Pareza nervului oftalmic abducens la copil, tratament. Leziuni ale nervului oculomotor: simptome. Funcțiile nervului oculomotor

Paralizia nervului oculomotor se manifestă de obicei ca ptoză bruscă sau progresivă, combinată cu strabism. Primul pas este de a determina cauza paraliziei nervului oculomotor, deoarece în unele cazuri afecțiunea poate pune viața în pericol. Tratamentul este dificil.

Epidemiologie și etiologie:
Varsta: orice. Apare rar la copii.
Sex: La fel de frecvent la bărbați și femei.

Etiologie:
- boală capilară ischemică;
- compresie (anevrism, tumoră);
- accidentare;
- migrenă oftalmoplegică (observată la copii).

Anamneză. Apariția bruscă a diplopiei (când ridicați pleoapa căzută). Poate fi însoțită de durere.

Apariția paraliziei nervului oculomotor. Ptoza completă cu fixarea ochiului în poziție în jos și în exterior. Lipsa mișcărilor oculare în sus, în jos și spre interior. Midriaza este posibilă. Este necesară evaluarea regenerării aberante a nervului oculomotor.

Cazuri speciale. In midriaza, neuroimagistul este necesar pentru a exclude un anevrism al arterei comunicante posterioare. În plus, se efectuează pentru paralizia persistentă sau parțială a nervului oculomotor, precum și pentru orice pareză a nervului oculomotor cu regenerare aberantă. Pacienții cu vârsta peste 50 de ani sunt supuși neuroimagisticii chiar dacă nu au boală vasculară severă. Pareza nervului oculomotor cauzată de tulburări vasculare se rezolvă în decurs de 3 luni.

Diagnostic diferentiat:
Miastenia gravis.
Oftalmoplegie externă cronică progresivă.

Cercetare de laborator. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și angiografia sau angiografia prin rezonanță magnetică sunt efectuate în cazurile în care se observă simptome pupilare cu paralizia nervului oculomotor.

Fiziopatologia. Perturbarea conducerii impulsurilor nervoase de-a lungul nervului oculomotor poate fi cauzată de compresia sau ischemia acestuia. Cu ischemie, pupila nu se dilată, iar pareza se rezolvă în 3 luni.

Tratamentul paraliziei nervului oculomotor. Înainte de corectarea chirurgicală, trebuie să treacă o perioadă suficientă de timp, deoarece este posibilă restabilirea spontană a mobilității. Înainte de a efectua o intervenție chirurgicală pentru eliminarea ptozei, este necesară corectarea strabismului. Suspendarea la mușchiul frontal cu ajutorul suturii de silicon este o opțiune chirurgicală sigură pentru pacienți, dar există riscul expunerii corneene postoperatorii.

Prognoza. Majoritatea paraliziilor nervilor oculomotor se rezolvă spontan în 3-6 luni. În cazurile în care nu are loc nicio schimbare în acest timp, poate fi dificil să se obțină o poziție normală a pleoapelor fără a provoca o cantitate inacceptabilă de expunere a corneei. Adesea, după ridicarea pleoapei, pacienții au diplopie reziduală asociată cu o mobilitate limitată a globului ocular.

Ce este paralizia nervului abducens? Tradus din greaca veche - „slăbire”. Acesta este un sindrom în care există o restricție a mobilității exterioare a globului ocular. Paralizia implică o pierdere completă a acestei funcții. Acest lucru se întâmplă deoarece mușchiul drept medial rămâne fără un antagonist și, ca urmare, globul ocular se deplasează spre nas.

Simptome caracteristice ale bolii:

• Mobilitate limitată;
• Dublu, sau diploma. Acest semn este cel mai comun și mai informativ;
• Aplecarea capului pentru a vă concentra vederea;
• Ameţeală;
• Dezorientare;
• Modificări ale mersului pacientului etc.

Semnele enumerate nu provoacă niciun inconvenient deosebit pacientului, dar cu paralizie intensifică și agravează semnificativ starea.

Boala este observată la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. Apare rar la copii.

Funcţie

Abducensul aparține perechii VI de nervi cranieni. Cel mai lung, prin urmare sensibil și susceptibil la diverse răni.

Scopul este de a inerva mușchiul drept lateral, asigurând mișcarea globului ocular.

Începe în nucleul situat în mijlocul creierului. Procesele nucleului trec prin membranele creierului și intră în sinusul cavernos. Acolo fibrele sunt situate pe exteriorul arterei carotide. Nervul intră apoi în fisura orbitală superioară și pătrunde în orbită. Toți mușchii ochiului sunt interconectați între ei: niciunul dintre ei nu este inervat independent. De exemplu, atunci când o persoană privește în dreapta, sunt implicați nervii abducens și oculomotori.

Deteriorarea tuturor grupurilor de nervi din ochi se numește „oftalmoplegie completă”.

Cauze

De ce nervul abducens este deteriorat? Ce boli pot deveni provocatoare?

Unele tipuri de infecții și intoxicații au un efect foarte negativ asupra sistemului central. Drept urmare, nervul optic abducens are de suferit.

Ce infecții reprezintă un pericol imens? Acestea sunt difteria, encefalita, neurosifilisul, gripa și altele.

Alcoolul, botulismul, monoxidul de carbon și otrăvirea cu plumb pot provoca, de asemenea, boli oculare. Hipertensiunea arterială, tumorile, diabetul zaharat, leziunile cerebrale și multe altele sunt factori de declanșare a bolii.

Pareza este împărțită în două tipuri: organică și funcțională. Al doilea grup provoacă de obicei dificultăți în determinarea cauzei bolii.

Pareza nervului oftalmic abducens asociată cu afectarea ischemică a vaselor mici este mai frecventă la adulți. Boli precum hipertensiunea arterială și diabetul au un impact aici. Boala dispare de la sine după trei luni.

Studiu

Dacă abducensul este afectat, se studiază alți nervi responsabili de mișcarea oculară. Acest lucru necesită un diagnostic profesionist. De regulă, este tratat de un oftalmolog, dar este posibilă o consultație cu un neurolog.

Studiul începe cu o examinare a feței pentru prezența asimetriei, umflarea și roșeața. Acest lucru este necesar pentru a elimina procesele inflamatorii. Oftalmologul examinează ochii pacientului: există vreo cădere a pleoapei, retracție sau capacitatea de a se concentra. Când priviți în depărtare, o pupila sănătoasă se extinde; când priviți de aproape, se îngustează.

Oftalmologul verifică globul ocular mișcându-și degetul și ciocanul în direcții diferite. Capul nu este implicat. Această metodă vă permite să detectați mișcarea limitată, adică paralizia sau pareza unuia dintre mușchii externi.

Examenele medicale sunt efectuate cu echipamente și teste speciale. Studierea stării fundului de ochi, a formei pupilei, a lățimii fisurilor palpebrale, a vederii, a reacției la lumină - toate aceste proceduri sunt incluse în lista celor obligatorii.

În plus, medicul efectuează imagistica prin rezonanță magnetică a creierului.

Tratamentul vizează în principal eliminarea cauzei. Dar, din păcate, dificultăți apar tocmai cu definirea lui.

Pentru a elimina vederea dublă, medicul prescrie injecții cu toxină botulină. O condiție prealabilă pe calea către recuperare: nu ar trebui să existe auto-medicație sau utilizarea de remedii populare. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile însărcinate, deoarece chiar și medicamentul cel mai aparent inofensiv poate dăuna copilului.

Paralizie nucleară și periferică

Ce este? Care sunt motivele apariției lor?

Paralizia nucleară este adesea combinată cu paralizia periferică. Acest lucru se datorează fibrelor nervului facial, care se întorc în jurul nucleului abducens. De regulă, atunci când este deteriorat, sunt atașate centrul privirii pontine, nucleul nervului facial și tractul piramidal.

Motivele formării nucleare sunt:

Tulburări vasculare, encefalită, scleroză multiplă, tumori.

Paralizia periferică (flacidă) este o boală caracterizată prin scăderea tonusului muscular și paralizia părților individuale. Indiferent de motive, aceasta duce la dezvoltarea strabismului.

Factori care cauzează boala: meningită, anevrism, polimeolită, botulism, difterie, leziuni ale bazei craniului etc.

În același timp, reflexele pacientului dispar și tonusul muscular scade. În zonele paralizate are loc o reacție de degenerare. Adâncimea excitabilității electrice indică gradul de deteriorare și rezultatul suplimentar.

Principalele caracteristici distinctive ale paraliziei periferice și centrale sunt următoarele:

• Absența completă/parțială a reflexelor.
• Tonusul muscular este semnificativ redus (hipotonie).
• Moartea țesutului muscular.

Ce teste sunt prescrise pacientului?

În primul rând, un test de sânge general. Vă permite să determinați inflamația în organism.

În al doilea rând, toxicologic, pentru prezența substanțelor toxice.

Următoarele sunt utilizate ca metode instrumentale de diagnostic:

• Electroneuromiografie (ENMG). Oferă o evaluare a activității electrice a țesutului muscular.
• Electroencefalografia (EEG). Folosit pentru a testa diferite zone ale creierului.
• RMN.Angiografie prin rezonanță magnetică pentru studiul permeabilității arterelor și identificarea tumorilor.

Leziune bilaterală

Apare mai des cu ICP crescută sau presiune intracraniană și provoacă strabism convergent. Diagnosticul este confirmat prin oftalmoscopie atunci când este detectat un disc optic congestiv.

Cu o astfel de leziune apare adesea patologia, exprimată în deplasarea țesutului cerebral către formațiuni solide și are loc compresia nervilor abducens.

Alte tipuri de dislocare a creierului pot provoca moartea pacientului.

Din fericire, afectarea nervilor nu este un proces ireversibil și medicii dau pacienților speranță pentru un rezultat pozitiv al tratamentului.

Strabismul paralitic este cauzat de paralizia sau pareza unuia sau mai multor mușchi extraoculari, cauzată de diverse cauze: traumatisme, infecții, neoplasme etc. Se caracterizează în primul rând prin limitarea sau lipsa mobilității ochiului mijit în direcția acțiunii muschiul paralizat. Când priviți în această direcție, apare vederea dublă sau diplopie.

Dacă cu strabismul concomitent un scotom funcțional ameliorează vederea dublă, atunci cu strabismul paralitic apare un alt mecanism de adaptare: pacientul întoarce capul în direcția acțiunii mușchiului afectat, ceea ce compensează insuficiența funcțională a acestuia. Astfel, apare al treilea simptom caracteristic strabismului paralitic - rotația forțată a capului. Deci, cu paralizia nervului abducens (funcția afectată a mușchiului rect extern), de exemplu ochiul drept, capul va fi întors spre dreapta. Rotația forțată a capului și înclinarea către umărul drept sau stâng cu ciclotropie (deplasarea ochiului la dreapta sau la stânga meridianului vertical) se numește torticolis.

Torticolisul ocular trebuie diferențiat de neurogen, ortopedic (torticolis) și labirintic (cu patologie otogenă). Rotația forțată a capului vă permite să transferați pasiv imaginea obiectului de fixare în fovea centrală a retinei, ceea ce elimină vederea dublă și oferă o vedere binoculară, deși nu este perfectă.

Ca urmare a abaterii, ca și în cazul strabismului concomitent, apare o tulburare a vederii binoculare. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la copii, diagnosticul local al strabismului paralitic și, uneori, diagnosticul diferențial cu strabism concomitent, este foarte dificil.

Cauze

Strabismul paralitic poate fi cauzat de deteriorarea nervilor corespunzători sau de o încălcare a funcției și morfologiei mușchilor înșiși. Paralizia poate fi centrală sau periferică. Primul apare ca urmare a tulburărilor volumetrice, inflamatorii, vasculare sau distrofice și a leziunilor la nivelul creierului, iar al doilea - în prezența unor procese și consecințe similare ale leziunilor în orbită și în ramurile nervoase în sine.

Modificările la nivelul mușchilor și nervilor pot fi congenitale sau pot apărea ca urmare a unor boli infecțioase (difterie), otrăviri (botulism), flegmon orbital și, adesea, ca urmare a unei leziuni directe (ruptura) mușchiului însuși. Paralizia congenitală nu este un eveniment obișnuit și este de obicei combinată. Odată cu paralizia simultană a tuturor nervilor optici, apare oftalmoplegia completă, care se caracterizează prin imobilitate oculară, ptoză și dilatarea pupilei.

Lezarea completă a nervului oculomotor (III cranian). provoacă paralizia sau pareza mușchilor drepti superiori, mediali și inferiori ai ochiului, mușchiului care ridică pleoapa superioară și, de regulă, pierderea răspunsului pupilar la lumină și acomodare. Cu afectarea completă, se detectează, de asemenea, ptoza (cădere a pleoapei superioare), deviația ochiului spre exterior și ușor în jos (datorită predominării activității nervului abducens și a mușchiului oblic superior) și dilatarea pupilei.

Leziune de compresie a nervului oculomotor (anevrism, tumoră, hernie) provoacă de obicei dilatarea pupilei pe partea afectată; afectarea ischemică (de exemplu, în diabetul zaharat) acoperă partea centrală a nervului și, de obicei, nu este însoțită de dilatarea pupilei.

Leziuni ale nervului abducens (VI cranian). provoacă paralizia mușchiului drept lateral în combinație cu abducția spre interior a ochiului; la privirea spre mușchiul afectat apare diplopie neîncrucișată (imaginea care apare în ochiul abdus este proiectată lateral decât imaginea din ochiul adus).

Leziune la nivelul pontului adesea însoțită de pareză orizontală a privirii sau oftalmoplegie internucleară.

Leziuni ale nervului trohlear (IV cranian). duce la paralizia mușchiului oblic superior al ochiului și se manifestă printr-o încălcare a mișcării în jos a globului ocular; Diplopia este cel mai pronunțată când se privește în jos și înăuntru și dispare când se întoarce capul spre partea „sănătoasă”.

Diagnosticare

Un semn de strabism paralitic este, de asemenea, inegalitatea unghiului primar al strabismului (ochiul strabist) cu unghiul secundar de abatere (ochiul sanatos). Dacă îi cereți pacientului să fixeze un punct (de exemplu, uitați-vă la centrul oftalmoscopului) cu un ochi mijit, ochiul sănătos se va abate la un unghi mult mai mare.

În strabismul paralitic, este necesară determinarea mușchilor extraoculari afectați. La copiii preșcolari, acest lucru este judecat după gradul de mobilitate a ochilor în diferite direcții (determinarea câmpului vizual). La vârste mai înaintate, se folosesc metode speciale - coordimetrie Și a provocat diplopie .

O modalitate simplificată de a determina câmpul vizual este următoarea. Pacientul se așează vizavi de medic la o distanță de 50-60 cm, medicul fixează capul pacientului cu mâna stângă și îi cere să urmărească alternativ cu fiecare ochi (al doilea ochi este acoperit în acest moment) mișcarea unui obiect ( creion, oftalmoscop de mână etc.) în 8 direcții. Deficiența musculară este judecată de limitarea mobilității ochilor într-o direcție sau alta. În acest caz, se folosesc tabele speciale. Folosind această metodă, pot fi identificate numai limitări severe ale mobilității ochilor.

Dacă există o abatere verticală vizibilă a unui ochi, se poate utiliza o metodă simplă de aducție-abducție pentru a identifica mușchiul paretic. Pacientul este rugat să privească un obiect, să-l miște la dreapta și la stânga și să observe dacă abaterea verticală crește sau scade cu aversiunile extreme ale privirii. Determinarea mușchiului afectat în acest fel se realizează și folosind tabele speciale.

Coordimetria de șah se bazează pe împărțirea câmpurilor vizuale ale ochilor drept și stângi folosind filtre roșii și verzi.

Pentru a efectua studiul, se folosește un set coordimetric, care include un ecran grafic, lanterne roșii și verzi și ochelari roșu-verzi. Studiul se realizează într-o cameră întunecată, pe unul dintre pereții căreia se află un ecran împărțit în pătrate mici. Latura fiecărui pătrat este egală cu trei grade unghiulare. În partea centrală a ecranului sunt plasate nouă semne sub formă de pătrat, a căror poziție corespunde acțiunii fiziologice izolate a mișcărilor oculomotorii ale șoarecelui.

Un pacient care poartă ochelari roșu-verde stă la o distanță de 1 m de ecran. Pentru a examina ochiul drept, i se pune o lanternă roșie în mână (sticlă roșie în fața ochiului drept). Cercetătorul ține în mâini o lanternă verde, fascicul de lumină din care direcționează unul câte unul către toate cele nouă puncte și îi cere pacientului să combine punctul luminos de la lanterna roșie cu punctul de lumină verde. Când încearcă să combine ambele puncte luminoase, persoana examinată face de obicei o greșeală oarecare. Medicul înregistrează pe o diagramă (coală de hârtie milimetrată) poziția punctului verde de fixat și a punctului roșu de tăiat, care este o copie mică a ecranului. În timpul examinării, capul pacientului trebuie să fie nemișcat.

Pe baza rezultatelor unui studiu coordimetric al unui ochi, este imposibil să se judece starea sistemului oculomotor; este necesar să se compare rezultatele coordimetriei ambilor ochi.

Câmpul vizual din diagrama întocmită pe baza rezultatelor studiului este scurtat în direcția de acțiune a mușchiului slăbit, în timp ce în același timp există o creștere compensatorie a câmpului vizual la ochiul sănătos în direcția a acţiunii sinergistului muşchiului afectat al ochiului mijit.

Metoda Haab-Lancaster de studiere a sistemului oculomotor în condiții de diplopie provocată se bazează pe aprecierea poziției în spațiu a imaginilor aparținând ochiului fixator și deviat. Diplopia este cauzată de plasarea unui pahar roșu pe ochiul mijit, ceea ce face posibilă determinarea simultană care dintre imaginile duble aparține ochiului drept și care ochiului stâng.

Designul studiului în nouă puncte este similar cu cel utilizat pentru coordimetrie, dar există unul (mai degrabă decât două). Studiul se desfășoară într-o cameră slab luminată. Există o sursă de lumină la o distanță de 1-2 m de pacient. Capul pacientului trebuie să fie nemișcat.

Ca și în cazul coordimetriei, este înregistrată distanța dintre imaginile roșii și albe în nouă poziții de privire. La interpretarea rezultatelor, este necesar să se folosească regula conform căreia distanța dintre imaginile duble crește atunci când se privește în direcția acțiunii mușchiului afectat. Dacă în timpul coordimetriei câmpul vizual este înregistrat (scade cu pareză), atunci cu „diplopie provocată” - distanța dintre imaginile duble, care scade cu pareză.

Diplopie datorată paraliziei mușchilor individuali ai ochiului

• Paralizie mușchiul drept lateral ochiul drept - incapacitatea de a muta ochiul drept spre dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie orizontală omonimă, crescând la privirea spre dreapta;
• Paralizie mușchiul drept medial ochiul drept - incapacitatea de a muta ochiul drept spre stânga. Câmpuri vizuale: diplopie orizontală încrucișată, crescând când se privește spre stânga;
• Paralizie mușchiul drept inferior ochiul drept - incapacitatea de a mișca ochiul drept în jos atunci când rotiți globii oculari la dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată mai jos), crescând când se privește în dreapta și în jos;
• Paralizie mușchiul drept superior ochiul drept - incapacitatea de a mișca ochiul drept în sus atunci când rotiți globii oculari la dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată mai sus), crescând când se privește în dreapta și în sus;
• Paralizie mușchiul oblic superior ochiul drept - incapacitatea de a mișca ochiul drept în jos atunci când rotiți globii oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată mai jos), crescând când se privește în stânga și în jos;
• Paralizie mușchiul oblic inferior ochiul drept - incapacitatea de a mișca ochiul drept în sus atunci când rotiți globii oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată deasupra), crescând atunci când se privește în stânga și în sus.

Tratament

Tratamentul strabismului paralitic constă în primul rând în eliminarea bolii de bază care l-a provocat (infectii, tumori, leziuni etc.). Dacă, ca urmare a măsurilor generale luate, strabismul paralitic nu dispare, se poate pune problema intervenției chirurgicale.

Problema indicațiilor și calendarul intervenției chirurgicale poate fi rezolvată pozitiv numai împreună cu specialiștii relevanți (neurologi, oncologi, specialiști în boli infecțioase etc.).

Strabismul posttraumatic, de regulă, se corectează chirurgical după cel puțin 6 luni. din momentul leziunii, deoarece în acest caz este posibilă regenerarea atât a mușchiului, cât și a nervului și, în consecință, restabilirea parțială sau completă a funcției.

23376 0

Anatomie

Acțiunile mușchilor externi ai ochiului sunt prezentate în Fig. 1. Mușchiul oblic superior al ochiului este controlat de nervul cranian trohlear, mușchiul rect extern este controlat de nervul abducens. Toți ceilalți mușchi sunt inervați de nervul oculomotor, care transportă și fibre parasimpatice către sfincterul pupilei și se apropie de mușchiul care ridică pleoapa superioară.

Orez. 1. Efecte motorii și inervația mușchilor extrinseci ai ochiului (globul ocular stâng)

Studiu

Examinarea unui pacient conștient include o evaluare a urmăririi unui obiect (degetul medicului, ciocanul, stiloul) care se deplasează în direcții verticale și orizontale. Obiectul ar trebui să se miște pe o cale în formă de H (mai degrabă decât o cale în formă de cruce) pentru a estima mai precis mișcările globilor oculari. Acest lucru face posibilă studierea funcțiilor mușchilor extrinseci ai ochiului relativ independent unul de celălalt (Fig. 1).

Urmărirea ochilor Urmărirea unui obiect este cea mai bună modalitate de a detecta perturbările existente, deoarece urmărirea normală este asigurată de integritatea tuturor căilor implicate în mișcările conjugate ale globilor oculari. Elementele acestui sistem complex pot fi examinate separat folosind alte metode clinice:

• Sacades- miscari rapide ale privirii; realizat dacă medicul cere pacientului să privească rapid la dreapta, la stânga, în sus sau în jos
• Convergenţă- capacitatea globilor oculari de a se adapta la vederea de aproape prin reducerea prietenoasă spre interior, în timp ce urmărirea și sacadele folosesc mișcarea la o distanță constantă de ochi
• Mișcări optokinetice observată când cilindrul se rotește cu dungi albe și negre alternând în fața ochilor pacientului. În stare normală, se observă urmărirea lentă, alternând cu sacade corective rapide ( nistagmus optocinetic). Aceste mișcări sunt absente la pacientul cu deprimare a conștienței. Studiul nistagmusului optocinetic este valoros pentru identificarea tulburărilor prefăcute ale conștiinței.
• Reflex vestibulo-ocular. Spre deosebire de toate metodele descrise mai sus, care necesită un nivel păstrat de veghe, acest test poate fi utilizat la un pacient cu conștiință deprimată. Căile trunchiului cerebral, în special cele care conectează nucleii vestibulari (primesc input de la aparatul vestibular din urechea internă; vezi mai jos) cu nucleii nervului al treilea, al patrulea și al șaselea, pot fi examinate în următoarele moduri:

Orez. 2. Studiul reflexului vestibulo-ocular și - trunchiul intact - întoarcerea capului determină o mișcare tranzitorie a globilor oculari în direcția opusă - reflexul oculocefalic, sau simptomul capului păpușii. Acest reflex se aplică și mișcărilor verticale ale globilor oculari atunci când aruncați înapoi și coborâți capul. Testul caloric - introducerea a 50 ml de apă rece în canalul auditiv extern determină o abducție prietenoasă a globilor oculari în direcția iritației; b — moartea trunchiului cerebral: absența reacțiilor oculocefalice și calorice

Aceste teste sunt importante pentru diagnosticarea leziunilor trunchiului cerebral la un pacient inconștient.

Tulburări de mișcare ale globilor oculari și ale pleoapelor

Simptome

Pacientul se poate plânge de pleoapa superioară căzută (parțială sau completă ptoza).

Diplopie, sau vederea dublă, în practica neurologică apare din cauza nealinierii globilor oculari, în urma căreia lumina lovește diferite părți ale celor două retine și creierul nu poate combina cele două imagini. Acesta este cazul binocular diplopie care apare cu ambii ochi deschiși, trebuie distinsă de monocular diplopie care apare atunci când privim cu un ochi. Această tulburare nu este un simptom al unei boli neurologice și se poate datora unei boli oftalmice (de exemplu, opacitatea cristalinului) sau, mai frecvent, unui defect funcțional.

Cauza diplopiei binoculare este un dezechilibru în activitatea mușchilor externi ai ochiului și perturbarea inervației acestora. Diplopia este întotdeauna clar vizibilă (fie vedere dublă este prezentă, fie nu), dar severitatea ei poate varia. Pacientul poate indica în ce direcție imaginea este bifurcată - orizontală, verticală sau oblică.

Sindroame de leziune

Principalele tulburări ale inervației oculomotorii sunt destul de ușor identificate la un pacient conștient prin identificarea sindroamelor clasice cu ajutorul unui test de urmărire.

Paralizia nervului oculomotor (nervul III)

Ptoza în forma sa completă este cauzată de paralizia mușchiului ridicător palpebral. Atunci când medicul ridică pleoapa pacientului, ochiul se află în poziție în jos și în exterior - rezultatul unei acțiuni care nu întâlnește rezistența mușchilor oblici superiori și rectus externi. Paralizia nervului oculomotor poate implica, de asemenea, o disfuncție a fibrelor parasimpatice, determinând ca pupila să nu răspundă la schimbările de lumină și să se dilate ( "chirurgical" paralizie a nervului al treilea) sau reflexe pupilare slăbite ( "medicament" paralizie). Motivele sunt prezentate în tabel. 1.

Tabelul 1. Cauze de afectare a nervului oculomotor

Paralizia nervului trohlear (nervul IV)

Paralizia oblică anterioară unilaterală izolată poate rezulta din traumatismele capului ușoare. Pacientul are de obicei vedere dublă când coboară scările și încearcă să-și țină capul înclinat pentru a compensa diplopie. Paralizia mușchiului oblic superior este detectată prin efectuarea unui test adecvat (vezi mai jos).

Paralizia nervului abducens (nervul VI)

Pacientul nu poate retrage globul ocular afectat spre exterior din cauza acțiunii necontrolate a mușchiului drept medial, în cazuri extreme aceasta duce la apariția strabismului convergent. Diplopia apare atunci când priviți în direcția afectată, cu aspectul de divizare orizontală a imaginii. Paralizia izolată a nervului al șaselea este de obicei asociată cu o întrerupere a alimentării cu sânge a nervului (leziune nervul vasa) din cauza diabetului sau a hipertensiunii arteriale. Restaurarea funcțiilor nervoase după aceasta microvasculare bolile apar pe parcursul mai multor luni. Paralizia nervului VI poate fi, de asemenea semn fals de localizare cu presiune intracraniană crescută, deoarece nervul este lung și are o cale complexă prin oasele craniului. Ca urmare, există un risc mare de deteriorare din cauza presiunii intracraniene crescute sau a efectelor volumetrice.

sindromul Horner

Unii dintre mușchii responsabili de ridicarea pleoapei superioare sunt inervați de fibrele nervoase simpatice. Ca urmare, afectarea părții bucale a sistemului nervos simpatic se poate manifesta ca ptoză parțială împreună cu mioza(constricția pupilelor ca urmare a paraliziei fibrelor simpatice care inervează mușchiul care extinde pupila). Alte semne ale sindromului Horner - poziționarea profundă a globului ocular pe orbită (enoftalmie), scăderea sau absența transpirației pe partea afectată a feței (anhidroză) - sunt mai puțin frecvente. Sursa de inervație simpatică a pupilei este hipotalamusul. Sindromul Horner poate fi cauzat de afectarea fibrelor simpatice la diferite niveluri (Fig. 3).

Orez. 3. Cauzele sindromului Horner, clasificate în funcție de nivelul de afectare a sistemului nervos simpatic - de la hipotalamus la globul ocular

Nistagmus

Nistagmusul este o mișcare de balansare ritmică involuntară a globilor oculari care apare atunci când se încearcă fixarea privirii în direcții extreme verticale sau orizontale, mai rar observată când se privește în fața propriei. Nistagmusul poate apărea cu aceeași viteză de mișcare a globilor oculari în ambele direcții ( nistagmus pendular), cu toate acestea, mai des faza lentă (revenirea la poziția inițială din direcția privirii) alternează cu o fază rapidă corectivă - mișcare în sens invers ( nistagmus sacadat). Un astfel de nistagmus este definit ca o împingere în conformitate cu direcția fazei rapide, deși acestea sunt practic sacade normale, al căror scop este de a compensa procesul patologic reprezentat de componenta lentă.

Clasificarea nistagmusului sacadat:

1. Apare numai când se privește spre componenta rapidă.
2. Apare în direcția normală a privirii (privirea îndreptată drept înainte).
3. Apare când se privește spre componenta lentă.

Nistagmusul poate fi congenital, caz în care este de obicei pendular. Nistagmusul dobândit poate fi un semn al unei tulburări a urechii interne (labirint) (vezi mai jos), trunchiului cerebral sau cerebelului sau poate apărea și ca efect secundar al medicamentelor (de exemplu, anticonvulsivante). Nistagmusul rotativ (rotativ) este observat cu leziuni fie ale părților periferice (labirint) fie centrale (tulnului cerebral) ale analizorului vestibular. Nistagmusul vertical nelegat de medicamente indică de obicei o leziune a trunchiului cerebral și are o oarecare valoare pentru diagnosticul topic al leziunii (la foramenul magnum) dacă faza rapidă a nistagmusului este în jos, cu privirea în jos. Pacienții de obicei nu prezintă nistagmus, deși acesta poate fi asociat cu amețeli sistemice (vertij) (vezi mai jos). Uneori, mișcările ritmice ale globilor oculari în timpul nistagmusului sunt percepute subiectiv ( oscilopsie), mai ales cu nistagmus vertical. În același timp, pacientul își dă seama că lumea din jurul lui se mișcă în sus și în jos în mod neplăcut.

Oftalmoplegia internucleară

O privire normală prietenoasă cu ambii ochi la dreapta sau la stânga se datorează acțiunii coordonate a mușchiului drept extern al unui glob ocular împreună cu acțiunea inversă a mușchiului drept intern al celuilalt. Baza anatomică a mișcărilor conjugale ale globilor oculari este fascicul longitudinal medial- o fâșie de fibre nervoase mielinice rapid conductoare care leagă nucleii nervilor abducens ai pontului cu nucleii contralaterali, asigurând inervație mușchilor drepti interni. Ca urmare a deteriorării acestei căi, se pierde posibilitatea mișcărilor conjugale ale globilor oculari - condițiile pentru răpirea normală a unui ochi spre exterior sunt păstrate, în timp ce mișcările celuilalt ochi spre interior sunt imposibile. De asemenea, este posibil ca nistagmusul să apară atunci când priviți în lateral, care este mai pronunțat în ochiul răpit în exterior. Această combinație de simptome este cunoscută sub numele de oftalmoplegie internucleară și se găsește frecvent în scleroza multiplă. De asemenea, poate provoca deteriorarea fasciculului longitudinal medial diferite poziții verticale globii oculari, în care un glob ocular stă mai sus față de celălalt în toate pozițiile.

Pierderea completă sau parțială a capacității ambilor globi oculari de a se mișca într-o anumită direcție este cauzată de leziune supranucleara căi responsabile pentru mișcările globilor oculari ( paralizie supranucleară a privirii). În acest caz, sunt afectate conexiunile nucleilor nervilor III, IV și VI cu structurile de deasupra. De obicei, nu există diplopie deoarece axele optice pot rămâne aliniate între ele.

Leziunea poate fi cauzată atât de compresia, cât și de distrugerea structurilor corespunzătoare (de exemplu, hemoragie sau infarct). Paralizia supranucleară a privirii poate fi cronică și progresivă, cum ar fi în tulburările extrapiramidale. Dacă la un pacient cu paralizie a privirii, mișcările oculare sunt păstrate în timpul examinării reflexului oculocefalic, cel mai probabil există o leziune supranucleară. Leziunile extinse ale trunchiului cerebral sau emisferelor cerebrale afectează în mod semnificativ nivelul de conștiință, precum și starea sistemelor responsabile de mișcarea globilor oculari și poate provoca pareza convergentă a privirii(Fig. 4). Centrul care controlează mișcările orizontale ale ochilor este situat în pons (centri superiori din emisferele cerebrale); Centrii vederii verticale nu sunt la fel de bine studiati, dar se crede că sunt localizați în părțile superioare ale creierului mediu.

Orez. 4. Paralizie concomitentă a privirii. Direcția deviației este valoroasă din punct de vedere diagnostic în determinarea leziunii la pacienții cu hemipareză și tulburări de conștiență și - epilepsie parțială cu un focus de activitate patologică într-un lob frontal; globii oculari deviază spre membrele afectate, ceea ce nu corespunde emisferei în care se află focarul epileptic; b — distrugerea unuia dintre lobii frontali; globii oculari deviază de la membrele paralizate deoarece centrii care controlează mișcările oculare (centrul privirii frontale) din emisfera neafectată nu trimit semnale pentru a rezista; c - leziune unilaterală a trunchiului cerebral (în zona puțului); globii oculari deviază spre partea afectată. Leziunea este situată deasupra decusației piramidelor, astfel încât hemipareza este detectată pe partea opusă leziunii. Cu toate acestea, focalizarea este situată sub intersecția fibrelor din centrul cortical al privirii, îndreptată către nucleii pontului și controlând mișcările orizontale ale globilor oculari. În această situație, o acțiune care nu întâlnește rezistență din partea centrului oculomotor al jumătății neafectate a pontului duce la devierea globilor oculari în aceeași direcție.

Tulburări oculomotorii complexe

Combinațiile de paralizie a mai multor nervi care asigură inervația globilor oculari pot fi diferite (de exemplu, afectarea nervilor III, IV și VI cauzată de un proces patologic în sinusul cavernos sau o fractură a marginii superioare a orbitei), ale căror cauze nu sunt stabilite (de exemplu, leziuni ale trunchiului cerebral de natură neclară). Ar trebui să țineți cont de cauza vindecabilă a bolii - miastenia gravis sau afectarea mușchilor globului ocular din cauza bolii tiroidiene.

Diplopie

La mulți pacienți cu diplopie binoculară, mecanismul său este dezvăluit prin monitorizarea mișcărilor oculare, atunci când este detectată slăbiciune a anumitor mușchi. În unele cazuri, defectul nu este atât de pronunțat și mișcările globilor oculari par normale la examinare, deși pacientul mai observă vedere dublă. În astfel de cazuri, este necesar să se determine direcția în care diplopia este cea mai pronunțată și, de asemenea, să se determine în ce direcție imaginea se bifurcă - orizontală, oblică sau verticală. Ochii sunt închiși pe rând și observă care dintre imagini dispare. De obicei imagine falsă(pentru ochiul afectat) mai departe de centru. Astfel, în cazul evaluării diplopiei cu un glob ocular acoperit la un pacient cu paralizie ușoară a mușchiului drept extern drept, diplopia este maximă când se privește în dreapta, în timp ce imaginea se bifurcă orizontal. Când globul ocular drept este închis, imaginea aflată la distanță de centru dispare, în timp ce când globul ocular stâng este închis, imaginea cea mai apropiată de acesta dispare.

Neurologie pentru medicii generalisti. L. Ginsberg

Nervul abducens - aceasta este a șasea pereche de nervi cranieni, rădăcina nervului facial formează o buclă în jurul nucleului abducens. Nervul abducens inervează doar mușchiul rect extern, iar funcția acestuia se reduce la răpirea globului ocular spre exterior.

Patologia nervului abducens

Există două tipuri de patologie a nervului abducens - pareza și paralizia. Pareza nervului abducens este o restricție a mișcării spre exterior a globului ocular. Paralizia nervului abducens este o pierdere completă a mișcării către exterior a ochiului. În acest caz, norma de mobilitate exterioară a ochiului este posibilitatea ca comisura exterioară a pleoapelor să atingă marginea exterioară a corneei. Dacă nu este cazul, atunci patologia nervului abducens este evidentă.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al parezei nervului abducens se caracterizează prin următoarele semne.

• Mobilitatea limitată a globului ocular.
• Deviația secundară a ochiului.
• Viziune dubla.
• Poziția capului este involuntar-forțată.
• Tulburare de orientare.
• Mers neuniform, incert.

Cu o formă ușoară de pareză, simptomele sunt ușoare și practic nu provoacă îngrijorare pacientului. În timp ce în cazul paraliziei, aceleași simptome sunt severe și provoacă un disconfort semnificativ.

Cauzele parezei nervului abducens

Ce cauzează pareza nervului abducens? De regulă, acest lucru apare ca urmare a leziunilor sistemului nervos central din cauza infecțiilor și intoxicațiilor. Infecțiile de acest fel (care afectează nervii oculomotori) includ difteria, encefalita epidemică, sifilisul, complicațiile după gripă și boala Heine-Medin. Intoxicațiile care provoacă pareza nervului abducens includ intoxicația severă cu alcool, intoxicația cu plumb (un compus de metale grele), botulismul și otrăvirea cu monoxid de carbon.

Locațiile deteriorate

În funcție de localizarea leziunii, pareza și paralizia nervului abducens sunt împărțite în leziuni corticale, nucleare, conductoare, radiculare și periferice.

Prognoza

După cum sa menționat deja, pareza nervului abducens este o parte. Prin urmare, atât tratamentul, cât și prognosticul bolii depind de boala de bază și de etiologia acesteia. După vindecarea bolilor infecțioase și intoxicații, pareza nervului abducens este de obicei eliminată. Recuperarea nu are loc doar în cazurile de boli ireparabile - fracturi de craniu, tumori, leziuni severe ale nervilor.