Оперативни подходи към жлъчния мехур. Операция холецистектомия. Достъпи, методи, техники, възможни усложнения. Схема на разрези, използвани при операции на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища

Показания: хроничен рецидивиращ холецистит при продължително неуспешно консервативно лечение.

Спешни показания са гангрена, целулит, перфорация и рак на жлъчния мехур.

Подходи за холецистектомия

Подходите за холецистектомия могат да бъдат разделени на вертикални, наклонени и ъглови.

Вертикалните разрези на предната коремна стена включват: горен среден, параректален и трансректален.

Сред наклонените разрези могат да се разграничат подходите на Кохер, Курвоазие, Федоров и др.

Секция Кохерзапочнете от средната линия и продължете 3–4 cm под и успоредно на ребрената дъга; дължината му е 15–20 cm.

Секция Courvoisier- Това е дъговиден разрез, който се прави под и успоредно на дясната ребрена дъга с изпъкналост надолу. Почти идентичен с кройката на Кохер.

Федоров разреззапочнете от мечовидния процес и продължете първо надолу по средната линия за 3-4 cm, а след това успоредно на дясната ребрена дъга; дължината му е 15–20 cm.

От подгрупата на ъгловите разрези най-често се използват Секция Рио Бранко, който се провежда по средната линия на 2–3 cm под мечовидния процес надолу и, като не достига до пъпа с 2 напречни пръста, се завърта надясно и до края на X реброто.

Има два метода за холецистектомия:

1) холецистектомия от шийката на матката;

2) холецистектомия от фундуса.

И при двата метода най-важният момент от операцията е изолирането и лигирането на кистозната артерия и кистозния канал в областта на хепатодуоденалния лигамент. Тази точка е свързана с риска от увреждане на чернодробната артерия или нейните клонове, както и на порталната вена. Случайно или принудително лигиране на артерията причинява чернодробна некроза, а при нараняване на порталната вена възниква трудно спиращо кървене. Преди отстраняване на жлъчния мехур хирургичното поле трябва да се изолира с 3 марлени салфетки: едната се поставя върху дванадесетопръстника и напречното дебело черво, втората се поставя между черния дроб и горния полюс на бъбрека до отвора на Уинслоу, третата е поставени на корема.

Отстраняване на жлъчния мехур от шийката на матката

След издърпване на черния дроб нагоре и дванадесетопръстника надолу, предният перитонеален слой се отрязва внимателно по десния ръб на хепатодуоденалния лигамент. Чрез разрязване на тъканта се оголват общият жлъчен канал и мястото, където в него се влива кистозният канал. Върху изолирания кистозен канал се поставя копринена лигатура, а по периферията му, по-близо до шийката на пикочния мехур, се поставя извита Billroth скоба. За да се избегне увреждане на стената на общия жлъчен канал, лигатурата се прилага на разстояние 1,5 cm от сливането на каналите; оставяйки по-дълго

пънчето е нежелателно, тъй като това впоследствие може да доведе до образуване на торбовидно разширение („фалшив жлъчен мехур“)с образуване на камъни. След това каналът се пресича, пънчето се обгаря и покрива с марля. В горния ъгъл на раната се открива кистозната артерия, внимателно се превързва с 2 копринени лигатури и се пресича. След това започват да изолират жлъчния мехур. Разрезът по предната повърхност на хепатодуоденалния лигамент се продължава върху стената на пикочния мехур под формата на 2 полуовала, преминаващи близо до оста на жлъчния мехур и навлизащи в неговия процеп. След което лесно се изважда от леглото си с тъпи средства. След отстраняване на пикочния мехур перитонеалните слоеве се зашиват над ложето на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат кетгутов шев, продължаващ по разреза на хепатодуоденалния лигамент. По този начин леглото на пикочния мехур и пънчето на канала се перитонеизират. Изолационните салфетки се отстраняват и върху пънчето се поставят 2–3 марлени тампона с ширина 3 см; те се довеждат до дъното на раната, но не достигат до хепатодуоденалния лигамент; марлени тампони се отстраняват през изпразнената рана. Отстраняват се чрез постепенно издърпване, като се започне от 9-11-ия ден. Коремната стена се зашива на слоеве: с непрекъснат кетгутов шев - перитонеума, с прекъснат копринен шев - кръстосаните мускули и стените на влагалището на правия коремен мускул.

Отстраняване на жлъчния мехур от фундусаизвършва се в обратен ред: първо се изолира жлъчният мехур и след това се извършват техниките за изолиране и лигиране на кистозната артерия и канал. За да направите това, изолираният балон се изтегля назад; тогава изолираната кистозна артерия ще се вижда в горния десен ъгъл на триъгълника на Calot, тя се изолира и пресича между 2 лигатури по описания по-горе начин. След това кистозният канал се изолира, лигира и разделя. По-нататъшният ход на операцията е същият като при изолиране на мехур от шийката на матката. Изолирането на балона от дъното е по-малко препоръчително, тъй като в този случай малки камъни от кухината на балона лесно се хвърлят в каналите.

Възможни усложнения:

1. Кървене от пънчето на артерията при изплъзване на лигатурата.

2. Увреждане на предно разположения десен клон на чернодробната артерия. Горната граница на триъгълника на Calot често се формира от две артерии - дясната чернодробна и кистозната. В този случай възниква некроза на десния лоб на черния дроб.

3. Увреждане на предно разположения десен клон на чернодробната артерия. В 12% от случаите дясната чернодробна артерия е разположена пред чернодробния канал, понякога пресича отляво надясно кръстовището на кистозния и чернодробния канал. Ако триъгълникът на Ka-lo се разкрие рязко, артерията може да бъде повредена.

4. Увреждане на порталната вена. В 24% от случаите има изместване на порталната вена вдясно от общия чернодробен канал в горната половина на хепатодуоденалния лигамент. Острото освобождаване на шийката на жлъчния мехур и кистозния канал, които в този случай се намират на предната повърхност на порталната вена, е изпълнено с увреждане на последната. Много е трудно да се спре кървенето.

5. Оставянето на прекалено дълго пънче (повече от 1,5 см) води до образуването на „фалшив“ жлъчен мехур с последващо образуване на камъни.

6. Оставянето на прекалено късо пънче (под 0,5 cm) води до нарушаване на потока на жлъчката в общия жлъчен канал поради възможността за развитие на стриктури в него.

7. Когато се движите „от дъното“, камъните могат да бъдат избутани в подлежащите канали.

Триъгълник на Кало:

а) кистичен канал (вляво);

б) общ чернодробен канал (вдясно);

в) кистозна артерия (отгоре).

Съдържание на темата "Операции на стомаха. Операции на черния дроб.":

Прави се кос разрез на коремната стена на 2 cm под и успоредно на дясната ребрена дъга (според Riedel-Kocher или Fedorov).

Холецистектомия от шийката на матката или ретроградна холецистектомия.

Черен дробповдигнете нагоре, дванадесетопръстникът се прибира надолу, жлъчният мехур се освобождава от сраствания. Хепатодуоденалният лигамент е разделен на кистозни, чернодробни и общи жлъчни пътища. В триъгълника на Calot се открива и лигира кистозната артерия.

Две лигатури се поставят под кистозния канал и първо се лигират отстрани жлъчен мехур. При необходимост се извършва холангиография през нелигираната част на канала чрез въвеждане на катетър през кистозния канал в общия жлъчен канал. След това се лигира крайната част на кистозния канал на 0,5 cm от мястото, където се влива в общия жлъчен канал. Кистозният канал се пресича между лигатурите. Жлъчният мехур се изолира чрез разрязване на перитонеума по страничните му повърхности и отделянето му от подлежащите тъкани по тъп и остър метод. Балонът се отстранява.

Продукция перитонизация на леглото на пикочния мехури хепатодуоденален лигамент. Важно е пънчето на кистозния канал да се покрие с перитонеум.

Фундална холецистектомия или антеградна холецистектомия.

Холецистектомията започва с изолиране на жлъчния мехур от леглото му от дъното. След това се лигира кистозната артерия, открива се мястото, където кистозният канал се влива в общия жлъчен канал и кистозният канал се лигира с две лигатури - от страната на мехурната шийка и на 0,5 см от мястото, където кистозният канал се влива в общия жлъчен канал. Пикочният мехур се отстранява, леглото му се перитонеизира.

В момента в клиники, които разполагат с видеоендоскопско оборудване, се извършват почти всички операции на жлъчния мехур лапароскопски, започвайки най-често от шийката на матката. Само в редки случаи на много сложни топографски и анатомични варианти на хода на жлъчните пътища или съдовете в хепатодуоденалния лигамент операцията се извършва с конвенционален лапаротомичен достъп.

Видео за анатомията на лапароскопската холецистектомия

Посетете раздела за други.

Косите разрези на предната коремна стена включват следното: разрези на Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel и др. Особено широко разпространени са разрезите на Kocher и S.P. Fedorov, тъй като те създават най-директния път и най-добър достъп до жлъчния мехур, жлъчката канали и долната повърхност на черния дроб.

Секция Кохерзапочнете от средната линия и продължете 3-4 см под и успоредно на ребрената дъга; дължината му е 15-20 см.

Разрезът според S.P. Fedorov започва от мечовидния процес и се извършва първо надолу по средната линия за 3-4 cm, а след това успоредно на дясната ребрена дъга; дължината му е 15-20 см.

Вертикалните разрези на предната коремна стена включват: горен среден, параректален и трансректален.

От тази подгрупа най-често използваният е среден разрез, направен между мечовидния израстък и пъпа. Ако този достъп е недостатъчен, той може да се разшири, като се направи допълнителен десен напречен разрез.

„Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ V.N. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Лигиране на чернодробната вена на левия лоб Поради лигирането на съдовете, принадлежащи към чернодробния лоб, цветът му се променя. Водейки се от това, се определя границата на отстранената част. Левият лоб се отрязва с електрически нож или скалпел. Отделни кървящи съдове на повърхността на раната на черния дроб се лигират. Пънчето на черния дроб се перитонизира от фалциформения лигамент, оментума или стомашната стена. Дренаж и тампон се довеждат до леглото на отстранения лоб. Хирургическа рана...

Холецистостомия (холецистостомия) Холецистостомията сега се извършва рядко, главно за гноен холецистит при много тежки, отслабени пациенти, когато отстраняването на жлъчния мехур е противопоказано. Операцията се извършва предимно под местна анестезия според А. В. Вишневски. Често се използва разрез на Кохер за разкриване на жлъчния мехур. Оперативна техника. Наклонен разрез, направен по дясната ребрена дъга, се използва за разрязване на кожата и подкожната...

След завършване на инспекцията на жлъчния мехур и жлъчните пътища, коремната кухина е оградена с четири марлеви салфетки. Първата салфетка се вкарва в оменталния отвор, втората - в десния латерален канал, третата - в предстомашната и предоменталната бурси, а четвъртата - в пространството между черния дроб и диафрагмата. За да се улесни освобождаването на жлъчния мехур под перитонеума, който го покрива, започвайки от хепатодуоденалния лигамент,...

Операцията се извършва за непоправимо стесняване на голямото зърно и отстраняване на камъни от крайната част на канала. След отваряне на коремната кухина и ревизия на жлъчните пътища в супрадуоденалната част се отваря общият жлъчен канал и в него се въвежда сонда, с която се определя позицията и хода на канала. След това се извършва дуоденотомия и задната стена на дванадесетопръстника и ретродуоденума се дисектират над зърното...

Свързването на интрахепаталните жлъчни пътища със стомаха или тънките черва се извършва в случай на пълно запушване на екстрахепаталните жлъчни пътища, причинено от тумор, цикатрициално стеснение или дълбоко разположени камъни. Хепатохолангиогастростомия по Dogliotti След отваряне на коремната кухина се мобилизира левият лоб на черния дроб. За да направите това, фалциформните, триъгълните и частично коронарните връзки се дисектират. Левият лоб се извежда в раната и по линията на предвидената резекция...

14198 0

Оперативен достъп.При хирургични интервенции на жлъчния мехур и жлъчните пътища се използват надлъжни, наклонени или комбинирани разрези (Фигура 6). Горната медиална лаларотомия се използва широко. Създава достатъчен достъп до жлъчния мехур и образуванията, разположени дълбоко в хепатодуоденалния лигамент. Този разрез се използва успешно при всякакви операции на жлъчната система при всички пациенти с астенично и нормастенично телосложение.

Фигура 6. Оперативен достъп:
а - участък Бруншвиг - Tom That Tung; б — участък по Рио Бранко; c - дъгообразна секция; d — участък по съвместното предприятие. Федоров; d - участък по S.P. Федоров, продължи наляво; e - секция Longmeyer-Prickel, g - секция Sprengel; h — разрез по B.V. Петровски—Е. А. Почечуев

Десен параректален разрез с дължина 10-12 cm, започващ от ребрената дъга, също позволява извършването на операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища, особено при мъже със затлъстяване. Най-добрият достъп до жлъчните пътища и възможността за извършване на всякаква хирургична интервенция се осигуряват от наклонени разрези по Kocher, De-Ruben, Braitsev и комбиниран разрез по Fedorov. Освен операции създават възможност за дрениране на коремната кухина. Тези разрези се считат за подходящи за остри заболявания на жлъчните пътища, особено в случаите, когато се очакват изразени инфилтративни възпалителни промени, когато диагнозата не е ясна, когато телосложението е хиперстенично и др. Когато се използва кос разрез, няма нужда да се изрязва тъкан в близост до ребрената дъга, намалява се кървенето от раната и т.н. Разрезът започва от средната линия и след това пресича десния прав мускул и външния наклонен мускул. Използваните в някои случаи малки разрези, при които се пресича само част от правия мускул или изобщо не го пресичат, не могат да осигурят достатъчен достъп до жлъчните пътища.

При повторни и реконструктивни операции разрезът обикновено се прави по посока на белега. Има и изключения, когато при първоначалната операция е направен нетипичен разрез или когато в областта на следоперативния белег има гнойна рана или фистула. След отваряне на коремната кухина, по-нататъшните стъпки са насочени към създаване на достъп до жлъчните пътища, дисекция на сраствания, съществуващи в областта на дъното на жлъчния мехур между околните тъкани и органи.

Преди отстраняване на жлъчния мехур е необходимо да се разкрие предната стена на хепатикохоледоха чрез разрязване на перитонеума на тази област. При необходимост от извършване на манипулации на жлъчните пътища и БДС е необходима мобилизация на дванадесетопръстника. Преди използването на специални методи за изследване (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография) се извършва палпация на жлъчните пътища и инспекция със сонда. Ако е необходимо да се извършат повторни и реконструктивни операции за създаване на достъп до хепатодуоденалния лигамент, първо се изолира горната повърхност на черния дроб, като се разделят срастванията и срастванията между него и диафрагмата, а след това органите, слети с долната му повърхност, се отделят.

Холецистостомия.Тази операция, като правило, не представлява особена трудност. Извършва се чрез лапаротомен достъп. За да се избегне увреждане на съдовете в областта на леглото на жлъчния мехур, той се изпразва чрез пункция. На дъното на жлъчния мехур се прави малък разрез и в лумена на жлъчния мехур се вкарва гумен катетър със странични отвори. По-удобен се счита катетърът на Petzer, който след поставяне в жлъчния мехур се фиксира с лигатура от кетгут. Около катетъра се поставят два кисетични шева, които закрепват жлъчния мехур към париеталния перитонеум. Катетърът за холецистостомия се отстранява през допълнителен разрез на коремната стена (Фигура 7). Ако е невъзможно и трудно да се зашие жлъчния мехур към коремната стена, холецистостомията се извършва „от разстояние“. Разрезът в стената на жлъчния мехур се фиксира около катетъра с два кисетични шева. Последният се отстранява през отделен разрез и се фиксира към коремната стена с няколко шева.

Фигура 7. Техника на холецистостомия:
а — пункция на жлъчния мехур; b, c — налагане на кисетичен шев и поставяне на дренаж; г — зашиване на жлъчния мехур с париеталния перитонеум и апоневрозата

През последните години започна да се извършва лапароскопска холецистостомия, която се извършва под местна анестезия по време на лапароскопия. С помощта на пункция жлъчният мехур се изпразва и дъното му се отстранява през малък разрез на коремната стена. Жлъчният мехур се дренира с тънък катетър и се фиксира към кожата с няколко конеца.

Холецистектомия. Обикновено операцията се извършва след пункция и отстраняване на съдържанието му. Това улеснява разграничаването и изолирането на анатомичните елементи на областта на шийката на жлъчния мехур. Срастванията между жлъчния мехур и съседните органи, перитонеума, преминаващ от жлъчния мехур към хепатодуоденалния лигамент, се изолират и се изолират панкреасът и артерията. Те могат да бъдат пресечени само при условия на добра видимост на жлъчния мехур и стените на хепатикохоледоха. VA се лигира два пъти и се отрязва, оставяйки пънче с дължина не повече от 3-4 mm. При необходимост в пънчето на РА се поставя канюла или пластмасова тръба за холангиография. Жлъчният мехур се отстранява от шийката на матката. Кървенето от леглото се спира чрез електрокоагулация на кръвоносните съдове, U-образни прекъснати конци или непрекъснат шев. За да се избегне увреждане на интрахепаталните жлъчни пътища, чернодробната тъкан не се пробива дълбоко. След хирургична холангиография канюлата или тръбата се отстраняват от RA. Последният е бинтован два пъти, един от шевовете е зашит (Фигура 8) [S.L. Касумян, ОД. Барчук, 1999].

Фигура 8. Техника на холецистектомия:
a, b, c - етапи на отделяне на мехурчета; d, e — отстраняване на жлъчния мехур и лигиране на кистозния канал; д — перитонизация на леглото на пикочния мехур

Ако отстраняването на ГБ от шийката на матката е технически трудно или невъзможно, то се отстранява отдолу. За тази цел новокаинът се прилага субсерозно, след което се дисектира перитонеума над жлъчния мехур, на разстояние 1,5-2 cm от черния дроб. Жлъчният мехур се отделя от черния дроб, кървящите съдове се лигират или се подлагат на електрокоагулация. Приближавайки се до областта на жлъчния мехур, е необходимо да се разграничат кистозните, чернодробните и общите жлъчни пътища. При затруднена ориентация в тези и други анатомични образувания жлъчният мехур се отстранява след отваряне в очното дъно, изпразване от жлъчка, гной и отстраняване на камъни. Последващото отделяне на жлъчния мехур се извършва върху пръст, вкаран в неговата кухина. Счита се за по-целесъобразно и по-безопасно отстраняването на жлъчния мехур „от дъното“.

Холецистодигестационни анастомози.Кандидатствайте за туморна и цикатрициална обструкция на терминалния CBD. Възможността за прилагане на холепистодигестивна анастомоза се определя въз основа на данните от интраоперативно изследване. Технически е по-лесно да се извърши холецистогастростомия или холецистодуоденостомия. От функционална гледна точка холецистоеюностомията се счита за предпочитана. За последното те вземат началния участък на TC, на разстояние 50-60 cm от лигамента на Treitz и го отделят на известно разстояние. Междучревна анастомоза с ширина 4-5 cm, от една страна до друга, се прилага на 20 cm по-нататък от захранването с храна. За да се изключи храносмилателният жлъчен рефлукс, се счита за препоръчително да се извърши анастомоза с Y-образна затворена верига на червата (според Roux), диаметърът на BDA е 3-4 см. Оформя се с двуетажни конци, външната слой - прекъснат, вътрешен слой - с непрекъснат шев, тънък хромиран кетут.

Супродуоденална холедохотомия.За да се извърши тази операция, предната и дясната стена на хепатикохоледоха се разделят. Изберете мястото за отваряне на неговия лумен (обикновено в средната част). Разрезът се прави в надлъжна посока. Дължината му може да варира от 0,5 до 3 см. Разрезът се продължава до горната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Луменът на канала се отваря и съществуващите в него камъни се отстраняват. След извършване на диагностични и терапевтични манипулации КБД се зашива с прекъснати конци, без въвличане на СО в конците. Ако стените на канала са тънки и деликатни, той се зашива с непрекъснат шев. По правило се използва еднослоен шев с хромиран кетгут или синтетични нишки върху атравматична игла. Дренажът на зоната на холедохотомия се счита за задължителен (Фигура 9).

Фигура 9. GB премахнат, CBD отворен. в него се вижда камък (според Керу)

Външен дренаж на жлъчните пътища.Извършва се през холдохотомична рана, отделен отвор на хепатикохоледоха, пънчето на ПП или през чернодробния паренхим (трансхепатален път). Често за тази цел се използва Т-образна дренажна тръба. Последният не пречи на естествения поток на жлъчката, не деформира CBD и лесно се отстранява. Около дренажа стената на канала е внимателно зашита с прекъснати или непрекъснати шевове. Обикновено се използват нишки от кетгут или лавсан. Стегнатостта на шевовете и позицията на дренажа се контролират с помощта на холангиография и течност, инжектирана под налягане в дренажа.

Холедоходуоденоанастомоза (CDA).Анастомозата се извършва с атравматична игла. Образуването на CDA започва от задната стена. След зашиване на задната стена чрез налагане на 3-4 конци, конците се поставят строго последователно и последователно върху десния и левия полукръг на бъдещата анастомоза, като постепенно се движат отдолу нагоре. Конците се поставят през всички слоеве на червата и канала, така че да са разположени по стената на дванадесетопръстника отвън навътре и по стената на CBD отвътре навън. Особеността на зашиването с помощта на тази техника е, че конците не се завързват веднага, а се вземат върху държачи, така че едновременно да завържат кръстосаните съдове. Издърпвайки тези конци, между тях се прави надлъжен разрез с дължина 3 см на общия жлъчен канал, който не достига чревната стена. Тази интервенция се извършва след мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер, без да се отделя ретродуоденалната част на общия жлъчен канал. CBD се пресича в най-ниската си част. Завършвайки диагностични и терапевтични манипулации (сондиране на дванадесетопръстника, отстраняване на камъни), луменът на дванадесетопръстника се отваря в напречна посока с малък разрез. Посоката на последния всъщност представлява продължение на разреза на общия жлъчен канал.

По-често се използва латералната супродуоденална латерална CDA. Този метод е технически достъпен и по-ефективен, осигурява незабавни и дългосрочни стабилни резултати. Предложени са множество методи (Finsterer, Yurash, Flerken и др.) на CDA. Целта на всички тези опции е да осигурят надеждността на шевовете в областта на анастомозата, да подобрят функционалните резултати от операцията, да предотвратят храносмилателно-жлъчния рефлукс и, ако е възможно, да намалят неизбежното образуване на „сляп сак“ върху изключената част на общия жлъчен канал (Фигура 10). Много е важно правилно да се сравнят ръбовете на анастомозата и да се избегне нейната деформация и стесняване [V.V. Виноградов, 1977]. За да се осигури плътност, зоната на шева е допълнително покрита с перитонеума на хепатодуоденалния лигамент. За да се предотврати развитието на недостатъчност на анастомозните конци, се използва лепило MK-2. Във всички случаи важно условие е налагането на анастомоза с ширина минимум 3-4 см, тъй като в първите месеци тя се стеснява. В допълнение, достатъчно широка анастомоза предотвратява стагнацията на жлъчката и развитието на холангит [V.N. Вечерко, 1995; SL. Dadwani et al, 1999; Rathke, 1995].

Фигура 10. Методи на холедоходуоденостомия:
а - Финстерер; b - Flerken; в - Юраша

Трансдуоденална сфинктеропластика.Въвеждането на ендоскопска папилосфинктеротомия промени тактиката и техниката на операции на жлъчните пътища и папилата на Vater. Но този ценен и атрактивен метод е достъпен само за тесен кръг специалисти, технически е сложен и не е лишен от риск от развитие на тежки усложнения. Поради това обстоятелство ендоскопската папилосфинктеротомия все още не може да служи като алтернатива на традиционните методи за хирургично лечение на холедохолитиаза и стесняване на крайния общ жлъчен канал.

Перкутанен трансхепатален дренаж на жлъчните пътища.През последните години в клиничната практика при рак на гърдата започна да се използва методът на перкутанен трансхепатален дренаж и декомпресия на жлъчните пътища. При необходимост се извършва и ендопротезиране на жлъчните пътища. Тези операции се използват като палиативно средство. Трансхепаталният дренаж се състои от три последователни етапа:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) външен, външно-вътрешен или вътрешен дренаж.

Папилосфинктеротомия.Извършва се за цикатрициално-склеротично стесняване на артериалната става, за да се възстанови нормалният отток на жлъчката. След мобилизиране на дванадесетопръстника се открива и дисектира голямата му папила над главата на сондата на предната стена. Средната дължина на разреза е 15-20 mm (Фигура 11).

Фигура 11. Папилосфинктеротомия и папилосфинктеропластика:
а - холедохотомия, въвеждане на сонда в камерната кухина; в — предната стена на дванадесетопръстника е разрязана над голямата папила; в — дисекция на горната стена на дуоденалната папила; d — зашиване на лигавицата на CBD и дванадесетопръстника

Без да се нарушава целостта на отвора на главния панкреатичен канал, се извършва папилосфинктеропластика и общият жлъчен канал и дванадесетопръстника се зашиват по дължината на разреза с тънка атравматична игла. Дуоденотомната рана се зашива с двуслоен конец, а общият жлъчен канал се дренира. Проверява се целостта на задната стена на дванадесетопръстника и ретродуоденалната част на общия жлъчен канал. През последните години се използва ендоскопска папилосфинктеротомия. Показанията му включват холедохолитиаза, придружена от жълтеница, изключително висок риск от хирургична интервенция, камъни, импактирани в папилата на Vater, доброкачествена стеноза и рестеноза (след първична операция) БДС, CP, причинена от стеснение на изхода на панкреатичния канал, остатъчен камъни, стеснение на CDA [V.S. Савелиев и др., 1985; Е.И. Galperin et al, 1988; АЛ. Шестаков и др., 1999; Ahaulli, 1981].

Кръгов шев на общия жлъчен канал.Прилага се при случайно увреждане на канала или след изрязване на белег, стеснен участък. Анастомозата се извършва в U-образна форма и с непрекъснати конци, внимателно съвпадащи с дукталната течност. За да се предотврати напрежението на зашитите краища, дванадесетопръстникът се мобилизира според Kocher.

През отвора на канала в неговия лумен се вкарва Т-образен или еднолуменен дренаж, който служи като рамка за образуване на зоната на анастомозата. Ако има увреждане или цикатрична обструкция на проксималния чернодробен канал, се извършва възстановителна (реконструктивна) операция. Хепатикоеюностомията се използва по-често, хепатикодуоденоанастомозата е относително рядка.

Методи за завършване на операция.След приключване на операцията коремната кухина се зашива плътно или се дренира. Първият метод се счита за приемлив за холецистектомия за ХХ, както и за прилагане на фистула върху невъзпален жлъчен мехур. За плътно зашиване необходимо условие е пълната липса на кървене и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Във всички останали случаи се препоръчва дрениране на коремната кухина със силиконова тръба с диаметър 0,6-0,8 cm. Дренажната тръба се довежда до отвора на Winslow на малка дълбочина. Външният край се извежда чрез допълнителен разрез в десния хипохондриум.

Необходимостта от опаковане на коремната кухина възниква рядко: с неудържимо капилярно кървене от леглото на жлъчния мехур, изтичане на жлъчка и накрая след отваряне на паравезикални язви. Тампоните се извеждат през долния ъгъл на оперативната рана.

69. Чернодробен шев. Чернодробна хирургия: резекция, контрол на кървенето.

^ Достъп до черния дроб и жлъчните пътища:

1. По ръба на ребрената дъга (косо-напречно и наклонено-надлъжно):

а) Достъп на Courvoisier-Kocher (1): от върха на мечовидния израстък два напречни пръста под ребрената дъга и успоредно на нея

б) подход на Федоров (2): от мечовидния процес, след това по средната линия за 5 см, след това се завива надясно и след това се движи успоредно на дясната ребрена дъга

в) достъп Рио Бранко (3) - от две части: вертикална - по бялата линия на корема, недостигаща до пъпа с два напречни пръста, наклонена - завива под ъгъл и отива надясно до края на X ребро по протежение на влакната на външния наклонен коремен мускул

2. Напречен (горен напречен разрез на Sprengel: напречен разрез на границата на средната и долната трета от разстоянието между мечовидния израстък и пъпа, простиращ се отвъд външните ръбове на мускулите на правия коремен мускул)

3. Надлъжна (горна средна лапаротомия: от мечовидния процес до пъпа)

4. Комбинирани: Кино (от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до пъпа), Петровски-Почечуев (от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до средата на бялата линия, следван надолу и граничи с пъпа отляво), стерномедиастинолапаротомия (стернума в горния ъгъл раната се пресича напречно), торакофреноабдоминален достъп.

^ Характеристики на прилагане на паренхимни конци:

1. По отношение на съдовете шевът трябва да бъде разположен напречно. Ако раната е успоредна на съда, се поставя шев през двата му края.

2. За да спрете паренхимното кървене, препоръчително е да опаковате раната с оментум, мускул или да използвате хемостатични филми

3. Конците не трябва да прерязват паренхима.

4. При затягане на нишките паренхимът на органа трябва да се компресира равномерно по цялата линия на шева.

5. За прекарване на конеца използвайте игла със заоблен край, която не реже, а разбутва тъканта

6. Броят на пробиви на тъканта трябва да бъде минимален.

^ Техника за прилагане на различни конци върху черния дроб:

А ) обикновен прекъснат бод: инжектиране и пункция в чернодробния паренхим на 2-3 см от ръба на раната с кръгла игла с голяма кривина на завоя до цялата дълбочина на раната.

б) шев Кузнецов-Пенски:

1. Цялата чернодробна тъкан по линията на резекция се зашива с двойна нишка с помощта на U-образен (матрачен) шев, като нишката не се затяга от всяка страна, а се оставят дълги бримки

2
. След зашиване на цялата повърхност, останалите бримки на конеца се изрязват: една светла лигатура по горната повърхност, друга тъмна по долната повърхност. След такава дисекция се образуват U-образни конци с краищата на лигатурите по горната и долната повърхност.

3. Краищата на U-образните шевове се завързват последователно, докато цялата повърхност на раната се лигира. Благодарение на това цялата чернодробна тъкан се съединява чрез серия от отделни пункционни шевове над капсулата.

“+” шев: цялата тъкан е зашита и превързана, всички канали и съдове попадат в лигатурата; “-” шев: заплитане на шевовете при завързване.

в) Брегадзе гирлянден шев:

1. Използват се сонди от дебел кетгут и метални копчета с уши (или по-модерни гирляндни атравматични нишки с метални и пластмасови краища).

2. Конецът се прекарва през дупките в ушите и се фиксира с тънки лигатури. Сондите трябва да бъдат разположени на 30 cm една от друга.

3. След мобилизиране на чернодробната област и избиране на планираната резекционна линия по нея, бутонни сонди се прекарват през цялата дебелина на черния дроб отзад напред на равни интервали от 2-3 cm

4. Отстраняват се сондите и се завързват бримкови шевове по предната повърхност на черния дроб, които притискат всички кръвоносни съдове и интрахепаталните жлъчни пътища.

Ж
) Шевове за матраци Jordan и Oppel– използва се при повърхностни разкъсвания на черния дроб.

Опел шев:

1. Чернодробната тъкан се зашива с U-образни шевове, но шевът не се завързва, докато не се приложи следващият шев.

2. Следващият U-образен шев се поставя така, че да обхване част от предишния шев

3
. Първият шев се стяга, вторият се оставя незатегнат, трети се слага и т.н.

^ Jordan Seam: чернодробната тъкан се зашива с отделни двойни лигатури; съседни нишки се завързват отгоре и отдолу (един възел отгоре, вторият отдолу) - получава се U-образен шев с два възела.

^ Спиране на кървенето при чернодробно увреждане:

а) лигиране на кървящ съд в рана: ако раната е малка, отделни съдове се хващат със скоба и се превързват с кетгут; ако не е възможно да се приложи лигатура към изолиран съд, той се пробива и зашива.

б) хемостатични конци на черния дроб(Кузнецов-Пенски, Опел, Джордано и др.). За да се предотврати изригването на чернодробна тъкан, оментум, капсула на Glisson от отстранената област на черния дроб, фалциформен лигамент и синтетични материали се използват като уплътнения.

V) опаковане на рани на черния дроб с марля(опасно поради некроза и вторично кървене при отстраняване на тампона)

г) метод обработка на повърхността на раната на черния дроб с акрилно лепилопод напрежение

д) резекция на увредената част на черния дроб(използва се при обширни рани)

^ Резекция на черния дроб.

Показания: първичен рак, покълване на рак на стомаха в черния дроб, регионално местоположение на ехинококовия пикочен мехур и обширни рани.

Резекция на черния дроб: А. типичен (анатомичен) b. атипични (маргинални, клиновидни, напречни)

А
) клиновидна резекция на черния дроб:

1. Резекцията се извършва на ръба на черния дроб или на неговата диафрагмална повърхност

2. Предварително се поставят U-образни конци по линията, предназначена за резекция

3. Отстъпвайки 0,5 cm от наложените шевове, отрежете клиновидна част от черния дроб.

4. U-образните шевове се изтеглят заедно

b
) маргинална чернодробна резекция(използва се, когато процесът е разположен на ръба) – не се различава принципно от описания по-горе; за удобство при затваряне на повърхността на раната, на останалия дефект се придава коритообразна форма

V) типична чернодробна резекция (европейски метод):

1. В областта на porta hepatis се дисектират и лигират билиоваскуларни образувания на съответния лоб на черния дроб.

2. По линията на промяна на цвета се отрязва част от органа с гилотинен метод, последвано от допълнителна хемостаза в чернодробната рана.

^ 70. Билиодигестивни анастомози.

Показания за прилагане на билиодигестивни анастомози:

1. нарушена проходимост на крайната част на общия жлъчен канал при доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)

2. тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния общ жлъчен канал, рак на главата на панкреаса

^ Видове билиодигестивни анастомози:

А. Холедоходуоденоанастомоза– анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника странично с помощта на двуредов чревен шев; Луменът на общия жлъчен канал се отваря надлъжно, а дванадесетопръстникът - напречно.

Е образуване на холедоходуоденоанастомоза по Yurash.

1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.

2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста

3. Без превързване се налагат прекъснати конци, зашива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформация на анастомозата.

4. Дренажите се довеждат до мястото на анастомозата. Раната на коремната стена се зашива с дренаж.

Методът на Юраш е най-физиологичен, т.к напречният разрез на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава перисталтиката в областта на анастомозата и вероятността от рефлукс холангит се намалява.

b . хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия– прилага се при невъзможност за дрениране на жлъчката от супрадуоденалната част на общия жлъчен канал; се създава анастомоза между общия чернодробен канал и дуоденума или йеюнума. За да се избегне изхвърлянето на чревно съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните участъци на йеюнума са свързани чрез междучревна анастомоза.

V. холецистогастроанастомоза– поставя се анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:

1. Стените на стомаха и жлъчния мехур се сближават до докосване, на стените на органите се поставят държачи и между тях се поставят серия от прекъснати серозно-мускулни конци.

2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур, като предварително сте отстранили съдържанието на тези органи

3. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, непрекъснат шев със същата нишка на предните устни на анастомозата, втори ред прекъснати серомускулни шевове на предните устни на анастомозата)

Ж. холецистоеюностомия– поставя се анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предно-коликова холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 см. Междучревната анастомоза се поставя на разстояние 10-15 см от анастомозата на жлъчния мехур с червата

^ 71. Отстраняване на жлъчния мехур.

Холецистектомия- отстраняване на жлъчния мехур.

Видове холецистектомия:

а) традиционен (отворен): 1. отдолу 2. от врата

б) лапароскопски

Отворена холецистектомия от шийката на матката (ретроградна).

Показания:Стомашно-чревен тракт с голям брой малки камъни.

Оперативна техника:

3. Поставете скоба на дъното на жлъчния мехур.

4. Разрязваме предния слой на хепатодуоденалния лигамент в областта на триъгълника на Calot (отгоре - черния дроб, отстрани - чернодробните и кистозните канали).

5. С помощта на дисектор раздалечаваме слоевете на перитонеума и изолираме кистозния канал до кръстовището с чернодробния канал.

6. Лигираме кистозния канал на разстояние 1 cm от чернодробния канал и прилагаме втората лигатура проксимално на първата на разстояние 0,5 cm.

7. Маркираме кистозната артерия в триъгълника на Calot. В областта на триъгълника на Calot тя излиза от дясната чернодробна артерия и преминава към жлъчния мехур. Поставяме две лигатури върху кистозната артерия и я пресичаме между тях.

8. Започваме субсерозно освобождаване на жлъчния мехур от леглото. За целта дисектираме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепваме перитонеума на жлъчния мехур по периметъра, поставяме скоба върху кистозния канал за фиксиране и отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб (внимавайте да не отворите жлъчния мехур). Балонът се изолира от леглото и се отстранява от шията до дъното.

9. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеалните слоеве се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат кетгутов шев.

10. На мястото на пънчето на кистозния канал се поставя дренаж, който се вкарва през контрапертурата.

^ Предимства на холецистектомия от шийката на матката:

1) незабавно започнете да изолирате кистозния канал и кистозната артерия, изследвайки общия жлъчен канал, за да идентифицирате запушването му с камъни

2) ревизията на чернодробните канали и кистозната артерия се осигурява почти в суха рана (тъй като освобождаването на пикочния мехур от дъното е придружено от кървене от чернодробния паренхим в леглото на жлъчния мехур)

^ Отворена холецистектомия от фундуса (антероградна).

Показания: недостатъчен опит на хирурга; липса на малки камъни; наличието на възпалителен процес в хепатодуоденалния лигамент

1. Достъп: горна средна лапаротомия или Courvoisier-Kocher

2. Вземаме черния дроб нагоре, изместваме дванадесетопръстника надолу, в резултат на което хепатодуоденалният лигамент се разтяга.

3. Извършваме пункция на жлъчния мехур, ако последният е напрегнат. Поставете скоба на дъното на жлъчния мехур.

4. Започваме да изолираме жлъчния мехур от леглото. Разрязваме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепваме перитонеума на жлъчния мехур по периметъра. Поставете скоба върху кистозния канал. Отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб с остър и тъп метод. Изолираме пикочния мехур, шийката на жлъчния мехур и жлъчния канал до мястото на вливането му в чернодробния канал, в резултат на което жлъчният мехур остава върху дръжката на кистозния канал и кистозната артерия.

5. Кистозната артерия се изолира и пресича между две лигатури. Кистозният канал се превързва с две лигатури на 0,5 cm от чернодробния канал. Кистозният канал е пресечен.

6. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеалните слоеве се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат инвагиниращ кетгутов шев.

7. На мястото на пънчето на кистозния канал се поставя дренаж, който се вкарва през контрапертурата.

^ Предимства на холецистектомия от фундуса : хирургът се приближава до портата на пикочния мехур, като може надеждно да идентифицира неговите елементи.

Лапароскопска холецистектомия.

Показания:

А. неусложнен хроничен калкулозен холецистит

b. остър холецистит

V. холестероза на жлъчния мехур

г. полипоза на жлъчния мехур

Противопоказания:

А. рак на жлъчния мехур

b. плътен инфилтрат в областта на шийката на жлъчния мехур

V. късните етапи на бременността

г. общи противопоказания за операция (като инфаркт на миокарда и др.)

Предимства:

А. намалява хирургическата травма

b. намалява продължителността на операцията

V. осигурява страхотен козметичен ефект

г. намалява продължителността на болничното и извънболничното лечение

^ Ход на операцията:

1. Достъп - 4 троакара: лапароскопски (по бялата линия на корема под пъпа), инструментален (максимално близо до мечовидния израстък), спомагателен (по средноключичната линия 4-5 см под ръба на ребрената дъга) и по предната аксиларна линия на нивото на пъпа)

2. Тракция: повдигнете жлъчния мехур, изложете porta hepatis и зоната на триъгълника на Calot за последваща дисекция

3. Дисекция на перитонеума (с L-образен електрод по преходната гънка на нивото на средната трета от медиалната повърхност на жлъчния мехур)

4. Изготвяне на триъгълник на Кало

5. Изолиране на елементи от шийката на жлъчния мехур, пресичане на артерията, пресичане на кистозния канал

6. Мобилизиране на жлъчния мехур

7. Аспирация на течност и дренаж на коремната кухина

8. Екстракция на жлъчния мехур

9. Завършване на операцията (конци само на мястото на поставяне на основните троакари)