Sztuczne odżywianie. Koncepcje i możliwości. Karmienie chorych. Rodzaje żywienia, ich charakterystyka. Procedura karmienia Karmienie pacjenta. Sztuczne żywienie pacjenta

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http:// www. wszystkiego najlepszego. ru/

Temat: Karmienie ciężko chorego pacjentapacjent.

Dystrybucja i żywienie żywności

Rodzaje pożywienia:

1. Naturalny: doustnie (regularna dieta)

2. Sztuczny: przez sondę (nosowo-żołądkową, żołądkową), przez gastrostomię, pozajelitowo.

Optymalnym systemem jest scentralizowany system przygotowywania posiłków, w którym żywność jest przygotowywana w jednej sali szpitala dla wszystkich oddziałów, a następnie dostarczana do każdego oddziału w oznakowanych izolowanych pojemnikach.

W bufecie (dystrybucji) każdego oddziału szpitala znajdują się specjalne piece (bemar), które w razie potrzeby zapewniają podgrzewanie żywności parą, ponieważ temperatura dań gorących powinna wynosić 57–62 ° C, a zimnych - nie niższa niż 15°C.

Jedzenie wydawane jest przez barmankę i pielęgniarkę oddziałową zgodnie z danymi kierownika porcji oddziału.

Przed rozdaniem żywności należy dopełnić wszelkich procedur medycznych i funkcji fizjologicznych pacjentów. Młodszy personel medyczny powinien wietrzyć pomieszczenia i pomagać pacjentom w myciu rąk. Jeśli nie ma przeciwwskazań, możesz lekko podnieść wezgłowie łóżka. Stoliki nocne są często używane do karmienia pacjentów leżących w łóżku.

Daj pacjentowi czas na przygotowanie posiłków. Pomóż mu umyć ręce i przyjąć wygodną pozycję. Jedzenie powinno być podawane szybko, aby gorące jedzenie było gorące, a zimne jedzenie ciepłe.

Szyję i klatkę piersiową pacjenta należy przykryć serwetką, a na stoliku nocnym lub stoliku nocnym należy zwolnić miejsce. Żywienie ciężko chorego pacjenta, który często cierpi na brak apetytu, nie jest łatwe. W takich przypadkach od pielęgniarki wymaga się umiejętności i cierpliwości. Do pokarmów płynnych można używać specjalnego kubka-niekapka, natomiast pokarmy półpłynne można podawać łyżeczką. Nie należy pozwalać pacjentowi rozmawiać podczas jedzenia, ponieważ może to spowodować przedostanie się pokarmu do dróg oddechowych.

Karmienie ciężko chorego pacjenta łyżką

Wskazania: niemożność samodzielnego jedzenia.

1. Zapytaj pacjenta o ulubione dania i uzgodnij jadłospis z lekarzem prowadzącym lub dietetykiem.

2. Ostrzeż pacjenta z 15-minutowym wyprzedzeniem o konieczności spożycia posiłku i uzyskaj jego zgodę.

3. Przewietrz pomieszczenie, zrób miejsce na stoliku nocnym i wytrzyj go lub przesuń stolik nocny i wytrzyj go.

4. Pomóż pacjentowi przyjąć wysoką pozycję Fowlera.

5. Pomóż pacjentowi umyć ręce i przykryć klatkę piersiową serwetką.

6. Umyj ręce.

7. Jeśli jedzenie ma być gorące (60°C), zimne jedzenie powinno być zimne.

8. Zapytaj pacjenta, w jakiej kolejności woli jeść.

9. Sprawdź temperaturę gorącego jedzenia, upuszczając kilka kropli na wierzch dłoni.

10. Zaproponuj wypicie (najlepiej przez słomkę) kilku łyków płynu.

11. Karmij powoli:

* nazwij każde danie oferowane pacjentowi;

*dotknij łyżką dolnej wargi, aby pacjent otworzył usta;

* dotknij języka łyżką i wyjmij pustą łyżeczkę;

* daj czas na przeżuwanie i połykanie jedzenia;

*podawać napój po kilku łyżkach stałego (miękkiego) pokarmu.

12. Wytrzyj usta (jeśli to konieczne) serwetką.

13. Poproś pacjenta, aby po jedzeniu przepłukał usta wodą.

14. Po jedzeniu usuń naczynia i resztki jedzenia.

15. Umyj ręce.

Karmienie ciężko chorego pacjenta za pomocą kubka niekapka

Wskazania: niemożność samodzielnego spożywania pokarmów stałych i miękkich.

Sprzęt: kubek niekapek, serwetka

1. Powiedz pacjentowi, jakie danie będzie dla niego przygotowane (po uzgodnieniu z lekarzem).

2. Ostrzeż pacjenta z 15-minutowym wyprzedzeniem o konieczności spożycia posiłku i uzyskaj jego zgodę.

3. Przewietrz pomieszczenie.

4. Wytrzyj stolik nocny.

5. Umyj ręce (lepiej, jeśli pacjent to widzi)

6. Połóż ugotowane jedzenie na stoliku nocnym.

7. Przesuń pacjenta na bok lub do pozycji Fowlera (jeśli jego stan na to pozwala).

8. Przykryj szyję i klatkę piersiową pacjenta serwetką.

9. Karmić pacjenta z kubka niekapka małymi porcjami (łykami).

Notatka. Przez cały okres karmienia jedzenie powinno być ciepłe i wyglądać apetycznie.

10. Po karmieniu należy przepłukać usta wodą.

11. Zdejmij serwetkę zakrywającą klatkę piersiową i szyję pacjenta.

12. Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję.

13. Usuń resztki jedzenia. Umyj ręce.

Nie ma potrzeby zostawiania zimnego jedzenia na stoliku nocnym. 20-30 minut po podaniu posiłku pacjentom samodzielnie spożywającym posiłki należy zebrać brudne naczynia.

Wkładanie rurki do żołądka

Założenie sondy nosowo-żołądkowej (NGT)

Sprzęt: zgłębnik żołądkowy o średnicy 0,5 – 0,8 cm (przed zabiegiem zgłębnik należy umieścić w zamrażarce na co najmniej 1,5 godziny; w sytuacji awaryjnej koniec zgłębnika umieszcza się na tacy z lodem dla usztywnienia); sterylna wazelina lub gliceryna; szklanka wody 30-50 ml i słomka do picia; Strzykawka Janet o pojemności 20 ml; plaster samoprzylepny (1 x 10 cm); Zacisk; nożyce; wtyczka sondy; Agrafka; taca; ręcznik; serwetki; rękawice.

1. Wyjaśnij z pacjentem zrozumienie przebiegu i celu zbliżającego się zabiegu (jeśli pacjent jest przytomny) oraz jego zgodę na zabieg. Jeśli pacjent jest niedoinformowany, wyjaśnij z lekarzem dalszą taktykę.

2. Określ, w której połowie nosa najlepiej umieścić sondę (jeśli pacjent jest przytomny):

* najpierw naciśnij jedno skrzydło nosa i poproś pacjenta, aby oddychał drugim, zamykając usta;

* następnie powtórz te kroki z drugim skrzydłem nosa.

3. Określ odległość, na jaką należy wprowadzić sondę (odległość od czubka nosa do płatka ucha i w dół przedniej ściany brzucha, tak aby ostatni otwór sondy znajdował się poniżej wyrostka mieczykowatego).

4. Pomóż pacjentowi przyjąć wysoką pozycję Fowlera.

5. Przykryj klatkę piersiową pacjenta ręcznikiem.

6. Umyj i osusz ręce. Nosić rękawiczki.

7. Posmaruj ślepy koniec sondy gliceryną (lub innym rozpuszczalnym w wodzie środkiem smarnym).

8. Poproś pacjenta, aby lekko odchylił głowę do tyłu.

9. Wprowadzić sondę przez dolny kanał nosowy na odległość 15-18 cm i poprosić pacjenta o przechylenie głowy do przodu.

10. Wprowadzić sondę do gardła wzdłuż tylnej ściany, prosząc pacjenta, aby w miarę możliwości przełknął.

11. Natychmiast po połknięciu sondy należy upewnić się, że pacjent może swobodnie mówić i oddychać, a następnie delikatnie przesunąć sondę na żądany poziom.

12. Jeśli pacjent może połknąć:

*podaj pacjentowi szklankę wody i słomkę do picia. Poproś o picie małymi łykami, połykając sondę. Możesz dodać kawałek lodu do wody;

* zadbać o to, aby pacjent mógł wyraźnie mówić i swobodnie oddychać;

* delikatnie przesuń sondę do żądanego znaku.

13. Pomóż pacjentowi połknąć sondę, wsuwając ją do gardła podczas każdego ruchu połykania.

14. Upewnij się, że rurka znajduje się w prawidłowym położeniu w żołądku:

a) wprowadzić do żołądka około 20 ml powietrza za pomocą strzykawki Janet, osłuchując okolicę nadbrzusza, lub

b) podłączyć strzykawkę do sondy: podczas aspiracji zawartość żołądka (woda i sok żołądkowy) powinna wpłynąć do sondy.

15. W przypadku konieczności pozostawienia sondy na dłuższy czas: odciąć plaster o długości 10 cm, przeciąć go na pół o długości 5 cm i przykleić nieodciętą część plastra samoprzylepnego z tyłu nosa. Owiń każdy wycięty pasek taśmy samoprzylepnej wokół sondy i przymocuj paski na krzyż z tyłu nosa, unikając naciskania na skrzydełka nosa.

16. Zamknąć sondę zatyczką (jeżeli zabieg, do którego włożona została sonda, będzie wykonany później) i przymocować ją agrafką do ubrania pacjenta na ramieniu.

17. Zdejmij rękawiczki. Umyj i wysusz ręce.

18. Pomóż pacjentowi znaleźć wygodną pozycję.

19. Zapisz przebieg zabiegu i reakcję pacjenta na niego.

20. Co 4 godziny przepłucz sondę 15 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (w przypadku sondy drenażowej co 4 godziny wprowadzaj przez otwór odpływowy 15 ml powietrza).

Notatka. Pielęgnacja sondy pozostawionej na miejscu przez dłuższy czas jest taka sama, jak w przypadku cewnika wprowadzanego do nosa w celu terapii tlenowej.

Sonda zmieniana jest co 2-3 tygodnie. Do żywienia stosuje się żywność rozdrobnioną, mieszanki odżywcze zawierające zbilansowane składniki białek, tłuszczów, węglowodanów, minerałów i witamin, nabiał, buliony, jajka, masło, herbatę, a także odżywcze mieszanki modułowe przepisane przez dietetyka. Całkowita jednorazowa objętość karmy wynosi 0,5–1 litra.

Płukanie zgłębnika nosowo-żołądkowego: Zgłębnik może być zablokowany przez skrzep krwi, fragment tkanki lub gęstą masę pokarmową. Wskazane jest przepłukanie zgłębnika nosowo-żołądkowego izotonicznym roztworem chlorku sodu. Płukanie wodą może prowadzić do zaburzenia równowagi elektrolitowej, na przykład może wystąpić zasadowica z powodu utraty dużej ilości kwaśnej treści z żołądka.

Sztuczne odżywianie

Czasami normalne karmienie pacjenta przez usta jest utrudnione lub niemożliwe (niektóre choroby jamy ustnej, przełyku, żołądka). W takich przypadkach organizuje się sztuczne odżywianie. Przeprowadza się ją za pomocą rurki wprowadzanej do żołądka przez nos, usta lub przez rurkę gastrostomijną. Roztwory odżywcze można podawać pozajelitowo z pominięciem przewodu pokarmowego (kroplówka dożylna). Wskazania do sztucznego żywienia i jego sposób ustala lekarz. Pielęgniarka musi być biegła w karmieniu pacjenta sonda.

Pamiętać! Po karmieniu pacjenta przez rurkę wprowadzoną przez nos lub przez rurkę gastrostomijną, należy pozostawić pacjenta w pozycji półleżącej przez co najmniej 30 minut.

Podczas mycia pacjenta, który ma sondę wprowadzoną przez nos, należy używać wyłącznie ręcznika (rękawicy) zwilżonego ciepłą wodą. Nie używaj do tego celu waty ani gazików.

Podłącz lejek, zakraplacz lub strzykawkę Janet wypełnioną pokarmem do wprowadzonej sondy.

Karmienie pacjenta przez sondę nosowo-żołądkową za pomocą lejka

Sprzęt: Strzykawka Janet; Zacisk; taca; ręcznik; serwetki; czyste rękawiczki; fonendoskop; lejek; mieszanina składników odżywczych (t 38-40°C); przegotowana woda 100 ml.

1. Włóż sondę nosowo-żołądkową.

2. Powiedz pacjentowi, czym będzie karmiony (po uzgodnieniu z lekarzem).

3. Ostrzeż go 15 minut wcześniej, że nadejdzie posiłek.

4. Przewietrz pomieszczenie.

5. Pomóż pacjentowi przyjąć wysoką pozycję Fowlera.

6. Umyj ręce.

7. Sprawdź poprawność położenia sondy:

Nad tacą umieść zacisk na dystalnym końcu sondy;

Wyjmij wtyczkę z sondy;

Pobrać do strzykawki 30-40 ml powietrza;

Podłącz strzykawkę do dystalnego końca sondy;

Usuń zacisk;

Załóż fonendoskop i połóż jego głowę na okolicy brzucha;

Wstrzyknij powietrze ze strzykawki przez sondę i słuchaj dźwięków pojawiających się w żołądku (jeśli nie ma żadnych dźwięków, należy dokręcić i poruszyć sondę);

Umieść zacisk na dystalnym końcu sondy;

Odłączyć strzykawkę.

8. Przymocuj lejek do sondy.

9. Wlać mieszaninę składników odżywczych do lejka umieszczonego ukośnie na poziomie żołądka pacjenta.

10. Powoli unieś lejek na wysokość 1 m nad poziom żołądka pacjenta, trzymając go prosto.

11. Gdy mieszanina składników odżywczych dotrze do ujścia lejka, należy opuścić lejek do poziomu żołądka pacjenta i zacisnąć sondę zaciskiem.

12. Czynność powtórzyć wykorzystując całą przygotowaną ilość odżywki.

13. Do lejka wlać 50-100 ml przegotowanej wody w celu przepłukania sondy.

14. Odłączyć lejek od sondy i zamknąć jego dalszy koniec zatyczką.

15. Przymocuj sondę do ubrania pacjenta za pomocą agrafki.

16. Pomóż pacjentowi przyjąć wygodną pozycję.

17. Umyj ręce.

Karmienie przez rurkę gastrostomijną

Sprzęt: lejek (strzykawka Zhanet), pojemnik z jedzeniem, przegotowana woda 100 ml.

1. Wytrzyj stolik nocny.

2. Powiedz pacjentowi, czym będzie karmiony.

3. Przewietrz pomieszczenie.

4. Umyj ręce (lepiej, jeśli pacjent to zobaczy).

5. Połóż ugotowane jedzenie na stoliku nocnym.

6. Pomóż pacjentowi przyjąć pozycję Fowlera

7. Odpiąć sondę od ubrania. Zdjąć zacisk (wtyczkę) z sondy. Przymocuj lejek do sondy.

8. Do lejka wlewaj małymi porcjami 150-200 ml ugotowanego jedzenia, podgrzewanego (38-40°C) 5-6 razy dziennie. . Stopniowo zwiększaj jednorazową ilość pokarmu do 300-500 ml i zmniejszaj częstotliwość karmienia do 3-4 razy dziennie.

Pacjent może przeżuć pokarm, następnie rozcieńczyć go wodą lub bulionem i wprowadzić do lejka.

9. Przepłucz sondę ciepłą przegotowaną wodą przez strzykawkę Janet (50 ml)

10. Odłączyć lejek, zamknąć sondę korkiem (zacisnąć obejmą).

11. Upewnij się, że pacjent czuje się komfortowo.

12. Należy zadbać o czystość ujścia przetoki, po każdym karmieniu oczyścić skórę wokół niej, nasmarować pastą Lassara i założyć suchy sterylny bandaż.

13. Umyj ręce.

Napełnianie systemu żywienia kroplowego nosowo-żołądkowego

Sprzęt: system do infuzji kroplowej, butelka z odżywką, alkohol 70°C, waciki, statyw, zacisk.

1. Podgrzej mieszaninę składników odżywczych w łaźni wodnej do temperatury 38-40°C.

2. Umyj ręce.

3. Potraktuj korek butelki mieszaniną składników odżywczych za pomocą kulki zwilżonej alkoholem.

4. Przymocuj butelkę do stojaka.

5. Zmontuj system:

· przez zatyczkę włożyć do butelki przewód powietrzny (jeżeli system posiada oddzielny przewód powietrzny) i zamocować go na stojaku tak, aby wolny koniec przewodu powietrznego znajdował się nad igłą;

· umieścić zacisk śrubowy znajdujący się pod zakraplaczem w pozycji uniemożliwiającej przepływ cieczy;

Wprowadzić igłę i system do butelki przez korek.

6. Napełnij system:

Przesuń kroplomierz do pozycji poziomej (jeśli urządzenie

System na to pozwala), otworzyć zacisk śrubowy;

Usuń powietrze z systemu: mieszanina składników odżywczych powinna wypełnić rurkę

Poniżej zbiornika kroplownika;

Zamknąć zacisk śrubowy na systemie.

7. Przymocuj wolny koniec systemu do statywu.

8. Owiń butelkę z odżywką w ręcznik.

Karmienie pacjenta przez kroplówkę nosowo-żołądkową

odżywianie poważnie chory kubek niekapek

Sprzęt: 2 zaciski; taca; czyste rękawiczki; system podawania kroplowego; statyw; fonendoskop; mieszanina składników odżywczych (t 38-40°C); ciepła przegotowana woda 100 ml.

1. Sprawdź poprawność położenia sondy za pomocą strzykawki Janet i fonendoskopu lub wprowadź NGZ, jeśli nie zostało to wcześniej wprowadzone.

2. Ostrzeż pacjenta o zbliżającym się karmieniu.

3. Przygotuj system podawania kroplowego.

4. Przewietrz pomieszczenie.

5. Załóż zacisk na dystalny koniec sondy (jeśli została włożona wcześniej) i otwórz sondę.

6. Podłącz sondę do systemu karmienia nad tacą i zdejmij zaciski.

7. Pomóż pacjentowi przyjąć pozycję Fowlera.

8. Dostosuj prędkość podawania mieszanki odżywczej za pomocą zacisku śrubowego (prędkość ustala lekarz).

9. Wprowadź przygotowaną ilość mieszanki odżywczej.

10. Umieść zaciski na dystalnym końcu sondy i na systemie. Odłącz system.

11. Do sondy podłącz strzykawkę Janet z ciepłą przegotowaną wodą. Zdjąć zacisk i umyć sondę pod ciśnieniem.

12. Odłączyć strzykawkę i zamknąć dystalny koniec sondy zatyczką.

13. Przymocuj sondę do ubrania za pomocą agrafki.

14. Pomóż pacjentowi przyjąć wygodną pozycję.

15. Umyj ręce.

16. Zrób zapis karmienia.

Urazy przełyku i krwawienie z nich są przeciwwskazaniem do karmienia. Czas przebywania sondy w żołądku ustala lekarz.

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Profesjonalna opieka nad ciężko chorym pacjentem. Kolejność działań pielęgniarki zapewniająca bezpieczeństwo karmienia pacjenta. Organizacja żywienia przez rurkę. Odżywianie przez odbyt. Karmienie łyżeczką i kubkiem niekapkiem.

prezentacja, dodano 02.06.2016


Organizacja posiłków dla pacjentów w placówce medycznej. Cechy karmienia pacjentów łyżeczką, za pomocą kubka niekapka. Sztuczne odżywianie. Podawanie pokarmu przez zgłębnik żołądkowy. Założenie sondy nosowo-żołądkowej. Zapewnij odżywianie podskórne i dożylne.

prezentacja, dodano 28.03.2016


Wyposażenie i opis etapów zabiegów wprowadzenia zgłębnika nosowo-żołądkowego i zgłębnika żołądkowego przez usta. Opis karmienia pacjenta przez sondę nosowo-żołądkową przy użyciu strzykawki i lejka firmy Janet, przez rurkę gastrostomijną przy użyciu łyżki i kubka niekapka.

prezentacja, dodano 11.10.2012


Opisy operacji chirurgicznej polegającej na wytworzeniu sztucznego wejścia do jamy żołądka przez ścianę brzucha w celu nakarmienia pacjenta w przypadku braku możliwości przyjmowania pokarmu doustnie. Badanie wskazań, powikłań i rodzajów gastrostomii.

prezentacja, dodano 13.05.2015


Organizacja żywienia leczniczego w placówkach medycznych. Charakterystyka diet leczniczych. Żywienie ciężko chorych i sztuczne żywienie pacjenta. Powikłania związane z żywieniem dojelitowym. Podstawowe zasady monitorowania pacjenta.

streszczenie, dodano 23.12.2013


Struktura opieki psychiatrycznej. Zachowanie personelu medycznego wobec pacjentów podekscytowanych, z urojeniami i depresją. Cechy opieki nad osobami starszymi. Leczenie chorych dzieci z demencją, zaburzeniami świadomości i woli. Karmienie przez rurkę.

praca na kursie, dodano 18.10.2014


Znaczenie żywienia w życiu organizmu. Pojęcie diety. Ogólna charakterystyka organizacji żywienia medycznego, pracy i rozmieszczenia jednostki gastronomicznej w szpitalu. Podstawowe zasady sporządzania diet i ich charakterystyka. Żywienie i żywienie pacjenta.

prezentacja, dodano 02.11.2014


Wiedza psychologiczna w pracy pielęgniarek i młodszego personelu. Opieka psychologiczna nad pacjentami oddziału chirurgii okulistycznej. Zasady pracy personelu pielęgniarskiego. Stworzenie optymalnej atmosfery pobytu pacjenta na oddziałach.

prezentacja, dodano 23.07.2014


Krótki opis głównych celów działalności pielęgniarki. Prawa i obowiązki młodszego personelu medycznego. Badanie przedlekarskie pacjenta. Funkcje prowadzenia dziennika nagłych i planowanych hospitalizacji, rejestrowania alkoholu i leków.

prezentacja, dodano 10.06.2016


Istota zastrzyków w medycynie, główne rodzaje. Etapy przygotowania do wstrzyknięcia, pobierania leku do strzykawki. Zastrzyki domięśniowe. Miejsca do podskórnego podawania leków. Cechy zastrzyków dożylnych. Miejsca wstrzyknięć śródskórnych.

»» nr 3-4 „2000 »» Nowa encyklopedia medyczna

Koncepcje i możliwości

Problem sztucznego żywienia w przypadkach, gdy pacjent nie może, nie chce lub nie powinien jeść, w dalszym ciągu pozostaje jednym z najważniejszych priorytetów medycyny domowej. „Błahe” kwestie żywienia pacjentów pozostają na peryferiach uwagi wielu resuscytatorów, choć główne monografie na ten temat nauka o żywieniu– wystarczy wymienić dzieła A.L. Kostyuchenko, ED. Kostina i A.A. Kurygin czy A. Vretlind i A.V. Sujyan. Obfitość roztworów i mieszanin na rynku, ze względu na ich wysoki koszt, w żaden sposób nie wpływa na dietę „nierozpuszczalnego”, czyli najbardziej rozpowszechnionego pacjenta domowego. Znajomość fizjologii nie przeszkadza czasami przepisywać sterydy anaboliczne w przypadku braku wsparcia żywieniowego i wprowadzać w pierwszych dniach po większych operacjach pożywki przeznaczone do asymilacji plastycznej. Wszystkie te sprzeczności powodują, że warto przypomnieć niektóre zasady i możliwości współczesnego sztucznego żywienia. Podobnie jak żywienie naturalne, żywienie sztuczne musi uwzględniać kilka kwestii główny sprzężony zadania:

• utrzymanie równowagi wodno-jonowej organizmu, uwzględniając utratę wody i elektrolitów,
• podaż energii i tworzyw sztucznych zgodnie z poziomem metabolizmu charakterystycznym dla danego etapu rozwoju.

To stan odżywienia w dużej mierze determinuje zdolność pacjenta do przetrwania chorób i stanów krytycznych (spowodowanych urazem, infekcją, operacją itp.) przy mniejszej utracie funkcji i pełniejszej rehabilitacji.

Badania specjalistów krajowych i zagranicznych pozwoliły nam przedstawić trzy podstawowe zasady sztuczne odżywianie.

To jest po pierwsze terminowość jego rozpoczęcia , co pozwala wykluczyć rozwój trudnego do odwracalnego wyniszczenia. Po drugie, optymalny termin wdrożenia sztuczne żywienie, które najlepiej prowadzić do czasu całkowitego ustabilizowania się stanu troficznego. Wreszcie, po trzecie, należy szanować adekwatność sztuczne odżywianie stan pacjenta . Ilość i jakość niezbędnych i nieistotnych składników odżywczych powinna zapewniać nie tylko energię, ale także procesy plastyczne (zawierają niezbędne aminokwasy, niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, elektrolity, mikroelementy i witaminy).

Do tych klasycznych przepisów możemy dodać jeszcze jedną, nie mniej ważną zasadę: decydującym kryterium oceny i korygowania sztucznego żywienia nie powinna być a priori plan I obliczenie niezależnie od tego, jak nowoczesne i doskonałe mogą być algorytmy leżące u ich podstaw. Kliniczny, a dokładniej kliniczno-fizjologiczny wynik , monitorowany codziennie według jasno zrozumiałych i jednoznacznie interpretowanych wskaźników – to jedyna uzasadniona podstawa do podejmowania decyzji w tym, jak w istocie w każdym innym obszarze terapii.

Istnieją dwa główne typy lub metody sztucznego odżywiania - dojelitowe(sonda) i pozajelitowe(dożylny).

Żywienie pozajelitowe

Sama możliwość metody pozajelitowej i jej podstawy techniczne całkowicie wynikają z rozwoju terapii infuzyjnej w ogóle.

Pomimo tego, że wizerunki wlewów dożylnych pojawiają się już na kartach średniowiecznych ksiąg, a w 1831 roku Thomas Latta po raz pierwszy podał dożylne wlewy roztworów soli kuchennej pacjentom z cholerą, minęło ponad dziesięć lat, zanim terapia infuzyjna zmieniła się z ekstremizmu w codzienną rutynę. O jego postępie decydował przede wszystkim stopień poznania nie tylko składu krwi i osocza, ale także ich właściwości fizykochemicznych i, co najważniejsze, bezpośredniego losu metabolicznego substancji wprowadzanych do naczyń. I choć już w 1869 r. I.R. Tarchanow w Rosji i R. Konheim w Niemczech wykazali eksperymentalnie, że dożylny wlew roztworów soli może podtrzymać życie bezkrwawego zwierzęcia, era masowego wprowadzenia ekspandery plazmy krystaloidalnej stała się I wojna światowa.

Po opublikowaniu w 1915 roku dzieła RT. Woodyatt, W.D. Sansum i R.M. Wilder rozpoczął szerokie zastosowanie kliniczne podawania dożylnego roztwór glukozy - jeden z głównych substratów żywności. Równolegle rozwinęły się koncepcje dotyczące dynamiki homeostazy troficznej w warunkach reakcji postagresywnego stresu metabolicznego na wszelkiego rodzaju uszkodzenia. Podstawę współczesnych poglądów na ten problem położył D.P., przeprowadzony w połowie XX wieku. Guthbertson, ED Moore i J.M. Badania Kinne’a metabolizmu po agresji chirurgicznej. Chociaż zajmowali się przede wszystkim metabolizmem białek i utratą azotu w organizmie po urazach, a także nieuniknionymi zaburzeniami elektrolitowymi, ich wyniki stały się podstawą agresologia i odegrał decydującą rolę w rozwoju sztucznego żywienia pozajelitowego.

Dla azotowe żywienie pozajelitowe zostały użyte po raz pierwszy hydrolizaty białkowe , który składał się z mieszaniny poli- i oligopeptydów o różnych masach cząsteczkowych. Niezdolność naszych układów proteolitycznych, zlokalizowanych poza przewodem pokarmowym, do hydrolizy takich substratów znacznie obniżała ich wartość odżywczą i często skłaniała do stosowania hydrolizatów do żywienia przez zgłębnik. Choć jeszcze do niedawna można było usłyszeć o „odżywianiu” pacjentów wlewami albuminowymi, to faktyczny okres całkowitej hydrolizy tego białka poza przewodem pokarmowym – 70 dni – wyraźnie ilustruje płonność takich nadziei.

W latach 1943-1944. w Karolinska Institutet w Sztokholmie stworzył Arvid Wretlind dializowany hydrolizat kazeiny- aminozol, który nadal jest uważany za jeden z najlepszych wśród analogów, a nawet nadal jest produkowany. W naszym kraju stworzenie wysokiej jakości hydrolizatów białkowych jako pozajelitowych źródeł azotu aminowego stało się możliwe w latach 60. XX wieku dzięki pracom A.N. Filatova (LIPC) i N.F. Kosheleva (VMedA).

Bezpośredni związek pomiędzy stopniem hydrolizy białka a możliwościami jego asymilacji prowadził do kolejnego logicznego kroku – mieszaniny wolnych syntetycznych L-aminokwasów . Stało się możliwe przełożenie na rzeczywistość klasycznych zaleceń W.C. dotyczących proporcji aminokwasów. Róży w latach 1934-1935. (nawiasem mówiąc, stanowisko w sprawie niezbędnych aminokwasów sformułował także w 1938 r.). Dożylne podanie takich leków, pod warunkiem odpowiedniego wsparcia energetycznego w postaci węglowodanów i emulsji tłuszczowych, faktycznie zapewnia niezbędną syntezę własnego białka. Zatem dalszy rozwój poszedł w kierunku tworzenia mieszanin aminokwasów – tzw ogólnego przeznaczenia (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin itp.) i specjalny- na przykład bezpieczny na tle komórek wątrobowych ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) lub nerkowe ( Neframina, Aminosteril-Nephro) niedostatek.

Połączenie składników węglowodanowych i azotowych wraz z rozwojem techniki cewnikowania głównych żył po raz pierwszy stworzyło możliwość długotrwałego, całkowitego sztucznego żywienia pozajelitowego. Priorytetem tego podejścia, tzw „Metoda amerykańska” , którego właścicielem jest Amerykanin Stanley Dudrick i jego pracownicy. Według tej grupy (1966-1971): potrzeby energetyczne można pokryć koncentratem roztwory glukozy, A tworzywa sztuczne – wykorzystujące hydrolizaty białkowe lub inne preparaty aminokwasowe z dodatkiem elektrolitów, witamin i mikroelementów. Okazało się, że całkowite zaspokojenie pierwotnej i bezwarunkowej potrzeby organizmu – energii – węglowodanami pozwala mu wykorzystać „nadwyżkę” aminokwasów na potrzeby plastyczne. Badania te po raz pierwszy w przekonujący sposób udowodniły możliwość nie tylko odpowiedniego wsparcia plastycznego pacjentów w okresie poagresyjnym czy długotrwałego, wielomiesięcznego żywienia pacjentów z ciężką niewydolnością trawienia jelitowego, ale także prawidłowego rozwoju dziecka organizm otrzymujący wyłącznie żywienie pozajelitowe.

Jednak wprowadzenie dużych ilości roztworów wysokoosmolarnych spowodowało niezależne problemy - od osmodiurezy po zapalenie żył, a brak składnika tłuszczowego w „schemacie Dadricka” nie zapewnił w pełni odpowiedniego żywienia pozajelitowego. Pacjenci często cierpieli na specyficzne zapalenie skóry i inne powikłania spowodowane niedoborem niezbędnych kwasów tłuszczowych – linolowego, linolenowego i innych.

Dalszy rozwój żywienia pozajelitowego wymagał pełniejszego i kompleksowego przywrócenia homeostazy troficznej. Tak zwana „Europejska metoda” całkowitego żywienia pozajelitowego , w odróżnieniu od amerykańskiego, zakłada połączenie roztworów mieszanin monosacharydów i aminokwasów z emulsjami tłuszczowymi. Stworzenie w 1957 roku w laboratorium A. Wretlinda wysokodyspersyjnej emulsji tłuszczowej na bazie oleju sojowego „Intralipid” a przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań klinicznych stanowiło pierwszy ważny krok w tym kierunku. Już wcześniej stała się jasna kofaktorowa rola heparyny w wchłanianiu emulsji tłuszczowych, polegająca na aktywacji lipazy lipoproteinowej (N. Endelberg, 1956). Początkowo trudności w łączeniu odmiennych składników w jednym programie wiązały się z koniecznością dokładnego zachowania proporcji, tempa i kolejności podawania każdego z nich, co wymagało kilku precyzyjnie sterowanych pomp infuzyjnych. Nowoczesne technologie sterylizacji i stabilizacji pH umożliwiły wytwarzanie pożywek kombinowanych, które łączą zarówno węglowodany, jak i aminokwasy, bez niszczenia tych ostatnich w reakcji Maillarda. Doprowadziło to do powstania leków takich jak „Aminomvx 1” Lub „AK 3000”(Fresenius), zawierający aminokwasy, monosacharydy i poliole w stężeniach zapewniających odpowiednie odżywienie przy zrównoważonej objętości ładunku płynów i elektrolitów. Takie podejście upraszcza samą metodę żywienia pozajelitowego, pozwalając na jego stosowanie nie tylko w warunkach klinicznych, ale także w domu przez wiele miesięcy. Kierunek ten został rozwinięty w koncepcji kompleksowego żywienia dożylnego "wszystko w jednym" .

Polega na połączeniu wszystkich składników odżywczych (węglowodany, tłuszcze, aminokwasy, elektrolity, mikroelementy i witaminy) w jednej butelce bezpośrednio przed użyciem, a następnie całodobowym infuzji powstałej mieszanki. Technologia została opracowana i wprowadzona po raz pierwszy przez S. Solassona i N. Joyeux w szpitalu Montpellier w 1972 roku. Badania wykazały stabilność różnych substratów odżywczych połączonych w jednym pojemniku. Znaleziono także optymalny materiał na pojemniki: okazało się, że może to być tylko folia z octanu etylu i winylu, a nie polichlorek winylu, z którego ekstrahuje się lipidy mieszaniny składników odżywczych toksycznym ftalanem dietylu. Aby wykluczyć zanieczyszczenie bakteryjne i grzybicze, przewód infuzyjny musi być wyposażony w filtr zatrzymujący cząstki większe niż 1,2 mikrona.

Dzięki tej metodzie zawartość kalorii w nutraceutykach niebiałkowych zostaje sprowadzona do 159,6 kcal na 1 g azotu, co jest bliskie optymalnemu stosunkowi 150/1. Okazało się, że przy stosowaniu tego schematu lepiej tolerowane i wchłaniane są emulsje tłuszczowe. Eliminuje się uszkodzenia ścian żył i miąższu płuc przez roztwory wysokoosmolarne, zmniejsza się ryzyko zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla całkowitego żywienia pozajelitowego. Według M. Deitela (1987) do głównych zalet zintegrowanego żywienia pozajelitowego typu „wszystko w jednym” zalicza się:

• minimum manipulacji pojemnikami zawierającymi substraty odżywcze, a co za tym idzie minimalne ryzyko infekcji mediów i systemów infuzyjnych;
• oszczędność czasu personelu, materiałów eksploatacyjnych i wyposażenia technicznego (systemy infuzyjne, pompy infuzyjne);
• większa swoboda ruchu pacjenta podczas trwającej infuzji;
• możliwość zapewnienia żywienia pozajelitowego w bardziej komfortowych warunkach domowych.

Jednakże masowe wprowadzenie technologii żywienia pozajelitowego sprawiło, że problem ten znalazł się na porządku dziennym komplikacje- techniczne, metaboliczne, organopatologiczne, septyczne i organizacyjne lub ekonomiczne.

Komplikacje techniczne związane z dostępem naczyniowym, cewnikowaniem żylnym i pielęgnacją cewnika. Wśród nich, jako potencjalnie śmiertelne, najgroźniejsze są: krwiak i odma opłucnowa, uszkodzenie żył z rozwojem krwawienia, perforacja komór serca z tamponadą osierdzia, zaburzenia rytmu i zatorowość powietrzna.

Powikłania metaboliczne powstają najczęściej w związku z niewłaściwym żywieniem pozajelitowym i obejmują niestabilność poziomu glukozy we krwi, zaburzenia metabolizmu podawanych trójglicerydów, równowagi kwasowo-zasadowej i składu elektrolitowego płynu zewnątrzkomórkowego.

DO powikłania organopatologiczne obejmują na przykład ostrą niewydolność oddechową i zaburzenia czynności wątroby.

Powikłania septyczne związane z zakażeniem cewnika, drogi infuzyjnej lub samych wstrzykiwanych roztworów.

Problemy organizacyjne szczególnie istotne dzisiaj dla naszej medycyny, wynikają z wysokiego kosztu roztworów aminokwasów i emulsji tłuszczowych, a tym bardziej nowoczesnych systemów programowego podawania takich roztworów oraz sprzętu umożliwiającego ocenę prawidłowości sztucznego żywienia – np. tak zwane metabolografy gazowe.

Sztuczne żywienie dojelitowe

Sztuczne żywienie przez sondę cieszyło się największą popularnością w czasach, gdy możliwości wspomagania żywienia pozajelitowego były jeszcze bardzo ograniczone. W ciągu ostatnich 10-15 lat za granicą opracowano protokoły, standardy i schematy, które ożywiają starą, ale bardziej fizjologiczną metodę opartą na nowych zasadach i możliwościach technologicznych.

Karmienie przez zgłębnik jest nadal wskazane, jeśli podanie doustne nie jest możliwe, na przykład podczas operacji szczękowo-twarzowej, uszkodzenia przełyku, zaburzeń świadomości lub odmowy jedzenia. Nie ma ściśle określonych, sformalizowanych granic przejścia od żywienia pozajelitowego do dojelitowego; decyzja zawsze należy do kompetencji lekarza prowadzącego. Aby wcześniej przejść na żywienie dojelitowe, stosuje się wzmożone żywienie pozajelitowe, które sprzyja stopniowemu przywracaniu funkcji trawiennych i resorpcyjnych.

Podstawą odrodzenia sztucznego żywienia dojelitowego było zbilansowane diety- mieszanki składników odżywczych, które pozwalają jakościowo i ilościowo pokryć potrzeby organizmu i produkowane są w postaci gotowej do użycia cieczy lub w formie proszków rozcieńczanych w wodzie.

Diety zbilansowane dzielimy na nisko- i wysokocząsteczkowe. Nośniki energii diety niskocząsteczkowe Czy głównie węglowodany, i w wysoka masa cząsteczkowa dominują białka naturalne - mięso, nabiał, soja. Zawartość witamin, minerałów i pierwiastków śladowych dostosowywana jest w zależności od sytuacji klinicznej i ilości niezbędnych składników odżywczych. Ważną zaletą diet zbilansowanych jest możliwość ich przemysłowej produkcji.

Najpopularniejszą opcją dostępu do przewodu pokarmowego pozostaje zastosowanie cewników nosowo-żołądkowych i nosowo-jelitowych (nosowo-dwunastniczego, nosowo-jelitowego). Różnią się długością, kształtem i materiałem wykonania, mogą być jedno- lub dwuświatłowe, z otworami na różnych poziomach, co pozwala, oprócz zasilania, rozwiązać szereg innych problemów.

Nadal często stosuje się najprostszą intubację żołądka przez nos lub usta; Dojelitowe wprowadzenie sondy ułatwiają różne oliwki. W ostatnim czasie obok nitkowatych sond przeznosowych do długotrwałego stosowania, wykonanych z gumy silikonowej i poliuretanu, pojawiły się systemy do przezskórnej endoskopowej gastrostomii i jejunostomii nakłuciowej, rozwiązujące problemy kosmetyczne. Duży wkład w sposób umieszczania sond cewnikowych wniósł rozwój technologii endoskopowej, która pozwala na bezbolesne i atraumatyczne przeprowadzanie tych manipulacji. Ważnym etapem rozwoju technologii było wprowadzenie pomp infuzyjnych zapewniających ciągłe, równomierne podawanie roztworów. Występują w dwóch rodzajach – chłodnicze oraz jednostkowe o małych gabarytach, za pomocą których można wprowadzać mieszanki jedynie w zadanym tempie. Mieszankę można podawać całą dobę, nie zakłócając odpoczynku nocnego. W większości przypadków pozwala to również uniknąć powikłań, takich jak uczucie pełności w żołądku, nudności, wymioty i biegunka, które nie są rzadkością przy porcjowanym podawaniu zbilansowanych mieszanek.

Do niedawna domeną kliniki było sztuczne odżywianie; Dziś możliwe stało się kontynuowanie go w domu. Skuteczne ambulatoryjne sztuczne żywienie wymaga przeszkolenia pacjentów i zapewnienia im specjalnej ilustrowanej literatury. Po krótkiej konsultacji w klinice pacjent otrzymuje system sztucznego żywienia; Gwarantowane są mu stałe konsultacje w przyszłości.

Jeżeli żywienie dojelitowe nie jest możliwe, można prowadzić długoterminowe żywienie pozajelitowe w domu poprzez wszczepiony na stałe cewnik żylny. Napary nocne zapewniają pacjentowi mobilność i możliwość wykonywania codziennych czynności. Powrót do domu, do rodziny i przyjaciół, znacząco poprawiający jakość życia, korzystnie wpływa na ogólny stan pacjenta.

Nowoczesny poziom myśli naukowej i technologii sztucznego żywienia pozwala nam na rozwiązywanie problemów klinicznych, które były niedostępne 20-30 lat temu. Rozległe resekcje jelit, niekompetentne zespolenia trawienne i poważne wady rozwojowe przewodu pokarmowego umożliwiły życie, a nawet prawidłowy wzrost. Zanim jednak najnowsze osiągnięcia w tej dziedzinie staną się codzienną (i powszechną!) rzeczywistością w naszym kraju, przed nami jeszcze długa droga, której głównym warunkiem jest spójny, zasadniczy i obiektywny program edukacyjny.

Studentka studiów podyplomowych Katedry Anestezjologii i Reanimatologii
i pediatrii ratunkowej z kursem FPK i PP SPbGPMA
Wadim Jurjewicz Griszmanow;
Doktorat Miód. Sciences, profesor nadzwyczajny Katedry Anestezjologii-
resuscytacja i pediatria ratunkowa z kursem treningu fizycznego i
PP SPbGPMA Konstantin Michajłowicz Lebiedinski

W zależności od sposobu odżywiania wyróżnia się następujące formy żywienia pacjentów.

aktywne odżywianie– pacjent samodzielnie je.W trakcie aktywnego odżywiania pacjent siada przy stole, jeśli jego stan na to pozwala.

odżywianie bierne– pacjent je przy pomocy pielęgniarki. (ciężko chorzy pacjenci są karmieni przez pielęgniarkę przy pomocy młodszego personelu medycznego.)

sztuczne odżywianie– karmienie pacjenta specjalnymi mieszankami odżywczymi przez usta lub przez sondę (żołądkową lub jelitową) lub poprzez dożylne podawanie leków w kroplówce.

Żywienie bierne

Kiedy pacjent nie może aktywnie jeść, przepisuje się mu żywienie bierne. w ramach ścisłego leżenia w łóżku, osobom osłabionym i ciężko chorym, a w razie potrzeby osobom starszym i starczym, pomaga w karmieniu pielęgniarka. podczas karmienia biernego należy jedną ręką unieść głowę pacjenta z poduszką, a drugą podać do ust kubeczek z płynnym pokarmem lub łyżeczkę z pokarmem. Pacjenta należy karmić małymi porcjami, zawsze pozostawiając pacjentowi czas na przeżucie i połknięcie; Należy pić go za pomocą kubka-niekapka lub ze szklanki za pomocą specjalnej słomki. W zależności od charakteru choroby stosunek białek, tłuszczów i węglowodanów może się zmieniać. Obowiązkowe jest wypijanie 1,5-2 litrów wody dziennie. Ważna jest regularność posiłków z trzygodzinną przerwą. Organizm pacjenta potrzebuje zróżnicowanej i pożywnej diety. wszelkie ograniczenia (dieta) muszą być rozsądne i uzasadnione.

Sztuczne odżywianie

Sztuczne żywienie oznacza wprowadzanie pożywienia (składników odżywczych) do organizmu pacjenta drogą dojelitową (gr. entera – jelita), tj. przez przewód pokarmowy i pozajelitowo (gr. para – blisko, entera – jelita) – z pominięciem przewodu pokarmowego. główne wskazania do sztucznego żywienia.

Uszkodzenia języka, gardła, krtani, przełyku: obrzęk, uraz, rana, guz, oparzenie, zmiany blizn itp.

Zaburzenia połykania: po odpowiednim zabiegu chirurgicznym, w przypadku uszkodzenia mózgu – udar naczyniowo-mózgowy, zatrucie jadem kiełbasianym, urazowe uszkodzenie mózgu itp.

Choroby żołądka z jego niedrożnością.

Śpiączka. choroba psychiczna (odmowa jedzenia).

Końcowy etap kacheksji.

Procedura do wykonania:

1. Sprawdź lokal

2. Opatrz ręce pacjenta (umyj lub wytrzyj wilgotnym, ciepłym ręcznikiem)

3. Połóż czystą serwetkę na szyi i klatce piersiowej pacjenta

4. Połóż naczynia z ciepłym jedzeniem na stoliku nocnym (stoliku)

5. Zapewnij pacjentowi wygodną pozycję (siedzącą lub półsiedzącą).

6. Wybierz pozycję wygodną zarówno dla pacjenta, jak i pielęgniarki (na przykład, jeśli pacjent ma złamanie lub ostry udar naczyniowo-mózgowy).

7. Podawaj pokarm małymi porcjami, pamiętaj, aby dać pacjentowi czas na przeżucie i połknięcie.

8. Podaj pacjentowi coś do picia za pomocą kubka niekapka lub ze szklanki za pomocą specjalnej słomki.

9. Wyjmij naczynia, serwetkę (fartuch), pomóż pacjentowi przepłukać usta, umyj (wytrzyj) ręce.

10. Ułóż pacjenta w pozycji wyjściowej. Żywienie pacjentów przez rurkę

Żywienie dojelitowe jest rodzajem terapii żywieniowej stosowanej, gdy w naturalny sposób nie jest możliwe odpowiednie zabezpieczenie potrzeb energetycznych i plastycznych organizmu. w tym przypadku składniki odżywcze podaje się doustnie przez zgłębnik żołądkowy lub przez zgłębnik dojelitowy.

Główne wskazania:

Nowotwory, zwłaszcza głowy, szyi i żołądka;

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Promieniowanie i chemioterapia;

Choroby żołądkowo-jelitowe;

Choroby wątroby i dróg żółciowych;

Żywienie w okresie przed i pooperacyjnym

Uraz, oparzenia, ostre zatrucie;

Choroby zakaźne - zatrucie jadem kiełbasianym, tężec itp.;

Zaburzenia psychiczne - jadłowstręt psychiczny, ciężka depresja

Liczne badania wykazały, że zaburzeniom odżywiania mogą towarzyszyć różnorodne zmiany strukturalne i funkcjonalne w organizmie, a także zaburzenia metabolizmu, homeostazy i jego rezerw adaptacyjnych. Istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy zaopatrzeniem troficznym u ciężko chorych (rannych) pacjentów a ich śmiertelnością – im większy niedobór energii i białka, tym częściej doświadczają oni ciężkiej niewydolności wielonarządowej i śmierci. Wiadomo, że homeostaza troficzna wraz z zaopatrzeniem w tlen stanowi podstawę życiowej aktywności organizmu człowieka i podstawowy warunek przezwyciężenia wielu stanów patologicznych. O utrzymaniu homeostazy troficznej wraz z jej czynnikami wewnętrznymi decyduje przede wszystkim możliwość i realność uzyskania przez organizm substratów odżywczych niezbędnych do podtrzymania życia. Jednocześnie w praktyce klinicznej często zdarzają się sytuacje, w których pacjenci (ofiary) z różnych powodów nie chcą, nie powinni lub nie mogą jeść. Do tej kategorii osób należy zaliczyć także pacjentów z gwałtownie zwiększonymi potrzebami substratowymi (zapalenie otrzewnej, posocznica, uraz wielonarządowy, oparzenia itp.), gdy zwykłe, naturalne żywienie nie zapewnia należytego zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze.

Już w 1936 roku H. O. Studley zaobserwował, że u pacjentów, którzy przed operacją stracili ponad 20% masy ciała, śmiertelność pooperacyjna sięgała 33%, podczas gdy przy prawidłowym odżywianiu zaledwie 3,5%.

Według G. P. Buzby’ego i J. L. Mullena (1980) niedożywienie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym prowadzi do 6-krotnego wzrostu powikłań pooperacyjnych i 11-krotnego wzrostu śmiertelności. Jednocześnie terminowe podanie optymalnego wsparcia żywieniowego niedożywionym pacjentom zmniejszyło liczbę powikłań pooperacyjnych 2-3, a śmiertelność 7-krotnie.

Należy zauważyć, że niewydolność troficzna w takiej czy innej postaci jest dość często obserwowana w praktyce klinicznej wśród pacjentów o profilu chirurgicznym i terapeutycznym i wynosi według różnych autorów od 18 do 86%. Ponadto jego nasilenie w znacznym stopniu zależy od rodzaju i charakterystyki przebiegu klinicznego istniejącej patologii, a także czasu trwania choroby.

Ideologiczne podłoże żywotnej potrzeby wczesnego zastosowania zróżnicowanego wsparcia żywieniowego u ciężko chorych i rannych pacjentów, pozbawionych możliwości optymalnego naturalnego odżywiania doustnego, wynika z jednej strony z konieczności zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia organizmu w substraty w interesie optymalizacji metabolizmu wewnątrzkomórkowego, który wymaga 75 składników odżywczych, z których 45-50 jest niezastąpionych, a z drugiej strony konieczność szybkiego zatrzymania zespołu hiperkatabolizmu hipermetabolicznego i związanego z nim autokanibalizmu, który często rozwija się w stanach patologicznych.

Ustalono, że to stres, którego podstawą są kryzysy glukokortykoidowe i cytokinowe, hipertoniczność współczulna z następczym wyczerpaniem katecholamin, deenergizacją i dystrofią komórek, zaburzenia krążenia wraz z rozwojem hipoksycznej hipoergozy prowadzą do wyraźnych zmian metabolicznych. Przejawia się to wzmożonym rozkładem białek, aktywną glukoneogenezą, wyczerpaniem puli białek somatycznych i trzewnych, zmniejszoną tolerancją glukozy z częstym przejściem na metabolizm diabetogenny, aktywną lipolizą i nadmiernym tworzeniem wolnych kwasów tłuszczowych i ciał ketonowych.

Przedstawiona lista zaburzeń metabolicznych zachodzących w organizmie na skutek skutków pourazowych (choroba, uraz, operacja) jest daleka od pełnej, może znacząco obniżyć skuteczność działań terapeutycznych, a często przy braku odpowiedniej korekty pojawiających się zaburzeń metabolicznych zaburzenia, z reguły prowadzą do ich całkowitej neutralizacji ze wszystkimi następującymi konsekwencjami.

Konsekwencje zaburzeń metabolicznych

W normalnych warunkach, przy braku istotnych zaburzeń metabolicznych, zapotrzebowanie pacjentów na energię i białko wynosi zwykle średnio 25-30 kcal/kg i 1 g/kg dziennie. Podczas radykalnych operacji związanych z nowotworem, ciężkimi urazami złożonymi, rozległymi oparzeniami, wyniszczającym zapaleniem trzustki i posocznicą mogą one osiągnąć 40-50 kcal/kg, a czasami więcej dziennie. Jednocześnie znacznie zwiększają się dzienne straty azotu, osiągając np. przy urazowym uszkodzeniu mózgu i sepsie 20-30 g/dzień, a przy ciężkich oparzeniach 35-40 g/dzień, co odpowiada utracie 125-250 g/dzień. g białka. Jest to 2-4 razy więcej niż średnia dobowa utrata azotu u zdrowej osoby. Jednocześnie należy zaznaczyć, że za niedobór 1 g azotu (6,25 g białka) organizm pacjenta płaci 25 g własnej masy mięśniowej.

W rzeczywistości w takich warunkach rozwija się aktywny proces autokanibalizmu. W związku z tym może wystąpić szybkie wyczerpanie pacjenta, któremu towarzyszy spadek odporności organizmu na infekcje, opóźnione gojenie się ran i blizn pooperacyjnych, słaba konsolidacja złamań, niedokrwistość, hipoproteinemia i hipoalbuminemia, zaburzenia funkcji transportowej krwi i trawienia, a także niewydolność wielonarządowa.

Dziś można stwierdzić, że niedożywienie pacjentów oznacza wolniejszy powrót do zdrowia, ryzyko wystąpienia różnych powikłań, dłuższy pobyt w szpitalu, wyższe koszty ich leczenia i rehabilitacji, a także większą śmiertelność pacjentów.

Szeroko pojęte wsparcie żywieniowe to zespół działań mających na celu prawidłowe zaopatrzenie pacjentów w substraty, eliminowanie zaburzeń metabolicznych oraz korygowanie dysfunkcji łańcucha troficznego w celu optymalizacji homeostazy troficznej, procesów strukturalnych, funkcjonalnych i metabolicznych organizmu, a także optymalizacji homeostazy troficznej. jako rezerwy adaptacyjne.

W węższym znaczeniu wsparcie żywieniowe obejmuje proces dostarczania pacjentowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych przy użyciu specjalnych metod i nowoczesnych, sztucznie tworzonych różnego rodzaju mieszanek żywieniowych.

Chcesz więcej nowych informacji na temat zagadnień żywieniowych?
Zapisz się do magazynu informacyjno-praktycznego „Dietetyka Praktyczna”!

Metody te obejmują:

• popijanie – doustne spożywanie specjalnych, sztucznie wytworzonych mieszanek odżywczych w postaci płynnej (częściowe jako dodatek do diety głównej lub całkowite – spożywanie wyłącznie mieszanek odżywczych);
• wzbogacanie dań gotowych sproszkowanymi mieszankami specjalistycznymi, co podnosi ich wartość biologiczną;
• żywienie przez zgłębnik, przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową, a jeśli konieczne jest długotrwałe sztuczne odżywianie pacjentów (ponad 4-6 tygodni) - przez gastrostomię lub enterostomię;
• żywienie pozajelitowe, które można podawać przez żyłę obwodową lub centralną.

Podstawowe zasady aktywnego wspomagania żywieniowego:

• Terminowe podanie - wszelkiemu wyczerpaniu łatwiej jest zapobiegać niż leczyć.
• Adekwatność realizacji – zaopatrzenie pacjentów w substraty, zorientowane nie tylko na skalkulowane potrzeby, ale także na realną możliwość przyswojenia przez organizm dostarczanych składników odżywczych (za dużo nie znaczy dobrze).
• Optymalny moment to czas do ustabilizowania się głównych wskaźników stanu trofologicznego i przywrócenia możliwości optymalnego odżywiania pacjentów w sposób naturalny.

Wydaje się oczywiste, że wsparcie żywieniowe powinno opierać się na określonych standardach (protokołach), które stanowią pewną gwarantowaną (przynajmniej minimalną) listę niezbędnych działań diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych. Naszym zdaniem należy podkreślić standardy działania, treści i wsparcia, z których każdy zawiera sekwencyjną listę konkretnych działań.

A. Standard działania

Zawiera co najmniej dwa elementy:

• wczesna diagnostyka zaburzeń odżywiania w celu identyfikacji pacjentów wymagających aktywnego wsparcia żywieniowego;
• wybór najbardziej optymalnej metody wsparcia żywieniowego, zgodnie z określonym algorytmem.

Bezwzględnymi wskazaniami do przepisania pacjentowi aktywnego wsparcia żywieniowego są:

1. Występowanie stosunkowo szybko postępującej utraty masy ciała u pacjentów na skutek istniejącej choroby, wynoszącej więcej niż:

• 2% tygodniowo,
• 5% miesięcznie,
• 10% na kwartał,
• 20% na 6 miesięcy.

2. Początkowe objawy niedożywienia występujące u pacjentów:

• wskaźnik masy ciała< 19 кг/ м2 роста;
• obwód ramion< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
• hipoproteinemia< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• absolutna limfopenia< 1200.

3. Zagrożenie rozwojem szybko postępującej niewydolności troficznej:

• brak możliwości odpowiedniego naturalnego odżywiania jamy ustnej (nie mogę, nie chcę, nie należy przyjmować pokarmu w sposób naturalny);
• obecność wyraźnych zjawisk hipermetabolizmu i hiperkatabolizmu.

Algorytm wyboru taktyki wsparcia żywieniowego pacjenta przedstawiono na schemacie 1.

Metoda priorytetowa

Wybierając tę ​​czy inną metodę sztucznego żywienia terapeutycznego dla pacjentów, we wszystkich przypadkach należy preferować bardziej fizjologiczne żywienie dojelitowe, ponieważ żywienie pozajelitowe, nawet w pełni zbilansowane i zaspokajające potrzeby organizmu, nie jest w stanie zapobiec pewnym niepożądanym skutkom ze strony przewodu pokarmowego. Należy wziąć pod uwagę, że trofizm regeneracyjny błony śluzowej jelita cienkiego wynosi 50%, a 80% jelita grubego zapewnia substrat wewnątrz światła, który jest silnym bodźcem do wzrostu i regeneracji jego elementów komórkowych (nabłonek jelitowy jest całkowicie odnawiany co trzy dni).

Długotrwały brak treści pokarmowej w jelitach prowadzi do zwyrodnienia i zaniku błony śluzowej, zmniejszenia aktywności enzymatycznej, zakłócenia produkcji śluzu jelitowego i wydzielniczej immunoglobuliny A, a także aktywnego skażenia oportunistycznej mikroflory z dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. do bliższych odcinków jelita.

Powstała degeneracja błony glikokaliksowej błony śluzowej jelit prowadzi do zaburzenia jej funkcji barierowej, czemu towarzyszy aktywna translokacja transportowa i translimfatyczna drobnoustrojów i ich toksyn do krwi. Towarzyszy temu z jednej strony nadmierna produkcja cytokin prozapalnych i indukcja ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu, a z drugiej uszczuplenie układu monocyty-makrofagi, co znacząco zwiększa ryzyko rozwoju powikłania septyczne.

Należy pamiętać, że w warunkach reakcji postagresywnej organizmu to właśnie jelita stają się głównym, niedrenowanym endogennym ogniskiem infekcji i źródłem niekontrolowanej translokacji drobnoustrojów i ich toksyn do krwi, czemu towarzyszy powstawanie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i często rozwija się na tle niewydolności wielonarządowej.

W związku z tym przepisanie pacjentom wczesnego wspomagania dojelitowego (terapii), którego obowiązkowym elementem jest minimalne żywienie dojelitowe (200-300 ml/dobę mieszanki odżywczej), może znacznie zminimalizować konsekwencje agresywnego działania różnych czynników na przewód pokarmowy przewodu pokarmowego oraz zachować jego integralność strukturalną i wielofunkcyjność, co jest warunkiem koniecznym szybszego powrotu do zdrowia pacjentów.

Jednocześnie żywienie dojelitowe nie wymaga rygorystycznych warunków sterylności, nie powoduje powikłań zagrażających życiu pacjenta i jest znacznie (2-3 razy) tańsze.

Zatem przy wyborze metody wspomagania żywieniowego jakiejkolwiek kategorii ciężko chorych (rannych) pacjentów należy kierować się obecnie ogólnie przyjętą taktyką, której istotę w krótkim podsumowaniu można przedstawić w następujący sposób: jeśli przewód pokarmowy działa, użyj go, a jeśli nie, spraw, żeby zadziałał!

B. Standard treści

Posiada trzy elementy:

1. określenie zapotrzebowania pacjentów na wymaganą ilość zaopatrzenia w substrat;
2. dobór mieszanek odżywczych i kształtowanie codziennej diety sztucznego żywienia leczniczego;
3. sporządzenie protokołu (programu) planowanego wsparcia żywieniowego.

Zapotrzebowanie energetyczne pacjentów (ofiar) można określić metodą kalorymetrii pośredniej, która niewątpliwie dokładniej odzwierciedli ich rzeczywisty wydatek energetyczny. Jednak obecnie w zdecydowanej większości szpitali takich możliwości praktycznie nie ma, ze względu na brak odpowiedniego sprzętu. W związku z tym rzeczywiste zużycie energii przez pacjentów można określić metodą obliczeniową za pomocą wzoru:

DRE = OO × KMP, gdzie:

• DRE - rzeczywiste zużycie energii, kcal/dzień;
• OO - podstawowy (podstawowy) metabolizm energetyczny w warunkach spoczynkowych, kcal/dzień;
• IMC to średni metaboliczny współczynnik korygujący w zależności od stanu pacjentów (niestabilny – 1, stan stabilny z umiarkowanym hiperkatabolizmem – 1,3, stan stabilny z ciężkim hiperkatabolizmem – 1,5).

Do określenia podstawowego tempa metabolizmu można zastosować dobrze znane wzory Harrisa-Benedicta:

OO (mężczyźni) = 66,5 + (13,7 × × MT) + (5 × P) - (6,8 × B),

OO (kobiety) = 655 + (9,5 × MT) + + (1,8 × P) - (4,7 × B), gdzie:

• BW – masa ciała, kg;
• P – długość ciała, cm;
• B - wiek, lata.

W bardziej uproszczonej wersji można skupić się na średnich wskaźnikach OO, które wynoszą 20 kcal/kg dla kobiet i 25 kcal/kg dziennie dla mężczyzn. Należy wziąć pod uwagę, że z każdą kolejną dekadą życia człowieka po 30 latach OO zmniejsza się o 5%. Zalecaną ilość podawanego substratu pacjentom podano w tabeli. 1.

Schemat 1. Algorytm wyboru taktyki wsparcia żywieniowego

B. Standard bezpieczeństwa

Mieszanki odżywcze do żywienia dojelitowego pacjentów

Przeciwwskazaniami do żywienia dojelitowego są

Subtelności żywienia pozajelitowego

Tabela 4. Pojemniki „trzy w jednym”.

Mikroelementy

Podstawowe zasady skutecznego żywienia pozajelitowego

Z pełnym tekstem artykułu można zapoznać się w drukowanej wersji publikacji.

Kup wersję drukowaną: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Kup pełne archiwum zagadnień: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Sztuczne żywienie polega na wprowadzaniu pożywienia (składników odżywczych) do organizmu pacjenta drogą dojelitową, czyli przez przewód pokarmowy, oraz pozajelitową, z pominięciem przewodu pokarmowego.

Pacjenci, którzy nie mogą samodzielnie połykać lub odmawiają jedzenia, muszą być karmieni przez zgłębnik żołądkowy, stosując lewatywy odżywcze lub pozajelitowo. Główne wskazania do sztucznego żywienia pacjentów można zidentyfikować: rozległe urazy i obrzęk języka, gardła, krtani, przełyku; stan nieprzytomności; niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego (guzy przełyku, gardła itp.); odmowa jedzenia w chorobach psychicznych, schyłkowe wyniszczenie.

Istnieje kilka sposobów podawania składników odżywczych dojelitowo:

W oddzielnych porcjach (ułamkowych

Kroplówka, powolna, długa;

Automatyczna regulacja dopływu żywności za pomocą specjalnego dozownika.

Do żywienia dojelitowego stosuje się pokarm płynny (bulion, napój owocowy, mieszanka), wodę mineralną; Można stosować również jednorodne dietetyczne konserwy (mięso, warzywa) oraz mieszanki zbilansowane pod względem zawartości białek, tłuszczów, węglowodanów, soli mineralnych i witamin. Do żywienia dojelitowego stosowane są następujące mieszanki odżywcze.

Mieszanki sprzyjające wczesnemu przywróceniu funkcji utrzymania homeostazy w jelicie cienkim i utrzymaniu równowagi wodno-elektrolitowej organizmu: „Glucosolan”, „Gastrolit”, „Regidron”.

Pierwiastkowe, chemicznie precyzyjne mieszanki odżywcze - do żywienia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami trawienia i oczywistymi zaburzeniami metabolizmu (niewydolność wątroby i nerek, cukrzyca itp.): „Vivonex”, „Travasorb”, „Hepatic Aid” (z dużą zawartością rozgałęzionych aminokwasy – filcowane mleko, leucyna, izoleucyna) itp.

Półelementowe, zbilansowane mieszanki odżywcze (z reguły zawierają także pełen zestaw witamin, makro- i mikroelementów) do żywienia pacjentów z zaburzeniami trawienia: „Nutrilon Pepti”, „Reabilan”, „Pcptamen” itp.

Polimerowe, dobrze zbilansowane mieszanki odżywcze (sztucznie stworzone mieszanki odżywcze zawierające wszystkie niezbędne składniki odżywcze w optymalnych proporcjach): suche mieszanki odżywcze „Ovolakt”, „Unipit”, „Nutrison” itp.; płynne, gotowe mieszanki odżywcze („Nutrison Standart”, „Nutrison Energy” itp.).

Modułowe mieszanki odżywcze (koncentrat jednego lub większej liczby makro- lub mikroelementów) stosowane są jako dodatkowe źródło pożywienia w celu wzbogacenia codziennej diety człowieka: „Protein EN-PIT”, „Fortogen”, „Diet-15”, „AtlanTEN” , „Peptamina” itp. Istnieją mieszanki modułowe białek, energii i witamin i minerałów. Mieszanki te nie są stosowane jako izolowane żywienie dojelitowe pacjentów, gdyż nie są zbilansowane.

Wybór mieszanek do prawidłowego żywienia dojelitowego zależy od charakteru i ciężkości choroby, a także stopnia zachowania funkcji przewodu pokarmowego. Zatem przy normalnych potrzebach i zachowaniu funkcji kompleksu trawiennego przepisuje się standardowe mieszanki odżywcze, w stanach krytycznych i z obniżoną odpornością - mieszanki odżywcze o wysokiej zawartości łatwo przyswajalnego białka, wzbogacone o mikroelementy, glutaminę, argininę i kwasy tłuszczowe omega-3 kwasy, w przypadku zaburzeń funkcji nocnych – mieszanki odżywcze zawierające wysokowartościowe biologicznie białka i aminokwasy. W przypadku zaburzeń pracy jelit (niedrożność jelit, ciężkie postacie złego wchłaniania) wskazane jest żywienie pozajelitowe.

Podczas karmienia pacjenta przez sondę każdy pokarm (i lek) można podawać w postaci płynnej lub półpłynnej. Witaminy należy dodawać do żywności. Zwykle wprowadza się śmietanę, jajka, rosół, śluzowatą zupę jarzynową, galaretkę, herbatę itp.

Do karmienia potrzebne są: 1) sterylna zgłębnik żołądkowy o średnicy 8-10 mm; 2) lejek o pojemności 200 ml lub strzykawka Janet; 3) Wazelina lub gliceryna.

Przed karmieniem instrumenty gotuje się i chłodzi we przegotowanej wodzie, a żywność podgrzewa.

Przed wprowadzeniem koniec zgłębnika żołądkowego nasmarowano gliceryną. Sondę wprowadza się przez nos, przesuwając ją powoli wzdłuż wewnętrznej ściany, jednocześnie odrzucając głowę pacjenta do tyłu. Gdy 15-17 cm sondy przejdzie do nosogardzieli, głowę pacjenta odchylamy lekko do przodu, wprowadzamy palec wskazujący do ust, wyczuwamy koniec sondy i lekko dociskając ją do tylnej ściany gardła, drugą ręką posuwa się dalej. Jeśli sonda dostanie się do krtani zamiast do przełyku, pacjent zaczyna mieć ostry kaszel. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny i nie może siedzieć, sondę wprowadza się w pozycji leżącej, jeśli to możliwe, pod kontrolą palca włożonego do ust. Po wprowadzeniu należy sprawdzić, czy sonda weszła do tchawicy, w tym celu należy przyłożyć kłaczek waty do zewnętrznego brzegu sondy i sprawdzić, czy kołysze się podczas oddychania. W razie potrzeby sondę wprowadza się dalej do żołądka. Do zewnętrznego końca sondy przymocowany jest lejek, do którego wlewa się żywność w małych porcjach. Po karmieniu zgłębnik, jeśli to konieczne, można pozostawić do następnego sztucznego karmienia. Zewnętrzny koniec sondy jest złożony i zamocowany na głowie pacjenta tak, aby mu nie przeszkadzała.

Czasami pacjenci żywieni są za pomocą lewatywy kroplowej. Lewatywy odżywcze podaje się dopiero po opróżnieniu odbytnicy z zawartości. W celu lepszego wchłaniania do odbytnicy zwykle wstrzykuje się roztwory ogrzane do temperatury 36-40°C – 5% roztwór glukozy, 0,85% roztwór chlorku sodu. We współczesnej medycynie metoda ta jest rzadko stosowana, ponieważ udowodniono, że tłuszcze i aminokwasy nie są wchłaniane przez grubą skórę. Niemniej jednak w niektórych przypadkach, na przykład przy ciężkim odwodnieniu z powodu niekontrolowanych wymiotów, stosuje się tę technikę. 100-200 ml roztworu podaje się kroplami jednorazowo 2-3 razy dziennie. Niewielkie ilości płynu można podawać za pomocą gumowej gruszki.

Żywienie pozajelitowe (karmienie) odbywa się poprzez dożylne podawanie leków w kroplówce. Technika podawania jest podobna do dożylnego podawania leków.

Główne wskazania:

Mechaniczna przeszkoda w przejściu pokarmu w różnych odcinkach przewodu żołądkowo-jelitowego: formacje nowotworowe, oparzenia lub pooperacyjne zwężenie przełyku, wlot lub wylot żołądka.

Przygotowanie przedoperacyjne pacjentów po rozległych operacjach jamy brzusznej, pacjentów wyczerpanych.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów po operacjach przewodu pokarmowego.

Choroba oparzeniowa, sepsa.

Poważna utrata krwi.

Naruszenie procesów trawienia i wchłaniania w przewodzie pokarmowym (cholera, czerwonka, zapalenie jelit, choroba operowanego żołądka itp.), Niekontrolowane wymioty.

Anoreksja i odmowa jedzenia.

Do żywienia pozajelitowego stosuje się następujące rodzaje pożywek:

Białka - hydrolizaty białek, roztwory aminokwasów: „Vamin”, „Aminosol”, poliamina itp.

Tłuszcze - emulsje tłuszczowe (lipofundyna).

Węglowodany - 10% roztwór glukozy, zwykle z dodatkiem pierwiastków śladowych i witamin.

Produkty krwiopochodne, osocze, substytuty osocza.

Istnieją trzy główne rodzaje żywienia pozajelitowego.

Kompletny – do łożyska naczyniowego wprowadzane są wszystkie składniki odżywcze, pacjent nie pije nawet wody.

Częściowe (niekompletne) - wykorzystywane są tylko niezbędne składniki odżywcze (na przykład białka, węglowodany).

Wspomagające – żywienie doustne nie wystarczy i konieczne jest dodatkowe podawanie szeregu składników odżywczych.

Dziennie podaje się około 2 litrów roztworów.

Przed podaniem należy ogrzać w łaźni wodnej do temperatury 37-38°C następujące leki: hydrolizyna, hydrolizat kazeiny, aminopeptyd. Podczas podawania dożylnych kroplówek tych leków należy przestrzegać określonej szybkości podawania: przez pierwsze 30 minut roztwory podaje się z szybkością 10-20 kropli na minutę, następnie, jeśli pacjent dobrze toleruje podawany lek, szybkość dawkę zwiększa się do 30-40 kropli na minutę. Średnio podanie 500 ml leku trwa około 3-4 h. Przy szybszym podaniu leków białkowych pacjent może odczuwać uczucie gorąca, zaczerwienienie twarzy i trudności w oddychaniu.

Jeśli pokarm nie przechodzi przez przełyk, pacjent jest karmiony przez przetokę (gastrostomię) utworzoną chirurgicznie. Przez przetokę do żołądka wprowadza się rurkę, przez którą pokarm wlewa się do żołądka. Do wolnego końca wprowadzonej sondy przymocowuje się lejek i podgrzany pokarm wprowadza się do żołądka małymi porcjami (50 ml) 6 razy dziennie. Stopniowo zwiększa się objętość podawanego płynu do 250-500 ml i zmniejsza się ilość karmień! aż 4 razy. W takim przypadku należy upewnić się, że krawędzie i rurki gastrostomijne nie są zanieczyszczone pokarmem, dla czego wprowadzona sonda jest wzmocniona plastrem samoprzylepnym, a po każdym karmieniu skóra wokół przetoki jest oczyszczona, nasmarowana 96% etylem stosuje się alkohol i sterylny suchy bandaż.

Aby zachować reżim żywienia leczniczego, każdy wydział musi zorganizować kontrolę przywożonych przez gości produktów spożywczych. Każdy oddział na oddziałach musi posiadać lodówki do przechowywania żywności. Lekarz i personel pielęgniarski na bieżąco sprawdzają jakość produktów znajdujących się w lodówkach i szafkach nocnych.