Увреждане на рецидивиращия нерв. X-XII двойки черепни нерви. Как се проявява дисфункцията на ларинкса?

N. recurrens - повтарящ се нерв - е клон на блуждаещия нерв, главно двигател, инервира мускулите на гласните струни. При нарушението му се наблюдават явления на афония - загуба на глас поради парализа на една от гласните струни. Позицията на десния и левия рецидивиращ нерв е малко по-различна.

Левият възвратен нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на аортната дъга и веднага се огъва около тази дъга отпред назад, разположена в долния му заден полукръг.След това нервът се издига нагоре и лежи в жлеба между трахеята и ляв ръб на хранопровода - sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризми на аортата се наблюдава компресия на левия възвратен нерв от аневризмалния сак и загуба на неговата проводимост.

Десният рецидивиращ нерв се отклонява малко по-високо от левия на нивото на дясната субклавиална артерия, също го огъва отпред назад и, подобно на левия рецидивиращ нерв, се намира в десния езофагеално-трахеален жлеб, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Повтарящият се нерв е близо до задната повърхност на страничните лобове на щитовидната жлеза. Ето защо при извършване на струмектомия е необходимо особено внимание при изолиране на тумора, за да не се увреди n. рецидивира и не получава нарушения на гласовата функция.

По пътя си n. recurrens дава клонове:

1. Ramicardici inferiores - долните сърдечни клонове - слизат надолу и навлизат в сърдечния плексус.

2. Rami oesophagei - езофагеални клонове - се отклоняват в областта на sulcus oesophagotrachealis и навлизат в страничната повърхност на хранопровода.

3. Rami tracheales - трахеални разклонения - също изхождат от областта на sulcus oesophagotrachealis и се разклоняват в стената на трахеята.

4. N. laryngeus inferior - долният ларингеален нерв - крайният клон на възвратния нерв, лежи медиално от латералния лоб на щитовидната жлеза и на нивото на крикоидния хрущял се разделя на два клона - преден и заден. Предната инервира m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задният клон инервира m. cricoarytaenoideus posterior.

Топография на субклавиалната артерия.

Подключична артерия, a. subclavia, вдясно се отклонява от безименната артерия, a. anonyma, а отляво - от аортната дъга, arcus aortae, условно се разделя на три сегмента.

Първият сегмент от началото на артерията до междинната фисура.

Вторият сегмент на артерията в междинната фисура.

Третият сегмент е на изхода от интерскаленната фисура към външния ръб на първото ребро, където вече започва а. аксиларис.

Средният сегмент лежи върху първото ребро, върху което остава отпечатък от артерията - жлебът на субклавиалната артерия, sulcus a. субклавии.

Като цяло артерията има формата на дъга. В първия сегмент е насочен нагоре, във втория лежи хоризонтално, а в третия следва косо надолу.

A. subclavia произвежда пет клона: три в първия сегмент и по един във втория и третия сегмент.

Клонове на първия сегмент:

1. A. vertebralis - вертебрална артерия - възниква с дебел ствол от горния полукръг на субклавиалната артерия, върви нагоре в рамките на trigonum scalenovertebrale и отива във foramen transversarium на VI шиен прешлен.

2. Truncus thyreocervicalis – тиреоцервикален ствол – излиза от предния полукръг a. subclavia е странично от предишния и скоро се разделя на крайните си клонове:

а) а. thyreoidea inferior - долна щитовидна артерия - отива нагоре, пресича m. scalenus anterior и, преминавайки зад общата каротидна артерия, се приближава до задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза, където влиза със своите клони, rami glandulares;

б) а. cervicalis ascendens - възходяща цервикална артерия - върви нагоре, разположена навън от n. phrenicus-и зад v. jugularis interna, и достига до основата на черепа;

в) а. cervicalis superficialis - повърхностна цервикална артерия - минава в напречна посока над ключицата в рамките на fossa supraclavicularis, лежаща върху скаленните мускули и брахиалния сплит;

г) а. transversa scapulae - напречна артерия на лопатката - минава в напречна посока по протежение на ключицата и достигайки incisura scapulae, се разпространява върху lig. transversum scapulae и клонове в m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - вътрешна млечна артерия - тръгва от долния полукръг на субклавиалната артерия и се насочва зад субклавиалната вена надолу за кръвоснабдяване на млечната жлеза.

Клонове на втория сегмент:

4. Truncus costocervicalis - костоцервикален ствол - тръгва от задния полукръг на субклавиалната артерия, върви нагоре и скоро се разделя на крайните си клонове:

а) а. cervicalis profunda - дълбока цервикална артерия - връща се назад и прониква между 1-во ребро и напречния процес на 7-ми шиен прешлен до задната част на врата, където се разклонява в мускулите, разположени тук;

б) а. intercostalis suprema - горна интеркостална артерия - обикаля шийката на първото ребро и отива до първото междуребрие, което кръвоснабдява. Често произвежда клон за второто междуребрие.

Клонове на третия сегмент:

5. A. transversa colli - напречна артерия на шията - тръгва от горния полукръг на субклавиалната артерия, прониква между стволовете на брахиалния плексус, минава напречно над ключицата и във външния си край се разделя на двата си крайни клона:

a) ramus ascendens - възходящ клон - върви нагоре по мускула, който повдига лопатката, m. повдигащи лопатки;

б) ramus descendens - низходящ клон - спуска се по гръбначния ръб на лопатката, margo vertebralis scapulae, между ромбовидните и задните горни зъбчати мускули и се разклонява както в ромбовидните мускули, така и в m. супраспинатус. Важно е за развитието на кръговото кръвообращение в горния крайник.

Статията ще ви разкаже какво представлява рецидивиращият нерв, каква е неговата функция, признаци на увреждане и заболявания, придружени от неговата дисфункция.

Ларингеалният нерв играе важна роля в живота на всеки човек, тъй като инервира мускулите на ларинкса, като по този начин участва в производството на звук. След това нека разгледаме неговите характеристики.

Ларингеалният нерв е клон на X двойката черепни нерви. Съдържа двигателни и сензорни влакна. Името му е блуждаещият нерв, който дава клонове на сърцето, ларинкса и гласовия апарат на бозайниците, както и на други висцерални единици на тялото.

Наименованието "рецидивиращ" напълно характеризира протичането му в човешкото тяло след напускане на черепа. Има по един клон на блуждаещия нерв от всяка страна на шията, но маршрутът им е подобен. Интересно е, че след като напусне черепната кухина, рецидивиращият нерв първо се движи към гръдния кош, където, заобикаляйки големи артерии, създава контур около тях и едва след това се връща към шията, към ларинкса.

За някои този път може да изглежда безсмислен, тъй като не изпълнява никакви функции, докато не се върне в ларинкса. Всъщност този нерв е най-доброто доказателство за човешката еволюция (повече подробности във видеото).

Оказа се, че при рибите този нерв инервира последните три чифта хриле, преминавайки към тях под съответните хрилни артерии. Този маршрут е съвсем естествен и най-краткият за тях. По време на еволюцията бозайниците са придобили шия, която преди това е отсъствала при рибите, а тялото е придобило големи размери.

Този фактор също допринесе за удължаването на кръвоносните съдове и нервните стволове и появата на нелогични на пръв поглед пътища. Може би допълнителните няколко сантиметра от примката на този нерв при хората нямат функционално значение, но са от голяма стойност за учените.

внимание! Точно както при човек този нерв минава допълнителни десет сантиметра, при жирафа същият нерв минава допълнителни четири метра.

Функционално значение

В допълнение към самите моторни влакна, като част от рецидивиращия нерв, отиващ към мускулите на ларинкса, осигурявайки гласообразуващата функция, той също дава клонове на хранопровода, трахеята и сърцето. Тези клонове осигуряват инервация на лигавиците и мускулните мембрани съответно на хранопровода и трахеята.

Горните и долните ларингеални нерви осъществяват смесена инервация на сърцето чрез образуване на нервни плексуси. Последният включва сензорни и парасимпатикови влакна.

Клинично значение

Значението на този нерв се усеща особено, когато неговата функция е загубена.

Кога това може да се случи:

1. Интраоперативно увреждане на нервите.В този случай най-важни са хирургичните интервенции на щитовидната и паращитовидните жлези, както и на съдовия сноп. Близостта на топографското разположение на тези органи на вътрешната секреция и разположението на ларингеалните нерви предразполага към повишен риск от тяхното увреждане.
2. Злокачествен процес.Увреждане на нерва по дължината му от метастази или от самия тумор по време на растежа му може да възникне например в щитовидната жлеза.
3. Сърдечна патология.Някои дефекти, придружени от значително увеличаване на размера на сърдечните камери, особено на предсърдията, могат да причинят патология като парализа на ларингеалния нерв. Такива сърдечни дефекти включват тетралогията на Fallot и тежка митрална стеноза.
4. Инфекциозен процес. В този случай възниква невралгия на горния ларингеален нерв или неврит. Най-честата етиология са вирусите.
5. Други причини за механична компресия. Те включват хематом, образуван по време на нараняване, както и възпалителен инфилтрат в областта на шията. Хипертрофията или хиперплазията на тъканта на щитовидната жлеза е честа причина, особено в райони, където йодният дефицит е ендемичен.

Симптоми

Повтарящата се парализа на ларингеалния нерв има редица симптоми:

• нарушена дихателна функция възниква поради неподвижност на една или двете гласови гънки, което води до намаляване на лумена на дихателните пътища по отношение на човешките нужди;
• дрезгав глас, който може да има различна степен на проявление;
• вдишване, звучащо от разстояние;
• афония (може да възникне като следствие от двустранен процес).

Всички горепосочени критерии могат да бъдат характеризирани с понятието "симптом на рецидивиращ ларингеален нерв".

По този начин при пареза на ларингеалния нерв се засягат и трите функции на ларинкса - дихателна, звукова и защитна. Цената на един глас е най-забележима, когато се загуби.

важно! Ларингеалната парализа е сложно състояние, което е една от причините за стеноза на горните дихателни пътища поради нарушение на двигателната функция на ларинкса под формата на увреждане или пълно отсъствие на произволни мускулни движения.

Внимателно събраната история на живота и болестта от лекар ще ви позволи да подозирате правилната диагноза. На кои фактори от вашата биография е важно да обърнете внимание, когато се консултирате с лекар, за да можете сами да поставите точна диагноза:

• дали наскоро или преди това са извършени хирургични интервенции на органите на шията (може да има увреждане на ларингеалния нерв по време на операции на шията);
• скорост на поява на симптомите;
• известни ви патологии на сърдечно-съдовата система, наличие на сърдечен шум, диагностициран преди това от лекар;
• симптоми, показващи вероятен онкологичен процес на ларинкса - болка, излъчваща се към ухото, дискомфорт при преглъщане до дисфагия и др.

Диагностика

Както вече беше съобщено по-горе, при поставяне на диагноза лекарят получава около 80% от информацията от проучване на пациента - неговите оплаквания, история на живота. Например, човек, който работи дълго време във фабрика за бои и бои, има повишен риск от увреждане на ларингеалния нерв поради злокачествен тумор на ларинкса.

При наличие на инспираторна диспнея (усложнено дишане по време на вдишване) и дрезгав глас, ларингоскопията е важен диагностичен метод. С негова помощ можете да видите действителните гласни струни и лумена на глотиса и неоплазмите в тази област, ако има такива.

Освен всичко друго, визуализацията на неподвижната гласна връзка в едностранен процес ще покаже от коя страна е дисфункцията - дали има пареза на левия възвратен ларингеален нерв или на десния.

За да се потвърди основната причина, се използват методи като CT и MRI. Допълнителните методи на изследване помагат да се изясни предварителната диагноза на процес, чийто растеж се усложнява от дразнене на блуждаещия или рецидивиращ ларингеален нерв.

внимание! Ако пациентът има тежка степен на дихателна недостатъчност, първо се осигурява необходимата терапевтична подкрепа за такъв пациент и едва след това, след нормализиране на състоянието, се провеждат изследвания.

За пълна диференциална диагноза се използва рентгенография на гръдния кош в две проекции и лабораторни изследвания - клинични и биохимични кръвни изследвания на първия етап. Парезата на възвратния ларингеален нерв и лечението на това състояние изисква изключване на всички други възможни причини.

Методи за лечение

Несъмнено първото правило за ефективна терапия е етиотропното лечение, т.е. насочено конкретно към патологията, в комбинация с патогенетично лечение. Изключение правят състояния като остра двустранна пареза на възвратния ларингеален нерв, които трябва да бъдат лекувани незабавно.

Състоянията, които застрашават живота и здравето на пациента, винаги изискват незабавни действия. Често, при липса на симптоми на остра дихателна недостатъчност, може да се предпише консервативно лечение след пареза на рецидивиращите ларингеални нерви поради предишна струмектомия. Но в този случай всичко е много индивидуално.

Лечението след пареза на възвратните ларингеални нерви и неговата прогноза зависи от това дали парезата е временна или постоянна. В повечето случаи, с временна дисфункция на тези нерви, се предписва широкоспектърна антибиотична терапия и глюкокортикостероиди в малки дози.

важно! Инструкциите за тези лекарства ще ви информират за възможните противопоказания за употребата им. Не пропускайте да го прочетете.

В заключение е важно да се каже, че появата на внезапна дрезгавост винаги изисква проверка. Понякога причината може да бъде обикновен вирусен фарингит, но понякога този симптом може да бъде ранен признак на сериозен процес.

Слабост на вътрешните мускули на ларинкса, свързани с нарушение на тяхната инервация. Едностранната невропатична ларингеална пареза е придружена от дрезгав глас и нарушена гласова функция. Двустранната невропатична пареза на ларинкса води до тежки дихателни нарушения с развитие на хипоксия и може да причини асфиксия. Диагностичните мерки за невропатична ларингеална пареза включват рентгеново изследване на ларинкса, хранопровода и гръдните органи; КТ на ларинкса и медиастинума; MRI и CT на мозъка; Ехография на сърце и щитовидна жлеза. Лечението на невропатична пареза на ларинкса се състои в елиминиране на фактора, причинил увреждане на нервите, инервиращи ларинкса, използване на невропротектори и провеждане на фонопедични и вокални упражнения по време на периода на възстановяване.

Главна информация

Вътрешните ларингеални мускули се инервират от клонове на блуждаещия нерв. Предният крикотироиден мускул се инервира от горния ларингеален нерв, останалите мускули на ларинкса са рецидивиращи нерви. Различни наранявания или патологични състояния на блуждаещия нерв и неговите клонове водят до развитие на периферна невропатична пареза на ларинкса. При увреждане на ядрото на блуждаещия нерв в мозъчния ствол или по-високите пътища и кортикални центрове възниква централна невропатична пареза на ларинкса.

Невропатичната ларингеална пареза е най-често срещаният тип ларингеална пареза. Може да бъде свързано с патология на ларинкса, различни заболявания на нервната система и патологични процеси в гръдната кухина. Следователно не само отоларингологията, но и неврологията и гръдната хирургия участват в изследването и лечението на пациенти с невропатична ларингеална пареза.

Причини за невропатична ларингеална пареза

Периферната невропатична ларингеална пареза най-често се причинява от патология на десния и левия рецидивиращ нерв. Голямата дължина на рецидивиращия нерв, навлизането му в ларинкса от гръдната кухина и контактът с много анатомични структури предоставят широки възможности за увреждане на нерва в различните му части. Левият рецидивиращ нерв се огъва около аортната дъга и може да бъде компресиран от аневризмата си. Десният рецидивиращ нерв преминава през върха на десния бял дроб и може да бъде компресиран от плеврални сраствания в тази област. Причините за увреждане на рецидивиращите нерви с развитието на невропатична пареза на ларинкса също могат да бъдат: травма на ларинкса, плеврит, перикардит, тумори на плеврата и перикарда, лимфаденит, тумори и медиастинални кисти, увеличение на щитовидната жлеза ( с дифузна токсична гуша, автоимунен тиреоидит, йоддефицитни заболявания, тумори), рак на щитовидната жлеза, доброкачествени тумори, дивертикули и рак на хранопровода, тумори и увеличени цервикални лимфни възли.

Периферната невропатична пареза на ларинкса може да бъде от токсичен произход и да възникне в резултат на токсичен неврит на рецидивиращите нерви в случай на отравяне с арсен, алкохол, олово, никотин и др. Може да се развие при захарен диабет, в резултат на интоксикация при някои инфекции, например при дифтерия, тиф или коремен тиф, туберкулоза. Появата на невропатична пареза на ларинкса може да се наблюдава при увреждане на рецидивиращия нерв по време на операции на щитовидната жлеза: тиреоидектомия, хемитиреоидектомия, субтотална резекция.

Централна невропатична пареза на ларинкса може да се наблюдава при увреждане на мозъчния ствол (булбарна парализа), което се наблюдава при тумори, невросифилис, полиомиелит, ботулизъм, сирингомиелия, тежка церебрална атеросклероза, кръвоизлив в мозъчния ствол по време на хеморагичен инсулт. Също така, невропатична пареза на ларинкса с централен произход се наблюдава при патологични процеси, засягащи съответните пътища и мозъчната кора. Кортикална невропатична пареза на ларинкса възниква при мозъчни тумори, хеморагичен и исхемичен инсулт и тежко черепно-мозъчно увреждане. Трябва да се отбележи, че кортикалната невропатична пареза на ларинкса винаги е двустранна по природа, поради непълно пресичане на нервните пътища преди навлизането им в мозъчния ствол.

Симптоми на невропатична ларингеална пареза

Намалената подвижност на гласните струни с невропатична ларингеална пареза води до нарушения в гласообразуването (фонацията) и дихателната функция. Невропатичната пареза на ларинкса се характеризира с последователно участие на вътрешните ларингеални мускули в патологичния процес: първо, функцията на задния крико-аритеноиден мускул, който е отговорен за разширяването на глотиса и отвличането на гласните гънки, е нарушена, след това слабост и се развива парализа на адукторите на ларинкса, които обикновено стесняват ларинкса и сближават гласните струни. Това явление се нарича закон на Розенбах-Семон. В съответствие с него при невропатична пареза на ларинкса, поради запазената работа на адукторите в началото на заболяването, гласната връзка от засегнатата страна заема средно положение, след известно време слабостта на адукторите се увеличава и гласните струни се преместват в междинна позиция.

Едностранната невропатична ларингеална пареза в началото се характеризира със запазване на фонацията поради прилепването на здравата гласна връзка към лигамента, заемащ средното положение на засегнатата страна. Дишането също остава нормално, трудностите могат да бъдат открити само при значително физическо натоварване. По-нататъшното развитие на невропатична пареза на ларинкса е придружено от засягане на ларингеалните аддуктори и междинното положение на гласната връзка, поради което глотисът не се затваря напълно по време на фонация. Появява се дрезгав глас. След няколко месеца пациентите с невропатична ларингеална пареза развиват компенсаторна хипераддукция на гласната връв от здравата страна и тя започва да приляга по-плътно към паретичния лигамент. В резултат на това има възстановяване на нормалния звук на гласа, но нарушенията на гласовата функция при пациенти с невропатична ларингеална пареза продължават.

Двустранната невропатична пареза на ларинкса в началния период е придружена от тежки респираторни нарушения, включително асфиксия. Това се дължи на факта, че и двете гласни струни заемат средно положение и могат да се затворят напълно, предотвратявайки преминаването на въздух в дихателните пътища. Клинично двустранната невропатична пареза на ларинкса се проявява с рядко шумно дишане с прибиране на супраклавикуларната ямка, епигастриума и междуребрените пространства по време на вдишване и изпъкналост по време на издишване. Пациент с двустранна невропатична пареза на ларинкса е в принудително положение, често седи, опирайки ръцете си на ръба на дивана. Изражението на лицето му отразява изключителен страх; кожата му е цианотична на цвят. Дори незначително физическо усилие води до рязко влошаване на състоянието. След 2-3 дни от началото на клиничните прояви на невропатична пареза на ларинкса, гласните струни заемат междинна позиция и между тях се образува празнина. Дихателната функция се подобрява, но всяка физическа активност води до симптоми на хипоксия.

Диагностика на невропатична ларингеална пареза

Целта на диагностицирането на невропатична ларингеална пареза е не само да се установи диагноза, но и да се установи причината за парезата. За тази цел пациентът се изпраща за консултация

Увреждането на възвратния нерв причинява едно много характерно заболяване на ларинкса - така нареченото хриптящо задушаване или парализа на ларинкса (Hemiplegia lаringis).

Заболяването се среща по-често при конете, по-рядко при говедата и много рядко при кучетата.

Най-често боледуват кастрираните животни (71%), по-рядко жребчетата (20%) и кобилите (8-10%). В повечето случаи боледуват коне на възраст от 3 до 6 години, по-рядко по-възрастни.

По правило (около 95%) се засяга левият възвратен нерв и съответно възниква левостранна парализа (хемиплегия). Двустранната парализа на рецидивиращия нерв се нарича диплегия.

Повтарящият се нерв преминава в областта на клона на краниалния ларингеален нерв и в ствола на блуждаещия нерв, отделяйки се от него в гръдната кухина. Левият рецидивиращ нерв се огъва около аортната дъга отляво и отзад, преминавайки към дясната й повърхност, а десният нерв се огъва около субклавиалната артерия отдясно и отзад. По долната повърхност на трахеята по протежение на каротидната артерия, рецидивиращият нерв отива в посока, обратна на ларинкса, където влиза под крикоидно-щитовидния мускул, разклонявайки се в него, наречен каудален ларингеален нерв (A.F. Klimov).

Етиология. Постинфекциозният характер на заболяването е доста ясно установен. Клиничният опит ни убеждава в съществуването на пряка връзка между парализата на възвратния нерв и заболяването от астма, хроничен инфекциозен бронхит и тонзилит, размножителна болест и грип.

Установено е значението на токсините за възникване на дегенеративни изменения на блуждаещия нерв и неговите разклонения.

От значителен клиничен интерес са проучванията, които установяват ролята на аневризмата на аортната дъга, компресираща левия ствол на рецидивиращия нерв. В такива случаи левият възвратен нерв става плосък поради натиска на стената на постоянно пулсиращата аорта.

Броят на нервните снопове в нерва е намален, стволът е плътен, сиво-червен на цвят и не може да се разтяга като десния, тъй като е по-сплеснат и по-слаб (Lurs).

Ролята на наследствената предразположеност за развитието на парализата не е напълно изяснена. Смята се обаче, че е важно и трябва да се има предвид в коневъдството. Някои автори дори са склонни да разглеждат хемиплегия и диплегия на ларинкса като последица от семейна патология (Weiss, 1937; Scheper, 1939).

Породата също играе известна роля за появата на болестта. Белгийският лекар Nave (1940 г.) установява, че атрофия на ларингеалната мускулатура се среща при тежковозни коне в 50% от случаите, при чистокръвни и полукръвни английски коне в 12,5%, а при дребни породи само в 6,5% от случаите.

Има наблюдения от практикуващи лекари за появата на парализа на рецидивиращия нерв поради тумори на щитовидната жлеза, а екстирпацията на щитовидната жлеза е допринесла за възстановяване, макар и в малък процент от случаите (Dornis). От 24 оперирани коня, Vermeulen и други излекуваха само три, четири показаха известно подобрение, а 17 животни не се възстановиха.

Косвени причини за изместване и притискане на възвратния нерв от лявата и дясната страна могат да бъдат увеличени лимфни възли в гръдния отвор и в устието на аортата и трахеята, разширение на хранопровода, абсцеси на шията и др.

Патогенеза. Патологичният процес може да се развие по различен начин. Отровите, които навлизат в центровете на блуждаещия нерв поради отравяне, засягат двигателните ядра на продълговатия мозък. Тъй като рецидивиращият нерв се състои от сензорни и двигателни влакна, в началния, латентен период на заболяването почти винаги има повишаване на чувствителността на ефекторните влакна, в резултат на което бързо се развива парализа на ларингеалните мускули. В началото на заболяването функцията на мускулите, които разширяват ларинкса, винаги изчезва, което е придружено от появата на стенозни шумове при вдишване. По-късно функцията на всички мускули, инервирани от възвратния нерв (с изключение на пръстеновидната щитовидна жлеза), се губи. Ако рецидивиращият нерв е парализиран, тогава инервацията на мускулите напълно изчезва и най-важното е, че повдигането на аритеноидния хрущял става невъзможно. При вдишване последният се спуска (пада) в кухината на ларинкса, а въздушната вълна, удряща хрущяла, предизвиква доста силен шум под формата на свирене или хрипове.

При атрофия и дегенерация на рецидивиращия нерв поради компресията му от аневризмата на аортната дъга, механизмът на патологичния процес е както следва. Нарушението на инервацията на ларинкса засяга предимно промяна в движението на гласните струни от страната на засегнатия нерв. Те стават бавни и непълни (отпусната парализа), след което активното движение спира напълно, в резултат на което аритеноидният хрущял, задържан от напрежението на аритеноидния мускул, се изтегля заедно с гласните струни в лумена на ларинкса по време на вдишване. и става, така да се каже, клапан. При издишване, в резултат на отслабване на тона на гласните струни и всмукване на въздуха, страничният (Морганиев) джоб се разширява, а това от своя страна допринася за още по-значително изместване на гласните струни в странична посока. и дори промяна в цялата форма на ларинкса, ако заболяването се развие при младо животно.

Стесняването на ларинкса по време на вдъхновение, което също се улеснява от противонапрежението на противоположния гласов шнур и съответните мускули, рязко се влошава от увеличеното движение на животното. При двустранно увреждане на нервите инспираторните шумове достигат най-голяма степен.

Честото увреждане на левия нервен ствол трябва да се обясни с факта, че той се огъва около аортната дъга отзад, а десният следва хода на субклавиалната артерия.

Смята се, че възпалението и дегенерацията се причиняват от факта, че левият рецидивиращ нерв се огъва по стената на аортата, така че в резултат на силна пулсация при резки походки той постепенно се компресира и в него се развива исхемия и възпалителен процес. нервните влакна (Martin, 1932). Постоянното плъзгане на нерва по стената на аортата предизвиква първо нейното възпаление, а след това дегенерация и парализа. Описаните промени не са открити в гръдната част на възвратния нерв и в десния нервен ствол (Thomassen, 1941).

Патохистологични изследванияпоказват значителни промени в ларингеалните мускули. Те са бледожълти на цвят, сплескани и атрофирали предимно от денервираната страна. Установява се асиметрия на ларинкса и изтъняване на рецидивиращия нерв.

При хистологично изследване на участъци от нерви, разположени в близост до аортната дъга, се установяват дегенеративно-атрофични промени в отделните влакна. Такива дегенерирани нервни влакна могат да бъдат открити и в областта, където нервът граничи с аортната дъга, което трябва да се обясни с феномена на Wallerian дегенерация.

При хрипове, които се развиват в резултат на отравяне, се засяга не само възвратният нерв, но и двигателните клонове на лицевия, окуломоторния и абдуцентния нерв (IV двойка). Vermeulen едновременно наблюдава парализа на лицето, птоза и стесняване на носния отвор от засегнатата страна. Увреждането на левия възвратен нерв причинява стесняване на глотиса, придружено от дрезгав глас и нарушена фонация, но без свирещи звуци. При двустранно увреждане, дължащо се на ретракция на аритеноидния хрущял и гласните струни, конят хрипти (Ю. Н. Давидов).

Ако парализата се появи в резултат на заразяване на животно с инфекциозно заболяване, тогава признаците на стеноза на ларинкса обикновено се развиват 5-6 месеца или повече след заболяването. В случай на отравяне на брадичката (латеризъм) се установява дегенерация на ганглийни клетки във вентралните рога на гръбначния мозък и ядрата на блуждаещия нерв. След преодоляване на болестта на чифтосването се открива атрофия на нервните влакна, пролиферация на нервната строма и феномена на дребноклетъчна инфилтрация.

Клинична картина. Характерните звуци на стенозата на ларинкса се чуват ясно само когато животното се движи. В началото на движение шумовете обикновено не се чуват, забелязва се само инспираторен задух. Постепенно, с увеличаване на времето за работа, се появява хриптене или рев. Обикновено се засилва и достига определен максимум по височина и тон. Затова в немската литература болестта е наречена Reren, което означава да духам. При рязка походка свистящите и хрипове се засилват и дишането става толкова трудно, че животното може да падне.

Развиват се и съпътстващи явления: цианоза на лигавиците, "запалителна бразда", белодробен емфизем.

Едновременно със звука на стеноза конете развиват инспираторна диспнея със значително разширяване на носните отвори и гръдния кош с постепенно развитие на признаци на задушаване. След като животното спре, задухът спира и след 3-5 минути се възстановява нормалното дишане. Случаите на периодично свирене в ларинкса са редки.

При едностранна лезия се наблюдава отпускане на един гласов шнур (обикновено вляво), който при вдишване е силно издърпан в ларинкса. Глотисът е асиметричен, тъй като лявата му половина е по-тясна от дясната и аритеноидният хрущял виси надолу. Върхът на епиглотиса се измества наляво, поради което конфигурацията на входа на ларинкса се променя. След операцията позицията на лигамента се възстановява.

При двустранна парализа на рецидивиращия нерв глотисът става подобен на цепка, което води до докосване на гласните струни при вдишване. Ако обикновено гласните струни симетрично променят формата си по време на вдишване и издишване, тогава парализираната страна може лесно да се определи по промяната във формата на гласните струни и аритеноидния хрущял.

При кучетата двустранната парализа се характеризира със стесняване на глотиса и треперене на гласните струни по време на вдишване (Grazl, 1939).

Прогноза. В напреднали случаи прогнозата е неблагоприятна, тъй като засегнатите нерви се регенерират по-късно, отколкото се появяват дегенеративно-атрофични явления на мускулите на ларинкса и настъпва промяна във формата му, предотвратявайки нормалната вентилация на белите дробове. При постинфекциозна парализа при коне (грип, грип) възстановяването е възможно след 2-3 месеца. Ларингеалната парализа, която се развива при животни, страдащи от чума, понякога изчезва след възстановяване.

Токсичното увреждане на рецидивиращия нерв, което възниква след ядене на леща (латеризъм), рядко се наблюдава като изолирано заболяване; по-често, заедно със симптомите на ларингостеноза, се отбелязват слабост на тазовите крайници и нестабилна походка. Възможно е значително повишаване на сърдечната честота, което е свързано с увреждане на ядрата на блуждаещия нерв.

Диагноза. Заболяването на ларинкса може да се диагностицира чрез ларингоскопско изследване или изследване при малки животни.Риноларингоскопът се вкарва по долния ход, осветява се входът на ларинкса и по разположението на аритеноидните хрущяли и ларинкса се съди за естеството на патологичните промени. гласни струни. Л. Тарасевич препоръчва използването на гумена тръба от 20 mm. Вкарва се в трахеята по протежение на долния носов проход. Ако аритеноидните хрущяли са разположени нормално, когато вдишвате, те се затварят и притискат тръбата. В същото време се чуват характерни щракащи звуци. При засягане на ларинкса се усеща само затруднено дишане.

Важни данни могат да бъдат получени чрез палпация на ларинкса. При натискане на пръста си върху левия аритеноиден хрущял и фиксиране на ларинкса с противоположната ръка можете да чуете стенозиращи шумове при вдишване. Ако обаче едновременно натиснете десния аритеноиден хрущял, можете да предизвикате затваряне на глотиса и признаци на задушаване.

На практика често е възможно да се диагностицира ларингеална хемиплегия чрез появата на инспираторно ларингеално свирене, което се усилва, когато конят се движи по-бързо.

В диференциала трябва да се има предвид стенозата на горната назална област, която понякога причинява свирещи шумове при вдишване. В допълнение, полипите и туморите на носните проходи могат да причинят стесняване на носните проходи.

Временните признаци на стеноза на ларинкса могат да причинят катарално възпаление на ларинкса, оток и фарингит. Те са лесни за идентифициране, като се вземе предвид анамнезата, чрез бързото им развитие и значителна болка при палпация на ларинкса.

Лечение. Широко разпространеният хирургичен метод на лечение е предложен през 1865 г. от К. Гюнтер и подобрен от Уилямс (1906) и Еберлайн (1912). Хирургическата техника е описана подробно от И. И. Магда в учебника „Оперативна хирургия на домашни животни” (1963 г.). Целта на хирургичното отстраняване на страничния вентрикул е, че гранулационната тъкан, образувана на мястото на операцията, превръщайки се в белег, здраво фиксира гласната връв към вътрешната странична стена на ларинкса, което осигурява свободно движение на въздуха. Най-големият клиничен ефект на половинките е след отстраняване на двете странични вентрикули. За да се засили ефектът от екстирпацията, се препоръчва допълнително да се зашие гласната връв с ръба на лигавицата на екстирпираната вокална гнездо с катгут (I. I. Magda).

Операцията е ефективна при 75% от животните. Въпреки това има коне (25%) със сравнително малки джобове, което отчасти обяснява отрицателните резултати, наблюдавани след операцията (B. M. Olivekov).

Възможна е повторна поява на стеноза. Те възникват поради факта, че белега на мястото на отстранения страничен вентрикул привлича здравия гласов шнур. За да се предотврати това, се препоръчва едновременно отстраняване на вентрикула чрез изрязване на средните части на двете гласни струни, за да се постигне надеждна и пълна фиксация (Coco, 1939).

С. В. Иванов (1954, 1967) промени хирургическата техника. Въз основа на факта, че съществуващите методи на Уилямс и Еберлайн причиняват голяма травма на ларинкса, тъй като крикоидно-трахеалният лигамент и първите пръстени на трахеята са пресечени и също изискват трахеотомия, а лечението отнема много време, той предложи премахване на ларингеалните торбички през фенестриран изрез в тироидния хрущял на ромбичната пластина. Страничната ларингеална торбичка се приготвя тъпо с помощта на две пинсети. Джобът се извежда в изреза на прозореца и се отрязва или подгъва. Раната се напудря с бял стрептоцид, а по краищата й се поставят шевове. Трахеотомия не се извършва. Достъпът до ларинкса се осъществява чрез среден тъканен разрез в областта на ларинкса. Местна анестезия. Ларинксът се анестезира чрез блокиране на краниалния ларингеален нерв с 2% разтвор на новокаин. Този метод е тестван върху 30 коня с експериментална дисекция на рецидивиращия нерв и според наблюденията на автора има предимства пред други методи.

При остро протичане на заболяването, когато има основание да се предполага възможност за регенерация на възвратния нерв, се препоръчва използването на витамин В1 (аневрин) и В12 (кобаламин). Животното трябва да бъде освободено от досадна работа. Опасността от задушаване може да се премахне чрез затваряне на едната ноздра или в някои случаи чрез трахеотомия.

За да се създадат условия за възстановяване на регенерацията на рецидивиращия нерв, са предложени методи за невропластичност; По този начин Макдоналд и други автори имплантираха периферния ствол на парализирания възвратен нерв при коне в блуждаещия нерв. Според Тага в четири от пет случая може да се забележи възстановяване. Серафини и Уфредузи трансплантираха пресечения периферен ствол на рецидивиращия нерв на куче във вагуса, а също и хипоглосалните нерви.

Ако намерите грешка, моля, маркирайте част от текста и щракнете Ctrl+Enter.

Повтарящ се нерв на ларинкса, на латински ─ n. laryngeus recurrens е един от клоновете на цервикалния блуждаещ нерв, където в основния му ствол началото се наблюдава от дясната страна на нивото на артерията, разположена субклавиално (a. subclavia). От левия край ─ на нивото на аортната дъга. При огъване около тези съдове отпред назад рецидивиращият ларингеален нерв се насочва нагоре към жлеба, разположен между трахеята и хранопровода, крайните клонове достигат до ларингеалната област. По цялата си дължина ларингеалният нерв е разделен на следните клонове:

• клонове на трахеята, водещи до предната повърхност на трахеята, разположени отдолу. По пътя си те се свързват със симпатикови клонове и отиват в трахеята;
• клонове на хранопровода, които го инервират;
• долен нерв на ларинкса. Повтарящият се ларингеален нерв е крайният клон на този нерв. По пътя си долният нерв е разделен на клонове, разположени отпред и отзад:
• Тироидните, крикоаритеноидните, тироепиглотичните, вокалните и ариепиглотичните мускули се инервират от предния клон;
• задната се състои както от сетивни влакна, които навлизат в лигавицата на ларинкса под глотиса, така и от двигателни влакна. Последни инервирани са напречните аритеноидни и крикоаритеноидни мускули.

Как се проявява дисфункцията на ларинкса?

Когато блуждаещият нерв и неговите клонове с ядра са повредени, това води до пареза на ларингеалния възвратен нерв. Тази пареза се наблюдава по-често и се причинява от патологичен процес, протичащ в ларинкса, увреждане на НС и патология на гръдния кош. И ако междуребрената невралгия може да се лекува у дома, тогава с ларингеалния нерв всичко е малко по-сложно.

причина

Парезата на ларингеалната зона често се причинява от патологичен процес с пареза на левия рецидивиращ нерв и десния. Голяма дължина n. laryngeus recurrens, навлизането му в ларингеалната зона от кухината към гръдния кош, контактът с множество структурни компоненти в анатомията води до риск от разрушаване на нервната тъкан в различните й зони. Лявата част на рецидивиращите нервни окончания извършва аортното закръгляване на дъгата, аневризмата допринася за тяхното компресиране. А дясната им част минава близо до горния лоб на белия дроб, разположен вдясно, и може да бъде компресирана от срастванията на плеврата в тази област. Парезата и други увреждания на този ларингеален нерв възникват поради следните причини:

• нараняване на ларингеалната област;
• възпаление на плеврата, неоплазми в плеврата;
• възпаление на перикарда;
• онкологична патология;
• възпаление на лимфните възли;
• кистозни неоплазми в медиастиналната област;
• патология на щитовидната жлеза, хранопровода.

Ларингеалната пареза е възможна и при токсично увреждане, n. Laryngeus recurrens се възпалява, увреждането на този нерв има токсичен характер по време на различни интоксикации.

Може да се развие и поради захарен диабет и инфекциозна патология. Невропатичната ларингеална пареза възниква в резултат на хирургична интервенция на щитовидната жлеза с нейното пълно или частично отстраняване. Парезата на ларингеалната област също може да бъде причинена от:

• синдром, засягащ черепните нерви;
• сифилис, полиомиелитни лезии на НС;
• клостридиални бактерии;
• образуване на кухини в гръбначния мозък;
• съдова атеросклероза на мозъка;
• инсулти;
• травматични мозъчни наранявания.

Парезата на ларингеалния нерв обикновено се появява от двете страни поради факта, че невропътищата се пресичат, преди да навлязат в областта на мозъчния ствол.

Симптоми

Увреждането на рецидивиращия нерв води до различни симптоми. Гласните струни стават по-малко подвижни, а парезата на ларинкса също нарушава гласообразуването и дихателната функция. Ларингеалната пареза последователно въвлича вътрешните мускулни влакна на ларинкса в деструктивно състояние: първо, крикоаритеноидният мускул, който разширява глотиса и отвлича гласните гънки, става дисфункционален, след това адукторните миофибри, които стесняват ларинкса (ларинкса) и намаляват лигаментния ларингеален апарат, стават слаби и парализирани. Гласната връв (ligamenta vocalia) в засегнатата област се намира в средата, след което, когато адукторите са отслабени, местоположението му става междинно. Първоначално парезата на ларинкса не пречи на гласопроизводството поради съседната незасегната гласна гънка на лигамента, който се намира в средата на засегнатата област. Дихателната функция все още не е нарушена, става трудно при физическо претоварване. След това ларингеалната пареза прогресира до етап, при който глотисът не се затваря напълно по време на формирането на гласа и гласът на човека става дрезгав. Месеци по-късно, при пациент с ларингеална пареза, протичането на заболяването е компенсаторно с образуване на хиперадуктивна гласна гънка в нормалната зона, с нейното плътно прилепване към лигамента, който има пареза. В резултат на това нормалният глас се възстановява, но човекът няма да може да пее. При двустранна пареза на първия етап дишането е нарушено и може да се развие асфиксия. Това се дължи на положението на средната линия на двете гласни струни, когато се затварят, въздухът среща препятствие по пътя си. Клиничната картина се изразява в рядко дишане, шум и прибиране на ямките, разположени над ключицата, епигастралната област и областите, разположени между ребрата по време на вдишване и изпъкват при издишване. Положението на тялото на болния е принудено, често седнал с ръце, опрени в ръба на мебелите, той е много уплашен, кожата му е синкава. Минималната физическа активност води до лошо здраве. След няколко дни ligamenta vocalia се намира междинно с образуване на фисура и нормализиране на дишането. Но по време на физическа работа се появява хипоксия.

Диагноза

Целта на диагностичните мерки при невропатична ларингеална пареза е както да се постави диагноза, така и причините за нейното възникване. Пациентът се нуждае от следните консултации:

• отоларингологични;
• неврологични;
• неврохирургични;
• ендокринологични;
• хирургически

Пациентът с тази патология трябва да бъде подложен на задълбочено изследване. Това е възможно благодарение на следните изследователски дейности:

• извършване на компютърна томография;
• Рентгеново, микроларингоскопско изследване на ларингеалната зона;
• диагностика на гласовите функции със стробоскопични, електроглотографски, фонетографски изследвания, както и определяне на времето на максимално гласово производство;
• електромиографско изследване на мускулните влакна на ларинкса.

За да се изключи причината за патология на ларинкса при заболявания на гръдния кош, се извършва рентгеново изследване на гръдния кош, компютърна томография на медиастиналната област, ултразвукова сърдечна диагностика и рентгенография на хранопровода. Трябва да направите и ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. За TBI е необходимо магнитно резонансно изображение на мозъка. Ларингеалната пареза се диференцира от миопатологичната и функционалната и трябва да се разграничава от възпаление или увреждане на аритенокриоидната става, фалшива крупа, дифтерийна крупа, бронхоастматични пристъпи и вродени хрипове.

Как да се лекува?

Ако пациентът има пареза или парализа на ларинкса, тогава мерките за лечение са насочени към елиминиране на основната патология и причината, която е причинила този проблем. Например, ако парезата е възникнала поради вокална умора, тогава трябва да си вземете почивка от такава работа. В случай на възпаление, лекарят ще предпише нестероидни противовъзпалителни средства. При нараняване на нервното влакно се препоръчва използването на топлинни процедури. Интоксикацията с инфекциозен характер на заболяването се лекува съответно с детоксикационна терапия с лечение на инфекциозна патология. За да се елиминира психогенната причина за заболяването, се препоръчва да се предписват седативи и психотерапевтична консултация.

Добри резултати дават физиотерапевтичните процедури с електрофореза, акупунктура, гласова и дихателна гимнастика.

В някои ситуации, например, когато настъпи парализа на ларинкса от двете страни, е показана хирургична трахеотомия, при която кожата и областта на ларинкса се изрязват, поставя се специална тръба, мястото на разреза се зашива и тръбата се фиксира към цервикална област. В случай на едностранна парализа на ларинкса, ларингеалната област се реинервира, използва се тиреопластичен или имплантационен хирургичен метод. Дихателните упражнения включват:

• издухване и вдишване с бавно темпо;
• издухване с помощта на хармоника;
• издуйте бузите си, бавно изпускайте въздух през пролуката;
• гимнастика за формиране на дълъг дъх и много други.

Гимнастическите упражнения върху мускулите на врата, вокалната гимнастика под наблюдението на подходящ специалист, която се състои в коригиране на словесни и сричкови звукови произношения, също ще бъдат полезни.