Kod wstrząsu kardiogennego ICD. Wstrząs kardiogenny. Prawdziwy wstrząs kardiogenny. Patogeneza rozwoju

Wstrząs kardiogenny charakteryzuje się utrzymującym się spadkiem ciśnienia krwi. Górne ciśnienie spada poniżej 90 mmHg. W większości przypadków sytuacja ta występuje jako powikłanie zawału mięśnia sercowego i należy być przygotowanym na jej wystąpienie, aby pomóc rdzeniu.

Ułatwia wystąpienie wstrząsu kardiogennego (szczególnie typu lewokomorowego), w którym cierpi wiele komórek mięśnia sercowego. Funkcja pompowania mięśnia sercowego (zwłaszcza lewej komory) jest upośledzona. W rezultacie problemy zaczynają się w narządach docelowych.

Przede wszystkim dochodzi do uszkodzenia nerek (skóra wyraźnie blednie i wzrasta jej wilgotność), centralnego układu nerwowego i obrzęku płuc. Długotrwałe utrzymywanie się stanu szoku niezmiennie prowadzi do śmierci rdzenia.

Ze względu na wagę wstrząsu kardiogennego ICD 10 wydzielono odrębny dział – R57.0.

Wstrząs kardiogenny to stan zagrażający życiu, charakteryzujący się znacznym spadkiem ciśnienia krwi (niedociśnienie tętnicze powinno trwać co najmniej trzydzieści minut) oraz ciężkim niedokrwieniem tkanek i narządów na skutek hipoperfuzji (niedostatecznego dopływu krwi). Z reguły wstrząs łączy się z kardiogennym obrzękiem płuc.

Uwaga. Prawdziwy wstrząs kardiogenny jest najniebezpieczniejszym objawem AHF (ostrej niewydolności serca) typu lewokomorowego, spowodowanej ciężkim uszkodzeniem mięśnia sercowego. Prawdopodobieństwo śmierci w tym stanie wynosi od 90 do 95%.

Wstrząs kardiogenny – przyczyny

Ponad osiemdziesiąt procent wszystkich przypadków wstrząsu kardiogennego to znaczny spadek ciśnienia krwi podczas zawału mięśnia sercowego (MI) z poważnym uszkodzeniem lewej komory (LV). Aby potwierdzić wystąpienie wstrząsu kardiogennego, konieczne jest uszkodzenie ponad czterdziestu procent objętości mięśnia LV.

Znacznie rzadziej (około 20%) do wstrząsu kardiogennego dochodzi w wyniku ostrych powikłań mechanicznych zawału serca:

• ostra niedomykalność zastawki mitralnej spowodowana pęknięciem mięśni brodawkowatych;
• całkowite oddzielenie mięśni brodawkowatych;
• pęknięcia mięśnia sercowego z utworzeniem ubytku IVS (przegroda międzykomorowa);
• całkowite zerwanie IVS;
• tamponada serca;
• izolowany zawał prawej komory;
• ostry tętniak serca lub tętniak rzekomy;
• hipowolemia i gwałtowny spadek obciążenia wstępnego serca.

Częstość występowania wstrząsu kardiogennego u pacjentów z ostrym zawałem serca waha się od 5 do 8%.

Rozważa się czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania:

• przednia lokalizacja zawału,
• u pacjenta występowały zawały serca,
• starość pacjenta,
• obecność chorób podstawowych:
  • cukrzyca,
  • przewlekłą niewydolność nerek,
  • ciężkie arytmie,
  • Przewlekła niewydolność serca,
  • dysfunkcja skurczowa LV (lewa komora),
  • kardiomiopatia itp.

Rodzaje wstrząsu kardiogennego

Wstrząs kardiogenny może być:

• PRAWDA;
• odruch (rozwój zapaści bólowej);
• arytmogenny;
• Aktywny.

Prawdziwy wstrząs kardiogenny. Patogeneza rozwoju

Do rozwoju prawdziwego wstrząsu kardiogennego konieczna jest śmierć ponad 40% komórek mięśnia sercowego lewej komory. W takim przypadku pozostałe 60% powinno rozpocząć pracę przy podwójnym obciążeniu. Krytyczne zmniejszenie ogólnoustrojowego przepływu krwi, które następuje bezpośrednio po zawale wieńcowym, stymuluje rozwój reaktywnych reakcji kompensacyjnych.

W wyniku aktywacji układu współczulno-nadnerczowego, a także działania hormonów glikokortykosteroidowych i układu renina-angiotensyna-aldosteron, organizm stara się podnieść ciśnienie krwi. Dzięki temu w pierwszych fazach wstrząsu kardiogennego zostaje zachowany dopływ krwi do układu wieńcowego.

Jednak aktywacja układu współczulno-nadnerczowego prowadzi do pojawienia się tachykardii, zwiększonej aktywności skurczowej mięśnia sercowego, zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, skurczu naczyń mikrokrążenia i zwiększonego obciążenia następczego serca.

Wystąpienie uogólnionego skurczu mikronaczyniowego wzmaga krzepliwość krwi i stwarza sprzyjające tło dla wystąpienia zespołu DIC.

Ważny. Silny ból związany z poważnym uszkodzeniem mięśnia sercowego pogłębia także istniejące zaburzenia hemodynamiczne.

Na skutek upośledzenia ukrwienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i rozwija się niewydolność nerek. Zatrzymanie płynów w organizmie prowadzi do zwiększenia objętości krwi krążącej i wzrostu obciążenia wstępnego serca.

Wstrząs kardiogenny jest procesem patologicznym, w którym zawodzi funkcja skurczowa lewej komory, pogarsza się dopływ krwi do tkanek i narządów wewnętrznych, co często kończy się śmiercią człowieka.

Należy rozumieć, że wstrząs kardiogenny nie jest chorobą niezależną, a przyczyną anomalii może być inna choroba, stan lub inne zagrażające życiu procesy patologiczne.

Stan ten jest skrajnie zagrażający życiu: w przypadku nieudzielenia właściwej pierwszej pomocy następuje śmierć. Niestety, w niektórych przypadkach nawet pomoc wykwalifikowanych lekarzy nie wystarczy: statystyki mówią, że w 90% przypadków dochodzi do śmierci biologicznej.

Powikłania, które występują niezależnie od etapu rozwoju choroby, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji: krążenie krwi we wszystkich narządach i tkankach zostaje zakłócone, może rozwinąć się mózg, ostry stan i narządy trawienne i tak dalej.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie dziesiąte, stan ten znajduje się w części „Objawy, oznaki i nieprawidłowości, które nie są sklasyfikowane gdzie indziej”. Kod ICD-10 to R57.0.

Etiologia

W większości przypadków wstrząs kardiogenny rozwija się podczas zawału mięśnia sercowego jako powikłanie. Istnieją jednak inne czynniki etiologiczne rozwoju anomalii. Przyczyny wstrząsu kardiogennego są następujące:

• komplikacje po;
• zatrucie substancjami nasercowymi;
• tętnica płucna;
• krwawienie lub wysięk wewnątrzsercowy;
• słaba funkcja pompowania serca;
• ciężki;
• ostra niewydolność zastawek;
• przerostowy;
• pęknięcie przegrody międzykomorowej;
• urazowe lub zapalne uszkodzenie worka osierdziowego.

Każdy stan jest niezwykle zagrażający życiu, dlatego w przypadku postawienia diagnozy należy dokładnie stosować się do zaleceń lekarza, a w przypadku złego samopoczucia pilnie zwrócić się o pomoc lekarską.

Patogeneza

Patogeneza wstrząsu kardiogennego jest następująca:

• w wyniku pewnych czynników etiologicznych następuje gwałtowny spadek pojemności minutowej serca;
• serce nie jest już w stanie w pełni zapewnić dopływ krwi do organizmu, w tym mózgu;
• rozwija się również kwasica;
• proces patologiczny może zostać zaostrzony przez migotanie komór;
• występuje asystolia i zatrzymanie oddechu;
• Jeśli działania resuscytacyjne nie przyniosą pożądanego rezultatu, pacjent umiera.

Problem rozwija się bardzo szybko, dlatego praktycznie nie ma czasu na leczenie.

Klasyfikacja

Tętno, ciśnienie krwi, objawy kliniczne i czas trwania nieprawidłowego stanu określają trzy stopnie wstrząsu kardiogennego. Istnieje kilka innych form klinicznych procesu patologicznego.

Rodzaje wstrząsu kardiogennego:

• odruchowy wstrząs kardiogenny - łatwo ustępujący, charakteryzujący się silnym bólem;
• wstrząs arytmiczny – związany lub spowodowany niskim rzutem serca;
• prawdziwy wstrząs kardiogenny – klasyfikacja uznaje taki wstrząs kardiogenny za najniebezpieczniejszy (śmierć następuje niemal w 100%, gdyż patogeneza prowadzi do nieodwracalnych zmian, uniemożliwiających życie);
• reaktywny - zgodnie z mechanizmem rozwoju jest to właściwie odpowiednik prawdziwego wstrząsu kardiogennego, ale czynniki patogenetyczne są bardziej wyraźne;
• wstrząs kardiogenny z powodu pęknięcia mięśnia sercowego - gwałtowny spadek ciśnienia krwi, tamponada serca w wyniku wcześniejszych procesów patologicznych.

Niezależnie od tego, jaka jest forma procesu patologicznego, pacjent musi pilnie otrzymać pierwszą pomoc w przypadku wstrząsu kardiogennego.

Objawy

Objawy kliniczne wstrząsu kardiogennego są podobne do objawów zawału serca i podobnych procesów patologicznych. Anomalia nie może przebiegać bezobjawowo.

Objawy wstrząsu kardiogennego:

• słaby, nitkowaty puls;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
• zmniejszenie dziennej ilości wydalanego moczu – poniżej 20 ml/godz.;
• letarg osoby, w niektórych przypadkach pojawia się śpiączka;
• blada skóra, czasami pojawia się akrocyjanoza;
• obrzęk płuc z odpowiednimi objawami;
• obniżona temperatura skóry;
• płytki, świszczący oddech;
• zwiększone pocenie się, lepki pot;
• słychać stłumione dźwięki serca;
• ostry ból w klatce piersiowej, który promieniuje do okolicy łopatek i ramion;
• jeśli pacjent jest przytomny, pojawia się panika, niepokój i prawdopodobnie stan delirium.

Brak natychmiastowego leczenia objawów wstrząsu kardiogennego nieuchronnie prowadzi do śmierci.

Diagnostyka

Objawy wstrząsu kardiogennego są wyraźne, więc nie ma problemów z postawieniem diagnozy. Przede wszystkim przeprowadza się czynności resuscytacyjne w celu ustabilizowania stanu osoby, a dopiero potem przeprowadza się diagnostykę.

Diagnostyka wstrząsu kardiogennego obejmuje następujące procedury:

• Rentgen klatki piersiowej;
• angiografia;
• echokardiografia;
• elektrokardiografia
• chemia krwi;
• pobieranie krwi tętniczej do analizy składu gazu.

Pod uwagę bierze się kryteria diagnostyczne wstrząsu kardiogennego:

• dźwięki serca są stłumione, można wykryć trzeci ton;
• czynność nerek - diureza lub bezmocz;
• puls - nitkowate, małe wypełnienie;
• wskaźniki ciśnienia krwi są zredukowane do krytycznego minimum;
• oddech - płytki, ciężki, z wysokim uniesieniem klatki piersiowej;
• ból – ostry, obejmujący całą klatkę piersiową, promieniujący do pleców, szyi i ramion;
• ludzka świadomość - pół majaczenie, utrata przytomności, śpiączka.

Na podstawie wyników badań diagnostycznych dobiera się taktykę leczenia wstrząsu kardiogennego, dobiera leki i opracowuje ogólne zalecenia.

Leczenie

Szanse na wyzdrowienie można zwiększyć tylko wtedy, gdy pacjent otrzyma terminową i prawidłową opiekę przedmedyczną. Oprócz tych czynności należy wezwać zespół ratownictwa medycznego i jasno opisać objawy.

Zapewnij opiekę doraźną we wstrząsie kardiogennym zgodnie z następującym algorytmem:

• połóż osobę na twardej, płaskiej powierzchni i unieś nogi;
• rozpiąć kołnierzyk i pasek spodni;
• zapewnić dostęp do świeżego powietrza, jeśli jest to pomieszczenie;
• jeśli pacjent jest przytomny, podać tabletkę nitrogliceryny;
• jeśli widoczne są oznaki zatrzymania krążenia, należy rozpocząć masaż pośredni.

Zespół pogotowia ratunkowego może podjąć następujące działania ratujące życie:

• zastrzyki środków przeciwbólowych – lek z grupy azotanów lub narkotycznych leków przeciwbólowych;
• z - szybko działającymi lekami moczopędnymi;
• lek „Dopamina” i adrenalina na wstrząs kardiogenny - jeśli nastąpi zatrzymanie akcji serca;
• w celu pobudzenia czynności serca lek „Dobutamina” podaje się w postaci rozcieńczonej;
• dostarczanie tlenu za pomocą butli lub poduszki.

Intensywna terapia we wstrząsie kardiogennym znacznie zwiększa szansę, że dana osoba nie umrze. Algorytm udzielania pomocy jest przybliżony, ponieważ działania lekarzy będą zależeć od stanu pacjenta.

Leczenie wstrząsu kardiogennego z powodu zawału mięśnia sercowego i innych czynników etiologicznych bezpośrednio w placówce medycznej może obejmować następujące środki:

• w celu przeprowadzenia terapii infuzyjnej do żyły podobojczykowej wprowadza się cewnik;
• diagnostycznie ustala się przyczyny rozwoju wstrząsu kardiogennego i dobiera lek, który je eliminuje;
• jeśli pacjent jest nieprzytomny, osobę przenosi się do sztucznej wentylacji;
• założenie cewnika w pęcherzu w celu kontrolowania ilości produkowanego moczu;
• podaje się leki zwiększające ciśnienie krwi;
• zastrzyki leków z grupy katecholamin („Dopamina”, „Adrenalina”) w przypadku zatrzymania krążenia;
• Aby przywrócić zaburzone właściwości krzepnięcia krwi, podaje się heparynę.

W procesie prowadzenia działań stabilizujących stan można stosować leki o następującym spektrum działania:

• środki przeciwbólowe;
• wazopresory;
• glikozydy nasercowe;
• inhibitory fosfodiesterazy.

Niemożliwe jest samodzielne podawanie pacjentowi leków hemodynamicznych i innych leków (z wyjątkiem nitrogliceryny).

Jeżeli terapia infuzyjna we wstrząsie kardiogennym nie daje pożądanego rezultatu, podejmowana jest pilna decyzja o interwencji chirurgicznej.

W takim przypadku można wykonać angioplastykę wieńcową z dalszą instalacją stentu i rozwiązaniem problemu operacji bajpasów. Najskuteczniejszą metodą takiej diagnozy mógłby być pilny przeszczep serca, jednak jest to praktycznie niemożliwe.

Niestety, w większości przypadków wstrząs kardiogenny prowadzi do śmierci. Jednak zapewnienie pomocy doraźnej we wstrząsie kardiogennym nadal daje szansę na przeżycie. Nie ma środków zapobiegawczych.

Czy wszystko w artykule jest prawidłowe z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko jeśli posiadasz udokumentowaną wiedzę medyczną

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016

Wstrząs kardiogenny (R57.0)

Medycyna ratunkowa

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 29 listopada 2016 r
Protokół nr 16

DOwstrząs ardiogenny- stan zagrażający życiu, czyli krytyczna hipoperfuzja narządów, spowodowana zmniejszeniem pojemności minutowej serca, charakteryzująca się:
- Spadek SBP<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- Objawy przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
- Objawy hipoperfuzji narządów, co najmniej spełnienie jednego z poniższych kryteriów:
· zaburzenia świadomości;
· zimna, wilgotna skóra;
· skąpomocz;
· wzrost mleczanu w surowicy > 2 mmol/l.

Korelacja kodów ICD-10 i ICD-9

ICD-10		ICD-9
Kod	Nazwa	Kod	Nazwa
R57.0	Wstrząs kardiogenny	-	-

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2016

Użytkownicy protokołu: kardiolodzy, resuscytatorzy, interwenci
kardiolodzy/radiolodzy, kardiochirurdzy, terapeuci, lekarze pierwszego kontaktu, lekarze medycyny ratunkowej i ratownicy medyczni, lekarze innych specjalności.

Skala poziomu dowodu:

Klasy rekomendacyjne	Definicja	Zaproponowano sformułowanie
Klasa I	Dowód i/lub ogólna zgoda co do konkretnego leczenia lub interwencji przydatne, skuteczne, mają zalety.	Polecane/pokazane
Klasa II	Sprzeczne dane i/lub różnice zdań o korzyściach/skuteczności specyficzne leczenie lub procedura.
Klasa IIa	Większość danych/opinii mówi o korzyściach/wydajności.	Jest to wskazane Stosować
Klasa IIb	Dane/opinia nie są zbyt przekonujące o korzyściach/efektywność.	Może być użyte
Klasa III	Dowody i/lub ogólna zgoda co do tego, że określone leczenie lub interwencja nie jest korzystne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe.	Niepolecane

Klasyfikacja

Klasyfikacja:

Ze względu na rozwój:
· pochodzenia niedokrwiennego (ostry zawał mięśnia sercowego) – (80%).
· pochodzenia mechanicznego w przebiegu zawału serca (pęknięcie przegrody międzykomorowej (4%) lub wolnej ściany (2%), ostra, ciężka niedomykalność mitralna (7%).
· mechaniczne pochodzenie w innych stanach (niewyrównana wada zastawkowa serca, kardiomiopatia przerostowa, tamponada serca, niedrożność dróg odpływu, uraz, nowotwory itp.).
· Geneza miogenna (zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, czynniki cytotoksyczne itp.).
· Geneza arytmogenna (tachy-bradyarytmia).
Ostra niewydolność prawej komory.

W 2/3 przypadków szok kliniczny nie występuje po przyjęciu i rozwija się w ciągu 48 godzin od wystąpienia klinicznych objawów zawału mięśnia sercowego.

Diagnostyka (przychodnia)

DIAGNOSTYKA Ambulatoryjna

Kryteria diagnostyczne:
- spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;


· zaburzenia świadomości;
· zimna, wilgotna skóra;
· skąpomocz;
· wzrost mleczanu w surowicy > 2 mmol/l (1,2).

Uskarżanie się


· wiek >65 lat;
· Tętno powyżej 75 uderzeń/min;



· MI lokalizacji przedniej.

Badanie lekarskie: zwraca uwagę na obecność objawów hipoperfuzji obwodowej:
sinica szara lub blada sinica, „marmurkowa”, wilgotna skóra;
akrocyjanoza;
zapadnięte żyły;
zimne dłonie i stopy;
badanie łożyska paznokcia przez ponad 2 s. (zmniejszona prędkość obwodowego przepływu krwi).
Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie ilości wydalanego moczu o mniej niż<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).

Badania laboratoryjne na etapie przedszpitalnym: nie podano.

.
1. Diagnostyka EKG- możliwe objawy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, objawy strukturalnego uszkodzenia serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
2. Pulsoksymetria.

Algorytm diagnostyczny:
Algorytm diagnostyczny wstrząsu kardiogennego w fazie przedszpitalnej.

Pacjenta należy transportować do ośrodków zapewniających całodobową opiekę interwencyjną i kardiochirurgiczną z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. Jeżeli nie jest to możliwe, należy dostarczyć do najbliższej przychodni pilnej z oddziałem intensywnej terapii kardiologicznej.

Diagnostyka (pogotowie)

DIAGNOSTYKA NA ETAPIE OPIEKI NAGŁEJ**

Środki diagnostyczne:
Definicja kryteriów diagnostycznych CABG:
1.spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2. objawy przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
3. oznaki hipoperfuzji narządów, co najmniej spełnienie jednego z poniższych kryteriów:
· zaburzenia świadomości;
· zimna, wilgotna skóra;
· skąpomocz;
· wzrost mleczanu w osoczu krwi > 2 mmol/l (1,2).

Uskarżanie się: możliwe objawy ACS (wyszczególnione w odpowiednich protokołach) lub oznaki uszkodzenia serca innego niż niedokrwienne, wraz z pojawieniem się objawów ostrej niewydolności hemodynamicznej i hipoperfuzji: ciężkie ogólne osłabienie, zawroty głowy, „mgła przed oczami”, kołatanie serca, uczucie przerw w pracy serca, uduszenie.

Kryteria prognostyczne rozwoju niedokrwiennego wstrząsu kardiogennego:
· wiek >65 lat,
· Tętno powyżej 75 uderzeń/min,
historia cukrzycy,
przebyty zawał mięśnia sercowego, CABG,
obecność cech niewydolności serca przy przyjęciu,
· MI lokalizacji przedniej.

Badanie lekarskie: zwraca uwagę na obecność objawów hipoperfuzji obwodowej: szarą sinicę lub bladą siniczą, „marmurkową”, wilgotną skórę; akrocyjanoza; zapadnięte żyły; zimne dłonie i stopy; test łożyska paznokcia dłużej niż 2s. (zmniejszona prędkość obwodowego przepływu krwi). Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie ilości wydalanego moczu o mniej niż<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, przy osłuchiwaniu stłumione tony serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, protorozkurczowy rytm galopowy (patognomoniczny objaw ciężkiej niewydolności lewej komory).
Oddech jest płytki i szybki. Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzęku płuc, pojawia się uduszenie, bulgotanie w oddechu i niepokojący kaszel z różową pienistą plwociną. Podczas uderzania w płuca określa się tępotę dźwięku perkusyjnego w dolnych partiach. Słychać tu także trzeszczenie i delikatne bulgotanie. W miarę postępu obrzęku pęcherzykowego świszczący oddech słychać na ponad 50% powierzchni płuc.

Studia instrumentalne:.
· Diagnostyka EKG – możliwe objawy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, objawy strukturalnego uszkodzenia serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
· Pulsoksymetria.

Algorytm diagnostyczny wstrząsu kardiogennego w fazie przedszpitalnej

Jeżeli doszło do wstrząsu klinicznego, który rozwinął się bez oczywistej przyczyny, należy podejrzewać wstrząs kardiogenny i wykonać standardowe badanie EKG.
Wysokie ciśnienie rozkurczowe sugeruje zmniejszoną pojemność minutową serca.
Pacjenta należy transportować do ośrodków zapewniających całodobową opiekę interwencyjną i kardiochirurgiczną z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. Jeżeli nie jest to możliwe, należy dostarczyć do najbliższej przychodni pilnej z oddziałem intensywnej terapii kardiologicznej.

Diagnostyka (szpital)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA**

Kryteria diagnostyczne:
- spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- oznaki przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
- oznaki hipoperfuzji narządów, co najmniej spełnienie jednego z poniższych kryteriów:
· zaburzenia świadomości;
· zimna, wilgotna skóra;
· skąpomocz;
· wzrost mleczanu w surowicy > 2 mmol/l) (1,2).

Uskarżanie się: możliwe objawy OZW (wyszczególnione w odpowiednich protokołach) lub oznaki uszkodzenia serca innego niż niedokrwienne wraz z pojawieniem się objawów ostrej niewydolności hemodynamicznej i hipoperfuzji: ciężkie ogólne osłabienie, zawroty głowy, „mgła przed oczami”, kołatanie serca , uczucie przerw w pracy serca, uduszenie.

Kryteria prognostyczne rozwoju niedokrwiennego wstrząsu kardiogennego:
· wiek >65 lat;
· Tętno powyżej 75 uderzeń/min;
· historia cukrzycy;
· przebyty zawał mięśnia sercowego, CABG;
· obecność cech niewydolności serca przy przyjęciu;
· MI lokalizacji przedniej.

Badanie lekarskie: Badanie przedmiotowe: zwrócić uwagę na obecność objawów hipoperfuzji obwodowej: szara sinica lub blada sinica, „marmurkowa”, wilgotna skóra; akrocyjanoza; zapadnięte żyły; zimne dłonie i stopy; test łożyska paznokcia dłużej niż 2s. (zmniejszona prędkość obwodowego przepływu krwi). Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie ilości wydalanego moczu o mniej niż<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, przy osłuchiwaniu stłumione tony serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, protorozkurczowy rytm galopowy (patognomoniczny objaw ciężkiej niewydolności lewej komory).
Oddech jest płytki i szybki. Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzęku płuc. Występuje uduszenie, bulgoczący oddech i niepokojący kaszel z różową, pienistą plwociną. Podczas uderzania w płuca określa się tępotę dźwięku perkusyjnego w dolnych partiach. Słychać tu także trzeszczenie i delikatne bulgotanie. W miarę postępu obrzęku pęcherzykowego świszczący oddech słychać na ponad 50% powierzchni płuc.

Kryteria laboratoryjne:
· wzrost mleczanu w osoczu (przy braku leczenia epinefryną) > 2 mmol/l;
· zwiększone BNP lub NT-proBNP>100 pg/ml, NT-proBNP>300 pg/ml, MR-pro BNP>120 pg/ml;
kwasica metaboliczna (pH<7.35);
Zwiększony poziom kreatyniny w osoczu krwi;
· ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) we krwi tętniczej<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 mmHg (> 6 kPa).

Kryteria instrumentalne:
· Pulsoksymetria - zmniejszenie nasycenia tlenem (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
· Rentgen płuc – objawy niewydolności lewej komory.
· Diagnostyka EKG – objawy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, objawy strukturalnego uszkodzenia serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
· Cewnikowanie żyły głównej górnej w celu okresowego lub ciągłego monitorowania nasycenia krwi żylnej tlenem (ScvO2).
· Należy wykonać echokardiografię (przezklatkową i/lub przezprzełykową) w celu ustalenia przyczyny wstrząsu kardiogennego, późniejszej oceny hemodynamicznej oraz identyfikacji i leczenia powikłań.
· W przypadku wstrząsu niedokrwiennego kardiogennego konieczna jest angiografia wieńcowa, a następnie rewaskularyzacja wieńcowa z angioplastyką lub, w wyjątkowych przypadkach, CABG, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia bólu.
Nie ma potrzeby monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego ze względu na ograniczenia jako wskaźnika obciążenia wstępnego i następczego.

Algorytm diagnostyczny rozwoju kliniki CABG na etapie hospitalizacji

Lista podstawowych środków diagnostycznych
· ogólna analiza krwi;
· ogólna analiza moczu;
· biochemiczne badanie krwi (mocznik, kreatynina, ALT, AST, bilirubina we krwi, potas, sód);
· stężenie cukru we krwi;
· troponiny sercowe I lub T;
gazometria krwi tętniczej;
· mleczan osocza (w przypadku braku terapii epinefryną);
· BNP lub NT-proBNP (jeśli jest dostępny).

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
· Hormon tyreotropowy.
· Prokalcytonina.
· INR.
· D-dimer.
· W przypadku wstrząsu kardiogennego opornego na leczenie empiryczne należy monitorować rzut serca, wysycenie krwi żylnej mieszanej (SvO2) i krwi żylnej centralnej (ScvO2).
· Cewnikowanie tętnicy płucnej można wykonać u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym i dysfunkcją prawej komory.
· Termodylucję przezpłucną oraz badanie parametrów saturacji żył żylnych (SvO2) i ośrodkowych (ScvO2) można wykonać w przypadku wstrząsu kardiogennego opornego na leczenie wstępne, spowodowanego głównie dysfunkcją prawej komory.
· Można wykonać cewnikowanie tętnicze w celu monitorowania rozkurczowego ciśnienia krwi, czyli wahań ciśnienia podczas skurczu komór.
· CT lub MSCT ze wzmocnieniem kontrastowym w celu wykluczenia PE jako przyczyny wstrząsu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Diagnoza	Uzasadnienie diagnostyki różnicowej	Ankiety	Kryteria wykluczenia diagnozy
Rozwarstwienie aorty	- Zespół bólowy -Niedociśnienie tętnicze	- EKG w 12 odprowadzeniach	. Ból jest bardzo intensywny, często ma charakter falowy. . Początek jest błyskawiczny, często na tle nadciśnienia tętniczego lub podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego; obecność objawów neurologicznych. . Czas trwania bólu waha się od kilku minut do kilku dni. . Ból zlokalizowany jest w okolicy zamostkowej z napromieniowaniem wzdłuż kręgosłupa i wzdłuż gałęzi aorty (do szyi, uszu, pleców, brzucha). . Brak lub obniżony puls
TELA	- Zespół bólowy -Niedociśnienie tętnicze	- EKG w 12 odprowadzeniach	. Duszność lub nasilenie przewlekłej duszności (RR powyżej 24/min) . Kaszel, krwioplucie, tarcie opłucnej . Obecność czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Omdlenie wazowagalne	-Niedociśnienie tętnicze - brak przytomności	EKG w 12 odprowadzeniach	. zwykle wywołane strachem stres lub ból. .Najczęstszy wśród zdrowych młodych ludzi

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu

Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)

LEczenie ambulatoryjne

Taktyka leczenia.
Leczenie niefarmakologiczne: nie podano.

Leczenie farmakologiczne (patrz Załącznik 1):
Wlew płynów (NaCl lub roztwór Ringera >200ml/15-30min) zaleca się jako terapię pierwszego rzutu przy braku objawów hiperwolemii .

Rozwiązanie Ringera

:

· Dopamina (ampułki 0,5% lub 4%, 5 ml) inotropowa dawka dopaminy – 3-5 mg/kg/min; dawka wazopresyjna >

Algorytm postępowania terapeutycznego we wstrząsie kardiogennym w fazie przedszpitalnej.

1. W przypadku braku objawów obrzęku płuc lub przeciążenia prawej komory konieczne jest ostrożne uzupełnienie objętości płynem.
2. W okresie przedszpitalnym lekiem z wyboru jest noradrenalina.
3. Wentylację nieinwazyjną przeprowadza się wyłącznie w przypadku klinicznego rozpoznania zespołu niewydolności oddechowej.
4. Pacjenta należy dowieźć do ośrodków oferujących całodobową opiekę interwencyjną i kardiochirurgiczną z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. Jeżeli nie jest to możliwe, należy dostarczyć do najbliższej przychodni pilnej z oddziałem intensywnej terapii kardiologicznej.

Inne rodzaje leczenia przedszpitalnego:
· Terapia tlenowa - < 90%);
· wentylacja nieinwazyjna - wykonywane u pacjentów z zespołem niewydolności oddechowej (RR >25/min, SpO2<90%);
· terapia elektropulsacyjna

Nowoczesne badania nie wykazało skuteczności ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga (pozycja pozioma z uniesionym końcem nogi), aby trwale poprawić pojemność minutową serca i zwiększyć ciśnienie krwi.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami na tym etapie nie podano.

Działania zapobiegawcze - utrzymanie podstawowych parametrów hemodynamicznych.

Monitorowanie stanu pacjenta na etapie przedszpitalnym:
Monitorowanie nieinwazyjne:
· pulsoksymetria;
· pomiar ciśnienia krwi;
· pomiar częstości oddechów;
· ocena elektrokardiogramu. Badanie EKG należy wykonać w ciągu pierwszej minuty kontaktu z pacjentem i ponownie w ambulansie.

złagodzenie objawów;
zapobieganie uszkodzeniom serca i nerek.

Leczenie (pogotowie)

LECZENIE W ETAPIE NAGŁYM**

Leczenie farmakologiczne (patrz Załącznik 1):
Wlew płynu (NaCl lub roztwór Ringera > .
· Dobutaminę i lewosimendan stosuje się w celach inotropowych (w celu zwiększenia rzutu serca) (stosowanie lewosimendanu jest szczególnie wskazane w przypadku rozwoju CABG u pacjentów z CHF przyjmujących β-blokery) Wlew dobutaminy przeprowadza się w dawce 2-20 mg/kg/min. Lewosimendan można podawać w dawce 12 mcg/kg przez 10 minut, po czym następuje wlew 0,1 mg/kg/min, przy czym dawkę zmniejsza się do 0,05 lub zwiększa, jeśli jest nieskuteczna, do 0,2 mg/kg/min. Ważne jest, aby tętno nie przekraczało 100 uderzeń/min. W przypadku wystąpienia tachykardii lub zaburzeń rytmu serca należy w miarę możliwości zmniejszyć dawkę leków inotropowych.
· Leki wazopresyjne należy stosować jedynie w przypadku braku możliwości osiągnięcia docelowych wartości SBP i wyeliminowania objawów hipoperfuzji podczas terapii roztworami infuzyjnymi i dobutaminą/lewosimendanem.
· Lekiem z wyboru powinna być noradrenalina. Norepinefrynę podaje się w dawce 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretyki pętlowe – stosowane ostrożnie, gdy kliniczny wstrząs kardiogenny łączy się z ostrą niewydolnością lewej komory, tylko na tle normalizacji wartości ciśnienia krwi. Początkowa dawka bolusa diuretyku pętlowego wynosi 20-40 mg.
· Farmakoterapia w zależności od przyczyny CABG (OZW, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu).

Lista niezbędnych leków:
· Dobutamina* (butelka 20 ml, 250 mg; ampułki 5% 5 (koncentrat infuzyjny).
· Wodorowinian noradrenaliny* (ampułki 0,2% 1 ml)
· Roztwór soli fizjologicznej 0,9% roztwór 500 ml
Rozwiązanie Ringera
W przypadku innych podstawowych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia)

Lista dodatkowych leków:
Lewosimendan (2,5 mg/ml, fiolka 5 ml)
· Dopamina (ampułki 0,5% lub 4%, 5 ml) inotropowa dawka dopaminy – 3-5 mg/kg/min; dawka wazopresyjna >5 mg/kg/min (tylko w przypadku braku dobutaminy, gdyż zgodnie z aktualnymi zaleceniami nie zaleca się stosowania jej we wstrząsie kardiogennym).
· Chlorowodorek adrenaliny (ampułki 0,1% 1 ml), jeśli noradrenalina jest nieskuteczna. Podaje się dożylnie bolus 1 mg. podczas resuscytacji powtarzane podanie co 3-5 minut. Wlew 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Furosemid – 2 ml (ampułka) zawiera 20 mg – w przypadku klinicznych objawów obrzęku płuc, po wyeliminowaniu ciężkiego niedociśnienia.
· Morfina (roztwór do wstrzykiwań w ampułce 1%, 1,0 ml) w przypadku bólu, pobudzenia i ciężkiej duszności.
W przypadku innych dodatkowych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia).

Algorytm postępowania terapeutycznego we wstrząsie kardiogennym w fazie przedszpitalnej

W przypadku braku objawów obrzęku płuc lub przeciążenia prawej komory konieczne jest ostrożne uzupełnienie objętości płynem.
- W okresie przedszpitalnym lekiem z wyboru jest noradrenalina.
- Wentylację nieinwazyjną przeprowadza się wyłącznie w przypadku klinicznego rozpoznania zespołu niewydolności oddechowej.
- Pacjenta należy skierować do ośrodków zapewniających całodobową opiekę interwencyjną i kardiochirurgiczną z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. Jeżeli nie jest to możliwe, należy dostarczyć do najbliższej przychodni pilnej z oddziałem intensywnej terapii kardiologicznej.

Leczenie (szpitalne)

LECZENIE SZACUNKOWE**

Taktyka leczenia
Leczenie niefarmakologiczne: nie podano.

Farmakoterapia(Patrz dodatek 1.) :
Wlew płynów (NaCl lub roztwór Ringera >200 ml/15-30 min) zaleca się jako terapię pierwszego rzutu przy braku objawów hiperwolemii .
· Dobutaminę i lewosimendan stosuje się w celach inotropowych (w celu zwiększenia rzutu serca) (stosowanie lewosimendanu jest szczególnie wskazane w przypadku rozwoju CABG u pacjentów z CHF przyjmujących β-blokery). Wlew dobutaminy prowadzi się w dawce 2-20 mg/kg/min. Lewosimendan można podawać w dawce 12 mcg/kg przez 10 minut, po czym następuje wlew 0,1 mg/kg/min, przy czym dawkę zmniejsza się do 0,05 lub zwiększa, jeśli jest nieskuteczna, do 0,2 mg/kg/min. Ważne jest, aby tętno nie przekraczało 100 uderzeń/min. W przypadku wystąpienia tachykardii lub zaburzeń rytmu serca należy w miarę możliwości zmniejszyć dawkę leków inotropowych.
· Leki wazopresyjne należy stosować jedynie w przypadku braku możliwości osiągnięcia docelowych wartości SBP i wyeliminowania objawów hipoperfuzji podczas terapii roztworami infuzyjnymi i dobutaminą/lewosimendanem. Lekiem wazopresyjnym z wyboru powinna być noradrenalina. Norepinefrynę podaje się w dawce 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretyki pętlowe – stosowane ostrożnie, gdy kliniczny wstrząs kardiogenny łączy się z ostrą niewydolnością lewej komory, tylko na tle normalizacji wartości ciśnienia krwi. Początkowa dawka bolusa diuretyku pętlowego wynosi 20-40 mg.
· Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym za pomocą heparyny lub innych leków przeciwzakrzepowych, jeśli nie ma przeciwwskazań.
· Farmakoterapia w zależności od przyczyny CABG (ACS/AMI, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu).

Lista niezbędnych leków:
· Dobutamina* (butelka 20 ml, 250 mg; ampułki 5% 5 (koncentrat infuzyjny)
· Wodorowinian noradrenaliny* (ampułki 0,2% 1 ml)
· Roztwór soli fizjologicznej 0,9% roztwór 500 ml
Rozwiązanie Ringera
Fondaparinuks (0,5 ml 2,5 mg)
Enoksaparyna sodowa (0,2 i 0,4 ml)
· UFH (5000 IU)
W przypadku pozostałych głównych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia)

Lista dodatkowych leków:
Lewosimendan (2,5 mg/ml, fiolka 5 ml)
· Dopamina (ampułki 0,5% lub 4%, 5 ml) inotropowa dawka dopaminy – 3-5 mg/kg/min; dawka wazopresyjna >5 mg/kg/min (tylko w przypadku braku dobutaminy, gdyż zgodnie z aktualnymi zaleceniami nie zaleca się jej stosowania we wstrząsie kardiogennym).
· Chlorowodorek adrenaliny (ampułki 0,1% 1 ml), jeśli noradrenalina jest nieskuteczna. Podaje się dożylnie bolus 1 mg. podczas resuscytacji powtarzane podanie co 3-5 minut. Wlew 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Furosemid – 2 ml (ampułka) zawiera 20 mg – w przypadku klinicznych objawów obrzęku płuc, po wyeliminowaniu ciężkiego niedociśnienia.
· Morfina (roztwór do wstrzykiwań w ampułce 1%, 1,0 ml) w przypadku bólu, pobudzenia i ciężkiej duszności.
W przypadku innych dodatkowych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu i inne schorzenia)

Monitorowanie ciśnienia krwi i rzutu sercana oddziale intensywnej terapii CABG
· Należy osiągnąć średnie ciśnienie krwi co najmniej 65 mm Hg. Sztuka. z leczeniem inotropowym lub lekami wazopresyjnymi lub większymi, jeśli u pacjenta występowało nadciśnienie w wywiadzie. Docelowe średnie ciśnienie tętnicze należy dostosować do 65–70 mmHg. rt. Art., ponieważ wyższe liczby nie wpływają na wynik, z wyjątkiem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie.
· U pacjenta bez bradykardii niski DBP zwykle wiąże się ze spadkiem napięcia tętniczego i wymaga zastosowania leków wazopresyjnych lub zwiększenia ich dawki, jeśli średnie ciśnienie tętnicze<65 мм. рт.
· We wstrząsie kardiogennym należy zastosować noradrenalinę w celu przywrócenia ciśnienia perfuzyjnego.
· Epinefryna może stanowić terapeutyczną alternatywę dla połączenia dobutaminy i noradrenaliny, ale wiąże się z większym ryzykiem arytmii, tachykardii i hiperlaktatemii.
· Dobutaminę we wstrząsie kardiogennym należy stosować w leczeniu niskiego rzutu serca. Dobutaminę należy stosować w najniższej możliwej dawce, zaczynając od 2 mcg/kg/min. Miareczkowanie powinno opierać się na wskaźniku sercowym i nasyceniu krwi żylnej (SvO2). Dopaminy nie należy stosować we wstrząsie kardiogennym.
· Jako leków pierwszego rzutu nie należy stosować inhibitorów fosfodiesterazy ani lewosimendanu. Jednakże te klasy leków, a w szczególności lewosimendan, mogą poprawiać hemodynamikę pacjentów ze wstrząsem kardiogennym opornym na katecholaminy. Stosowanie tej strategii u pacjentów przewlekle przyjmujących beta-blokery ma uzasadnienie farmakologiczne. Perfuzja inhibitorów fosfodiesterazy lub lewosimendanu poprawia parametry hemodynamiczne, ale wydaje się, że tylko lewosimendan poprawia rokowanie. W przypadku wstrząsu kardiogennego opornego na katecholaminy należy rozważyć zastosowanie wspomagania krążenia, a nie zwiększanie wsparcia farmakologicznego.

Algorytm diagnostyki i leczenia wstrząsu niedokrwiennego kardiogennego w fazie szpitalnej.

Interwencja chirurgiczna:
1. W przypadku wstrząsu kardiogennego spowodowanego OZW zaleca się rewaskularyzację PCI lub CABG w trybie nagłym, niezależnie od czasu wystąpienia klinicznego incydentu wieńcowego.
2. W przypadku wstrząsu kardiogennego spowodowanego obecnością ciężkiego zwężenia aorty prawdopodobnie w razie potrzeby zostanie wykonana walwuloplastyka z wykorzystaniem ECMO.
3. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jest obecnie przeciwwskazana u pacjentów po CABG.
4. W przypadku wstrząsu kardiogennego spowodowanego ciężką niewydolnością aorty lub mitralnej należy natychmiast przeprowadzić operację kardiochirurgiczną.
5. W przypadku wstrząsu kardiogennego spowodowanego niedomykalnością zastawki mitralnej można zastosować wewnątrzaortalną pompę balonową i leki wazoaktywne/inotropowe w celu ustabilizowania stanu do czasu operacji, którą należy natychmiast wykonać (<12 ч).
6. W przypadku rozwinięcia się komunikacji międzykomorowej pacjenta należy przenieść do ośrodka specjalistycznego w celu omówienia leczenia operacyjnego.
7. Milrinon lub lewosimendan można stosować jako alternatywę dla dobutaminy jako terapię drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym po operacjach kardiochirurgicznych. Lewosimendan może być stosowany jako leczenie pierwszego rzutu w CABG po pomostowaniu aortalno-wieńcowym.
8. Lewosimendan jest jedynym lekiem, dla którego w randomizowanym badaniu wykazano istotne zmniejszenie śmiertelności podczas leczenia operacyjnego po CABG w porównaniu z dobutaminą.
9. Milrinon może być stosowany jako lek pierwszego rzutu w celu uzyskania efektu inotropowego we wstrząsie kardiogennym spowodowanym niewydolnością prawej komory.
10. Lewosimendan może być stosowany jako leczenie pierwszego rzutu we wstrząsie kardiogennym pooperacyjnym (słaba zgodność).

Inne rodzaje leczenia:
- Terapia tlenowa - w przypadku hipoksemii (nasycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2)< 90%).
- Wentylacja nieinwazyjna - wykonywane u pacjentów z zespołem niewydolności oddechowej (RR > 25/min, SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 mmHg (6,65 kPa) i kwasica (pH< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- Terapia elektropulsacyjna jeśli występują oznaki napadowych zaburzeń rytmu (patrz odpowiedni protokół).

Aktualne badania nie wykazały, że ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga (pozycja pozioma z uniesionym końcem nogi) skutecznie poprawia rzut serca i ciśnienie krwi.

1. Nie zaleca się rutynowego stosowania wewnątrzaortalnego kontrapulsacji balonowej podczas CABG.
2. Metody wspomagania krążenia u chorych po CABG można stosować przez krótki czas, a wskazania do ich stosowania zależą od wieku pacjenta, jego stanu neurologicznego i obecności współistniejących patologii.
3. Jeżeli wymagane jest tymczasowe wspomaganie krążenia, preferowane jest zastosowanie obwodowego pozaustrojowego natleniania błonowego.
4. Urządzenie Impella® 5.0 może być stosowane w leczeniu zawału mięśnia sercowego powikłanego wstrząsem kardiogennym, jeśli zespół chirurgiczny ma doświadczenie w jego zakładaniu. Nie zaleca się jednak stosowania urządzenia Impella® 2.5 do wspomagania krążenia podczas wstrząsu kardiogennego.
5. W przypadku transportu pacjenta ze wstrząsem kardiogennym do ośrodka wysokiego szczebla zaleca się stworzenie mobilnego urządzenia wspomagającego krążenie poprzez zainstalowanie ECMO żylno-tętniczego.

Zalecenia dotyczące ogólnego CABG:
1. U pacjentów ze wstrząsem kardiogennym i zaburzeniami rytmu (migotaniem przedsionków) konieczne jest przywrócenie rytmu zatokowego lub spowolnienie akcji serca, jeśli przywrócenie jest nieskuteczne.
2. W przypadku wstrząsu kardiogennego należy zastosować leki przeciwzakrzepowe w zwykłej dawce, należy jednak pamiętać, że w takiej sytuacji ryzyko krwotoku jest większe. Jedynym wyjątkiem jest to, że leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel lub tikagrelor, należy przepisywać dopiero po wykluczeniu powikłań chirurgicznych, tj. nie na etapie przedszpitalnym.
3. W przypadku wstrząsu kardiogennego nie należy stosować leków rozszerzających naczynia krwionośne.
4. W przypadku współistnienia wstrząsu kardiogennego z obrzękiem płuc można zastosować leki moczopędne.
5. Beta-blokery są przeciwwskazane we wstrząsie kardiogennym.
6. W niedokrwiennym wstrząsie kardiogennym zaleca się utrzymywanie w ostrej fazie stężenia hemoglobiny na poziomie około 100 g/l.
7. Przy nieniedokrwiennej genezie wstrząsu kardiogennego stężenie hemoglobiny może utrzymywać się powyżej 80 g/l.

Cechy postępowania z chorymi we wstrząsie kardiogennym wywołanym stosowaniem leków kardiotoksycznych (6):
1. Znajomość mechanizmu przyczyny (hipowolemia, rozszerzenie naczyń, zmniejszona kurczliwość) jest istotna przy wyborze leczenia. Obowiązkowa jest echokardiografia w nagłych przypadkach, po której następuje ciągły pomiar rzutu serca i SvO2.
2. Należy odróżnić wstrząs kardiogenny hipokinetyczny od wstrząsu wazoplegicznego (rozszerzenia naczyń). To ostatnie można zwykle leczyć za pomocą leków wazopresyjnych (noradrenaliny) i zwiększania objętości. Nie należy pomijać możliwości wystąpienia postaci mieszanych lub postaci wazoplegicznych prowadzących do hipokinezy.
3. W przypadku wystąpienia skutków kardiotoksycznych podczas rozwoju wstrząsu konieczna jest echokardiografia awaryjna w celu zidentyfikowania stanu hipokinetycznego.
4. W przypadku wstrząsu kardiogennego na skutek kardiotoksycznego działania leków (blokerów kanałów sodowych, blokerów wapnia, beta-adrenolityków) konieczne jest przeniesienie pacjenta do ośrodka eksperckiego mającego doświadczenie w pracy z ECMO, szczególnie jeśli echokardiografia wykazuje hipokinezę państwo. W przypadku opornego na leczenie lub szybko postępującego wstrząsu, który rozwinął się w ośrodku bez ECMO, konieczne jest zastosowanie mobilnego urządzenia wspomagającego krążenie. W idealnym przypadku ECMO powinno zostać wykonane przed wystąpieniem uszkodzeń wielonarządowych (wątroba, nerki, RDSS), a we wszystkich przypadkach przed zatrzymaniem krążenia. Jedynie izolowany wstrząs wazoplegiczny nie jest wskazaniem do ECMO.
5. Konieczne jest zastosowanie dobutaminy, noradrenaliny lub zastosowanie epinefryny, biorąc pod uwagę możliwe skutki uboczne (kwasica mleczanowa).
6. Można stosować glukagon (ze względu na toksyczne działanie beta-blokerów), insulinoterapię (ze względu na działanie antagonistów wapnia), emulsję lipidową (ze względu na kardiotoksyczne działanie miejscowych środków znieczulających rozpuszczalnych w tłuszczach) w połączeniu z lekami wazopresyjnymi/inotropowymi agenci.
7. Leczenie podtrzymujące nie powinno opóźniać rozpoczęcia ECMO w przypadku wstrząsu opornego na leczenie.
8. Można podawać molowy roztwór wodorowęglanu sodu (w dawce od 100 do 250 ml do maksymalnej dawki całkowitej 750 ml) we wstrząsie toksycznym z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (szeroki zespół QRS) oraz innymi rodzajami leczenie.

Cechy postępowania z chorymi po CABG jako powikłaniu schyłkowej choroby serca
1. Pacjenci z ciężką przewlekłą chorobą serca powinni zostać poddani ocenie pod kątem kwalifikowalności do przeszczepienia serca.
2. ECMO uważa się za terapię pierwszego rzutu w przypadku postępującego lub opornego na leczenie wstrząsu (przewlekła kwasica mleczanowa, mała pojemność minutowa serca, duże dawki katecholamin, niewydolność nerek i/lub wątroby) oraz zatrzymania krążenia u pacjentów z przewlekłą, ciężką chorobą serca bez powikłań przeciwwskazania do przeszczepiania serca.
3. W przypadku przyjęcia do ośrodka pacjenta z niewyrównaną niewydolnością serca bez wspomagania krążenia konieczne jest zastosowanie wspomagania krążenia jednostki mobilnej w celu wdrożenia ECMO żylno-tętniczego i późniejszego przekazania pacjenta do ośrodka eksperckiego.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami: kardiolog, kardiolog interwencyjny, arytmolog, kardiochirurg i inni specjaliści według wskazań.

Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii:
Pacjenci ze wstrząsem klinicznym są leczeni na oddziałach intensywnej terapii do czasu całkowitego ustąpienia szoku klinicznego.

Wskaźniki skuteczności leczenia
Poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji narządów:
· osiągnięcie docelowego średniego ciśnienia tętniczego na poziomie 65-70 mmHg;
· przywrócenie dotlenienia;
złagodzenie objawów;
· Zapobiegaj uszkodzeniom serca i nerek.

Dalsze postępowanie z pacjentem po CABG:
- Po opanowaniu ostrej fazy wstrząsu kardiogennego należy wdrożyć odpowiednie leczenie doustne niewydolności serca, pod ścisłą obserwacją.
- Natychmiast po odstawieniu leków wazopresyjnych należy przepisać leki beta-adrenolityczne, inhibitory konwertazy angiotensyny/sartany i antagonistów aldosteronu w celu poprawy przeżycia poprzez zmniejszenie ryzyka arytmii i rozwoju dekompensacji serca.
- Po ustąpieniu wstrząsu należy postępować zgodnie z najnowszymi zaleceniami dotyczącymi leczenia przewlekłej niewydolności serca. Leczenie należy rozpoczynać od dawek minimalnych po odstawieniu leków wazopresyjnych i stopniowo je zwiększać do dawek optymalnych. Jeśli tolerancja jest słaba, możliwy jest powrót do leków wazopresyjnych.

Rehabilitacja medyczna

środki rehabilitacyjne zapewnione w zależności od przyczyny CABG (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie itp. (patrz odpowiednie protokoły).

Hospitalizacja

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI ZE WSKAZANIEM RODZAJU HOSPITALIZACJI**

Wskazania do planowej hospitalizacji: NIE

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
poradnia wstrząsu kardiogennego jest wskazaniem do hospitalizacji w trybie nagłym.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2016
   1. Zalecenia dotyczące przedszpitalnego i wczesnego leczenia szpitalnego ostrej niewydolności serca: dokument konsensusowy Stowarzyszenia Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i Towarzystwa Akademickiej Medycyny Ratunkowej (2015). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. Postępowanie we wstrząsie kardiogennym. European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. Wstrząs kardiogenny wikłający zawał mięśnia sercowego: zaktualizowany przegląd. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4. Aktualne koncepcje i nowe trendy w leczeniu wstrząsu kardiogennego wikłającego ostry zawał mięśnia sercowegoThe Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10 . 5.2013 Wytyczne ACCF/AHA dotyczące postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: raport Fundacji American College of Cardiology/grupy zadaniowej American Heart Association w sprawie wytycznych dotyczących praktyki. 6.Zalecenia ekspertów dotyczące postępowania z dorosłymi pacjentami ze wstrząsem kardiogennym. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7.Shammas, A. i Clark, A. (2007). Pozycja Trendelenburga w leczeniu ostrego niedociśnienia: pomocna czy szkodliwa? Pielęgniarka klinicznaSpecjalista. 21 ust. 4, 181-188. PMID: 17622805 8.2016 Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca Grupa Zadaniowa ds. diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Informacja

Skróty stosowane w protokole

AHL	pracownia angiografii
PIEKŁO	ciśnienie tętnicze
CABG	pomostowanie tętnic wieńcowych
VABK	kontrapulsacja balonowa wewnątrzaortalna
DBP	rozkurczowe ciśnienie krwi
IHD	niedokrwienie serca
ICH	zawał mięśnia sercowego
KMP	kardiomiopatia
CBS	stan kwasowo-zasadowy
KS	wstrząs kardiogenny
JESTEM	ostry zawał mięśnia sercowego
OK	ostry zespół wieńcowy
PMK	pierwszy kontakt medyczny
Polska	napadowe zaburzenia rytmu
OGRÓD	ciśnienie skurczowe
TELA	zatorowość płucna
CHF	Przewlekła niewydolność serca
BH	częstość oddechów
PCI	interwencja przezskórna
Tętno	tętno
EIT	terapia elektropulsacyjna
EKG	elektrokardiografia
ECMO	pozaustrojowe natlenianie błonowe

Lista twórców protokołów:
1) Zhusupova Gulnar Kairbekovna - Doktor nauk medycznych, JSC „Astana Medical University”, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych, Wydział Ustawicznego Doskonalenia Zawodowego i Kształcenia Dodatkowego.
2) Abseitova Saule Raimbekovna – Doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, Narodowe Naukowe Centrum Medyczne JSC, główny badacz, główny niezależny kardiolog Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu.
3) Zagorulya Natalya Leonidovna - JSC Astana Medical University, magister nauk medycznych, asystent na Katedrze Chorób Wewnętrznych nr 2.
4) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna – magister nauk medycznych, doktor nauk medycznych, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie, farmakolog kliniczny, asystent w Zakładzie Farmakologii Klinicznej i Medycyny Opartej na Dowodach.

Konflikt interesów: nieobecny.

Lista recenzentów:
- Kapyshev T.S. - Kierownik Oddziału Resuscytacji i Intensywnej Terapii Krajowego Naukowego Centrum Kardiochirurgii SA.
- Lesbekov T.D. - Kierownik Kliniki Kardiochirurgii 1 SA Narodowe Naukowe Centrum Kardiochirurgii.
- Aripow M.A. - Kierownik Kliniki Kardiologii Interwencyjnej Krajowego Naukowego Centrum Kardiochirurgii SA.

Warunki rozpatrzenia protokołu: przeglądu protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Aneks 1

Wybór leczenia farmakologicznego u chorych na AHF/CABG i ACS po leczeniu wstępnym a

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum – Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2007 (Zarządzenie nr 764)

Wstrząs kardiogenny (R57.0)

informacje ogólne

Krótki opis

Wstrząs kardiogenny- skrajny stopień niewydolności lewej komory, charakteryzujący się gwałtownym zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego (spadek udaru i rzutu serca), który nie jest kompensowany wzrostem oporu naczyniowego i prowadzi do niedostatecznego ukrwienia wszystkich narządów i tkanek, przede wszystkim niezbędnych do życia narządy. Kiedy uszkodzona zostanie krytyczna część mięśnia sercowego lewej komory, niewydolność pompy można rozpoznać klinicznie jako niewydolność płuc, niedociśnienie ogólnoustrojowe lub jedno i drugie. W przypadku ciężkiej niewydolności pompowania może rozwinąć się obrzęk płuc. Połączenie niedociśnienia z niewydolnością pompy i obrzękiem płuc nazywane jest wstrząsem kardiogennym. Śmiertelność waha się od 70 do 95%.

Kod protokołu: E-010 „Wstrząs kardiogenny”
Profil: nagły wypadek

Kody ICD-10:

R57.0 Wstrząs kardiogenny

I50.0 Zastoinowa niewydolność serca

I50.1 Niewydolność lewej komory

I50.9 Niewydolność serca, nieokreślona

I51.1 Zerwanie ścięgien strun niesklasyfikowanych gdzie indziej

I51.2 Pęknięcie mięśnia brodawkowatego niesklasyfikowane gdzie indziej

Klasyfikacja

Klasyfikacja według strumienia: prawdziwie kardiogenny.

Czynniki i grupy ryzyka

1. Rozległy przezścienny zawał mięśnia sercowego.

2. Powtarzające się zawały mięśnia sercowego, szczególnie zawały serca z zaburzeniami rytmu i przewodzenia.

3. Strefa martwicy równa lub większa niż 40% masy mięśnia sercowego lewej komory.

4. Pogorszenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego.

5. Zmniejszona funkcja pompowania serca w wyniku procesu przebudowy rozpoczynającego się w pierwszych godzinach i dniach po wystąpieniu ostrej okluzji wieńcowej.

6. Tamponada serca.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Prawdziwy wstrząs kardiogenny

Pacjent skarży się na silne ogólne osłabienie, zawroty głowy, „mgłę przed oczami”, kołatanie serca, uczucie przerw w pracy serca, ból w klatce piersiowej, uduszenie.

1. Objawy niewydolności krążenia obwodowego:

Sinica szara lub blada sinica, „marmurkowa”, wilgotna skóra;

akrocyjanoza;

Zapadnięte żyły;

Zimne dłonie i stopy;

Test łożyska paznokcia trwający dłużej niż 2 s (zmniejszona prędkość obwodowego przepływu krwi).

2. Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie.

3. Skąpomocz (zmniejszenie diurezy poniżej 20 mm/godz., w ciężkich przypadkach – bezmocz).

4. Spadek skurczowego ciśnienia krwi do mniej niż 90 - 80 mm Hg.

5. Spadek tętna do 20 mm Hg. i poniżej.

Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, przy osłuchiwaniu stłumione tony serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, protorozkurczowy rytm galopowy (patognomoniczny objaw ciężkiej niewydolności lewej komory). Oddech jest płytki i szybki.

Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzęku płuc. Występuje uduszenie, bulgoczący oddech i niepokojący kaszel z różową, pienistą plwociną. Podczas uderzania w płuca określa się tępotę dźwięku perkusyjnego w dolnych partiach. Słychać tu także trzeszczenie i delikatne bulgotanie. W miarę postępu obrzęku pęcherzykowego świszczący oddech słychać na ponad 50% powierzchni płuc.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu spadku skurczowego ciśnienia krwi o mniej niż 90 mmHg, klinicznych objawów hipoperfuzji (skąpomocz, otępienie umysłowe, bladość, pocenie się, tachykardia) i niewydolności płuc.

A. Wstrząs odruchowy(zapaść bólowa) rozwija się w pierwszych godzinach choroby, w okresie silnego bólu w okolicy serca na skutek odruchowego spadku ogólnego obwodowego oporu naczyniowego.

1. Skurczowe ciśnienie krwi wynosi około 70-80 mm Hg.

2. Niewydolność krążenia obwodowego - bladość, zimne poty.

3. Bradykardia jest patognomonicznym objawem tej formy wstrząsu.

4. Czas trwania niedociśnienia nie przekracza 1-2 godzin, objawy wstrząsu ustępują samoistnie lub po ustąpieniu bólu.

5. Rozwija się z ograniczonym zawałem mięśnia sercowego w odcinkach tylno-dolnych.

6. Charakterystyczne są dodatkowe skurcze, blok przedsionkowo-komorowy, rytm ze złącza AV.

7. Obraz kliniczny odruchowego wstrząsu kardiogennego odpowiada I stopniowi ciężkości.

B. Wstrząs arytmiczny

1. Tachysystolic (tachyarytmiczny wariant wstrząsu kardiogennego).

Częściej rozwija się w pierwszych godzinach (rzadziej - dniach choroby) z napadowym częstoskurczem komorowym, także z częstoskurczem nadkomorowym, napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Ogólny stan pacjenta jest poważny.

Wszystkie kliniczne objawy szoku wyrażają się:

Znaczące niedociśnienie tętnicze;

Objawy niewydolności krążenia obwodowego;

oligoanuria;

U 30% pacjentów rozwija się ciężka, ostra niewydolność lewej komory;

Powikłania: migotanie komór, choroba zakrzepowo-zatorowa w ważnych narządach;

Nawroty napadowych częstoskurczów, rozszerzenie strefy martwicy, rozwój wstrząsu kardiogennego.

2. Bradysystolic (bradyarytmiczny wariant wstrząsu kardiogennego).

Rozwija się z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym z przewodzeniem 2:1, 3:1, wolnym rytmem idiokomorowym i węzłowym, zespołem Fredericka (połączenie całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego z migotaniem przedsionków). Wstrząs kardiogenny bradysystoliczny obserwuje się w pierwszych godzinach rozwoju rozległego i przezściennego zawału mięśnia sercowego.

Przebieg wstrząsu jest ciężki;

Śmiertelność sięga 60% lub więcej;

Przyczynami śmierci są ciężka niewydolność lewej komory, nagła asystolia serca, migotanie komór.

Istnieją 3 stopnie nasilenia wstrząsu kardiogennego w zależności od nasilenia objawów klinicznych, parametrów hemodynamicznych i reakcji na podjęte środki:

1. Pierwszy stopień:

Czas trwania nie dłuższy niż 3-5 godzin;

Skurczowe ciśnienie krwi 90 -81 mm Hg;

Puls ciśnienia krwi 30-25 mm Hg;

Objawy wstrząsu są łagodne;

Niewydolność serca nie występuje lub jest łagodna;

Szybka, utrzymująca się odpowiedź presyjna na środki terapeutyczne.

2. Drugi stopień:

Czas trwania 5-10 godzin;

Skurczowe ciśnienie krwi 80-61 mm Hg;

Puls ciśnienia krwi 20-15 mm Hg;

Objawy szoku są wyraźne;

Ciężkie objawy ostrej niewydolności lewej komory;

Powolna, niestabilna reakcja presyjna na środki terapeutyczne.

3. Trzeci stopień:

Ponad 10 godzin;

Skurczowe ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg może spaść do 0;

Puls ciśnienia krwi poniżej 15 mm Hg;

Przebieg wstrząsu jest niezwykle poważny;

Ciężka niewydolność serca, ciężki obrzęk płuc;

Na leczenie nie ma reakcji presyjnej, rozwija się stan aktywny.

Lista głównych środków diagnostycznych:

1. Diagnostyka EKG.

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:

1. Pomiar poziomu CVP (dla zespołów resuscytacyjnych).

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Taktyka opieki medycznej:

1. W przypadku wstrząsu odruchowego głównym sposobem leczenia jest szybkie i całkowite złagodzenie bólu.

2. W przypadku wstrząsu arytmicznego ze względów zdrowotnych przeprowadza się kardiowersję lub stymulację serca.

3. W przypadku wstrząsu związanego z pęknięciem mięśnia sercowego skuteczna jest jedynie doraźna interwencja chirurgiczna.

Program leczenia wstrząsu kardiogennego:

1.Działalność ogólna:

1.1. Znieczulenie.

1.2. Terapia tlenowa.

1.3. Terapia trombolityczna.

1.4. Korekta tętna, monitorowanie hemodynamiczne.

2. Dożylne podanie płynów.

3. Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego.

4. Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego.

5. Kontrapulsacja balonowa wewnątrzaortalna.

6. Leczenie chirurgiczne.

Leczenie doraźne przeprowadza się etapami, szybko przechodząc do kolejnego etapu, jeśli poprzedni okazał się nieskuteczny.

1. W przypadku braku wyraźnego zastoju w płucach:

Ułożyć pacjenta z kończynami dolnymi uniesionymi pod kątem 20°;

Przeprowadź terapię tlenową;

Ulga w bólu: morfina 2-5 mg dożylnie, ponownie po 30 minutach. lub fentanyl 1-2 ml 0,005% (0,05 - 0,1 mg z droperydolem 2 ml 0,25% diazepam IV 3-5 mg na pobudzenie psychomotoryczne;

Leki trombolityczne według wskazań;

Heparyna 5000 jednostek dożylnie;

Prawidłowa częstość akcji serca (napadowy częstoskurcz z częstością akcji serca większą niż 150 na minutę jest bezwzględnym wskazaniem do kardiowersji).

2. W przypadku braku wyraźnego przekrwienia płuc i objawów zwiększonego ośrodkowego ciśnienia żylnego:

200 ml 0,9; chlorek sodu dożylnie przez 10 minut, monitorując ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, częstość oddechów, obraz osłuchowy płuc i serca;

W przypadku braku objawów hiperwolemii transfuzyjnej (CVP poniżej 15 cm H2O) kontynuować terapię infuzyjną reopoliglucyną lub dekstranem lub 5% roztworem glukozy z szybkością do 500 ml/godz., monitorując odczyty co 15 minut;

Jeśli nie można szybko ustabilizować ciśnienia krwi, przejdź do następnego etapu.

3. Jeśli dożylne podanie płynów jest przeciwwskazane lub nieskuteczne leki rozszerzające naczynia obwodowe – nitroprusydek sodu – podaje się w dawce 15-400 mcg/min. lub isoket 10 mg w roztworze do infuzji dożylnie.

4. Wstrzyknij dopaminę(dopamina) 200 mg w 400 ml 5% roztworu glukozy w postaci wlewu dożylnego, zwiększając szybkość infuzji z 5 mcg/kg/min. aż do osiągnięcia minimalnego wystarczającego ciśnienia krwi;

Nie ma efektu – dodatkowo przepisać wodorowinian noradrenaliny 4 mg w 200 ml 5% roztworu glukozy dożylnie, zwiększając szybkość infuzji z 5 mcg/min. aż do osiągnięcia minimalnego wystarczającego ciśnienia krwi.

3.*Diazepam 0,5% 2 ml, amp.

5.*Diazotan izosorbidu (isoket) 0,1% 10 ml, amp.

6.*Wodorowinian noradrenaliny 0,2% 1 ml, amp.

Wskaźniki efektywności opieki medycznej:

1. Łagodzenie zespołu bólowego.

2. Łagodzenie zaburzeń rytmu i przewodzenia.

3. Łagodzenie ostrej niewydolności lewej komory.

4. Stabilizacja hemodynamiki.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły diagnostyki i leczenia chorób Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (Zarządzenie nr 764 z dnia 28 grudnia 2007 r.)
   1. 1. Diagnostyka chorób narządów wewnętrznych, tom 3, tom. 6, A.N. Okorokov, Moskwa, 2002, 2. Zalecenia dotyczące świadczenia ratownictwa medycznego w Federacji Rosyjskiej, wyd. 2, wyd. A.G. Miroshnichenko, V.V. Ruksina, St. Petersburg, 2006 3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, przeł. z języka angielskiego, E.K. Sisengaliev, Almaty PDF utworzony za pomocą wersji próbnej pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Opracowanie wytycznych klinicznych oraz protokołów diagnostycznych i leczniczych z uwzględnieniem współczesnych wymagań. Wytyczne. Ałmaty, 2006, 44 s. 5. Zarządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 22 grudnia 2004 r. Nr 883 „W sprawie zatwierdzenia Listy leków podstawowych (życiowych)”. 6. Zarządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 30 listopada 2005 r. Nr 542 „W sprawie wprowadzenia zmian i uzupełnień do zarządzenia Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 7 grudnia 2004 r. Nr 854 „W sprawie zatwierdzenie Instrukcji sporządzania Wykazu leków niezbędnych (życiowych).”.

Informacja

Kierownik Katedry Ratownictwa Medycznego i Ratownictwa Medycznego, Chorób Wewnętrznych nr 2, Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. SD Asfendiyarova – doktor nauk medycznych, profesor Turlanov K.M.

Pracownicy Katedry Pogotowia Ratunkowego i Ratownictwa Medycznego, Chorób Wewnętrznych nr 2 Kazachskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. SD Asfendiyarova: kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Vodnev V.P.; kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Dyusembayev B.K.; Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Achmetowa G.D.; kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Bedelbaeva G.G.; Almukhambetov M.K.; Łożkin A.A.; Madenov N.N.

Kierownik Katedry Medycyny Ratunkowej Państwowego Instytutu Zaawansowanych Studiów Medycznych w Ałmaty - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Rakhimbaev R.S.

Pracownicy Katedry Medycyny Ratunkowej Państwowego Instytutu Zaawansowanych Studiów Medycznych w Ałmaty: Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Sedenko V.A.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Leczenie wstrząsu kardiogennego. Wstrząs kardiogenny jest poważnym powikłaniem zawału mięśnia sercowego, którego śmiertelność sięga 80% lub więcej. Jego leczenie jest zadaniem złożonym i obejmuje zestaw działań mających na celu ochronę niedokrwionego mięśnia sercowego i przywrócenie jego funkcji, eliminację zaburzeń mikrokrążenia i kompensację upośledzonych funkcji narządów miąższowych. Skuteczność działań leczniczych w dużej mierze zależy od czasu ich rozpoczęcia. Wczesne leczenie wstrząsu kardiogennego jest kluczem do sukcesu. Głównym zadaniem, które należy jak najszybciej rozwiązać, jest stabilizacja ciśnienia krwi na poziomie zapewniającym odpowiednią perfuzję najważniejszych narządów (90-100 mm).
Kolejność leczenia wstrząsu kardiogennego:
1. Łagodzenie zespołu bólowego. Ponieważ zespół intensywnego bólu występujący podczas zawału mięśnia sercowego jest jedną z przyczyn obniżenia ciśnienia krwi, należy podjąć wszelkie środki, aby szybko i całkowicie go złagodzić. Najskuteczniejsze zastosowanie neuroleptanalgezji.
2. Normalizacja rytmu serca. Stabilizacja hemodynamiki jest niemożliwa bez wyeliminowania zaburzeń rytmu serca, ponieważ ostry atak tachykardii lub bradykardii w warunkach niedokrwienia mięśnia sercowego prowadzi do gwałtownego zmniejszenia udaru i pojemności minutowej serca. Najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą zatrzymania tachykardii przy niskim ciśnieniu krwi jest terapia pulsami elektrycznymi. Jeżeli sytuacja pozwala na leczenie farmakologiczne, wybór leku antyarytmicznego zależy od rodzaju arytmii. W przypadku bradykardii, która jest zwykle spowodowana ostrym blokiem przedsionkowo-komorowym, prawie jedynym skutecznym lekarstwem jest stymulacja wsierdzia. Zastrzyki z siarczanu atropiny najczęściej nie zapewniają znaczącego i trwałego efektu.
3. Wzmocnienie funkcji inotronowej mięśnia sercowego. Jeśli po wyeliminowaniu zespołu bólowego i normalizacji częstotliwości skurczów komór ciśnienie krwi nie ustabilizuje się, oznacza to rozwój prawdziwego wstrząsu kardiogennego. W tej sytuacji konieczne jest zwiększenie aktywności skurczowej lewej komory, stymulując pozostały żywotny mięsień sercowy. W tym celu wykorzystuje się aminy sympatykomimetyczne: dopaminę (Dopamine) i dobutaminę (Dobutrex), które selektywnie działają na receptory beta-1 adrenergiczne serca. Dopaminę podaje się dożylnie. W tym celu 200 mg (1 ampułka) leku rozcieńcza się w 250-500 ml 5% roztworu glukozy. Dawkę w każdym konkretnym przypadku dobiera się empirycznie w zależności od dynamiki ciśnienia krwi. Zwykle rozpoczyna się od 2-5 mcg/kg na 1 min (5-10 kropli na 1 min), stopniowo zwiększając szybkość podawania, aż skurczowe ciśnienie krwi ustabilizuje się na poziomie 100-110 mm. Dobutrex jest dostępny w butelkach 25 ml zawierających 250 mg chlorowodorek dobutaminy w postaci liofilizowanej. Przed użyciem suchą substancję w butelce rozpuszcza się dodając 10 ml rozpuszczalnika, a następnie rozcieńcza w 250-500 ml 5% roztworu glukozy. Wlew dożylny rozpoczyna się od dawki 5 mcg/kg na 1 minutę, zwiększając ją aż do pojawienia się efektu klinicznego. Optymalna szybkość podawania dobierana jest indywidualnie. Rzadko przekracza 40 mcg/kg na minutę, działanie leku rozpoczyna się 1-2 minuty po podaniu i ustaje bardzo szybko po jego zakończeniu ze względu na krótki (2 min) okres półtrwania.
4. Niespecyficzne środki przeciwwstrząsowe. Równolegle z podawaniem amin sympatykomimetycznych stosuje się następujące leki wpływające na różne elementy patogenezy wstrząsu:
1. Glukokortykoidy: prednizolon - 100-120 mg dożylnie;
2. Heparyna – 10 000 jednostek dożylnie;
3. Wodorowęglan sodu - 100-120 ml 7,5% roztworu;
4. Reopoliglucyna - 200-400 ml, jeśli nie ma przeciwwskazań do podania dużych ilości płynu (np. gdy wstrząs łączy się z obrzękiem płuc); Ponadto przeprowadzane są inhalacje tlenowe.
Pomimo rozwoju nowych metod leczenia wstrząsu kardiogennego, śmiertelność z powodu tego powikłania zawału serca waha się od 85 do 100%. Dlatego najlepszym „leczeniem” wstrząsu jest jego zapobieganie, które polega na szybkim i całkowitym łagodzeniu bólu, zaburzeń rytmu serca i ograniczeniu obszaru zawału.