Представяне на сигмоидния синус. Магнитен резонанс на темпоралните кости. Старание? Ако е наличен в

ЯМР на мозъка заедно с КТ са най-важните методи за идентифициране на причините за шум в едното ухо или в двете уши. В допълнение към стандартния ЯМР на мозъка по време на ЯМР в Санкт Петербург, в нашите клиники считаме за необходимо да проведем целенасочено изследване на темпоралните кости и церебелопонтинните ъгли (МСА) с тънки Т2-претеглени ЯМР резени. Отделно разглеждаме пулсиращия шум в ухото.

Причините за шум в ушите (ушите) често са аномалии или специални вариации в структурата на темпоралната кост:

съдова

• Високо разположение на луковицата на югуларната вена - депресия на югуларната ямка нагоре, към тъпанчевата кухина.
• Страничното положение на сигмоидния синус е депресията на неговия жлеб към външната повърхност на мастоидния процес.
• Представянето на сигмоидния синус е дълбока депресия на неговия жлеб напред в областта на основата на пирамидата по такъв начин, че предният ръб на леглото на сигмоидния синус се доближава до задната стена на външния слухов канал или задната стена на антрума. Разстоянието между лумена на слуховия канал и жлеба на сигмоидния синус е по-малко от 1 см. Възможни са различни комбинации от опции за местоположението на сигмоидния синус и луковицата на вътрешната югуларна вена.
• Аберантната вътрешна каротидна артерия е рядка аномалия на развитието, честотата в популацията е 1%. Обикновено петрозният участък на вътрешната каротидна артерия се състои от вертикални и хоризонтални сегменти. При тази аномалия вертикалният сегмент на канала на вътрешната каротидна артерия отсъства, хоризонталният сегмент на ICA е свободно разположен в тъпанчевата кухина, като всъщност е нейната средна стена. В някои случаи аберантна ICA поради подобна CT картина може да бъде погрешно диагностицирана като тумор на средното ухо.

ЯМР на мозъка.1 – луковица на вътрешната югуларна вена; 2 – сигмоиден синус; 3 - пролапс на купола на луковицата на вътрешната югуларна вена в тъпанчевата кухина (хипотимпанум)

• Дивертикулът на луковицата на вътрешната югуларна вена, за разлика от пролапса, не засяга тимпаничната кухина; той е локализиран по-медиално, по протежение на задния ръб на пирамидата, граничещ с вътрешния слухов канал и структурите на лабиринта, и следователно може да компресирайте ендолимфния сак.

патология на външното ухо

• Външен отит е възпаление на външния слухов проход, дължащо се на промени в нормалната флора или нараняване на меките тъкани на ушния канал, последвано от инфекция и възпаление. Вариант на това е по-агресивният злокачествен външен отит.
• ракът на външния слухов канал често причинява загуба на слуха, но може да бъде придружен и от шум в ушите

ЯМР на мозъка. Т2-претеглен аксиален ЯМР. Рак на външния слухов канал.

• Екзостоза, остеома. сярна тапа. полип
• Възпаление на тъпанчето (мирингит)
• Стеноза, фистула и атрезия на външния слухов проход

патология на средното ухо

• Остър среден отит, хроничен среден отит
• Назофарингеални образувания с разширение до темпоралната кост
• мастоидит –деструктивен остеопериостит на клетъчната структура на мастоидния процес.
• Петрозитът е възпалителен процес, който се развива в клетките на върха на пирамидата на темпоралната кост с разрушаване на костните прегради. Комбинацията от мастоидит, петрозит с едновременно увреждане на V, VI черепните нерви се нарича синдром на Gradenigo.
• Епитимпанит
• Холестеатомът е доброкачествено туморно образувание, състоящо се от съединителнотъканна мембрана, мъртви епителни клетки, натрупвания на кератин и холестерол, плътно прилепнали към костта и често прорастващи в нея. Холестеатомът често се открива при ЯМР на мозъка в областта на пирамидата на темпоралната кост и изисква диференциална диагноза с неврома и менингиома на ЯМР на мозъка. Холестеатоми, за разлика от тумори. обикновено аморфни маси, смесени с типичен ЯМР сигнал за мазнини и неусилващи се при ЯМР с контрастно усилване. Супралабиринтният холестеатом на пирамидата на темпоралната кост може да доведе до пареза на лицевия нерв.

ЯМР на мозъка. Инфралабиринтен апикален холестеатом. Т2-претеглен аксиален ЯМР.

Според данните от компютърната томография не винаги е възможно да се разграничи естеството на патологичното съдържание на меките тъкани в кухините на средното ухо, по-специално промени в белег, процес на гранулиране, фрагменти от холестеатомни маси. В такива случаи е за предпочитане да се извърши MRI на мозъка и MMU тип DWI с изграждането на ADC карти, за да се избегнат ненужни хирургични интервенции. Холестеатомните маси се характеризират с висок сигнал на DWI с изваждане на ICD карти. Използването на дифузно-претеглен ЯМР е ефективен метод за диагностициране както на новодиагностицирани холестеатоми на средното ухо, така и на рецидивиращи холестеатоми в следоперативната кухина.

• Тумори - тимпаничен параганглиом, който може да има различен тип растеж

ЯМР на мозъка. Тимпаничен параганглиом. Т2-претеглен аксиален ЯМР.

• Аномалиите на средното ухо обикновено се откриват чрез КТ. MRI на мозъка и MMU е най-чувствителен към менингоцеле и менингоенцефалоцеле с пролапс през костен дефект във вестибюла. Много по-рядко се среща хистиоцитоза X или фиброзна дисплазия.

патология на вътрешното ухо

• Отосклерозата е вид дистрофичен процес, който се развива в костната капсула на лабиринта и се състои в прогресивна резорбция на компактна костна тъкан с нейното заместване с пореста тъкан. Клинично се проявява със стременна анкилоза и прогресираща загуба на слуха. Отосклерозата се определя чрез компютърна томография
• Осификация на лабиринта

Появата на кръвен съсирек в сигмоидния синус възниква в резултат на гнойно възпаление, чийто фокус е локализиран в областта на венозния кръвен поток на черепните съдове.

Функция на сигмоидния синус

Синусите на твърдата мозъчна обвивка работят на принципа на вените и същевременно участват в преработката на цереброспиналната течност - гръбначно-мозъчната течност. Но въпреки общата си функция с вените, церебралните синуси имат напълно различна структура. Например, техният лумен има формата на триъгълник, а не кръг, като този на вените. Вътре в синусите няма клапи и при разрязване те не се свиват. Кръвта преминава през тях под ниско налягане, което улеснява образуването на кръвен съсирек по стените на синусите.

Венозна кръв, преминаваща през жлебовете и мембраните на мозъка, очните кухини, очните ябълки, вътрешното ухо, черепа, навлиза в синусите. От тях навлиза в кухината на вътрешната югуларна вена, разположена в областта на югуларния отвор.

Сигмоидният синус, един от синусите на твърдата мозъчна обвивка, е в непосредствена близост до мастоидния израстък на темпоралната кост от вътрешната страна. По-малките костни вени на мастоидния процес се вливат в този съд. Единият му край се свързва със синусовата луковица на югуларната вена, която е в съседство с дъното на тъпанчевата кухина.

Как възниква кръвен съсирек?

Появата на кръвни съсиреци в сигмоидния синус се среща по-често, отколкото например в кавернозния синус. Често патологичният процес в други синуси на твърдата мозъчна обвивка възниква в резултат на тромбоза в сигмоидния синус.

Локализиран в максиларните синуси или средното ухо, заразената гной се разпространява през кръвоносната система на емисарните вени в сигмоидния синус. При установяване на стената чужда частица (ембол) предизвиква образуването на кръвен съсирек, който е придружен от гноен възпалителен процес.

Веднага след като гнойна частица започне да контактува със стената на синуса, в последния започва възпалителен процес, наречен перифлебит или перисинов абсцес.

Прогресирането на патологията води до разпространението на негативния феномен върху цялата стена на синуса. Фибринът започва да се отлага в неговата кухина, което води до бързо увеличаване на размера на кръвния съсирек и може напълно да затвори съдовия лумен.

Когато кръвният съсирек расте, частиците се отделят от него и разпространяват инфекцията във венозния проход. Така че гнойните метастази могат да попаднат в дясното предсърдие и оттам в белодробната циркулация. Това ще доведе до образуване на метастази в белите дробове. Бактериите могат да проникнат и в лявото предсърдие, а през него в системното кръвообращение. В този случай метастазите могат да се образуват върху сърдечните клапи, в ставната тъкан, в бъбреците и други органи и тъкани.

Характерни симптоми

Когато се образува тромб по стените на сигмоидния синус, обичайно е да се разграничават симптомите от общ и локален характер.

Нека първо разгледаме локалните симптоми на това патологично състояние:

1. Има нарушение на оттока на меките тъкани, разположени в задната и горната част на мастоидния процес. Това води до подуване на тази област и болка за пациента при палпиране.
2. Ако възпалителният процес се разпространи в югуларната вена в областта на предния съдов сноп на шията, можете да усетите кабела, който се е образувал в резултат на запушване и възпаление на съда. В този случай пациентът ще почувства болка, когато се опитва да обърне главата си настрани.
3. Също така, развитието на възпаление в югуларната вена може да провокира дисфункция на IX и X двойки черепни нерви. В този случай описаните по-горе симптоми могат да бъдат допълнени от затруднено преглъщане, намаляване на сърдечната честота (брадикардия) и дрезгав глас на пациента, който има артикулационни нарушения.

Общите симптоми на тромбоза на сигмоидния синус са както следва:

• има рязко повишаване на телесната температура с еднакво рязко намаляване;
• пациентът се оплаква от локална болка в храма в областта на едно от полукълбата;
• когато температурата спадне, се наблюдава повишено изпотяване;
• кожата на пациента става бледа, понякога жълтеникава;
• пилинг на склерата и кожата;
• тежки студени тръпки;
• тежки болезнени мигрени;
• гадене, повръщане;
• мускулни крампи;
• съзнанието на пациента е объркано;
• спонтанното вълнение внезапно отстъпва място на апатия и сънливост;
• налягането на цереброспиналната течност се повишава, обикновено безцветно, може да стане жълто;
• кръвен тест, взет от пациент по време на повишена температура, е подобен по своите показатели на състоянието на сепсис;
• пациентът има хипохромна анемия;
• активно образуване на левкоцити;
• скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава;
• Неутрофилите (един от видовете левкоцити) се характеризират с гранулирана структура.

Клиничната картина на тромбозата на сигмоидния синус е тежка. Симптомите на заболяването съставляват неблагоприятна прогноза, особено на фона на възпаление на менингите. На пациентите трябва да се предоставят интензивни грижи.

Лечение на тромбоза на сигмоидния синус

Терапията се предписва своевременно. Дори и най-малкото забавяне при вземане на решение или извършване на необходимите процедури може да доведе до фатални последици.

Необходима е консервативна терапия за потискане на септичните симптоми. Това се прави с антибиотици, приложени интравенозно или директно в канала на гръбначния мозък. Заедно с тези лекарства на пациента се предписва антикоагулантно лекарство, например хепарин.

Ако развитието на гнойна тромбоза го изисква, се извършва хирургична интервенция за елиминиране на първичните му огнища и засегнатите области на сигмоидния синус. След операцията на пациента се предписват следните групи лекарства:

• антибиотици;
• диуретици;
• имунокорективни средства;
• мултивитаминни комплекси;
• намаляване на кръвосъсирването.

По време на лечението диетата на пациента трябва да съдържа голямо количество протеини.

Много е важно да се предотвратят усложненията на тромбозата на сигмоидния синус. Те включват увреждане на менингеалните структури около мозъка, което може да доведе до подуване на полукълбата и пациентът да изпадне в кома.



ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЛЕПООЧНАТА КОСТ В КОСА ПРОЕКЦИЯ (по SCHÜLLER)

Предназначение на снимката. Изображението се използва за изследване на структурата на мастоидния процес, идентифициране на аномалии в развитието на темпоралната кост, оценка на състоянието на темпоромандибуларната става и определяне на надлъжни фрактури на темпоралната кост.

Информационно съдържание на снимката. Изображението показва предната и задната повърхност на пирамидата на темпоралната кост, върха на мастоидния процес, неговите пневматични клетки и темпоромандибуларната става. Яркото просветление с ясни ръбове в центъра на изображението на пирамидата се дължи на проекционно съвпадащите външни и вътрешни слухови отвори. Изображението позволява да се оцени структурата на мастоидния процес и да се идентифицират промените, свързани с развитието на възпалителен процес или тумор. Трябва да се има предвид, че при здрави хора има два варианта на структурата на мастоидния процес: пневматичен и склеротичен. Склеротичният мастоид също може да бъде резултат от хронично възпаление. По време на възпалителния процес прозрачността на клетките намалява, преградите между тях се разрушават; склерозата се увеличава, срещу която понякога се виждат остатъчни забулени клетки или кухини. Изображението на темпоралната кост според Schüller позволява да се определят аномалии в структурата на темпоралната кост, които са важни по време на хирургическа интервенция. Сред различните видове аномалии най-голямо практическо значение има представянето на сигмоидния синус - изместването му напред, по-дълбоко в пирамидата. Изображението на Schuller ясно показва темпорамандибуларната става. Следователно това изображение може да се използва за изследване на тази става. В случай на наранявания на черепа, вертикално разположените пукнатини в теменно-темпоралната област често се преместват в основата на черепа, което води до надлъжна фрактура на пирамидата с увреждане на структурите на средното ухо. Тези промени могат да бъдат открити и на изображение на Шулер.

ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ТЕМПОРАЛНАТА КОСТ В АКСИАЛНА ПРОЕКЦИЯ (по MAYER)

Предназначение на снимката. Изображението се използва главно за изследване на състоянието на средното ухо, главно на мастоидната пещера (антрума). В случай на наранявания (при надлъжно счупване на пирамидата), изображението позволява да се определи увреждането на структурите на средното ухо.

Информационно съдържание на снимката. В снимката на слепоочната кост според Mayer мастоидната пещера (антрум) е ясно идентифицирана - най-голямата клетка на мастоидния процес. Изображението на мастоидната пещера е разположено до задната стена на външния слухов канал и изглежда като поляна с вълнообразни контури, върху която са наслоени малки въздушни клетки, разположени около нея. Нагоре от мастоидната пещера се определя пневматичната структура на мастоидния процес.При хронични възпалителни процеси образът на мастоидната пещера се променя драстично: нейната прозрачност намалява и около нея се развива костна склероза. С развитието на холестеатома мастоидната пещера като правило се разтяга, стените й се изправят и по ръба се образува ясна крайна плоча. Аксиален изглед на темпоралната кост (според Mayer) позволява да се определи естеството на извършената операция на средното ухо, както и да се определи степента на увреждане на структурите на средното ухо по време на надлъжна фрактура на пирамида.

ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ТЕМПОРАЛНАТА КОСТ В НАПРЕЧНАТА ПРОЕКЦИЯ (STEENVERS)

Предназначение на снимката. Напречният изглед на темпоралната кост (според Stenvers) е предназначен за изследване на пирамидата на слепоочната кост, нейния връх и вътрешния слухов канал, главно с цел идентифициране на тумор на церебелопонтинния ъгъл. Изображението се използва и за определяне на напречната фрактура на пирамидата.

Информационно съдържание на снимката. Изображението ясно показва пирамидата на темпоралната кост, включително нейния връх, без значителни изкривявания на проекцията. Контурите на вътрешния слухов канал са ясно очертани. Често промените във вътрешния слухов канал могат да бъдат определени само чрез сравнение с данни от подобно изображение на противоположната страна. Следователно снимките на темпоралните кости в напречната проекция (според Stenvers) трябва да се извършват от двете страни при еднакви физически и технически условия на снимане. Разширяването на вътрешния слухов канал със съответните неврологични симптоми показва наличието на акустична неврома. Лабиринтът и кохлеята също се виждат на снимките, но не е възможно да се разпознаят промените, настъпващи тук от снимките.(

Ориз. 101. Задна аксиална проекция на черепа.

фотограф; b - диаграма.

от максиларните синуси, а зигоматичните дъги се простират отвъд контура на черепа, изпъкват без наслагване на сенките на други анатомични образувания и са ясно видими навсякъде. Тази проекция е оптимална за изучаването им (в хоризонтален разрез).

Структурата на централните участъци на средната и задната черепна ямка е ясно видима, тъй като покриващото изчистване на въздушния стълб на хипофаринкса и сянката на хиоидната кост са отслабени или напълно изчезнат поради значителното разстояние от филма. Това допринася за по-доброто идентифициране на сфеноидалните синуси (6), чиито контури стават по-отчетливи, и структурата на Blumenbach clivus (7). Овалният (8) и шиповидният (9) отвор са ясно видими. На фона на пирамидите по-ясно се вижда прочистването на слуховия канал (10) и тъпанчевата кухина с нейните детайли. Изображението на шийните прешлени, разположени над foramen magnum (11) и задната черепна ямка, става по-малко интензивно. Цялата задна ямка изглежда в широко разширена форма.

бягайте, когато е трудно да изправите главата, за да извършите строго аксиална задна снимка. Разкрива същите анатомични детайли. Ясно се вижда цялата тилна кост и задната черепна кост

ямка с foramen magnum, по-свободна от наслагващи се сенки на врата и прешлените. Във foramen magnum неговият заден ръб и задната част на кливуса са особено ясно очертани. На фона на тилния отвор задната част на turcica се проектира под формата на разширен нагоре четириъгълник с удължени ъгли - задните клиновидни процеси (за изучаване на тези детайли понякога се използва целенасочено такава картина). Задната дъга на атласа може да се проследи почти успоредно на задния ръб на foramen magnum. Разкриват се всички структурни характеристики на тилната кост. Ясно се вижда изчистването на жлебовете на сагиталните, напречните и сигмоидните синуси, а в пресечната им точка - дренажът на синусите. При сагиталния синус в парасагиталната област могат да се проследят по-големи просвети на латералните лакуни и по-малки на вилозните ямки.

Пирамидите на темпоралните кости се разкриват отделно на изображения във всички основни и допълнителни проекции, с изключение на страничната, която дава обобщено изображение на двете пирамиди, които се припокриват една с друга.

Оптималните проекции за изучаване на пирамидите са директни задни зрителни и задни тилни; И при двете проекции могат да се правят целенасочени снимки, ограничени само до зоната на пирамидите, което дава по-ясно изображение. Едновременните снимки на двете пирамиди ни позволяват да добием представа за тяхната форма, местоположение и връзка както една с друга, така и със съседната основа на черепа.

В изглед отзад пирамидите напълно се вписват в изображението на проективно увеличените очни кухини, разположени по напречния им диаметър (виж фиг. 98). Изображенията им са симетрични. Горните контури са разположени на една права линия или под малък ъгъл (в рамките на 160 °), отворени нагоре. Намаляването на този ъгъл или асиметрията в местоположението на пирамидите показва нарушение на анатомичните взаимоотношения в областта на задната черепна ямка (виж стр. 174). В задната тилна снимка (виж фиг. 99) пирамидите също са разположени симетрично отстрани на големия отвор на тилната кост, сливайки се с нейните ръбове. Техните оси вървят наклонено и обикновено се събират под ъгъл в предния ръб на големия отвор или малко по-напред от него. За да се проучат всички детайли на анатомичната структура на пирамидата на темпоралната кост, която включва органа на слуха, органа на равновесието и редица други важни анатомични образувания, изброените изображения не са достатъчни и се изучава, т.к. правило, в три специални проекции - наклонена, напречна и надлъжна Те са кръстени на авторите, които първи са ги предложили и анатомично ги обосновали.Множество модификации на тези проекции, предложени по-късно, въвеждат само някои (предимно малки) промени в проекцията за изясняване на конкретни анатомични детайли.

Специалните снимки се основават на принципа на използване на проекционни движения на изображението на отделни части в съответствие с тяхното анатомично разположение спрямо трите основни равнини на черепа - сагиталната и равнините на ухото вертикално и физиологичната хоризонтала, което се постига чрез подходящо позициониране на главата и посоката на централния лъч. Тези взаимоотношения определят характера на изображението на анатомичните детайли на снимките, направени във всяка проекция.

Ориз. 102. Съотношение на анатомичните детайли на дясната темпорална кост с основните равнини на черепа (диаграма).

a - в равнината на ухото вертикално (изглед отпред); b - във физиологичната хоризонтална равнина (изглед отгоре).

Специалните снимки създават изображение на слепоочната кост само от едната страна, в съседство с филма, така че е обичайно да се правят две отделни снимки от двете страни в една и съща проекция за сравнение. Анатомичните детайли на темпоралната кост (фиг. 102) са разположени в различни равнини на главата и са в различни отношения с равнините на ушния вертикал (UV) и физиологичния хоризонт (PH). Външният и вътрешният слухови канали са разположени във вертикалната равнина на ухото, но на различни хоризонтални нива: външният слухов канал (1) е точно под физиологичната хоризонтална равнина, а вътрешният (2) е над него. Тъпанчевата кухина (средното ухо), разположена между външния и вътрешния слухови канали и представляваща пряко продължение на външния канал, е разположена на различни нива. Неговият горен участък (таван) с всички слухови костици (3) е разположен над физиологичния хоризонтал и зад ушния вертикал. Средната му част, разположена на нивото на външния слухов проход и отделена от него от тъпанчето (4), и долната част, която продължава в слуховата тръба (5), са разположени под физиологичния хоризонт пред вертикалата на ухото . Над тавана и зад ушния вертикал има пещера (6) и нейният вход (7), с който се свързва с

почти цялата част (с изключение на долната част на кохлеята) е разположена над физиологичната хоризонтална равнина, а равнината на ушната вертикала минава през нея, така че кохлеята (8) е разположена пред нея, а вестибюлът с полукръгъл канал е заден (9). Каналът на вътрешната каротидна артерия минава в непосредствена близост до кохлеята. Разположен е (10) под физиологичния хоризонт и отпред на ухото

вертикали. Изброените връзки между най-важните анатомични детайли на пирамидите и главните равнини на черепа са в основата на извършването на специални снимки.

За специални снимки главата първоначално се поставя в сагиталната равнина, така че физиологичната хоризонтална равнина да е перпендикулярна на равнината на масата. След това се завърта така, че сагиталната равнина на главата да е наклонена към масата под ъгъла, изискван от тази проекция. Централният лъч също е насочен под подходящи ъгли, пресичащи оста на пирамидата в една или друга посока. Специалните снимки се правят с тясна тръба и изискват голяма прецизност при поставянето. Те позволяват да се изследват не само пирамидите, но и съседните части на средната и задната черепна ямка.

Наклонен филм от пирамиди според Шюлер. Тази снимка се прави в странично декубитално положение (фиг. 103). Филмът е разположен в равнината на масата. Главата лежи както при страничен изглед. Централният лъч е насочен под ъгъл от 25 °, отворен краниално, към външния слухов канал на изследваната страна, в съседство с филма (виж фиг. 103, а), пресича наклонено под ъгъл 45 ° оста на пирамидата (виж фиг. 103, б) .

Наклонена снимка на пирамидата е насочена версия на страничен изглед на черепа. Разликата е, че при страничен изглед и двете пирамиди дават обобщен образ, а при наклонен изглед изображението на пирамидата, отдалечена от филма, е изхвърлено надолу.

Изследваната пирамида, донякъде скъсена чрез проекция, е разположена наклонено; върхът му се движи надолу и припокрива ставната глава на долната челюст. Мастоидният процес и цялата пневматична система на темпоралната кост са добре разгърнати, за изследването на които авторът предложи тази проекция. Вертикалната равнина на ухото в наклонено изображение е разположена перпендикулярно на филма и в съответствие с това в изображението (виж Фиг. 103, c) външните и вътрешните слухови канали и тимпаничната кухина между тях, разположени в това равнина (виж Фиг. 102), влизат един в друг, образувайки кръгло, ясно очертано просветление с двоен контур. Вътрешен - по-малък, с по-интензивно очертан контур, принадлежи към вътрешния слухов проход (1). Тяхното съвпадение е критерий за точността на проекцията. Ако има грешки в поставянето или в посоката на централния лъч, прочистването на външния и вътрешния слухов канал се разминава нагоре и надолу или настрани. Просветите на слуховите канали заемат централно място на фона на не много интензивна сянка, причинена от плътната костна сърцевина на лабиринта (2). Пирамидата има формата на къс клин с ясно очертани заден (3) и преден контур, свързващи се под остър ъгъл (ъгъл на Цители) (4).

Предният контур е изпъкнала вълнообразна линия, причинена от дъговидно (полукръгло) издигане (над горния полукръгъл канал на лабиринта), проекционно съвпада с контура на покрива, показва границата между средната и задната черепна ямка на тимпаничната кухина. (5). Този контур е на 4-5 мм от горния ръб на слуховите отвори. В някои случаи, при значително удължаване на дъгообразното издигане или дълбоко положение на покрива на тъпанчевата кухина, се образува двоен контур с две успоредни линии (горната е дъгообразната издигане, долната е покривът

Ориз. 103. Наклонена снимка на правилната пирамида.

а - анатомична обосновка на проекцията (диаграма); b - снимка; c - диаграма.

тъпанчева кухина). Върхът на пирамидата проекционно съвпада с областта на темпоромандибуларната става, която е разположена малко по-ниско и пред нея и е ясно видима в тази проекция. Ясно се очертават ставната глава (6), ставната кухина със ставния туберкул върху зигоматичния израстък (7), слепоочната кост и дъговидното изчистване на рентгеновото пространство на ставата с ширина 3-4 mm (8). Зад гленоидната кухина може да се види изчистване на петротимпаничната фисура (9).

Контурът на предния участък на върха на пирамидата, когато е позициониран правилно, пресича ставната глава (10), но когато наклонът на централния лъч се промени, той се премества над или под него. Наклонената проекция може да се използва и за функционално изследване на ставата с отворена и затворена уста, без да се променя позицията на главата (виж Фиг. 91, b, c). На върха на пирамидата има напречно преминаващо изчистване на петроокципиталната синхондроза, разделяща я

много променлива. По-високо, в съседство с него, се проектира по-голямо, но по-малко интензивно изчистване на югуларната ямка (13).

Задният контур на пирамидата, донякъде дъгообразно извит, разделя пирамидата от мастоидния процес и в същото време е контурът на сигмоидния синус (14). Мастоидният процес е разположен отзад и отдолу на пирамидата. Отгоре и отвън той е отделен от париеталните и тилната кост чрез тънки криволичещи линии на тилно-мастоидния (15) и парието-мастоидния (16) конец, свързващ се на върха почти под прав ъгъл, чийто връх е разположен на кръстовището с ламбдоидния шев (зоната на астериона) (17). Понякога пред върха на мастоидния израстък или на неговия фон, пресичайки луценцията на югуларния отвор, може да се проследи шилоиден израстък (ако е с големи размери). Зад пирамидата и мастоидния процес, в областта на задната черепна ямка, може да се проектира малък сегмент от задния ръб на тилния отвор. Отдалечената от филма пирамида е отразена под формата на прекъсната линия, проектирана върху шийката на долната челюст (18).

Пневматичната система на темпоралната кост е индивидуално много променлива. Появата му датира още от пренаталния период. Лигавицата, облицоваща тъпанчевата кухина, нараства, за да образува супратимпаничната вдлъбнатина и мастоидната пещера. Впоследствие той прониква в пространствата на костния мозък на гъбестото вещество на мастоидния процес и съседните части на темпоралната кост, превръщайки ги във въздушни клетки, които комуникират през тъпанчевата кухина и слуховата тръба с атмосферния въздух и са синусите на тъпанчевата кухина. . До 5-годишна възраст този процес в повечето случаи е приключил, но може да продължи и по-късно.

Степента на пневматизация е изключително разнообразна - от пълното й отсъствие до най-изразената, когато се пневматизират целият мастоиден процес, съседните части на петрозната част на темпоралната кост, нейните люспи и зигоматичният процес. Има пълна пневматизация (спонгиозно-пневматична структура на темпоралната кост) (фиг. 104, а), частична (спонгиозно-ацелуларна смесена структура) (фиг. 104, b) и липса на пневматизация (спонгиозно-компактна, склеротична структура) ( Фиг. 104, V). Липсата на пневматизация най-често е следствие от склеротични процеси. В 20-25% от случаите пневматизацията на дясната и лявата темпорална кост е различна.

Системата от въздушни клетки на темпоралната кост, групирани в кръга на „ядрото“ на пирамидата, получи отделни имена в зависимост от местоположението (фиг. 104, d). Най-голямата и най-постоянна клетка - мастоидната или тъпанчевата пещера (антрум) (1) - се проектира директно зад интензивната сянка на "ядрото" (2) между дъгообразното издигане и сигмоидния синус. Зад антрума, достигайки ъгъла на Citelli, има периантрални (3) клетки, над ъгъла на Citelli има ъглови клетки (4), а пред и надолу от него има люспести клетки (5).

и зигоматична (6).

IN В задната долна част на пирамидата и мастоидния процес има перисинозни (или маргинални) клетки, обграждащи сигмоидния синус (7). Перифасциалните клетки (8) са разположени пред ръба на мастоидния процес и низходящата част на лицевия канал

Ориз. 104. Пневматизация на темпоралната кост.

a, b, c - опции за пневматизация; d - система от въздушни клетки (диаграма).

нерв, перибулбарен (9) - в югуларната ямка, перитубарен (10) - във външния сегмент на костния канал на слуховата тръба и терминал (11) (край) - на върха на мастоидния процес. Не всички от изброените групи клетки са винаги еднакво изразени. Най-често клетките на мастоидния процес и периантралната област са добре дефинирани. В мастоидния процес те са със среден размер, в периантралната област размерите им обикновено са по-малки.

На наклонено изображение, в допълнение към пневматичната система на темпоралната кост, ясно се виждат особеностите на сигмоидния синус, който преминава в югуларната вена, които са изобразени отделно от всяка страна, което е от голямо значение за клиниката (Фиг. 105; вижте също Фиг. 103). Жлебът на сигмоидния венозен синус, разположен зад пирамидата, дава равномерен, ясно дефиниран лентовиден лумен

Ориз. 105. Варианти на местоположението на сигмоидния синус и югуларната ямка (диаграма).

leniya (виж фиг. 105, а). Започва от върха на пирамидата и се извива дъговидно на нивото на ъгъла на Цители отзад, преминавайки в напречния синус, който не се вижда в тази проекция. Ширината на почистване обикновено е 8-10 mm (варира от 5 до 15 mm). Вдясно синусът най-често е по-широк, отколкото вляво, но могат да се наблюдават и обратни отношения.

Не само ширината, но и местоположението на синуса варира. Обикновено е в такова положение, че разстоянието между задния контур на отвора на външния слухов канал и предния контур на синусовата бразда (h1) е 12-15 mm и този контур съвпада със задната граница на пирамидата. В някои случаи жлебът на синусите се движи напред и се намира на задната повърхност на пирамидата. Тази опция се нарича синусово представяне. При него разстоянието между контурите на външния слухов проход и синуса намалява (h2). Ако е 10 мм, това се счита за симптом на предлежание. С още по-голяма степен на представяне, контурът на предната стена на синуса може да се движи напред от задната граница на пирамидата и след това тук ще бъдат проследени две успоредни линии (виж Фиг. 105, а).

Ако представянето на синуса, т.е. промяната в неговото положение, е доста ясно определено на наклонено изображение, тогава втората опция е промяна

изчистването, причинено от синусите, е слабо или изобщо не се вижда. Значително задълбочаване на жлеба на синусите в стената на задната черепна ямка с изтъняване на дъното на стената, наречено латеропозиция (странично положение) на синуса, се проявява чрез рязко увеличаване на интензивността на неговото изчистване. Тези знаци обаче може да не са ясни. И двата варианта на сигмоидния синус - представяне и латеропозиция - се срещат както поотделно, така и заедно и могат да бъдат двустранни или едностранни (обикновено вдясно).

Сигмоидният синус завършва с югуларния отвор, до който е югуларната ямка за югуларния булбус. Обикновено тази ямка е плитка и югуларната вена е разположена на известно разстояние от задната стена на тъпанчевата кухина. На косо изображение югуларният отвор се проектира в края на петрозната окципитална синхондроза. Ямката дава ниско интензивно прочистване над нея (под и зад отвора на слуховия канал). В някои случаи (вижте фиг. 103, 11, 12, 13) има задълбочаване на тази ямка, която може да достигне дъното на тъпанчевата кухина с високо местоположение на крушката на югуларната вена. В тези случаи на наклонено изображение югуларната ямка изглежда като интензивна

ясно изчистване със заоблен връх, достигащ до задния ръб на външния слухов канал (виж фиг. 105, c).

Наклонено изображение понякога разкрива мастоидния канал. Той е под формата на извита, ясно очертана ивица просвет с ширина 1-3 mm, разположена в средната част на мастоидния израстък перпендикулярно на сигмоидния синус. В някои случаи дипломантът може да бъде разположен наклонено, започвайки от сигмоидния синус на нивото на ъгъла на Citelli. Като рядък вариант мастоидният изход може да бъде много широк, равен по ширина на сигмоидния синус, но различен от него по местоположение. Още по-рядко се идентифицират два малки синуса - каменисто-сквамозен в областта на люспите, близо до основата на пирамидата, и горен каменист, минаващ по горния ръб на пирамидата. Последният може да има ширина 2-3 mm, подчертан долен контур и достигайки до сигмоидния синус в задния контур на основата на пирамидите, да се раздвоява. В допълнение към венозните синуси и изходи, косото изображение може да покаже и модела на менингеалната артерия (нейния заден клон). Всички описани рентгенографски детайли са за умерена и ниска степен на пневматизация на темпоралната кост. При изразена пневматизация те се губят на фона на въздушните клетки и дори контурите на пирамидата стават слабо разграничени.

Напречни пирамиди според Стенвърс. Този удар се изпълнява в легнало положение (фиг. 106). Филмът се поставя в равнината на масата. Главата се завърта така, че зигоматичната кост и горният ръб на орбитата на изследваната страна да са в съседство с филма. В това положение сагиталната равнина на черепа образува ъгъл от 45° с равнината на масата и филма, отворени отзад. Централният лъч е насочен под ъгъл от 10-15 °, отворен череп, към средата между външния слухов канал и външния ръб на входа на орбитата, съседен на филма (а). Пресича напречно оста на пирамидата.

Напречното изображение най-добре разкрива структурата на вътрешното ухо, за изследването на което авторът предложи тази проекция.

Напречното изображение допълва директния преглед (отпред и отзад) и тилните изображения. Напречното изображение създава изолирано изображение без проекция на пирамидата, което най-пълно отразява нейната анатомична конфигурация (b, c). Пирамидата се вижда по цялата си дължина от по-тесния връх до по-широката основа, завършвайки с мастоидния израстък (1). В непосредствена близост до долния контур на пирамидата (2) е тилната кост, отделена от нея в предната част от луцентата на петроокципиталната синхондроза (3), която преминава в разкъсания отвор на върха (4).

Отзад интензивната сянка на сквамата на тилната кост, в която ясно се виждат контурите на външната и вътрешната пластина (5), пресича косо мастоидния процес. Може да се проследи лентовидно изчистване на сигмоидния синус, успоредно на вътрешната пластина

(6). Задната му граница проекционно съвпада с контура на вътрешната пластина. Върхът на мастоидния процес излиза на 12-15 mm извън контура на външната пластина, без наслагване на сенки. Горният контур на пирамидата е вълнообразен. Започвайки от основата, той е донякъде сплескан, което съответства на покрива на тъпанчевата кухина (7); в средата има дъговидно издигане (8), а на върха има тригеминална депресия (9). Под дъгообразното възвишение има -

Ориз. 106. Напречно изображение на правилната пирамида.

а - анатомична основа за проекцията; b - снимка; c - диаграма.

Има плътно „ядро“ на лабиринта (10), на фона на което ясно се вижда изчистването на два полукръгли канала - вертикален (горен) (11) и хоризонтален (външен) (12). Задният полукръгъл канал не се вижда на изображението. И двата канала в долната си част се свързват под ъгъл около 30° в малък закръглен лумен - вестибюл (13). Медиално и надолу преддверието преминава в спираловидно просвет на кохлеята (14), а медиално и нагоре - в лентовидно, тясно и късо (10-15 mm) просвет на вътрешния слухов проход с много ясен горен контур, който завършва преди достигане на върха на пирамидата ( 15). Под вътрешния слухов проход на върха на пирамидата се проследява по-широк просвет на канала на каротидната артерия (16), а латерално, в средната част на конусовидната пирамида, има просвет на външния слухов канал с ясен горен контур.

Тъпанчевата кухина е слабо диференцирана на това изображение. Открива се на 4-5 mm под вестибюла под формата на малък, неясен

Магнитен резонанс (или ядрено-магнитен резонанс), който има висококонтрастно изображение на меките тъкани, превъзхожда компютърната томография при изследване на вътрешното ухо и вътрешния слухов канал, церебелопонтинния ъгъл, екстра- и интракраниалните процеси. Методът за ядрено-магнитен резонанс не позволява да се изследват структурите на средното ухо поради недостатъчния сигнал, получен от въздуха и костите, но дава възможност да се проучи в детайли естеството на патологичния субстрат в кухините на средното ухо. По този начин при изследване на темпоралната кост методите на компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс се допълват взаимно.

Мишена.

Целта на магнитно-резонансната томография на слепоочните кости е да се установи разпространението на патологичния процес от слепоочната кост интра- или естракраниално, да се диференцира естеството на промените в меките тъкани в средното ухо и на върха на пирамидата (възпалителни промени , холестеатом, холестеринов гранулом, тумор), за идентифициране на промени в структурите на вътрешното ухо и вътрешния слухов канал.

Показания:
Подозрение за тумор на темпоралната кост или церебелопонтинния ъгъл.
Интракраниални усложнения на остър и хроничен среден отит (епи-, субдурални и интрацеребрални абсцеси, тромбоза на сигмоидния синус, лабиринтит).
Поражението на върха на пирамидата.
Периферна пареза на лицевия нерв.
Съдови малформации на темпоралната кост.
Подбор на пациенти за кохлеарна имплантация.

Противопоказания. Противопоказание - наличието на какъвто и да е феромагнитен предмет, чието движение представлява опасност за пациента (интракраниални феромагнитни скоби, вътреочни чужди метални тела, кохлеарен имплант, метална стеменна протеза).

Подготовка за изследването. За по-големи деца не се изисква подготовка. За деца от първите 3-4 години от живота изследването се провежда в състояние на медикаментозен сън.

Методология на изследването. Изследваният анатомичен участък (главата) се поставя в центъра на магнита, а приемащата радиочестотна намотка е разположена извън изследвания участък. При извършване на ядрено-магнитен резонанс лекарят може да променя параметрите на сканиране и произволно да променя контраста между интересуващите ни тъкани, като по този начин получава многопозиционни изображения в аксиална, фронтална и сагитална равнина в режими на релаксация Т1 и Т2. За допълнителен контраст се използват лекарства на базата на гадолиний. При изучаване на структурите на вътрешните
ухо, препоръчително е да се използва магнитен резонанс с висока разделителна способност в режим Т2 или режим Т1 след интравенозно приложение на контрастно средство.

Експлоатационни характеристики. По отношение на меките тъкани магнитно-резонансното изображение има много висока чувствителност, но ниска специфичност, което може да доведе до свръхдиагностика. По този начин при деца, които нямат симптоми на ушно заболяване, може да се открие хиперинтензивен Т2 сигнал в мастоидния израстък, поради удебелена или едематозна лигавица.

Фактори, влияещи върху резултата. Качеството на получените изображения зависи от физическите параметри на магнитно-резонансния скенер и движенията на пациента по време на изследването.

Усложнения. Няма никакви усложнения.

Тълкуване на резултатите. Развитието на методите за компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс през последните десетилетия промени качествено визуализацията на темпоралната кост, отваряйки принципно нови възможности в диагностиката на ушните заболявания. Но практическото използване на най-новите технически постижения е възможно само със съвместната работа на отоларинголог и рентгенолог, което включва избор на най-ефективния диагностичен алгоритъм в зависимост от клиничната картина, развиваща се при всеки отделен пациент. Тълкуването на томограмите на непроменената темпорална кост, като се вземат предвид многобройните анатомични варианти, е необходимо за правилната и навременна диагностика на патологичните процеси при различни ушни заболявания.

При анализ на компютърни томограми на темпоралната кост се оценяват различни анатомични образувания в определен ред, като се използва следната схема.
Тип структура и степен на пневматизация на мастоидния процес.
Състоянието на външния слухов канал.
Състояние на тъпанчевата кухина (размер, форма, пневматизация).
Състояние на костното устие на слуховата тръба (пневматизация).
Състояние на веригата на слуховата костица.
Състояние на прозорците на лабиринта.
Състояние на структурите на вътрешното ухо.
Състоянието на вътрешния слухов канал.
Състояние на канала на лицевия нерв (локация, състояние на костните стени).
Характеристики на местоположението на вътрешната каротидна артерия, луковицата на югуларната вена и сигмоидния синус.

Вродени аномалии на темпоралната кост. Сред вродените аномалии на развитието на органа на слуха най-често се регистрират аномалии на външното и средното ухо (микротия, атрезия или дисплазия на външния слухов канал). Основната задача на компютърната томография при изследване на пациент с такава аномалия е подробното изследване на структурите на външното, средното и вътрешното ухо, тъй като има много варианти на анормална структура на темпоралната кост. При анализа на резултатите от компютърната томография трябва да се обърне основно внимание на състоянието на следните анатомични структури на темпоралната кост. Анализът на резултатите от компютърната томография, отразяващ състоянието на изброените по-горе структури, позволява използването на точкова система, с помощта на която се определят възможността и перспективите за хирургична интервенция при конкретен пациент, както и вида на коригиращо хирургично лечение. В случай на двустранна малформация, резултатите от компютърната томография се считат за основа за избор на предпочитаната страна на хирургическата интервенция. В допълнение, рентгенологът, описвайки местоположението на канала на лицевия нерв, големите съдове, темпоромандибуларната става и дъното на средната черепна ямка, насочва хирурга при оценката на степента на риск от предстоящата операция.

Аномалии в развитието на вътрешното ухо. Аномалии в развитието на вътрешното ухо могат да се подозират, ако пациентът има сензоневрално увреждане на слуха в различна степен, до глухота. Понастоящем, поради разпространението на кохлеарната имплантация, оценката на структурите на вътрешното ухо с помощта на визуални диагностични методи е важна при избора на потенциални кандидати за този вид хирургично лечение. Компютърната томография дава възможност да се диагностицират аномалии в развитието на лабиринта, придружени от промени в неговата капсула, което представлява около 20% от всички малформации на вътрешното ухо.

Аномалия тип Michel се характеризира с липса на структури на вътрешното ухо на томограми с нормално развито външно и средно ухо. Среща се рядко. Най-честите аномалии са тип Мондини. При компютърна томография и магнитен резонанс те се характеризират с непълно отделяне на кохлеарните къдрици, възможното им разширяване, както и намаляване на броя на къдриците. Преддверието и полукръговите канали могат да бъдат недоразвити или разширени. Ендолимфният канал и торбичката често са разширени. С обща кухина на кохлеята и предлявата темпорална кост демонстрира тотални врати на компютъра и магнитоплазия на лабиринта.
Хипоплазията на кохлеята се проявява чрез намаляване на размера и броя на къдриците.
Дисплазията на полукръглите канали се идентифицира добре поради промените в техния размер и форма. Аплазията на полукръговия канал се характеризира с липсата на един или повече канали.
Синдромът на широк акведукт на вестибюла се характеризира с разширяване на акведукта на вестибюла до 1,5-6 mm (обикновено до 1,5 mm). Този синдром е една от най-честите причини за вродена сензоневрална загуба на слуха, която впоследствие придобива променлив характер. В същото време загубата на слуха постепенно прогресира. Синдромът на широк акведукт обикновено е двустранен и е малко по-често при момичета. Степента на загуба на слуха не корелира с линейните размери на водопровода. Синдромът може да се появи като изолирано заболяване или в комбинация с други аномалии на вътрешното ухо, най-често с кохлеарна малформация.

Аномалии в развитието на вътрешния слухов канал. Компютърната томография позволява подробна оценка на вътрешния слухов канал, неговия диаметър и структурни особености на очното дъно. Съществуват следните аномалии на вътрешния слухов канал.
Стенозата на вътрешния слухов проход е до 1-2 мм, като нормата е 3-4,7 мм в зависимост от възрастта.
Идиопатично луковично разширение на ушния канал до 6-7 mm може да се появи при X-свързана глухота. В някои случаи се придружава от атрофия на слуховия нерв.
Ако има аномалия в развитието на дъното на слуховия канал, компютърната томограма показва разширение на вътрешния слухов канал в областта на дъното, докато костната стена между дъното и базалната извивка на кохлеята липсва. Такива промени показват наличието на фистула между арахноидното пространство на мозъка и перилимфното пространство на вътрешното ухо, което е придружено от повишаване на налягането в лабиринта и симулира анкилоза на стремето. По време на операция на стремето съществува риск от "излив" - обилна ликворея.

Аномалии в развитието на лицевия нерв. Както ходът на канала на лицевия нерв в слепоочната кост, така и неговият размер могат да бъдат анормални. Прави се разлика между пълна и частична агенезия на канала (клиничният признак е едностранна пареза или парализа на VII двойка черепни нерви). Резултатите от компютърната томография - изследвания показват липсата на отделни части или целия канал.

Съдови аномалии. Най-често диагностицираните съдови аномалии са:
Представяне на сигмоидния синус. На томограмата разстоянието между задната стена на външния слухов канал и сигмоидния синус е по-малко от 10 mm.
Високо местоположение на луковицата на югуларната вена. Обикновено луковицата на югуларната вена лежи директно под долната стена на тъпанчевата кухина, което се вижда ясно на томограмите. Когато е разположен високо, луковицата на югуларната вена повдига дъното на тъпанчевата кухина, премествайки я в хипотимпанума или дори в мезотимпанума. Костното дъно на тъпанчевата кухина може да отсъства или да се дехисцентира, което позволява на луковицата на югуларната вена да пролабира в тъпанчевата кухина.
Дивертикулът на луковицата на югуларната вена е издатина, която образува отвор в пирамидата на темпоралната кост близо до структурите на вътрешното ухо и вътрешния слухов канал.
Дистопия на вътрешната каротидна артерия. При извършване на компютърна томография се открива преминаването на вътрешната каротидна артерия през тъпанчевата кухина.