Wiadomo, że każdy lek, oprócz cennych właściwości, ma pewne wady. Prawie wszystkie stosowane leki i metody uśmierzania bólu są mniej lub bardziej niebezpieczne dla operowanego człowieka. Niektóre leki nie zapewniają rozluźnienia mięśni ani złagodzenia bólu wymaganego podczas operacji.

Wybór właściwej metody uśmierzania bólu polega na tym, aby nie szkodzić pacjentowi i stworzyć dla niego jak najlepsze warunki podczas operacji i w okresie pooperacyjnym, a także zapewnić chirurgowi spokojną pracę i maksymalny komfort.

Wykonując znieczulenie jednym środkiem odurzającym, pacjentowi należy podać jego stosunkowo dużą ilość.

Znieczulenie kombinowane ma na celu wykorzystanie wyłącznie pozytywnych właściwości środków znieczulających i zapobieganie efektom toksycznym.

Istnieje wiele rodzajów znieczulenia skojarzonego. Aby wyeliminować lub zmniejszyć niedociągnięcia środka znieczulającego i poprawić przebieg znieczulenia, anestezjolog dobiera dla każdego pacjenta specjalną kombinację środków znieczulających w zależności od stanu ogólnego, charakteru operacji itp. Kombinacja dwóch, a czasem trzech lub stosuje się więcej środków znieczulających. Można zastosować kolejno dwa lub trzy różne rodzaje znieczulenia: wprowadzające, podtrzymujące i dodatkowe.

Znieczulenie indukcyjne. Znieczulenie indukcyjne nie jest samodzielnym rodzajem znieczulenia, a jedynie składnikiem złożonego znieczulenia ogólnego. Ten rodzaj znieczulenia stosuje się zawsze na początku, przed utratą przytomności lub gdy nie osiągnięto jeszcze powierzchownego znieczulenia ogólnego.

Indukcję znieczulenia można przeprowadzić przy użyciu różnych substancji i na różne sposoby. Można zastosować drogę dożylną, doodbytniczą, wziewną. Spośród leków, które po podaniu dożylnym mogą uśpić pacjenta w ciągu kilku sekund, najczęściej stosowane są krótko działające barbiturany - heksenal, tiopental sodu itp. Do indukcji znieczulenia fluorotan, cyklopropan, podtlenek azotu i inne leki wziewne Do dróg oddechowych stosuje się środki, które nie powodują podrażnienia błon śluzowych. Znieczulenie indukcyjne jest zawsze krótkotrwałe.

Znieczulenie wspomagające, główne lub jak to się nazywa, znieczulenie główne to lek stosowany podczas całej operacji. Jeżeli w celu wzmocnienia głównej substancji odurzającej stosuje się inny rodzaj znieczulenia, wówczas taki lek nazywa się dodatkowym. Tak więc, na przykład, gdy w znieczuleniu skojarzonym stosuje się tiopental sodu i podtlenek azotu z umiarkowanym dodatkiem fluorotanu, tiopental sodu nazywany jest lekiem wprowadzającym, podtlenek azotu jest lekiem głównym, a dodany fluorotan nazywany jest lekiem dodatkowym.

Substancje, które nie mają właściwości narkotycznych, ale wzmacniają działanie leków i poprawiają przebieg znieczulenia, nazywane są środkami pomocniczymi. Należą do nich środki zwiotczające mięśnie, substancje neuroplegiczne, leki przeciwbólowe itp.

ŁĄCZONE ZNIECZULENIE OGÓLNE

Znieczulenie skojarzone to znieczulenie osiągane poprzez jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie kombinacji różnych leków: środków znieczulających ogólnych, uspokajających, przeciwbólowych, zwiotczających mięśnie. Pozwala to znacznie zmniejszyć stężenie środków znieczulających w organizmie pacjenta i ich toksyczny wpływ na niego. W takich przypadkach znieczulenie staje się łatwiejsze do opanowania, możliwe staje się zmniejszenie stężenia silnego środka znieczulającego w celu utrzymania znieczulenia na określonym poziomie. Najczęściej stosowane połączenia środków znieczulających są przeznaczone do stosowania dożylnego i wziewnego.

Całkowite znieczulenie dożylne. W przypadku tego rodzaju znieczulenia zwykle stosuje się kombinację kilku środków znieczulających do podawania dożylnego. Zazwyczaj podaje się je w ciągłym wlewie. Najczęściej stosowanym krótko działającym środkiem znieczulającym jest propofol w połączeniu z fentanylem lub innym lekiem przeciwbólowym.

Przez pierwsze 10 minut propofol podaje się w dawce 10 mg/kg, przez kolejne 10 minut – 8 mg/kg, przez kolejne 8 minut – 6 mg/kg. Najwygodniej jest wykonać wlew za pomocą automatycznej strzykawki z ustawieniem docelowym. Szybkość infuzji jest obliczana w sposób ciągły przez mikroprocesor wbudowany w instalację. Wymagana dawka leku wyświetlana jest na wyświetlaczu automatycznej strzykawki.

Znieczulenie zrównoważone. Do znieczulenia zrównoważonego stosuje się kombinację narkotycznych leków przeciwbólowych (morfina, fentanyl, sufentanyl) z izofluranem (0,5%) lub propofolem (50-200 mg/kg na 1 min).

Ataralgezja jest wieloskładnikowym, zrównoważonym znieczuleniem polegającym na stosowaniu leków z grupy benzodiazepin w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Poprzez stosowanie leków uspokajających, uspokajających i przeciwbólowych osiąga się stan ataraksji (dosłownie termin ten oznacza „równowaga, opanowanie, spokój”) i wyraźną analgezję.

ZNIECZULENIE REGIONALNE

Najbardziej rozpowszechnione w praktyce klinicznej są miejscowe nacieki powierzchowne (końcowe) oraz różne rodzaje przewodnictwa i znieczulenia przewodowego. Rzadko stosuje się znieczulenie hipotermiczne, śródkostne, wewnątrznaczyniowe i akupunkturę. Obecnie znieczulenie miejscowe jest głównym rodzajem znieczulenia w praktyce ambulatoryjnej i ambulatoryjnej, a także przy drobnych interwencjach chirurgicznych.

Mechanizm działania leków stosowanych w znieczuleniu miejscowym

Leki z tej grupy blokują przekazywanie impulsów nerwowych w miejscu oddziaływania ich cząsteczek z włóknami nerwowymi. W tym przypadku znieczulenie następuje na całym obszarze unerwionym przez zablokowany nerw i jego zakończenia. Przede wszystkim cienkie, niemielinowane włókna typu C, które zapewniają wrażliwość na ból, są wyłączone z procesu przekazywania impulsu nerwowego podczas znieczulenia miejscowego. Wrażenia dotykowe zostają zachowane, zanikają później po zablokowaniu mielinizowanych włókien typu A. Wreszcie przy znieczuleniu miejscowym dochodzi do zablokowania włókien ruchowych. Mechanizm działania leków do znieczulenia miejscowego polega na tym, że zapobiegają one wystąpieniu impulsu nerwowego i wzajemnie blokują jego przekazywanie przez włókno nerwowe. Głównym celem działania leków do znieczulenia miejscowego jest błona komórki nerwowej, która odgrywa główną rolę w wytwarzaniu i przekazywaniu impulsów nerwowych. Leki znieczulające miejscowo zakłócają przepuszczalność błon dla jonów Na+ w momencie pojawienia się potencjału czynnościowego, uniemożliwiając depolaryzację komórki nerwowej, a tym samym blokowanie percepcji i przewodzenia impulsów nerwowych. Powodują niedepolaryzacyjną blokadę poprzez stabilizację spolaryzowanych membran.

Miejscowe leki znieczulające z grupy estrowej (w szczególności nowokaina) są hydrolizowane przez esterazy osocza krwi i szybko ulegają zniszczeniu. Pochodne amidowe (lidokaina, grimekaina, piromekaina itp.) działają dłużej, ponieważ nie hydrolizują w osoczu krwi, ale rozpadają się w wątrobie. Obecnie w praktyce anestezjologicznej stosuje się głównie prokainę (nowokainę), lidokainę, bupiwakainę i ropiwakainę.

Przygotowanie do znieczulenia miejscowego

Przed wykonaniem znieczulenia miejscowego anestezjolog musi uczestniczyć w badaniu przedoperacyjnym i przygotowaniu pacjenta do zabiegu. Aby zmniejszyć urazy psychiczne, zapewnić dobry sen i zapobiec toksycznemu działaniu środków znieczulających miejscowo, pacjentom przepisuje się specjalną premedykację przed znieczuleniem. Jest szczególnie wskazany dla osób o podwyższonym poziomie procesów metabolicznych i pobudliwości układu nerwowego (tyreotoksykoza, nerwice). Przed przystąpieniem do uśmierzania bólu należy przygotować sprzęt, środki i odpowiednie środki lecznicze do sztucznej wentylacji, inhalacji tlenowej, wydobycia pacjenta z zapaści krążeniowej i eliminacji reakcji alergicznych.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

W tego rodzaju znieczuleniu do przestrzeni zewnątrzoponowej wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo, który nie komunikuje się z rdzeniem kręgowym ani mózgiem, a więc nie oddziałuje bezpośrednio na mózg. Jest to główna przewaga znieczulenia zewnątrzoponowego nad znieczuleniem podpajęczynówkowym.

Roztwór środka znieczulającego wstrzyknięty do przestrzeni nadtwardówkowej powoduje obmycie korzeni nerwów rdzeniowych wychodzących z rdzenia kręgowego do przestrzeni nadtwardówkowej. Dodatkowo poprzez otwory międzykręgowe przedostaje się do filarów granicznych, blokując je. Powoduje to blokadę unerwienia współczulnego, czuciowego i motorycznego. Z reguły znieczulenie obejmuje znaczny obszar, ponieważ roztwór znieczulający w przestrzeni zewnątrzoponowej unosi się i opada o 5-8 segmentów (po wprowadzeniu 10-16 ml środka znieczulającego).

Pacjenci zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego w znieczuleniu zewnątrzoponowym powinni zostać dokładnie zbadani i odpowiednio przygotowani do zabiegu. Szczególnie ważne jest uzupełnienie objętości krwi krążącej, ponieważ w przypadku hipowolemii stosowanie tego rodzaju znieczulenia jest niebezpieczne. Premedykacja nie powinna być nadmierna. Nie można z nim stosować neuroleptyków. Przed znieczuleniem wykonuje się dożylny wlew 400-500 ml krystaloidów lub koloidalnych roztworów zastępujących krew.

Znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się, gdy pacjent siedzi lub leży na boku z nogami przywiedzionymi do brzucha. Wybór miejsca nakłucia zależy od pożądanego poziomu znieczulenia. Nakłucie wykonuje się na poziomie odpowiadającym środkowi wybranej strefy znieczulenia.

Do znieczulenia wykorzystuje się dwie igły: jedną do wstrzyknięć podskórnych, drugą do wykonania blokady. Za pomocą pierwszej igły przeprowadza się wstępne znieczulenie skóry i jej głównej warstwy. Następnie określa się miejsce wprowadzenia drugiej igły pomiędzy wyrostkami kolczystymi. Do blokady wykorzystuje się specjalną igłę Tuohy o długości do 10 cm i średnicy wewnętrznej około 1 mm, z ostrym, ale krótkim i zakrzywionym końcem. Wprowadza się go do kręgosłupa pomiędzy wyrostkami kolczystymi ściśle wzdłuż tylnej linii środkowej na głębokość 2-2,5 cm, w odcinku lędźwiowym – prostopadle do kręgosłupa, w odcinku piersiowym – pod niewielkim kątem w dół, odpowiadającym kierunkowi kręgosłupa. procesy kolczyste (ryc. 34, a). Następnie do igły podłącza się strzykawkę wypełnioną izotonicznym roztworem chlorku sodu i znajdującym się w niej pęcherzykiem powietrza. Dalsze wprowadzanie igły głębiej odbywa się poprzez obserwację stopnia ściśnięcia pęcherzyka powietrza w strzykawce.

Przed wejściem do przestrzeni zewnątrzoponowej igła przechodzi przez skórę, warstwę podskórną, więzadła nadkolcowe, międzykolcowe i żółte. Podczas gdy koniec igły znajduje się pomiędzy włóknami więzadeł, po naciśnięciu tłoka strzykawki roztwór wypływa bardzo powoli, a znajdujący się w nim pęcherzyk powietrza kurczy się. Gdy igła wniknie w przestrzeń zewnątrzoponową, opór roztworu maleje, a tłok z łatwością przesuwa się do przodu. Pęcherzyk powietrza nie ulega kompresji. Podczas odłączania strzykawki od igły nie powinien z niej wypływać żaden płyn. Jeśli płyn wypłynie, oznacza to, że czubek igły dostał się do kanału kręgowego. Po upewnieniu się, że igła weszła w przestrzeń zewnątrzoponową, wstrzykuje się do niej 2-3 ml roztworu znieczulającego, aby odepchnąć oponę twardą kręgosłupa i zapobiec jej perforacji przez igłę lub cewnik. Następnie do igły wprowadza się cienki cewnik polietylenowy (ryc. 34, 6), przez który w trakcie i po operacji podaje się frakcyjnie lub wlewowo środek znieczulający, zapewniając w ten sposób długotrwałe znieczulenie. Najpierw podaje się próbną dawkę środka znieczulającego, zwykle 2-3 ml 2% roztworu lidokainy lub 0,5% bupiwakainy. Po upewnieniu się, że nie występują objawy reakcji alergicznej lub innych niepożądanych reakcji, cewnik zakłada się i po 5-8 minutach podaje się całą dawkę leku. Do całkowitej blokady jednego odcinka rdzenia kręgowego dorośli pacjenci wymagają 1-2,5 ml roztworu leku do znieczulenia miejscowego. Ponieważ u pacjentów starszych i starczych objętość przestrzeni nadtwardówkowej zmniejsza się w wyniku stwardnienia włókien wypełniających tę przestrzeń, dawka leku do znieczulenia miejscowego zmniejsza się o 30-50%.

Ryc. 34. Technika nakłucia (a) i cewnikowania (b) przestrzeni nadtwardówkowej.

Aby utrzymać długotrwałą analgezję pooperacyjną, po zabiegu cewnik pozostawia się w przestrzeni zewnątrzoponowej (tzw. przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe).

Możliwe powikłania przy znieczuleniu zewnątrzoponowym: 1) zapaść (im wyższy poziom znieczulenia zewnątrzoponowego, tym większe ryzyko jego rozwoju). Zapadnięciu można łatwo zapobiec podając 0,5% roztwór efedryny w małej dawce (frakcje 1-2 ml) równolegle z terapią aktywną infuzją; 2) problemy z oddychaniem przy wysokim poziomie znieczulenia zewnątrzoponowego; w takich przypadkach wymagana jest sztuczna wentylacja; 3) ból głowy, ból w miejscu nakłucia; 4) traumatyczne zapalenie korzeni; 5) infekcja przestrzeni zewnątrzoponowej.

Wskazania do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego: 1) wielkoskalowe zabiegi chirurgiczne w dolnej części jamy brzusznej, operacje urologiczne, proktologiczne i operacje kończyn dolnych; 2) operacje u osób starszych i starczych, ze współistniejącą patologią krążeniowo-oddechową, zaburzeniami metabolicznymi, czynnością wątroby i nerek, w praktyce porodowej; 3) w obecności zespołu bólowego pooperacyjnego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe stosuje się także w celu szybkiego przywrócenia motoryki jelit po operacjach na narządach jamy brzusznej, w kompleksowym leczeniu wielu schorzeń (ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, z niektórymi zespołami bólowymi i zaburzeniami krążenia w kończynach).

Przeciwwskazania: 1) obecność procesów zapalnych w obszarze zamierzonego nakłucia lub uogólnionej infekcji; 2) hipowolemia, niedociśnienie, ciężki wstrząs; 3) zwiększona wrażliwość na leki stosowane w znieczuleniu miejscowym; 4) choroby kręgosłupa utrudniające wprowadzenie igły do ​​przestrzeni zewnątrzoponowej; 5) choroby obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego: 1) możliwość osiągnięcia znieczulenia segmentowego, któremu towarzyszy wystarczające rozluźnienie mięśni i blokada unerwienia współczulnego; 2) możliwość obniżenia ciśnienia krwi (jeśli to konieczne); 3) zapewnienie długotrwałej analgezji w okresie pooperacyjnym i wczesne przywrócenie sprawności ruchowej pacjentów.

ZNIECZULENIE REGIONALNE

Znieczulenie kręgosłupa

W tego rodzaju znieczuleniu do przestrzeni podpajęczynówkowej po nakłuciu opony twardej wstrzykuje się roztwór leku znieczulającego miejscowo (bupiwakainę, lidokainę). W tym przypadku środek znieczulający szybko oddziałuje z korzeniami nerwowymi i zapewnia ulgę w bólu całej części ciała znajdującej się poniżej miejsca nakłucia. Jeżeli gęstość względna wstrzykniętego roztworu znieczulającego jest mniejsza niż gęstość względna płynu mózgowo-rdzeniowego, wówczas przemieszcza się on do wyższych partii rdzenia kręgowego. Z reguły do ​​znieczulenia rdzeniowego stosuje się 2% roztwór lidokainy (3-4 ml) lub 0,5-0,75% bupiwakainy (2-3 ml). Czas trwania znieczulenia przy stosowaniu lidokainy wynosi 1 godzinę, a bupiwakainy 1,5-2 godziny.

Znieczulenie rdzeniowe jest często stosowane przy operacjach na narządach położonych poniżej przepony oraz przy operacjach kończyn dolnych. Wprowadzenie środka znieczulającego powyżej poziomu kręgu ThXII może spowodować zaburzenie ośrodka naczynioruchowego i oddechowego. Nawet przy niskim poziomie znieczulenia zwykle następuje spadek ciśnienia krwi. Niedociśnienie tętnicze występuje w wyniku wpływu środka znieczulającego na gałęzie łączące, które przewodzą impulsy zwężające naczynia z ośrodka naczynioruchowego na obwód. Powoduje to paraliż nerwów naczynioruchowych (trzewnych i somatycznych).

Technika znieczulenia rdzeniowego jest prostsza niż znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ wypływ płynu z igły jest dokładnym wskaźnikiem wejścia do kanału kręgowego. Najczęściej nakłucie wykonuje się pomiędzy kręgami L1-L2 lub L2-L3. .

Pozycja pacjenta na stole operacyjnym zależy od rodzaju zastosowanego środka znieczulającego. Podczas wykonywania znieczulenia lekiem, którego gęstość względna jest mniejsza niż gęstość względna płynu mózgowo-rdzeniowego, pacjenta po wykonaniu nakłucia kręgosłupa w pozycji siedzącej i podaniu leku należy ułożyć na plecach, aby roztwór nie miał czasu na poruszać się w górę. Jeżeli nakłucie wykonuje się w pozycji leżącej, poziom znieczulenia reguluje się poprzez zmianę pozycji stołu operacyjnego.

Zalety znieczulenia rdzeniowego: wysoka skuteczność i osiągnięcie rozluźnienia mięśni brzucha.

Wady znieczulenia rdzeniowego: możliwy jest rozwój ciężkiego niedociśnienia tętniczego, depresja oddechowa, ból głowy, zatrzymanie moczu i objawy meningizmu. Jeśli igła przypadkowo uszkodzi korzenie nerwów rdzeniowych, u pacjenta może wystąpić traumatyczne zapalenie korzonków nerwowych. Zastosowanie cienkich, ostro zakończonych igieł do kręgosłupa (25-27 G) znacząco zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych bólów głowy.

Dla doświadczonego anestezjologa nawet takie powikłanie jak zatrzymanie oddechu nie jest groźne. W przypadku ustania oddychania należy zaintubować tchawicę i rozpocząć sztuczną wentylację. W przypadku ciężkiego niedociśnienia tętniczego konieczne jest rozpoczęcie wlewu substytutów osocza krwi, a w przypadku braku efektu wprowadzenie agonistów adrenergicznych (efedryna, fenylefryna/mezaton).

W przypadku zabiegów chirurgicznych o dowolnym czasie trwania, wykonywanych w strefie unerwienia ThIV-SV, stosuje się przedłużone znieczulenie rdzeniowe. W tym celu wykonuje się cewnikowanie przestrzeni podpajęczynówkowej. Jako środek znieczulający stosuje się 0,5% roztwór bupiwakainy. Początkowa dawka leku wynosi 3-4 ml (15-20 mg), powtarzana - 1,5-3 ml (7,5-15 mg). Ponowną dawkę podaje się po 3-3,5 h. W celu łagodzenia bólu pooperacyjnego stosuje się 0,125% roztwór bupiwakainy w dawce 3-4 ml (3,75-4 mg) lub fentanyl - 50 mg.

Powikłania znieczulenia miejscowego

Powikłania wynikające ze znieczulenia miejscowego umownie dzielimy na powikłania powstałe na skutek nieprawidłowego wykonania techniki znieczulenia, przedawkowania środka znieczulającego i nadwrażliwości na niego. Powikłania spowodowane specyfiką techniki wykonywania różnych rodzajów znieczulenia miejscowego zostały omówione wcześniej.

Obraz kliniczny zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo (ziewanie, niepokój, dezorientacja w przestrzeni, drżenie, ból głowy, nudności, wymioty, uogólnione drgawki toniczne i kloniczne) wynika z ich wpływu na ośrodkowy układ nerwowy. W ciężkich przypadkach zatrucia śmierć następuje w wyniku porażenia dróg oddechowych. Wpływ środka znieczulającego na układ sercowo-naczyniowy objawia się w pierwszej kolejności tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. Następnie następuje zmniejszenie pobudliwości elektrycznej, przewodności i funkcji kurczliwej mięśnia sercowego z wystąpieniem bradykardii i niedociśnienia tętniczego, aż do zatrzymania akcji serca. W przypadku wystąpienia toksycznej reakcji na środek znieczulający konieczne jest dożylne wstrzyknięcie pacjentowi emulsji tłuszczowych, takich jak lipofundyna, i sztuczne wspomaganie podstawowych funkcji życiowych (sztuczna wentylacja, tlenoterapia, wspomaganie inotropowe, terapia infuzyjna).

Częstymi powikłaniami znieczulenia miejscowego i regionalnego są reakcje anafilaktyczne u pacjentów z nadwrażliwością na leki stosowane w znieczuleniu miejscowym: skórna reakcja alergiczna, zapaść krążeniowa (bladość skóry, zimne kończyny, zimny, lepki pot, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, utrata przytomności) lub wstrząs anafilaktyczny.

Zapobieganie i leczenie tych powikłań powinno mieć charakter etiopatogenetyczny.

Słowo " znieczulenie" pochodzi od greckiego słowa "avaiagnoia", które oznacza brak czucia lub paraliż czucia. Przez znieczulenie rozumie się brak wszelkich rodzajów wrażliwości: dotykowej, bólowej i temperaturowej. Pojęcie „analgezji” oznacza jedynie utratę wrażliwości na ból.

Cel opieki anestezjologicznej- zapewnić bezbolesną realizację zabiegów naruszających integralność tkanek organizmu (zarówno klasycznych operacji otwartych, jak i małoinwazyjnych), a także inwazyjnych badań diagnostycznych i coraz powszechniejszych interwencji z zakresu tzw. medycyny interwencyjnej (efekty lecznicze pod kontrolą wizualizacyjne metody badawcze).

główny cel opieka anestezjologiczna- ulgę w bólu - można osiągnąć na dwa sposoby - stosując znieczulenie klasyczne i znieczulenie przewodowe. Synonimem znieczulenia jest znieczulenie ogólne. Od znieczulenia przewodowego różni się między innymi tym, że polega na wyłączeniu świadomości pacjenta.

Znieczulenie oznacza znieczulenie całe ciało i jest zawsze przeprowadzane przy wyłączonej świadomości lub przynajmniej przygnębionej. Czasami używane określenie „pełne znieczulenie” jest pleonazmem i nie powinno być używane, przynajmniej przez specjalistów.

Aby poprowadzić generała przeciwbólowy Anestezjolodzy mają do dyspozycji środki znieczulające wziewne (dostające się do krwi przez płuca) i dożylne. Punktem wykorzystania tych środków jest centralny układ nerwowy (OUN), tj. mózg i rdzeń kręgowy. Teoretycznie należy rozróżnić znieczulenie wziewne, dożylne i zrównoważone, które odnosi się do łagodzenia bólu osiąganego poprzez łączne stosowanie środków znieczulających wziewnych i dożylnych.

Od generała środki znieczulające Z reguły utrudniają oddychanie, a następnie do jego utrzymania potrzebne są sztuczne urządzenia do wentylacji płuc (ALV).
Podczas prowadzenia regionalnego znieczulenie ograniczone do znieczulenia określonej części ciała („znieczulenie „miejscowe”). Wyróżnia się znieczulenie centralne regionalne (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i ogonowe lub krzyżowe) i obwodowe (blokada splotu ramiennego, blokada poszczególnych nerwów). Do znieczulenia regionalnego stosuje się specjalne leki zwane środkami znieczulającymi miejscowo.

Nie są przedstawiane systematycznie, ale w obszarze przewodów nerwowych, aby blokować pobudliwość i przewodzenie impulsów nerwowych. Świadomość i oddech pacjenta zostają zachowane.

Znieczulenie kombinowane

W niektórych przypadkach i podczas niektórych zabiegów chirurgicznych interwencje Można łączyć znieczulenie ogólne ze znieczuleniem regionalnym (znieczulenie łączone). Ta metoda znieczulenia jest szczególnie odpowiednia w przypadkach, gdy cewnik do znieczulenia przewodowego w ramach analgezji okołooperacyjnej musi zostać zastosowany w celu selektywnej analgezji w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie kombinowane nie należy mylić ze znieczuleniem skojarzonym, co oznacza skojarzone stosowanie leków działających ośrodkowo, należących do różnych grup farmakologicznych, takich jak:
- anestetyki podawane dożylnie do indukcji znieczulenia oraz wziewne środki znieczulające do podtrzymania znieczulenia;
- podawane dożylnie leki nasenne w celu utrzymania snu, opiaty w celu utrzymania działania przeciwbólowego oraz leki zwiotczające mięśnie w celu rozluźnienia mięśni szkieletowych.

Wszystko rodzaje uśmierzania bólu podzielone na 2 grupy:

1). Znieczulenie ogólne (znieczulenie).

2). Znieczulenie miejscowe.

Narkoza to sztucznie wywołane, odwracalne zahamowanie ośrodkowego układu nerwowego spowodowane podaniem środków odurzających, któremu towarzyszy utrata przytomności, wszelkiego rodzaju wrażliwości, napięcia mięśniowego, wszystkie odruchy warunkowe i niektóre bezwarunkowe.

Z historii znieczulenia:

W 1844 r. H. Wells zastosował wdychanie podtlenku azotu do ekstrakcji zębów. W tym samym roku Ya.A. Chistovich zastosował znieczulenie eterowe do amputacji stawu biodrowego. Pierwsza publiczna demonstracja stosowania znieczulenia podczas operacji miała miejsce w Bostonie (USA) w 1846 roku: dentysta W. Morton podał pacjentowi znieczulenie eterowe. Wkrótce W. Squire zaprojektował aparat do znieczulenia eterowego. W Rosji eter został po raz pierwszy użyty w 1847 roku przez F.I. Inozemcewa.

• 1857 - C. Bernard wykazał wpływ kurary na synapsę nerwowo-mięśniową.
• 1909 - po raz pierwszy zastosowano znieczulenie dożylne hedonalem (N.P. Kravkov, S.P. Fiodorow).
• 1910 - po raz pierwszy zastosowano intubację dotchawiczą.
• 1920 - Opis objawów znieczulenia (Guedel).
• 1933 – Do praktyki klinicznej wprowadzono tiopental sodu.
• 1951 - Ssanie zsyntetyzowane fluorotanu. W 1956 roku po raz pierwszy zastosowano go w klinice.
• 1966 - Po raz pierwszy zastosowano Enfluran.

Teorie znieczulenia

1). Teoria krzepnięcia(Kühn, 1864): Leki powodują koagulację białek wewnątrzkomórkowych w neuronach, co prowadzi do zakłócenia ich funkcji.

2). Teoria lipidów(Hermann, 1866, Meyer, 1899): większość substancji odurzających ma charakter lipotropowy, w wyniku czego blokują błony neuronów, zaburzając ich metabolizm.

3). Teoria napięcia powierzchniowego(teoria adsorpcji, Traube, 1904): środek znieczulający zmniejsza siłę napięcia powierzchniowego na poziomie błon neuronalnych.

4). Teoria redoks(Verworn, 1912): substancje odurzające hamują procesy redoks w neuronach.

5). Teoria niedotlenienia(1920): środki znieczulające powodują niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego.

6). Teoria mikrokryształów wody(Pauling, 1961): Leki w roztworach wodnych tworzą mikrokryształy, które zapobiegają tworzeniu się i propagacji potencjałów czynnościowych wzdłuż włókien nerwowych.

7). Teoria membrany(Hober, 1907, Winterstein, 1916): Leki powodują zaburzenie transportu jonów przez błonę neuronalną, blokując w ten sposób wystąpienie potencjału czynnościowego.

Żadna z proponowanych teorii nie wyjaśnia w pełni mechanizmu znieczulenia.

Nowoczesne reprezentacje : Obecnie większość naukowców, opierając się na naukach N.E. Wwiedenski, A.A. Ukhtomsky i I.P. Pawłow uważają, że znieczulenie jest rodzajem funkcjonalnego hamowania ośrodkowego układu nerwowego ( fizjologiczna teoria hamowania ośrodkowego układu nerwowego- V.S.Galkin). Zdaniem P.A. Anokhina siatkowatość mózgu jest najbardziej wrażliwa na działanie substancji odurzających, co prowadzi do zmniejszenia jego wstępującego wpływu na korę mózgową.

Klasyfikacja znieczulenia

1). Według czynników wpływających na ośrodkowy układ nerwowy:

• Znieczulenie farmakodynamiczne- działanie substancji odurzających.
• Elektronarkoza- działanie pola elektrycznego.
• Hipnonarkoza- efekt hipnozy.

2). Zgodnie ze sposobem wprowadzania leku do organizmu:

• Inhalacja:

Maska.

Dotchawicza (ETN).

Wewnątrzoskrzelowe.

• Bez inhalacji:

Dożylny.

Domięśniowo (rzadko stosowane).

Doodbytniczo (zwykle tylko u dzieci).

3). Według ilości środków odurzających:

• Mononarkoza- Zastosowano 1 lek.
• Znieczulenie mieszane- jednocześnie stosuje się kilka leków.
• Znieczulenie kombinowane- użycie różnych substancji odurzających na różnych etapach operacji; lub połączenie leków z lekami, które selektywnie działają na inne funkcje organizmu (leki zwiotczające mięśnie, blokery zwojów, leki przeciwbólowe itp.).

4). W zależności od etapu operacji:

• Znieczulenie wprowadzające- krótkotrwały, występuje bez fazy wzbudzenia. Stosowany do szybkiej indukcji znieczulenia.
• Znieczulenie podtrzymujące- używany przez całą operację.
• Podstawowe znieczulenie- to jest tło, na którym przeprowadzane jest główne znieczulenie. Efekt znieczulenia podstawowego rozpoczyna się na krótko przed operacją i utrzymuje się przez jakiś czas po jej zakończeniu.
• Dodatkowe znieczulenie- na tle znieczulenia podtrzymującego podaje się inne leki w celu zmniejszenia dawki głównego środka znieczulającego.

Znieczulenie wziewne

Preparaty do znieczulenia wziewnego

1). Płynne środki znieczulające- po odparowaniu działają narkotycznie:

• Ftorotan (narkotan, halotan) – stosowany w większości urządzeń domowych.
• Rzadziej stosuje się enfluran (etrane), metoksyfluran (ingalan, pentrane).
• Izofluran, sewofluran, desfluran to nowe, nowoczesne środki znieczulające (stosowane za granicą).

Nowoczesne środki znieczulające mają silne działanie narkotyczne, przeciwwydzielnicze, rozszerzające oskrzela, blokujące zwoje i zwiotczające mięśnie, szybkie wprowadzenie znieczulenia z krótką fazą wzbudzenia i szybkie wybudzenie. Nie podrażniają błon śluzowych dróg oddechowych.

Skutki uboczne fluorotan: możliwość wystąpienia depresji układu oddechowego, spadku ciśnienia krwi, bradykardii, hepatotoksyczności, zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę (dlatego leków tych nie należy stosować podczas znieczulenia fluorotanem).

Eter, chloroform i trichloroetylen nie są obecnie stosowane.

2). Gazowe środki znieczulające:

Najczęstszym jest podtlenek azotu, ponieważ powoduje szybką indukcję znieczulenia, praktycznie bez fazy pobudzenia i szybkie wybudzenie. Stosowany wyłącznie w połączeniu z tlenem: 1:1, 2:1, 3:1 i 4:1. Niemożliwe jest zmniejszenie zawartości tlenu w mieszaninie poniżej 20% ze względu na rozwój ciężkiego niedotlenienia.

Niekorzyść polega na tym, że powoduje powierzchowne znieczulenie, słabo hamuje odruchy i powoduje niedostateczne rozluźnienie mięśni. Dlatego stosuje się go jedynie przy krótkotrwałych operacjach nie penetrujących jam ciała, a także jako znieczulenie indukcyjne przy większych operacjach. Do znieczulenia podtrzymującego można zastosować podtlenek azotu (w połączeniu z innymi lekami).

Cyklopropan obecnie praktycznie nie jest stosowany ze względu na możliwość wystąpienia depresji oddechowej i kardiologicznej.

Zasada działania aparatów znieczulających

Każdy aparat do znieczulenia zawiera główne elementy:

1). Dozymetr - służy do precyzyjnego dozowania substancji odurzających. Najczęściej stosuje się dozymetry obrotowe typu pływakowego (przemieszczenie pływaka wskazuje przepływ gazu w litrach na minutę).

2). Parownik - służy do zamiany płynnych substancji odurzających w parę i jest pojemnikiem, do którego wsypuje się środek znieczulający.

3). Butle na substancje gazowe- tlen (butle niebieskie), podtlenek azotu (butle szare) itp.

4). Blokada oddechu- składa się z kilku części:

• Torba oddechowa- służy do wentylacji ręcznej, a także jako zbiornik do gromadzenia nadmiaru substancji odurzających.
• Adsorber- służy do pochłaniania nadmiaru dwutlenku węgla z wydychanego powietrza. Wymaga wymiany co 40-60 minut pracy.
• Zawory- służą do jednokierunkowego przemieszczania środka odurzającego: zawór wdechowy, zawór wydechowy, zawór bezpieczeństwa (do odprowadzania nadmiaru środka odurzającego do środowiska zewnętrznego) i zawór nieodwracalny (do oddzielenia strumieni wdychanych i wydychanych środków odurzających)
  Pacjentowi należy dostarczyć co najmniej 8-10 litrów powietrza na minutę (z czego co najmniej 20% stanowi tlen).

W zależności od zasady działania aparatu oddechowego istnieją 4 obwody oddechowe:

1). Otwarty obwód:

Wdychanie - z powietrza atmosferycznego przez parownik.

Wykonaj wydech do środowiska zewnętrznego.

2). Obwód półotwarty:

Wdech - z aparatu.

Wykonaj wydech do środowiska zewnętrznego.

Wady obwodów otwartych i półotwartych są zanieczyszczenie powietrza na sali operacyjnej i duże spożycie środków odurzających.

3). Obwód półzamknięty:

Wdech - z aparatu.

Wydech – częściowo do środowiska zewnętrznego, częściowo z powrotem do aparatu.

4). Zamknięty obwód:

Wdech - z aparatu.

Wykonaj wydech do aparatu.

Przy stosowaniu obwodów półzamkniętych i zamkniętych powietrze przechodzące przez adsorber jest uwalniane od nadmiaru dwutlenku węgla i ponownie dostaje się do pacjenta. Jedyny niekorzyść z tych dwóch obwodów jest możliwość rozwoju hiperkapnii w wyniku awarii adsorbera. Należy regularnie monitorować jego działanie (oznaką jego działania jest pewne nagrzewanie, ponieważ proces absorpcji dwutlenku węgla następuje wraz z wydzielaniem ciepła).

Obecnie w użyciu maszyny do znieczulenia Polynarcon-2, -4 i -5, które zapewniają możliwość oddychania w dowolnym z 4 obwodów. Nowoczesne sale anestezjologiczne połączone są z respiratorami (RO-5, RO-6, PHASE-5). Pozwalają dostosować:

• Objętość oddechowa i minutowa płuc.
• Stężenie gazów w powietrzu wdychanym i wydychanym.
• Stosunek czasu wdechu i wydechu.
• Ciśnienie wylotowe.

Najpopularniejszymi importowanymi urządzeniami są Omega, Draeger i inne.

Etapy znieczulenia(Gwedel, 1920):

1). Etap analgezji(trwa 3-8 minut): stopniowa depresja świadomości, gwałtowny spadek wrażliwości na ból; jednakże odruch chwytania, a także temperatura i wrażliwość dotykowa są zachowane. Parametry oddechowe i hemodynamiczne (tętno, ciśnienie krwi) w normie.

W fazie analgezji wyróżnia się 3 fazy (Artusio, 1954):

• Faza początkowa- nie ma jeszcze analgezji ani amnezji.
• Faza całkowitej analgezji i częściowej amnezji.
• Faza całkowitej analgezji i całkowitej amnezji.

2). Etap wzbudzenia(trwa 1-5 minut): było to szczególnie widoczne podczas stosowania znieczulenia eterowego. Natychmiast po utracie przytomności rozpoczyna się pobudzenie motoryczne i mowy, które wiąże się z pobudzeniem podkorowym. Oddech przyspiesza, ciśnienie krwi nieznacznie wzrasta i rozwija się tachykardia.

3). Narkotyczna faza snu (etap chirurgiczny):

Są w nim 4 poziomy:

ja - ty poziom ruchu gałki ocznej: gałki oczne wykonują płynne ruchy. Źrenice są zwężone, reakcja na światło zostaje zachowana. Odruchy i napięcie mięśniowe zostają zachowane. Parametry hemodynamiczne i oddychanie w normie.

II- Stopień braku odruchu rogówkowego: gałki oczne są nieruchome. Źrenice są zwężone, reakcja na światło zostaje zachowana. Odruchy (w tym rogówka) są nieobecne. Napięcie mięśniowe zaczyna się zmniejszać. Oddychanie jest powolne. Parametry hemodynamiczne w normie.

III - Poziom rozszerzenia źrenic: źrenice są rozszerzone, ich reakcja na światło jest słaba. W przypadku gwałtownego spadku napięcia mięśniowego korzeń języka może zatonąć i zablokować drogi oddechowe. Puls wzrasta, ciśnienie maleje. Duszność do 30 na minutę (oddychanie przeponowe zaczyna dominować nad oddychaniem żebrowym, wydech jest dłuższy niż wdech).

IV - Poziom oddychania przeponowego: źrenice są rozszerzone, nie ma reakcji na światło. Impuls jest częsty, nitkowaty, ciśnienie gwałtownie spada. Oddech jest płytki, arytmiczny, całkowicie przeponowy. Następnie następuje paraliż ośrodków oddechowych i naczynioruchowych mózgu. Zatem czwarty poziom jest oznaką przedawkowania narkotyków i często prowadzi do śmierci.

Głębokość znieczulenia przy stosowaniu mononarkozy wziewnej nie powinna przekraczać poziomu I-II stopnia operacyjnego, tylko przez krótki czas można ją pogłębić do poziomu III. W przypadku stosowania znieczulenia skojarzonego jego głębokość zwykle nie przekracza 1 poziomu etapu operacyjnego. Proponuje się operowanie w fazie znieczulenia (znieczulenie Rauscha): można wykonywać krótkotrwałe interwencje powierzchowne, a przy zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie można wykonać niemal każdą operację.

4). Etap przebudzenia(trwa od kilku minut do kilku godzin, w zależności od przyjętej dawki i stanu pacjenta): następuje po zaprzestaniu podawania środka odurzającego i charakteryzuje się stopniowym przywracaniem świadomości innych funkcji organizmu w odwrotnej kolejności.

Klasyfikację tę rzadko stosuje się w przypadku znieczulenia dożylnego, ponieważ etap operacji jest osiągany bardzo szybko, a premedykacja narkotycznymi lekami przeciwbólowymi lub atropiną może znacząco zmienić reakcję źrenic.

Znieczulenie maską

Znieczulenie maską stosuje się:

• Do krótkich operacji.
• Jeśli nie można wykonać intubacji dotchawiczej (cechy anatomiczne pacjenta, uraz).
• Po wstrzyknięciu w znieczuleniu.
• Przed intubacją dotchawiczą.

Technika:

1). Głowa pacjenta jest odchylona do tyłu (jest to konieczne dla zapewnienia większej drożności górnych dróg oddechowych).

2). Nałóż maskę tak, aby zakryła usta i nos. Anestezjolog musi utrzymywać maskę przez cały czas trwania znieczulenia.

3). Pacjent może wykonać kilka oddechów przez maskę, następnie podłączony jest czysty tlen i dopiero po podaniu leku (stopniowo zwiększając dawkę).

4). Po wejściu znieczulenia w etap chirurgiczny (poziom 1-2) dawka leku nie jest już zwiększana i jest utrzymywana na indywidualnym poziomie dla każdej osoby. Pogłębiając znieczulenie do III poziomu etapu operacyjnego, anestezjolog musi wysunąć dolną szczękę pacjenta do przodu i przytrzymać ją w tej pozycji (aby zapobiec cofaniu się języka).

Znieczulenie dotchawicze

Stosowany jest częściej niż inne, głównie podczas długotrwałych operacji jamy brzusznej, a także podczas operacji na narządach szyi. Znieczulenie intubacyjne zostało po raz pierwszy zastosowane w eksperymencie N.I. Pirogowa w 1847 r., podczas operacji - K.A. Rauchfussa w 1890 r

Przewaga ETN nad innymi to:

• Precyzyjne dozowanie substancji odurzających.
• Niezawodna drożność górnych dróg oddechowych.
• Aspiracja jest praktycznie wyeliminowana.

Technika intubacji dotchawiczej:

Warunkiem rozpoczęcia intubacji jest: brak przytomności, wystarczające rozluźnienie mięśni.

1). Wykonywane jest maksymalne wyprostowanie głowy pacjenta. Dolna szczęka jest wysunięta do przodu.

2). Laryngoskop (z ostrzem prostym lub zakrzywionym) wprowadza się do jamy ustnej pacjenta, po stronie języka, i służy do uniesienia nagłośni. Przeprowadza się badanie: jeśli struny głosowe się poruszają, nie można wykonać intubacji, ponieważ możesz ich skrzywdzić.

3). Pod kontrolą laryngoskopu wprowadza się rurkę dotchawiczą o wymaganej średnicy do krtani, a następnie do tchawicy (u dorosłych zwykle nr 7-12) i tam mocuje się ją poprzez dozowane nadmuchanie specjalnego mankietu znajdującego się w rurce. Zbyt duże napompowanie mankietu może spowodować odleżyny ściany tchawicy, natomiast zbyt małe napompowanie spowoduje przerwanie uszczelnienia.

4). Następnie należy osłuchać oddech obu płuc za pomocą fonendoskopu. Jeśli intubacja jest zbyt głęboka, rurka może dostać się do grubszego prawego oskrzela. W takim przypadku oddychanie po lewej stronie zostanie osłabione. Jeśli rurka opiera się na rozwidleniu tchawicy, nigdzie nie będzie słychać szmerów oddechowych. Jeśli rurka dostanie się do żołądka, na tle braku dźwięków oddechowych, nadbrzusze zaczyna puchnąć.

Ostatnio jest coraz częściej stosowany maska ​​krtaniowa. Jest to specjalna rurka z urządzeniem do podawania mieszaniny oddechowej do wejścia do krtani. Jego główną zaletą jest prostota obsługi.

Znieczulenie dooskrzelowe

stosowany w operacjach płuc, gdy konieczne jest wentylowanie tylko jednego płuca; lub oba płuca, ale w różnych trybach. Stosuje się intubację jednego i obu oskrzeli głównych.

Wskazania :

1). Absolutny (znieczulający):

• Zagrożenie infekcją dróg oddechowych w wyniku rozstrzeni oskrzeli, ropni płuc lub ropniaka.
• Wyciek gazu. Może wystąpić, gdy oskrzele pęknie.

2). Krewny (chirurgiczny): poprawa dostępu chirurgicznego do płuc, przełyku, przedniej powierzchni kręgosłupa i dużych naczyń.

Zapadnięte płuco od strony chirurgicznej poprawia dostęp chirurgiczny, zmniejsza uraz tkanki płucnej, umożliwia chirurgowi pracę na oskrzelach bez wycieku powietrza i ogranicza rozprzestrzenianie się zakażenia krwią i plwociną do przeciwległego płuca.

Do znieczulenia dooskrzelowego stosuje się:

• Obturatory wewnątrzoskrzelowe
• Rurki dwuświatłowe (prawo- i lewostronne).

Rozszerzenie zapadniętego płuca po operacji:

Pod koniec operacji oskrzela zapadniętego płuca należy oczyścić z plwociny. Nawet przy otwartej jamie opłucnej pod koniec operacji konieczne jest nadmuchanie zapadniętego płuca za pomocą wentylacji ręcznej pod kontrolą wzrokową. W okresie pooperacyjnym przepisuje się fizjoterapię i tlenoterapię.

Pojęcie adekwatności znieczulenia

Głównymi kryteriami adekwatności znieczulenia są:

• Całkowita utrata przytomności.
• Skóra jest sucha i ma normalny koloryt.
• Stabilna hemodynamika (puls i ciśnienie).
• Diureza nie jest niższa niż 30-50 ml/godz.
• Brak zmian patologicznych w EKG (jeśli prowadzone jest monitorowanie).
• Normalne wskaźniki objętości wentylacji płuc (określone za pomocą aparatu znieczulającego).
• Prawidłowy poziom tlenu i dwutlenku węgla we krwi (określany za pomocą pulsoksymetru, który umieszcza się na palcu pacjenta).

Lek do przedwstępnego leczenia

Jest to podawanie leków przed operacją w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.

Cele premedykacji:

1). Zmniejszone pobudzenie emocjonalne i uczucie strachu przed operacją. Stosuje się leki nasenne (fenobarbital) i uspokajające (diazepan, fenazepam).

2). Stabilizacja autonomicznego układu nerwowego. Stosuje się neuroleptyki (aminazyna, droperydol).

3). Zapobieganie reakcjom alergicznym. Stosuje się leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, suprastyna, pipolfen).

4). Zmniejszone wydzielanie gruczołów. Stosuje się leki przeciwcholinergiczne (atropina, metacyna).

5). Wzmocnienie działania środków znieczulających. Stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe (promedol, omnopon, fentanyl).

Zaproponowano wiele schematów premedykacji.

Schemat premedykacji przed operacją w trybie nagłym:

• Promedol 2% - 1 ml IM.
• Atropina - 0,01 mg/kg podskórnie
• Difenhydramina 1% - 1-2 ml IM lub (w zależności od wskazań) droperydol.

Schemat premedykacji przed planowanym zabiegiem operacyjnym:

1). Wieczorem przed snem zażyj tabletkę nasenną (fenobarbital) lub środek uspokajający (fenazepam).

2). Rano, 2-3 godziny przed zabiegiem - lek przeciwpsychotyczny (droperydol) i uspokajający (fenazepam).

3). 30 minut przed zabiegiem:

• Promedol 2% - 1 ml IM.
• Atropina - 0,01 mg/kg podskórnie
• Difenhydramina 1% - 1-2 ml IM.

Znieczulenie dożylne

Jest to znieczulenie spowodowane dożylnym podaniem środków odurzających.

Główne zalety znieczulenie dożylne to:

1). Szybkie wprowadzenie do znieczulenia, przyjemne dla pacjenta, praktycznie bez fazy podniecenia.

2). Techniczna łatwość wdrożenia.

3). Możliwość ścisłego rozliczania substancji odurzających.

4). Niezawodność.

Jednak metoda nie jest pozbawiona niedociągnięcia:

1). Trwa krótko (zwykle 10-20 minut).

2). Nie pozwala na całkowite rozluźnienie mięśni.

3). Ryzyko przedawkowania jest większe w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym.

Dlatego znieczulenie dożylne rzadko stosuje się samodzielnie (w postaci mononarkozy).

Mechanizm działania prawie wszystkich leków do znieczulenia dożylnego polega na wyłączeniu świadomości i głębokim zahamowaniu ośrodkowego układu nerwowego, podczas gdy tłumienie wrażliwości następuje wtórnie. Wyjątkiem jest ketamina, której działanie charakteryzuje się wystarczającym złagodzeniem bólu przy częściowo lub całkowicie zachowanej świadomości.

Główne leki stosowane w znieczuleniu dożylnym

1). Barbiturany:

• Głównym lekiem jest tiopental sodu.
• Rzadziej stosuje się heksenal, tiaminal.

Są używane do znieczulenia wstępnego i do krótkotrwałego znieczulenia podczas drobnych operacji. Mechanizm działania tłumaczy się hamującym wpływem na tworzenie się siatkówki mózgu.

Roztwór przygotowuje się przed zabiegiem: 1 butelkę (1 gram) rozpuszcza się w 100 ml soli fizjologicznej (otrzymuje się 1% roztwór) i podaje dożylnie z szybkością około 5 ml na minutę. 1-2 minuty po rozpoczęciu podawania zwykle następuje pobudzenie niewyrażonej mowy (odhamowanie struktur podkorowych). Pobudzenie silnika nie jest typowe. Po kolejnej 1 minucie świadomość całkowicie się wyłącza i pacjent wchodzi w chirurgiczny etap znieczulenia, który trwa 10-15 minut. Długi czas znieczulenia osiąga się poprzez frakcyjne podanie 0,1-0,2 g leku (tj. 10-20 ml roztworu). Całkowita dawka leku nie przekracza 1 g.

Możliwe efekty uboczne: depresja oddechowa i kardiologiczna, spadek ciśnienia krwi. Barbiturany są przeciwwskazane w ostrej niewydolności wątroby.

2). Ketamina (ketalar, kalypsol).

Używany do krótkotrwałego znieczulenia, a także składnik znieczulenia kombinowanego (w fazie podtrzymania znieczulenia) i przy ataralgezji (wraz ze środkami uspokajającymi).

Mechanizm akcji Lek ten polega na tymczasowym rozłączeniu połączeń nerwowych pomiędzy różnymi częściami mózgu. Ma niską toksyczność. Można go podawać dożylnie lub domięśniowo. Ogólna dawka wynosi 1-2 mg/kg (dożylnie) lub 10 mg/kg (domięśniowo).

Analgezja następuje 1-2 minuty po podaniu, ale świadomość zostaje zachowana i można rozmawiać z pacjentem. Po operacji pacjent nic nie pamięta ze względu na rozwój amnezji wstecznej.

Jest to jedyny środek znieczulający stymulujący układ sercowo-naczyniowy, dlatego można go stosować u pacjentów z niewydolnością serca i hipowolemią; Przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem.

Możliwe efekty uboczne: podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, zwiększona wrażliwość serca na katecholaminy, nudności i wymioty. Charakterystyczne są przerażające halucynacje (szczególnie po przebudzeniu). Aby im zapobiec, w okresie przedoperacyjnym podaje się środki uspokajające.

Ketamina jest przeciwwskazana w przypadku zwiększonego ICP, nadciśnienia, dusznicy bolesnej i jaskry.

3). Deprywan (propofol). Ampułki 20 ml 1% roztworu.

Jeden z najnowocześniejszych leków. Ma krótkie działanie i dlatego zwykle wymaga łączenia z innymi lekami. Jest lekiem z wyboru do znieczulenia wstępnego, ale można go również stosować w znieczuleniu długotrwałym. Pojedyncza dawka wynosi 2-2,5 mg/kg, po podaniu znieczulenie trwa 5-7 minut.

Możliwe skutki uboczne są bardzo rzadkie: krótkotrwały bezdech (do 20 sekund), bradykardia, reakcje alergiczne.

4). Hydroksymaślan sodu(GHB – kwas gamma-hydroksymasłowy).

Służy do indukcji znieczulenia. Lek charakteryzuje się niską toksycznością, dlatego jest lekiem z wyboru u pacjentów osłabionych i starszych. Ponadto GHB ma również działanie przeciw niedotlenieniu na mózg. Lek należy podawać bardzo powoli. Ogólna dawka wynosi 100-150 mg/kg.

Jego jedyną wadą jest to, że nie powoduje całkowitego działania przeciwbólowego i rozluźnienia mięśni, co wymusza łączenie go z innymi lekami.

5).Etomidat – stosowany głównie do indukcji znieczulenia oraz do znieczulenia krótkotrwałego. Pojedyncza dawka (trwa 5 minut) wynosi 0,2-0,3 mg/kg (można ją powtórzyć nie więcej niż 2 razy). Zaletą tego leku jest to, że nie wpływa on na układ sercowo-naczyniowy.

Skutki uboczne: Nudności i wymioty u 30% dorosłych oraz mimowolne ruchy bezpośrednio po podaniu leku.

6). Propanidyd (epontol, sombrewina).

Stosowany jest głównie do indukcji znieczulenia, a także do krótkotrwałych operacji. Znieczulenie następuje „na końcu igły”, przebudzenie następuje bardzo szybko (po 5 minutach).

7). Viadryl (drapieżnik).

Stosowany w połączeniu z podtlenkiem azotu do indukcji znieczulenia, a także podczas badań endoskopowych.

Propanidid i Viadryl od kilku lat praktycznie nie są stosowane.

Leki zwiotczające mięśnie

Istnieją 2 grupy środków zwiotczających mięśnie:

1). Antydepolaryzujące(długo działające - 40-60 minut): diplacin, anatruxonium, dioxonium, arduan. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu receptorów cholinergicznych, w wyniku czego nie następuje depolaryzacja, a mięśnie nie kurczą się. Antagonistą tych leków są inhibitory cholinoesterazy (prozeryna), ponieważ Cholinoesteraza przestaje niszczyć acetylocholinę, która gromadzi się w ilości niezbędnej do pokonania blokady.

2). Depolaryzujące(krótko działający - 5-7 minut): ditilin (listenon, miorelaksyna). W dawce 20-30 mg powoduje rozluźnienie mięśni, w dawce 40-60 mg powoduje zatrzymanie oddychania.

Mechanizm działania jest podobny do acetylocholiny, tj. powodują długotrwałą uporczywą depolaryzację błon, zapobiegając repolaryzacji. Antagonistą jest pseudocholinoesteraza (występująca w świeżo cytrynowanej krwi). Nie można stosować Prozerinu, ponieważ dzięki hamowaniu cholinoesterazy wzmacnia działanie ditiliny.

Jeśli jednocześnie stosuje się obie grupy środków zwiotczających mięśnie, możliwy jest „podwójny blok” - ditilin nabywa właściwości leków z pierwszej grupy, co powoduje przedłużone zaprzestanie oddychania.

Narkotyczne środki przeciwbólowe

zmniejszają pobudliwość receptorów bólowych, powodują euforię, działają przeciwwstrząsowo, nasennie, przeciwwymiotnie, zmniejszają wydzielanie żołądkowo-jelitowe.

Skutki uboczne:

depresja ośrodka oddechowego, zmniejszenie perystaltyki i wydzielania żołądkowo-jelitowego, nudności i wymioty. Uzależnienie szybko się pojawia. Aby zmniejszyć skutki uboczne, należy łączyć z lekami antycholinergicznymi (atropina, metacyna).

Są używane do premedykacji, w okresie pooperacyjnym, a także jako składnik znieczulenia skojarzonego.

Przeciwwskazania: ogólne wyczerpanie, niewydolność ośrodka oddechowego. Nie stosuje się go w celu łagodzenia bólu porodowego.

1). Omnopon (Pantopon) - mieszanina alkaloidów opium (zawiera do 50% morfiny).

2). Promedol – w porównaniu do morfiny i omnoponu, ma mniej skutków ubocznych i dlatego jest lekiem z wyboru w premedykacji i znieczuleniu ośrodkowym. Działanie przeciwbólowe utrzymuje się 3-4 godziny.

3). Fentanyl działa silnie, ale krótkotrwale (15-30 minut), dlatego jest lekiem z wyboru w leczeniu neuroleptanalgezji.

W przypadku przedawkowania narkotycznych leków przeciwbólowych stosuje się nalokson (antagonista opiatów).

Klasyfikacja znieczulenia dożylnego

1). Centralne znieczulenie.

2). Neuroleptanalgezja.

3). Ataralgezja.

Centralne znieczulenie

Poprzez podawanie narkotycznych leków przeciwbólowych (promedol, omnopon, fentanyl) osiąga się wyraźną analgezję, która odgrywa główną rolę. Narkotyczne leki przeciwbólowe są zwykle łączone ze środkami zwiotczającymi mięśnie i innymi lekami (deprivan, ketamina).

Jednak duże dawki leków mogą prowadzić do depresji oddechowej, która często wymaga stosowania wentylacji mechanicznej.

Neuroleptanalgezja (NLA)

Metoda opiera się na łącznym zastosowaniu:

1). Narkotyczne leki przeciwbólowe (fentanyl), które łagodzą ból.

2). Neuroleptyki (droperydol), które tłumią reakcje autonomiczne i powodują u pacjenta poczucie obojętności.

Stosuje się również lek złożony zawierający obie substancje (wzgórze).

Zalety metody to szybki początek obojętności na wszystko wokół; ograniczenie zmian wegetatywnych i metabolicznych wywołanych operacją.

Najczęściej NLA stosuje się w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym, a także jako składnik znieczulenia skojarzonego (fentanyl z droperydolem podaje się na tle znieczulenia podtlenkiem azotu). W tym drugim przypadku leki podaje się we frakcjach co 15-20 minut: fentanyl – na przyspieszenie akcji serca, droperydol – na podwyższone ciśnienie krwi.

Ataralgezja

Jest to metoda wykorzystująca kombinację leków z 2 grup:

1). Środki uspokajające i uspokajające.

2). Narkotyczne leki przeciwbólowe (promedol, fentanyl).

W rezultacie dochodzi do stanu ataraksji („deprywacji”).

Ataralgezję stosuje się najczęściej przy drobnych operacjach powierzchownych, a także jako element znieczulenia skojarzonego. W tym drugim przypadku do powyższych leków dodaje się następujące leki:

• Ketamina – dla wzmocnienia efektu narkotycznego.
• Neuroleptyki (droperydol) - dla ochrony neurowegetatywnej.
• Leki zwiotczające mięśnie – w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego.
• Podtlenek azotu – w celu pogłębienia znieczulenia.

Koncepcja znieczulenia kombinowanego

Znieczulenie intubacyjne kombinowane jest obecnie najbardziej niezawodną, ​​kontrolowaną i uniwersalną metodą znieczulenia. Stosowanie kilku leków pozwala zmniejszyć dawkę każdego z nich, a tym samym zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań. Dlatego jest to metoda z wyboru w przypadku poważnych, traumatycznych operacji.

Zalety znieczulenia kombinowanego:

• Szybka indukcja znieczulenia, praktycznie bez fazy pobudzenia.
• Zmniejszenie toksyczności znieczulenia.
• Dodatek środków zwiotczających mięśnie i neuroleptyków pozwala na działanie już na I etapie znieczulenia operacyjnego, a czasami nawet w fazie znieczulenia. Zmniejsza to dawkę głównego środka znieczulającego, a tym samym zmniejsza ryzyko powikłań znieczulenia.
• Dotchawicze podanie mieszaniny oddechowej ma również swoje zalety: szybkie wprowadzenie znieczulenia, dobrą drożność dróg oddechowych, zapobieganie powikłaniom aspiracyjnym oraz możliwość odkażania dróg oddechowych.

Etapy znieczulenia kombinowanego:

1). Znieczulenie indukcyjne:

Zwykle stosuje się jeden z następujących leków:

• Barbiturany (tiopental sodu);
• Hydroksymaślan sodu.
• Deprivan.
• Rzadko stosuje się propanidyd w połączeniu z narkotycznym lekiem przeciwbólowym (fentanyl, promedol).

Po zakończeniu znieczulenia indukcyjnego może wystąpić depresja oddechowa. W takim przypadku konieczne jest rozpoczęcie wentylacji mechanicznej za pomocą maski.

2). Intubacja dotchawicza:

Przed intubacją podaje się dożylnie krótko działające leki zwiotczające mięśnie (ditylin) i kontynuuje się wentylację mechaniczną przez maskę przez 1-2 minuty czystym tlenem. Następnie wykonuje się intubację, zatrzymując na ten czas wentylację mechaniczną (nie ma oddechu, dlatego intubacja nie powinna trwać dłużej niż 30-40 sekund).

3). Znieczulenie podstawowe (podtrzymujące):

Znieczulenie podstawowe przeprowadza się na 2 główne sposoby:

• Stosuje się wziewne środki znieczulające (fluorotan lub podtlenek azotu w połączeniu z tlenem).
• Stosuje się także neuroleptanalgezję (fentanyl z droperydolem), samą lub w połączeniu z podtlenkiem azotu.

Znieczulenie utrzymuje się na I-II etapie zabiegu. W celu rozluźnienia mięśni nie pogłębia się znieczulenia do poziomu 3, lecz podaje się krótko działające (ditilin) ​​lub długo działające środki zwiotczające mięśnie (arduan). Jednakże leki zwiotczające powodują niedowład wszystkich mięśni, w tym także oddechowych, dlatego po ich podaniu zawsze przechodzą na wentylację mechaniczną.

Aby zmniejszyć dawkę głównego środka znieczulającego, dodatkowo stosuje się leki przeciwpsychotyczne i hydroksymaślan sodu.

4). Wybudzenie ze znieczulenia:

Pod koniec operacji stopniowo odstawia się podawanie środków odurzających. Pacjent zaczyna samodzielnie oddychać (w tym przypadku anestezjolog usuwa rurkę dotchawiczą) i odzyskuje przytomność; wszystkie funkcje są stopniowo przywracane. Jeśli spontaniczne oddychanie nie wraca do normy przez długi czas (na przykład po zastosowaniu długo działających środków zwiotczających mięśnie), wówczas dekuraryzację przeprowadza się za pomocą antagonistów - inhibitorów cholinoesterazy (prozeryny). W celu pobudzenia ośrodka oddechowego i naczynioruchowego podaje się leki analeptyczne (kordiamina, bemegrid, lobelina).

Monitorowanie podawania znieczulenia

Podczas znieczulenia anestezjolog na bieżąco monitoruje następujące parametry:

1). Ciśnienie krwi i tętno mierzone są co 10-15 minut. Wskazane jest monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego.

2). U osób z chorobami serca wykonuje się monitorowanie EKG.

3). Kontrolują parametry wentylacji mechanicznej (objętość oddechowa, minutowa objętość oddechowa itp.), a także napięcie cząstkowe tlenu i dwutlenku węgla w powietrzu wdychanym, wydychanym i we krwi.

4). Monitoruj wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego.

5). Co 15-20 minut anestezjolog osłuchuje płuca (w celu monitorowania położenia rurki dotchawiczej), a także sprawdza drożność rurki za pomocą specjalnego cewnika. W przypadku zerwania szczelności rurki z tchawicą (w wyniku rozluźnienia mięśni tchawicy) konieczne jest wpompowanie powietrza do mankietu.

Pielęgniarka anestezjologiczna prowadzi kartę znieczulenia, w której odnotowuje wszystkie wymienione parametry, a także środki odurzające i ich dawki (z uwzględnieniem etapu znieczulenia, na którym zostały podane). Karta znieczulenia jest dołączana do historii choroby pacjenta.

Znieczulenie kombinowane to znieczulenie osiągane poprzez połączenie różnych środków znieczulających i innych substancji. Co więcej, każdy ze środków spełnia określoną funkcję. Barbiturany stosuje się do eutanazji, podtlenek azotu do wyłączania świadomości i znieczulenia, a silniejsze środki (eter, fluorotan, cyklopropan) do wywoływania arefleksu, analgezji i do pewnego stopnia rozluźnienia mięśni. Głębszy relaks osiąga się poprzez podanie środków zwiotczających mięśnie.

Leki zwiotczające mięśnie. Środki zwiotczające mięśnie są znane od dawna. Nawet Indianie Ameryki prekolumbijskiej używali tych substancji do polowań, smarując strzały sokiem z kurary z rośliny tropikalnej. Jednak leki podobne do kurary zostały wprowadzone do praktyki klinicznej przez kanadyjskich anestezjologów Griffithsa i Josana w 1942 roku.

Ze względu na mechanizm działania leki te dzielą się na substancje o działaniu ośrodkowym i obwodowym. Działające centralnie środki zwiotczające mięśnie blokują przekazywanie impulsów nerwowych wzdłuż synaps pnia mózgu i rdzenia kręgowego. We współczesnej anestezjologii istotne znaczenie mają środki zwiotczające działające obwodowo, które powodują całkowitą blokadę nerwowo-mięśniową na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej. Ze względu na mechanizm działania leki zwiotczające mięśnie dzieli się na dwie grupy.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające.

tubokuraryna (kuraryna-asta)

Jodek galaminy (trikuran, lniany)

bromek pankuronium (pawulon)

proseryna (neostygmina, prosygmina, neoeseryna)

Kalimin (pirydostygmina, mestinon)

galantamina (niwalina)

Depolaryzujące leki zwiotczające.

ditylina, miorelaksyna, sukcynylocholina

imbretyna

dioksoni.

Stosowanie środków zwiotczających mięśnie wiąże się z koniecznością stosowania u pacjentów sztucznej wentylacji płuc (ALV), którą można wykonywać ręcznie lub mechanicznie.

Na metoda znieczulenia dotchawiczego substancja narkotyczna dostaje się do organizmu z aparatu do znieczulenia przez rurkę wprowadzoną do tchawicy. Zaletą tej metody jest to, że zapewnia swobodną przepuszczalność dróg oddechowych i może być stosowana przy operacjach szyi i twarzy. głowa, eliminuje możliwość aspiracji wymiocin i krwi; zmniejsza ilość stosowanego leku; poprawia wymianę gazową redukując „martwą” przestrzeń.

Znieczulenie dotchawicze jest wskazane przy dużych zabiegach chirurgicznych, stosowane jest w formie znieczulenia wieloskładnikowego ze środkami zwiotczającymi mięśnie (znieczulenie łączone). Łączne stosowanie kilku leków w małych dawkach zmniejsza toksyczne działanie każdego z nich na organizm. Nowoczesne znieczulenie kombinowane stosowane jest w celu zapewnienia analgezji, wyłączenia świadomości i relaksu. Analgezję i utratę przytomności osiąga się za pomocą jednego lub kilku środków odurzających – wdychanych lub niewdychanych. Znieczulenie przeprowadza się na pierwszym etapie etapu chirurgicznego. Rozluźnienie mięśni lub rozluźnienie osiąga się przez częściowe podawanie środków zwiotczających mięśnie. Stworzenie ma trzy etapy znieczulenia.

Etap I – wprowadzenie do znieczulenia. Znieczulenie wprowadzające można przeprowadzić dowolną substancją odurzającą, na tle której następuje wystarczająco głęboki sen znieczulający bez etapu podniecenia. Barbiturany fentanyl stosuje się głównie w połączeniu z sombrewiną, promololem z sombrewiną. Często stosuje się także tiopental sodu. Leki stosuje się w postaci 1% roztworu, podawanego dożylnie w dawce 400-500 mg. Podczas wprowadzenia do znieczulenia podaje się leki zwiotczające mięśnie i intubuje się dotchawicę.

Etap II – podtrzymanie znieczulenia. Aby utrzymać znieczulenie ogólne, można zastosować dowolny narkotyk, który może chronić organizm przed urazem chirurgicznym (fluorotan, cyklopropan, podtlenek azotu z tlenem), a także neuroleptanalgezję. Na pierwszym i drugim etapie zabiegu utrzymuje się znieczulenie, a w celu usunięcia napięcia mięśniowego podaje się leki zwiotczające, które powodują mioplegię wszystkich grup mięśni szkieletowych, w tym także oddechowych. Dlatego głównym warunkiem nowoczesnej łączonej metody łagodzenia bólu jest wentylacja mechaniczna, która odbywa się poprzez rytmiczne ściskanie worka lub futra lub za pomocą aparatu do sztucznego oddychania.

Ostatnio neuroleptanalgezja stała się najbardziej rozpowszechniona. W tej metodzie do znieczulenia wykorzystuje się podtlenek azotu i tlen. fentanyl, droperydol. środki zwiotczające mięśnie. Znieczulenie indukcyjne dożylne. Znieczulenie utrzymuje się poprzez inhalację podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1, frakcyjne dożylne podanie fentanylu i droperydolu w ilości 1-2 ml co 15-20 minut. W przypadku zwiększenia tętna podaje się fentanyl, a w przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego – droperydol. Ten rodzaj znieczulenia jest bezpieczniejszy dla pacjenta: fentanyl wzmaga ulgę w bólu, droperydol tłumi reakcje autonomiczne.

Etap III – wybudzenie ze znieczulenia. Pod koniec operacji anestezjolog stopniowo przestaje podawać leki i leki zwiotczające mięśnie. Pacjent odzyskuje przytomność, przywraca spontaniczny oddech i napięcie mięśniowe. Kryterium oceny prawidłowości oddychania spontanicznego są wskaźniki P O2, P CO2 i pH. Po przebudzeniu, przywróceniu spontanicznego oddychania i napięcia mięśni szkieletowych anestezjolog może ekstubować pacjenta i przetransportować go na dalszą obserwację na salę pooperacyjną.

Powikłania znieczulenia

Powikłania podczas znieczulenia mogą być związane z techniką podawania znieczulenia lub działaniem środków znieczulających na ważne narządy. Jednym z powikłań są wymioty. Na początku znieczulenia wymioty mogą być związane z naturą choroby podstawowej (zwężenie odźwiernika, niedrożność jelit) lub z bezpośrednim działaniem leku na ośrodek wymiotów. Na tle wymiotów aspiracja jest niebezpieczna - przedostanie się treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli. Treść żołądkowa, która ma wyraźny odczyn kwaśny, docierając do strun głosowych, a następnie penetrując tchawicę, może doprowadzić do skurczu krtani lub oskrzeli, co może skutkować niewydolnością oddechową, a następnie niedotlenieniem – jest to tzw. zespół Mendelssohna, objawiający się sinicą, skurczem oskrzeli , częstoskurcz.

Niebezpieczna jest niedomykalność - bierny zarzucanie treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli. Dzieje się tak zazwyczaj na tle znieczulenia głębokiego maską, gdy zwieracze są rozluźnione, a żołądek jest pełny lub po podaniu środków zwiotczających mięśnie (przed intubacją). Przedostanie się do płuc w wyniku wymiotów lub zarzucania treści żołądkowej, która ma odczyn kwaśny, prowadzi do ciężkiego zapalenia płuc, często śmiertelnego.

Aby zapobiec wymiotom i zarzucaniu treści żołądkowej, przed znieczuleniem należy usunąć zawartość żołądka za pomocą sondy. U pacjentów z zapaleniem otrzewnej i niedrożnością jelit sondę należy pozostawić w żołądku przez cały okres znieczulenia, zaleca się przyjęcie umiarkowanej pozycji Trendelenburga. Przed rozpoczęciem znieczulenia, aby zapobiec niedomykalności, można zastosować manewr Selicka - tylny nacisk na chrząstkę pierścieniowatą, który powoduje ucisk przełyku.

W przypadku wystąpienia wymiotów należy natychmiast usunąć treść żołądkową z jamy ustnej za pomocą tamponu i odsysania, w przypadku zarzucania treści żołądkowej należy usunąć ją poprzez odsysanie przez cewnik wprowadzony do tchawicy i oskrzeli.

Wymioty, po których następuje aspiracja, mogą wystąpić nie tylko podczas znieczulenia, ale także po przebudzeniu pacjenta. Aby zapobiec aspiracji w takich przypadkach, należy ułożyć pacjenta poziomo lub w pozycji Trendelenburga, z głową zwróconą na bok. Konieczne jest monitorowanie pacjenta.

Powikłania oddechowe mogą być związane z niedrożnością dróg oddechowych. Może to wynikać z nieprawidłowego działania aparatu do znieczulenia. Przed przystąpieniem do znieczulenia należy sprawdzić działanie urządzenia, jego szczelność oraz przepływ gazów przez przewody oddechowe.

Niedrożność dróg oddechowych może wystąpić na skutek cofnięcia języka podczas głębokiego znieczulenia (3. stopień znieczulenia chirurgicznego). Podczas znieczulenia do górnych dróg oddechowych mogą przedostać się ciała obce (zęby, protezy). Aby zapobiec tym powikłaniom, podczas głębokiego znieczulenia konieczne jest wysunięcie i podparcie żuchwy. Przed znieczuleniem należy zdjąć protezę i zbadać zęby pacjenta.

Powikłania podczas intubacji dotchawiczej wykonywanej metodą laryngoskopii bezpośredniej można pogrupować w następujący sposób: 1) uszkodzenie zębów przez ostrze laryngoskopu; 2) uszkodzenie strun głosowych; H) wprowadzenie rurki dotchawiczej do przełyku; 4) wprowadzenie rurki dotchawiczej do oskrzela prawego; 5) rurka dotchawicza wychodzi z tchawicy lub jest zgięta.

Opisanym powikłaniom można zapobiec dzięki dobrej znajomości techniki intubacji i kontroli położenia rurki dotchawiczej w tchawicy powyżej jej rozwidlenia (za pomocą osłuchiwania płuc).

Powikłania ze strony układu krążenia. Niedociśnienie - spadek ciśnienia krwi zarówno w okresie indukcji znieczulenia, jak i podczas znieczulenia - może wystąpić w wyniku wpływu substancji narkotycznych na czynność serca lub na ośrodek naczyniowo-ruchowy. Dzieje się tak w przypadku przedawkowania substancji odurzających (zwykle fluorotanu). U pacjentów z niskim OH K przy optymalnym dawkowaniu środków odurzających może wystąpić niedociśnienie. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy przed znieczuleniem uzupełnić niedobory objętości krwi, a w czasie operacji połączonej z utratą krwi przetoczyć roztwory krwiopochodne i krew.

Zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy, skurcze dodatkowe, migotanie komór) mogą wystąpić z kilku powodów: 1) niedotlenienia i hiperkapnii, które powstają podczas długotrwałej intubacji lub niedostatecznej pojemności życiowej w czasie znieczulenia; 2) przedawkowanie substancji odurzających – barbituranów. fluorotan; H) zastosowanie adrenaliny na tle fluorotanu, co zwiększa wrażliwość fluorotanu na katecholaminy.

Aby określić rytm czynności serca, konieczne jest monitorowanie elektrokardiograficzne.

Leczenie przeprowadza się w zależności od przyczyny powikłań i obejmuje eliminację niedotlenienia, zmniejszenie dawki leku i stosowanie leków z grupy chininy.

Zatrzymanie krążenia jest najpoważniejszym powikłaniem podczas znieczulenia. Najczęściej jest to spowodowane błędną oceną stanu pacjenta, błędami w technice podawania znieczulenia, niedotlenieniem i hiperkapnią.

Leczenie polega na natychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Powikłania ze strony układu nerwowego. Podczas znieczulenia ogólnego często obserwuje się umiarkowany spadek temperatury ciała ze względu na wpływ substancji narkotycznych na ośrodkowe mechanizmy termoregulacji i chłodzenia pacjenta na sali operacyjnej.

Organizm pacjentów z hipotermią po znieczuleniu stara się normalizować temperaturę ciała ze względu na zwiększony metabolizm. Na tym tle dreszcze występują pod koniec znieczulenia i po nim. Najczęściej dreszcze obserwuje się po znieczuleniu fluorotanem. Aby zapobiec hipotermii, należy monitorować temperaturę na sali operacyjnej (21-22°C), przykrywać pacjenta, jeśli konieczna jest terapia infuzyjna, przetaczać roztwory ogrzane do temperatury ciała, wdychać ciepłe, zwilżone narkotyki, monitorować stan pacjenta. temperatura ciała.

Obrzęk mózgu jest konsekwencją długotrwałego i głębokiego niedotlenienia podczas znieczulenia. Leczenie należy rozpocząć natychmiast, przestrzegając zasad odwodnienia, hiperwentylacji i miejscowego wychłodzenia mózgu.

Uszkodzenie nerwów obwodowych. Powikłanie to pojawia się dzień lub dłużej po znieczuleniu. Najczęściej uszkadzane są nerwy kończyn górnych i dolnych oraz splot ramienny. Dzieje się tak w przypadku nieprawidłowego ułożenia pacjenta na stole operacyjnym (ramię odwiedzione o więcej niż 90° od ciała, ramię ułożone za głową, ramię unieruchomione w łuku stołu operacyjnego, nogi ułożone w pozycji ułożonej na uchwytach bez wyściółki). Prawidłowa pozycja pacjenta na stole eliminuje napięcie na pniach nerwowych. Leczenie prowadzi neurolog i fizjoterapeuta.

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia. Anestezjolog jest bezpośrednio zaangażowany w przygotowanie pacjenta do znieczulenia i operacji. Przed operacją pacjent jest badany i nie tylko zwraca się uwagę na chorobę podstawową, z powodu której ma być wykonywany zabieg, ale także szczegółowo wyjaśnia się obecność chorób współistniejących. Jeśli pacjent jest operowany zgodnie z planem. następnie, jeśli to konieczne, przeprowadza się leczenie chorób współistniejących i higienę jamy ustnej. Lekarz poznaje i ocenia stan psychiczny pacjenta oraz historię alergii. wyjaśnia, czy pacjent był w przeszłości operowany i znieczulany. Zwraca uwagę na kształt twarzy, klatki piersiowej, budowę szyi oraz nasilenie tkanki tłuszczowej podskórnej. Wszystko to jest niezbędne, aby wybrać odpowiednią metodę uśmierzania bólu i środka odurzającego.

Ważną zasadą przygotowania pacjenta do znieczulenia jest oczyszczanie przewodu pokarmowego (płukanie żołądka, lewatywy oczyszczające).

Aby stłumić reakcję psycho-emocjonalną i zahamować funkcję nerwu błędnego, przed operacją pacjentowi podaje się specjalny preparat lekowy - premedykację. Na noc dają tabletki nasenne, pacjentom z labilnym układem nerwowym przepisuje się środki uspokajające (Seduxen, Relanium) na dzień przed operacją. Na 40 minut przed zabiegiem podaje się domięśniowo lub podskórnie narkotyczne leki przeciwbólowe: 1 ml 1-2% roztworu promololu lub 1 ml pentozocyny (Lexir), 2 ml fentanylu. Aby zahamować czynność nerwu błędnego i zmniejszyć wydzielanie śliny, podaje się 0,5 ml 0,1% roztworu atropiny. U pacjentów z alergią w wywiadzie premedykacja obejmuje leki przeciwhistaminowe. Bezpośrednio przed operacją badana jest jama ustna, usuwane są zęby ruchome i protezy zębowe.

W przypadku nagłych interwencji żołądek jest myty przed operacją, a premedykacja przeprowadzana jest na stole operacyjnym. leki podaje się dożylnie. Podczas znieczulenia pielęgniarka prowadzi kartę anestezjologiczną pacjenta, w której koniecznie rejestruje główne wskaźniki homeostazy: tętno, ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, częstość oddechów, parametry wentylacji mechanicznej. Karta ta odzwierciedla wszystkie etapy znieczulenia i operacji, wskazuje dawki środków odurzających i zwiotczających mięśnie, a także odnotowuje wszystkie leki stosowane podczas znieczulenia, w tym środki do transfuzji. Rejestrowany jest czas wszystkich etapów działania i podawania leków. Na koniec operacji określa się całkowitą ilość wszystkich zastosowanych leków, co jest również odnotowane w karcie znieczulenia. Wszystkie powikłania podczas znieczulenia i operacji są rejestrowane. Karta znieczulenia jest wpisana do historii choroby.

Metody monitorowania podawania znieczulenia. Podczas znieczulenia ogólnego na bieżąco określane i oceniane są główne parametry hemodynamiczne. Ciśnienie krwi i tętno mierzone są co 10-15 minut. U osób z chorobami serca i naczyń, a także podczas operacji klatki piersiowej szczególnie ważne jest prowadzenie stałego monitorowania czynności serca.

Do określenia poziomu znieczulenia można zastosować obserwację elektroencefalograficzną. Aby monitorować wentylację płuc i zmiany metaboliczne podczas znieczulenia i operacji, konieczne jest przeprowadzenie badania stanu kwasowo-zasadowego (P O2, P CO2, pH, BE)

6. KOLEJNOŚĆ PRACY:

5.1. Na początku zajęć nauczyciel poświęca czas na sprawy organizacyjne, odnotowuje obecność studentów w dzienniku, wskazuje na konieczność utrzymania dyscypliny akademickiej i dbania o majątek katedry; wprowadza ogólny plan lekcji praktycznej. Podawana jest motywacja, wyjaśniane jest znaczenie tematu dla uczniów i jego praktyczne znaczenie.

5.2. Zagadnienia monitorowania początkowego poziomu wiedzy.

5.3. Nauczyciel określa poziom przygotowania każdego ucznia do lekcji zadając mu pytania i oceniając jego odpowiedzi w pięciopunktowej skali.

5.4. W trakcie dyskusji nauczyciel wyjaśnia złożone zagadnienia, które wymagają wspólnej analizy i wyjaśnienia.

5.5. Uczniowie przechodzą do części praktycznej lekcji.

5.6. Końcowa kontrola wiedzy uczniów odbywa się w formie ustnej lub poprzez rozwiązywanie zadań testowych i przeprowadzana jest ocena ocen.

7. ZADANIA I PYTANIA SYTUACYJNE:

1. Znieczulenie ogólne nazywa się mieszanym, jeśli

Jedno znieczulenie podaje się jednocześnie na różne sposoby

Konsekwentnie zastępuj jeden środek znieczulający innym

Połączyć znieczulenie miejscowe ze znieczuleniem dożylnym

Kilka środków znieczulających podaje się jednocześnie lub miesza w pojemnikach przed rozpoczęciem znieczulenia

Wszystkie powyższe

2. Podtlenek azotu

Słaby środek znieczulający o wyraźnym działaniu przeciwbólowym, stosowany wyłącznie w mieszaninie z tlenem

Może być stosowany w systemie otwartym

Silny środek znieczulający o słabym działaniu przeciwbólowym, można stosować w czystej postaci bez tlenu

Wszystko powyższe, w zależności od stanu pacjenta

3. Wady znieczulenia maską obejmują następującą wagę, z wyjątkiem

Duża martwa przestrzeń

Brak izolacji dróg oddechowych

Wysoki opór aerodynamiczny

Konieczność zapobiegania cofaniu się języka

4. Do wad dożylnego znieczulenia ogólnego zaliczają się wszystkie poniższe, z wyjątkiem:

Wymagany zaawansowany sprzęt anestezjologiczny

Trudności w zarządzaniu znieczuleniem

Zachowanie napięcia mięśniowego

Niebezpieczeństwo uduszenia na skutek cofania się języka i wymiotów

Utrzymanie aktywności odruchowej

5.Zalety znieczulenia dotchawiczego obejmują wszystkie poniższe, z wyjątkiem:

Optymalna wentylacja mechaniczna

Zapewnienie drożności dróg oddechowych

C) zapobieganie rozwojowi skurczu oskrzeli i zatrzymaniu akcji serca

Osiągnięcie maksymalnego niezbędnego rozluźnienia mięśni

6.Fentanyl jest

Silny środek przeciwbólowy działający przez 20-25 minut

Krótko działający środek przeciwbólowy (2-3 minuty)

Leki przeciwpsychotyczne

Lek o wyraźnym działaniu psychotropowym

Lek przeciwdepresyjny

7. Niedociśnienie tętnicze podczas znieczulenia ogólnego może być spowodowane wszystkimi poniższymi przyczynami, z wyjątkiem:

Niewystarczająca głębokość znieczulenia

Manipulacje w obszarze stref refleksogennych

Podawanie roztworów soli

Zaburzenia wymiany gazowej

Zmniejszenie objętości krwi w wyniku utraty krwi

8. Przy wyborze środka znieczulającego do znieczulenia u 55-letniego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym III stopnia podczas operacji plastycznej przedniej ściany brzucha z powodu przepukliny pooperacyjnej należy preferować

Ftorotaiu

Neuroleptanalgezja

Podtlenek azotu + NLA

Znieczulenie miejscowe

9. Pozostawienie cewnika w żyle przez dłuższy czas może prowadzić do wszystkich poniższych sytuacji, z wyjątkiem:

Septyczne zapalenie żył

Chemiczne zapalenie żył

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Posocznica

Zespół DIC

10. Reakcja na stres charakteryzuje się wszystkimi poniższymi cechami, z wyjątkiem:

Retencja sodu i chloru

Olnguryna

Polnurni

Eozynofilia

Leukocytoza

11.W przypadku kwasicy oddechowej należy:

Transfuzja wodorowęglanów.

Hiperwentylacja

Zmniejszenie podaży narkotyków

Dożylne podawanie dialeptyków oddechowych

Wszystkie powyższe

12. Konieczne jest zapobieganie zespołowi aspiracji (Mendelssohna).

1) opróżnij żołądek przez rurkę

2) podać środki przeczyszczające

3) przepisać 1 łyżeczkę napoju gazowanego 30 minut przed posiłkiem

4) przepisać cymetydynę

5) podać trisilnpat magnezu według schematu

Wszystko powyżej jest prawdą

Popraw I, 2, 3

Wszystkie są poprawne oprócz 2

Popraw 1, 4, 5

13. Pacjent ma liczne złamania żeber i ostrą niewydolność oddechową. Po untubacji i przejściu na wentylację mechaniczną stan gwałtownie się pogorszył, wzrosło niedotlenienie, ciśnienie krwi spadło do 80 mm Hg. Art., stłumione dźwięki serca. Prawdopodobną przyczyną pogorszenia był

Pęknięcie aorty piersiowej

Błędne położenie rurki dotchawiczej

Odma prężna

Aspiracja do tchawicy

Ciężkie stłuczenie tkanki płucnej i serca

Literatura główna.

1. Gostiszczew V.K. Chirurgia ogólna: podręcznik – wyd. 4. – M., 2006.

2. Petrov S.V. Chirurgia ogólna: podręcznik – wyd. III, poprawiony i uzupełniony – M., GEOTAR-MEDIA, 2009.

dodatkowa literatura

1. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Warunki nagłe w praktyce lekarza rodzinnego” (podręcznik) – W. Nowogród, 2005.

2. Baido V.P. „Propedeutyka chorób chirurgicznych” (podręcznik) - V. Nowogród, 2006.

3. Baido V.P. „Operacja lekarza rodzinnego” (podręcznik) - V. Nowogród, 2006.

4. Ogólne umiejętności chirurgiczne. Uch. Podręcznik dla studentów medycyny. Uniwersytety Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prochorow V.I., Wilhelm N.P., wyd. W I. Oskretkowska. – Rostów n/a: Phoenix – 2007

5. Diagnostyka ultrasonograficzna w chirurgii. Podstawowe informacje i zastosowania kliniczne. / Arnely, Tracy D., Visher, Dennis B., Guldstein, Lawrence J., itp. przeł. z angielskiego wyd. SA Panfilova – M.: Binom, 2007.

6. Aseptyka i antyseptyka: Nauczanie. Podręcznik: dla uniwersytetów medycznych / Vinnik Yu.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. - . – Rostów n/a: Phoenix; Krasnojarsk – 2007

7. Belkov A.V. Chirurgia ambulatoryjna, badania: Uch. Świadczenie: na specjalność 040100 „Medycyna ogólna”. – Rastov n/a: Phoenix – 2007

8. Nazarow I.P. Anestezjologia i resuscytacja: Podręcznik. dodatek: dla studentów studiów podyplomowych. przygotowany lekarze i medycyna uniwersytety/IP Nazarow. ─ Rostów n/a; Krasnojarsk: Phoenix: Projekty wydawnicze, 2007.

9. Doraźne operacje narządów jamy brzusznej. Podręcznik dla studentów uniwersytetów medycznych/Kokhanenko N.Yu., Afanasyev N.V., Lanareya E.L. itd.; edytowany przez V.V. Lewatowicz. – M.: GEOTAR – media, 2007.

10. Lewita E.M. Wprowadzenie do anestezjologii i resuscytacji: Podręcznik. dodatek na leczenie uniwersytety / wyd. I.G. Bobryńska. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 255 s. Ogólne umiejętności chirurgiczne. Uch. Podręcznik dla studentów medycyny. Uniwersytety. Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prochorow V.I., Wilhelm N.P., wyd. W I. Oskretkowska. – Rastov n/a: Phoenix – 2007.

11. Nazarov I. P. Anestezjologia i resuscytacja: podręcznik. dodatek: dla studentów studiów podyplomowych. przygotowany lekarze i medycyna uniwersytety / I. P. Nazarow. - Rostów n/a: Phoenix; Krasnojarsk: Projekty wydawnicze, 2007.

12. Oparzenia. Intensywna terapia. Instruktaż. Do kształcenia podyplomowego lekarzy i studentów. / Nazarow N.P., Matskevich V.A., Kolegova Zh.N. i inne - ─ Rostów n/D., Krasnojarsk: Phoenix, 2007.

13. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Sytuacje nadzwyczajne w praktyce lekarza rodzinnego” (podręcznik), wydanie II, poprawione i rozszerzone – W. Nowogród, 2009.

14. Traumatologia. Przywództwo narodowe / wyd. GP Kotelnikova, S.P. Mironow. – M., GEOTAR – MEDIA, 2009

15. Anestezjologia i resuscytacja: podręcznik: dla uczelni wyższych / N.S. Bitsunov [i inni]; edytowany przez O.A. Dolina. . - wyd. 4, poprawione. i dodatkowe - M.: GEOTAR-Media, 2009.

16. Propedeutyka chirurgii. Podręcznik dla studentów uczelni medycznych. /Baranov G.A., Buromsky I.V., Wasiliew S.A. itd.; edytowany przez V.K. Gostishcheva i A.I. Kovaleva. Wydanie II poprawione i rozszerzone - M.: Informacje medyczne. agencja, 2008

17. Intensywna terapia. Przywództwo narodowe. W 2 tomach / wyd. B.R. Gelfand, A.I. Saltanova. – M., GEOTAR-MEDIA, 2009.

18. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Sytuacje nadzwyczajne w praktyce lekarza rodzinnego” (podręcznik) wydanie 3, poprawione i rozszerzone - W. Nowogród,. 2011.