Напречно стеснени размери на таза. Стеснение на таза. Малък таз. Протичане и управление на периода на изгнание

Актуализация: октомври 2018 г

Тесният таз с право се счита за една от най-трудните и сложни области в акушерството, тъй като тази патология е изпълнена с развитието на различни усложнения по време на раждането, особено ако те се управляват неправилно. Според статистиката анатомичното стесняване на таза се среща при 1–7,7%, а по време на раждането такъв таз става клинично тесен при 30%. Общият брой на всички раждания представлява 1,7% от клинично тесните тазове.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на изтласкване, когато плодът се изхвърля от матката, той трябва да преодолее костния пръстен на родовия канал, тоест малкия таз. Тазът се състои от 4 кости: 2 тазови кости, образувани от илиума, пубиса и исхиума, сакрума и опашната кост. Тези кости се свързват помежду си с помощта на хрущяли и връзки. При жените тазът, за разлика от мъжете, е по-широк и по-обемен, но има по-малка дълбочина. Нормалните параметри на таза играят важна роля за физиологичния, без усложнения, ход на раждането. Ако има отклонения в конфигурацията и симетрията на таза и намаляване на размера, костният таз действа като пречка за преодоляване на главата на плода.

Практически тесният таз е разделен на 2 вида:

• анатомично тесен таз, който се характеризира с намаляване на едно/няколко измерения с 2 см или повече;
• клинично тесен таз се развива, когато има несъответствие между размера на главата на детето и анатомичния размер на таза на жената по време на раждане (но дори и в случай на анатомично стесняване на таза по време на раждане, появата на функционално тесен таз е не винаги е възможно, например, ако плодът е малък по размер и обратно, при нормални анатомични показатели таз и голямо бебе, появата на клинично тесен таз е доста вероятно).

причини

Причините за образуването на тесен таз се различават в анатомичното му стесняване или възникването на диспропорция между размера на главата на бебето и размера на таза на майката.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират образуването на анатомично стеснен таз:

• смущения в менструалната функция, нарушена репродуктивна функция, късно начало на менструация;
• невроендокринна патология;
• чести настинки и прекомерна физическа активност в юношеска възраст;
• недостатъчно хранене, тежка физическа работа в детството.

Анатомичното стесняване на таза се причинява от следните причини:

• инфантилизъм, както общ, така и сексуален;
• забавено сексуално развитие;
• рахит;
• остеомалация, костна туберкулоза и костни тумори;
• фрактури на тазовите кости;
• изкривяване на гръбначния стълб (лордоза и кифоза, сколиоза и фрактури на опашната кост);
• церебрална парализа;
• конституционни особености и наследственост;
• детски паралич;
• екзостози и тумори на таза;
• увреждащи фактори в пренаталния период;
• ускорение (бърз растеж на тялото по дължина и в същото време забавяне на увеличаването на напречните размери на таза);
• стресови ситуации и психо-емоционален стрес, които допринасят за появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", която образува напречно стеснен таз;
• професионален спорт (гимнастика, ски, плуване);
• нарушен минерален метаболизъм;
• хипо- и хиперестрогенизъм, излишък на андрогени;
• дислокации на тазобедрените стави.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията в раждането между главата на бебето и таза на майката се причинява от:

• анатомично стесняване на таза;
• голям размер и тегло на плода;
• затруднения в конфигурацията на черепните кости на плода (истински след зрялост);
• неправилно положение на нероденото бебе;
• патологично вмъкване на главата (асинклитизъм, фронтално вмъкване и др.);
• неоплазми на матката и яйчниците;
• стесняване (атрезия) на влагалището;
• представяне с тазовия край (рядко).

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, завършва в 9–50% с цезарово сечение.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Често в акушерската литература има класификация, основана на морфологични и радиологични характеристики:

Гинекоиден тип

Той съставлява 55% от общия брой тазове и е нормален женски тип таз. Телосложението на бъдещата майка е женско, има тънък врат и талия, а бедрата й са доста широки, теглото и височината й са в рамките на средния диапазон.

Android таз

Среща се в 20% и е мъжки тип таз. Жената има мъжествена физика, на фона на широки рамене и тесни бедра има дебел врат и неопределена талия.

Антропоиден таз

Той съставлява 22% и е характерен за приматите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа и значителния му излишък в напречния размер. Жените с такъв таз са високи и слаби, раменете им са доста широки, талията и бедрата им са тесни, а краката им са издължени и тънки.

Платипелоиден таз

Формата му е подобна на плосък таз, наблюдава се в 3% от случаите. Жените с подобен таз са високи и слаби, имат слабо развита мускулатура и намалена еластичност на кожата.

Стеснен таз: форми

Класификация на тесния таз, предложена от Красовски:

Форми, които се срещат често

• Обикновено равномерно стесненият таз (ORST) е най-често срещаният тип и се наблюдава при 40–50% от всички тазове;
• напречно стеснен таз (Robertovsky);
• плосък таз, 37%;
  • просто плоско (Deventrovxii);
  • плосък рахит;
  • таз с намалена широка част на тазовата кухина.

Форми, които са редки

• наклонено изместени и наклонено стеснени;
• деформация на таза поради костни тумори, екзостози и фрактури;
• други форми:
  • обикновено стеснен плосък;
  • фуниевидна;
  • кифотична форма;
  • спондилолистна форма;
  • остеоматичен;
  • асимилация.

Степени на стесняване

Класификация въз основа на степента на стесняване, предложена от Палмов:

• Според дължината на истинската конюгата (норма 11 cm) и се отнася до ORST и плосък таз:
  • 1 с.л. – по-малко от 11 cm и не по-късо от 9 cm;
  • 2 с.л. – показатели на истинска конюгата 9 – 7,5 см;
  • 3 с.л. – дължината на истинската конюгата е 7,5 – 6,5 cm;
  • 4 с.л. – по-къс от 6,5 см, което се нарича „абсолютно тесен таз“.
• Според напречния диаметър на входа на малкия таз (нормалните размери са 12,5 - 13 cm) и се отнася до напречно стеснения таз:
  • 1 с.л. – напречен диаметър на входа в диапазона 12,4 – 11,5;
  • 2 с.л. – стойността на напречния диаметър на входа е 11,4 – 10,5;
  • 3 с.л. – напречният диаметър е по-малък от 10,5.
• Според директния диаметър на широката част на тазовата кухина (обикновено 12,5 cm):
  • 1 с.л. – диаметър 12,4 – 11,5;
  • 2 с.л. – диаметър по-малък от 11,5.

Размери на анатомично стеснен таз с различни форми

Тесен таз: размери (таблица, в см)

Размери Тазова форма
	нормално	напречно стеснени	ORST	плоскорахитичен	Обикновен апартамент
външен	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Външен конюгат	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагонален конюгат	13	13	11	10	11
Истински конюгат	11	11 – 11,5	9	8	9
Михаелисов ромб:
Вертикален диагонал	11	11	Под 11	По-малко от 9	По-малко от 9
Хоризонтален диагонал	10 — 11	По-малко от 10	По-малко от 10	По-малко от 10	По-малко от 10
Изходна равнина:
прав	9,5	9,5	По-малко от 9,5	9,5	По-малко от 9,5
напречен страничен конюгат
Диференциален критерий	Нито един	Скъсяване на напречните размери	Равномерно намаляване на всички параметри с 1,5 cm или повече	Намаляване на директния размер на входната равнина на таза	Намаляване на преките размери на всички равнини

Диагностика

Стесненият таз се оценява и диагностицира в женската консултация, в деня на регистриране на бременната. За да идентифицира тесен таз по време на бременност, лекарят изследва анамнезата, провежда обективен преглед, който включва антропометрия, преглед на тялото, палпация на тазовите кости и матката, измерване на таза и вагинален преглед. Ако е необходимо, се предписват специални методи: рентгенова пелвиметрия и ултразвуково сканиране.

анамнеза

Много е важно да се обърне внимание на заболяванията и условията на живот на бременната жена в детството и юношеството (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костна туберкулоза, хормонален дисбаланс, неправилно хранене и тежка физическа работа, интензивни спортни дейности, наранявания и хронични патологии) . Данните от акушерската история са от съществено значение:

• как е протекло предишното раждане;
• защо е извършено хирургично раждане, дали новороденото е имало черепно-мозъчни травми;
• дали е имало мъртво раждане или смърт на детето в неонаталния период.

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският ръст (145 см или по-малко) обикновено показва стеснен таз. Но стеснение на таза (напречно стеснение) е възможно и при високи жени.

Оценяват се: походка, телосложение, силует

Доказано е, че при силно изпъкване на корема напред центърът на горната половина на тялото се измества назад, за да поддържа равновесие, а кръстът се измества напред, като по този начин се увеличава лумбалната лордоза и ъгълът на таза.

Оценява се формата на корема

Известно е, че при първата бременна жена еластичната коремна стена и коремът придобиват заострена форма. При многораждала жена коремът е увиснал, тъй като главата не е вкарана във входа на тесния таз в края на гестационния период, а фундусът на матката стои високо, докато самата матка се отклонява от хипохондриума нагоре и отпред.

• Идентифициране на признаци на сексуален инфантилизъм или вирилизация.
• Инспекция и палпация на ромба на Михаелис

Ромбът на Михаелис се състои от следните анатомични структури:

• отгоре – долната граница на 5-ти поясен прешлен;
• отдолу – върха на сакрума;
• отстрани - задните горни издатини (бодли) на илиума.

Палпация на таза

При палпиране на илиачните кости се разкрива техният наклон, контури и местоположение. Чрез палпиране на трохантерите (големи трохантери на бедрените кости) може да се диагностицира косо изместен таз, ако те са деформирани и стоят на различни нива.

Вагинален преглед

Позволява да се определи капацитета на таза, да се изследва и оцени формата на сакрума, дълбочината на сакралната кухина, дали има костни издатини, деформация на страничните тазови стени, да се измери височината на симфизата и диагоналния конюгат .

Измерване на таза

Основни измервания:

• Distantia spinarum - сегментът между предните горни издатини на илиума. Нормата е 25-26 см.
• Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените места на илиачните гребени. Нормата е 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica - сегментът между трохантерите на бедрените кости, нормата е 31 - 32 cm.
• Външен конюгат - измерва се разстоянието, което започва от горния ръб на утробата и завършва в горния ъгъл на ромба на Михаелис. Нормата е най-малко 20 см.
• Измерване на ромб на Михаелис (вертикален диагонал 11 см, хоризонтален диагонал 10 см). Асиметрията на диаманта показва изкривяване на таза или гръбначния стълб.
• Индекс на Соловьов - обиколката на китката се измерва на нивото на изпъкналите кондили на предмишницата. С помощта на този индекс се оценява дебелината на костите: малък индекс показва тънкост на костите и следователно по-голям капацитет на таза. Нормата е 14,5 – 15 см.
• Определяне на пубосакралния размер (сегментът се измерва от средата на симфизата до точката, където се свързват 2-ри и 3-ти сакрален прешлен). Нормата е 21,8 см.
• Измерва се пубисният ъгъл (обикновено 90 градуса).
• Определя се височината на пубисната симфиза
• Измерва се матката (OB и VDM), за да се определи очакваното тегло на плода.

Допълнителни измервания:

• измерване на ъгъла на таза;
• измерване на изхода на таза;
• ако се подозира асиметрия на таза, се определят наклонени размери и страничен конюгат на Кернер.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Рентгеновите изследвания са разрешени след 37 седмици и по време на раждане. С негова помощ се определят структурата на тазовите стени, формата на входа, степента на наклон на тазовите стени, характеристиките на седалищните кости, тежестта на сакралната кривина, формата и размерът на срамната дъга. Този метод също така позволява да се установят всички диаметри на таза, костни тумори и фрактури, размерът на главата на детето и нейното положение по отношение на тазовите равнини.

Ултразвук

Позволява да се определи истинската конюгата, местоположението на главата и нейния размер и да се оценят характеристиките на вмъкване на главата. С помощта на трансвагинален сензор се определят всички диаметри на таза.

Как да изчислим истинския конюгат

Използват се следните методи:

• извадете 9 от размера на външния конюгат (обикновено не по-малко от 11 cm);
• 1,5 - 2 cm се изважда от стойността на диагоналния конюгат (за стойности на индекса на Соловьов от 14 - 16 cm и по-малко, 1,5 се изважда, в случай на индекс на Соловьов, по-голям от 16, се изважда 2);
• според диаманта на Михаелис: неговият вертикален размер съответства на индикатора на истинския конюгат;
• според рентгенова пелвиометрия;
• според ултразвуковото изследване на таза.

Как протича бременността?

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения със стеснен таз. Характерът на хода на втората половина на бременността се влияе от основното заболяване, което е довело до образуването на тесен таз, в допълнение, влиянието на екстрагениталната патология и възникващите усложнения (прееклампсия, вътрематочна инфекция и др.). Бременните момичета с тесен таз се характеризират с:

• образуването на заострен корем при първораждащи жени и увиснал корем при многораждали жени, което провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждане;
• рискът от преждевременно раждане се увеличава;
• прекомерна подвижност на плода, която допринася за необичайни позиции на плода, седалищно предлежание и екстензорно предлежание;
• бременността често се усложнява от преждевременно разкъсване на водата поради липсата на контактен колан с високо положение на главата;
• високо положение на главата поради невъзможността за въвеждането й в таза, което обуславя високо положение на маточния фундус и диафрагмата и води до учестяване на сърдечната дейност, задух и бърза умора.

Управление на бременни жени

Всички бъдещи майки с тесен таз са специално регистрирани при акушер-гинеколог. Няколко седмици преди раждането жената се хоспитализира в предродилното отделение по план, където се уточнява гестационната възраст, изчислява се очакваното тегло на плода, повторно се измерва таза, позицията/предлежанието на плода и изяснява се състоянието му и се решава въпросът за избор на метод на доставка (разработва се план за управление на труда).

Начинът на раждане се определя въз основа на анамнестичните данни, анатомичната форма и степента на стеснение на таза, очакваното тегло на детето и други усложнения на бременността. Раждане по физиологичен път може да се извърши при преждевременна бременност, 1-ва степен на контракция и нормален размер на детето, зряла шийка на матката и липса на обременена акушерска история.

Планирано цезарово сечение се извършва, ако са налице следните индикации:

• комбинация от 1 - 2 степен на контракция и голям плод, седалищно предлежание, аномалия на положението на плода, преносен плод;
• „стари” първородни, наличие на мъртво раждане при предишни раждания или усложнени раждания и раждане на плод с родова травма;
• комбинация от тесен таз и друга акушерска патология, която изисква хирургично раждане;
• 3 – 4 степен на стеснение на таза (днес рядко).

Бременност и болка в тазовите кости

Болката в тазовите кости се появява след 20 седмици и се дължи на различни причини:

Недостиг на калций

Болката е постоянна и болезнена, не е свързана с движение или промяна в позицията на тялото. Препоръчва се прием на калциеви добавки в комбинация с витамин D.

Навяхване на маточните връзки и разминаване на тазовите кости

Колкото по-голям е размерът на матката, толкова по-силно е напрежението на маточните връзки, които я държат, което се проявява в болка и дискомфорт, когато детето ходи и се движи. Това се дължи на пролактин и релаксин, под въздействието на които връзките и тазовият хрущял се подуват и омекват, за да „омекоти” преминаването на детето през костния пръстен. За да облекчите болката, трябва да носите превръзка.

Дивергенция на пубисната симфиза

Твърде голямото подуване на симфизата (рядка патология) е придружено от избухваща болка в пубиса и също така е невъзможно да се повдигне прав крак в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, която е придружена от дивергенция на пубисната симфиза. Хирургичното лечение, проведено след раждане, е ефективно.

Ход на труда

Днес тактиката на раждане с тесен таз предвижда значително увеличаване на показанията за абдоминално раждане, както планирано, така и спешно в случай на усложнения. Провеждането на процеса на раждане през естествения родов канал е трудна задача, тъй като резултатът може да бъде благоприятен или неблагоприятен за жената и детето. При 3-4 степен на стеснение раждането на жив и доносен плод е невъзможно – извършва се планова операция. Ако тазът е стеснен до степен 1 ​​и 2, успешното завършване на раждането зависи от показателите на главата на детето, способността му да се конфигурира, естеството на поставяне на главата и интензивността на раждането.

Какви усложнения възникват при тесен таз по време на раждане?

Първи период

По време на периода на отваряне на фаринкса на матката раждането може да бъде сложно:

• слабост на родовите сили (10 – 38%);
• ранно изпускане на амниотична течност;
• пролапс на пъпната връв/малки части от бебето;
• кислородно гладуване на плода.

Втори период

По време на периода на експулсиране на плода могат да се развият следните усложнения:

• появата на вторична слабост на родовите сили;
• вътрематочна хипоксия;
• заплаха от руптура на матката;
• некроза на тъканите на родовия канал с образуване на фистули;
• увреждане на пубисната симфиза;
• увреждане на тазовите нервни плексуси.

Трети период

Последният етап на раждането, както и ранният следродилен период, са изпълнени с кървене поради продължителния ход на раждането и безводния интервал.

Управление на раждането

Днес най-разумната тактика за раждане с описаната патология се признава за активно очакване. Освен това тактиката на раждането трябва да бъде индивидуална и да отчита не само резултатите от обективен преглед на родилката, степента на стесняване на таза, но и прогнозата за жената и детето. Завършеният план за раждане трябва да включва следните елементи:

• почивка на легло, което предотвратява ранното изпускане на вода (позицията на жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на плода);
• предотвратяване на слабостта на работната сила;
• предотвратяване на вътрематочно гладуване на плода;
• предотвратяване на инфекциозни усложнения;
• идентифициране на признаци на клинично несъответствие;
• превантивни мерки при последващи и ранни следродилни кръвоизливи;
• извършване на цезарово сечение (ако е показано) с жив плод;
• операция за унищожаване на плода в случай на смърт на плода.

По време на раждането се следи секрецията от гениталния тракт (слузна, течаща или кървава), състоянието на вулвата (подуване), уринирането. В случай на задържане на урина се извършва катетеризация на пикочния мехур, но трябва да се помни, че този признак може да показва и диспропорция между размерите на таза на родилката и главата на бебето.

Най-често срещаното усложнение при раждане със стеснен таз е преждевременното изпускане на водите. Ако се открие "незряла" шийка на матката, се извършва хирургично раждане. В случай на „зряла“ шийка на матката е показана индукция на раждането (ако предполагаемото тегло на плода е не повече от 3600 грама и има 1 степен на стеснение).

По време на периода на контракциите, за да се предотврати тяхната слабост, се създава енергиен фон и на родилката се осигурява своевременно медикаментозен сън и почивка. В процеса на оценка на ефективността на раждането лекарят трябва да наблюдава не само динамиката на цервикалната дилатация, но и как главата се движи през родовия канал.

Стимулирането на раждането трябва да се извършва с повишено внимание, като продължителността му не трябва да надвишава 3 часа (ако няма ефект, се извършва цезарово сечение). Освен това в първия период задължително се прилагат спазмолитици (на всеки 4 часа), изпълнява се триадата на Николаев (предотвратяване на хипоксия) и се предписват антибиотици за нарастващ безводен интервал.

Периодът на изгонване се усложнява от развитието на вторична слабост, вътрематочна хипоксия на бебето, а продължителното стоене на главата на бебето в родовия канал провокира образуването на фистули. Поради това се извършва епизиотомия и своевременно изпразване на пикочния мехур.

Диспропорция на главата и таза на родилка

Появата на клинично тесен таз се насърчава главно от:

• лека степен на стесняване и голямо бебе;
• неуспешно поставяне на главата или неправилно предлежание на плода;
• голяма глава на плода с нормални размери на таза;
• необичайни форми на стесняване на таза.

По време на раждането е необходима функционална оценка на таза, която включва:

• определяне на характеристиките на вмъкването и оценка на биомеханизма на раждането при идентифицирано вмъкване;
• оценява се конфигурацията на главата;
• диагностика на раждане на тумор върху меките тъкани на главата, скоростта на появата и растежа му;
• идентифициране на признаци на Vasten и Zangheimester (оценени след разкъсване на водата).

Признаците на клинично тесен таз са следните:

• биомеханизмът на раждането е нарушен, т.е. не съответства на този тип стесняване на таза;
• главата на плода не се движи напред, въпреки че маточната кухина е напълно разширена, водите са изтекли и контракциите са достатъчно силни;
• появата на опити, когато главата на бебето е притисната към входа на таза;
• симптоми на компресия на меките тъкани и пикочните пътища (подуване на шийката на матката и вулвата, забавяне на уринирането, откриване на кръв в урината);
• положителни признаци на Vasten, Zangheimester;
• появява се клиника за заплаха от руптура на матката;
• продължителен ход на първия период;
• значителна конфигурация на главата;
• ранно или преждевременно изпускане на вода.

Симптомът на Vasten се определя чрез докосване (определя се връзката между главата на бебето и входа на таза). Отрицателен признак на Vasten е състояние, когато главата е вкарана в малкия таз, разположен под пубисната симфиза (дланта на лекаря е паднала под пубиса). Симптом на ниво - дланта на акушер-гинеколога лежи на нивото на утробата (главата и симфизата са в една и съща равнина). Положителен знак е, че дланта на лекаря е разположена над симфизата (главата е по-висока от пубиса). При отрицателен знак раждането завършва самостоятелно (размерите на главата и таза съответстват един на друг). Ако симптомът е равен, е възможно спонтанно раждане, при условие че раждането е ефективно и главата е адекватно конфигурирана. Ако знакът е положителен, самостоятелно раждане е невъзможно.

Калганова предложи да се разграничат 3 степени на несъответствие между размерите на таза и главата на бебето:

1 с.л. или относително несъответствие

Отбелязано е правилното поставяне на главата и добрата й конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но разширяването на шийката на матката и напредването на главата се забавят, освен това водата не излиза навреме. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Възможно е да завършите раждането сами.

2 с.л. или значително несъответствие

Биомеханизмът на раждането и вмъкването на главата не отговаря на нормалното, главата е рязко оформена и стои в една и съща равнина за дълго време. Добавят се аномалии на родовата сила (дискоординация или слабост), задържане на урина. Знакът на Vasten е ниво.

3 с.л. или абсолютно несъответствие

Опитите се появяват преждевременно на фона на липсата на движение на главата напред, въпреки добрите контракции и пълното отваряне. Туморът при раждане бързо расте, има признаци на компресия на уретрата и се появява клинична картина на заплахата от руптура на матката. Диагностицира се положителен знак на Vasten.

Втората и третата степен на несъответствие служат като индикация за незабавно хирургично раждане.

Казус

Първораждала жена на 20 години е приета в родилно отделение с оплаквания от контракции, продължаващи 2 часа. Нямаше изливане на вода. Състоянието на родилката е задоволително, размери на таза: 24,5 – 26 – 29 – 20, охлаждаща течност - 103 см, височина на фундуса на матката 39 см. Плодът е разположен надлъжно, главата е притисната към входа. Аускултация: сърдечната дейност на плода е ясна и не страда. Контракции с добра сила и продължителност. Очакваното тегло на детето е 4000 гр.

При вагинален преглед се установява: шийката на матката е изгладена, има тънки и разтегливи ръбове, разкритие е 4 см. Течността е интактна, околоплодният мехур функционира. Главата е притисната към входа. Носът е недостъпен. Диагноза: Бременност 38 седмици. 1-ви период на раждане на първи термин. Едри плодове. Напречно стеснен таз 1-ва степен.

След 6 часа активни контракции е извършен втори вагинален преглед: шийката на матката е разширена до 6 см, няма околоплоден сак. Главата е притисната към входа от сагитален шев в прав размер, малката фонтанела отпред.

Диагноза: Бременност 38 седмици. 1-ви период на 1-во раждане на термин. Напречно стеснен таз 1-ва степен. Едри плодове. Високо изправено положение на изметения шев.

Решено е раждането да приключи оперативно (неправилно поставяне, стесняване на таза, едър плод). Цезаровото сечение е преминало без усложнения, изваден е плод с тегло 4300 грама.

АНОМАЛИИ НА КОСТИТЕ НА ТАЗА

Аномалиите на костния таз включваттакива анатомични промени, при които всички или поне един от външните размери на таза се различават от нормалните с 2 cm или повече.

Тазът се счита за анатомично тесенкогато един или всички вътрешни размери на малкия таз са по-малки от нормата с 0,1-0,5 см. Критерий за външно измерване на таза, който определя стеснението на таза. общоприето е 2 cm

Следователно възниква необходимост от разграничаване:

1) анатомичнотесен таз

2) функционален (клинично)тесен таз

Анатомично тесен таз

Класификацията на аномалиите на анатомично тесния таз се основава на две характеристики: формата на стесняване на таза и степента на неговото стесняване.

Според формата на стеснението на таза се разграничават:

1) често срещан (напречно стеснен таз: таз с намаляване на директните размери а) прост плосък таз (всички директни размери са намалени) б) плосък рахитичен таз; в) таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината: 3) равномерно стеснен таз

Стойността на истинския конюгат

1) по размер на външния конюгат:в зависимост от обиколката на китката (<14, 14 или >14 cm) изваждаме 8-9-10 cm от размера на външния конюгат, като по този начин получаваме стойността на истинския конюгат;

2) по размер на диагоналните конюгати:след измерване на диагоналния конюгат, извадете индекса на Соловьов от неговата стойност (1/10 от обиколката на китката);

3) по размера на вертикалния диагонал на ромба на Михаелис;

4) Франк размер(разстоянието между спинозния израстък на 7 шиен прешлен и югуларния изрез, измерено с таза).

Според степента на скъсяване на истинския конюгатен таз (според Лицман)Може би:

1) I степен на стесняване (истинска конюгата по-малка от 11 cm повече от 9 cm);

2) II степен на стесняване (истинска конюгата от 9 cm или по-малко, но повече от 7,5 cm);

3) III степен на стесняване (истинска конюгата от 7,5 cm или по-малко, но повече от 5,5 cm);

4) IV степен на стесняване (истински конюгат 5,5 cm или по-малко).

Според степента на стесняване, напречно стеснения таз се класифицира в зависимост от скъсяването на напречния размер на входа. Има три степени на стесняване на тази форма на таза:

1) I степен на стесняване (напречният размер на входа е по-малък от 12,5 до 11,5 cm);

2) II степен на стесняване (напречен диаметър по-малък от 11,5 до 10,5 cm);

3) III степен (диаметър на напречния вход по-малък от 10,5 cm).

При диагностицирането на анатомично тесен таз са важни следните данни::

1. Обща история, от която е необходимо да се установи дали бременната жена е претърпяла рахит и други заболявания или наранявания в детството, които засягат формирането и структурата на скелета.

2. Специална анамнеза: началото и естеството на менструалната функция, хода на предишни бременности и раждания, теглото на предишни родени деца и други данни, които ни позволяват да оценим функцията на гениталните органи на жената преди бременността и по време на предишни раждания.

3. Обективни общи данни: ръст и тегло на бременната, пропорционалност на тялото. подвижност на ставите, структура на гръбначния стълб и други данни, които ни позволяват да оценим състоянието на скелета в даден период.

4. Обективни специални данни: формата на корема по време на късна бременност (заострена при първенци и "увиснала" при многораждали жени), ъгълът на наклона на таза (обикновено е 45-55 °, с тесен таз е често по-голяма, със сакрума, задните части и външните гениталии са изкривени назад и има изразена лордоза на лумбалния гръбнак).

Приблизителни външни размери на обичайните форми на тесен таз, cm

Освен това се използват рентгеново (рентгенова пелвиметрия) и ултразвуково изследване за определяне на вътрешните размери на малкия таз.

Раждане с напречно свит таз

Тазът, в който напречният размер на входната равнина е стеснен, се нарича напречно стеснен.

Размерите на напречно свития таз са::

Разст. спинарум - 23 см

Разст. кристарум - 26 см

Разст. trochanterica - 28 см

Conjugata externa - 20см

Conjugata diagonalis - 13см

Conjugata vera - 11см.

Характеристики на биомеханизма на раждането с напречно стеснен таз

В първия момент от биомеханизма на раждане с напречно стеснен таз, главата се огъва, както при физиологично раждане, но поради стесняването на напречния размер на входа, вмъкването става асинклитично в един от наклонените размери. Това вмъкване се нарича наклонен асинклитичен.След това протичат всички моменти от биомеханизма, характерни за физиологичното раждане.

При увеличен директен размер на входа и изразено стесняване на напречния диаметър, главата се вкарва със стрелковиден шев в директния размер на входа. Това вмъкване се нарича висока права изправена сагитална шия.В същото време се получава умерена флексия на главата, която прогресивно се придвижва към изхода на малкия таз. без извършване на вътрешна ротация. В третия и четвъртия момент от биомеханизма на раждането с напречно стеснен таз главата е изпъната, последвана от вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата, както при физиологично раждане.

Най-неблагоприятното е високо изправено положение на изметения шевс изглед отзад на тилното предлежание. В такива случаи, за да се намали травмата на майката и плода, е по-добре раждането да приключи с цезарово сечение.

Родената глава имадолихоцефална форма. Ако вмъкването на главата е било асинклитично, тогава родилният тумор е разположен върху една от париеталните кости, което придава на главата асиметрична форма.

Различават се анатомично тесен таз (3-7%) и клинично тесен таз (3-5%). Диагностика на анатомично тесен таз се извършва преди или по време на бременност и след раждане, клинично тесен таз - само по време на раждане.

Анатомично тесен таз- това е стесняване на 1 или няколко външни измерения на таза с 1,5-2 cm или повече.

Клинично тесен таз- това е несъответствие между размера на плода и размера на таза на жената.

Класификация:

По форма:

а) често срещани: напречно стеснен таз (1-во място поради ускорение, еманципация, поява на рентгенова пелвиометрия); плоски тазове: - таз с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина; - прост плосък леген; - плосък рахитичен таз; равномерно стеснен таз.

б) редки: скосен таз; тазът е стеснен от различни тумори.

По степен на стесняване:Класификация според Litzman (въз основа на размера - conjugata verae, който нормално = 11 cm). 1-ва степен на стеснение - 11-9 см; 2-ра степен - 9-7 см; 3-та степен - 7-5 см; Степен 4 - под 5 см.

Методи за измерване на истинските конюгати:

Според външния конюгат (EC): EC - 9 см. Нормално EC = 20 cm. Според диагоналния конюгат: 13 см - 2 см = 11 см. Според вертикалния размер на ромба на Михаелис (размер на Лицман), който е равен на истинския конюгат. Рентгенова пелвиометрия (извършва се преди очакваната бременност). Ултразвуково изследване ЯМР.

Размери на нормален таз:

Малък таз:

Входна равнина: pr r (conjugata verae) – 11, pop r – 13,5, плитка r – 12 cm

Широка част: дясно r – 12,5, pop r – 12,5, плитка r – 13

Тясна част: pr r – 11, pop r – 10,5

Изход: pr r – 9,5 до 11,5 разтягане, pop r – 11.

Разстояния на открито: spinarum – 25-26, cristarum – 28-29, trochanterica – 30-31, nar conjugum – 20cm

Напречно стеснен таз

Измерването на таза не е много информативно. Диагнозата се извършва с помощта на рентгенова пелвиометрия. Основата класификацииСпоред степента на стесняване се определя размерът на равнината на входа на таза: 1-ва степен на стесняване - 11,5-12,5 см. 2-ра степен на стесняване - 11,5-10,5 см. 3-та степен на стесняване - по-малко от 10,5 см. .

Диагностика: Малко разпространение на крилата на илиачните кости. Остър пубисен ъгъл. Апроксимация на седалищните шипове. Лесен достъп до терминалната линия. Размерът на Tridandania (напречният размер на ромба на Михаелис) е намален (обикновено 10 cm). Напречният размер на изхода (между седалищните туберкули) е по-малък от 11 cm (обикновено 11 cm). Мъжки тип тяло.

Раждането на етапи 1 и 2 е възможно през естествения родов канал с благоприятен механизъм на раждане. 3 етап - индикация за КС.

Характеристики на биомеханизма на раждането: Високо, право положение на главата (в предния изглед стреловидният шев е прав по размер). Наклонен преден асинклитизъм (предната париетална кост в наклонен размер и в състояние на лека флексия).

Таз с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина

Характеристика:Сплескване на сакрума, докато няма кривина. Удължаване на сакрума. Няма разлика между преките размери на всички равнини. Намаляване на пубосакралния размер (разстояние от средата на симфизата до артикулацията между 2-ри и 3-ти сакрален прешлен; нормално = 22 cm).

Характеристики на биомеханизма на раждането:Въвеждане и придвижване на главата с помощта на сагитален шев в напречно измерение. Вътрешното завъртане на главата с тилната част отпред се случва по време на прехода от широката част към тясната част.

Протичане на бременността: характеризира се с висока позиция на диафрагмата, ограничена екскурзия на белите дробове, задух, необичайно положение на плода, преждевременно разкъсване на амниотичната течност, тъй като главата не се спуска дълго време, характерен е заострен, увиснал корем .

Управление на бременността: История. Акушерска история. Ултразвук (но не повече от 5 пъти, тъй като костите на черепа на плода стават по-плътни, фонтанелите стават по-малки и конфигурацията на главата може да отсъства). Пренатална хоспитализация за предотвратяване на преждевременно разкъсване на амниотичната течност, предотвратяване на аномалии и определяне на готовността на тялото за раждане. Профилактика на едър плод (сега 10% от бременните са с едър плод). Извършете анатомична оценка на таза.

Управление на раждането: При тесен таз възникват всички усложнения на раждането, форцепс не се използва. Тактиката зависи от степента на стеснение: степен 1 ​​и 2 - относителна индикация за CS; 3 в. - при жив плод - КС, при мъртъв плод - възможна е плодоунищожаваща операция. Етап 4 на констрикцията е абсолютна индикация за КС.

Възможни усложнения по време на раждане: Продължително стоене на главата в една равнина (без напредване на главата за 1 час), което води до притискане на меките тъкани между костите на черепа на плода и тазовите кости и образуване на ентерогенитални фистули. Неправилно поставяне на главата. Висок травматизъм от страна на майката: перинеална руптура, перинео- и епизиотомия, руптури на матката, срамните и сакроилиачните стави. Висока степен на травма на плода: интракраниални кръвоизливи (в резултат на повишено вътречерепно налягане), кефалогематоми (субпериостални кръвоизливи),  мъртвородени. Преждевременни опити (главичката все още е в равнината на входа на малкия таз. Клинично тесен таз.

Предотвратяване на усложнения при раждане с тесен таз: Съобразете се с особеностите на биомеханизма на раждането. За по-благоприятно вкарване на главичката е препоръчително в първата менструация да лежите настрани, според положението на плода, до вкарване на главичката и да не ходите. Перинео- и епизиотомия. Функционална оценка на таза по време на раждане.

Признаци на клинично тесен таз: Главата не е поставена правилно. Положителен знак на Vasten. Положителен знак на Zangemeister (бутонът на таза се премества от горния ръб на пубисната симфиза към главата на плода (предлежаща част) и ако размерът се увеличи, тогава знакът на Zangemeister е положителен, ако намалее, той е отрицателен. Симптоми на предстоящо руптура на матката.Продължително стоене на главата в една равнина или липса на движение на главата напред с пълно отваряне на шийката на матката, която се подува.Симптоми на свиване на пикочните пътища (катетеризацията е невъзможна, пикочният мехур е пълен, в резултат на травма на уретрата може да има хематурия, повишена телесна температура).

При диагностициране на клинично тесен таз раждането чрез КС по спешност. Усилването на раждането е противопоказано, тъй като може да има руптура на матката.

Съдържание на темата "Диагностика на анатомично тесен таз. Рядко срещащи се форми на тесен таз. Протичането и воденето на бременност с анатомично тесен таз.":
1. Диагностика на анатомично тесен таз. Рентгенова пелвиметрия при диагностика на тесен таз. Ултразвуково изследване (ехография) при тесен таз.
2. Напречно стеснен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснен таз.
3. Плосък таз. Разновидности на плоски басейни. Прост плосък таз. Диагностика на прост плосък таз. Плосък рахитичен таз.
4. Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина. Основните външни размери на тесен таз.
5. Като цяло равномерно стеснен таз. Диагностика на общо равномерно стеснен таз.
6. Рядко срещани форми на тесен таз. Наклонен (асиметричен) таз. Асимилационен („дълъг“) таз. Фуниевиден таз.
7. Кифотичен таз. Спондилолистетичен таз. Остеомалактичен таз (таз на Робърт). Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори.
8. Протичане и водене на бременност с анатомично тесен таз.
9. Протичане на раждането при тесен таз. Прогноза и протичане на раждането при тесен таз. Преждевременно и ранно пукване на амниотичната течност при тесен таз.
10. Аномалии на раждането с тесен таз. Фалшиви опити. Периодът на изгонване с тесен таз.

Напречно стеснен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснен таз.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния диаметър на входа и тясната част на тазовата кухина, без промени в битуберозния размер в по-голямата част от изследваните, изравняване на сакралната кривина (повече от 1/3 случая). Входът на малкия таз има кръгла или надлъжно овална форма. Този таз наподобява мъжкия и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Рентгенологично три форми на напречно стеснен таз:
1) с увеличаване на директния диаметър на входа;
2) със скъсяване на директния диаметър на широката част на кухината;
3) с намаляване на интерспинозния диаметър (Galina T.V., 1987).

Р. И. Калганова (1978) предлага да се разграничат три степен на стесняване на напречно стеснения таз, въз основа на напречния диаметър на входа на таза: I степен - 12,4-11,5 cm, II степен - 11,4-10,5 cm, III степен - под 10,5 cm Последното не се среща на практика.

Диагностика на напречно свит тазизползването на общоприети клинични методи създава определени трудности. Резултатите от външните измервания на основните диаметри на таза с напречното му стесняване не са много информативни. Най-голямото диагностично значение е определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm). Напречно стеснения таз има и други анатомични характеристики: малко разпространение на крилата на илиачните кости и тясна срамна дъга. При вагинален преглед се установява конвергенция на седалищните шипове и остър пубисен ъгъл. Точната диагноза на тази форма на таза и особено степента на неговото стесняване е възможна само с помощта на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия и ЯМР.

Често срещащият се напречно стеснен таз се характеризира с намаляване на напречните размери с 0,5-1 cm при нормални или дори увеличени преки размери на малкия таз. Равнината на входа на малкия таз не е напречно овална, а кръгла или надлъжно овална. Сакрумът е удължен, сплескан, удебелен, поради което капацитетът намалява и се увеличава височината (дължината) на таза. Напречният размер на лумбосакралния ромб е намален. Честотата на напречно стеснения таз е 30-35% от всички случаи на анатомично тесен таз.

Характеристиките на биомеханизма на раждането с напречно стеснен таз са, че главата на плода е монтирана със сагитален шев в наклонено или право измерение и, без да прави вътрешна ротация, се спуска към тазовото дъно, което често води до изглед отзад. При напречно стеснен таз в 40% от случаите има клинично несъответствие с главата на плода, вторична слабост на раждането, прекомерна компресия на главата в предно-задна посока и хипоксично-травматично увреждане на централната нервна система при новороденото.

Вариант на напречно стеснен таз е таз с намален директен размер на широката част на тазовата кухина (18-20%). Тази форма на тесен таз се характеризира с появата на препятствие при движение на главата през широката част на тазовата кухина. Този тип таз принадлежи към "изтритите", лошо диагностицирани форми и е следствие от нарушение на развитието на костния скелет при момиче на възраст от 12 до 15 години в резултат на хиперандрогенни влияния и намалено съдържание на естроген в тяло.

Липсата на естествена вдлъбнатост на сакрума, неговата плоска форма определя изравняването на преките размери на широките и тесните равнини на малкия таз. В зависимост от степента на намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина, честотата на усложненията се увеличава: ниско напречно положение на сагиталния шев, наклонено асинклитично вмъкване, затруднено придвижване на главата в широката част на тазовата кухина , вторична слабост на труда. Затрудненото напредване на главата по време на стимулиране на раждането може да доведе до прекомерна компресия и увреждане на мозъка на плода (мозъчно-съдов инцидент, вътречерепен кръвоизлив и впоследствие церебрална парализа).

Характеристики на биомеханизма на раждането са задържането на главата на плода в широка част на тазовата кухина чрез сагитален шев в напречно или наклонено измерение. В противен случай биомеханизмът на раждането не се нарушава.

Плоски кутии

Плосък таз. INСкъсява правите размери с нормални напречни и наклонени размери. Стеснението може да бъде двойно, така че се прави разлика между обикновен плосък и плоско-рахитичен таз.

Прост плосък тазхарактеризиращ се с намаляване на всички преки измерения. Целият сакрум е близо до пубисната симфиза. Напречните размери на таза са нормални или увеличени. Формата на входа на малкия таз е напречно-овална. Характерна особеност на обикновения плосък таз е намаляването на размера на диагоналните и външните конюгати. Напречните и косите размери са нормални. Няма деформация на тазовите кости и скелета.

Жените с прост плосък таз имат нормално телосложение. Приблизителни размери на прост плосък таз: D. spinarum - 26 cm, D. cristarum - 29 cm, D. trochanterica - 30 cm, C. externa - 18 cm, C. diagonalis - 11 cm, C. vera - 9 cm.

Характеристика на биомеханизма на раждането с плосък таз е: продължително стоене на главата със сагитален шев в напречно измерение на входа на таза и известно удължаване на главата, в резултат на което главата преминава през най-тесния част от входа с най-малък размер (малък напречен, равен на 8 см). Ако тазът е леко стеснен, главата постепенно преодолява препятствието от входа на таза и се ражда като тилно предлежание. При значително стесняване на таза самото удължаване на главата не е достатъчно. Възниква така наречената странична деклинация на главата - асинклитично вмъкване. Главата не преминава веднага през стеснения прав размер на входа, а сякаш на части, първо едната половина, после другата. Адаптивният механизъм е предната париетална асинклитична инсерция, когато предната париетална кост навлезе първа във входа на малкия таз, сагиталният шев се отклонява към промонториума. Трябва да се подчертае, че задната париетална асинклитична инсерция винаги е патология и показва пълна диспропорция между главата на плода и таза на майката.

За плосък рахитичен таз характеризиращ се с намаляване на директния размер на входа (истински конюгат) и увеличаване на останалите директни размери на малкия таз. Това се дължи на изместването на сакрума около хоризонталната ос по такъв начин, че основата му се доближава до пубисната симфиза, а тялото и върхът, заедно с опашната кост, са наклонени назад. Носът на сакрума изпъква рязко напред и следователно входът на малкия таз има формата на сърце на „карта“. Сакрумът е разширен, скъсен и сплескан.

При външен преглед на таза на родилка се откриват редица характерни признаци: крилата на илиачните кости са силно разгърнати, разстоянието между горните предни илиачни шипове (D. spinarum) почти напълно се доближава до размера между илиачните гребени (D. cristarum). Външният конюгат е значително намален (до 17,5-18 cm). Формата на сакролумбалния ромб се променя: вертикалният диагонал се скъсява с 2-3 см, горният триъгълник на сакролумбалния ромб е сплескан. Вагиналното изследване понякога разкрива допълнителен промонтор, образуван в резултат на осификация на хрущяла между S I и S II прешлени. Допълнителен промонтор може да попречи на напредването на главата на плода. Размерите на изхода на таза са увеличени (поради задното отклонение на върха на сакрума и голямото разстояние между седалищните туберкули).

По този начин плосък рахитичен таз се характеризира с:

1) намаляване на основния размер - истински конюгати;

2) деформация на тазовите кости (сакрума);

3) промени във формата на входа на таза;

4) относително увеличение на изхода на таза. Разкриват се и други признаци на предишен рахит: „квадратна глава“, S-образни ключици, ясно изразени удебеления по ребрата, изкривяване на краката, гръбначния стълб, гръдната кост („пилешки гърди“) и др.

Трябва да се отбележи, че изразените форми на плосък рахитичен таз сега са редки. Основното препятствие при раждането се наблюдава, когато главата преминава през равнината на влизане в таза.

Биомеханизъм на раждането: главата на плода стои дълго време над входа на таза със сагитален шев в напречен размер, настъпва известно удължаване на главата и нейното асинклитично (предно-париетално) вмъкване. Когато главата премине равнината на входа на малкия таз, която е стеснена в прекия размер, тогава тя се движи бързо, тъй като всички други преки размери на малкия таз се увеличават поради задното отклонение на сакрума и опашната кост. Бързото напредване на главата през скъсен таз е съпроводено с висок риск от развитие на родова травма на плода и значителни разкъсвания на родовия канал.