Wrodzone i dziedziczne glomerulopatie. Wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego Leczenie wrodzonego zespołu nerczycowego u noworodków

(syn.: wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego, nerczyca noworodkowa, wrodzony zespół nerczycowy typu francuskiego; opisany przez fińskiego pediatrę N. Hallmana)
Choroba przenoszona jest w sposób autosomalny recesywny.

Objawia się pełnym zespołem objawów klinicznych i laboratoryjnych zespołu nerczycowego. W badaniu morfologicznym stwierdza się mikrocystozę kanalików proksymalnych w strefie korowo-rdzeniowej, objawy niedojrzałości kłębuszków nerkowych oraz ubytki w błonach podstawnych (typu fińskiego). W innych przypadkach ujawnia się obraz morfologiczny rozlanego stwardnienia mezangialnego (typu francuskiego).
Klinika. Najbardziej charakterystyczne objawy:
silny obrzęk pojawiający się od urodzenia lub w pierwszych tygodniach życia; ego jest często błędnie uważane za dobry wzrost masy ciała; obrzęk jest uogólniony – na twarzy, kończynach, łonach, przedniej ścianie brzucha;
skąpomocz;
białkomocz jest często pierwszym objawem choroby, wykrywanym w pierwszym badaniu moczu; białkomocz może osiągać bardzo wysokie wartości – do 30 g/dobę;
Biochemiczne badanie krwi określa:
hipoproteinemia – do 40 g/l i poniżej;
hipoalbuminemia (do 30%) i dysprotsynemia – zwiększona frakcja alfa globuliny, zwłaszcza frakcji alfa 2, obniżona beta globulina;
lipidemia – cholesterol jest zawsze podwyższony.
W badaniach moczu oprócz białkomoczu może wystąpić mikrohematuria, a w klinicznym badaniu krwi - niedokrwistość normochromiczna i zwiększona ESR.
Diagnoza. Diagnoza w typowych przypadkach nie jest trudna. Czynnik wieku w momencie wystąpienia choroby nie powinien dezorientować lekarza. Możliwość patologii kłębuszków nerkowych w pierwszych miesiącach życia jest całkiem prawdopodobna. Czynnik etniczny również nie powinien nas mylić: wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego obserwuje się nie tylko u dzieci jakiejkolwiek narodowości estońskiej, a także francuskiej i nie tylko francuskiej. Opisano rodzinne przypadki wrodzonego zespołu nerczycowego III. Diagnostyka prenatalna możliwa jest poprzez oznaczenie zawartości alfa-fetoproteiny w płynie owodniowym i surowicy krwi ciężarnej.
Pieczenie. Leczenie choroby jest nieskuteczne. Obie formy – z chorobą mikrotorbielowatą i stwardnieniem mezangialnym – są hormonooporne. ||g skutki łojowe są możliwe w pierwszym roku życia w wyniku narastającej niewydolności nerek lub chorób współistniejących, do których pacjenci są bardzo predysponowani. W niektórych przypadkach można je przedłużyć do wieku, w którym możliwa jest trwała hemodializa i przeszczepienie nerki.

Terminologia. Wrodzony zespół nerczycowy odnosi się do ZN, który rozwija się u dziecka przed 3 miesiącem życia. Wrodzona HC może być pierwotna, uwarunkowana genetycznie i wtórna w przypadku wrodzonej cytomegalii, toksoplazmozy, kiły, gruźlicy, zakrzepicy żył nerkowych, AIDS. Szczególne miejsce wśród wrodzonych HC zajmuje pierwotny dziedziczny, tzw. wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego. Jest to patologia dziedziczona autosomalnie recesywnie, objawiająca się od pierwszych dni życia dziecka ciężkim zespołem nerczycowym z dużym białkomoczem i ciężką hipoproteinemią. W „naturalnym” przebiegu śmierć następuje przed upływem 1 roku i jest spowodowana albo rozwojem niewydolności nerek, albo powikłaniami septycznymi.

Historia i epidemiologia. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1966 roku przez R. Norio. Analizując księgi parafialne w południowo-zachodniej części Finlandii, gdzie choroba ta występowała najczęściej, odkryto twórcę patologii - Fina, który żył w tym regionie w drugiej połowie XVI wieku. Przed rozpoznaniem prenatalnym choroba występowała z częstością 1:8200 urodzeń. Podobne przypadki odnotowano w północno-zachodnim regionie Rosji, w obwodzie leningradzkim. Nie zawsze możliwe jest potwierdzenie tożsamości etnicznej (fińskiej) rodziny. Ten wariant patologii był wielokrotnie opisywany w różnych krajach świata u osób narodowości innej niż fińska.

Charakterystyka kliniczna. Ciąża jest trudna, poród jest zwykle przedwczesny, masa łożyska przekracza 1/4-1/2 masy noworodka. Częściej dziecko rodzi się z wyraźnymi obrzękami, ale mogą one pojawić się nieco później – pod koniec pierwszego miesiąca życia. Białkomocz osiąga 10 g dziennie. Wyraźna hipoalbuminemia i wzrost stężenia lipidów w surowicy. Kiedy zespół obrzękowy zmniejsza się po podaniu leków moczopędnych, zwraca się uwagę na ostre zwyrodnienie dziecka i liczne znamiona deembriogenezy. Wskaźniki obrony immunologicznej są znacznie zmniejszone, co jest podstawą rozwoju ropnych powikłań. Możliwa jest choroba zakrzepowo-zatorowa. Ciśnienie krwi jest obniżone lub mieści się w normalnych granicach. Płyn owodniowy i surowica krwi kobiet w ciąży zawierają duże ilości alfa-fetoproteiny. Odkrycie tego zjawiska umożliwiło wczesną diagnostykę prenatalną.

Morfologia i patogeneza. W badaniu histologicznym nerek stwierdza się mikrocystozę kanalików proksymalnych w strefie korowo-rdzeniowej, wielokłębuszkowatość i inne oznaki niedojrzałości tkanki nerkowej, proliferację komórek mezangialnych i zmiany włókniste.

Wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego jest chorobą kłębuszkową, a produkt genu, nefryna, jest zlokalizowany na podocytach. Niedobór nefryny powoduje białkomocz już w okresie przedporodowym rozwoju dziecka.

Genetyka. Wrodzony HC typu fińskiego dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. M. Kestila i in. w badaniu 17 rodzin z tą patologią nie stwierdzili defektu w żadnym z genów łańcuchów alfa 1-, alfa-2-, alfa-3- i alfa-4 kolagenu typu IV, a także główne geny proteoglikanów łańcuchów lamininy i siarczanu heparanu, kodujące główne składniki kłębuszkowego BM. Uzyskano przekonujące dane, że zmutowany gen jest zlokalizowany na 19ql3, gen ten – NPHSI – koduje białko transbłonowe – nefrynę, właściwe dla podocytów.

Współczesne badania wykazały, że w różnych regionach świata, gdzie wykryto wrodzony NS, zasadniczo podobny do fińskiego, występuje około 40 mutacji genu NPHSI. Jednak w Finlandii u pacjentów i nosicieli wykryto tylko 2 identyczne mutacje tego genu. W rodzinach, w których występuje wrodzony układ nerwowy, podczas konsultacji genetycznej kobiety w ciąży są koniecznie badane na obecność alfa-fetoproteiny we krwi. W przypadku wykrycia zaleca się przerwanie ciąży.

Diagnostyka. Narodziny dziecka z wrodzonym HC w rodzinie wymagają przede wszystkim wyjaśnienia korzeni etnicznych. Należy wykluczyć wtórne ZN związane z infekcjami wewnątrzmacicznymi. Wrodzoną HC typu fińskiego należy odróżnić od rodzinnej HC, która została opisana w różnych krajach świata u osób różnych narodowości (patrz niżej). Na typ fiński HC wskazuje trudna ciąża, obecność bardzo dużego łożyska oraz wykrycie w badaniu morfobiotycznym mikrocystycznych kanalików proksymalnych.

Leczenie. Pomimo faktu, że w Finlandii aktywnie identyfikuje się rodziny, w których możliwy jest rozwój wrodzonego HC typu fińskiego, dzieci wciąż rodzą się z tą ciężką patologią. Ani terapia objawowa, ani steroidy, ani leki immunosupresyjne nie powodują poprawy u pacjentów z wrodzonym HC typu fińskiego.

Zaleca się dietę wysokobiałkową i wysokokaloryczną oraz rygorystyczną dietę zrównoważoną wodno-elektrolitową do czasu osiągnięcia przez dziecko wieku 10–12 miesięcy. W tym wieku możliwe jest zwiększenie masy ciała do 10 kg, wyeliminowanie dystrofii i zespołu obrzękowego. Po nefrektomii wykonuje się przeszczep nerki. Dziesięcioletnia obserwacja grupy liczącej około 40 dzieci dostarcza przekonujących dowodów na dobrą rehabilitację takich pacjentów.

Historia tego zespołu objawów sięga ponad 70 lat, jednak termin „zespół nerczycowy” pojawił się w literaturze dopiero od 1949 roku. Termin ten zyskał uznanie na całym świecie, zastępując niemal całkowicie dotychczasowe określenie „nerczyca”, a w 1968 roku została wprowadzona do nomenklatury chorób WHO. Jednak dawny termin „nerczyca” nie stracił jeszcze całkowicie swojego znaczenia. Jest używany przez patologów, szczególnie w odniesieniu do amyloidozy nerek, oraz przez pediatrów, z których wielu używa terminu nerczyca lipidowa. Ta ostatnia, zgodnie ze współczesną klasyfikacją chorób nerek, służy do określenia pierwotnego zespołu nerczycowego u dzieci i dorosłych, rozwijającego się na podstawie minimalnych zmian kłębuszkowych. Doktryna nerczycy lipidowej jako zmiany dystroficznej w nabłonku kanalików była kontynuowana w tym, że wiele form uszkodzenia nerek, które rozwijają się w związku z uszkodzeniami toksycznymi i martwiczymi (nerczyca toksyczna, nerczyca mioglobinuryczna, nerczyca paraproteinemiczna, nerczyca syfilityczna i inne) zaczęły się rozwijać. interpretować w ten sam sposób. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób zalicza się je do grupy nefropatii z wyjaśnieniem ich etiologii lub do grupy ostrej niewydolności nerek ze wskazaniem obecności zmian martwiczych w tej czy innej lokalizacji.

Zespół nerczycowy dotyka najczęściej dzieci w wieku od 2 do 5 lat i dorosłych w wieku od 17 do 35 lat.

Etiologia i patogeneza

Zespół nerczycowy dzieli się na pierwotny i wtórny. Pierwotny zespół nerczycowy rozwija się w przypadku chorób nerek, takich jak kłębuszkowe zapalenie nerek, nerczyca lipidowa, nefropatia błoniasta, nefropatia IgA, wrodzony, rodzinny zespół nerczycowy, nefropatyczna postać pierwotnej amyloidozy.

Wtórny zespół nerczycowy jest spowodowany wieloma chorobami. Należą do nich toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic, twardzina układowa, reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, krwotoczne zapalenie naczyń, długotrwałe septyczne zapalenie wsierdzia, przewlekłe choroby zapalne, gruźlica, kiła, zapalenie wątroby itp. Rzadszymi przyczynami zespołu nerczycowego są limfogranulomatoza, szpiczak, zakrzepica żylna i tętnice nerek, aorty lub żyły głównej dolnej; nowotwory o różnych lokalizacjach; choroby alergiczne. Wtórny zespół nerczycowy może rozwinąć się z nefropatią u kobiet w ciąży, a także z cukrzycą (z powodu cukrzycowego stwardnienia kłębuszków nerkowych).

Dyskutuje się nad możliwością i mechanizmami rozwoju zespołu nerczycowego w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Pewnym problemem jest rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek w alloprzeszczepie nerki, często w związku z zespołem nerczycowym

Morfologicznie podstawą wtórnego zespołu nerczycowego może być specyficzna nefropatia (toczeń, reumatoidalny i inne), amyloidoza nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek lub patologia złożona (jak w guzkowym zapaleniu tętnic). Dlatego obraz histologiczny za pomocą światła, immunofluorescencji i mikroskopii elektronowej odzwierciedla objawy nie tylko samego zespołu nerczycowego, ale także zmian charakterystycznych dla tych chorób.

Przeciwciała przeciwko tym antygenom w większości przypadków należą do klasy IgM lub jednocześnie do kilku klas Ig.

Wielkość kompleksów immunologicznych zależy od charakteru antygenu i związanych z nim przeciwciał. Małe kompleksy zwykle zawierają nadmiar antygenów i są rozpuszczalne. Mówią, że duże kompleksy. których masa przekracza 50 000, zawierają nadmiar przeciwciał, łatwo odkładają się w ścianach mikronaczyń narządów, w tym nerek, powodując rozwój wtórnych reakcji zapalnych (nefropatii). Stopień uszkodzenia narządu zależy od stężenia kompleksów, ich składu i czasu trwania stymulacji antygenowej.

Jednak nie wszystkie choroby powodujące zespół nerczycowy mają udowodnioną genezę kompleksów immunologicznych. Zatem patogeneza nerczycy lipidowej, wrodzonego zespołu nerczycowego typu fińskiego, zespołu nerczycowego w chorobach uwarunkowanych genetycznie, takich jak mukopolisacharydoza czy częściowa lipodystrofia, nie jest jasna.

Badane są immunogenetyczne aspekty patogenezy zespołu nerczycowego różnego pochodzenia. Typowanie HLA u pacjentów z zespołem nerczycowym wykazało znaczną przewagę niektórych antygenów układu zgodności tkankowej w szeregu postaci nozologicznych zespołu nerczycowego: w zespole nerczycowym spowodowanym krwotocznym zapaleniem naczyń dominował HLA-BW35; wśród pacjentów z atopowym zespołem nerczycowym HLA- B 12 wykryto u ponad połowy tocznia rumieniowatego układowego – HLA-38. Jednakże według P. D. Thomsona i wsp. (1976) oraz Scheraka i wsp. (1978) nie stwierdzono korelacji pomiędzy parametrami klinicznymi, immunologicznymi a niektórymi antygenami układu HLA.

Jeśli immunologiczna koncepcja patogenezy ma zastosowanie do większości postaci nozologicznych, których przebieg jest skomplikowany przez zespół nerczycowy, wówczas nie można uznać, że mechanizmy dużego białkomoczu nerczycowego są ostatecznie wyjaśnione. Do kamieni milowych w badaniach nad patogenezą zespołu nerczycowego zalicza się: koncepcja metaboliczno-dyskratyczna; koncepcja niewydolności endokrynologicznej; immunologiczne (bardziej stosowane w nefropatii powodującej zespół nerczycowy); metaboliczny lub fizykochemiczny, co jest najbardziej znane.

Punktem wyjścia metabolicznej koncepcji patogenezy jest ogólnie przyjęty fakt, że białkomocz nerczycowy jest spowodowany głównie zwiększoną przepuszczalnością filtra kłębuszkowego. Stwierdzono, że zwiększona przepuszczalność kłębuszków w zespole nerczycowym jest przede wszystkim związana ze zmniejszeniem stałego ładunku elektrycznego ściany pętli naczyń włosowatych. To ostatnie wynika z zaniku z niego sialoproteiny, która normalnie pokrywa cienką warstwą śródbłonek i jego wyrostki leżące na błonie podstawnej, a także jest częścią samej błony.

Badanie składu chemicznego błon podstawnych w różnych postaciach zespołu nerczycowego pozwoliło stwierdzić wzrost zawartości kolagenu w błonie podstawnej i aktywność enzymów biorących udział w jego syntezie, a także zmniejszenie zawartości 3 -hydroksyprolina, 4-hydroksyprolina i glicyna.

Zakłada się, że w miejscach maksymalnej utraty anionów gromadzą się leukocyty wielojądrzaste, których enzymy lizosomalne niszczą materiał błony podstawnej, w wyniku czego fragmenty błony podstawnej kłębuszków dostają się do moczu. Zmienione podocyty rozsiane po błonie podstawnej (ich wielkość może być 7-15 razy większa niż normalnie) nie pokrywają całkowicie miejsc zniszczenia, przez które wycieka białko o dużej masie cząsteczkowej. Synteza substancji błony podstawnej przez podocyty i (lub) komórki mezangialne jest zmniejszona i wypaczona. Przy dużej filtracji białek przez błony naczyń włosowatych kłębuszków, kanaliki bliższe nie są w stanie ponownie wchłonąć i degradować białka, co prowadzi do rozwoju ciężkiej kropelki szklistej i dystrofii wakuolowej nabłonka.

Anatomia patologiczna

W zespole nerczycowym zmiany w filtrze kłębuszkowym mają charakter pierwotny i wiąże się z nimi narastający białkomocz.

Zmiany w kanalikach, zrębie i naczyniach krwionośnych mają charakter wtórny i rozwijają się w związku z niewydolnością kanalikowo-śródmiąższową reabsorpcyjną i postępującym w tych warunkach niedotlenieniem tkanki nerkowej. Zmiany w nerkach w zespole nerczycowym, uznawane za uszkodzenie białkomoczowe, są wyraźnie widoczne w dynamice na poziomie ultrastrukturalnym i komórkowym.

Białkomocz, spowodowany nadmierną filtracją białek osocza, przekraczającą możliwości reabsorpcji nabłonka kanalikowego, powoduje strukturalną przebudowę filtra kłębuszkowego i aparatu kanalikowego.

W przypadku białkomoczu w cytoplazmie podocytów pojawia się wiele pęcherzyków pinocytotycznych, dobrze rozwinięta siateczka cytoplazmatyczna, ujawnia się obfitość rybosomów i polisomów, wzrasta wzór włóknisty cytoplazmy, a włókienka są zorientowane wzdłuż osi możliwego skurczu pompy komórki (ryc. 1). Te zmiany ultrastrukturalne wskazują na zwiększoną aktywność funkcjonalną podocytów. Dekompensacja funkcji podocytów prowadzi do uszkodzenia śródbłonka, który ulega wakuulacji, pęcznieniu i złuszczaniu, czemu towarzyszy kompensacyjna proliferacja komórek śródbłonka.

Uszkodzeniu filtra kłębuszkowego towarzyszy adaptacyjny rozrost komórek mezangialnych wytwarzających substancję błonopodobną macierzy mezangialnej i substancję błony podstawnej. Odkładanie się tej substancji w mezangium i ogniskowe pogrubienie błony podstawnej w pobliżu aktywnych komórek mezangialnych uzupełniają strukturalną adaptacyjną restrukturyzację filtra kłębuszkowego w zespole nerczycowym

Ryż. 4. Wzory dyfrakcji elektronów (a, c) i mikroslide (b) nerki z ogniskową segmentową hialinozą kłębuszkową - nierówne kontury śródbłonkowej powierzchni błony podstawnej (zaznaczone strzałką) naczyń włosowatych kłębuszków (zmiany początkowe), × 15 000; b - materiał szklisty (zaznaczony strzałkami) w poszczególnych pętlach naczyń włosowatych jest powiązany z torebką kłębuszkową; przekrój półcienki, barwiony błękitem metylenowym-lazurem II-fuksyną, × 200; c - cytoplazma komórek mezangialnych zawiera lipidy (zaznaczone strzałką), × 12 000.

Ryż. 15. Mikroskopowy wycinek nerki na zespół nerczycowy: zwyrodnienie szklistkowo-kropelkowe (zaznaczone strzałkami) nabłonka kanalików głównych odcinków nefronu. Przekrój półcienki, barwiony błękitem metylenowym-lazurem II-fuksyną; × 400. Ryż. 16. Mikroskopowy wycinek nerki w zespole nerczycowym: zwyrodnienie wakuolowe (zaznaczone strzałkami) nabłonka kanalików głównych odcinków nefronu. Przekrój półcienki, barwiony błękitem metylenowym-lazurem II-fuksyną; × 400. Ryż. 17. Mikroskopowy wycinek nerki na zespół nerczycowy: zwyrodnienie tłuszczowe (zaznaczone strzałkami) nabłonka kanalików głównych odcinków nefronu. Przekrój półcienki, barwiony błękitem metylenowym-lazurem II-fuksyną; × 400.

Morfologicznym odpowiednikiem białkomoczu i wyczerpania funkcji resorpcyjnej nabłonka kanalikowego jest zwyrodnienie nabłonka szklisto-kropelkowego, wakuolowego, balonowego i tłuszczowego (kolorowe ryciny 1, 2, 3), w którym aktywność enzymów w nabłonku nefronów jest znacznie zmniejszona (patrz pełna wiedza Dystrofia komórek i tkanek ). Mikroskopia elektronowa ujawnia obrzęk, wakuolizację i rozpad mitochondriów, pęknięcie zbiorników siateczki cytoplazmatycznej i zniszczenie błon. W wyniku procesów dystroficznych rozwija się martwica i złuszczanie nabłonka, które są podstawą powstawania cylindrów blokujących światło kanalików, co prowadzi do ich torbielowatego rozszerzania się i zaniku.

Odbiciem niewydolności funkcjonalnej układu limfatycznego, nerkowego – drugim układem reabsorpcji w zespole nerczycowym jest obrzęk śródmiąższowy, który szybko ustępuje stwardnieniu, a wśród narośli tkanki łącznej często znajdują się duże komórki świetlne o pienistej cytoplazmie (ryc. 2), które są uważane za makrofagi fagocytujące lipidy. Impregnacja plazmy i hialinoza, stwardnienie ścian występują w naczyniach nerek.

Pierwotny zespół nerczycowy. Na morfologię pierwotnego zespołu nerczycowego składają się zmiany charakterystyczne dla następujących postaci: nerczyca lipidowa, ogniskowa segmentowa hialinoza kłębuszkowa, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (nefropatia błoniasta), wrodzony zespół nerczycowy (informacje na ten temat poniżej).

Nefrozę lipidową (synonimy: idiopatyczny zespół nerczycowy dzieci, nefropatia z minimalnymi zmianami) po raz pierwszy opisał Munk (F. Munk, 1913), który odkrył lipidy w moczu pacjentów i nabłonku kanalików nerkowych. Uważał, że zmiany w nerkach są związane z ogólnymi zaburzeniami metabolicznymi.

Przez długi czas terminy „nerczyca lipidowa”, „błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek”, „zapalenie nerek typu 2” Ellisa, „zespół nerczycowy” były używane jako synonimy. Dzięki pracom Jonesa (D. B. Jones, 1957) zidentyfikowano kilka postaci zespołu nerczycowego: minimalne zmiany kłębuszkowe, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek i zrazikowe kłębuszkowe zapalenie nerek.

Nazwę „nerczyca lipidowa” pozostawiono jedynie dla określenia specyficznej patologii dziecięcej, objawiającej się zespołem nerczycowym z minimalnymi zmianami w kłębuszkach nerkowych, wykrywanymi podczas badania światło-optycznego. Terminy nerczyca lipidowa i minimalna zmiana zaczęto używać zamiennie.

Istotę zmian minimalnych ustalono na podstawie mikroskopii elektronowej materiału biopsyjnego nerki. W nerczycy lipidowej zmieniają się tylko podocyty, w których łączą się małe procesy, podczas gdy błona podstawna pozostaje niezmieniona (ryc. 3, a). Po kilku latach choroby do minimalnych zmian zalicza się ogniskowe pogrubienie błon podstawnych naczyń włosowatych (ryc. 3, b), zwiększenie macierzy mezangialnej czy też liczby komórek mezangialnych. Jeśli choroba prowadzi do niewydolności nerek, w kłębuszkach stwierdza się ogniskowe stwardnienie segmentowe naczyń włosowatych.

W nabłonku kanalików proksymalnych we wczesnych stadiach choroby wykrywa się dwójłomne lipidy i granulki wchłoniętego białka. Z biegiem czasu lipidy znikają z nabłonka i pojawiają się oznaki atrofii kanalików, co nigdy nie jest znaczące. Śródmiąższ nocy jest obrzęknięty, obrzękowi towarzyszy proliferacja tkanki łącznej, w której znajdują się komórki piankowate. Przy długim przebiegu choroby dochodzi do pogrubienia wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych.

Charakterystyczny jest wygląd nerek w nerczycy lipidowej, która przebiega bez niewydolności nerek: są powiększone, bardzo blade, ich powierzchnia jest gładka, po przecięciu tkanka jest obrzęknięta, obrzęknięta, żółtobiała lub jasnoszara – duża biała nerki (zobacz pełny zasób wiedzy Kłębuszkowe zapalenie nerek). W przypadku śmierci z powodu niewydolności nerek nerki są nieco zmniejszone, gęste, a ich powierzchnia jest gładka; Tkanka nerki jest szara, na jej fragmencie widać żółtą plamkę.

Ogniskowa segmentowa hialinoza kłębuszkowa (ogniskowe stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek) charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem kłębuszków nerkowych sąsiadujących. Jej charakterystyczne zmiany w postaci stwardnienia odcinkowego po raz pierwszy opisał Rich (A. R. Rich, 1957) u dzieci z nerczycą lipidową. Później R. Habib i współautorzy (1971) zaproponowali określenie tych zmian mianem „hialinozy segmentalnej”. Proces ten obejmuje pojedyncze kłębuszki przyszpikowe (zmiany ogniskowe), w wyniku których poszczególne segmenty pęczka naczyniowego ulegają sklerozie (zmiany segmentowe); pozostałe kłębuszki są nienaruszone. Na początku choroby zmiany na poziomie świetlno-optycznym ocenia się jako minimalne; mikroskopia elektronowa w materiale z biopsji nerki ujawnia charakterystyczne zmiany w błonie podstawnej naczyń włosowatych: nierówne kontury śródbłonkowej powierzchni błony podstawnej (ryc. 4, a). Przy wyraźnym obrazie morfologicznym materiał szklisty pojawia się w poszczególnych naczyniach włosowatych kłębuszków w postaci kulistych złogów, zwykle ściśle związanych z torebką kłębuszkową (ryc. 4, b). Komórki piankowate znajdują się w kłębuszkach - komórkach mezangialnych zawierających lipidy (ryc. 4, c); te same komórki pojawiają się w śródmiąższu.

W badaniu immunohistochemicznym w kapilarach kłębuszków stwierdza się IgM, dlatego nie można wykluczyć udziału pierwotnego mechanizmu odpornościowego w rozwoju zmian kłębuszkowych.

Wraz ze wzrostem intensywności choroby w proces zaangażowane są kłębuszki powierzchownych części kory. Najpierw rozwija się stwardnienie poszczególnych pętli naczyniowych, następnie obejmuje wszystkie pętle naczyniowe kłębuszków (stwardnienie globalne). W kanalikach stwierdza się zwyrodnienie tłuszczowe i białkowe nabłonka, w kanalikach znajdują się szkliste wały, a także małe ogniska zwapnień. Tworzenie się ognisk zapadnięcia i zaniku kanalików, któremu towarzyszy stwardnienie zrębowe, jest patognomoniczne. Częstość występowania zmian kanalikowych jest proporcjonalna do nasilenia zmian w kłębuszkach.

Makroskopowy wygląd nerek jest taki sam jak w przypadku nerczycy lipidowej.

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się różnymi zmianami morfologicznymi (patrz pełna wiedza).

Wtórny zespół nerczycowy. Morfologiczne podłoże wtórnego zespołu nerczycowego to kłębuszkowe zapalenie nerek, które może mieć charakter pierwotny lub wtórny (z malarią, leiszmaniozą, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, reumatyzmem, toczniem rumieniowatym układowym, guzkowym zapaleniem tętnic, krwotocznym zapaleniem naczyń, nefropatią kobiet w ciąży, zapaleniem wątroby, marskością wątroby, nerek). zakrzepica żył, nowotwory itp. Dalej). Zgodnie z genezą, najczęściej jest to kłębuszkowe zapalenie nerek z kompleksami immunologicznymi, zwykle o przebiegu podostrym i przewlekłym, czasem ostrym. Histologicznie, w przypadku tego kłębuszkowego zapalenia nerek wyróżnia się różne typy, ale przeważają produktywne zewnątrzwłośniczkowe, błoniaste, mezangiokapilarne i włóknisto-plastyczne; Toczniowe zapalenie nerek ma pewną specyfikę. Kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane przeciwciałami w zespole nerczycowym występuje rzadko, głównie w zespole Goodpasture. W takich przypadkach badanie histologiczne ujawnia proliferacyjne, zewnątrz- lub wewnątrzwłośniczkowe typy kłębuszkowego zapalenia nerek. W zespole nerczycowym wyraźne jest powikłanie kłębuszkowego zapalenia nerek dowolnego pochodzenia, zmiany dystroficzne w kanalikach, złuszczanie nabłonka i tworzenie się cylindrów. W przypadkach, gdy stwierdza się zwyrodnienie wodniste nabłonka kanalikowego, zwyczajowo mówi się o nerczycy wodnistej. Opisywano ją przy gruźlicy, endokrynopatiach, niedoborach witamin, głodzeniu, ale szczególnie często w przewlekłych zmianach jelitowych, którym towarzyszyła biegunka (nerczyca wyniszczająca jelit).

W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek rozwój zespołu nerczycowego wiąże się nie tyle ze zmianami cewkowo-śródmiąższowymi, ile z inwazyjnym zapaleniem kłębuszków, prowadzącym do poważnych zmian w błonie podstawnej i podocytach filtra kłębuszkowego.

Amyloidoza (zobacz całość wiedzy), podobnie jak kłębuszkowe zapalenie nerek, jest równie często główną manifestacją morfologiczną wtórnego zespołu nerczycowego i jest to nefropatyczny typ amyloidozy (amyloidoza nerkowa lub nerczyca amyloidowa), niezależnie od tego, czy jest to pierwotna, genetyczna, czy lub wtórne.

Rozwój zespołu nerczycowego w amyloidozie wiąże się z pojawieniem się substancji amyloidowej w filtrze kłębuszkowym, a komórki mezangialne stają się chamyloidoblastami wytwarzającymi białko fibryli amyloidowych. Pojawienie się amyloidu w kłębuszkach poprzedza amyloidoza i stwardnienie rdzenia oraz warstwy granicznej nerek, co prowadzi do zamknięcia i zaniku głęboko położonych nefronów, ograniczenia dróg współistniejącego przepływu krwi i piramidalnego przepływu limfy. Rozwija się zwyrodnienie kropelkowe lub wakuolowe nabłonka kanalikowego: nerki powiększają się i stają się gęste; ich powierzchnia jest jasnoszara lub żółto-szara. Na przekroju kora jest szeroka, matowa, rdzeń jest szaroróżowy, o wyglądzie tłustym (duży pączek łojowy – ryc. 5). Wraz ze wzrostem białkomoczu i przejściem etapu białkomoczu amyloidozy nerkowej do stadium nerczycowego wzrasta ilość amyloidu w nerkach. Występuje w wielu pętlach naczyń włosowatych większości kłębuszków, w tętniczkach i tętnicach, wzdłuż własnych błon kanalików, ale nie ma wyraźnych zmian sklerotycznych w korze. Przeciwnie, w piramidach stwardnienie i amyloidoza są rozproszone. W nabłonku kanalików, wraz z kropelką szklistą i wakuolą, obserwuje się zwyrodnienie tłuszczowe.

Nabłonek kanalikowy i zrąb zawierają dużo dwójłomnych lipidów (cholesterolu). Kanaliki są rozszerzone i zatkane cylindrami. Pąki stają się duże, gęste i woskowe (duży biały pączek amyloidu). Te zmiany morfologiczne charakteryzują tak zwaną nerczycę amyloidowo-lipidową, lub dokładniej, stadium nerczycowe amyloidozy nerkowej.

Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (zobacz pełny zasób wiedzy Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych) jest jednym z najbardziej uderzających objawów mikroangiopatii cukrzycowej. Polega na proliferacji komórek mezangialnych w odpowiedzi na zatykanie filtra kłębuszkowego i mezangium, a także na wzmożonym tworzeniu przez komórki substancji błonopodobnej. Stwardnienie pętli naczyń włosowatych może mieć charakter rozlany lub ogniskowy, co posłużyło jako podstawa do identyfikacji postaci rozlanych, guzkowych i mieszanych cukrzycowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Stwardnieniu kłębuszków nerkowych często towarzyszą wysiękowe objawy nefropatii cukrzycowej w postaci „czapeczek fibrynowych” na pętlach naczyń włosowatych i „kropelkach torebkowych”, a także „naciekanie” glikogenu przez nabłonek wąskiego odcinka nefronu, gdzie następuje polimeryzacja glukozy do występuje glikogen.

Nefroza paraproteinemiczna (synonimy: nefropatia szpiczakowa, szpiczakowa nerka), rozwijająca się w związku z obecnością paraproteinemii i paraproteinurii, charakteryzuje się przede wszystkim narastającą dystrofią (kropelka szklista, wakuolarna) i śmiercią nabłonka kanalików, głównie odcinka bliższego, obfitością cylindrów i kryształów białek w kanalikach, co prowadzi do ich niedrożności, nasilenia nefrohydrozy, limfostazy i wzrostu ciśnienia wewnątrznerkowego. W reakcji na te zmiany dochodzi do stwardnienia i hialinozy zrębu, wznoszącej się od piramid do kory nerkowej, co kończy się stwardnieniem okołokłębuszkowym i narastającą śmiercią nefronów. Czasami zmianom tym towarzyszy paraamyloidoza.

Objawy i przebieg

Skargi pacjentów obejmują osłabienie, anoreksję, pragnienie, suchość w ustach, obrzęk, uczucie ciężkości w okolicy lędźwiowej.

Obrzęk rozwija się szybko, towarzyszy mu skąpomocz i może osiągnąć poziom anasarca, w połączeniu z obrzękiem jam (wodobrzusze, opłucnej, hydroperikardium), ale może również nie być. Przy dużych obrzękach na bladej skórze pojawiają się rozstępy, oznaki zwyrodnienia skóry i jej pochodnych – włosów, paznokci: łuszczenie się, suchość, łamliwość. Wraz ze wzrostem opłucnej i osierdzia pojawia się duszność podczas wysiłku fizycznego i spoczynku. W przypadku braku wodobrzusza można wyczuć powiększoną wątrobę o miękkiej, elastycznej konsystencji. Dźwięki serca mogą być stłumione, a niedokrwistość powoduje tachykardię i szmery skurczowe. W miarę zmniejszania się obrzęku ujawnia się zanik mięśni szkieletowych. Czynność tarczycy może być zmniejszona. Do tych objawów klinicznych dołączają się objawy choroby podstawowej, co niezwykle pogarsza stan pacjenta.

W zależności od charakteru przebiegu wyróżnia się trzy warianty zespołu nerwicowego: epizodyczny, pojawiający się dopiero na początku choroby głównej i kończący się remisją lub nawracający, naprzemiennie z remisjami (funkcja nerek pozostaje prawidłowa przez 10-20 lat) ; uporczywy, gdy zespół nerczycowy utrzymuje się pomimo leczenia przez 4-8 lat bez pogorszenia czynności nerek (odpowiada dotychczasowej koncepcji „przewlekłej nerczycy”); postępuje z przejściem w ciągu 1 do 3 lat do stadium przewlekłej niewydolności nerek. Wariant przebiegu w pewnym stopniu zależy od postaci nozologicznej zespołu nerczycowego i cech morfologicznych nefropatii. Zatem przebieg epizodyczny jest charakterystyczny dla alergicznego zespołu nerczycowego; szybko postępujący przebieg, oprócz pierwotnego zewnątrzwłośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek, obserwuje się w przypadku ogniskowej segmentowej hialinozy kłębuszkowej. U osób starszych częściej występuje drugi i trzeci wariant kursu.

Diagnoza

Rozpoznanie z wyraźnymi objawami klinicznymi zespołu nerczycowego nie sprawia trudności. W diagnostyce ważne są laboratoryjne metody badawcze. Najczęstszym laboratoryjnym objawem zespołu nerczycowego jest duży białkomocz (patrz pełna wiedza). Ilość białka czasami sięga 20-50 gramów dziennie. Białka oznaczane w moczu pochodzą z osocza, ale mają odwrotny stosunek masy cząsteczkowej: w moczu występuje maksymalna ilość albumin, zawartość α 1 i β-globulin jest stosunkowo zwiększona, a zawartość α 2 i γ- globulin jest zmniejszona (czasami do śladów). Skład białek moczu i selektywność białkomoczu zależą od charakteru choroby podstawowej. Nieselektywny charakter białkomoczu, czyli uwalnianie białek o dużej masie cząsteczkowej, odzwierciedla większe nasilenie uszkodzenia nefronów. Jednakże nieselektywność białkomoczu może być odwracalna.

Wydalanie z moczem dużych ilości enzymów, takich jak transamidynaza, aminopeptydaza leucynowa, kwaśna fosfataza, (β-glukuronidaza, N-acetyloglukozaminidaza i inne, wskazuje na ostry proces w nerkach, ciężkość uszkodzenia nefronu, zwłaszcza kanalika krętego nabłonek i wysoka przepuszczalność błon komórkowych.Ponadto w moczu pacjentów z zespołem nerczycowym oznacza się do 5 frakcji elektroforetycznych glikoprotein i 2-3 frakcji lipoprotein.Charakterystyczną cechą zespołu nerczycowego jest hiperaminoacyduria, cechy które zależą raczej od choroby podstawowej (patrz pełna wiedza Aminoaciduria).

Hipoproteinemia (zobacz całość Proteinemia) jest stałym objawem zespołu nerczycowego. Całkowita zawartość białka we krwi spada do 4,0, a nawet 3,0 gramów/100 mililitrów, w związku z czym ciśnienie onkotyczne osocza spada z 30-40 do 10-15 centymetrów słupa wody . Przyczyną tego objawu, oprócz utraty białek z moczem, jest ich zwiększony katabolizm (w szczególności albuminy), przemieszczanie się niektórych białek do płynu pozakomórkowego, ich utrata przez obrzękową błonę śluzową jelit, zmniejszoną syntezę białek w ważne są również wątroba itp. niezmiennie towarzysząca hipoproteinemii, wyraża się gwałtownym spadkiem stężenia albumin w surowicy krwi, wzrostem frakcji α 2 i β-globuliny. Zawartość gammaglobulin jest często obniżona, chociaż w niektórych chorobach może zostać zwiększona. Frakcja α 2 -globuliny charakteryzuje się zwiększoną zawartością haptoglobin i α 2 -makroglobuliny. Jednocześnie zwiększa się także zawartość fibrynogenu, którego synteza jest bezpośrednio zależna od ilości haptoglobiny.

Przy znacznie wyraźnym zespole nerczycowym zmienia się stosunek zawartości głównych klas immunoglobulin w surowicy krwi: zmniejszają się immunoglobuliny klas A i G i wzrasta poziom immunoglobulin klasy M. Poziom dopełniacza surowicy (pod względem hemolitycznym aktywność) zmniejsza się w różnym stopniu - bardziej gwałtownie w zespole nerczycowym tocznia, rzadziej - w zespole nerczycowym pochodzenia amyloidowego.

Hiperlipidemia jest także typowym objawem zespołu nerczycowego.Objawia się podwyższonym poziomem cholesterolu, trójglicerydów i fosfolipidów, dyslipoproteinemią (patrz pełny zasób wiedzy Lipoproteiny). Stężenie prebeta i beta lipoprotein wzrasta przy normalnej lub zmniejszonej ilości alfa lipoprotein. Hiperlipidemia wiąże się z wieloma przyczynami: zatrzymaniem lipoprotein jako substancji wielkocząsteczkowych w łożysku naczyniowym, zwiększoną syntezą cholesterolu w wątrobie, zmniejszoną aktywnością enzymów lipolitycznych (lipazy lipoproteinowej), prawdopodobnie upośledzoną funkcją metaboliczną nerek. Z hiperlipidemią ściśle powiązana jest lipiduria, którą charakteryzuje obecność złogów tłuszczowych w moczu, czasami tłuszczu leżącego swobodnie lub wewnątrz złuszczonego nabłonka.

Ponadto w przypadku zespołu nerczycowego obserwuje się nadkrzepliwość krwi - od niewielkiego stopnia aktywacji układu krzepnięcia krwi do stanu przedzakrzepowego i kryzysu miejscowego lub rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Te zaburzenia hemostazy (patrz pełna wiedza) są ułatwione przez stan depresji układu fibrynolizy i zmniejszenie aktywności przeciwzakrzepowej krwi. Tylko w niezwykle rzadkich przypadkach z zespołem nerczycowym można zaobserwować wysoką aktywność fibrynolityczną. Do czynników przyczyniających się do nadkrzepliwości zalicza się zmniejszenie poziomu inhibitorów proteinaz, takich jak antytrombina III, alfa-antytrypsyna; wraz ze wzrostem poziomu głównej antyplazminy - alfa2-makroglobuliny, a także wzrostem właściwości adhezyjnych płytek krwi. Występują zmiany elektrolitowe w surowicy krwi (zmniejszenie stężenia wapnia, potasu), hipowitaminoza (zwłaszcza niedobór witamin C i D), zmiany zawartości mikroelementów. Zaburzenia humoralne wpływają na metabolizm i stan funkcjonalny leukocytów krwi. Zatem w limfocytach krwi zmniejsza się aktywność enzymów redoks (dehydrogenaz bursztynianowych i alfa-glicerofosforanowych), w neutrofilach zmienia się aktywność fosfataz zasadowych i kwaśnych.

U wielu pacjentów występuje anemia, hipertrombocytoza i przyspieszone ROE.

W osadzie moczu oprócz erytrocytów można wykryć limfocyty w znacznych ilościach (10–60%). Oprócz wałeczków szklistych w zespole nerczycowym, co odpowiada dużemu białkomoczowi, stwierdza się również wały woskowe.

Diagnostyka różnicowa opiera się głównie na danych z biopsji nerek oraz innych narządów i tkanek (skóra, dziąsła, błona śluzowa odbytnicy, wątroba), a także nakłucia mostka (w przypadku podejrzenia szpiczaka). Ważne są także niektóre metody laboratoryjne (analiza komórek LE i miana przeciwciał przeciwko DNA w przypadku podejrzenia tocznia rumieniowatego układowego itd.).

Leczenie

Konieczna jest wczesna hospitalizacja i szybka diagnostyka różnicowa z próbą wpłynięcia na mechanizmy początkowe i wiodące choroby podstawowej.

Zalecana jest dieta bezsolna, bogata w potas, zawierająca 1 gram białka zwierzęcego na kilogram masy ciała pacjenta. Duże ładunki białka prowadzą do wzrostu białkomoczu i hamowania układu fibrynolitycznego krwi.

Biorąc pod uwagę hipoalbuminemię, w przypadku zespołu nerczycowego dzienne dawki leków powinny wynosić półtora lub dwa razy, podzielone na frakcje; w przypadku nasilonych obrzęków lepiej podawać je dożylnie.

Terapia sterydami jest wskazana w przypadku polekowego zespołu nerczycowego, etiologii tocznia i błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Leki cytostatyczne (imuran, cyklofosfamid lub leukeran) przepisywane są pacjentom z zespołem nerczycowym, u których istnieją przeciwwskazania do sterydoterapii lub gdy jest ona nieskuteczna. Szczególnie dobry efekt odnotowano w wyniku ich stosowania w leczeniu zespołu nerczycowego u pacjentów z guzkowym zapaleniem tętnic i zespołem Wegenera. Często są przepisywane w połączeniu z kortykosteroidami. Leki przeciwzakrzepowe (heparyna 20-50 tys. jednostek dziennie przez 4-6 tygodni, często w połączeniu z dzwonkami, czasem z antykoagulantami pośrednimi) są wskazane i skuteczne we wszystkich postaciach nozologicznych i morfologicznych zespołu nerczycowego, w których wyraźny jest mechanizm krzepnięcia wewnątrznaczyniowego .

Leki przeciwzapalne (indometacyna, brufen) są wskazane w leczeniu pacjentów z błoniastym i mezangioproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek z zespołem nerczycowym

Wśród leków objawowych stosowanych w zespole nerczycowym stosuje się leki moczopędne (saluretyki, antagoniści aldosteronu), których dawki dobiera się indywidualnie. Dobrego efektu można się spodziewać, gdy Lasix połączy się dożylnie z roztworem odsolonej albuminy lub reopoliglucyny. W leczeniu opornych obrzęków u pacjentów ze skąpomoczem można zastosować ultrafiltrację (patrz pełna wiedza) i hemofiltrację (patrz pełna wiedza).

Zapobieganie

Nie opracowano środków swoistego zapobiegania rozwojowi zespołu nerczycowego. Duże znaczenie może mieć wczesne i skuteczne leczenie chorób powikłanych zespołem nerczycowym oraz badanie lekarskie pacjentów.

Wrodzony (rodzinny) zespół nerczycowy

Wrodzony (rodzinny) zespół nerczycowy obejmuje grupę chorób, w których obrzęk pojawia się w pierwszych tygodniach życia dziecka na skutek rozwoju zmian w nerkach w okresie przedporodowym. Zespół nerczycowy czasami występuje rodzinnie i często jest dziedziczony. Największą częstość występowania zespołu nerczycowego odnotowano w Finlandii (zapadalność wśród noworodków przed 1980 rokiem wynosiła 1 na 10 000 urodzeń). W innych krajach, w tym w ZSRR, choroba występuje znacznie rzadziej.

Cechy kliniczne i morfologiczne objawy zespołu nerczycowego u dzieci w Finlandii doprowadziły do ​​​​identyfikacji tak zwanego wrodzonego zespołu nerczycowego typu fińskiego, który jest genetycznie uwarunkowaną odmianą patologii, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Uważa się, że mutacja po raz pierwszy wystąpiła około 400 lat temu w jednym z północno-zachodnich regionów Finlandii, który przez wiele lat miał charakterystyczne cechy izolatu, gdzie powszechne były małżeństwa spokrewnione. Narodziny dziecka z zespołem nerczycowym poprzedzone są trudną ciążą. W tym przypadku ujawniają się zjawiska immunologiczne niezgodności matki i płodu (we krwi matki i dziecka stwierdza się wytrącanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom nerek i łożyska płodu). Poród często jest przedwczesny, łożysko jest powiększone i stanowi ponad 25% masy ciała noworodka.

Wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego objawia się od pierwszych dni życia dziecka (rzadziej po 2 miesiącach) i charakteryzuje się ciężkim obrzękiem, białkomoczem, ciężką hipoproteinemią z ciężką hipogammaglobulinemią. Takie dzieci są opóźnione w rozwoju fizycznym, mają poważne znamiona dysembriogenezy (deformacja małżowin usznych, syndaktylia, hiperteloryzm, przepukliny i inne); są hipotroficzne, ale dynamiczne, podatne na choroby zakaźne i inne choroby, którym towarzyszą powikłania septyczne, które z reguły powodują śmierć.

W badaniu histologicznym nerek wyraźnie widać łańcuchowe poszerzenia proksymalnych części nefronu (pseudocystoza), stwierdza się zmiany kłębuszkowe, kanalikowe i śródmiąższowe o różnym nasileniu, których stopień nasila się w miarę postępu choroby, a także dużą liczba kłębuszków płodowych i kłębuszków o zwiększonej średnicy.

Wrodzony zespół nerczycowy, który u dzieci występuje sporadycznie (w innych krajach), jest wykrywany z reguły w późniejszym wieku (często pod koniec pierwszego lub drugiego roku życia), a jego przebieg jest łagodniejszy. W przeciwieństwie do wrodzonego zespołu nerczycowego typu fińskiego, w nerkach można zaobserwować następujące warianty zmian morfologicznych: stwardnienie rozsiane mezangialne, hialinozę ogniskową lub segmentową oraz kłębuszkowe zapalenie nerek z lokalizacją pozabłonową. proces; mikrocystozę obserwuje się rzadziej.

Rozpoznanie wrodzonego zespołu nerczycowego nie jest trudne i opiera się na wywiadzie, typowym obrazie klinicznym, wynikach badań laboratoryjnych i biopsji nerki.

Nie opracowano żadnego leczenia. Stosowanie hormonów glukokortykoidowych i leków immunosupresyjnych jest nieskuteczne i często pogarsza przebieg zespołu. Zmniejszenie anasarca czasami osiąga się za pomocą leków moczopędnych. W Finlandii przeprowadzono kilka przeszczepów nerek u dzieci poniżej pierwszego roku życia z zespołem nerczycowym, ale nie przyniosły one pozytywnych wyników.

Prognozy są niekorzystne. Dzieci umierają z powodu chorób współistniejących lub niewydolności nerek.

Zapobieganie nie zostało opracowane. Istnieją dowody na możliwość diagnostyki prenatalnej poprzez oznaczenie a-fetoproteiny w płynie owodniowym. W przypadku pozytywnej reakcji zaleca się przerwanie ciąży.

Eksperymentalny zespół nerczycowy

Modele zespołu nerczycowego pozwalają na wyjaśnienie jego mechanizmów patogenetycznych i odtworzenie szeregu zmian w nerkach charakterystycznych dla tego zespołu.

Nefrozę aminonukleozydową uważa się za odpowiedni model pierwotnego zespołu nerczycowego. Model ten jest morfologicznie najbliższy nerczycy lipidowej, ponieważ według M. G. Farquhara i J. Peleida główne zmiany po podaniu aminonukleozydu zachodzą w nabłonku filtra kłębuszkowego: podocyty tracą małe wyrostki, ulegają wakuolizacji i duża liczba pojawiają się w granulkach białek cytoplazmy; szczelinowata membrana jest uszkodzona. Kefalides, Forsell-Knott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) odkryli, że błona podstawna filtra kłębuszkowego zmienia się wtórnie, traci hydroksylizynę, hydroksyprolinę i glicynę; mikroskopia elektronowa wykrywa zmiany w jego strukturze makromolekularnej. Staje się coraz bardziej przepuszczalna dla dużych cząstek białek molekularnych (katalaza, ferrytyna).

Modele wtórnego zespołu nerczycowego obejmują doświadczalne lomerulonefitis i amyloidozę, a także uszkodzenie nerek występujące u zwierząt doświadczalnych pod wpływem niektórych substancji organicznych i nieorganicznych. Aby eksperymentalnie odtworzyć kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym, stosuje się różne wpływy: pojedyncze lub wielokrotne pozajelitowe podanie hetero lub homologicznego białka, uczulenie obcym białkiem i stworzenie warunków do lokalizacji reakcji hiperergicznej (infekcji) w nerkach, mikroorganizmy i ich toksyny, a także mieszaniny antygenów bakteryjnych z homologiczną tkanką nerek, przeciwnerkową surowicą cytotoksyczną, homologiczną lub autologiczną tkanką nerek. Doświadczenia te pozwoliły wykazać rolę uszkodzeń immunologicznych (krążące kompleksy immunologiczne, przeciwciała przeciwnerkowe) błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych w rozwoju zespołu nerczycowego.Krążące kompleksy immunologiczne w takich przypadkach wykrywa się za pomocą mikroskopu elektronowego po stronie nabłonkowej błony podstawnej; gdy zostaje uszkodzony przez przeciwciała, stwierdza się charakterystyczne zmiany, podobne do tych, które występują w przypadku płucnego zespołu Goodpasture'a.

W eksperymentalnej amyloidozie, do reprodukcji której zwykle podaje się kazeinę, wykazano rolę głębokich zaburzeń metabolicznych (białek, lipidów) w rozwoju zespołu nerczycowego.Klasyczne objawy amyloidowego zespołu nerczycowego (lub nerczycy) w postaci zespołu moczowego , hipoproteinemię, hiperlipidemię, obrzęki wykrywa się w 6-8 tygodniu doświadczenia (stadium nerczycowe), kiedy amyloid „obciąża” nie tylko piramidy, ale także kłębuszki, a zwyrodnienie kanalików i limfostaza osiągają maksimum. Rozwój zespołu nerczycowego w tych przypadkach, według V.V. Serowa, opiera się na pierwotnym uszkodzeniu filtra kłębuszkowego przez amyloid i wtórnej niewydolności aparatu resorpcji kanalikowo-limfatycznej nerek. Wykorzystując modele uszkodzenia nerek przez niektóre związki organiczne, a zwłaszcza nieorganiczne (rtęć, ołów, uran), D. S. Sarkisov, P. I. Remezov wykazali znaczenie działania toksycznego i stanu kanalików nerkowych dla rozwoju zespołu nerczycowego.Modele te są bardziej przydatne do badania mechanizmów ostrej niewydolności nerek.

Czy jesteś kategorycznie niezadowolony z perspektywy zniknięcia z tego świata na zawsze? Czy nie chcesz zakończyć swojego życia w postaci obrzydliwej, gnijącej masy organicznej, pożartej przez rojące się w niej robaki grobowe? Chcesz wrócić do młodości i żyć innym życiem? Zacznij od początku? Naprawić popełnione błędy? Spełnić niespełnione marzenia? Śledź ten link:

Hemofilia jest chorobą dziedziczną przenoszoną przez recesywny typ sprzężony z chromosomem X, charakteryzującą się znacznie spowolnionym krzepnięciem krwi i zwiększonym krwawieniem z powodu niewystarczającej aktywności krzepnięcia A-8, B-9, C-11 i enzymów krwi w osoczu. Mężczyźni są dotknięci. Kryteria diagnostyczne: Wspierający– zespół krwotoczny (krwawienia do stawów, krwiaki), krwawienia (nerki, przewód pokarmowy, wewnątrzczaszkowe, nosowe). Opcjonalny– niedokrwistość sm, deformacje i sztywność stawów, barwnik w miejscu dużych krwiaków, zanik mięśni. Badania: OAC + Tr (różny stopień niedokrwistości, ostra lub przewlekła po krwotoku). Koagulogram. Analiza moczu (możliwy krwiomocz), analiza kału (spożycie krwi). DD przeprowadzono u von Willebranda b-nowego, rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wazopatii. Choroba von Willebranda jest dominującym typem krwawienia, wydłużającym czas trwania krwawienia, gwałtownie zmniejszającym przyleganie płytek krwi do ściany i ich agregację. Krwawienie wystąpiło w momencie zabiegu, a nie po nim, jak w przypadku hemofilii, z reguły nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniach krzepnięcia. Wazopatie: rzadko krwiaki, częściej wybroczyny, wybroczyny wokół stawów, na pośladkach. Testy na uszczypnięcie i opaskę uciskową są pozytywne. DIC-S-m, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, występują odchylenia w próbach krzepnięcia, wybroczyny, wybroczyny, samoistne krwawienia, przedłużone krwawienia z miejsc wkłucia, objawy kliniczne zakrzepicy naczyniowej. Leczenie: terapia zastępcza (FP, KP, koncentrat 8-krotny), prednis 0,5-1 mg/kg), leczenie hemartrozy (unieruchomienie, aspiracja, masaż, wysiłek fizyczny), terapia hemostatyczna (gąbka hemostatyczna, fibryna, film płytkowy). Przygotowanie do ekstrakcji zęba: osocze przeciwkrwotoczne 10 mg/kg na 1 godzinę przed stanem nagłym, a następnie powtórzenie po 7-12 godzinach, pobranie krwi (Er - masa, przemyta Er 10 mg/kg) w przypadku anemii. Rehabilitacja: FTL, fizykoterapia, masaż, wstępne przygotowanie (patrz wyżej), higiena, profesjonalna próchnica, leczenie san-kur, ograniczona liczba zastrzyków podskórnych i domięśniowych, profil urazu, psycholog i adaptacja społeczna. prof.: aktywny specjalista w dziedzinie próchnicy, konsultacja genetyczna w zakresie profilu urodzeń dzieci chorych na hemofilię. Specjalista średniego szczebla – patrz rehabilitacja. Opcje: u małych dzieci krwotoki do tkanek miękkich, krwawienia z nosa, krwawienia z nerek w dużych stawach → postęp artropatii, krwotok do narządów wewnętrznych. Osioł: ankyloza i przykurcze stawów oraz wczesna niepełnosprawność, ostra niewydolność nerek, całkowita lub częściowa niedrożność dróg moczowych, krwotoki w ośrodkowym układzie nerwowym, rdzeń kręgowy. Rokowanie: korzystne, poważne - z krwotokiem w żyłach mózgowych i szyjnych.

Starszy wiek Nefrologia 4 pytanie Przewlekła niewydolność nerek. Powoduje. kl. Wskazania do hemodializy.

CRF to zespół kliniczny i laboratoryjny, w którym na skutek stwardnienia tkanki nerkowej dochodzi do utraty zdolności nerek do utrzymania homeostazy. Według WHO: w ciągu 3 miesięcy klirens endogennej kreatyniny wynosi ponad 20 ml/min, C (kreatyna) 0,176 mmol/l, C (mocznik) 8,53 mmol/l przez okres co najmniej 3 miesięcy. Powoduje: 1. Choroby wrodzone i dziedziczne – częściej w pierwszych 5 latach życia; 2.Glomerulopatia; 3. Choroby ogólnoustrojowe; 4. Naczyniowa choroba nerek. Klinika występował z 75-80% uszkodzeniem miąższu nerek. Stopień 1 - łagodny - objawy choroby podstawowej, nieznaczne pogorszenie funkcji nerek, stopień 2 a - wyrównawczy - ↓ filtracja kłębuszkowa o 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol/l, wielomocz, nokturia, umiarkowana hipostenuria, stopień 2 b - przerywany - ↓ CF o 75%, C (creat) 0,35-0,5%, izostenuria, hipostenuria, ↓ Ca i Na we krwi, zespół asteniczny, letarg, zmęczenie, obrzęki, obrzęk twarzy, suchość skóry, nadciśnienie, nudności , skurcze, osłabienie mięśni, apatia, bóle kości, niestrawność, zmiany krwotoczne na skórze; Etap 3 – terminalny – zaburzenia neurologiczne (upośledzenie wzroku, drgawki, bóle głowy), zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej, zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, obrzęk płuc i śpiączka. L: 1. Zachowawcze: leczenie choroby podstawowej, korekcja metabolizmu, leczenie zmian trójskładnikowych, terapia regeneracyjna. Tryb delikatny + terapia ruchowa. W fazie 2 i 3 oraz podczas zaostrzenia - odpoczynek w łóżku. Dieta jest uboga w białko, ale bogata w kalorie: 2 łyżki ↓ 50% białka, 3 łyżki – dieta Jivaneti: białko 06 g/l, Na – 200 mg/dzień. Korekta kwasicy – ​​doustnie i dożylnie Wit D i jej metabolity. Poprawa hemodynamiki - trental, saluretyki, dopmin, kuranty. Na azotemię - cafetal. Niedokrwistość – genetycznie zmodyfikowane erytropoetyny. Niedobór serca – glikozydy nasercowe. Kontrola infekcji – AB; 2. Przewlekła hemodializa. Wskazania do hemodializy: Klirens kreatyny poniżej 10 ml/min, C(creat) 0,7 mmol/l, C(mocznik) 25 mmol/l, ciężkie zaburzenia elektrolitowe, zespół nadciśnieniowy, brak efektu terapii.

Zespół nerczycowy to pojęcie, które nie jest diagnozą, ale oznacza charakterystyczny zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych: masywny białkomocz (białko w moczu), hipoproteinemia (zmniejszona zawartość białka w osoczu krwi), hiperlipidemia (zwiększona zawartość tłuszczu we krwi ) w połączeniu z ciężkim obrzękiem.

Częstość występowania zespołu nerczycowego u dzieci jest niska: odnotowuje się go w około 14-16 przypadkach na 100 000 dzieci. W młodym wieku chłopcy chorują 2 razy częściej niż dziewczynki, ale w okresie dojrzewania zespół nerczycowy występuje równie często u dzieci obu płci.

W większości przypadków zespół nerczycowy u dzieci jest postacią pierwotną i dobrze reaguje na leczenie. Ciężka choroba nerek i oporny na leczenie zespół nerczycowy są stosunkowo rzadkie w praktyce pediatrycznej. Wszystkie przypadki zespołu nerczycowego u dzieci są wskazaniem do hospitalizacji, najlepiej na specjalistycznym oddziale nefrologii w celu leczenia, przeprowadzenia szczegółowego badania, ustalenia przyczyn choroby i zbadania stanu nerek.

Powoduje

Zespół nerczycowy może być pierwotny lub wtórny. Do podstawowych zaliczają się:

• wrodzony – występuje u dzieci do 3. miesiąca życia;
• infantylny - u dzieci do pierwszego roku życia;
• idiopatyczny - występuje u dzieci w wieku powyżej jednego roku z nieznanych przyczyn.

Wtórny zespół nerczycowy rozwija się na tle innej patologii: chorób ogólnoustrojowych, amyloidozy, chorób nerek, infekcji itp.

Ponadto zespół nerczycowy dzieli się w zależności od postaci klinicznych i może być:

• czysty (tylko z charakterystycznymi objawami) i mieszany (dodanie objawów nietypowych dla zespołu nerczycowego - krwiomocz);
• kompletny (z pełnym zespołem objawów) i niekompletny (na przykład białkomocz bez obrzęku).

Co dzieje się w zespole nerczycowym

Główną przyczyną powstawania typowych objawów zespołu nerczycowego jest masywny białkomocz. Mechanizmy rozwoju białkomoczu nie zostały jeszcze dokładnie wyjaśnione, ale większość naukowców trzyma się teorii „choroby stopy podocytowej”.

„Stopy” podocytów to wyrostki komórek nabłonka nerek, które łączą się ze sobą i zapobiegają uwalnianiu dużych cząsteczek (w tym białek) do moczu podczas filtracji kłębuszkowej. W przypadku zespołu nerczycowego dochodzi do utraty (wygładzenia) „stopek” podocytów, w wyniku czego powstają swego rodzaju „luki”, przez które białko swobodnie przedostaje się do moczu.

W rozwoju zespołu nerczycowego u dzieci znaczenie ma także czynnik przepuszczalności krążenia (specjalny czynnik we krwi, który może zwiększać przepuszczalność filtra kłębuszkowego), którego obecność i rolę potwierdza występowanie zespołu nerczycowego u noworodków, których matki chorują na ten sam zespół, oraz występowanie zespołu nerczycowego w przeszczepionej nerce u chorych, którzy mieli być leczeni przeszczepem nerki.

Objawy

Takie dzieci mają charakterystyczne zmiany w analizie moczu.

Obraz kliniczny czystego, całkowitego zespołu nerczycowego jest bardzo typowy i charakteryzuje się rozwojem ciężkich obrzęków i objawami zatrucia. Obrzęk rozwija się z powodu ogromnej utraty białka. Białka krwi pomagają utrzymać ciśnienie onkotyczne osocza i zatrzymują płyn w łożysku naczyniowym. Jeśli białka są wydalane z moczem, ciśnienie onkotyczne spada, a płynna część osocza przestaje być zatrzymywana w naczyniach krwionośnych, przenikając do tkanek.

Obrzęk w zespole nerczycowym jest bardzo silny, rozległy, szybko narastający, rozprzestrzeniający się od kostek i powiek do nóg, twarzy, tułowia i ramion w ciągu kilku dni lub nawet godzin. Częstość występowania obrzęków, szybkość ich występowania oraz nasilenie twarzy i dłoni czasami prowadzą do błędów w diagnozie na etapie przedszpitalnym, gdy za przyczynę obrzęku u dziecka uważa się reakcję alergiczną w postaci.

Oprócz obrzęków u dzieci z zespołem nerczycowym występują następujące objawy:

• ogólna słabość;
• i wymioty;
• skąpomocz (zmniejszona ilość wydalanego moczu);
• pragnienie i suchość w ustach;
• Kiedy w jamie brzusznej gromadzi się duża ilość płynu, pojawiają się bóle brzucha, przyspieszone i trudne oddychanie oraz kołatanie serca.

Na tle długotrwałego obrzęku trofizm (odżywienie) skóry zostaje zakłócony i pojawia się suchość, łuszczenie się i pęknięcia.

Podczas przeprowadzania badań klinicznych i biochemicznych krwi i moczu u dzieci z zespołem nerczycowym ujawnia się:

• masywny białkomocz - białko w moczu przekracza 2,5 g dziennie;
• hipoproteinemia i hipoalbuminemia (albumina we krwi poniżej 40 g/l) oraz dysproteinemia (zwiększona ilość globulin);
• hiperlipidemia;
• w ogólnym badaniu krwi - umiarkowana niedokrwistość, znaczne przyspieszenie ESR, zwiększona liczba płytek krwi.

W mieszanej postaci zespołu nerczycowego wykrywa się mikrohematurię (krew w moczu, zauważalną tylko podczas badań laboratoryjnych) i podwyższone ciśnienie krwi.

Komplikacje

Powikłania zespołu nerczycowego spowodowane są przede wszystkim masową utratą białek, co prowadzi do hipowolemii, obniżenia odporności itp. Gdy płyn gromadzi się w jamie klatki piersiowej, może wystąpić opłucnej, któremu towarzyszy rozwój klinicznych objawów niewydolności oddechowej - zasinienie warg, wymuszona pozycja (niemożność położenia się).

Oprócz powikłań samego zespołu nerczycowego, podczas leczenia dziecka nieuchronnie pojawiają się powikłania terapii: immunosupresja, problemy żołądkowo-jelitowe, opóźnienie wzrostu, wahania nastroju, łamliwość kości itp.

Leczenie

Leczenie zespołu nerczycowego odbywa się w szpitalu.

Leczenie początku zespołu nerczycowego u dziecka odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych, na specjalistycznym oddziale nefrologii, gdzie istnieje możliwość pełnego badania w celu określenia czynności nerek i monitorowania skuteczności terapii.

Zaczynają od przepisania glikokortykosteroidów (prednizolonu), co w większości przypadków przynosi pozytywne skutki. Leczenie dawkami początkowymi (2 mg/kg/dobę) kontynuuje się przez 6-8 tygodni, uzyskując odpowiedni wpływ na terapię hormonalną, dawkę prednizolonu zmniejsza się stopniowo o 0,5 mg/kg co 4 tygodnie, po czym następuje odstawienie leku lek. Terapię podtrzymującą polegającą na stopniowym zmniejszaniu dawki hormonu rozpoczyna się w szpitalu i zwykle kontynuuje się w warunkach ambulatoryjnych (w domu), ale pod warunkiem okresowych badań przez nefrologa. W leczeniu podtrzymującym można przepisać naprzemienną metodę przyjmowania prednizolonu (co drugi dzień, raz na 3-4 dni).

Całkowity czas leczenia sterydami wynosi 6 miesięcy. Tak długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów w dość dużych dawkach prowadzi do wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych, co często powoduje, że rodzice (a także same dzieci, zwłaszcza nastolatki) chcą odmówić kontynuacji leczenia, szczególnie w przypadku poprawy stanu dziecka i obrzęk ustąpił. Jednak nie należy tego robić w żadnych okolicznościach: przedwczesne zaprzestanie terapii steroidami może wywołać nawrót zespołu nerczycowego, w cięższej postaci, i prowadzić do powikłań.

Rodzice wraz z lekarzem muszą wyjaśnić dziecku potrzebę takiego leczenia i ryzyko związane z nieprzestrzeganiem zaleceń. Należy powiedzieć, że pełny kurs zwiększa możliwość wyzdrowienia, a po jego zakończeniu nie będzie niepożądanych skutków leku, a większość skutków ubocznych stopniowo zniknie. W szczególności waga wraca do normy, przywracana jest zdolność do wzrostu, wzmacniane są kości, normalizowany jest nastrój, przechodzą itp.

W przypadku nawrotów hormonozależnego zespołu nerczycowego leczenie prowadzi się według tego samego schematu, ale czas trwania terapii steroidowej jest krótszy (nie więcej niż 3-4 miesiące).

W przypadku braku pozytywnej dynamiki w leczeniu początku choroby prednizolonem w ciągu 6 tygodni, podawanie steroidów kontynuuje się do 8 tygodni lub przepisuje się terapię pulsacyjną metyloprednizolonem (impulsy to duże dawki hormonu w określonych odstępach czasu) . Jeśli to leczenie nie daje pozytywnego wyniku, zespół nerczycowy uważa się za oporny na steroidy, a dziecko zostaje wysłane na biopsję nerki w celu określenia postaci zapalenia nerek i wyboru taktyki leczenia (stosuje się cytostatyki i selektywne leki immunosupresyjne - cyklofosfamid, cyklosporynę A , takrolimus itp.).

Leczenie niefarmakologiczne w szpitalu

Podczas debiutu i nawrotów zespołu nerczycowego zaleca się specjalne odżywianie:

• wykluczenie soli;
• ograniczenie płynów – objętość napoju oblicza się na podstawie diurezy dobowej (ilość wydalanego moczu w ciągu doby) – dopuszcza się tyle płynu, ile dziecko wydali poprzedniego dnia + 15 ml/kg masy ciała za straty spowodowane oddychaniem, potem itp.;
• ograniczenie tłuszczu;
• wyłączenie substancji ekstrakcyjnych (przyprawy, przyprawy, wędliny, buliony).

Po ustąpieniu obrzęku dziecku można podawać niewielką ilość soli i płynów w ilości odpowiedniej do wieku i masy ciała pacjenta. Nie zaleca się długotrwałego ograniczania płynów ze względu na ryzyko hipowolemii, zakrzepicy i demineralizacji kości.

W aktywnej fazie choroby wskazany jest odpoczynek w łóżku, po którym następuje przejście na oddział i odpoczynek ogólny. Już podczas leżenia w łóżku rozpoczyna się terapia ruchowa (w celu utrzymania aktywności mięśni i zapobiegania złamaniom, profilaktyka itp.).

Obserwacja

Po uzyskaniu remisji zespołu nerczycowego dziecko rejestrowane jest w przychodni, która podlega rejestracji do czasu przekazania do poradni dla dorosłych. Obserwacja jest wskazana nawet w przypadku braku nawrotów. Po wypisaniu ze szpitala pierwsze 3 miesiące przeprowadza się co 2 tygodnie, następnie w pierwszym roku obserwacji – raz w miesiącu, w kolejnych latach – raz na 3 miesiące (pod warunkiem braku nawrotów). OAM wykonuje się również na tle zaostrzenia chorób przewlekłych (zapalenie oskrzeli, zapalenie błony śluzowej żołądka) lub ostrych chorób współistniejących (ARVI itp.) - na początku choroby i 10-14 dni po wyzdrowieniu. Wszystkie wizyty u nefrologa i pediatry muszą uwzględniać obowiązkowy pomiar ciśnienia krwi u dziecka w każdym wieku.

Dwa razy w roku lekarz stomatolog lub laryngolog przeprowadza dezynfekcję przewlekłych ognisk infekcji i badania profilaktyczne. Po roku od wejścia w fazę remisji możliwe jest leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe w specjalistycznych sanatoriach.

Dzieciom w wieku szkolnym, które przez długi czas otrzymywały sterydy, można zalecić roczną naukę w domu, aby zapobiec kontaktom z rówieśnikami i zmniejszyć ryzyko zarażenia się infekcjami na tle obniżonej odporności lekowej. Trening w domu może być także wskazany u dzieci z postaciami choroby sterydozależnymi (w których nawrót następuje bezpośrednio po odstawieniu hormonu).

• wzbogacony o łatwo przyswajalne białka (pochodzenia zwierzęcego – mięso, drób, ryby, nabiał, owoce morza);
• wzbogacony witaminami (z owoców, soków owocowych i jagodowych oraz napojów owocowych, świeżych warzyw);
• ze zmniejszeniem zawartości tłuszczów w diecie (masło, śmietana, żółtko jaja);
• z włączeniem do menu szarych kaszek (płatki owsiane, gryczane) - aby zapobiec zaparciom i dysbiozie jelitowej.

Następnie przechodzą na normalne jedzenie, odpowiednie dla wieku dziecka.