Dostęp operacyjny do pęcherzyka żółciowego. Operacja cholecystektomii. Dostępy, metody, techniki, możliwe powikłania. Schemat nacięć stosowanych przy operacjach wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Wskazania: przewlekłe nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego w przypadku długotrwałego, nieskutecznego leczenia zachowawczego.

Wskazaniami pilnymi są gangrena, zapalenie tkanki łącznej, perforacja i rak pęcherzyka żółciowego.

Metody cholecystektomii

Metody cholecystektomii można podzielić na pionowe, ukośne i kątowe.

Nacięcia pionowe przedniej ściany brzucha obejmują: górne pośrodkowe, przyodbytnicze i przezodbytnicze.

Wśród ukośnych nacięć można wyróżnić podejścia Kochera, Courvoisiera, Fedorowa itp.

Sekcja Kochera zacznij od linii środkowej i prowadź 3–4 cm poniżej i równolegle do łuku żebrowego; jego długość wynosi 15–20 cm.

Sekcja Courvoisiera- Jest to łukowate nacięcie, które wykonuje się poniżej i równolegle do prawego łuku żebrowego, wypukłością skierowaną w dół. Prawie identyczny jak krój Kochera.

Nacięcie Fiodorowa rozpocząć od wyrostka mieczykowatego i prowadzić najpierw w dół wzdłuż linii środkowej na długości 3–4 cm, a następnie równolegle do prawego łuku żebrowego; jego długość wynosi 15–20 cm.

Z podgrupy nacięć kątowych są one najczęściej stosowane Sekcja Rio Branco, który przeprowadza się wzdłuż linii środkowej 2–3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego w dół i nie docierając do pępka 2 poprzecznymi palcami, obraca się w prawo i do końca żebra X.

Istnieją dwie metody cholecystektomii:

1) cholecystektomia z szyjki macicy;

2) cholecystektomia z dna oka.

W obu metodach najważniejszym punktem operacji jest izolacja i podwiązanie tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Punkt ten wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tętnicy wątrobowej lub jej odgałęzień, a także żyły wrotnej. Przypadkowe lub wymuszone podwiązanie tętnicy powoduje martwicę wątroby, a w przypadku uszkodzenia żyły wrotnej dochodzi do trudnego do zatamowania krwawienia. Przed usunięciem pęcherzyka żółciowego pole operacyjne należy odizolować 3 serwetkami z gazy: jedną umieszcza się na dwunastnicy i poprzecznej okrężnicy, drugą umieszcza się pomiędzy wątrobą a górnym biegunem nerki do otworu Winslowa, trzecią umieszcza się umieszczony na brzuchu.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego z szyjki macicy

Po pociągnięciu wątroby do góry i dwunastnicy w dół, ostrożnie przecina się przednią warstwę otrzewnej wzdłuż prawej krawędzi więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Nacinając tkankę, odsłania się przewód żółciowy wspólny i miejsce, w którym uchodzi do niego przewód pęcherzykowy. Na izolowany przewód pęcherzykowy zakłada się jedwabną podwiązkę, a na przewodzie na jego obwodzie, bliżej szyi pęcherza, umieszcza się zakrzywioną klamrę Billrotha. Aby uniknąć uszkodzenia ściany przewodu żółciowego wspólnego, podwiązanie zakłada się w odległości 1,5 cm od zbiegu przewodów; wyjeżdżając na dłużej

kikut jest niepożądany, ponieważ może to później doprowadzić do powstania workowatego rozszerzenia („fałszywy pęcherzyk żółciowy”) z tworzeniem się kamienia. Następnie krzyżuje się kanał, a kikut kauteryzuje się i przykrywa gazą. Tętnica pęcherzykowa znajduje się w górnym rogu rany, jest starannie zabandażowana 2 jedwabnymi ligaturami i skrzyżowana. Następnie zaczynają izolować pęcherzyk żółciowy. Nacięcie na przedniej powierzchni więzadła wątrobowo-dwunastniczego kontynuuje się na ścianie pęcherza w postaci 2 półowali, biegnących w pobliżu osi pęcherzyka żółciowego i wchodzących w jego szczelinę. Następnie można go łatwo usunąć z łóżka za pomocą tępego środka. Po usunięciu pęcherza warstwy otrzewnej zszywa się nad łożyskiem pęcherzyka żółciowego szwem katgutowym ciągłym lub przerywanym, kontynuując wzdłuż nacięcia więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W ten sposób łożysko pęcherza i kikut przewodu są otrzewnej. Usuwa się serwetki izolacyjne i na kikut nakłada się 2–3 gaziki o szerokości 3 cm każdy; są doprowadzane do dna rany, ale nie docierają do więzadła wątrobowo-dwunastniczego; gaziki usuwa się przez opróżnioną ranę. Usuwa się je poprzez stopniowe wyciąganie, począwszy od 9-11 dnia. Ścianę brzucha zszywa się warstwowo: szwem ciągłym katgutowym - otrzewna, szwem przerywanym jedwabnym - skrzyżowane mięśnie i ściany pochwy mięśnia prostego brzucha.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego z dna wykonuje się w odwrotnej kolejności: najpierw izoluje się pęcherzyk żółciowy, a następnie wykonuje się techniki izolacji i podwiązania tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego. Aby to zrobić, izolowana bańka jest odciągana; wtedy izolowana tętnica pęcherzykowa będzie widoczna w prawym górnym rogu trójkąta Calota, jest izolowana i skrzyżowana pomiędzy 2 podwiązaniami w sposób opisany powyżej. Następnie przewód pęcherzykowy izoluje się, podwiązuje i dzieli. Dalszy przebieg operacji jest taki sam, jak przy izolowaniu pęcherzyka z szyjki macicy. Izolowanie pęcherzyka od dna jest mniej wskazane, ponieważ w tym przypadku małe kamienie z wnęki pęcherzyka łatwo wrzucają się do kanałów.

Możliwe powikłania:

1. Krwawienie z kikuta tętnicy w przypadku zsunięcia się podwiązania.

2. Uszkodzenie położonej do przodu prawej gałęzi tętnicy wątrobowej. Górną granicę trójkąta Calota często tworzą dwie tętnice - prawa wątrobowa i torbielowata. W tym przypadku dochodzi do martwicy prawego płata wątroby.

3. Uszkodzenie położonej do przodu prawej gałęzi tętnicy wątrobowej. W 12% przypadków prawa tętnica wątrobowa znajduje się przed przewodem wątrobowym, czasami przecina od lewej do prawej połączenie przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym. Jeśli trójkąt Ka-lo zostanie odsłonięty ostro, tętnica może zostać uszkodzona.

4. Uszkodzenie żyły wrotnej. W 24% przypadków dochodzi do przemieszczenia żyły wrotnej na prawo od przewodu wątrobowego wspólnego w górnej połowie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Ostre uwolnienie szyi pęcherzyka żółciowego i przewodu pęcherzykowego, które w tym przypadku znajdują się na przedniej powierzchni żyły wrotnej, jest obarczone uszkodzeniem tego ostatniego. Bardzo trudno jest zatamować krwawienie.

5. Pozostawienie zbyt długiego kikuta (ponad 1,5 cm) prowadzi do powstania „fałszywego” pęcherzyka żółciowego, w wyniku którego powstają kamienie.

6. Pozostawienie zbyt krótkiego kikuta (poniżej 0,5 cm) prowadzi do zakłócenia przepływu żółci w przewodzie żółciowym wspólnym ze względu na możliwość powstania w nim zwężeń.

7. Podczas przemieszczania się „od dołu” kamienie można wepchnąć do znajdujących się pod nimi kanałów.

Trójkąt Calota:

a) przewód pęcherzykowy (lewy);

b) przewód wątrobowy wspólny (prawy);

c) tętnica torbielowata (górna).

Spis treści tematu "Operacje na brzuchu. Operacje na wątrobie.":

Wykonuje się skośne nacięcie ściany brzucha 2 cm poniżej i równolegle do prawego łuku żebrowego (wg Riedla-Kochera lub Fiodorowa).

Cholecystektomia z szyjki macicy lub cholecystektomia wsteczna.

Wątroba unieść do góry, dwunastnica cofnięta w dół, pęcherzyk żółciowy uwolniony od zrostów. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze dzieli się na przewód żółciowy torbielowaty, wątrobowy i wspólny. W trójkącie Calota odnaleziono i podwiązano tętnicę pęcherzykową.

Pod kanałem pęcherzykowym zakłada się dwie ligatury i podwiązuje je najpierw z boku pęcherzyk żółciowy. W razie potrzeby cholangiografię wykonuje się przez niepodwiązaną część przewodu, wprowadzając cewnik przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. Następnie podwiązuje się końcową część przewodu pęcherzykowego w odległości 0,5 cm od miejsca jego ujścia do przewodu żółciowego wspólnego. Pomiędzy podwiązkami krzyżuje się przewód pęcherzykowy. Woreczek żółciowy izoluje się poprzez nacięcie otrzewnej wzdłuż jej powierzchni bocznych i oddzielenie jej od tkanek leżących pod nią metodą tępą i ostrą. Bańka jest usuwana.

Produkować perytonizacja łożyska pęcherza i więzadło wątrobowo-dwunastnicze. Ważne jest pokrycie kikuta przewodu pęcherzykowego otrzewną.

Cholecystektomia podstawna lub cholecystektomia wstępna.

Cholecystektomia rozpoczyna się od odizolowania pęcherzyka żółciowego od jego dna. Następnie podwiązuje się tętnicę pęcherzykową, odnajduje się miejsce ujścia przewodu pęcherzykowego do przewodu żółciowego wspólnego i podwiązuje się przewód pęcherzykowy dwoma podwiązaniami – od strony szyi pęcherza moczowego i w odległości 0,5 cm od miejsca ujścia przewodu pęcherzykowego wpływa do przewodu żółciowego wspólnego. Pęcherz zostaje usunięty, jego łożysko zostaje otrzewne.

Obecnie w klinikach wyposażonych w sprzęt wideoendoskopowy wykonuje się prawie wszystkie operacje pęcherzyka żółciowego laparoskopowo, zaczynając najczęściej od szyjki macicy. Jedynie w rzadkich przypadkach bardzo skomplikowanych wariantów topograficznych i anatomicznych przebiegu dróg żółciowych lub naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego operację przeprowadza się z dostępu konwencjonalnego laparotomii.

Film przedstawiający anatomię cholecystektomii laparoskopowej

Odwiedź sekcję inne.

Ukośne nacięcia przedniej ściany brzucha obejmują: nacięcia Kochera, S.P. Fedorowa, Pribrama, Sprengela itp. Nacięcia Kochera i S.P. Fedorowa są szczególnie rozpowszechnione, ponieważ tworzą najbardziej bezpośrednią drogę i najlepszy dostęp do pęcherzyka żółciowego, żółci przewody i dolna powierzchnia wątroby.

Sekcja Kochera zacznij od linii środkowej i prowadź 3-4 cm poniżej i równolegle do łuku żebrowego; jego długość wynosi 15-20 cm.

Nacięcie według S.P. Fedorowa rozpoczyna się od wyrostka mieczykowatego i przeprowadza się najpierw w dół wzdłuż linii środkowej na 3-4 cm, a następnie równolegle do prawego łuku żebrowego; jego długość wynosi 15-20 cm.

Nacięcia pionowe przedniej ściany brzucha obejmują: górne pośrodkowe, przyodbytnicze i przezodbytnicze.

W tej podgrupie najczęściej stosowanym jest nacięcie w linii środkowej, wykonane pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Jeżeli dostęp ten jest niewystarczający, można go poszerzyć wykonując dodatkowe, prawe nacięcie poprzeczne.

„Atlas operacji ściany brzucha i narządów jamy brzusznej” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelczenko

Podwiązanie żyły wątrobowej płata lewego W wyniku podwiązania naczyń należących do płata wątroby zmienia się jej kolor. Kierując się tym, określa się linię odcięcia usuniętej części. Lewy płat odcina się nożem elektrycznym lub skalpelem. Podwiązuje się poszczególne naczynia krwawiące na powierzchni rany wątroby. Kikut wątroby jest otrzewny przez więzadło sierpowate, sieć lub ścianę żołądka. Drenaż i tampon wprowadza się do łożyska usuniętego płata. Rana chirurgiczna...

Cholecystostomia (cholecystostomia) Cholecystostomia jest obecnie wykonywana rzadko, głównie w przypadku ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego u bardzo ciężkich, osłabionych pacjentów, gdy usunięcie pęcherzyka żółciowego jest przeciwwskazane. Operację przeprowadza się głównie w znieczuleniu miejscowym według A. V. Wiszniewskiego. Aby odsłonić pęcherzyk żółciowy, często stosuje się nacięcie Kochera. Technika operacji. Ukośne nacięcie wykonane wzdłuż prawego łuku żebrowego służy do przecięcia skóry i tkanki podskórnej…

Po zakończeniu kontroli pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych jamę brzuszną ogrodzono czterema serwetkami z gazy. Pierwszą serwetkę wprowadza się do otworu sieciowego, drugą do prawego kanału bocznego, trzecią do kaletki przedżołądkowej i przedsieciowej, a czwartą do przestrzeni pomiędzy wątrobą a przeponą. Aby ułatwić uwolnienie pęcherzyka żółciowego pod pokrywającą go otrzewną, zaczynając od więzadła wątrobowo-dwunastniczego,…

Operację przeprowadza się w celu nieodwracalnego zwężenia brodawki sutkowej większej i usunięcia kamieni z końcowej części przewodu. Po otwarciu jamy brzusznej i rewizji dróg żółciowych w części naddwunastniczej otwiera się przewód żółciowy wspólny i wprowadza się do niego sondę, która służy do określenia położenia i przebiegu przewodu. Następnie wykonuje się duodenotomię i wycina się tylną ścianę dwunastnicy i przestrzeń zadwunastniczą powyżej brodawki sutkowej...

Połączenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z żołądkiem lub jelitem cienkim wykonuje się w przypadku całkowitej niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych na skutek nowotworu, zwężenia bliznowatego lub głęboko położonych kamieni. Hepatocholangiogastrostomia wg Dogliottiego Po otwarciu jamy brzusznej mobilizowany jest lewy płat wątroby. W tym celu wycina się więzadła sierpowate, trójkątne i częściowo wieńcowe. Lewy płat wprowadza się do rany i wzdłuż linii zamierzonej resekcji...

14198 0

Dostęp operacyjny. Do zabiegów chirurgicznych na pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych stosuje się nacięcia podłużne, ukośne lub łączone (ryc. 6). Powszechnie stosowana jest lalarotomia górno-przyśrodkowa. Tworzy wystarczający dostęp do pęcherzyka żółciowego i formacji znajdujących się głęboko w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. Nacięcie to z powodzeniem stosuje się przy wszelkich operacjach dróg żółciowych u wszystkich pacjentów z asteniczną i normasteniczną budową ciała.

Rysunek 6. Dostępy operacyjne:
a - Sekcja Brunszwiku - Tom That Tung; b – odcinek wzdłuż rzeki Rio Branco; c - przekrój łukowy; d — odcinek wzdłuż wspólnego przedsięwzięcia. Fiodorow; d - przekrój według S.P. Fiodorow, dalej w lewo; e - przekrój Longmeyera-Prickela, g - przekrój Sprengela; h — przekrój wg B.V. Pietrowski – E. A. Poczeczujew

Prawostronne nacięcie przyodbytnicze o długości 10-12 cm rozpoczynające się od łuku żebrowego umożliwia również wykonanie operacji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, szczególnie u mężczyzn otyłych. Najlepszy dostęp do dróg żółciowych i możliwość wykonania dowolnej interwencji chirurgicznej zapewniają nacięcia ukośne według Kochera, De-Rubena, Brajcewa oraz nacięcie kombinowane według Fedorowa. Oprócz operacji stwarzają możliwość drenażu jamy brzusznej. Nacięcia te uważa się za odpowiednie do stosowania w ostrych chorobach dróg żółciowych, zwłaszcza w przypadkach, gdy można spodziewać się wyraźnych naciekowych zmian zapalnych, gdy diagnoza nie jest jasna, gdy budowa ciała jest hipersteniczna itp. Podczas stosowania nacięcia ukośnego nie ma potrzeby nacinania tkanki w pobliżu łuku żebrowego, zmniejsza się krwawienie z rany itp. Nacięcie rozpoczyna się w linii środkowej, a następnie przechodzi przez prawy mięsień prosty i mięśnie skośne zewnętrzne. Stosowane w niektórych przypadkach małe nacięcia, w których krzyżowana jest tylko część mięśnia prostego lub w ogóle go nie krzyżują, nie mogą zapewnić wystarczającego dostępu do dróg żółciowych.

Podczas operacji wielokrotnych i rekonstrukcyjnych nacięcie wykonuje się najczęściej w kierunku blizny. Wyjątkiem są przypadki, gdy podczas początkowej operacji wykonano nietypowe nacięcie lub gdy w okolicy blizny pooperacyjnej pojawiła się ropna rana lub przetoka. Po otwarciu jamy brzusznej dalsze kroki mają na celu umożliwienie dostępu do dróg żółciowych, wypreparowanie zrostów występujących w okolicy dna pęcherzyka żółciowego pomiędzy otaczającymi tkankami i narządami.

Przed usunięciem pęcherzyka żółciowego należy odsłonić przednią ścianę hepaticocholedochusa poprzez przecięcie otrzewnej tej okolicy. Jeśli konieczne jest wykonanie manipulacji na drogach żółciowych i BDS, konieczne jest uruchomienie dwunastnicy. Przed zastosowaniem specjalnych metod badawczych (cholangiomanometria, debitometria, cholangiografia) przeprowadza się badanie palpacyjne dróg żółciowych i badanie sondą. Jeśli konieczne jest wykonanie powtarzanych operacji rekonstrukcyjnych w celu uzyskania dostępu do więzadła wątrobowo-dwunastniczego, najpierw izoluje się górną powierzchnię wątroby, oddzielając zrosty i zrosty pomiędzy nią a przeponą, a następnie oddziela się narządy zrośnięte z jej dolną powierzchnią.

Cholecystostomia. Ta operacja z reguły nie stwarza żadnych szczególnych trudności. Wykonuje się go z dostępu laparotomicznego. Aby uniknąć uszkodzenia naczyń w obszarze łożyska pęcherzyka żółciowego, opróżnia się je przez nakłucie. Wykonuje się małe nacięcie na dnie pęcherzyka żółciowego i do światła pęcherzyka żółciowego wprowadza się gumowy cewnik z bocznymi otworami. Za wygodniejszy uważa się cewnik Petzera, który po wprowadzeniu do pęcherzyka żółciowego mocuje się za pomocą podwiązania katgutowego. Wokół cewnika zakłada się dwa szwy kapciuchowe, które mocują pęcherzyk żółciowy do otrzewnej ściennej. Cewnik do cholecystostomii usuwa się poprzez dodatkowe nacięcie na ścianie jamy brzusznej (ryc. 7). Jeżeli przyszycie pęcherzyka żółciowego do ściany jamy brzusznej jest niemożliwe i trudne, cholecystostomię wykonuje się „na odległość”. Nacięcie w ścianie pęcherzyka żółciowego mocuje się wokół cewnika dwoma szwami kapciuchowymi. Ten ostatni usuwa się przez osobne nacięcie i mocuje kilkoma szwami do ściany brzucha.

Rycina 7. Technika cholecystostomii:
a — nakłucie pęcherzyka żółciowego; b, c — założenie szwu kapciuchowego i wprowadzenie drenażu; d — przyszycie pęcherzyka żółciowego do otrzewnej ściennej i rozcięgna

W ostatnich latach zaczęto wykonywać cholecystostomię laparoskopową, którą wykonuje się w znieczuleniu miejscowym podczas laparoskopii. Za pomocą nakłucia następuje opróżnienie pęcherzyka żółciowego i usunięcie jego dna poprzez niewielkie nacięcie w ścianie jamy brzusznej. Woreczek żółciowy drenuje się cienkim cewnikiem i mocuje do skóry kilkoma szwami.

Cholecystektomia. Operację przeprowadza się zwykle po nakłuciu i usunięciu jego zawartości. Ułatwia to różnicowanie i izolowanie elementów anatomicznych okolicy szyi pęcherzyka żółciowego. Wycina się zrosty pęcherzyka żółciowego z sąsiednimi narządami, otrzewną przechodzącą od pęcherzyka żółciowego do więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz izoluje się trzustkę i tętnicę. Można je przekraczać tylko w warunkach dobrej widoczności pęcherzyka żółciowego i ścian hepaticocholedocha. VA podwiązuje się dwukrotnie i odcina, pozostawiając kikut o długości nie większej niż 3-4 mm. Jeśli to konieczne, do kikuta RA wprowadza się kaniulę lub plastikową rurkę do cholangiografii. Woreczek żółciowy jest usuwany z szyjki macicy. Krwawienie z łóżka zatrzymuje się poprzez elektrokoagulację naczyń krwionośnych, szwy przerywane w kształcie litery U lub szew ciągły. Aby uniknąć uszkodzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, tkanki wątroby nie nakłuwa się głęboko. Po cholangiografii chirurgicznej kaniulę lub rurkę usuwa się z RA. Ten ostatni jest dwukrotnie zabandażowany, jeden ze szwów jest zszyty (ryc. 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barczuk, 1999].

Rycina 8. Technika cholecystektomii:
a, b, c - etapy separacji pęcherzyków; d, e — usunięcie pęcherzyka żółciowego i podwiązanie przewodu pęcherzykowego; e — perytonizacja łożyska pęcherza

Jeżeli usunięcie GB z szyjki macicy jest technicznie trudne lub niemożliwe, usuwa się go od dołu. W tym celu nowokainę podaje się podskórnie, po czym wycina się otrzewną powyżej pęcherzyka żółciowego, w odległości 1,5-2 cm od wątroby. Woreczek żółciowy oddziela się od wątroby, krwawiące naczynia podwiązuje się lub poddaje elektrokoagulacji. Zbliżając się do obszaru pęcherzyka żółciowego, konieczne jest rozróżnienie dróg żółciowych torbielowatych, wątrobowych i wspólnych. Jeśli trudno jest zorientować się w tych i innych formacjach anatomicznych, pęcherzyk żółciowy usuwa się po otwarciu go w dnie, opróżnieniu z żółci, ropy i usunięciu kamieni. Późniejsze oddzielenie pęcherzyka żółciowego wykonuje się palcem wprowadzonym do jego jamy. Uważa się, że bardziej celowe i bezpieczniejsze jest usunięcie pęcherzyka żółciowego „od dołu”.

Zespolenia cholecysto-trawienne. Złóż wniosek o niedrożność guza i bliznowatego końcowego CBD. Możliwość zastosowania zespolenia cholepistodowo-jelitowego określa się na podstawie danych z badania śródoperacyjnego. Technicznie łatwiej jest wykonać cholecystogastrostomię lub cholecystoduodenostomię. Z funkcjonalnego punktu widzenia za preferowaną uważa się cholecystojejunostomię. W tym drugim przypadku pobiera się początkowy odcinek TC w odległości 50-60 cm od więzadła Treitza i oddziela go w pewnej odległości. Zespolenie międzyjelitowe o szerokości 4-5 cm, na boki, zakłada się w odległości 20 cm od źródła pożywienia. Aby wykluczyć refluks żołądkowo-jelitowy, zaleca się wykonanie zespolenia z zamkniętą pętlą jelita w kształcie litery Y (wg Roux), średnica BDA wynosi 3-4 cm, jest ona utworzona szwami dwupiętrowymi, zewnętrznym warstwa - przerywana, warstwa wewnętrzna - szwem ciągłym, cienki kettut chromowany.

Choledochotomia naddwunastnicza. Aby wykonać tę operację, oddziela się przednią i prawą ścianę hepaticocholedocha. Wybierz miejsce otwarcia jego światła (zwykle w środkowej części). Nacięcie wykonuje się w kierunku wzdłużnym. Jego długość może wahać się od 0,5 do 3 cm, nacięcie kontynuuje się do górnej poziomej części dwunastnicy. Otwiera się światło przewodu i usuwa się znajdujące się w nim kamienie. Po wykonaniu zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych CBD zszywa się szwami przerywanymi, bez angażowania CO w szwy. Jeżeli ścianki przewodu są cienkie i delikatne, zszywa się go szwem ciągłym. Z reguły stosuje się szew jednowarstwowy z chromowanym katgutem lub nićmi syntetycznymi na atraumatycznej igle. Drenaż obszaru choledochotomii uważa się za obowiązkowy (ryc. 9).

Rysunek 9. Usunięto GB, otwarto CBD. widać w nim kamień (według Keru)

Drenaż zewnętrzny dróg żółciowych. Przeprowadza się go przez ranę holdochotomiczną, oddzielny otwór hepaticocholedochus, kikut PP lub przez miąższ wątroby (droga przezwątrobowa). Często stosuje się w tym celu rurę drenażową w kształcie litery T. Ten ostatni nie zakłóca naturalnego przepływu żółci, nie deformuje CBD i można go łatwo usunąć. Wokół drenażu ściana przewodu jest starannie zszywana szwami przerywanymi lub ciągłymi. Zwykle stosuje się nici katgutowe lub lavsan. Szczelność szwów i położenie drenażu sprawdza się za pomocą cholangiografii i wstrzykiwania płynu pod ciśnieniem do drenażu.

Choledochoduodenoanastomoza (CDA). Zespolenie wykonuje się za pomocą atraumatycznej igły. Tworzenie CDA rozpoczyna się od tylnej ściany. Po zszyciu tylnej ściany za pomocą 3-4 szwów, szwy zakłada się ściśle sekwencyjnie i naprzemiennie na prawe i lewe półkola przyszłego zespolenia, stopniowo przesuwając się od dołu do góry. Szwy zakłada się przez wszystkie warstwy jelita i przewodu tak, aby znajdowały się na ścianie dwunastnicy od zewnątrz do wewnątrz, a na ścianie CBD od wewnątrz na zewnątrz. Osobliwością szycia tą techniką jest to, że szwy nie są wiązane od razu, ale są zakładane na uchwyty, tak że jednocześnie wiążą skrzyżowane naczynia. Pociągając te szwy, wykonuje się między nimi podłużne nacięcie o długości 3 cm na przewodzie żółciowym wspólnym, nie sięgając ściany jelita. Zabieg ten wykonuje się po mobilizacji dwunastnicy według Kochera, bez oddzielania zadwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego. CBD przecina się w najniższej części. Po zakończeniu zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych (sondowanie dwunastnicy, usuwanie kamieni) światło dwunastnicy otwiera się w kierunku poprzecznym za pomocą małego nacięcia. Kierunek tego ostatniego stanowi właściwie kontynuację nacięcia przewodu żółciowego wspólnego.

Częściej stosowana jest boczna naddwunastnicza boczno-boczna CDA. Metoda ta jest technicznie dostępna i skuteczniejsza, daje natychmiastowe i stabilne rezultaty w dłuższej perspektywie. Zaproponowano wiele metod CDA (Finsterer, Yurash, Flerken itp.). Celem wszystkich tych opcji jest zapewnienie niezawodności szwów w obszarze zespolenia, poprawa wyników funkcjonalnych operacji, zapobieganie refluksowi żołądkowo-żółciowemu i, jeśli to możliwe, ograniczenie nieuniknionego tworzenia się „worka ślepego” na wykluczonej części przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 10). Bardzo ważne jest prawidłowe porównanie krawędzi zespolenia i uniknięcie jego deformacji i zwężenia [V.V. Winogradow, 1977]. Aby zapewnić szczelność, miejsce szwu pokrywa się dodatkowo otrzewną więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Aby zapobiec rozwojowi niewydolności szwów zespolenia, stosuje się klej MK-2. We wszystkich przypadkach ważnym warunkiem jest założenie zespolenia o szerokości co najmniej 3-4 cm, ponieważ w pierwszych miesiącach zwęża się. Ponadto wystarczająco szerokie zespolenie zapobiega zastojowi żółci i rozwojowi zapalenia dróg żółciowych [V.N. Wieczerko, 1995; SL. Dadwani i in., 1999; Rathke, 1995].

Rycina 10. Metody choledochoduodenostomii:
a - Finsterer; b - Flerken; w - Yurasha

Przezdwunastnicza plastyka zwieracza. Wprowadzenie endoskopowej papillosphincterotomy zmieniło taktykę i technikę operacji dróg żółciowych i brodawek Vatera. Ta cenna i atrakcyjna metoda jest jednak dostępna tylko dla wąskiego kręgu specjalistów, jest skomplikowana technicznie i niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań. Z uwagi na tę okoliczność endoskopowa papillosfinkterotomia nie może w dalszym ciągu stanowić alternatywy dla tradycyjnych metod chirurgicznego leczenia kamicy żółciowej i zwężenia końcowego przewodu żółciowego wspólnego.

Przezskórny drenaż przezwątrobowy dróg żółciowych. W ostatnich latach w praktyce klinicznej w leczeniu raka piersi zaczęto stosować metodę przezskórnego drenażu przezwątrobowego i dekompresji dróg żółciowych. W razie potrzeby wykonuje się także endoprotezoplastykę dróg żółciowych. Operacje te są stosowane jako środek paliatywny. Drenaż przezwątrobowy składa się z trzech następujących po sobie etapów:
1) cholangioskopia;
2) cholangiografia;
3) drenaż zewnętrzny, zewnętrzno-wewnętrzny lub wewnętrzny.

Papillosfinkterotomia. Wykonuje się go w przypadku bliznowato-stwardnieniowego zwężenia stawu tętniczego w celu przywrócenia prawidłowego odpływu żółci. Po mobilizacji dwunastnicy odnajduje się jej brodawkę większą i preparuje ją nad głową sondy na ścianie przedniej. Średnia długość nacięcia wynosi 15-20 mm (ryc. 11).

Rycina 11. Papillosfinkterotomia i papillosphincteroplastyka:
a — choledochotomia, wprowadzenie sondy do jamy komorowej; c — nacina się przednią ścianę dwunastnicy, powyżej brodawki większej; c — rozwarstwienie górnej ściany brodawki dwunastnicy; d — zszycie błony śluzowej CBD i dwunastnicy

Bez naruszania integralności otworu głównego przewodu trzustkowego wykonuje się plastykę brodawczaka zwieracza, a przewód żółciowy wspólny i dwunastnicę zszywa się na długości nacięcia cienką atraumatyczną igłą. Ranę po duodenotomii zszywa się szwami dwuwarstwowymi i drenuje przewód żółciowy wspólny. Sprawdza się integralność tylnej ściany dwunastnicy i zadwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego. W ostatnich latach stosuje się endoskopową papillosfinkterotomię. Jej wskazaniami są kamica żółciowa z towarzyszącą żółtaczką, niezwykle duże ryzyko interwencji chirurgicznej, wbicie kamieni w brodawkę Vatera, łagodne zwężenie i restenoza (po pierwotnej operacji), BDS, MPD spowodowane zwężeniem ujścia przewodu trzustkowego, kamienie resztkowe , zwężenie CDA [V.S. Savelyev i in., 1985; E.I. Galperin i in., 1988; GLIN. Szestakow i in., 1999; Ahaulli, 1981].

Szew okrągły przewodu żółciowego wspólnego. Stosuje się go w przypadku przypadkowego uszkodzenia przewodu lub po wycięciu zwężonego odcinka bliznowatego. Zespolenie wykonuje się w kształcie litery U, szwami ciągłymi, dokładnie dopasowując się do płynu przewodowego. Aby zapobiec naprężeniu zszytych końców, dwunastnica jest mobilizowana według Kochera.

Przez otwór przewodu do jego światła wprowadza się drenaż w kształcie litery T lub jednokanałowy, który służy jako rama do utworzenia obszaru zespolenia. W przypadku uszkodzenia lub niedrożności bliznowatej bliższego przewodu wątrobowego wykonywana jest operacja odbudowująca (rekonstrukcyjna). Częściej stosuje się hepaticojejunostomię, stosunkowo rzadko stosuje się zespolenie wątrobowo-dwunastnicze.

Metody zakończenia operacji. Po zakończeniu operacji jamę brzuszną szczelnie zszywa się lub drenuje. Pierwszą metodę uważa się za akceptowalną w przypadku cholecystektomii dla XX, a także w przypadku zastosowania przetoki na pęcherzyku żółciowym niezapalnym. Warunkiem koniecznym szczelnego zszycia jest całkowity brak krwawienia i wycieku żółci do jamy brzusznej. We wszystkich pozostałych przypadkach zaleca się drenaż jamy brzusznej rurką silikonową o średnicy 0,6-0,8 cm. Rurę drenażową doprowadza się do otworu Winslowa na małej głębokości. Zewnętrzny koniec wyprowadza się poprzez dodatkowe nacięcie w prawym podżebrzu.

Konieczność pakowania jamy brzusznej pojawia się rzadko: przy niepohamowanym krwawieniu włośniczkowym z łożyska pęcherzyka żółciowego, wyciekaniu żółci i wreszcie po otwarciu owrzodzeń okołopęcherzowych. Tampony należy wyciągnąć przez dolny róg rany chirurgicznej.

69. Szew wątrobowy. Operacja wątroby: resekcja, tamowanie krwawienia.

^ Dostęp do wątroby i dróg żółciowych:

1. Wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (skośno-poprzecznego i ukośno-podłużnego):

a) Dostęp Courvoisiera-Kochera (1): od wierzchołka wyrostka mieczykowatego dwa palce poprzeczne poniżej łuku żebrowego i równolegle do niego

b) podejście Fiodorowa (2): od wyrostka mieczykowatego, następnie wzdłuż linii środkowej na długości 5 cm, następnie skręca w prawo i dalej biegnie równolegle do prawego łuku żebrowego

c) Dostęp Rio Branco (3) – dwuczęściowy: pionowy – wzdłuż białej linii odwłoka, nie sięgający dwoma poprzecznymi palcami do pępka, ukośny – zakręca pod kątem i przechodzi w prawo do końca żebra X wzdłuż włókien mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha

2. Poprzeczny (górne poprzeczne nacięcie Sprengela: nacięcie poprzeczne na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej odległości między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem, wystające poza zewnętrzne krawędzie mięśnia prostego brzucha)

3. Podłużna (laparotomia w linii środkowej górnej: od wyrostka mieczykowatego do pępka)

4. Łącznie: Quino (od dolnego rogu prawej łopatki wzdłuż ósmej przestrzeni międzyżebrowej do pępka), Petrovsky-Pochechuev (od dolnego rogu prawej łopatki wzdłuż ósmej przestrzeni międzyżebrowej do środka białej linii, następnie w dół i graniczy z pępkiem po lewej stronie), mostek śródpiersia (mostek w górnym rogu rany krzyżuje się poprzecznie), dostęp piersiowo-przeponowo-brzuszny.

^ Funkcje stosowania szwów miąższowych:

1. W stosunku do naczyń szew należy ułożyć poprzecznie. Jeśli rana przebiega równolegle do naczynia, zakłada się szew przez oba jej brzegi.

2. W celu zatamowania krwawienia do miąższu zaleca się opatrzenie rany siecią, mięśniem lub zastosowanie folii hemostatycznej

3. Szwy nie powinny przecinać miąższu.

4. Podczas dokręcania nici należy równomiernie ucisnąć miąższ narządu na całej linii szwu.

5. Do przeciągnięcia nitki użyj igły z zaokrąglonym końcem, która nie przecina, a jedynie rozpycha tkaninę

6. Liczba nakłuć tkaniny powinna być minimalna.

^ Technika nakładania różnych szwów na wątrobę:

A ) prosty ścieg przerywany: wstrzyknięcie i nakłucie do miąższu wątroby w odległości 2-3 cm od krawędzi rany okrągłą igłą o dużym zakrzywieniu zagięcia na całą głębokość rany.

b) Szew Kuzniecowa-Penskiego:

1. Całą tkankę wątroby wzdłuż linii resekcji zszywa się podwójną nitką za pomocą szwu w kształcie litery U (materacowego), przy czym nić nie jest napinana z każdej strony, ale pozostawia się długie pętle

2
. Po zszyciu całej powierzchni wycina się pozostałe pętelki nici: jedną jasną ligaturę na górnej powierzchni, drugą ciemną na dolnej powierzchni. Po takim rozcięciu tworzy się szwy w kształcie litery U z końcami podwiązek wzdłuż górnej i dolnej powierzchni.

3. Końce szwów w kształcie litery U zawiązuje się naprzemiennie, jednocześnie podwiązując całą powierzchnię rany. Dzięki temu cała tkanka wątroby jest ściągana za pomocą szeregu oddzielnych szwów nakłuwających nad torebką.

“+” szew: cała tkanina jest zszyta i zabandażowana, wszystkie przewody i naczynia wpadają do podwiązania; Szew „-”: splątanie szwów podczas wiązania.

c) Ścieg girlandowy Bregadze:

1. Stosowane są grube katguty i metalowe sondy guzikowe z uszami (lub nowocześniejsze atraumatyczne nici girlandowe z końcówkami metalowymi i plastikowymi).

2. Nić przechodzi przez otwory w uszach i zabezpiecza cienkimi ligaturami. Sondy należy rozmieścić w odległości 30 cm od siebie.

3. Po umobilizowaniu okolicy wątroby i wybraniu wzdłuż niej zamierzonej linii resekcji, sondy guzikowe przeprowadza się przez całą grubość wątroby od tyłu do przodu w regularnych odstępach 2-3 cm

4. Usuwa się sondy i zakłada szwy pętelkowe na przedniej powierzchni wątroby, które uciskają wszystkie naczynia krwionośne i wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe

G
) Ściegi materacowe Jordan i Oppel– stosowany w przypadku powierzchownych pęknięć wątroby.

Szew Oppela:

1. Tkankę wątroby zszywa się szwami w kształcie litery U, ale szew nie jest wiązany aż do założenia kolejnego ściegu.

2. Następny szew w kształcie litery U umieszcza się tak, aby uchwycić część poprzedniego ściegu

3
. Pierwszy szew jest napięty, drugi pozostaje nienapięty, nakładany jest trzeci szew itp.

^ Jordan Szew: tkankę wątroby zszywa się osobnymi podwójnymi ligaturami; sąsiednie nici są wiązane od góry i od dołu (jeden węzeł od góry, drugi od dołu) - uzyskuje się szew w kształcie litery U z dwoma węzłami.

^ Zahamowanie krwawienia w przypadku uszkodzeń wątroby:

A) podwiązanie krwawiącego naczynia w ranie: jeśli rana jest niewielka, poszczególne naczynia chwyta się opaską i bandażuje katgutem; jeżeli nie jest możliwe założenie podwiązki na izolowane naczynie, zostaje ono nakłute i zszyte.

B) szwy hemostatyczne wątroby(Kuzniecow-Pieński, Oppel, Giordano itp.). Aby zapobiec erupcji tkanki wątroby, jako uszczelki stosuje się sieć, torebkę Glissona z usuniętego obszaru wątroby, więzadło sierpowate i materiały syntetyczne.

V) opatrywanie ran wątroby gazą(niebezpieczne ze względu na martwicę i wtórne krwawienie przy wyjmowaniu tamponu)

d) metoda leczenie powierzchni rany wątroby klejem akrylowym pod presją

D) resekcja uszkodzonej części wątroby(stosowany na rozległe rany)

^ Resekcja wątroby.

Wskazania: rak pierwotny, kiełkowanie raka żołądka do wątroby, regionalna lokalizacja pęcherza echinokokowego i rozległe rany.

Resekcja wątroby: A. typowy (anatomiczny) b. nietypowy (marginalny, klinowaty, poprzeczny)

A
) resekcja klinowa wątroby:

1. Resekcję wykonuje się na brzegu wątroby lub na jej powierzchni przeponowej

2. Szwy w kształcie litery U zakłada się wstępnie wzdłuż linii przeznaczonej do resekcji

3. Oddalając się o 0,5 cm od założonych szwów, odetnij klinowy odcinek wątroby.

4. Szwy w kształcie litery U są ściągnięte razem

B
) marginalna resekcja wątroby(stosowane, gdy proces zlokalizowany jest na krawędzi) – nie różni się zasadniczo od opisanego powyżej; dla wygody zamknięcia powierzchni rany pozostała wada ma kształt koryta

V) typowa resekcja wątroby (metoda europejska):

1. W obszarze wrota hepatis wycina się i podwiązuje formacje dwunaczyniowe odpowiedniego płata wątroby.

2. Wzdłuż linii zmiany zabarwienia wycina się część narządu metodą gilotynową, po czym następuje dodatkowa hemostaza w ranie wątroby.

^ 70. Zespolenia żołądkowo-jelitowe.

Wskazania do wykonania zespoleń żołądkowo-jelitowych:

1. upośledzona drożność końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego w patologii łagodnej (zwężenie i zwężenie przewodu żółciowego wspólnego)

2. nowotwory brodawki większej dwunastnicy, rak końcowego przewodu żółciowego wspólnego, rak głowy trzustki

^ Rodzaje zespoleń żołądkowo-jelitowych:

A. Choledochoduodenoanastomoza– zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą metodą bok do boku za pomocą dwurzędowego szwu jelitowego; Światło przewodu żółciowego wspólnego otwiera się wzdłużnie, a dwunastnica otwiera się poprzecznie.

F powstawanie zespolenia choledochoduodenoanastomozy według Yurasha.

1. Odsłania się naddwunastniczy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Przewód żółciowy wspólny jest rozcięty wzdłużnie o 2,0-2,5 cm.

2. Dwunastnicę wycina się poprzecznie, tak aby linie nacięcia przewodu i jelita pokrywały się wzdłuż osi

3. Bez wiązania zakłada się szwy przerywane, przeszywając ściany przewodu i jelit. Po założeniu zespolenia wszystkie szwy są zawiązywane jednocześnie po obu stronach, co zapobiega deformacji zespolenia.

4. Do miejsca zespolenia wprowadza się dreny. Ranę ściany jamy brzusznej zaszywa się do drenażu.

Metoda Yurasha jest najbardziej fizjologiczna, ponieważ poprzeczne nacięcie jelita nie uszkadza mięśni okrężnych, nie zakłóca perystaltyki w okolicy zespolenia, zmniejsza ryzyko refluksowego zapalenia dróg żółciowych.

B . zespolenie wątrobowo-dwunastnicze i hepaticojejunostomia– stosowany w przypadku braku możliwości wykorzystania naddwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego do drenażu żółci; tworzy się zespolenie pomiędzy przewodem wątrobowym wspólnym a dwunastnicą lub jelitem czczym. Aby uniknąć przedostawania się treści jelitowej do dróg żółciowych, odcinek doprowadzający i odprowadzający jelita czczego łączy się zespoleniem międzyjelitowym.

V. cholecystogastroanastomoza– zakłada się zespolenie żołądka z pęcherzykiem żółciowym:

1. Ściany żołądka i pęcherzyka żółciowego łączy się aż do zetknięcia, na ścianach narządów umieszcza się uchwyty i między nimi umieszcza się serię przerywanych szwów surowiczo-mięśniowych

2. Otwórz światło żołądka i pęcherzyka żółciowego, po uprzednim usunięciu zawartości z tych narządów

3. Tworzy się zespolenie (ciągły szew katgutowy na tylnych wargach zespolenia, szew ciągły z tą samą nitką na przednich wargach zespolenia, drugi rząd przerywanych szwów surowiczo-mięśniowych na przednich wargach zespolenia)

G. cholecystojejunostomia– zakłada się zespolenie jelita czczego z pęcherzykiem żółciowym: najczęściej wykonuje się cholecystojejunostomię przednio-kolkową z obowiązkowym założeniem zespolenia międzyjelitowego. Podczas tej operacji długość pętli doprowadzającej jelita musi wynosić co najmniej 30 cm Zespolenie międzyjelitowe umieszcza się w odległości 10-15 cm od zespolenia pęcherzyka żółciowego z jelitem

^ 71. Usunięcie pęcherzyka żółciowego.

Cholecystektomia- usunięcie pęcherzyka żółciowego.

Rodzaje cholecystektomii:

a) tradycyjny (otwarty): 1. od dołu 2. od szyi

b) laparoskopowy

Otwarta cholecystektomia z szyjki macicy (wsteczna).

Wskazania: Przewód pokarmowy z dużą liczbą małych kamieni.

Technika operacji:

3. Załóż zacisk na dnie pęcherzyka żółciowego.

4. Rozcinamy przednią warstwę więzadła wątrobowo-dwunastniczego w okolicy trójkąta Calota (u góry - wątroba, po bokach - przewód wątrobowy i pęcherzykowy).

5. Za pomocą dysektora rozsuwamy warstwy otrzewnej i izolujemy przewód pęcherzykowy do połączenia z przewodem wątrobowym.

6. Podwiązujemy przewód pęcherzykowy w odległości 1 cm od przewodu wątrobowego, a drugą podwiązkę zakładamy proksymalnie do pierwszej, w odległości 0,5 cm.

7. W trójkącie Calota zaznaczamy tętnicę pęcherzykową. W okolicy trójkąta Calota odchodzi od prawej tętnicy wątrobowej i przechodzi w kierunku pęcherzyka żółciowego. Zakładamy dwie podwiązki na tętnicę pęcherzykową i krzyżujemy je pomiędzy nimi.

8. Rozpoczynamy podskórne uwalnianie pęcherzyka żółciowego z łóżka. W tym celu wycinamy otrzewną pęcherzyka żółciowego w odległości 1 cm od wątroby, odrywamy otrzewną pęcherzyka żółciowego wzdłuż obwodu, zakładamy zacisk do przewodu pęcherzykowego w celu unieruchomienia i oddzielamy ścianę pęcherzyka żółciowego od wątroby (uważaj, aby nie otworzyć pęcherzyka żółciowego). Bańka jest izolowana od łóżka i usuwana od szyi do dołu.

9. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego sprawdza się łożysko pod kątem hemostazy. Warstwy otrzewnowe zszywa się nad łożyskiem pęcherzyka żółciowego szwem katgutowym ciągłym lub przerywanym.

10. W miejscu kikuta przewodu pęcherzykowego zakłada się drenaż, który wprowadza się przez przeciwotwór.

^ Zalety cholecystektomii z szyjki macicy:

1) natychmiast przystąpić do izolowania przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej, badając przewód żółciowy wspólny w celu stwierdzenia jego niedrożności kamieniami

2) rewizja przewodów wątrobowych i tętnicy pęcherzykowej jest zapewniona prawie w suchej ranie (ponieważ uwolnieniu pęcherza z dna towarzyszy krwawienie z miąższu wątroby w łożysku pęcherzyka żółciowego)

^ Otwarta cholecystektomia z dna oka (następczo).

Wskazania: niewystarczające doświadczenie chirurga; brak małych kamieni; obecność procesu zapalnego w więzadle wątrobowo-dwunastniczym

1. Dostęp: laparotomia górna środkowa lub metodą Courvoisiera-Kochera

2. Podnosimy wątrobę do góry, przesuwamy dwunastnicę w dół, w wyniku czego rozciąga się więzadło wątrobowo-dwunastnicze.

3. Wykonujemy nakłucie pęcherzyka żółciowego, jeśli ten jest napięty. Załóż zacisk na dnie pęcherzyka żółciowego.

4. Zaczynamy izolować pęcherzyk żółciowy od łóżka. Rozcinamy otrzewną pęcherzyka żółciowego, 1 cm od wątroby, odrywamy otrzewną pęcherzyka żółciowego wzdłuż obwodu. Załóż opaskę na przewód pęcherzykowy. Ostrym i tępym narzędziem oddzielamy ścianę pęcherzyka żółciowego od wątroby. Izolujemy pęcherz, szyjkę pęcherzyka żółciowego i przewód żółciowy do miejsca zbiegu z przewodem wątrobowym, w wyniku czego pęcherzyk żółciowy pozostaje na szypułce przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej.

5. Tętnicę pęcherzykową oddziela się i krzyżuje dwoma podwiązaniami. Przewód pęcherzykowy podwiązuje się dwiema podwiązkami w odległości 0,5 cm od przewodu wątrobowego. Przewód pęcherzykowy jest skrzyżowany.

6. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego sprawdza się łożysko pod kątem hemostazy. Warstwy otrzewnej zszywa się nad łożyskiem pęcherzyka żółciowego szwem katgutowym ciągłym lub przerywanym.

7. Drenaż zakłada się w miejscu kikuta przewodu pęcherzykowego, który wprowadza się przez przeciwotwór.

^ Zalety cholecystektomii od dna oka : chirurg zbliża się do wrót pęcherza moczowego, będąc w stanie wiarygodnie zidentyfikować jego elementy.

Cholecystektomia laparoskopowa.

Wskazania:

A. niepowikłane przewlekłe kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego

B. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

V. cholesteroza pęcherzyka żółciowego

d. polipowatość pęcherzyka żółciowego

Przeciwwskazania:

A. rak pęcherzyka żółciowego

B. gęsty naciek w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego

V. późne stadia ciąży

d. ogólne przeciwwskazania do zabiegu (np. zawał mięśnia sercowego itp.)

Zalety:

A. zmniejsza uraz chirurgiczny

B. skraca czas trwania zabiegu

V. zapewnia świetny efekt kosmetyczny

d. skraca czas leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego

^ Postęp operacji:

1. Dostęp - 4 trokary: laparoskopowy (wzdłuż białej linii brzucha poniżej pępka), instrumentalny (jak najbliżej wyrostka mieczykowatego), pomocniczy (wzdłuż linii środkowo-obojczykowej 4-5 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego i wzdłuż linii pachowej przedniej na poziomie pępka)

2. Trakcja: unieść pęcherzyk żółciowy, odsłonić wrotę wątroby i okolicę trójkąta Calota do późniejszej preparacji

3. Rozwarstwienie otrzewnej (elektrodą w kształcie litery L wzdłuż fałdu przejściowego na poziomie środkowej jednej trzeciej powierzchni przyśrodkowej pęcherzyka żółciowego)

4. Przygotowanie trójkąta Calota

5. Izolacja elementów szyi pęcherzyka żółciowego, przecięcie tętnicy, przecięcie przewodu pęcherzykowego

6. Mobilizacja pęcherzyka żółciowego

7. Aspiracja płynu i drenaż jamy brzusznej

8. Ekstrakcja pęcherzyka żółciowego

9. Zakończenie operacji (szwy tylko w miejscu wprowadzenia trokarów głównych)