Recomandări pentru tratamentul pneumotoraxului spontan. Leziuni toracice închise și deschise. Plăgi ale inimii, pneumotorax, hemotorax. Operații pentru pneumotorax spontan

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Rană toracică deschisă (S21), Fractură de coastă (RIB), Leziune superficială toracică (S20), Leziune cardiacă cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard] (S26.0), Pneumotorax traumatic (S27.0)

Medicina de urgenta

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 23 iunie 2016
Protocolul nr. 5

Leziune toracică- leziuni izolate sau complexe ale integrității pielii, cadrului osos și organelor interne ale sânului.

Rană în piept deschis- deteriorare însoțită de o încălcare a integrității pielii și a structurilor tisulare ale peretelui toracic.

Fracturi ale sternului -încălcarea integrității ca urmare a unui mecanism direct de vătămare. Ele pot fi combinate cu fracturi ale părților medii ale coastelor. Afectarea sternului poate fi combinată cu hemoragie în mediastinul anterior și leziuni cardiace.

Fracturi costale- încălcarea integrității osului sau a părții cartilaginoase a uneia sau mai multor coaste.

Leziuni cardiace- leziune miocardică închisă sau deschisă cu afectare hemodinamică acută.

Acumularea de sânge în sacul pericardic ca urmare a leziunii deschise sau închise a vaselor coronare și/sau a peretelui miocardic.

Pneumotorax- acumularea de aer în cavitatea pleurală ca urmare a unei leziuni toracice penetrante sau a unei leziuni pulmonare.

Hemotorax- acumularea de sânge în cavitatea pleurală din cauza sângerării din vasele plămânilor, mediastinului, inimii sau peretelui toracic. Sângele proaspăt din cavitatea pleurală se coagulează și apoi, ca urmare a fibrinolizei, se lichefiază din nou. În unele cazuri, lichefierea nu are loc; apare un hemotorace coagulat, care este periculos în dezvoltarea ulterioară a empiemului pleural.

Codurile ICD-10

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2007 / 2016

Utilizatori de protocol: medici de toate specialitățile, personal de îngrijire medicală.

Scala nivelului de evidență:

A	O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată .
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația relevantă.
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.

Clasificare

Clasificarea leziunilor toracice(după Komarov B.D., 2002):
· unilateral;
· bilaterală.

Clasificarea leziunilor toracice:
· leziuni toracice închise.
· leziuni toracice deschise (răni).

Leziunile traumatice toracice sunt împărțite în:
· leziuni izolate ale toracelui și organelor acestuia;
· leziuni multiple ale toracelui și organelor acestuia;
· leziuni combinate ale toracelui și organelor sale.

Rănile toracice sunt împărțite în:

Rănile penetrante în piept sunt:
Înjunghiat:
· orb, prin;

· singur, multiplu;

Arme de foc:
· orb, prin;
· unilateral, bifață;
· singur, multiplu;
· cu pneumotorax, cu hemotorax, cu hemopneumotorax.

Conceptul de leziune toracică închisă (contondent) include:
fracturi ale coastelor;
· afectarea plămânului cu formarea pneumotoraxului tensionat și a hemotoraxului;
contuzie pulmonară;
emfizem mediastinal;
· vânătăi la inimă.

Rană în piept deschis

Rănile toracice sunt împărțite în:
· penetrant - cu afectare a pleurei parietale;
· nepenetrantă – fără afectarea pleurei parietale.

Răni penetrante în piept:
Înjunghiat:
orb, prin;
singur, multiplu;

Arme de foc:
orb, prin;
unilateral, cu două fețe;
singur, multiplu;
cu pneumotorax, cu hemotorax, cu hemopneumotorax;

Fractura de stern:
Închis:
fără compensare;

· Deschis:
fără compensare;
cu deplasare (deplasare antero-posterior a fragmentelor în lățime și suprapunere în lungime).

În funcție de localizarea fracturilor, există tipuri de „supape coaste”:
· fracturi flotante bilaterale anterioare (costele sunt rupte pe ambele părți ale sternului și se pierde legătura toracelui anterior cu coloana vertebrală);
· fracturi flotante anterolaterale (fiecare coastă este ruptă în două sau mai multe locuri pe o parte în secțiunile anterioare și laterale);
fracturi flotante posterolaterale (fractura dubla unilaterala a coastelor posterioare);
· fracturi flotante bilaterale posterioare (fractura coastelor posterioare are loc pe ambele părți ale coloanei vertebrale).

Pneumotorax:
· cu pneumotorax limitat, plămânul se prăbușește cu mai puțin de 1/3;
· cu pneumotorax mediu - de la 1/3 la ½ din volumul pulmonar;
· cu pneumotorax total, plămânul ocupă mai puțin de jumătate din volumul său normal sau este complet colaps.

Pneumotorax închis. Cavitatea pleurală nu comunică cu mediul extern, iar cantitatea de aer care intră în ea ca urmare a leziunii nu se modifică în timpul excursiei toracice.

Pneumotorax deschis. Există o legătură liberă între cavitatea pleurală și mediul extern. În timpul inhalării, aerul intră în cantități suplimentare în cavitatea pleurală, iar în timpul expirației, iese în aceeași cantitate. Cu un pneumotorax deschis, nu există acumulare de aer în cavitatea pleurală. Efectul respirației paradoxale apare - în timpul inhalării, plămânul de pe partea laterală a rănii se prăbușește, iar în timpul expirației se extinde. Efectul mișcării aerului asemănător pendulului are loc: în timpul inhalării, aerul din plămânul de pe partea lezată intră în plămânul sănătos, iar în timpul expirației, aerul curge din plămânul sănătos către cel afectat. Modificarea presiunii intrapleurale duce la flotarea mediastinală.

Pneumotorax valvular.

Exterior:în timpul expirației, comunicarea cavității pleurale cu mediul extern scade sau se oprește complet din cauza deplasării țesuturilor peretelui toracic („închiderea valvei”). La fiecare inhalare, mai mult aer intră în cavitatea pleurală decât este expulzat în timpul expirației. Există o creștere constantă a volumului de aer în cavitatea pleurală. Cu fiecare inhalare crește colapsul plămânului și deplasarea mediastinului în sens opus. În cele din urmă, plămânul din partea sănătoasă este comprimat. Creșterea presiunii intrapleurale duce la eliberarea de aer în țesuturile moi cu formarea de emfizem subcutanat.

Interior: valva este situată în țesutul pulmonar, cavitatea pleurală comunică cu mediul extern prin arborele bronșic. La fiecare inhalare, aerul intră în cavitatea pleurală prin țesutul pulmonar deteriorat, iar în timpul expirației, este reținut complet sau parțial în cavitatea pleurală („închiderea valvei”). Mecanismul de acumulare a aerului și consecințele sunt similare cu cele cu pneumotoraxul valvei externe. Treptat, presiunea intrapleurală crește atât de mult încât depășește cu mult presiunea atmosferică a aerului - se dezvoltă un pneumotorax de tensiune.

Hemotorax

Hemotorax mic- cantitatea de sânge vărsată nu depășește 500 ml. Starea victimelor este relativ satisfăcătoare. Este posibil să aveți paloare, ușoară dificultăți de respirație, dureri în piept și o ușoară tuse.

Hemotorax mediu- cavitatea pleurala contine de la 500 la 1000 ml sange. Starea victimelor este moderată. Paloare, dificultăți de respirație, dureri în piept și tuse cresc. Percuția deasupra plămânilor dezvăluie o slăbiciune de-a lungul liniei Demoiseau (pentru hemopneumotorax - nivel orizontal), ajungând la unghiul inferior al scapulei. Auscultarea deasupra matității relevă slăbirea sau absența respirației. Cea mai mică activitate fizică agravează problemele de respirație.

Hemotorax mare (total).- mai mult de 1000 ml de sânge curge în cavitatea pleurală. Severitatea afecțiunii este determinată nu numai de respirația externă afectată, ci și de pierderea acută de sânge. Starea este severă sau extrem de gravă. Se remarcă paloare severă, cianoză a pielii, dificultăți de respirație, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale. Pacienții iau o poziție semi-șezând. Preocupat de lipsa de aer, dureri în piept, tuse. Percuția și auscultarea relevă o acumulare de lichid deasupra mijlocului scapulei.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTIC AMBULATOR**

Leziune toracică. Criterii de diagnostic:
· prezența unei plăgi cutanate în proiecție și în afara proiecției toracelui;
· paloare și/sau cianoză a pielii;
· durere, mai ales cu leziuni concomitente ale coastelor si sternului;



· semne de pneumotorax deschis;

· emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
· creșterea simptomelor de insuficiență respiratorie și cardiovasculară.

Semne fizice pneumotorax și hemotorax cu deplasare mediastinală pe partea sănătoasă.

Fractură de coastă(e), stern.Criterii de diagnostic:
· durere la locul fracturii, agravată de mișcările forțate ale toracelui;
· senzație de sufocare;
· dureri în piept;
· hipotensiune arterială persistentă cu leziuni cardiace concomitente.

Coaste fracturate. Criterii de diagnostic:
· durere locală, agravată de respirație și mișcarea forțată a toracelui (tuse, strănut etc.);
Limitarea excursiilor respiratorii pe partea afectată;
· deformarea contururilor toracelui;
Respirația paradoxală a „valvei coaste”;
durere locală la palpare;
· durere crescută în zona de fractură cu contraîncărcare pe părțile intacte ale toracelui (compresie antero-posterior sau latero-laterală);
· crepitus osos, determinat prin palpare si/sau auscultatie peste locul fracturii in timpul respiratiei;
· determinarea prin percuție a prezenței aerului și/sau sângelui în cavitatea pleurală;
Detectarea auscultatoare a funcției pulmonare pe partea afectată;
· emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
Tahipnee, respirație superficială;
tahicardie și scăderea tensiunii arteriale;
· paloare și/sau cianoză a pielii.

Leziuni cardiace

Leziuni cardiace cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard].. Criterii de diagnostic:
· prezența unei plăgi în proiecția inimii sau a zonei paracardice pe suprafața anterioară, laterală și posterioară a toracelui.
· pierderea de scurtă durată sau prelungită a conștienței (leșin, confuzie) din momentul rănirii.
· sentiment de frică de moarte și melancolie.
Dificultăți de respirație de severitate diferită.
· tahipnee (frecvența respiratorie de până la 30-40 pe minut).
· palpare* - bătăi ale inimii slăbite sau absente.
· percuție* - extinderea granițelor inimii.
· auscultatie* - zgomote cardiace surde sau nedetectabile.
· zgomote patologice - „zgomot de roată de moara”, „zgomot murmur”, etc.
· tahicardie.
· tensiune arterială scăzută.
· Semne ECG: scăderea tensiunii undei, deplasarea concordantă a intervalului ST în sus sau în jos, netezime sau inversarea undei T; în caz de leziune a arterelor coronare - modificări caracteristice infarctului miocardic acut; tulburări de conducere intraventriculară - undă Q profundă, denivelare și lărgire a complexului QRS; dacă căile sunt deteriorate, există semne de blocaj.

* prezenta emfizemului subcutanat, prezenta sangelui in pericard si mediastin, pneumotoraxul poate ascunde aceste semne fizice.

Tamponarea cavității pericardice se caracterizează prin:
· Triada lui Beck: scăderea tensiunii arteriale, creșterea presiunii venoase centrale, zgomote cardiace înfundate;
· umflarea și tensiunea venelor gâtului în combinație cu hipotensiune arterială;
· puls paradoxal (deseori pulsul este mic și aritmic);
· extinderea limitelor matității cardiace în diametru;
Tensiunea arterială sistolică este de obicei mai mică de 70 mm Hg. Artă.;
· scăderea tensiunii arteriale sistolice în timpul inspirației cu 20 mm Hg sau mai mult. Artă. 4;
· presiunea diastolică este extrem de scăzută sau nedetectabilă;
· Semne ECG: scăderea undei R, inversarea undei T, semne de disociere electromecanică.

Alte leziuni cardiace.Criterii de diagnostic:
· informații despre circumstanțele unei accidentări închise (accident de circulație, cădere de la mare înălțime, compresie toracică);
· hipotensiune arterială persistentă;
pierderea conștienței din cauza hipoxiei cerebrale;
· palpitații, tahicardie;
dificultăți de respirație de severitate diferită;
· durere constantă în zona inimii, care nu este asociată cu actul de respirație;
· durere în spatele sternului care iradiază spre brațul stâng;
· suflu sistolic la vârf;
· zgomot de frecare pericardică din cauza dezvoltării hemopericardului;
· insuficienta ventriculara stang.

Traumatisme ale altor organe și nespecificate ale cavității toracice.Criterii de diagnostic:
· prezența unui defect al pielii, a unei plăgi toracice „sugete” sau căscate;
· paloare sau cianoză a pielii;
· durere locală, mai ales cu leziuni concomitente ale coastelor și sternului;
dificultăți de respirație și dificultăți de respirație;
· restrângerea mișcărilor respiratorii;
· hemoptizie de intensitate și durată variabilă;
· semne de pneumotorax deschis: dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, anxietate și senzație de teamă de moarte;
· fenomene de șoc hipovolemic prin afectarea organelor intratoracice și a vaselor de sânge;
· emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
· creşterea fenomenelor de insuficienţă respiratorie şi cardiovasculară (tahipnee, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale);
· semne fizice de pneumotorax, inclusiv valvular, și hemotorax cu o deplasare a mediastinului către partea sănătoasă.

Algoritm de diagnosticare

Leziune toracică:

· palparea în timp a țesuturilor din zona plăgii pentru a determina prezența emfizemului și rata de creștere a acestuia;

Auscultatie pentru a determina functia pulmonara pe partea afectata;
· măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac.
· calculul VAN.

Fractura coastei (costilor), sternului:
· examenul evidențiază vânătăi în zona leziunii și deasupra crestăturii jugulare (hematom retrosternal);
· durerea locală la locul fracturii și deformarea în trepte când fragmentele sunt deplasate sunt determinate prin palpare;
· Pentru a exclude leziunea cardiacă, este necesar un studiu ECG.

Coaste fracturate:
· examinarea toracelui pentru a identifica deformarea și participarea toracelui la actul de respirație;
palparea coastelor pentru a identifica durerea locală, deformarea, crepitarea, mobilitatea patologică și prezența unei „valve coaste”;
· palparea țesuturilor din zona afectată în timp pentru a determina prezența emfizemului și rata de creștere a acestuia;
· percuția toracelui pentru a determina prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului;
Auscultatie pentru a identifica functia pulmonara pe partea afectata;

· calculul VAN;
· determinarea nivelului de conștiință.

Leziuni cardiace:
Leziuni cardiace cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard].
· inspecția vizuală a plăgii și determinarea traiectoriei canalului plăgii;



· măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
· calculul VAN;


· determinarea nivelului de conștiință.

Alte leziuni cardiace:
· examinarea toracelui pentru a determina semnele de leziune toracică închisă;
· determinarea prin percuție a limitelor matității cardiace;
· percuția toracică pentru a determina prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului concomitent;
Auscultarea pentru a detecta disfuncția inimii și plămânilor pe partea afectată;
· măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
· calculul VAN;
· identificarea vizuală a semnelor de presiune venoasă centrală ridicată (vene jugulare superficiale umflate, umflare a feței);
· determinarea nivelului presiunii venoase centrale după cateterizarea venelor principale;
· determinarea nivelului de conștiință.

· inspecția vizuală a plăgii și determinarea traiectoriei canalului plăgii;
· determinarea prin percuție a limitelor matității cardiace;
· percuția toracică pentru a determina prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului concomitent;
Auscultarea pentru a detecta disfuncția inimii și plămânilor pe partea afectată;
· măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
· calculul VAN;
· identificarea vizuală a semnelor de presiune venoasă centrală ridicată (vene jugulare superficiale umflate, umflare a feței);
· determinarea nivelului presiunii venoase centrale după cateterizarea venelor principale;
· determinarea nivelului de conștiință.

Diagnosticare (spital)

Criterii de diagnostic la nivel de spital**:

Algoritm de diagnosticare: vezi nivelul ambulatoriului.

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:

Cercetare de laborator:
· UAC;
· CBS;
· parametrii biochimici;
Determinarea compoziției gazoase a sângelui arterial.

Studii instrumentale:
· ECG;
· Radiografie a organelor toracice.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
· Ecografia organelor toracice;
· CT;
· RMN.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENT AMBULATOR**

Tactici de tratament**

Leziune toracică
· aplicarea unui pansament protector aseptic;
· aplicarea unui bandaj de etanșare în prezența pneumotoraxului deschis;
· acoperirea plăgii cu un prosop steril în cazul unui defect mare la peretele toracic, urmată de fixarea cu un bandaj circular;
· drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 2-3 de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace Dufault sau a unui trocar în prezența pneumotoraxului de tensiune valvulară; o supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului;
· drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare în prezența hemotoraxului mare;
· administrarea intravenoasă de soluții cristaloide și coloide pentru a completa bcc: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml/min; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; în cazul unor tulburări circulatorii mai severe, trebuie adăugată o injecție cu jet IV de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la 90-100 mm Hg. Artă.;
· in cazul parametrilor hemodinamici scazuti, in ciuda rehidratarii - administrarea de medicamente vasopresoare si glucocorticoide pentru a castiga timp si a preveni stopul cardiac in drum spre spital: dopamina 200 mg in 400 ml solutie substitutiva plasmatica IV in picaturi rapide, prednisolon in sus până la 300 mg IV V;
· administrarea de sedative în caz de agitaţie psihomotorie;
· anestezie pentru suprimarea reacției dureroase și ameliorarea tusei cu spute: 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%;
· în caz de insuficiență respiratorie acută - inhalare de oxigen;
· cu emfizemul mediastinal în creştere - drenajul mediastinului anterior;
· pentru combaterea șocului și a tulburărilor respiratorii, se efectuează o blocare vagosimpatică conform lui Vishnevsky pe partea afectată;
· intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică când insuficienţa respiratorie acută se agravează;
· în cazul opririi circulaţiei sanguine efective - măsuri de resuscitare;
· transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală cu capătul capului ridicat cu 30° sau în poziție pe jumătate așezat.

· 0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].


· dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];

Nu.

Fractură de coastă, stern

Fractura de stern:
· injectarea unei soluții de procaină 1% în locul fracturii;
· blocaj vagosimpatic bilateral conform lui Vishnevsky în insuficiența respiratorie acută;
· oxigenoterapie;
· pentru durerile nealinate, administrarea de analgezice narcotice;
· in caz de agitatie psihomotorie, administrare de sedative;
· pentru hipotensiune arterială persistentă cauzată de contuzia cardiacă, utilizarea de medicamente cristaloide, coloide și vasopresoare;
· când circulația sanguină efectivă se oprește, se efectuează măsuri de resuscitare;
· transportul victimei la un spital de traumatologie în poziție orizontală cu capul ridicat cu 30°.

Lista medicamentelor esențiale:
· soluție de procaină 1% și 0,25% (B) nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5%;
· Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doză medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de administrare de 540 ml/oră (până la 180 picături/minut) [B]
Dextran-60 Regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - bolus intravenos (IV);
50 mg - perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de o perfuzie de 35 mg timp de 60 de minute până la atingerea dozei maxime - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Doza utilizată în mod obișnuit la adulți este de 10 până la 20 mg, dar poate fi necesară creșterea dozelor în funcție de răspunsul clinic [A];
· Hidroxibutiratul de sodiu se administrează la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții slăbiți - 50-70 mg/kg greutate corporală. Se injectează soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];

· fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Ibuprofenul este prescris într-o doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Coaste fracturate


· Blocarea locală a zonei de fractură și blocarea paravertebrală cu soluție de procaină 1%.
· În cazul fracturilor multiple de coaste, pe partea afectată se efectuează blocaj vagosimpatic cervical suplimentar conform lui Vishnevsky.
· Cu „supapa nervură” frontală, plasarea unei sarcini (un sac de nisip) pe segmentul plutitor.

· Suplimentar, pentru pneumotoraxul valvular extern si neaparat pentru pneumotoraxul valvular intern - drenajul cavitatii pleurale in cele 2-3 spatii intercostale de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace sau trocare tip Dufault; O supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului.

· Anestezie - 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%.
· Administrarea intravenoasă de soluții cristaloide și coloide pentru a completa bcc: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml/min; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; în cazul unor tulburări circulatorii mai severe, trebuie adăugată o injecție cu jet IV de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la 90-100 mm Hg. Artă.
· In cazul parametrilor hemodinamici scazuti, in ciuda rehidratarii - administrare de medicamente vasopresoare si glucocorticoide pentru a castiga timp si a preveni stopul cardiac in drum spre spital: dopamina 200 mg in 400 ml solutie substitutiva plasmatica IV in picaturi rapide, prednisolon in sus. până la 300 mg IV V.



· Intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică pentru apnee, tulburări de ritm respirator, insuficienţă respiratorie acută decompensată (RR mai mic de 12 sau mai mare de 30), şoc traumatic de gradul III.

· Imobilizarea transportului (după indicaţii).
· Transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30°.

Lista medicamentelor esențiale:

· Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doză medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de administrare de 540 ml/oră (până la 180 picături/minut) [B]
Dextran-60 Regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - bolus intravenos (IV);
50 mg - perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de o perfuzie de 35 mg timp de 60 de minute până la atingerea dozei maxime - 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Doza utilizată în mod obișnuit la adulți este de 10 până la 20 mg, dar poate fi necesară creșterea dozelor în funcție de răspunsul clinic [A];
· Hidroxibutiratul de sodiu se administrează la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții slăbiți - 50-70 mg/kg greutate corporală. Se injectează soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
· dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Ibuprofenul este prescris într-o doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Leziuni cardiace

Leziuni cardiace cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard]
Dacă victima este inconștientă, restabiliți permeabilitatea căilor respiratorii (manevră Safar triplă, conductă de aer).
· În caz de tamponare pericardică - puncția pericardului conform Larrey și evacuarea sângelui lichid din cavitatea pericardică; Se permite drenarea cavității pericardice cu cateter subclavian.
· Infuzie de soluții cristaloide și coloide: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml/min.; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; în cazul unor tulburări circulatorii mai severe, trebuie adăugată o injecție cu jet IV de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la 90-100 mm Hg. Artă.
· Analgezic.
· Pentru agitatie psihomotorie – sedative.
· Oxigenoterapia.
· In caz de hipoxie severa – intubatie traheala, ventilatie mecanica.
· Dacă în inimă există un obiect rănitor (armă de corp la corp, acesta din urmă este îndepărtat*).
· Dacă circulația sanguină efectivă se oprește, măsuri de resuscitare**.
· Transportați victima în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30°.

* Recomandarea actuală de a lăsa armele cu lamă în cavitatea inimii în timpul transportului are dezavantaje grave și uneori fatale:
· un corp străin în inimă nu acționează ca un tampon; pericolul pierderii de sânge la îndepărtarea armelor cu lamă este foarte exagerat, deoarece inima însăși „închide” canalul plăgii în timpul sistolei, deoarece trei straturi musculare ale miocardului se contractă în direcții opuse;
· armele cu tăișuri nedemontate prezintă un risc real de deteriorare a vaselor coronare și a căilor de conducere cu fiecare contracție a inimii;
· în caz de stop cardiac, armele cu tăiș nedemontate complică semnificativ resuscitarea.

Singura contraindicație pentru îndepărtarea armelor cu lamă din inimă este forma capătului de lovire (cum ar fi un „cârlig de pește” sau „harpon”), deteriorarea căreia este extrem de rară.

** În caz de tamponare pericardică, sunt necesare puncția Larrey a pericardului și evacuarea sângelui lichid înainte de resuscitare.

Lista medicamentelor esențiale:
· Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doză medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de administrare de 540 ml/oră (până la 180 picături/minut) [B]
Dextran-60 Regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - bolus intravenos (IV);
50 mg - perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de o perfuzie de 35 mg timp de 60 de minute până la atingerea dozei maxime - 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Doza utilizată în mod obișnuit la adulți este de 10 până la 20 mg, dar poate fi necesară creșterea dozelor în funcție de răspunsul clinic [A];
· Hidroxibutiratul de sodiu se administrează la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții slăbiți - 50-70 mg/kg greutate corporală. Se injectează soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
· dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Ibuprofenul este prescris într-o doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Alte leziuni cardiace
· dacă victima este inconștientă - restabilirea permeabilității căilor aeriene (manevră triplă Safar, conductă de aer);
· infuzie de soluții cristaloide și coloide;
· în caz de tamponare pericardică - puncția pericardului după Larrey și evacuarea sângelui lichid din cavitatea pericardică;
· calmarea durerii cu analgezice narcotice;
· pentru agitatie psihomotorie - sedative;
· oxigenoterapie;
· in caz de hipoxie severa - intubatie traheala, ventilatie mecanica;
restaurarea hemodinamicii;
· când se oprește circulația sanguină efectivă - măsuri de resuscitare;
· transportul victimei în poziție orizontală cu capul ridicat cu 30°.

Lista medicamentelor esențiale:
· Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doză medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de administrare de 540 ml/oră (până la 180 picături/minut) [B]
Dextran-60 Regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - bolus intravenos (IV);
50 mg - perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de o perfuzie de 35 mg timp de 60 de minute până la atingerea dozei maxime - 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Doza utilizată în mod obișnuit la adulți este de 10 până la 20 mg, dar poate fi necesară creșterea dozelor în funcție de răspunsul clinic [A];
· Hidroxibutiratul de sodiu se administrează la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții slăbiți - 50-70 mg/kg greutate corporală. Se injectează soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
· dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Ibuprofenul este prescris într-o doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Traumatisme ale altor organe toracice și nespecificate

Tactici de ajutor de urgență:
· Prevenirea sau eliminarea asfixiei - curățarea gurii și a nasului de cheaguri de sânge și particule străine.
· Aplicarea unui pansament protector aseptic în prezența unei plăgi toracice.
· Aplicarea unui bandaj de etanșare în prezența pneumotoraxului deschis sau pneumotoraxului valvei externe.
· Acoperirea plagii cu un prosop steril, peste care se aplica o folie de polietilena, in cazul unui defect mare la peretele toracic, urmata de fixare cu un bandaj circular.
· Suplimentar, pentru pneumotoraxul valvular extern si neaparat pentru pneumotoraxul valvular intern - drenajul cavitatii pleurale in cele 2-3 spatii intercostale de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace sau trocare tip Dufaux; O supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului.
· Drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare în prezența hemotoraxului mare.
· Administrarea intravenoasă de soluții cristaloide și coloide pentru reumplerea bcc: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml/min.; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; în cazul unor tulburări circulatorii mai severe, trebuie adăugată o injecție cu jet IV de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la 90-100 mm Hg. Artă.
· In cazul parametrilor hemodinamici scazuti, in ciuda rehidratarii, administrarea de medicamente vasopresoare pentru a castiga timp si a preveni stopul cardiac in drum spre spital.
· Administrarea de sedative în caz de agitaţie psihomotorie.
· Anestezie pentru suprimarea reacției dureroase și îmbunătățirea tusei cu spută: 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%.
· Dacă se dezvoltă insuficiență respiratorie acută, inhalați oxigen printr-o mască.
· Odată cu creșterea emfizemului mediastinului, drenajul mediastinului anterior.
· Pentru combaterea șocului și a tulburărilor de respirație, se efectuează o blocare vagosimpatică conform lui Vishnevsky pe partea afectată.
· Intubație traheală și ventilație mecanică atunci când insuficiența respiratorie acută se agravează.
· In cazul opririi circulatiei sanguine eficiente - masuri de resuscitare.
· Transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30° sau în poziție pe jumătate așezată.

Lista medicamentelor esențiale:
· soluție de procaină 1% și 0,25% (B) nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5%;
· Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doză medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de administrare de 540 ml/oră (până la 180 picături/minut) [B]
Dextran-60 Regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - bolus intravenos (IV);
50 mg - perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de o perfuzie de 35 mg timp de 60 de minute până la atingerea dozei maxime - 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Doza utilizată în mod obișnuit la adulți este de 10 până la 20 mg, dar poate fi necesară creșterea dozelor în funcție de răspunsul clinic [A];
· Hidroxibutiratul de sodiu se administrează la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții slăbiți - 50-70 mg/kg greutate corporală. Se injectează soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
· dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· atropină unică - 0,001 g, zilnic - 0,003 g [B].

Monitorizarea constantă obligatorie a parametrilor hemodinamici!
Lista medicamentelor suplimentare:
· poliglucină 400,0 ml, regim de 90 de minute (accelerat) în care tratamentul poate fi început în 6 ore de la apariția simptomelor [A];
· *Clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorhidrat de sodiu 400,0 ml, Doza medie 1000 ml pe zi sub forma de perfuzie intravenoasa cu picurare continua la o viteza de administrare de 540 ml/ora (pana la 180 picaturi/minut) [B];
· *Dextroză 5% - 400,0 ml, Subcutanat (până la 500 ml), picurare intravenoasă în debit de 7 ml/min (150 picături/min), doză maximă zilnică 2000 ml. [ÎN]

· consultarea unui chirurg pentru a determina tactica ulterioară de tratament (operator sau conservator);
· consultarea medicului traumatolog pentru a stabili tacticile de tratament ulterioare (operative sau conservatoare);
· consultarea unui medic anestezist-resuscitator pentru evaluarea severității afecțiunii, determinarea riscului anestezic și pregătirea preoperatorie.

Stabilizarea stării pacientului.

Tratament (pacient internat)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STATINAT**

Tactici de tratament**: vezi nivelul ambulatoriului.

Intervenție chirurgicală: dacă este indicat conform protocoalelor chirurgicale existente.

Alte tratamente: nu exista.

Indicații pentru consultarea specialiștilor: vezi nivelul ambulatoriului.

Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă:
Dacă funcțiile vitale sunt afectate, pacientul trebuie spitalizat imediat în secția de terapie intensivă.

Indicatori ai eficacității tratamentului: vezi nivelul ambulatoriului.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizarea planificata: nu

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· victimele cu traumatism toracic izolat deschis, combinat și închis, însoțite de tulburări respiratorii și circulatorii, sunt supuse spitalizării de urgență într-un spital;
· victimele cu leziuni toracice trebuie transportate pe targă, în poziție semișezând;
· În timpul transportului, este necesar să se monitorizeze în mod constant frecvența și adâncimea respirației, starea pulsului și tensiunea arterială.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2016
   1. 1) Baksanov Kh.D. Tactica de tratament al traumatismelor craniocerebrale și osoase combinate / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev etc. // Disaster Medicine, No. 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Leziuni multiple și combinate/V.A.Sokolov//Medicine.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Leziuni rutiere /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Mortalitatea spitalicească în politraumatism și direcțiile principale ale reducerii acesteia / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin, etc.//Polytrauma, No. 1.-2015. P.6-15

informație

Abrevieri utilizate în protocol:

ICD	- Clasificarea Internațională a Bolilor
Ritm cardiac	- Ritm cardiac
IAD	- Presiunea arterială
SpO2	- Nivelul de saturație în oxigen din sânge
CPR	- Resuscitare cardiopulmonara
CT	- Scanare CT
RMN	- Imagistică prin rezonanță magnetică
ventilatie mecanica	- Ventilatie artificiala
CBS	- Stare acido-bazică
ECG	- Electrocardiografie
RaCO 2	- Presiunea parțială a dioxidului de carbon în sângele arterial
RaO 2	- Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Candidat la științe medicale la Universitatea de Medicină din Astana SA, profesor al Departamentului de Urgență și Anestezie, Reanimatologie, Membru al Asociației Internaționale a Oamenilor de Știință, Profesori și Specialiști, Membru al Federației Anestezilor-Reanimatori ai Republica Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doctor în științe medicale, profesor, RSE la Universitatea de Medicină de Stat din Kazahstanul de Vest, numit după Marat Ospanov, șeful departamentului de îngrijiri medicale de urgență, anestezie și resuscitare cu neurochirurgie, președinte al filialei Federației Anestezilor -Reanimatori din Republica Kazahstan din regiunea Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Candidat la Științe Medicale, RSE la Universitatea Medicală de Stat Karaganda, șef al departamentului de ambulanță și asistență medicală de urgență nr. 1, conf. univ., membru al Uniunii Experților Independenți.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - Candidat la Științe Medicale, SA „Astana Medical University”, Profesor asociat al Departamentului de Urgență și Anesteziologie, Reanimatologie, membru al Asociației Internaționale a Oamenilor de Știință, Profesori și Specialiști, membru al Federației Anestezologilor- Resuscitatorii Republicii Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE la Centrul Republican de Ambulanță Aeriană, director adjunct pentru Dezvoltare Strategică.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP la Departamentul de Sănătate al RVC „Spitalul Orășenesc de Copii Nr. 1” al orașului Astana, șef al departamentului de resuscitare și terapie intensivă, membru al Federației Anestezilor și Resuscitatorilor din Republica Kazahstan.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE la Centrul Republican de Aviație Medicală, medic al echipei mobile de ambulanță aeriană.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Candidat la Științe Medicale, Universitatea Medicală din Astana SA, șef al departamentului de farmacologie generală și clinică.

Conflict de interese: absent.

Lista recenzenților: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - doctor în științe medicale, profesor la Centrul Național de Neurochirurgie JSC, șef al Departamentului de management al calității și siguranța pacienților din cadrul Departamentului de control al calității.

Condiții pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile metode noi cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Alte pneumotorax spontan (J93.1), pneumotorax cu tensiune spontană (J93.0)

Chirurgie toracică

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din 12.12.2013

Pneumotorax spontan este o afecțiune patologică caracterizată prin acumularea de aer între pleura viscerală și parietală, care nu este asociată cu afectarea mecanică a plămânului sau a toracelui ca urmare a unei leziuni sau manipulări medicale, distrugerea infecțioasă sau tumorală a țesutului pulmonar. .

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Pneumotorax spontan
Cod protocol:

Cod ICD-10:
J 93 pneumotorax spontan
J 93.0 pneumotorax de tensiune spontană
J 93.1 alt pneumotorax spontan

Abrevieri utilizate în protocol:
BPD - boală pulmonară buloasă
BEL - emfizem pulmonar bulos
IHD - boală coronariană pulmonară
CT - tomografie computerizată
SP - pneumotorax spontan,
CFG OGK - fluorografia digitală a organelor toracice,
ECG - electrocardiograma,
VATS - chirurgie toracoscopică video-asistată

Data elaborării protocolului: anul 2013
Categoria pacientului: pacienți adulți cu pneumotorax
Utilizatori de protocol: Chirurgi toracici, pneumologi, terapeuți, cardiologi, ftiziatrici și oncologi din spitale și ambulatori.

Notă: Acest protocol folosește următoarele clase de recomandări și niveluri de dovezi:

Nivelul dovezilor		Descriere
1++		Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire.
1+		Meta-analize bine efectuate, revizuiri sistematice ale RCT sau RCT cu risc scăzut de părtinire.
1?		Meta-analize, revizuiri sistematice ale RCT sau RCT cu risc ridicat de părtinire.
2++		Evaluări sistematice de înaltă calitate, studii de caz-control sau de cohortă sau studii de caz de înaltă calitate studii de control sau de cohortă cu un risc foarte scăzut de părtinire a datelor sau șansă și o probabilitate mare ca asocierea să fie cauzală y.
2+		Studii de caz-control sau de cohortă bine efectuate, cu risc scăzut de părtinire date sau șansă și probabilitatea medie ca relația să fie cauzală.
2?		Studii de cohortă caz-control sau cu risc ridicat părtinire, eroare de date sau șansă și risc semnificativ m că legătura nu este cauzală.
3		Studii non-analitice, cum ar fi rapoarte de caz și serii de cazuri.
4		Opinia expertului.
Nivel de recomandare
A	Cel puțin 1 meta-analiză, revizuire sistematică sau RCT clasificată ca 1++ și direct aplicabilă populației țintă; sau sistematic revizuire, RCT sau corp de dovezi constând în principal din studii clasificate ca 1+ direct aplicabile grupului țintă ne populație și demonstrând omogenitatea generală a rezultatelor.
B	Corp de dovezi, inclusiv studii clasificat ca 2++ direct aplicabil populației țintă și care demonstrează omogenitatea generală a rezultatelor sau extrapolării Dovezi din studii clasificate ca 1++ sau 1+.
C	Corp de dovezi, inclusiv cercetare studii clasificate ca 2+ aplicabile direct populației țintă și care demonstrează omogenitatea generală a rezultatelor sau extra dovezi clare din studii clasificate ca 2++.
D	Nivelul de dovezi 3 sau 4 sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+.

Clasificare

Clasificare clinică:
- Pneumotorax primar (idiopatic).
- Pneumotorax secundar (simptomatic).
- pneumotorax catamenial (menstrual).

Pneumotoraxul primar (idiopatic) persistă în proporție de 5:100 mii persoane: la bărbați 7,4:100 mii, la femei 1,2:100 mii din populație, apare cel mai adesea la persoanele în vârstă de muncă de la 20-40 de ani.
Pneumotoraxul secundar (simptomatic) este: la bărbați 6,3:100 mii, la femei 2,0:100 mii din populație, acoperă o gamă de vârstă mai largă și este adesea una dintre manifestările tuberculozei pulmonare.
Pneumotoraxul catamenial (menstrual) este o formă rară de pneumotorax care apare la femei. Peste 230 de cazuri de pneumotorax catamenial au fost descrise în întreaga lume.

În funcție de tipul de pneumotorax, există :
- Pneumotorax deschis.
- Pneumotorax închis.
- pneumotorax de tensiune (valvă).

Cu un pneumotorax deschis, există o legătură între cavitatea pleurală și lumenul bronhiei și, prin urmare, cu aerul atmosferic. La inhalare, aerul intră în cavitatea pleurală, iar la expirație îl părăsește printr-un defect al pleurei viscerale. În acest caz, plămânul se prăbușește și este oprit de la respirație (colapsul pulmonar).
Cu un pneumotorax închis, aerul care a intrat în cavitatea pleurală și a cauzat colapsul parțial și complet al plămânului pierde ulterior contactul cu aerul atmosferic și nu provoacă o stare amenințătoare.
Cu pneumotoraxul valvular, aerul intră liber în cavitatea pleurală în timpul inspirației, dar ieșirea sa este dificilă din cauza prezenței unui mecanism valvular.
În funcție de prevalență, acestea se împart în: pneumotorax total și parțial.
În funcție de prezența complicațiilor: necomplicate și complicate (sângerare, pleurezie, emfizem mediastinal).

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

De bază:
1. Preluarea istoricului
2. Inspecția, auscultarea și percuția toracelui
3. Test de sânge general
4. Test general de urină
5. Analize biochimice de sânge
6. Sânge pentru grupa sanguină și factorul Rh
7. Coagulograma sanguină
8. Microreacție
9. Test de sânge pentru hepatită și HIV
10. Fecale pe ouă de viermi
11. ECG
12. Radiografia în două proiecții

Adiţional:
1. Tomografia computerizată a organelor toracice în regim spiralat
2. Bronhoscopie cu fibre optice
3. Consultatii cu specialisti (dupa indicatii)

Tactici de diagnostic în stadiul ambulatoriu (prespital):
- Dacă apare durere bruscă (spontană) în torace și apare suspiciunea de SP, este indicată o radiografie toracică (în proiecțiile anterioare și laterale).
- Dacă este imposibil să se efectueze radiografia, este necesară trimiterea pacientului la un spital chirurgical.

Tactici de diagnostic într-un spital de chirurgie generală.
Scopul principal al diagnosticului într-un spital chirurgical este de a stabili un diagnostic precis și de a determina tactici terapeutice și chirurgicale.
- Radiografie a organelor toracice în proiecții frontale și laterale în timpul expirației (observare directă, proiecție laterală pe partea laterală a pneumotoraxului);
- CT toracic în regim spiralat (în plus, conform indicațiilor);
Se recomandă utilizarea tomografiei computerizate în diagnosticul diferențial al pneumotoraxului și emfizemului bulos, dacă se suspectează plasarea necorespunzătoare a drenajului și în cazurile în care interpretarea unei radiografii toracice este dificilă din cauza prezenței emfizemului subcutanat (nivel C).

Tactica de diagnosticare în departamentul toracic.
Pentru a determina cauza pneumotoraxului spontan, se recomandă efectuarea unui examen CT a segmentului toracic și, pe baza rezultatelor acestuia, luarea unei decizii cu privire la tratamentul chirurgical planificat.

Criterii de diagnostic
SP în majoritatea cazurilor apare la o vârstă fragedă și se caracterizează printr-un curs recidivant.
Motivele SP pot fi:
1. Emfizem pulmonar, cel mai adesea bulos (71-95%)
2. BPOC
3. Fibroza chistica
4. Astmul bronșic
5. Artrita reumatoida
6. Spondilita anchilozantă
7. Dermatomiozita
8. Sclerodermie sistemică
9. Sindromul Marfan
10. Sindromul Ehlers-Danlos
11. Fibroza pulmonară idiopatică
12. Sarcoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Endometrioza pulmonara

Reclamații și anamneză:
În versiunea clasică, joint venture începe cu apariția:
- durere bruscă în piept,
- tuse neproductiva,
- dificultăți de respirație.
În 15 - 21% din cazuri, pneumotoraxul este asimptomatic sau cu un tablou clinic neclar, fără plângeri caracteristice de insuficiență respiratorie. .

Examinare fizică:
Principalele semne ale pneumotoraxului în timpul unei examinări obiective a pacientului sunt:
- poziție forțată, piele palidă, transpirație rece și/sau cianoză
- extinderea spațiilor intercostale, întârziere în respirație a jumătății afectate a toracelui, umflarea și pulsația venelor gâtului, emfizemul subcutanat este posibil.
- la percuție, slăbire sau absența tremorului vocal pe partea afectată, sunet timpan (cu acumulare de lichid în cavitatea pleurală în părțile inferioare, se determină matitate), deplasarea zonei impulsului apical și a limitelor de matitate cardiacă în partea sănătoasă.
- slăbirea respirației la auscultare
În procesul de diagnosticare și selectare a tacticilor de tratament, formele complicate de pneumotorax spontan necesită o abordare specială:
- pneumotorax tensional
- hemotorax, sângerare intrapleurală în curs
- pneumotorax bilateral
- pneumomediastin.

Cercetare de laborator: nu informativ

Studii instrumentale:
- Radiografie a organelor toracice în proiecții frontale și laterale la expirație (vedere directă, proiecție laterală pe partea laterală a pneumotoraxului): se determină un plămân colaps, prezența aerului liber; :
- ECG (în scopul diagnosticului diferenţial cu cardiopatia ischemică);
- CT toracic în mod spiral: imagine CT a pneumotoraxului, modificări buloase. :

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
Specialiști de alt profil - în prezența patologiei concomitente corespunzătoare sau în caz de pneumotorax secundar și recurent în timpul spitalizării planificate.
Medicul anestezist: pentru a determina tipul de anestezie dacă este necesară intervenția chirurgicală, precum și pentru a coordona tactica de gestionare a perioadei preoperatorii.
Resuscitator: pentru a determina indicațiile pentru tratarea unui pacient într-o unitate de terapie intensivă, pentru a coordona tactica de gestionare a unui pacient cu SP.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Nozologii	Sindroame sau simptome caracteristice	Test de diferențiere
IHD	Durere acută în spatele sternului, de natură compresivă, care iradiază către membrul superior stâng. Poate exista un istoric de angină pectorală sau prezența unor factori de risc (fumat, hipertensiune arterială, diabet, obezitate).	ECG - semne de ischemie (izolina segmentului ST, inversarea undei T, bloc de ramură stângă)
Pneumonia lobului inferior	Tuse productivă cu febră, auscultație - respirație bronșică, respirație șuierătoare crepitantă, matitate la percuție.	Raze X - întunecare în părțile inferioare ale plămânului pe partea afectată.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului: Expansiunea completă a plămânului pe partea laterală a pneumotoraxului.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament
Dieta: masa nr. 15, repaus la pat pe perioada spitalizarii.

Tratament medicamentos
Terapia cu antibiotice nu este principala metodă conservatoare de tratament. Scopul său principal este preventiv și pentru formele complicate de SP. Durata terapiei în perioada postoperatorie depinde de caracteristicile cursului clinic. În cazuri complicate, poate fi prelungită conform indicațiilor. Absența simptomelor febrei în decurs de 24 de ore și numărul normal de celule albe din sânge sunt criterii pentru oprirea terapiei cu antibiotice.

Alte tratamente

Intervenție chirurgicală

Tactici de tratament în stadiul ambulatoriu (prespital).
În cazul pneumotoraxului tensionat, puncția sau drenajul este indicată pe partea laterală a pneumotoraxului în spațiul intercostal II de-a lungul liniei media-claviculare sau de-a lungul suprafeței laterale a toracelui în spațiul intercostal III-VII în scopul decompresiei cavității pleurale.

Tactici de tratament într-un spital de chirurgie generală
"Intervenție chirurgicală minoră" - Drenajul cavității pleurale: Cavitatea pleurală trebuie drenată cu drenaj cu un diametru de minim 14 Fr -18 Fr cu aspirație activă cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă. sau dupa Bulau. (nivel B)
Aspirarea activă a cavității pleurale cu ajutorul aspiratoarelor cu vid (staționare și portabile).

Pentru a decide cu privire la alte tactici de management, este necesară o examinare de către un chirurg toracic.

N/B! SP cu sângerare intrapleurală continuă, pneumotorax tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență sau urgentă. După eliminarea complicațiilor, este necesară inducția pleurală. Chirurgia anti-recădere nu este recomandată pacienților cu curs necomplicat de SP într-un spital chirurgical nespecializat.

Tactici de tratament în departamentul toracic
- când un pacient este internat în secția toracică după o examinare cu raze X, dacă este imposibil să se efectueze o tomografie de urgență, se efectuează toracoscopie diagnostică. În funcție de modificările cavității pleurale, procedura poate fi finalizată prin drenarea cavității pleurale sau efectuarea unui tratament chirurgical anti-recădere.
- dacă un pacient cu SP este transferat dintr-o altă instituție medicală cu o cavitate pleurală deja drenată, este necesar să se evalueze caracterul adecvat al funcției de drenaj. Dacă drenajul funcționează adecvat și toracoscopia diagnostică a fost efectuată într-o altă instituție medicală, drenajul repetat nu este necesar, iar decizia privind necesitatea intervenției chirurgicale anti-recădere se ia pe baza cauzei stabilite a SP.
- daca fluxul de aer prin canalele de scurgere continua timp de 72 de ore, este indicata si interventia chirurgicala toracoscopica sau minitoracotomia asistata video. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de constatarea specifică intraoperatorie.
- în caz de recidivă a SP este necesară drenarea cavității pleurale, realizând expansiunea plămânului. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat într-o manieră întârziată sau planificată.

N/B! Tratamentul anti-recădere este o intervenție chirurgicală în cavitatea toracică pentru identificarea și eliminarea cauzei pneumotoraxului, precum și inducerea pleurei într-un fel sau altul pentru a preveni reapariția pneumotoraxului.

După orice metodă de tratare a pneumotoraxului spontan, conservatoare sau chirurgicală, sunt posibile recidive.

N/B!În cazul în care pacientul refuză spitalizarea, pacientul și rudele sale trebuie avertizate cu privire la posibilele consecințe. Situația trebuie documentată printr-o înscriere corespunzătoare în fișa medicală și istoricul medical.

Este de preferat să se efectueze intervenția chirurgicală anti-recădere într-o manieră puțin traumatică folosind tehnologia toracoscopică video-asistată sau tehnologia video-asistată (VATS). (nivelul C). Dacă sunt de așteptat dificultăți tehnice în timpul toracoscopiei, este posibilă intervenția chirurgicală prin abord toracotomie sau sternotomie. .
Pentru pacienții care au nevoie de tratament antirecădere, dar au contraindicații la tratamentul chirurgical, este posibilă inducția pleurală și pleurodeza folosind sclerozanți chimici introduși în drenaj sau printr-un trocar.

Scopul intervenției chirurgicale pentru SP:
1. Inspecția plămânului și a cavității pleurale cu eliminarea sursei de admisie a aerului prin:
- rezecția bullelor
- pansamente de bule
- sutura fistulei bronho-pleurale
- bulle de coagulare
- excizia, sutura sau cusatura altor bulle care nu contin un defect
- pleurectomie
- pleurodeză
- rezecția economică a lobului
Indiferent de prezența sau absența modificărilor buloase, este necesară o biopsie a țesutului pulmonar.

N/B! Volumul și metoda de tratament chirurgical este determinată de severitatea și natura modificărilor în cavitatea pulmonară și pleurală, prezența complicațiilor, vârsta și starea funcțională a pacientului. Tacticile chirurgicale se pot schimba intraoperator.

Acțiuni preventive: Nu există o prevenire specială a SP.

Management în continuare
În perioada postoperatorie, cavitatea pleurală este drenată prin unul sau mai multe drenaje, în funcție de tipul și volumul intervenției chirurgicale. Scurgeri cu un diametru de minim 12 Fr. În perioada postoperatorie timpurie este indicată aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă. (nivel D).
Pentru a controla expansiunea plămânului, se efectuează o examinare dinamică cu raze X. Cantitatea este determinată de chirurgul toracic conform indicațiilor individual pentru fiecare pacient.
Criteriile de posibilitate de înlăturare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului conform examenului cu raze X, lipsa fluxului de aer prin drenaj timp de 24 de ore și evacuarea prin drenajul pleural mai mic de 150 ml/zi.
Înainte de îndepărtarea tuburilor toracice, pacienții sunt sfătuiți să primească antibioticoterapie profilactică.
Descărcarea într-o perioadă postoperatorie necomplicată este posibilă după îndepărtarea drenajului pleural, cu monitorizare obligatorie cu raze X înainte de externare.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:
- extinderea completă a plămânului, determinată radiografic;
- oprirea fluxului de aer prin drenajul pleural timp de 24 de ore.
În ciuda implementării obligatorii a tuturor punctelor protocolului, trebuie să existe o abordare personalizată și individuală a fiecărui pacient, bazată pe situația clinică reală.

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare
Spitalizare de urgență cu diagnostic confirmat cu raze X de SP.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recomandările Societății Spaniole de Pneumologie și Chirurgie Toracală (SEPAR). Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Toracoscopia în chirurgia toracică de urgență. Kiev. „Sănătos, eu” 1986 - 128 p. 3. Akhmed D.Yu. Chirurgia acceselor mici în corectarea pneumotoraxului spontan // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkov L.N. Chirurgie toracică. Ghid pentru medici. Saint Petersburg. „ELBI-SPB”.2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Probleme actuale ale chirurgiei toracice // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Secretele radiologiei. Saint Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Probleme actuale în chirurgia toracică. Manual educațional și metodologic. Almaty „Alash” 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. şi altele.Importanţa tomografiei computerizate în chirurgia toracică // Chirurgia toracică şi cardiovasculară. – 2002. - Nr. 4. – pp. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Tactica tratamentului bulelor, emfizemului, complicat de pneumotorax spontan // Materiale ale XIV-lea Congres Internațional de Pneumologie. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Ghid de pneumologie. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Pneumotorax spontan (patologic). M. Medicină. 1973 - 296 p. 12. Yasnogorodsky O.O. Intervenții intratoracice video-asistate // Dis...doc., M., 2000. - 182 p.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor:
Takabaev A.K. - Candidat la științe medicale, chirurg toracic, conferențiar al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2 al FNPRiDO SA „Universitatea Medicală Astana”.

Recenzători:
Turgunov E.M. - Doctor în Științe Medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2 al RSE al Universității Medicale de Stat Karaganda a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, expert independent acreditat al Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu există conflict de interese.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Protocolul este supus revizuirii o dată la 3 ani sau când devin disponibile noi date dovedite privind tratamentul chirurgical al pneumotoraxului.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Alt pneumotorax spontan (J93.1)

Chirurgie toracică, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Definiție:

Pneumotoraxul spontan (SP) este un sindrom caracterizat prin acumularea de aer în cavitatea pleurală, care nu este asociat cu leziuni pulmonare sau manipulări medicale.

Cod ICD 10: J93.1

Prevenire:
Inducerea pleurodezei, adică formarea de aderențe în cavitatea pleurală, reduce riscul de pneumotorax recurent [A].
Renunțarea la fumat reduce atât riscul de a dezvolta pneumotorax, cât și riscul reapariției acestuia [ C].

Screening:
Screeningul nu este aplicabil pentru pneumotoraxul primar.
Pentru secundar - se urmărește identificarea bolilor care provoacă dezvoltarea pneumotoraxului spontan.

Clasificare

Clasificări

Tabelul 1. Clasificarea pneumotoraxului spontan

După etiologie:
1. Primar este un pneumotorax care apare fără cauze evidente la indivizii anterior sănătoși.	Cauzat de emfizemul pulmonar bulos primar
	Cauzat de emfizem pulmonar difuz primar
	Cauzat de avulsia comisurii pleurale
2. Secundar- pneumotoraxul care apare pe fondul patologiei pulmonare progresive existente.	Cauzată de boli ale tractului respirator (vezi tabelul 2)
	Cauzată de boala pulmonară interstițială (vezi tabelul 2)
	Cauzat de o boală sistemică (vezi tabelul 2)
	Catamenial (SP recurent asociat cu menstruația și care apare cu 24 de ore înainte de apariția lor sau în următoarele 72 de ore)
	Pentru SDRA la pacienții cu ventilație mecanică
După frecvența educației:	Primul episod
	Recidiva
Prin mecanism:	Închis
	Supapă
În funcție de gradul de colaps pulmonar:	Apical (până la 1/6 din volum - o bandă de aer situată în cupola cavității pleurale deasupra claviculei)
	Mic (până la 1/3 din volum - o bandă de aer nu mai mult de 2 cm paracostal)
	Mediu (până la ½ volum - banda de aer 2-4 cm paracostal)
	Mare (peste ½ volum - banda de aer mai mult de 4 cm paracostal)
	Total (plămân complet colaps)
	Limitat (cu aderențe în cavitatea pleurală)
Pe partea de:	Unilateral (pe partea dreaptă, pe partea stângă)
	Bilateral
	Pneumotoraxul unui singur plămân
Pentru complicatii:	Necomplicat
	încordat
	Insuficiență respiratorie
	Emfizem de țesut moale
	Pneumomediastin
	Hemopneumotorax
	Hidropneumotorax
	Piopneumotorax
	Rigid

Masa 2. Cele mai frecvente cauze ale pneumotoraxului secundar

Notă: Acumularea de aer în cavitatea pleurală rezultată din ruperea cavităților de distrugere a țesutului pulmonar (în tuberculoză, pneumonie în abces și cancer pulmonar cavitar) nu trebuie clasificată ca pneumotorax secundar, deoarece în aceste cazuri se dezvoltă empiem pleural acut.

Diagnosticare

Diagnosticare:

Diagnosticul SP se bazează pe manifestările clinice ale bolii, datele obiective și ale examenului radiologic.

În tabloul clinic, locul principal este ocupat de: durere în piept pe partea laterală a pneumotoraxului, care iradiază adesea către umăr, dificultăți de respirație, tuse uscată.

Plângeri rare - apar de obicei în forme complicate de SP. Modificări ale timbrului vocii, dificultăți de înghițire, creșterea dimensiunii gâtului și a pieptului apar cu pneumomediastin și emfizemul subcutanat. În cazul hemopneumotoraxului, manifestările pierderii acute de sânge sunt în prim-plan: slăbiciune, amețeli, colaps ortostatic. Palpitațiile și senzația de întreruperi ale inimii (aritmie) sunt caracteristice pneumotoraxului tensional. Complicațiile tardive ale pneumotoraxului (pleurezie, empiem) duc la pacientul să dezvolte simptome de intoxicație și febră.

Cu SP secundar, chiar dacă este de volum mic, există simptome clinice mai pronunțate, spre deosebire de SP primar [D].

Un examen obiectiv evidențiază o întârziere a respirației a jumătate din torace, uneori lărgirea spațiilor intercostale, un ton timpanic în timpul percuției, slăbirea respirației și slăbirea tremorului vocal pe partea laterală a pneumotoraxului.

Cu pneumotoraxul de tensiune, manifestările clinice sunt mai pronunțate [D].

Este obligatorie efectuarea de radiografii în proiecții frontale și laterale în timpul inspirației, care sunt suficiente pentru a pune un diagnostic de pneumotorax [A]. În cazuri îndoielnice, este necesar să se facă o fotografie expiratorie suplimentară într-o proiecție directă.

Principalele simptome radiologice ale SP sunt:

• absența unui model pulmonar în părțile periferice ale hemitoracelui corespunzător;
• vizualizarea marginii conturate a plămânului prăbușit;

În cazul colapsului pulmonar sever, pot fi detectate simptome radiologice suplimentare:

• umbra unui plămân prăbușit;
• simptom de brazde adânci (la pacienții mincinoși);
• deplasare mediastinală;
• modificarea poziţiei diafragmei.

La evaluarea radiografiilor, este necesar să ne amintim posibilitatea unui pneumotorax limitat, care, de regulă, are o localizare apicală, paramediastinală sau supradiafragmatică. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze radiografii inspiratorii și expiratorii, a căror comparație oferă informații complete despre prezența pneumotoraxului limitat.
O sarcină importantă a examinării cu raze X este evaluarea stării parenchimului pulmonar, atât a plămânului afectat, cât și a celui opus.

Când se evaluează radiografiile, pneumotoraxul trebuie diferențiat de bule gigantice, procese distructive în plămâni și dislocarea organelor goale din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală.

Inainte de drenarea cavitatii pleurale este necesara efectuarea radiografiei in 2 proiectii sau fluoroscopia polipozitionala pentru a determina punctul optim de drenaj. [D].

Tomografia computerizată în spirală (SCT) a toracelui joacă un rol major în determinarea cauzelor pneumotoraxului și diagnosticul diferențial al SP cu alte patologii. SCT trebuie efectuată după drenarea cavității pleurale și expansiunea maximă posibilă a plămânului. Cu SCT se evaluează următoarele semne: prezența sau absența modificărilor parenchimului pulmonar, cum ar fi infiltrarea, procesul diseminat, modificările interstițiale; modificări buloase unilaterale sau bilaterale; emfizem difuz.
Indicatorii testelor de laborator în cazurile de pneumotorax spontan necomplicat, de regulă, nu sunt modificați.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Tratament:
Toți pacienții cu pneumotorax trebuie internați de urgență în spitale de chirurgie toracică și, dacă este imposibil, în spitale de chirurgie de urgență.

Obiectivele tratamentului pentru pneumotoraxul spontan:

• extinderea plămânului;
• oprirea fluxului de aer în cavitatea pleurală;
• prevenirea recăderii bolii;

Punctele fundamentale pentru determinarea tacticii chirurgicale pentru pneumotorax sunt: ​​prezența tulburărilor respiratorii și, chiar într-o măsură mai mare, hemodinamice, frecvența formării, gradul de colaps pulmonar și etiologia pneumotoraxului. În toate cazurile, este necesar să se clarifice natura modificărilor parenchimului pulmonar înainte de operație folosind toate metodele posibile, de preferință SCT.
Asistența chirurgicală de urgență pentru pneumotoraxul spontan ar trebui să vizeze, în primul rând, decomprimarea cavității pleurale și prevenirea tulburărilor respiratorii și circulatorii și abia apoi efectuarea unei intervenții chirurgicale radicale.
Pneumotoraxul de tensiune apare în cazurile în care un defect al plămânului funcționează ca o valvă, în timp ce o creștere a presiunii intrapleurale duce la colapsul total al plămânului, o scădere progresivă a ventilației alveolare pe partea afectată, iar apoi pe partea sănătoasă, pronunțată. șuntarea fluxului sanguin, precum și o deplasare a mediastinului către partea sănătoasă, ducând la o scădere a volumului vascular cerebral al circulației sanguine până la tamponada cardiacă extrapericardică.

Metode de tratament pentru pneumotoraxul spontan:

• conservator - observație dinamică;
• puncție pleurală;
• drenajul cavității pleurale;
• pleurodeză chimică prin drenaj pleural;
• intervenție chirurgicală.

1. Observarea dinamică
Tratamentul conservator presupune monitorizare clinică și radiologică, în combinație cu un regim de protecție, ameliorarea durerii, oxigenoterapie și, dacă este indicată, terapie preventivă antibacteriană.
Observarea, ca metodă de alegere, este recomandată pentru SP primar mic, nedeformat, care apare fără insuficiență respiratorie [ B].
Pentru pneumotoraxul apical mic sau limitat, riscul de puncție pleurală depășește valoarea sa terapeutică [ D]. Aerul din cavitatea pleurală este resorbit cu o rată de aproximativ 1,25% din volumul hemitoracelui în 24 de ore, iar inhalarea de oxigen crește rata de resorbție a aerului din cavitatea pleurală de 4 ori.

2. Puncție pleurală
Indicat pacienților sub 50 de ani cu primul episod de pneumotorax spontan cu un volum de 15 - 30% fără dispnee severă. Puncția se efectuează folosind un ac sau, de preferință, un cateter subțire de stilt. Un loc tipic pentru puncție este al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare sau al 3-lea - al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare, cu toate acestea, punctul de puncție trebuie determinat numai după o examinare polipozițională cu raze X, ceea ce face posibilă clarificarea localizarea aderențelor și a celor mai mari acumulări de aer. Este important de reținut că, dacă prima puncție este ineficientă, încercările repetate de aspirație au succes în cel mult o treime din cazuri. [B].
Dacă plămânul nu se extinde după puncția pleurală, se recomandă drenajul cavității pleurale. [A].

3. Drenajul cavității pleurale
Drenajul cavității pleurale este indicat atunci când puncția pleurală este ineficientă; cu SP mare, cu SP secundar, la pacientii cu insuficienta respiratorie, si la pacientii peste 50 de ani [B].
Drenajul trebuie instalat într-un punct selectat pe baza rezultatelor examinării cu raze X. În absența aderențelor, drenajul se efectuează în spațiul intercostal al 3-lea - al 4-lea de-a lungul liniei media-axilare sau în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare.
Cele mai comune metode de drenaj al cavității pleurale pentru pneumotorax sunt stilul și trocarul. De asemenea, puteți instala drenajul printr-un ghidaj (tehnica Seldinger) sau folosind o clemă. Procedura de drenare a cavității pleurale se efectuează în condiții aseptice într-un dressing sau sală de operație.
Drenajul se introduce la o adâncime de 2 - 3 cm de la ultima gaură (introducerea tubului prea adânc nu va permite acestuia să funcționeze adecvat, iar localizarea orificiilor în țesuturile moi poate duce la dezvoltarea emfizemului tisular) și este bine fixat cu suturi cutanate. Imediat după drenaj, drenajul este coborât pe fundul unui borcan cu o soluție antiseptică (drenajul Bulau) și ulterior conectat la un pleuroaspirator. Cavitatea pleurală se efectuează utilizând aspirație activă cu selecția individuală a vidului până când se oprește evacuarea aerului. Trebuie avut în vedere că în cazul colapsului pulmonar prelungit înainte de spitalizare, riscul de a dezvolta edem pulmonar de reperfuzie după expansiunea acestuia crește. [D].

Toracoscopie diagnostică (DT), efectuată în timpul drenajului.
Dacă este imposibil să se efectueze urgent SCT, să se identifice cauza pneumotoraxului și să se determine tactici ulterioare, se recomandă efectuarea toracoscopiei diagnostice în timpul drenajului. Trebuie luat în considerare faptul că DT nu oferă o oportunitate completă de a identifica modificările intrapulmonare.
Operația se efectuează sub anestezie locală pe partea laterală a pneumotoraxului, cu pacientul culcat pe partea sănătoasă. Locația pentru instalarea toracoportului este selectată pe baza rezultatelor unei examinări cu raze X. La pacienții cu colaps pulmonar complet, un toracoport este instalat în al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare mediane.
Cavitatea pleurală este inspectată secvenţial (prezenţa exudatului, sângelui, aderenţe), se examinează plămânul (vezi, bule, fibroză, infiltrative, modificări focale), iar la femei se apreciază în mod specific diafragma (cicatrici, prin defecte, pete pigmentare). ). Modificările macroscopice în parenchimul pulmonar și cavitatea pleurală identificate în timpul DT trebuie evaluate conform clasificării lui Vanderschuren R. (1981) și Boutin C. (1991).

Clasificarea tipurilor morfologice detectate în cavitatea pleurală și parenchimul pulmonar la pacienții cu pneumotorax spontan
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tipul I - absența patologiei vizuale.
Tipul II - prezența aderențelor pleurale în absența modificărilor parenchimului pulmonar.
Tipul III - bule subpleurale mici cu diametrul mai mic de 2 cm.
Tipul IV - bule mari, cu diametrul de peste 2 cm.

Operatia se finalizeaza prin drenarea cavitatii pleurale. Cavitatea pleurală este menținută sub aspirație activă până când se oprește evacuarea aerului. Aspirația activă cu un vid de 10-20 cm de coloană de apă este considerată optimă. [ B]. Cu toate acestea, cea mai benefică este aspirația cu vidul minim la care plămânul se extinde complet. Metoda de alegere a vidului optim este următoarea: sub control fluoroscopic, reducem vidul la nivelul în care plămânul începe să se prăbușească, după care creștem vidul cu 3 - 5 cm de apă. Artă. Când se obține expansiunea completă a plămânului, nu există trecere a aerului timp de 24 de ore și aportul de lichid este mai mic de 100-150 ml, drenajul este îndepărtat. Nu există un moment exact pentru îndepărtarea drenajului; aspirația trebuie efectuată până când plămânul este complet extins. Monitorizarea cu raze X a expansiunii pulmonare se efectuează zilnic. Dacă fluxul de aer din cavitatea pleurală încetează în 12 ore, drenajul este închis timp de 24 de ore și apoi se face o radiografie. Dacă plămânul rămâne extins, drenajul este îndepărtat. A doua zi după îndepărtarea drenajului, este necesar să se efectueze o radiografie de control a toracelui pentru a confirma eliminarea pneumotoraxului.
Dacă, în ciuda drenajului, plămânul nu se extinde și fluxul de aer prin drenaj continuă mai mult de 3 zile, este indicat tratamentul chirurgical de urgență.

4. Pleurodeză chimică
Pleurodeza chimică este o procedură prin care se introduc substanțe în cavitatea pleurală, ducând la inflamația aseptică și formarea de aderențe între straturile viscerale și parietale ale pleurei, ceea ce duce la obliterarea cavității pleurale.
Pleurodeza chimică este utilizată atunci când este imposibil din anumite motive să se efectueze o intervenție chirurgicală radicală. [B].
Cel mai puternic agent sclerozator este talcul; introducerea lui în cavitatea pleurală este rareori însoțită de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie și a empiemului pleural. [ A] . Studii de 35 de ani de rezultate din utilizarea talcului chimic pur fără azbest au dovedit că nu este cancerigen [ A]. Tehnica de pleurodeză cu talc este destul de laborioasă și necesită pulverizarea a 3-5 grame de talc cu ajutorul unui pulverizator special introdus printr-un trocar înainte de drenarea cavității pleurale.
Este important să ne amintim că talcul nu provoacă un proces adeziv, ci o inflamație granulomatoasă, în urma căreia parenchimul zonei mantalei pulmonare fuzionează cu straturile profunde ale peretelui toracic, ceea ce provoacă dificultăți extreme pentru intervenția chirurgicală ulterioară. . Prin urmare, indicațiile pentru pleurodeza cu talc trebuie limitate strict la acele cazuri (vârsta senilă, boli concomitente severe) când probabilitatea ca o intervenție chirurgicală ulterioară în cavitatea pleurală obliterată să fie necesară este minimă.
Următoarele cele mai eficiente medicamente pentru pleurodeză sunt antibioticele din grupul tetraciclinei (doxiciclină) și bleomicina. Doxiciclina trebuie administrată în doză de 20 - 40 mg/kg, dacă este necesar, procedura se poate repeta a doua zi. Bleomicina se administrează în doză de 100 mg în prima zi și, dacă este necesar, pleurodeza de bleomicina 200 mg se repetă în zilele următoare. Datorită severității durerii în timpul pleurodezei cu tetraciclină și bleomicină, este necesar să se dilueze aceste medicamente în lidocaină 2% și să se asigure premedicarea cu analgezice narcotice. [CU]. După drenaj, medicamentul este administrat printr-un drenaj, care este prins timp de 1 - 2 ore sau, cu eliberare constantă de aer, se efectuează aspirația pasivă conform lui Bulau. În acest timp, pacientul trebuie să schimbe constant poziția corpului pentru a distribui uniform soluția pe întreaga suprafață a pleurei.
Când plămânul nu este extins, pleurodeza chimică prin drenaj pleural este ineficientă, deoarece straturile pleurei nu se ating și nu se formează aderențe. In plus, in aceasta situatie creste riscul de a dezvolta empiem pleural.
În ciuda faptului că în practica clinică se folosesc alte substanțe: soluție de bicarbonat de sodiu, povidonă iodată, alcool etilic, soluție de glucoză 40% etc., trebuie amintit că nu există dovezi ale eficacității acestor medicamente.

5. Utilizarea valvelor endobronșice și a obturatoarelor
Dacă evacuarea aerului continuă și este imposibilă extinderea plămânului, una dintre metode este bronhoscopia cu instalarea unei valve endobronșice sau a unui obturator. Supapa se instalează timp de 10-14 zile folosind atât un bronhoscop rigid sub anestezie, cât și un bronhoscop cu fibră optică sub anestezie locală.
În cele mai multe cazuri, o supapă sau un obturator permite sigilarea defectului și duce la expansiunea plămânului.

6. Tratament chirurgical

Indicatii si contraindicatii
Indicatii pentru interventii chirurgicale de urgenta si urgenta:
1. hemopneumotorax;
2. pneumotorax tensional cu drenaj ineficient.
3. eliberarea continuă de aer atunci când este imposibilă extinderea plămânului
4. eliberare continuă de aer mai mult de 72 de ore cu plămânul extins

Indicații pentru tratamentul chirurgical planificat:
1. recurent, inclusiv pneumotorax contralateral;
2. pneumotorax bilateral;
3. primul episod de pneumotorax când sunt detectate bule sau aderențe (modificări de tip II-IV conform Vanderschuren R. și Boutin C.);
4. pneumotorax dependent de endometrioză;
5. suspiciunea de pneumotorax secundar. Operatia este de natura terapeutica si diagnostica;
6. indicatii profesionale si sociale - pacienti ale caror munca sau hobby-uri sunt asociate cu modificari ale presiunii la nivelul cailor respiratorii (piloti, parasutisti, scafandri si muzicieni care canta la instrumente de suflat).
7. pneumotorax rigid

Principii de bază ale tratamentului chirurgical al pneumotoraxului spontan
Tacticile chirurgicale pentru pneumotoraxul spontan sunt următoarele. După o examinare fizică și polipozițională cu raze X, care permite evaluarea gradului de colaps pulmonar, prezența aderențelor, fluidului și deplasarea mediastinală, este necesar să se efectueze o puncție sau un drenaj al cavității pleurale.
La primul episod de pneumotorax este posibilă o încercare de tratament conservator - puncția sau drenajul cavității pleurale. Dacă tratamentul este eficient, trebuie efectuat SCT, iar dacă sunt detectate bule, emfizem și boli pulmonare interstițiale, trebuie recomandată intervenția chirurgicală electivă. Dacă nu apar modificări ale parenchimului pulmonar care fac obiectul tratamentului chirurgical, atunci ne putem limita la tratament conservator, recomandând pacientului să adere la un regim de activitate fizică și monitorizare SCT o dată pe an. Dacă drenajul nu duce la expansiunea plămânului și fluxul de aer prin drenuri continuă timp de 72 de ore, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.

Dacă pneumotoraxul reapare este indicată intervenția chirurgicală, totuși, este întotdeauna de preferat să se efectueze mai întâi drenajul cavității pleurale, să se realizeze extinderea plămânului, apoi să se efectueze o tomografie computerizată, să se evalueze starea țesutului pulmonar, acordând o atenție deosebită semnelor de emfizem difuz, BPOC, boli interstițiale și procese de distrugere a țesutului pulmonar; și efectuați operațiunea conform planului. Abordarea preferată este toracoscopică. Excepțiile rămân cazuri rare de pneumotorax complicat (sângerare intrapleurală masivă continuă, colaps pulmonar fix), intoleranță la ventilația uni pulmonară.
Tehnicile chirurgicale pentru tratamentul chirurgical al pneumotoraxului pot fi împărțite în trei etape:
audit,
intervenție chirurgicală pe o zonă modificată a plămânului,
obliterarea cavitatii pleurale.

Tehnica de revizuire a pneumotoraxului spontan
Examenul toracoscopic permite nu numai vizualizarea modificărilor țesutului pulmonar caracteristic unei anumite boli, ci și, dacă este necesar, obținerea materialului de biopsie pentru verificarea morfologică a diagnosticului. Pentru a evalua severitatea modificărilor emfizematoase ale parenchimului, cel mai indicat este să folosiți clasificarea R. Vanderschuren. O evaluare amănunțită a severității modificărilor emfizematoase face posibilă prezicerea riscului de pneumotorax recurent și luarea unei decizii informate cu privire la tipul de operație care vizează obliterarea cavității pleurale.
Succesul operațiunii depinde în cea mai mare măsură de dacă sursa de alimentare cu aer a fost găsită și eliminată. Opinia des întâlnită că prin toracotomie este mai ușor de detectat sursa de admisie a aerului este doar parțial adevărată. Conform mai multor studii, sursa de admisie a aerului nu poate fi detectată în 6 - 8% din cazurile de pneumotorax spontan.
De regulă, aceste cazuri sunt asociate cu intrarea aerului prin microporii unei bulle nerupte sau apar atunci când o aderență pleurală subțire este ruptă.
Pentru a detecta sursa de admisie a aerului, se recomandă următoarea tehnică. Se toarnă 250 - 300 ml de soluție sterilă în cavitatea pleurală. Chirurgul presează toate zonele suspecte una câte una cu un retractor endoscopic, scufundându-le în lichid. Medicul anestezist conectează canalul bronșic deschis al tubului endotraheal la punga Ambu și, la comanda chirurgului, respiră puțin. De regulă, cu o inspecție secvențială amănunțită a plămânului, este posibil să se detecteze sursa de admisie a aerului. De îndată ce puteți vedea un lanț de bule care se ridică de la suprafața plămânului, ar trebui, manipulând cu atenție retractor, să întoarceți plămânul astfel încât sursa de admisie a aerului să fie cât mai aproape de suprafața soluției sterile. Fără a îndepărta plămânul de sub lichid, este necesar să-i prindeți defectul cu o clemă atraumatică și să vă asigurați că alimentarea cu aer s-a oprit. După aceasta, cavitatea pleurală este drenată și începe suturarea defectului sau rezecția pulmonară. Dacă, în ciuda unei inspecții amănunțite, sursa de admisie a aerului nu a putut fi detectată, este necesar nu numai să se elimine bulele și bulele intacte existente, ci și, fără greșeală, să se creeze condiții pentru obliterarea cavității pleurale - pentru a efectua pleurodeza. sau pleurectomie parietală endoscopică.

Stadiul pulmonar al operației
Operația de alegere este rezecția zonei modificate a plămânului (marginal, în formă de pană), care se efectuează cu ajutorul unor capsatoare endoscopice care asigură formarea unei suturi mecanice sigure, închise ermetic.
În unele cazuri, pot fi efectuate următoarele intervenții:
1. Electrocoagularea veziculelor
2. Deschiderea și suturarea bullelor
3. Plicarea bulelor fără deschidere
4. Rezecție pulmonară anatomică

Pentru bleburi, se poate efectua electrocoagularea, defectul pulmonar poate fi suturat sau plămânul poate fi rezecat în țesutul sănătos. Electrocoagularea blebei este cea mai simplă și, cu respectarea atentă a tehnicii, operația de încredere. Înainte de a coagula suprafața blebului, este necesar să coagulați cu atenție baza acesteia. După coagularea țesutului pulmonar subiacent, începe coagularea blebei în sine și ar trebui să se străduiască să se asigure că peretele blebei este „sudat” la țesutul pulmonar subiacent, folosind un mod de coagulare fără contact pentru aceasta. Ligarea folosind o ansă Raeder, susținută de mulți autori, ar trebui considerată riscantă, deoarece ligatura poate aluneca în timpul reexpansiunii pulmonare. Sutura cu dispozitivul EndoStitch sau sutura endoscopică manuală este mult mai fiabilă. Sutura trebuie plasată la 0,5 cm sub baza bilei și țesutul pulmonar trebuie legat pe ambele părți, după care blebul poate fi coagulat sau tăiat.
Pentru bulle, ar trebui efectuată sutura endoscopică a parenchimului subiacent sau rezecția plămânilor folosind un endoscapsator. Coagularea bullelor nu poate fi utilizată. Dacă o singură bullă se rupe de cel mult 3 cm în dimensiune, țesutul pulmonar care susține bulla poate fi suturat folosind o sutură de mână sau dispozitivul EndoStitch. În prezența a mai multor bule sau bile localizate într-un lob al plămânului, dacă sunt rupte bule gigantice unice, trebuie efectuată o rezecție atipică a plămânului în țesutul sănătos folosind un capsator endoscopic. Mai des cu bullae este necesar să se efectueze rezecția marginală, mai rar - în formă de pană. La rezecția în formă de pană a segmentului 1 și 2, este necesar să se mobilizeze cât mai mult șanțul interlobar și să se efectueze rezecția prin aplicarea secvențială a unui capsator de la rădăcină la periferia plămânului de-a lungul graniței țesuturilor sănătoase.
Indicațiile pentru lobectomie endoscopică la pacienții cu SP sunt extrem de limitate; aceasta trebuie efectuată pentru hipoplazia chistică a lobului pulmonar. Această operație este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi recomandată doar chirurgilor cu experiență vastă în chirurgia toracoscopică. Pentru a ușura lobectomia endoscopică, puteți deschide chisturile folosind foarfece endoscopice cu coagulare înainte de a trece la tratamentul elementelor lobului rădăcină. După deschiderea chisturilor, lobul se prăbușește, oferind condiții optime pentru manipularea la rădăcina plămânului. Izolarea endoscopică a arterei și venei lobare, ca în chirurgia tradițională, trebuie efectuată în conformitate cu „regula de aur a Overhold”, tratând mai întâi peretele anterior vizibil, apoi lateral și abia apoi peretele posterior al vasului. Este mai ușor să suturi vasele lobare selectate folosind dispozitivul EndoGIA II Universal sau Echelon Flex cu o casetă albă. În acest caz, este mai ușor din punct de vedere tehnic să îl aduceți sub vas „cu susul în jos”, adică. nu o casetă, ci o parte mai subțire de împerechere a dispozitivului în jos. Bronhia trebuie suturată și încrucișată cu ajutorul unui capsator cu o casetă albastră sau verde. Îndepărtarea unui lob al plămânului din cavitatea pleurală cu hipoplazie chistică, de regulă, nu provoacă dificultăți și poate fi efectuată printr-o injecție extinsă cu trocar.
Rezecția anatomică endoscopică a plămânului este complexă din punct de vedere tehnic și necesită un număr mare de consumabile scumpe. Lobectomia video-asistată dintr-un mini-acces nu prezintă aceste dezavantaje, iar cursul perioadei postoperatorii nu diferă de cel al lobectomiei endoscopice.
Tehnica de efectuare a lobectomiei asistate video a fost dezvoltată în detaliu și introdusă în practica clinică de T.J. Kirby. Tehnica este după cum urmează. Sistemul optic este introdus în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare anterioare și se efectuează o inspecție vizuală amănunțită a plămânului. Următorul toracoport este instalat în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei axilare posterioare. Lobul este izolat de aderențe și ligamentul pulmonar este distrus. Apoi se determină spațiul intercostal, cel mai convenabil pentru manipulări pe rădăcina lobului, și de-a lungul acestuia se efectuează o minitoracotomie de 4-5 cm lungime, prin care se trec instrumente chirurgicale standard - foarfece, o clemă pulmonară și disectoare. Intersecția vaselor se realizează cu ajutorul aparatului UDO-38, cu ligatura suplimentară obligatorie a ciotului central al vasului. Bronhia este izolata cu grija de tesutul din jur si ganglionii limfatici, apoi suturata cu un dispozitiv UDO-38 si transectata.
Pneumotoraxul cauzat de emfizemul pulmonar difuz prezintă dificultăți tehnice deosebite. Încercările de a sutura pur și simplu o ruptură de țesut pulmonar emfizematos sunt, de regulă, zadarnice, deoarece fiecare sutură devine o sursă nouă și foarte puternică de intrare a aerului. În acest sens, ar trebui să se acorde preferință mașinilor moderne de cusut care folosesc casete cu garnituri - sau suturi care folosesc garnituri.
Atât materialele sintetice, de exemplu, Gore-Tex, cât și lambourile libere de țesut biologic, de exemplu, un lambou pleural, pot fi utilizate ca garnitură. Rezultate bune se obțin prin întărirea cusăturii cu o aplicare a plăcii Tahocomb sau a lipiciului BioGlue.

Obliterarea cavității pleurale
În Ghidurile Societății Britanice de Chirurgii Toracici, 2010. [ A] Sunt rezumate rezultatele studiilor de nivelul 1 și 2 de evidență, pe baza cărora s-a concluzionat că rezecția pulmonară în combinație cu pleurectomia este o tehnică care asigură cel mai mic procent de recăderi (~ 1%). Rezecția toracoscopică și pleurectomia sunt comparabile ca rată de recurență cu intervenția chirurgicală deschisă, dar sunt mai preferate în ceea ce privește durerea, durata reabilitării și spitalizării și restabilirea funcției respiratorii externe.

Metode de obliterare a cavității pleurale
Pleurodeza chimică în timpul toracoscopiei se realizează prin aplicarea unui agent sclerozant - talc, soluție de tetraciclină sau bleomicina - pe pleura parietală. Avantajele pleurodezei sub controlul unui toracoscop sunt capacitatea de a trata întreaga suprafață a pleurei cu un agent sclerozant și lipsa de durere a procedurii.
Se poate efectua pleurodeza mecanica folosind instrumente toracoscopice speciale pentru abraziunea pleurei sau, intr-o varianta mai simpla si mai eficienta, bucati de burete metalic sterilizat folosit in viata de zi cu zi pentru spalarea vaselor. Pleurodeza mecanică, efectuată prin ștergerea pleurei cu tufoane, este ineficientă din cauza umezirii rapide a acestora și nu poate fi recomandată pentru utilizare.
Metodele fizice de pleurodeză dau, de asemenea, rezultate bune; sunt simple și foarte fiabile. Printre acestea, trebuie remarcat tratamentul pleurei parietale cu electrocoagulare - în acest caz, este mai indicat să se folosească coagularea printr-o minge de tifon umezită cu soluție salină; Această metodă de pleurodeză se caracterizează printr-o zonă de influență mai mare asupra pleurei, cu o adâncime mai mică de penetrare a curentului. Cele mai convenabile și eficiente metode de pleurodeză fizică sunt distrugerea pleurei parietale folosind un coagulator cu plasmă cu argon sau un generator de ultrasunete.
O operație radicală de obliterare a cavității pleurale este pleurectomia endoscopică. Această operație trebuie efectuată conform următoarei proceduri. Folosind un ac lung, soluția salină este injectată subpleural în spațiile intercostale de la vârful plămânului până la nivelul sinusului posterior. De-a lungul coloanei vertebrale la nivelul articulatiilor costovertebrale, pleura parietala este disecata pe toata lungimea cu ajutorul unui carlig electrochirurgical. Apoi pleura este disecată de-a lungul spațiului intercostal cel mai de jos la nivelul sinusului frenic posterior. Colțul lamboului pleural este prins cu o clemă, iar lamboul pleural este desprins de peretele toracic. Pleura astfel desprinsă este tăiată cu foarfecele și îndepărtată printr-un toracoport. Hemostaza se realizează cu ajutorul unui electrod cu bilă. Pregătirea hidraulică prealabilă a pleurei face operația mai ușoară și mai sigură.

Caracteristicile tacticii chirurgicale pentru pneumotorax la pacienții cu endometrioză extragenitală
La femeile cu SP, cauza bolii poate fi endometrioza extragenitală, care include implanturi endometriale pe diafragmă, pleura parietală și viscerală, precum și în țesutul pulmonar. În timpul intervenției chirurgicale, dacă se detectează deteriorarea diafragmei (fenestrarea și/sau implantarea endometrului), se recomandă utilizarea rezecției părții de tendon a acestuia sau suturarea defectelor, plicarea diafragmei sau intervenția chirurgicală plastică cu o plasă de polipropilenă sintetică, completată. prin pleurectomie costală. Majoritatea autorilor [ B] consideră că este necesară efectuarea terapiei hormonale (hormon de eliberare a danazolului sau gonadotropinei), al cărei scop este de a suprima funcția menstruală și de a preveni reapariția pneumotoraxului după intervenție chirurgicală.

Tratament postoperator în cazuri necomplicate
1. Se drenează cavitatea pleurală cu două drenuri cu diametrul de 6-8 mm. În perioada postoperatorie timpurie este indicată aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
2. Pentru controlul expansiunii plămânului se efectuează un examen radiografic dinamic.
3. Criteriile de posibilitate de înlăturare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului după examenul cu raze X, absența aerului și exudatului prin drenaj în decurs de 24 de ore.
4. Externarea într-o perioadă postoperatorie necomplicată este posibilă la o zi după îndepărtarea drenajului pleural, cu monitorizare radiografică obligatorie înainte de externare.

Tactica de examinare și tratament a pacienților cu SP în funcție de categoria instituției medicale.

1. Organizarea îngrijirilor de diagnostic și tratament în etapa prespitalicească:
1. Orice durere în torace necesită excluderea țintită a pneumotoraxului spontan folosind radiografie a organelor toracice în două proiecții, dacă acest studiu este imposibil, pacientul trebuie trimis imediat la un spital chirurgical.
2. În cazurile de pneumotorax tensional, decomprimarea cavității pleurale este indicată prin puncție sau drenaj pe partea laterală a pneumotoraxului în spațiul 2 intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare.

2. Tactica diagnostica si terapeutica intr-un spital chirurgical nespecializat.
Sarcina etapei de diagnosticare într-un spital chirurgical este de a clarifica diagnosticul și de a determina tactici de tratament ulterioare. O atenție deosebită trebuie acordată identificării pacienților cu forme complicate de pneumotorax spontan.

1. Cercetare de laborator:
Analize generale de sânge și urină, grupe sanguine și factor Rh.
2. Cercetare hardware:
- este obligatorie efectuarea unei radiografii toracice în două proiecții (proiecție frontală și laterală din lateralul suspectului pneumotorax);
- ECG.
3. Un diagnostic stabilit de pneumotorax spontan este o indicație pentru drenaj.
4. Se recomandă aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs de desfășurare, pneumotoraxul tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență prin abord de toracotomie. După eliminarea complicațiilor, obliterarea cavității pleurale este obligatorie.

7. Incapacitatea de a efectua SCT sau toracoscopie diagnostică, pneumotorax recurent, depistarea modificărilor secundare ale țesutului pulmonar, eliberarea continuă de aer și/sau neexpansiunea plămânului timp de 3-4 zile, precum și prezența complicațiilor tardive (empiem pleural, colaps pulmonar persistent) sunt indicatii pentru consultatia chirurgului toracic, trimiterea sau transferul pacientului la un spital de specialitate.
8. Nu se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale antirecădere la pacienţii cu pneumotorax spontan necomplicat într-un spital chirurgical nespecializat.

3. Tactici diagnostice și terapeutice într-un spital de specialitate (toracic).

1. Cercetare de laborator.
- analize generale de sânge și urină, analiză biochimică de sânge (proteine ​​totale, zahăr din sânge, protrombină), grupă sanguină și factor Rh.
2. Cercetare hardware:
- SCT este obligatorie, dacă nu este posibilă, radiografie toracică în două proiecții (proiecție frontală și laterală din partea laterală a pneumotoraxului suspectat) sau fluoroscopia polipozițională;
- ECG.
3. Dacă un pacient cu pneumotorax spontan a fost transferat dintr-un alt spital cu o cavitate pleurală deja drenată, este necesar să se evalueze caracterul adecvat al funcției de drenaj. În cazul în care drenajul pleural nu funcționează adecvat, este indicat să se efectueze toracoscopie de diagnostic și re-drenajul cavității pleurale. Dacă drenajul funcționează adecvat, re-drenajul nu este necesar, iar decizia privind necesitatea intervenției chirurgicale anti-recădere se ia pe baza datelor de examinare.
4. Se drenează cavitatea pleurală și se recomandă aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs, pneumotoraxul tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență. După eliminarea complicațiilor, este necesară inducerea pleurodezei.
6. Criteriile de îndepărtare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului conform examenului cu raze X, lipsa fluxului de aer prin drenaj în decurs de 24 de ore și lipsa scurgerii prin drenajul pleural.

Greșeli și dificultăți în tratarea SP:

Erori și dificultăți de drenaj:
1. Tubul de drenaj este introdus adânc în cavitatea pleurală și este îndoit, motiv pentru care nu poate evacua aerul acumulat și îndrepta plămânul.
2. Fixarea nesigură a drenajului, cu acesta ieșind parțial sau complet din cavitatea pleurală.
3. Pe fondul aspirației active, evacuarea masivă de aer persistă și insuficiența respiratorie crește. Este indicata interventia chirurgicala.

Managementul perioadei postoperatorii pe termen lung:
După externarea din spital, pacientul trebuie să evite activitatea fizică timp de 4 săptămâni.
Pe parcursul primei luni, pacientul trebuie sfătuit să evite modificările presiunii barometrice (sărituri cu parașuta, scufundări, călătorii aeriene).
Pacientul trebuie sfătuit să renunțe la fumat.
Sunt indicate observarea de către un pneumolog și examinarea funcției respiratorii externe după 3 luni.

Prognoza:
Mortalitatea prin pneumotorax este scăzută și se observă mai des cu pneumotoraxul secundar. La pacienții infectați cu HIV, mortalitatea în spital din cauza dezvoltării pneumotoraxului este de 25%. Mortalitatea la pacientii cu fibroza chistica cu pneumotorax unilateral este de 4%, cu pneumotorax bilateral - 25%. La pacienții cu BPOC, când se dezvoltă pneumotoraxul, riscul de deces crește de 3,5 ori și este de 5%.

Concluzie:
Astfel, tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan este o problemă complexă și cu mai multe fațete. Adesea, chirurgii cu experiență numesc pneumotoraxul spontan „apendicita toracică”, ceea ce înseamnă că aceasta este cea mai simplă operație efectuată pentru bolile pulmonare. Această definiție este de două ori adevărată - la fel cum apendicectomia poate fi atât cea mai simplă, cât și una dintre cele mai complexe operații în chirurgia abdominală, de asemenea, un pneumotorax banal poate crea probleme greu de depășit în timpul unei operații aparent simple.
Tacticile chirurgicale descrise, bazate pe o analiză a rezultatelor unui număr de clinici de chirurgie toracică de top și o vastă experiență colectivă în efectuarea operațiilor, atât în ​​cazurile foarte simple, cât și în cazurile foarte complexe de pneumotorax, fac posibilă simplificarea și siguranța chirurgiei toracoscopice. , și pentru a reduce semnificativ numărul de complicații și recăderi.

informație

Surse și literatură

1. Recomandările clinice ale Societății Ruse de Chirurgi
   1. 1. Bisenkov L.N. Chirurgie toracică. Ghid pentru medici. – Sankt Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. O nouă metodă de pleurodeză non-operatorie la pacienții cu pneumotorax spontan // Vestn.khir. - 1990. - Nr. 5. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Toracoscopia în tratamentul emfizemului pulmonar bulos complicat cu pneumotorax // Torac și inimă. Chirurgie vasculară. - 1996. - Nr. 5. - pp. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Pneumotorax spontan - analiza a 1489 cazuri // Vetn. Chirurgie numită după I.I.Grekova. – 2013. – Volumul 172. – P. 82-88. 5. Perelman M.I. Probleme actuale ale chirurgiei toracice // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Chirurgie toracoscopică. „Casa cărților”, Moscova, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Pneumotorax spontan - etiopatogenie, patomorfologie (revista literaturii) // Ural. Miere. revistă - 2008. - Nr. 13. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pneumologie. Conducerea națională. Ediție scurtă. GEOTAR-Media. 2013. anii 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Alegerea tacticii de tratament și posibilitatea de a prezice recăderile la pacienții cu primul episod de pneumotorax spontan // Medicină secolul XXI - 2005. - Nr. 1. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Pneumotorax spontan: comparație a drenajului simplu, pleurodeza talcului și pleurodeza tetraciclină // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Managementul pneumotoraxului spontan: o declarație de consens Delphi a Colegiului American al Medicilor Pieptului // Piept. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991. - 107 p. 13. Ghid pentru boala pleurală a Societății Toracice Britanice, 2010 //Torax.- 2010.- vol. 65, aug.- supl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparație între două metode de estimare a dimensiunii pneumotoraxului din radiografii toracice // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumotorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Toracotomie simultană bilaterală pentru pneumotorax spontan unilateral, cu referire specială la indicația operatorie considerată din rata de apariție a acesteia contralaterală // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Managementul pneumotoraxului spontan: Ghidul privind boala pleurală a Societății Toracice Britanice 2010 // Torax. – 2010. - Vol. 65. - Supl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Edem pulmonar experimental în urma reexpansiunii pneumotoraxului // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Aspirația manuală versus drenajul tubului toracic în primele episoade de pneumotorax spontan primar: un studiu pilot multicentric, prospectiv, randomizat // Am. J. Respira. Crit. Îngrijire. Med. - 2002. - Vol. 165. - Nr. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monographie. - 2002. - Vol. 07. - Nr 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Chirurgie toracică. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. și colab. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan / Societatea Spaniolă de Pneumologie și Chirurgie Toracică // Arh. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Pneumotorax spontan // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Scuturi T.W. Chirurgie toracică generală. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Efectul pleurodezei toracoscopice în pneumotoraxul spontan primar: pleurectomia parietală apicală versus abraziunea pleurală // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

informație

Grup de lucru pentru pregătirea textului de recomandări clinice:

Prof. K.G.Zhestkov, profesor asociat B.G.Barsky (Departamentul de Chirurgie Toracică, Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară, Moscova), Ph.D. M.A. Atyukov (Centrul de Pneumologie Intensivă și Chirurgie Toracică, Instituția de Asistență Medicală Bugetar de Stat din Sankt Petersburg „GMPB No. 2”, Sankt Petersburg).

Componența comitetului de experți: Prof. A.L.Akopov (Sankt Petersburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moscova), membru corespondent. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moscova), prof. P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SUA), Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franța), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Termenul de „pneumotorax spontan” (SP) (spre deosebire de termenul de „pneumotorax traumatic”) a fost propus pentru prima dată de A. Hard în 1803. SP este diagnosticat la 5-7 persoane la 100 de mii de locuitori pe an. Pacienții cu SP reprezintă 12% din toți pacienții spitalizați cu boli acute ale organelor toracice. SP netraumatic poate apărea din cauza diferitelor boli, precum și în timpul manipulărilor medicale (pneumotorax iatrogen (IP)) (Tabelele 1, 2). Mortalitatea în formele clinice severe de pneumotorax ajunge la 1,3 până la 10,4%.

Obiectivele tratamentului pentru SP sunt rezolvarea pneumotoraxului (expansiunea plămânului) și prevenirea pneumotoraxului recurent (prevenirea recăderii). Desigur, tacticile pentru atingerea acestor obiective depind de cauza pneumotoraxului, de volumul acestuia și de starea generală a pacientului. Metodele posibile de tratare a pneumotoraxului (datorită evacuării efective a aerului din cavitatea pleurală) includ:
- punctia cavitatii pleurale cu aspiratie de aer;
- drenajul cavitatii pleurale dupa Bulau;
- drenajul cavitatii pleurale cu aspiratie activa.
Administrarea suplimentară de medicamente pentru pleurodeza medicinală are ca scop prevenirea recăderii.
Operațiile deschise și intervențiile asistate video sunt utilizate pentru sutura de defecte mari ale țesutului pulmonar, rezecția zonelor buloase ale plămânului, bule mari unice etc. În acest caz, este posibilă pleurodeză suplimentară mecanică, termică și chimică. Eficacitatea pleurodezei efectuate în timpul intervențiilor chirurgicale este superioară eficacității pleurodezei efectuate în timpul drenajului cavității pleurale.

Incidența complicațiilor după toracotomia tradițională pentru SP poate ajunge la 10,4-20%, iar mortalitatea - 2,3-4,3%, care este asociată cu dezvoltarea complicațiilor în perioada postoperatorie, cum ar fi empiemul pleural, pneumonia postoperatorie, tromboembolismul ramurilor artera pulmonară.

În ultimii ani, în spitalele specializate pentru SP s-au efectuat predominant operații video-asistate, iar dintre toate operațiile toracoscopice, toracoscopia video-asistată (VTS) pentru SP reprezintă aproximativ 45%. În multe centre, toracoscopia video-asistată este tratamentul chirurgical primar pentru pneumotorax. Avantajele metodei comparativ cu toracotomia deschisă sunt evidente: reducerea timpului de operație și drenaj, reducerea numărului de complicații postoperatorii, dureri mai puțin severe în perioada postoperatorie, reducerea numărului total de zile de pat. Potrivit unui studiu multicentric, rata de recidivă a pneumotoraxului după TVA este de 4%. Alți autori notează o rată și mai mică de recidivă a SP după tratamentul VTS - 1,3% și nu există complicații inerente toracotomiei standard. Incidența dezvoltării PU: cu biopsie transtoracică prin puncție cu ac fin - 15-37%, în medie - 10%; în timpul cateterizării venelor centrale - 1-10%; cu toracenteză - 5-20%; cu biopsie pleurală - 10%; cu biopsie pulmonară transbronșică - 1-2%; în timpul ventilației artificiale - 5-15%.

Materiale și metode
Din 1970 până în 2013, 882 de pacienți au fost tratați pentru pneumotorax în secția de chirurgie toracică a Spitalului Clinic Orășenesc Nr. 61 (în anii 1970-1986 - 144 persoane, în 1987-1995 - 174, în 1996-20413) - . Până în 1987, singura metodă de tratare a pneumotoraxului acceptată în clinică a fost drenajul cavității pleurale cu aspirație activă. Pentru aspirația activă au fost utilizate diverse dispozitive: de la „OP-1” la cele mai moderne „Elema-N PRO 1” și „Medela”.

Din 1987, pe lângă drenajul cavității pleurale, a început să fie utilizat medicamentul pentru pleurodeza. Pentru a o realiza, s-au folosit tetraciclină (20 mg per 1 kg de greutate corporală a pacientului), morfociclină 0,3 g (doză zilnică) și mai recent doxiciclină (20 mg per 1 kg de greutate corporală a pacientului). Pleurodeza medicală a fost efectuată atât în ​​timpul tratamentului chirurgical, cât și al celui conservator al pneumotoraxului. În timpul tratamentului chirurgical, în cavitatea pleurală s-au injectat 0,8 g (doza zilnică maximă) dintr-o soluție de doxiciclină în 50 ml de NaCl 0,9%. În total, din 1987 până în 2013, în timpul tratamentului conservator al pneumotoraxului au fost efectuate 250 de pleurodeze medicinale. În perioada 1987-1995, s-au efectuat doar 2 operații - rezecții pulmonare atipice folosind capsatoarele UDO, UO și US. Abordul utilizat în timpul operațiilor a fost toracotomia laterală. Odată cu introducerea tehnologiilor video-endoscopice (din 1996), activitatea chirurgicală în tratamentul pneumotoraxului a fost de 28,5%; în ultimii 3 ani, această cifră a crescut la 61,7% odată cu dezvoltarea pneumotoraxului la pacienții cu boală pulmonară buloasă. Din 1996 până în 2013, au fost efectuate în total 170 de operații pentru pneumotorax.

Dispozitivele de capsare sunt utilizate pentru VTS de rezecție atipică a zonelor buloase ale țesutului pulmonar. În operațiunile asistate video de la un mini-acces, cele mai frecvent utilizate capsatoare sunt UDO-20 și UDO-30. Instrumentele termochirurgicale au fost folosite pentru coagularea zonelor buloase-fibrotice ale plămânilor și, într-o măsură mai mare, pentru coagularea veziculelor subpleurale și pleurodeza termică.
Operația de elecție este VTS cu rezecție pulmonară atipică, coagulare a bulelor cu instrumente termochirurgicale, pleurodistrucție termică a pleurei parietale cu aceleași instrumente și pleurodeză medicinală cu soluție de doxiciclină.

Rezultate și discuții
Au fost efectuate 140 de operații VTS: 114 VTS + rezecție pulmonară atipică (81,4%), 26 VTS + coagulare a bulelor și/sau a zonelor depleurizate ale plămânului (18,5%). Coagularea bulelor și bulelor cu un flux de plasmă a devenit cea mai eficientă. 36 de pacienți au suferit rezecție pulmonară atipică printr-un abord de minitoracotomie cu asistență video și utilizarea capsatoarelor UDO. Toracotomia tradițională a fost utilizată de 8 ori pentru a efectua rezecția pulmonară atipică.

În ultimii ani (2003-2013), 165 de pacienți cu JP au fost observați în departamentul toracic al Spitalului Clinic Orășenesc nr. 61, 94 de pacienți au fost transferați din spitalele din Moscova și 71 din alte secții ale spitalului. Principalele cauze ale PU au fost: cateterizarea venei centrale (în principal subclavia) și puncția pleurală pentru hidrotorax de diverse origini, mai rar - barotraumatism în timpul ventilației artificiale a plămânilor și chiar mai rar - în timpul biopsiei de puncție transtoracică sau transbronșică a plămânului . Motivul principal al transferului la secție din alte spitale a fost reapariția pneumotoraxului după drenarea pe termen scurt a cavității pleurale: drenajul a fost îndepărtat în prima zi (sau imediat) după expansiunea plămânului, ceea ce a necesitat repetate (adesea multiple). ) drenajul cavității pleurale. Îndepărtarea precoce a drenajului s-a explicat prin teama de infecție a cavității pleurale și dezvoltarea complicațiilor asociate - empiem pleural.

Recăderi în timpul tratamentului SP prin drenaj și puncție a cavității pleurale au fost observate în 21,5% din cazuri; cu drenaj urmat de pleurodeză medicinală - în 5,5%. Nu au existat recidive precoce (după drenaj fără pleurodeză, pneumotorax recurent s-a dezvoltat în 4,9% din cazuri în următoarele 10 zile după externare). Singura complicație a drenajului cavității pleurale este emfizemul subcutanat. Nu au existat complicații asociate cu pleurodeza medicinală.

În conformitate cu ghidurile clinice naționale pentru diagnosticul și tratamentul SP, managementul expectativ este acceptabil dacă volumul pneumotoraxului apical limitat spontan este mai mic de 15% la pacienții fără dispnee. Dacă astfel de pacienți au boală buloasă și nu există contraindicații, prevenirea recăderilor va implica tratament chirurgical până la rezecția zonelor buloase ale țesutului pulmonar. Când volumul pneumotoraxului este de până la 30% la pacienții fără dispnee severă, se poate efectua o singură puncție pleurală cu aspirație de aer. Prevenirea recăderii se realizează în același mod ca în cazul precedent.
Drenajul cavității pleurale este indicat atunci când volumul pneumotoraxului este mai mare de 30%, pneumotorax recurent, puncție ineficientă, la pacienții cu dispnee și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Puncte cheie ale amplasării corecte a drenajului: examinarea polipozițională obligatorie cu raze X înainte de drenaj și monitorizarea poziției drenajului cu corectarea acestuia după cum este necesar după manipulare.
Cu toate acestea, rezultatele tratamentului SP exclusiv cu puncții și drenaj al cavității pleurale la pacienții cu boală buloasă nu pot fi considerate satisfăcătoare: reapariția pneumotoraxului se observă în 20-45% din cazuri când se tratează cu puncție pleurală, în 12-18% după drenajul închis al cavităţii pleurale. În acest sens, în prezent, în absența contraindicațiilor la VTS, la toți pacienții cu boală pulmonară buloasă se efectuează operații cu rezecție marginală și distrugere termică a zonelor buloase ale plămânului.
Operația se completează cu pleurodeză medicinală cu soluții de antibiotice tetracicline în vederea obliterării cavității pleurale, care servește ca prevenirea pneumotoraxului chiar dacă bulla se rupe (Fig. 1-4).

UP, spre deosebire de SP, se dezvoltă pe fondul țesutului pulmonar sănătos sau modificări ale parenchimului pulmonar care sunt insuficiente pentru ruptura pulmonară spontană, deci UP este o indicație doar pentru tratamentul conservator. În acest caz, este important ca aspirația activă să continue până la extinderea completă a plămânului și cel puțin 5-7 zile după expansiune, până când se dezvoltă aderențe în cavitatea pleurală. Când plămânul este extins, nu există pericolul de infectare a cavității pleurale și de dezvoltare a empiemului pleural, deoarece nu există o cavitate reală în pleura.

Literatură
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Chirurgie endoscopică toracică. M.: Medicină, 2006. 392 p.
2. Rabedzhanov M.M. Rolul videotoracoscopiei în diagnosticul și alegerea tratamentului pentru pneumotoraxul spontan: Rezumat al tezei. ...cad. Miere. Sci. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aspecte actuale ale pneumotoraxului spontan // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Pleurodeza medicinala in tratamentul pneumotoraxului si hidrotoraxului spontan: Dis. ...cad. Miere. Sci. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complicații și eșecuri ale cateterizării venei subclaviei // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complicații asociate toracocentezei. Un studiu prospectiv, randomizat, care compară trei metode diferite // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Siguranța biopsiei transbronșice în ambulatoriu // Torac. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale biopsiei pleurale închise // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotraumatismul pulmonar în ventilația mecanică. Modele şi factori de risc // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Tetraciclină intrapleurală pentru prevenirea pneumotoraxului spontan recurent: rezultatele unui studiu cooperativ al Departamentului de Afaceri Veteranilor // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.