Boala insidioasă hemmotorax, ce să faci? Etiologie și patogeneză

Hemopneumotoraxul este o afecțiune patologică care se dezvoltă atunci când sângele și aerul intră în cavitatea pleurală din cauza leziunilor vaselor de sânge, țesutului pulmonar sau bronhiilor. Hemopneumotoraxul este mai frecvent la bărbați, de obicei tineri și de vârstă mijlocie. După etiologie, hemopneumotoraxul se împarte în spontan (extrem de rar), traumatic și iatrogen. La rândul său, hemopneumotoraxul traumatic poate fi cu sau fără o rană deschisă în cavitatea toracică. La fel ca hemotoraxul și pneumotoraxul izolat, această afecțiune în pneumologia chirurgicală este considerată urgentă și necesită un răspuns medical de urgență.

Cauzele hemopneumotoraxului

Cauzele producătoare variază în funcție de condițiile în care s-a dezvoltat hemopneumotoraxul. Astfel, hemopneumotoraxul spontan este de obicei o consecință a rupturii chisturilor de aer localizate subpleural în boala pulmonară buloasă. În plus, pot fi detectate rupturi de aderențe pleurale sau arteriole pulmonare.

Hemopneumotoraxul traumatic se bazează pe traumatisme penetrante sau contondente ale toracelui.

Hemopneumotoraxul iatrogen apare din vina personalului medical, de exemplu, atunci când se încalcă tehnica de cateterism venos central, biopsie pleurală, toracenteză sau drenaj al cavității pleurale.

Pneumotoraxul este acumularea de aer între straturile parietal și visceral ale pleurei.

Tipuri de pneumotorax:

1. Pe baza conexiunii lor cu mediul, ei disting:

Pneumotorax închis. La acest tip, o cantitate mică de gaz intră în cavitatea pleurală, care nu crește. Nu există comunicare cu mediul extern. Este considerat cel mai ușor tip de pneumotorax, deoarece aerul se poate dizolva treptat din cavitatea pleurală de la sine, în timp ce plămânul se extinde.

Pneumotorax deschis. Cu un pneumotorax deschis, cavitatea pleurală comunică cu mediul extern, astfel încât în ​​ea se creează o presiune egală cu presiunea atmosferică. În acest caz, plămânul se prăbușește, deoarece cea mai importantă condiție pentru expansiunea plămânului este presiunea negativă în cavitatea pleurală. Plămânul prăbușit este oprit de la respirație, schimbul de gaze nu are loc în el și sângele nu este îmbogățit cu oxigen. Poate fi însoțit de hemotorax.

Pneumotorax valvular. Acest tip de pneumotorax apare atunci când se formează o structură valvulară care permite trecerea aerului într-o singură direcție, din plămân sau din mediu în cavitatea pleurală, și împiedică ieșirea acestuia înapoi. În același timp, cu fiecare mișcare de respirație, presiunea în cavitatea pleurală crește. Acesta este cel mai periculos tip de pneumotorax, deoarece excluderea plămânului de la respirație este însoțită de iritarea terminațiilor nervoase ale pleurei, ceea ce duce la șoc pleuropulmonar, precum și deplasarea organelor mediastinale, care perturbă funcția acestora, în primul rând strângerea. vase mari.

2. Pe baza volumului de aer din cavitatea pleurală, pneumotoraxele sunt împărțite în:

1. Limitat - plămânul este comprimat cu 1/3 din volumul său.

2. Mediu - plămânul este comprimat la jumătate din volum.

3. Mare - plămânul este comprimat cu mai mult de jumătate din volum.

4. Total - colapsul întregului plămân.

3. În plus, pneumotoraxul poate fi:

Parietală (cavitatea pleurală conține o cantitate mică de gaz/aer, plămânul nu este complet extins; de regulă, acesta este un pneumotorax închis).

Complet (plămânul s-a prăbușit complet).

Ensaculat (apare atunci când există aderențe între pleura viscerală și parietală, limitând zona pneumotoraxului; mai puțin periculoasă, poate fi asimptomatică, dar poate provoca și rupturi suplimentare de țesut pulmonar la locul aderențelor).

Clinica de pneumotorax

Tabloul clinic al pneumotoraxului depinde de tipul acestuia, de cantitatea de aer din cavitatea pleurală și de gradul de colaps pulmonar. Cu pneumotorax limitat, starea victimei este satisfăcătoare, este calm, se plânge de durere în piept. Simptomele coastelor fracturate sau o rană penetrantă la peretele toracic ies în prim-plan. Auscultarea dezvăluie respirație slăbită pe partea rănită.

O fluoroscopie (grafie) a toracelui relevă o acumulare de aer în cavitatea pleurală.

Cu pneumotorax mediu și mare, clinica este mai luminoasă. Pacientul este neliniştit, se plânge de dureri în piept, dificultăţi de respiraţie. Durerea se intensifică odată cu efortul și respirația. Fața este palidă de culoare cianotică, acoperită cu transpirație rece. Dificultățile de respirație sunt vizibile chiar și în repaus. Respirația este rapidă și superficială. Auscultație - o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a leziunii. Sunetul casetei este determinat de percuție. Pulsul este frecvent, umplere slabă. Tensiunea arterială este ușor redusă, dar poate fi normală. Se determină raze X: o zonă de curățare sub forma unei zone lipsite de un model pulmonar, colapsul plămânului, deplasarea mediastinului în partea sănătoasă. complicație diagnostică simptom de fractură

Cu un pneumotorax deschis, pe lângă semnele de mai sus, puteți auzi zgomotul aerului aspirat prin rana peretelui toracic, eliberarea de aer cu sânge,

Cel mai sever este pneumotoraxul valvular (de tensiune). Clinica sa este foarte luminoasă, starea victimei este gravă, este neliniştit, suferă de durere şi dificultăţi de respiraţie. uneori – sufocare. Este într-o poziție forțată, deseori șezând. Pielea este de culoare cianotică și umedă. Sunt vizibile venele umflate ale gâtului. Adesea există emfizem subcutanat în creștere, cu aerul care se răspândește la gât și față. Pieptul pe partea laterală a leziunii este nemișcat, spațiile intercostale sunt lărgite. Există tahicardie până la 120 și peste, o scădere a tensiunii arteriale la 90 și mai jos. Crește presiunea venoasă centrală. Un sunet timpanic pronunțat este determinat de percuție. Auscultație - o slăbire accentuată sau o absență completă a respirației pe partea leziunii, o schimbare a bătăilor inimii către partea sănătoasă. Radiografia relevă acumularea de aer în cavitatea pleurală, colapsul subtotal sau total al plămânului și o deplasare a mediastinului către partea sănătoasă.

O metodă de diagnostic importantă și în același timp simplă este puncția pleurală în spațiul 2 intercostal.

Hemotorax

Hemotoraxul este o acumulare de sânge între straturile parietal și visceral ale pleurei.

Clasificarea hemotoraxului (P.A. Kupriyanov 1946):

1 Hemotorax mic - acumulare de sânge în sinusurile pleurale. (cantitate de sânge 200-500 ml.)

2. Hemotorax mediu - acumulare de sânge până la unghiul scapulei (spațiul 7 intercostal). Cantitatea de sânge este de la 500 la 1000 ml.

3. Hemotorax mare - acumulare de sânge deasupra unghiului scapulei (cantitate de sânge mai mare de 1 litru)

Se face distincție între hemotorax cu sângerare oprită și hemotorax cu sângerare continuă Criteriul este testul Rouvillois-Gregoire: cu sângerare continuă se coagulează sângele prelevat din cavitatea pleurală.

În funcție de momentul apariției, se disting hemotoraxul proaspăt și hemotoraxul vechi.

Hemotorax coagulat - coagularea sângelui turnat în cavitatea pleurală.

Hemotoraxul infectat este o infecție a sângelui din cavitatea pleurală.

Cauza hemotoraxului: răni penetrante ale peretelui toracic, afectarea vaselor intercostale, artera mamară internă, vasele pulmonare, mediastinul, afectarea inimii.

Clinica

Tabloul clinic al hemotoraxului combină semne de pierdere acută de sânge, insuficiență respiratorie și deplasare mediastinală. Severitatea afecțiunii depinde de mărimea hemotoracelui.

Hemotorax mic: simptomele sunt rare. Nu există semne de pierdere acută de sânge sau insuficiență respiratorie. Rămâne o ușoară durere și slăbire a respirației în părțile inferioare ale plămânului. Razele X dezvăluie sânge în sinus. Cu o puncție în spațiul intercostal 7-8 obținem sânge.

Hemotorax moderat: durere în piept, tuse, dificultăți de respirație. Există paloarea pielii. Percuția dezvăluie slăbiciune pe partea rănită. Auscultatie: slabirea respiratiei. Tensiunea arterială este redusă la 100, tahicardia - 90-1000 de bătăi. pe minut

Nivelul lichidului până la unghiul scapulei este determinat de raze X. Prin perforarea cavitatii pleurale in al 7-lea spatiu intercostal obtinem sange.

Hemotorax mare. Starea victimei este gravă. Semnele pierderii acute de sânge sunt clar exprimate: paloarea pielii, hipotensiune arterială (BP 70 și mai jos), tahicardie cu puls de umplere slab (până la 110-120 pe minut). Există dureri în piept, dificultăți de respirație și tuse. Percuție - totușirea sunetului. Auscultarea - o slăbire accentuată a respirației sau absența acesteia.

Raze X dezvăluie nivelul de lichid deasupra unghiului scapulei și colapsul plămânului.

Ecografia determină lichidul liber în cavitatea pleurală. Puncția pleurală - primim sânge.

În cele mai multe cazuri, toate aceste complicații sunt însoțite de simptome de insuficiență respiratorie.

Simptomele insuficientei respiratorii:

Piele palida

tahipnee

Mișcări asimetrice ale peretelui toracic în timpul respirației

Retragerea fragmentelor toracice

Tahicardie persistentă.

Tratament

Principala metodă de tratare a hemo- și pneumotoraxului este îndepărtarea sângelui și a aerului din cavitatea pleurală prin puncție și drenaj, ceea ce permite plămânului să se extindă. Pentru a elimina aerul din cavitatea pleurală, se efectuează o puncție în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare. În acest caz, se folosește un ac de puncție pleurală, echipat cu o extensie de cauciuc sau o supapă cu două căi, prin care aerul este îndepărtat cu o seringă. Îndepărtarea sângelui din cavitatea pleurală în cazul hemotoraxului extins se efectuează prin puncție pleurală sau drenaj a cavității pleurale în spațiul intercostal al șaptelea-opta de-a lungul liniei axilare posterioare.

Metoda de drenaj a cavității pleurale. Pielea din zona celui de-al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare este tratată cu alcool și o soluție alcoolică de iod, apoi zona de puncție este bine anesteziată cu o soluție de 0,5% de anestezic local. În zona în care este introdus trocarul, pielea este incizată cu un bisturiu, iar trocarul este introdus în cavitatea pleurală prin incizia cutanată. Apoi, după îndepărtarea stiltului, se introduce prin trocar un tub de cauciuc sau plastic cu diametrul de 8 mm. Se fixează pe pielea pacientului cu o sutură, iar capătul liber al drenajului este scufundat într-un vas cu o soluție de furasilină, care este suspendat de o targă sub nivelul corpului victimei. În caz contrar, fluidul poate (conform legii vaselor comunicante) să curgă în cavitatea pleurală. Drenajul trebuie fixat pe sticlă.

Etiologie și patogeneză

Sursele de hemotorace cu o rană deschisă a cavității toracice pot fi vase, atât pulmonare, cât și toracice (intercostal, intern, toracic). Doar sângele proaspăt vărsat se coagulează. Pleura reacționează la acumularea de sânge prin exudare, ceea ce duce la diluarea sângelui cu exudat seros, făcându-l să devină lichid și să se acumuleze în cavitatea pleurală.

Clinica

Dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, dureri în piept, frecvență cardiacă crescută, tensiune arterială scăzută, deplasare mediastinală, absența și slăbirea respirației pe partea afectată.

Diagnosticare

Examinarea cu raze X a plămânilor. Făcând o puncție pleurală.

Tratament

Conservator. Indicația toracotomiei este hemotoraxul (în special cel coagulat). Aspirație activă prin drenaj prin aspirare cu jet de apă, aspirație electrică.

HEMOPNEUMOTORAX TRAUMATIC CU PLĂ DESCHISĂ ÎN CAVITATEA TORACICĂ

Etiologie și patogeneză

Cauza unui astfel de hemopneumotorax este intrarea aerului și a sângelui din vasele pulmonare și toracice în cavitatea pleurală. Pe măsură ce sângele se revarsă în cavitatea pleurală, acesta suferă fibrinoliză și coagulare, diluat cu exsudat seros din pleura. Sub influența acestor factori, sângele devine lichid. Pe lângă sânge, aerul este aspirat prin țesutul pulmonar deteriorat sau prin bronhii.

Clinica

Dureri toracice, agravarea cu inspirație, dificultăți de respirație, creșterea ritmului cardiac, scăderea tensiunii arteriale, emfizem subcutanat, hemoptizie.

Diagnosticare

Efectuarea unei examinări cu raze X a plămânilor.

Tratament

Utilizarea toracotomiei și a măsurilor rapide de extindere a plămânilor, eliminarea aerului și lichidelor din cavitatea pleurală, cum ar fi aspirația activă prin drenaj folosind o pompă cu jet de apă, aspirație electrică și un sistem de vase comunicante. Expansiunea pulmonară se realizează cu ajutorul unui dren instalat în al optulea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare.

Etiologie și patogeneză

Cauzele hemotoraxului în traumatismele toracice închise sunt cel mai adesea rupturi ale țesutului pulmonar sau pleurei costale. Atelectazia plămânilor este deosebit de periculoasă. Receptorii pleurali foarte sensibili joacă un rol semnificativ în apariția leziunilor toracice închise. Iritația acestor receptori provoacă răspunsuri - diferite tipuri de tulburări respiratorii și circulatorii, până la șoc pleuropulmonar.

Clinica

Hemoptizie, emfizem subcutanat, iar în cazuri severe - dezvoltarea pneumohemotoraxului. Sunt posibile deplasări ale inimii, aortei și venelor, ceea ce duce la tulburări hemodinamice.

Diagnosticare

Efectuarea puncției cavității pleurale și aspirarea conținutului.

Tratament

Se efectuează folosind o metodă conservatoare. Când vătămarea este însoțită de hemotorace semnificativ, este indicată o operație urgentă - toracotomie, care presupune îndepărtarea aerului și sângelui din cavitatea pleurală și îndreptarea plămânului.

HEMOPNEUMOTORAX TRAUMATIC FĂRĂ PLANĂ DESCHISĂ ÎN CAVITATEA TORACICĂ

Etiologie și patogeneză

Hemopneumotoraxul traumatic se bazează pe pătrunderea aerului în cavitatea pleurală și pe hemoragii din cauza rupturii țesutului pulmonar și a pleurei pulmonare. Când inhalați, aerul și sângele pătrund prin țesutul pulmonar deteriorat în cavitatea pleurală, iar când expirați, presiunea creată în cavitate închide valva, aerul și sângele rămân în cavitatea pleurală. Aceasta duce la compresia treptată a plămânului până la colapsul complet, deplasarea mediastinului, insuficiență respiratorie severă, până la asfixie și insuficiență cardiovasculară.

Clinica

Dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, cianoză a pielii, uneori sufocare, scăderea tensiunii arteriale, puls rapid, umplere slabă. Se observă tulburări respiratorii și circulatorii până la șoc pleuropulmonar.

Diagnosticare

Făcând o puncție pleurală.

Tratament

Se efectuează folosind o metodă conservatoare. Drenajul cavității pleurale este o urgență.

Utilizarea metodelor chirurgicale: toracotomie, ligatura vasculară. Administrare de analgezice, medicamente cardiace, vasculare, oxigenoterapie.

HEMOPNEUMOTORAX TRAUMATIC CU PLĂ DESCHISĂ ÎN CAVITATEA TORACICĂ

Etiologie și patogeneză

Pneumotoraxul traumatic cu o rană deschisă în cavitatea toracică se numește pneumotorax deschis, care apare atunci când aerul intră în cavitatea pleurală. Pe măsură ce se dezvoltă, sângele spumos iese zgomotos din rană, atunci când inhalați în cavitatea pleurală, aerul este aspirat cu un fluier, iar când expirați, din rană se eliberează bule de aer și se observă emfizem subcutanat. Se notează comprimarea plămânului și deplasarea organelor mediastinale spre partea sănătoasă.

Clinica

Dificultăți severe de respirație, acrocianoză, puls rapid și slab.

Spațiile intercostale de pe partea laterală a pneumotoraxului se lărgesc, jumătate din torace se umflă.

Diagnosticare

Sunetul de percuție este în cutie, nu există sunete respiratorii.

Tratament

Primul ajutor: aplicarea unui bandaj de etanșare (ocluziv), oprirea sângerării, eliminarea rănilor, tratamentul chirurgical al rănilor (primare, secundare, sutură), terapie antibacteriană.

Hemotoraxul este o acumulare de sânge în cavitatea pleurală. Aproape întotdeauna însoțește orice leziune toracică. Volumul variază de la câțiva mililitri până la 1,5-2 litri. Hemotoraxul apare adesea cu leziuni contondente sau penetrante la nivelul pieptului; poate însoți și pneumotoraxul spontan și apare uneori ca o complicație după toracotomie. Sursele frecvente de sângerare sunt vasele intercostale deteriorate și suprafața deteriorată a plămânilor în fracturile de coaste mărunțite. Într-un alt caz, vorbim de sângerare dintr-o plagă pătrunzătoare, din artere sau din aderențe pleurale rupte, o arteră bronșică. Sângerarea masivă și în majoritatea cazurilor fatală apare atunci când vasele mari sau inima sunt deteriorate.

Manifestările generale sau locale ale hemotoraxului apar datorită pierderii de sânge și acumulării acestuia în cavitatea pleurală. Prin urmare, monitorizați îndeaproape pulsul, respirația și tensiunea arterială, semnele fizice și radiografice ale hemoragiei intratoracice și dovezile de laborator ale anemiei și hipoxiei. Aceste semne depind de severitatea sângerării și de amploarea hemotoraxului.

Clasificarea hemotoraxului (P.A. Kupriyanov, 1955):

1) mic - lichid în sinusuri; 2) mediu - lichidul ajunge la unghiul omoplatului; 3) mare - nivelul lichidului este deasupra mijlocului lamei; 4) total - cavitatea pleurală este umplută cu sânge până la dom.

Sângele vărsat se coagulează parțial, dar până la sfârșitul zilei, din cauza fibrinolizei, devine din nou lichid. Hemotoraxul masiv duce la colapsul pulmonar și deplasarea mediastinului, la fel ca și pneumotoraxul. Aceasta cauzează tulburări severe ale respirației (hipoventilație) și ale funcției cardiace (șoc hipovolemic). În unele cazuri, din motive încă neclare, subțierea sângelui nu are loc - se formează așa-numitul hemotorace coagulat. Mai des, acest lucru se observă cu drenaj inadecvat al cavității pleurale, iar mai târziu apare empiem pleural.

Ca urmare a efectului iritant al sângelui vărsat, se dezvoltă o reacție exudativă locală: sângele este hemolizat și lichefiat - se formează hemopleurită. Lichidul hemoragic neeliminat din pleura in timp util, chiar si fara infectie, duce la formarea de straturi pleurale extinse si la o ancorare cu fixarea functiei respiratorii si deplasarea mediastinului spre leziune (fibrotorax).

Tabloul clinic.Hemotorax mic- în cavitatea pleurală se acumulează aproximativ 0,5 litri de sânge, ceea ce poate să nu afecteze neapărat aspectul persoanei rănite sau să apară în timpul unui examen fizic. O cantitate mică de sânge este, de asemenea, dificil de văzut pe o radiografie.

Hemotorax mediu- până la 1 – 1,5 litri de sânge sunt deja vizibili clar în imagine. Este vizibilă o parte afectată parțial tulbure a cavității toracice; în prezența pneumotoraxului, nivelul este și el vizibil. Victima este palidă, pielea este rece, transpirată, tensiunea arterială este scăzută, pulsul și respirația sunt crescute.

Hemotorax mare și total- sângerare masivă cu pierdere a mai mult de 1,5 litri de sânge, care comprimă nu numai plămânul, ci și vasele mari și inima. În imagine, întregul hemotorace este întunecat și mediastinul este deplasat pe cealaltă parte. Persoana rănită suferă de dificultăți de respirație și cianoză, traheea și inima sunt deplasate în partea sănătoasă. În sângerările acute, există și semne de șoc hemoragic; în sângerările prelungite, mecanismele compensatorii pot nivela hipovolemia, favorizând o anumită adaptare la compresia plămânului și mediastinului. Mărimea hemotoraxului determină în mare măsură rezultatul tratamentului.

Managementul depinde de severitatea simptomelor și de cantitatea pierderii de sânge. În cazul hemotoraxului mic asociat cu alte leziuni, acestea sunt de obicei limitate la puncția pleurală și observarea victimei. Câteva zile mai târziu, se efectuează monitorizări clinice și radiologice repetate ale persoanei rănite. Cel mai bine este să efectuați o puncție de diagnostic și, uneori, de evacuare în spațiul al 6-lea intercostal de-a lungul liniei axilare (Fig. 25.4, a). Închiderea tubului de drenaj la înlocuirea seringii împiedică intrarea aerului în cavitatea pleurală. Se efectuează un test de coagulare pe sângele îndepărtat. Dacă după puncție sângele se acumulează din nou (acest lucru este evidențiat de o radiografie de control), atunci cu hemmotorax moderat sau mare este mai bine să drenați cavitatea pleurală decât repetarea puncției. Cavitatea pleurală este cel mai adesea drenată pe linia axilară în al 5-lea sau al 6-lea spațiu intercostal. Tubul de drenaj se introduce folosind un trocar sau o clemă, se fixează cu o sutură de fixare și se atașează la un borcan de aspirație. Aspirația se realizează la presiune scăzută. Pentru a evita deteriorarea diafragmei sau a oricăruia dintre organele abdominale, nu este recomandată introducerea unui tub de drenaj dedesubt. Datorită drenajului cavității pleurale (Fig. 25.4, b - f), prezența sângerării poate fi monitorizată continuu. De asemenea, previne intrarea aerului în cavitatea pleurală. În același timp, plămânul comprimat se extinde încet, iar deplasarea mediastinului revine treptat la normal.

Fluxul rapid al unei cantități mari de sânge (0,5 - 1,5 l) imediat după introducerea drenajului nu înseamnă că vorbim de sângerare proaspătă sau în curs de desfășurare.

Nu numai cantitatea de sânge extrasă trebuie evaluată, ci și pierderea exactă într-o oră. Dacă este mai mică de 200 ml/oră, atunci există speranță pentru oprirea spontană a sângerării.

Toracotomia este indicată dacă pierderea de aproximativ 200 ml/oră continuă neschimbată timp de 5 ore sau sângerarea din tubul de drenaj depășește 300 ml/oră timp de 3 ore.

Toracotomia este necesară dacă radiografia arată clar o creștere a hemotoraxului sau persoana afectată rămâne hipotensivă în ciuda înlocuirii adecvate a sângelui pierdut. Sângerarea acută, masivă, care pune viața în pericol imediat, poate determina o intervenție de urgență mai eficientă. Victima trebuie să înlocuiască rapid pierderea de sânge, de preferință cu sânge integral. În același timp, trebuie stabilită aspirația continuă din cavitatea pleurală prin drenaj. Pacientul trebuie intubat și efectuată o toracotomie cât mai repede posibil. Uneori, starea pacientului este atât de gravă încât nu mai rămâne timp pentru drenajul cavității pleurale și se efectuează o toracotomie imediat după internarea acestuia în spital. Cert este că nu este întotdeauna recomandabil să amânați toracotomia până la stabilizarea hemodinamică. În aceste cazuri, toracotomia cu tratamentul sursei de sângerare este cel mai bun remediu pentru a preveni agravarea în continuare a insuficienței circulatorii și a preveni moartea inevitabilă ca urmare a sângerării interne.

Orez. 25.4. Etapele drenajului cavității pleurale.

Management postoperator. După orice toracotomie, se efectuează monitorizări clinice și de laborator frecvente, inclusiv terapie complexă. Este recomandabil să se utilizeze terapie pe termen scurt cu agenți hemostatici; o transfuzie de sânge proaspăt sau o perfuzie de plasmă nativă sau congelată poate avea, de asemenea, un efect pozitiv.

Principalele greseli:

Hemotoraxul nu a fost eliminat în timp util prin puncția sau drenajul cavității pleurale;

Nu se asigură înlocuirea suficientă a sângelui pierdut;

A fost efectuată o toracotomie fără indicații.

este prezența simultană a efuziunii hemoragice și a gazelor libere în cavitatea pleurală. Hemopneumotoraxul se manifestă atât prin semne de sângerare (paloare a pielii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale), cât și prin simptome de insuficiență respiratorie (respirație superficială rapidă, cianoză, dureri toracice etc.). Pentru depistarea hemopneumotoraxului se efectuează radiografia toracică și puncția pleurală. Tratamentul poate fi fie condiționat conservator (drenajul cavității pleurale), fie activ, chirurgical (toracoscopie sau toracotomie cu eliminarea hemopneumotoraxului).

Informații generale

Hemopneumotoraxul este o afecțiune patologică care se dezvoltă atunci când sângele și aerul intră în cavitatea pleurală din cauza leziunilor vaselor de sânge, țesutului pulmonar sau bronhiilor. Hemopneumotoraxul este mai frecvent la bărbați, de obicei tineri și de vârstă mijlocie. După etiologie, hemopneumotoraxul se împarte în spontan (extrem de rar), traumatic și iatrogen. La rândul său, hemopneumotoraxul traumatic poate fi cu sau fără o rană deschisă în cavitatea toracică. La fel ca hemotoraxul și pneumotoraxul izolat, această afecțiune în pneumologia chirurgicală este considerată urgentă și necesită un răspuns medical de urgență.

Cauze

Cauzele producătoare variază în funcție de condițiile în care s-a dezvoltat hemopneumotoraxul. Astfel, hemopneumotoraxul spontan este de obicei o consecință a rupturii chisturilor de aer localizate subpleural în boala pulmonară buloasă. În plus, pot fi detectate rupturi de aderențe pleurale sau arteriole pulmonare.

Hemopneumotoraxul traumatic se bazează pe traumatisme penetrante sau contondente ale toracelui, primite în timpul accidentelor rutiere, căderi de la înălțime, răni de înjunghiere și împușcături, bătăi, comprimare a toracelui etc. Astfel de leziuni sunt adesea însoțite de fracturi ale coastelor, claviculei. sau stern, vânătaie sau ruptură a plămânului, precum și leziuni ale vaselor intercostale, mamare interne și ale altor vase. Hemopneumotoraxul iatrogen apare din vina personalului medical, de exemplu, atunci când se încalcă tehnica de cateterism venos central, biopsie pleurală, toracenteză sau drenaj al cavității pleurale.

Simptomele hemopneumotoraxului

După volum, ele sunt împărțite în mici (acumulare de sânge și aer în sinusurile pleurale), medii (nivelul de sânge și gaz ajunge la unghiul scapulei), mari (nivelul de sânge și gaz ajunge la mijlocul scapulei). ) și hemopneumotorax total. Manifestările clinice ale hemopneumotoraxului sunt determinate în mare măsură de cantitatea de exudat hemoragic și de gaz din cavitatea pleurală.

Hemopneumotoraxul mic nu este însoțit de tulburări respiratorii și hemodinamice semnificative și plângeri active. Cu un proces patologic mai masiv, durerea apare în piept, respirația devine dificilă, frecventă și superficială, iar pielea devine palidă. Există o scădere a tensiunii arteriale, un puls frecvent cu umplere slabă. Cu sângerări bruște, se dezvoltă șoc hipovolemic, însoțit de slăbiciune, amețeli și tulburări de conștiență.

Hemopneumotoraxul, cauzat de o încălcare a integrității parenchimului pulmonar, este însoțit de hemoptizie, emfizem subcutanat, dificultăți de respirație și cianoză. În cazuri severe, se poate dezvolta șoc pleuropulmonar. O deplasare bruscă a inimii și a vaselor mari duce la tulburări hemodinamice și la dezvoltarea insuficienței cardiovasculare; colapsul complet al plămânului – până la insuficiență respiratorie și asfixie.

Cu hemopneumotorax cu prezența unei plăgi deschise în cavitatea toracică, apare un sindrom de tulburări cardiopulmonare, caracterizat prin respirație paradoxală, „plutire” a mediastinului, hipoxemie și creșterea presiunii în circulația pulmonară. În acest caz, respirația scurtă, tahicardia, hipotensiunea arterială sunt pronunțate, iar durerea în piept se intensifică cu fiecare respirație. Odată cu existența pe termen lung a hemopneumotoraxului, se creează condiții pentru infectarea conținutului pleural și dezvoltarea empiemului pleural.

Diagnosticare

Simptomele clinice caracteristice în combinație cu constatările fizice și antecedentele unei leziuni toracice recente sau intervenție intrapleurală permit unui chirurg toracic sau traumatolog să suspecteze hemopneumotoraxul deja în timpul examinării inițiale a pacientului. Partea afectată rămâne în urmă (sau nu participă deloc) la actul de respirație; Peste zona afectată, respirația veziculoasă nu este audibilă; la percuție, se detectează un sunet plictisitor.

Cele mai valoroase instrumente de diagnostic în stadiul de detectare inițială a hemopneumotoraxului sunt metodele de imagistică cu radiații (radiografia și fluoroscopia plămânilor). Pentru a determina natura lichidului, ecografia cavității pleurale este informativă. Aceste metode permit nu numai detectarea prezenței aerului și lichidului în cavitatea pleurală, ci și estimarea volumului acestora. Confirmarea finală a datelor radiologice este primirea exsudatului hemoragic și a aerului în timpul toracentezei diagnostice.

Tratamentul hemopneumotoraxului

Primul ajutor poate consta în PSO al plăgii, furnizarea de oxigen umidificat și, dacă este necesar, aplicarea unui bandaj de etanșare, administrarea de analgezice și medicamente cardiovasculare. Tacticile moderne pentru hemopneumotorax implică îndepărtarea rapidă a sângelui și a gazelor din cavitatea pleurală și obținerea expansiunii plămânului. În acest scop se recurge la drenajul cavității pleurale cu aspirație activă a conținutului prin drenaj cu ajutorul unei aspirații electrice. Pentru a dizolva cheagurile de sânge și fibrina, preparatele enzimatice pot fi injectate în cavitatea pleurală.

Indicațiile pentru toracotomie sunt o leziune pulmonară, hemotorax coagulat, sângerare intrapleurală continuă și ineficacitatea tacticilor conservatoare condiționate. Ligarea sau coagularea unui vas de sângerare poate fi efectuată în timpul toracoscopiei sau pleuroscopiei. Eliminarea hemopneumotoraxului și extinderea plămânului în primele 3-5 zile ajută la prevenirea empiemului pleural și la restabilirea funcției pulmonare complete.

Prognostic și prevenire

Dacă cantitatea necesară de îngrijiri medicale este furnizată în timp util (drenaj, oprirea sângerării, terapie anti-șoc etc.), prognosticul este favorabil. În cazurile în care hemopneumotoraxul este cauzat de politraumatism, rezultatul este determinat de totalitatea și gravitatea leziunilor primite. Prevenirea hemopneumotoraxului este strâns legată de prevenirea leziunilor, examinarea obligatorie cu raze X a pacienților cu traumatism toracic și politraumatism, eliminarea sursei de sângerare și eliberarea aerului în cavitatea pleurală. Pentru a preveni dezvoltarea hemopneumotoraxului iatrogen, este necesar să se urmeze tehnica intervențiilor invazive în cavitatea toracică.

- aceasta este sângerarea în cavitatea pleurală, acumularea de sânge între straturile sale, care duce la compresia plămânului și deplasarea organelor mediastinale în direcția opusă. În cazul hemotoraxului, există durere în piept, dificultăți de respirație și se dezvoltă semne de pierdere acută de sânge (amețeli, piele palidă, tahicardie, hipotensiune arterială, transpirație rece lipicioasă, leșin). Diagnosticul hemotoraxului se bazează pe constatările fizice, rezultatele fluoroscopiei și radiografiei toracice, CT și puncția pleurală diagnostică. Tratamentul hemotraxului include terapia hemostatică, antibacteriană, simptomatică; aspirarea sângelui acumulat (puncție, drenaj al cavității pleurale), dacă este necesar, îndepărtarea deschisă sau video toracoscopică a hemotoracelui coagulat, oprirea sângerării în curs.

ICD-10

J94.2

Informații generale

Hemotoraxul este a doua cea mai frecventă complicație (după pneumotorax) a traumatismelor toracice și apare la 25% dintre pacienții cu traumatisme toracice. Destul de des în practica clinică, se observă o patologie combinată - hemopneumotorax. Pericolul hemotoraxului constă atât în ​​creșterea insuficienței respiratorii cauzate de compresia plămânului, cât și în dezvoltarea șocului hemoragic din cauza sângerării interne acute. În pneumologie și chirurgie toracică, hemotrax este considerată o afecțiune de urgență care necesită îngrijiri de specialitate de urgență.

Cauzele hemotoraxului

Există trei grupe de cauze care conduc cel mai adesea la dezvoltarea hemotoraxului: traumatice, patologice și iatrogenice.

• Cauzele traumatice sunt înțelese ca răni penetrante sau leziuni închise la nivelul toracelui. Traumatismele toracice, însoțite de dezvoltarea hemotoraxului, includ accidente rutiere, răni prin împușcătură și cuțit ale pieptului, fracturi ale coastelor, căderi de la înălțime etc. Cu astfel de leziuni, leziuni ale organelor cavității toracice (inima, plămânii, diafragma). ), organele abdominale (traumatisme) apare destul de des ficatul, splina), vasele intercostale, artera mamară internă, ramurile intratoracice ale aortei, sângele din care curge în cavitatea pleurală.
• Cauzele hemotoraxului patologic includ diverse boli: cancer pulmonar sau pleural, anevrism de aortă, tuberculoză pulmonară, abces pulmonar, neoplasme ale mediastinului și peretelui toracic, diateza hemoragică, coagulopatii etc.
• Factorii iatrogeni care duc la dezvoltarea hemotoraxului sunt complicațiile operațiilor la plămâni și pleurei, toracenteza, drenajul cavității pleurale și cateterizarea venelor centrale.

Patogeneza

Acumularea de sânge în cavitatea pleurală determină compresia plămânului pe partea afectată și deplasarea organelor mediastinale în sens opus. Aceasta este însoțită de o scădere a suprafeței respiratorii a plămânului, de apariția tulburărilor respiratorii și hemodinamice. Prin urmare, cu hemotrax, se dezvoltă adesea un tablou clinic de șoc hemoragic și cardiopulmonar cu insuficiență respiratorie și cardiacă acută.

În următoarele câteva ore după ce sângele intră în cavitatea pleurală, se dezvoltă inflamația aseptică a pleurei - hemopleurită, cauzată de reacția straturilor pleurale. Cu hemotorax, apar tumefierea și infiltrarea moderată a leucocitelor a pleurei, umflarea și descuamarea celulelor mezoteliale. În perioada inițială, sângele turnat în cavitatea pleurală nu este practic diferit în compoziție de sângele periferic. Ulterior, are loc o scădere a hemoglobinei și o scădere a indicelui eritrocit-leucocite.

Odată ajuns în cavitatea pleurală, sângele se coagulează mai întâi. Cu toate acestea, atunci procesul de fibrinoliză începe curând și sângele se subțiază din nou. Acest lucru este facilitat de factorii anticoagulanți conținuti în sânge însuși și în lichidul pleural, precum și de defibrarea mecanică a sângelui din cauza excursiei respiratorii a toracelui. Pe măsură ce mecanismele de anticoagulare sunt epuizate, are loc coagularea sângelui și se formează un hemmotorax coagulat. In cazul infectiei microbiene asociate cu hemotorax, empiemul pleural poate sa apara destul de repede.

Clasificare

În conformitate cu etiologia, se disting hemotorace traumatic, patologic și iatrogen. Luând în considerare amploarea sângerării intrapleurale, hemotoraxul poate fi:

• mic- volum de pierdere de sânge până la 500 ml, acumulare de sânge în sinus;
• in medie- volum până la 1,5 l, nivelul sângelui până la marginea inferioară a coastei a 4-a;
• subtotal- volumul pierderii de sânge până la 2 litri, nivelul sângelui până la marginea inferioară a celei de-a doua coaste;
• total- volumul pierderilor de sânge depășește 2 litri, caracterizat radiografic prin întunecarea totală a cavității pleurale pe partea afectată.

Cantitatea de sânge turnată în cavitatea pleurală depinde de localizarea plăgii și de gradul de distrugere a vaselor de sânge. Astfel, atunci când părțile periferice ale plămânului sunt afectate, în majoritatea cazurilor apare un hemmotorax mic sau mediu; Când rădăcina plămânului este rănită, vasele principale sunt de obicei deteriorate, ceea ce este însoțit de sângerare masivă și dezvoltarea hemotoraxului subtotal și total.

În plus, este izolat și hemotoraxul limitat (de obicei mic ca volum), în care sângele vărsat se acumulează între aderențele pleurale într-o zonă izolată a cavității pleurale. În funcție de localizare, hemotoraxul limitat poate fi apical, interlobar, paracostal, supradiafragmatic, paramediastinal.

În cazul sângerării intrapleurale continue, vorbim de un hemotorace în creștere, în cazul încetării sângerării - un hemmotorax necrescător (stabil). Tipurile complicate includ hemotoraxul coagulat și infectat (piohemotorax). Când aerul și sângele intră în cavitatea pleurală în același timp, se vorbește despre hemopneumotorax.

Simptomele hemotoraxului

Simptomele clinice ale hemotoraxului depind de gradul de sângerare, compresia țesutului pulmonar și deplasarea organelor mediastinale. Cu hemmotoraxul mic, manifestările clinice sunt minime sau absente. Principalele plângeri sunt durerea în piept, agravată de tuse, și scurtarea moderată a respirației.

Cu un hemmotorax de dimensiuni medii sau mari se dezvoltă tulburări respiratorii și cardiovasculare, exprimate în grade diferite. Caracterizat prin durere ascuțită în piept, care iradiază către umăr și spate atunci când respiră și tusește; slăbiciune generală, tahipnee, scăderea tensiunii arteriale. Chiar și cu o activitate fizică minoră, simptomele cresc. Pacientul ia de obicei o poziție forțată șezând sau semi-șezând.

În hemotoraxul sever, clinica sângerării intrapleurale iese în prim-plan: slăbiciune și amețeli, transpirație rece lipicioasă, tahicardie și hipotensiune arterială, paloarea pielii cu o tentă cianotică, pâlpâirea petelor în fața ochilor, leșin.

Hemotoraxul asociat cu fracturile costale este de obicei însoțit de emfizem subcutanat, hematoame ale țesuturilor moi, deformare, mobilitate patologică și crepitarea fragmentelor de coastă. Cu hemotoraxul care apare cu ruptura parenchimului pulmonar, poate apărea hemoptizie.

În 3-12% din cazuri se formează un hemotorax coagulat, în care în cavitatea pleurală se formează cheaguri de sânge, straturi de fibrină și ancorare, limitând funcția respiratorie a plămânului, determinând dezvoltarea proceselor sclerotice în țesutul pulmonar. Tabloul clinic al hemotoraxului coagulat se caracterizează prin greutate și durere în piept, dificultăți de respirație. Cu hemotoraxul infectat (empiem pleural) ies în prim plan semnele de inflamație severă și intoxicație: febră, frisoane, letargie etc.

Diagnosticare

Pentru a pune un diagnostic, sunt clarificate detaliile istoricului bolii și sunt efectuate examinări fizice, instrumentale și de laborator. În cazul hemotoraxului, partea afectată a toracelui rămâne în întârziere la respirație, totușirea sunetului de percuție peste nivelul lichidului, slăbirea respirației și tremor vocal. Fluoroscopia și radiografia simplă a plămânilor relevă colapsul plămânului, prezența unui nivel orizontal de lichid sau cheaguri în cavitatea pleurală, flotarea (deplasarea) umbrei mediastinale în partea sănătoasă.

În scopuri de diagnostic, se efectuează o puncție a cavității pleurale: obținerea de sânge indică în mod fiabil hemotorax. Pentru a diferenția hemotoraxul steril și cel infectat, se efectuează teste Petrov și Efendiev pentru a evalua transparența și sedimentul aspiratului. Pentru a judeca încetarea sau continuarea sângerării intrapleurale se efectuează testul Ruvilois-Gregoire: coagularea sângelui obținut într-o eprubetă sau seringă indică sângerare în curs, absența coagulării indică încetarea sângerării. Probele de punctate sunt trimise la laborator pentru determinarea hemoglobinei și examinarea bacteriologică.

În cazul hemotoraxului banal și coagulat, se recurge la determinarea de laborator a Hb, a numărului de eritrocite, trombocite și studiul unei coagulograme. Diagnosticele instrumentale suplimentare pentru hemotorax pot include ultrasunetele cavității pleurale, radiografia coastelor, scanarea CT a toracelui și toracoscopia diagnostică.

Tratamentul hemotoraxului

Pacienții cu hemotorax sunt internați în secții de chirurgie specializate și se află sub supravegherea unui chirurg toracic. În scop terapeutic, pentru aspirarea/evacuarea sângelui, cavitatea pleurală este drenată cu introducerea de antibiotice și antiseptice în drenaj (pentru prevenirea infecției și igienizare), și a enzimelor proteolitice (pentru dizolvarea cheagurilor). Tratamentul conservator al hemotoraxului include terapie hemostatică, antiplachetă, simptomatică, imunocorectivă, transfuzie de sânge, terapie cu antibiotice generală, oxigenoterapie.

Hemotoraxul mic în majoritatea cazurilor poate fi eliminat conservator. Tratamentul chirurgical al hemotoraxului este indicat in cazul hemoragiilor intrapleurale in curs de desfasurare; cu un hemotorax coagulat care previne expansiunea plămânului; afectarea organelor vitale.

În caz de lezare a vaselor mari sau a organelor cavității toracice, se efectuează o toracotomie de urgență, ligatura vasului, sutura plăgii pulmonare sau pericardului și îndepărtarea sângelui vărsat în cavitatea pleurală. Hemotoraxul coagulat este o indicație pentru videotoracoscopie de rutină sau toracotomie deschisă pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și igienizarea cavității pleurale. Când hemotoraxul supurează, tratamentul se efectuează conform regulilor de gestionare a pleureziei purulente.

Prognostic și prevenire

Succesul tratamentului cu hemotorax este determinat de natura leziunii sau a bolii, de intensitatea pierderii de sânge și de oportunitatea îngrijirii chirurgicale. Prognosticul este cel mai favorabil pentru hemotoracele mici și mijlocii neinfectate. Hemotoraxul coagulat crește probabilitatea de a dezvolta empiem pleural. Sângerarea intrapleurală continuă sau pierderea mare de sânge simultană poate duce la moartea pacientului.

Rezultatul hemotoraxului poate fi formarea de aderențe pleurale masive care limitează mobilitatea cupolei diafragmei. Prin urmare, în perioada de reabilitare, pacienților care au suferit de hemotorax li se recomandă să practice exerciții de înot și de respirație. Prevenirea hemotoraxului constă în prevenirea leziunilor, consultarea obligatorie a pacienților cu traumatisme toracoabdominale cu un chirurg, controlul hemostazei în timpul operațiilor la plămâni și mediastinului și efectuarea atentă a manipulărilor invazive.