Fiecare nerv spinal dă naștere ramurii sale recurente, care furnizează dura mater, ligamentul longitudinal posterior și discul intervertebral cu mecanoreceptori și receptori pentru durere. Fiecare articulație fațetă sinovială (intervertebrală) (articulația dintre procesele articulare ale vertebrelor) este inervată de trei nervi spinali din apropiere. Durerea cauzată de leziuni directe sau boli ale structurilor enumerate mai sus este proiectată pe zona pielii inervată de ramurile posterioare corespunzătoare.

Inervația pielii de către ramurile posterioare ale nervilor spinali.

A) Zone de inervație senzorială segmentară: dermatoame. Un dermatom este o zonă a pielii inervată de fibrele nervoase ale unei rădăcini nervoase posterioare. Dermatomii de „forma obișnuită” există doar în embrion; ulterior contururile lor sunt distorsionate din cauza creșterii membrelor. Nervii spinali ai segmentelor C5-T1 ale măduvei spinării merg la membrul superior, astfel încât dermatomul C4 din regiunea unghiului sternului este adiacent dermatomului T2.

Nervii spinali ai segmentelor L2-S2 ale măduvei spinării merg la membrul inferior, astfel încât dermatomul L2 din zona de deasupra feselor este adiacent dermatomului S3. Diagramele precum cele prezentate în figura de mai jos nu reflectă inervația mixtă a pielii în zona inervată de mai multe rădăcini succesive ale nervilor dorsali.

De exemplu, pielea corpului de deasupra spațiilor intercostale primește impulsuri suplimentare de la nervii spinali situati imediat deasupra și sub nervul inervat principal.

b) Zone de inervație motorie segmentară. Fiecare mușchi al membrului superior sau inferior primește inervație de la mai mult de un nerv spinal, care se datorează schimbului reciproc de impulsuri în plexurile brahial și lombo-sacral. Schimbările în inervația segmentară a membrelor în funcție de mișcările umane sunt prezentate în figura de mai jos.

Nervii segmentari senzitivi care merg de la centru spre periferie interactioneaza cu nervii segmentari motori care merg de la periferie catre centru atunci cand implementeaza un reflex de flexie sau evitare. (Termenul comun „reflex de flexie” este mai degrabă arbitrar, deoarece, de exemplu, stimularea suprafeței laterale a unui membru îl poate determina să aducă mai degrabă decât să se îndoaie.)

V). Figura de mai jos prezintă reflexul de flexie al membrului inferior în timpul tracțiunii transversale.
(A) Începutul fazei de sprijin a mișcării cu piciorul drept.
(B) Contactul piciorului cu un obiect ascuțit determină un reflex de flexie a membrului inferior, concomitent cu care apare un răspuns încrucișat al mușchilor extensori, necesar susținerii întregii greutăți corporale.

Secventa de evenimente:

1. Impulsurile merg de la nociceptorii plantari de-a lungul căilor tibiosciatice aferente către corpurile ganglionilor rădăcinii dorsale situate în foramenele intervertebrale la nivelul L5-S1. Impulsul urcă pe cauda equina (b) și intră în segmentul L5 al măduvei spinării. Unele impulsuri se deplasează în sus și în jos pe tractul Lissauer (c) pentru a activa segmentele L2-L4 și S1 ale măduvei spinării.

2. În toate cele cinci segmente, aferentele nociceptive primare excită interneuronii arcului reflex de flexie situat la baza coarnelor dorsale (2a). Între aferentele nociceptive și neuronii motori terminali poate exista un lanț de mai mulți interneuroni succesivi. În acest caz, axonii interneuronilor localizați medial traversează măduva spinării în comisura sa, făcând astfel posibilă transferarea excitației către interneuronii contralaterali (2b).

3. Pe partea de excitație, motoneuronii α- și γ ai segmentelor L3-S1 ale măduvei spinării efectuează contracția mușchiului iliopsoas (a), a mușchilor din spatele coapsei (b), precum și a mușchilor. responsabil de flexia dorsală a articulației gleznei (d). În acest caz, are loc activarea interneuronilor inhibitori ipsilaterali 1a (neprezentați în figură), care sunt responsabili pentru inhibarea impulsurilor de-a lungul neuronilor motori ai mușchilor antigravitaționali.

4. Pe partea contralaterală, motoneuronii α- și γ ai segmentelor L2-L5 ale măduvei spinării efectuează contracția mușchiului gluteus maximus (nu este enumerat aici) și a mușchiului cvadriceps femural (c).

Notă: Figura nu prezintă neuronii comutatori ai tractului spinotalamic. Acești neuroni primesc excitație în tractul Lissauer de la fibrele aferente nociceptive, redirecționând fluxul de impulsuri către zone ale creierului care pot determina locația și natura impulsurilor inițiale.

Reflex de flexie. neuronul motor MN.

V) Sindroame de compresie a rădăcinii nervoase. Cele mai frecvente locuri pentru compresia rădăcinilor nervoase din interiorul canalului spinal sunt zonele cu cea mai mare mobilitate a măduvei spinării, adică. niveluri mai mici cervicale și lombare mai mici. Compresia rădăcinii nervoase poate prezenta următoarele cinci simptome.
1. Durere în mușchii inervați de nervii spinali corespunzători.
2. Parestezie (amorțeală sau furnicături) în zona dermatomului corespunzător.
3. Pierderea sensibilității pielii, mai ales atunci când două tipuri de inervație coincid cu deteriorarea a doi dermatomi adiacenți.
4. Slăbiciune motorie.
5. Pierderea reflexelor tendinoase atunci când inervația este deteriorată la nivelul corespunzător.

Notă: sindroamele de compresie (ciupirea) nervilor periferici sunt descrise într-un articol separat de pe site.

G) Comprimarea rădăcinii nervoase:

1. Comprimarea rădăcinilor nervoase cervicale. La 50% dintre pacienții cu vârsta de 50 de ani și 70% dintre pacienții cu vârsta de 70 de ani, discurile intervertebrale și articulațiile sinoviale ale gâtului devin ținta unei boli degenerative numită spondiloză cervicală.Deși boala poate afecta orice articulații intervertebrale cervicale, boli patologice degenerative. sunt cel mai adesea procese care se dezvoltă la nivelul vertebrei cervicale C6 - centrul de rotație în timpul mișcărilor de flexie și extensie ale gâtului.

Nervul spinal situat deasupra vertebrei C6 și nervul spinal situat sub vertebrea C7 poate fi comprimat în zona articulației intervertebrale din cauza extrudarii discului intervertebral sau a formării de excrescențe osoase (osteofite). În situațiile prezentate în figurile de mai jos, precum și în tabelul de mai jos, pot apărea tulburări senzoriale și motorii, precum și tulburări reflexe.

2. Comprimarea rădăcinilor nervoase lombosacrale. Stenoza coloanei vertebrale a coloanei lombare este un termen care înseamnă o îngustare a canalului spinal al coloanei lombare ca urmare a introducerii de osteofite sau a unui disc intervertebral (cu prolapsul acestuia). Localizarea a 95% din prolapsele discurilor intervertebrale este nivelul imediat deasupra sau sub ultima vertebră lombară. Direcția tipică a herniei este posterolaterală, în care are loc compresia rădăcinilor nervoase care duce la următorul foramen intervertebral.

Apar simptome precum durerea de spate din cauza rupturii inelului fibros și durere la nivelul feselor/șoldului/piciorului din cauza comprimării rădăcinilor nervoase posterioare (care duce la nervul sciatic). Durerea se intensifică atunci când rădăcina deteriorată este întinsă, de exemplu, dacă medicul ridică piciorul îndreptat al pacientului.

Prolapsul discului intervertebral la nivelul L4-L5 provoacă durere sau parestezie în dermatomul L5. Slăbiciunea motorie poate fi diagnosticată prin flexia dorsală a degetului mare (și mai târziu a tuturor degetelor și gleznei) și eversia piciorului. În plus, slăbiciunea motorie poate fi diagnosticată prin abducția șoldului (testul se efectuează cu pacientul în poziție laterală).

Cu prolapsul discului intervertebral la nivelul L5-S1 (varianta cea mai comună), simptomele sunt simțite subiectiv în zona din spatele piciorului și a suprafeței plantare (dermatomul S1). De asemenea, puteți identifica slăbiciunea motorie cu flexia plantară a piciorului, scăderea sau absența reflexului lui Ahile.

Spondiloza vertebrei cervicale C7 din dreapta.
Comprimarea trunchiului nervului spinal C7 de către osteofite.
Compresie nervoasă (săgeți) din cauza prolapsului posterolateral al celor două discuri intervertebrale inferioare. RMN, proiecție sagitală.
Este detectat prolapsul discului L5/S1 cu compresia caudei equina (săgeata).

d) rezumat. În timpul embriogenezei, celulele neuroepiteliale ale măduvei spinării se divid mitotic în zona ventriculară a tubului neural. După aceasta, celulele fiice se deplasează în zona intermediară și se diferențiază în neuroblaste sau glioblaste. Axonii cornului dorsal în curs de dezvoltare al măduvei spinării sunt formați din celule ganglionare spinale ale crestei neurale. Coarnele anterioare ale măduvei spinării produc axoni care formează ulterior rădăcinile nervoase anterioare. Zona exterioară a tubului neural (marginal) conține axonii tractului nervos în curs de dezvoltare.

Capătul caudal al măduvei spinării se dezvoltă separat, din celulele zonei caudale conectate prin tubul neural. După a 12-a săptămână de dezvoltare, începe creșterea rapidă a coloanei vertebrale, datorită căreia marginea inferioară a măduvei spinării se deplasează mai sus în canalul rahidian; la nastere corespunde nivelului L2-L3, iar dupa inca opt saptamani este la nivelul vertebrelor lombare L1-L2. Rezultatul acestei deplasări este o discrepanță progresivă între nivelul segmentului din care provine rădăcina nervoasă și nivelul foramenului intervertebral prin care iese din canalul rahidian. Arcurile reflexe sunt fibrele nervoase dorsale ale mezenchimului vertebral; În mod normal, structura divizată a tubului neural dispare din cauza unirii acestor fibre nervoase în nervii spinali.

Măduva spinării și rădăcinile nervoase ale unui adult, situate în spațiul subarahnoidian, sunt acoperite cu pia mater și atașate de dura mater prin ligamente zimțate. În spațiul extradural există vene prin care curge sângele din măduva osoasă roșie a vertebrelor. Aceste vene nu au valve, ceea ce face posibil ca celulele canceroase să circule prin ele. La nivelul capătului măduvei spinării se află cauda equina, formată din perechi de nervi spinali ai segmentelor L3-S5.

Pe măsură ce iese prin foramenul intervertebral (în care se află ganglionul rădăcinii dorsale), nervul spinal dă naștere ramurii sale recurente, care este responsabilă de inervația ligamentelor și a durei mater.

Inervația senzorială segmentară se manifestă în mod normal prin natura dermatomală a inervației pielii de către rădăcinile dorsale (prin nervii periferici mixți). Inervația motorie segmentară se manifestă sub forma activității motorii desfășurate de anumite grupe musculare. Compresia rădăcinilor nervoase (de exemplu, cu prolaps de disc intervertebral) se poate manifesta la nivel segmentar cu dureri musculare, parestezii în zona anumitor dermatoame, pierderea sensibilității pielii, slăbiciune motorie și pierderea reflexelor tendinoase.

Puncție lombară (coloană).- o procedură în care se introduce cu grijă un ac în spațiul dintre apofizele spinoase ale vertebrelor L3-L4 sau L4-L5. Această procedură este contraindicată dacă se suspectează creșterea presiunii intracraniene. Rahianestezia se realizează prin injectarea unui anestezic local în cisterna lombară; cu anestezie epidurală, anestezicul este injectat în spațiul epidural lombar; cu anestezie caudala se injecteaza anestezicul prin fisura sacrata.

Lecție video despre anatomia nervilor spinali și a plexului cervical

- Reveniți la cuprinsul secțiunii " "

CAPITOLUL 8 Măduva spinării și nervii spinali

CAPITOLUL 8 Măduva spinării și nervii spinali

8.1. DISPOZIȚII GENERALE

În capitolele anterioare (vezi capitolele 2, 3, 4) au fost discutate principiile generale ale structurii măduvei spinării și a nervilor spinali, precum și manifestările patologiei senzoriale și motorii atunci când sunt afectați. Acest capitol se concentrează în principal pe probleme specifice de morfologie, funcție și unele forme de afectare a măduvei spinării și a nervilor spinali.

8.2. MĂDUVA SPINĂRII

Măduva spinării este o parte a sistemului nervos central care sa păstrat distinct caracteristici ale structurii segmentare, caracteristică în primul rând substanței sale cenușii. Măduva spinării are numeroase conexiuni reciproce cu creierul. Ambele părți ale sistemului nervos central funcționează în mod normal ca o singură unitate. La mamifere, în special la om, activitatea segmentară a măduvei spinării este influențată în mod constant de impulsurile nervoase eferente emanate din diferite structuri ale creierului. Această influență, în funcție de multe circumstanțe, poate fi activatoare, facilitatoare sau inhibă.

8.2.1. Substanța cenușie a măduvei spinării

Substanța cenușie a măduvei spinării inventa în principal corpuri de celule nervoase și gliale. Neidentitatea numărului lor la diferite niveluri ale măduvei spinării cauzează variabilitate în volumul și configurația substanței cenușii. În regiunea cervicală a măduvei spinării, coarnele anterioare sunt largi; în regiunea toracală, substanța cenușie pe o secțiune transversală devine similară cu litera „H”; în regiunea lombo-sacrală, dimensiunea atât a coarnelor anterioare, cât și a celei posterioare. este deosebit de semnificativă. Substanța cenușie a măduvei spinării este fragmentată în segmente. Un segment este un fragment al măduvei spinării, conectat anatomic și funcțional la o pereche de nervi spinali. Coarnele anterioare, posterioare și laterale pot fi considerate ca fragmente de coloane situate vertical - anterioare, posterioare și laterale, separate între ele prin cordoanele măduvei spinării formate din substanță albă.

Următoarea circumstanță joacă un rol important în implementarea activității reflexe a măduvei spinării: aproape toți axonii celulelor ganglionilor spinali care intră în măduva spinării ca parte a rădăcinilor dorsale au ramuri - colaterale. Colateralele fibrelor senzoriale contactează direct cu neuronii motori periferici, situat în coarnele anterioare, sau cu interneuroni, ai căror axoni ajung şi ei la aceleaşi celule motorii. Colateralele axonilor care se extind din celulele ganglionilor intervertebrali nu numai că ajung la neuronii motori periferici corespunzători, localizați în coarnele anterioare ale celor mai apropiate segmente ale măduvei spinării, dar pătrund și în segmentele învecinate, formând așa-numitele axone. conexiuni intersegmentare spino-coloană, asigurand iradierea excitatiei care a venit la maduva spinarii dupa iritatiile receptorilor de sensibilitate profunda si superficiala situati la periferie. Aceasta explică o reacție motorie reflexă comună ca răspuns la iritația locală. Acest tip de fenomen este tipic mai ales atunci când influența inhibitoare a structurilor piramidale și extrapiramidale asupra neuronilor motori periferici care fac parte din aparatul segmentar al măduvei spinării scade.

Celule nervoase,Componentele substanței cenușii a măduvei spinării pot fi împărțite în următoarele grupe în funcție de funcția lor:

1. Celulele sensibile (Celulele T ale cornului dorsal al măduvei spinării) sunt corpurile neuronilor secunde ai căilor senzoriale. Majoritatea axonilor neuronilor secundari căi sensibile în comisura albă merge pe partea opusă, unde participă la formarea cordoanelor laterale ale măduvei spinării, formând în ele cordoane ascendente tracturile spinotalamice Și Tractul spinocerebelos anterior al lui Govers. Axonii neuronilor secundi, nu au trecut pe partea opusă, sunt îndreptate spre cordonul lateral homolateral şi formă în el Tractul spinocerebelos posterior al lui Flexig.

2. celule de asociere (intercalate), legate de aparatul propriu al măduvei spinării, participă la formarea segmentelor sale. Axonii lor se termină în substanța cenușie a acelorași segmente spinale sau situate în apropiere.

3. Celulele vegetative situat în coarnele laterale ale măduvei spinării la nivelul segmentelor C VIII - L II (celule simpatice) iar în segmentele S III -S V (celule parasimpatice). Axonii lor părăsesc măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare.

4. Celule motorii (neuroni motori periferici) constituie coarnele anterioare ale măduvei spinării. Un număr mare de impulsuri nervoase care provin din diferite părți ale creierului de-a lungul numeroaselor căi piramidale și extrapiramidale descendente converg către ele. În plus, impulsurile nervoase vin de-a lungul colateralelor axonilor celulelor pseudounipolare, ale căror corpuri sunt localizate în ganglionii spinali, precum și prin colateralele axonilor celulelor senzoriale ale coarnelor dorsale și neuronilor asociativi ai aceleași sau alte segmente ale măduvei spinării, care transportă informații în principal de la receptorii de sensibilitate profundă și de-a lungul axonilor localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, celulele Renshaw, care trimit impulsuri care reduc nivelul de excitație al neuronilor motori alfa și, prin urmare , reduce tensiunea mușchilor striați.

Celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării servesc ca un loc pentru integrarea impulsurilor excitatorii și inhibitorii care provin din diverse surse. Dificil

reducerea biopotenţialelor excitatorii şi inhibitorii care pătrund în neuronul motor o determină sarcina bioelectrica totala iar în legătură cu aceasta, caracteristici ale stării funcționale.

Dintre neuronii motori periferici localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, se disting două tipuri de celule: a) neuronii motori alfa - celule motorii mari, ai caror axoni au o teaca groasa de mielina (fibre A-alfa) si se termina in muschi cu placi terminale; ele asigură gradul de tensiune al fibrelor musculare extrafuzale, care alcătuiesc cea mai mare parte a mușchilor striați; b) neuroni motori gamma - celule motorii mici, ai căror axoni au o înveliș de mielină subțire (fibre A-gamma) și, prin urmare, o viteză mai mică a impulsurilor nervoase. Neuronii motori gamma reprezintă aproximativ 30% din toate celulele din cornul anterior al măduvei spinării; axonii lor sunt direcționați către fibrele musculare intrafusale care fac parte din proprioceptori - fusi musculari.

Axul muscular constă din mai multe fibre musculare subțiri intrafuzale închise într-o capsulă de țesut conjunctiv fuziform. Axonii neuronilor motori gamma se termină pe fibrele intrafuzale, afectând gradul de tensiune a acestora. Întinderea sau contracția fibrelor intrafusale duce la modificări ale formei fusului muscular și la iritarea fibrei spiralate care înconjoară ecuatorul fusului. În această fibră, care este începutul dendritei unei celule pseudounipolare, apare un impuls nervos, care este direcționat către corpul acestei celule, situat în ganglionul spinal, și apoi de-a lungul axonului aceleiași celule până la segmentul corespunzător. a măduvei spinării. Ramurile terminale ale acestui axon direct sau prin interneuroni ajung la neuronul motor alfa, exercitând asupra acestuia un efect excitator sau inhibitor.

Astfel, cu participarea celulelor gamma și a fibrelor lor, bucla gamma, asigurând menținerea tonusului muscular și o poziție fixă ​​a unei anumite părți a corpului sau contracția mușchilor corespunzători. În plus, bucla gamma asigură transformarea arcului reflex într-un inel reflex și participă la formarea, în special, a reflexelor tendinoase sau miotatice.

Neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării formează grupuri, fiecare dintre ele inervează mușchii care au o funcție comună. De-a lungul lungimii măduvei spinării există grupuri interne anterioare de celule ale coarnelor anterioare, care asigură funcția mușchilor care influențează poziția coloanei vertebrale și grupuri externe anterioare de neuroni motori periferici, pe care funcția celorlalți. mușchii gâtului și trunchiului depinde. În segmentele măduvei spinării care asigură inervația membrelor, există grupuri suplimentare de celule situate în principal în spatele și în afara asociațiilor celulare deja menționate. Aceste grupe suplimentare de celule sunt cauza principală a îngroșărilor cervicale (la nivelul segmentelor C V -Th II) și lombare (la nivelul segmentelor L II -S II) ale măduvei spinării. Ele asigură în principal inervație mușchilor extremităților superioare și inferioare.

Unitate motorie Aparatul neuromotor este format dintr-un neuron, axonul acestuia și grupul de fibre musculare inervate de acesta. Suma neuronilor motori periferici care participă la inervarea unui mușchi este cunoscută sub numele de acesta piscina cu motor, în timp ce corpurile neuronilor motori ai unui motor

bazinul corporal poate fi situat în mai multe segmente adiacente ale măduvei spinării. Posibilitatea deteriorării unei părți a unităților motorii care fac parte din bazinul muscular este cauza unei leziuni parțiale a mușchiului inervat de acesta, așa cum se întâmplă, de exemplu, cu poliomielita epidemică. Deteriorarea pe scară largă a neuronilor motori periferici este caracteristică amiotrofiilor spinale, care sunt forme ereditare de patologie neuromusculară.

Printre alte boli în care substanța cenușie din măduva spinării este afectată selectiv, trebuie remarcată siringomielia. Siringomielia se caracterizează prin extinderea canalului central de obicei redus al măduvei spinării și formarea de glioză în segmentele sale, în timp ce coarnele dorsale sunt mai des afectate, iar apoi apare un tip disociat de tulburare de sensibilitate în dermatomii corespunzători. Dacă modificările degenerative se extind și la coarnele anterioare și laterale, sunt posibile manifestări ale parezei musculare periferice și tulburări vegetativ-trofice în metamerele corpului cu același nume ca și segmentele afectate ale măduvei spinării.

În cazuri hematomielie(hemoragia măduvei spinării), care de obicei rezultă din leziuni ale măduvei spinării, simptomele sunt similare cu sindromul siringomielitic. Leziunea în hemoragia traumatică la nivelul măduvei spinării este predominant de substanță cenușie datorită particularităților aportului de sânge.

Materia cenușie este, de asemenea, locul formării predominante tumori intramedulare, crescând din elementele sale gliale. La debutul tumorii, simptomele se pot manifesta ca leziuni ale anumitor segmente ale măduvei spinării, dar ulterior sunt implicate în proces secțiunile mediale ale cordoanelor adiacente ale măduvei spinării. În această etapă de creștere a tumorii intramedulare, tulburările senzoriale de tip conducere apar ușor sub nivelul de localizare a acesteia, care ulterior coboară treptat în jos. În timp, la nivelul tumorii intramedulare, se poate dezvolta un tablou clinic de afectare a întregului diametru al măduvei spinării.

Semnele de deteriorare combinată a neuronilor motori periferici și a căilor corticospinale sunt caracteristice sclerozei laterale amiotrofice (sindromul SLA). În tabloul clinic apar diverse combinații de manifestări ale parezei sau paraliziei periferice și centrale. În astfel de cazuri, pe măsură ce mor din ce în ce mai mulți neuroni motori periferici, simptomele paraliziei centrale deja dezvoltate sunt înlocuite cu manifestări de paralizie periferică, care în timp domină din ce în ce mai mult tabloul clinic al bolii.

8.2.2. Substanța albă a măduvei spinării

Substanța albă formează cordoane situate de-a lungul periferiei măduvei spinării, constând din căi ascendente și descendente, dintre care majoritatea au fost deja discutate în capitolele precedente (vezi capitolele 3, 4). Acum puteți completa și generaliza informațiile prezentate acolo.

fibre nervoase, prezente în măduva spinării pot fi diferenţiate în endogen, care sunt procese ale celulelor proprii ale măduvei spinării și exogene- constând din procese nervoase care pătrund în măduva spinării

celule ale căror corpuri sunt situate în ganglionii spinali sau fac parte din structurile creierului.

Fibrele endogene pot fi scurte sau lungi. Cu cât fibrele sunt mai scurte, cu atât se află mai aproape de substanța cenușie a măduvei spinării. Se formează fibre endogene scurte conexiuni spinospinale între segmentele măduvei spinării propriu-zise (propriile mănunchiuri ale măduvei spinării - fasciculi proprii). Din fibre endogene lungi, care sunt axonii neuronilor senzitivi secundi, ale căror corpuri sunt situate în coarnele dorsale ale segmentelor măduvei spinării, se formează căi aferente care conduc impulsurile de durere și sensibilitate la temperatură care merg către talamus și impulsurile care merg către cerebelul (tracturile spinotalamice și spinocerebeloase).

Fibrele exogene ale măduvei spinării sunt axonii celulelor situate în afara acesteia. Ele pot fi aferente și eferente. Fibrele exogene aferente formează mănunchiuri subțiri și în formă de pană care formează funiculele posterioare. Dintre căile eferente formate din fibre exogene, trebuie remarcate tracturile corticospinale laterale și anterioare. Fibrele exogene constau și din sistemul extrapiramidal al căilor nucleu roșu-măduva spinării, vestibul-măduva spinării, măduva olivo-spinală, măduva tectal-spinală, vestibulo-măduva spinării, căile măduvei reticulo-spinală.

În măduva spinării, cele mai importante căi sunt distribuite după cum urmează (Fig. 8.1):

Funiculele posterioare (funiculus posterior seu dorsalis) constau din cai ascendente care conduc impulsuri de sensibilitate proprioceptiva. În partea inferioară a măduvei spinării se află măduva posterioară coc Gaulle subțire (fasciculus gracilis). Pornind de la partea mijlocie toracică a măduvei spinării și mai sus, lateral de fasciculul subțire, un mănunchi de Burdach în formă de pană (fasciculus cuneatus). În măduva spinării cervicale, ambele mănunchiuri sunt bine definite și separate de un sept glial.

Afectarea măduvei posterioare a măduvei spinării duce la afectarea propriocepției și la o posibilă scădere a sensibilității tactile sub nivelul leziunii măduvei spinării. O manifestare a acestei forme de patologie este o încălcare a aferentării inverse în partea corespunzătoare a corpului din cauza lipsei de informații adecvate trimise creierului despre poziția părților corpului în spațiu. Ca urmare, apar ataxia senzorială și pareza aferentă, în timp ce hipotonia musculară și hiporeflexia sau areflexia tendonului sunt de asemenea caracteristice. Această formă de patologie este caracteristică tabes dorsalis, mieloză funiculară și face parte din complexele de simptome caracteristice diferitelor forme de ataxie spinocerebeloasă, în special ataxia lui Friedreich.

Corzi laterale (funiculus lateralis) constau din tracturi ascendente și descendente. Secțiunea dorsolaterală a funiculului lateral ocupă tractul spinocerebelos posterior al Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). În secțiunea ventrolaterală se află tractul spinocerebelos anterior al lui Govers (tractus spinocerebellaris ventralis). Medial către calea lui Govers este calea impulsurilor de sensibilitate la suprafață - tractul spinotalamic lateral (tractus spinothalamicus lateralis), în spatele acestuia se află tractul roșu-spinal (tractus rubrospinalis), între acesta și cornul dorsal se află tractul corticospinal (piramidal) lateral ( tractus corticospinalis lateralis). În plus, cordonul lateral conține tractul reticular spinal, tegmental-

Orez. 8.1.Căi pe o secțiune transversală a măduvei spinării toracice superioare. 1 - sept median posterior; 2 - fascicul subțire; 3 - mănunchi în formă de pană; 4 - corn posterior; 5 - tract spinocerebelos, 6 - canal central, 7 - corn lateral; 8 - tractul spinotalamic lateral; 9 - tractul spinocerebelos anterior; 10 - tractul spinotalamic anterior; 11 - claxon fata; 12 - fisura mediană anterioară; 13 - tractul olivospinal; 14 - tractul corticospinal (piramidal) anterior; 15 - tractul reticulo-spinal anterior; 16 - tractul vestibulospinal; 17 - tract reticulo-spinal; 18 - comisura albă anterioară; 19 - comisura gri; 20 - roșu nucleu-tract spinal; 21 - tractul corticospinal (piramidal) lateral; 22 - comisura albă posterioară.

tractul spinal, tractul olivospinal și fibrele autonome sunt împrăștiate în apropierea substanței cenușii.

Deoarece în măduva laterală tractul corticospinal este situat dorsal față de tractul spinotalamic lateral, afectarea segmentului posterior al măduvei spinării poate duce la o tulburare de sensibilitate profundă în combinație cu o tulburare piramidală sub nivelul de localizare a focarului patologic în timp ce menținerea sensibilității superficiale (sindromul Roussy-Lhermitte-Schelvin).

Este posibilă lezarea selectivă a tracturilor piramidale ale cordurilor laterale ale măduvei spinării, în special cu paraplegie spastică familială sau boala Strumpel, în care, de altfel, datorită eterogenității fibrelor care alcătuiesc tractul piramidal, este caracteristică o scindare a sindromului piramidal, care se manifestă prin parapareză spastică mai mică cu predominanța tensiunii musculare spastice asupra scăderii forței acestora. .

Corzi anterioare (funiculus anterior seu ventralis) constau în principal din fibre eferente. Adiacent fisurii mediane este coloana vertebrală tegmentală.

calea gov (tractus tectospinalis), aparținând sistemului de tracturi extrapiramidale descendente. Mai laterale sunt tractul corticospinal (piramidal) anterior (neîncrucișat) (tractus corticospinalis anterior), tractul vestibulo-spinal (tractus vestibulospinalis), tractul spino-rahidian reticular anterior (tractus reticulospinalis anterior) și tractul spinotalamic anterior aferent (tractus spinothalamicus anterior). În spatele lor trece fasciculul longitudinal medial (fasciculis longitudinalis medialis), purtând impulsuri de la o serie de formațiuni celulare ale anvelopei trunchiului.

La dezvoltarea ischemiei în bazinul arterei spinale anterioare (sindromul Preobrazhensky) circulația sângelui în 2/3 anterioare ale măduvei spinării este afectată. La nivelul zonei ischemice se dezvoltă paralizia musculară flască, sub acest nivel - paralizia spastică. De asemenea, sunt caracteristice tulburările de durere și sensibilitatea la temperatură a tipului de conducere și disfuncția organelor pelvine. Se păstrează sensibilitatea proprioceptivă și tactilă. Acest sindrom a fost descris în 1904 de M.A. Preobrajenski (1864-1913).

8.3. DIVIZIUNEA COLONIALĂ A SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC ȘI SEMNE ALE LEZĂRII acestuia

După cum sa menționat deja (vezi capitolul 2), partea spinală a sistemului nervos periferic este formată din rădăcinile spinale anterioare și posterioare, nervi spinali, ganglioni, plexuri nervoase și nervi periferici.

8.3.1. Câteva probleme generale ale manifestărilor clinice în leziunile sistemului nervos periferic

Sindroamele de afectare a sistemului nervos periferic constau în pareze sau paralizii periferice și tulburări de sensibilitate superficială și profundă de diferite naturi și severitate, și trebuie remarcată o frecvență semnificativă a sindromului durerii. Aceste fenomene sunt adesea însoțite de tulburări vegetativ-trofice în partea corespunzătoare a corpului - paloare, cianoză, umflături, scăderea temperaturii pielii, tulburări de transpirație și procese degenerative.

Atunci când rădăcinile coloanei vertebrale, ganglionii sau nervii spinali sunt afectați, tulburările de mai sus apar în segmentele corespunzătoare (metamere) ale corpului - dermatoame, miotomi, sclerotomi. Implicarea selectivă a rădăcinilor spinale posterioare sau anterioare (radiculopatie) manifestata prin durere si tulburari senzoriale sau pareza periferica in zonele de inervatie a acestora. Dacă plexul este afectat (plexopatie)- este posibilă durerea locală, care iradiază de-a lungul trunchiurilor nervoase formate în acest plex, precum și tulburări motorii, senzoriale și autonome în zona de inervație. În caz de afectare a trunchiului nervos periferic și a ramurilor acestuia (neuropatie) caracterizata prin pareza flasca sau paralizia muschilor pe care ii inerveaza. În zona inervată de nervul afectat, pot

fie tulburări senzoriale și tulburări vegetativ-trofice, manifestându-se distal față de nivelul de afectare a trunchiului nervos și în zona inervată de ramurile sale care se extind sub localizarea procesului patologic principal. La locul leziunii nervoase, durerea și durerea sunt posibile, care iradiază de-a lungul cursului nervului, vizibile mai ales la percuția zonei afectate (Simptomul lui Tinel).

Leziuni simetrice multiple ale părților distale ale nervilor periferici, caracteristice polineuropatie, poate provoca combinații de tulburări de mișcare, sensibilitate, precum și tulburări autonome și trofice în părțile distale ale extremităților. Cu toate acestea, cu diferite forme de neuropatie sau polineuropatie, este posibilă deteriorarea primară a structurilor motorii, senzoriale sau autonome ale nervilor periferici. În astfel de cazuri, putem vorbi despre neuropatie motorie, senzorială sau autonomă.

Cu afectarea nervului periferic, afectarea motorie poate fi mai mică decât se aștepta, în conformitate cu conceptele schematice existente. Acest lucru se datorează faptului că unii mușchi sunt inervați de doi nervi. În astfel de cazuri, anastomozele interne pot fi semnificative, a căror natură este supusă unor fluctuații individuale mari. Anastomozele dintre nervi pot, într-o oarecare măsură, ajuta la restabilirea funcțiilor motorii afectate.

Atunci când se analizează leziunile sistemului nervos periferic, trebuie să se țină cont de posibilitatea dezvoltării mecanismelor compensatorii, mascând uneori pareza musculară existentă. De exemplu, disfuncția mușchiului deltoid abductor al umărului este parțial compensată de mușchii pectoral, subscapular și trapez. Natura mișcării active poate fi evaluată incorect datorită faptului că este efectuată nu datorită contracției mușchiului studiat, ci ca urmare a relaxării antagoniștilor săi. Uneori, mișcările active sunt limitate din cauza durerii sau din cauza deteriorării vaselor de sânge, mușchilor, ligamentelor, oaselor și articulațiilor. Limitarea mișcărilor active și pasive poate fi o consecință a contracturilor formate, în special a contracturilor mușchilor antagoniști ai mușchiului afectat. Leziunile multiple ale nervilor periferici, de exemplu, cu o leziune a plexului nervos, pot complica, de asemenea, diagnosticul topic.

Diagnosticul de paralizie periferică sau pareză, pe lângă tulburările de mișcare, hipotonia musculară și scăderea sau dispariția anumitor reflexe, este facilitat de semnele de pierdere musculară care apar de obicei la câteva săptămâni după afectarea unui nerv sau a unor nervi, precum și a unui tulburări în excitabilitatea electrică a nervilor și mușchilor corespunzători care însoțește pareza sau paralizia periferică.

În diagnosticul topic al leziunilor sistemului nervos periferic, informațiile obținute dintr-un studiu atent al stării de sensibilitate pot fi importante. Trebuie avut în vedere că fiecărui nerv periferic îi corespunde o anumită zonă de inervație pe piele, reflectată în diagramele existente (Fig. 3.1). La diagnosticarea leziunilor sistemului nervos periferic, trebuie luat în considerare faptul că zona de afectare senzorială atunci când nervii individuali sunt afectați este de obicei mai mică decât teritoriul său anatomic indicat pe astfel de diagrame. Acest lucru se explică prin faptul că zonele inervate de nervii periferici vecini, precum și rădăcinile sensibile ale coloanei vertebrale, se suprapun parțial unele pe altele și, ca urmare,

Prin urmare, zonele de piele situate la periferia lor au inervație suplimentară din cauza nervilor vecini. Prin urmare, limitele zonei de sensibilitate afectată în caz de afectare a nervilor periferici sunt adesea limitate la așa-numitele zona autonoma inervație, a cărei dimensiune poate varia în limite destul de mari datorită caracteristicilor individuale existente ale inervației.

Impulsurile de diferite tipuri de sensibilitate trec prin diferite fibre nervoase care circulă ca parte a nervului periferic. În cazul leziunilor nervoase în zona de inervație, sensibilitatea de un tip sau altul poate fi perturbată, ducând la disocierea tulburărilor senzoriale. Impulsurile durerii și ale sensibilității la temperatură sunt transmise prin fibre subțiri mielinice sau nemielinice (fibre A-gamma sau fibre C). Impulsurile de sensibilitate proprioceptivă și vibrațională sunt transportate de-a lungul fibrelor groase de mielină. Atât fibrele mielinice subțiri, cât și cele groase sunt implicate în transmiterea sensibilității tactile, în timp ce fibrele autonome sunt întotdeauna subțiri și nemielinice.

Determinarea locației și amplorii leziunii nervului periferic poate fi facilitată de analiza senzațiilor descrise de pacient care apar în timpul palpării trunchiurilor nervoase, durerea acestora, precum și iradierea durerii care apare în timpul percuției unui posibil. locul afectarii nervilor (simptomul Tinel).

Cauzele leziunilor nervilor periferici sunt variate: compresie, ischemie, traumatisme, intoxicații exogene și endogene, leziuni infecțioase și alergice, tulburări metabolice, în special, datorate enzimopatiilor și tulburărilor metabolice asociate determinate de anumite forme de patologie ereditară.

8.3.2. Rădăcinile nervilor spinali

Rădăcini posterioare (radices posteriores) nervii spinali sunt sensibili; sunt compuse din axoni de celule pseudounipolare, ale căror corpuri sunt localizate în ganglionii spinali. (ganglion spinalie). Axonii acestor primi neuroni senzoriali intră în măduva spinării la locul șanțului lateral posterior.

Rădăcini anterioare (radices anterioare)în principal motorii, sunt formați din axoni ai neuronilor motori care fac parte din coarnele anterioare ale segmentelor corespunzătoare ale măduvei spinării; în plus, includ axonii celulelor vegetative Jacobson situate în coarnele laterale ale acelorași segmente spinale. Rădăcinile anterioare ies din măduva spinării prin șanțul lateral anterior.

Urmând de la măduva spinării până la foramenele intervertebrale cu același nume din spațiul subarahnoidian, toate rădăcinile nervilor spinali, cu excepția celor cervicali, coboară la una sau alta distanță. Este mic pentru rădăcinile toracice și mai semnificativ pentru rădăcinile lombare și sacrale, care participă la formarea, împreună cu filamentul terminal, a așa-numitului coada calului.

Rădăcinile sunt acoperite cu pia mater, iar la joncțiunea rădăcinilor anterioare și posterioare în nervul spinal la foramenul intervertebral corespunzător, membrana arahnoidiană este de asemenea trasă spre ea. Ca urmare

Tate în jurul părții proximale a fiecărui nerv spinal este umplut cu lichid cefalorahidian un vagin în formă de pâlnie, partea îngustă îndreptată spre foramenul intervertebral. Concentrația agenților infecțioși în aceste pâlnii explică uneori frecvența semnificativă a afectarii rădăcinilor nervilor spinali în timpul inflamației meningelor (meningită) și a dezvoltării tabloului clinic. meningoradiculita.

Deteriorarea rădăcinilor anterioare duce la pareza periferică sau paralizia fibrelor musculare care alcătuiesc miotomii corespunzători. Poate exista o încălcare a integrității arcurilor reflexe corespunzătoare și, în legătură cu aceasta, dispariția anumitor reflexe. Cu leziuni multiple ale rădăcinilor anterioare, de exemplu cu poliradiculoneuropatie acută demielinizantă (Sindromul Guillain Barre), Se poate dezvolta și paralizia periferică larg răspândită, reflexele tendinoase și ale pielii scad și dispar.

Iritarea rădăcinilor dorsale dintr-un motiv sau altul (radiculită discogenică prin osteocondroză a coloanei vertebrale, neurom al rădăcinii dorsale etc.) duce la dureri care iradiază către metamerele corespunzătoare rădăcinilor iritate. Durerea rădăcinii nervoase poate fi provocată la verificarea rădăcinii nervoase simptomul lui Neri, incluse în grupa simptomelor de tensiune. Se verifică la un pacient care se întinde pe spate cu picioarele îndreptate. Examinatorul își plasează palma sub spatele capului pacientului și îi îndoaie brusc capul, încercând să se asigure că bărbia atinge pieptul. Cu patologia rădăcinilor dorsale a nervilor spinali, pacientul experimentează durere în zona de proiecție a rădăcinilor afectate.

Când rădăcinile sunt deteriorate, este posibilă iritația meningelor din apropiere și apariția unor modificări în lichidul cefalorahidian, de obicei de tipul de disociere proteină-celulă, așa cum se observă, în special, cu sindromul Guillain-Barre. Modificările distructive ale rădăcinilor dorsale duc la o tulburare de sensibilitate la dermatoamele cu același nume cu aceste rădăcini și pot provoca pierderea reflexelor, ale căror arcuri au fost întrerupte.

8.3.3. Nervi spinali

Nervii spinali (Fig. 8.2), formați ca urmare a unirii rădăcinilor anterioare și posterioare, se dovedesc a fi amestecați. Ele pătrund în dura mater, sunt scurte în lungime (aproximativ 1 cm) și sunt localizate în foramenele intervertebrale sau sacrale. Țesutul conjunctiv din jur (epineurium) este conectat la periost, ceea ce face ca mobilitatea acestora să fie foarte limitată. Afectarea nervilor spinali și a rădăcinilor lor este adesea asociată cu fenomene degenerative la nivelul coloanei vertebrale (osteocondroză) și hernia posterioară sau posterolaterală a discului intervertebral, mai rar cu patologie infecțio-alergică, traumatisme, boli oncologice și, în special, cu tumoare extramedulară intravertebrală, anterior doar un neurom sau tumoare a coloanei vertebrale. Se manifestă ca semne de deteriorare combinată a rădăcinilor anterioare și posterioare corespunzătoare ale nervilor spinali, cu posibile dureri, tulburări senzoriale, tulburări motorii și autonome în zona dermatoamelor, miotomilor și sclerotomilor corespunzătoare.

Orez. 8.2.Secțiune transversală a măduvei spinării, formarea nervului spinal și a ramurilor sale.

1 - corn posterior; 2 - cordon posterior; 3 - şanţ median posterior; 4 - rădăcina posterioară; 5 - nodul spinal; 6 - trunchiul nervului spinal; 7 - ramura posterioară a nervului spinal; 8 - ramura internă a ramurii posterioare; 9 - ramura externă a ramurii posterioare; 10 - ramura anterioară; 11 - ramuri de legătură albe; 12 - ramură de coajă; 13 - ramuri de legătură gri; 14 - nodul trunchiului simpatic; 15 - fisura mediană anterioară; 16 - claxon fata; 17 - cordonul anterior; 18 - rădăcina anterioară, 19 - comisura anterioară cenușie; 20 - canal central; 21 - cordon lateral; 22 - fibre postganglionare.

Fibrele senzoriale sunt indicate cu albastru, fibrele motorii în roșu, fibrele conjunctive albe în verde și ramurile conjunctive gri, în violet.

Există 31-32 de perechi de nervi spinali: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale și 1-2 coccigiene.

Primul nerv spinal cervical iese între osul occipital și atlas, al cincilea nervi sacral și coccigian ies prin deschiderea inferioară a canalului sacral. (hiatus sacralis).

Ieșind din foramenul intervertebral sau sacral, nervii spinali sunt împărțiți în față, mai gros și din spate ramuri: amestecate în compoziția fibrelor nervoase constitutive ale acestora.

Iese imediat din ramura anterioară a fiecărui nerv spinal coajă (meningeală) ramură (ramus meningeus), cunoscut și sub numele de nervul Luschka, care revine la canalul spinal și participă la formarea plexului meningeal (plex meningeus), asigurarea inervației sensibile și autonome a pereților și vaselor canalului spinal, inclusiv ligamentul longitudinal posterior și dura mater. În plus, fiecare ramură anterioară este conectată ramură albă de legătură (ramus communicantes albi) cu nodul cel mai apropiat al trunchiului simpatic de frontieră.

coaste Se formează ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici nervii intercostali. În formare sunt implicate ramurile anterioare ale nervilor spinali cervical, toracic superior, lombar și sacral. plexuri nervoase.

Există plexuri cervicale, brahiale, lombare, sacrale, pudendale și coccigiene. Din aceste plexuri provin nervi periferici, care asigură inervația majorității mușchilor și țesuturilor tegumentare ale corpului uman. Plexurile nervoase și nervii periferici care ies din ele au propriile lor caracteristici anatomice și funcționale, iar afectarea lor duce la simptome neurologice care au o anumită specificitate.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali relativ subțiri, se îndoaie în jurul proceselor articulare ale vertebrelor, sunt direcționate în spațiile dintre procesele transversale (pe sacrum trec prin foraminele sacrale posterioare) și, la rândul lor, sunt împărțite în ramuri interne și externe. Ramurile posterioare ale nervilor spinali inervează mușchii și pielea din regiunea paravertebrală în toată coloana vertebrală.

Ramura posterioară a primului nerv spinal cervical (C I) este nervul suboccipital (n. suboccipitalis) inervând grupul de mușchi suboccipitali – mușchiul rectus capitis anterior (m. rectus capitis anterior), muşchii drepti posteriori majori şi minori (mm. recti capitis posteriores major et minor), mușchii oblici superiori și inferiori ai capului (m. obliquus capiti superiores et inferiors), mușchiul splenius capitis (m. splenius capiti), muşchiul lung al capitului (m. longus capitis), când este contractat, capul este întins și înclinat înapoi și spre mușchii contractați.

Ramura posterioară a celui de-al doilea nerv spinal cervical (C p) este îndreptată între vertebrele atlas (C I) și axiale (C p), ocolește marginea inferioară a mușchiului oblic inferior al capitului și este împărțită în 3 ramuri: ascendent (ramus ascendens),în jos (ramus descendens)Și nervul occipital mai mare (nerv occipital major), care merge în sus și, împreună cu artera occipitală, străpunge tendonul mușchiului trapez lângă protuberanța occipitală externă și inervează pielea în porțiunea medială a regiunilor occipitale și parietale până la nivelul suturii coronale. Cu afectarea celui de-al doilea nerv cervical spinal (C n) sau a ramurii posterioare a acestuia, care apare de obicei cu patologia vertebrelor cervicale superioare (osteocondroză, spondiloartrita, discopatie etc.), dezvoltarea nevralgie a nervului occipital mare, manifestată prin durere intensă, uneori ascuțită, în partea din spate a capului pe partea procesului patologic. Atacurile de durere pot fi provocate de mișcări ale capului; prin urmare, pacienții își fixează de obicei capul, înclinându-l ușor în lateral și înapoi spre zona afectată. La nevralgie a nervului occipital mare determinat punct de durere caracteristic, situat la granița treimii mijlocii și interioare a liniei care leagă procesul mastoidian și protuberanța occipitală. Uneori există hipo sau hiperestezie a pielii din spatele capului și se poate observa o postură forțată (din cauza durerii) a capului - capul este nemișcat și ușor înclinat înapoi și spre procesul patologic.

8.3.4. Plexul cervical și nervii săi

Plexul cervical (plexul col uterin) se formează prin împletirea fibrelor nervoase care trec prin ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali I-IV. Plexul este situat în fața vertebrelor cervicale corespunzătoare

pe suprafața anterioară a mușchiului scalen mediu și a mușchiului ridicător al omoplatului și este acoperită de partea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

Primul nerv rahidian cervical (C I) iese din canalul rahidian dintre osul occipital si atlas, fiind situat in santul arterei vertebrale. Ramura sa anterioară trece între mușchii rectus capitis anterior lateral și lateral (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Afectarea acestui nerv poate duce la contracția convulsivă a mușchiului oblic inferior al capitului, ceea ce provoacă smucirea capului în direcția leziunii.

Nervii cervicali rămași intră pe suprafața anterioară a coloanei vertebrale, trecând între mușchii intertransversi anterior și posterior din spatele arterei vertebrale. Din plexul cervical pleacă două grupuri de ramuri - musculare și cutanate.

Ramuri musculare ale plexului cervical: 1) ramuri segmentare scurte până la mușchii profundi ai gâtului; 2) anastomoză cu ramura descendentă a nervului hipoglos, participând la formarea buclei sale; 3) ramificație la mușchiul sternocleidomastoidian; se ramifică la muşchiul trapez şi 4) nervul frenic care conţine fibre senzoriale.

Ramuri profunde ale plexului cervical participă la inervarea mușchilor care asigură mișcarea coloanei cervicale și a mușchilor sublinguali. Împreună cu nervul cranian XI (accesoriu), ele participă la inervația mușchilor sternocleidomastoid și trapez. (m. sternocleidomastoideus și m. trapezius), precum şi muşchiul lungs colli (n. longus colli), a cărui contracție duce la flexia coloanei cervicale, iar cu contracția unilaterală - la flexia gâtului în aceeași direcție.

Nervul frenic (n.frenicus)- continuarea fibrelor ramurilor anterioare, în principal IV, parțial III și V nervii spinali cervicali - coboară, situat între artera și vena subclaviei, pătrunde în mediastinul anterior. Pe drum, nervul diafragmului emite ramuri senzoriale pleurei, pericardului și diafragmei, dar partea principală a acestuia este motorie și asigură inervație diafragmei (barieră abdominală), recunoscut ca cel mai important mușchi respirator.

Când nervul frenic este deteriorat, apare tip paradoxal de respirație: la inhalare, regiunea epigastrică se scufundă, la expirare, iese - fenomen opus celui care se observă de obicei în mod normal; În plus, mișcările de tuse sunt dificile. Fluoroscopia evidențiază prolapsul cupolei diafragmei și limitarea mobilității sale pe partea nervului afectat. Iritația nervului provoacă un spasm al diafragmei, manifestat prin sughiț persistent, dificultăți de respirație și durere în piept, care iradiază spre centura scapulară și zona articulației umărului.

În plexul cervical se formează următoarele: nervii cutanați.

Nervul occipital mai mic (n. occipitalis minor).Este format din fibrele ramurilor anterioare ale nervilor spinali cervicali (C II - C III), iese de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul treimii sale superioare și pătrunde în pielea părții exterioare a mușchiului. regiunea occipitală și procesul mastoid. Când nervul occipital mic este iritat, durerea apare în zona de inervație, adesea de natură paroxistică. (nevralgie a nervului occipital mic), în acest caz se identifică un punct dureros în spatele mușchiului sternocleidomastoidian, la nivelul treimii sale superioare.

Nervul auricular mai mare (n. auricularis magnus, C III) inervează pielea cea mai mare parte a auriculei, a regiunii parotide și a suprafeței inferolaterale a feței.

Nervul cervical cutanat (n. cutaneus colli, C III) inervează pielea suprafețelor anterioare și laterale ale gâtului.

Nervi supraclaviculari (nn. supraclaviculare, C III -C IV) inervați pielea regiunii supraclaviculare, partea superioară exterioară a umărului, precum și părțile superioare ale pieptului - în fața primei coaste, în spate - în regiunea scapulară superioară.

Iritarea plexului cervical poate provoca spasm al mușchiului lung colli și al diafragmei. Cu tensiunea tonică a mușchilor gâtului, capul se înclină înapoi și spre partea afectată; cu un spasm bilateral, capul se aplecă pe spate, ceea ce creează impresia de înțepenire a mușchilor gâtului. Cu paralizia bilaterală a mușchilor cervicali, capul atârnă neputincios înainte, așa cum se întâmplă în unele cazuri de miastenia gravis, poliomielita sau encefalita transmisă de căpușe.

Leziunile izolate ale plexului cervical pot fi cauzate de traumatisme sau tumori la nivelul cervical superior.

8.3.5. Plexul brahial și nervii săi

Plexul brahial (plexul brahial) format din ramurile anterioare ale nervilor spinali C V - Th I (Fig. 8.3).

Nervii spinali, din care se formează plexul brahial, părăsesc canalul rahidian prin foramenele intervertebrale corespunzătoare, trecând între mușchii intertransversi anterior și posterior. Ramurile anterioare ale nervilor spinali, care se conectează între ele, se formează mai întâi 3 trunchiuri (mănunchiuri primare) ale plexului brahial care îl alcătuiesc

Orez. 8.3.Plexul brahial. I - fascicul superior primar; II - fascicul mediu primar; III - fascicul inferior primar; P - fascicul posterior secundar; L - fascicul exterior secundar; M - fascicul interioară secundar; 1 - nervul musculocutanat; 2 - nervul axilar; 3 - nervul radial; 4 - nervul median; 5 - nervul ulnar; 6 - nervul cutanat intern; 7 - nervul cutanat intern al antebrațului.

partea supraclaviculară, fiecare dintre ele este conectată prin intermediul unor ramuri albe de legătură cu nodurile vegetative cervicale medii sau inferioare.

1. Trunchiul superior apare ca urmare a conexiunii ramurilor anterioare ale nervilor spinali C V și C VI.

2. Trunchi mediu este o continuare a ramurii anterioare a nervului spinal C VII.

3. Portbagajul inferior este format din ramurile anterioare ale nervilor spinali C VIII, Th I și Th II.

Trunchiurile plexului brahial coboară între mușchii scaleni anterior și mijlociu deasupra și în spatele arterei subclaviei și trec în partea subclavie a plexului brahial, situată în zona foselor subclaviei și axilare.

La nivel subclavian fiecare dintre trunchiurile (mănunchiuri primare) ale plexului brahial este împărțit în ramuri anterioare și posterioare, din care se formează 3 fascicule (mănunchiuri secundare), constituind porțiunea infraclaviculară a plexului brahial. si denumite in functie de localizarea lor fata de artera axilara (a. axilaris), pe care le înconjoară.

1. Coc posterior format prin fuziunea tuturor celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor părții supraclaviculare a plexului. Se începe de la el nervii axilari și radiali.

2. Mănunchi lateral constituie ramurile anterioare conectate ale trunchiului superior și parțial mijlociu (CV, C VI, C VII). Din acest grup provin nervul musculocutanat si parte (picior exterior - C VII) nervul median.

3. Pachetul medial este o continuare a ramurii anterioare a fasciculului primar inferior; din ea se formează nervul ulnar, nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului, și parte a nervului median (piciorul intern - C VIII), care se leagă de piciorul extern (în fața arterei axilare), împreună formează un singur trunchi al nervului median.

Nervii formați în plexul brahial aparțin nervilor gâtului, brâului umăr și brațului.

Nervii gâtului.Ramurile musculare scurte participă la inervația gâtului (rr. musculare), inervează mușchii profundi: muschii intertransversali (mm. intertrasversarii); muschiul longus colli(m. longus colli),înclinarea capului într-o direcție, iar când ambii mușchi se contractă, înclinarea acestuia înainte; fata, mijloc si spate muschii scaleni (mm. scaleni anterior, medius, posterior), care, cu pieptul fix, înclină coloana cervicală în direcția lor, iar cu contracție bilaterală, o înclină înainte; daca gatul este fix, atunci muschii scaleni, contractand, ridica coasta 1 si a 2-a.

Nervii centurii scapulare. Nervii centurii brahiale încep din partea supraclaviculară a plexului brahial și au în principal funcții motorii.

1. Nervul subclavian (n. subclavius, C V -C VI) inervează mușchiul subclavian (m. subclavius), care, atunci când este contractată, mișcă clavicula în jos și medial.

2. Nervi toracici anteriori (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) inervează mușchii pectorali mari și minori (mm. pectorales majore et minor). Contracția primului dintre ele provoacă aducția și rotația internă a umărului, contracția celui de-al doilea determină deplasarea scapulei înainte și în jos.

3. Nervul suprascapular (n. suprascapularis, C V -C YI) inervează mușchii supraspinatus și infraspinatus (m. supraspinatus et m. infraspinatus); primul contribuie

abducția umărului, al doilea - îl rotește spre exterior. Ramurile senzoriale ale acestui nerv inervează articulația umărului.

4. Nervii subscapulari (nn. subscapulare, C Y -C YII) inervează mușchiul subscapular (m. subscapularis), umărul care se rotește intern și mușchiul teres major (m. teres major), care rotește umărul spre interior (pronație), îl ia înapoi și îl conduce spre corp.

5. Nervii toracici posteriori (nn. toracales posteriores): nervul dorsal al scapulei (n. dorsal scapulae)și nervul toracic lung (n. toracal lung, C Y -C YII) mușchii inervați, a căror contracție asigură mobilitatea scapulei (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Ultimul dintre ele ajută la ridicarea brațului deasupra nivelului orizontal. Afectarea nervilor toracici posteriori duce la asimetria scapulară. La mutarea articulației umărului, este caracteristică aripile scapulei pe partea afectată.

6. Nervul toracospinal (n. toracodorsalis, C VII -C VIII I) inervează mușchiul latissimus dorsi (m. latissimus dorsi), care aduce umărul spre corp, îl trage înapoi la linia mediană și îl rotește spre interior.

Nervii mâinii.Nervii brațului sunt formați din mănunchiuri secundare ale plexului brahial. Din fasciculul longitudinal posterior se formează nervii axilar și radial, iar din fasciculul secundar extern se formează nervul musculocutanat și pedunculul extern al nervului median; din fasciculul intern secundar - nervul ulnar, piciorul intern al nervului median și nervii cutanați mediali ai umărului și antebrațului.

1. Nervul axilar (n. axilaris, C Y -C YII)- mixt; inervează mușchiul deltoid (m. deltoideus), care, atunci când este contractat, răpește umărul la un nivel orizontal și îl trage înapoi sau înainte, precum și mușchiul teres minor (m. teres minor), rotind exterior umărul.

Ramura senzorială a nervului axilar - nervul cutanat extern superior al umărului (n. cutaneus brachii lateralis superior)- inervează pielea peste mușchiul deltoid, precum și pielea suprafeței exterioare și parțial posterioare a brațului (Fig. 8.4).

Când nervul axilar este deteriorat, brațul atârnă ca un bici și este imposibil să miști umărul înainte sau înapoi.

2. Nervul radial (n. radialis, C YII, parţial C YI, C YIII, Th I)- mixt; dar predominant motor, inervează în principal mușchii extensori ai antebrațului - mușchiul triceps brahial (m. triceps brahial)și mușchiul cotului (m. appens), extensori ai mâinii și degetelor - extensor radial al carpului lung și scurt (mm. extensor carpi radialis longus et brevis)și extensorul digitului (m. extensor digitorum), sustinere pentru antebrat (m. supinator), mușchiul brahioradial (m. brahioradialis), participând la flexia și pronația antebrațului, precum și a mușchilor care răpesc degetul mare (mm. abductor pollicis longus et brevis), extensorul pollicis scurt și lung (mm. extensor pollicis brevis et longus), degetul arătător extensor (m. extensor indicis).

Fibrele senzoriale ale nervului radial formează ramura cutanată posterioară a umărului (n. cutaneus brachii posteriores), oferind sensibilitate la spatele umărului; nervul cutanat lateral inferior al umărului (n. cutaneus brachii lateralis inferior), inervează pielea părții exterioare inferioare a umărului și nervul cutanat posterior al antebrațului (n. cutaneus antebrachii posterior), determinarea sensibilității suprafeței posterioare a antebrațului, precum și a ramurii superficiale (ramus superficialis), participând la inervația dorsului mâinii, precum și a suprafeței posterioare a degetelor I, II și jumătate din degetele III (Fig. 8.4, Fig. 8.5).

Orez. 8.4.Inervația pielii suprafeței mâinii (a - dorsal, b - ventral). 1 - nervul axilar (ramura acestuia este nervul cutanat extern al umărului); 2 - nervul radial (nervul cutanat posterior al umărului și nervul cutanat posterior al antebrațului); 3 - nervul musculocutanat (nervul cutanat extern al antebrațului); 4 - nervul cutanat intern al antebrațului; 5 - nervul cutanat intern al umărului; 6 - nervii supraclaviculari.

Orez. 8.5.Inervația pielii mâinii.

1 - nervul radial, 2 - nervul median; 3 - nervul ulnar; 4 - nervul extern al antebrațului (ramură a nervului musculocutanat); 5 - nervul cutanat intern al antebrațului.

Orez. 8.6.Mâna căzută din cauza leziunii nervului radial.

Orez. 8.7.Testul de răspândire a palmei și a degetelor pentru leziuni ale nervului radial drept. Pe partea afectată, degetele îndoite „alunecă” de-a lungul palmei mâinii sănătoase.

Un semn caracteristic de afectare a nervului radial este o mână căzută în poziție pronată (Fig. 8.6). Din cauza parezei sau paraliziei mușchilor corespunzători, extensia mâinii, a degetelor și a degetului mare, precum și supinația mâinii cu antebrațul extins sunt imposibile; reflexul periostal carporadial este redus sau neevocat. În cazul unei leziuni mari ale nervului radial, extinderea antebrațului este afectată și din cauza paraliziei mușchiului triceps brahial, în timp ce reflexul tendinos de la mușchiul triceps brahial nu este evocat.

Dacă vă puneți palmele una lângă cealaltă și apoi încercați să le separați, atunci pe partea laterală a leziunii nervului radial degetele nu se îndreaptă, alunecând de-a lungul suprafeței palmare a mâinii sănătoase (Fig. 8.7).

Nervul radial este foarte vulnerabil; din punct de vedere al frecvenței leziunilor traumatice, se situează pe primul loc între toți nervii periferici. Afectarea nervului radial apare mai ales în cazul fracturilor umărului. Adesea cauza afectării nervului radial este și infecția sau intoxicația, inclusiv intoxicația cronică cu alcool.

3. Nervul musculocutanat (n. musculocutaneus, C V -C VI) - mixt; fibrele motorii inervează mușchiul biceps brahial (m. biceps brahial), brațul flexor la articulația cotului și antebrațul îndoit supinator, precum și mușchiul brahial (m. brahial), implicate în flexia antebrațului și a mușchiului coracbrahial (m. coracobrahialis), favorizând ridicarea anterioară a umărului.

Fibrele sensibile ale nervului musculocutanat formează ramura sa - nervul cutanat extern al antebrațului (n. cutaneus antebrachii lateralis), oferind sensibilitate pielii părții radiale a antebrațului până la eminența degetului mare.

Când nervul musculocutanat este afectat, flexia antebrațului este afectată. Acest lucru se dezvăluie în mod deosebit cu un antebraț supinat, deoarece flexia antebrațului pronat este posibilă datorită mușchiului brahioradial inervat de nervul radial (m. brahioradial). Pierderea este, de asemenea, tipică

reflexul tendonului din mușchiul biceps brahial, ridicând umărul anterior. Tulburările senzoriale pot fi detectate pe partea exterioară a antebrațului (Fig. 8.4).

4. Nervul median (n. medianus)- mixt; format din o parte a fibrelor fasciculului medial și lateral al plexului brahial. La nivelul umărului, nervul median nu dă ramuri. Ramuri musculare care se extind de la acesta până la antebraț și mână (rami musculares) inervează pronator teres (m. pronator teres), pronează antebraţul şi favorizează flexia acestuia. Flexor radial al carpului (m. flexor radial al carpului) împreună cu flexia încheieturii mâinii, răpește mâna spre partea radială și participă la flexia antebrațului. Mușchiul palmar lung (m. palmaris longus)întinde aponevroza palmară și participă la flexia mâinii și antebrațului. Flexorul superficial al degetelor (m. digitorum superficialis) îndoaie falangele mijlocii ale degetelor II-V, participă la flexia mâinii. În treimea superioară a antebrațului, ramura palmară a nervului median se îndepărtează de nervul median (ramus palmaris n. mediani). Trece prin fața septului interos între mușchii flexor lung și flexor profund al degetelor și inervează mușchiul flexor lung. (m. flexor lung al pulgarului), flexarea falangei unghiei a degetului mare; parte a flexorului profund al degetelor (m. flexor digitorum profundus), flexarea unghiei și falangelor mijlocii ale degetelor II-III și ale mâinii; pronator quadratus (m. pronator quadratus), pronând antebrațul și mâna.

La nivelul încheieturii mâinii, nervul median se împarte în 3 nervi digitali palmari comuni (nn. comune digitales palmares) și nervii digitali palmari proprii care decurg din aceștia (nn. digitales palmares proprii). Ele inervează mușchiul brevis abductor al pollicis (m. abductor pollicis brevis), mușchi care se opune degetului mare (m. opponens policis), flexorul pollicis brevis (m. flexorul pollicis brevis)şi muşchii lombari I-II (mm. lubricale).

Fibrele sensibile ale nervului median inervează pielea în zona articulației încheieturii mâinii (suprafața sa anterioară), eminența degetului mare (tenar), degetele I, II, III și partea radială a degetului IV, precum și ca suprafaţa dorsală a falangelor mijlocii şi distale ale degetelor II şi III (Fig. 8.5).

Deteriorarea nervului median se caracterizează printr-o încălcare a capacității de a opune degetul mare restului, în timp ce mușchii eminentei degetului mare se atrofiază în timp. În astfel de cazuri, degetul mare ajunge în același plan cu restul. Ca urmare, palma capătă forma tipică a leziunii nervului median, cunoscută sub numele de „mâna de maimuță” (Fig. 8.8a). Dacă nervul median este afectat la nivelul umărului, apare o tulburare în toate funcțiile în funcție de starea sa.

Pentru a identifica funcțiile afectate ale nervului median, pot fi efectuate următoarele teste: a) când se încearcă strângerea mâinii într-un pumn, degetele I, II și parțial III rămân întinse (Fig. 8.8b); dacă palma este apăsată pe masă, atunci mișcarea de zgâriere cu unghia degetului arătător nu este posibilă; c) pentru a ține o fâșie de hârtie între degetul mare și arătător, din cauza incapacității de a îndoi degetul mare, pacientul aduce degetul mare îndreptat la degetul arătător - testul degetului mare.

Datorită faptului că nervul median conține un număr mare de fibre autonome, atunci când este deteriorat, tulburările trofice sunt de obicei pronunțate și mai des decât atunci când orice alt nerv este deteriorat, se dezvoltă cauzalgie, manifestată sub forma unei arsuri ascuțite, durere difuză.

Orez. 8.8.Leziuni ale nervului median.

a - „mâna de maimuță”; b - când mâna este strânsă într-un pumn, degetele I și II nu se îndoaie.

5. Nervul ulnar (n. ulnaris, C VIII -Th I)- mixt; începe în fosa axilară din fasciculul medial al plexului brahial, coboară paralel cu artera axilară și apoi cu artera brahială și merge spre condilul intern al humerusului și la nivelul părții distale a umărului trece de-a lungul șanțului de nervul ulnar (sulcus nervi ulnaris). În treimea superioară a antebrațului, ramurile pleacă de la nervul ulnar către următorii mușchi: flexor carpi ulnaris (m. flexorul ulnaris carp), încheietura mâinii flexor și adductor; partea medială a flexorului profund al degetelor (m. flexorul profund al degetelor), flexând falangea unghială a degetelor IV și V. În treimea mijlocie a antebrațului, ramura palmară cutanată se îndepărtează de nervul ulnar (ramus cutaneus palmaris), inervând pielea părții mediale a palmei în zona eminenței degetului mic (hipotenar).

La granița dintre treimea medie și inferioară a antebrațului, ramura dorsală a mâinii este separată de nervul ulnar (ramus dorsalis manus)și ramura palmară a mâinii (ramus volaris manus). Prima dintre aceste ramuri este sensibilă; se extinde până la dosul mâinii, unde se ramifică în nervii dorsali ai degetelor. (nn. digitales dorsales), care se termină în pielea suprafeței dorsale a degetelor V și IV și latura ulnară a degetului III, în timp ce nervul degetului V ajunge la falangea sa unghială, iar restul ajung doar la falangele mijlocii. A doua ramură este mixtă; partea sa motrică este îndreptată spre suprafața palmară a mâinii și la nivelul osului pisiform este împărțită în ramuri superficiale și profunde. Ramura superficială inervează mușchiul palmar scurt, care trage pielea către aponevroza palmară; este împărțită în continuare în nervi digitali palmari comuni și corespunzători. (nn. digitales palmares communis et proprii). Nervul digital comun inervează suprafața palmară a celui de-al patrulea deget și partea medială a falangelor sale mijlocii și terminale, precum și dorsul falangei unghiale a celui de-al cincilea deget. Ramura adâncă pătrunde adânc în palmă, merge spre partea radială a mâinii și inervează următorii mușchi: mușchiul adductor al pulgiului (m. adductor policis), adductor V deget (m. răpitor

digiti minimi),falange principală flexoare a degetului al cincilea, mușchi opus celui de-al cincilea deget (m. opponens digiti minimi)- aduce degetul mic la linia mediană a mâinii și i se opune; capul profund al flexorului scurt al pollicis (m. flexorul pollicis brevis); mușchii vermiformi (mm. lubricale), mușchi care flexează principalele și extind falangele medii și unghiale ale degetelor II și IV; muschii palmari si interososi dorsali (mm. interossei palmales et dorsales), flexarea falangelor principale si extinderea simultana a celorlalte falange ale degetelor II-V, precum si abductia degetelor II si IV de la degetul mijlociu (III) si aductia degetelor II, IV si V la cel mijlociu.

Fibrele sensibile ale nervului ulnar inervează pielea marginii ulnare a mâinii, dorsul degetelor cinci și parțial al patrulea și suprafața palmară a degetelor cinci, al patrulea și parțial al treilea (Fig. 8.4, 8.5).

În cazurile de afectare a nervului ulnar, din cauza atrofiei în curs de dezvoltare a mușchilor interosoși, precum și a hiperextensiei principale și a flexiei falangelor rămase ale degetelor, se formează o mână în formă de gheare, care amintește de laba unei păsări (Fig. 8.9a).

Pentru a identifica semnele de afectare a nervului ulnar, pot fi efectuate următoarele teste: a) când se încearcă strângerea mâinii într-un pumn, degetele V, IV și parțial III nu sunt suficient de îndoite (Fig. 8.9b); b) mișcările de zgâriere cu unghia degetului mic cu palma apăsată strâns de masă nu au succes; c) dacă palma se află pe masă, atunci răspândirea și unirea degetelor nu reușește; d) pacientul nu poate ține o fâșie de hârtie între degetul arătător și degetul mare îndreptat. Pentru a-l ține, pacientul trebuie să îndoaie brusc falangea terminală a degetului mare (Fig. 8.10).

6. Nervul intern cutanat al umărului (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- sensibil, provine din fasciculul medial al plexului brahial, la nivelul fosei axilare are legaturi cu ramurile cutanate externe (rr. cutani laterales) Nervii toracici II și III (nn. toracale)și inervează pielea suprafeței mediale a umărului până la articulația cotului (Fig. 8.4).

Orez. 8.9.Semne de afectare a nervului ulnar: o mână în formă de gheare (a), când mâna este strânsă într-un pumn, degetele al cincilea și al patrulea nu se îndoaie (b).

Orez. 8.10.Testul degetului mare.

În mâna dreaptă, apăsarea unei benzi de hârtie este posibilă doar cu degetul mare îndreptat datorită mușchiului său adductor, inervat de nervul ulnar (semn de afectare a nervului median). În stânga, apăsarea benzii de hârtie se efectuează datorită flexorului muscular lung al degetului mare inervat de nervul median (semn de deteriorare a nervului ulnar).

7. Nervul intern cutanat al antebrațului (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- sensibil, provine din fasciculul medial al plexului brahial, este situat în fosa axilară lângă nervul ulnar, coboară de-a lungul umărului în șanțul medial al mușchiului său biceps, inervează pielea suprafeței interioare a antebrațului (Fig. 8.4).

Sindroame de leziune a plexului brahial. Împreună cu afectarea izolată a nervilor individuali care ies din plexul brahial, este posibilă deteriorarea plexului în sine. Se numește deteriorarea plexului plexopatie.

Factorii etiologici de afectare a plexului brahial sunt rănile împușcate ale zonelor supra și subclaviei, fractura claviculei, prima coastă, periostita primei coaste, luxația humerusului. Uneori, plexul este afectat din cauza supraîntinderii acestuia, când brațul este tras rapid și puternic înapoi. Deteriorarea plexului este posibilă și într-o poziție în care capul este întors în direcția opusă și mâna este plasată în spatele capului. Plexopatia brahială poate fi observată la nou-născuți din cauza leziunilor traumatice în timpul nașterii complicate. Deteriorarea plexului brahial poate fi cauzată și de purtarea greutăților grele pe umeri sau pe spate, mai ales în cazul intoxicației generale cu alcool, plumb etc. Cauza compresiei plexului poate fi un anevrism al arterei subclaviei, suplimentar cervical. coaste, hematoame, abcese și tumori ale regiunii supra și subclaviei.

Plexopatie brahială totală duce la paralizia flască a tuturor mușchilor brâului umăr și ai brațului, în timp ce numai capacitatea de „ridicare a centurii umărului” poate fi păstrată datorită funcției păstrate a mușchiului trapez, inervat de nervul cranian accesoriu și ramurile posterioare ale nervii cervicali și toracici.

În conformitate cu structura anatomică a plexului brahial, se disting sindroamele de afectare a trunchiurilor sale (mănunchiuri primare) și mănunchiuri (mănunchiuri secundare).

Sindroame de afectare a trunchiurilor (mănunchiuri primare) ale plexului brahial apar atunci când partea supraclaviculară este deteriorată și se pot distinge sindroame de afectare a trunchiului superior, mijlociu și inferior.

1. Sindromul de afectare a trunchiului superior al plexului brahial (așa-numitul superior plexopatia brahială Erb-Duchenne) apare atunci când există leziuni (de obicei traumatice) ale ramurilor anterioare ale nervilor spinali cervicali V și VI sau

parte a plexului în care acești nervi se unesc, formând trunchiul superior după trecerea între mușchii scaleni. Acest loc este situat la 2-4 cm deasupra claviculei, la aproximativ un deget în spatele mușchiului sternocleidomastoid și se numește Punctul supraclavicular al lui Erb.

Plexopatia brahială superioară Erb-Duchenne se caracterizează printr-o combinație de semne de afectare a nervului axilar, a nervului toracic lung, a nervilor toracici anteriori, a nervului subscapular, a nervului scapular dorsal, a nervului musculocutanat și a unei părți a nervului radial. Caracterizat prin paralizia mușchilor centurii scapulare și a părților proximale ale brațului (deltoid, biceps, brahial, brahioradialis și mușchi supinatori), abducția umărului, flexia și supinația antebrațului sunt afectate. Drept urmare, brațul atârnă ca un bici, este adus și pronat, pacientul nu poate să ridice brațul sau să-și ducă mâna la gură. Dacă îți supinați pasiv brațul, acesta se va întoarce imediat din nou spre interior. Reflexul de la mușchiul biceps și cel de la încheietura mâinii (carporadial) nu sunt evocate; în acest caz, hipalgezia de tip radicular apare de obicei pe partea exterioară a umărului și antebrațului în zona dermatomilor C V - C VI. Palparea dezvăluie durere în zona punctului supraclavicular al lui Erb. La câteva săptămâni după lezarea plexului, apare pierderea în creștere a mușchilor paralizați.

Plexopatia brahială Erb-Duchenne apare cel mai adesea din cauza leziunilor, este posibilă, în special, la căderea pe un braț întins și poate fi o consecință a comprimării plexului în timpul unei șederi lungi cu brațele plasate sub cap. Uneori apare la nou-născuți în timpul nașterilor patologice.

2. Sindromul plexului brahial al trunchiului mijlociu apare atunci când ramura anterioară a nervului rahidian cervical VII este afectată. În acest caz, sunt caracteristice încălcări ale extensiei umărului, mâinii și degetelor. Cu toate acestea, mușchiul triceps brahial, mușchiul extensor al pollicis și mușchiul abductor lung al pollicis nu sunt complet afectați, deoarece, împreună cu fibrele nervului spinal cervical VII, fibrele care au intrat în plex de-a lungul ramurilor anterioare ale V și VI. nervii spinali cervicali participă și ei la inervația lor. Această împrejurare este un semn important în diagnosticul diferențial al sindromului de afectare a trunchiului mijlociu al plexului brahial și afectarea selectivă a nervului radial. Reflexul de la tendonul tricepsului și reflexul radiocarpian (carporadial) nu sunt evocate. Tulburările senzoriale sunt limitate la o fâșie îngustă de hipalgezie pe dorsul antebrațului și partea radială a dorsului mâinii.

3. Sindromul trunchiului inferior al plexului brahial(plexopatie brahială inferioară Dejerine-Klumpke) apare atunci când fibrele nervoase care intră în plex sunt afectate de-a lungul nervilor spinali cervicali VIII și I toracici, cu semne caracteristice de afectare a nervului ulnar și a nervilor interni cutanați ai umărului și antebrațului, precum și o parte a nervului median (piciorul său intern ). În acest sens, cu paralizia Dejerine-Klumke, paralizia sau pareza mușchilor apare în principal în partea distală a brațului. Partea cubitală a antebrațului și a mâinii suferă în principal, unde sunt detectate tulburări senzoriale și tulburări vasomotorii. Extinderea și abducția degetului mare sunt imposibile sau dificile din cauza parezei extensorului scurt și a mușchiului abductor al pulgiului, inervat de nervul radial, deoarece impulsurile care merg către acești mușchi sunt

trec prin fibrele care fac parte din nervii spinali cervical VIII și I toracic și trunchiul inferior al plexului brahial. Senzația în braț este afectată pe partea mediană a umărului, antebrațului și mâinii. Dacă, concomitent cu afectarea plexului brahial, sunt afectate și ramurile de legătură albe care merg spre ganglionul stelat. (ganglion stelat), Acea posibile manifestări ale sindromului Horner (ingustarea pupilei, fisura palpebrala si enoftalmia usoara. Spre deosebire de paralizia combinata a nervilor median si ulnar, functia muschilor inervati de piciorul extern al nervului median se pastreaza in sindromul trunchiului inferior al brahialului). plex.

Paralizia Dejerine-Klumke apare cel mai adesea ca urmare a unei leziuni traumatice a plexului brahial, dar poate fi și o consecință a compresiei de către o coastă cervicală sau o tumoră Pancoast.

Sindroame de afectare a fasciculelor (mănunchiuri secundare) ale plexului brahial apar din procese patologice și leziuni în regiunea subclaviei și, la rândul lor, sunt împărțite în sindroame fasciculare laterale, mediale și posterioare. Aceste sindroame corespund practic tabloului clinic al leziunilor combinate ale nervilor periferici formate din fasciculele corespunzătoare ale plexului brahial. Sindromul fasciculului lateral se manifestă prin disfuncția nervului musculocutanat și a pedunculului superior al nervului median, sindromul fasciculului posterior se caracterizează prin disfuncția nervului axilar și radial, iar sindromul fasciculului medial se exprimă prin disfuncția nervului ulnar, pedunculul medial al nervului median, nervii cutanați mediali ai umărului și antebrațului. Când două sau trei (toate) fascicule ale plexului brahial sunt afectate, are loc o însumare corespunzătoare a semnelor clinice, caracteristică sindroamelor în care sunt afectate fasciculele individuale.

8.3.6. Nervi toracici

Nervi toracici (nn. toracal) Se obișnuiește să se numească nervii spinali ai nivelului toracic. Ca și alți nervi spinali, nervii toracici sunt împărțiți în ramuri posterioare și anterioare. Ramuri posterioare (rami posterior) se îndoaie în jurul proceselor articulare ale vertebrelor și sunt direcționate între procesele transversale spre spate, unde sunt, la rândul lor, împărțite în ramuri interne și laterale, oferind inervație țesuturilor paravertebrale, în special mușchiul lung dorsal (m. longissimus dorsi), muschiul semispinal(m. semispinalis), muşchiul sacrospinos(m. sacrospinalis), și multipartit , rotativ, interspinoasă Și muschii intertransversali. Toți acești mușchi lungi și scurti ai spatelui susțin trunchiul în poziție verticală, extind sau flexează coloana vertebrală, iar când se contractă pe o parte, coloana vertebrală se îndoaie sau se rotește în acea direcție.

O parte din fibrele ramurilor anterioare ale primului și celui de-al doilea nervi spinali toracici participă la formarea plexului brahial, o parte a ramurii anterioare a nervului spinal al XII-lea toracic este parte a plexului lombar. Se formează părțile care nu sunt implicate în formarea plexurilor (Th I - Th II și Th XII) și ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici (Th III - Th XI) nervii intercostali (nn. intercostale). Cei șase nervi intercostali superiori trec la marginea sternului și se termină ca ramurile toracice cutanate anterioare; cei şase nervi intercostali inferiori trec în spatele unghiurilor cartilajelor costale

în grosimea mușchilor abdominali și sunt situate acolo mai întâi între mușchii transversali și oblici interni, se apropie de mușchiul drept abdominal și se termină ca nervii abdominali anteriori cutanați.

Nervii intercostali sunt mixti si joaca un rol important in inervarea muschilor toracelui si abdomenului implicati in actul de respiratie.

La iritația nervilor intercostali (într-un proces patologic) există o durere de brâu, agravată de mișcările de respirație, în special de tuse și strănut. Durerea la palparea anumitor spații intercostale este frecventă, punctele dureroase sunt posibile: posterioare - în regiunea paravertebrală, lateral - de-a lungul liniei axilare și anterior - de-a lungul liniei de legătură a sternului cu cartilajele costale; este posibilă o scădere a amplitudinii mișcărilor respiratorii. Afectarea nervilor intercostali inferiori determină pareza mușchilor peretelui abdominal, însoțită de pierderea reflexelor abdominale corespunzătoare, ale căror arcuri trec prin segmentele VII-XII ale măduvei spinării, cu expirație, tuse și strănut în special. dificil. Dificultatea la urinare și la defecare este frecventă. În plus, lordoza coloanei lombare devine excesivă odată cu deplasarea pelvisului înainte; la mers se lasa pe spate, apare un mers de rata.

Sensibilitatea atunci când nervii toracici sunt afectați poate fi afectată în piept, abdomen, axile și pe suprafața interioară a umărului din cauza leziunii n. intercostobrahial.

Afectarea nervilor toracici poate fi o consecință a patologiei coloanei vertebrale, a ganglioneuropatiei cauzate de herpes zoster, a fracturilor de coaste, a bolilor inflamatorii și oncologice ale organelor toracice și a tumorilor intravertebrale, în special a neuromului.

Rădăcinile coloanei vertebrale lombare se îndepărtează de segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării la nivelul vertebrelor toracice X-XII și coboară până la foramenele intervertebrale cu același nume, fiecare dintre ele situată sub vertebra cu același nume. Aici, nervii spinali corespunzători sunt formați din rădăcinile anterioare și posterioare. După trecerea prin foramenele intervertebrale, acestea sunt împărțite în ramuri. Ramurile posterioare și anterioare ale nervilor spinali, ca și la alte niveluri ale coloanei vertebrale, sunt amestecate în compoziție.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali lombari sunt împărțite în ramuri mediale și laterale. Ramurile mediale inervează părțile inferioare ale mușchilor adânci ai spatelui și asigură sensibilitatea pielii în zona paravertebrală a regiunii lombare. Ramurile laterale inervează mușchii lombari intertransversi și multifidus. Nervii fesieri superiori provin din cele trei ramuri laterale superioare (nn. cunium superiores), care trece prin creasta iliacă până la pielea jumătății superioare a regiunii fesiere, adică. până la piele peste mușchii fesieri mari și medii până la trohanterul mare al coapsei.

8.3.7. Plexul lombar și nervii săi

Ramurile anterioare ale nervilor spinali lombari participă la formarea plexului lombar (plexul lombalis).Acest plex (Fig. 8.11) este format din anse formate din ramurile anterioare ale L I -L III și parțial nervii spinali Th XII și L IV. Plexul lombar este situat în fața proceselor transversale ale vertebrelor lombare pe suprafața anterioară a pătratei

mușchii spatelui inferior între fasciculele mușchiului major psoas. Plexul lombar are numeroase conexiuni cu plexul sacral subiacent. Prin urmare, ele sunt adesea combinate sub numele plexul lombo-sacral. Majoritatea nervilor periferici care ies din plexul lombar sunt amestecați în compoziție. Cu toate acestea, există și ramuri musculare (rami musculares), inervând, în special, mușchii interni ai pelvisului: mușchiul iliopsoas (m. iliopsoas)și mușchiul psoas minor (m. psoas minor), flexează coapsa la articulația șoldului, precum și mușchiul quadratus lomborum, care rotește coapsa spre exterior.

Nervul iliohipogastric (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) coboară oblic paralel cu nervul intercostal XII, pătrunde în mușchiul abdominal transversal, trece între acesta și mușchiul abdominal oblic intern. La nivelul ligamentului inghinal (pupart), nervul trece prin mușchiul oblic intern al abdomenului și este situat între acesta și aponevroza mușchiului oblic extern. Pe parcurs, ramurile pleacă de la nervul iliohipogastric către mușchii abdomenului inferior și ramura cutanată externă, care se separă în zona părții mijlocii a crestei iliace, străpunge mușchii oblici ai abdomenului și inervează zona. a pielii peste gluteus medius și a mușchiului care tensionează fascia coapsei. În plus, o ramură cutanată anterioară ia naștere din nervul iliohipogastric, care străpunge peretele anterior al canalului inghinal și inervează pielea deasupra și medial de deschiderea externă a canalului inghinal.

Nervul ilioinghinal (n. ilioingualis, L I) merge paralel cu și sub nervul iliohipogastric, străpunge mușchiul abdominal transvers și merge mai departe între acesta și mușchiul abdominal oblic intern, trece peste ligamentul Pupart și iese sub piele prin inelul inghinal extern, apoi este situat medial și în față. a cordonului spermatic și este împărțit în ramuri senzoriale terminale.

De-a lungul traseului nervului ilioinguinal, ramurile musculare pleacă de la acesta către mușchii oblici externi și interni ai abdomenului și mușchiul abdominal transversal, ramurile cutanate oferind sensibilitate în zona inghinală și în partea superioară a nervului intern.

Orez. 8.11.Plexul lombar și sacral.

1 - nervul iliohipogastric; 2 - nervul ilioinghinal; 3 - nervul femuro-genital; 4 - nervul cutanat lateral al coapsei; 5 - nervul obturator; 6 - nervul femural, 7 - nervul sciatic; 8 - nervul genital.

suprafața coapsei, precum și ramurile scrotale anterioare, inervând pielea zonei pubiene, rădăcina penisului și scrotul anterior (la femei - pielea labiilor mari) și partea superioară a coapsei mediale.

Nervul femorogenital (n. genitofemoralis, L I -L III) trece între procesele transversale ale vertebrelor lombare și mușchiul major psoas. Apoi trece în jos prin grosimea acestui mușchi și apare pe suprafața sa anterioară la nivelul vertebrei L III. Aici era împărțit în ramuri femurale și genitale.

Ramura femurală trece lateral în jos de la vasele femurale sub ligamentul Pupart, unde se ramifică: o parte din ramuri trece prin foramenul oval, cealaltă parte este laterală de acesta; ultimul grup de ramuri este distribuit în piele sub pliul inghinal de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei (Fig. 8.12).

Ramura sexuala coboară de-a lungul marginii interioare a mușchiului psoas major, pătrunde în canalul inghinal prin peretele său posterior, se apropie de suprafața posterioară a cordonului spermatic (la femei, ligamentul uterin rotund) și ajunge la scrot (labia mare). Pe drum, acest nerv dă ramuri către m. cremasterși ramuri cutanate.

Orez. 8.12.Inervația pielii suprafeței posterioare (a) și anterioară (b) a piciorului. 1 - nervul gluteal superior; 2 - nervii sacrali posteriori; 3 - nervul gluteal mediu; 4 - nervul cutanat posterior al coapsei; 5 - nervul cutanat extern al coapsei; 6 - nervul obturator;

7 - nervul sural cutanat extern (ramură a nervului peronier);

8 - nervus saphenus (ramură a nervului femural); 9 - nervul sural cutanat intern (ramură a nervului tibial); 10 - ramura calcaneană a nervului tibial; 11 - nervii plantari externi (ramuri ale nervului tibial); 12 - nervii plantari interni; 13 - nervul sural (ramură a nervilor tibial și peronier); 14 - nervul peronier profund; 15 - nervul peronier superficial; 16 - nervul cutanat extern al coapsei; 17 - nervul inghinal; 18 - nervul femural genital.

Când nervul genitofemural este afectat, reflexul cremasteric cutanat dispare. Fibrele nervoase sensibile inervează pielea zonei inghinale și partea superioară a coapsei interne.

Nervul obturator (n. obturatorius, L II -L IV inervează mușchiul pectineu (m. pectineu), implicat în aducția și flexia șoldului, mușchiul adductor major (m. adductor lung), care flectează coapsa și o rotește spre exterior; și adductor scurt (m. aductor scurt), adductor al coapsei și implicat în flexia acesteia, precum și mușchiul adductor mare (m. adductorius magnus), care adduce coapsa si este implicat in extensia ei, muschiul obturator extern (n. obturatorius externus), a cărui contracție duce la rotația spre exterior a coapsei, precum și a mușchiului gracilis (m. gracilis), aducția coapsei, flexarea tibiei și simultan rotirea acesteia spre interior. Fibrele senzoriale ale nervului obturator (rr. cutanei n. obturatorii) inervați pielea părții inferioare a interioarei coapsei. Atunci când nervul obturator este deteriorat, aducția șoldului și, într-o măsură mai mică, abducția și rotația șoldului sunt slăbite. La mers, se poate observa o abducție în exces a șoldului. Este dificil pentru un pacient care sta pe scaun sa aseze piciorul dureros pe cel sanatos.

Nervul cutanat extern al coapsei (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) trece pe sub ligamentul Poupart și la 3-5 cm sub acesta se împarte în ramuri care inervează pielea suprafeței exterioare a coapsei. Afectarea izolată a nervului cutanat extern al coapsei apare destul de des și duce la dezvoltarea bolii Roth, care are o etiologie diferită (de obicei comprimarea nervului) și se manifestă prin parestezie și hipalgezie cu elemente de hiperpatie pe suprafața exterioară anterioară. a coapsei.

Nervul femural (n. femural, L nII -L IV)- cel mai mare nerv al plexului lombar. Inervează muşchiul cvadriceps femuris (m. cvadriceps femuris), care include muşchiul drept, precum şi muşchii vasti laterali, intermediari şi mediali. Mușchiul cvadriceps femural este în primul rând un extensor puternic al tibiei la articulația genunchiului. În plus, nervul femural inervează mușchiul sartorius (m. sartorius), participând la flexia piciorului la articulațiile șoldului și genunchiului și rotirea coapsei spre exterior.

Nervi cutanați anteriori (rr. cutanei anterioare)Și nervul safen (n. safenus), fiind ramura terminală a nervului femural, trecând la piciorul inferior, asigură inervația pielii suprafeței interioare anterioare a coapsei și a piciorului inferior și partea medială a piciorului până la degetul mare.

Cu afectarea nervului femural sub ligamentul Poupart, extensia piciorului este afectată, reflexul genunchiului scade sau dispare, iar în zona inervată de n. apare o tulburare de sensibilitate. safenus. Dacă nervul femural este deteriorat deasupra ligamentului Pupart, atunci, în același timp, sensibilitatea pe suprafața interioară anterioară a coapsei este afectată și capacitatea de a-l flexa activ este dificilă. Este dificil pentru un pacient întins pe spate, cu picioarele îndreptate, să stea în picioare fără ajutorul mâinilor, iar cu afectarea bilaterală a nervilor femurali acest lucru devine imposibil.

Afectarea nervului femural face foarte dificilă mersul pe jos, alergarea și mai ales urcatul scărilor. Când merge pe teren plan, pacientul încearcă să nu îndoaie piciorul la articulația genunchiului. La mers, piciorul pacientului, îndoit la articulația genunchiului, este aruncat înainte și în același timp călcâiul lovește podeaua.

Când nervul femural este deteriorat din cauza tonusului scăzut și apoi a hipotrofiei mușchiului cvadriceps, suprafața anterioară a coapsei devine aplatizată.

iar deasupra rotulei apare o depresiune, relevată la examinarea pacientului întins pe spate (Simptomul Flatu-Sterling).

Dacă există o leziune a nervului femural, atunci la un pacient în picioare, atunci când transferă centrul de greutate și se bazează numai pe piciorul dureros extins, este posibilă deplasarea pasivă liberă a rotulei în lateral. (simptomul unei rotule atârnând, simptomul lui Froman).

Dacă nervul femural este iritat, pot apărea dureri și sensibilitate în zona ligamentului și pe partea din față a coapsei. În astfel de cazuri, simptomele lui Wasserman, Matskevich, legate de simptomele tensiunii, și fenomenul Seletsky sunt pozitive.

semnul lui Wasserman se verifică cu pacientul culcat pe burtă. Examinatorul se străduiește să extindă pe cât posibil piciorul la articulația șoldului, fixându-și în același timp pelvisul la pat. În caz de iritare a nervului femural, pacientul prezintă dureri în zona inghinală, care iradiază de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei.

Simptomul lui Matskevici este cauzată în aceeași poziție a pacientului prin îndoirea bruscă a piciorului inferior și apropierea acestuia de coapsă. Ca urmare, pacientul experimentează aceleași reacții ca la verificarea simptomului lui Wasserman. Reacția de protecție care apare atunci când sunt cauzate aceste simptome de tensiune - ridicarea pelvisului - este cunoscută ca fenomenul Seletsky.

8.3.8. Plexul sacru și nervii săi

Nervii spinali sacrali iau naștere din segmentele sacrale ale măduvei spinării la nivelul corpului primei vertebre lombare și coboară în canalul sacral, la nivelul căruia se formează nervii spinali sacrali în zona foramenele intervertebrale ale sacrului datorită fuziunii rădăcinilor spinale anterioare și posterioare. Acești nervi sunt împărțiți în ramuri anterioare și posterioare, părăsind canalul sacral prin foramina intervertebrală a sacrului, cu ramurile anterioare ieșind pe suprafața pelviană a sacrului (în cavitatea pelviană), iar ramurile posterioare pe suprafața sa dorsală. Ramurile celui de-al cincilea nerv spinal sacral ies din canalul sacral prin fisura sacră (hiatus sacralis).

Ramurile posterioare, la rândul lor, sunt împărțite în interne și externe. Ramurile interne inervează segmentele inferioare ale mușchilor profundi ai spatelui și se termină cu ramuri cutanate în sacrum, mai aproape de linia mediană. Ramurile externe ale nervilor spinali sacrali I-III sunt îndreptate în jos și se numesc nervii cutanați medii ai feselor (nn. clunium medii), inervând pielea părților medii ale regiunii fesiere.

Ramurile anterioare ale nervilor sacrali, care ies prin foramenele sacrale anterioare pe suprafața pelviană a osului sacral, formează plexul sacral.

Plexul sacral (plexul sacral) este format din ansele formate din ramurile anterioare ale nervilor spinali lombari si sacrali (L V -S II si partial L IV si S III). Plexul sacral, care are numeroase conexiuni cu plexul lombar, este situat în fața sacrului, pe suprafața anterioară a piriformisului și a mușchilor parțial coccigieni pe părțile laterale ale rectului și coboară până la crestătura sciatică mai mare. (incisura ischiadica major), prin care nervii periferici formați în plexul sacral părăsesc cavitatea pelviană.

Ramurile musculare ale plexului sacral inervează următorii mușchi: a) muschiul piriform (m. piriform), care este situat între suprafața anterioară a sacrului și suprafața interioară a trohanterului mare al femurului. Traversand foramenul sciatic mare, acest muschi il imparte in portiuni supra- si infrapiriforme, prin care trec vasele si nervii; b) mușchiul obturator intern (m. obturatorius internus), situat în interiorul pelvisului; c) superioară și exterioară muschi gemeni (mm. gemelles superior et inferior); G) muşchiul pătrat femural (m. quadratus femoris). Toți acești mușchi rotesc extern șoldul. Pentru determinarea forței acestora se pot efectua următoarele teste: 1) pacientului, întins pe burtă cu piciorul îndoit în unghi drept, i se cere să miște piciorul spre interior, în timp ce examinatorul rezistă acestei mișcări; 2) pacientului întins pe spate i se cere să-și rotească picioarele spre exterior, în timp ce examinatorul rezistă acestei mișcări.

Nervul gluteal superior (n. gluteus superior, L IV -S I) - motor, inervează muschii gluteus mediu si mic (mm. glutei medius et minimus), tensor fascia lata (m. tensor fasciae latae), a cărui contracție duce la abducția șoldului. Afectarea nervului cauzează dificultăți în abducția șoldului, flexia și rotația internă. Cu afectarea bilaterală a nervului gluteal superior, mersul pacientului devine ca al unei rațe - pacientul pare să se clătinească de pe un picior pe altul când merge.

Nervul gluteal inferior (n. gluteus inferior, L V -S II) este motor, inervează muschiul fesier maxim (m. gluteus maximus), extinzând șoldul, iar cu șoldul fix, înclinând bazinul înapoi. Dacă nervul gluteal inferior este afectat, extensia șoldului este dificilă. Dacă un pacient în picioare se aplecă, atunci îi este dificil să-și îndrepte trunchiul. Pelvisul la astfel de pacienți este fixat înclinat înainte, în urma căruia se dezvoltă lordoza compensată în coloana lombară. Pacienților le este greu să urce scările, să sară sau să se ridice de pe scaun.

Nervul cutanat posterior al coapsei (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - sensibile. Iese prin foramenul infrapiriform din spatele nervului sciatic, cu care are anastomoze. Apoi trece între tuberozitatea ischială și trohanterul mare, coboară și inervează pielea din spatele coapsei, inclusiv fosa poplitee. Nervii cutanați inferiori ai fesei iau naștere din nervul cutanat posterior al coapsei. (nn. clinium inferiores), nervii perineali (rr. perineales), care asigură sensibilitate zonelor corespunzătoare ale pielii.

Nervul sciatic(n. ischiadicus, L IV -S III) - mixt; cel mai mare dintre nervii periferici. Partea sa motorie inervează majoritatea mușchilor piciorului, în special toți mușchii piciorului și piciorului. Chiar înainte de a ieși din coapsă, nervul sciatic emite ramuri motorii către mușchiul biceps femural (m. biceps femural), muşchiul semitendinos(m. semitendinos) Și muşchiul semimembranos (m. semimembranosus),îndoind piciorul inferior la articulația genunchiului și rotindu-l spre interior. În plus, nervul sciatic inervează mușchiul adductor mare (m. adductor magnus), care flectează piciorul inferior, rotindu-l spre exterior.

După ce a ajuns la nivelul coapsei, nervul sciatic trece de-a lungul părții posterioare și, apropiindu-se de fosa poplitee, se împarte în două ramuri - nervii tibial și peroneal.

Nervul tibial (n. tibialis, L IV -S III este o continuare directă a nervului sciatic. Se întinde pe mijlocul fosei poplitee de-a lungul spatelui tibiei până la interiorul gleznei. Ramurile motoare sunt mai mari

nervul tibial inervează mușchiul triceps surae (m. triceps surae), format din muşchiul soleus (m. soleus) si muschiul gambei. Mușchiul triceps surae flexează piciorul inferior la articulația genunchiului și piciorul la gleznă. În plus, nervul tibial inervează muşchiul popliteu (m. popliteus), implicat în flexia tibiei la articulația genunchiului și rotirea acesteia spre interior; muschiul tibial posterior (m. tibial posterior), aducția și ridicarea marginii interioare a piciorului; flexor lung al degetelor (m. flexor lung al degetelor),îndoirea falangelor unghiilor degetelor II-V; flexor lung al pulgului (m. flexor hallucis longus), a cărui contracție determină flexia primului deget de la picior.

La nivelul fosei poplitee se îndepărtează de nervul tibial nervul cutanat medial al piciorului (n. cutaneus surae medialis), ale căror ramuri inervează pielea suprafeței posterioare a gambei (Fig. 8.12). În treimea inferioară a piciorului, acest nerv cutanat se anastomozează cu ramura nervului cutanat lateral al piciorului, care ia naștere din nervul peronier și se numește apoi nervul sural (n.suralis) coboară de-a lungul marginii laterale a tendonului calcanean (Achile), se înfășoară în jurul spatelui gleznei exterioare. Aici se îndepărtează de nervul sural ramurile calcaneale laterale (rr. calcanei laterales), inervând pielea părții laterale a călcâiului. Apoi, nervul sural merge înainte spre suprafața laterală a piciorului numită nervul cutanat dorsal lateral (n. cutaneus dorsalis lateralis)și inervează pielea suprafeței dorsolaterale a piciorului și a degetului mic.

Puțin deasupra nivelului maleolei mediale, se extind de la nervul tibial ramuri calcaneale mediale (rr. rami calcanei mediales).

Coborând până la articulația gleznei, nervul tibial trece pe marginea posterioară a gleznei interioare pe talpă. Pe interiorul osului călcâiului impartit de ramuri finale: nervii plantari mediali si laterali.

Nervul plantar medial (n. plantaris medialis)trece pe sub mușchiul abductor al pollicis, apoi merge înainte și se împarte în ramuri musculare și cutanate. Ramurile musculare ale nervului plantar medial inervează flexorul scurt al degetelor (m. flexor digitorum brevis), care flectează falangele mijlocii ale degetelor II-V; flexorul pollicis brevis (m. flexor hallucis brevis), implicat în asigurarea flexiei degetului mare; mușchiul abductor al pulgarului (m. adductor halucis), implicat în flexia degetului mare şi asigurarea abducţiei acestuia. În plus, nervii digitali plantari proprii provin din nervul plantar medial. inervează pielea suprafeței mediale și plantare a degetului mare, precum și nervii digitali plantari comuni inervând pielea primelor trei spații interdigitale și suprafața plantară a I-III, precum și partea medială a degetelor IV. De la nervii plantari comuni I și II, ramurile musculare se extind și la mușchii lombari I și II, flectând principalul și extinzând falangele rămase ale degetelor I, II și parțial III.

Nervul plantar lateral (n. plantaris lateralis)direcționat de-a lungul părții plantare a piciorului înainte și spre exterior, eliberează ramuri care inervează mușchiul plantar quadratus (m. quadratus plantae), promovarea flexiei degetelor; flexorul degetelor scurte (m. abductor digiti minimi), abductor și flexor al degetului mic. După ce aceste ramuri pleacă, nervul plantar lateral este împărțit în ramuri profunde și superficiale.

ramură adâncă (r. profundus)pătrunde adânc în suprafața plantară a piciorului și inervează mușchiul care aduc degetul mare (m. adductor halucis)și flexorul scurt al degetului al cincilea (m. flexor digiti minimi brevis)şi muşchii lombari III-IV (mm. lubricale), flexia falangelor medii și unghiale principale și extensoare ale degetelor IV, V și parțial III, precum și a mușchilor interosos plantari și dorsali (mm. inercostales plantares et dorsales), flexarea principalelor și extinderea falangelor rămase ale degetelor de la mâini, precum și degetele abductor și adductor.

Ramura superficiala (ramus superficialis)nervul plantar lateral se împarte în nervi digitali plantari comuni (nn. digitales plantares communis), din care se nasc cei 3 nervi digitali plantari proprii (nn. digitales plantares proprii), inervând pielea celei de-a cincea și partea laterală a celui de-al patrulea deget, precum și partea laterală a piciorului.

Dacă nervul tibial este deteriorat, devine imposibil să flexezi piciorul și degetele de la picioare. Ca urmare, piciorul devine fixat în poziția de extensie (Fig. 8.13a), și, prin urmare, așa-numita picior calcanean (pes calcaneus)- pacientul calca in primul rand pe calcai in timpul mersului; nu se poate ridica pe degete. Atrofia mușchilor mici ai piciorului duce la o poziție ca gheare a degetelor de la picioare (la dezvoltarea picior în formă de gheare). În acest caz, răspândirea și aducerea degetelor de la picioare este dificilă. Senzația pe partea laterală și plantară a piciorului este afectată.

Dacă nervii sciatici sau tibial sunt afectați, reflexul de călcâi (Achile) scade sau dispare.

Nervul peronier comun (n. peroneus communis, L IV -S I) - a doua dintre ramurile principale ale nervului sciatic. Nervul extern cutanat al gambei ia naștere din nervul peronier comun (n. cutaneus surae lateralis), ramificandu-se pe suprafetele laterale si posterioare ale gambei. Pe treimea inferioară a piciorului, acest nerv se anastomozează cu nervul medial cutanat al piciorului, care este o ramură a nervului tibial, formând astfel nervul sural. (n. suralis).

Orez. 8.13.Picior „călcâi” cu afectare a nervului tibial (a); „cădere” picior cu afectare a nervului peronier (b).

În spatele capului peronierului, nervul peronier comun se împarte în două părți: nervii peronieri superficiali și profundi. (n. peroneus profundus).

Nervul peronier superficial (n. peroneus superficialis)coboară pe suprafața exterioară anterioară a piciorului, dă ramuri mușchilor peronieri lungi și scurti (mm. peronei longus et brevis), abducând și ridicând marginea exterioară a piciorului și în același timp flexând-o. În treimea mijlocie a piciorului, acest nerv iese sub piele și se împarte în nervii cutanați dorsali medial și intermediar.

Nervul cutanat dorsal medial (nerv cutanat dorsal medial) este împărțit în două ramuri: medial și lateral. Primul dintre ele este îndreptat spre marginea medială a piciorului și a degetului mare, al doilea - spre pielea suprafeței dorsale a jumătăților celui de-al doilea și al treilea deget față în față.

Nervul cutanat dorsal intermediar (a. cutaneus dorsalis intermedius) degajă ramuri senzoriale pe pielea genunchilor și dorsului piciorului și este împărțită în ramuri mediale și laterale. Ramura medială este îndreptată spre suprafața dorsală a jumătăților celui de-al treilea și al patrulea deget, îndreptate unul față de celălalt.

Nervul peronier profund (a. peroneus profundus)inervează muşchiul tibial anterior (m. tibialis anterior), care extinde piciorul şi îi ridică marginea interioară; extensorul lung al degetelor (m. extensor digitorum longus), piciorul extensor, degetele II-V, precum și piciorul abductor și pronator; extensorul pollicis brevis (m. extensor hallucis longus), extinderea și supinarea piciorului, precum și extinderea degetului mare; extensorul pollicis brevis (m. extensor digitorum brevis), extinzând degetul mare și deviând-o în lateral.

Dacă nervul peronier este deteriorat, devine imposibil să extindeți piciorul și degetele de la picioare și să întoarceți piciorul spre exterior. Ca urmare, piciorul atârnă în jos, fiind ușor întors spre interior, degetele de la picioare îndoite la articulațiile falangelor principale (Fig. 8.13b). Lăsarea piciorului în această poziție pentru o perioadă lungă de timp poate duce la contractură. Apoi vorbesc despre dezvoltare picior de cabaline (pes equinus). Când nervul peronier este deteriorat, se dezvoltă un mers caracteristic. Evitând contactul suprafeței din spate a degetelor cu podeaua, pacientul își ridică piciorul sus când merge, îndoindu-l la articulațiile șoldului și genunchiului mai mult decât de obicei. Piciorul atinge podeaua mai întâi cu degetul, iar apoi cu suprafața principală a tălpii. Acest mers se numește peronier, ecvin, cocos și este adesea notat cu cuvântul francez steppage (pagina). Un pacient cu afectare a nervului peronier nu poate sta pe călcâie, nu poate îndrepta piciorul și degetele de la picioare sau nu poate întoarce piciorul spre exterior.

Cu afectarea totală a nervului sciatic, în mod natural, are de suferit simultan funcția nervilor tibial și peronier, care se manifestă prin paralizia mușchilor piciorului, pierderea reflexului de la tendonul călcâiului (reflex calcanean sau Ahile). În plus, flexia piciorului inferior este afectată. Sensibilitatea la nivelul piciorului rămâne intactă numai de-a lungul suprafeței interne anterioare în zona de inervație a nervului safen n. safenus. Cu afectarea mare a nervului sciatic, afectarea senzorială se manifestă și pe partea din spate a coapsei.

Dacă procesul patologic irită nervul sciatic, atunci aceasta se manifestă în primul rând prin durere severă, precum și durere la palpare de-a lungul nervului, deosebit de distinctă în așa-numita Puncte Valle:

Orez. 8.14.Simptomul Lasègue (prima și a doua fază). Explicație în text.

intre tuberozitatea ischiatica si trohanterul mare, in fosa poplitea, in spatele capului fibulei.

Are valoare diagnostică importantă în cazurile de afectare a nervului sciatic. Simptomul lui Lasègue (Fig. 8.14), aparținând grupului de simptome tensionale. Se verifică cu pacientul întins pe spate cu picioarele îndreptate. Dacă încercați să îndoiți piciorul pacientului, care este extins la articulația genunchiului, la articulația șoldului, atunci va apărea tensiune în nervul sciatic, însoțită de durere care limitează posibila gamă de mișcare efectuată, iar aceasta poate fi măsurată în unghiular. grade și obiectivează astfel unghiul la care este posibilă ridicarea piciorului deasupra platului orizontal. După îndoirea piciorului la articulația genunchiului, tensiunea de pe nervul sciatic scade și, în același timp, reacția dureroasă scade sau dispare.

Cu afectarea nervului sciatic care conține un număr mare de fibre autonome și ramura sa - nervul tibial, precum și cu afectarea nervului median de pe braț, durerea are adesea o tentă cauzală; De asemenea, sunt posibile tulburări trofice tisulare severe, în special ulcere trofice (Fig. 8.15).

Orez. 8.15.Ulcer trofic la picior din cauza afectarii nervului sciatic.

8.3.9. Plexul pudendal

Plexul pudendal (plexul pudendus) este format în principal din ramurile anterioare ale III-IV și părți ale nervilor spinali sacrali I-II. Este situat pe suprafața anterioară a sacrului la marginea inferioară a mușchiului piriform, sub plexul sacral. Plexul pudendal are conexiuni cu plexul coccigian și cu trunchiul simpatic. Ramurile musculare care inervează mușchiul ridicător al anului iau naștere din plexul pudendal. (m. levator ani), mușchiul coccigian (m. coccigeu) iar nervul dorsal al penisului sau clitorisului. Cea mai mare ramură a plexului pudendal este nervul pudendal (n.pudendus)- iese din cavitatea pelviana deasupra muschiului piriform, ocoleste tuberculul ischiatic si prin foramenul sciatic mic ajunge in peretele lateral al fosei ischiorectale, in care nervii rectali inferiori, nervii perineului, pleaca de la nervul pudendal.

8.3.10. Plexul coccigian

Plexul coccigian este format din o parte din ramurile anterioare ale nervilor V sacral (S V) și I-II coccigieni (Co I -Co II). Plexul este situat pe ambele părți ale sacrului, în fața mușchiului coccigian. Are legături cu partea inferioară a trunchiului simpatic. Ramurile musculare pleacă de la acesta către organele pelvine și mușchii planșeului pelvin, către mușchiul coccigian și către mușchiul ridicător al anului, precum și nervii anal-coccigieni. (nn. anococcygei), inervând pielea dintre coccis și anus.

Tabloul clinic de afectare a plexului pudendal și coccigian se manifestă printr-o tulburare de urinare, defecare, funcție genitală, pierderea reflexului anal și tulburare de sensibilitate în zona anogenitală.

Și zone de inervație

Structura nervilor spinali, ramurile principale

Nervi spinali(31 de perechi) sunt formate din rădăcini care se extind din măduva spinării (Fig. 74). Există 8 nervi spinali cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali și 1 coccigian (rar doi). Nervii spinali corespund segmentelor măduvei spinării și sunt desemnați cu majuscule latine indicând numărul de serie: C 1 – C 8 ( nn. cervicale) – cervical, Th 1 – Th 12 ( nn. toracici) – piept, L 1 – L 5 ( nn. lombalele) – lombar, S 1 – S 5 ( nn. sacrale) – sacral și Co 1 ( n.coccigeu) – coccigian.

Fiecare nerv spinal este format din două rădăcini - față(ieșire, eferent) și spate(aferente, aferente), care se leagă între ele în foramenul intervertebral. Adiacent rădăcinii posterioare ganglionul spinal senzitiv, conţinând corpurile unor neuroni senzitivi pseudounipolari mari.

Fibrele rădăcinilor anterioare și posterioare se formează mixte nervi spinali, conţinând fibre senzoriale (aferente) şi motorii (eferente). Al optulea nervi cervical, toracic și doi nervi spinali lombari superiori (C 8 – L 2) conțin și fibre simpatice, care sunt procese ale celulelor situate în coarnele laterale și care ies din măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare. Al doilea până la al patrulea nervi spinali sacrali (S 2–S 4) conțin fibre parasimpatice.

Fiecare nerv spinal imediat după ieșirea din foramenul intervertebral este împărțit în trei ramuri (vezi Fig. 74): coajă, spate și față. Ramura Shell revine prin foramenul intervertebral în canalul rahidian și inervează membranele măduvei spinării. Ramuri posterioare alergați abrupt înapoi la mușchii și pielea din spate a gâtului, spate, regiunea lombară și fese. Cel mai gros ramuri anterioare merg anterior, fibrele lor inervează pielea și mușchii gâtului, pieptului, abdomenului, extremităților superioare și inferioare.

În regiunile cervicale, lombare și sacrale, ramurile anterioare fac schimb de fibre și se formează plexuri: cervicale, brahiale, lombare și sacrale* din care se nasc nervii periferici. Schimbul de fibre nervoase aparținând diferitelor segmente ale măduvei spinării și formarea de plexuri sunt asociate cu o încălcare în procesul de evoluție a aranjamentului metameronic al mușchilor membrelor: mușchi care s-au dezvoltat din diferiți miotomi (fragmente primare de mezoderm). ), inervate de diferite segmente care le-au fost cândva adiacente, pe membrele sunt adiacente și lucrează în armonie. Prin urmare, un nerv care merge către mușchii din aceeași zonă care îndeplinesc aceeași funcție „trebuie” să conțină fibre din diferite segmente ale măduvei spinării.

În regiunea toracică, ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici nu fac schimb de fibre; trec separat prin pereții toracelui și abdomenului și se numesc nervii intercostali. Acest lucru se explică prin simplitatea mișcărilor efectuate de mușchii toracelui și peretelui abdominal și păstrarea segmentării locației și inervației acestora.

Nervii toracic și lombari superiori, pe lângă ramurile meningeale, posterioare și anterioare prezente în toți nervii spinali, au un al patrulea, ramură de legătură. Această ramură conține fibre vegetative care conectează partea centrală a sistemului nervos simpatic cu trunchi simpatic.

Plexul cervical

Plexul cervical (Fig. 75) este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi spinali cervicali superiori (C 1 – C 4). Este situat între mușchii adânci ai gâtului. Ramurile plexului cervical ies de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian (sternocleidomastoidian). Acestea sunt scurte ramuri musculare, inervând mușchii vecini: auricular mare, occipital mic, nervi subclavi, nervul cervical transvers, nervul frenic. Ramurile musculare, care se conectează cu nervul hipoglos (XII perechea de nervi cranieni), formează buclă pentru gât inervând mușchii anteriori ai gâtului sub osul hioid. Astfel, nervii scurti ai plexului cervical inervează mușchii profundi ai gâtului, pielea auriculei și a canalului auditiv extern, partea laterală a spatelui capului, părțile anterioare ale gâtului, regiunile supraclaviculare și subclavice.

Cel mai lung nerv al plexului cervical este nervul frenic- coboară în cavitatea toracică, trece între membrana cardiacă (pericard) și pleura mediastinală și se ramifică în diafragmă, separând cavitățile toracice și abdominale. Nervul frenic inervează pericardul, pleura mediastinală, precum și peritoneul frenic și ligamentele peritoneale ale ficatului.

Plexul brahial

Plexul brahial (vezi Fig. 75) este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali inferiori (C 5 – C 8) și parțial din primii nervi spinali toracici (Th 1). Plexul este situat între mușchii scaleni anteriori și mijlocii ai gâtului, de unde coboară în spatele claviculei în cavitatea axilară, unde formează trei mănunchiuri care înconjoară artera axilară. Plexul are părți supraclaviculare și subclaviere.

Din partea supraclaviculară a plexului brahial retragere nervii scurti, inervează o parte a mușchilor gâtului, mușchilor și pielii brâului scapular și articulației umărului.

LA ramurile supraclaviculare ale plexului brahial raporta: nervul posterior (dorsal) al scapulei, merge la mușchii spatelui; nervul suprascapular,îndreptându-se spre mușchii supraspinatus și infraspinatus; nervul subscapular, ramificare în mușchiul cu același nume; nervi pectorali, inervarea mușchilor pectorali mari și minori; nervul toracic lung coborând până la mușchiul serratus anterior al toracelui; nervul toracodorsal, mergând la mușchiul latissimus dorsi și nervul axilar, ramificație în mușchiul deltoid, capsula articulației umărului și pielea umărului.

Din partea infraclaviculară a plexului brahial, reprezentat de trei trunchiuri nervoase groase, se extind ramuri lungi(nervi) merg la pielea, mușchii și articulațiile membrului superior liber.

LA ramuri lungi ale plexului brahial raporta nervul cutanat medial al umărului, nervul cutanat medial al antebrațuluiși alți nervi majori.

Nervul musculocutanat alimentează cu ramurile sale mușchii anteriori ai umărului (biceps, coracobrahial și brahial), precum și pielea părții laterale a antebrațului.

nervul median, mergând pe umăr lângă artera și venele brahiale, este îndreptat către antebraț și mână. În antebraț, acest nerv dă ramuri mușchilor anteriori ai antebrațului (cu excepția flexorului carpi ulnaris și a unei părți din flexorul profund al degetelor), iar apoi, prin tunelul carpian, merge la mână. În mână, nervul median inervează mușchii eminenței degetului mare (cu excepția adductorului și a unei părți a flexorului pollicis), doi mușchi lombari laterali, precum și pielea degetului mare, index, mijloc și jumătate din degetul inelar.

Nervul ulnar trece de-a lungul părții mediale a umărului, unde, ca și nervul median, nu dă ramuri. In antebrat, acest nerv trece pe langa artera ulnara si inerveaza flexorul carpi ulnaris si o parte din flexorul digitorum profundus, apoi merge la mana. Pe mână, nervul ulnar dă ramuri: către mușchii degetului mare, către toți mușchii interosoși și către cei doi mușchi lombari mediali. Nervul ulnar inervează, de asemenea, pielea părții palmare a degetului mic și jumătatea medială a degetului inelar. Pe dorsul mâinii, nervul ulnar alimentează pielea a două degete și jumătate, inclusiv degetul mic.

Nervul radial pe umăr trece împreună cu artera brahială profundă în canalul brahioaxilar de pe suprafața posterioară a humerusului, unde dă ramuri mușchiului triceps și pielii suprafeței posterioare a umărului. După trecerea prin antebraț, nervul radial inervează toți mușchii extensori ai antebrațului, precum și pielea din spate a antebrațului, dosul mâinii și două degete și jumătate, începând cu degetul mare.

Sistemul nervos periferic (anatomia umană)

În funcție de partea sistemului nervos central din care pleacă nervii periferici, se disting nervii spinali (31 de perechi) și nervii cranieni (12 perechi).

Nervi spinali (Anatomia omului)

Nervii spinali (nn. spinali) se extind din măduva spinării sub forma a două rădăcini: anterior (ventral), format din fibre motorii, și posterior (dorsal), care formează fibre senzoriale. În zona foramenului intervertebral se conectează într-un singur trunchi - nervul spinal mixt. La joncțiune, rădăcina dorsală formează un ganglion spinal nervos (ganglion spinal), format din celule false unipolare (pseudo-unipolare) cu un proces de ramificare în formă de T. Fiecare nerv spinal la ieșirea din foramenul intervertebral este împărțit în patru ramuri: 1) anterior (ventral) - pentru peretele anterior al trunchiului și al membrelor; 2) posterior (dorsal) - pentru mușchii și pielea spatelui și a gâtului; 3) conjunctiv - la nodul trunchiului simpatic; 4) meningeal (meningian), care se îndreaptă înapoi în canalul rahidian pentru a inerva membranele măduvei spinării (Fig. 125).

Orez. 125. Diagrama formării și ramificării nervului spinal (toracic). 1 - rădăcină anterioară; 2 - ramură de coajă; 3 - nodul trunchiului simpatic; 4 - ramificarea ramurii anterioare la piele; 5 - ramura anterioară (nerv intercostal); 6 - ramura de legătură cu trunchiul simpatic; 7 - ramura posterioara; 8 - nodul spinal; 9 - coloana posterioară

Împreună cu fiecare pereche de nervi spinali, embrionul dezvoltă o anumită zonă de mușchi (miotom) și piele (dermatom). Pe baza acesteia, se distinge inervația segmentară a mușchilor și a pielii. La un adult, o astfel de distribuție corectă a ramificării periferice a nervilor spinali nu este observată din cauza pierderii segmentării inițiale a mușchilor și zonelor pielii pe care le furnizează. Acest lucru este pronunțat mai ales în zona din jurul membrelor. La om, există 8 perechi de nervi cervicali, 12 perechi de nervi toracici, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacrali și o pereche de nervi spinali coccigieni.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali conțin fibre senzitive și motorii și sunt direcționate către pielea și mușchii spatelui și gâtului. Dintre acestea, se remarcă ramura posterioară a primului nerv cervical - nervul suboccipital, format numai din fibre motorii, inervează mușchii scurti ai spatelui capului, iar al doilea nerv cervical - nervul occipital mai mare, inervează cea mai mare parte a pielea din spatele capului. Fibrele senzoriale ale ramurilor posterioare ale nervilor lombari și sacrali inervează pielea regiunii gluteale și se numesc nervii superior și mijlociu ai feselor. Ramurile posterioare rămase ale nervilor spinali nu au denumiri speciale.

Ramurile anterioare ale nervilor spinali conțin fibre senzoriale și motorii destinate mușchilor și pielii gâtului, suprafețelor anterioare și laterale ale trunchiului și extremităților superioare și inferioare. Ramurile anterioare ale nervilor adiacenți sunt conectate între ele sub formă de bucle, schimbând fibre și formând plexuri. Excepție fac ramurile anterioare ale nervilor toracici, care se desfășoară segmentar în spațiile intercostale. Ramurile anterioare ale nervilor rămași formează patru plexuri: cervical, brahial, lombar și sacral.

Plexul cervical este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi spinali cervicali superiori. Acesta se află pe partea proceselor transversale a porilor cervicali superiori dintre mușchi și este acoperit de mușchiul sternocleidomastoidian.ramurile plexului cervical ies de sub marginea posterioară a acestui mușchi aproximativ în mijlocul acestuia.Printre acestea, cutanate, se disting ramuri musculare si mixte.

Ramurile senzoriale ale plexului cervical sunt:

1) nervul occipital mic, care inervează partea laterală a pielii din spatele capului; 2) nervul auricular mare, inervând auriculul și canalul auditiv extern;

3) nervul cervical transvers, care inervează pielea gâtului;

4) nervii supraclaviculari - un mănunchi de nervi care coboară și inervează pielea deasupra claviculei, pectoralului mare și mușchilor deltoizi.

Ramurile musculare (motorii) inervează mușchii profundi ai gâtului și, conectându-se cu nervul hipoglos (XII pereche de nervi cranieni), formează o ansă cervicală, datorită căreia mușchii anteriori ai gâtului sunt inervați sub osul hioid.

Ramura mixtă a plexului cervical este nervul frenic. Coboară de-a lungul mușchiului scalen anterior în cavitatea toracică, trece în mediastinul mijlociu între pericard și pleura mediastinală și se apropie de bariera toraco-abdominală. Inervează diafragma (fibrele motorii), pleura și pericardul (fibrele senzoriale) și pătrunde în cavitatea abdominală, inervând acolo ligamentele peritoneale ale ficatului.

Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali inferiori și o parte din primii nervi spinali toracici. Iese prin spațiul dintre mușchii scaleni anterior și mijlociu în fosa supraclaviculară și este situat lângă artera subclaviară. Apoi în spatele claviculei coboară în cavitatea axilară și aici formează trei fascicule principale situate în jurul arterei axilare (Fig. 126). Din aceste fascicule încep nervii lungi ai plexului brahial, care inervează membrul superior. Nervii scurti care inervează mușchii centurii scapulare se extind din partea superioară a plexului brahial. Cel mai mare dintre aceștia este nervul axilar, care merge la mușchii deltoid și teres minor, pielea deasupra acestora și la bursa articulației umărului. Nervii rămași inervează mușchii pectoral major și minor, serratus anterior, subclavian, supraspinatus, infraspinatus, subscapular, latissimus dorsi, teres major, romboizi și ridicători ai scapulei.

Orez. 126. Ramuri ale plexului brahial. 1 - artera axilară; 2 - vena axilară; 3 - plexul brahial; 4 - ramuri scurte ale plexului brahial către muşchii pectorali mari şi minori; 5 - nervul musculocutanat; 6 - nervul median; 7 - nervul medial cutanat al antebrațului; 8 - nervul ulnar; 9 - nervul radial; 10 - nervul axilar; 11 - nervul medial cutanat al umărului; 12 - muschiul serratus anterior; 13 - ramură scurtă până la mușchiul latissimus dorsi; 14 - ramură scurtă până la mușchiul serratus anterior; 15 - ramură scurtă până la mușchiul subscapular

Ramurile lungi ale plexului brahial includ următoarele:

1. Nervul cutanat medial al umărului; inervează pielea suprafeței interioare a umărului.

2. Nervul cutanat medial al antebrațului; inervează pielea suprafeței interioare a antebrațului.

3. Nervul musculocutanat; furnizează trei mușchi ai umărului cu ramuri motorii: biceps, brahial și coracobrahial, apoi trece la antebraț, unde inervează pielea părții exterioare.

Nervul median din umăr trece împreună cu artera brahială și venele din șanțul medial; nu da ramuri. Pe antebraț dă ramuri tuturor mușchilor grupului anterior (flexori), cu excepția flexorului carpi ulnaris și a unei părți din flexorul profund al degetelor. Împreună cu tendoanele flexoare ale degetelor, trece prin canalul carpian până în palmă, unde inervează mușchii eminenței policelui, cu excepția adductorului și a unei părți a flexorului scurt al pollicis, și a doi mușchi lombari laterali. Ramurile cutanate formează nervi digitali palmari comuni și apoi corespunzători, care inervează pielea degetului mare, arătător, mijlociu și jumătate a degetului inelar.

5. Nervul ulnar trece de-a lungul suprafeței interioare a umărului; nu da ramuri. Ocolește epicondilul medial al humerusului și trece la antebraț, unde în șanțul cu același nume trece pe lângă artera ulnară. Pe antebraț, inervează flexorul cubital al carpului și o parte a flexorului profund al degetelor; in treimea inferioara a antebratului este impartita in ramuri dorsale si palmare. Ramura palmară dă naștere ramurilor cutanate și musculare. Ramurile cutanate sunt reprezentate de nervii digitali palmari comuni și propriu-zis, inervând pielea degetului mic și partea medială a degetului inelar. Ramura musculară este profundă, trece la mușchii eminenței degetului mic, toți interosos, două lombare mediale, adductorul pollicis și la capul profund al flexorului scurt al pollicis. Ramura dorsală dă naștere nervilor digitali dorsali, care inervează pielea a 2 1/2 degete, începând cu degetul mic.

6. Nervul radial este cel mai gros nerv al plexului brahial. Pe umăr trece în canalul brahiomuscular dintre humerus și capetele mușchiului triceps, dând ramuri musculare acestui mușchi și ramuri de piele către suprafața din spate a umărului și antebrațului. În șanțul lateral, fosa ulnară este împărțită în ramuri profunde și superficiale. Ramura profundă inervează toți mușchii suprafeței posterioare a antebrațului (extensori), iar ramura superficială trece în șanț împreună cu artera radială, trece pe dosul mâinii, unde inervează pielea de 2 1/2. degete, începând de la degetul mare.

Ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici. Aceste ramuri nu formează un plex și rulează în spațiile intercostale. Se numesc nervi intercostali, inervează mușchii intrinseci ai toracelui, participă la inervarea mușchilor peretelui abdominal anterior și dau ramuri cutanate anterioare și laterale care inervează pielea toracelui și a abdomenului.

Plexul lombar. Format din ramurile anterioare ale celor trei nervi spinali lombari superiori, parțial al doisprezecelea toracic și al patrulea lombar. Se află în grosimea mușchiului psoas major, ramurile sale ies de sub el din exterior, străpungând mușchiul din față sau din interior. Dintre ramurile scurte se numără: nervii iliohipogastric, ilioinguinal, femuro-genital, inervând părțile inferioare ale mușchilor și pielea peretelui abdominal anterior, organele genitale externe și coapsa superioară. Ramurile lungi se extind până la membrul inferior. Acestea includ următoarele.

1. Nervul cutanat lateral al coapsei; iese de sub marginea laterală a mușchiului psoas major și coboară până la coapsă; inervează pielea suprafeței exterioare a coapsei.

2. Nervul obturator; se află pe peretele lateral al pelvisului, trece prin canalul obturator, dând ramuri articulației șoldului; inervează mușchii adductori ai coapsei și pielea interioarei coapsei.

3. Nervul femural este cel mai mare nerv al plexului lombar; trece între mușchii iliac și psoas major, trece la coapsă sub ligamentul inghinal; inervează grupul anterior de mușchi ai coapsei și pielea suprafeței sale anterioare. Ramura sa cea mai lungă sensibilă, nervul safen, merge spre suprafața medială a piciorului; inervează pielea suprafeței anteromediale a piciorului și a dorsului piciorului.

Plexul sacral. Format din ramurile anterioare ale celei de-a patra (parte) și a cincea lombară, toți nervii sacrali și coccigieni. Este situat în pelvisul mic de pe suprafața anterioară a mușchiului sacrum și piriform și iese prin foramenul sciatic mai mare deasupra și sub mușchiul piriform în regiunea fesieră. Ramurile scurte ale plexului sacral inervează mușchii pelvisului (cu excepția iliopsoasului) și regiunea fesieră (nervii fesieri superiori și inferiori). Ramurile lungi sunt reprezentate de doi nervi: 1) nervul posterior cutanat al coapsei inervează pielea perineului, regiunea fesieră și suprafața posterioară a coapsei; 2) nervul sciatic (p. ischiadicus) este o continuare directă a plexului sacral. Ieșind din pelvis, se deplasează în spatele coapsei și aici trece între mușchii cărora le dă ramuri motorii (grupul posterior de mușchi ai coapsei). În fosa poplitee se împarte în nervul tibial și nervul peronier comun. Nervul tibial, care a eliberat nervul cutanat medial al gambei, trece în canalul gleznă-popliteu între mușchii grupului posterior al piciorului, inervându-i, trece la picior în spatele maleolei mediale și este împărțit în medial. și nervii plantari laterali, inervând pielea și mușchii tălpii piciorului. Nervul peronier comun se desfășoară lateral, dând o ramură pentru a inerva pielea suprafeței posterolaterale a piciorului și. împărțit în superficial și profund. Nervul peronier superficial inervează mușchii grupului lateral al piciorului și trece la dorsul piciorului, participând la inervația pielii dorsului piciorului. Nervul peronier profund trece între mușchii grupului anterior, dându-le ramuri, trece la picior, inervează mușchii scurti ai dorsului piciorului și pielea primului spațiu interdigital.

..

NERVI SPINALI

Nervi spinali, n. spinales , sunt trunchiuri nervoase pereche, localizate metameric. O persoană are 31 de perechi de nervi spinali, corespunzătoare a 31 de perechi de segmente ale măduvei spinării: 8 perechi de col uterin, 12 perechi de toracic, 5 perechi

lombari, 5 perechi de nervi sacrali si o pereche de nervi coccigieni. Fiecare nerv spinal corespunde ca origine unui segment specific al corpului, adică inervează o secțiune de piele (derivat al dermatomului), mușchi (din miotom) și os (din sclerotom) care s-a dezvoltat dintr-un anumit somit. Fiecare nerv spinal începe de la măduva spinării cu două rădăcini: anterior și posterior. Rădăcina anterioară (motor) radix ventralis [ anterior] [ motoria], format din axonii neuronilor motori, ale căror corpuri sunt localizate în coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rădăcina posterioară (sensibilă), radix dorsală [ posterior] [ senzoria], format din procesele centrale ale celulelor pseudounipolare (sensibile) care se termină pe celulele coarnelor dorsale ale măduvei spinării sau care se îndreaptă către nucleii senzoriali ai medulei oblongate. Procesele periferice ale celulelor pseudounipolare ca parte a nervilor spinali sunt direcționate către periferie, unde dispozitivele lor senzoriale finale - receptorii - sunt localizate în organe și țesuturi. Corpurile celulelor senzoriale pseudounipolare sunt localizate în spinal(sensibil) nod,ganglion ax, adiacent rădăcinii dorsale și formând prelungirea acesteia.

Format prin fuziunea rădăcinilor posterioare și anterioare, nervul spinal iese din foramenul intervertebral și conține atât fibre nervoase senzitive, cât și motorii. Rădăcinile anterioare care ies din cervicalul VIII, toate segmentele toracice și cele două segmente lombare superioare conțin și fibre nervoase autonome (simpatice) care provin din celulele coarnelor laterale ale măduvei spinării.

Nervii spinali, care ies din foramenul intervertebral, sunt împărțiți în trei sau patru ramuri: ramura anterioară, r . ventrdlis [ anterior], ramura posterioară, r . dorsală [ posteri­ sau]; ramura meningeală, r . meningeus, ramură albă de legătură, r . comunicatii albus, care pleacă numai de la VIII cervical, toți toracici și doi nervi spinali lombari superiori (Cviii-Thi-hp-Lii).

Ramurile anterioare și posterioare ale nervilor spinali, cu excepția ramurii posterioare a primului nerv cervical, sunt ramuri mixte (au fibre motorii și senzoriale), inervează atât pielea (inervația senzorială), cât și mușchii scheletici (inervația motorie). Ramura posterioara a primului nerv cervical spinal contine doar fibre motorii.

Ramurile meningeale inervează membranele măduvei spinării, iar ramurile albe comunicante conțin fibre simpatice preganglionare care merg spre nodurile trunchiului simpatic.

Toți nervii spinali au ramuri de legătură (gri), rr. communicdentes (grisei), format din fibre nervoase postganglionare provenite din toţi nodurile trunchiului simpatic. Ca parte a nervilor spinali, fibrele nervoase simpatice postganglionare sunt direcționate

la vasele, glandele, muschii care ridica parul, muschii striati si alte tesuturi pentru a le asigura functiile, inclusiv metabolismul (inervatie trofica).

Ramuri posterioare

Ramuri posterioarerr. dorsale [ posteriori) ], nervii spinali păstrează o structură metamerică. Sunt mai subțiri decât ramurile anterioare și inervează mușchii profundi (proprietari) ai spatelui, mușchii din spate a capului și pielea suprafeței dorsale (posterior) a capului și a trunchiului. Din trunchiurile nervilor spinali merg posterior, între procesele transversale ale vertebrelor, ocolind din lateral procesele articulare. Ramurile posterioare ale nervilor spinali sacrali ies prin foramenele sacrale dorsale.

A evidentia ramuri posterioare,rr. dorsale [ posteriori], cervicalnervii, pp.colul uterin, nervii toracici, pp.toracici, lombarnervii, pp.lombalele, nervii sacrali, pp.sacrale, Și fumătorinervul covar, n.coccigeu.

Cu excepția ramurii posterioare a nervilor spinali I cervical, IV și V sacral și coccigian, toate ramurile posterioare sunt împărțite în ramura medială, d.medlis, Și ramură laterală, d.târziu- ralis.

Ramura posterioară a primului nerv spinal cervical (Ci) se numește nervul suboccipital, P.suboccipitalis. Acest nerv trece posterior între osul occipital și atlas și este un nerv motor. Inervează rectus capitis posterior major și minor, mușchii oblic superior și inferior al capitisului și mușchiul semispinalis capitis.

Ramura posterioară a celui de-al doilea nerv spinal cervical (Cii) este nervul occipital mai mare, P.occipitalis major, este cea mai mare dintre toate ramurile posterioare. Trecând între arcul atlasului și vertebra axială, se împarte în ramuri musculare scurte și o ramură lungă cutanată. Ramurile musculare inervează mușchiul semispinalis capitis, mușchii splenius ai capului și gâtului și mușchiul lungs capitis. Ramura lungă a acestui nerv străpunge mușchiul semispinalis capitis și mușchiul trapez și, însoțind artera occipitală, se ridică în sus și inervează pielea regiunii occipitale. Ramurile posterioare ale nervilor spinali cervicali rămași inervează mușchii și pielea gâtului posterior.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali toracic, lombar și sacral sunt împărțite în ramuri mediale și laterale care inervează mușchii spatelui și zonele corespunzătoare ale pielii. Ramurile laterale ale ramurilor dorsale ale celor trei nervi spinali lombari superiori (L]-Liii) se divid în pielea regiunii fesiere superioare pentru a forma ramurile superioare ale feselor.

Ramurile laterale ale celor trei nervi sacrali posteriori superiori formează ramurile medii ale feselor, care străpung mușchiul gluteus maximus și se ramifică în pielea regiunii fesiere.

Ramuri anterioare

Ramuri anterioare rr . ventrale [ anteribres ] , nervii spinali sunt mult mai groși și mai lungi decât cei posteriori, inervează pielea și mușchii gâtului, toracelui, abdomenului, extremităților superioare și inferioare.

Spre deosebire de ramurile posterioare, structura metamerică este reținută de ramurile anterioare doar ale nervilor spinali toracici. Se formează ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicale, lombare, sacrale și coccigiene plex,plex. Nervii periferici pleacă din plexuri, care includ fibre din mai multe segmente adiacente ale măduvei spinării.

Se disting următoarele plexuri: cervical, brahial, lombar, sacral și coccigian. Plexurile lombar și sacral se combină pentru a forma plexul lombo-sacral.

Plexul cervical

plexul cervical, plex colul uterin , format din ramurile anterioare ale celor 4 nervi spinali cervicali superiori (Ci-Civ) (Fig. 179). Aceste ramuri sunt conectate prin trei bucle arcuite. Plexul este situat la nivelul celor patru vertebre cervicale superioare pe suprafața anterolaterală a mușchilor profundi ai gâtului (mușchiul ridicător al scapulei, mușchiul scalen medial, mușchiul splenius al gâtului), fiind acoperit în față și pe pe lângă muşchiul sternocleidomastoidian.

Plexul cervical are conexiuni cu nervii accesorii si hipoglosi. Dintre ramurile plexului cervical se disting nervii (ramurile) musculare, cutanate și mixte (vezi Fig. 177).

Nervii motori (mușchi) (ramurile) merg la mușchii din apropiere: mușchii lungi ai gâtului și ai capitului, mușchii scaleni anterior, mijlociu și posterior, mușchii rectus capitis anterior și lateral, mușchii intertransversi anteriori și mușchiul ridicător al omoplatului. Ramurile motorii ale plexului cervical includ, de asemenea cervicaleO buclă,ansa colul uterin. Ramura descendentă a nervului hipoglos este implicată în formarea sa - coloana superioară,radix superior [ anterior], care conțin fibre din plexul cervical (G) și ramuri care provin din plexul cervical, - coloana de josra­ dix inferior [ posterior] (Cii-Ciii). Ansa cervicală este situată puțin deasupra marginii superioare a tendonului intermediar al mușchiului scapulohioid, de obicei pe suprafața anterioară a arterei carotide comune. Fibrele care se extind din ansa cervicală inervează mușchii aflați sub osul hioid (mușchii subhioidieni: sternohioidian, sternotiroidian, scapulohioid, tirohioid).

Ramurile musculare se extind din plexul cervical, inervând și mușchii trapez și sternocleidomastoidian.

Orez. 179. Formarea plexurilor cervicale si brahiale (diagrama). 1 - gg. ventrales n. cervicale (Cv-Сvш); 2 - a. verteb-ralis; 3 - a. subclavie; 4 - claviculă; 5 - plexul brahial; 6 - plexul col uterin; 7 - rr. ventralis n. cervicale (Ci-Civ).

Nervii senzitivi (cutanați) ai plexului cervical iau naștere din plex, se îndoaie în jurul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian puțin deasupra mijlocului acestuia și apar în țesutul adipos subcutanat de sub mușchiul subcutanat al gâtului. Plexul cervical emite următoarele ramuri cutanate: nervul auricular mare, nervul occipital mic, nervul cervical transvers și nervii supraclaviculari.

Nervul auricular mai mare P.auricularis magnus, este cea mai mare ramură cutanată a plexului cervical. De-a lungul suprafeței exterioare a mușchiului sternocleidomastoid, acesta este îndreptat oblic și înainte spre pielea auriculei, a canalului auditiv extern și a regiunii fosei retromandibulare.

Nervul occipital mai mic P.occipitalis minor, Ea iese de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid, se ridică de-a lungul acestui mușchi și inervează pielea părții inferolaterale a regiunii occipitale și suprafața posterioară a auriculului.

Nervul transversal al gâtului, P.transversalCuolli, de la locul de ieșire de la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian merge orizontal înainte și se împarte în sus și josramuri,rr. superioare et inferioare. Inervează pielea zonelor anterioare și laterale ale gâtului. Una dintre ramurile sale superioare se leagă

Se conectează cu ramura cervicală a nervului facial, formând ansa cervicală superficială.

4. nervii supraclaviculari, pp.supraclavicularăAres (3-5), ies de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, coboară și posterior în țesutul adipos al gâtului lateral. Ele inervează pielea în regiunile supraclaviculare și subclavie (deasupra mușchiului pectoral mare, vezi Fig. 177).

În funcție de poziție, sunt alocați medial, promînfiorător și lateral(spate) nervii supraclaviculari, pp.cina- raclaviculare mediAles, Intermedli et laterale.

nervul frenic,P.phrenicus, este o ramură mixtă a plexului cervical. Se formează din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali III-IV (uneori V), coboară pe suprafața anterioară a mușchiului scalen anterior și pătrunde în cavitatea toracică prin deschiderea toracică superioară (între artera subclavie și vena). Inițial, ambii nervi merg în mediastinul superior, apoi trec în mediastinul mijlociu, situat pe suprafața laterală a pericardului, anterior de rădăcina plămânului corespunzător. Aici nervul frenic se află între pericard și pleura mediastinală și se termină în grosimea diafragmei.

Fibrele motorii ale nervului frenic inervează diafragma, fibrele senzoriale - ramura pericardică,r. pericar- diacus, - pleura si pericardul. Sensibil diafragmatica-ramuri peritoneale,rr. frenicoabdominale, trec în cavitatea abdominală și inervează peritoneul care acoperă diafragma. Ramurile nervului frenic drept trec, fără întrerupere (în tranzit), prin plexul celiac către ficat.

Întrebări de revizuire

Din ce rădăcini se formează nervii spinali? În ce ramuri sunt împărțite?

Care sunt numele ramurilor posterioare ale nervilor spinali din diferite părți ale corpului? Ce organe inervează?

Cum se numește un plex de nervi? Cum se formează plexul?

Numiți nervii plexului cervical și zonele în care se ramifică.

Plexul brahial

plexul brahial, plex brahial , format din ramurile anterioare ale celor patru cervicale inferioare (Cv-Cviii), parte a ramurii anterioare a nervilor spinali IV cervical (Civ) și I toracic (Thi) (vezi Fig. 179).

În spațiul interstițial, ramurile anterioare formează trei trunchiuri: trunchiul superior,trunchiul superior, trunchiul mijlociu,triincus medius, Și trunchiul inferior,trunchiul inferior. Aceste trunchiuri ies din spațiul interscalenic în fosa supraclaviculară mare și ies în evidență aici împreună cu ramurile care se extind din ele ca

partea supraclaviculară, alin supraclavicularăAris, plexul brahial. Trunchiurile plexului brahial, situate sub nivelul claviculei, sunt desemnate ca parte subclavie, alin infraclaviculdris, plexul brahial. Deja în partea inferioară a fosei supraclaviculare mari, trunchiurile încep să se dividă și să formeze trei mănunchiuri. , fasciculi, care in fosa axilara inconjoara artera axilara pe trei laturi. Pe partea medială a arterei există fascicul medial,fascicul medlis, din lateral - mănunchi lateral,fascicul latera- lis, și în spatele arterei - fascicul din spate,fascicul posterior.

Ramurile care se extind din plexul brahial sunt împărțite în scurte și lungi. Ramurile scurte apar în principal din trunchiurile părții supraclaviculare a plexului și inervează oasele și țesuturile moi ale centurii scapulare. Ramurile lungi iau naștere din partea infraclaviculară a plexului brahial și inervează membrul superior liber.

Ramuri scurte ale plexului brahial. Ramurile scurte ale plexului brahial includ nervul scapular dorsal, toracic lung, subclavian, suprascapular, subscapular, nervi toracodorsali, care provin din partea supraclaviculară a plexului, precum și nervii pectorali laterali și mediali și nervul axilar, care provin din partea infraclaviculară a fasciculelor plexului brahial.

Nervul dorsal al scapulei, P.dorsală scapulelor, începe de la ramura anterioară a nervului cervical V (Cv), se află pe suprafața anterioară a mușchiului ridicător al omoplatului. Apoi, între acest mușchi și mușchiul scalen posterior, nervul scapular dorsal se deplasează înapoi împreună cu ramura descendentă a arterei cervicale transversale și se ramifică în scapulele levator și mușchii romboizi.

Nervul toracic lung P.toracic lung (Fig. 180), provine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali V și VI (Cv-Cvi), coboară în jos în spatele plexului brahial, se află pe suprafața laterală a mușchiului serratus anterior între artera toracică laterală din față și artera toracodorsală din spate, inervează mușchiul serratus anterior.

nervul subclavian, P.subcldvius (Cv), este direcționat pe calea cea mai scurtă către mușchiul subclavian din fața arterei subclaviei.

nervul suprascapular, P.suprascapular (Cv-Cvii), merge lateral și înapoi. Împreună cu artera suprascapulară, trece prin crestătura scapulei sub ligamentul transvers superior în fosa supraspinoasă și apoi sub acromion în fosa infraspinoasă. Inervează mușchii supraspinatus și infraspinatus, capsula articulației umărului.

nervul subscapular, P.subscapulAris (Cv-Cvii), se desfășoară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului subscapular și este similar cu acesta și cu mușchiul teres major.

nervul toracodorsal, P.toracodoriAlis (Cv-Cvii),

Orez. 180. Nervii plexului brahial.

1 - plexul brahial; 2 -claviculă; 3 - v. axilare; 4 - a. axilare; 5 - nn. pectorales medialis și lateralis; 6 - n. intercostobrahial; 7 - n. toracic lung; 8-n. toracodorsal; 9 - n. axilare; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radial; 12 - nulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15-n. musculocutaneos; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior.

de-a lungul marginii laterale a scapulei coboară până la mușchiul latissimus dorsi, pe care îl inervează.

nervii toracici laterali si mediali, pp.pectorale laterdis et medialis, începe de la fasciculele laterale și mediale ale plexului brahial (Cv-Thi), mergi înainte, străpung fascia clavipectorală și se termină în mușchii pectorali majori (nervul medial) și minori (nervul lateral);

nervul axilar, P.axilaAris, începe din fasciculul posterior al plexului brahial (Cv-Cviii). De-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului subscapular coboară și lateral, apoi se întoarce și, împreună cu artera humerusului circumflex posterioară, trece prin foramenul patrulater. După ce a înconjurat gâtul chirurgical al humerusului din spate, nervul se află sub mușchiul deltoid. Nervul axilar inervează mușchii deltoizi și redoni minori și capsula articulației umărului. Ramura terminală a nervului axilar - sus târziu-

nervul cutanat ral al umărului,n. cutanat brachii lateralis supe- rior , se îndoaie în jurul marginii posterioare a mușchiului deltoid și inervează pielea care acoperă suprafața posterioară a acestui mușchi și pielea părții superioare a regiunii posterolaterale a umărului.

Orez. 181. Nervi cutanați ai membrului superior, dreapta; suprafata frontala.

1-n. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - r. superclalis n. ul-naris; 4 - nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. superficialis n. radial; 7 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Orez. 182. Nervii antebrațului; suprafata frontala. (Mușchii superficiali au fost îndepărtați.)

1 - n. medianus; 2 - p. ulnaris; 3 - g. superficialis n. radialis; 4 - g. profundus n. radial; 5 - p. radialis; 6 - a. brahial.

Ramuri lungi ale plexului brahial. Ramurile lungi iau naștere din fasciculele laterale, mediale și posterioare ale părții infraclaviculare a plexului brahial.

Nervii pectorali și musculocutanați laterali, precum și rădăcina laterală a nervului median, provin din fasciculul lateral. Nervul toracic medial, nervii mediali, cutanați ai umărului și antebrațului, nervul ulnar și rădăcina medială a nervului median încep de la fasciculul medial. Nervii axilar și radial iau naștere din fascicul posterior.

1. Nervul musculocutanat, P.tăietură muscularăAneus, începe de la fasciculul lateral (Cv-Cviii) al plexului brahial în fosa axilară din spatele mușchiului pectoral mic. Nervul se deplasează lateral și în jos, străpungând mușchiul brahiocracoid. După ce a trecut prin burta acestui mușchi în direcție oblică, nervul musculocutanat este apoi situat între suprafața posterioară a mușchiului biceps brahial și suprafața anterioară a mușchiului brahial și iese în șanțul ulnar lateral. Prin alimentarea acestor trei mușchi ramuri musculare,rr. muşchii, precum și capsula articulației cotului, nervul musculocutanat din partea inferioară a umărului trece prin fascia și coboară spre antebraț ca nervul cutanat lateral al antebrațului, n.cutdneus antebrachii mai tarziu toate. Ramurile terminale ale acestui nerv sunt distribuite în pielea suprafeței anterolaterale a antebrațului până la eminența degetului mare (Fig. 181).

2. Nervul median, P.medianus, format prin fuziunea a două rădăcini ale părții infraclaviculare a plexului brahial - târziural,radix laterlis (Cvi-Cvii) și medial,radix medid- lis (Cviii-Th1), care se contopesc pe suprafața anterioară a arterei axilare, acoperind-o pe ambele părți sub forma unei bucle. Nervul insoteste artera axilara in fosa axilara si apoi adera la artera brahiala din santul brahial medial. Împreună cu artera brahială din fosa cubitală, nervul trece pe sub aponevroza mușchiului biceps brahial, unde dă ramuri către articulația cotului. Pe antebraț, trecând între cele două capete ale pronatorului teres, nervul median trece pe sub flexorul superficial al degetelor, se află între ultimul și flexorul profund al degetelor, ajunge la articulația încheieturii mâinii și este îndreptat spre palmă (Fig. 182). Nu produce ramuri pe umăr. Pe antebraț inervează cu ei ramuri muscularetu,rr. muşchii, un număr de mușchi: pronator teres și quadratus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, palmaris long, flexor carpi radialis, flexor digitorum profundus (partea laterală), adică toți mușchii suprafeței anterioare (flexoare) a antebrațului, cu excepția mușchilor. flexorul cubital al carpului și partea mediană a flexorului profund al degetelor. Cea mai mare ramură a nervului median din antebraț este nervul interos anterior, n.interosse- S.U.A anterior, parcurgând de-a lungul suprafeței anterioare a membranei interoase împreună cu artera interosoasă anterioară. Această ramură este internă

vibrează mușchii profundi ai suprafeței anterioare a antebrațului și dă o ramură părții anterioare a articulației încheieturii mâinii. În palma mâinii, nervul median trece prin canalul carpian împreună cu tendoanele flexoare ale degetelor și se împarte în ramuri terminale sub aponevroza palmară. Pe mână, nervul median cu ramurile sale inervează următorii mușchi: mușchiul scurt abductor al pollicis, mușchiul opus durerii

degetul mare, capul superficial al flexorului scurt al pollicis, precum și primul și al doilea mușchi lombric. Chiar înainte de a intra în tunelul carpian, nervul median emite un mic ramura palmară a nervului median,r. palmaris n. medni, care inervează pielea în zona articulației încheieturii mâinii (suprafața anterioară), eminența degetului mare și în mijlocul palmei.

Ramurile terminale ale nervului median sunt trei generalnervul digital palmar, pp.digitale paltndres comunele.

Ele sunt localizate de-a lungul primului, al doilea, al treilea spații intermetacarpiane sub arcul palmar superficial (arterial) și aponevroza palmară. Primul nerv digital palmar comun furnizează primul mușchi lombric și dă, de asemenea, trei ramuri cutanate - nervii digitali palmari proprii, pp.digitale palmieri propria (Fig. 183). Două dintre ele trec de-a lungul părților radiale și ulnare ale degetului mare, al treilea de-a lungul părții radiale a degetului arătător, inervând pielea acestor zone ale degetelor. Al doilea și al treilea nervi digital palmari comuni dau fiecare naștere la doi nervi digitali palmari proprii, mergând spre pielea suprafețelor degetelor II, III și IV față în față, precum și către pielea suprafeței dorsale a distalui. și falangele mijlocii ale degetelor II și III (Fig. 184 ). În plus, al doilea mușchi lombric este inervat de al doilea nerv digital palmar comun. Nervul median inervează cotul, încheietura mâinii și primele patru degete.

3. Nervul ulnar, P.ulnaris, pleacă de la fasciculul medial al plexului brahial la nivelul muşchiului mic pectoral. Inițial, este situat lângă nervul median și artera brahială. Apoi, în mijlocul umărului, nervul merge medial și înapoi, străpunge septul intermuscular medial al umărului, ajunge la suprafața posterioară a epicondilului medial al umărului, unde este situat în șanțul ulnar. În continuare, nervul ulnar trece în șanțul ulnar al antebrațului, unde însoțește artera cu același nume. Treimea medie a antebrațului ia naștere din nervul ulnar ramura dorsalăr. dorsală n. ulnaris. Nervul continuă apoi la palmă în formă ramura palmară a ulnaruluinerv,

r. palmaris n. ulnaris. Ramura palmară a nervului ulnar, împreună cu artera ulnară, trece în palmă printr-un gol în partea medială a retinaculului flexor (retinaculum flexorum).

Între acesta și mușchiul palmar scurt este împărțit în deramură superficialăr. superficialis, Și ramură adâncăr. profun- dus.

Ca și nervul median, nervul ulnar nu dă ramuri umărului. Pe antebraț, nervul ulnar inervează flexorul carpi ulnaris și partea medială a flexorului profund al degetelor, dând naștere acestora ramuri musculare,rr. musculare, precum și articulația cotului. Ramura dorsală a nervului ulnar merge spre suprafața posterioară a antebrațului între flexorul carpi ulnaris și cot

Orez. 183. Nervii mâinii; suprafata palmara. 1 - n. medianus; 2 - n. cubital; 3 - g. super-ficialis n. cubital; 4 - g. profundus n. cubital; 5 - nn. comune digitales palmares; 6 - nn. digitales palmares proprii.

Orez. 185. Nervi cutanați ai membrului superior, dreapta; suprafata spatelui.

1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axilaris); 2_-n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-r. superficialis n. radial; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. cubital; 9-n. cutaneus antebrachii medialis; 10-p. cutaneus brachii medialis.

urlet de os. Perforând fascia dorsală a antebrațului la nivelul capului ulnei, această ramură merge spre dorsul mâinii, unde se împarte în trei, iar aceasta din urmă în cinci nervii digitali dorsali pp.digitale dorsale Acești nervi inervează pielea suprafeței dorsale a părții V, IV și ulnară a degetelor III. Pe suprafața palmară a mâinii, ramura superficială a nervului ulnar inervează mușchiul palmar scurt și eliberează propriul nerv digital palmar, n.digitală palmaris proprius, la pielea marginii ulnare a degetului al cincilea şi nervul digital palmar comun, n.digitală palmaris communis, care se întinde de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intermetacarpian. Mai departe se împarte în doi nervi digitali palmari care inervează pielea marginii radiale a celui de-al cincilea și marginea ulnară a celui de-al patrulea deget. Ramura profundă a nervului ulnar însoțește mai întâi ramura profundă a arterei ulnare, iar apoi arcul palmar profund (arterial). Inervează toți mușchii hipotenari (mușchii flexor pollicis brevis, abductor și oponensis ai degetului mic), mușchii interosoși dorsali și palmari, precum și mușchiul adductor pollicis, capul profund al mușchiului flexor pollicis scurt, al 3-lea și al 4-lea. muschii lombari si articulatiile mainii.

Nervul cutanat medial al umărului, Pcutanat brachii medialis pleacă de la fasciculul medial (Cviii-Th1) al plexului brahial, însoțește artera brahială. Două sau trei ramuri străpung fascia axilară și fascia umărului și inervează pielea suprafeței mediale a umărului. La baza fosei axilare, nervul cutanat medial al umărului se conectează cu ramura cutanată laterală a nervului II, iar în unele cazuri, nervii intercostali III, formând intercostobrahial nervii, pp.inter- costobrahiales.

Nervul cutanat medial al antebrațului, p.si-tdneus antebrachii medialis pleacă de la fasciculul medial (Cviii-Thi) al plexului brahial, părăsește fosa axilară, adiacent arterei brahiale.