Punctul j de pe determinarea ECG a locației. Potențial de afectare în tulburările circulatorii coronariene. Modificări fiziologice în segmentul ST și unde T

În timpul atacurilor prelungite de înaltă frecvență de tahicardie, pot apărea deprimarea segmentului ST și negativitatea undei T ca urmare a ischemiei miocardice. Astfel de modificări se observă mai des și într-o măsură mai mare la pacienții cu ateroscleroză coronariană, dar pot fi întâlnite și la tinerii cu inimă sănătoasă. Durerea anginoasă poate fi absentă.

deprimarea segmentului ST

Dezechilibrul electrolitic, în special hipokaliemia, joacă, de asemenea, un rol în aceste modificări.

În aproximativ 20% din cazuri, după încetarea unui atac de tahicardie, se poate observa o scădere a segmentului ST, negarea undei T și prelungirea intervalului QT în câteva ore, zile și săptămâni ca expresie a ischemiei miocardice după tahicardie. Modificările ECG pe termen lung dau motive în unele cazuri să se presupună prezența unor mici infarcte focale. Inversarea undei T are de obicei caracteristica undelor coronariene T. Potrivit unor autori, hipokaliemia are semnificație patogenetică.

Descriere:

Simptomele depresiei:

Pacienții observă o scădere a capacității de concentrare și atenție, care este percepută subiectiv ca dificultate de amintire și scăderea succesului în învățare. Acest lucru este vizibil în special în adolescență și tineret, precum și la persoanele angajate în munca intelectuală. Activitatea fizică este, de asemenea, redusă până la letargie (chiar și stupoare), care poate fi percepută ca lene. La copii și adolescenți, depresia poate fi însoțită de agresivitate și conflict, care maschează un fel de ură de sine. Toate stările depresive pot fi împărțite aproximativ în sindroame cu și fără o componentă de anxietate.

Ritmul schimbărilor de dispoziție se caracterizează printr-o îmbunătățire tipică a stării de bine seara. Stima de sine și încrederea în sine scad, ceea ce arată ca o neofobie specifică. Aceleași senzații îndepărtează pacientul de ceilalți și îi sporesc sentimentul de inferioritate. În cazul depresiei pe termen lung după vârsta de 50 de ani, aceasta duce la privare și la un tablou clinic asemănător cu demența. Apar idei de vinovăție și autodepreciere, viitorul este văzut în tonuri sumbre și pesimiste. Toate acestea duc la apariția ideilor și acțiunilor asociate cu autoagresiunea (autovătămare, sinucidere). Ritmul somnului/vegherii este perturbat, se observă insomnia sau lipsa somnului, predomină visele întunecate. Dimineața pacientul are dificultăți să se ridice din pat. Pofta de mâncare scade, uneori pacientul preferă alimentele cu carbohidrați în detrimentul alimentelor proteice, apetitul poate fi restabilit seara. Percepția timpului se schimbă, ceea ce pare la nesfârșit lung și dureros. Pacientul încetează să-și mai acorde atenție, poate avea numeroase experiențe ipohondrice și senestopatice, apare depersonalizarea depresivă cu o imagine negativă a propriului sine și a corpului. Derealizarea depresivă se exprimă în percepția lumii în tonuri reci și gri. Vorbirea este de obicei lentă când vorbim despre propriile probleme și despre trecut. Concentrarea este dificilă și formularea ideilor este lentă.

În timpul examinării, pacienții privesc adesea pe fereastră sau la o sursă de lumină, gesticulează cu orientare spre propriul corp, apăsând mâinile pe piept, cu depresie anxioasă a gâtului, o postură de supunere, un pliu Veragut în expresiile faciale, colțurile căzute ale gurii. În caz de anxietate, manipulare accelerată prin gesturi a obiectelor. Vocea este joasă, liniștită, cu pauze lungi între cuvinte și directivitate scăzută.

Simptome precum pupilele dilatate și tahicardia pot indica indirect un episod depresiv. constipație, scăderea turgenței pielii și fragilitatea crescută a unghiilor și părului, schimbări involutive accelerate (pacientul pare mai în vârstă decât vârsta lui), precum și simptome somatoforme, cum ar fi scurtarea psihogenă a respirației. sindromul picioarelor nelinistite, hipocondrie dermatologica, simptome cardiace si pseudoreumatice, disurie psihogena. tulburări somatoforme ale tractului gastrointestinal. În plus, odată cu depresia, uneori greutatea nu scade, ci crește din cauza poftei de carbohidrați; libidoul poate să nu scadă, ci să crească, deoarece satisfacția sexuală reduce nivelul de anxietate. Alte simptome somatice includ dureri de cap vagi, amenoree și dismenoree, dureri în piept și, mai ales, o senzație specifică de „piatră, greutate pe piept”.

Cauzele depresiei:

   1.   Cauzele genetice pot include anomalii ale cromozomului 11, deși se presupune existența unor forme poligenice ale tulburării.

   2. Cauza biochimică este o tulburare a activității metabolismului neurotransmițătorilor: deficit de serotonină și catecolamine.

   3. Cauzele neuroendocrine se exprimă prin perturbarea funcționării ritmice a sistemului hipotalamo-hipofizar, a sistemului limbic și a glandei pineale, care se reflectă în ritmul de eliberare a hormonilor de eliberare și a melatoninei. Aceste procese sunt asociate cu fotonii de lumina zilei. Acest lucru afectează indirect ritmul general al corpului, în special ritmul de somn/veghe, activitatea sexuală și alimentația.

Factorii de risc sunt vârsta 20-40 de ani, scăderea clasei sociale, divorțul la bărbați, antecedente familiale de sinucidere, pierderea rudelor după 11 ani, trăsături de personalitate cu trăsături de anxietate, diligență și conștiinciozitate, evenimente stresante, homosexualitate, probleme de satisfacție sexuală. , perioada postpartum, în special pentru femeile singure. În patogeneza depresiei, alături de factorii genetici care determină nivelul sistemelor neurotransmițătoare, sunt importante cultivarea neputinței în familie în perioadele de stres, care formează baza gândirii depresive, și pierderea contactelor sociale.

DIAGNOSTICUL ISCHEMIEI MIOCARDICE PRIN METODA MONITORIZĂRII ECG HOLTER.

adnotare

Sunt luate în considerare problemele diagnosticării ischemiei miocardice în timpul monitorizării Holter, semnificația ischemiei „silențioase” și cauzele erorilor în măsurarea automată a deplasării segmentului ST.

În cei peste 30 de ani de când Holter a folosit un dispozitiv portabil pentru înregistrarea ECG extinsă, progresele în tehnologia computerelor au condus la apariția unei noi metode de înregistrare a înregistrărilor ECG pe termen lung – monitorizarea Holter (HM).

Când au folosit această metodă, medicii s-au confruntat cu multe probleme neexplorate până acum. Cea mai importantă dintre ele a fost definiția: „Ce este un ECG normal în condițiile activității umane normale?”

Proeminentul cardiolog american White a spus: „Limitele normale pentru inimă rămân astăzi în fiziologia cardiovasculară una dintre cele mai dificile probleme în evaluarea și diagnosticarea corectă a bolilor cardiovasculare, una dintre cele mai importante și adesea neglijate valori”. Studiind un grup de oameni aparent sănătoși cu vârsta cuprinsă între 16 și 65 de ani, Clarke și colab. a constatat că 12 la sută dintre acești pacienți au tulburări de ritm sub formă de bradiaritmii bruște sau tahicardii cu ectopii ventriculare. Dintre 100 de bărbați și femei examinați de Kostis, extrasistole ventriculare au fost detectate la 46%, 20% dintre ei au avut mai mult de 10 extrasistole ventriculare, iar 5% au avut mai mult de 100. S-a dovedit că standardele obișnuite pentru determinarea ritmului cardiac în mod normal poate fi depăşită semnificativ, mai ales la subiecţii tineri. Problema duratei monitorizării este o altă problemă care trebuie abordată.

Cât timp ar trebui să instalez monitorul? Bigger și colab. consideră că numărul de extrasistole detectate este într-o dependență neliniară de durata de observare a monitorului. S-a stabilit că cel mai mare număr de extrasistole ventriculare, inclusiv cele pereche, R pe T este detectat în primele 6-12 ore de observație. Dimpotrivă, tulburările de ritm precum tahicardia ventriculară sunt detectate cu o observare mai lungă și depind liniar de durata monitorizării. În prezența stărilor de sincopă sau de leșin, pentru a identifica cauzele acestora, este necesară monitorizarea ECG pentru o perioadă mai lungă de timp, mai mult de 24 de ore. Se raportează că atunci când monitorizarea crește la 3 zile, procentul de detectare a blocurilor atrioventriculare și sinoatrial crește de trei ori.

Numărul de electrozi utilizați depinde de obiectivele studiului și este determinat de sistemul de plumb utilizat. Cele două cabluri modificate cele mai utilizate sunt V1 și V5. Cu toate acestea, pentru a diagnostica ischemia miocardică, numărul de derivații poate fi crescut. În prezent, se face o tranziție către un sistem de derivații ECG cu trei axe. Trei canale de înregistrare ECG sunt formate din 7 electrozi în funcție de tipul de derivații Frank ortogonale (X, Y, Z).

Conținutul informațional al diferitelor sisteme de derivații pentru detectarea ischemiei miocardice în timpul ECG HM a fost evaluat de un număr de cercetători. Thompson și colab. (1995), la examinarea a 110 pacienţi cu boală coronariană cu ischemie silentioasă, au comparat rezultatele obţinute la înregistrarea a 2 şi 12 derivaţii. Numărul episoadelor ischemice a fost de 16 și 44, iar durata lor totală a fost de 273 și 879 de minute. respectiv. Într-un studiu al lui Lanza et. al. (1994) la diagnosticarea ischemiei la 223 de pacienți, sensibilitatea CM5 a fost de 89%, CM5+CM3 - 91%, CM5+CMY - 94%, CM5+CM3+CMY - 96%. Langer et. al. (1995) când au comparat înregistrarea a 12 derivații, 3 derivații Frank, VCG și derivații V2+V5+avF la 1067 de pacienți nu au evidențiat diferențe în conținutul lor informațional. Jiang et. al. (1995) la compararea sensibilității derivațiilor CM5, II și CM5+II la 60 de pacienți, au obținut valori de 13, 71 și, respectiv, 96%. Osterhues et. al. (1994) în timpul unei examinări a 54 de pacienți au determinat sensibilitatea derivațiilor CM2+CM5 (43%) și CM2+CM5+D (61%).

Analiza ST-T.

Deplasările segmentului ST ca un posibil semn al modificărilor ischemice ale miocardului sunt evaluate cu grijă deosebită. Analiza segmentului ST este asociată cu dificultăți tehnice semnificative și clinicianul nu ar trebui să se bazeze aproape întotdeauna pe măsurători automate ale modificărilor segmentului ST fără controlul clinic al punctelor de referință. Există două abordări principale pentru analizarea deplasărilor ST:

1) determinarea deplasării punctului j față de isolenivel;

2) determinarea pantei segmentului ST.

Echipamentul folosit furnizează de obicei două grafice ale schimbărilor în segmentul ST: deplasarea sub isolenivel și un grafic al pantei ST în raport cu punctul J, precum și o reprezentare tabelară a acelorași date.

În plus față de acești parametri, modificările segmentului ST pot fi caracterizate prin diferite criterii suplimentare, de exemplu, integrala ST - zona dintre conturul ST și nivelul izoelectric, indicele STx - o scădere a ST la „punctul ischemic ”, indicele STn, indicând că a fost folosit un interval fix între punctele J și ST (de exemplu, J+65 ms), indicele STj. indicând faptul că măsurătorile sunt efectuate la punctul J.

Când se analizează deplasările segmentului ST, se acordă multă atenție determinării nivelului de bază, adică nivelul de referință al deplasărilor de segment. Linia de bază este de obicei reprezentată de o linie dreaptă care leagă capătul undei P și începutul undei T. A. Dambrowski și colab. reducerea segmentului ST este evaluată ținând cont de configurația segmentului PQ: cu o configurație PQ în formă de ancoră, deplasarea ST este evaluată ca un salt în raport cu ultimul punct al conturului PQ. Adesea, valoarea medie a punctului J este luată ca valoare de bază.

Biagini et. al. (1983) în experimente cu microsfere la studierea fluxului sanguin local, au stabilit o tulburare hemodinamică cauzată de stenoza critică a arterei coronare sau de o creștere patologică a tensiunii arteriale în ventriculul stâng. Ambii acești factori determină o redistribuire a fluxului sanguin cu dezvoltarea ischemiei întotdeauna în straturile subendocardice. În straturile subepicardice, ischemia izolată conform lui Biagini et. al. niciodată dezvoltată. În consecință, odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice, aceasta este localizată în straturile interioare ale peretelui ventricular, sau toate straturile miocardului sunt implicate în procesul de ischemie, adică. este de natură transmurală.

În condiții experimentale, la câteva secunde după ocluzia vasului, amplitudinea undei T crește și are loc o creștere a segmentului ST, care trece rapid după restabilirea fluxului sanguin. Odată cu supradenivelarea ST, sunt posibile modificări ale amplitudinii complexului QRS în absența unei creșteri a volumului ventricular. Pot apărea unde Q tranzitorii.

Semne electrocardiografice de ischemie transmurală

1. Ridicarea segmentului ST în zona alimentată de artera stenotică.

2. Pseudonormalizarea undelor T negative.

3. Creșterea amplitudinii T - vârful T (nu întotdeauna ischemie transmurală!).

4. Undă U și vârf T.

5. Modificări ale complexului QRS.

6. Fără modificări ECG.

Semne electrocardiografice de ischemie subendocardică.

1. Depresiunea segmentului ST.

2. Unda T negativă (caracteristică ischemiei subendocardice de lungă durată sau ischemiei transmurale).

3. Undă T cu vârf pozitiv înalt.

4. Fără modificări ECG.

Criterii de ischemie pentru monitorizarea Holter ECG.

(Date de la Kodama, 1995, studii de monitorizare a 12 mii de pacienți din 1980 până în 1993)

1. Scădere orizontală sau descendentă a segmentului ST cu 0,1 mV la un punct la 80 ms de j, cu durata de 1 minut. Pentru bărbați, sensibilitatea este de 93,3%, specificitatea este de 55,6%, pentru femei este de 66,7% și, respectiv, 37,5%.

2. Ridicarea segmentului ST cu 0,1 mV cu durata de 80 ms de la punctul j.

3. Episoade de supradenivelare a segmentului ST și deprimare a segmentului ST.

Un exemplu de deprimare ischemică a segmentului ST este prezentat în Fig. 1. După cum reiese din figură, ischemia miocardică se apreciază prin poziția punctului j. Când se analizează automat ST în sistemele Holter, în loc de punctul j, un punct este evaluat la o anumită distanță de la începutul complexului QRS, de exemplu, 80 sau 60 ms, și un alt punct care cade pe unda T. Ultimul punct ajută pentru a determina panta segmentului ST.

Orez. 1. Exemplu de depresie ischemică a segmentului ST.

Câteva cuvinte despre semnificația fiziologică a modificărilor segmentului ST. În potențialul de acțiune transmembranar, punctul j corespunde vârfului potențialului transmembranar (faza 1). În acest moment, procesul de excitație miocardică se încheie și începe faza de repolarizare. Astfel, poziția acestui punct distinge clar între procesele de depolarizare și repolarizare. Deplasarea punctului j reflectă prezența curentului de deteriorare în direcția subendocardică sau subepicardică.

Dacă segmentul ST este înclinat oblic în jos sau orizontal deprimat, atunci se suspectează natura ischemică a deplasărilor. Cu o poziție oblică ascendentă a segmentului ST, chiar și în prezența unei scăderi pronunțate a punctului j, care, de regulă, însoțește tahicardia, este diagnosticată natura dependentă de ritm a modificărilor segmentului. Excepția este atunci când aria de reducere a ST atinge 2 mm x 80 ms.

În munca practică, deplasările ST sunt studiate folosind tendințele ST cu confirmarea lor pe pagina ECG care se deschide în momentele de depresie. Pentru a studia segmentul ST, înregistrarea ECG pe trei canale are avantaje atunci când încearcă să țină cont de modificările vectorului ST în trei direcții - aproximativ sagital, vertical și orizontal (Fig. 2).

Orez. 2. Evaluarea modificărilor vectorilor QRS și ST.

Când se evaluează vectorii ST și QRS, Lundin sugerează utilizarea următoarei metodologii. Complexul inițial pentru care vor fi comparate schimbările de dinamică este selectat ca complex mediu pentru primele 2 minute de observație. Complexul actual, obținut în câteva ore de la înregistrare, se suprapune complexului de referință. Diferența vectorială QRS (QRS-VD) este definită ca diferența dintre zonele complexului de referință și curent. Este desemnat pentru fiecare plan ca Ax (axa orizontală), Ay (axa verticală), Az (axa sagitală). Apoi, diferența în vectorul QRS integral este calculată ca rădăcină pătrată a sumei pătratelor diferențelor. Vectorul ST (mărimea sau modul său) ST-VM este abaterea segmentului ST de la linia de bază, măsurată la un punct la 60 ms de punctul j. Modificarea vectorului ST - STC-VM (C - schimbare) este determinată în raport cu vectorul ST din complexul de referință. Episoadele ischemice sunt comparate cu poziția inițială a vectorului ST.

Asocierea modificărilor ST-T cu durerea.

Depresie sau elevație (cel mai adesea cu infarct miocardic sau cicatrice post-infarct) ST apare după un atac dureros sau în timpul acestuia. Cel mai adesea, durerea apare la câteva minute după depistarea unei scăderi a segmentului ST, dar poate apărea concomitent cu aceste modificări și în faza finală a unui episod de depresie. Durerea dispare de obicei mai repede decât modificările segmentului ST, dar uneori modificările segmentului ST sunt înregistrate înainte de apariția plângerilor. În astfel de cazuri, efectuate prea târziu, deși încă în timpul durerii, ECG-ul poate rămâne neschimbat.

Deanfield și colab. a acordat atenție episoadelor de depresie ST care nu au fost însoțite de durere. Aceste depresii au fost numite ischemie miocardică „tăcută”. Acum s-a dovedit că ischemia „tăcută” are un prognostic prost pentru boală. Se atrage atenția asupra faptului că tocmai din aceste episoade poate fi evaluată eficacitatea tratamentului bolii coronariene. S-a stabilit că la pacienții cu angină instabilă și insuficiență coronariană cronică, până la 80% din toate episoadele de ischemie sunt „tăcute”.

Grupul de lucru al National Institutes of Health a definit ischemia silențioasă ca fiind tipică dacă este îndeplinită formula 1x1x1, ceea ce înseamnă o scădere orizontală sau oblică a segmentului ST de 1 mm sau mai mult, măsurată la o distanță de 60-80 msec de punctul j, cu durata de 1 min si distanta de alte puncte.episoade de 1 minut sau mai mult. Acest criteriu poate fi considerat specific pentru ischemie, dar nu există nicio specificitate în determinarea începutului și sfârșitului unui episod ischemic. Mulți cercetători definesc durata depresiei ca fiind timpul total de la debutul acesteia până la momentul revenirii la linia de bază. Începutul trebuie luat ca o depresiune care ajunge la 1 mm, iar sfârșitul ischemiei trebuie să fie o scădere a depresiei mai mică de 1 mm.

Cât de fiabilă este definiția „ischemiei tăcute” bazată pe deprimarea segmentului ST? Totul depinde de ceea ce este considerat standard. Dacă luăm în considerare testele de stres ca un studiu standard în determinarea ischemiei, atunci 96% din rezultatele HM sunt în concordanță cu datele benzii de alergare. Cu toate acestea, trebuie înțeles că testul de stres are limitările sale în sensibilitate și specificitate. Se știe că 30-40% dintre oamenii sănătoși au un test de stres pozitiv.

Fiziopatologia ischemiei miocardice.

Mecanismele fiziopatologice ale ischemiei tranzitorii implică o scădere a fluxului sanguin coronarian. Această afirmație este contrazisă de faptul că, cu o ușoară creștere a frecvenței cardiace timp de 5-15 minute în timpul vieții normale, apar episoade ischemice. Aceleași modificări apar la aceiași pacienți cu activitate fizică dozată cu o creștere semnificativ mai mare a ritmului cardiac și cu o creștere a presiunii sistolice. Acest lucru le permite unor cercetători să postuleze că cererea crescută de oxigen este puțin probabil să provoace ischemie, de exemplu. mecanismele care formează echilibrul de oxigen în timpul zilei la pacienţii cu boală coronariană sunt mai complexe. Acestea includ: 1) variabilitatea tensiunii părții poststenotice a vasului, 2) lipsa de echilibru între variabilitatea zilnică a cererii de oxigen a mușchiului inimii și pragul deficienței de oxigen, precum și 3) mecanisme de reglare a sângelui coronarian. curgere. Acestea din urmă includ starea membranei eritrocitare și sensibilitatea vasorecepției. Ca urmare, se formează un ritm zilnic al variabilității ischemiei miocardice cu un vârf în orele de dimineață și după-amiază. O anumită dependență circadiană se remarcă și în apariția ischemiei „tăcute”. Un studiu multicentric amplu pe 306 pacienți cu boală coronariană cu monitorizare de 48 de ore a arătat că ischemia tranzitorie „silențioasă” este înregistrată de la 9 la 10 dimineața și are un al doilea vârf la ora 20 seara. Acest ritm circadian este similar cu dezvoltarea circadiană a infarctului miocardic acut și a morții subite, ceea ce sugerează că aceste fenomene sunt interdependente.

Episoadele de ischemie silențioasă sunt precedate de rezultate pozitive ale testelor de stres. Cu teste negative, ischemia „tăcută” se dezvoltă rar, iar ischemia în timpul exercițiului la pacienții cu ischemie „tăcută” apare deja în primele etape ale exercițiului. Vorbind despre prognosticul prost al ischemiei „tăcute”, ar trebui să menționăm datele că acești pacienți sunt cei care au nevoie de tratament chirurgical. Ischemia care durează mai mult de 60 de minute crește riscul de IAM și acești pacienți necesită intervenție chirurgicală. Când ischemia este mai mică de 60 de minute, nu există nicio diferență în incidența IAM la indivizii fără ischemie „tăcută” și cu ischemie „tăcută”.

Trebuie subliniat în special faptul că este necesar să se adopte o abordare mai echilibrată a diagnosticului de ischemie silențioasă în diferite patologii cardiovasculare, de exemplu, în hipertensiunea arterială, deoarece, așa cum se arată, ischemia „tăcută” este asemănătoare cu angina în repaus, când se depistează leziuni pronunţate ale vaselor coronare.

Modificările circadiene în partea terminală a complexului ventricular ar trebui să includă și supradenivelarea ST în formă de șa noaptea în timpul somnului. Foarte des, această supraînălțare a ST este confundată cu reacții spastice ale vaselor coronare. Pentru diagnosticul diferențial, trebuie amintit că angina Prinzmetal este un fenomen care trece rapid, însoțit, de regulă, de tulburări de ritm și tahicardie (Fig. 3). Deplasările vagale ST în timpul somnului însoțesc întreaga perioadă de somn și sunt înlocuite de poziția normală a segmentului cu tendință de scădere în timpul trezirii. În plus, în cazul reacțiilor vagale, se observă o frecvență cardiacă rară.

Orez. 3. Angina Prinzmetal.

Erori în măsurarea automată a deplasărilor ST.

Au fost deja menționate criteriile pentru ischemia miocardică. Ele sunt destul de clare cu o evaluare vizuală a ECG. Cu toate acestea, atunci când se analizează automat ECG în timpul chimioterapiei, erorile în diagnosticul de ischemie sunt frecvente. Erorile sunt inevitabile atunci când se măsoară automat deplasările ST. Ele vin în mai multe genuri.

Erori din cauza calității slabe a înregistrării. Aceste erori apar atât în ​​timpul analizei automate de către un computer, cât și în timpul analizei vizuale a ECG de către un medic. În special, ele apar în cazurile în care fiecare complex ulterior este înregistrat la un nou nivel, iar întregul ECG capătă aspectul unei curbe de tip val. Nu există o legătură clară cu respirația.

Astfel de erori sunt adesea detectate în timpul activității fizice în timpul HM. Un ECG extrem de zgomotos este înregistrat, de exemplu, atunci când electrodul este scos sau când se folosește un radiotelefon, când nivelul artefactelor este foarte ridicat.

Erori de calculator asociate cu tehnica de analiză a segmentului ST. Când forma complexului ventricular se modifică, punctul de plecare al ST începe să se schimbe brusc. Determinarea instabilă a punctului j cu o formă ST în schimbare este cel mai adesea asociată cu modificări ale ritmului cardiac. Deplasarea segmentului ST este estimată folosind regula j + 60 sau 80 ms. Față de izolinie, acest punct poate fi foarte instabil, deoarece orice modificare a formei undei ST și a undei S duce la o modificare a unghiului dintre unda S și segmentul ST, care afectează imediat locația punctului j. În practică, cel mai adesea, 40 ms se retrag de la vârful R și acest punct este luat ca punct de plecare pentru deplasarea ST. Durata ST în ms depinde de ritmul cardiac. În tahicardie, este aproape imposibil să se determine sfârșitul complexului ventricular (unda T). O modalitate de a depăși această dificultate este să folosiți o formulă, cum ar fi cea a lui Bazett, pentru a găsi capătul complexului ventricular. Cu această definiție, durata depresiei segmentului ST este o parte specificată a secțiunii ECG de la R + 40 ms până la sfârșitul undei T, de exemplu, o parte de la 1/8 la 1/4 din această secțiune. Cu tahicardie, durata depresiei segmentului ST este de 50-70 ms, iar cu bradicardie - 70-90 ms de la sfârșitul QRS.

Eroare asociată cu punctul de legare j la vârful undei R. Când forma complexului ventricular se schimbă dinamic, de exemplu, de la un complex cu o undă R mare la un complex cu o undă r sau QS mică, punctul de găsire j devine imposibil, deoarece legarea sa se realizează în partea de sus a maximului pozitiv sau de-a lungul vârfului undei maxim negative a complexului ventricular. Cel mai adesea, astfel de erori apar în timpul schimbărilor de poziție.

Erori de măsurare a izolinei. Se obișnuiește să se ia ca izolinie segmentul T-P. În cazul tahicardiei, unda T „trece” adesea pe unda P, punctul de referință și, prin urmare, ajunge pe unda P, sau acest punct „trec peste” complexul QRS ulterior pe unda Q sau R, ceea ce face imposibilă. pentru a naviga corect în raport cu nivelul de referință al punctului izoelectric inițial. În măsurarea izoliniei apar erori persistente. În consecință, mărimea deplasării ST este determinată incorect. Tendința ST conține aproape întotdeauna o eroare de acest fel. Cu tahicardie, chiar și în absența unei deplasări reale ale ST, este detectată scăderea acesteia. Nivelul de referință al tendinței este considerat deplasarea poziției j în raport cu nivelul de referință luat ca izolinie. În astfel de cazuri, punctul zero este fie pe unda T, fie pe unda P. Ambele măresc valoarea pozitivă a punctului de referință și duc la o aparentă deprimare a segmentului ST.

O altă situație este posibilă și atunci când punctul de referință cade pe unda Q, iar apoi nivelul izolat va fi mai scăzut, ceea ce va duce la o declarație de elevație a segmentului ST. Prin urmare, atunci când se evaluează segmentul ST, este importantă observarea dinamică a unghiului de înclinare a segmentului. La evaluarea elevației segmentului ST, o creștere a punctului j cu o înclinare în jos a segmentului indică o eroare de acest fel.

Literatură

1. Holter N.J. Genderelli J. Glasscock Aplicația clinică a radioelectrocardiografiei.//J.Can.Med.Assoc.1954. Lucrarea citată 3.

2. Stern S. Tzivoni D. Depistarea precoce a cardiopatiei ischemice silențioase prin monitorizarea ECG de 24 de ore subiecților activi // Br. Heart J. 1974.V 36, P.481-486.

3. Holter N. Metodă nouă pentru studii cardiace: electrocardiografia continuă a subiecților activi. Ştiinţă. 1961. V. 134, p. 1214-1220.

4. Alb P.D. Boala de inima. A treia editie. N.Y.//Macnullan Compny/ 1944.

5. Clarke J.M. Hamer J. Shelton J.R. et al. Ritmul inimii umane normale.// Lancet. 1976. V.2, P.508-512.

6. Kostis J. Moreyra A.E. Natarajan N. și colab. Electrocardiografia ambulatorie: ce este normal? (abstr.) // Am. J.Card. 1979.V.43, p.420.

7. Mai mare J.T.Jr. Heller C.A. Wenger T.L. et al. Stratificarea riscului după infarct miocardic acut. //A.m. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.

8. Dambrowski A. Dambrowski B. Piotrovich R. Monitorizare zilnică ECG.// Moscova.- 1999. - Practică medicală.

9. Monitorizare ambulatorie.// Sistemul cardiovascular și aplicații conexe. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. Pentru comisia Comunităţilor Europene/ Pisa. aprilie 11-12/ 1983.

10. Thompson R.C. Mackey D.C. Lane G.E. et al. Detectare îmbunătățită a ischemiei cardiace silențioase cu un microprocesor potabil cu 12 derivații – monitor electrocardiografic în timp real.// Div. Cardiovasc. Boli si int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.

11. Lanza G.A. Marcellanti M. Placentino M. et al. Utilitatea unei a treia sonde Holter pentru detectarea ischemiei miocardice.// Am. J. Cardiol. 1994.V.74. P.1216-1219.

12. Langer A. Krucoff M.W. Klootwijk P. și colab. Evaluarea neinvazivă a vitezei și stabilității reperfuziei arterelor legate de infarct: rezultatele studiului de monitorizare a segmentului GUSTO ST. Utilizarea globală a streptokinazei și a activatorului plasminogev tisular pentru arterele coronare ocluse.// J.Am. col. Cardiol. 1995. V.25, p. 1552-1557.

13. Jiang W. Blumenthal J.A. Hanson M.W. și toate. Importanța relativă a plasării electrozilor asupra numărului de canale în detectarea ischemiei miocardice tranzitorii prin monitorizarea Holter.// Am. J. Cardiol. 1995. V.76, p.350-354.

14. Osterhues H.H. Eggling T. Kochs M. Hombach V. Detectarea îmbunătățită a ischemiei miocardice tranzitorii printr-o nouă combinație de derivații: valoarea derivației bipolare Nehb D. pentru monitorizarea Holter.// Am. Heart J. 1994. V.127, P. 559-566.

15. Dellborg M. Malmberg K. Ryden L. ş.a. Vectorcardiografia dinamică on-line îmbunătățește și simplifică monitorizarea ischemiei spitalicești a pacienților cu angină instabilă.// J. Am. col. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.

16. Biagini A. et al. În ischemia miocardică acută tranzitorie. 1983. P. 105-113.

17. Kodama Y. Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.

Observat în cardiopatia ischemică cronică. A - orizontală; B - oblic descendent; B - cu un arc orientat în sus; G - oblic ascendent; D - în formă de jgheab; E - cota segment ST.

1. Deplasarea orizontală a segmentului ST. Se caracterizează printr-o scădere a segmentului ST sub izolinie cu locația sa orizontală. Segmentul ST se transformă într-o undă bifazică pozitivă (- +) netezită sau într-o undă T negativă.
2. Deplasarea oblică în jos a segmentului ST (de la R la T). Pe măsură ce vă îndepărtați de complexul QRS, gradul de deplasare a segmentului ST în jos de la izolinie crește treptat. Segmentul ST devine negativ, bifazic (+) netezit sau T pozitiv.
3. Deplasarea segmentului ST în jos de la izolinie cu arcul îndreptat în sus cu convexitatea sa. Depresiunea segmentului ST nu este exprimată în mod egal pe toată lungimea sa, ci are forma unui arc, a cărui convexitate este îndreptată în sus. Segmentul ST devine undă T pozitivă, bifazică (+), aplatizată sau negativă.
4. Deplasarea oblică în sus a segmentului ST (de la S la T). Cea mai mare depresiune a segmentului ST se observă imediat după terminarea complexului QRS. După aceasta, segmentul ST se ridică treptat la izolinie și de obicei se transformă într-o undă T pozitivă sau netezită.
5. Deplasarea în formă de jgheab a segmentului ST. Acest tip de deplasare a segmentului ST are forma unui arc, a cărui convexitate este îndreptată în jos. Se observă și în timpul tratamentului cu glicozide cardiace. Segmentul ST se transformă într-o undă T bifazică netezită (- +) sau pozitivă.

Pentru boala coronariană cronică, primele două tipuri de deplasare a segmentului ST sunt cele mai specifice, adică. orizontală și oblică în jos.

„Ghid de electrocardiografie”, V.N. Orlov

Bolile cardiovasculare, în special bolile coronariene (CHD), sunt principala cauză de deces în Federația Rusă. În 2007, 1,2 milioane de oameni au murit din cauza bolilor sistemului circulator.

În prezent, există metode de tratament extrem de eficiente care nu numai că pot reduce mortalitatea prin infarct miocardic, dar și probabilitatea de a dezvolta insuficiență cardiacă, aritmii cardiace și alte complicații care duc la dizabilitate.

Eficacitatea tratamentului depinde de diagnosticul în timp util al infarctului miocardic. Acest articol prezintă criterii moderne pentru diagnosticul electrocardiografic al formelor acute de boală coronariană. Ele pot fi utilizate de medicii de urgență ale căror sarcini includ furnizarea de terapie intensivă pacienților cu sindrom coronarian acut (SCA) și asigurarea transportului acestora la spital.

Dinamica semnelor electrocardiografice ale SCA

Dezvoltarea ischemiei miocardice în SCA se manifestă în primul rând schimbarea undei T. Odată cu ocluzia completă a arterelor coronare, se formează o undă T înaltă și largă, în medie la 30 de minute după dezvoltarea manifestărilor clinice ale SCA.

Când se analizează ECG-ul unui pacient cu SCA, este important să se ia în considerare nu numai dimensiunea și prezența inversării undei T, ci și forma acesteia. Variantele modificărilor undei T în primele ore de infarct miocardic penetrant sunt prezentate în Fig. 1.

Orez. 1. Variante ale modificărilor undei T ca semn al ischemiei miocardice prelungite, caracteristică celei mai acute faze a IAM: A - unda T în V4 este foarte mare și largă, depășind complexul QRS ca mărime; B - deriva V3 - depresiunea segmentului ST în punctul j și o undă T mare mare; C - lat mare T, mult mai mare decât complexul QRS; D - undă T foarte înaltă, ascuțită, de formă ca cea observată în hiperkaliemie (această opțiune este mai puțin frecventă)

În IAM cu supradenivelare de segment ST, unda T devine negativă în medie la 72 de ore de la debutul bolii, dar nu mai adânc de 3-5 mm. În viitor, de regulă, după o lună forma undei T revine la normal; dacă acest lucru se întâmplă mai devreme, atunci IMA repetat cu „pseudonormalizare” a undei T ar trebui exclus.

Cu ocluzia incompletă a arterei coronare, are loc inversarea undei T; aceasta devine negativă în acele derivații în care ar trebui să fie (sau a fost, în comparație cu ECG-ul anterior) pozitiv. Mai jos sunt prezentate criterii mai detaliate pentru modificările undei T pe fondul ischemiei fără supradenivelare a segmentului ST.

• unda T ar trebui să fie pozitivă în derivațiile I, II, V3–6;
• unda T ar trebui să fie negativă în plumb aVR;
• unda T poate fi negativă în III, aVL, aVF, V1, mai rar în V1, și cu dispunerea verticală a axei electrice a inimii la tineri și în derivația II;
• cu o variantă juvenilă persistentă a ECG, unda T poate fi negativă în V1, V2 și V

• adâncimea undei T negative depășește 1 mm;
• Inversarea undei T este înregistrată în cel puțin două derivații adiacente;
• o adâncime a undei T în derivațiile V2–4 care depășește 5 mm, combinată cu o creștere a intervalului Q-T corectat la 0,425 s sau mai mult în prezența unei unde R, poate fi rezultatul reperfuziei spontane și se poate dezvolta ca urmare a ST- cota ACS.

Formare undă Q patologică poate începe la 1 oră după dezvoltarea ocluziei vaselor coronare și se poate termina la 8-12 ore după dezvoltarea simptomelor SCA. Mai jos sunt caracteristicile undei Q patologice în funcție de derivația în care este înregistrat ECG:

1. în derivația V2, orice undă Q este considerată patologică;
2. în derivația V3, aproape orice undă Q indică prezența tulburărilor;
3. în derivația V4, o undă Q mai adâncă de 1 mm sau mai largă de 0,02 secunde sau mai adâncă (mai largă) decât o undă Q în derivația V5 nu este înregistrată în mod normal;
4. în plumbul III, unda Q nu trebuie să depășească 0,04 s în lățime și să fie mai mare de 25% din dimensiunea undei R;
5. în alte derivații, unda Q nu ar trebui, în mod normal, să fie mai largă de 0,03 s;
6. excepția este derivațiile III, aVR și V1, unde pot fi înregistrate în mod normal unde Q largi și profunde nepatologice, precum și derivația aVL, unde unda Q poate fi mai largă de 0,04 s sau mai adâncă de 50% din unda R. în prezenţa unei unde P pozitive în această derivaţie.

Denivelarea segmentului ST cu ocluzia completă a arterei coronare se dezvoltă rapid și se stabilizează la 12 ore de la apariția simptomelor.

Când se analizează un ECG, se evaluează mărimea elevației segmentului ST, este important să se țină seama nu numai de gradul de elevație, ci și de forma elevației sale. În fig. Figura 2 prezintă dinamica caracteristică a modificărilor segmentului ST în timpul dezvoltării infarctului miocardic penetrant.

Orez. 2. Dinamica modificărilor repolarizării pe fondul SCA cu supradenivelarea segmentului ST. Segmentul ST inițial normal la 07:13 are o formă concavă, la 07:26 s-a îndreptat (o linie dreaptă de la punctul j până la vârful lui T), apoi a căpătat o formă convexă, iar la 07:56 cota ST. segment crescut, ceea ce este tipic pentru segmentul AMI ST ridicat

Astfel, dacă segmentul ST devine convex și elevația sa nu a atins încă un nivel critic, aceste modificări ar trebui privite drept leziuni subepicardice, care trebuie tratate cu terapie trombolitică de reperfuzie.

Cu toate acestea, modificările repolarizării nu încep întotdeauna cu o schimbare a formei segmentului ST. În unele cazuri, acest segment rămâne concav și se formează elevație pe fondul ischemiei în curs. Această variantă de ridicare a segmentului ST este mai favorabilă din punct de vedere diagnostic, deoarece zona de leziuni miocardice în acest caz este semnificativ mai mică decât cu forma convexă a ST.

Ocazional, forma segmentului ST rămâne concavă, iar creșterea sa este atât de ușoară încât semnele unui atac de cord pot să nu fie observate; în acest caz, analiza formei undei T ajută.

La interpretare, este necesar să se țină cont de prezența unei unde T „ischemice”, caracteristică fazei acute a IMA, modificări reciproce sub formă de depresie a segmentului ST, dinamica ECG (comparație cu cea inițială și în timpul observație), forma (convexitatea) segmentului ST, precum și prezența unei unde patologice Q.

Criterii de evaluare a supradenivelării segmentului ST în SCA

1. Gradul de elevație a segmentului ST este evaluat prin localizarea punctului j (locul în care complexul QRS trece la segmentul ST) față de nivelul superior al intervalului P - R. În acest caz, modificările trebuie înregistrate în cel puțin două avantaje consecutive.

1. Pentru bărbații cu vârsta peste 40 de ani, supradenivelarea segmentului ST de 2 mm sau mai mult în derivațiile precordiale V2–3 și 1 mm sau mai mult în derivațiile I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 și V4–6 este considerată patologică.

1. Pentru bărbații cu vârsta sub 40 de ani, supradenivelarea segmentului ST care depășește 2,5 mm în derivațiile V2-3 și 1 mm sau mai mult în derivațiile I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 și V4-6 este considerată patologică.

1. La femei, supradenivelarea segmentului ST care depășește 1,5 mm în derivațiile V2-3 și 1 mm în derivațiile I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 și V4-6 este considerată patologică.

1. La tensiune joasă, supraînălțarea segmentului ST mai puțin pronunțată (0,5 mm sau mai mult) poate fi considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic.

1. În derivațiile suplimentare V7–9, o creștere de 0,5 mm este semnificativă din punct de vedere diagnostic.

1. În derivațiile suplimentare V3–4, o creștere a R de 0,5 mm este considerată patologică.

1. Denivelarea segmentului ST poate fi tranzitorie, tromboliza spontană apare în 20% din cazuri.

1. Infarctul miocardic lateral datorat ocluziei complete a arterei circumflexe stângi sau a ramurii diagonale a arterei coronare interventriculare anterioare poate duce la dezvoltarea IAM penetrant fără semne de supradenivelare ST sau cu supradenivelare ST foarte uşoară doar în aVL de plumb. Potențialele peretelui lateral sunt slab reflectate în înregistrările ECG standard.

1. Gradul de depresie se apreciază la punctul j și se corelează cu nivelul inferior al intervalului P - R.

1. Depresia este patologică doar dacă este înregistrată în cel puțin două derivații consecutive.

1. Depresia segmentului ST nu poate fi un semn de infarct subendocardic dacă este reciprocă.

1. Depresia segmentului ST care atinge 0,5 mm sau mai mult, înregistrată în derivațiile V2–3 și (sau) 1 mm sau mai mult în derivațiile I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 și V4–6, este considerată un semn subendocardic acut. infarctul (lezarea) miocardului.

1. Apariția depresiei cu o adâncime de 0,5 mm, deși nu este un semn de infarct subendocardic, indică un risc crescut de dezvoltare a acesteia. Dacă persistă în ciuda utilizării întregului arsenal de terapie adecvată, este indicat să se efectueze anoplastia coronariană în decurs de 48 de ore.

1. Depresiunea segmentului ST care depășește 2 mm, înregistrată în trei sau mai multe derivații, indică un prognostic prost. Riscul de deces este de 35% în luna următoare și de 47% în decurs de 4 ani dacă nu se efectuează coronariplastia.

1. Depresiunea segmentului ST în opt sau mai multe derivații combinată cu creșterea derivațiilor aVR/V1 este un semn de lezare a trunchiului principal al arterei coronare stângi sau lezarea mai multor artere coronare mari dacă ajunge la 1 mm.

Trebuie avut în vedere că criteriile pentru modificările ischemice ale ECG nu sunt utilizate pentru a detecta infarctul miocardic dacă pacientul prezintă tulburări de conducere intraventriculară cu modificări pronunțate ale repolarizării, sindrom Wolff-Parkinson-White, ritm de înlocuire ventriculară, precum și un stimulator cardiac artificial care stimulează ventriculii. În aceste cazuri, există tulburări inițiale de repolarizare și modificări ale complexului ventricular.

Semnele de hipertrofie ventriculară, embolie pulmonară și tulburări electrolitice fac diagnosticul de SCA dificil. În aceste cazuri, trebuie luate în considerare mai întâi manifestările clinice ale bolii.

Determinarea markerilor de necroză miocardică (troponină sau fracțiunea CPK MB) și ecocardiografia efectuată în spital în timpul observării va ajuta la verificarea diagnosticului.

În unele cazuri, supradenivelarea segmentului ST este detectată la pacienții fără sindrom coronarian acut; Astfel, la bărbații tineri, elevația segmentului ST poate ajunge la 3 mm în derivațiile precordiale drepte. În plus, cu sindromul de repolarizare precoce se înregistrează supradenivelarea segmentului ST, care are formă concavă și este pronunțată maxim în derivația V4; exemple de astfel de modificări sunt prezentate în Fig. 3.

Orez. 3. Variantele supradenivelării segmentului ST sunt normale: a- tipice pentru bărbaţi, mai des înregistrate la tineri; b-sindrom de repolarizare precoce; c- modificări nespecifice ale repolarizării, manifestate prin ridicarea concavă a segmentului ST, inversarea undei T, o trăsătură caracteristică este un interval Q-T scurt

Caracteristici ale modificărilor ECG în funcție de localizarea MI

Când se analizează ECG, este important să se țină seama de caracteristicile modificărilor caracteristice diferitelor variante de localizare a leziunii ischemice.

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST se poate prezenta cu depresie reciprocă în anumite derivații. În unele cazuri, la înregistrarea unui ECG în 12 derivații standard, modificările reciproce sunt exprimate mai clar decât semnele directe de afectare miocardică. Uneori, pe baza prezenței depresiei reciproce, pentru a identifica semnele directe de infarct miocardic, este necesară îndepărtarea derivațiilor suplimentare pentru a diagnostica SCA cu supradenivelare a segmentului ST.

Depinde mult de tipul de ocluzie a arterelor coronare (locația anatomică a arterelor coronare este prezentată în figură).

Pentru ocluzie persistentă trunchiul principal al arterei coronare stângi De regulă, șocul cardiogen se dezvoltă cu un rezultat fatal. Un ECG dezvăluie semne ale unui infarct anteroseptal extins care implică peretele lateral.

În cazul ocluziei subtotale a trunchiului principal al arterei coronare stângi, ECG evidențiază o deprimare a segmentului ST mai mare de 1 mm în 8 sau mai multe derivații în combinație cu supradenivelarea segmentului ST în derivațiile aVR și (sau) V1.

Dacă ocluzia artera interventriculară anterioară a avut loc distal de originea ramului diagonal, apoi se dezvoltă infarctul miocardic anterior, care se manifestă prin formarea modificărilor infarctului în derivațiile V2-4; cu o astfel de localizare a IMA, modificările reciproce nu sunt de obicei detectate.

Afectarea fluxului sanguin de-a lungul arterei coronare interventriculare anterioare (AIVCA) proximal de originea ramului diagonal duce la dezvoltarea IAM anterolateral. Prezența semnelor de IAM anterior este combinată cu supradenivelarea ST în aVL de plumb; o creștere de 0,5 mm este un semn extrem de sensibil al IAM, iar 1 mm este un semn foarte specific de ocluzie proximală a LCA. Cu acest tip de ocluzie se înregistrează modificări reciproce în derivația III.

În absența completă a fluxului sanguin în LVCA (ocluzie proximală la originea ramurii septale), modificări apar nu numai în V2–4, ci și în derivațiile aVR, aVL și V1.

Denivelarea segmentului ST în V1 nu este un semn specific de IAM și se găsește adesea în mod normal, totuși, supradenivelarea segmentului ST care depășește 2,5 mm este un criteriu de încredere pentru afectarea septului și (sau) secțiunilor bazale anterioare, care a fost stabilit prin compararea datelor ecocardiografice. cu date electrocardiografice .

Modificările reciproce sub formă de depresie a segmentului ST sunt înregistrate în derivațiile II, III, aVF și V5. Denivelarea segmentului ST în aVR, excesul de amplitudine a depresiunii reciproce a segmentului ST în derivația III față de supradenivelarea segmentului ST în aVL, depresiunea ST în V5, precum și blocarea de ramură dreaptă sunt considerate predictori ai ocluziei LAD proximale de originea septului. ramură.

Cu ocluzie ramura laterală a arterei coronare circumflexe stângi sau ramură diagonală a PMZHKA, se dezvoltă un infarct de perete lateral. Un astfel de infarct se manifestă în aproximativ 36% din cazuri prin supradenivelare ST în aVL plumb, de obicei nu depășind 1 mm. Doar în 5% din cazuri supradenivelarea ST ajunge la 2 mm. La 1/3 dintre pacienții cu IAM lateral, nu există modificări ale ECG, în 2/3 din cazuri există o oarecare elevație sau o oarecare deprimare a segmentului ST.

Semnul cel mai de încredere al IM supradenivelării ST este modificările reciproce sub formă de deprimare a segmentului ST în derivațiile II, III și aVF. Odată cu ocluzia LCA sau RCA, infarctul lateral se manifestă prin supradenivelare ST mult mai des - în 70-92% din cazuri. Cu ocluzia LVCA, infarctul peretelui lateral este adesea combinat cu IMA posterior.

În aproximativ 3,3-8,5% din cazuri, infarctul miocardic, confirmat de rezultatele analizelor biochimice (MB-CK și testul troponinei), are o localizare posterioară. Deoarece modificările sub formă de supradenivelare a segmentului ST nu sunt detectate pe un ECG înregistrat în 12 derivații standard, IAM izolat de perete posterior poate rămâne nediagnosticat.

IMA al peretelui posterior poate fi detectat prin modificări reciproce ale derivațiilor toracice drepte. Modificările se vor manifesta prin deprimarea segmentului ST în derivațiile V1–4 (uneori doar în V2–4, dacă inițial a existat o ușoară creștere în intervalul normal în derivația V1, iar uneori doar în V1).

În plus, o undă R reciprocă ridicată este adesea înregistrată în derivațiile din piept drept ca o consecință a formării undei Q în derivațiile care caracterizează potențialele peretelui posterior. În unele cazuri, nu este ușor să se identifice depresia reciprocă în derivațiile precordiale drepte, deoarece mulți pacienți au inițial o ușoară creștere a ST în V2-3 și depresia reciprocă va fi mai puțin distinctă, deci evaluarea ECG în timp este importantă.

Pentru a confirma IAM posterior, trebuie efectuat un ECG în derivații suplimentare V7–9 (al cincilea spațiu intercostal, linia axilară posterioară - V7, linia verticală din unghiul scapulei stângi - V8, linia paravertebrală stângă - V9). Analiza de rutină a derivațiilor suplimentare la toți pacienții cu durere toracică nu este utilizată, deoarece prezența modificărilor reciproce în derivațiile precordiale drepte este un semn destul de sensibil al IAM posterior.

Alimentarea cu sânge a peretelui inferior al ventriculului stâng este asigurată în 80% din cazuri artera coronară dreaptă(RCA), în 20% - de ramura circumflexă (OB) a LCA.

Ocluzia RCA este cea mai frecventă cauză a infarctului miocardic inferior. Cu ocluzia proximală a RCA, deasupra originii ramului ventricular drept, dezvoltarea unui infarct inferior este combinată cu formarea unui infarct ventricular drept.

Pe ECG, infarctul peretelui inferior se manifestă prin formarea supradenivelării segmentului ST în derivațiile II, III și aVF și este aproape întotdeauna însoțit de prezența depresiei reciproce în derivația aVL.

Dacă cauza dezvoltării infarctului inferior este ocluzia ramura plic a LCA, atunci ECG-ul prezintă semne de deteriorare nu numai la nivelul inferior, ci și posterior, precum și pe pereții laterali ai ventriculului stâng.

Deoarece cu o combinație de infarct inferior și lateral, deprimarea reciprocă a aVL, care este o consecință a infarctului inferior, este nivelată de supradenivelarea segmentului ST, care este un semn de infarct lateral, nu se înregistrează modificări în aVL plumb. Cu toate acestea, în derivațiile V5–6, supradenivelarea segmentului ST, ca semn al infarctului miocardic lateral, trebuie detectată. Dacă nu există deprimare reciprocă a segmentului ST în aVL și nu există semne de infarct lateral în V5-6, atunci supradenivelarea ST în derivațiile II, III și aVF poate fi considerată pseudoinfarct.

Ocluzia proximală a RCA duce la dezvoltarea IAM ventricular drept (VD) pe fondul IAM inferior. Clinic, un astfel de atac de cord se manifestă prin dezvoltarea hipotensiunii arteriale, deteriorarea sănătății prin utilizarea nitraților și îmbunătățirea sănătății pe fondul administrării intravenoase de soluții. Prognosticul pe termen scurt este caracterizat de o probabilitate mare de a dezvolta complicații cu rezultate fatale.

Pe ECG, IMA VD se manifestă prin supradenivelarea segmentului ST în derivațiile V1–3 și simulează infarctul miocardic anteroseptal. O trăsătură caracteristică a infarctului ventricular drept este severitatea supradenivelării segmentului ST în V1–2, spre deosebire de IAM septal anterior, în care se observă supradenivelarea segmentului ST în derivațiile V2–3.

Pentru a verifica infarctul ventricular drept, este necesar să îndepărtați derivații suplimentare toracice drepte: V4R (electrodul pentru înregistrarea derivațiilor toracice trebuie plasat în punctul situat în cel de-al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare din dreapta) și V3R (înregistrat la zona situată între locațiile electrozilor pentru înregistrarea cablurilor V1 și V4R).

Denivelarea segmentului ST în derivațiile V3–4R de 0,5 mm sau mai mult este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic. Un ECG în derivații suplimentare V3–4R trebuie efectuat în cazurile în care modificările caracteristice unui infarct miocardic inferior sunt înregistrate pe ECG.

Atunci când este combinată cu hipertrofia ventriculară dreaptă severă, supradenivelarea ST în derivațiile precordiale poate fi semnificativă și seamănă cu un infarct anterior, chiar și în prezența creșterii în derivațiile II, III și aVF.

În concluzie, este important de menționat că, în general, sensibilitatea diagnosticului ECG al infarctului miocardic, conform cardiologilor străini și specialiștilor medicali de urgență, este de numai 56%, prin urmare, 44% dintre pacienții cu infarct acut nu prezintă semne electrocardiografice ale boala.

În acest sens, în prezența simptomelor caracteristice sindromului coronarian acut, este indicată spitalizarea și observarea într-un spital, diagnosticul urmând a fi stabilit pe baza altor metode de examinare.

În același timp, ECG este metoda care ne permite să determinăm prezența indicațiilor pentru terapia trombolitică. Conform recomandărilor Societății Științifice de Cardiologie All-Russian, în caz de ocluzie completă a arterei coronare, se recomandă efectuarea trombolizei pentru a restabili alimentarea cu sânge a miocardului.

În acest sens, dacă pe ECG se detectează supradenivelarea segmentului ST la un pacient cu semne clinice de sindrom coronarian acut, este indicată spitalizarea de urgență în spitalul unde este posibilă terapia trombolitică. În alte cazuri, spitalizarea cu diagnostic de „SCA fără supradenivelare ST” este recomandată în orice spital cu unitate de terapie intensivă.

O. Yu. Kuznetsova, T. A. Dubikaitis

M-am gândit mult timp la cum să scriu această secțiune pentru necardiologi și am ajuns la concluzia că cel mai important ar fi să înveți să nu ratezi semnele unui infarct. Cred că aceasta va fi o realizare mai mare decât să te deranjezi cu concepte precum: ischemia endocardică, epicardică și mecanismele dezvoltării lor, modul în care apar etapele infarctului diferiților pereți, care artere sunt responsabile pentru cutare sau cutare parte a inimii. , și așa mai departe. Să lăsăm aceste „manevre acrobatice” pe seama cardiologilor; scopurile noastre sunt mai pământești.

Deci, să începem cu cel mai important lucru - Infarct miocardic cu supradenivelare ST. Un astfel de atac de cord este însoțit de o rată de mortalitate foarte mare și necesită tratament urgent; este indicat să deschideți artera în primele 60-90 de minute. Prin urmare, ratarea ei este o greșeală de neiertat. Orice medic cu orice preț trebuie să învețe să găsească supradenivelarea ST pe un ECG. Este posibil să nu știți cum să determinați ritmul și blocurile, dar trebuie să cunoașteți personal infarctul cu supradenivelarea ST.

De acum înainte, ne vom familiariza cu „ECG-urile roz” pe care obișnuiți să le vedeți în fiecare zi. Ca întotdeauna, voi încerca să folosesc ECG-uri de înaltă calitate, dar în timpul unui atac de cord și/sau când pacientul se zvârli în pat cu dureri în piept, rareori se obțin „ECG-uri exemplare”.

supradenivelare ST și infarct ST supradenivelat

Pentru a evalua corect gradul de elevație, trebuie să știți unde să-l măsurați.

Uită-te la poză, unde vei măsura altitudinea aici? Dacă o iei la stânga, va fi mai puțin, dacă o iei la dreapta, va fi mai mult.

Pentru standardizarea măsurătorilor, a fost introdusă în practică o tehnică de determinare a punctului de joncțiune j, care este situat în locul unde se termină unda S (dacă nu există S, atunci R) și începe segmentul ST. Dacă faceți un pas înapoi cu 0,04 s față de punctul j (adică 2 mm la o viteză a benzii de 50 mm/sec), atunci veți găsi punctul i la care trebuie să măsurați înălțimea cotei sau a depresiei.

În mod normal, înălțimea nu depășește 1 mm, dar în derivațiile V2-V3 poate fi de până la 2 mm sau chiar 2,5 mm la persoanele sub 40 de ani. Există diverse cifre, inclusiv cele pentru punctul i, dar vă recomand să folosiți acești indicatori, chiar dacă sunteți „supra-emotionat” într-o zi, dar este mai bine decât să-l ratați.

Să vedem cum arată în viață.

Așa arată măsurătorile. Puteți vedea cel puțin 2 mm de înălțime în derivația III și aproape 1,5 mm în derivația FAV

Treceți cursorul pentru a mări imaginea

Acum, referitor la infarctul ST

Cel mai important criteriu, împreună cu altitudinea, sunt schimbările reciproce - Depresia STîn derivații opuse zonei de infarct. Adică, dacă undeva este înălțime, atunci undeva în apropiere trebuie să fie depresie. În cazuri rare, apar modificări reciproce în acele zone care nu sunt vizibile pe ECG-urile obișnuite, dar să fim de acord imediat - trimiteți imediat toți pacienții cu supradenivelare a ST și plângerile aferente la spitalizare sau le prezentați unui cardiolog.

Situațiile în care puteți rezolva singur problema sunt limitate la cazurile în care aveți un ECG la îndemână pentru comparație. Adică, puteți spune cu 100% încredere că ECG a arătat așa înainte, de exemplu: cazuri cu modificări post-infarct sau sindrom de repolarizare precoce - vom vorbi despre asta mai târziu.

Acum să revenim la ECG-ul anterior. Acesta este un atac de cord.

ECG nr. 1

Altitudinea este evidențiată cu roșu, iar depresia, care este reciprocă, este verde. Un astfel de ECG în 99,9999% din cazuri indică un infarct acut în zona peretelui inferior (III, aVF). Amintiți-vă, pentru a vorbi despre prezența unui atac de cord, trebuie să aveți modificări în cablurile adiacente. De exemplu (III, aVF sau I, aVL sau două derivații toracice adiacente).

ECG nr. 2

Să ne uităm la un alt ECG cu un infarct inferior. Nu acordați atenție micul tremur din derivațiile V1-V2 - acestea sunt artefacte și nu înseamnă nimic.

Zona evidențiată cu roșu cota, verde - depresie reciprocă . Galbenul este, de asemenea, o schimbare reciprocă, dar din cauza prezenței unui bloc complet al ramurii drepte a fasciculului (sper că ați observat-o), această afirmație poate fi contestată.

ECG nr. 3

Ei bine, un alt ECG cu infarct de perete lateral (I, AVL, de obicei există și V5-V6, dar nu întotdeauna), cred că explicațiile sunt inutile.

ECG nr. 4

Și ultimul ECG cu infarct anterolateral. Există o deviere de izolină aici, așa că am ales zona cea mai „curată” pentru măsurători.

Deplasarea în jos a segmentului S-T, evaluat ca ischemic, reflectă ischemia subendocardică globală. Conform rangului de semnificație, o astfel de depresie include în primul rând o scădere oblică descendentă a segmentului S-T cu o undă T negativă sau bifazică, o scădere orizontală a segmentului S-T cu 1 mm și o scădere lentă oblic-ascendentă a segmentului S-T, în care punct i este situat sub linia izoelectrică cu 1 mm sau mai mult.

Sens patologic deplasarea segmentului S-T este sporită de următorii factori care caracterizează testul cu activitate fizică: apariția rapidă a deplasării segmentului S-T de la începutul sarcinii; apariția unei deplasări a segmentului S-T la sarcină mică (mai puțin de 450 (kg x m)/min), DP scăzută, ritm cardiac scăzut; apariția unei scăderi a segmentului S-T simultan în mai multe derivații, persistența unei scăderi a segmentului S-T mai mult de 1-2 minute, precum și în perioada de recuperare. Cele mai multe dintre semnele enumerate indică leziuni severe ale arterelor coronare; cel mai adesea putem vorbi despre afectarea a 2-3 artere ale inimii sau stenoza trunchiului arterei coronare stângi (D.M. Aronov, 1995).

Problema originii și semnificației creșterii segmentului S-T la efectuarea testelor de sarcină necesită o atenție specială. Figura 20 prezintă diferite opțiuni pentru ridicarea segmentului S-T.

Ar trebui evidențiată cota segmentului S-Tîn complexe cu undă S (Fig. 20 a), în complexe fără undă S și în complexe cu undă QS. Aparent, patogeneza deplasării în jos a segmentului S-T și mișcarea sa în sus de la linia izoelectrică este diferită în unele cazuri. Dacă o scădere a segmentului S-T la pacienții cu boală coronariană în timpul efortului este asociată mai mult sau mai puțin unanim cu ischemie tranzitorie, atunci creșterea acesteia se explică prin alte mecanisme. Ridicarea segmentului S-T în timpul efortului este destul de rară: la aproximativ 0,5% dintre persoanele sănătoase și la 3-5,5% dintre pacienții cu boală coronariană. Cu toate acestea, în unele forme de boală coronariană, frecvența cazurilor de elevare a segmentului S-T în timpul testelor de efort prevalează asupra frecvenței scăderii acestuia.