Síndrome dos ovários policísticos. Síndrome dos ovários policísticos (SOP). clínica (sintomas), diagnóstico e tratamento do CaP Quadro clínico da síndrome dos ovários policísticos
), córtex adrenal (hipersecreção de andrógenos adrenais), hipotálamo e glândula pituitária.
NomenclaturaOutros nomes para esta síndrome são:
DefiniçõesExistem duas definições de síndrome dos ovários policísticos mais comumente utilizadas na prática clínica. A primeira definição foi desenvolvida no ano passado por consenso de uma comissão de especialistas formada pelos Institutos Nacionais de Saúde Americanos (NIH). De acordo com esta definição, uma paciente deve ser diagnosticada com síndrome dos ovários policísticos se apresentar simultaneamente:
A segunda definição foi formulada no ano passado por um consenso de especialistas europeus formado em Roterdão. Por esta definição, um diagnóstico é feito se o paciente apresentar dois dos três sinais seguintes simultaneamente:
e se outras causas que podem causar ovários policísticos forem excluídas. A definição de Roterdão é muito mais ampla e inclui significativamente mais pacientes no grupo que sofre desta síndrome. Em particular, inclui pacientes sem evidência clínica ou bioquímica de excesso de andrógenos (uma vez que quaisquer dois dos três sinais são obrigatórios, não todos os três), enquanto na definição americana, excesso de secreção ou excesso de atividade de andrógenos é um pré-requisito para o diagnóstico policístico síndrome do ovário. Os críticos da definição de Rotterdam argumentam que os resultados de pacientes com excesso de andrógenos não podem necessariamente ser extrapolados para pacientes sem sintomas de excesso de andrógenos. SintomasOs sintomas comuns da síndrome dos ovários policísticos são os seguintes:
Riscos e complicações para a saúdeMulheres com SOP correm maior risco de desenvolver as seguintes complicações:
Dados de vários pesquisadores indicam que as mulheres com síndrome dos ovários policísticos têm um risco aumentado de aborto espontâneo ou parto prematuro e aborto espontâneo. Além disso, muitas mulheres com esta síndrome não conseguem conceber ou têm dificuldade em conceber devido a ciclos menstruais irregulares e ovulação ausente ou pouco frequente. No entanto, com tratamento adequado, estas mulheres podem normalmente conceber, ter e dar à luz uma criança saudável. EpidemiologiaEmbora o exame ultrassonográfico da cavidade abdominal revele ovários com aparência policística em até 20% das mulheres em idade reprodutiva (incluindo aquelas que não apresentam queixas), apenas 5-10% das mulheres em idade reprodutiva apresentam sinais clínicos que permitem um diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos. A síndrome dos ovários policísticos é igualmente comum em diferentes grupos étnicos. É o distúrbio hormonal mais comum em mulheres em idade fértil e uma das principais causas de infertilidade feminina. Etiologia e patogêneseAs razões exatas para o desenvolvimento da síndrome são desconhecidas, mas é atribuída grande importância à diminuição patológica da sensibilidade à insulina dos tecidos periféricos, especialmente do tecido adiposo e muscular (o desenvolvimento da sua resistência à insulina), mantendo a sensibilidade à insulina do tecido ovariano. Também é possível uma situação de sensibilidade patologicamente aumentada à insulina do tecido ovariano, mantendo a sensibilidade normal à insulina dos tecidos periféricos. No primeiro caso, como consequência da resistência à insulina do organismo, ocorre hipersecreção compensatória de insulina, levando ao desenvolvimento de hiperinsulinemia. E um nível patologicamente elevado de insulina no sangue leva à hiperestimulação ovariana e ao aumento da secreção de andrógenos e estrogênios pelos ovários e à ovulação prejudicada, uma vez que os ovários mantêm a sensibilidade normal à insulina. No segundo caso, o nível de insulina no sangue é normal, mas a resposta dos ovários à estimulação por níveis normais de insulina é patologicamente aumentada, o que leva ao mesmo resultado - hipersecreção de andrógenos e estrogênios pelos ovários e ovulação prejudicada . A resistência patológica à insulina nos tecidos, a hiperinsulinemia e a hipersecreção de insulina na síndrome dos ovários policísticos são frequentemente (mas nem sempre) uma consequência da obesidade ou do excesso de peso. Ao mesmo tempo, estes próprios fenómenos podem levar à obesidade, uma vez que os efeitos da insulina são o aumento do apetite, o aumento da deposição de gordura e a diminuição da sua mobilização. Na patogênese da síndrome dos ovários policísticos, também é dada importância aos distúrbios nas influências regulatórias hipotálamo-hipófise: secreção excessiva de LH, relação LH/FSH anormalmente aumentada, aumento do tônus “opioidérgico” e diminuição dopaminérgico no sistema hipotálamo-hipófise. A condição pode ser agravada e mais difícil de tratar na presença de hiperprolactinemia concomitante, insuficiência tireoidiana subclínica ou clinicamente significativa. Tais combinações ocorrem nessas mulheres com muito mais frequência do que na população em geral, o que pode indicar a natureza poliendócrina ou polietiológica da síndrome de Stein-Leventhal. Alguns pesquisadores atribuem importância ao aumento do nível de prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios no tecido tecal dos ovários e no fluido folicular em pacientes com síndrome dos ovários policísticos e acreditam que a inflamação asséptica “fria” do tecido ovariano que ocorre por tempo desconhecido razões podem desempenhar um papel na patogênese da síndrome dos ovários policísticos, doenças inflamatórias da área genital feminina ou mecanismos autoimunes. Sabe-se que a introdução da prostaglandina E1 no ovário ou no vaso que a fornece provoca um aumento significativo na secreção de andrógenos e estrogênios pelo tecido tecal do ovário em ratos de laboratório. TratamentoHistóriaHistoricamente, as primeiras tentativas de tratamento da síndrome dos ovários policísticos consistiram na intervenção cirúrgica - descapsulação dos ovários ou sua ressecção parcial com retirada do tecido mais afetado pela cistose, ou excisão do leito ovariano (ressecção em cunha ovariana), ou uso cuidadoso de diatermia (aquecimento) dos ovários. Em vários casos, tais operações levaram ao sucesso e permitiram restaurar a fertilidade da mulher, bem como conseguir uma diminuição acentuada da secreção de andrógenos pelos ovários, normalização do ciclo menstrual, etc. nem sempre é possível e nem sempre conduz ao sucesso. Além disso, são possíveis complicações, como a formação de aderências. Portanto, os especialistas procuravam métodos conservadores e não cirúrgicos para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos. O tratamento conservador tradicional consistia na prescrição de antiandrogênios, estrogênios, progestágenos com atividade antiandrogênica ou uma combinação destes (por exemplo, na forma de pílulas anticoncepcionais como Diane-35). Esse tratamento geralmente normalizou o ciclo menstrual, mas não foi suficientemente eficaz contra as manifestações cutâneas (acne, pele sebácea, alopecia dependente de andrógeno), não restaurou a ovulação e a fertilidade e não eliminou as causas da síndrome dos ovários policísticos (prejuízo na secreção de insulina e insulina tecidos sensíveis, funções do eixo hipotálamo-hipófise, etc.). Além disso, o tratamento com estrogénios, progestágenos e antiandrogénios foi frequentemente acompanhado por um maior aumento de peso nos pacientes, agravando os problemas existentes com o metabolismo dos hidratos de carbono e com a glândula tiróide, hiperprolactinemia e depressão. A próxima tentativa de melhorar os métodos de tratamento da síndrome dos ovários policísticos foi feita com o advento dos medicamentos antiestrogênicos - clostilbegit (citrato de clomifeno) e tamoxifeno - no arsenal dos médicos. O uso de citrato de clomifeno ou tamoxifeno no meio do ciclo permitiu induzir a ovulação com sucesso em aproximadamente 30% dos casos, restaurar a fertilidade da mulher e alcançar um ciclo menstrual ovulatório estável sem o uso de hormônios exógenos (estrogênios, progestágenos e antiandrogênios) . No entanto, a eficácia do clostilbegit e do tamoxifeno contra outros sintomas da síndrome dos ovários policísticos, em particular manifestações de hiperandrogenismo, foi limitada. A eficácia da terapia combinada (estrogênios e progestágenos ou antiandrogênios durante o ciclo, clostilbegit ou tamoxifeno no meio do ciclo) revelou-se maior, mas também insuficiente. Tentativas de melhorar a eficácia do tratamento de mulheres com síndrome dos ovários policísticos, corrigindo distúrbios endócrinos concomitantes autenticamente existentes ou suspeitos (correção de hiperprolactinemia concomitante com bromocriptina, insuficiência tireoidiana subclínica concomitante com prescrição de hormônios tireoidianos, supressão da hipersecreção de andrógenos pelas glândulas supra-renais através da prescrição de pequenas doses de dexametasona) foram parcialmente bem sucedidos, mas o sucesso foi individual e não constante e previsível o suficiente. Mudanças reais na eficácia do tratamento da síndrome dos ovários policísticos ocorreram quando foi possível penetrar mais profundamente na compreensão da patogênese da síndrome dos ovários policísticos e quando começaram a atribuir importância primordial no desenvolvimento desta condição à hipersecreção de insulina e ao tecido patológico resistência à insulina com sensibilidade ovariana à insulina preservada. Desde então, para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos, medicamentos que normalizam a sensibilidade dos tecidos à insulina e reduzem a secreção de insulina - metformina, glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona) tornaram-se amplamente utilizados como medicamentos de primeira linha. Esta abordagem revelou-se muito bem sucedida - em 80% das mulheres com síndrome dos ovários policísticos em monoterapia com metformina ou uma das glitazonas, a ovulação foi restaurada espontaneamente, o ciclo menstrual foi normalizado, a secreção de andrógenos pelos ovários foi reduzida e o os sintomas de hiperandrogenismo desapareceram ou diminuíram, o peso corporal diminuiu, o metabolismo dos carboidratos foi normalizado e o estado mental melhorou. A maioria dessas mulheres conseguiu gerar e dar à luz crianças saudáveis. Uma taxa de sucesso ainda maior, superior a 90%, foi obtida pela terapia combinada - uma combinação de metformina ou glitazonas com métodos previamente conhecidos (estrogênios, antiandrogênios e progestágenos, e/ou com antiestrogênios no meio do ciclo e/ou, possivelmente, correção de distúrbios concomitantes de secreção de prolactina, hormônios tireoidianos, andrógenos adrenais). A introdução dessa abordagem combinada para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos na prática dos ginecologistas-endocrinologistas tornou possível eliminar quase completamente, exceto em raros casos multirresistentes, a necessidade de intervenção cirúrgica para a síndrome dos ovários policísticos, e também tornam a necessidade de indução da ovulação com gonadotrofinas e inseminação artificial em mulheres com síndrome dos ovários policísticos muito menos comum. Estado atual do problemaHoje, os medicamentos de primeira linha para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos são a metformina e as glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona). Medicamentos antiandrogênicos podem ser adicionados a eles, se necessário ( |
Síndrome dos ovários policísticos(doença esclerocística do ovário, síndrome dos ovários policísticos) é caracterizada por um estado de oligoovulação e/ou anovulação crónica, que se manifesta por oligomenorreia e/ou amenorreia, hipertricose, infertilidade e obesidade. Dados estatísticos. A síndrome é encontrada em 3-7% das mulheres em idade reprodutiva.
Codifique de acordo com a classificação internacional de doenças CID-10:
- E28.2
Aspectos genéticos. Insuficiência de 17 - - hidroxiesteróide desidrogenase (EC 1.1.1.62, forma testicular - EC 1.1.1.63 e EC 1.1.1.64) - forma familiar de doença do ovário policístico (também distúrbios de diferenciação sexual na forma de pseudo-hermafroditismo masculino com ginecomastia [* 264300, ]) . A identificação de defeitos genéticos e da forma clínica específica é difícil.
Patogênese. O principal elo é o aumento do conteúdo de andrógenos no sangue.
. Supõe-se que o distúrbio principal esteja localizado no sistema hipotálamo-hipófise (hiperprodução constante e não cíclica de LH) ou que ocorra secreção excessiva de andrógenos nos ovários. Foram detectados desvios na síntese de andrógenos nas glândulas supra-renais, o que pode ser um gatilho; há relatos do desaparecimento da síndrome dos ovários policísticos após a remoção de um adenoma adrenal secretor de andrógeno. Níveis aumentados de androstenediona (convertida em estrona no tecido adiposo e outros tecidos) e outros andrógenos impedem a maturação dos folículos, resultando em anovulação. níveis de estrona circulante levam a glândula pituitária a secretar excesso de LH e reduz a formação de FSH... Um nível elevado de LH causa hiperplasia da teca e das células estromais dos ovários, bem como aumento adicional da produção de andrógenos... UMA nível reduzido de FSH adicional impede a maturação dos folículos.
. A obesidade aumenta os níveis já elevados de esteróides sexuais, tanto pela diminuição da globulina de ligação aos hormônios sexuais, que aumenta a testosterona livre, quanto pelo aumento da conversão de androstenediona em estrona.
. A cessação do desenvolvimento folicular leva ao aumento dos ovários, ao espessamento da cápsula e ao aparecimento de múltiplos pequenos cistos foliculares.
Patomorfologia. Os ovários têm uma aparência característica - uma cápsula lisa e espessa de cor perolada com múltiplos pequenos cistos (formados por folículos atrésicos), claramente visíveis no corte. A túnica albugínea do ovário está espessada.
Quadro clínico. Eles destacam. A doença dos ovários policísticos primários é uma doença dos ovários policísticos. síndrome dos ovários policísticos secundários - síndrome dos ovários policísticos.
. Ovários policísticos primários.. Infertilidade e irregularidades menstruais (amenorreia ou oligomenorreia) como resultado de anovulação crônica.. Sangramento raro devido à estimulação estrogênica prolongada e não cíclica do endométrio.. Processos hiperplásicos no endométrio (25% dos pacientes), aumento do risco de desenvolver carcinoma endometrial.. Aumento bilateral dos ovários 2 a 6 vezes em comparação com o normal.
. Síndrome dos ovários policísticos secundários.. Aumento da oleosidade da pele, acne e hirsutismo por excesso de andrógenos.. Sinais de verdadeira virilização (aprofundamento da voz, aumento do clitóris).. O ciclo menstrual é interrompido pelo tipo de oligomenorreia, anovulação e frequentemente ocorre insuficiência da fase lútea do ciclo.. A gravidez ocorre raramente, muitas vezes termina em aborto espontâneo precoce.
. A obesidade é observada em 40% dos pacientes, independentemente do tipo de doença policística.
Pesquisa laboratorial. Relação LH/FSH aumentada (2 ou mais vezes). O conteúdo de LH geralmente está aumentado, o FSH está no limite inferior do normal. O conteúdo de testosterona e androstenediona no sangue costuma aumentar. Menos comumente observado é um aumento no conteúdo de andrógenos, principalmente de origem adrenal (desidroepiandrosterona e sulfato de desidroepiandrosterona). A concentração de estrona no sangue costuma ser elevada, o estradiol está dentro dos limites normais.
Estudos especiais— A ultrassonografia dos órgãos pélvicos revela ovários aumentados com numerosos pequenos cistos foliculares.
Tratamento
TRATAMENTO
Metas. Reduzindo a gravidade dos sintomas de hiperandrogenemia. Restauração da ovulação e fertilidade.
Reduzindo a gravidade das manifestações de hiperandrogenemia. Contraceptivos orais com propriedades antiandrogênicas (etinilestradiol + ciproterona, etinilestradiol + dienogest). Medicamentos GC, por exemplo dexametasona 0,5 mg à noite (já que o pico de liberação de ACTH ocorre no início da manhã). Espironolactona 100 mg 1-2 vezes ao dia - reduz a síntese de andrógenos nos ovários e nas glândulas supra-renais e inibe a ligação dos andrógenos aos receptores nos folículos capilares e outros alvos. Os efeitos da terapia hormonal no crescimento indesejado de pêlos no rosto e no corpo raramente se desenvolvem rapidamente - a melhora não é observada antes de 3-6 meses. A depilação artificial é frequentemente necessária: barbear, eletrólise, depilação química.
Restauração da ovulação e fertilidade. Clomifeno 50 mg 1-2 vezes ao dia de 5 a 9 dias do início do ciclo menstrual induzido pela progesterona, bloqueando a ligação do estrogênio aos receptores nas células-alvo (hipotálamo e glândula pituitária), estimula a formação de LH e FSH e a maturação dos folículos e a ovulação. Menotropinas 75-150 UI/dia IM diariamente até que o nível de estrogênio no sangue aumente e a maturação dos folículos nos ovários seja confirmada por ultrassom. 24-48 horas após o término das injeções do medicamento, hGT é então administrado para estimular a ovulação na dose de 1.500-3.000 U/dia IM por 3 dias. Devido ao risco de hiperestimulação ovariana e gestações múltiplas, tal terapia é realizada somente se outras abordagens forem ineficazes. Para anovulação crônica e sangramento menstrual anormal, use progestógeno (por exemplo, medroxiprogesterona 10 mg por 10 dias a cada 1-3 meses) ou terapia cíclica com estrogênio-progestógeno (interromper a proliferação endometrial persistente).
CID-10. E28.2 Síndrome dos ovários policísticos
Observação. Síndrome de Stein-Leventhal (#184700, síndrome dos ovários policísticos com hiperandrogenemia, polimorfismo do locus CYP11A, ; heterogêneo). Múltiplos cistos ovarianos, hiperplasia estromal e células da teca em folículos atrésicos; atividade aumentada de 5 - redutase hepática; geralmente se manifesta como hirsutismo, obesidade, irregularidades menstruais, infertilidade e aumento dos ovários.
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)é uma patologia da estrutura e função dos ovários, caracterizada por hiperandrogenismo ovariano com função menstrual e generativa prejudicada.
SINÔNIMOS DE SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Doença dos ovários policísticos, ovários policísticos primários, síndrome de Stein-Leventhal, ovários escleropolicísticos.
CÓDIGO CID-10 E28.2 Síndrome dos ovários policísticos.
EPIDEMIOLOGIA DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A incidência de SOP é de aproximadamente 11% entre mulheres em idade reprodutiva, na estrutura da infertilidade endócrina chega a 70%, e em mulheres com hirsutismo, a SOP é detectada em 65-70% dos casos.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A etiopatogenia da SOP não foi totalmente estudada, apesar do grande número de teorias propostas. Porém, a maioria dos pesquisadores considera a SOP uma doença heterogênea, hereditariamente determinada, caracterizada por irregularidades menstruais, anovulação crônica, hiperandrogenismo, aumento do tamanho dos ovários e características de sua estrutura morfológica: aumento bilateral do tamanho dos ovários por 2–6 vezes, hiperplasia das células do estroma e da teca, muitos folículos atrésicos císticos com 5–8 mm de diâmetro, espessamento da cápsula ovariana.
Sinal cardinal da SOP- hiperandrogenismo ovariano. Resumindo o trabalho científico disponível sobre este problema, os seguintes mecanismos de patogênese podem ser determinados.
Violação da função gonadotrópica. A era da síntese e uso do GnRH na década de 80. proporcionou não apenas a oportunidade de induzir a ovulação, mas também um estudo mais aprofundado do papel dos distúrbios da função gonadotrópica na patogênese da SOP. Nossa hipótese é que um distúrbio primário no ritmo circoral de liberação de GnRH na puberdade seja a causa da SOP, possivelmente determinado geneticamente. Um papel importante é atribuído aos fatores ambientais (estresse) que perturbam o controle neuroendócrino na regulação da secreção de GnRH, resultando em aumento do nível basal de síntese de LH e diminuição relativa na produção de FSH. Sabe-se que o período da puberdade é crítico na vida da menina, tendo como pano de fundo fatores genéticos e ambientais que contribuem para a manifestação de diversas síndromes neuroendócrinas.
Como resultado da estimulação excessiva do LH, aumenta a produção de andrógenos nas células da teca, forma-se atresia cística dos folículos com hiperplasia das células da teca e estroma, não ocorre seleção e desenvolvimento do folículo dominante. Como resultado da deficiência relativa de FSH, necessária para a síntese do citocromo P450, que ativa enzimas para o metabolismo dos andrógenos em estrogênios, ocorre acúmulo de andrógenos e deficiência de estradiol. Por mecanismos de feedback negativo, uma diminuição nos níveis de estradiol estimula a síntese de LH, que é o segundo fator para aumentar os níveis basais de LH. Além disso, os estrogênios (principalmente estrona), sintetizados extragonadalmente a partir da testosterona em grandes quantidades, aumentam a sensibilidade das células hipofisárias ao GnRH, o que contribui para a hipersecreção crônica de LH. A superprodução de andrógenos leva à atresia dos folículos, hiperplasia do estroma das células da teca e da túnica albugínea. Além disso, concentrações elevadas de andrógenos estão positivamente correlacionadas com os níveis de inibina B, que suprimem a secreção de FSH.
Por outro lado, o aumento da secreção de GnRH pode não ser primário, mas secundário em resposta à superprodução de andrógenos e à diminuição da síntese de estradiol nos ovários. Nesse caso, o hiperandrogenismo ovariano é resultado de uma violação da regulação autoparácrina do crescimento e maturação folicular, bem como da desregulação do citocromo P450c17. Como resultado destes distúrbios, a síntese de estradiol é reduzida, o que estimula a secreção de GnRH através de um mecanismo de feedback. O hiperandrogenismo ovariano é observado em pacientes com níveis normais de gonadotrofinas. Neste caso, é mostrada uma hiperreação das células da teca dos ovários policísticos aos níveis normais de LH.
Resistência à insulina e hiperinsulinemia. A combinação de hiperandrogenismo e resistência à insulina na SOP foi relatada pela primeira vez em 1980, levantando a hipótese de que a obesidade e a hiperinsulinemia devem desempenhar um papel importante na patogênese da SOP em pacientes com resistência à insulina. No entanto, a hiperinsulinemia também é observada em pacientes com peso corporal normal e SOP. Portanto, a obesidade contribui, mas não está entre os principais fatores no desenvolvimento da resistência à insulina na SOP. A incidência de resistência à insulina é de 35–60%. Os mecanismos patogenéticos da resistência à insulina não são totalmente conhecidos; eles são multifatoriais e, na grande maioria dos pacientes com SOP, são causados não por um defeito no receptor de insulina, mas por distúrbios no receptor e no nível pós-receptor de transdução da insulina. sinal para dentro da célula.
Normalmente, a insulina liga-se ao receptor transmembrana de insulina, ativando diversos processos, em particular a autofosforilação da tirosina e reações sequenciais de transporte de glicose para o interior da célula. Como resultado dos mecanismos em cascata que ocorrem, o transporte de glicose mediado pela insulina para dentro da célula é desencadeado. Um papel importante na formação da resistência à insulina é desempenhado por um distúrbio geneticamente determinado da via da tirosina quinase de fosforilação do receptor de insulina. A fosforilação da serina do receptor inibe a atividade da tirosina quinase do receptor de insulina. Em pacientes com SOP, foi comprovada a inibição da transdução do sinal da insulina para a célula como resultado da prevalência da fosforilação da serina. Os mesmos mecanismos aumentam a atividade do citocromo P450c17, que é fundamental na síntese de andrógenos nos ovários e nas glândulas supra-renais.
O hiperandrogenismo desempenha certo papel na resistência periférica à insulina, uma vez que os andrógenos alteram a estrutura do tecido muscular em direção ao predomínio das fibras musculares do tipo II, menos sensíveis à insulina. A obesidade concomitante, muitas vezes visceral, em aproximadamente 50% dos pacientes agrava os distúrbios de sensibilidade à insulina existentes, produzindo um efeito sinérgico.
Normalmente, não é a insulina, mas sim o fator de crescimento semelhante à insulina I que desempenha um papel importante na esteroidogênese. Mas a ação da insulina em concentrações acima do normal é realizada não apenas através dos receptores de insulina, mas também através dos receptores do fator de crescimento semelhante à insulina I. A insulina e o fator de crescimento semelhante à insulina I aumentam a síntese de andrógenos dependente de LH nas células da teca e no estroma e estimulam a secreção excessiva de LH. A insulina também aumenta a atividade do citocromo P450c17, aumentando assim a produção de andrógenos ovarianos e adrenais. O hiperandrogenismo também é promovido pelo aumento da concentração de testosterona livre biologicamente ativa devido à diminuição da formação de SHBG no fígado. Foi demonstrado que a insulina regula a produção de SHBG. Com a hiperinsulinemia, a síntese de SHBG diminui, o que leva ao aumento das concentrações de frações livres de testosterona e estradiol. Além disso, a insulina suprime a produção de proteínas que se ligam ao fator de crescimento semelhante à insulina I, aumentando sua atividade biológica e, consequentemente, a síntese de andrógenos nos ovários.
O papel da obesidade se resume à síntese extragonadal de testosterona e estrona. Este processo é de natureza autônoma e não depende de estimulação gonadotrópica. A estrona, sintetizada no tecido adiposo, fecha um “círculo vicioso” na patogênese da formação da SOP, aumentando a sensibilidade da glândula pituitária ao GnRH.
Fatores ovarianos. Estudos recentes explicam a hiperprodução de andrógenos pela desregulação geneticamente determinada do citocromo P450c17, uma enzima chave na síntese de andrógenos nos ovários e nas glândulas supra-renais. A atividade deste citocromo é regulada pelos mesmos mecanismos que estão envolvidos na ativação do receptor de insulina, ou seja, Existe um determinante genético do hiperandrogenismo ovariano, adrenal e da resistência à insulina. Foi demonstrado que em pacientes com SOP, a concentração de um inibidor da apoptose está aumentada no sangue, ou seja, o processo de atresia dos folículos que persistem é reduzido.
Sabe-se que aproximadamente 50% dos pacientes com SOP apresentam hiperandrogenismo adrenal. Os mecanismos de aumento da produção de DHEAS em indivíduos normais e com sobrepeso são diferentes. Em pacientes com peso corporal normal (aproximadamente 30%), há uma desregulação geneticamente determinada do citocromo P450c17, que leva ao aumento da produção de andrógenos adrenais e ovarianos através de um único mecanismo. Em pacientes obesos, a ativação da função androgênica das glândulas supra-renais é causada pelo excesso de produção de corticoliberina e, consequentemente, de ACTH, portanto a síntese não só de DHEAS, mas também de cortisol aumenta.
Com base na análise dos resultados de numerosos estudos, podemos propor duas opções para a patogênese da SOP em pacientes com peso corporal normal e em pacientes resistentes à insulina (Fig. 181, 182). As causas genéticas do hiperandrogenismo adrenal e ovariano em pacientes com peso corporal normal são indicadas pelos dados da anamnese e do quadro clínico, uma vez que a frequência de doenças pregressas não é maior que na população, e, exceto para distúrbios da função menstrual e generativa , nada incomoda os pacientes. Já em pacientes obesos há aumento da incidência de ARVI e muitos sintomas diencefálicos, o que indica uma gênese hipotalâmica central da formação de SOP - uma violação do controle neuroendócrino da secreção de GnRH.
A patogênese da SOP em pacientes resistentes à insulina é apresentada a seguir (Fig. 18-2). A puberdade é caracterizada pela resistência à insulina devido ao aumento da produção do hormônio do crescimento. A insulina é um importante hormônio mitogênico; é necessária em concentrações aumentadas durante a puberdade para o desenvolvimento físico normal e maturação de órgãos e tecidos do sistema reprodutivo. Como já foi observado, este é um período crítico da vida em que qualquer patologia geneticamente determinada pode se manifestar, principalmente sob a influência de diversos fatores ambientais.
Arroz. 18-1. Patogênese da SOP em pacientes com peso corporal normal.
Figura 18-2. Patogênese da SOP em pacientes resistentes à insulina.
Assim, a patogênese da SOP é multifatorial, com envolvimento de fatores ovarianos, adrenais e extraovarianos no processo patológico e apresenta mecanismos diferentes em pacientes com peso corporal normal, obesidade e resistência à insulina.
QUADRO CLÍNICO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Quadro clínico da SOP caracterizada por irregularidades menstruais, infertilidade primária, crescimento excessivo de pelos, acne. Nos últimos anos, mulheres com peso corporal normal e dermatopatias leves dependentes de andrógenos, as chamadas pacientes anidras, têm se tornado cada vez mais comuns (cerca de 50%). A menarca é oportuna - 12–13 anos. Distúrbios do ciclo menstrual desde o período da menarca - tipo oligomenorreia na grande maioria das mulheres (70%), menos frequentemente sangramento uterino disfuncional (7-9%). A amenorreia secundária (até 30%) ocorre em mulheres não tratadas com mais de 30 anos de idade com obesidade concomitante, e em pacientes com peso corporal normal é observada na menarca e não depende da duração da anovulação.
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Atualmente, a maioria dos pesquisadores aceita os critérios diagnósticos propostos no consenso de Rotterdam em 2004: oligomenorreia e/ou anovulação, hiperandrogenismo (manifestações clínicas e/ou bioquímicas), sinais ecográficos de ovários policísticos. A presença de dois em cada três desses sinais diagnostica a SOP quando outras causas de formação da SOP são excluídas.
ANAMNESE
Na história de pacientes com peso corporal normal, a frequência de doenças prévias não é maior que na população; com obesidade - alta frequência de neuroinfecções, patologia extragenital, história familiar de diabetes mellitus não dependente de insulina, obesidade, hipertensão arterial.
INVESTIGAÇÃO FÍSICA
Ao exame físico o morfotipo é feminino, com excesso de peso corporal a maioria dos pacientes apresenta distribuição de tecido adiposo do tipo visceral; a gravidade do hirsutismo varia de leve a pronunciada. O índice de massa corporal é determinado: considera-se sobrepeso quando o índice de massa corporal é superior a 26 kg/m2, e obesidade é considerada quando o índice de massa corporal é superior a 30 kg/m2. Dependendo da natureza da distribuição do tecido adiposo, a obesidade pode ser do tipo feminino, ou ginóide (distribuição uniforme do tecido adiposo), ou do tipo masculino (central, cushingóide, andróide, visceral) com deposição predominante de tecido adiposo na cintura escapular, parede abdominal anterior e mesentério dos órgãos internos. A obesidade visceral é frequentemente acompanhada de resistência à insulina e é observada em 80% dos pacientes com SOP e com sobrepeso. Recomenda-se determinar não apenas o índice de massa corporal, mas também a relação entre o volume da cintura e do quadril. Esse índice caracteriza o tipo de obesidade e o risco de distúrbios metabólicos. Uma relação entre o volume da cintura e do quadril superior a 0,85 corresponde ao tipo visceral e inferior a 0,85 corresponde ao tipo feminino de obesidade.
Uma manifestação clínica da resistência à insulina é a presença de “acantose nigróide”: áreas de hiperpigmentação da pele em áreas de fricção (virilha, região axilar, etc.). Ao palpar as glândulas mamárias na maioria dos pacientes, são determinados sinais de mastopatia fibrocística. Durante um exame ginecológico, ovários aumentados são detectados em pacientes com peso corporal normal.
PESQUISA DE LABORATÓRIO
Ao estudar o nível de hormônios no sangue, determina-se que a maioria dos pacientes apresenta um aumento na concentração de LH, testosterona, 17-OP, um aumento na relação LH/FSH superior a 2,5; em 50–55% das observações - diminuição na concentração de SHBG, aumento na concentração de DHEAS, em 25% dos pacientes - aumento na concentração de prolactina. Um método sensível para diagnosticar o hiperandrogenismo é a determinação do índice de andrógenos livres, que é calculado pela seguinte fórmula:
Índice de andrógenos livres = T total x 100 / SHBG
Um aumento significativo nos níveis de 17-OP e DHEAS requer primeiro a eliminação da HAC. Para tanto, na prática clínica moderna, é utilizado um teste de ACTH. Um aumento no nível de 17OP e DHEAS (mais de 8 a 10 vezes) em resposta à administração de ACTH indica HAC, que é causada por uma deficiência geneticamente determinada da enzima 21hidroxilase.
A participação dos ovários e das glândulas supra-renais na síntese da testosterona é aproximadamente a mesma - 30% cada. Portanto, concentrações aumentadas de testosterona não conseguem diferenciar entre hiperandrogenismo adrenal e ovariano. Nesse sentido, para efeito de diagnóstico diferencial, pode-se recomendar aos médicos praticantes que determinem no plasma sanguíneo DHEAS, principal marcador de hiperandrogenismo adrenal, antes e depois de um teste com dexametasona. O estudo de 17 corticosteróides e do perfil esteróide da urina não é muito informativo, pois reflete o metabolismo de todos os andrógenos e não consegue identificar com precisão sua origem, mesmo após um teste com dexametasona.
O diagnóstico de distúrbios metabólicos visa principalmente identificar a resistência à insulina por meio do teste oral de tolerância à glicose. Ao mesmo tempo, a ingestão basal e estimulada de 75 g de glicose é determinada pelos níveis de insulina e glicose no sangue. Se após 2 horas o nível de glicose no sangue retornar aos valores originais, mas não houver insulina, isso indica resistência à insulina. Se após 2 horas o nível não apenas de insulina, mas também de glicose aumentar, isso indica tolerância diminuída à glicose. Ao mesmo tempo, ocorre um aumento na concentração basal de insulina. No estágio seguinte dos distúrbios metabólicos, desenvolve-se diabetes mellitus não dependente de insulina, que é diagnosticado com concentrações basais aumentadas de glicose e insulina. No entanto, um teste de tolerância à glicose não é recomendado.
Os principais critérios clínicos e bioquímicos para resistência à insulina: obesidade visceral, acantose nigróide, hiperinsulinemia estimulada por glicose, nível de insulina em jejum 12,2 mUI/l ou mais, índice HOMA superior a 2,5 (insulina de jejum x glicemia de jejum/22,5).
PESQUISA INSTRUMENTAL
O método mais importante no diagnóstico da SOP é a imagem ecoscópica dos ovários policísticos.
Critérios ecoscópicos para ovários policísticos:
- volume ovariano superior a 8 cm3;
- aumento da área de estroma hiperecóico;
- o número de folículos anecóicos com diâmetro de até 10 mm é de pelo menos dez;
- aumento do fluxo sanguíneo e rede vascular abundante no estroma (com Dopplerometria).
Em contraste com o quadro ecoscópico dos ovários multifoliculares, característico da puberdade precoce, amenorréia hipogonadotrópica, síndrome do ovário resistente, uma manifestação específica dos ovários multifoliculares na ultrassonografia é um pequeno número de folículos com diâmetro de cerca de 10 mm, localizados em todo o ovário entre um pequena quantidade de estroma com sinal de eco fraco e o volume dos ovários não excede 8 cm3.
De acordo com exames ecográficos e endoscópicos, foram identificados dois tipos de ovários policísticos dependendo da localização dos folículos em relação ao estroma: ovários policísticos tipo I - difusos - e tipo II - localização periférica dos folículos em relação ao estroma hiperecóico . O tipo I é mais frequentemente observado em pacientes com peso corporal normal, hirsutismo escasso, resistente ao clomifeno, alta incidência de amenorreia secundária e SHO. Os ovários policísticos tipo II (clássicos), bem conhecidos de todos, são detectados com mais frequência em pacientes obesas. Foi justamente nas pacientes com ovários policísticos tipo I que houve história de gestações que terminaram em aborto espontâneo em fases iniciais. De acordo com testes de diagnóstico funcional, seus ciclos ovulatórios com NLF são testados periodicamente, enquanto o exame visual durante a laparoscopia revela cistos luteínicos tecais com diâmetro de 10–20 mm, semelhantes à síndrome de luteinização do folículo não ovulado. Ao mesmo tempo, os ovários são grandes, a cápsula ovariana é fina, mas lisa e sem estigmas, o que indica anovulação. Esta variante clínica e morfológica da SOP (peso corporal normal, escasso hirsutismo, alta frequência de amenorreia secundária, ovários policísticos tipo I) está se tornando mais comum. Entre essas pacientes, são observados “ovários policísticos ovulando” (aproximadamente 9–11%). Muitas vezes, a laparoscopia revela OHSS sem uso prévio de estimulantes de ovulação na forma de cistos tecais-luteínicos, às vezes multicâmaras, com tamanho total de 5 a 10 cm de diâmetro. Esta chamada hiperestimulação endógena devido à influência das próprias gonadotrofinas, cujo nível pode ser normal, ocorre em aproximadamente 11–14% dos pacientes com ovários policísticos tipo I. Este fato indica uma hiperreação das células da teca às concentrações normais de LH.
A biópsia endometrial é indicada para mulheres com sangramento acíclico devido à alta prevalência de processos hiperplásicos endometriais. Agora não há dúvida de que as mulheres com SOP correm alto risco de desenvolver câncer endometrial. Os fatores agravantes incluem distúrbios metabólicos e duração da anovulação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
O diagnóstico diferencial é realizado em pacientes com peso corporal normal com HAC, e em caso de obesidade - com ovários policísticos secundários em pacientes com síndrome metabólica (Tabela 18-1, 18-2). Como pode ser observado pelos dados apresentados, durante a formação dos ovários policísticos secundários, o quadro hormonal e ecográfico não difere daquele da SOP com obesidade. Somente com base na história médica (presença de um período de menstruação regular, gravidez, parto, distúrbios secundários da função menstrual e generativa no contexto do ganho de peso) a SOP com obesidade pode ser distinguida dos ovários policísticos secundários. Em nossa opinião, isso é importante para os médicos praticantes, uma vez que a duração da anovulação hiperandrogênica crônica será significativamente maior em pacientes com SOP (com menarca) e obesidade, o que, em primeiro lugar, afetará a eficácia de vários métodos de estimulação da ovulação.
Tabela 18-1. Critérios diagnósticos diferenciais para CDN e SOP com peso corporal normal
Tabela 18-2. Critérios diagnósticos diferenciais para SOP secundária no contexto de EM e SOP com obesidade
TRATAMENTO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com SOP visa:
- normalização do peso corporal e distúrbios metabólicos;
- restauração dos ciclos menstruais ovulatórios;
- restauração da função geradora;
- eliminação de processos hiperplásicos endometriais;
- eliminação das manifestações clínicas de hiperandrogenismo - hirsutismo, acne.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Independentemente do objetivo final do tratamento, a primeira etapa requer normalização do peso corporal e correção de distúrbios metabólicos. A terapia metabólica complexa, incluindo os princípios da nutrição racional e medicamentos, é descrita detalhadamente na seção “Síndrome metabólica”.
Em pacientes resistentes à insulina e com peso corporal normal, o tratamento com metformina, medicamento da classe das biguanidas, é recomendado no estágio I. A metformina leva à diminuição da resistência periférica à insulina, melhorando a utilização da glicose no fígado, músculos e tecido adiposo. O medicamento é prescrito em doses de 1.000 a 1.500 mg por dia, sob o controle de um teste de tolerância à glicose. A duração da terapia é de 3 a 6 meses, inclusive no contexto da estimulação da ovulação.
A estimulação da ovulação é realizada em pacientes que planejam uma gravidez após a normalização dos distúrbios metabólicos. Na primeira fase da indução da ovulação, é utilizado citrato de clomifeno. Deve-se notar que o método de estimulação da ovulação, há muito utilizado, por meio da prescrição de medicamentos estrogênio-progestágenos, com base no efeito rebote após sua retirada, não perdeu sua popularidade. O citrato de clomifeno pertence aos antiestrogênios sintéticos - uma classe de moduladores seletivos de ER. Seu mecanismo de ação baseia-se no bloqueio do RE em todos os níveis do aparelho reprodutor. Após a descontinuação do citrato de clomifeno, a secreção de GnRH aumenta através de um mecanismo de feedback, que normaliza a libertação de LH e FSH e, consequentemente, a foliculogénese ovárica. O citrato de clomifeno é prescrito do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual, 50–100 mg por dia. Se não houver efeito ao prescrever 100 mg, aumentar ainda mais a dose de citrato de clomifeno é inadequado. Caso não haja ovulação na dose máxima por 3 meses, a paciente pode ser considerada resistente ao citrato de clomifeno. O critério para avaliar a eficácia da estimulação da ovulação é a restauração de ciclos menstruais regulares com temperatura basal hipertérmica por 12–14 dias, o nível de progesterona no meio da segunda fase do ciclo é de 15 ng/ml ou mais, também como confirmação da ovulação por um teste individual que determina o pico pré-ovulatório de LH na urina.
A hiperinsulinemia reduz a eficácia da estimulação da ovulação, portanto, para pacientes com SOP resistentes à insulina, o citrato de clomifeno é prescrito enquanto se toma metformina, o que aumenta a frequência da ovulação e da gravidez em comparação com a monoterapia com citrato de clomifeno. A duração da anovulação hiperandrogênica (mais de 10 anos), idade superior a 28 anos também podem contribuir para a resistência ao citrato de clomifeno. Os seguintes critérios para resistência ao clomifeno podem ser distinguidos: idade superior a 30 anos, índice de massa corporal >25, volume ovariano >10 cm3, nível de LH >15 UI/l, nível de estradiol<150 пмоль/л.
Regimes de tratamento combinados com citrato de clomifeno. A prescrição de uma dose ovulatória de 10.000 UI de hCG pode aumentar a probabilidade de gravidez na ausência de resposta apenas ao citrato de clomifeno. Nesse caso, o monitoramento ultrassonográfico do folículo em crescimento é necessário; o hCG é administrado quando o diâmetro do folículo dominante é de pelo menos 18 mm, após o que a ovulação é observada após 34 a 36 horas. O monitoramento ultrassonográfico também é realizado para avaliar a condição. do endométrio, cuja espessura deve ser de pelo menos 6 mm, caso contrário o processo de implantação é prejudicado. Devido ao efeito antiestrogênico do citrato de clomifeno, pode haver tensão insuficiente do muco cervical no período pré-ovulatório e diminuição dos processos proliferativos no endométrio. Portanto, o efeito do citrato de clomifeno em relação à indução da ovulação é maior do que no início da gravidez. Para tratar esses efeitos indesejáveis, recomenda-se prescrever estrogênios naturais - estradiol na dose de 2 a 4 mg do 9º ao 14º dia do ciclo. Para NLF, pode-se aumentar a dose de citrato de clomifeno ou prescrever gestágenos na segunda fase do ciclo do 16º ao 25º dia. Neste caso, as preparações naturais de progesterona são preferíveis (didrogesterona 20 mg por dia ou progesterona 200 mg por dia).
A terapia combinada com citrato de clomifeno e gonadotrofinas é mais eficaz. O citrato de clomifeno é prescrito 100 mg do 2º ao 3º ao 6º ao 7º dia do ciclo, depois no 5º, 7º, 9º, 11º, 13º dia o FSH recombinante é administrado a 50-150 UI por dia sob controle ultrassonográfico da foliculogênese . Se o diâmetro do folículo pré-ovulatório for de pelo menos 18 mm, são administradas 10.000 UI de hCG. A segunda fase pode ser apoiada pela administração de gestágenos (didrogesterona, progesterona). Na ausência de gravidez no contexto dos ciclos ovulatórios, a laparoscopia é indicada para excluir fatores peritoneais de infertilidade. Nos últimos anos, os antagonistas do GnRH têm sido utilizados para obter um efeito rebote após sua retirada (por analogia com os medicamentos estrogênio-progestágenos). Mas no contexto dos antagonistas do GnRH, ocorre uma supressão mais pronunciada da função gonadotrópica, de modo que o efeito na estimulação da ovulação após a descontinuação é maior do que após os medicamentos com estrogênio e progestagênio. São recomendadas 4–6 injeções de antagonistas do GnRH. Este método de estimulação da ovulação é preferível para pacientes jovens com peso corporal normal e ovários policísticos tipo I, a fim de evitar o desenvolvimento de OHSS.
No segundo estágio da estimulação da ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno com SOP que planejam gravidez, são prescritas gonadotrofinas. A última geração de medicamentos é criada usando tecnologias fundamentalmente novas. Uma das primeiras foi uma preparação recombinante de FSH puro - Puregon ©, seu análogo - GonalF ©, com o qual há menor risco de desenvolver OHSS. Ao prescrever gonadotrofinas, a paciente deve ser informada sobre o risco de gravidez múltipla, o possível desenvolvimento de OHSS, bem como o alto custo do tratamento. A este respeito, o tratamento deve ser realizado somente após excluir a patologia do útero e das trompas, infertilidade por fator masculino. Existem muitos regimes de tratamento com gonadotrofinas (eles são descritos detalhadamente nos manuais relevantes). O princípio principal do tratamento com gonadotrofinas é o monitoramento ultrassonográfico transvaginal rigoroso para interromper prontamente a estimulação, a fim de prevenir o desenvolvimento de OHSS. O uso de antagonistas de GnRH em protocolos de estimulação da ovulação em pacientes com SOP é cada vez mais utilizado porque suprime picos de secreção excessiva de LH, o que melhora a qualidade dos ovócitos e reduz o risco de desenvolvimento de SHO.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
O método cirúrgico de estimulação da ovulação por meio de acesso laparoscópico é mais popular entre mulheres com SOP resistentes ao clomifeno devido ao custo acessível do tratamento. Além disso, as vantagens da laparoscopia incluem a ausência de risco de OHSS, a ocorrência de gestações múltiplas e a possibilidade de eliminar o fator peritoneal de infertilidade, frequentemente associado. Além da ressecção em cunha, a laparoscopia oferece a cauterização dos ovários por meio de diversas energias (térmica, elétrica, laser), que se baseia na destruição do estroma. A ausência de ovulação por 2–3 ciclos requer administração adicional de citrato de clomifeno e, em pacientes resistentes à insulina, metformina, que aumenta a taxa de gravidez. Via de regra, a gravidez ocorre dentro de 6 a 12 meses e então a frequência da gravidez diminui.
A escolha da estimulação cirúrgica da ovulação depende do tipo e volume dos ovários policísticos e da duração da anovulação. Se houver aumento significativo do volume dos ovários policísticos, independente do tipo, recomenda-se a ressecção em cunha. Com ligeiro aumento do volume dos ovários policísticos, a endocoagulação do estroma pode ser realizada pelo tipo de desmedulação. Esta tática é baseada nos mecanismos patogenéticos de estimulação cirúrgica da ovulação - a remoção máxima (ou destruição) do estroma secretor de andrógenos dos ovários policísticos é realizada, como resultado, a síntese extragonadal de estrona a partir da testosterona é reduzida e a sensibilidade de a glândula pituitária para GnRH é normalizada.
SEGUIR
Apesar da eficácia geral bastante elevada de vários métodos de estimulação da ovulação (75-80%) na restauração da ovulação e da fertilidade em pacientes com SOP, a maioria dos médicos observa uma recaída dos sintomas. Principalmente, a recidiva é observada em pacientes que alcançaram sua função generativa por meio de métodos de tratamento conservadores, bem como após a cauterização de ovários policísticos. Portanto, após o parto, é necessário prevenir a recaída da SOP, bem como o risco de desenvolver processos hiperplásicos endometriais e consequências a longo prazo da resistência à insulina - doenças cardiovasculares, diabetes mellitus não dependente de insulina. Para tanto, é mais aconselhável prescrever AOCs, preferencialmente monofásicos (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane ©, etc.), e em pacientes obesas recomenda-se a introdução do sistema liberador hormonal intravaginal NuvaRing ©, com cujo uso não há ganho de peso. Se os AOCs forem mal tolerados, os gestágenos podem ser recomendados na segunda fase do ciclo.
Tratamento de processos hiperplásicos endometriais. Quando é detectada hiperplasia endometrial, confirmada por exame histológico, na primeira fase é realizada terapia com estrogênios, progestágenos ou antagonistas de GnRH; em caso de obesidade, os progestágenos são preferíveis. A terapia hormonal para processos hiperplásicos endometriais prevê um mecanismo de ação central e local da droga, que consiste em suprimir a função gonadotrópica da glândula pituitária, que inibe a foliculogênese e, consequentemente, reduz a síntese endógena de esteróides; A ação local das drogas hormonais contribui para os processos atróficos do endométrio. O tratamento hormonal da hiperplasia endometrial em pacientes com SOP resistentes à insulina é realizado no contexto da terapia metabólica. Sem correção dos distúrbios metabólicos (hiperinsulinemia, hiperglicemia, dislipidemia), a recaída é natural, o que está associado ao papel do tecido adiposo na esteroidogênese, bem como a hiperinsulinemia no agravamento dos distúrbios endócrinos existentes na SOP.
Para regular o ciclo menstrual e tratar dermatopatias andrógeno-dependentes, são recomendados AOCs com ação antiandrogênica. Um regime prolongado de uso de AOCs é mais eficaz na redução do hirsutismo, pois durante um intervalo de sete dias a função gonadotrópica da glândula pituitária é restaurada e, portanto, a síntese de andrógenos.
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A síndrome dos ovários policísticos é uma patologia heterogênea multifatorial caracterizada por irregularidades menstruais, anovulação crônica, hiperandrogenismo, alterações císticas ovarianas e infertilidade. A síndrome dos ovários policísticos é caracterizada por obesidade leve, menstruação irregular ou amenorréia e sintomas de excesso de andrógenos (hirsutismo, acne). Geralmente os ovários contêm muitos cistos. O diagnóstico é baseado em testes de gravidez, níveis hormonais e exames para descartar um tumor virilizante. O tratamento é sintomático.
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Código CID-10
E28.2 Síndrome dos ovários policísticos
Causas da síndrome dos ovários policísticos
A síndrome dos ovários policísticos é uma patologia endócrina comum do sistema reprodutor, ocorrendo em 5-10% dos pacientes; caracterizada pela presença de anovulação e excesso de andrógenos de etiologia desconhecida. Os ovários podem ser de tamanho normal ou aumentados, com uma cápsula lisa e espessada. Via de regra, os ovários contêm muitas pequenas escovas foliculares medindo 26 mm; Às vezes, são encontrados cistos grandes contendo células atrésicas. Há um aumento nos níveis de estrogênio, o que leva a um risco aumentado de desenvolver hiperplasia endometrial e, em última análise, câncer endometrial. Muitas vezes há um aumento nos níveis de andrógenos, o que aumenta o risco de desenvolver síndrome metabólica e hirsutismo.
Patogênese
Mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) apresentam anormalidades no metabolismo de andrógenos e estrogênios e síntese prejudicada de andrógenos. A doença é acompanhada por altas concentrações séricas de hormônios androgênicos como testosterona, androstenediona, sulfato de desidroepiandrosterona e (DHEA-S). No entanto, às vezes podem ser detectados níveis normais de andrógenos.
A SOP também está associada à resistência à insulina, hiperinsulinemia e obesidade. A hiperinsulinemia também pode levar à supressão da síntese de SHBG, que por sua vez pode aumentar os sinais de androgenicidade.
Além disso, a resistência à insulina na síndrome dos ovários policísticos está associada à adiponectina, um hormônio secretado pelos adipócitos que regula o metabolismo lipídico e os níveis de glicose no sangue.
Níveis elevados de andrógenos são acompanhados por um aumento no efeito estimulante do hormônio luteinizante (LH) secretado pela glândula pituitária anterior, o que leva a um aumento no fluxo de células ovarianas. Essas células, por sua vez, aumentam a síntese de andrógenos (testosterona, androstenediona). Devido à diminuição dos níveis de hormônio folículo estimulante (FSH) em relação ao LH, as células da granulosa ovariana são incapazes de aromatizar andrógenos em estrogênios, levando à diminuição dos níveis de estrogênio e subsequente anovulação.
Algumas evidências sugerem que os pacientes apresentam um distúrbio funcional do citocromo P450c17, uma 17-hidroxilase que inibe a biossíntese de andrógenos.
A síndrome dos ovários policísticos é uma síndrome geneticamente heterogênea. Estudos de familiares com SOP fornecem evidências de herança autossômica dominante. Recentemente, uma ligação genética entre SOP e obesidade foi confirmada. Uma variante do gene FTO (rs9939609, que predispõe à obesidade geral) está significativamente associada à suscetibilidade ao desenvolvimento de SOP. Foram identificados polimorfismos no locus 2p16 (2p16.3, 2p21 e 9q33.3) que estão associados ao policístico síndrome do ovário, bem como o gene que codifica o hormônio luteinizante (LH) e o receptor da gonadotrofina coriônica humana (HCG).
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Sintomas da síndrome dos ovários policísticos
Os sintomas da síndrome dos ovários policísticos aparecem durante a puberdade e diminuem com o tempo. A presença de menstruação regular durante algum tempo após a menarca exclui o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. O exame geralmente revela a presença de muco cervical abundante (isso reflete níveis elevados de estrogênio). Pode-se suspeitar do diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos se a mulher apresentar pelo menos dois sintomas típicos (obesidade moderada, hirsutismo, menstruação irregular ou amenorreia).
A combinação mais comum dos seguintes sintomas clínicos é:
- irregularidades menstruais (oligomenorreia, sangramento uterino disfuncional, amenorreia secundária);
- anovulação;
- infertilidade;
- hirsutismo;
- distúrbios do metabolismo das gorduras (obesidade e síndrome metabólica);
- diabetes;
- síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos
O diagnóstico é baseado na exclusão de gravidez (teste de gravidez), bem como no estudo de estradiol, FSH, TSH e prolactina no soro sanguíneo. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia, que revela mais de 10 folículos no ovário; os folículos são geralmente encontrados na periferia e se assemelham a um colar de pérolas. Se forem observados folículos ovarianos e hirsutismo, os níveis de testosterona e DHEAS devem ser determinados. Os níveis patológicos são avaliados como para amenorreia.
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História e exame físico
Ao coletar cuidadosamente a anamnese, são identificados fatores hereditários para o desenvolvimento da síndrome dos ovários policísticos. Durante o exame, o índice de massa corporal e a relação entre a circunferência da cintura e a circunferência do quadril (normalmente ≤ 0,8) são calculados para diagnosticar sobrepeso e obesidade.
A síndrome dos ovários policísticos é caracterizada por polimorfismo dos sinais clínicos e laboratoriais.
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Métodos especiais para diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos
Um estudo hormonal deve ser realizado no 3º ao 5º dia de uma reação semelhante à menstrual: o nível de LH, FSH, prolactina, testosterona, andrógenos adrenais - DHEAS, 17-hidroxiprogesterona é determinado no sangue. A síndrome dos ovários policísticos é caracterizada por um índice elevado de LH/FSH - > 2,5–3 (devido ao aumento dos níveis de LH) e hiperandrogenismo.
Para esclarecer a origem do hiperandrogenismo, é realizado um teste de ACTH para diagnóstico diferencial com hiperandrogenismo causado por uma mutação no gene que codifica a enzima 21-hidroxilase nas glândulas supra-renais (diagnóstico de formas apagadas e latentes de síndrome adrenogenital). Técnica: às 9h, o sangue é retirado da veia ulnar, em seguida, 1 mg do medicamento synacthen-depot é injetado por via intramuscular e, após 9 horas, o sangue é coletado novamente. Em ambas as porções do sangue é determinada a concentração de cortisol e 17-hidroxiprogesterona, em seguida é calculado um coeficiente por meio de uma fórmula especial, cujos valores não devem ultrapassar 0,069. Nestes casos, o teste é negativo e a mulher (ou homem) não é portadora da mutação do gene 21-hidroxilase.
É realizado teste com difenina para identificar formas centrais da síndrome dos ovários policísticos e possibilidade de tratamento com medicamentos com ação neurotransmissora. Técnica de teste: determina-se a concentração inicial de LH e testosterona no sangue, depois toma-se difenina 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias, após o que é redeterminada a concentração dos mesmos hormônios no sangue. O teste é considerado positivo se os níveis de LH e testosterona diminuírem.
- A ultrassonografia dos órgãos genitais revela ovários aumentados (10 cm 3 ou mais), muitos folículos com diâmetro de até 9 mm, espessamento do estroma ovariano, espessamento da cápsula.
- Além disso, se houver suspeita de resistência à insulina, é realizado um teste de tolerância à glicose para determinar os níveis de insulina e glicose antes e depois do exercício.
- Se houver suspeita de origem adrenal da síndrome dos ovários policísticos, recomenda-se aconselhamento genético e genotipagem HLA.
- Histerossalpingografia.
- Laparoscopia.
- Avaliando a fertilidade do esperma do cônjuge.
Em novembro de 2015, a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE), o Colégio Americano de Endocrinologia (ACE) e a Sociedade de Excesso de Andrógenos e SOP (AES) divulgaram novas diretrizes para o diagnóstico de SOP. Essas recomendações são:
- Os critérios diagnósticos para SOP devem incluir um dos três critérios a seguir: anovulação crônica, hiperandrogenismo clínico e síndrome dos ovários policísticos.
- Além dos achados clínicos, os níveis séricos de 17-hidroxiprogesterona e hormônio anti-Mulleriano devem ser determinados para diagnosticar a SOP.
- Os níveis de testosterona livre são mais sensíveis para detectar excesso de andrógenos do que os níveis de testosterona total.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com outras doenças nas quais também se observam irregularidades menstruais, hiperandrogenismo e infertilidade: síndrome adrenogenital, tumores de glândulas supra-renais e ovários, síndrome de Itsenko-Cushing.
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Tratamento da síndrome dos ovários policísticos
Mulheres que têm ciclos menstruais anovulatórios (história de ausência ou menstruação irregular e nenhum sinal de produção de progesterona), na ausência de hirsutismo e sem vontade de engravidar, recebem uma progestina intermitente (por exemplo, medroxiprogesterona 5-10 mg por via oral uma vez). por dia durante 10 dias), 14 dias de cada mês durante 12 meses) ou contraceptivos orais para reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer e reduzir o nível de andrógenos circulantes.
Para mulheres que têm síndrome dos ovários policísticos com ciclos anovulatórios, hirsutismo e que não planejam engravidar, o tratamento visa reduzir o hirsutismo e regular os níveis séricos de testosterona e DHEAS. Mulheres que desejam engravidar passam por tratamento de infertilidade.
O tratamento da infertilidade com síndrome dos ovários policísticos é realizado em 2 etapas:
- Etapa 1 - preparatória;
- Estágio 2 - estimulação da ovulação.
A terapia na fase preparatória depende da forma clínica e patogenética da síndrome dos ovários policísticos.
- Para a síndrome dos ovários policísticos e obesidade, é indicada a prescrição de medicamentos que ajudem a reduzir a resistência à insulina: o medicamento de escolha, a metformina, é administrado por via oral na dose de 500 mg 3 vezes ao dia durante 3–6 meses.
- Na forma ovariana da síndrome dos ovários policísticos e com níveis elevados de LH, são utilizados medicamentos que ajudam a reduzir a sensibilidade do sistema hipotálamo-hipófise até que a função ovariana seja completamente suprimida (nível de estradiol no soro sanguíneo
- spray de buserelina, 150 mcg em cada narina 3 vezes ao dia a partir do 21º ou 2º dia do ciclo menstrual, curso de 1 a 3 meses, ou
- Depósito de buserelina IM 3,75 mg 1 vez a cada 28 dias a partir do 21º ou 2º dia do ciclo menstrual, curso de 1 a 3 meses, ou
- leuprorrelina por via subcutânea 3,75 mg uma vez a cada 28 dias a partir do 21º ou 2º dia do ciclo menstrual, curso de 1 a 3 meses, ou
- triptorelina por via subcutânea 3,75 mg uma vez a cada 28 dias ou 0,1 mg uma vez ao dia a partir do 21º ou 2º dia do ciclo menstrual, curso de 1 a 3 meses.
Não importa fundamentalmente em que dia (21 ou 2) do ciclo menstrual prescrever agonistas de GnRH, porém, é preferível prescrever a partir do 21º dia, pois neste caso não se formam cistos ovarianos. Quando prescrito a partir do 2º dia do ciclo, a fase de ativação que antecede a fase de supressão no mecanismo de ação do agonista do GnRH coincide com a fase folicular do ciclo e pode causar a formação de cistos ovarianos.
Medicamentos alternativos:
- etinilestradiol/dienogest por via oral 30 mcg/2 mg 1 vez por dia do 5º ao 25º dia do ciclo menstrual, curso de 3 a 6 meses ou
- etinilestradiol/acetato de ciproterona por via oral 35 mcg/2 mg 1 vez por dia do 5º ao 25º dia do ciclo menstrual, curso de 3 a 6 meses.
- Na forma adrenal da síndrome dos ovários policísticos, está indicado o uso de glicocorticóides:
- dexametasona por via oral 0,25–1 mg uma vez ao dia, curso de 3–6 meses, ou
- metilprednisolona por via oral 2–8 mg uma vez ao dia, curso de 3–6 meses, ou
- prednisolona por via oral 2,5–10 mg uma vez ao dia, curso de 3–6 meses.
- Na forma central da síndrome dos ovários policísticos, são utilizados anticonvulsivantes:
- difenina 1 comprimido por via oral 1–2 vezes ao dia;
- carbamazepina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia, curso de 3 a 6 meses.
Na 2ª fase, a ovulação é estimulada.
A escolha dos medicamentos e seus horários de administração são determinados levando-se em consideração dados clínicos e laboratoriais. Durante a indução da ovulação, é realizada ultrassonografia cuidadosa e monitoramento hormonal do ciclo estimulado.
É inaceitável induzir a ovulação com qualquer medicamento sem monitoramento ultrassonográfico. Não é aconselhável iniciar a indução da ovulação na presença de formações císticas nos ovários com diâmetro > 15 mm e espessura endometrial > 5 mm.
A indução da ovulação com clomifeno é indicada para histórico médico de curto prazo em mulheres jovens com níveis suficientes de estrogênio (estradiol sérico 15 UI/l).
O clomifeno é prescrito por via oral, 100 mg, 1 vez ao dia, do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual, no mesmo horário do dia.
Uma ultrassonografia de controle é realizada no 10º dia do ciclo, avaliando o diâmetro do folículo dominante e a espessura do endométrio. Os exames são realizados em dias alternados, no período periovulatório - diariamente. Não é o dia do ciclo que importa, mas sim o tamanho do folículo líder: se seu diâmetro for superior a 16 mm, a ultrassonografia deve ser realizada diariamente até que o tamanho atinja 20 mm.
Regimes de tratamento alternativos (com efeito antiestrogênico pronunciado):
- clomifeno por via oral 100 mg 1 vez ao dia do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual no mesmo horário do dia +
- etinilestradiol (EE) por via oral 50 mcg 2 vezes ao dia do 10º ao 15º dia do ciclo menstrual ou
- estradiol por via oral 2 mg 2 vezes ao dia do 10º ao 15º dia do ciclo menstrual.
- clomifeno 100 mg por via oral 1 vez ao dia do 3º ao 7º dia do ciclo menstrual no mesmo horário do dia +
- menotropinas por via intramuscular 75–150 UI 1 vez por dia, no mesmo horário, do 7º ao 8º dia do ciclo menstrual ou
- folitropina alfa IM 75–150 UI 1 vez por dia, no mesmo horário, do 7º ao 8º dia do ciclo menstrual.
A indução da ovulação com citrato de clomifeno não está indicada nas seguintes situações:
- com hipoestrogenismo (o nível de estradiol no soro sanguíneo
- após preparação preliminar com agonistas do GnRH (como resultado da diminuição da sensibilidade do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano, desenvolve-se hipoestrogenismo);
- em mulheres em idade reprodutiva mais avançada, com longa história da doença e níveis elevados de LH no soro sanguíneo (> 15 UI/l). Não é aconselhável aumentar a dose de clomifeno para 150 mg/dia com ciclos repetidos de estimulação, pois o efeito antiestrogênico periférico negativo aumenta.
A estimulação da ovulação com gonadotrofinas é indicada na ausência de foliculogênese adequada após estimulação com clomifeno, na presença de efeito antiestrogênico periférico pronunciado e saturação insuficiente de estrogênio. Pode ser realizada tanto em pacientes jovens quanto em idade reprodutiva tardia.
Drogas de escolha:
- menotropinas por via intramuscular 150–225 UI 1 vez por dia do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual no mesmo horário, curso de 7–15 dias ou
- urofolitropina IM 150–225 UI 1 vez por dia do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual, no mesmo horário, curso de 7 a 15 dias.
- folitropina alfa IM 100–150 UI 1 vez por dia do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual, no mesmo horário, curso de 7 a 15 dias.A indução da ovulação com gonadotrofinas usando análogos do GnRH é indicada na presença de síndrome dos ovários policísticos com nível sérico elevado de LH (> 15 UI/l).
Drogas de escolha:
- buserelina na forma de spray de 150 mcg em cada narina 3 vezes ao dia a partir do 21º dia do ciclo menstrual ou
- depósito de buserelina IM 3,75 mg uma vez no 21º dia do ciclo menstrual;
- leuprorrelina s.c. 3,75 mg uma vez no 21º dia do ciclo menstrual;
- triptorelina por via subcutânea 3,75 mg uma vez no 21º dia do ciclo menstrual ou 0,1 mg uma vez ao dia a partir do 21º dia do ciclo menstrual +
- menotropinas por via intramuscular 225–300 UI 1 vez por dia, do 2º ao 3º dia do ciclo menstrual subsequente, ao mesmo tempo.
Medicamentos alternativos (se houver alto risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovariana):
- menotropinas por via intramuscular 150–225 UI 1 vez por dia do 2º ao 3º dia do ciclo menstrual ao mesmo tempo ou
- folitropina alfa IM 150–225 UI 1 vez por dia do 2º ao 3º dia do ciclo menstrual, no mesmo horário +
- ganirelix por via subcutânea 0,25 mg 1 vez ao dia, a partir do 5º ao 7º dia de uso de gonadotrofina (quando o folículo dominante atinge o tamanho de 13–14 mm);
- cetrorelix por via subcutânea 0,25 mg 1 vez ao dia, a partir do 5º ao 7º dia de uso de gonadotrofina (quando o folículo dominante atinge o tamanho de 13–14 mm).
Indução da ovulação em pacientes em idade reprodutiva tardia(com uma resposta ovariana fraca a drogas gonadotrópicas).
Drogas de escolha:
- menotropinas por via intramuscular 225 UI 1 vez por dia do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual, ao mesmo tempo +
- triptorelina por via subcutânea 0,1 mg 1 vez ao dia a partir do 2º dia do ciclo menstrual.
Medicamentos alternativos:
- triptorelina por via subcutânea 0,1 mg 1 vez por dia a partir do 2º dia do ciclo menstrual +
- folitropina alfa IM 200–225 UI 1 vez por dia, do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual, no mesmo horário.
Em todos os regimes que utilizam gonadotrofinas, a adequação da dose destas é avaliada pela dinâmica do crescimento folicular (normalmente 2 mm/dia). Se os folículos crescerem lentamente, a dose será aumentada em 75 UI; se os folículos crescerem muito rapidamente, a dose será reduzida em 75 UI.
Em todos os regimes, na presença de um folículo maduro medindo 18–20 mm e uma espessura endometrial de pelo menos 8 mm, a terapia é interrompida e a gonadotrofina coriônica humana é prescrita por via intramuscular em 10.000 unidades uma vez.
Após a confirmação da ovulação, a fase lútea do ciclo é apoiada.
Drogas de escolha:
- didrogesterona 10 mg por via oral 1–3 vezes ao dia, curso de 10–12 dias ou
- progesterona por via oral 100 mg 2–3 vezes ao dia, ou na vagina 100 mg 2–3 vezes ao dia, ou intramuscular 250 mg 1 vez ao dia, curso de 10–12 dias. Medicamento alternativo (se não houver sintomas de hiperestimulação ovariana):
- gonadotrofina coriônica humana por via intramuscular 1.500–2.500 unidades uma vez ao dia nos dias 3,5 e 7 da fase lútea.
Outros medicamentos utilizados no tratamento da SOP:
- Antiandrogênios (por exemplo, espironolactona, leuprolida, finasterida).
- Medicamentos anti-hiperglicêmicos (por exemplo, metformina, insulina).
- Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (por exemplo, citrato de clomifeno).
- Medicamentos para tratar acne (por exemplo, peróxido de benzoíla, creme de tretinoína (0,02-0,1%)/gel (0,01-0,1%)/solução (0,05%), creme de adapaleno (0,1%)/gel (0,1%, 0,3%)/solução (0,1%), eritromicina 2%, clindamicina 1%, sulfetamida de sódio 10%).
Efeitos colaterais do tratamento
Ao usar clomifeno, a maioria dos pacientes desenvolve um efeito antiestrogênico periférico, que consiste em um atraso no crescimento endometrial em relação ao crescimento folicular e uma diminuição na quantidade de muco cervical. Ao usar gonadotrofinas, especialmente gonadotrofina menopáusica humana (menotropinas), é possível o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS); ao usar FSH recombinante (folitropina alfa), o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana é menor. Ao usar regimes que incluem agonistas de GnRH (triptorelina, buserelina, leuprorrelina), o risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovariana aumenta, e o uso de agonistas de GnRH pode causar sintomas de deficiência de estrogênio - ondas de calor, pele seca e membranas mucosas.
Previsão
A eficácia do tratamento da infertilidade para a síndrome dos ovários policísticos depende das características clínicas e hormonais do curso da doença, da idade da mulher, da adequação da terapia preparatória e da seleção correta do regime de indução da ovulação.
Em 30% das mulheres jovens com histórico curto da doença, é possível engravidar após tratamento preparatório sem indução da ovulação.
A eficácia da estimulação da ovulação com clomifeno não excede 30% por mulher; 40% dos pacientes com síndrome dos ovários policísticos são resistentes ao clomifeno.
O uso de menotropinas e urofolitropina permite que a gravidez seja alcançada em 45–50% das mulheres, porém, esses medicamentos aumentam o risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovariana.
A síndrome dos ovários policísticos é uma doença ginecológica combinada com disfunção do sistema endócrino. A ausência de um folículo dominante completo provoca problemas de concepção. No contexto da SOP, muitas vezes se desenvolve obesidade: as mulheres queixam-se de menstruação irregular, aparecimento de acne e crescimento excessivo de pêlos.
O que fazer se a síndrome dos ovários policísticos for diagnosticada? Quais tratamentos são eficazes? Que medidas ajudam você a engravidar com SOP? As respostas estão no artigo.
Síndrome dos ovários policísticos: o que é?
Na síndrome dos ovários policísticos, aparecem muitos folículos pequenos e subdesenvolvidos. O número de bolhas pode chegar a uma dúzia ou mais. Na ausência de um folículo dominante completo, ocorrem interrupções no processo de ovulação, o óvulo não amadurece e a regularidade do ciclo é perturbada.
Em pacientes com SOP devido a anovulação, os médicos diagnosticam infertilidade primária. A realização de terapia hormonal completa e o estímulo à ovulação em muitos casos permitem restaurar o nível de fertilidade, aumentando as chances de concepção e gestação plenas.
Freqüentemente ocorre amenorreia (ausência de sangramento mensal) ou oligomenorreia (menstruação escassa e infrequente). Às vezes, o sangramento devido à rejeição do tecido endometrial é acompanhado de dor intensa e o volume sanguíneo é significativamente maior que o normal.
Causas de distúrbios e desconforto: influência prolongada dos estrogênios na camada interna do útero e anovulação. Em combinação com a diminuição do nível, é possível o desenvolvimento de processos hiperplásicos, o que às vezes leva ao sangramento uterino patológico. Na ausência de tratamento e desatenção aos sintomas da SOP, ocorre um efeito negativo no útero e anexos por um longo período, o que pode causar um processo maligno.
Código CID da síndrome dos ovários policísticos - 10 - E28.2.
Razões para o desenvolvimento da patologia
A SOP se desenvolve com perturbações graves do sistema endócrino. O processo patológico se desenvolve quando há um mau funcionamento no funcionamento dos ovários, da glândula pituitária e das glândulas supra-renais.
Com a progressão da patologia autoimune crônica, os níveis dos hormônios sexuais femininos diminuem sensivelmente: a produção de progesterona é superior ao normal. ocorre no contexto de síntese excessiva e produzida pela glândula pituitária.
Observação! A patologia autoimune é congênita; os distúrbios hormonais durante o desenvolvimento fetal estão frequentemente associados à má nutrição da mãe. Com uma dieta escassa, o corpo em crescimento carece de muitas substâncias importantes, sem as quais é impossível a formação completa dos sistemas endócrino e reprodutivo de um embrião feminino.
Primeiros sinais e sintomas
A primeira menstruação nas meninas ocorre na hora certa - dos 12 aos 13 anos, mas o ciclo não se estabelece por muito tempo. Períodos escassos ou ausência de sangramento por seis meses indicam ovulação. Durante a puberdade, é perceptível o crescimento excessivo de pêlos, aparece frequentemente acne e o exame mostra um aumento bilateral no tamanho dos ovários. Uma característica é o acúmulo uniforme de gordura em diferentes partes do corpo, o que leva a um aumento do peso corporal, às vezes 10-20% acima do normal.
Os distúrbios disormonais podem ser identificados não apenas durante uma ultrassonografia ginecológica e os resultados de um exame de sangue para hormônios, mas também por manifestações externas. Com a SOP, a mulher geralmente ganha quilos extras e o hirsutismo aumenta o desconforto psicoemocional. À medida que envelhecemos, a acne geralmente desaparece, mas a obesidade e o crescimento do cabelo devido ao excesso de testosterona permanecem. Às vezes, os níveis hormonais masculinos não são muito superiores ao normal e as manifestações de hirsutismo são mínimas.
Sintomas específicos da síndrome dos ovários policísticos:
- irregularidades menstruais;
- ausência ou ocorrência rara de ovulação;
- infertilidade primária;
- obesidade, desenvolvimento de pré-diabetes;
- aumento dos níveis de colesterol no sangue;
- queda de cabelo ou crescimento ativo no corpo;
- acne;
- Durante o exame, o médico observa o aparecimento de múltiplos cistos e ovários aumentados.
Diagnóstico
A presença de SOP em uma mulher pode ser confirmada com base em um exame abrangente, baseado em uma combinação de sintomas ecoscópicos e clínicos. Ao fazer um diagnóstico, a base é uma ausência prolongada de ovulação em combinação com níveis elevados de testosterona e síndromes de hiperandrogenismo.
No exame bimanual, os órgãos pareados são densos e de tamanho maior que o normal. Múltiplos cistos no corpo dos ovários na ausência de um folículo dominante maduro são um sinal característico de doença policística (“poli” significa “muitos”).
Certifique-se de realizar testes hormonais: é importante conhecer o nível de progesterona, estrogênio, testosterona, LH. Freqüentemente, os estrogênios são praticamente normais e os valores de andrógenos estão ligeiramente aumentados, o que reduz o valor diagnóstico de um exame de sangue se houver suspeita de SOP. Você não pode recusar testes: ao selecionar medicamentos hormonais, é necessário observar os indicadores dos principais reguladores que afetam o estado dos sistemas reprodutivo e reprodutivo.
Em casos difíceis, a laparoscopia ovariana é prescrita para um exame aprofundado dos órgãos afetados. Se necessário, o médico realiza uma biópsia de tecido para pesquisa.
Objetivos e principais direções da terapia
Objetivos do tratamento para a síndrome dos ovários policísticos:
- restaurar o ciclo menstrual;
- reduzir os sintomas negativos que pioram a aparência e a saúde da mulher;
- atingir a ovulação se uma mulher estiver planejando uma gravidez;
- proteger as paredes do útero do acúmulo excessivo de células endometriais que não foram rejeitadas durante a menstruação, o que não ocorreu na hora certa;
- estabilizar o peso;
- prevenir complicações a longo prazo devido à SOP.
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Principais métodos de terapia:
- tomar contraceptivos orais combinados para estabilizar a função menstrual. Dependendo do nível de testosterona, o ginecologista seleciona o tipo ideal de AOC: Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon;
- Para conseguir a gravidez, a ovulação é estimulada. Existem vários esquemas, mas o mais eficaz e procurado é a combinação do medicamento Clomifeno na primeira fase do ciclo e por 10 dias na fase lútea (segunda). A hiperestimulação ovariana requer adesão estrita ao regime de medicação, testes oportunos e um teste de ovulação recomendado por um médico;
- a correção da dieta é um elemento essencial do tratamento. Se você tem ovários policísticos, precisa estabilizar seu peso em níveis ideais para sua altura, idade e tipo de corpo. Você não pode passar fome, seguir dietas rígidas ou comer apenas vegetais ou trigo sarraceno. Uma alimentação desequilibrada aumenta as oscilações hormonais, o que atrapalha o processo de tratamento. Não se deve comer açúcar, carnes defumadas, assados, alimentos gordurosos, é preciso limitar o sal e os temperos. É útil comer cinco a seis vezes ao dia, beber de um litro e meio a dois litros de água para manter o equilíbrio hídrico;
- banhos com elixir de pinho, infusões de ervas e sal marinho são úteis;
- Conforme prescrito pelo seu médico, você precisa tomar um complexo de vitaminas: tocoferol, ácido ascórbico, riboflavina, biotina, cianocobalamina. A terapia com vitaminas é necessária para estimular processos metabólicos, normalizar a síntese de progesterona, fortalecer o sistema imunológico e melhorar a condição dos vasos sanguíneos;
- O tratamento cirúrgico com remoção de múltiplos cistos é realizado quando a eficácia da terapia conservadora é baixa. A cirurgia endoscópica é pouco traumática, o resultado após o procedimento é, na maioria dos casos, positivo - a probabilidade de gravidez no contexto da maturação de um folículo completo aumenta várias vezes.
Possíveis consequências
No contexto de disfunções prolongadas dos sistemas reprodutivo e endócrino, foi confirmado um risco aumentado de processos negativos em várias partes do corpo. Quanto mais atenção a mulher dá à sua saúde, menor a probabilidade de complicações, mas não se pode excluir totalmente o desenvolvimento de patologias: hipertensão arterial, hiperplasia endometrial, oncopatologia do útero e anexos.
Síndrome dos ovários policísticos e gravidez
É possível engravidar com síndrome dos ovários policísticos? Alguns “especialistas” fornecem informações imprecisas em seus materiais: com a SOP, a infertilidade inevitavelmente se desenvolve e a probabilidade de engravidar é extremamente baixa. Depois de ler esses artigos, as mulheres com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos entram em pânico, desesperam e ficam deprimidas. A sobrecarga nervosa, o uso de tranquilizantes e o humor deprimido causam flutuações hormonais ainda mais ativas, o que não ajuda a restaurar a capacidade de conceber.
Os médicos reprodutores recomendam que as mulheres com SOP não se desesperem e procurem uma clínica com modernos equipamentos de diagnóstico e pessoal qualificado. Para conseguir a tão esperada gravidez, você terá que fazer terapia medicamentosa ou fazer cirurgia endoscópica para remover múltiplos cistos. Para conseguir um resultado positivo, o tempo deve passar: na maioria das vezes, a concepção ocorre seis meses a um ano após o início do tratamento, às vezes a terapia dura mais. Em alguns casos, é possível estabilizar o ciclo menstrual em um período de tempo mais curto se a ovulação ocorrer periodicamente.
Uma mulher precisará de paciência e precisão ao traçar seu gráfico de temperatura basal. É importante tomar AOCs antiandrogênicos estritamente dentro do cronograma.
Para estimular os ovários, nos quais um óvulo maduro deve amadurecer, em determinados dias a mulher recebe injeções hormonais (gonadotrofina coriônica). Sob a influência dos reguladores, um folículo saudável é formado no ovário, que se rompe e permite a liberação do óvulo preparado. É durante este período que é necessário fazer um teste de ovulação para confirmar o período ideal para a concepção. A relação sexual é necessária (também no dia seguinte) para que o espermatozoide penetre no óvulo maduro.
Antes da estimulação ovariana, você precisa passar por um teste de patência tubária (o procedimento é chamado de histerossalpinografia); a passagem livre dos ovários para a cavidade uterina é importante. Um homem deve fazer um espermograma para confirmar um número suficiente de espermatozoides móveis e saudáveis. Se as condições forem atendidas e não houver obstáculos ou alterações patológicas na ejaculação e nas trompas de falópio, a hiperestimulação ovariana pode ser realizada.
Caso os ovários não respondam à dose padrão, o reprodutologista aumenta a dose de Clomifeno ou, quando o nível chega a 200 mg, prescreve medicamentos de outro grupo. É importante monitorar com ultrassom para garantir que não haja estimulação excessiva dos ovários.
Um resultado positivo no tratamento da infertilidade por SOP é proporcionado pela “perfuração” dos ovários - operação laparoscópica durante a qual o cirurgião remove parte da cápsula espessada com múltiplos cistos, liberando a passagem para o folículo. Após a cirurgia, a produção de testosterona diminui, cujo excesso muitas vezes dificulta a gravidez. Após a laparoscopia ovariana, a gravidez pode ocorrer já no próximo ciclo menstrual completo. Na maioria dos casos, a concepção ocorre um ano após a cirurgia ovariana.
Após a gravidez, uma mulher com SOP fica sob supervisão médica. É importante monitorar os níveis hormonais para evitar aborto espontâneo, diabetes gestacional e outras complicações.
Prevenção
Os danos ao sistema endócrino ocorrem frequentemente no contexto de predisposição genética e patologias endócrinas. Uma doença autoimune se desenvolve se as células do feto feminino não recebem nutrientes e hormônios suficientes, sem os quais a formação adequada dos sistemas endócrino e reprodutivo é impossível. Motivos: má alimentação durante a gravidez, influência de altas doses de radiação, gestante em uso de medicamentos potentes, desequilíbrios hormonais durante a gestação, doenças endócrinas.
O risco de síndrome dos ovários policísticos pode ser reduzido por um exame de alta qualidade ao planejar a gravidez. Se houver anormalidades no funcionamento do sistema endócrino, você precisará passar por um tratamento sob a orientação de um médico experiente. É importante reduzir o impacto das patologias crónicas e garantir uma nutrição adequada durante a gravidez.
Mais informações sobre as características da nutrição e dieta alimentar durante o tratamento da síndrome dos ovários policísticos podem ser encontradas no vídeo a seguir:
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