Синдром на поликистозни яйчници. Синдром на поликистозни яйчници (PCOS). клиника (симптоми), диагностика и лечение на РПЖ Клинична картина на синдрома на поликистозните яйчници
), надбъбречната кора (хиперсекреция на надбъбречните андрогени), хипоталамуса и хипофизната жлеза.
НоменклатураДруги имена за този синдром са:
ДефиницииИма две дефиниции на синдрома на поликистозните яйчници, които се използват най-често в клиничната практика. Първата дефиниция беше разработена миналата година с консенсус на експертна комисия, сформирана от Американските национални здравни институти (NIH). Според тази дефиниция пациентката трябва да бъде диагностицирана със синдром на поликистозни яйчници, ако едновременно с това има:
Второто определение беше формулирано миналата година от консенсус на европейски експерти, сформиран в Ротердам. По тази дефиниция диагнозата се поставя, ако пациентът има два от следните три признака едновременно:
и ако се изключат други причини, които могат да причинят поликистозни яйчници. Дефиницията на Ротердам е много по-широка и включва значително повече пациенти в групата, страдащи от този синдром. По-специално, то включва пациенти без клинични или биохимични данни за андрогенен излишък (тъй като всеки два от трите признака са задължителни, а не и трите), докато в американската дефиниция прекомерната секреция или прекомерната активност на андрогените е предпоставка за диагнозата поликистоза овариален синдром. Критиците на дефиницията на Ротердам твърдят, че констатациите от пациенти с андрогенен излишък не могат непременно да бъдат екстраполирани към пациенти без симптоми на андрогенен излишък. СимптомиЧестите симптоми на синдрома на поликистозните яйчници са както следва:
Рискове за здравето и усложненияЖените с PCOS са изложени на повишен риск от развитие на следните усложнения:
Данни от редица изследователи показват, че жените със синдром на поликистозни яйчници имат повишен риск от спонтанен аборт или преждевременно раждане и спонтанен аборт. В допълнение, много жени с този синдром не могат да забременеят или имат затруднения да заченат поради нередовни менструални цикли и липсваща или рядка овулация. Въпреки това, при правилно лечение, тези жени могат нормално да заченат, износят и да родят здраво дете. ЕпидемиологияВъпреки че ултразвуковото изследване на коремната кухина разкрива поликистозни яйчници при до 20% от жените в репродуктивна възраст (включително тези, които нямат никакви оплаквания), само 5-10% от жените в репродуктивна възраст показват клинични признаци, които позволяват диагноза на синдрома на поликистозните яйчници. Синдромът на поликистозните яйчници е еднакво често срещан при различните етнически групи. Това е най-често срещаното хормонално нарушение при жени в детеродна възраст и една от водещите причини за женско безплодие. Етиология и патогенезаТочните причини за развитието на синдрома са неизвестни, но голямо значение се придава на патологичното намаляване на инсулиновата чувствителност на периферните тъкани, особено на мастната и мускулната тъкан (развитието на тяхната инсулинова резистентност), като същевременно се поддържа инсулиновата чувствителност на яйчниковата тъкан. Възможна е и ситуация на патологично повишена инсулинова чувствителност на яйчниковата тъкан при поддържане на нормална инсулинова чувствителност на периферните тъкани. В първия случай, като следствие от инсулиновата резистентност на организма, възниква компенсаторна хиперсекреция на инсулин, което води до развитие на хиперинсулинемия. А патологично повишеното ниво на инсулин в кръвта води до хиперстимулация на яйчниците и повишена секреция на андрогени и естрогени от яйчниците и нарушена овулация, тъй като яйчниците запазват нормална чувствителност към инсулин. Във втория случай нивото на инсулин в кръвта е нормално, но реакцията на яйчниците към стимулация от нормални нива на инсулин е патологично повишена, което води до същия резултат - хиперсекреция на андрогени и естрогени от яйчниците и нарушена овулация . Патологичната инсулинова резистентност на тъканите, хиперинсулинемията и хиперсекрецията на инсулин при синдрома на поликистозните яйчници често (но не винаги) са следствие от затлъстяване или наднормено тегло. В същото време самите тези явления могат да доведат до затлъстяване, тъй като ефектите на инсулина са повишаване на апетита, увеличаване на отлагането на мазнини и намаляване на неговата мобилизация. В патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници значение имат и нарушенията в регулаторните хипоталамо-хипофизни влияния: ексцесивна секреция на LH, необичайно повишено съотношение LH/FSH, повишен „опиоидергичен” и намален допаминергичен тонус в хипоталамо-хипофизната система. Състоянието може да се влоши и да се лекува по-трудно при наличие на съпътстваща хиперпролактинемия, субклинична или клинично значима тиреоидна недостатъчност. Такива комбинации се срещат при тези жени много по-често, отколкото в общата популация, което може да показва полиендокринната или полиетиологичната природа на синдрома на Stein-Leventhal. Някои изследователи придават значение на повишеното ниво на простагландини и други възпалителни медиатори в текалната тъкан на яйчниците и във фоликулната течност при пациенти със синдром на поликистозни яйчници и смятат, че „студеното“, асептично възпаление на яйчниковата тъкан, което възниква по неизвестна причина причини могат да играят роля в патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници възпалителни заболявания на женската генитална област или автоимунни механизми. Известно е, че въвеждането на простагландин Е1 в яйчника или в доставящия го съд предизвиква значително повишаване на секрецията на андрогени и естрогени от текалната тъкан на яйчника при лабораторни плъхове. ЛечениеИсторияВ исторически план първите опити за лечение на синдрома на поликистозните яйчници се състоят от хирургична интервенция - декапсулиране на яйчниците или частична резекция с отстраняване на най-засегнатата от цистоза тъкан или изрязване на овариалното легло (овариална клиновидна резекция), или внимателно използване диатермия (загряване) на яйчниците. В редица случаи такива операции доведоха до успех и направиха възможно възстановяването на плодовитостта на жената, както и постигането на рязко намаляване на секрецията на андрогени от яйчниците, нормализиране на менструалния цикъл и др. Въпреки това, хирургическата интервенция не винаги е възможно и не винаги води до успех. Освен това са възможни усложнения, като образуване на сраствания. Затова експертите търсят консервативни, нехирургични методи за лечение на синдрома на поликистозните яйчници. Традиционното консервативно лечение се състои в предписване на антиандрогени, естрогени, прогестини с антиандрогенна активност или комбинация от тях (например под формата на противозачатъчни хапчета като Diane-35). Такова лечение обикновено нормализира менструалния цикъл, но не е достатъчно ефективно срещу кожни прояви (акне, мастна кожа, андроген-зависима алопеция), не възстановява овулацията и плодовитостта и не елиминира причините за синдрома на поликистозните яйчници (нарушена секреция на инсулин и инсулин чувствителни тъкани, функции на хипоталамо-хипофизната ос и др.). Освен това, лечението с естрогени, прогестини и антиандрогени често е придружено от допълнително наддаване на тегло при пациентите, влошаване на съществуващи проблеми с въглехидратния метаболизъм и щитовидната жлеза, хиперпролактинемия и депресия. Следващият опит за подобряване на методите за лечение на синдрома на поликистозните яйчници беше направен с появата на антиестрогенни лекарства - клостилбегит (кломифен цитрат) и тамоксифен - в арсенала на лекарите. Използването на кломифен цитрат или тамоксифен в средата на цикъла направи възможно успешното предизвикване на овулация в приблизително 30% от случаите, възстановяване на плодовитостта на жените и постигане на стабилен овулационен менструален цикъл без използването на екзогенни хормони (естрогени, прогестини и антиандрогени) . Въпреки това, ефективността на клостилбегит и тамоксифен срещу други симптоми на синдром на поликистозни яйчници, по-специално прояви на хиперандрогенизъм, е ограничена. Ефективността на комбинираната терапия (естрогени и прогестини или антиандрогени по време на цикъла, клостилбегит или тамоксифен в средата на цикъла) се оказа по-висока, но и недостатъчна. Опит за подобряване на ефективността на лечението на жени със синдром на поликистозни яйчници чрез коригиране на автентично съществуващи или предполагаеми съпътстващи ендокринни нарушения (корекция на съпътстваща хиперпролактинемия с бромокриптин, съпътстваща субклинична тиреоидна недостатъчност с предписване на тиреоидни хормони, потискане на хиперсекрецията на андрогени от надбъбречните жлези чрез предписване на малки дози дексаметазон) са били частично успешни, но успехът е индивидуален и не е постоянен и достатъчно предвидим. Реални промени в ефективността на лечението на синдрома на поликистозните яйчници настъпиха, когато беше възможно да се проникне по-дълбоко в разбирането на патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници и когато започнаха да придават първостепенно значение в развитието на това състояние на хиперсекрецията на инсулин и патологичния тъканен инсулин резистентност със запазена инсулинова чувствителност на яйчниците. Оттогава, за лечение на синдром на поликистозни яйчници, лекарства, които нормализират чувствителността на тъканите към инсулин и намаляват секрецията на инсулин - метформин, глитазони (пиоглитазон, розиглитазон) станаха широко използвани като лекарства от първа линия. Този подход се оказва много успешен – при 80% от жените с поликистоза на яйчниците на монотерапия с метформин или някой от глитазоните спонтанно се възстановява овулацията, нормализира се менструалният цикъл, намалява секрецията на андрогени от яйчниците и симптомите на хиперандрогенизъм изчезнаха или намаляха, телесното тегло намаля, въглехидратният метаболизъм се нормализира и психическото състояние се подобри. Повечето от тези жени тогава са били в състояние да носят и раждат здрави деца. Още по-висока успеваемост, надвишаваща 90%, дава комбинираната терапия - комбинация от метформин или глитазони с познати досега методи (естрогени, антиандрогени и прогестини и/или с антиестрогени в средата на цикъла и/или, евентуално, корекция на съпътстващи нарушения на секрецията на пролактин, тиреоидни хормони, надбъбречни андрогени). Въвеждането на такъв комбиниран подход към лечението на синдрома на поликистозните яйчници в практиката на гинеколозите-ендокринолози позволи почти напълно да се елиминира, с изключение на редки случаи на множествена резистентност, необходимостта от хирургична интервенция за синдрома на поликистозните яйчници, както и правят необходимостта от индукция на овулация с гонадотропини и изкуствено осеменяване на жени много по-рядко срещана при синдрома на поликистозните яйчници. Актуално състояние на проблемаДнес лекарствата от първа линия за лечение на поликистозни яйчници са метформин и глитазони (пиоглитазон, розиглитазон). Към тях могат да се добавят антиандрогенни лекарства, ако е необходимо ( |
Синдром на поликистозни яйчници(склерокистозна болест на яйчниците, синдром на поликистозни яйчници) се характеризира със състояние на хронична олигоовулация и/или ановулация, което се проявява с олигоменорея и/или аменорея, хипертрихоза, безплодие и затлъстяване. Статистически данни. Синдромът се среща при 3-7% от жените в репродуктивна възраст.
Код според международната класификация на болестите ICD-10:
- E28.2
Генетични аспекти. Недостатъчност на 17 - - хидроксистероид дехидрогеназа (EC 1.1.1.62, тестикуларна форма - EC 1.1.1.63 и EC 1.1.1.64) - фамилна форма на поликистоза на яйчниците (също нарушения на половата диференциация под формата на мъжки псевдохермафродитизъм с гинекомастия [* 264300, ]) . Идентифицирането на генните дефекти и конкретната клинична форма е трудно.
Патогенеза.Основната връзка е повишаването на съдържанието на андрогени в кръвта.
. Предполага се, че основното нарушение е локализирано в хипоталамо-хипофизната система (постоянна, а не циклична хиперпродукция на LH) или че се наблюдава прекомерна секреция на андрогени в яйчниците. Установени са отклонения в синтеза на андрогени в надбъбречните жлези, което може да бъде отключващ фактор; има съобщения за изчезване на синдрома на поликистозните яйчници след отстраняване на андроген-секретиращ аденом на надбъбречната жлеза.. Повишените нива на андростендион (преобразуван в мастната тъкан и други тъкани в естрон) и други андрогени предотвратяват узряването на фоликулите, което води до ановулация.. Повишени нивата на циркулиращия естрон водят до това, че хипофизната жлеза отделя излишък на LH и намалява образуването на FSH... Повишеното ниво на LH причинява хиперплазия на тека- и стромалните клетки на яйчниците, както и допълнително повишено производство на андрогени... A намаленото ниво на допълнителен FSH предотвратява узряването на фоликулите.
. Затлъстяването повишава вече повишените нива на половите стероиди както чрез намаляване на глобулина, свързващ половите хормони, което увеличава свободния тестостерон, така и чрез увеличаване на превръщането на андростендиона в естрон.
. Спирането на развитието на фоликулите води до уголемяване на яйчниците, удебеляване на капсулата и появата на множество малки фоликуларни кисти.
Патоморфология.Яйчниците имат характерен вид - гладка удебелена капсула с перлен цвят с множество малки кисти (образувани от атретични фоликули), ясно видими на среза. Tunica albuginea на яйчника е удебелена.
Клинична картина. Те подчертават. Първичната поликистоза е заболяване на поликистозните яйчници. вторичен синдром на поликистозни яйчници - синдром на поликистозни яйчници.
. Първичен синдром на поликистозни яйчници.. Безплодие и менструални нарушения (аменорея или олигоменорея) в резултат на хронична ановулация.. Рядко кървене поради продължителна и нециклична естрогенна стимулация на ендометриума.. Хиперпластични процеси в ендометриума (25% от пациентите) , повишен риск от развитие на ендометриален карцином. Двустранно увеличение на яйчниците 2-6 пъти в сравнение с нормата.
. Вторичен синдром на поликистозни яйчници.. Повишено омазняване на кожата, акне и хирзутизъм поради излишък на андрогени.. Признаци на истинска вирилизация (задълбочаване на гласа, уголемяване на клитора).. Менструалният цикъл е нарушен от вида на олигоменорея, ановулация и често се появява недостатъчност на лутеалната фаза на цикъла.. Бременността настъпва рядко, често завършва с ранен спонтанен аборт.
. Затлъстяването се наблюдава при 40% от пациентите, независимо от вида на поликистозата.
Лабораторни изследвания. Повишено съотношение LH/FSH (2 или повече пъти). Съдържанието на LH обикновено е повишено, FSH е на долната граница на нормата. Съдържанието на тестостерон и андростендион в кръвта често се повишава. По-рядко се наблюдава повишено съдържание на андрогени, главно от надбъбречен произход (дехидроепиандростерон и дехидроепиандростерон сулфат). Концентрацията на естрон в кръвта обикновено е висока, естрадиолът е в нормални граници.
Специални изследвания— Ултразвуковото изследване на тазовите органи разкрива уголемени яйчници с множество малки фоликуларни кисти.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
цели. Намаляване на тежестта на симптомите на хиперандрогенемия. Възстановяване на овулацията и плодовитостта.
Намаляване на тежестта на проявите на хиперандрогенемия. Орални контрацептиви с антиандрогенни свойства (етинил естрадиол + ципротерон, етинил естрадиол + диеногест). GC лекарства, например дексаметазон 0,5 mg през нощта (тъй като пиковото освобождаване на ACTH настъпва рано сутрин). Спиронолактон 100 mg 1-2 пъти дневно - намалява синтеза на андрогени в яйчниците и надбъбречните жлези и инхибира свързването на андрогените с рецепторите в космените фоликули и други цели. Ефектите от хормоналната терапия върху нежеланото окосмяване по лицето и тялото рядко се развиват бързо - подобрение се наблюдава не по-рано от 3-6 месеца. Често е необходимо изкуствено обезкосмяване: бръснене, електролиза, химическо обезкосмяване.
Възстановяване на овулацията и плодовитостта. Кломифен 50 mg 1-2 пъти дневно от 5 до 9 дни от началото на менструалния цикъл, индуциран от прогестерон, блокиращ свързването на естроген с рецепторите в целевите клетки (хипоталамус и хипофизна жлеза), стимулира образуването на LH и FSH и узряването на фоликулите и овулацията. Менотропини 75-150 IU/ден IM дневно, докато нивото на естроген в кръвта се повиши и съзряването на фоликулите в яйчниците се потвърди с ултразвук. 24-48 часа след края на инжекциите на лекарството, след това се прилага hGT за стимулиране на овулацията при 1500-3000 U/ден IM в продължение на 3 дни. Поради риска от хиперстимулация на яйчниците и многоплодна бременност, такава терапия се провежда само ако други подходи са неефективни. При хронична ановулация и необичайно менструално кървене използвайте прогестин (например медроксипрогестерон 10 mg за 10 дни на всеки 1-3 месеца) или циклична естроген-прогестинова терапия (прекъсване на персистиращата ендометриална пролиферация).
МКБ-10. E28.2 Синдром на поликистозни яйчници
Забележка. Синдром на Stein-Leventhal (#184700, синдром на поликистозни яйчници с хиперандрогенемия, полиморфизъм на CYP11A локуса, ; хетерогенен). Множество кисти на яйчниците, стромална хиперплазия и тека клетки в атретични фоликули; повишена активност на 5 - чернодробна редуктаза; обикновено се проявява като хирзутизъм, затлъстяване, менструални нередности, безплодие и уголемяване на яйчниците.
Синдром на поликистозни яйчници (PCOS)е патология на структурата и функцията на яйчниците, характеризираща се с овариална хиперандрогения с нарушена менструална и генеративна функция.
СИНОНИМИ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Болест на поликистозни яйчници, първични поликистозни яйчници, синдром на Stein-Leventhal, склерополикистозни яйчници.
КОД по МКБ-10 E28.2 Синдром на поликистозни яйчници.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Честотата на PCOS е приблизително 11% сред жените в репродуктивна възраст, в структурата на ендокринното безплодие достига 70%, а при жени с хирзутизъм PCOS се открива в 65-70% от случаите.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Етиопатогенезата на PCOS не е напълно проучена, въпреки големия брой предложени теории. Въпреки това, повечето изследователи считат PCOS за хетерогенно заболяване, наследствено обусловено, характеризиращо се с менструални нередности, хронична ановулация, хиперандрогенизъм, увеличаване на размера на яйчниците и особености на тяхната морфологична структура: двустранно увеличение на размера на яйчниците от 2–6 пъти, хиперплазия на стромата и тека клетките, много кистозни атретични фоликули с диаметър 5–8 mm, удебеляване на яйчниковата капсула.
Кардинален признак на PCOS- овариален хиперандрогенизъм. Обобщавайки наличната научна работа по този проблем, могат да се определят следните механизми на патогенезата.
Нарушаване на гонадотропната функция. Ерата на синтеза и използването на GnRH през 80-те години. предостави не само възможност за предизвикване на овулация, но и по-задълбочено изследване на ролята на нарушенията на гонадотропната функция в патогенезата на PCOS. Ние предположихме първично нарушение в циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH от пубертета като причина за PCOS, вероятно генетично обусловена. Важна роля се отдава на факторите на околната среда (стрес), които нарушават невроендокринния контрол при регулирането на секрецията на GnRH, което води до повишаване на базалното ниво на синтеза на LH и относително намаляване на производството на FSH. Известно е, че периодът на пубертета е критичен в живота на момичето, на фона на който генетични и екологични фактори допринасят за проявата на различни невроендокринни синдроми.
В резултат на прекомерното стимулиране на LH, производството на андрогени в тека клетките се увеличава, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетките и стромата, не се извършва селекция и развитие на доминантния фоликул. В резултат на относителния дефицит на FSH, необходим за синтеза на цитохром Р450, който активира ензимите за метаболизма на андрогените в естрогени, възниква натрупване на андрогени и дефицит на естрадиол. Чрез механизми на отрицателна обратна връзка, намаляването на нивата на естрадиол стимулира синтеза на LH, което е вторият фактор за повишаване на базалните нива на LH. В допълнение, естрогените (главно естрон), синтезирани екстрагонадално от тестостерон в големи количества, повишават чувствителността на клетките на хипофизата към GnRH, което допринася за хронична хиперсекреция на LH. Свръхпроизводството на андрогени води до атрезия на фоликулите, хиперплазия на тека клетъчната строма и туника албугинея. В допълнение, повишените концентрации на андроген са в положителна корелация с нивата на инхибин В, които потискат секрецията на FSH.
От друга страна, повишаването на секрецията на GnRH може да не е първично, а вторично в отговор на свръхпроизводството на андрогени и намаляването на синтеза на естрадиол в яйчниците. В този случай овариалният хиперандрогенизъм е резултат от нарушение на автопаракринната регулация на растежа и узряването на фоликулите, както и дисрегулация на цитохром P450c17. В резултат на тези нарушения се намалява синтеза на естрадиол, който стимулира секрецията на GnRH по механизма на обратната връзка. Овариален хиперандрогенизъм се наблюдава при пациенти с нормални нива на гонадотропини. В този случай се показва хиперреакция на тека клетките на поликистозните яйчници към нормалните нива на LH.
Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Комбинацията от хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност при PCOS е докладвана за първи път през 1980 г., което навежда на хипотезата, че затлъстяването и хиперинсулинемията трябва да играят основна роля в патогенезата на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност. Въпреки това, хиперинсулинемия се наблюдава и при пациенти с нормално телесно тегло и PCOS. Следователно затлъстяването допринася, но не е сред основните фактори за развитието на инсулинова резистентност при PCOS. Честотата на инсулинова резистентност е 35-60%. Патогенетичните механизми на инсулиновата резистентност не са напълно известни; те са многофакторни и при по-голямата част от пациентите със СПКЯ се причиняват не от дефект в инсулиновия рецептор, а от нарушения на рецепторното и пострецепторното ниво на трансдукция на инсулина сигнал в клетката.
Обикновено инсулинът се свързва с трансмембранния инсулинов рецептор, като активира няколко процеса, по-специално автофосфорилиране на тирозин и последователни реакции на транспортиране на глюкоза в клетката. В резултат на възникващите каскадни механизми се задейства инсулин-медииран транспорт на глюкоза в клетката. Важна роля при формирането на инсулинова резистентност играе генетично обусловено нарушение на тирозин киназния път на фосфорилиране на инсулиновия рецептор. Сериновото фосфорилиране на рецептора инхибира тирозинкиназната активност на инсулиновия рецептор. При пациенти със СПКЯ е доказано инхибирането на трансдукцията на инсулиновия сигнал в клетката в резултат на преобладаващото фосфорилиране на серин. Същите механизми засилват активността на цитохром P450c17, който е ключов в синтеза на андрогени както в яйчниците, така и в надбъбречните жлези.
Хиперандрогенизмът играе определена роля в периферната инсулинова резистентност, тъй като андрогените променят структурата на мускулната тъкан към преобладаване на мускулни влакна тип II, които са по-малко чувствителни към инсулин. Съпътстващото затлъстяване, често висцерално, при приблизително 50% от пациентите влошава съществуващите нарушения на инсулиновата чувствителност, предизвиквайки синергичен ефект.
Обикновено не инсулинът, а инсулиноподобният растежен фактор I играе важна роля в стероидогенезата. Но действието на инсулина в концентрации над нормата се осъществява не само чрез инсулинови рецептори, но и чрез рецептори на инсулиноподобен растежен фактор I. Инсулинът и инсулиноподобният растежен фактор I подобряват LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките и стромата и стимулират излишната секреция на LH. Инсулинът също така повишава активността на цитохром P450c17, като по този начин увеличава производството на овариални и надбъбречни андрогени. Хиперандрогенизмът също се насърчава от повишаване на концентрацията на свободен биологично активен тестостерон поради намаляване на образуването на SHBG в черния дроб. Доказано е, че инсулинът регулира производството на SHBG. При хиперинсулинемия синтезът на SHBG намалява, което води до повишени концентрации на свободни фракции на тестостерон и естрадиол. В допълнение, инсулинът потиска производството на протеини, които свързват инсулиноподобния растежен фактор I, повишавайки тяхната биологична активност и, следователно, синтеза на андрогени в яйчниците.
Ролята на затлъстяването се свежда до екстрагонадния синтез на тестостерон и естрон. Този процес има автономен характер и не зависи от гонадотропната стимулация. Естронът, синтезиран в мастната тъкан, затваря "порочния кръг" в патогенезата на образуването на PCOS, повишавайки чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH.
Овариални фактори. Последните проучвания обясняват хиперпродукцията на андрогени с генетично детерминирана дисрегулация на цитохром P450c17, ключов ензим в синтеза на андрогени в яйчниците и надбъбречните жлези. Активността на този цитохром се регулира от същите механизми, които участват в активирането на инсулиновия рецептор, т.е. Съществува генетична детерминанта за овариален, надбъбречен хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност. Доказано е, че при пациенти със СПКЯ концентрацията на инхибитор на апоптозата е повишена в кръвта, т.е. процесът на атрезия на персистиращите фоликули е намален.
Известно е, че приблизително 50% от пациентите с PCOS имат надбъбречна хиперандрогения. Механизмите на повишено производство на DHEAS при хора с нормално и наднормено тегло са различни. При пациенти с нормално телесно тегло (приблизително 30%) е налице генетично обусловена дисрегулация на цитохром P450c17, което води до повишено производство на надбъбречни и овариални андрогени чрез един механизъм. При пациенти със затлъстяване активирането на андрогенната функция на надбъбречните жлези се причинява от излишното производство на кортиколиберин и съответно ACTH, поради което се увеличава синтезът не само на DHEAS, но и на кортизол.
Въз основа на анализ на резултатите от многобройни проучвания можем да предложим два варианта за патогенезата на PCOS при пациенти с нормално телесно тегло и при пациенти с инсулинова резистентност (фиг. 181, 182). Генетичните причини за хиперандрогенизъм на надбъбречните жлези и яйчниците при пациенти с нормално телесно тегло се показват от данните от анамнезата и клиничната картина, тъй като честотата на минали заболявания не е по-висока от тази в популацията и, с изключение на нарушенията на менструалната и генеративната функция , нищо не притеснява пациентите. Докато при пациенти със затлъстяване има повишена честота на ARVI и много диенцефални симптоми, което показва централен, хипоталамичен генезис на образуването на PCOS - нарушение на невроендокринния контрол на секрецията на GnRH.
Патогенезата на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност е представена по следния начин (фиг. 18-2). Пубертетът се характеризира с инсулинова резистентност поради увеличеното производство на растежен хормон. Инсулинът е важен митогенен хормон, необходим е в повишени концентрации по време на пубертета за нормалното физическо развитие и съзряване на органите и тъканите на репродуктивната система. Както вече беше отбелязано, това е критичен период в живота, когато всяка генетично определена патология може да се прояви, особено под въздействието на различни фактори на околната среда.
Ориз. 18-1. Патогенеза на PCOS при пациенти с нормално телесно тегло.
Фиг. 18-2. Патогенеза на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност.
По този начин патогенезата на PCOS е мултифакторна, с участието на яйчникови, надбъбречни и екстраовариални фактори в патологичния процес и има различни механизми при пациенти с нормално телесно тегло, затлъстяване и инсулинова резистентност.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Клинична картина на PCOSхарактеризиращ се с менструални нередности, първично безплодие, прекомерно окосмяване, акне. През последните години все по-често (около 50%) се срещат жени с нормално телесно тегло и леки андроген-зависими дерматопатии, така наречените безводни пациенти. Менархе е навременна - 12-13 години. Нарушения на менструалния цикъл от периода на менархе - тип олигоменорея при по-голямата част от жените (70%), по-рядко дисфункционално маточно кървене (7-9%). Вторична аменорея (до 30%) се среща при нелекувани жени над 30 години с придружаващо затлъстяване, а при пациенти с нормално телесно тегло се наблюдава при менархе и не зависи от продължителността на ановулацията.
ДИАГНОСТИКА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Понастоящем повечето изследователи са приели диагностичните критерии, предложени в Ротердамския консенсус през 2004 г.: олигоменорея и/или ановулация, хиперандрогенизъм (клинични и/или биохимични прояви), ехографски признаци на поликистозни яйчници. Наличието на два от три от тези признаци диагностицира PCOS, когато се изключат други причини за образуването на PCOS.
АНАМНЕЗА
В историята на пациенти с нормално телесно тегло честотата на предишни заболявания не е по-висока, отколкото в популацията; със затлъстяване - висока честота на невроинфекции, екстрагенитална патология, фамилна анамнеза за неинсулинозависим захарен диабет, затлъстяване, артериална хипертония.
ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
При физикален преглед морфотипът е женски, с наднормено телесно тегло повечето пациенти имат висцерален тип разпределение на мастната тъкан; тежестта на хирзутизма варира от лека до изразена. Индексът на телесна маса се определя: за наднормено тегло се счита, когато индексът на телесна маса е над 26 kg/m2, а за затлъстяване - когато индексът на телесна маса е над 30 kg/m2. В зависимост от естеството на разпределението на мастната тъкан, затлъстяването може да бъде женски тип, или гиноиден (равномерно разпределение на мастната тъкан), или мъжки тип (централно, кушингоидно, андроидно, висцерално) с преобладаващо отлагане на мастна тъкан в раменния пояс, предната коремна стена и мезентериума на вътрешните органи. Висцералното затлъстяване често е придружено от инсулинова резистентност и се наблюдава при 80% от пациентите със СПКЯ и наднормено тегло. Препоръчително е да се определи не само индексът на телесна маса, но и съотношението на обема на талията към бедрата. Този показател характеризира вида на затлъстяването и риска от метаболитни нарушения. Съотношение на обема на талията към бедрата над 0,85 съответства на висцералния тип, а по-малко от 0,85 съответства на женския тип затлъстяване.
Клинична проява на инсулинова резистентност е наличието на "акантоза нигроид": области на хиперпигментация на кожата в зоните на триене (слабини, аксиларна област и др.). При палпиране на млечните жлези при повечето пациенти се определят признаци на фиброкистозна мастопатия. При гинекологичен преглед се откриват увеличени яйчници при пациенти с нормално телесно тегло.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
При изследване на нивото на хормоните в кръвта повечето пациенти се определят като повишена концентрация на LH, тестостерон, 17-OP, увеличение на съотношението LH / FSH с повече от 2,5; при 50–55% от наблюденията - намаляване на концентрацията на SHBG, повишаване на концентрацията на DHEAS, при 25% от пациентите - повишаване на концентрацията на пролактин. Чувствителен метод за диагностициране на хиперандрогенизъм е определянето на свободния андрогенен индекс, който се изчислява по следната формула:
Индекс на свободен андроген = общ T x 100 / SHBG
Значително повишаване на нивата на 17-OP и DHEAS изисква първо елиминиране на CAH. За тази цел в съвременната клинична практика се използва ACTH тест. Увеличаването на нивото на 17OP и DHEAS (повече от 8-10 пъти) в отговор на прилагането на ACTH показва CAH, което се причинява от генетично определен дефицит на ензима 21 хидроксилаза.
Участието на яйчниците и надбъбречните жлези в синтеза на тестостерон е приблизително еднакво - по 30%. Следователно повишените концентрации на тестостерон не могат да разграничат надбъбречната и овариалната хиперандрогения. В тази връзка, за целите на диференциалната диагноза, може да се препоръча на практикуващите лекари да определят в кръвната плазма DHEAS, основният маркер на надбъбречната хиперандрогения, преди и след тест с дексаметазон. Изследването на 17 кортикостероиди и стероидния профил на урината не е много информативно, тъй като отразява метаболизма на всички андрогени и не може точно да идентифицира техния източник дори след тест с дексаметазон.
Диагностиката на метаболитните нарушения е насочена основно към идентифициране на инсулинова резистентност с помощта на перорален тест за глюкозен толеранс. В същото време базалният и стимулираният прием на 75 g глюкоза се определят в кръвта, нивата на инсулин и глюкоза. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар се върне към първоначалните стойности, но няма инсулин, това показва инсулинова резистентност. Ако след 2 часа се повиши нивото не само на инсулин, но и на глюкоза, това показва нарушен глюкозен толеранс. В същото време се наблюдава повишаване на базалната концентрация на инсулин. На следващия етап от метаболитни нарушения се развива инсулинонезависим захарен диабет, който се диагностицира с повишени базални концентрации както на глюкоза, така и на инсулин. Не се препоръчва обаче тест за глюкозен толеранс.
Основните клинични и биохимични критерии за инсулинова резистентност: висцерално затлъстяване, негроидна акантоза, стимулирана от глюкоза хиперинсулинемия, ниво на инсулин на гладно 12,2 mIU/l или повече, индекс HOMA над 2,5 (инсулин на гладно х глюкоза на гладно / 22,5).
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Най-важният метод за диагностика на PCOS е ехоскопската картина на поликистозни яйчници.
Ехоскопски критерии за поликистозни яйчници:
- обем на яйчника повече от 8 cm3;
- увеличаване на площта на хиперехогенната строма;
- броят на анехогенните фоликули с диаметър до 10 mm е най-малко десет;
- повишен кръвен поток и обилна съдова мрежа в стромата (с доплерометрия).
За разлика от ехоскопската картина на мултифоликуларни яйчници, характерна за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, резистентен овариален синдром, специфична проява на мултифоликуларни яйчници при ултразвук е малък брой фоликули с диаметър около 10 mm, разположени в целия яйчник между малко количество строма със слаб ехо сигнал и обемът на яйчниците не надвишава 8 cm3.
Според ехографски и ендоскопски изследвания са идентифицирани два типа поликистозни яйчници в зависимост от местоположението на фоликулите спрямо стромата: поликистозни яйчници тип I - дифузни - и тип II - периферно разположение на фоликулите спрямо хиперехогенната строма. . Тип I се наблюдава по-често при пациенти с нормално телесно тегло, оскъден хирзутизъм, резистентни към кломифен, висока честота на вторична аменорея и OHSS. Поликистозните яйчници тип II (класически), добре познати на всички, се откриват по-често при пациенти със затлъстяване. Именно при пациенти с поликистозни яйчници тип I има анамнеза за бременности, завършили със спонтанен аборт в ранните етапи. Според функционалните диагностични тестове периодично се изследват техните овулаторни цикли с NLF, докато визуалното изследване по време на лапароскопия разкрива текални лутеинови кисти с диаметър 10–20 mm, подобно на синдрома на лутеинизация на неовулирания фоликул. В същото време яйчниците са големи по размер, яйчниковата капсула е тънка, но гладка без стигми, което показва ановулация. Този клинико-морфологичен вариант на PCOS (нормално телесно тегло, оскъден хирзутизъм, висока честота на вторична аменорея, тип I поликистозни яйчници) става все по-често срещан. Сред тези пациенти се наблюдават "овулиращи поликистозни яйчници" (приблизително 9-11%). Често лапароскопията разкрива OHSS без предишна употреба на стимуланти за овулация под формата на текални лутеинови кисти, понякога многокамерни, с общ размер от 5 до 10 cm в диаметър. Тази така наречена ендогенна хиперстимулация, дължаща се на влиянието на собствените гонадотропини, чието ниво може да е нормално, се среща при приблизително 11-14% от пациентите с поликистозни яйчници тип I. Този факт показва хиперреакция на тека клетките спрямо нормалните концентрации на LH.
Ендометриалната биопсия е показана при жени с ациклично кървене поради високото разпространение на ендометриалните хиперпластични процеси. Вече няма съмнение, че жените с PCOS са изложени на висок риск от развитие на рак на ендометриума. Утежняващите фактори включват метаболитни нарушения и продължителност на ановулация.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Диференциална диагноза се провежда при пациенти с нормално телесно тегло с CAH, а в случай на затлъстяване - с вторична поликистоза на яйчниците при пациенти с метаболитен синдром (Табл. 18-1, 18-2). Както се вижда от представените данни, по време на формирането на вторични поликистозни яйчници хормоналната и ехографска картина не се различава от тази при PCOS със затлъстяване. Само въз основа на медицинската история (наличие на период на редовна менструация, бременност, раждане, вторични нарушения на менструалната и генеративната функция на фона на наддаването на тегло) може да се разграничи PCOS със затлъстяване от вторична поликистоза на яйчниците. Според нас това е важно за практикуващите лекари, тъй като продължителността на хроничната хиперандрогенна ановулация ще бъде значително по-дълга при пациенти с PCOS (с менархе) и затлъстяване, което на първо място ще повлияе на ефективността на различни методи за стимулиране на овулацията.
Таблица 18-1. Диференциално диагностични критерии за CDN и PCOS с нормално телесно тегло
Таблица 18-2. Диференциални диагностични критерии за вторичен PCOS на фона на MS и PCOS със затлъстяване
ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Лечението на пациентки със СПКЯ е насочено към:
- нормализиране на телесното тегло и метаболитни нарушения;
- възстановяване на овулационните менструални цикли;
- възстановяване на генеративната функция;
- елиминиране на ендометриални хиперпластични процеси;
- елиминиране на клиничните прояви на хиперандрогенизъм - хирзутизъм, акне.
МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Независимо от крайната цел на лечението, първият етап изисква нормализиране на телесното тегло и корекция на метаболитните нарушения. Комплексната метаболитна терапия, включваща принципите на рационално хранене и лекарства, е описана подробно в раздела „Метаболитен синдром“.
При инсулинорезистентни пациенти с нормално телесно тегло се препоръчва лечение с метформин, лекарство от класа на бигуанидите, в стадий I. Метформин води до намаляване на периферната инсулинова резистентност, подобрявайки оползотворяването на глюкозата в черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Лекарството се предписва на 1000-1500 mg на ден под контрола на тест за глюкозен толеранс. Продължителността на лечението е 3-6 месеца, включително на фона на стимулиране на овулацията.
Стимулирането на овулацията се извършва при пациенти, планиращи бременност след нормализиране на метаболитните нарушения. На първия етап от индукцията на овулацията се използва кломифен цитрат. Трябва да се отбележи, че отдавна използваният метод за стимулиране на овулацията чрез предписване на естрогенни прогестогенни лекарства, базиран на ефекта на отскок след тяхното оттегляне, не е загубил своята популярност. Кломифен цитрат принадлежи към синтетичните антиестрогени - клас селективни ER модулатори. Механизмът му на действие се основава на блокада на ER на всички нива на репродуктивната система. След спиране на кломифен цитрат секрецията на GnRH се увеличава по механизъм на обратна връзка, което нормализира освобождаването на LH и FSH и съответно яйчниковата фоликулогенеза. Кломифен цитрат се предписва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, 50-100 mg на ден. Ако няма ефект при предписване на 100 mg, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата на кломифен цитрат е неподходящо. Ако няма овулация при максималната доза в продължение на 3 месеца, пациентката може да се счита за резистентна към кломифен цитрат. Критерият за оценка на ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура за 12-14 дни, нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, както и като потвърждение за овулация чрез индивидуален тест, който определя предовулаторния пик на LH в урината.
Хиперинсулинемията намалява ефективността на стимулирането на овулацията, така че при пациенти с инсулинова резистентност с PCOS се предписва кломифен цитрат, докато се приема метформин, което увеличава честотата на овулацията и бременността в сравнение с монотерапията с кломифен цитрат. Продължителността на хиперандрогенната ановулация (повече от 10 години), възрастта над 28 години също може да допринесе за резистентност към кломифен цитрат. Могат да се разграничат следните критерии за резистентност към кломифен: възраст над 30 години, индекс на телесна маса >25, обем на яйчниците >10 cm3, ниво на LH >15 IU/l, ниво на естрадиол<150 пмоль/л.
Комбинирани схеми на лечение с кломифен цитрат. Предписването на овулаторна доза от 10 000 IU hCG може да повиши вероятността от бременност при липса на отговор към кломифен цитрат самостоятелно. В този случай е необходимо ултразвуково наблюдение на растящия фоликул, hCG се прилага, когато диаметърът на доминантния фоликул е най-малко 18 mm, след което се отбелязва овулация след 34-36 часа.Извършва се и ултразвуково наблюдение за оценка на състоянието на ендометриума, чиято дебелина трябва да бъде най-малко 6 мм, в противен случай е нарушен процесът на имплантиране. Поради антиестрогенния ефект на кломифен цитрат, може да има недостатъчно напрежение на цервикалната слуз в преовулаторния период и намаляване на пролиферативните процеси в ендометриума. Следователно ефектът на кломифен цитрат по отношение на индуцирането на овулация е по-висок, отколкото при настъпване на бременност. За лечение на тези нежелани реакции се препоръчва от 9-ия до 14-ия ден от цикъла да се предписват естествени естрогени - естрадиол в доза 2-4 mg. За NLF можете да увеличите дозата на кломифен цитрат или да предпишете гестагени във втората фаза на цикъла от 16-ия до 25-ия ден. В този случай се предпочитат естествените прогестеронови препарати (дидрогестерон 20 mg на ден или прогестерон 200 mg на ден).
Комбинираната терапия с кломифен цитрат и гонадотропини е по-ефективна. Кломифен цитрат се предписва 100 mg от 2-3-ия до 6-7-ия ден от цикъла, след това на 5-ия, 7-ия, 9-ия, 11-ия, 13-ия ден се прилага рекомбинантен FSH по 50-150 IU на ден под ултразвуков контрол на фоликулогенезата. . Ако диаметърът на преовулаторния фоликул е поне 18 mm, се прилагат 10 000 IU hCG. Втората фаза може да бъде подпомогната чрез прилагане на гестагени (дидрогестерон, прогестерон). При липса на бременност на фона на овулационни цикли е показана лапароскопия, за да се изключат перитонеалните фактори на безплодие. През последните години антагонистите на GnRH се използват за постигане на рикошет ефект след оттеглянето им (по аналогия с естрогенните прогестогенни лекарства). Но на фона на антагонистите на GnRH се наблюдава по-изразено потискане на гонадотропната функция, поради което ефектът при стимулиране на овулацията след спиране е по-висок, отколкото след естрогенни прогестогенни лекарства. Препоръчват се 4-6 инжекции GnRH антагонисти. Този метод за стимулиране на овулацията е за предпочитане да се препоръчва при млади пациенти с нормално телесно тегло с поликистозни яйчници тип I, за да се избегне развитието на OHSS.
На втория етап на стимулиране на овулацията при пациенти с резистентни към кломифен PCOS, планиращи бременност, се предписват гонадотропини. Последното поколение лекарства се създават с помощта на принципно нови технологии. Един от първите беше рекомбинантен препарат от чист FSH - Puregon ©, неговият аналог - GonalF ©, с използването на който има по-малък риск от развитие на OHSS. При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на OHSS, както и високата цена на лечението. В тази връзка лечението трябва да се извършва само след изключване на патология на матката и тръбите, мъжки фактор на безплодие. Има много схеми на лечение с гонадотропини (те са описани подробно в съответните ръководства). Основният принцип на лечение с гонадотропини е стриктно трансвагинално ултразвуково наблюдение за своевременно спиране на стимулацията, за да се предотврати развитието на OHSS. Използването на GnRH антагонисти в протоколите за стимулиране на овулацията при пациентки с PCOS се използва все по-често, тъй като потиска пиковете на излишната секреция на LH, което подобрява качеството на ооцитите и намалява риска от развитие на OHSS.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ
Хирургичният метод за стимулиране на овулацията чрез лапароскопски достъп е най-популярен сред резистентните на кломифен жени с PCOS поради достъпната цена на лечението. В допълнение, предимствата на лапароскопията включват липсата на риск от OHSS, появата на многоплодна бременност и възможността за елиминиране на често свързания перитонеален фактор на безплодие. В допълнение към клиновата резекция, лапароскопията предлага каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (топлинна, електрическа, лазерна), която се основава на разрушаването на стромата. Липсата на овулация в продължение на 2-3 цикъла изисква допълнително приложение на кломифен цитрат, а при пациенти с инсулинова резистентност - метформин, което увеличава честотата на бременността. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, след което честотата на бременността намалява.
Изборът на хирургична стимулация на овулацията зависи от вида и обема на поликистозните яйчници и продължителността на ановулацията. Ако има значително увеличение на обема на поликистозните яйчници, независимо от вида, се препоръчва клиновидна резекция. При леко увеличение на обема на поликистозните яйчници може да се извърши ендокоагулация на стромата с помощта на типа демедулация. Тази тактика се основава на патогенетичните механизми на хирургично стимулиране на овулацията - извършва се максимално отстраняване (или унищожаване) на андроген-секретиращата строма на поликистозните яйчници, в резултат на което екстрагонадният синтез на естрон от тестостерон се намалява и чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH се нормализира.
ПОСЛЕДВАНЕ
Въпреки доста високата обща ефективност на различните методи за стимулиране на овулацията (75-80%) за възстановяване на овулацията и плодовитостта при пациенти с PCOS, повечето практикуващи отбелязват рецидив на симптомите. Най-често рецидив се наблюдава при пациенти, които са постигнали своята генеративна функция с помощта на консервативни методи на лечение, както и след каутеризация на поликистозни яйчници. Ето защо след раждането е необходимо да се предотврати рецидивът на PCOS, както и рискът от развитие на ендометриални хиперпластични процеси и дългосрочни последици от инсулиновата резистентност - сърдечно-съдови заболявания, неинсулинозависим захарен диабет. За тази цел е най-препоръчително да се предписват КОК, за предпочитане монофазни (Ярина ©, Жанин ©, Марвелон ©, Даян © и др.), а при пациенти със затлъстяване се препоръчва въвеждането на интравагиналната хормонална освобождаваща система NuvaRing ©, с при чието използване няма наддаване на тегло. Ако COC се понасят лошо, гестагените могат да бъдат препоръчани във втората фаза на цикъла.
Лечение на ендометриални хиперпластични процеси. При откриване на ендометриална хиперплазия, потвърдена от хистологично изследване, на първия етап се провежда терапия с естрогени, прогестогени или антагонисти на GnRH; при затлъстяване се предпочитат прогестогените. Хормоналната терапия за ендометриални хиперпластични процеси осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което инхибира фоликулогенезата и, като следствие, намалява ендогенния синтез на стероиди; Локалният ефект на хормоналните лекарства допринася за атрофичните процеси на ендометриума. Хормоналното лечение на хиперплазия на ендометриума при пациенти с инсулинова резистентност с PCOS се провежда на фона на метаболитна терапия. Без корекция на метаболитни нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия), рецидивът е естествен, което се свързва с ролята на мастната тъкан в стероидогенезата, както и хиперинсулинемията при влошаване на съществуващите ендокринни нарушения при PCOS.
За регулиране на менструалния цикъл и лечение на андроген-зависими дерматопатии се препоръчват КОК с антиандрогенно действие. Продължителният режим на приемане на COC е по-ефективен за намаляване на хирзутизма, тъй като по време на седемдневна почивка се възстановява гонадотропната функция на хипофизната жлеза и следователно синтезът на андрогени.
БИБЛИОГРАФИЯ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. и др. // Проблеми на репродукцията. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлински Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлински Н.Е. Синдром на поликистозни яйчници. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинични лекции по гинекологична ендокринология. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром на поликистозни яйчници. - М., 2005. - С. 100–138.
Азиз Р., Брадли Е.Л., Потър Х.Д., Ботуши Л.Р. // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 1995. - кн. 80. - С. 400–405.
Бахман Г.А. //Am. J. Obstet. Гинекол. - 1998. - кн. 179, N 6. - P. S87–89.
Барнс Р.Б. // J. Endocrinol. Инвестирам. - 1998. - кн. 21. - С. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Плод. Стерилен. - 2000. - кн. 73, N 4. - С. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - кн. 85. - С. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - кн. 69. - С. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. и др. // Ферт. Стерилен. - 2000. - кн. 73, N 6. - С. 1149–1154.
Rosenfield R. Синдром на поликистозните яйчници встрани. - 2001. - С. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Ендокринол (Oxf). - 2004. - кн. 60. - С. 1–17.
Синдромът на поликистозните яйчници е мултифакторна хетерогенна патология, характеризираща се с менструални нередности, хронична ановулация, хиперандрогенизъм, кистозни промени в яйчниците и безплодие. Синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с леко затлъстяване, нередовен цикъл или аменорея и симптоми на андрогенен излишък (хирзутизъм, акне). Обикновено яйчниците съдържат много кисти. Диагнозата се основава на тестове за бременност, хормонални нива и скрининг, за да се изключи вирилизиращ тумор. Лечението е симптоматично.
, , , , , ,
Код по МКБ-10
E28.2 Синдром на поликистозни яйчници
Причини за синдром на поликистозни яйчници
Синдромът на поликистозните яйчници е често срещана ендокринна патология на репродуктивната система, срещаща се при 5-10% от пациентите; характеризиращ се с наличие на ановулация и излишък на андрогени с неизвестна етиология. Яйчниците могат да бъдат с нормален размер или увеличени, с гладка, удебелена капсула. По правило яйчниците съдържат много малки фоликуларни четки с размери 26 mm; Понякога се откриват големи кисти, съдържащи атретични клетки. Има повишаване на нивата на естроген, което води до повишен риск от развитие на ендометриална хиперплазия и в крайна сметка рак на ендометриума. Често има повишаване на нивата на андроген, което увеличава риска от развитие на метаболитен синдром и хирзутизъм.
Патогенеза
Жените със синдром на поликистозни яйчници (PCOS) имат аномалии в метаболизма на андрогените и естрогените и нарушен синтез на андрогени. Заболяването е придружено от високи серумни концентрации на андрогенни хормони като тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат и (DHEA-S). Но понякога могат да бъдат открити нормални нива на андроген.
PCOS също се свързва с инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и затлъстяване. Хиперинсулинемията може също да доведе до потискане на синтеза на SHBG, което от своя страна може да увеличи признаците на андрогенност.
В допълнение, инсулиновата резистентност при синдрома на поликистозните яйчници е свързана с адипонектин, хормон, секретиран от адипоцитите, който регулира липидния метаболизъм и нивата на кръвната захар.
Повишените нива на андроген се придружават от увеличаване на стимулиращия ефект на лутеинизиращия хормон (LH), секретиран от предния дял на хипофизната жлеза, което води до увеличаване на потока от овариални клетки. Тези клетки от своя страна повишават синтеза на андрогени (тестостерон, андростендион). Поради понижените нива на фоликулостимулиращия хормон (FSH) спрямо LH, овариалните гранулозни клетки не са в състояние да ароматизират андрогените в естрогени, което води до понижени нива на естроген и последваща ановулация.
Някои данни сочат, че пациентите имат функционално разстройство на цитохром P450c17, 17-хидроксилаза, която инхибира андрогенната биосинтеза.
Синдромът на поликистозните яйчници е генетично хетерогенен синдром. Изследванията на членове на семейството с PCOS предоставят доказателства за автозомно доминантно унаследяване. Наскоро беше потвърдена генетична връзка между PCOS и затлъстяването. Вариант на гена FTO (rs9939609, който предразполага към общо затлъстяване) е значително свързан с податливостта към развитие на PCOS.Идентифицирани са полиморфизми в локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), които са свързани с поликистоза синдром на яйчниците, както и генът, който кодира лутеинизиращия хормон (LH) и рецептора на човешки хорионгонадотропин (HCG).
, , , , , ,
Симптоми на синдрома на поликистозните яйчници
Симптомите на синдрома на поликистозните яйчници се появяват по време на пубертета и намаляват с времето. Наличието на редовна менструация известно време след менархе изключва диагнозата синдром на поликистозни яйчници. Изследването обикновено разкрива наличието на обилна цервикална слуз (това отразява високите нива на естроген). Може да се подозира диагноза синдром на поликистозни яйчници, ако жената има поне два типични симптома (умерено затлъстяване, хирзутизъм, нередовен цикъл или аменорея).
Най-честата комбинация от следните клинични симптоми е:
- менструални нередности (олигоменорея, дисфункционално маточно кървене, вторична аменорея);
- ановулация;
- безплодие;
- хирзутизъм;
- нарушения на метаболизма на мазнините (затлъстяване и метаболитен синдром);
- диабет;
- синдром на обструктивна сънна апнея.
Диагностика на синдром на поликистозни яйчници
Диагнозата се основава на изключването на бременност (тест за бременност), както и на изследването на естрадиол, FSH, TSH и пролактин в кръвния серум. Диагнозата се потвърждава с ултразвук, който разкрива повече от 10 фоликула в яйчника; фоликулите обикновено се намират в периферията и приличат на низ от перли. Ако се забележат овариални фоликули и хирзутизъм, трябва да се определят нивата на тестостерон и DHEAS. Патологичните нива се оценяват като за аменорея.
, , , , , , ,
История и физикален преглед
Чрез внимателно събиране на анамнеза се идентифицират наследствени фактори за развитие на синдром на поликистозни яйчници. По време на прегледа се изчисляват индексът на телесна маса и съотношението на обиколката на талията към обиколката на бедрата (обикновено ≤ 0,8), за да се диагностицира наднорменото тегло и затлъстяването.
Синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с полиморфизъм на клиничните и лабораторни признаци.
, , ,
Специални методи за диагностициране на синдрома на поликистозните яйчници
На 3-5-ия ден от менструална реакция трябва да се проведе хормонално изследване: в кръвта се определя нивото на LH, FSH, пролактин, тестостерон, надбъбречни андрогени - DHEAS, 17-хидроксипрогестерон. Синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с висок LH/FSH индекс - > 2,5–3 (поради повишени нива на LH) и хиперандрогенизъм.
За да се изясни източникът на хиперандрогенизъм, се провежда ACTH тест за диференциална диагноза с хиперандрогенизъм, причинен от мутация в гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза в надбъбречните жлези (диагностика на изтрити и латентни форми на адреногенитален синдром). Техника: в 9 часа сутринта се взема кръв от улнарната вена, след това се инжектира интрамускулно 1 mg от лекарството synacthen-depot и след 9 часа кръвта се изтегля отново. И в двете части на кръвта се определя концентрацията на кортизол и 17-хидроксипрогестерон, след което се изчислява коефициентът по специална формула, чиито стойности не трябва да надвишават 0,069. В тези случаи тестът е отрицателен и жената (или мъжът) не е носител на мутацията на гена 21-хидроксилаза.
Провежда се тест с дифенин за идентифициране на централните форми на синдрома на поликистозните яйчници и възможността за лечение с лекарства с невротрансмитерно действие. Техника на теста: първоначалната концентрация на LH и тестостерон се определя в кръвта, след това се приема дифенин по 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 3 дни, след което концентрацията на същите хормони в кръвта се определя отново. Тестът се счита за положителен, ако нивата на LH и тестостерона намалеят.
- Ултразвукът на гениталните органи разкрива уголемени яйчници (10 cm 3 или повече), много фоликули с диаметър до 9 mm, удебеляване на яйчниковата строма, удебеляване на капсулата.
- Освен това, ако се подозира инсулинова резистентност, се извършва тест за глюкозен толеранс, за да се определят нивата на инсулин и глюкоза преди и след тренировка.
- Ако се подозира надбъбречен произход на синдрома на поликистозните яйчници, се препоръчва генетично консултиране и HLA генотипиране.
- Хистеросалпингография.
- Лапароскопия.
- Оценка на плодовитостта на спермата на съпруга.
През ноември 2015 г. Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE), Американският колеж по ендокринология (ACE) и Обществото за излишък на андроген и PCOS (AES) публикуваха нови насоки за диагностициране на PCOS. Тези препоръки са:
- Диагностичните критерии за PCOS трябва да включват един от следните три критерия: хронична ановулация, клиничен хиперандрогенизъм и синдром на поликистозни яйчници.
- В допълнение към клиничните находки трябва да се определят серумните нива на 17-хидроксипрогестерон и анти-Мюлеров хормон, за да се диагностицира PCOS.
- Нивата на свободния тестостерон са по-чувствителни за откриване на излишък на андроген, отколкото общите нива на тестостерон.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се извършва с други заболявания, при които се наблюдават менструални нередности, хиперандрогенизъм и безплодие: адреногенитален синдром, тумори на надбъбречните жлези и яйчниците, синдром на Иценко-Кушинг.
, , , , , ,
Лечение на синдром на поликистозни яйчници
Жени, които имат ановулаторни менструални цикли (анамнеза за липса или нередовна менструация и без признаци на производство на прогестерон), при липса на хирзутизъм и нежелание за забременяване, се предписва периодичен прогестин (например медроксипрогестерон 5-10 mg перорално веднъж на ден в продължение на 10 дни).14 дни от всеки месец в продължение на 12 месеца) или орални контрацептиви за намаляване на риска от ендометриална хиперплазия и рак и намаляване на нивото на циркулиращите андрогени.
При жени, които имат синдром на поликистозни яйчници с ановулаторни цикли, хирзутизъм и които не планират бременност, лечението е насочено към намаляване на хирзутизма и регулиране на серумните нива на тестостерон и DHEAS. Жените, които искат да забременеят, се подлагат на лечение за безплодие.
Лечението на безплодие със синдром на поликистозни яйчници се извършва на 2 етапа:
- Етап 1 - подготвителен;
- Етап 2 - стимулиране на овулацията.
Терапията в подготвителния етап зависи от клиничната и патогенетична форма на синдрома на поликистозните яйчници.
- При синдром на поликистозни яйчници и затлъстяване е показано предписването на лекарства, които спомагат за намаляване на инсулиновата резистентност: лекарството по избор, метформин, се прилага перорално в доза от 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 3-6 месеца.
- При овариална форма на синдром на поликистозни яйчници и високи нива на LH се използват лекарства, които спомагат за намаляване на чувствителността на хипоталамо-хипофизната система до пълно потискане на функцията на яйчниците (ниво на естрадиол в кръвния серум
- бузерелин спрей, 150 mcg във всяка ноздра 3 пъти дневно от 21-ия или 2-рия ден на менструалния цикъл, курс 1-3 месеца или
- Buserelin depot IM 3,75 mg 1 път на всеки 28 дни от 21-ия или 2-ия ден на менструалния цикъл, курс 1-3 месеца или
- леупрорелин подкожно 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни от 21-ия или 2-рия ден на менструалния цикъл, курс 1-3 месеца, или
- трипторелин подкожно 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни или 0,1 mg веднъж дневно от 21-ия или 2-ия ден на менструалния цикъл, курс 1-3 месеца.
Няма основно значение кой ден (21-ви или 2-ри) от менструалния цикъл да се предписват агонисти на GnRH, но е за предпочитане предписването от 21-вия ден, тъй като в този случай не се образуват кисти на яйчниците. Когато се предписва от 2-ия ден от цикъла, фазата на активиране, предхождаща фазата на потискане в механизма на действие на агониста на GnRH, съвпада с фоликуларната фаза на цикъла и може да причини образуването на кисти на яйчниците.
Алтернативни лекарства:
- етинил естрадиол/диеногест перорално 30 mcg/2 mg 1 път на ден от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл, курс 3-6 месеца или
- етинил естрадиол / ципротерон ацетат перорално 35 mcg / 2 mg 1 път на ден от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл, курс 3-6 месеца.
- При надбъбречната форма на синдрома на поликистозните яйчници е показана употребата на глюкокортикоидни лекарства:
- дексаметазон перорално 0,25-1 mg веднъж дневно, курс 3-6 месеца или
- метилпреднизолон перорално 2-8 mg веднъж дневно, курс 3-6 месеца, или
- преднизолон перорално 2,5-10 mg веднъж дневно, курс 3-6 месеца.
- При централната форма на синдрома на поликистозните яйчници се използват антиконвулсанти:
- дифенин 1 таблетка през устата 1-2 пъти на ден;
- карбамазепин 100 mg перорално 2 пъти на ден, курс 3-6 месеца.
На 2-ри етап се стимулира овулацията.
Изборът на лекарства и схемите на тяхното приложение се определят, като се вземат предвид клиничните и лабораторните данни. По време на индукция на овулация се извършва внимателно ултразвуково и хормонално проследяване на стимулирания цикъл.
Недопустимо е да се предизвиква овулация с каквито и да е лекарства без ултразвуково наблюдение. Не е препоръчително да се започва индукция на овулация при наличие на кистозни образувания в яйчниците с диаметър > 15 mm и дебелина на ендометриума > 5 mm.
Индукция на овулация с кломифен е показана при краткотрайна анамнеза при млади жени с достатъчни нива на естроген (серумен естрадиол 15 IU/l).
Кломифен се предписва перорално 100 mg 1 път на ден от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл по едно и също време на деня.
На 10-ия ден от цикъла се прави контролен ултразвук, като се оценява диаметърът на доминантния фоликул и дебелината на ендометриума. Инспекциите се извършват през ден, в периовулаторния период - ежедневно. Важен е не денят на цикъла, а размерът на водещия фоликул: ако диаметърът му е повече от 16 mm, тогава ултразвукът трябва да се извършва ежедневно, докато размерът достигне 20 mm.
Алтернативни схеми на лечение (с изразен антиестрогенен ефект):
- кломифен перорално 100 mg 1 път на ден от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл по едно и също време на деня +
- етинил естрадиол (EE) перорално 50 mcg 2 пъти дневно от 10-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл или
- естрадиол перорално 2 mg 2 пъти на ден от 10-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл.
- кломифен 100 mg перорално 1 път на ден от 3-ия до 7-ия ден от менструалния цикъл по едно и също време на деня +
- менотропини интрамускулно 75-150 IU 1 път на ден по едно и също време от 7-8-ия ден на менструалния цикъл или
- фолитропин алфа IM 75-150 IU 1 път дневно по едно и също време от 7-8-ия ден на менструалния цикъл.
Индукция на овулация с кломифен цитрат не е показана в следните ситуации:
- с хипоестрогенизъм (ниво на естрадиол в кръвния серум
- след предварителна подготовка с агонисти на GnRH (в резултат на намаляване на чувствителността на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници се развива хипоестрогенизъм);
- при жени в по-напреднала репродуктивна възраст, с дълга история на заболяването и високи нива на LH в кръвния серум (> 15 IU/l). Не е препоръчително да се увеличава дозата на кломифен до 150 mg / ден с повтарящи се курсове на стимулация, тъй като отрицателният периферен антиестрогенен ефект се увеличава.
Стимулирането на овулацията с гонадотропини е показано при липса на адекватна фоликулогенеза след стимулация с кломифен, при наличие на изразен периферен антиестрогенен ефект и недостатъчно насищане с естроген. Може да се извършва както при млади пациенти, така и в късна репродуктивна възраст.
Лекарства по избор:
- менотропини интрамускулно 150-225 IU 1 път на ден от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време, курс 7-15 дни или
- урофолитропин IM 150-225 IU 1 път на ден от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време, курс 7-15 дни.
- фолитропин алфа IM 100-150 IU 1 път на ден от 3-ия-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време, курс 7-15 дни Индукция на овулация с гонадотропини с използване на аналози на GnRH е показана при наличие на синдром на поликистозни яйчници с високо серумно ниво на LH (> 15 IU/l).
Лекарства по избор:
- бузерелин под формата на спрей от 150 mcg във всяка ноздра 3 пъти дневно от 21-ия ден на менструалния цикъл или
- buserelin depot IM 3,75 mg еднократно на 21-ия ден от менструалния цикъл;
- леупрорелин подкожно 3,75 mg еднократно на 21-ия ден от менструалния цикъл;
- трипторелин подкожно 3,75 mg веднъж на 21-ия ден от менструалния цикъл или 0,1 mg веднъж дневно от 21-ия ден на менструалния цикъл +
- менотропини интрамускулно 225-300 IU 1 път на ден от 2-3-ия ден на следващия менструален цикъл по едно и също време.
Алтернативни лекарства (ако има висок риск от развитие на синдром на овариална хиперстимулация):
- менотропини интрамускулно 150-225 IU 1 път на ден от 2-3-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време или
- фолитропин алфа IM 150–225 IU 1 път на ден от 2-3-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време +
- ganirelix подкожно 0,25 mg 1 път на ден, като се започне от 5-7-ия ден от употребата на гонадотропин (когато доминантният фоликул достигне размер от 13-14 mm);
- цетрореликс подкожно 0,25 mg 1 път на ден, като се започне от 5-7-ия ден от употребата на гонадотропин (когато доминантният фоликул достигне размер от 13-14 mm).
Индуциране на овулация при пациенти в късна репродуктивна възраст(със слаб отговор на яйчниците към гонадотропни лекарства).
Лекарства по избор:
- менотропини интрамускулно 225 IU 1 път на ден от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време +
- трипторелин подкожно 0,1 mg 1 път на ден от 2-ия ден на менструалния цикъл.
Алтернативни лекарства:
- трипторелин подкожно 0,1 mg 1 път на ден от 2-ия ден на менструалния цикъл +
- фолитропин алфа IM 200-225 IU 1 път на ден от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време.
Във всички схеми, използващи гонадотропини, адекватността на дозата на последния се оценява от динамиката на растежа на фоликулите (обикновено 2 mm / ден). Ако фоликулите растат бавно, дозата се увеличава със 75 IU, ако фоликулите растат твърде бързо, дозата се намалява със 75 IU.
Във всички режими, при наличие на зрял фоликул с размери 18–20 mm и дебелина на ендометриума най-малко 8 mm, терапията се спира и се предписва интрамускулно човешки хорионгонадотропин в доза от 10 000 единици еднократно.
След потвърждаване на овулацията се поддържа лутеалната фаза на цикъла.
Лекарства по избор:
- дидрогестерон 10 mg перорално 1-3 пъти на ден, курс 10-12 дни или
- прогестерон перорално 100 mg 2-3 пъти на ден или във вагината 100 mg 2-3 пъти на ден или интрамускулно 250 mg 1 път на ден, курс 10-12 дни. Алтернативно лекарство (ако няма симптоми на хиперстимулация на яйчниците):
- човешки хорионгонадотропин интрамускулно 1500-2500 единици веднъж дневно на 3,5 и 7 дни от лутеалната фаза.
Други лекарства, използвани при лечението на PCOS:
- Антиандрогени (напр. спиронолактон, леупролид, финастерид).
- Антихипергликемични лекарства (например метформин, инсулин).
- Селективни модулатори на естрогенните рецептори (например кломифен цитрат).
- Лекарства за лечение на акне (напр. бензоил пероксид, крем третиноин (0,02-0,1%)/гел (0,01-0,1%)/разтвор (0,05%), адапален крем (0,1%)/гел (0,1%, 0,3%)/разтвор (0,1%), еритромицин 2%, клиндамицин 1%, натриев сулфетамид 10%).
Странични ефекти от лечението
Когато използват кломифен, повечето пациенти развиват периферен антиестрогенен ефект, който се състои в изоставане в растежа на ендометриума от растежа на фоликулите и намаляване на количеството на цервикалната слуз. При използване на гонадотропини, особено човешки менопаузален гонадотропин (менотропини), е възможно развитие на синдром на овариална хиперстимулация (OHSS); при използване на рекомбинантен FSH (фолитропин алфа), рискът от синдром на овариална хиперстимулация е по-малък. При използване на схеми, които включват агонисти на GnRH (трипторелин, бусерелин, леупрорелин), рискът от развитие на синдром на хиперстимулация на яйчниците се увеличава, а употребата на агонисти на GnRH може да причини симптоми на естрогенен дефицит - горещи вълни, суха кожа и лигавици.
Прогноза
Ефективността на лечението на безплодието при синдром на поликистозни яйчници зависи от клиничните и хормоналните характеристики на хода на заболяването, възрастта на жената, адекватността на подготвителната терапия и правилния избор на режима за индукция на овулацията.
При 30% от младите жени с кратка история на заболяването е възможно да се постигне бременност след подготвително лечение без предизвикване на овулация.
Ефективността на стимулиране на овулацията с кломифен не надвишава 30% на жена; 40% от пациентите със синдром на поликистозни яйчници са резистентни към кломифен.
Употребата на менотропини и урофолитропин позволява постигане на бременност при 45-50% от жените, но тези лекарства повишават риска от развитие на синдром на овариална хиперстимулация.
Синдромът на поликистозните яйчници е гинекологично заболяване, съчетано с дисфункция на ендокринната система. Липсата на пълноценен доминантен фоликул провокира проблеми със зачеването. На фона на PCOS често се развива затлъстяване, жените се оплакват от нередовна менструация, появата на акне и прекомерно окосмяване.
Какво да направите, ако се диагностицира синдром на поликистозни яйчници? Какви лечения са ефективни? Какви мерки ви помагат да забременеете със СПКЯ? Отговорите са в статията.
Синдром на поликистозни яйчници: какво е това?
При синдрома на поликистозните яйчници се появяват много малки, недоразвити фоликули. Броят на мехурчетата може да достигне дузина или повече. При липса на пълноценен доминантен фоликул има смущения в процеса на овулация, яйцето не узрява и редовността на цикъла е нарушена.
При пациенти със СПКЯ поради ановулация лекарите диагностицират първично безплодие. Провеждането на пълна хормонална терапия и стимулирането на овулацията в много случаи ви позволява да възстановите нивото на плодовитост, увеличавайки шанса за пълно зачеване и бременност.
Често се развива аменорея (липса на месечно кървене) или олигоменорея (оскъдна, рядка менструация). Понякога кървенето поради отхвърляне на ендометриалната тъкан е придружено от силна болка и обемът на кръвта е значително по-висок от нормалното.
Причини за смущения и дискомфорт: дълготрайно влияние на естрогените върху вътрешния слой на матката и ановулация. В комбинация с намаляване на нивото е възможно развитието на хиперпластични процеси, което понякога води до патологично маточно кървене. При липса на лечение и невнимание към симптомите на PCOS се наблюдава негативен ефект върху матката и придатъците за дълъг период от време, което може да причини злокачествен процес.
Синдром на поликистозни яйчници ICD код - 10 - E28.2.
Причини за развитието на патологията
PCOS се развива при тежки нарушения на ендокринната система. Патологичният процес се развива, когато има неизправност във функционирането на яйчниците, хипофизната жлеза и надбъбречните жлези.
С прогресирането на хроничната автоимунна патология нивата на женските полови хормони значително намаляват: производството на прогестерон е по-високо от нормалното. възниква на фона на прекомерен синтез и, който се произвежда от хипофизната жлеза.
Забележка!Автоимунната патология е вродена, хормоналните нарушения по време на развитието на плода често са свързани с лошото хранене на майката. При оскъдно хранене в растящия организъм липсват много важни вещества, без които е невъзможно пълноценното формиране на ендокринната и репродуктивната система на женския ембрион.
Първи признаци и симптоми
Първата менструация при момичетата настъпва в точното време - от 12 до 13 години, но цикълът не се установява дълго време. Оскъдната менструация или липсата на кървене в продължение на шест месеца показва овулация. По време на пубертета се забелязва прекомерно окосмяване, често се появява акне, а прегледът показва двустранно увеличение на размера на яйчниците. Характерна особеност е равномерното натрупване на мазнини в различни части на тялото, което води до увеличаване на телесното тегло, понякога с 10-20% над нормалното.
Дисхормоналните нарушения могат да бъдат идентифицирани не само по време на гинекологичен ултразвук и резултатите от кръвен тест за хормони, но и чрез външни прояви. При PCOS жената често натрупва излишни килограми, а хирзутизмът увеличава психо-емоционалния дискомфорт. С напредване на възрастта акнето често изчезва, но затлъстяването и окосмяването поради излишния тестостерон остават. Понякога нивата на мъжките хормони не са много по-високи от нормалните, а проявите на хирзутизъм са минимални.
Специфични симптоми на синдрома на поликистозните яйчници:
- менструални нередности;
- липса или рядка поява на овулация;
- първично безплодие;
- затлъстяване, развитие на преддиабет;
- повишени нива на холестерол в кръвта;
- изтъняване или активен растеж на косата по тялото;
- акне;
- По време на прегледа лекарят отбелязва появата на множество кисти и увеличени яйчници.
Диагностика
Наличието на PCOS при жена може да бъде потвърдено въз основа на цялостен преглед, базиран на комбинация от ехоскопски и клинични симптоми. При поставяне на диагнозата основата е продължителна липса на овулация в комбинация с високи нива на тестостерон и синдроми на хиперандрогенизъм.
При бимануално изследване чифтните органи са плътни и по-големи от обичайните по размер. Множество кисти в тялото на яйчниците при липса на зрял доминантен фоликул са характерен признак на поликистоза („поли” означава „много”).
Не забравяйте да проведете хормонални тестове: важно е да знаете нивото на прогестерон, естроген, тестостерон, LH. Често естрогените са практически нормални, стойностите на андрогените са леко повишени, което намалява диагностичната стойност на кръвния тест, ако се подозира PCOS. Не можете да откажете тестове:когато избирате хормонални лекарства, трябва да видите показателите на основните регулатори, които влияят върху състоянието на репродуктивната и репродуктивната система.
В трудни случаи се предписва овариална лапароскопия за задълбочено изследване на засегнатите органи. Ако е необходимо, лекарят извършва тъканна биопсия за изследване.
Цели и основни направления на терапията
Цели на лечението на синдрома на поликистозните яйчници:
- възстановяване на менструалния цикъл;
- намаляване на негативните симптоми, които влошават външния вид и здравето на жената;
- постигане на овулация, ако жената планира бременност;
- предпазва стените на матката от прекомерно натрупване на ендометриални клетки, които не са били отхвърлени по време на менструация, която не е настъпила навреме;
- стабилизиране на теглото;
- предотвратяване на дългосрочни усложнения, дължащи се на PCOS.
Отидете на адреса и разберете за причините за развитието на овариален оофорит и характеристиките на лечението на заболяването.
Основни методи на лечение:
- приемане на комбинирани орални контрацептиви за стабилизиране на менструалната функция. В зависимост от нивото на тестостерон, гинекологът избира оптималния тип КОК: Джаз, Жанин, Даян 35, Ярина, Марвелон;
- За постигане на бременност се стимулира овулацията. Има няколко схеми, но най-ефективната и търсена е комбинацията от лекарството кломифен в първата фаза на цикъла и за 10 дни в лутеалната (втората) фаза. Хиперстимулацията на яйчниците изисква стриктно спазване на режима на лечение, своевременно изследване и тест за овулация, както е препоръчано от лекар;
- Корекцията на диетата е съществен елемент от лечението. Ако имате поликистозни яйчници, трябва да стабилизирате теглото си на нива, които са оптимални за вашия ръст, възраст и тип тяло. Не можете да гладувате, да се придържате към строги диети или да ядете само зеленчуци или елда. Небалансираната диета увеличава хормоналните колебания, което пречи на процеса на лечение. Не трябва да ядете захар, пушено месо, печени продукти, мазни храни, трябва да ограничите солта и подправките. Полезно е да ядете пет до шест пъти през деня, да пиете до един и половина до два литра вода, за да поддържате водния баланс;
- полезни са вани с боров еликсир, билкови отвари, морска сол;
- Както е предписано от Вашия лекар, трябва да вземете комплекс от витамини: токоферол, аскорбинова киселина, рибофлавин, биотин, цианокобаламин. Витаминната терапия е необходима за стимулиране на метаболитните процеси, нормализиране на синтеза на прогестерон, укрепване на имунната система и подобряване на състоянието на кръвоносните съдове;
- Хирургичното лечение с отстраняване на множество кисти се извършва, когато ефективността на консервативната терапия е ниска. Ендоскопската хирургия е ниско травматична, резултатът след процедурата в повечето случаи е положителен - вероятността от бременност на фона на узряването на пълноценен фоликул се увеличава няколко пъти.
Възможни последствия
На фона на дългосрочни неизправности на репродуктивната и ендокринната система е потвърден повишен риск от негативни процеси в различни части на тялото. Колкото повече внимание отделя жената на здравето си, толкова по-малка е вероятността от усложнения, но не може напълно да се изключи развитието на патологии: артериална хипертония, хиперплазия на ендометриума, онкопатология на матката и придатъците.
Синдром на поликистозни яйчници и бременност
Възможно ли е да забременеете със синдром на поликистозни яйчници? Някои „специалисти“ предоставят неточна информация в своите материали: при PCOS неизбежно се развива безплодие и вероятността от забременяване е изключително ниска. След като прочетат такива статии, жените с диагноза поликистозни яйчници изпадат в паника, отчаяние и депресия. Нервното претоварване, приемането на транквиланти и депресивното настроение причиняват още по-активни хормонални колебания, което не помага за възстановяване на способността за зачеване.
Лекарите по репродукция препоръчват на жените с PCOS да не се отчайват и да отидат в клиника с модерна диагностична апаратура и квалифициран персонал. За да постигнете дългоочакваната бременност, ще трябва да преминете курс на лекарствена терапия или да се подложите на ендоскопска операция за отстраняване на множество кисти. За да се постигне положителен резултат, трябва да мине време: най-често зачеването настъпва шест месеца до една година след началото на лечението, понякога терапията продължава по-дълго. В някои случаи е възможно да се стабилизира менструалният цикъл за по-кратък период от време, ако овулацията настъпва периодично.
Една жена ще се нуждае от търпение и точност при съставянето на диаграмата на базалната си температура. Важно е антиандрогенните КОК да се приемат строго по график.
За стимулиране на яйчниците, в които трябва да узрее пълноценно яйце, в определени дни жената получава хормонални инжекции (хорион гонадотропин). Под въздействието на регулатори в яйчника се образува здрав фоликул, който се пука и позволява освобождаването на подготвената яйцеклетка. Именно през този период трябва да направите тест за овулация, за да потвърдите оптималния период за зачеване. Необходим е полов акт (също и на следващия ден), за да може спермата да проникне в зрялата яйцеклетка.
Преди овариална стимулация трябва да преминете тест за проходимост на тръбите (процедурата се нарича хистеросалпинография), важно е свободното преминаване в маточната кухина от яйчниците. Мъжът трябва да има спермограма, за да потвърди достатъчен брой подвижни и здрави сперматозоиди. При спазване на условията и липса на пречки или патологични изменения в еякулата и фалопиевите тръби може да се извърши овариална хиперстимулация.
Ако яйчниците не реагират на стандартната доза, репродуктологът увеличава скоростта на кломифен или, когато нивото достигне 200 mg, предписва лекарства от друга група. Важно е да се наблюдава с ултразвук, за да се гарантира, че няма свръхстимулация на яйчниците.
Положителен резултат при лечението на безплодие поради PCOS се осигурява чрез "пробиване" на яйчниците - лапароскопска операция, по време на която хирургът премахва част от удебелената капсула с множество кисти, освобождавайки прохода за фоликула. След операцията производството на тестостерон намалява, чийто излишък често затруднява забременяването. След овариална лапароскопия бременността може да настъпи още при следващия пълен менструален цикъл. В повечето случаи зачеването се случва в рамките на една година след операция на яйчниците.
След бременност жена със СПКЯ е под лекарско наблюдение. Важно е да се следят хормоналните нива, за да се избегнат спонтанен аборт, гестационен диабет и други усложнения.
Предотвратяване
Увреждането на ендокринната система често се случва на фона на генетично предразположение и ендокринни патологии. Автоимунно заболяване се развива, ако клетките на женския плод не получават достатъчно хранителни вещества и хормони, без които е невъзможно правилното формиране на ендокринната и репродуктивната система. Причини: неправилно хранене по време на бременност, влиянието на високи дози радиация, бъдещата майка, приемаща мощни лекарства, хормонален дисбаланс по време на бременност, ендокринни заболявания.
Рискът от синдром на поликистозни яйчници може да бъде намален чрез висококачествен преглед при планиране на бременност. Ако има аномалии във функционирането на ендокринната система, трябва да преминете курс на лечение под ръководството на опитен лекар. Важно е да се намали въздействието на хроничните патологии и да се осигури правилното хранене по време на бременност.
Повече информация за характеристиките на храненето и диетата по време на лечението на синдрома на поликистозните яйчници можете да намерите в следния видеоклип:
Подобни статии
-
Спешна помощ за кактуси Реанимация и лечение на кактуси
Спешна операция. Как да спасим гнил кактус? Външни признаци на заболявания на кактусите, които трябва да ви предупреждават и да ви подтикнат да проучите екземпляра по-подробно. Кактусът "пребледня", епидермисът започна да пожълтява и спря...
-
Как да премахнете hogweed от сайта
Краят на юни, времето, когато искате да избягате от града сред природата, да тичате през полето, да берете цветя, да потопите главата си в река. Казвайки просто да се отпуснем и да се насладим на природата, а ето че той ни чака, развявайки приветливо бял букет....
-
Кактусът на Зеко му падат листата какво да правя
Общоприето е, че кактусите са най-лесните за грижа растения. Сякаш дори неопитен градинар би могъл да отгледа бодлив домашен любимец без никакви проблеми. В крайна сметка, с целия си вид той показва: „Аз съм силно и здраво растение, болестите не са мои,...
-
Тъкани от маслодайни семена и семена. Обвивни тъкани - обвивки на плодове и семена
Семената на маслодайните растения са сложни многоклетъчни образувания, изградени от няколко вида тъкани. Тъканта е съвкупност от клетки, които изпълняват специфична функция в тялото на растението и са подобни по структура. Тъкани...
-
Какво представлява плодът? Плодът. Структурата на плода. Класификация на плодовете. Сочни и сухи плодове. Сърцето му вече бие
ПЛОД, a (плодове остарели), мн. ы́, м. 1. Част от растение, развиваща се от цвят (главно от яйчника) в резултат на опрашване и съдържаща семена (бот.). Едносеменни, многосеменни плодове. 2. Сочната ядлива част на някои растения...
-
Taraxacum officinale (Taraxacum) - глухарче Dandelion officinalis ботаническо описание на растението
Глухарче - Taraxacum officinale Wigg. s.l. - многогодишно тревисто растение от семейство Сложноцветни, или Сложноцветни, с месест основен корен, който прониква дълбоко в почвата (до 60 см)....