Това важи за анемията на Адисън Бирмер. Клиника на болестта на Адисон-Бирмер (пернициозна анемия) - признаци. Профилактика и прогноза

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника.Обикновено боледуват хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения на храносмилателния тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабелязано. Вече много години преди изразената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се появява нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от световъртеж, главоболие, шум в ушите, "летящи петна" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се появяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите се консултират с лекар вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и усещане за парене в езика и се обръщат към специалисти по орални заболявания. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, разкриващ признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на пациента и характерната кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Biermer.

Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва със симптоми на ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните части на крайниците или радикуларна болка.

Появата на пациента по време на обостряне на заболяването се характеризира с тежка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерата е субиктерична. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над скулите. Лицето е подпухнало, а подуването на глезените и краката е доста често срещано. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре хранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен и мек по консистенция. Слезката има по-плътна консистенция и обикновено трудно се палпира; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени възпалителни зони на езика, много чувствителни към приема на храна и лекарства, особено киселинни, причинявайки на пациента усещане за парене и болка. Зоните на възпаление най-често са локализирани по краищата и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). На езика често се наблюдават афтозни обриви и понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят върху венците, букалната лигавица, мекото небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. Впоследствие възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав („лакиран език”).

Пациентите имат капризен апетит. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите лъчи често показват гладкост на гънките на стомашната лигавица и ускорена евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. перлени плаки - лъскави, огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно в гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържимо обикновено разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малки количества. След въвеждането на изследването за хистамин в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Сингер, реакция на плъх-ретикулоцити, обикновено дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Мукопротеинът на жлезите не се открива дори при специални изследователски методи.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промени са най-силно изразени в дъното, но могат да засегнат целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност през този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg в дневни количества.

Поради анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно кръвоносната и дихателната система. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

Електрокардиограмата показва симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширение на камерния комплекс. По време на периода на ремисия електрокардиограмата придобива нормален вид.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° C или по-висока, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се свързва главно с процеса на повишено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, симулиращи tabes dorsalis ("pseudotabes") включват: парестезия (усещане за пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намалени рефлекси до арефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи.

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, която наподобява tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични нарушения и нарушения на тазовите органи (наше наблюдение). По-често срещаме пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразяващи се в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

По-рядко се наблюдават лезии на черепномозъчните нерви, главно зрителните, слуховите и обонятелните нерви, водещи до съответните симптоми от страна на сетивните органи (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, съпроводена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечение с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферните неврони. Тази форма, наричана полиневритна, се причинява от дегенеративни промени в различни нерви - седалищен, среден, лакътен и др. или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудности, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; Деменцията е по-честа в напреднала възраст.

В периода на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спадане на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и спада на червените кръвни показатели. Понякога пациенти с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, но понякога кома се развива при 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързият темп на анемия, водещ до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (A. F. Korovnikov).

Ориз. 42. Хематопоеза и разрушаване на кръвта при злокачествена анемия с дефицит на B12 (фолат).

Картина на кръв.В центъра на клиничната картина на заболяването са промени в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: известни са наблюдения, когато (с благоприятен изход!) хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), и броят на червените кръвни клетки - до 140 000.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последният, достигащ диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалното.

Обемът на мегалоцита е 165 μm 3 или повече, т.е. 2 пъти по-голям от обема на нормоцита; Съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени и не показват централно избистряне (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите по време на обостряне е рязко намален.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава предстояща ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. По време на рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от серията неутрофили се отбелязва „изместване надясно“ с появата на особени гигантски полисегментирани форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно се наблюдава и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Таблица 19. Злокачествена анемия. Кръвна картина при тежък рецидив на заболяването. В зрителното поле се виждат мегалобласти от различни поколения, мегалоцити, еритроцити с ядрени производни (пръстени на Cabot, телца на Jolly) и базофилна точка, характерен полисегментиран неутрофил.

Таблица 20. Злокачествена анемия. Кръвната картина е в ремисия. Макроанизоцитоза на еритроцитите, полисегментирани неутрофили.

Броят на тромбоцитите в кръвта по време на обостряне е леко намален. В някои случаи се наблюдава тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (т.нар. мегатромбоцит); Срещат се и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък.Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, а, б;маса 21, 22).

По време на периода на обостряне на заболяването костно-мозъчната пункция макроскопски изглежда обилна, яркочервена, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

Ориз. 43. Хематопоеза при пернициозна анемия.

а - пунктат от костен мозък на пациент с пернициозна анемия преди лечението. Еритропоезата протича според мегалобластичния тип; b - пунктат от костен мозък на същия пациент на 4-ия ден от лечението с чернодробен екстракт (орално). Еритропоезата протича според макронормобластния тип.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата протича изцяло по мегалобластичен тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при злокачествена анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробластите), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените отношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни „възрасти“) са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Обратно, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за „червен” костен мозък.

Характерна особеност на мегалобластните клетки е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма, докато деликатната структура на ядрото все още е запазена. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално, диференциращо се развитие и евентуална трансформация в еритроцит. Само малка част от мегалобластите узряват до последния етап от своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Таблица 21. Мегалобласти в костния мозък при пернициозна анемия (цветна микроснимка).

Таблица 22. Пернициозна анемия в напреднал стадий на заболяването (костномозъчен пунктат).

Долу на 7 часа има промиелоцит, на 5 часа има характерен хиперсегментиран неутрофил. Всички останали клетки са мегалобласти в различни фази на развитие, започвайки от базофилен промегалобласт с нуклеоли (на 6 часа) и завършвайки с ортохромен мегалобласт с пикнотично ядро ​​(на 11 часа). Сред мегалобластите митозите произвеждат дву- и триядрени клетки.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с бластомните клетки е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнителното изследване на морфологичните и биологичните характеристики на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите при левкемия и раковите клетки при злокачествени неоплазми ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основание да се смята, че както левкемията, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките в организма.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са анапластични в еднаква степен, някои от клетките се появяват сякаш под формата на преходни клетки между нормо- и мегалобласти; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват особени трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушено узряване и изразен ядрен полиморфизъм - се наблюдават и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в „презрелите“, полиморфни форми, процесите на образуване и освобождаване на тромбоцити са нарушени. Мегалобластозата, полисегментираните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е дефицитът на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишеното разпадане на еритроцитите или еритрорексисът се наблюдава в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където някои от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти преминават през процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на еритроцитни фрагменти - шизоцити. Последните отчасти навлизат в кръвта, отчасти се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин, получен от хемоглобина на разрушените червени кръвни клетки.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание да се класифицира пернициозната анемия като хемолитична анемия (както се предполагаше от по-стари автори), тъй като еритрорексисът, възникващ в самия костен мозък, се причинява от дефектна хемопоеза и е вторичен по природа.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на „индиректен“ билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в зеле.

Патологична анатомия.Благодарение на успехите на съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсия на труп се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Отбелязва се мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците и черния дроб, а в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, се определя значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога изобщо не се проявява (противно на това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават в лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се открива атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес възниква и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване на нервната тъкан в гръбначния мозък. Описани са некрози и огнища на глиална пролиферация в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен, сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на дългите кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се наблюдават екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хемопоезата проявяват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата продължава до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход не настъпва поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважните процеси на дишане на кислород за тялото с необходимия минимум червени кръвни клетки.

Етиология и патогенеза.Тъй като Biermer идентифицира "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че при това заболяване постоянно се наблюдава стомашна ахилия (която според последните данни се оказа резистентна към хистамин), и атрофия на стомашната лигавица се установява на участъци (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според съвременните концепции пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Биермер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушение на митотичните процеси в хематопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавният темп на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 червени кръвни клетки, един промегалобласт произвежда само 2 червени кръвни клетки.

Разпадането на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно с тяхната бавна диференциация („аборт на еритропоезата“) е основната причина, водеща до факта, че процесите на хемопоеза не компенсират развиват се процеси на разрушаване на кръвта и анемия, придружени от повишено натрупване на неизползвани продукти от разпада на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данни от определяне на цикъла на желязо (чрез радиоактивни изотопи), както и повишена екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения „дефицитен“ ендогенен витаминен дефицит на пернициозната анемия, доминиращите преди това възгледи за значението на повишеното разпадане на червените кръвни клетки при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се счита за отговор на костния мозък към повишено разпадане на червени кръвни клетки. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са неуспешни.

Повишената екскреция на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните червени кръвни клетки в циркулиращата кръв, а с разпадането на хемоглобин-съдържащите мегалобласти и мегалоцити още преди освобождаването им в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта, че открихме повишена еритрофагоцитоза в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните нива.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и повишеното съдържание на пигменти без желязо (билирубин, уробилин) в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията, при пациенти с пернициозна анемия и повишено количество порфирин и малки количества хематин се откриват в кръвния серум, урината и костния мозък. Порфиринемията и хематинемията се обясняват с недостатъчното използване на кръвните пигменти от хемопоетичните органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се екскретират от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълни носители на кислород в същата степен, както нормалните червени кръвни клетки. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

Теорията на В12-авитаминозата за генезиса на злокачествена анемия, общоприета от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните „фрагменти“ - пойкилоцити, шизоцитите и "крехкостта" на тяхното присъствие в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори, 50% от червените кръвни клетки, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите в периода на обостряне на злокачествена анемия варира от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, слабо изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия са от известно (в никакъв случай първостепенно) значение, доказано чрез наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на получатели (Хамилтън и сътр., Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клиничните наблюдения, които са установили благоприятния ефект от използването на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Biermer (заедно с анемичния синдром) като проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Addison-Birmer все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Биермер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, произвеждащи гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Не говорим за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "перлени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват интравитално по време на гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Концепцията за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия, изложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и сътр., 1964), заслужава внимание. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се открива значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка е забележителна честотата на комбинациите от хистологична картина на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица, характерна за пернициозната анемия на Бирмер, с лимфоидния тиреоидит на Хашимото. Освен това, починали пациенти с анемия на Бирмер често показват (при аутопсия) признаци на тиреоидит.

Имунологичната прилика на анемията на Biermer и тиреоидита на Hashimoto се подкрепя от факта, че в кръвта на пациенти с анемия на Biermer са открити антитиреоидни антитела и, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с тиреоидно заболяване. Според Irvine et al (1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитироидни антитела при същите тези пациенти се откриват в 70% от случаите).

Резултатите от изследвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер също представляват интерес: според различни автори, антитела срещу лигавичните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната ( по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при не по-малко от 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи установиха наличието в кръвния серум на всички пациенти на антитела, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват и двата вътрешни фактора (IF ) и CF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта си.

При детски форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела към последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на анемията на Biermer с дефицит на B12 изглежда е автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (В12-дефицит) синдром при болестта на Адисън-Биермер може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цитирана от Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. приблизително 8 пъти повече, отколкото в общата популация (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Заслужава да се отбележи увеличаването на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да порази фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност има „утежняващо“ значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и злокачествена анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в кардиалната и субкардиалната област; при 5 е открит тумор в антрума, при 11 - в тялото на стомаха. Пернициозна анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата, включваща жлезите на фундуса на стомаха. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемична кръвна картина е била единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан и от нас) 1 .

Симптомите, подозрителни за развитие на рак на стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се имат предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, развиващата се рефрактерност на пациента към терапия с витамин В12, трето, появата на нови симптоми, нехарактерни за пернициозната анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо при наличието дори само на клинични и хематологични симптоми, които будят основателно съмнение за развитие на бластома, е необходимо да се помисли за оперативна интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза.Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята „злокачественост“. Сега смъртоносният изход от злокачествена анемия, която възниква по време на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в кома, е много рядко. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, въпреки това постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системното използване на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Има случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено при тези пациенти, които все още не са развили нервен синдром.

Лечение.За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен беше нискомасленият телешки черен дроб, смлян на два пъти и предписан на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е производството на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черен дроб на говеда и произведен в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство, антианемин, беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировката на антианемин е от 2 до 4 ml мускулно дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolon в 12-20 ml (така нареченият "удар на Campolon") е еквивалентен по ефект на пълен курс от инжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните препарати при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Campolon от различни серии съдържа от 1,3 до 6 μg / ml, антианемин - 0,6 μg / ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Предписана перорално или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (максимум до 120-150 mg pro die), фолиевата киселина предизвиква бързо настъпване на ремисия при пациент с пернициозна анемия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че води до повишена консумация на тъканен витамин В12. Според някои данни фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза, а при продължителна употреба дори я насърчава. Следователно фолиевата киселина не е използвана за анемия на Addison-Biermer.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия или „въздействаща терапия“, провеждана по време на обостряне, и „поддържаща терапия“, провеждана по време на период на ремисия.

Сатурационна терапия. Първоначално, въз основа на дневната нужда на човек от витамин B12, която беше определена на 2-3 mcg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин B12 - 15  дневно или 30  на всеки 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е неподходящо поради факта, че по-голямата част от витамин В12, получен над 30 , се екскретира от тялото с урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на   -глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждата на организма от витамин B12, с други думи, от степен на дефицит на витамин В12 в тъканите . Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000  (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък дефицит на В12 в организма, проявяващ се клинично с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000  витамин В12 в организма се задържат 200-300  .

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или почти нормалните) кръвни показатели, те все още са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява както в известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване на остатъчни явления на глосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), така и в склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради посочените по-горе причини, употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използва средна - 100-200  и голяма - 500-1000  - дози витамин В12.

Практически, като режим при екзацербация на пернициозна анемия, можем да препоръчаме инжектиране на витамин B12 100-200  дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитната криза) и след това през ден до настъпване на хематологична ремисия. Средно при курс на лечение с продължителност 3-4 седмици курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000  .

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (ударни) дози витамин В12 - 500-1000  дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на траен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (и при 8 пациенти с възстановяване на работоспособността) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубично приложение на витамин В12 в доза 15-200 mcg сна интервали от 4-10 дни, общо до 840 mcg на курс на лечение . Като се има предвид възможността от усложнения, включително тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубично приложение на витамин В12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи за лечение на фуникуларна миелоза, използвани в близкото минало: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин B1 50-100 mg на ден - вече са загубили значението си, с изключение на вит. B1, препоръчва се при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсовата доза на витамин B12 е от 10 000 до 25 000  .

За постигане на стабилна ремисия Chevallier препоръчва продължително лечение с витамин B12 в масивни дози (500-1000  на ден) до получаване на най-високи червени кръвни клетки (хемоглобин - 100 единици, червени кръвни клетки - над 5 000 000).

Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава фактическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременното приложение на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при използване на домашното лекарство муковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на долния стомах и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, прилаган перорално в доза от най-малко 300  на ден без вътрешен фактор. В този случай можете да очаквате, че дори 10% от приложения витамин B12 ще бъде усвоен, т.е. приблизително 30  , напълно достатъчни, за да осигурят настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хематопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на началото на насищането на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерация. Единственият признак, показващ "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва своята рехава структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласт. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната денуклеаризация, окончателна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича според нормобластичния тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава повишена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментираните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се наблюдава възстановяване на нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалните нива на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на отговора на костния мозък. Колкото по-бързо се покачва кривата, толкова по-бавен е нейният спад, който понякога се прекъсва от втори покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай може да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където Р - очакван максимален процент ретикулоцити; En - първоначален брой червени кръвни клетки в милиони.

Пример. Броят на червените кръвни клетки в деня на започване на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани червени кръвни клетки започва да се усеща едва от 5-6-ия ден след приложението на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на червените кръвни клетки, така че цветният индикатор в етапа на ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишено разграждане на червените кръвни клетки също намаляват: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Ориз. 44. Динамика на кръвните показатели под влияние на витамин В12.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобряване на общото състояние: повишена сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено настъпва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се отбелязва и възстановяване на стомашната секреция. Нервните явления намаляват до известна степен: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и психическото състояние се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, след която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с увеличаването на хемоглобина, цветният индикатор намалява до 0,9-0,8, а понякога и по-нисък, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, макар и да насърчава максималното използване на желязо за изграждане на хемоглобин в червените кръвни клетки, води до изчерпване на неговите резерви в тялото. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо през този период на заболяването е препоръчително да преминете към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum 3 g на ден (трябва да се измие със солна киселина) или хемостимулин. Индикация за прилагане на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени нива (до 200-300%) по време на периода на обостряне до субнормални нива по време на периода на ремисия. Показател за благоприятното действие на желязото през този период е повишаването на усвояването на радиоактивното желязо (Fe 59) от 20-40% (преди лечението) до нормалното (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане за пернициозна анемия се решава във всеки случай според показанията. Абсолютна индикация е злокачествена кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в стадия на ремисия с нормална кръвна картина могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашен сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С преустановяването на приема на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено се появяват в рамките на 3 до 8 месеца след прекратяване на лечението.

В редки случаи рецидивите на заболяването се появяват след няколко години. Така при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на превантивен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда на човек от него е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5 . Въз основа на тези данни може да се препоръча, че за да се предотврати рецидив на пернициозна анемия, се препоръчва да се прилагат 100  или седмично 50 витамин B12 на пациента под формата на инжекции 2-3 пъти месечно.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви могат да се препоръчат и перорални лекарства - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване.Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Времето и дозировката се определят индивидуално (вижте по-горе).

Като се вземат предвид възрастовите характеристики (обикновено напредналата възраст на пациентите), както и съществуващият патоморфологичен субстрат на заболяването - атрофичен гастрит, считан за предканкроза, е необходимо да се прояви разумна (не прекомерна!) Онкологична бдителност при отношение към всеки пациент с пернициозна анемия. Пациентите с пернициозна анемия подлежат на клинично наблюдение със задължителен кръвен контрол и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт поне веднъж годишно (по-често, ако има съмнение).

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Biermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което пречи на синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хемопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени в гръбначния мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още остава неизяснена. Съществува мнение за значението на имунните механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисън-Биермер на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на В12 дефицитна анемия при деца, причинена от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38--39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, притъпяване на тоновете, систоличен шум над върха и над белодробния ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени и в тежки случаи циркулаторна недостатъчност . В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на камерния комплекс; зъби ? намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията също е постоянен симптом на анемията на Адисън-Бирмер. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктата на костния мозък се открива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на чернодробни препарати и особено цианокобаламин в клиничната практика, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременни методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидиви на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данни от пункция на костен мозък са най-важните диагностични признаци на анемията на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на основен патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) И липсата на характерния за анемията на Адисън-Биермер клиничен симптомен комплекс за увреждане на три системи: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Сериозни трудности могат да възникнат при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер от симптоматичната мегалобластна анемия, възникваща при рак на стомаха, както и от остра левкемия - еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки , морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно лечение на анемия на Addison-Biermer е цианокобаламин, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. При фуникуларна миелоза еднократните дози цианокобаламин се увеличават до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина (0,025 g) дневно . При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с приложението на цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml) или цяла кръв (250-500 ml) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисон - Birmera в периода на ремисия трябва да бъдат регистрирани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Време за четене: 7 минути. Преглеждания 227

В12-дефицитната анемия (мегалобластна, пернициозна, болест на Адисон-Бирмер) е заболяване, характеризиращо се с нарушаване на хемопоетичния процес поради дефицит на витамин В12 в организма. Проявява се главно в патологии на костния мозък, нервната система и стомашно-чревния тракт.

Защо се развива болестта?

Хемоглобинът е протеинът, който изгражда червените кръвни клетки. Неговата функция е да транспортира кислород до клетките и да премахва въглеродния диоксид. При липса на червени кръвни клетки и потисната функция на хемоглобина се развива анемия.

В зависимост от етиологичния фактор и клиничните прояви те са различни. Мегалобластна анемия (известна още като пернициозна анемия) възниква поради липса на витамин B12 или фолиева киселина – вещества, които участват активно в синтеза на нови червени кръвни клетки в тялото. Механизмът на развитие на това заболяване се проявява чрез промяна във формата и увеличаване на размера на червените кръвни клетки.

Причини за В12 дефицитна анемия:

Колко често си правите кръвен тест?

Опциите за анкета са ограничени, защото JavaScript е деактивиран във вашия браузър.

Само по предписание на лекуващия лекар 30%, 667 гласове

Веднъж годишно и мисля, че е достатъчно 17%, 372 гласуване

Поне два пъти годишно 15%, 324 гласуване

Повече от два пъти годишно, но по-малко от шест пъти 11%, 249 гласове

Грижа се за здравето си и давам под наем веднъж месечно 7%, 151 глас

Страхувам се от тази процедура и гледам да не мина 4%, 96 гласове

21.10.2019

Симптоми и как да разпознаем заболяването

Анемията води до намалено снабдяване на клетките с кислород. Това води до бърза умора, слабост, замаяност и припадък, шум в ушите, бледност на кожата и лигавиците, задух, сърцебиене, намален апетит и телесно тегло.

Има три основни синдрома, които включват основните симптоми на мегалобластна анемия:

• . Проявява се със слабост, замаяност, припадък, шум в ушите, трептене на "петна" в очите, задух, тахикардия, изтръпване в гърдите.
• Гастроентерологичен синдром. Характеризира се с намален апетит и тегло, гадене, повръщане, запек, усещане за парене и обезцветяване (малина) на езика (глосит).
• Неврологичен синдром. Включва симптоми на увреждане на периферната нервна система, като изтръпване и изтръпване на крайниците, нестабилна походка, мускулна слабост. При продължителен и тежък дефицит на витамин В12 може да се развие увреждане на гръбначния и главния мозък, което се изразява в загуба на вибрационна чувствителност в краката и конвулсии.

Видове

Според международната класификация на болестите (ICD-10) се разграничават следните видове:

• D51.0 - дефицит на вътрешния фактор на Castle, което води до анемия на Addison-Biermer (пернициозна анемия);
• D51.1 - малабсорбция в комбинация с отделяне на протеин в урината (протеинурия);
• D51.2 - пернициозна анемия, симптомите на която са изтръпване или изтръпване на крайниците (в резултат на дефицит на транскобаламин II);
• D51.3 - хранително-асоциирана анемия;
• D51.8 - други видове дефицит на В12 с анемия;
• D51.9 - мегалобластна анемия, неуточнена.

Степени

Клиничните признаци на В12 дефицитна анемия са индикация за лабораторни кръвни изследвания.

Основният критерий за класифициране на анемията по тежест е съдържанието на хемоглобин в кръвта. В зависимост от нивото на хемоглобина се разграничават следните степени:

• лека (съдържание на хемоглобин в кръвта от 90 до 110 g/l);
• умерена (хемоглобин от 90 до 70 g/l);
• тежка (хемоглобин под 70 g/l).

Нормално нивото на хемоглобина в кръвта е 130-160 g/l при мъжете и 120-150 g/l при жените. Съдържанието на хемоглобин от 110 до 120 g/l е междинно между нормата и анемията.

Важна информация: Как се лекува макроглобулинемията на Waldenström и симптоми на заболяването?

Симптомите на В12 дефицитна анемия може все още да не се появят, докато аномалиите вече са видими в кръвта. Диагнозата мегалобластна анемия се поставя основно по кръвната картина.

Диагностични мерки

Пернициозната анемия има редица специфични клинични симптоми и промени в лабораторните изследвания, така че нейната диагностика не е много трудна за хематолога.

Ако се открие типична триада от анемични, стомашно-чревни и неврологични синдроми, се предписва изследване на хемограма и миелограма.

В периферната кръв с това заболяване настъпват следните характерни промени:

• цветен индекс над 1,0 (хиперхромен);
• броят на червените кръвни клетки е намален в по-голяма степен от нивото на хемоглобина;
• съдържанието и концентрацията на хемоглобин в еритроцита се повишава;
• макроцитоза - в кръвната намазка се откриват големи хиперхромни червени кръвни клетки;
• анизопойкилоцитоза - откриват се червени кръвни клетки с променена (капкова) форма;
• базофилна грануларност на еритроцитите;
• червени кръвни клетки, съдържащи телца на Jolly, телца на Cabot;
• тромбоцитна анизоцитоза;
• хиперсегментация на неутрофилни ядра;
• единични еритрокариоцити, мегалобласти;
• намаляване на броя на ретикулоцитите;
• Повечето пациенти изпитват левкопения и тромбопения - намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите.

В червения костен мозък се откриват следните патологични промени:

• хиперплазия на червения кълн с мегалобластичен тип хемопоеза;
• промегалобласти, мегалобласти;
• асинхронно узряване на ядрото - цитоплазмата е оксифилна, ядрото е незряло;
• клетъчно делене (митоза);
• телца на Cabot и телца на Jolly в еритроцитите;
• промени в серията гранулоцити: гигантски метамиелоцити и лентови клетки.

Еднократното приложение на витамин В12 води до пълна трансформация на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен, поради което не се препоръчва терапевтичният курс да се предписва преди стернална пункция, в противен случай изследването на костния мозък ще бъде неинформативно.

Допълнителни тестове, които могат да помогнат за диагностицирането на дефицитна анемия:

• определяне на нивото на билирубин в кръвта - открива се повишаване на индиректния билирубин;
• ниво на лактат дехидрогеназа - повишено;
• FEGDS с биопсия - атрофичен гастрит;
• За да се следи ефективността на терапията и диференциалната диагноза, броят на ретикулоцитите в кръвта се определя отново на 6-7-ия ден от терапията (трябва да се наблюдава увеличение на броя им - "ретикулоцитна криза", което е показател на ефективността и правилността на диагнозата).

Необходимо е да се разграничи това заболяване преди всичко от фолиеводефицитната анемия. Тези две патологии имат толкова сходства в клиничните и лабораторни прояви, че по-рано пернициозната анемия (болест на Адисън-Бирмер) се наричаше В12-фолатен дефицит.

Диагнозата фолиево-дефицитна анемия може да бъде незабавно потвърдена или опровергана чрез определяне на нивото на фолат в кръвния серум. Намаляването му служи като основа за установяване на тази диагноза. Но такова изследване не се предлага в много институции. Поради това те често прибягват до тактиката на поетапно приложение на витамин В12 и фолиева киселина.

Лечение

Лечението на заболяването може да се извършва както амбулаторно, така и в болница, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента.

Лекарства

Лечението на мегалобластна анемия с неуточнен произход започва с прием на витамин В12. Разтвор на цианокобаламин се прилага в дневна доза от 500 mcg интрамускулно дневно в продължение на 2 седмици. Ако в края на първата седмица не настъпи „ретикулоцитна криза“, диагнозата фолиево-дефицитна анемия е най-вероятна.

Важна информация: Как се лекува хемолитичната анемия и нейните симптоми?

Ако резултатът е положителен, след 2 седмици се преминава към режим на дозиране на цианокобаламин 500 mcg веднъж седмично. Терапията продължава до нормализиране на червените кръвни показатели: хемоглобин, процент ретикулоцити, брой червени кръвни клетки.

Като се има предвид, че според съвременните концепции анемията на Адисон е автоимунно заболяване (автоимунният атрофичен гастрит води до спиране на синтеза на фактора на Castle), лечението на пернициозната анемия може да постигне само стабилна хематологична ремисия. За поддържане на ремисия и предотвратяване на рецидиви на заболяването, пациентите се съветват да прилагат цианокобаламин веднъж месечно в доза от 500 mcg за цял живот. Такива пациенти подлежат на клинично наблюдение от хематолог.

При пациенти с тежки неврологични заболявания дозата на цианокобаламин трябва да се увеличи с 50% през първите шест месеца от лечението.

Ако състоянието на пациента е тежко - симптоми на хипоксия, сърдечно-съдова недостатъчност, преципитна кома - е показана спешна трансфузия на червени кръвни клетки.

Народни средства

През 1926 г. за първи път е предложен метод за лечение на мегалобластна анемия чрез предписване на специална диета, съдържаща суров телешки черен дроб.

За това най-подходящ е нискомасленият суров телешки черен дроб, който трябва да се смила два пъти и да се приема по 200 g преди всяко хранене.

Някои други народни средства могат да помогнат за облекчаване на симптомите на заболяването. Някои от тях:

• при силна слабост вземете 1 с.л. л. чесън с мед преди всяко хранене;
• отвара от съцветия от червена детелина, вземете 1 супена лъжица. л. 3 пъти на ден;
• Приемайте по 1 чаша шипкова отвара 3 пъти на ден след ядене като топла напитка.

В съвременните условия болестта на Addison-Biermer се повлиява добре от лечение със синтетични препарати на витамин B12, които се понасят добре и са евтини. Следователно традиционната медицина има само спомагателна стойност. Можете да се лекувате с диагноза анемия В12 с всякакви народни рецепти само след консултация с хематолог.

Възможни последици и прогноза

Терминът "пернициозна анемия" ("пернициозна анемия"), както беше споменато по-рано, има само историческо значение. Прогнозата на заболяването е благоприятна. Въпреки факта, че мегалобластната анемия най-често се проявява хронично и изисква поддържащ терапевтичен курс през целия живот, качеството на живот на пациентите в ремисия страда малко. Тези хора могат да водят активен начин на живот.

Важна прогноза остава при пациенти с напреднала форма на анемия, придружена от развитие на хипоксия, белодробна сърдечна недостатъчност и кома. Тези състояния изискват незабавно започване на интензивно лечение, чието забавяне може да бъде фатално.

Основни симптоми на болестта на Адисон– летаргия, ускорен пулс, болки в корема и бронзов цвят на кожата. Това заболяване е рядко и засяга хора на средна възраст. Нейната причина– това е надбъбречна недостатъчност, която се причинява от: автоимунно възпаление (адреналит); туберкулоза; гъбична инфекция; отлагане на амилоиден протеин; натрупване на железни соли при хемохроматоза; туморни метастази от червата, гърдата или белодробната тъкан; вирусни заболявания (цитомегаловирус и HIV).

При 65% от пациентите основният фактор– е образуването на антитела срещу собствените клетки на надбъбречните жлези. Най-често се среща при жени. За вродени лезии надбъбречна жлезаЧесто се откриват едновременно ниска активност на щитовидната жлеза, млечница, недоразвитие на гениталните органи, плешивост, анемия, активен хепатит и витилиго.

При втория тип широко разпространена лезиявече в зряла възраст се появяват захарен диабет, автоимунен тиреоидит и намалена надбъбречна функция.

Неспецифичните прояви на болестта на Адисон водят доче пациентите често получават лечение за подобни заболявания. Най-типичните симптоми включват: обща слабост; бърза умора при незначително физическо натоварване; отслабване; ниско кръвно налягане, припадък при промяна на позицията на тялото; ставни и мускулни болки; повишено желание за солени храни, загуба на апетит; коремна болка, повръщане, диария; загуба на паметта, летаргия, депресия; невроза, психоза; изтръпване и изтръпване на крайниците.

Общата слабост се увеличава към края на деня. Впоследствие двигателната активност намалява, говорът се забавя и гласът става тих. Пациентите отбелязват увеличаване на слабостта по време на инфекции и храносмилателни разстройства.

Отлагането на меланин е един от най-забележимите симптоми на болестта на Адисон.Първо, онези части от тялото, които влизат в контакт с дрехите, са изложени на слънце и вече имат цвят, потъмняват. След това пигментацията покрива цялата кожа. Изключително в случаите на автоимунен произход на патологията се появяват неоцветени петна от витилиго на фона на тъмна кожа. Една от характеристиките е отлагането на калций в областта на ушния хрущял.

При излагане на стрес нуждата от кортизол рязко се увеличава. Ако отговорът не може да осигури необходимото количество хормон, тогава Адисонова криза. Отнася се за състояния, които застрашават живота. Признаци: остра болка в долната част на гърба, корема, долните крайници; неконтролируемо повръщане, диария, обилно отделяне на урина, което води до тежка дехидратация; спад на налягането до степен на шок; загуба на съзнание, делириум, психоза; конвулсии.

Обща диагностика и изследвания:кръвен тест за кортизол, ACTH, електролити; биохимия на кръвта; , ултразвук, ЕКГ.

Лечение на бронзова болест:

• лекарства.Използва се хидрокортизон. Началната му доза е 30 mg. Преднизолон и дексаметазон също могат да бъдат предписани. Ако се открие и дефицит на алдостерон, тогава към терапията се добавят Doxa или Cortineff. По време на раждане и операция хидрокортизонът се прилага в капкомер. Ако пациентът има инфекциозно заболяване, дозата на хормоните се увеличава 2-4 пъти. При заплаха или възникване на криза е показана интензивна хормонална терапия в болнични условия.
• Диета.Необходимо е да се осигури достатъчно количество протеини, въглехидрати, мазнини, готварска сол и витамини, особено аскорбинова киселина и група В. Приемът на алкохол е забранен. Калият е ограничен в диетата. Нежелани храни: олио, огнеупорни мазнини, свинска мас, тлъсти меса, пушени меса, консерви, пържени храни, маринати, колбаси, банани, смокини, сушени кайсии, кайсии, стафиди и картофи.

Прочетете повече в нашата статия за болестта на Адисон, нейните прояви и терапия.

Прочетете в тази статия

Причини за болестта на Адисон

Първото описание на това заболяване е дадено от Т. Адисън през 1849 г., по-късно получава неговото име и лекарите започват да го наричат ​​основател на цялата ендокринология. Той идентифицира основните му симптоми - летаргия, ускорен пулс, болки в корема и бронзов оттенък на кожата. Това заболяване е рядко и засяга хора на средна възраст. Причината за това е надбъбречна недостатъчност, която се причинява от:

• автоимунно възпаление (адреналит);
• туберкулоза;
• гъбична инфекция;
• отлагане на амилоиден протеин;
• натрупване на железни соли при хемохроматоза;
• туморни метастази от червата, гърдата или белодробната тъкан;
• вирусни заболявания (доказана е ролята на цитомегаловирус и HIV).

Пигментация на кожата при болестта на Адисон

При 65% от пациентите основният фактор е образуването на антитела срещу собствените клетки на надбъбречните жлези. Както всички автоимунни заболявания, това е най-често при жените. При вродени лезии на надбъбречните жлези, ниска активност на щитовидната жлеза, млечница, недоразвитие на гениталните органи, плешивост, анемия, активен хепатит и нарушение на пигментацията (витилиго) често се откриват едновременно.

При втория тип широко разпространена лезия (автоимунен полигландуларен синдром тип II), захарен диабет и намалена надбъбречна функция се появяват в зряла възраст.

Надбъбречните жлези са мястото на образуване при жените. При ниската им функционална активност космите падат в областта на подмишниците и слабините, нарушава се менструалният цикъл.

Дефицитът на алдостерон причинява загуба на течност и натрий. Поради това пациентите постоянно искат да пият и изпитват пристрастяване към солта. Ниските нива на кортизол и липсата на натрий намаляват артериалния тонус. В резултат на това кръвното налягане и сърдечният дебит на пациентите спадат. Пулсът е слаб, бавен.

Симптоми при жени, мъже, деца

Неспецифичните прояви на болестта на Адисон водят до факта, че пациентите често получават лечение за подобни заболявания, приемат много лекарства дълго време и безуспешно, докато лекарят не предпише изследване на надбъбречните жлези. Най-типичните симптоми включват:

• обща слабост;
• бърза умора при незначително физическо натоварване;
• отслабване;
• ниско кръвно налягане, припадък при промяна на позицията на тялото (ортостатична хипотония);
• ставни и мускулни болки;
• повишено желание за солени храни, загуба на апетит, гадене;
• коремна болка, повръщане, диария;
• загуба на паметта, летаргия, депресия;
• невроза, психоза;
• изтръпване и изтръпване на крайниците.

Пациентът често не може точно да посочи началото на заболяването, тъй като първата му проява е обща слабост, която се увеличава към края на деня (при неврастения се наблюдава подобрение на благосъстоянието вечер). Впоследствие двигателната активност намалява, говорът се забавя и гласът става тих. Пациентите отбелязват увеличаване на слабостта по време на инфекции и храносмилателни разстройства. Дехидратацията, гаденето, загубата на апетит и повръщането водят до прогресивна загуба на тегло.

Отлагането на меланин е един от най-забележимите признаци на болестта на Адисон.. Първо, онези части от тялото, които влизат в контакт с дрехите, са изложени на слънце и вече имат цвят (например устни, ареоли на зърната), потъмняват. След това пигментацията покрива цялата кожа.

Пигментация на кожата при болестта на Адисон

Това може да се забележи по потъмняването на свежите белези и увеличаването на плътността на луничките. Изключително в случаите на автоимунен произход на патологията се появяват неоцветени петна от витилиго на фона на тъмна кожа. Една от характеристиките е отлагането на калций в областта на ушния хрущял.

Адисонова криза

Надбъбречните жлези са орган, който осигурява отговор на всеки стрес. В такива периоди нуждата от кортизол рязко нараства. Ако отговорът не може да осигури необходимото количество хормон, тогава се развива криза. Отнася се за състояния, които застрашават живота.

Кризата може да възникне поради неразпозната болест на Адисон, неправилно избрана доза лекарства или, което най-често се случва, некоригирана терапия поради стрес, операция, нараняване, бременност, кървене или инфекция.

Всяко съпътстващо заболяване, промяна на климата или температура увеличават риска от влошаване на надбъбречната недостатъчност.

Проявите на Адисонова криза включват:

• остра болка в долната част на гърба, корема, долните крайници;
• неконтролируемо повръщане, диария, обилно отделяне на урина, което води до тежка дехидратация;
• спад на налягането до степен на шок;
• загуба на съзнание, делириум, психоза;
• конвулсии.

Падане на кръвното налягане до степен на шок

Обща диагностика и изследвания

За да се постави диагноза, се вземат предвид данните, получени по време на лабораторни изследвания:

• Кортизолът е намален, ACTH е повишен. При съмнителни данни се прилага АКТХ - при Адисонова болест кортизолът леко се повишава;
• електролити в кръвта – повишен калий, калций, нисък натрий, хлор;
• биохимия на кръвта - повишен креатинин, намалена глюкоза;
• анализ на урината - намаляване на дневното освобождаване на кортизол и 17-OX.

ЕКГ показатели за болестта на Адисон

Допълнителна информация може да се получи чрез ултразвук. При туберкулозен произход се откриват огнища на декалцификация в надбъбречните жлези. Ако заболяването е автоимунно, се откриват антитела срещу надбъбречните ензими. На ЕКГ вълната Т е увеличена и заострена, понякога над вентрикуларния комплекс.

Болест на Адисън Бирмер - основни симптоми

Патологично състояние, подобно на името, е злокачествена анемия. При недостиг на витамин В12 в организма, освен общите симптоми на анемия (бледа кожа, ускорен пулс и задух), се появяват специфични прояви - възпален език, стоматит, увеличен черен дроб, гастрит, чревна дисфункция.

При пациентите често се откриват неврологични отклонения - полиневрит, намалена чувствителност, нестабилност при ходене. Ако заболяването продължи дълго време, може да се появи рак на стомаха. За поставяне на диагнозата са необходими кръвен тест и пункция на костен мозък. За лечение се предписват диета и витаминни инжекции (цианокобаламин).

Гледайте видеоклипа за болестта на Адисън (бронзова болест):

Лечение на бронзова болест

На пациентите се предписва предимно консервативно лечение.

лекарства

Основният принцип на терапията е адекватно заместване на загубената хормонообразуваща функция със синтетични лекарства. Най-често за това се използва хидрокортизон. Началната му доза е 30 мг, от които две трети се приемат сутрин и една трета следобед. Преднизолон и дексаметазон също могат да бъдат предписани. Но те имат важен минералкортикоиден ефект върху водно-солевия метаболизъм.

Бременността не е забранена при болестта на Адисон. В много случаи пациентите могат да намалят дозата на заместителите на алдостерона, но дозата на кортизоловите аналози трябва да се увеличи, като понякога се преминава към интрамускулни инжекции. По време на раждане и операция хидрокортизонът се прилага в капкомер.

Ако пациентът има инфекциозно заболяване, дозата на хормоните се увеличава 2-4 пъти. При заплаха или възникване на криза е показана интензивна хормонална терапия в болнични условия.

Диета

В случай на надбъбречна недостатъчност е необходимо да се осигури достатъчно количество протеини, въглехидрати, мазнини, трапезна сол и витамини, особено аскорбинова киселина и група В. Забранено е приемането на алкохол. Калият е ограничен в диетата. Въз основа на тези препоръки менюто включва:

• хляб и тестени изделия, печени изделия, пайове, бисквити (не е препоръчително да ядете торта с богат крем), сладкиши;

Списъкът на нежеланите включва: готварско масло, всякакви огнеупорни мазнини, свинска мас, тлъсти меса, пушени меса, консерви, пържени храни, маринати, колбаси. Поради високото си съдържание на калий, бананите, смокините, сушените кайсии, кайсиите, стафидите и картофите трябва да бъдат намалени или напълно премахнати.

Прогноза за пациентите

До изобретяването на синтетичните хормони пациентите с болестта на Адисон са живели около шест месеца. В момента, с правилната доза, техният начин на живот може да не се различава от този на здравите хора. Тези, чието заболяване е с автоимунен произход, реагират особено благоприятно на хормоналната терапия. В други случаи прогнозата зависи от това доколко симптомите на основното заболяване могат да бъдат компенсирани.

Болестта на Адисон е първична надбъбречна недостатъчност. Причинява се от инфекции, автоимунни и метаболитни патологии, включително вродени. Проявява се като необичайна пигментация на кожата - бронзов оттенък, силна слабост, дехидратация и отслабване. За да поставите диагноза, трябва да направите кръвен тест за хормоните кортизол и алдостерон. При техен дефицит се предписва заместителна терапия.

анамнезаразкрива признаци, съответстващи на трите първично засегнати системи - храносмилателна, кръвоносна и нервна. Храносмилателните симптоми се появяват в ранните етапи, те включват липса на апетит, отвращение към месо, чувство за ситост и често безвкусно повръщане; понякога има стомашно разстройство или запек, усещането за парене на езика не е постоянно явление.

Знаци анемиясе развиват по-късно под формата на умора, замаяност, сърцебиене, заедно с появата на бледожълтеникав оттенък. Нервните симптоми (развиващи се дори при липса на обективни признаци на миелоза, в някои случаи като първи симптом) се отнасят главно до чувствителността на крайниците: настръхване, изтръпване, различни видове парестезия, слабост, често мълниеносна или постоянна болка; психотичните разстройства са много по-рядко срещани.

Обективно изследване за. Общият външен вид на пациента често е характерен: подуване, бледожълт оттенък поради иктерично състояние (с различна интензивност); в някои случаи се наблюдава хиперпигментация (с неизвестна причина), вероятно с области на витилиго; Появяват се и трофични нарушения - суха кожа, чупливост на ноктите и косата, склонност към депигментация, понякога отоци, рядко елементи на пурпура по крайниците.

Изследването на вътрешните органи не разкрива характерни особености. И така, черният дроб е леко увеличен, далакът по принцип може да се усети при вдишване (в редки случаи повече). Симптомите на сърдечна недостатъчност, наблюдавани при по-тежки случаи на заболяването, не се различават от тези при други видове анемия; те се дължат на недостиг на кислород и повишена обемна скорост на сърцето (обаче не може да се изключи прякото влияние на липсата на витамин В12 върху метаболизма на сърдечния мускул).

Какво засяга отделителната системаТрябва да се отбележи плейохромният аспект на урината (съдържащ уробилиноген и други пигменти), както и склонността към уринарна инфекция с чревни бактерии.
От особено значение за диагностиката са променивъзникващи в храносмилателната система. Възпалението на лигавицата на езика (описано от Гюнтер) обикновено се проявява по ръбовете и на върха на езика под формата на болезнено зачервяване (в някои случаи с леки язви), по-късно се наблюдава атрофия на папилите, езикът става червен, гладък и лъскав ("лакиран"). В случай на фарингоезофагеални лезии се развива нарушение на преглъщането (синдром на Plumber-Vinson), както при тежка желязодефицитна анемия.

Относно стомаха, изследването разкрива тежка екскреторна недостатъчност, дори след екстремна стимулация с хистамин (0,5 mg или повече), значително намаляване на стомашния сок и изчезване на пептичната активност, солна киселина и вътрешен фактор (случаите на анемия на Biermer без стомашна ахилия са изключително редки ), докато много често се наблюдава колонизация на стомашната кухина от бактерии. Стомашната лигавица е рязко атрофирана в горните 2/3, тубулите изчезват; епителните клетки на стомаха и устата са по-големи, съдържат оскъден хроматин и вакуолизирана цитоплазма.

В същото време няма достатъчно чревна абсорбция на желязои други вещества (мазнини, дори фолиева киселина). В някои случаи се появяват признаци на лека панкреатична или чернодробна недостатъчност.

Признаци от нервен характермного разнообразни по отношение на момент на поява, форма и тежест. Те включват парастезии, дълбоки сензорни нарушения и двигателни дефицити.

При леки случаи на заболяването пациентът оплаква сеза различни видове парестезия, обаче, при обективно изследване се откриват дълбоки нарушения на чувствителността и понякога промени в рефлексите. Тежките форми се разделят (според Heilmeier) на: тип задната връв (фалшиво-табетична) с атаксия, загуба на рефлекси; тип латерална връв с преобладаване на пирамидални признаци (ригидност, хиперрефлексивност, клонус и др.), като този тип често се комбинира с предишния; тип напречно сечение с нарушения на повърхностната чувствителност под съответното ниво, пареза на долните крайници, пикочния мехур и др.

Освен това има редица известни по-редки форми, при които са засегнати отделни черепномозъчни или периферни нерви, полиневрит, психопатични форми, изключително редки по изява и тежест. Характерният субстрат на тези прояви се състои от лезии на гръбначния мозък, главно на задните (и страничните) връзки, които се състоят от процеси, които разрушават миелиновата обвивка с по-нататъшна дегенерация на аксоните.

Протичане на болестта на Адисон-Биермер - прогноза

зловещ Прогноза на болестта на Адисон-Биермерпреди ерата на специфичната терапия, сега се е подобрила несравнимо. Независимо от това, дори ако картините, описани от предишни клиницисти, сега са рядко явление, за някои възрастни хора, които умират основно от пернициозна анемия, се поставя посмъртна диагноза „старческо изтощение“ или подозрение за рак на стомаха и т.н., докато формите на заболяването, което предхожда или при което преобладават нервни симптоми и се пренебрегват дълго време, което води до тежки необратими неврологични увреждания.

При началните форми на болестта на Адисон-Бирмер (със скрити хематологични симптоми, астения, парестезия, ахилия) често се наблюдава погрешна диагноза, особено когато тези индивиди са предварително лекувани с мултивитамини, съдържащи фолиева киселина (която елиминира хематологичните симптоми и понякога влошава неврологичните синдром). Описани са и скрити форми с прогресивно намаляване на нивата на витамини в кръвта, протичащи дълго време без други изразени симптоми. Има и случаи на спонтанна ремисия (подобна на посттерапевтичната ремисия), по все още неясна причина.

Коморбидности на болестта на Адисон-Биермер

Комбинацията от болест на Бирмер и рак на стомаха се наблюдава в 7-12% от случаите (процентът на заболеваемост е приблизително три пъти по-висок, отколкото в контролната популация); промени в симптоматиката на храносмилателния тракт, устойчивост на анемия към терапия, хипохромен характер и др. са признаци на злокачествен ход на заболяването. Стомашна полипоза също се наблюдава доста често (в приблизително 6% от случаите).

При описване на етиопатогенезата се има предвид съчетание със заболявания на щитовидната жлеза, „есенциална хипохромна анемия“, заболявания на жлъчния мехур и др. Други съпътстващи заболявания (левкемия, хемолитична жълтеница и др.) са редки и незначителни.