales);

septalne arterije (a. nasalis septi).

Prednje gornje dijelove nosne šupljine i područje etmoidnog lavirinta krvlju opskrbljuje oftalmološka arterija (a. ophthalmica) iz sistema unutrašnje karotidne arterije. Od njega se kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu protežu:

prednja etmoidalna arterija (a. ethmoidalis anterior);

stražnja etmoidalna arterija (a. ethmoidalis posterior).

Karakteristika vaskularizacije nosnog septuma je formiranje guste vaskularne mreže u sluznici u njenoj prednjoj trećini - Kisselbachovom mjestu (locus Kisselbachii). Ovdje je sluznica često istanjena. Na ovom mjestu, češće nego u drugim dijelovima nosne pregrade, dolazi do krvarenja iz nosa, pa se naziva zona krvarenja nosa.

Venske žile.

Značajka venskog odljeva iz nosne šupljine je njegova veza s venama pterigoidnog pleksusa (plexus pterigoideus), a zatim kavernoznog sinusa (sinus cavernosus), koji se nalazi u prednjoj lobanjskoj jami. To stvara mogućnost širenja infekcije ovim putevima i pojavu rinogenih i orbitalnih intrakranijalnih komplikacija.

Limfna drenaža.

Od prednjih dijelova nosa se provodi do submandibularnog, od srednjeg i stražnjeg dijela - do retrofaringealnih i dubokih cervikalnih limfnih čvorova. Pojava grlobolje nakon operacije u nosnoj šupljini može se objasniti zahvaćenošću dubokih cervikalnih limfnih čvorova u upalni proces, što dovodi do stagnacije limfe u krajnicima. Osim toga, limfni sudovi nosne šupljine komuniciraju sa subduralnim i subarahnoidalnim prostorom. Ovo objašnjava mogućnost pojave meningitisa prilikom hirurških intervencija u nosnoj šupljini.

U nosnoj šupljini razlikuje se inervacija:

olfaktorni;

osjetljivo;

vegetativno.

Olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olphactorius). Olfaktorni filamenti koji se protežu od osjetljivih ćelija olfaktorne regije (I neuron) prodiru u šupljinu lubanje kroz kribriformnu ploču, gdje formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olphactorius). Ovdje počinje drugi neuron, čiji aksoni idu kao dio olfaktornog trakta, prolaze kroz parahipokampalni girus (gyrus parahippocampalis) i završavaju u hipokampalnom korteksu (hipocampus), koji je kortikalni centar mirisa.

Osetljivu inervaciju nosne šupljine vrše prva (očni nerv - n. ophtalmicus) i druga (maksilarni nerv - n. maxillaris) grane trigeminalnog živca. Od prve grane polaze prednji i stražnji etmoidalni nervi, koji zajedno sa žilama prodiru u nosnu šupljinu i inerviraju bočne dijelove i svod nosne šupljine. Druga grana sudjeluje u inervaciji nosa direktno i kroz anastomozu sa pterygopalatinskim ganglijem, iz kojeg se protežu stražnje nosne grane (uglavnom do nosne pregrade). Infraorbitalni nerv polazi od druge grane trigeminalnog živca do sluznice dna nosne šupljine i maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca anastomoziraju jedna s drugom, što objašnjava zračenje bola iz nosa i paranazalnih sinusa u zube, oči, dura mater (bol u čelu, potiljku) itd. Simpatičku i parasimpatičku (vegetativnu) inervaciju nosa i paranazalnih sinusa predstavlja nerv pterigoidnog kanala (vidijski nerv), koji potiče od pleksusa na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (gornji cervikalni simpatički ganglion) i od ganglija kolenskog zgloba. facijalnog živca.

13279 0

opšte karakteristike

Prilikom opisivanja anatomije nosa, uobičajeno je razlikovati sljedeće pravce, orijentirajući kirurga na odgovarajuću lokaciju određenih anatomskih struktura: kaudalni, cefalični, lateralni (eksterni), medijalni (unutrašnji), stražnji i prednji (Sl. 36.1. .1).

Rice. 36.1.1. Glavni smjerovi koji se koriste za opisivanje anatomije vanjskog nosa.
C - cefalični; K - kaudalni; L - bočno; M - medijalni; P - prednji; Z - zadnji.

Most nosa počinje u predjelu mosta nosa, a najuži dio njegovog koštanog dijela nalazi se u nivou medijalnih uglova očiju. Nosne kosti se tada šire kaudalno. Koštani skelet nosa predstavljen je relativno malim nosnim kostima i frontalnim nastavcima gornje čeljusti koji se nalaze iza njih.

Uz nosne kosti nalaze se bočne hrskavice nosa (superolateralne), koje imaju trouglasti ili pravougaoni oblik (slika 36.1.2).

Rice. 36.1.2. Najvažnije anatomske strukture koje čine skelet vanjskog nosa.
1 - nosna kost; 2 - superolateralna hrskavica; 3 - ivica kruškolikog otvora; 4 - velika hrskavica krila; 5 - dodatna hrskavica; 6 - korijen nosa; 7 - prednji nazalni nastavak; 8 - kupola.

Skelet kaudalnog dijela nosa predstavljaju velike alarne hrskavice, povezane vlaknastim mostovima sa superolateralnim hrskavicama, i kaudalnim rubom nosne pregrade. Kupole alarnih hrskavica normalno čine najistaknutiji dio nosa i pojavljuju se kao dvije tačke koje su uočljive samo kod osoba s tankom ili normalnom kožom kada su kupole dovoljno zašiljene.

Konfiguracija subapikalnog (koji se nalazi ispod vrha) dijela nosa ovisi o lokaciji, veličini i obliku srednje i medijalne krune alarnih hrskavica. U ovom predjelu nosa, zbog vrlo tanke kože srasle s hrskavicom, uočljive su i male promjene u obliku hrskavičnog skeleta, koji je često predmet utjecaja kirurga.

Stražnje od veće alarne hrskavice nalaze se dodatne hrskavice i fibromasno tkivo koje formiraju alu nosa.

Pokrovna tkiva

Koža. Koža koja pokriva nos ima neujednačenu debljinu i postaje deblja od vrha do dna. Općenito, njegova debljina direktno ovisi o težini potkožnog sloja mekog tkiva, što ima značajan utjecaj kako na sadržaj operacija tako i na njihove rezultate. Tako se tanka koža i tanak potkožni sloj tkiva mogu smanjiti nakon smanjenja određenih veličina nosa u mnogo većoj mjeri nego debela koža sa značajnijim potkožnim slojem tkiva.

Ovo omogućava hirurgu da planira, sa tankom kožom, da napravi relativno velike promene u obliku nosa i dobije jasniji reljef nosa. S druge strane, u ovim slučajevima postaju uočljive čak i minimalne nepravilnosti osteohondralnog skeleta dorzuma i pečata nosa, što može dovesti do nezadovoljstva pacijenata.

Uz debelu kožu i značajnu debljinu potkožnog tkiva, „isklesan“ vrh nosa s dvije jasno definirane tačke koje stoje ispod kože neće raditi, a same dimenzije nosa mogu se mijenjati samo u relativno maloj mjeri.

Potkožno tkivo je predstavljeno sa četiri sloja. U potkožno masno tkivo prodiru vertikalni fibrozni mostovi koji povezuju duboki sloj dermisa sa fibromuskularnim slojem. Debljina vlakna je najveća u predjelu nosnog mosta, smanjuje se na minimum u području osteohondralnog prijelaza nosnog dorzuma, a zatim se ponovo povećava iznad vrha nosa i iznad cefaličnog rubovi velikih alarnih hrskavica.

Fibromuskularni sloj je predstavljen snopovima kolagenih vlakana koji okružuju mišiće nosa, formirajući površnu i duboku fasciju za svaki mišić, tako da sve ove formacije djeluju kao jedna funkcionalna jedinica. Na taj način se formira površinski mišićno-aponeurotski sistem nosa čiji su svi dijelovi međusobno povezani.

Duboki masni sloj predstavlja labavo vlakno koje odvaja periosteum (perihondrij) od mišićnog sloja, čime se povećava pokretljivost mišića u odnosu na nosni skelet.

Periosteum (perihondrij) pokriva koštane (hrskavične) strukture i, šireći se izvan veće alarne i superolateralne hrskavice, pruža dodatnu podršku za pomoćne hrskavice. Odgovarajući dijelovi velikih krilnih hrskavica povezani su vlaknastim mostovima, koji su nastavak perihondrija.

Snabdijevanje krvlju i inervacija vanjskog nosa

Izvori snabdevanja krvlju tkiva spoljašnjeg nosa potiču iz sistema unutrašnjih i spoljašnjih karotidnih arterija (slika 36.1.3).

Rice. 36.1.3. Glavni izvori dovoda arterijske krvi u vanjski nos (objašnjenje i tekst).
1 - supraorbitalna arterija; 2 - supratrohlearna arterija; 3 - dorzalna nosna arterija; 4 - vanjska nazalna grana prednje etmoidalne arterije; 5 - infraorbitalna arterija; 6 - lateralna nosna arterija; 7 - ugaona arterija; 8 - gornja labijalna arterija; 9 - arterija lica.

Dvije okolnosti su od najveće važnosti. Prvo, grane odgovarajućih parnih arterija anastoziraju jedna s drugom na nivou dorzuma nosa, tvoreći široku anastomotsku mrežu. Drugo, dotok krvi u vrh nosa dolazi iz tri glavna izvora: 1) arterija koje se spuštaju niz stražnji dio nosa; 2) lateralna nosna arterija i 3) gornja labijalna arterija. Oštećenje potonjeg pri korištenju otvorenog pristupa ne dovodi do poremećaja dotoka krvi u kožu ako su sačuvani drugi izvori opskrbe krvlju.

Osetljivu inervaciju nosa obezbeđuju kožne grane petog para kranijalnih nerava (slika 36.1.4).

Rice. 36.1.4. Glavni izvori senzorne inervacije vanjskog nosa.
1 - supraorbitalni nerv; 2 - supratrohlearni nerv; 3 - subtrohlearni nerv; 4 - vanjska nazalna grana prednjeg etmoidalnog živca; 5 - infraorbitalni nerv.

Posebnu ulogu među ovim granama ima vanjska nazalna grana prednjeg etmoidalnog živca, koja se pojavljuje između nosne kosti i superolateralne hrskavice, prateći istoimenu arteriju. Ova grana inervira kožu dorzuma nosa na kaudalnom nivou, uključujući i vrh nosa, a oštećenje tokom rinoplastike uzrokuje utrnulost. Kako bi spriječio ovu komplikaciju, kirurg treba maksimalno ograničiti obim endonazalne intervencije i odvojiti tkiva pomicanjem direktno duž površine hrskavice.

Kožu kaudalnog dijela nosa inervira grana infraorbitalnog živca, čija je blokada neophodna tijekom operacija u lokalnoj anesteziji.

Baza nosa

Osnova nosa se deli na sledeće glavne delove: lobula, kožno-membranski pokretni deo nosnog septuma, odnosno stub (od engleskog columella), dno nozdrve, predvorje, osnova krila, zid nosa Karakteristike ovih dijelova u velikoj mjeri su određene oblikom i veličinom velikih alarnih hrskavica.

Svaka velika alarna hrskavica je konvencionalno podijeljena na tri kraka (odsjeka): lateralni, medijalni i srednji (srednji—Sl. 36.1.5). Bočne noge velikih alarnih hrskavica nazivaju se i inferolateralne hrskavice.

Rice. 36.1.5. Anatomske zone velikih krilnih hrskavica.
1—bočna noga; 2—srednja noga; 3 - medijalna noga; 4 — kupola srednje noge; 5—lobul srednje noge; b — stub (columel) medijalne noge; 7 — baza medijalne noge.

Srednja noga se ne smatra samo veznom karikom između medijalne i lateralne noge. Njegov oblik i veličina igraju izuzetno važnu ulogu u oblikovanju oblika nosa, njegovoj procjeni i izradi hirurškog plana.

Medijalne krare su na vrhu zakrivljenosti podijeljene na dva dijela: bazu i segment stuba. Veličina ugla ove zakrivljenosti značajno utječe na lokaciju baze medijalne krure i, zauzvrat, koliko one strše ispod kože, sužavajući ulaz u nosni kanal. Na položaj baze medijalne kruške utiče i položaj kaudalnog ruba nosnog septuma, kao i volumen mekog tkiva u bazi stuba.

Dužina nozdrve zavisi i od dužine segmenta stuba, a u rasporedu medijalnih nogu postoje tri glavne opcije: 1) asimetrično paralelno, 2) simetrično prošireno i 3) simetrično pravo (Sl. 36.1.6) .

Rice. 36.1.6. Glavne opcije za lokaciju medijalnih nogu i režnjeva njihovih srednjih segmenata.
a - asimetrična paralela; b - simetrično prošireno; c - simetrično pravo.

Između dva uparena segmenta nalazi se labavo vezivno tkivo, uključujući žile. Stoga, s otvorenim pristupom, ovo tkivo treba uključiti u režanj koji se formira, što pomaže u maksimalnom očuvanju njegove opskrbe krvlju.

Segment stuba se susreće sa lobulom srednje kruške na mestu loma, čija lokacija i ugao značajno utiču na profil nosa. Prekomjerno ili, naprotiv, nedovoljno izbočenje ove tačke je česta osnova za hiruršku korekciju.

Srednje (srednje) noge su konvencionalno podijeljene na lobulu i kupolu. Glavne ivice hrskavice na nivou lobule nalaze se blizu jedna drugoj, dok su kaudalne povučene prema van. Njihov položaj, dužina i oblik određuju oblik subapikalne regije vrha nosa.

Kupole su obično najtanji i najuži dijelovi hrskavice velikih krila i mogu biti asimetrični zbog urođenih strukturnih karakteristika ili zbog traume iz djetinjstva. Njihova veličina i oblik, kao i volumen mekog tkiva koji se nalazi između njih, najvažniji su pokazatelji koji određuju oblik pečata nosa. Izgled potonjeg u velikoj meri zavisi od tri glavne karakteristike: 1) karakteristike zakrivljenosti noge u nivou kupole; 2) relativni položaj kupola i 3) debljina mekih tkiva koja pokrivaju kupole. Prva dva pokazatelja najčešće se koriguju tokom rinoplastike.

Značajnu ulogu igra izgled i lokacija vrhova nosa (kupole velikih alarnih hrskavica koje vire ispod kože), koje su vrlo važne u njenim estetskim karakteristikama. Značajni su i pokazatelji supra-apikalne zone vrha nosa, u velikoj mjeri determinisani debljinom mekih tkiva. Ako ih ima viška, kontura nosa u supraapikalnoj zoni se pomiče u cefaličnom smjeru, a ako postoji nedostatak, formira se tzv.

Lateralne crure su najveći dio veće alarne hrskavice i igraju važnu ulogu u određivanju oblika prednjeg vanjskog dijela nosa, a posebno bočne stijenke krila. Vanjski rub lateralne krure naslanja se na pomoćne hrskavice koje se nalaze duž ruba piriformnog otvora i mogu imati različit (konkavni ili konveksni) oblik. Međutim, zbog efekta maskiranja mekog tkiva, to se često može utvrditi samo otkrivanjem hrskavice. Prevelikom veličinom i konveksnim oblikom bočnih krakova (u kombinaciji sa zaglađenim kupolama), vrh nosa gubi svoju definiciju i poprima lukovičast izgled.

Struktura kontaktne zone između cefaličnih rubova lateralne krune i kaudalnih rubova superolateralnih hrskavica može biti različita: mogu se ispreplitati, preklapati jedni s drugima (najčešća opcija) ili biti suprotstavljeni "od ruba do ruba".

Osteohondralni svod nosa

Koštani svod je piramidalnog oblika i u cefaličnom dijelu prekriven je značajnim slojem mekog tkiva. To zajedno određuje dubinu i visinu nosnog mosta, koje su najvažnije karakteristike profila nosa i često se koriguju tokom rinoplastike.

Prema PSullivan et al., širina nosnih kostiju u prosjeku je najveća u području nazofrontalnog šava (14 mm), minimalna u području nosnog mosta (10 mm), ispod kojeg se ponovo širi (9-12 mm). Nosne kosti su najdeblje (u prosjeku 6 mm) iznad mosta nosa i progresivno tanje kaudalno. Na mjestu gdje se koštani transplantati obično pričvršćuju vijcima (5-10 mm ispod nivoa mosta nosa), debljina nosnih kostiju iznosi 3-4 mm.

Hrskavični svod je jedna hrskavična jedinica, koja se može nalaziti na različitim udaljenostima od nosnog mosta i formirana je od para superolateralnih hrskavica povezanih s dorzalnim rubom hrskavičnog dijela nosne pregrade. Na različitim nivoima, osteohondralni luk ima različit poprečni presek, čije varijacije imaju veliki uticaj na tehniku ​​korekcije oblika i veličine dorzuma nosa.

Nosna pregrada

Nosni septum je u posteroanteriornom smjeru predstavljen različitim komponentama: kosti, hrskavice i membranoznog dijela (slika 36.1.7). Deformacije nosnog septuma često se manifestuju kao poremećena funkcija nosnog disanja, čije je poboljšanje jedan od ciljeva rinoplastike.

Rice. 36.1.7. Komponente nosnog septuma.
1 - okomita plastična operacija etmoidne kosti; 2 - otvarač; 3 - septalna hrskavica; 4 - nosna kost; 5 - prednji septalni ugao; 6 - zadnji septalni ugao; 7 - prednji nazalni nastavak; 8 - nosni greben gornje vilice.

Okomita ploča etmoidne kosti čini kranijalnu trećinu nosnog septuma i spreda je povezana s nosnom kostom, kaudalno s hrskavicom nosne pregrade, a donje sa sošnikom. Kontaktna površina vomera sa pločom etmoidne kosti ovisi o tome koliko je septalna hrskavica umetnuta između njih.

Vomer je oblikovan kao "brodska kobilica" i pričvršćen je za greben maksile. Najkaudalniji dio ove veze je prednji nosni nastavak maksile.

Hrskavica nosnog septuma je nepravilnog pravougaonog oblika i učestvuje u formiranju i potpori hrskavičnog dela dorzuma nosa.Debljina hrskavice obično se značajno smanjuje u njenim prednjim delovima.

Dimenzije hrskavične ploče mogu značajno utjecati na konture nosa, a posebno na visinu dorzuma nosa, projekciju nosne brtve, kao i na položaj medijalne krune alarnih hrskavica.

U nosnom septumu postoje dva septalna ugla: prednji i stražnji. Prednji septalni kut formiraju dorzalni i prednji rubovi hrskavične ploče i direktno je povezan s hrskavičnim formacijama koje čine vrh nosa. Stražnji septalni ugao formiraju prednji rub septalne hrskavice i njena baza. U direktnom je kontaktu sa nazalnim nastavkom maksile (vidi sliku 36.1.7).

IN AND. Arkhangelsky, V.F. Kirillov

Rice. 1. Osnova hrskavičnog dijela vanjskog nosa je lateralna hrskavica, čija se gornja ivica graniči s nosnom kosti iste strane, a djelomično i s frontalnim nastavkom gornje vilice. Gornji rubovi bočnih hrskavica čine nastavak dorzuma nosa, koji se u ovom dijelu naslanja na hrskavični dio gornjih dijelova nosnog septuma. Donji rub lateralne hrskavice graniči s hrskavicom većeg krila, koja je također uparena. Velika hrskavica krila ima medijalnu i lateralnu krunu. Spajajući se u sredini, medijalne krare čine vrh nosa, a donji dijelovi lateralnih krara čine rub nosnih otvora (nozdrva). Između bočne i veće hrskavice nosnog krila mogu se u debljini vezivnog tkiva nalaziti sesamoidne hrskavice različitih oblika i veličina.

Krilo nosa, osim velike hrskavice, uključuje formacije vezivnog tkiva od kojih se formiraju stražnji dijelovi nosnih otvora. Unutrašnje dijelove nozdrva formira pokretni dio nosnog septuma.

Spoljašnji nos je prekriven istom kožom kao i lice. Vanjski nos ima mišiće koji su dizajnirani da stisnu nosne otvore i povuku krila nosa.

Opskrbu krvlju vanjskog nosa obezbjeđuju oftalmološka arterija (a. ophthalmica), dorzalna nosna (a. dorsalis nasi) i facijalna (a. facialis) arterija. Venski odliv se odvija kroz facijalne, kutne i djelomično oftalmološke vene, što u nekim slučajevima doprinosi širenju infekcije kod upalnih bolesti vanjskog nosa na sinuse dura mater. Limfna drenaža iz vanjskog nosa odvija se u submandibularnim i gornjim parotidnim limfnim čvorovima. Motornu inervaciju vanjskog nosa obezbjeđuje facijalni nerv, a senzornu inervaciju trigeminalni nerv (I i II grane).

Anatomija nosne šupljine je složenija. Nosna šupljina se nalazi između prednje lobanjske jame (gore), orbite (bočno) i usne šupljine (dolje). Sprijeda nosna šupljina komunicira sa vanjskim okruženjem kroz nozdrve, a pozadi, kroz hoane, komunicira sa regijom nazofarinksa.

Postoje četiri zida nosne šupljine: bočni (lateralni), unutrašnji (medijalni), gornji i donji. Najkompleksnija struktura je bočni zid nosa, formiran od nekoliko kostiju i nosi nosne otvore. Njegove koštane formacije uključuju nosne kosti, gornju čeljust, suznu kost, etmoidnu kost, donju nosnu školjku, vertikalnu ploču nepčane kosti i pterigoidni nastavak sfenoidne kosti. Na bočnom zidu nalaze se tri uzdužne izbočine formirane školjkama. Najveća je donja nosna školjka; to je samostalna kost; srednja i gornja konha su izrasline etmoidne kosti.

Donji zid nosne šupljine (dno nosne šupljine) je zapravo tvrdo nepce; formirano je od palatinskog nastavka gornje vilice (u prednjim dijelovima) i horizontalne ploče nepčane kosti. Na prednjem kraju dna nosa nalazi se kanal koji služi za prolaz nazopalatinskog živca (n. nasopalatinus) iz nosne šupljine u usnu šupljinu. Horizontalna ploča nepčane kosti ograničava donje dijelove choanae.

Unutrašnji (medijalni) zid nosne šupljine je nosni septum (slika 2). U donjem i stražnjem dijelu predstavljen je koštanim formacijama (nazalni greben palatinskog nastavka gornje čeljusti, okomita ploča etmoidne kosti i samostalna kost - vomer). U prednjim dijelovima ove koštane formacije su u blizini četverokutne hrskavice nosnog septuma (cartilage septi nasi), čiji gornji rub čini prednji dio nosne pregrade. Stražnji rub vomera medijalno ograničava hoanu. U anteroinferiornom dijelu, hrskavica nosnog septuma susjedna je medijalnim procesima velike hrskavice krila nosa, koji zajedno s kožnim dijelom nosne pregrade čine njegov pokretni dio.

Rice. 2. Nosna pregrada 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Septum nasi lisside 1. Proces Lamina pasus media 10. Maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis Incisivus 14. Spina Nasalis Anterior 15. Cartilago alaris Major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago Septi Nasi 18. Cartilago Nasi Lateralis 19. Vomer Nasi Lateralis NA 19. Vomer 20. Osteris US Posteris212 Pecess. Ethmoidalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis

Rice. 2. Gornji zid nosne šupljine (krov) u prednjim dijelovima čine nosne kosti, frontalni nastavci gornje vilice i djelomično okomita ploča etmoidne kosti. U srednjim dijelovima gornji zid formira etmoidna kost (lamina cribrosa), u stražnjim dijelovima - sfenoidna kost (prednji zid sfenoidnog sinusa). Sfenoidna kost čini gornji zid hoane. Cribriformna ploča je probušena velikim brojem (25-30) otvora kroz koje grane prednjeg etmoidalnog živca i vene prate prednju etmoidalnu arteriju i povezuju nosnu šupljinu sa prednjom lobanjskom fosom.

Prostor između nosnog septuma i nosnih školjki naziva se zajednički meatus. U bočnim dijelovima nosne šupljine, koji odgovaraju trima nosnim školjkama, nalaze se tri nosna prolaza (sl. 3). Donji nosni prolaz (meatus nasi inferior) odozgo je ograničen donjom nosnom školjkom, a odozdo dnom nosne šupljine. U prednjoj trećini donjeg nosnog otvora, na udaljenosti od 10 mm od prednjeg kraja konhe, nalazi se otvor nasolakrimalnog kanala. Bočni zid donjeg nosnog prolaza u donjim dijelovima je debeo (ima spužvastu strukturu), bliže mjestu pričvršćivanja donje nosne školjke, postaje značajno tanji, a samim tim i punkcija maksilarnog sinusa (korekcija nosa septum) provodi se upravo u ovom području: na udaljenosti od 2 cm od prednjeg kraja donjih školjki

Rice. 3. Nosna šupljina 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi nasi1. inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis. x nasi 2 2. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis

Rice. 3. Srednji nosni prolaz (meatus nasi medius) nalazi se između donje i srednje nosne školjke. Njegov bočni zid nije predstavljen samo koštanim tkivom, već i duplikacijom sluzokože, koja se naziva "fontanella" (fontanella). Ako se srednja čahura djelimično ukloni, otvorit će se polumjesečni rascjep (hiatus semilunaris), koji je u anteroinferiornim dijelovima omeđen koštanom pločom (uncinatni nastavak), a u stražnjim dijelovima koštanom mjehuricom (bulla etmoidalis). U prednjim dijelovima polumjesečne pukotine otvara se usta frontalnog sinusa, u srednjim dijelovima - prednje i srednje ćelije sinusa etmoidne kosti, au stražnjim dijelovima postoji udubljenje nastalo umnožavanjem sluzokože. i naziva se lijevak (infundibulum), koji se završava rupom koja vodi u maksilarni sinus.

Gornji nosni prolaz (meatus nasi superior) nalazi se između gornje i srednje nosne školjke. U nju se otvaraju stražnje ćelije etmoidne kosti. Sfenoidni sinus se otvara u sfenoetmoidno udubljenje (recessus sphenoethmoidalis).

Nosna šupljina je obložena mukoznom membranom koja prekriva sve koštane dijelove zidova, te su stoga konture koštanog dijela očuvane. Izuzetak je predvorje nosne šupljine, koje je prekriveno kožom i ima dlačice (vibrissae). U ovom području epitel ostaje slojevit skvamozan, kao u području vanjskog nosa. Sluzokoža nosne šupljine prekrivena je višerednim cilindričnim trepljastim epitelom.

Ovisno o strukturnim karakteristikama nosne sluznice, razlikuju se respiratorni i mirisni dio. Respiratorni odjel zauzima područje od dna nosne šupljine do sredine srednjeg nosa. Iznad ove granice, trepljasti stupasti epitel zamjenjuje se specifičnim olfaktornim epitelom. Respiratorni dio nosne šupljine karakterizira velika debljina sluznice. Njegov subepitelni dio sadrži brojne alveolarno-tubularne žlijezde, koje se prema prirodi sekreta dijele na mukozne, serozne i mješovite. Respiratorni dio sluznice karakterizira prisustvo u njegovoj debljini kavernoznih pleksusa - proširenih vena s mišićnim zidom, zbog čega se mogu skupljati u volumenu. Kavernozni pleksusi (corpus cavernosa) regulišu temperaturu vazduha koji prolazi kroz nosnu šupljinu. Kavernozno tkivo je sadržano u debljini sluzokože donjih okovratnika, koje se nalazi duž donjeg ruba srednjeg nosa, u stražnjim dijelovima srednjeg i gornjeg nosa.

U olfaktornoj regiji, pored specifičnog olfaktornog epitela, nalaze se potporne ćelije koje su cilindrične, ali nemaju cilije. Žlijezde prisutne u ovom dijelu nosne šupljine luče tečniji sekret od žlijezda koje se nalaze u respiratornom dijelu.

Snabdijevanje nosne šupljine krvlju vrši se iz sistema vanjskih (a. carotis externa) i unutrašnjih (a. carotis interim) karotidnih arterija. Sphenopalatina arterija (a. sphenopalatina) potiče od prve arterije; prolazeći kroz glavni nepčani otvor (foramen sphenopalatinum) u nosnu šupljinu, odaje dvije grane - stražnju nosnu lateralnu i septalnu arteriju (aa. nasales posteriores laterales et septi), obezbjeđujući dotok krvi u stražnje dijelove nosne šupljine, i lateralni i medijalni zid. Oftalmološka arterija potiče od unutrašnje karotidne arterije, iz koje nastaju grane prednje i zadnje etmoidalne arterije (aa. ethmoidales anterior et posterior). Prednje etmoidalne arterije prolaze u nos kroz rebrastu ploču, a zadnje kroz stražnji etmoidalni foramen (foramen ethmoidale post.). Pružaju ishranu području etmoidnog lavirinta i prednjih dijelova nosne šupljine.

Odliv krvi se odvija kroz prednje vene lica i oftalmološke vene. Osobine odljeva krvi često određuju razvoj orbitalnih i intrakranijalnih rinogenih komplikacija. U nosnoj šupljini posebno su izraženi venski pleksusi prisutni u prednjim dijelovima nosnog septuma (locus Kilsselbachii).

Limfne žile formiraju dvije mreže - površnu i duboku. Olfaktivna i respiratorna područja, uprkos relativnoj nezavisnosti, imaju anastomoze. Limfna drenaža se odvija u istim limfnim čvorovima: od prednjih dijelova nosa do submandibularnog, od stražnjeg do dubokog cervikalnog.

Osjećajnu inervaciju nosne šupljine osiguravaju prva i druga grana trigeminalnog živca. Prednji dio nosne šupljine inervira prva grana trigeminalnog živca (prednji etmoidalni nerv - n. ethmoidalis anterior - grana nazocijalnog živca - n. nasociliaris). Nazolijarni nerv iz nosne šupljine prodire kroz nazolijarni foramen (foramen nasociliaris) u lobanjsku šupljinu, a odatle kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu, gdje se grana u predjelu nosnog septuma i prednjim dijelovima lateralne šupljine. zid nosa. Vanjska nazalna grana (ramus nasalis ext.) između nosne kosti i lateralne hrskavice proteže se na dorzum nosa, inervirajući kožu vanjskog nosa.

Stražnje dijelove nosne šupljine inervira druga grana trigeminalnog živca, koja ulazi u nosnu šupljinu kroz stražnji etmoidalni foramen i grane u sluznici stražnjih ćelija etmoidne kosti i sinusa sfenoidne kosti. Druga grana trigeminalnog živca daje nodalne grane i infraorbitalni nerv. Nodalne grane su dio pterygopalatinskog ganglija, ali većina njih prolazi direktno u nosnu šupljinu i inervira posterosuperiorni dio lateralnog zida nosne šupljine u području srednje i gornje nosne školjke, stražnje ćelije etmoida. kost i sinus sfenoidne kosti u obliku rr. nasales.

Duž nosne pregrade od pozadi prema naprijed ide velika grana - nazopalatinski nerv (n. nasopalatinus). U prednjim dijelovima nosa prodire kroz incizivni kanal u mukoznu membranu tvrdog nepca, gdje anastomozira sa nosnim granama alveolarnog i palatinskog živca.

Sekretorna i vaskularna inervacija dolazi od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, čija postganglijska vlakna prodiru u nosnu šupljinu kao dio druge grane trigeminalnog živca; parasimpatička inervacija se vrši kroz pterygopalatin ganglion (gang. pterigopalatinum) zbog nerva pterigoidnog kanala. Potonji je formiran od simpatičkog živca, koji potiče iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, i parasimpatičkog nerva, koji potiče iz genikulativnog ganglija facijalnog živca.

Specifičnu olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olfactorius). Osjetljive bipolarne ćelije olfaktornog živca (I neuron) nalaze se u olfaktornoj regiji nosne šupljine. Olfaktorni filamenti (filae olfactoriae), koji se protežu iz ovih ćelija, prodiru u šupljinu lubanje kroz cribriformnu ploču, gdje, spajajući se, formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olfactorius), zatvorenu u vaginu koju formira dura mater. Mesnasta vlakna osjetljivih ćelija olfaktorne lukovice formiraju olfaktorni trakt (tractus olfactorius - II neuron). Zatim, olfaktorni putevi idu do olfaktornog trokuta i završavaju se u kortikalnim centrima (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).