Balyasinskaya G.L., Timakov E.Yu.
Katedra za bolesti uha, nosa i grla, Pedijatrijski fakultet, Ruski državni medicinski univerzitet, Moskva

Otprilike 20-25% bronhitisa kod djece javlja se sa sindromom akutne bronhijalne opstrukcije, uglavnom mlađe od 4 godine. Etiologiju akutnog opstruktivnog bronhitisa (AOB) mogu predstavljati različiti virusi, kao i atipični patogeni (mikoplazma, klamidija). 102

Kliničku sliku na početku bolesti određuju simptomi respiratorne virusne infekcije - porast tjelesne temperature, kataralne promjene u gornjim dišnim putevima, poremećaj općeg stanja djeteta, njihova težina i karakter uvelike variraju. ovisno o tome koji je patogen doveo do bolesti. Znaci otežanog disanja mogu se pojaviti i prvog dana bolesti i tokom virusne infekcije (3-5 dana bolesti). Brzina disanja i trajanje izdisaja postepeno se povećavaju. Disanje postaje bučno i zvižduće, što je zbog činjenice da se razvojem hipersekrecije sekret nakuplja u lumenu bronhija zbog nedostatka zraka i groznice, dolazi do promjene svojstava viskoznosti sekreta - on se "suši", što dovodi do pojave zujanja (tiskog) i zvižduka.(visokog) suvog zviždanja. Oštećenja bronhija su široko rasprostranjena, pa se grubo disanje sa suhim zviždanjem i zujanjem zviždanjem jednako čuje po cijeloj površini grudnog koša. Zviždanje se može čuti iz daljine. Što je dijete mlađe, češće se, osim suhih hripanja, mogu čuti i razne vrste mokrih hripanja.

Tradicionalno se u liječenju AOB-a prema indikacijama koriste antivirusni lijekovi, bronhodilatatori (P7-adrenomimetici, M-antiholinergici ili njihove kombinacije), glukokortikosteroidi; kod neproduktivnog kašlja propisuje se ekspektoransna terapija (mukokinetika - termopsis preparati), u prisustvu viskoznog sputuma - mukolitici i mukoregulatori (ambroksol, bromheksin, acetilcistein, karbocistein). Kod male djece moguće je koristiti lijekove interno u obliku sirupa, kao i u inhalaciji.

U vezi s navedenim, od velikog su interesa lijekovi koji istovremeno imaju mukolitička, mukokinetička i mukoregulatorna svojstva, a posebno Fluditec (karbocistein) i Ambroxol.

Fluditec aktivira sijaličnu transferazu (enzim peharastih ćelija bronhijalne sluznice), što rezultira normalizacijom odnosa kiselih i neutralnih sijalomucina u bronhijalnom sekretu, obnavljanjem viskoziteta i smanjenjem lučenja sluzi; pospješuje regeneraciju bronhijalne sluznice, stimulira lokalni imunitet i ima protuupalno djelovanje (utječe na medijatore upale).

Ambroxol - stimulira stvaranje surfaktanta, normalizira izmijenjenu bronhopulmonalnu sekreciju, poboljšava reološke parametre sputuma, smanjuje njegovu viskoznost i adhezivna svojstva, olakšava njegovo uklanjanje iz bronhija.

Table. Prosječne vrijednosti proučavanih pokazatelja kod djece upoređenih grupa.

Uporedili smo terapijsku efikasnost lijekova iz grupe Ambroxol i Carbocysteine ​​(Fluditec) u liječenju AOB-a kod 30 djece u dobi od 4 mjeseca i više. do 5 godina sa kombinovanom ORL patologijom (gnojni otitis, sinusitis), hospitalizovan u Dječjoj gradskoj kliničkoj bolnici Morozov u Moskvi. Kriterijum za uključivanje djece u grupu randomizirane komparativne studije bio je dugotrajan (više od 5 dana) tok akutne respiratorne virusne infekcije, komplicirane AOB sa pojačanim lučenjem sluzi u bronhima. Bolesnici su podijeljeni u dvije grupe: u prvu grupu (Grupa 1) uključeno je 15 pacijenata koji su primali ambroksol u terapijskim dozama specifičnim za dob. U drugu grupu (Grupa 2) bilo je 15 djece koja su primala terapiju lijekom karbocistein (Fluditec) u terapijskim dozama specifičnim za dob. Ovaj tretman je proveden u pozadini složene etiotropne i simptomatske terapije, koja se nije razlikovala u obje grupe.

Obje grupe djece bile su potpuno uporedive po spolu, dobi, težini bolesti, kliničkim i laboratorijskim parametrima i prirodi prateće patologije. Kriterijumi za procjenu efikasnosti mukoaktivne terapije bili su trajanje akutnog respiratornog sindroma, vlažni kašalj i trajanje hospitalizacije. Dobijeni rezultati su sažeti u tabeli.

Dakle, analiza dobijenih podataka nam omogućava da utvrdimo da je efikasnost mukoaktivne terapije u grupi djece koja su primala karbocistein bila veća nego u djece liječene ambroksolom. Sva djeca u obje grupe su se oporavila i otpuštena kući u zadovoljavajućem stanju ili na ambulantno liječenje (uglavnom zbog prateće ORL patologije). 104

Mokolitici razrjeđuju sputum i mogu se koristiti ako pacijent ima kašalj praćen otežanim izlučivanjem, viskoznim i gustim sputumom. Ovo su jedna od osnovnih grupa lekova koje lekari prepisuju tokom lečenja produktivnog („vlažnog“) kašlja.

Postoje određene karakteristike upotrebe i djelovanja lijekova iz grupe mukolitika:

• Klinička efikasnost pri korišćenju ekspektoransa i mukolitika primećuje se 5-7 dana nakon početka upotrebe lekova.
• Na početku terapije pacijenti mogu primijetiti učinak „imaginarnog pogoršanja“.
• Upotreba mukolitika se ne preporučuje tokom liječenja ležećih pacijenata zbog „efekta poplave“.

Mukolitički lijekovi mogu biti koji sadrže tiol, visicinoidi ili proteolitički enzimi.

Pacijenti se često pitaju: šta je mukolitičko djelovanje? Nakon ulaska u bronhijalnu sluz, djelovanje aktivnih komponenti lijekova usmjereno je na uništavanje proteinskih molekula koji osiguravaju njegovu viskoznost i debljinu. Dolazi do smanjenja viskoziteta sluzi i lakšeg uklanjanja iz područja bronha - ovo je mukolitički učinak.

Upotreba ove grupe lijekova doprinosi:

1. Inhibicija stvaranja bronhijalnog sekreta.
2. Obnavljanje oštećene bronhijalne sluzokože.
3. Rehidracija sputuma.
4. Normalizacija elastičnosti plućnog tkiva.
5. Stimulacija uklanjanja sputuma iz lumena bronhijalnog stabla.

Klasifikacija prema aktivnoj tvari

Mukolitici su lijekovi koji pomažu razrjeđivanju sputuma.

Moderna farmakologija nudi sljedeću listu mukolitičkih lijekova:

• Lijekovi koji pomažu ubrzavanju uklanjanja sputuma na bazi bromheksidina i ambroksola.
• Lijekovi koji pomažu u smanjenju stvaranja sluzi.
• Lijekovi na bazi acetilcisteina utiču na kvalitetu viskoznosti i elastičnosti bronhijalne sluzi.

Mukolitički supresivi kašlja također mogu doprinijeti direktnim i indirektnim efektima.
Kod direktnog izlaganja uočava se brzo uništavanje polimernih veza sluzi, koja se nalazi u bronhima.

• Acetilcistein (ACC), Mucaltin, Mucomista, Mukobene, Fluimucil, infuzija korijena bijelog sljeza, listova trputca, podbjele, bijelog sljeza.
• Enzimski preparati koji smanjuju viskoznost sputuma: tripsin, himotripsin, ribonukleaza, streptokinaza.
• Karbocisteini: Mucopronta, Mucosola, Broncatara.

Ako je potrebno osigurati indirektan učinak, može se preporučiti sljedeće:

• Bromheksin: Broxin, Fulpen, Bisolvon, Phlegamine.
• Ambroxol: Amrosana, Ambrobene, Lazolvana, Medoventa.
• Antihistaminici i antiholinergici koji pomažu u promjeni produktivnosti bronhijalnih žlijezda.

Pacijentima se savjetuje da se suzdrže od samoliječenja. Ako se pojavi kašalj, trebate se obratiti liječniku i utvrditi tačan uzrok simptoma. Nakon ličnog pregleda i sveobuhvatnog pregleda biće propisan odgovarajući režim liječenja.

Mukolitici sa acetilcisteinom

Mukolitički lijekovi na bazi acetilcisteina su među najaktivnijima. Dostupan u obliku tableta ili praha za internu upotrebu.

Prilikom rastvaranja lijeka, proizvođač preporučuje korištenje staklenih posuda. Lijek se uzima odmah nakon glavnog obroka.

Aktivna komponenta je uključena u sljedeće proizvode:

• Fluimucil.
• Mucomista.
• Mukobene.
• Exomyuk 200.
• N-Ats-Ratiopharm.
• Espa-Nat.

Preporučuje se suzdržati se od upotrebe lijekova na bazi acetilcisteina:

1. Tokom liječenja pacijenata sa bronhijalnom astmom, jer postoji rizik od bronhospazma.
2. Uz pogoršanje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.
3. Tokom liječenja pacijenata mlađih od 2 godine.
4. Kod liječenja trudnica i dojilja.

Kombinacija acetilcisteina s lijekovima koji uključuju nitroglicerin pojačava vazodilatacijski učinak i antitrombocitna svojstva.

Antibiotike na bazi cefalosporina, tetraciklina i penicilina preporučuje se upotreba najranije nekoliko sati nakon primjene acetilcisteina.

Mukolitici s bromheksinom

Bromheksin pomaže u razrjeđivanju sputuma i ima slab antitusivni učinak. Lijekove koristim u liječenju akutnog i kroničnog bronhitisa, upale pluća, traheobronhitisa.

Ova aktivna tvar je uključena u sljedeće lijekove:

• Flegamin.
• Solvina.
• Flexoxin.
• Bronhostop.
• Bronhotila.
• Bromheksin 8 Berlin-Chemie.

Preporučuje se uzimanje tableta oralno, nakon jela, sa dovoljnom količinom tečnosti. Trajanje upotrebe lijeka određuje liječnik, uzimajući u obzir terapeutski učinak i indikacije za upotrebu.

Postoje određene karakteristike upotrebe lijekova s ​​ovom aktivnom tvari:

• Pod uticajem bromheksina i ambroksola aktiviraju se procesi proizvodnje supstanci koje pokrivaju sluznicu bronha (surfaktant) koji sprečavaju da se male resice koje potiču mukoznih formacija iz bronhija da se lepe.
• Bromheksin poboljšava efikasnost antibiotske terapije.
• Ako koristite kombinaciju mukolitika s biljnim ekspektoransima, uočava se povećanje pozitivnog terapijskog učinka.

Da bi se pojačao mukolitički efekat, preparate na bazi bromheksidina i ambroksola preporučuje se uzimanje sa voćnim sokom.

Mukolitici sa karbocisteinom

Lijekovi na bazi karbocisteina koriste se u kompleksnom liječenju bronhitisa, velikog kašlja, bronhijalne astme, otitisa i sinusitisa. Farmakološka aktivnost je slična acetilcisteinu; aktivna tvar je dio sljedećih lijekova:

• Bronhobos.
• Libexina Muco.
• Fluditeca.

Upotreba karbocisteina je dozvoljena u liječenju pacijenata s bronhijalnom astmom u anamnezi. Za razliku od lijekova koji sadrže acetilcistein, karbocistein ne doprinosi razvoju bronhospazama.

Mukolitici sa ambroksolom

Bromheksin je prolijek, a ambroksol je aktivni metabolit bromheksina.

Ambroksol je, kao i bromheksin, sintetički analog alkaloida vizicina, koji se dobija iz biljke Justitia vascularis.

Ova supstanca je uključena u lijekove sa sljedećim trgovačkim nazivima:

• Lazolvan u obliku tableta i kapsula za unutrašnju upotrebu, rastvor za inhalaciju, sirup za odrasle i decu, pastile za resorpciju.
• Neo-Bronchol u obliku pastila.
• Flavamed u obliku tableta i rastvora za internu upotrebu.
• Flavamed Max u obliku šumećih tableta.
• Ambrosan - tablete za internu upotrebu.
• Ambroksol u obliku tableta i sirupa za internu upotrebu.
• Halixol u obliku tableta i sirupa za oralnu primjenu.
• Vicks active abromed je sirup za oralnu primjenu.
• Ambrohexal – sirup, rastvor, tablete.

Preporučljivo je suzdržati se od upotrebe lijekova na bazi ambroksola u liječenju pacijenata sa čirom na želucu, konvulzivnim sindromom, poremećajima motiliteta bronha, velikim količinama sekreta (zbog rizika od stagnacije sluzi u bronhima), tokom 1. trimestra trudnoće i dojenje.

Mukolitici kombiniranog sastava

Mukolitici kombiniranog sastava sadrže nekoliko aktivnih komponenti koje međusobno pojačavaju terapeutske učinke.

• Codelac Broncho sa timijanom– kombinovani mukolitik sa ambroksolom, natrijum glicirizinatom, tečnim ekstraktom timijana. Može se koristiti u liječenju djece od 2 godine starosti. Ima ekspektorans, antispazmodičko i protuupalno djelovanje. Ne preporučuje se upotreba tokom trudnoće i dojenja.
• Askoril ekspektorans– lijek na bazi bromheksina, salbutamola, guaifenezina, racementola. Dostupan u obliku sirupa za unutrašnju upotrebu. Kombinacija aktivnih sastojaka sa salbutamolom sprječava i otklanja razvoj bronhospazama. Ovaj lijek se koristi u liječenju opstruktivnog bronhitisa i bronhijalne astme. Među kontraindikacijama su period trudnoće i dojenja, hipertenzija, srčana aritmija, razvoj dekompenziranog dijabetes melitusa, tireotoksikoza, pogoršanje čira na želucu i dvanaesniku.

Ribonukleaza

Jedan od ekspektoransa koji pomaže razrjeđivanju sputuma i djeluje protuupalno su enzimski pripravci, na primjer, ribonukleaza. Aktivna tvar se dobiva iz pankreasa goveda.

Mehanizam djelovanja enzimskih preparata povezan je s njihovom sposobnošću da:

• Djeluje samo u području nekrotičnog tkiva i viskoznog sekreta. Takvi lijekovi ne pokazuju efikasnost u zdravom tkivu.
• Razbijaju peptidne veze u proteinskim molekulima.
• Smanjuje viskoelastična svojstva sputuma.

Primjena lijeka može uzrokovati razvoj alergijskih reakcija i iritaciju sluznice respiratornog trakta. Zbog visokog rizika od razvoja bronhospazama, ova vrsta mukolitika se propisuje u rijetkim slučajevima.

Catad_tema ARVI u djece - članci

Mukoaktivna terapija u liječenju akutnih respiratornih infekcija kod djece

N / A. Solovyova, G.A. Kulakova, E.A. Kurmaeva
Kazanski državni medicinski univerzitet, Odsjek za bolničku pedijatriju sa kursevima iz ambulantne pedijatrije i PDO

Važan zaštitni mehanizam gornjih i donjih respiratornih puteva od agresivnih uticaja okoline je mukocilijarni klirens. Cilije i sluz na površini epitela čine jedinstven funkcionalni kompleks, koji uz normalnu reologiju sekreta obavlja zaštitnu funkciju. Upala respiratornog trakta, koja dovodi do oštećenja cilijarnog epitela i promjene reoloških svojstava sputuma, praćena je smanjenjem mukocilijarnog klirensa. Sa značajnim povećanjem viskoznosti sputuma, i klirens i kašalj se isključuju, tj. mehanizmi samoodbrane. Stoga je važno odabrati optimalnu opciju za mukolitičku terapiju. Mukoregulatori normaliziraju sluz stanicama žlijezda, viskozitet i reološka svojstva sluzi, te poboljšavaju mukocilijarni klirens (karbocistein - Fluditec). Lijek "Fluditek" ima imunomodulatorna, protuupalna i antioksidativna svojstva, pojačava djelovanje antibiotika i drugih antimikrobnih lijekova u liječenju respiratornih bolesti. Uključivanje lijeka "Fluditek" u liječenje akutnog bronhitisa je patogenetski opravdano, omogućava smanjenje vremena liječenja i poboljšanje kvalitete života pacijenta.
Ključne riječi: mukocilijarni klirens, kašalj, djeca, mukoaktivna terapija, karbocistein (Fluditec).

Mukoaktivna terapija u liječenju akutnih respiratornih infekcija kod djece

N / A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kazanski državni medicinski univerzitet

Mukocilijarni klirens je važan odbrambeni mehanizam gornjih i donjih disajnih puteva od agresivnog uticaja okoline. Cilije i sluz na površini epitela čine jedinstven funkcionalni kompleks koji pri normalnoj reologiji sekreta ima zaštitnu funkciju. Upala dišnih puteva, koja rezultira oštećenjem cilijarnog epitela i promjenama reoloških svojstava sputuma, praćena je smanjenjem mukocilijarnog klirensa. Sa značajnim povećanjem viskoziteta sluzi uklanja se klirens i kašalj, tj. mehanizama samozaštite. Stoga je važno odabrati najbolju opciju mukolitičke terapije. Mukoregulatori reguliraju stvaranje sluzi stanicama žlijezda, normalizirajući viskoznost i reološka svojstva sluzi, poboljšavajući mukocilijarni klirens (karbocistein - Fluditec). Lijek Fluditec ima imunomodulatorna, protuupalna i antioksidativna svojstva, pojačava djelovanje antibiotika i drugih antimikrobnih sredstava u liječenju bolesti respiratornog trakta. Uključivanje lijeka Fluditec u liječenje akutnog bronhitisa objašnjava se patogenetikom, može smanjiti vrijeme liječenja i poboljšati kvalitetu života pacijenata.
Ključne riječi: mukocilijarni klirens, kašalj, djeca, mukoaktivna terapija, karbocistein (Fluditec).

U fiziološkim uslovima, sluznica gornjih disajnih puteva, zahvaljujući postojećim zaštitnim faktorima, uspešno se nosi sa agresivnim uticajem okoline i invazijom stranih čestica. Važan zaštitni mehanizam je stvaranje traheobronhalnog sekreta, koji je kombinovani proizvod sekretorne aktivnosti peharastih ćelija epitela, žlijezda dušnika i bronhija. Jedan od glavnih zaštitnih mehanizama mukozne membrane je mukocilijarni klirens. Cilije trepljastog epitela respiratornog trakta osiguravaju stalno kretanje sekreta prema usnoj šupljini i uklanjanje viška sluzi, stranih čestica i mikroorganizama. Optimalno funkcioniranje cilija trepljastog epitela moguće je samo uz normalnu reologiju mukoznog sekreta (viskoznost, elastičnost, adhezivnost). Sluz koju proizvode stanice sluzokože respiratornog trakta uključuje imunoglobuline (A, M, G, E), enzime (lizozim, laktoferin), koji pružaju baktericidni učinak. Sluzni sekret se sastoji od dvije faze: površnijeg i gušćeg gela i sola, u kojem dolazi do pomicanja cilija. Cilije izvode dvofazni pokret: efektivan udarac, tokom kojeg dolaze do sloja gela i pomiču ga, a zatim se ispravljaju. Dakle, cilije i sluz na površini epitela čine jedan funkcionalni kompleks.

Na funkciju trepljastog epitela negativno utječu mnogi faktori. Duvanski dim parališe kretanje trepavica. Udisanje čistog kiseonika, amonijaka, formaldehida i vrućeg vazduha ima nepovoljan efekat. Djelovanje toksina iz virusa i bakterija je štetno. U tim slučajevima poremećena je koordinacija pokreta, prostorna orijentacija i aktivnost cilija. Osim toga, dolazi do poremećaja ultrastrukture cilijarnih epitelnih stanica, smanjenja broja cilija i njihovog gubitka. Funkcija cilija je također poremećena u senzibiliziranom organizmu. Štaviše, teško je ukloniti i previše viskozan i previše tekući sekret. Viskoznost i elastičnost sekreta zavise od količine vode i mucina koji sadrži.

U toku upale značajno se povećava lučenje bronhijalnih žlijezda i peharastih stanica, sadržaj produkata razgradnje stanica, metabolita vitalne aktivnosti i propadanja mikroorganizama, te eksudata u bronhijalnom sekretu. Utvrđeno je da se istovremeno sa hiperprodukcijom sluzi mijenja i sastav sekreta - smanjuje se specifična težina vode i povećava koncentracija mucina. Gusti i viskozni sekret stagniraju u respiratornom traktu, što dovodi do problema s ventilacijom i potiče razmnožavanje bakterija. Osim toga, promjena u sastavu sluzi je praćena smanjenjem baktericidnih svojstava bronhijalnih sekreta zbog smanjenja koncentracije sekretornog imunoglobulina A (s-IgA) u njemu. To potiče povećano prianjanje patogenih mikroorganizama na sluznicu respiratornog trakta i stvara povoljne uvjete za njihovu reprodukciju.

Povećanje proizvodnje sluzi je zaštitna reakcija sluznice na invaziju patogenih agenasa. Međutim, hiperprodukcija sluzi se iz zaštitnog procesa pretvara u patološki. Nastaje takozvani začarani krug - adhezija okidača dovodi do razvoja upalne reakcije na dijelu sluznice, povećava se proizvodnja sluzi i mijenja se reologija, poremećen je mukocilijarni klirens, što doprinosi kontaminaciji mikroorganizama. i postojanost patološkog procesa. Dakle, upala respiratornog trakta, koja dovodi do oštećenja cilirajućeg epitela i promjene reoloških svojstava sputuma, praćena je smanjenjem mukocilijarnog klirensa. Nedovoljan mukocilijarni klirens ne omogućava adekvatno uklanjanje sluzi iz disajnih puteva. U tom slučaju kašalj postaje glavni mehanizam za kompenzatorno čišćenje respiratornog trakta. Uz hipersekreciju, kašalj se može očistiti više od 50%, nadoknađujući moguće poremećaje u mukocilijarnom transportu. Ali sa značajnim povećanjem viskoznosti, i klirens i kašalj se isključuju, tj. mehanizmi samoodbrane.

Kašalj pomaže u uklanjanju stranih materija iz respiratornog trakta, a u normalnim uslovima je od sekundarnog značaja. Kašalj se zasniva na složenom zaštitnom refleksu koji ima za cilj uklanjanje stranih tvari iz respiratornog trakta koje dolaze s udahnutim zrakom i sluzi koja se nakuplja u respiratornom traktu. Mehanizam razvoja kašlja povezan je s iritacijom odgovarajućih receptora vagusnog živca, koncentriranih u području refleksogenih zona, koje uključuju sluznicu larinksa, bifurkaciju dušnika, velike bronhije. Treba napomenuti da se broj receptora u bronhima smanjuje kako se njihov promjer smanjuje. U terminalnim bronhima nema receptora za kašalj, što objašnjava razlog izostanka kašlja kada se na njih selektivno utiče u prisustvu simptoma respiratorne insuficijencije. Kašalj može biti uzrokovan i iritacijom receptora koncentrisanih u području vanjskog slušnog kanala, sluznice paranazalnih sinusa i ždrijela, kao i refleksogenih zona koje se nalaze na pleuri, parijetalnom peritoneumu, dijafragmi i perikardu. Istovremeno, kašalj može pratiti i druge bolesti, posebno patologije kardiovaskularnog sistema, gastrointestinalnog trakta (GIT), centralnog nervnog sistema (CNS) itd.

Kod oboljenja respiratornog sistema priroda i intenzitet kašlja zavise od preovlađujuće zahvaćene oblasti. Dakle, laringitis karakterizira pojava grubog, "lajavog" kašlja, praćenog promuklostom ili afonijom. Kod traheitisa je tipičan suh kašalj sa osjećajem sirovosti iza grudne kosti. Na početku akutnog bronhitisa najčešće se primjećuje suhi, neproduktivni kašalj, nakon čega slijedi njegova transformacija u vlažniji, dublji. Prilikom auskultacije u prvim danima bolesti čuju se suhi raštrkani hripavi; kako se ispljuvak pojavljuje u bronhima, počinju se čuti vlažni hripi različite veličine, koji se smanjuju ili nestaju s kašljem. S razvojem opstruktivne komponente zbog suženja lumena bronha, pojavljuje se suho piskanje. Kašalj postaje paroksizmalan, suh i nametljiv. U prvim danima razvoja upale pluća, kada je glavni patološki proces lokaliziran u alveolama, kašalj obično nije glavni simptom bolesti i bilježi se neproduktivni kašalj. Ovisno o obimu oštećenja plućnog tkiva, kliničkom slikom bolesti može dominirati respiratorna insuficijencija u kombinaciji sa izraženim simptomima intoksikacije i karakterističnim promjenama otkrivenim auskultacijom i perkusijom pluća - lokalno slabljenje plućnog disanja uz prisustvo crepitirajućih hripanja, tupost perkusionog zvuka na području upale. Suhi, neproduktivni kašalj koji se javlja pri dubokom udisaju, praćen bolom u predjelu grudnog koša, tipičan je za pleuritis.

Za provođenje racionalne terapije kašlja potrebno je utvrditi njegove uzroke i odrediti kako ih ukloniti.

Klasifikacija mukoaktivnih lijekova prema mehanizmu djelovanja

Direktna akcija
Lijekovi koji razbijaju polimere sekrecije	Tiolitici - derivati ​​cisteina	Acetilcistein, cistein, mesna, metilcistein, etilcistein, L-cistein, guaifenesin, imozimaza, terilitin
	Derivati ​​vizinskih alkaloida (benzilamini)	Bromheksin, ambroksol, lazolvan
	Proteolitički enzimi	tripsin, kimotripsin, himopsin, ribonukleaza, deoksiribonukleaza
Lijekovi koji potiču rehidraciju sekreta		Neorganski jod, soli natrijuma i kalija, hipertonični slani rastvori
Indirektna akcija
Lijekovi koji stimuliraju gastropulmonalni refleks	Biljni lijekovi	Termopse preparati, beli slez, sladić, istoda, eterična ulja
	Sintetička jedinjenja	terpinhidrat, likorin
Lijekovi koji reguliraju proizvodnju sekreta	Derivati ​​karbocisteina	Karbocistein i njegova lizinska so

Terapija kašlja uključuje:

• mjere za poboljšanje drenažne funkcije bronhija i vraćanje adekvatnog mukocilijarnog klirensa;
• upotreba antitusivnih lijekova prema indikacijama;
• primjena antibakterijske terapije za dokazanu bakterijsku infekciju.

Potreba za liječenjem samog kašlja, tj. kod propisivanja takozvane antitusivne terapije, javlja se uglavnom kada dijete ima neproduktivan, suh, opsesivni kašalj. Njegova posebnost je u tome što ne dovodi do evakuacije sekreta nakupljenog u respiratornom traktu i ne oslobađa receptore sluzokože respiratornog trakta od iritativnog djelovanja. Stoga je važno odabrati optimalnu opciju za mukolitičku terapiju. Njegovi glavni zadaci su ukapljivanje sekreta, smanjenje njegove unutarćelijske formacije, rehidratacija i stimulacija izlučivanja. Dakle, djelotvornost antitusivne terapije u takvoj kliničkoj situaciji je da pojača kašalj, pod uslovom da se iz suhog, neproduktivnog pređe u vlažan, produktivan. To dovodi do njegovog sanitetskog učinka i oporavka.

Postoji mnogo lijekova koji mogu direktno ili indirektno utjecati na kašalj. Antitusivni lijekovi mogu imati centralno djelovanje (inhibirati centar za kašalj) i periferno (potisnuti osjetljivost receptora za kašalj). Prvi se dijele na opojne droge (kodein, dionin, morfin), ne koriste se u pedijatrijskoj praksi zbog teških nuspojava kao što su respiratorna depresija i refleksi, hipnotički efekti, ovisnost i intestinalna atonija; i nenarkotični (Sinekod, Glauvent, Glaucine, Tusuprex, Sedotussin i dr.), koji ne izazivaju ovisnost, depresiju respiratornog centra i atoniju crijeva. Periferni antitusivni lijekovi uključuju lidokain (lokalni anestetik), libeksin. Antitusici kod djece propisuju se samo za bolni, opsesivni, bolni, neproduktivni kašalj koji narušava stanje i san djeteta, na primjer, veliki kašalj. Prisustvo obilnih količina sputuma je kontraindikacija za propisivanje antitusivnih lijekova, jer je kašalj efikasan mehanizam za njegovu evakuaciju. Kontraindikacije uključuju bronho-opstruktivni sindrom, plućnu supuraciju i krvarenje, prvog dana nakon inhalacijske anestezije.

Mukoaktivni lijekovi koji utiču na karakteristike sekrecije sluznice respiratornog trakta uključuju sljedeće grupe. Općeprihvaćeno načelo pri odabiru mukolitičke terapije je priroda oštećenja respiratornog trakta. Mukolitici se mogu široko koristiti u pedijatriji u liječenju bolesti donjeg respiratornog trakta - kako akutnih (traheitis, bronhitis, upala pluća) tako i kroničnih (hronični bronhitis, bronhijalna astma, kongenitalne i nasljedne bronhopulmonalne bolesti, uključujući cističnu fibrozu). Primjena mukolitika je također indicirana za bolesti ORL organa, praćene oslobađanjem mukoznih i mukopurulentnih sekreta (rinitis, sinusitis). Istovremeno, mehanizam djelovanja mukolitika je drugačiji, pa imaju različitu efikasnost.

Acetilcistein je jedan od mukolitičkih lijekova. Mehanizam njegovog djelovanja zasniva se na učinku razbijanja disulfidnih veza kiselih mukopolisaharida sputuma, što dovodi do depolarizacije mukoproteina, pomaže u smanjenju viskoziteta sluzi, razrjeđuje je i olakšava izlučivanje iz bronhijalnog trakta, bez značajnog povećanja zapreminu sputuma. Osim toga, karakteristična karakteristika acetilcisteina je njegova sposobnost da razrijedi gnojni sputum s njegovom naknadnom evakuacijom.

Uporedne karakteristike djelovanja nekih grupa mukoaktivnih lijekova

Efikasnost acetilcisteina je zbog njegove mukolitičke, antioksidativne i antitoksične aktivnosti. Antioksidativni učinak povezan je s neutralizacijom oksidativnih radikala i sintezom glutationa, čime se povećava zaštita stanica od štetnog djelovanja oksidacije slobodnih radikala, endo- i egzotoksina koji nastaju tijekom upalnih bolesti respiratornog trakta. Acetilcistein ima izraženu nespecifičnu antitoksičnu aktivnost - lijek je efikasan protiv trovanja raznim organskim i anorganskim spojevima. Dakle, acetilcistein je glavni antidot za predoziranje paracetamolom.

Veliki broj studija ispitivao je sigurnost liječenja acetilcisteinom kod pacijenata s bolestima bronhopulmonalnog sistema. Mučnina i stomatitis su zabilježeni kod 2% pacijenata. Kod nekih osjetljivih pacijenata, posebno kod pacijenata s bronhijalnom hiperreaktivnošću, acetilcistein može uzrokovati bronhospazam različite težine. Nuspojave se obično manifestiraju u obliku gastrointestinalne disfunkcije - žgaravica, mučnina, dispepsija, dijareja i rijetko povraćanje. U rijetkim slučajevima primjećuju se glavobolja i zujanje u ušima, sniženi krvni tlak, ubrzan rad srca (tahikardija) i krvarenje.

Farmaceutski nekompatibilan sa antibioticima (penicilini, cefalosporini, eritromicin, tetraciklin i amfotericin B) i proteolitičkim enzimima.

Bromheksin je mukolitički (sekretolitički) agens koji ima ekspektorans i slab antitusivni učinak. Smanjuje viskoznost sputuma (depolimerizira mukoproteinska i mukopolisaharidna vlakna, povećava seroznu komponentu bronhijalnog sekreta); aktivira trepljasti epitel, povećava volumen i poboljšava izlučivanje sputuma. Stimuliše proizvodnju endogenog surfaktanta, koji osigurava stabilnost alveolarnih ćelija tokom disanja. Učinak se javlja tek nakon 2-5 dana od početka liječenja. Bromheksin pospješuje prodiranje antibiotika (amoksicilin, eritromicin, cefaleksin, oksitetraciklin), sulfonamida u bronhijalni sekret u prvih 4-5 dana antimikrobne terapije. Nuspojave: vrtoglavica, glavobolja; mučnina, povraćanje, dispeptički poremećaji, bol u trbuhu, egzacerbacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, povećana aktivnost jetrenih transaminaza; kožni osip, svrab, urtikarija, rinitis, angioedem; kratak dah, groznica i zimica. Oprez u slučaju bronhijalnih bolesti praćenih prekomjernim nakupljanjem sekreta.

Ambroxol je mukolitik koji stimulira prenatalni razvoj pluća (povećava sintezu i lučenje surfaktanta i blokira njegovu razgradnju). Ima sekretomotorno, sekretolitičko i ekspektorantno djelovanje; stimulira serozne stanice žlijezda bronhijalne sluznice, povećava sadržaj mukoznog sekreta i oslobađanje surfaktanta u alveolama i bronhima; normalizira poremećeni omjer seroznih i mukoznih komponenti sputuma. Aktiviranjem hidrolizirajućih enzima i pojačavanjem oslobađanja lizosoma iz Clark stanica, smanjuje viskoznost sputuma. Povećava motoričku aktivnost cilirajućeg epitela, povećava mukocilijarni transport. Nuspojave: alergijske reakcije: osip na koži, urtikarija, angioedem, u nekim slučajevima - alergijski kontaktni dermatitis, anafilaktički šok. Rijetko - slabost, glavobolja, dijareja, suha usta i respiratorni trakt, egzantem, rinoreja, zatvor, disurija. Uz dugotrajnu primjenu u visokim dozama - gastralgija, mučnina, povraćanje. Ne treba ga kombinovati sa antitusivima koji ometaju uklanjanje sputuma. Bolesnici koji boluju od bronhijalne astme, kako bi se izbjegla nespecifična iritacija respiratornog trakta i njihov grč, prije udisanja ambroksola trebaju koristiti bronhodilatatore. Enzimski preparati - tanka sluz fermentacijom sastavnih elemenata (ribonukleaza, deoksiribonukleaza), ne koriste se u pedijatrijskoj praksi.

Ekspektoransi su obično biljni preparati koji stimulišu gastropulmonalni refleks (korijen bijelog sljeza, biljka termopse, korijen sladića, amonijak hlorid, natrijum citrat, terpin hidrat itd.). Ova grupa povećava količinu proizvedenog sekreta i ne preporučuje se ako ga ima u većoj količini. Kod djece ih treba primjenjivati ​​s oprezom, jer pretjerana stimulacija centara za povraćanje i kašalj može dovesti do povraćanja i aspiracije. Stoga, lijekovi iz ove grupe imaju ograničenu upotrebu.

Mukohidranti su lijekovi koji pospješuju rehidrataciju sekreta i uvođenje vode u strukturu "sol" sloja sekreta. To su hipertonične otopine soli i sode, preparati koji sadrže jod (natrijum i kalijum jodid). Lijekovi stimuliraju bronhijalnu sekreciju, razrjeđuju sputum i pojačavaju peristaltiku cilijarnog epitela.

Mukoregulatori su grupa lekova koji regulišu proizvodnju sluzi ćelijama žlezda, normalizujući viskoznost i reološka svojstva sluzi, poboljšavajući mukocilijarni klirens (karbocistein, stepronin, letostein). Posljednja grupa privlači posebnu pažnju, jer je za poboljšanje uklanjanja sputuma potrebno ne samo razrijediti sluz, već i normalizirati njen viskozitet. Dakle, ako je sekret previše viskozan, trepavicama je teže da ga promovišu. U previše tečnom okruženju, mukocilijarni transport je neefikasan.

Predstavnik mukoregulatora je lijek "Fluditek", koji je dostupan u obliku sirupa koji sadrži 50 mg/ml karbocisteina (odrasli oblik) i 20 mg/ml (dječji oblik), 125 ml po bočici. Fluditec se koristi kod dece starije od 2 godine za bolesti disajnih puteva koje su praćene poremećenim odstranjivanjem sluzi iz respiratornog trakta (bronhijalna astma, bronhiektazije, akutni i hronični bronhitis, traheobronhitis, faringitis, rinitis, sinusitis, upala srednjeg uha), kao i za pripremiti pacijenta za bronhoskopiju i bronhografiju.

Kada se uzima oralno, lijek "Fluditec" se brzo i gotovo potpuno apsorbira, dostižući maksimalnu koncentraciju u krvi u roku od 2-3 sata, a terapijske koncentracije u krvnoj plazmi održavaju se 8 sati nakon primjene. Metabolizira se u gastrointestinalnom traktu, izlučuje se uglavnom urinom, nepromijenjen i dijelom u obliku metabolita. Kada se karbocistein i glukokortikosteroidi uzimaju istovremeno, uočava se obostrano pojačavanje farmakoloških učinaka ovih lijekova. Lijek "Fluditek" pojačava djelovanje antibiotika i drugih antimikrobnih lijekova u liječenju respiratornih oboljenja. Pojačava bronhodilatatorski efekat teofilina. Istovremena primjena s antitusicima i lijekovima sličnim atropinu smanjuje učinkovitost uzimanja karbocisteina.

Fluditec je mukolitički i mukoregulacijski lijek koji također ima imunomodulatorna, protuupalna i antioksidativna svojstva. Aktivna tvar lijeka, karbocistein, može regulirati sekretornu funkciju peharastih stanica koje se nalaze u bronhijalnoj sluznici.

Karbocistein smanjuje broj i aktivnost vrčastih stanica, čime se smanjuje lučenje sluzi, olakšava njeno evakuiranje iz lumena respiratornog trakta, normalizira drenažna funkcija bronhija. Regulacijom djelovanja enzima sialiltransferaze, karbocistein dovodi do normalizacije kvantitativnog omjera kiselih (sijalomucini) i neutralnih (fukomucini) mucina. To dovodi do razrjeđivanja sputuma, jer lijek povećava količinu hidrofilnih mucina sposobnih da zadrže vodu, čime se smanjuje viskozitet i gustoća sekreta.

Lijek poboljšava mukocilijarni transport, pomaže u obnavljanju strukture epitelnog tkiva koje oblaže respiratorni trakt. Uzimanje lijeka "Fluditek" stimulira motoričku aktivnost resica cilijarnog epitela, povećava efikasnost cilijarnog impulsa i stimulira aktivnost čišćenja bronha. Osim toga, lijek ima protuupalni učinak povećanjem inhibitorne aktivnosti sijalomucina u odnosu na kinine i poboljšanjem mikrocirkulacije. Ovaj mehanizam djelovanja doprinosi brzom ublažavanju upalnog procesa i, shodno tome, obnavljanju normalne funkcije respiratornog trakta.

A. Macci i dr. (2009) pokazali su protuupalni učinak karbocisteina smanjenjem proizvodnje proupalnih citokina. Osim toga, karbocistein značajno smanjuje oksidativni stres, sprječavajući stvaranje slobodnih radikala tijekom upalnog procesa.

Uzimanje karbocisteina također dovodi do povećanja koncentracije sekretornog imunoglobulina A, čime se povećava lokalna imunološka obrana.

Studije eksfolijativnih citograma djece sa infektivnim rinitisom i adenoiditisom koje je proveo G.D. Tarasova i sar., ukazuju na regulaciju procesa fagocitoze i smanjenje broja mikroorganizama kada je lijek "Fluditek" uključen u kompleks liječenja. T. Sumitomo i dr. (2012) objavili su rezultate studije o utjecaju karbocisteina na infektivni proces uzrokovan Streptococcus pneumonia u kulturi ljudskih alveolarnih epitelnih ćelija in vitro. Pokazalo se da upotreba karbocisteina sprječava adheziju patogena ili smanjuje njegovu snagu.

Rezultati istraživanja M. Yamaya et al. (2010) su pokazali da karbocistein inhibira prodiranje i reprodukciju virusa sezonske gripe A kada je kultura ljudskih epitelnih stanica traheje inficirana virusom. Osim toga, karbocistein je ograničio upalni odgovor, što se manifestiralo smanjenjem koncentracije proupalnih citokina i, kao posljedicu, zaštitom epitelnih stanica respiratornog trakta od uništenja.

Tabela 1.
Ocena kliničkih simptoma akutnih respiratornih infekcija tokom terapije mukoaktivnim lekovima

Suvi kašalj	Mokri kašalj	Rhinitis	Opijenost	dispneja	Poenta
Odsutan	Odsutan	Odsutan	Odsutan	br	0
Slabo	Slabo	Poteškoće u nosnom disanju	Slabo	Tokom fizičke aktivnosti	1
Umjereno	Umjereno	Umjereno	Umjereno	U miru	2
Izraženo	Izraženo	Izraženo	Izraženo	“	3
Snažno izraženo	Snažno izraženo	Snažno izraženo	Snažno izraženo	Snažno izraženo	4

Tabela 2.
Klinička efikasnost mukoaktivnih lijekova kod promatranih bolesnika sa akutnim respiratornim infekcijama (u bodovima)

Klinički simptomi	prije tretmana	3. dan	5. dan	Prosječan rezultat za 7 dana
Glavna grupa (Fluditek), n=30
Suvi kašalj	2,52	2,00	1,00	0,31
Mokri kašalj	2,55	1,7	1,08	0,5
Rhinitis	2,26	2,23	1,29	0,26
Opijenost	2.56	1,69	0,57	0,07
Suvo piskanje	2,57	1,85	0,33	0
Vlažno piskanje	2,1	2,0	0,83	0,16
Grupa za poređenje (acetilcistein), n=20
Suvi kašalj	2,56	2,22	1,50	0,50
Mokri kašalj	2,5	2,00	1,30	1,00
Rhinitis	2,2	2,42	1,35	0,37
Opijenost	2,5	1,8	0,8	0,5
Suvo piskanje	2,55	2,00	0.66	0,5
Vlažno piskanje	2,0	2,23	1,12	0,6

Istraživanje M. Asada i sur. (2012) otkrili su da kada su inficirani respiratornim sincicijskim (RS) virusnom infekcijom in vitro kulturama ljudskih epitelnih stanica traheje, upotreba karbocisteina dovela je do inhibicije reprodukcije virusa, a kada se koristi profilaktički, do prevencije prodiranja viriona u stanice smanjenjem membranske ekspresije receptora za RS virus.

H. Yasuda i dr. (2010) proučavali su učinak mukolitičkog lijeka karbocisteina na infekciju rinovirusom. Rezultati su pokazali da karbocistein smanjuje izlučivanje virusa, količinu virusne RNK u stanicama, osjetljivost stanice na infekciju i koncentraciju interleukina IL-6 i IL-8 nakon infekcije rinovirusom.

Karbocistein djeluje u svim dijelovima respiratornog sistema, uključujući gornje i donje respiratorne puteve i paranazalne sinuse. Djelovanje lijeka se također opaža u prisustvu patoloških procesa u srednjem uhu. Glavni mehanizam za evakuaciju sluzi iz paranazalnih sinusa i šupljine srednjeg uha je mukocilijarni klirens. Zbog svog pojačanja karbocistein je efikasan lijek u liječenju i akutnog i kroničnog rinosinusitisa i otitisa. G.L. Balyasinskaya et al. (2006) proučavali su učinak Fluditeca u kombinaciji s antibakterijskom terapijom (penicilinski antibiotici, cefalosporini 3. generacije i makrolidi) i dekongestivi kod djece s akutnim rinosinusitisom, akutnim eksudativnim otitisom srednjeg uha i akutnim nazofaringitisom.

Autori su zabilježili brzi početak pozitivnog efekta primjenom lijeka "Fluditek" i normalizaciju reoloških svojstava sluzi u odsustvu povećanja volumena sekreta, te su došli do zaključka o djelotvornosti, sigurnosti i patogenetici. opravdanost upotrebe lijeka za liječenje upalnih bolesti ORL organa kod djece.

Djelovanje lijeka "Fluditek" je višestruko, a njegova efikasnost i sigurnost ispitani su brojnim kliničkim studijama i potvrđeni visokim sigurnosnim profilom.

Tabela 3.
Prosječne vrijednosti za djecu u uporednim grupama

Y.C. Duijvestijn et al. (2009) sproveli su sistematski pregled 34 studije, uključujući 2064 djece starije od 2 godine, kako bi utvrdili učinkovitost i sigurnosni profil mukolitika u akutnim respiratornim infekcijama. Autori su zaključili da karbocistein ima visok sigurnosni profil kod djece starije od 2 godine.

Uporedili smo terapijsku efikasnost lijekova Carbocisteine ​​(Fluditec) i Acetylcysteine ​​(ACC) u liječenju akutnih respiratornih infekcija kod djece (vidjeti Tabelu 1-3).

Fluditec je primijenjen kod 30 pacijenata u dobi od 2 do 12 godina, među njima 18 pacijenata s dijagnozom akutnog bronhitisa, 12 s dijagnozom akutnog traheitisa. Kontrolnu grupu činilo je 20 djece slične starosne grupe koja su primala ACC (16 pacijenata sa dijagnozom “akutni bronhitis”, 4 sa “akutnim traheitisom”). U glavnoj studijskoj grupi zabilježeni su sljedeći simptomi: niska temperatura kod 16 pacijenata, jaka glavobolja i slabost kod 16 pacijenata, promuklost kod 15 pacijenata, simptomi otežanog nazalnog disanja i sluzavog sekreta kod 19 pacijenata, pretežno suhi kašalj kod 19 pacijenata. 19 pacijenata, suvo piskanje - kod 10 i mokri grubi mehurići čuli su se kod 8 pacijenata. U kontrolnoj grupi zabilježeni su sljedeći simptomi: mala temperatura kod 12 pacijenata, jaka glavobolja i slabost kod 12 pacijenata, promuklost kod 4 bolesnika, simptomi otežanog nosnog disanja i sluzavog sekreta kod 16 pacijenata, pretežno suhi kašalj kod 16 pacijenata. pacijenata, a vlažni kašalj - kod 4. Suvo piskanje čulo se kod 9, a vlažno, grubo pjenušavo piskanje čulo se kod 7 pacijenata u kontrolnoj grupi. Svi pacijenti su primali standardni tretman za akutne respiratorne infekcije, koji je uključivao, ako je potrebno, NSAIL (ako je temperatura porasla na febrilne nivoe) i simptomatske lijekove.

Bolesnici u glavnoj grupi dodatno su primali Fluditec (7 dana u obliku sirupa 20 mg/ml u dozi specifičnoj za dob). Kontrolna grupa je dodatno primala ACC u dozi specifičnoj za dob. Već u prvim danima nakon početka uzimanja lijeka "Fluditec", pacijenti s bronhitisom primijetili su brže smanjenje kliničkih simptoma, 19 (63%) pacijenata je imalo promjenu kašlja iz neproduktivnog u produktivni, učinak je uočen u svim pacijentima 3. dana od početka uzimanja lijeka. U kontrolnoj grupi, poboljšanje simptoma je uočeno kod 7 (35%) pacijenata, klinički efekat je zabilježen 5. dana uzimanja lijeka. U glavnoj grupi, 3. dana nakon početka liječenja, nosno disanje se značajno poboljšalo, priroda sekreta se promijenila i njegovo izlučivanje je postalo lakše. U kontrolnoj grupi slične promjene su se pojavile 5. dana liječenja. Kao rezultat liječenja Fluditekom, u posmatranoj grupi nisu zabilježene komplikacije. Lijek su dobro podnijeli gotovo svi pacijenti (alergijska reakcija je zabilježena u 2 (6%) slučaja), u kontrolnoj grupi alergijske reakcije su zabilježene u 4 (20%) slučajeva.

Dakle, uključivanje lijeka "Fluditek" u liječenje akutnog bronhitisa je patogenetski opravdano, omogućava smanjenje trajanja liječenja i poboljšanje kvalitete života pacijenta, osim toga, treba napomenuti i sigurnost ovog lijeka.

LITERATURA

1. Čučalin A.G., Abrosimov V.N. Kašalj. - Rjazanj, 2000.
2. Svistushkin V.M., Nikiforova G.N. Mogućnosti mukoaktivne terapije u liječenju bolesnika s akutnim respiratornim infekcijama // Učinkovita farmakoterapija, pulmologija i otorinolaringologija. - Avg. 2010.
3. Polevshchikov A.V. Rinosinusitis: mehanizmi razvoja upale sluznice i načini utjecaja na to / Mater. XV1. Kongres otorinolaringologa Ruske Federacije. - Soči, 2001.
4. Ryazantsev S.V. Uloga mukoaktivne terapije u kompleksnom liječenju akutnog i kroničnog sinusitisa // Ros. otorinolaringol. - 2005. - br. 5 (18). - str. 123-6.
5. Bals R. Tipovi stanica respiratornog epitela: morfologija, molekularna biologija i klinički značaj // Pneumologie. - 1997. - Vol. 51. - str. 142-9.
6. Toremalm N.G. Mukocilijarni aparat // Rhinologija. - 1983. - Vol. 21. - R. 197-202.
7. Berkow R., Fletcher E. Vodič za medicinu / U 2 toma (prevod s engleskog). - M.: Mir, 1997.
8. Mizernitsky Yu.L., Ermakova I.N. Suvremeni mukoaktivni lijekovi u liječenju akutnih respiratornih bolesti kod djece // Pedijatrija. - 2007. - br. 1, dodatak Consilium-medicum. - str. 53-56.
9. Zaitseva O.V. Pedijatrija. - 2007. - br. 1. - str. 33-37.
10. Mizernitsky Yu.L. Ekspektoransi i mukolitici u liječenju bronhopulmonalnih bolesti kod djece. U knjizi: Farmakoterapija u dječjoj pulmologiji / ur. S.Yu. Ka-ganova. - M.: Medpraktika-M, 2002. - S. 123-140.
11. Ovcharenko S.I. Mukolitički (mukoregulacijski) lijekovi u liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti // Rak dojke. - 2002. - br. 10(4). - str. 153-7.
12. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Mjesto mukolitičkih lijekova u kompleksnoj terapiji respiratornih bolesti // Ros. med. olovo. - 1997. - br. 2(4). - str. 9-18.
13. Bron J. Relativna bioraspoloživost karbocisteina iz tri dozna oblika. Ispitano kod zdravih dobrovoljaca // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - Vol. 9. - R. 97-111.
14. Tatočenko V.K. Diferencijalna dijagnoza kašlja kod djece. - M., 2006.
15. Shmelev E.I. Kašalj kod upalnih bolesti pluća: dijagnoza i liječenje. - M., 2009.
16. Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. Kašalj u djece: diferencijalna dijagnoza i taktika liječenja // Pedijatrija. - 2010. - br. 1.
17. Revyakina V.A. Kašalj u djece: uzroci i pristupi terapiji // Pedijatrija. - 2006. - T. 8, br. 2.
18. Zaitseva O.V. Racionalni izbor mukolitičke terapije u liječenju respiratornih bolesti kod djece // RMZh. - 2009. - br. 19. - P. 1217-22.
19. Nacionalni program "CHI".
20. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Antitusivi i ekspektoransi u praksi pedijatra, racionalan izbor i taktika upotrebe. Priručnik za doktore. - M., 2002.
21. Lokshina E.E., Zaitseva O.V. Djelotvornost i sigurnost acetilcisteina u pedijatrijskoj praksi. - Pedijatrija. - 2012. - br. 1.
22. Chuchalin A.G., Soodaeva S.K., Avdeev S.N. Fluimucil: mehanizmi djelovanja i značaj u liječenju respiratornih bolesti // Zambon Group, 20091 Bresso (Milano), Italija, 2005.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. et al. N-acetilcis-trin. Pozadina eksperimenta // J Cell Biochem. - 1995. - Vol. 22. - R. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. Molekularni mehanizmi djelovanja N-acetilcisteina // Cell Mol Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - R. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. Uloga N-acetilcisteina u liječenju HOBP: eksperimentalne studije. U: C.L.A. Herwaarden et al., ur. HOBP: dijagnoza i liječenje // Amsterdam: Excerpta Medica. - 1996. - P. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. et al. Podražajno inducirano stvaranje superoksidnih radikala in vitro od strane ljudskih alveolarnih makrofaga od pušača: modulacija tretmanom N-acetilcisteinom in vivo // J Free Radic Biol Med. - 1986. - Vol. 2. - R. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. et al. Fulminantni hepatitis povezan sa centrilobularnom nekrozom jetre u male djece // J Pediatr. - 1995. - Vol. 127. - R. 888-94.
28. Penna A.C., Dawson K.P., Penna C.M. Da li je propisivanje paracetamola “pro re nata” prihvatljivo? // J Paediatr Child Health. - 1993. - Vol. 29. - R. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. et al. 1997 godišnji izvještaj Američkog udruženja centara za kontrolu trovanja Sistem za nadzor toksične izloženosti // Am J Emerge Med. - 1998. - Vol. 16. - R. 443-97.
30. Toksičnost acetaminofena u djece. Američka akademija za pedijatriju. Odbor za lijekove // ​​Pedijatrija. - 2001. - Vol. 108, br. 4. - R. 1020-4.
31. Lokshina E.E., Zaitseva O.V. Djelotvornost i sigurnost acetilcisteina u pedijatrijskoj praksi // Pedijatrija. - 2012. - br. 1.
32. Chodosh S. Sigurnost acetilcisteina // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - R. 169.
33. Maini V. et al. Kontrolirana endoskopska studija o gastroduodenalnoj sigurnosti acetilcisteina nakon oralne primjene // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - R. 147-50.
34. Radar. Enciklopedija droga. - 2012.
35. Uputstvo za lijek "Fluditek".
36. Samsygina G.A., Zaitseva O.V. Bronhitis kod dece. Ekspektorans i mukolitička terapija. Priručnik za doktore. - M., 1999.
37. Marushko Yu.V. Upotreba karbocisteina u liječenju respiratorne patologije kod djece // Moderna pedijatrija. - 2012. - br. 4 (44). - str. 1-6.
38. Orlova A.V., Gembitskaya T.E. Bronhijalni sekret: stvaranje, izlučivanje i promjene pod utjecajem lijekova // Alergija. - 1999. - br. 4.
39. Ryazantsev S.V. Uloga Fluditeca (karbocisteina) u mukolitičkoj terapiji gornjih disajnih puteva i uha / S.V. Ryazantsev // Ross. otorinolaringol. - 2005. - br. 6.
40. Karbocistein normalizira viskozna svojstva sluzi kroz regulaciju fukoziliranog i sijaliranog lanca šećera na mucinima dišnih puteva / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - Vol. 641, broj 2-3. - P. 226-228.
41. Chang A.B. Kašalj kroz život: djeca, odrasli i senilni / A.B. Chang, J. G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - Vol. 20. - P. 371-382.
42. Yamaya M. Inhibicijski učinci karbocisteina na infekciju virusom sezonske infuenze tipa A u epitelnim stanicama ljudskih disajnih puteva / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Pluća. Cell. Mol. Physiol. - 2010. - Vol. 299, br. 2. - P. 160-168.
43. Karbocistein: kliničko iskustvo i nove perspektive u liječenju kroničnih upalnih bolesti / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Expert Opinion in Pharmacotherapy. - 2009. - Vol. 10, br. 4. - P. 693-703.
44. Mizernitsky Yu.L. Savremeni mukoaktivni lijekovi u liječenju akutnih respiratornih bolesti kod djece / Yu.L. Mizernitsky, I.N. Ermakova // Consilium Medicum. Pedijatrija. - 2007. - T. 9, br. 1. - Str. 67-71.
45. Tarasova G.D. Fluditec u liječenju upalnih bolesti gornjih disajnih puteva / G.D. Tarasova, T.V. Ivanova, P.G. Protasov // Ross. otorinolaringol. - 2005. - br. 6 (19). - str. 77-81.
46. ​​S-karboksimetilcistein inhibira prianjanje Streptococcus pneumoniae na ljudske alveolarne epitelne stanice / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - Vol. 61. - P. 101-108.
47. Asada M. l-karbocistein inhibira infekciju respiratornog sincicijalnog virusa u ljudskim epitelnim stanicama traheje / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. - 2012. - Vol. 180, br. 1. - P. 112-118.
48. Yasuda H. Karbocistein inhibira razvoj infekcije rinovirusom u epitelnim stanicama ljudske traheje / H. Yasuda, M. Yamaya, T. Sasaki // Sovrem. pedijatrija. - 2010. - br. 3 (31). - str. 10-17.
49. Balyasinskaya G.L. Značaj mukoaktivne terapije u liječenju akutnog sinusitisa kod djece / G.L. Balyasinskaya, S.R. Ljumanova, R.I. Landa // Ross. otorinolaringol. - 2006. - br. 6 (25). - str. 84-86.
50. Uzroci i kliničke karakteristike subakutnog kašlja / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. // Prsa. - 2006. - Vol. 129. - P. 1142-1147.
51. Boykova N.E. Mukolitička terapija bolesti gornjih disajnih puteva kod adolescenata pušača / N.E. Boyko-va, G.D. Tarasova // Moderna. pedijatrija. - 2011. - br. 2 (36). - P. 1-4.
52. Acetilcistein i karbocistein za akutne infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva kod pedijatrijskih pacijenata bez kronične bronhopulmonalne bolesti / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - Jan. 2009. - Vol. 21, br. 1. - CD003124.

Sintetički mukolitici u liječenju respiratornih bolesti

O. N. Shapoval, dr. biol. nauke, Nacionalni farmaceutski univerzitet

Trenutno su respiratorne bolesti i dalje najčešće među stanovništvom Ukrajine. Njihovo učešće u 2003. godini među prvi put registrovanim iznosi 42,5%. U strukturi prevalencije bolesti po klasama, bolesti disajnih puteva su na drugom mjestu nakon bolesti sistema cirkulacije i iznose 19045,9 na 100 hiljada stanovnika (podaci iz 2003. godine), što je za 6,23% više u odnosu na 2002. godinu. U poređenju sa 2002. godinom, incidencija respiratornih bolesti u Ukrajini porasla je za 5,43%. Ova brojka u 2003. godini iznosila je 25052,9 na 100 hiljada stanovnika (23760,6 na 100 hiljada stanovnika u 2002). Treba napomenuti da među respiratornim bolestima prevladavaju upala pluća i hronični bronhitis, čija je incidencija 4.34,7 odnosno 2.12.4 na 1.000 stanovnika.

Glavni razlozi za razvoj respiratornih bolesti u Ukrajini su:

• zagađenje vazduha zagađivačima: prašinom, emisijama iz industrijskih preduzeća i raznim produktima sagorevanja goriva (u regionima sa povećanim zagađenjem vazduha, incidencija dece sa rekurentnim bronhitisom i bronhijalnom astmom je 1,5 puta veća nego u područjima sa relativno čistom atmosferom);
• povećana kontaminacija gasovima, zagađenje, nepoštivanje temperature, vlažnosti i drugih sanitarno-higijenskih pravila i propisa proizvodnih prostorija i radnih mjesta;
• alergizacija stanovništva na kućne, industrijske, medicinske i prirodne alergene;
• zloupotreba alkohola, duvana, droga i slično, što dovodi do povećanja mortaliteta ove populacije od respiratornih bolesti za 34 puta;
• epidemije gripe i drugih akutnih respiratornih bolesti doprinose povećanju broja apscesnih procesa u plućima, akutnih nespecifičnih plućnih bolesti (NLD) i egzacerbacija kronične NLD (gotovo svaki deseti oboljeli od gripe pati od post-influence upale pluća);
• smanjenje nespecifične otpornosti organizma i povećanje virulencije patogene mikroflore, uzrokovano neadekvatnom i neracionalnom upotrebom različitih antibakterijskih sredstava, dovodi do razvoja NLD;
• povećanje učestalosti teških ekstrapulmonalnih bolesti: kardiovaskularnih, endokrinih i drugih sistema, u pozadini kojih su NLD teži i češće dovode do komplikacija, invaliditeta i smrti (kod odraslih osoba s NLD, prateće bolesti se razvijaju u 70-80% slučajeva i negativno utiču na funkciju pluća);
• migracija stanovništva zbog nesreće u nuklearnoj elektrani Černobil, povratak repatrijanata, pojava izbjeglica i ilegalnih migranata, visoke stope urbanizacije dovode do povećanja broja respiratornih bolesti zbog nedostatka potrebnih sanitarnih i higijenski uslovi života, rada i odmora;
• nizak nivo sanitarne kulture dijela stanovništva, praznine u higijenskom obrazovanju, nepridržavanje zdravog načina života, zanemarivanje fizičkog vaspitanja i drugih metoda očvršćavanja tijela;
• Nasljedni faktori, biološki i sezonski ritmovi imaju značajan utjecaj na razvoj NLD.

Kao odgovor na izlaganje štetnom infektivnom ili neinfektivnom agensu, prva reakcija sluznice traheobronhalnog stabla je razvoj upalne reakcije s hipersekrecijom sluzi. Do određenog trenutka hiperprodukcija sluzi je zaštitne prirode, ali se naknadno mijenja ne samo količina, već i kvaliteta bronhijalnog sekreta. Elementi upaljene sluznice koji tvore sekret počinju proizvoditi viskoznu sluz zbog promjene njenog kemijskog sastava zbog povećanja sadržaja glikoproteina. To dovodi do povećanja frakcije gela, njegove prevlasti nad solom i, shodno tome, do povećanja viskoelastičnih svojstava bronhijalnog sekreta. Razvoj hiper- i diskrinije također je olakšan značajnim povećanjem i broja i područja distribucije vrčastih stanica do terminalnih bronhiola. Promjena viskoelastičnih svojstava bronhijalnog sekreta praćena je značajnim kvalitativnim promjenama u njegovom sastavu: smanjenjem sadržaja sekretornog IgA, interferona, laktoferina, lizozima, glavnih komponenti lokalnog imuniteta s antivirusnim i antimikrobnim djelovanjem. Kao rezultat pogoršanja reoloških svojstava bronhijalnog sekreta, poremećena je pokretljivost cilija trepljastog epitela, što blokira njihovu funkciju čišćenja. Kako se viskozitet povećava, brzina kretanja bronhijalnog sekreta se usporava ili potpuno zaustavlja. Gusti i viskozni bronhijalni sekret sa smanjenim baktericidnim potencijalom dobar je hranjivi medij za razne mikroorganizme (viruse, bakterije, gljivice).

Povećanje viskoznosti i usporavanje kretanja bronhijalnog sekreta pospješuje fiksaciju, kolonizaciju i dublje prodiranje mikroorganizama u debljinu bronhijalne sluznice. To dovodi do pogoršanja upalnog procesa, povećanja bronhijalne opstrukcije i stvaranja oksidativnog stresa. Zauzvrat, oksidativni stres s oslobađanjem velike količine slobodnih radikala u dišne ​​puteve doprinosi razvoju centrilobularnog emfizema, a potom dovodi do postupnog gubitka reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije i povećanja njene ireverzibilne komponente. Reverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije nastaje i prevladava u ranim stadijumima bolesti, uzrokovana je spazmom glatkih mišića, upalnim edemom bronhijalne sluznice, hiper- i diskriminatornim bronhijalnim sekretom u kombinaciji sa poremećenim mukocilijarnim klirensom. Slabljenje lokalne imunološke odbrane respiratornog trakta povezano je s rizikom od dugotrajnog tijeka upalnog procesa i njegove kroničnosti. Na primjer, kod pacijenata s kroničnim bronhitisom, prekomjerno lučenje sluzi ubrzava opadanje plućne funkcije, povećava hospitalizaciju zbog kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) (relativni rizik × 2,4) i povećava smrtnost od infekcija.

Navedeno naglašava potrebu primjene u liječenju bolesnika sa oboljenjima respiratornog trakta lijekova koji poboljšavaju ili olakšavaju odvajanje patološki izmijenjenog bronhijalnog sekreta, sprječavaju mukostazu i poboljšavaju mukocilijarni klirens. Olakšavanjem sekrecije eliminira se jedan od važnih faktora reverzibilne bronhijalne opstrukcije i smanjuje vjerovatnoća mikrobne kolonizacije respiratornog trakta. To se uglavnom postiže upotrebom mukolitičkih (mukoregulacijskih) lijekova.

Na farmaceutskom tržištu Ukrajine sintetički mukolitici su zastupljeni sljedećim grupama lijekova: bromheksin i njegovi analozi, ambroksol i njegovi analozi; karbocistein i njegovi analozi; acetilcistein i njegovi analozi. Upotreba proteolitičkih enzima kao mukolitika je neprihvatljiva zbog mogućeg oštećenja plućnog matriksa i visokog rizika od ozbiljnih nuspojava kao što su hemoptiza, alergijske reakcije i bronhospazam.

Bromheksin (bronhoheksin, bronhosan, solvin, flegamin, bromheksin-darnica i dr.) je jedan od prvih sintetičkih mukolitika i već nekoliko decenija ima široku primenu u medicinskoj praksi za lečenje bolesti gornjih disajnih puteva. Mehanizam mukolitičkog djelovanja bromheksina povezan je s depolimerizacijom mukoproteinskih i mukopolisaharidnih vlakana bronhijalnog sekreta, što dovodi do smanjenja viskoznosti sputuma. Bromheksin je u stanju stimulirati stvaranje surfaktanta, surfaktanta lipid-protein-mukopolisaharidne prirode, koji se normalno sintetizira u alveolarnim stanicama, ali je u patologiji njegova biosinteza poremećena. Bromheksin takođe ima slab antitusivni efekat. Terapijski učinak uzimanja bromheksina obično se javlja 12 dana nakon početka liječenja. Prednost ovog lijeka je njegova dostupnost općoj populaciji. Na primjer, cijena bromheksina u tabletama od 8 mg br. 20 kreće se od 0,4 do 3,0 UAH. S obzirom da se tijek liječenja bromheksinom kreće od 4 dana do 4 sedmice i da se lijek preporučuje odraslima u dozi od 16 mg 34 puta dnevno, odnosno 8 tableta dnevno, cijena kursa ovisi o trajanju liječenja. kretat će se od 0,86,0 ​​UAH do 4,4833,6 UAH.

Ambroxol (lazolvan, mucolvan, ambrosan, fervex protiv kašlja, ambrobene, ambroxol-Darnitsa, itd.) je aktivni metabolit bromheksina, sintetičkog derivata alkaloida vasicina. Ambroksol ispoljava efekat sličan bromheksinu, ali je bolji u odnosu na bromheksin u pogledu brzine početka efekta i kliničke efikasnosti.

Mehanizam djelovanja ambroksola je multifaktorski. Pomaže u razrjeđivanju bronhijalnog sekreta razgrađujući kisele mukopolisaharide i deoksiribonukleinske kiseline, aktivira kretanje cilija trepljastog epitela, vršeći sekretomotorni učinak i obnavljajući mukocilijarni transport. Lijek ima protuupalna i antioksidativna svojstva zbog inhibicije procesa slobodnih radikala, produkata metabolizma arahidonske kiseline i medijatora upale histamina i serotonina. Ambroksol može povećati količinu surfaktanta, zbog čega indirektno pojačava mukocilijarni transport.

Postoje dokazi da ambroksol normalizira funkcije izmijenjenih seroznih i mukoznih žlijezda bronhijalne sluznice, smanjuje mukozne ciste i aktivira proizvodnju serozne komponente. Ovo djelovanje lijeka posebno je važno za pacijente s kroničnim plućnim bolestima, kod kojih dolazi do hipertrofije bronhijalnih žlijezda sa stvaranjem cista i smanjenjem broja seroznih stanica.

Ambroksol se razlikuje od derivata acetilcisteina i djelomično bromheksina po tome što ne izaziva bronhospazam. Štoviše, u dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj paralelnoj studiji, dokazana je sposobnost ambroksola da smanji bronhijalnu hiperreaktivnost, au drugoj studiji, pod njegovim utjecajem, bilo je moguće demonstrirati statistički značajno poboljšanje indikatora vanjskih respiratornih funkcija i smanjenje hipoksemije kod pacijenata sa bronho-opstrukcijom.

Ambroksol se dobro kombinuje sa antibioticima. Brojna istraživanja su pokazala povećanje pod njegovim uticajem u koncentracijama antibiotika različitih grupa u alveolama i bronhijalnoj sluznici. Za infekcije respiratornog trakta, dodavanje ambroksola antibioticima povećava efikasnost antibakterijske terapije i skraćuje njeno trajanje.

Randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija ambroksola pokazala je da je njegova upotreba tijekom 2 tjedna dovela do značajnog smanjenja dispneje u mirovanju i učestalosti egzacerbacija kroničnog bronhitisa. Smanjenje viskoznosti sputuma, olakšanje izdisaja i kašlja zadržalo se u glavnoj grupi pacijenata tokom cijelog perioda liječenja (8 sedmica).

Visoka efikasnost i dobra podnošljivost ambroksola, kao i značajan stepen privrženosti pacijenata liječenju, omogućavaju nekim stranim autorima da ga preporuče kao lijek izbora za prevenciju kroničnog bronhitisa. Ruski stručnjaci koji su proučavali efikasnost ambroksola kod ambulantnih pacijenata sa KOPB takođe su došli do zaključka da se mukolitička svojstva leka maksimalno ostvaruju kod dis- i hiperkrinije, odnosno kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom.

Efikasnost ambroksola za respiratorne bolesti dokazana je ne samo kod odraslih, već i kod djece. Tako je kod malih pacijenata s bronho-opstruktivnim sindromom, oralna primjena ambroksola (30 mg/dan 10 dana) poboljšala stanje brže od liječenja acetilcisteinom (200-300 mg/dan tijekom 10 dana). Dodavanje ambroksola antibakterijskim lijekovima kod djece sa infekcijama donjeg respiratornog trakta dovelo je do bržeg uklanjanja kašlja i drugih kliničkih simptoma u odnosu na placebo, kao i do normalizacije radioloških promjena. Istovremeno je zabilježena odlična podnošljivost lijeka kod djece.

U određenim kategorijama pacijenata, delotvornost ambroksola je takođe dokazana kao sredstvo perioperativne profilakse. Na primjer, u dvostruko slijepoj, randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji na 252 pacijenta sa HOBP, primjena ambroksola prije operacije gornjeg gastrointestinalnog trakta uspješno je spriječila razvoj plućnih komplikacija u postoperativnom periodu. Povoljan preventivni efekat ambroksola na bronhopulmonalne komplikacije pokazao se i kada se koristi za perioperativnu profilaksu kod pacijenata sa torakalnom patologijom koja zahteva hiruršku intervenciju (karcinom pluća, hamartom, mezoteliom pleure, bulozna distrofija ili emfizem).

Sigurnost ambroksola omogućava njegovu primjenu u neonatologiji i trudnicama (II i III trimestar). Ovo je od praktične važnosti, jer je kod djece u prvim sedmicama života, posebno nedonoščadi, često smanjena sinteza surfaktanta. Ambroksol se koristi ne samo u liječenju patologije novorođenčadi uzrokovane nedostatkom surfaktanta, već i kao sredstvo prenatalne prevencije respiratornog distres sindroma, koji je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta djece male tjelesne težine.

Sposobnost ubrzavanja sazrijevanja fetalnog plućnog tkiva kada postoji opasnost od prijevremenog porođaja dokazana je u kliničkim studijama među svim lijekovima samo za glukokortikoide i ambroksol. Ovi lijekovi smanjuju učestalost respiratornog distres sindroma za 23 puta. Efikasnost glukokortikoida i ambroksola je uporediva, ali je ambroksol značajno superiorniji od kortikosteroida u smislu bezbednosti. U kliničkim studijama, nuspojave ambroksola kod majke i fetusa/novorođenčeta kada se koriste u kasnim fazama trudnoće bile su ili potpuno odsutne ili su bile blage i nisu zahtijevale prekid liječenja.

Interes istraživača za ambroksol se nastavlja. Tako su nedavno bjeloruski i ruski naučnici proučavali učinak ambroksola u kompleksnoj terapiji pacijenata sa respiratornom sarkoidozom. Dobri rezultati dobijeni u ovoj pilot studiji omogućili su autorima da preporuče nastavak rada na utvrđivanju vrijednosti ambroksola kao sredstva patogenetske terapije sarkoidoze.

Efikasna upotreba ambroksola u ORL patologiji, prema nedavnim studijama, ukazuje na to da je Eustahijeva cijev obložena slojem fosfolipida, sličnog strukturi plućnom surfaktantu i koji posjeduje površinsku aktivnost. To otvara izglede za primjenu ambroksola u liječenju eksudativnog srednjeg otitisa. Njegova efikasnost kod ove bolesti pokazala se u multicentričnoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji koja je uključivala 435 odraslih i djece. Ambroxol je značajno poboljšao kliničke simptome i pokazatelje instrumentalnih metoda istraživanja, uključujući timpanometriju i određivanje slušnog praga. Vjerovatno je blagotvorno djelovanje ambroksola u ovoj kategoriji pacijenata posljedica njegove sposobnosti da stimulira proizvodnju surfaktanta i njegovih mukolitičkih svojstava.

Postoje informacije o uspješnoj primjeni ambroksola u kombinaciji s eritromicinom i acetilcisteinom u pedijatriji za liječenje sinusitisa.

U medicinskoj praksi, ambroksol se dobro pokazao u liječenju traheitisa, laringotraheitisa, bronhitisa, upale pluća i drugih infekcija respiratornog trakta kod odraslih i djece.

Ambroksol dobro podnose i odrasli i djeca, uključujući novorođenčad i nedonoščad. U kliničkim studijama nisu uočene gotovo nikakve razlike u učestalosti nuspojava između ambroksola i placeba. Prednosti lijeka uključuju visoku privrženost pacijenata liječenju i niz oblika doziranja koji mu omogućuju da se primjenjuje na različite načine, uključujući njihovu kombinaciju.

Na farmaceutskom tržištu Ukrajine, ambroksol je široko zastupljen (oko 54 artikla) ​​od strane domaćih i stranih proizvodnih kompanija, čija politika cijena može zadovoljiti sve društvene slojeve stanovništva.

Grupa mukolitičkih lijekova uključuje i karbocistein (broncoclar, mucopront, mucosol, fluditec), od kojih se samo 15 naziva može naći na policama ljekarni u Ukrajini (dok ambroksol 54, bromheksin 48). S obzirom na to da su preparati karbocisteina uglavnom strane proizvodnje, neće ih svi pacijenti moći koristiti za liječenje (na primjer, broncoclair sirup za odrasle 5% bočica od 250 ml (UPSA) košta oko 18 UAH)

Karbocistein ispoljava i mukolitički (mijenja viskoznost bronhijalnog sekreta) i mukoregulacijski učinak (povećava sintezu sijalomucina). Mehanizam djelovanja karbocisteina povezan je s aktivacijom sijalične transferaze, enzima u peharastim stanicama bronhijalne sluznice, koje čine sastav bronhijalnog sekreta. Istovremeno, pod uticajem karbocisteina dolazi do regeneracije sluzokože, obnavljanja njene strukture, smanjenja (normalizacije) broja peharastih ćelija, posebno u terminalnim bronhima, a samim tim i do smanjenja količine proizvedene sluzi. . Osim toga, obnavlja se lučenje imunološki aktivnog IgA (specifična zaštita) i broj sulfhidrilnih grupa (nespecifična zaštita), poboljšava se mukocilijarni klirens (pojačava se aktivnost cilijarnih stanica). U ovom slučaju, djelovanje karbocisteina proteže se na sve dijelove respiratornog trakta uključene u patološki proces - gornji i donji, kao i na paranazalne sinuse, srednje i unutrašnje uho.

Preparati derivata karbocisteina indicirani su za upalne bolesti respiratornih i ORL organa, kao i za liječenje upalnih bolesti respiratornih i ORL organa, koje su praćene stvaranjem viskoznog, teško odvojivog sekreta: akutnog i hronični bronhitis, traheobronhitis, bronhiektazije, bronhijalna astma, sinusitis, upala srednjeg uha, veliki kašalj.

Nažalost, karbocisteinski preparati dostupni su samo za oralnu primjenu (u obliku kapsula, granula i sirupa). Prilikom propisivanja preparata karbocisteina potrebno je pridržavati se određenih mjera opreza: karbocistein može povećati bronhospazam, pa ga se ne smije uzimati u akutnom periodu bronhijalne astme; nije preporučljivo istovremeno koristiti druge lijekove koji potiskuju sekretornu funkciju bronhije i lijekove protiv kašlja. Lijekove ne treba propisivati ​​pacijentima sa dijabetesom, jer jedna supena kašika sirupa sadrži 6 g saharoze. Ne preporučuje se upotreba karbocisteina trudnicama i dojiljama.

Aktivni mukolitički lijekovi najnovije generacije su Derivati ​​N-acetilcisteina(acetilcistein PS, acetin, ACC, kofacin, fluimucil), oni su, kao i karbocisteinski preparati, malobrojni na farmaceutskom tržištu Ukrajine (17 artikala) i, s obzirom na preovlađujućeg stranog proizvođača, nisu dostupni širokom spektru stanovništva.

Acetilcistein je karakteriziran direktnim djelovanjem na molekularnu strukturu sluzi. Molekula acetilcisteina sadrži sulfhidrilne grupe koje razbijaju disulfidne veze kiselih mukopolisaharida sputuma, dolazi do depolimerizacije makromolekula, a sputum postaje manje viskozan i lakše se odvaja pri kašljanju. Preparati acetilcisteina daju se oralno u dnevnoj dozi od 600 x 1200 mg, podeljeno u 3 x 4 doze, u rastvoru u obliku inhalacije (2 ml 20% rastvora), intrabronhijalne instilacije 1 ml od 10 % rastvora ili ispiranje bronha tokom terapijske bronhoskopije. Značajna prednost acetilcisteina je njegova antioksidativna aktivnost. N-acetilcistein je prekursor jedne od najvažnijih komponenti antioksidativne odbrane, glutationa, koji obavlja zaštitnu funkciju u respiratornom sistemu i sprječava štetno djelovanje oksidansa. Ova kvaliteta je posebno važna za starije pacijente, kod kojih se značajno aktiviraju oksidativni procesi i smanjuje antioksidativna aktivnost krvnog seruma. Uz smanjenje viskoznosti sputuma, N-acetilcistein pomaže u razrjeđivanju gnoja.

Preparati acetilcisteina su indicirani za bolesti respiratornog trakta praćene stvaranjem viskoznog sekreta, uključujući akutni i kronični bronhitis, bronhiektazije, kronični opstruktivni bronhitis, bronhijalnu astmu, bronhiolitis, cističnu fibrozu, traheitis, laringitis i eksud sinusitis. upala srednjeg uha.

Međutim, prilikom propisivanja preparata acetilcisteina, treba imati na umu da je njihova dugotrajna upotreba neprikladna, jer u tom slučaju mogu potisnuti mukocilijarni transport i proizvodnju sekretornog IgA. U nekim slučajevima, mukolitički učinak acetilcisteina može biti nepoželjan, jer na stanje mukocilijarnog transporta negativno utječe i povećanje i pretjerano smanjenje viskoznosti sekreta. U međuvremenu, acetilcistein ponekad može imati pretjerani učinak razrjeđivanja, što može uzrokovati sindrom takozvanog "poplavljenja" pluća, pa čak i zahtijevati upotrebu usisavanja za uklanjanje nakupljenog sekreta.

U liječenju infektivnih i upalnih procesa kod pacijenata sa respiratornim bolestima često se propisuju antibiotici. Poznato je da antibakterijska terapija značajno povećava viskozitet sputuma zbog oslobađanja DNK tokom lize mikrobnih tijela i leukocita. S tim u vezi, potrebno je sprovesti mjere koje poboljšavaju reološka svojstva sputuma i olakšavaju njegovo pražnjenje. Jedna od ovih metoda je i propisivanje mukolitika u kombinaciji sa antibioticima, pri čemu se mora uzeti u obzir mogućnost njihove kompatibilnosti. Kada se acetilcistein uzima oralno, antibiotike treba uzimati najkasnije 2 sata kasnije. Preparati acetilcisteina za inhalaciju ili instilaciju ne smiju se miješati sa antibioticima, jer to dovodi do njihove međusobne inaktivacije. Izuzetak je fluimucil, za koji je čak stvoren poseban oblik: fluimucil + antibiotik IT (tiamfenikol glicinat acetilcisteinat). Dostupan je za inhalaciju, parenteralnu, endobronhijalnu i lokalnu upotrebu. Tiamfenikol glicinat acetilcisteinat je kompleksno jedinjenje koje kombinuje antibiotik tiamfenikol i acetilcistein. Tiamfenikol ima širok spektar antibakterijskog djelovanja. Djelotvoran je protiv bakterija koje najčešće uzrokuju infekcije respiratornog trakta. Acetilcistein učinkovito razrjeđuje sluz i olakšava prodiranje tiamfenikola u područje upale, inhibira prianjanje bakterija na epitel respiratornog trakta.

Kod liječenja HOBP-a izvan egzacerbacije, preporučuje se propisivanje mukolitika (mukoregulatora) za simptome mukostaze. U liječenju egzacerbacije HOBP-a moguće je prepisivanje mukoregulatornih lijekova putem nebulizatora. U tu svrhu koriste se posebne otopine ambroksola (lazolvan) i acetilcisteina (fluimucil).

Ambroksol se može koristiti zajedno sa bronhodilatatorima u istoj komori nebulizatora. Ovo je izuzetno važno, budući da je bronhodilatatorna terapija u liječenju bolesnika sa HOBP trenutno osnovna terapija. Terapija bronhodilatatorima pojačava učinak mukolitika i pojačava njihovu aktivnost. Tako β2-agonisti i teofilini aktiviraju mukocilijarni klirens, povećavajući sekreciju, a M-antiholinergici (ipratropijum bromid), smanjujući upalu i oticanje sluznice, olakšavaju izlučivanje sputuma.

Međutim, podaci o upotrebi mukolitika (mukoregulatora) u liječenju bolesnika s KOPB-om su dvosmisleni. Mukolitička svojstva ovih lijekova, njihova sposobnost da smanje adheziju i aktiviraju mukocilijarni klirens uspješno se primjenjuju kod pacijenata sa HOBP-om sa diskriminacijom i hipersekrecijom. Tamo gdje je bronhijalna opstrukcija povezana s bronhospazmom ili ireverzibilnim fenomenima, mukoregulatori (mukolitici) ne nalaze mjesto primjene.

Poboljšanje funkcioniranja mukocilijarnog transporta može se postići i na drugi način. Nedavno je arsenal lijekova koji se koriste za liječenje bronhopulmonalnih bolesti praćenih bronho-opstruktivnim sindromom popunjen novim lijekom, nesteroidnim protuupalnim derivatom fenspirida erespal. Unatoč činjenici da lijek nema direktan mukolitički i ekspektoransni učinak, može se indirektno klasificirati kao mukoregulator zbog svojih protuupalnih svojstava. Erespal, djelujući na ključne karike upalnog procesa i ima visok tropizam za respiratorni trakt, smanjuje oticanje bronhijalne sluznice i hipersekreciju. Osim toga, značajno povećava brzinu mukocilijarnog transporta i sprječava bronhokonstrikciju. Sve to dovodi do poboljšanog izlučivanja sputuma, smanjenog kašlja i kratkog daha. Mehanizam djelovanja fenspirida je zbog protuupalnih i antibronhokonstriktorskih svojstava zbog blokiranja H1-histaminskih receptora, papaverinskog (miotropnog) antispazmodičnog djelovanja, protuupalnog djelovanja koje je posredovano inhibicijom citokina, faktora tumorske nekroze-α , produkti puteva metabolizma ciklooksigenaze i lipoksigenaze arahidonske kiseline, slobodni radikali, od kojih neki mogu uzrokovati bronhospazam.

Erespal je indiciran za liječenje nazofaringitisa i laringitisa, otitisa, sinusitisa, traheobronhitisa, kroničnog bronhitisa sa ili bez respiratorne insuficijencije, simptoma alergije na ORL organa i respiratornog sistema, sezonskog ili 24-časovnog alergijskog rinitisa, respiratornih manifestacija morbila, velikog kašlja i gripe, kao dio kompleksne terapije bronhijalne astme.

Sumirajući gornju analizu ukrajinskog farmaceutskog tržišta sintetičkih mukolitika, treba naglasiti da su svi oni: bromheksin, ambroksol, karbocistein, acetilcistein i erespal, koji imaju svoja karakteristična farmakološka svojstva, lijekovi izbora u farmakoterapiji bolesti gornjih disajnih puteva i ORL organa. Stoga i ljekari i farmaceuti moraju pristupiti propisivanju ovih lijekova uzimajući u obzir individualnost i mogućnosti svakog pacijenta.

Književnost

1. Doroshenko P. M. Pulmološki servis u Ukrajini 2003. // (http://www.ifp.kiev.ua)
2. Feshchenko Yu. I., Dzyublik O. Ya., Melnik V. P. i in. Nebolnička pneumonija u odraslih: etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, antibakterijska terapija (metodološke preporuke) Kijev: MORION, 2001.
3. Feshchenko Yu. I., Melnik V. P. Plućna skrb u Ukrajini // Doktor, 2004. No. 2. P. 710.
4. Ovcharenko S.I. Mukolitički (mukoregulatorni) lijekovi u liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti // RMZh. 2002. T. 10, br. 4.
5. Zaitseva O.V. Mukolitička terapija u kompleksnom liječenju respiratornih bolesti kod djece // Consilium medicum. Pedijatrija, 2002. T. 5, br. 10.
6. Shmelev E.I. Patogeneza upale u kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima. U knjizi: Hronične opstruktivne bolesti pluća / priredio A. G. Chuchalin. M., 1998. P. 8292.
7. Belousov Yu. B., Omelyanovsky V. V. Klinička farmakologija respiratornih bolesti kod dece: Vodič za lekare, M., 1996. 176 str.
8. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Povezanost kronične hipersekrecije sluzi sa padom FEV1 i oboljevanjem od kronične opstruktivne plućne bolesti // Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1996. V.153. P. 153035.
9. Prescott E, Lange P, Vestbo. Hronična hipersekrecija sluzi u HOBP i smrt od plućne infekcije// Eur Respir J. 1995. No. 8. R. 133338.
10. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Mjesto mukolitičkih lijekova u kompleksnoj terapiji respiratornih bolesti // Ruske medicinske vijesti. 1997. br. 2 (4). P. 918.
11. Zaitseva O. V. Mukolitički lijekovi u liječenju respiratornih bolesti kod djece: moderni pogled na problem // RMJ. 2003. T. 11, br.
12. Gillissen A, Nowak D. Karakterizacija N-acetilcisteina i ambroksola u antioksidativnoj terapiji // Respir Med. 1998. V. 92. P. 60923.
13. Kupczyk M, Kuna P. Mukolitici u akutnim i kroničnim poremećajima respiratornog trakta. II. Upotreba za tretman i antioksidativna svojstva // Pol Merkuriusz Lek. 2002. No. 12. R. 24852.
14. Samsygina G. A. Antitusivna terapija: racionalan izbor // U svijetu lijekova. 1999. T. 2, br. 4.
15. Melillo G, Cocco G. Ambroxol smanjuje bronhijalnu hiperreaktivnost // Eur J Respir Dis. 1986. V. 69. P. 31620.
16. Wiessmann KJ, Niemeyer K. Klinički rezultati u liječenju kroničnog opstruktivnog bronhitisa ambroksolom u usporedbi s bromheksinom // Arzneimittelforschung. 1978. V. 28. P. 91821.
17. Principi N, Zavattini G, Daniotti S. Mogućnost interakcije između antibiotika i mukolitika u djece // Int J Clin Pharmacol Res. 1986. V. 6. P. 36972.
18. Spatola J, Poderoso JJ, Wiemeyer JC, et al. Utjecaj ambroksola na prodiranje amoksicilina u plućno tkivo // Arzneimittelforschung. 1987. V. 37. P. 96566.
19. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C, et al. Ambroxol plus amoksicilin u liječenju egzacerbacija kroničnog bronhitisa // Arzneimittelforschung. 1987. V. 37. P. 96971.
20. Paganin F, Bouvet O, Chanez P, et al. Procjena učinaka ambroksola na koncentraciju ofloksacina u bronhijalnim tkivima u bolesnika s KOPB-om s infektivnom egzacerbacijom // Biopharm Drug Dispos., 1995. V.16, P. 393401.
21. Prevencija egzacerbacija hroničnog bronhitisa ambroksolom (mucosolvan retard). Otvorena, dugotrajna, multicentrična studija na 5.635 pacijenata // Respiration. 1989. V. 55 (suppl. 1). P. 8496.
22. Michnar M, Milanowski J. Klinička procjena učinkovitosti i tolerancije oralnog liječenja ambroksolom kod pacijenata s kroničnim bronhitisom // Pneumonol Alergol Pol. 1996. V. 64 (suppl. 1). P. 9096.
23. Novikov Yu. K., Belevsky A. S. Mukolitici u kompleksnom liječenju HOBP // Liječnik koji pohađa 2001. br.
24. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. Kontrolirana studija o djelovanju nove formulacije ambroksola kod astmatiformnog bronhitisa kod djece // Minerva Pediatr. 1989. V. 41. P. 9195.
25. Fegiz G. Prevencija bronhopulmonalnih komplikacija ambroksolom nakon operacije gornjeg abdomena: dvostruko slijepa talijanska multicentrična klinička studija naspram placeba // Lung. 1991. V. 169. P. 6976.
26. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M, Mezzetti M, Mazzetti A. Ambroxol za profilaksu i liječenje bronhopulmonalnih komplikacija nakon operacije grudnog koša // Int J Clin Pharmacol Res. 1986. No. 6. P. 12327.
27. Kimya Y, Kucukkomurcu S, Ozan H, Uncu G. Antenatalna upotreba ambroksola u prevenciji sindroma respiratornog distresa dojenčadi. Blagotvorni i štetni učinci // Clin Exp Obstet Gynecol. 1995. V. 22. P. 20411.
28. Wolff F, Bolte A. Status prenatalnog zrenja pluća // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990. V. 50. P. 17176.
29. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B, Arand J, Lehmann D. Randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje Ambroxola za liječenje respiratornog distresa // Eur J Pediatr. 1992. V. 151. P. 35763.
30. Laoag-Fernandez JB, Fernandez AM, Maruo T. Antenatalna upotreba ambroksola za prevenciju respiratornog distres sindroma dojenčadi // J Obstet Gynaecol Res. 2000. V. 26. P. 30712.
31. Taganovich A.D., Kotovich I.L., Borodina G.L., Semenkova G.N. Utjecaj kompleksne terapije upotrebom ambroksola na komponente bronhoalveolarnog ispiranja kod pacijenata sa sarkoidozom respiratornog sistema // BMZh. 2002. br.
32. Mira E, Benazzo M, De Paoli F, Casasco A, Calligaro A. Surfaktanti disajnih puteva. Kritički osvrt i lična istraživanja // Acta Otorhinolaryngol Ital. 1997. V. 17 (suppl. 56). P. 316.
33. Passali D, Zavattini G. Multicentrična studija o liječenju sekretorne upale srednjeg uha ambroksolom. Važnost tvari za snižavanje površinske napetosti // Respiration, 1987. V. 51 (suppl. 1). P. 5259.
34. De Pra M, Oberti F. Dječji sinusitis. Opis i komentari zasnovani na desetogodišnjem nizu slučajeva // Minerva Pediatr. 1990. V. 42. P. 51530.
35. Volkova L.I. i dr. Iskustvo s primjenom fenspirida (erespal) za pogoršanje kroničnog bronhitisa // Klinička farmakologija i terapija. 2000. br. 5. str. 6568.

ACC je mukolitički agens koji razrjeđuje viskozni sputum, što olakšava njegovo uklanjanje iz bronhija. Dobro se kombinuje sa drugim lekovima protiv kašlja i povećava efikasnost antibiotika. Aktivna tvar uključuje acetilcistein. ACC je dostupan u različitim oblicima doziranja za odrasle i djecu od najranije dobi.

U slučaju netolerancije ili upornih nuspojava, lijek se zamjenjuje analozima. Neki od njih su po strukturi identični originalu i nazivaju se generički. Drugi sadrže druge aktivne tvari, ali imaju isti terapeutski učinak. Cijena analoga je često jeftinija, što smanjuje troškove liječenja. Učinkovitost takvih lijekova nije inferiorna u odnosu na original, au nekim slučajevima imaju prednosti u terapiji.

Proizvođač: Sandoz (Slovenija) ili Hexal (Nemačka), zavisno od doznog oblika.

Sastav i mehanizam djelovanja

Aktivnu tvar u ACC predstavlja acetilcistein, derivat aminokiseline cistein. Ovo je glavna komponenta lijeka, koja određuje terapijski učinak na tijelo. Acetilcistein utječe na reološka svojstva sputuma, što dovodi do smanjenja njegove viskoznosti. Može razrijediti i mukozni i gnojni bronhijalni sekret.

Osim mukolitičkog, djeluje i antioksidativno. Neutralizira slobodne radikale nastale tijekom upale, čime štiti bronhijalnu sluznicu od oštećenja. Sprečava vezivanje patogenih bakterija i može se koristiti za prevenciju respiratornih bolesti.

Pomoćne tvari uključuju saharozu i laktozu. Ovo se mora uzeti u obzir prilikom propisivanja terapije za pacijente sa dijabetesom melitusom i poremećenom apsorpcijom ugljikohidrata u tijelu.

>>Preporučujemo: ako vas zanimaju efikasne metode rješavanja hroničnog curenja iz nosa, faringitisa, tonzilitisa, bronhitisa i upornih prehlada, svakako pogledajte ove stranice nakon čitanja ovog članka. Informacije su zasnovane na ličnom iskustvu autora i pomogle su mnogima, nadamo se da će pomoći i vama. Vratimo se sada na članak.<<

Dozni oblici

ACC je dostupan u nekoliko oblika doziranja za lakšu upotrebu od strane odraslih i djece. Sve opcije su predstavljene u tečnoj konzistenciji, koja poboljšava apsorpciju u probavnom traktu i omekšava nadražujuće djelovanje na želučanu sluznicu.

Lijek se može kupiti u šumećim tabletama od 100 mg, koje se moraju otopiti u čaši vode. Imaju prijatan ukus kupine. Uglavnom se propisuje odraslima. Djeci se lijek možda neće svidjeti zbog prisustva slabog mirisa sumpora.

Sljedeći oblik doziranja su granule u vrećicama od 100 mg za pripremu otopine koja se uzima oralno. Sipaju se u čašu vode i miješaju dok se ne pojavi homogena tekućina. Granule se takođe mogu razblažiti u soku ili ledenom čaju. Otopina ima miris i okus citrusa i propisuje se odraslima i djeci.

Prozirni viskozni sirup je treći oblik lijeka. Ima ukus trešnje i sladak miris. Preporučuje se za upotrebu kod dece, posebno u ranom uzrastu. Da biste uzeli propisanu dozu, koristite mjernu špricu ili čašicu koja se nalazi u pakovanju.

Indikacije i kontraindikacije

Lijek se koristi za bolesti donjeg, rjeđe gornjeg respiratornog trakta. ACC je veoma efikasan kod kašlja zbog viskoznog sputuma koji se teško odvaja od bronhija. U slučaju hronične patologije respiratornog sistema, lijek se uključuje u terapiju održavanja zajedno s drugim lijekovima.