Vezica neurogenă - tratament. Tratamentul vezicii urinare neurogene: specialiști în clinicile germane Specialist pentru tulburări de golire a vezicii urinare Elveția

Adesea, cu boli ale sistemului genito-urinar, oamenii simt disconfort și se plâng de golirea incompletă a vezicii urinare. Medicul, în acest caz, se confruntă cu sarcina dificilă de a diagnostica exact boala dintre mai multe boli cu simptome similare.

Golirea incompletă a vezicii urinare este o tulburare care poate apărea la orice vârstă și indiferent dacă ești bărbat sau femeie.

Uneori acest lucru se întâmplă treptat, în alte cazuri, simptomele sunt pronunțate de la bun început. Golirea incompletă a vezicii urinare la bărbați și tratamentul prin terapie este bine în orice caz, dar nu și în cazul neoplasmelor maligne.

Este acest tip de tulburare periculos?

Deși golirea vezicii urinare este în mare parte inofensivă din punct de vedere medical, nu trebuie niciodată subestimată.

În funcție de tipul de boală, cauzele anomaliei variază foarte mult. Cauza apariției lor poate fi o boală gravă, precum inflamația sau chiar cancerul.

Femeile au mai rău în acest domeniu...

Infecțiile tractului urinar sunt mai frecvente la femei. Acest lucru este influențat de anatomia corpului feminin în sine, care facilitează accesul rapid al bacteriilor la vezică. Apropierea strânsă a uretrei, a orificiilor vaginale și anale are și consecințele ei, precum și sexul...

În timpul actului sexual, probabilitatea ca bacteriile care trăiesc în zona genitală să intre în vezica urinară a femeii crește semnificativ, deoarece este relativ ușor de accesat. Cistita este numită „boala mierii” la femei asociată cu activitate sexuală excesivă.

Uneori, senzația de golire incompletă a vezicii urinare la femei apare în situații stresante. În alte cazuri, golirea incompletă a vezicii urinare la femei este afectată de deteriorarea terminațiilor nervoase care se află în vezică sau de boli ale sistemului nervos central.

În plus, cauza poate fi tendințe individuale, cum ar fi pierderea funcției mușchilor vezicii urinare, flaciderea vezicii urinare cauzate de leziuni sau fracturi pelvine la cădere de la înălțime. Inflamația tractului urinar poate afecta, de asemenea, golirea incompletă a vezicii urinare.

De asemenea, motivul senzației de golire incompletă a vezicii urinare poate fi:

• uretrita;
• perturbarea inervației organelor pelvine;
• prezența pietrelor în vezică;
• prezența neoplasmelor, atât maligne, cât și benigne;
• infecții cronice sau recurente ale tractului urinar;
• parenchim renal;
• abces perirenal.

Tratamentul tulburării

În general, cu o astfel de problemă trebuie să consultați un medic - un specialist - un urolog. El va face un diagnostic precis și va prescrie tratament.

Când vezica urinară nu se golește complet, femeilor pot fi prescrise discuri vaginale suplimentare. Uneori se prescriu medicamente. În unele cazuri, este necesară o intervenție chirurgicală.

Ce contribuie la infectare?

Toate bolile grave precum diabetul, scleroza multiplă, leziunile sistemului nervos și operațiile ginecologice, precum și neglijarea igienei.

Dacă respectați regulile de igienă de bază, riscul de îmbolnăvire va fi redus semnificativ. Femeile ar trebui să se spele de două ori pe zi sub duș sau cu multă apă. Dar nu mai des, deoarece procedurile excesive de igienă nu sunt foarte bune, puteți ajunge să perturbați flora normală naturală, sau bariera de protecție împotriva infecțiilor. Direcția de spălare este importantă - de la clitoris spre anus, și nu invers! Este evident. Este mai bine dacă lenjeria este din bumbac, dar nu este necesară. Țesăturile sintetice moderne vă permit să „respirați”, fiind permeabile la aer. Prin urmare, nu contează prea mult din ce țesătură este făcută lenjeria, principalul lucru este că este proaspătă și nu prea groasă. Acest lucru va ajuta la eliminarea transpirației pubiene și la reducerea riscului de infecție.

Ce poti sa faci singur

Până când nu a fost determinată cauza disfuncției vezicii urinare, nu vă autodiagnosticați sau autotratați niciodată.

În cazul unei tendințe la urinare frecventă sau involuntară, din motive de igienă, puteți aplica doar măsuri preventive. Acestea includ: scutece anti-miros, care ar trebui să fie mereu cu tine.

Cum va proceda doctorul?

Ar trebui să consultați un medic dacă simptomul de golire incompletă apare frecvent sau persistă o perioadă lungă de timp.

Tratamentul pacienților cu tulburări funcționale ale golirii vezicii urinare este o problemă urgentă în neurourologie. Acest lucru se datorează faptului că până în prezent nu au fost dezvoltate metode eficiente și fundamentate etiopatogenetic de tratare a acestor pacienți.

Există factori neurogeni, miogeni (miopatii) și psihogeni (nevroze, schizofrenie, isterie etc.) care stau la baza tulburărilor funcționale ale golirii vezicii urinare. Tulburările neurogenice și leziunile sunt cauza principală a unor astfel de tulburări. În absența unei cauze pentru tulburările funcționale ale golirii vezicii urinare, ar trebui să se gândească la formele idiopatice ale bolii.

Conform clasificării Societății Internaționale de Continență, tulburările funcționale de golire a vezicii urinare sunt rezultatul funcției insuficiente a vezicii urinare, al hiperactivității uretrale sau al unei combinații a ambelor tulburări. Funcția insuficientă a vezicii urinare apare din cauza scăderii sau absenței contractilității detrusorului (areflexie), care apare atunci când deteriorarea sau deteriorarea neurologică este localizată în zona lobilor frontali și a puțului creierului, a părții sacrale a măduvei spinării, leziuni. la fibrele caudei equina, plexul pelvin și nervii vezicii urinare, precum și în scleroza multiplă. Hiperactivitatea uretrală este o consecință a disinergiei detrusor-sfincterului extern (EDS) sau a sfincterului uretral striat nerelaxant (spastic) și se poate manifesta și ca o variantă a sindromului Fowler la femei. În acest caz, DSD extern este observat la nivel suprasacral de afectare a măduvei spinării.

Există doar rapoarte izolate în literatura de specialitate cu privire la prevalența tulburărilor funcționale ale golirii vezicii urinare. Astfel, P. Klarskov et al., evaluând frecvența la instituțiile medicale din Copenhaga, au constatat că formele non-neurogene de tulburări de golire a vezicii urinare apar în medie la 7 femei la 100.000 de locuitori. Potrivit lui T. Tammela și colab., după intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale, tulburările de golire a vezicii urinare apar la 2,9% dintre pacienți, iar după operații proctologice - la 25% dintre pacienți. Mulți autori consideră că această problemă este deosebit de semnificativă la pacienții neurologici.

Manifestarea clinică a scăderii contractilității detrusorului și a sfincterului uretral nerelaxant sunt simptome de golire a vezicii urinare afectate, care includ dificultăți de urinare într-un flux subțire, lent, urinare intermitentă, nevoia de a depune efort și efort pentru a începe urinarea. , o senzație de golire incompletă a vezicii urinare.

În absența contractilității detrusorului în combinație cu o stare paralitică a sfincterului suburetral, pacienții golesc vezica urinară, crescând artificial presiunea intra-abdominală, care se manifestă clinic prin urinare cu un flux slab de urină. În absența contractilității detrusorului în combinație cu starea spastică a sfincterului uretral extern, în majoritatea cazurilor, urinarea independentă este imposibilă și se observă retenție urinară cronică.

Sfincterul uretral nerelaxant duce la obstrucția ieșirii vezicii urinare cu simptome de golire afectată a vezicii urinare.

Manifestările clinice ale DSD externe (contracția involuntară a sfincterului uretral în timpul micțiunii sau contracția involuntară a detrusorului) includ două tipuri de simptome și anume: tulburări de golire și acumulare de urină în vezică. Acestea din urmă includ urinarea frecventă și urgentă, adesea în combinație cu incontinență urinară urgentă și nicturie. DSD extern se caracterizează prin golirea incompletă a vezicii urinare și dezvoltarea refluxului vezicoureteral.

Astfel, diferitele forme de tulburări de golire a vezicii urinare pot avea un tablou clinic în mare măsură similar. În acest sens, diagnosticarea corectă și în timp util a tulburărilor funcționale ale golirii vezicii urinare este cheia unui tratament de succes.

Diagnosticul tulburărilor funcționale ale golirii vezicii urinare constă în colectarea de plângeri și anamneză, examen urologic și neurologic, precum și metode suplimentare de examinare, printre care locul principal este ocupat de cercetarea urodinamică. În etapa inițială a examinării, este necesară o evaluare a simptomelor tractului urinar inferior pe baza chestionarului I-PSS (International Prostate Symptom Score). Chestionarul I-PSS a fost propus pentru a evalua disfuncția urinară din cauza bolilor de prostată, dar acum este utilizat cu succes în cazurile de simptome ale bolilor tractului urinar inferior cauzate de diverși factori, inclusiv neurologici.

Pentru a clarifica comportamentul detrusorului și al sfincterului acestuia în timpul fazei de golire a vezicii urinare, cea mai informativă metodă pentru studierea pacienților este un studiu urodinamic cuprinzător.

Semnele urodinamice ale DSD externe, caracteristice localizării suprasacrale a procesului patologic, în special în măduva spinării cervicale, sunt „explozi” de activitate contractilă a sfincterului suburetral și a mușchilor planșeului pelvin, înregistrate cu ajutorul electromiografiei în timpul urinării. Contracția mușchilor planșeului pelvin îngreunează sau întrerupe complet fluxul de urină. Un sfincter uretral nerelaxant se caracterizează prin absența unei scăderi a activității electromiografice a sfincterului suburetral în timpul urinării. Scăderea sau absența contractilității detrusorului se manifestă urodinamic prin absența unei creșteri line a presiunii detrusorului în timpul cistometriei sau absența nevoii de a urina.

Trebuie subliniat faptul că doar un examen urodinamic face posibilă stabilirea în mod fiabil a formei de disfuncție a tractului urinar inferior, care duce la golirea vezicii urinare afectate și determinarea în mare măsură a alegerii metodei de tratament.

Examinarea cu ultrasunete a rinichilor și vezicii urinare, precum și urografia excretorie, ne permite să clarificăm starea anatomică a tractului urinar superior și cantitatea de urină reziduală în vezică. După cantitatea de urină reziduală în vezică după urinare (în mod normal până la 50 ml), se poate aprecia indirect starea funcțională a detrusorului și prezența obstrucției la evacuarea vezicii urinare.

ÎN Sunt enumerate metodele de tratament ale pacienților cu tulburări funcționale de golire a vezicii urinare, dintre care doar terapia medicamentoasă și rizotomia dorsală cu stimulare electrică a rădăcinilor anterioare pot fi considerate într-adevăr metode de tratament, în timp ce altele sunt mai degrabă metode de golire a vezicii urinare. În plus, chiar și terapia medicamentoasă este în mare măsură o metodă de tratament simptomatică. În ciuda acestui fapt, prescrierea medicamentelor reprezintă prima etapă de tratament pentru pacienții cu tulburări funcționale de golire a vezicii urinare. Alegerea medicamentelor depinde de tipul de disfuncție a tractului urinar inferior. Astfel, în caz de afectare a contractilității detrusorului, se folosesc agenți anticolinesterazici și M-colinomimetice, iar în caz de hiperactivitate uretrală se folosesc relaxante musculare centrale și α-blocante.

La 22 de pacienți cu contractilitate redusă a detrusorului, bromură de distigmină (ubretidă) a fost utilizată în doză de 5 mg o dată la două zile, cu 30 de minute înainte de micul dejun, timp de 2 luni. În același timp, la fiecare 2 săptămâni a avut loc o pauză de 7 zile în luarea medicamentului. Mecanismul de acțiune al bromurii de distigmină este blocarea acetilcolinesterazei, care este însoțită de o creștere a concentrației de acetilcolină în fanta sinaptică și, în consecință, duce la transmiterea mai ușoară a impulsurilor nervoase.

La toți pacienții, efectul terapeutic s-a dezvoltat în prima săptămână de administrare a medicamentului și a fost exprimat într-o scădere a scorului mediu I-PSS de la 15,9 la 11,3 și a cantității de urină reziduală de la 82,6 la 54,3 ml. Subiectiv, pacienții au observat o senzație crescută de dorință și un debut mai ușor de urinare.

Trebuie remarcat faptul că întrebarea cu privire la durata tratamentului cu medicamente anticolinesterazice rămâne încă deschisă. Conform datelor noastre, 82% dintre pacienți în momente diferite după încheierea cursului de 2 luni de tratament au experimentat o reluare a simptomelor, ceea ce a necesitat re-prescrierea medicamentului.

Din păcate, nu am acumulat propria experiență în utilizarea betanecolului la pacienții cu contractilitate redusă a detrusorului, deoarece acest medicament nu este înregistrat pentru uz clinic în țara noastră și, în consecință, nu este disponibil în rețeaua de farmacii. Mecanismul de acțiune al betanecolului este similar cu acțiunea acetilcolinei asupra miocitelor netede. Datele altor autori arată că betanecolul poate fi utilizat în tratamentul pacienților cu afectare ușoară a contractilității detrusorului.

Blocantul α 1-adrenergic doxazosin (Cardura) a fost utilizat în tratamentul a 30 de pacienți cu hiperactivitate uretrală, inclusiv 14 pacienți cu DSD extern și 16 cu relaxarea voluntară afectată a sfincterului suburetral. Doxazosin a fost prescris în doză de 2 mg/zi noaptea.

După 6 luni, scorul mediu I-PSS la pacienții cu DSD extern a scăzut de la 22,6 la 11,4, cantitatea de urină reziduală a scăzut de la 92,6 la 32,4 ml, iar debitul maxim de urină a crescut de la 12,4 la 16,0 ml/sec.

În plus, după 6 luni, la pacienții cu relaxarea voluntară afectată a sfincterului suburetral, scorul mediu I-PSS a scăzut de la 14,6 la 11,2, cantitatea de urină reziduală a scăzut de la 73,5 la 46,2 ml, iar debitul maxim de urină a crescut de la 15,7 până la 18,4 ml/sec.

Baclofenul și tizanidina (sirdalud) sunt relaxante musculare centrale. Acestea reduc excitația neuronilor motori și interneuronii și pot inhiba transmiterea impulsurilor nervoase în măduva spinării, reducând spasticitatea mușchilor spinali. Conform datelor noastre, după utilizarea baclofenului în doză de 20 mg/zi și a tizanidinei în doză de 4 mg/zi, nu au fost detectate modificări semnificative ale simptomelor subiective și obiective nici la pacienții cu DSD extern, nici la pacienții cu insuficiență. relaxarea sfincterului suburetral. Slăbiciunea pronunțată a mușchilor membrelor în timpul administrării acestor medicamente nu permite creșterea dozei de medicamente, ceea ce limitează semnificativ utilizarea lor în practica clinică.

Trebuie remarcat faptul că terapia medicamentoasă este eficientă la pacienții cu forme inițiale și ușoare de tulburări de golire a vezicii urinare. Cu toate acestea, este recomandabil să îl utilizați ca primă etapă a tratamentului. Dacă terapia medicamentoasă este insuficient de eficientă, este necesar să se caute noi modalități de rezolvare a problemei golirii adecvate a vezicii urinare.

Proiectul propus de Lapides et al. în anii 80 secolul trecut, autocateterizarea intermitentă a vezicii urinare rămâne până astăzi una dintre principalele metode de golire a vezicii urinare. Cu toate acestea, această metodă are o serie de complicații, care includ infecții ale tractului urinar inferior, stricturi uretrale și, cel mai important, o scădere semnificativă a calității vieții. Dacă este imposibil de efectuat (pacienți neurologici cu tetraplegie, pacienți obezi) sau pacientul refuză autocateterizarea, la persoanele cu DSD extern și sfincter uretral nerelaxant, precum și cu contractilitate redusă a detrusorului, pentru golirea adecvată a vezicii urinare, în ultimii ani, implantarea de stenturi speciale (fabricate de companiile Balton, Mentor, MedSil) și injecții cu toxină botulină în zona sfincterului uretral.

Stenturile uretrale temporare au forma unui cilindru dintr-o spirală de sârmă de 1,1 mm grosime, sunt realizate pe bază de acizi polilactic și poliglicolic cu diferite perioade de distrugere (de la 3 la 9 luni) prin hidroliză (Fig. 1). Proprietățile mecanice și timpul de defectare a stenturilor temporare depind de gradul de polarizare, locația și forma zonei de implantare.

Avem experiență în utilizarea stenturilor uretrale temporare la șapte bărbați cu DSD extern și la patru pacienți cărora le lipsește contractilitatea detrusorului. Un stent uretral temporar a fost instalat în timpul uretrocistoscopiei în așa fel încât să „așterge” atât părțile prostatice, cât și membranoase ale uretrei. Această poziție a stentului asigură o golire adecvată a vezicii urinare.

Toți pacienții au experimentat restabilirea urinării spontane imediat după implantarea stentului uretral. Pacienții cu DSD extern au urinat la urgență, iar pacienții cu absența contractilității detrusorului au urinat la intervale de 4 ore (6 ori pe zi) folosind tehnica Creda. Conform ecografiei, la 10 săptămâni de la instalarea stentului la pacienții cu DSD extern nu a existat urină reziduală, iar la pacienții cu absența contractilității detrusorului, cantitatea medie de urină reziduală a fost de 48 ml și depindea de adecvarea administrării Cred. Este foarte important ca la pacienții cu DSD extern să se detecteze o scădere a presiunii maxime a detrusorului în timpul urinării, în medie de la 72 la 35 cm de apă. Artă. (prevenirea dezvoltării refluxului vezicoureteral).

Considerăm că stenturile uretrale temporare asigură o golire adecvată a vezicii urinare și sunt indicate pentru acei pacienți cu tulburări de golire a vezicii urinare care nu pot face cateterizare intermitentă a vezicii urinare sau care se abțin de la aceasta din diverse motive. Stenturile temporare pot fi o metodă de selectare a pacienților pentru instalarea de stenturi permanente (metalice).

În ultimii ani, în literatura de specialitate au apărut rapoarte despre utilizarea cu succes a toxinei botulinice la pacienții cu tulburări funcționale ale golirii vezicii urinare. În clinica noastră, toxina botulină a fost utilizată la 16 pacienți cu tulburări de golire a vezicii urinare, inclusiv nouă cu DSD extern, trei cu sfincter suburetral nerelaxant și patru cu contractilitate detrusor afectată. Am folosit toxina botulinica de tip A de la compania farmaceutica Allergan. Denumirea comercială a medicamentului este Botox; este o pulbere albă liofilizată în sticle de sticlă vid de 10 ml, închise cu un dop de cauciuc și un sigiliu de aluminiu etanș. O sticlă conține 100 de unități de toxină botulină de tip A.

Mecanismul de acțiune al Botoxului este de a bloca eliberarea de acetilcolină din membrana presinaptică la joncțiunea neuromusculară. Efectul farmacologic al acestui proces este chemodenervarea persistentă, iar manifestarea clinică este relaxarea structurilor musculare.

Conform recomandărilor producătorului, pulberea liofilizată a fost diluată cu 8 ml de soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9% fără conservanți (1 ml din soluția rezultată conține 12,5 unități de Botox). S-a folosit metoda transperineală de administrare a medicamentelor. La bărbați, sub controlul degetului arătător introdus în rect, a fost introdus un ac special cu înveliș izolator într-un punct situat la 2 cm lateral și deasupra anusului (Fig. 2). La femei, acul, sub controlul degetului arătător introdus în vagin, a fost introdus într-un punct de 1 cm lateral și deasupra deschiderii externe a uretrei până la o adâncime de 1,5-2,0 cm (Fig. 3). În toate cazurile, poziția acului a fost controlată electromiografic de sunetul caracteristic al difuzorului electromiograf. 50 de unități de Botox au fost injectate în fiecare punct.

La toți pacienții, la 10 zile după administrarea toxinei botulinice, urina reziduală a dispărut și s-a observat o creștere a debitului maxim de urină. Este important ca chemodenervarea sfincterului uretral după injectarea cu Botox la toți pacienții cu sfincter subcutanat nerelaxant și DSD extern să ducă la o scădere a presiunii detrusorului, iar la pacienții cu contractilitate detrusorului afectată - la o scădere a presiunii abdominale maxime care provoacă urina. să se scurgă din meatul uretral extern. Această observație pare extrem de importantă în raport cu prevenirea dezvoltării refluxului vezicoureteral și păstrarea capacității funcționale a rinichilor. La un singur pacient, efectul clinic după injectarea cu Botox a continuat să persistă timp de 16 luni; restul pacienților au necesitat injecții repetate ale medicamentului la intervale de 3-8 luni.

În unele cazuri, cu invaliditate severă a pacienților cu golirea vezicii urinare afectate, se utilizează incizia transuretrală sau rezecția sfincterului uretral extern, vezica urinară este drenată cu un cateter uretral permanent sau se efectuează cistostomia.

Astfel, golirea afectată a vezicii urinare poate fi o consecință a diferitelor forme de disfuncție a tractului urinar inferior. Este necesară o examinare urodinamică cuprinzătoare pentru a clarifica starea funcțională a vezicii urinare și a sfincterelor acesteia și pentru a selecta o metodă adecvată de golire a vezicii urinare. Lipsa unor metode extrem de eficiente și universale de tratare a pacienților cu tulburări funcționale de golire a vezicii urinare dictează necesitatea căutării unor noi metode de tratare a acestor pacienți.

G. G. Krivoborodov,Doctor în științe medicale
M. E. Şkolnikov, Candidat la Științe Medicale
RGMU, Moscova

Cuprins

Complicații urologice ale afecțiunilor coloanei vertebrale

Pentru prima dată descrierea „mielopatia la nivelul coloanei cervicale este o boală incurabilă” se găsește în papirusurile antice. La începutul secolului al XX-lea, rata mortalității pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale prin complicații urologice în decurs de 2 ani era de 80%. În ultimii ani, atitudinea față de pacienții cu disfuncții ale tractului urinar inferior asociate cu leziuni și boli ale coloanei vertebrale a suferit o revizuire serioasă. În prezent, speranța de viață a unor astfel de pacienți de peste 10 ani se apropie de 85% (Lightner D.J., 1998). O extindere semnificativă a posibilităților metodelor de diagnosticare a disfuncției tractului urinar și tratamentul eficient al acestor pacienți a făcut posibilă creșterea speranței de viață a „pacienților spinali”.

Epidemiologia leziunilor coloanei vertebrale

Din păcate, leziunile coloanei vertebrale nu sunt o patologie rară. Conform lui Ditunno J. F. (1994), în SUA sunt înregistrate anual aproximativ 10.000 de cazuri noi. Majoritatea covârșitoare (82%) sunt bărbați tineri (între 16 și 30 de ani). Dintre cauzele leziunilor coloanei vertebrale, cele mai frecvente sunt accidentările la mașină (45%), căderile de la înălțime și scufundarea în apă (22%), bătăile (16%) și accidentările sportive (13%). Cele mai frecvente leziuni sunt la nivelul coloanei vertebrale mijlocii cervicale și toraco-lombare.

Nivelul afectarii coloanei vertebrale

Nivelul leziunii coloanei vertebrale este de obicei descris în funcție de nivelul de afectare neurologică și de gradul de disfuncție. Conceptul de deteriorare completă include absența sau păstrarea parțială a funcției de cel mult trei segmente sub nivelul leziunii neurologice. Se spune că leziunile incomplete apar atunci când funcția nereflexă determinată neurologic este păstrată cu mai mult de trei segmente sub nivelul leziunii. În general, aproximativ 50% din toate leziunile traumatice ale coloanei vertebrale sunt complete. Un sfert dintre pacienți pot fi clasificați în următoarele categorii:

• Paraplegie parțială
• Paraplegie completă
• Tetraplegie parțială
• Tetraplegie completă

Există două scheme de clasificare care sunt utilizate pentru a descrie tulburările neurologice:

1. Sistemul Frankel

Sistemul Frankel
(pe baza unei descrieri a gradului de disfuncție sub nivelul de deteriorare)

• Disfuncție completă
• Menținerea sensibilității
• Pierderea funcției motorii voluntare
• Funcția motorie voluntară păstrată
• Funcții senzoriale și motorii normale

Scala Asociației Americane de Afecțiuni ale Coloanei vertebrale (ASIA).

• Deficiență completă: lipsa funcției motorii și senzoriale, păstrată la nivelul segmentelor sacrale S4 și S5.
• Parțial: afectare senzorială, funcția motrică este păstrată sub nivelul leziunii, extinzându-se prin segmentele sacrale S4 și S5.
• Parțial: funcția motorie păstrată sub nivelul de afectare neurologică, puterea musculară sub gradul 3 în grupurile de mușchi cheie sub nivelul leziunii neurologice
• Parțial: funcția motrică păstrată sub nivelul de afectare neurologică, puterea musculară gradul 3 sau mai mare în grupurile de mușchi cheie sub nivelul leziunii neurologice
• Funcția senzorială și motrică normală.

Scala de forță musculară

1. lipsa de miscare
2. mișcări subtile
3. mișcări în toată gama, dar efectuate cu efort semnificativ
4. gamă completă de mișcări care necesită efort
5. gamă completă de mișcare cu rezistență mică
6. forța musculară și mișcarea normală

Astfel, nivelul de deteriorare este determinat în principal de funcționalitate și așa-numita independență (nevoia de îngrijire a personalului medical bolnav)

Gradul de funcționalitate estimat în funcție de nivelul de afectare neurologică

Nivel de deteriorare	Autoservire*	Trecerea de la pat la scaun etc.)	mobilitate
C1-C4 (tetraplegie mare)	Dependenta de altii	Dependenta de altii	Scaun manual obișnuit - dependență de ceilalți
C5-C8 (tetraplegie scăzută)	Parțial independent (disponibilitatea dispozitivelor adecvate)	Dependent de o persoană sau complet independent	Capabil să se deplaseze pe scaun pe distanțe scurte
T1-T10 (paraplegie mare)	Absolut independent	Absolut independent	Independent într-un scaun manual, mergând cu ajutorul altora într-un premergător
T11-L5 (paraplegie scăzută)	Absolut independent	Absolut independent	Mișcare independentă pe distanțe scurte folosind un premergător

* (capacitate de a mânca, a se îmbrăca, a se spăla independent)

Sindroame care decurg din leziuni ale coloanei vertebrale

Există mai multe sindroame unice cu manifestări clinice caracteristice care decurg din leziunile coloanei vertebrale.

Sindromul central- este o consecință a necrozei hemoragice a substanței cenușii centrale și a părților mediale ale substanței albe, cu conservarea relativă a părților situate lateral ale măduvei spinării. Cu acest sindrom, există păstrarea sensibilității și a slăbiciunii motorii, care este de obicei mai pronunțată la extremitățile superioare. Acest sindrom apare cu leziuni ale coloanei cervicale și stenoză vasculară a arterelor paravertebrale ale coloanei cervicale.

Sindromul Brown-Sequard este o consecință a leziunii asimetrice și se manifestă prin afectarea contralaterală a durerii și a sensibilității la temperatură și slăbiciune motorie.

Sindromul măduvei spinării anterioare- este o consecință a unei încălcări a alimentării cu sânge a părților măduvei spinării care primesc nutriție din artera anterioară a coloanei vertebrale. Se manifestă prin flexie afectată, accidente vasculare cerebrale și hernii „acute” ale nucleilor centrali. Datorită faptului că coloanele posterioare și arcadele dorsale ale măduvei spinării rămân intacte, manifestările clinice ale acestui sindrom sunt slăbiciune și pierderea durerii și a sensibilității la temperatură sub nivelul afectarii.

Sindromul cauda equina- este o consecinta a afectarii sub coloana lombo-toracica. Se manifestă ca disfuncție a neuronului motor inferior (paralizie flacdă) și pierderea reflexelor sacrale.

Faza acută a tulburărilor coloanei vertebrale

Faza acută a tulburărilor coloanei vertebrale apare după faza de șoc spinal și durează între 2 și 12 săptămâni. În această fază, pacienții prezintă areflexie detrusor. În prezent, majoritatea pacienților folosesc mai întâi drenajul vezicii urinare cu un cateter uretral. După stabilizarea stării generale și neurologice, se folosesc metode alternative de tratament. Anii 80 ai secolului trecut au fost o perioadă de atitudine optimistă față de drenajul precoce al vezicii urinare prin cistostomie, dar în prezent această metodă nu este folosită ca standard în marea majoritate a clinicilor. Metoda preferată de golire a vezicii urinare este cateterismul intermitent, care se efectuează la fiecare 4 ore sau la o frecvență care să permită evacuarea a cel mult 450 de mililitri de urină. Natura disfuncției tractului urinar inferior devine evidentă după ce pacientul iese din faza de șoc spinal, deși „evoluția” manifestărilor clinice poate continua până la șase luni după leziunea coloanei vertebrale.

Faza cronică a tulburărilor coloanei vertebrale

Deteriorarea neuronilor motori superiori provoacă paralizia flască a vezicii urinare și o activitate reflexă slabă sub nivelul leziunii. După sfârșitul perioadei acute, un anumit nivel de activitate a sfincterului rămâne suficient pentru a menține presiunea intrauretrală de repaus și continența urinară. Începutul restabilirii funcției detrusorului coincide cu apariția reflexului bulbocavernos și a reflexelor tendinoase profunde sub nivelul leziunii. În faza de „recuperare”, activitatea detrusorului reflex se manifestă prin contracții de amplitudine redusă insuficient susținute. În funcție de coordonarea cu activitatea sfincterică, aceste contracții, având ca rezultat o creștere a presiunii intravezicale, pot cauza sau nu incontinență urinară între cateterizările vezicii urinare. În timp, natura activității detrusorului se modifică odată cu apariția contracțiilor de mare amplitudine și pacientul începe să urineze singur. La pacienții cu leziuni incomplete ale măduvei spinării, faza de recuperare se încheie cu restabilirea micțiunii voluntare independente. Cu toate acestea, la pacienții cu pierderea sensibilității la durere a perineului și a picioarelor, se observă rar restabilirea funcției voluntare a tractului urinar inferior. Perturbarea funcției coordonate dintre detrusor și sfincter, în funcție de centrul de urinare, duce la obstrucție funcțională, care se manifestă prin scăderea debitului maxim de urină, urinare intermitentă și prezența urinei reziduale.

Natura activității detrusorului este determinată de procesul complex de reorganizare a reflexului micțional. La pacienții fără afectare neurologică, distensia vezicii urinare duce la activarea căilor aferente prin excitarea fibrelor A-delta. Fibrele C sunt activate de stimuli rece și chimici, dar sunt în mod normal în repaus. După leziuni ale coloanei vertebrale, se observă hipertrofie și excitație a fibrelor C cu o perioadă scurtă de latență. Fibrele C promovează contracția reflexă a detrusorului ca răspuns la umplerea vezicii urinare. Această poziție este confirmată de observații practice. Instilarea de apă rece în vezică (testul cu apă cu gheață) la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale provoacă contracții detrusorului, iar instilarea de capsaicină sau injecțiile intravezicale de neurotoxine (toxina botulină) duce la inhibarea activității detrusorului.

Deteriorarea neuronilor motori inferiori în perioada inițială provoacă și areflexia detrusorului. Cu toate acestea, spre deosebire de afectarea neuronilor motori superiori, areflexia persistă chiar și după ieșirea din faza de șoc spinal. În plus, atunci când neuronii motori inferiori sunt deteriorați, se observă insuficiența sfincterului și scăderea elasticității peretelui vezicii urinare.

Faza cronică a tulburărilor coloanei vertebrale nu este o fază statică. În timp, tipul de disfuncție se schimbă. Pacienții cu hiperactivitate a detrusorului netratat prezintă îngroșarea peretelui vezicii urinare și apariția trabecularității. Aceste modificări sunt explicate din punct de vedere al plasticității neurale, adică activitatea necontrolată a detrusorului, obstrucția funcțională la nivelul sfincterului și presiunea intravezicală ridicată contribuie la agravarea progresivă a hiperreflexiei și la scăderea elasticității peretelui vezicii urinare. Afectarea neuronilor motori superiori și inferiori provoacă dezvoltarea disfuncției vezicii urinare și din acest punct de vedere, toți pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale necesită monitorizare pe termen lung de către un medic urolog. Pacienții trebuie consultați de un urolog cel puțin o dată pe an timp de câțiva ani după leziune. Pacienții care au o stare stabilă a funcției tractului urinar inferior și un risc scăzut de complicații ale tractului urinar superior sunt examinați de un medic urolog o dată la doi ani. La pacienții cu presiune intravezicală mare, infecție recurentă a tractului urinar, cateter permanent, agravarea progresivă a disfuncției tractului urinar la examenul urodinamic anual, este necesară o monitorizare și un tratament mai activ. O examinare anuală a pacienților după o leziune a coloanei vertebrale include ultrasunete (rinichi și tractul urinar), examinarea microscopică a sedimentului urinar și, dacă este necesar, urocultură și examinarea urodinamică.

Alegerea metodelor de tratament pentru disfuncția neurogenă a vezicii urinare

Alegerea metodei de tratament pentru disfuncția neurogenă a tractului urinar este determinată de motivația pacientului și de capacitățile funcționale atât ale pacientului însuși (funcția membrului superior), cât și ale personalului (instruire în cateterizarea periodică). Sekar P., Wallace D.D. (1997) au prezentat date despre modalitățile de tratament la 913 pacienți. Tratamentul cu cateter permanent a fost utilizat în 20%, un cateter prezervativ a fost folosit în 31%, golirea vezicii urinare cu manevra Crede a fost utilizată în 5%, cateterismul intermitent a fost folosit la 33% și 12% dintre pacienți au fost evacuați în mod normal singuri. .

Datele rezumative privind metodele de tratament al disfuncțiilor neurogenice ale tractului urinar, în funcție de nivelul de afectare și de sex, sunt prezentate în tabelul următor.

Leziuni ale neuronului motor superior

Sfincterotomie Stent uretral Toxina botulinica Neurostimulare	Reflex (urinat echilibrat) Neurostimulare
Cateterism intermitent Medicamente anticolinergice	Cateterism intermitent Medicamente anticolinergice Chirurgia plastică de expansiune a vezicii urinare Stoma cateterizabila
Cateter permanent Cistostomie	Cateter permanent Cistostomie
Ileoconduit Ileocistostomia	Deviere urinară incontinentă Ileoconduit Ileocistostomia

Reducerea leziunilor neuronului motor

Sfincterotomie Stent uretral Toxina botulinica	Valsalva (Crede) urinare
Cateterism intermitent Medicamente anticolinergice Chirurgia plastică de expansiune a vezicii urinare α-blocante	Cateterism intermitent Medicamente anticolinergice Chirurgia plastică de expansiune a vezicii urinare α-blocante
Cateter permanent Cistostomie	Cateter permanent Cistostomie
Deviere urinară incontinentă Ileoconduit Ileocistostomia	Deviere urinară incontinentă Ileoconduit Ileocistostomia

Tratamentul disfuncțiilor neurogenice la bărbați

În anii 70-80 ai secolului trecut, se credea că scopul final al tratării disfuncțiilor neurogenice la bărbați era restabilirea unei stări echilibrate a vezicii urinare. Conceptul de vezică echilibrată a inclus presiunea de ejecție scăzută, absența obstrucției la evacuarea vezicii urinare și volumul rezidual scăzut de urină (mai puțin de 100 mililitri). Se credea că acest obiectiv ar putea fi atins la 80% dintre pacienți. Cateterismul intermitent a fost utilizat până la restabilirea funcției vezicii urinare echilibrate. Între cateterizări au folosit un cateter candome. În plus, la unii pacienți cu leziuni ale neuronului motor superior, reflexul de golire a vezicii urinare ar putea fi inițiat de iritația zonei suprapubiene (ciupire a pielii, mângâiere). Pacienții cu leziuni ale neuronului motor inferior de la areflexia detrusorului și scăderea tonusului sfincterului ar putea anula folosind manevra Crede sau anularea Valsalva. Deși riscul de complicații urologice la pacienții cu această abordare a tratamentului disfuncției este mai mic decât la pacienții care folosesc un cateter permanent sau o derivație urinară suprapubiană, entuziasmul pentru obținerea unei vezici urinare echilibrate în leziunile coloanei vertebrale a scăzut semnificativ. Acest lucru se datorează faptului că golirea incompletă a vezicii urinare, refluxul vezicoureteral și infecțiile recurente ale tractului urinar sunt destul de frecvente. Cateterismul intermitent (fie auto-cateterism, fie de către însoțitori permanenți) a devenit principalul tratament pentru pacienții cu disfuncție neurogenă a tractului urinar inferior. Utilizarea acestei metode de tratament se bazează pe faptul că are ca rezultat cel mai mic număr de complicații urologice în comparație cu toate celelalte metode de tratare a tulburărilor urinare la pacienții cu disfuncții neurogenice ale tractului urinar. Utilizarea unui cateter permanent sau a drenajului vezical suprapubian (cistostomie) este așa-numita ultimă soluție (recurs de disperare) la pacienții cu niveluri ridicate de afectare a măduvei spinării care nu pot efectua cateterism intermitent. Există o multitudine de complicații asociate cu prezența unui cateter permanent (uretrită, epididimita, prostatita etc.). Utilizarea drenajului vezical suprapubian nu are niciun avantaj în ceea ce privește numărul infecțiilor simptomatice ale tractului urinar, precum și formarea de pietre și neoplasme. La unii pacienți, cu o selecție adecvată, metoda preferată de derivație urinară este ileocistostomia (cilindrul vezical)

Tratamentul disfuncțiilor neurogenice la femei

Tratamentul disfuncțiilor neurogenice la femei necesită o abordare specială din cauza inaccesibilității relative a uretrei și a lipsei dispozitivelor convenabile pentru colectarea externă a urinei. Unele femei sunt capabile să golească vezica urinară prin reflexul miccional indus, prin folosirea manevrei Crede sau prin încordarea mușchilor peretelui abdominal anterior. Pacienții care nu pot goli vezica urinară folosind metodele de mai sus în conformitate cu un anumit program și sunt obligați să folosească tampoane absorbante în toaletă. Din păcate, utilizarea acestor tampoane mai devreme sau mai târziu provoacă leziuni semnificative ale pielii perineului. S-ar părea că utilizarea cateterismului intermitent a ajutat la rezolvarea acestei probleme la femei, dar majoritatea femeilor nu se pot autocateteriza. O metodă alternativă pentru tratarea disfuncțiilor neurogenice la femei ar trebui luată în considerare formarea unei urostomii abdominale continentale. Utilizarea unui cateter permanent la femei este asociată cu același risc de complicații ca și la bărbați. În plus, eroziunile uretrale și disfuncția sfincterului duc la scurgeri de urină în jurul cateterului.

Metode de tratament pentru disfuncția vezicii urinare

Urinare echilibrată

Mictia reflexa sau „indusa” ramane o metoda utilizata pe scara larga in tratamentul disfunctiei neurogene a vezicii urinare. Această metodă este cea mai potrivită pentru bărbații cu micționare reflexă care pot purta un cateter candome sau pentru pacienții de ambele sexe care pot merge la toaletă și pot începe să urineze prin iritarea zonei suprapubiene (lopături ușoare, ciupirea pielii). În plus, această metodă poate fi utilizată la unii pacienți cu areflexie detrusor și tonus rezidual scăzut al sfincterului uretral. Acești pacienți pot goli vezica urinară folosind micția Valsalva sau manevra Crede. Cu toate acestea, metoda de tratare a disfuncțiilor tractului urinar prin micțiune reflexă este însoțită de un număr suficient de probleme. În special, mai mult de jumătate dintre bărbații care folosesc un cateter candom dezvoltă bacteriurie. Combinația de bacteriurie cu golirea incompletă a vezicii urinare duce inevitabil la infecție simptomatică a tractului urinar sau formarea de calculi vezicii urinare. 30% dintre pacienți prezintă complicații de la nivelul pielii penisului (roșeață, abraziuni, umflături și ulcerații). Mai mult, schimbarea cateterului prezervativ (o dată pe zi sau mai multe catetere candom pe zi) nu are un efect semnificativ asupra frecvenței complicațiilor cutanate și urologice. Destul de des există o problemă cu fixarea cateterului candome într-o singură poziție. Unii bărbați experimentează retragerea penisului în uter după instalarea unui cateter candom și schimbarea poziției sale inițiale. S-ar părea că în această situație s-ar putea găsi o soluție prin montarea de proteze semirigide. Cu toate acestea, acest lucru crește riscul de complicații suplimentare. Femeile care folosesc tampoane absorbante au un risc destul de mare de a încălca integritatea pielii perineului și de a dezvolta ulcere infectate.

Cu toate acestea, 10% dintre pacienții care folosesc metoda de micționare indusă dezvoltă ureterohidronefroză sau reflux vezicoureteral. Cauzele deficienței fluxului de urină din tractul urinar superior sunt o scădere a elasticității peretelui vezicii urinare sau o combinație a hiperreflexiei detrusorului cu disinergia sfincterului extern. Daca pacientul goleste vezica urinara folosind manevra Crede, presiunea intravezicala trebuie sa depaseasca rezistenta uretrala, care la randul ei poate creste paradoxal. Ca urmare, presiunea de golire intravezicală atinge valori extrem de ridicate (mai mult de 100 cm H2O) și la pacienții cu un mecanism sfincterian competent duce inevitabil la reflux vezicoureteral și hidronefroză.

Toți pacienții tratați pentru disfuncția tractului urinar inferior cu micționare echilibrată necesită o evaluare anuală atentă a funcției tractului urinar superior și inferior. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu un risc ridicat de disfuncție a tractului urinar superior, în conformitate cu tabelul de mai sus. Examenul anual include analiza urinei, ecografie, determinarea volumului de urină rezidual și studiul urodinamic.

În general, urinarea reflexă ca metodă de tratare a disfuncțiilor neurogenice ale tractului urinar inferior poate fi considerată o alegere adecvată pentru pacienții cu presiune intravezicală scăzută în timpul fazei de umplere și golire suficientă a vezicii urinare. Cu toate acestea, entuziasmul inițial pentru această metodă a scăzut oarecum. De-a lungul timpului, majoritatea pacienților dezvoltă probleme urologice, care includ golirea incompletă a vezicii urinare și creșterea presiunii intravezicale, care la rândul lor provoacă infecții recurente ale tractului urinar, reflux vezicoureteral și transformarea hidronefrotică a rinichilor. În mod tradițional, sfincterotomia a fost folosită ca metodă de corecție, dar rezultatele pe termen lung ale acestei metode au fost dezamăgitoare. La mulți pacienți, golirea vezicii urinare după sfincterotomie rămâne insuficientă și este necesară repetarea sfincterotomiei; alții refuză să folosească un cateter permanent.

Secțiunile care vor fi tratate mai jos se referă la urinarea echilibrată sau reflexă și includ: disinergia sfincterului extern și a gâtului vezicii urinare, tratamentul disinergiei folosind sfincterotomie, stent uretral, injecții cu toxină botulină și utilizarea neuromodulării.

Disinergia sfincteriana

La pacienții cu leziuni și boli ale coloanei vertebrale, o încălcare a funcției coordonate între centrii spinali și supraiași de urinare duce la disinergie între vezica urinară și mecanismul sfincterului gâtului și uretrei vezicii urinare. Un studiu în stadiile incipiente după leziunile coloanei vertebrale suprasacrale arată că activitatea sfincterică este deja prezentă în acest moment, cu toate acestea, o imagine detaliată a unei încălcări a funcției coordonate între detrusor și sfincteri este observată la doar câteva luni după leziune. Disinergia sfincterului extern (DSD a sfincterului extern) este considerată ca un reflex patologic care vizează continența urinei, adică într-o anumită măsură, ca o variantă a creșterii normale a activității sfincterului necesară acumulării urinei. Blaivas J.G (1981) credea că disinergia detrusor-sfincterian este rezultatul unei creșteri a presiunii intravezicale care apare în prezența contracțiilor detrusorului. Acest lucru duce la excitarea impulsurilor aferente ale nervului pelvin și la contracția mușchilor sfincterului extern. Folosind electromiografia sfincterului extern la pacienții cu DSD, această presupunere a fost confirmată. S-a observat că creșterea activității sfincterului coincide cu creșterea presiunii intravezicale și scăderi în faza de scădere a activității detrusorului. În prezent, sunt recunoscute trei tipuri de disinergie detrusor-sfincteriană.

Figura de mai jos prezintă trei tipuri de disinergie detrusor-sfincter. Tipul 1 se caracterizează printr-o creștere treptată a activității sfincterului, care atinge un maxim la vârful contracției detrusorului; pe măsură ce presiunea detrusorului scade, are loc o relaxare bruscă și completă a sfincterului extern. La pacienții cu disinergie detrusor-sfincteriană de tip 1, urinarea are loc numai în faza de scădere a presiunii detrusorului (partea descendentă a curbei presiunii detrusorului). Disinergia de tip 2 se caracterizează prin contracții „convulsive” ale sfincterului extern pe parcursul contracției detrusonice. Pacienții cu acest tip de disinergie au urinare intermitentă, cu o creștere bruscă a fluxului de urină. Disinergia de tip 3 se caracterizează prin contracția constantă a sfincterului pe toată durata contracției detrusorului. Urinarea la pacienții cu disinergie obstructivă de tip 3 sau acești pacienți nu pot urina deloc singuri.

Ca urmare a disinergiei detrusor-sfincterian, crește presiunea mare de expulzare a urinei și golirea incompletă a vezicii urinare. La mai mult de jumătate dintre pacienții spinali, complicațiile urologice (hidronefroză, reflux, formarea de calculi, insuficiență renală și sepsis) sunt asociate cu valori mari ale presiunii intravezicale și disinergie detrusor-sfincteriană.

Disinergia colului vezicii urinare (intern, sfincterul muscular neted) poate însoți disinergia sfincterului extern. Disinergia sfincterului intern este mai tipică pentru pacienții cu leziuni ale neuronilor motori superiori (și mai des la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale toracice inferioare decât la pacienții cu leziuni ale coloanei cervicale).

Rolul sfincterotomiei

Procedurile transuretrale care vizează eliminarea obstrucției funcționale a ieșirii vezicii urinare la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale au început să fie utilizate în urmă cu aproximativ 50 de ani. În prezent, metoda chirurgicală pentru tratarea disinergiei sfincterului extern este sfincterotomia transuretrală.

Figura de mai jos arată efectul sfincterotomiei. Se compară cistogramele de evacuare înainte și după sfincterotomia transuretrală a sfincterului extern. După operație, există o creștere a diametrului uretrei în zona sfincterului extern. De asemenea (săgeți) s-a remarcat o scădere a diametrului uretrei prostatice și o ușoară dilatare (săgeți) a uretrei bulboase infrasfincterice.

Sfincterotomia se realizează prin tăierea completă a mușchilor sfincterului extern la ora 12. Lungimea inciziei este de 2 cm, iar adâncimea este de 6 mm. Efectuarea inciziei la ora 12 este asociată cu mai puține complicații (sângerare și impotență). Performanța adecvată a sfincterotomiei poate fi verificată intraoperator folosind reflexul bulbocavernos. Cu o sfincterotomie „completă”, nu există contracție a sfincterului. Deoarece disinergia sfincterului extern este adesea combinată cu disinergia musculaturii netede a sfincterului intern, sunt cunoscute recomandări pentru rezecția empirică a colului vezicii urinare. Totuși, această poziție este contradictorie. O abordare mai corectă a tratamentului disinergiei este efectuarea rezecției colului vezical la pacienții cu obstrucție la nivelul colului vezicii confirmate prin studiu videodinamic sau prezența obstrucției ieșirii vezicii urinare la pacienții care au suferit deja sfincterotomie a sfincterului striat. .

Există unele dezacorduri cu privire la indicațiile și evaluarea rezultatelor sfincterotomiei. De exemplu, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) au considerat că indicația pentru sfincterotomie este un volum semnificativ de urină reziduală, iar succesul sau lipsa de eficacitate este determinată de modificările acestui indicator. Există o altă opinie, conform căreia indicațiile pentru sfincterotomie apar la pacienții cu atacuri repetate de pielonefrită și deteriorarea funcției tractului urinar superior ca urmare a presiunii intravezicale ridicate. Unii autori (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) la determinarea indicațiilor pentru sfincterotomie se bazează pe valorile presiunii detrusorului în punctul de pierdere a urinei, deoarece majoritatea complicațiilor din tractul urinar superior apar la presiuni care depășesc 40 cm apa.Art. Scopul principal al sfincterotomiei este reducerea presiunii detrusorului în punctul de pierdere a urinei sub 40 cm de coloană de apă. Fontaine E., Hajri M., (1996) au prezentat date privind rezultatele tratamentului după 20 de luni la 92 de pacienți care au suferit sfincterotomie pentru disinergie detrusor-sfincterian. Îmbunătățirea obiectivă a fost obținută la 84% dintre pacienți, în timp ce presiunea medie de ejecție a scăzut de la 82 la 41 cm H2O, iar volumul mediu de urină reziduală a scăzut de la 210 ml la 101 ml.

Unii experimentează un efect redus de la sfincterotomie, în timp ce alții experimentează doar o îmbunătățire temporară. Manifestarea rapidă a efectului insuficient al sfincterotomiei este asociată cu o contractilitate slabă a detrusorului. Folosind studii urodinamice, este posibil să se identifice pacienții cu contractilitate detrusor afectată înainte de operație, dar unii pacienți dezvoltă așa-numita de novo contractilitatea detrusorului. O scădere a contractilității detrusorului se referă la pierderea așa-numitului reflex uretrovezical Barrington. Esența sa este că rezistența uretrală este necesară pentru a menține un mecanism de feedback pozitiv cu contracția detrusorului. Sfincterotomia duce la disfuncția aferentă a coloanei vertebrale lombosacrale. În ciuda dezbaterii în curs cu privire la validitatea acestei afirmații, este clar că există o categorie de pacienți care vor dezvolta hipocontractilitate detrusor după sfincterotomie. În cazurile de hipocontractilitate a detrusorului confirmată care apare după sfincterotomie, pacienții trebuie sfătuiți să efectueze urinare Valsalva sau să golească vezica urinară folosind manevra Crede. Este clar că aceștia ar trebui să fie pacienți cu funcție normală a membrelor superioare (această circumstanță trebuie luată în considerare la selectarea candidaților pentru sfincterotomie). Alte cauze ale eșecului sfincterotomiei precoce includ disinergia sfincterului intern concomitent și disinergia sfincterului extern recurentă sau continuă. Mecanismul disinergiei sfincterului striat după sfincterotomie este asociat cu disecția insuficientă sau cicatrizarea și contractura mușchiului disecat. Oricare ar fi mecanismul care a cauzat eșecul sfincterotomiei, frecvența reoperațiilor conform Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) a atins 50%. Sfincterotomia cu laser a fost propusă pentru a reduce numărul de sfincterotomii repetate, însă speranțele puse asupra acestui tip de tratament nu au fost pe deplin îndeplinite. De exemplu, Perkash I. (1997) a raportat că sfincterotomia repetată a fost necesară la 7 din 76 de pacienți care au suferit sfincterotomie cu laser în primul an după operație.

Dacă luăm în considerare eficacitatea sfincterotomiei pe termen lung (mai mult de un an), se observă că doar 50% dintre pacienți pot obține un efect pozitiv de durată. Astfel, având în vedere faptul că există o tendință clar vizibilă de eficacitate insuficientă în perioadele timpurii și pe termen lung de observație, necesitatea repetății sfincterotomiilor, este nevoie de metode alternative de tratare a disinergiei detrusor-sfincterului. In plus, afectarea mecanismului de continenta sfincteriana este ireversibila, determinand incontinenta urinara chiar daca exista golirea incompleta a vezicii urinare. Din aceste poziții, sfincterotomia ar trebui considerată ca „ultimă soluție” la pacienții capabili să efectueze cateterism intermitent.

Stent uretral

Plasarea unui stent din plasă de sârmă în zona sfincterului extern este o metodă eficientă în tratamentul obstrucției funcționale la pacienții cu disinergie detrusor-sfincterian. Indicațiile pentru instalarea unui stent uretral nu diferă de cele pentru sfincterotomie. Avantajele acestei metode sunt absența uretroragiei, potența afectată și reversibilitatea procedurii. De obicei se foloseste un stent cu lungimea de 3 cm.Capatul sau proximal este situat la nivelul tuberculului seminal.Epitelizarea stentului este un proces inevitabil atunci cand se afla in lumenul uretrei. După 6 luni, mai mult de 90% din suprafața stentului este acoperită cu uroteliu. Cu toate acestea, îndepărtarea stentului nu este asociată cu complicații grave. După îndepărtarea stentului, funcția sfincterului extern revine la starea care a precedat introducerea acestuia. Îndepărtarea prematură a stentului se observă la 15% dintre pacienți, de obicei datorită migrării acestuia. Complicațiile rare asociate cu prezența unui stent uretral includ formarea de pietre, incrustația de sare și obstrucția datorată hiperplaziei țesutului fibros.

Toxina botulinica

Toxina botulinica este folosita pentru a reduce manifestarile disinergiei detrusor-sfincterian. Calea de administrare poate fi transuretrala sau transperineala. Efectul asupra presiunii maxime a detrusorului este mai puțin pronunțat decât cel observat cu sfincterotomie și inserarea unui stent uretral. De regulă, efectul durează 3-9 luni. Toxina botulinică este injectată în patru puncte din zona sfincterului extern (de obicei, ora 6, 12, 3, 9)

Deficiența stocării urinei în vezică din cauza bolilor și leziunilor neurologice se exprimă în hiperactivitatea detrusorului neurogen (una dintre formele vezicii hiperactive). Abordările pentru tratamentul vezicii urinare hiperactive sunt descrise în detaliu în capitolul corespunzător al acestui manual.

Golirea vezicii urinare afectate

Disinergia detrusor-sfincterian, afectarea activității contractile a detrusorului și afectarea relaxării adecvate a sfincterelor duc la afectarea golirii vezicii urinare.

Autocateterizarea intermitentă a vezicii urinare, propusă de Lapides în 1972, este încă cea mai bună metodă de tratare a pacienților cu golire a vezicii urinare afectată din cauza bolilor neurologice. Cu toate acestea, la pacienții cu funcționarea afectată a mâinii (nu pot efectua autocateterizare periodică), precum și la pacienții care, dintr-un motiv sau altul, refuză acest tip de golire a vezicii urinare, se folosesc alte metode.

Mușchii netezi ai gâtului vezicii urinare și uretrei proximale sunt controlați de stimuli simpatici tonici prin receptorii alfa-adrenergici. Blocarea receptorilor alfa-adrenergici poate îmbunătăți golirea vezicii urinare. În ciuda faptului că alfa-blocantele (tamsulosin, alfuazin, doxazosin și altele) sunt utilizați cu succes în tratamentul pacienților cu adenom de prostată, ei nu au găsit o utilizare pe scară largă în tulburările funcționale ale golirii vezicii urinare. Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că este recomandabil să se utilizeze alfa-blocante pentru formele ușoare de disfuncție de golire a vezicii urinare.

Cu disinergia detrusor-sfincteriană, însoțită de presiune mare a detrusorului (mai mult de 40 cm coloană de apă), în timpul urinării este foarte important să se aleagă o metodă adecvată de golire a vezicii urinare.

Tratamentul medicamentos pentru vezica urinară neurogenă include benzodiazepine și relaxante musculare cu acțiune centrală. Cele mai frecvent utilizate relaxante musculare au acțiune centrală. Aceștia reduc excitația neuronilor motori și interneuronii și sunt capabili să inhibe transmiterea impulsurilor nervoase în măduva spinării, reducând spasticitatea mușchilor striați. Cu toate acestea, atunci când se utilizează aceste medicamente, chiar și în dozele maxime admise, se observă un efect pozitiv la numai 20% dintre pacienți.

Tratamentul medicamentos al vezicii urinare neurogene (metoclopramidă) nu are nicio valoare semnificativă în tratamentul pacienților cu contractilitatea detrusorului scăzută sau absentă. Unii pacienți cu scăderea sau absența activității contractile a detrusorului și cu o stare paralitică a sfincterului striat al uretrei pot goli vezica urinară, crescând artificial presiunea intraabdominală prin compresia digitală a abdomenului inferior (tehnica Creda). În cazul stării spastice a sfincterului uretral extern, administrarea Creda nu duce la golirea adecvată a vezicii urinare.

Dacă este imposibil de efectuat sau pacientul refuză autocateterizarea, precum și dacă tratamentul medicamentos este ineficient, pacienții cu disinergie detrusor-sfincteriană și activitate contractilă afectată a detrusorului în combinație cu o stare spastică a sfincterului extern al uretrei sunt metode de tratament chirurgical prescrise. În special, o injecție cu neurotoxină botulină de tip A este utilizată în zona sfincterului striat al uretrei. TUR a gâtului vezicii urinare, incizia sfincterului uretral striat și implantarea de stenturi speciale în zona sfincterului uretral extern.

100 de unități de neurotoxină botulină tip A sunt diluate în 8 ml soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%. Medicamentul este injectat în sfincterul extern al uretrei. La bărbați, medicamentul este administrat transuretral în patru puncte la 3,6,9 și 12 pe cadranul convențional, iar la femei - parauretral în două puncte la stânga și la dreapta uretrei. Chemodenervarea sfincterului uretral extern reduce rezistența intrauretrală, îmbunătățind astfel golirea vezicii urinare și, în unele cazuri, restabilind urinarea spontană.

TUR a colului vezicii urinare este utilizată pentru obstrucția colului vezicii urinare și a uretrei proximale, așa cum este determinat de rezultatele unui studiu videourodinamic. Gâtul vezicii urinare este disecat prin toate straturile la ora 5 și/sau 7 conform unui cadran convențional (la bărbați - de la baza vezicii urinare până la tuberculul seminal).

Incizia sfincterului striat al uretrei (sfincterotomie) se efectuează cu un cuțit rece sau folosind un laser timp de 12 ore pe un cadran convențional. Rezultate pozitive sunt observate la 70% dintre pacienți. Complicații posibile: sângerare, impotență, scurgeri urinare.

Tratamentul vezicii urinare neurogene necesită, de asemenea, utilizarea de stenturi metalice permanente. Stenturile sunt plasate transuretral în așa fel încât să ateleze doar sfincterul uretral striat. În această poziție, fibrele musculare netede ale colului vezicii urinare asigură reținerea urinei. Cele mai frecvente complicații sunt migrarea spontană a stentului și încrustarea stentului cu săruri.

Stimularea electrică a rădăcinilor sacrale anterioare este utilizată și în tratamentul pacienților neurologici cu afectarea funcției de golire a vezicii urinare. Tehnica a fost propusă pentru prima dată de Brindley. Utilizat la pacienții cu leziuni complete ale măduvei spinării. Stimularea electrică a rădăcinilor anterioare ale măduvei spinării sacrale stimulează simultan fibrele autonome ale detrusorului și fibrele somatice ale sfincterului uretral extern și diafragmului pelvin. Datorită faptului că fibrele musculare striate nu sunt capabile de contracție tonică prelungită, presiunea intrauretrală scade, iar contracția fibrelor musculare netede detrusor favorizează urinarea.

În cazuri speciale de disfuncție neurogenă severă a tractului urinar inferior și invaliditate severă a pacientului, devierea urinei din vezica urinară se realizează prin instalarea unui cateter uretral permanent sau cistostomie suprapubiană.

Tratamentul incontinenței urinare sfincterice în caz de afectare a inervației sfincterului uretral striat se efectuează prin intervenție chirurgicală. Pentru femei, se folosește un sling uretral și un sfincter artificial, iar pentru bărbați se folosește un sfincter artificial.

Astfel, manifestările tulburărilor urinare la pacienții cu disfuncție neurogenă a tractului urinar inferior sunt destul de diverse. În toate cazurile, este necesară efectuarea unei ecografii cuprinzătoare pentru a clarifica starea funcțională a vezicii urinare și a sfincterelor acesteia. Din păcate, tratamentul modern al vezicii neurogene la marea majoritate a pacienților nu restabilește complet funcția normală a tractului urinar inferior, iar apoi tratamentul constă în alegerea unei metode adecvate și adecvate de golire a vezicii urinare pentru un anumit pacient.

Disfuncția neurogenă a vezicii urinare este o boală care apare adesea la adulți și la copii. Sindromul vezicii urinare neurogenă implică dificultăți de stocare și golire a urinei, afectând funcțiile de bază ale vezicii urinare. Funcționarea defectuoasă a vezicii urinare poate duce la consecințe grave, inclusiv psihologice, și, de asemenea, indică posibile boli mai grave ale măduvei spinării și ale creierului (legate de vârstă și patologice).

Această boală poate fi fie independentă, cauzată de tulburări congenitale în funcționarea creierului și măduvei spinării, fie dobândită, provocată de aceleași tulburări și leziuni, dar primită în timpul vieții. Natura neurologică a bolii determină complexitatea tratamentului acesteia și necesită intervenție de specialitate.

Centrul Medical Energo este o clinică în care pot fi tratate multe probleme urologice, inclusiv sindromul vezicii urinare neurogen, cauzele și simptomele acestuia. Utilizarea medicamentelor moderne și a tehnologiilor de tratament, selectate pe baza caracteristicilor psihologice și fizice ale pacientului, ne permite să obținem rezultate eficiente într-un timp relativ scurt.

Disfuncție neurogenă a vezicii urinare: cauze

Principalele motive pentru dezvoltarea acestei boli sunt considerate a fi o încălcare a conexiunii neurologice dintre centrii creierului și mușchii și terminațiile nervoase ale pereților vezicii urinare și sfincterului, ceea ce provoacă o defecțiune în activitatea lor.

Eșecul de comunicare poate fi cauzat de:

• patologii congenitale ale măduvei spinării și creierului;
• patologii dobândite ale măduvei spinării și creierului cauzate de leziuni, inclusiv leziuni la naștere, precum și cancer;
• boli neurodegenerative ale creierului (boala Alzheimer, boala Parkinson, scleroza multiplă);
• procese inflamatorii la nivelul creierului (encefalită);
• leziuni ale organelor pelvine.

Printre altele, acest sindrom poate fi cauzat și de stres frecvent sau de afecțiuni nevrotice prelungite.

Disfuncție neurogenă a vezicii urinare: simptome

În conformitate cu natura disfuncției vezicii urinare, se obișnuiește să se distingă două tipuri de boli, fiecare dintre acestea fiind caracterizată de propriile simptome:

• vezică hiperreflexă (hiperactivă);
• vezică hiporeflexivă (hipoactivă).

O vezică hiperreflexă se caracterizează prin tonusul ridicat al peretelui muscular și, în consecință, o eșec în procesul de acumulare a urinei, ceea ce duce la următoarele semne ale acestui tip de sindrom de vezică urinară:

• nevoia frecventă de a urina cu puțină urină;
• impuls imperativ (care apare brusc) de a urina, care provoacă incontinență;
• disconfort la urinare;
• nicturie - trezire frecventă noaptea din cauza necesității de a merge la toaletă;
• durere la urinare.

Vezica hiporeflexă se caracterizează prin slăbiciune neurogenă, ceea ce explică următoarele manifestări ale bolii:

• nevoia slabă de a urina chiar și în cazul acumulării semnificative de urină;
• dificultăți la urinare;
• lipsa senzației de golire completă după mersul la toaletă;
• durere la urinare.

Consecințe și complicații

Datorită faptului că disfuncția neuromusculară a vezicii urinare este cel mai adesea un simptom al unor boli cerebrale mai grave (chiar degenerative și oncologice), diagnosticarea în timp util a acestei boli face posibilă identificarea cauzelor apariției acesteia, ceea ce înseamnă că se pot lua măsuri. cât mai repede posibil şi evita consecinţele grave.consecinţe.

În plus, boala vezicii urinare (atât tipurile hiperactive, cât și cele hipoactive) pot duce la complicații, deoarece problemele cu acumularea și excreția de urină duc la infecția atât a vezicii urinare în sine, cât și a altor organe pelvine (dacă excesul de urină merge mai sus în ureter), care poate provoca:

• cistita;
• uretrita (inflamația uretrei);
• pielonefrita (inflamația rinichilor), precum și formarea de pietre la rinichi.

În cazul unei vezici urinare subactive, excesul de urină duce, de asemenea, la întinderea sfincterului și a pereților vezicii urinare, care poate deveni și o problemă serioasă.

Dacă apar problemele descrise mai sus, precum și suspiciunea de boli ale vezicii urinare, trebuie să contactați o persoană care tratează problemele vezicii urinare neurogene, precum și alte boli ale sistemului genito-urinar.

Numirea inițială

Programarea inițială presupune intervievarea pacientului, efectuarea unei anamnezi (înregistrarea plângerilor pacientului și a altor informații privind starea sănătății acestuia) și o examinare amănunțită cu numirea de teste și un set de proceduri de diagnosticare.

Diagnosticul (examinarea) vezicii urinare neurogene

Diagnosticul unei boli precum vezica neurogenă este complicat de faptul că această abatere are simptome similare cu alte boli ale sistemului genito-urinar. Ca urmare, examinarea implică utilizarea măsurilor de diagnosticare:

• teste de sânge și analize de urină, care ajută la excluderea bolilor infecțioase ale sistemului genito-urinar;
• Ecografia: la ecografie, vezica neurogenă are propriile caracteristici (mai ales cu tipul hipoactiv al bolii);
• uretrografie și cistografie;
• Radiografia organelor pelvine, care ne permite, de asemenea, să identificăm bolile și complicațiile concomitente.

Dacă nu sunt identificate cauze infecțioase sau alte cauze non-neurologice ale simptomelor existente, pacientului i se prescriu studii ale măduvei spinării și ale creierului:

• RMN (imagistică prin rezonanță magnetică);
• EEG (electroencefalografie);
• fotografii ale craniului și ale diferitelor părți ale coloanei vertebrale.

Înainte de începerea examinării, pacientul va trebui să țină un jurnal special timp de câteva zile, în care va trebui să înregistreze cantitatea de lichid consumată și frecvența de a merge la toaletă, precum și caracteristicile procesului de urinare (volumul de urină , prezența/absența disconfortului etc.).

Regim de tratament suplimentar

Dacă rezultatele testelor și studiilor de diagnostic confirmă diagnosticul de „vezică neurogenă”, specialistul va prescrie un tratament care vizează eliminarea simptomelor și factorilor care cauzează boala la bărbați.

Datorită naturii bolii, tratamentul acesteia implică cel mai adesea implicarea nu numai a unui urolog, ci și a unui neurolog și psiholog.

Tratamentul vezicii urinare, inclusiv cea neurogenă, implică utilizarea unui set de măsuri de diferite niveluri și domenii de acțiune, care includ:

• tratament medicamentos: în funcție de tipul bolii, fie sunt prescrise medicamente care reduc tonusul muscular, fie, dimpotrivă, îl măresc. În plus, deoarece una dintre complicațiile acestui sindrom de vezică urinară sunt bolile infecțioase ale organelor pelvine, pot fi prescrise și medicamente antiinflamatoare, a căror acțiune vizează distrugerea infecției (în vezică urinară, uretere, uretră, rinichi etc. ). Medicamentele sunt, de asemenea, utilizate pentru a îmbunătăți circulația sângelui în pereții vezicii urinare (atât sub formă de tablete, cât și de injecții). Tratamentul medicamentos se efectuează numai sub supravegherea unui medic, ceea ce face posibilă monitorizarea eficacității tratamentului și a răspunsului organismului la medicamente (dacă este necesar, combinația de medicamente și doze pot fi ajustate).
• kinetoterapie - metodele kinetoterapeutice vizează și stimularea funcționării normale a pereților vezicii urinare și ai sfincterului, precum și a funcționării sistemului nervos în sine (măduva spinării și creierul).
• psihoterapie – indiferent dacă boala a fost cauzată din motive psihologice (stres, nevroze) sau nu, consultațiile cu un psiholog în timpul procesului de tratament permit pacientului să facă față bolii și impactului psihologic al acesteia asupra vieții sale de zi cu zi.
• un complex de terapie cu exerciții fizice (terapie fizică), care vizează întărirea mușchilor vezicii urinare și a sistemului urinar (implică tensiunea conștientă și relaxarea mușchilor corespunzători), precum și diferite părți ale coloanei vertebrale și pelvisului (mai ales în cazul anterioarelor). leziuni în această zonă). Terapia cu exerciții fizice este considerată o metodă foarte eficientă (și în același timp destul de blândă) de combatere a bolilor neurologice ale vezicii urinare.
• intervenția chirurgicală poate fi recomandată în cazuri dificile. Este o intervenție chirurgicală plastică a vezicii urinare (aparatul musculo-ligamentar), precum și corectarea aparatului nervos al uretrei.

În plus, pacientului i se recomandă să reducă consumul de lichide, precum și de alimente sărate și, dacă este posibil, să evite consumul de lichide cu 2-3 ore înainte de culcare pentru a evita cazurile de incontinență, precum și deplasările frecvente la toaletă. timp de noapte. Cu toate acestea, acest tip de restricții nu ar trebui să afecteze echilibrul de apă al organismului și să conducă la deshidratare. În cazuri grave, dacă incontinența devine o problemă constantă și provoacă disconfort constant pacientului, se poate recomanda purtarea lenjeriei speciale absorbante pentru a evita consecințele neplăcute ale eșecului de golire a vezicii urinare.

Rezultatele și durata tratamentului depind de stadiul și tipul bolii, precum și de interesul pacientului pentru recuperare (cu un tratament adecvat, simptomele neplăcute ale bolii pot fi fie reduse la zero, fie reduse la minimum posibil).

Datorită faptului că acest sindrom este cauzat de probleme neurologice, măsurile de prevenire includ:

• examinări preventive de către un neurolog, precum și un medic oncolog (mai ales dacă au existat cazuri de cancer și boli neurodegenerative în familie);
• tratamentul în timp util și corect al leziunilor măduvei spinării și creierului;
• stil de viață sănătos: dietă, activitate fizică moderată;
• reducerea, dacă este posibil, a cantității de stres și a situațiilor nevrotice care pot duce la diferite tipuri de tulburări, nu doar tulburări ale vezicii urinare;
• o vizită în timp util la urolog în scopuri preventive, precum și în cazul problemelor de mai sus, deoarece vezica neurogenă și bolile însoțitoare pot fi vindecate cu atât mai rapid și mai eficient, cu cât pacientul consultă mai repede un medic. În același timp, automedicația nu este recomandată, deoarece nu numai că puteți pierde timpul, ci și vă puteți agrava starea.

Puteți face o programare cu un specialist la clinica Energo folosind un formular special de pe site-ul clinicii sau pur și simplu sunând. O vizită la timp la medic va rezolva toate problemele neplăcute și va aduce confort și pace în viața dumneavoastră.