Komparativna perkusija pluća. Raspodjela zvučnosti udaraljki na različitim mjestima grudnog koša je normalna. Patološke promjene u zvuku udaraljki. Komparativna i topografska perkusija Koja se odstupanja mogu otkriti tokom udaraljki?

Opšta pravila za udaraljke:

1. Položaj doktora i pacijenta: doktor je desno, okrenut prema pacijentu.

2. Prst pesimetra je čvrsto pritisnut uz kožu.

3. Prst pokazivača je okomit na prst pesimetra.

4. Desna ruka je paralelna sa lijevom.

5. Primjenjuju se dva nagla udarna udarca.

6.Pokreti desne ruke - samo u ručnom zglobu.

7. Doktorove ruke treba da budu tople.

KOMPARATIVNA PERKUSIONA PLUĆA

Svrha komparativne perkusije: poređenje zvukova na simetričnim područjima pluća.

Pravila za komparativne udaraljke:

1. Udarna sila - srednja (prodiranje 6-7 cm).

2. Perkusija se izvodi duž interkostalnih prostora.

3. Prilikom izvođenja perkusije pluća treba se fokusirati na topografske linije površine grudnog koša.

Rice. 2. Topografske linije na prednjoj, bočnoj i zadnjoj površini grudnog koša:

1- prednji medijan (linia mediana anterior),

2- sternalna (linia sternalis),

3- periosternalna (linia parasternalis),

4- srednja klavikularna (lineia medioclavicularis),

5- prednja aksilarna (linia axillaries anterior),

6- srednja aksilarna (linia axillaries media),

7- stražnja aksilarna (linia axillaries posterior),

8- stražnji medijan (linia mediana posterior),

9- pršljenova (linia vertebralis),

10-paravertebralis (linia paravertebralis), 11-skapularni (linia scapullaris).

Normalno, perkusioni ton po cijeloj površini pluća je jasan plućni.

Kod zdravih ljudi može se uočiti blago skraćivanje (tupljenje) tona udaraljki:

iznad desnog vrha, budući da je desni gornji bronh kraći od lijevog, a desni vrh nešto spušten, a i kao rezultat boljeg razvoja mišića desnog ramenog pojasa;

u supraskapularnim područjima (posebno na desnoj strani) - iz istog razloga;

u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo zbog bliskog položaja srca;

iznad donjih režnjeva u odnosu na gornje kao rezultat različite debljine plućnog tkiva;

u desnoj aksilarnoj regiji u odnosu na lijevu kao rezultat bliske lokacije jetre;

moguća je i razlika u tonu udaraljki zbog prisustva Traubeovog prostora na lijevoj strani, dajući tampansku nijansu.

Promjene tonusa perkusije tokom komparativne perkusije, koje ukazuju na prisustvo patološkog procesa u plućima, obično su uzrokovane sljedećim razlozima:

smanjenje sadržaja zraka u plućnom tkivu (pneumonija, atelektaza, pneumoskleroza, tuberkuloza). Ovo uzrokuje tupost tona udaraljki;

punjenje pleuralne šupljine tekućinom (transudat, eksudat, krv). U ovom slučaju, takozvana "hepatična" ili "femoralna" tupost se utvrđuje na zahvaćenoj strani;

povećana prozračnost plućnog tkiva tokom emfizema uzrokuje pojavu "kutijastog" perkusionog tona;

povećana prozračnost pluća kao rezultat formiranja šupljine glatkih zidova (apsces, tuberkulozna šupljina) uzrokuje bubanj perkusioni zvuk.

Interpretacija podataka dobijenih uporednim perkusijama prikazana je u tabeli 3.

Tabela 3

INTERPRETACIJA KOMPARATIVNIH REZULTATA UDARANJA

Zvuk udaraljki	Patološki klasteri i sindromi
Tup (skraćeno) ili glupo	1. klaster masivnog zbijanja 2. klaster fokalne zbijenosti 3. klaster (sindrom) opstruktivne atelektaze 4. sindrom hidrotoraksa (tupost femura)
Tupa (skraćena) s bubnim nijansama - određena lokalno	1. Početni stadijumi upale plućnog tkiva (upalni edem alveolarnog zida + očuvanje prozračnosti alveola + smanjenje njihove elastičnosti) 2. Sindrom kompresivne atelektaze
Timpanic definisan sa jedne strane	pneumotoraks sindrom
Timpanic određeno lokalno na ograničenom području	sindrom plućne šupljine, opcije klastera: nakupina šupljine u plućima koju drenira bronh (prečnik > 5 cm) klaster suhih plućnih cista (šupljina „tankih zidova“ u plućima) cluster blebs
Kutija se određuje po cijeloj respiratornoj površini	Sindrom emfizema opcije klastera: klaster opstruktivnog emfizema klaster idiopatskog emfizema involutivni klaster emfizema
Boxed se određuje lokalno u ograničenom području	klaster lokalnog (perifokalnog, cicatricijalnog) emfizema klaster intersticijalnog emfizema (u nekim slučajevima) klaster vikarnog emfizema

Tabela 4

INTEGRALNA PROCJENA I INTERPRETACIJA REZULTATA KOMPARATIVNE PERKUSIJE PLUĆA I DRHTANJA GLASA

Palpacija	Percussion	Dokaz o...
	Zvuk udaraljki	sindrom (klaster)
Oslabljena		1. Hidrotoraks sindrom 2. Sindrom opstruktivne atelektaze 3. Shvarts ili fibrotoraks
Dobitak		Klaster masivnog zbijanja plućnog tkiva (lobarna pneumonija).
Dobitak	Tupa sa bubnjićima	1. Klaster masivnog zbijanja plućnog tkiva. Uočava se u početnom stadiju (u prvim satima) upale, što ukazuje na fazu vrućine kod lobarne pneumonije. 2. Sindrom kompresijske atelektaze
Oslabljena	Skraćeno (otupljeno)	Grupa masivnog zbijanja plućnog tkiva. Posmatrano na vrhuncu bolesti, ukazuje na fazu hepatizacije kod lobarne pneumonije.
Slabljenje	Timpanic	Sindrom pneumotoraksa
	U kutiji	Sindrom emfizema

TOPOGRAFSKA PERKUSIONA PLUĆA

Ciljevi topografskih udaraljki:

1. Određivanje visine vrha pluća desno i lijevo.

Kod zdravih ljudi strše naprijed iznad ključnih kostiju za 3–4 cm. Na stražnjoj površini visina vrhova odgovara nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena.

2. Određivanje širine Krenigovih polja (ili širine vrhova pluća) vrši se duž prednjeg ruba m. trapeznog i u prosjeku od 3 do 8 cm.

3. Određivanje donjih granica duž svih topografskih linija. 4. Određivanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba (tabela 5).

Pravila za topografske udaraljke:

1. Udarna sila je tiha (prodiranje 2 - 3 cm).

2. Perkusija duž rebara i interkostalnih prostora.

3. Smjer perkusije je od plućnog do tupog zvuka. 4. Označavanje granice pluća - duž ivice prsta okrenutog prema plućnom zvuku (jedini izuzetak je kod određivanja respiratorne ekskurzije donje ivice pluća pri izdisaju).

Širina Krenigovih polja, visina apeksa pluća, granice pluća i pokretljivost njihovog donjeg ruba mogu se promijeniti u mnogim patološkim stanjima. Interpretacija podataka dobijenih topografskom perkusijom prikazana je u tabeli 5.

Tabela 5 TUMAČENJE REZULTATA TOPOGRAFSKE PERKUSIJE PLUĆA

Prilikom proučavanja respiratornog sistema, perkusija se koristi za identifikaciju patoloških promjena u plućnom tkivu i pleuralnim šupljinama (komparativna perkusija), kao i za određivanje plućnih granica (topografska perkusija). Ako je moguće, provodi se sa pacijentom u uspravnom položaju. Prilikom perkusije na prednjoj površini grudnog koša, pacijent stoji (sjedi) spuštenih ruku, na bočnim površinama grudnog koša podiže ruke iza glave, a na zadnjoj površini grudnog koša se blago naginje naprijed, spuštajući se glavu i prekriži ruke sa strane, stavljajući dlanove na ramena. . Disanje pacijenta tokom pregleda treba da bude ravnomerno i plitko. Ljekar izvodi perkusiju stojeći ili sjedeći, ovisno o položaju i visini pacijenta. Prilikom perkusiranja na prednjoj i bočnoj površini grudnog koša, doktor je ispred pacijenta, na zadnjoj površini grudnog koša - iza njega.

GKomparativna perkusija pluća provodi se uzastopno na prednjoj, bočnoj i stražnjoj površini grudnog koša. U ovom slučaju naizmjenično udaraju po simetričnim područjima obje polovine grudnog koša. Utvrđuje se priroda zvuka u svakoj tački perkusije i upoređuje se sa udarnim zvukom na suprotnoj strani, kao i sa zvukom u susjednim područjima pluća. Pouzdanost rezultata komparativne perkusije u velikoj mjeri zavisi od identiteta uslova za njeno sprovođenje u simetričnim područjima. Takva stanja, posebno, uključuju položaj prsta pesimetra na zidu grudnog koša, pritisak koji vrši na perkusiranu površinu i snagu udarnih udaraca. Obično se prvo koriste udarni udarci srednje jačine, ali se u potrebnim slučajevima mogu naizmjenično primijeniti i udarni udarci različite jačine. Konkretno, za otkrivanje patoloških područja koja leže duboko u plućnom tkivu, treba koristiti jake udarne udarce, dok se lezije koje leže površno i male veličine otkrivaju tihom perkusijom. Ako se u bilo kojem području otkrije promjena u prirodi udaraljki, kao iu sumnjivim slučajevima, preporučljivo je ponoviti udaraljke, mijenjajući redoslijed udaranja u simetričnim područjima.

Prvo, doktor stane ispred pacijenta i perkusira naizmenično u obe supraklavikularne jame. Da biste to učinili, prst pesimetra se postavlja direktno iznad ključne kosti i paralelno s njom. Zatim udara čekićem po ključne kosti, koristeći ih kao plessimetar. Zatim se perkusira u prvom i drugom međurebarnom prostoru duž srednjeklavikularnih linija, postavljajući prst pesimetra duž međurebarnih prostora (slika 5, a). U donjim dijelovima prednje površine grudnog koša uporedna perkusija se ne izvodi, jer se srčana tupost nalazi lijevo ispod drugog međurebarnog prostora, a desno je prije pregleda desne granice određena priroda perkusionog zvuka. srca (pogledajte temu “Kardiovaskularni sistem”).

Na bočnim površinama grudnog koša, komparativna perkusija se uzastopno provodi duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Doktor traži od pacijenta da podigne ruke iza glave i udara naizmjenično s obje strane, prvo u aksilarnu jamu, a zatim u četvrti i peti međurebarni prostor, postavljajući prst pleksimetra duž međurebarnih prostora (Sl. 5, b) . U donjim interkostalnim prostorima duž aksilarnih linija, komparativna perkusija se obično ne izvodi zbog činjenice da se područje timpanijskog zvuka Traubeovog prostora nalazi blizu lijevo, a područje tuposti jetre na desno.

Za uporednu perkusiju na zadnjoj površini grudnog koša (Sl. 5, c), doktor stane iza pacijenta i zamoli ga da se lagano nagne naprijed, spuštajući glavu, i prekriži ruke na grudima, stavljajući dlanove na svoje ramena. U isto vrijeme, oštrice se razilaze u stranu, proširujući interscapular prostor. U početku perkusira u supraskapularnim područjima. U tu svrhu, prst pesimetra se postavlja iznad kičme lopatice i paralelno s njom. Zatim perkusira uzastopno po simetričnim područjima gornjeg, srednjeg i donjeg dijela interskapularnog prostora, stavljajući prst pesimetra naizmjenično desno i lijevo od kralježnice i paralelno s njom (perkusija se ne provodi duž lopatica). Nakon toga perkusira obostrano u subskapularnim područjima, posebno u sedmom, osmom i devetom interkostalnom prostoru, prvo duž paravertebralnih, a zatim i skapularnih linija. U ovom slučaju, prst-pesimetar se postavlja u poprečnom smjeru duž međurebarnih prostora.

Rice. 5. Šema uporedne perkusije pluća na prednjoj (a), bočnoj (b) i stražnjoj (c) površini grudnog koša

Normalno, uporednom perkusijom na cijeloj površini oba pluća, otkriva se A čist plućni zvuk u osnovi isto na simetričnim područjima grudnog koša. Istovremeno, treba imati na umu da preko lijevog vrha perkusioni zvuk može biti nešto "jasniji" nego preko desnog, što je uglavnom zbog veće debljine mišića ramenog pojasa na desnoj strani ( kod “ljevorukog” pacijenta, jasniji perkusioni zvuk se može otkriti preko desnog vrha).

Ako pronađete područje nad kojim se prilikom perkusije umjesto jasnog plućnog zvuka primjećuje promjena perkusionog zvuka, treba naznačiti koordinate ovog područja, a također približno odrediti u kojem se režnju pluća nalazi. Kao što znate, oba pluća imaju gornji i donji režanj, a desno plućno krilo, osim toga, ima srednji režanj. Gornji i donji režanj projicirani su na stražnju površinu grudnog koša s obje strane, granica između kojih ide duž linije koja povezuje točku presjeka IV rebra sa stražnjom aksilarnom linijom i spinoznim nastavkom III torakalnog pršljena. Na bočnim i prednjim površinama lijeve polovice grudnog koša granica između gornjeg i donjeg režnja lijevog pluća ide duž linije koja povezuje naznačenu tačku sa mjestom pričvršćivanja VI rebra za grudnu kost. Slična linija na bočnim i prednjim površinama desne polovice grudnog koša odgovara granici između srednjeg i donjeg režnja desnog pluća, dok granica između njegovog gornjeg i srednjeg režnja ide horizontalno duž IV rebra od stražnje aksilarne. linija do desne ivice grudne kosti.

G Lokalno tupost zvuka udaraljki ukazuje na zbijenost i smanjenu prozračnost područja plućnog tkiva u zoni perkusije (pneumonija, tuberkuloza, tumor, atelektaza, infarkt pluća). Tupljenje perkusionog zvuka u interskapularnom prostoru na nivou IV-VI torakalnih pršljenova može biti uzrokovano ekspanzijom medijastinuma, na primjer, zbog povećanja limfnih čvorova u njemu. Za razliku od čistog plućnog zvuka, tupi zvuk je tiši, višeg tona i kraćeg trajanja, međutim, uz naznačene patološke procese, ne dostiže karakter tupog zvuka koji se dobija perkusijom po gustim bezzračnim organima. Istovremeno, kada se tečnost nakuplja u pleuralnim šupljinama (eksudativni pleuritis, hidrotoraks, hemotoraks), perkusijom preko izliva se otkriva tup zvuk, koji podsjeća na zvuk koji se dobija perkusijom preko mišića butine („femoralna tupost“). Obično se u ovom slučaju otkriva tupi perkusioni zvuk iznad donjeg dijela pleuralne šupljine, gdje se nakuplja tekućina. Međutim, kod encistiranih pleuritisa, zona tupeg zvuka može biti locirana atipično.

B Kod pacijenata sa plućnim emfizemom, preko svih delova grudnog koša prilikom perkusije se utvrđuje box sound zbog povećane prozračnosti plućnog tkiva. Kada dođe do cicatricijalnog bora ili resekcije jednog plućnog krila, nastaje kompenzatorni vikarni (zamjenski) emfizem zdravog pluća, nad kojim će se perkusijski detektirati bubni zvuk. Akumulacija zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks) također dovodi do pojave kutijastog zvuka na cijeloj površini odgovarajuće polovice grudnog koša. Detekcija boksačkog zvuka u ograničenom području obično ukazuje na prisutnost u plućima površne, velike šupljine ispunjene zrakom, glatkih zidova, kao što je apsces ili tuberkulozna šupljina. U ovom slučaju može se primijetiti povećanje tonaliteta zvuka ako pacijent tijekom perkusije otvori usta (Fenomen Wintricha) ili duboko udahne (Friedreichov fenomen). Ako šupljina komunicira s bronhom kroz uski otvor nalik prorezu, tada se pri perkusiji iznad nje pojavljuje osebujan isprekidani zveckajući zvuk bubnjića, kao pri udaru u zatvorenu praznu posudu s napuknutim zidom („zvuk napukle posude“). Ovaj zvuk se može reproducirati tako što ćete rukama udariti koljeno, savijati ih u "bravu", ali bez pritiskanja dlanova čvrsto jedan uz drugog.

IITopografska perkusija pluća uključuje sekvencijalno određivanje njihove donje granice, pokretljivosti donjeg plućnog ruba, stajaće visine i širine vrhova. Određivanje svakog navedenog parametra se vrši prvo na jednoj, a zatim na drugoj strani. U svim slučajevima, prst pesimetra se postavlja paralelno sa utvrđenom granicom pluća, a srednja falanga prsta treba da leži na liniji duž koje se vrši perkusija u pravcu okomitom na nju. Tihim udarnim udarcima udaraju iz područja jasnog plućnog zvuka do mjesta gdje on postaje tup (ili tup), što odgovara granici pluća. Popravite pronađenu granicu prstom pesimetra i odredite njene koordinate. U ovom slučaju, rub prsta pesimetra okrenut prema području jasnog plućnog zvuka uzima se kao granica organa. U slučajevima kada je potrebno izvršiti mjerenja, prikladno je koristiti prethodno poznatu dužinu ili širinu falangi prstiju.

Donja granica pluća određena vertikalnim identifikacionim linijama. Određivanje počinje duž prednjih aksilarnih linija, budući da je duž desne srednjeklavikularne linije donja granica pluća već pronađena ranije prije perkusije desne granice srca (vidi temu „Kardiovaskularni sistem“), a srce je u susjedstvu lijevog prednjeg zida grudnog koša. Liječnik staje ispred pacijenta, traži od njega da podigne ruke iza glave i uzastopno perkusira duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Prst pesimetra se postavlja u aksilarnu jamu paralelno s rebrima i perkusira duž rebara i interkostalnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica između prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (slika 6, a). Nakon toga, doktor stane iza pacijenta, zamoli ga da spusti ruke i na sličan način perkusira duž skapularne linije, počevši od donjeg ugla lopatice (Sl. 6, b), a zatim od tog nivoa perkusira duž paravertebralne linije. . Treba imati na umu da određivanje donje granice lijevog pluća duž prednje aksilarne linije može biti teško zbog bliske lokacije bubne zvučne zone u Traubeovom prostoru.

Rice. 6. Početni položaj prsta pesimetra i smjer njegovog kretanja prilikom perkusijskog određivanja donje granice desnog plućnog krila duž prednje aksilarne (a) i skapularne (b) linije

Za označavanje lokacije pronađenih donjih granica pluća koriste se rebra (međurebarni prostori) koja se broje od ključne kosti (kod muškaraca - od bradavice koja leži na V rebru), od donjeg ugla lopatice (sedmi). interkostalnog prostora) ili od najnižeg slobodno ležećeg XII rebra. U praksi je moguće, nakon što se odredi lokalizacija donje granice pluća duž prednje aksilarne linije, označiti je dermografom i koristiti ovu oznaku kao vodič za određivanje koordinata donje granice ovog pluća duž drugih linije. Lokalizacija donje granice pluća duž paravertebralnih linija obično se označava u odnosu na spinozne procese kralježaka, jer mišići leđa ometaju palpaciju rebara. Prilikom brojanja spinoznih procesa kralježaka, oni se rukovode činjenicom da linija koja povezuje donje uglove lopatica (sa rukama prema dolje) prelazi VII torakalni pršljen (sto).

KOMPARATIVNA PERKUSIONA PLUĆA

1. Studiju treba izvesti u ortostatskom položaju 2. Pokreću se samo ruke. 3. Perkusija počinje na zdravoj strani 4. Udarci treba da budu jednake jačine i trajanja. 5. Poređenja radi, prvo se koriste glasne udaraljke Iznad prednjih dijelova pluća. 1. tačka - iznad ključnih kostiju. 2. tačka - ispod ključne kosti, 3. tačka - II međurebarni prostor 4. tačka - III međurebarni prostor 5. tačka - Morenheimova jama Iznad bočnih dijelova pluća. Od pacijenta se traži da stavi ruke na glavu i odmakne laktove. 1. tačka - visina aksilarne jame; 2. tačka - V interkostalni prostor Iznad stražnjih dijelova pluća. 1. tačka - iznad lopatica; 2. tačka - između lopatica; 3. tačka - ispod lopatica; 4. tačka - na lopatici; Perkusija se mijenja prema tuposti 1. zbijanje (eksudat, destrukcija, tumor, fibroza, kolaps, kompresija) 2. Udaljenost pluća od zida grudnog koša (akumulacija eksudata, tumor pleure) 3. Promjene na zidu grudnog koša (upalni proces u rebru, u mekim tkivima, otok tkiva). Promjene od udaraljki do timpanskih 1) od povećanja njihove prozračnosti (emfizem, plućne šupljine) 2) pneumotoraks (udaljenost pluća od zida grudnog koša gasovima); 3) pojava gasova (u slučaju povreda grudnog koša). Složene promjene perkusionog zvuka nad plućimaOdređuje se tupi timpanitis za sljedeća stanja pluća: 1. Početni stadijum plućne infiltracije. 2. Nepotpuna plućna atelektaza. 3. sa gangrenom pluća. 4. Šupljina u plućima, okružena perifokalnim inflamatornim infiltratom. 5. Valvularni pneumotoraks. Metalni zvuk udaraljki javlja se preko velikih šupljina, najmanje 6 cm, sa glatkim zidovima i sa pneumotoraksom. "zvuk napuklog lonca." Ovaj zvuk se javlja preko šupljina koje se nalaze blizu površine grudnog koša i komuniciraju sa bronhom kroz uski razmak.

TOPOGRAFSKA PERKUSIONA PLUĆA

Topografska perkusija se također provodi kako bi se odredila lokalizacija patološkog fokusa u plućima ili pleuralnoj šupljini. Određivanje visine vrha pluća ispred -Pesimetarski prst se nalazi paralelno sa ključnom kosti. Lagani udarni udarci mjere visinu ove tačke iznad ključne kosti. U normalnim uslovima iznosi 3-4 cm. Posteriorno se gornja granica pluća određuje od sredine kičme lopatice prema tački koja se nalazi 2-4 cm lateralno od VII vratnog pršljena. U normalnim uslovima, zadnji vrh može biti 1-2 cm ispod nivoa VII vratnog pršljena. Fields Kroenig- zona plućnog perkusionog zvuka iznad vrhova. Prst pesimetra je postavljen preko trapeznog mišića na njegovom prednjem rubu u sredini. Prilikom udaranja, plessimetar se pomiče prema van, a zatim prema unutra dok se ne pojavi tupi zvuk. Udaljenost između tačaka je širina Krenigovih polja (5-6 cm.) Donja granica pluća. Perkusije se izvode duž svih linija od vrha do dna. Prst pesimetra je postavljen paralelno sa rebrima. Granice: linije oba plućna krila (prednja aksilarna - VII rebro, srednja - VIII rebro, zadnja - IX rebro, lopatica - X rebro, cirkumvertebralna - XI torakalni pršljen). Desno plućno krilo ima još dvije linije (peristernalna - V interkostalni prostor, srednjeklavikularna - VI rebro). Pokretljivost donjeg ruba plućaPrva metoda kod proučavanja pacijenata koji mogu izvoditi respiratorne manevre, a koriste se i u klinostatskom i u ortostatskom položaju pacijenta: donja granica pluća se određuje duž srednje aksilarne linije i označava tačkom, zatim ista pri dubokom udisanju i dubokog izdaha. Uzmi tri boda. Druga metoda za pacijente koji ne mogu da izvode manevre disanja, 1. trenutak: kod pacijenta u ležećem položaju desna ruka mu je blago uvučena, a donja granica pluća određuje se perkusijom po srednjoj aksilarnoj liniji. 2. trenutak: prst plessimetra se ugrađuje otprilike 2-3 cm ispod pronađene granice i nanose se ritmični lagani udarci. Zvuk udaraljki je tup.

3. tačka: zamolite pacijenta da udahne što dublje može bez zadržavanja daha, a u isto vrijeme nastavi s perkusijom na željenoj tački. Ako pri udisanju donja ivica pluća dostigne nivo prsta pesimetra, tada se perkusioni zvuk nestaje i postaje plućni. Duž spoljne ivice prsta pesimetra se pravi oznaka. Shodno tome, pokretljivost pluća je sasvim zadovoljavajuća.

Promjene u granicama pluća zbog patologije Povećanje donjih granica pluća moguće je uz visoko stojeću kupolu dijafragme različitog porijekla: trudnoća, gojaznost, nadutost, ascites, povećanje jetre, oštećenje mišića dijafragme, proces skupljanja u plućima. Smanjenje Pokretljivost pluća se opaža kod plućnog emfizema, plućne kongestije, sindroma boli i pleuralnih adhezija.

U zavisnosti od svrhe studije, razlikuju se topografske i komparativne udaraljke.

Topografska perkusija se koristi za određivanje granica pluća, srca, jetre, slezene i drugih organa (uz naknadnu procjenu njihove veličine), poštujući određena pravila za lokaciju prsta plesimetra i smjer perkusije: obično se perkusija izvodi u smjer od jasnog zvuka do tupog.

Komparativna perkusija se izvodi snažnim ili tihim, ali jednako snažnim udarcima po simetričnim područjima grudnog koša kako bi se identifikovale patološke formacije u grudnoj šupljini.

Tkiva ljudskog tijela su heterogena po gustini. Kosti, mišići, tečnosti u šupljinama, jetri, slezini i srcu imaju veću gustinu. Perkusije u području gdje se nalaze ovi organi proizvode kratak, tih, visok ili tup zvuk udaraljki.

Tkiva ili organi male gustine uključuju ona koja sadrže mnogo zraka (pluća). Perkusijom pluća normalne prozračnosti proizvodi se prilično dug, glasan, tih zvuk, koji se naziva čist plućni zvuk.

Perkusijom pluća otkrivaju se sljedeći najvažniji simptomi prisustva tekućine u pleuralnoj šupljini: tup perkusioni zvuk nad područjem izljeva.

Smatra se da je uz pomoć perkusije moguće utvrditi prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini ako je njena količina najmanje 300-400 ml, a povećanje stepena tuposti za jedno rebro odgovara povećanju količina tečnosti za 500 ml.

Karakterizira ga izuzetno izražena tupost perkusionog zvuka (“tupi femoralni zvuk”), koja se povećava prema dolje. Gornja granica tuposti (Sokolov-Ellis-Damoiso linija) ide od kičme prema gore prema van do lopatične ili stražnje aksilarne linije, a zatim naprijed ukoso prema dolje. Kod eksudativnog pleuritisa, zbog ljepljivosti eksudata, oba pleuralna sloja se lijepe na gornjoj granici tekućine, tako da se konfiguracija tuposti i smjer linije Sokolov-Ellis-Damoiso gotovo ne mijenja kada se pacijentov položaj promijeni. .

Ako postoji trag u pleuralnoj šupljini, smjer linije se mijenja nakon 15-30 minuta. Sprijeda, duž srednjeklavikularne linije, tupost se utvrđuje samo kada je količina tekućine u pleuralnoj šupljini oko 2-3 litre, dok posteriorno gornja granica tuposti obično doseže sredinu lopatice; prigušenost udaraljki na zdravoj strani u obliku pravokutnog Raufusovog trougla.

Hipotenuza ovog trougla je nastavak linije Sokolov-Ellis-Damoiseau na zdravoj polovini grudnog koša, jedna noga je kičma, druga je donji rub zdravog pluća.

Tupost perkusionog zvuka u području ovog trokuta je posljedica pomaka na zdravu stranu torakalne aorte, što daje tup zvuk tokom perkusije; jasan plućni zvuk u predjelu Garlandovog pravokutnog trokuta na bolnoj strani.

Hipotenuzu ovog trokuta čini dio linije Sokolov-Ellis-Damoiseau koja počinje od kičme, jedan krak je kičma, a drugi je prava linija koja povezuje vrh Sokolov Ellis-Damoiseauove linije sa kičmom. ; zona bubnjića (Škoda zona) nalazi se iznad gornje granice eksudata i ima visinu od 4-5 cm.

U ovoj zoni pluća su podvrgnuta određenoj kompresiji, zidovi alveola se kolabiraju i opuštaju, smanjuje se njihova elastičnost i sposobnost vibriranja, kao rezultat toga, kada se pluća perkusiraju u ovoj zoni, vibracije zraka u alveolama počinju da dominiraju preko vibracija njihovih zidova i zvuk udaraljki poprima tampanijsku nijansu; kod lijevostranog eksudativnog pleuritisa, Traubeov prostor nestaje (zona timpanitisa u donjim dijelovima lijeve polovine grudnog koša, uzrokovana plinskim mjehurićem u želucu); određuje se pomak srca na zdravu stranu. Kod desnostranog eksudativnog pleuritisa, medijastinum se pomiče ulijevo, lijeva granica relativne tuposti srca i apikalni impuls se može pomaknuti na aksilarne linije. Kod lijevostranog eksudativnog pleuritisa, desna granica relativne tuposti može se pomaknuti izvan srednjeklavikularne linije. Pomicanje srca udesno je vrlo opasno zbog mogućeg savijanja donje šuplje vene i poremećaja dotoka krvi u srce.

Komparativne udaraljke

Uporedne udaraljke se izvode u određenom nizu. Prvo, perkusioni zvuk se upoređuje preko vrhova pluća ispred. U ovom slučaju, prst plessimetra je postavljen paralelno sa ključnom kosti. Zatim se čekićem za prst nanose ujednačeni udarci na ključnu kost, koja zamjenjuje plessimetar. Prilikom perkusiranja pluća ispod ključnih kostiju, prst-pesimetar se postavlja u interkostalne prostore paralelno s rebrima i striktno u simetričnim područjima desne i lijeve polovine grudnog koša. Duž srednjeklavikularnih linija i medijalno, njihov perkusioni zvuk se upoređuje samo sa nivoom IV rebra, ispod kojeg se srce nalazi lijevo, mijenjajući perkusioni zvuk. Za provođenje komparativne perkusije u aksilarnim područjima, pacijent treba podići ruke i staviti dlanove iza glave.

Uporedna perkusija pluća sa stražnje strane počinje supraskapularnim područjima.Prstimetarski prst je postavljen horizontalno. Prilikom perkusiranja interskapularnih područja, prst pesimetra se postavlja okomito. U ovom trenutku pacijent prekriži ruke na grudima i time pomjeri lopatice prema van od kičme. Ispod ugla lopatice, prst plessimetra se ponovo primjenjuje na tijelo horizontalno, u međurebarnim prostorima, paralelno s rebrima.

Sa uporednom perkusijom pluća, perkusioni zvuk na simetričnim tačkama možda neće biti potpuno isti po jačini, trajanju i visini.

Promjene udaraljki kod zdrave osobe zbog mase ili debljine plućnog sloja i utjecaja na perkusioni zvuk susjednih organa. Zvuk udaraljki je nešto tiši i kraći na sljedećim mjestima: 1) iznad desnog vrha, jer se nalazi nešto niže od lijevog vrha zbog kraćeg desnog gornjeg bronha, s jedne strane, i kao rezultat veće razvijenosti mišića desnog ramenog pojasa, s druge strane; 2) u drugom i trećem međurebarnom prostoru sa leve strane zbog bližeg položaja srca; 3) iznad gornjih režnjeva pluća u odnosu na donje režnjeve kao rezultat različite debljine plućnog tkiva koje sadrži vazduh; 4) u desnoj aksilarnoj regiji u odnosu na lijevu zbog blizine jetre. Razlika u zvuku udaraljki ovdje je također zbog činjenice da je želudac uz dijafragmu i pluća s lijeve strane, čije je dno ispunjeno zrakom i, kada se perkusira, proizvodi glasan timpanijski zvuk (tzv. semilunarni zvuk). prostor Traube). Zbog toga, perkusioni zvuk u lijevoj aksilarnoj regiji, zbog rezonancije iz "zračnog mjehurića" želuca, postaje sve glasniji i jači, s bubnim nijansama.

Promjene perkusionog zvuka tijekom patoloških procesa može biti posljedica smanjenja sadržaja ili potpunog odsustva zraka u dijelu pluća, punjenja pleuralne šupljine tekućinom (transudat, eksudat, krv), povećane prozračnosti plućnog tkiva, prisustva zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks).
U patološkim procesima promjene sadržaja zraka u plućima uzrokuju promjene perkusionog zvuka. Upalni procesi dovode do zbijanja plućnog tkiva. U takvim područjima, zvuk udaraljki će biti tup ili tup (blizu tupog zvuka). Perkusioni zvuk će biti tup i iznad tečnosti u pleuralnoj šupljini sa pleuritisom ili hidrotoraksom. Kod emfizema pluća, perkusioni zvuk iznad njih može ličiti na zvuk koji se javlja prilikom udaranja u kutiju (zvuk kutije). Kada se u plućima formira šupljina glatkih zidova (apsces, kaverna), kada se u pleuralnoj šupljini nakuplja zrak, perkusioni zvuk kao rezultat rezonancije bit će timpaničan. Preko veoma velike (6-8 cm u prečniku) šupljine glatkih zidova u plućima, perkusioni zvuk će takođe biti timpaničan, ali nizak, podsećajući na zvuk udaranja u metalnu posudu (metalni zvuk). Ako se takva šupljina nalazi površno i komunicira sa bronhom kroz uski otvor, kod P. se pojavljuje osebujan tih i zveckajući zvuk - šum napuklog lonca; pri perkusiranju bolesnika s otvorenim ustima bubnjić će iznad šupljine biti sve veći i kraći, a sa zatvorenim ustima sve duži (Fenomen Wintricha). Kod P., bubnjić iznad šupljine kod pacijenta postaje sve jači i kraći tokom udisaja, a sve manji i duži tokom izdisaja (Friedreichov fenomen). Ako je šupljina jajolikog oblika, sadrži zrak i tekućinu, pacijentov P. može proizvesti timpanični zvuk različite visine pri promjeni položaja tijela (Gerhardtov fenomen). Sa smanjenjem prozračnosti pluća i smanjenjem elastične napetosti alveola, perkusioni zvuk postaje tup ili poprima timpanijski ton (timbar) - tupo-timpanijski zvuk.

16. Komparativna perkusija pluća. Promjene perkusionog zvuka u patološkim procesima pluća i pleure.

Pitanje 16 vidi pitanje 15.

17. Razne vrste udaraljki i njihova dijagnostička vrijednost. Određivanje ekskurzije donjih rubova pluća tokom disanja.

Vrste zvukova udaraljki

Kada dodirnete dio tijela, javljaju se vibracije medija koji se nalaze ispod. Neke od ovih vibracija imaju frekvenciju i amplitudu dovoljnu za slušnu percepciju zvuka.

Tokom udaraljki postoje 3 glavna udaraljka i 2 srednja zvuka.

Osnovni zvuci udaraljki:

1. Jasan plućni zvuk proizvodi grudni koš iznad nepromijenjenog alveolarnog tkiva. Ovaj zvuk je nizak (frekvencija 60-90 Hz), glasan, dugotrajan.

2. Tup (femoralni) perkusioni zvuk. Ovaj zvuk proizvode organi i tkiva koja ne sadrže vazduh, gusta su: mišići, kosti, srce, jetra itd. Ovaj zvuk je relativno visok (300-500 Hz), tih, kratak.

3. Timpanični perkusioni zvuk. Ovaj zvuk proizvode organi i tkiva koja sadrže zračne šupljine: apsces, tuberkulozna šupljina, zračne ciste, zrak u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks) itd. Zvuk timpanije, u zavisnosti od veličine, oblika šupljine i prirode njenih zidova, može biti nizak (40-60 Hz) i visok (120-300 Hz). Ovaj zvuk udaraljki ima jasne prizvuke i najviše liči na muzički zvuk bubnja.

Postoje 2 srednja udaraljka: tup (srednji između tupog i plućnog) i boksasti perkusioni zvuk (srednji između jasnog plućnog i bubnjića).

1. Tupi zvuk nastaje kada je gusta formacija prekrivena ili okružena prozračnim alveolarnim tkivom pluća (relativne granice srca, ograničeno zbijanje plućnog tkiva - pneumonični infiltrat, tumor itd.).

2. Boks perkusioni zvuk nastaje kada plućno tkivo otekne i razvije se plućni emfizem. Podsjeća na zvuk koji stvara jastuk.

Zvukovi udaraljki imaju prihvaćene oznake.

Glasan i produžen zvuk, najbliži muzičkom tonu i sličan zvuku udaranja u bubanj, naziva se timpanitis ili timpanitis. Javlja se prilikom udaranja po šupljinama ispunjenim gasom (ili vazduhom) sa napetim zidovima, na primer. iznad crijeva tokom nadimanja, područje akumulacije zraka tokom tenzijnog pneumotoraksa, normalno iznad Traubeovog prostora3.

Kratak, tih i visok zvuk koji se javlja preko bezzračnih tkiva naziva se tup, ili tupost udaraljki; Ekstremni izraz ovih svojstava je zvuk koji nastaje pri perkusiranju mišićne mase natkoljenice – femoralna tupost.

Ostali perkusioni zvukovi odražavaju srednje stepene prozračnosti i gustine sredine između timpanitisa i tuposti femura: kutijasti zvuk se detektuje nad plućima sa emfizemom; glasno čisto - iznad slobodnog vazduha (ili gasa) u šupljinama; čist perkusioni zvuk - iznad pluća sa normalnom prozračnošću; tup zvuk - preko područja smanjene prozračnosti tkiva (na primjer, žarište pneumoskleroze), preko guste formacije ili organa okruženog prozračnim tkivom; tup udarni zvuk - preko gustih bezzračnih organa ili patoloških formacija, posebno nakupina tekućine s masivnim hidrotoraksom, pleuritisom, ascitesom

Definicija izleta:
Pokretljivost donje granice pluća određuje se na sljedeći način: prvo, donja granica pluća se nalazi pri normalnom fiziološkom disanju i označava se dermografom. Zatim se od pacijenta traži da maksimalno udahne i zadrži dah na visini. Prije udisanja, prst pesimetra treba biti na otkrivenoj liniji donje granice pluća. Nakon dubokog udaha, perkusija se nastavlja, postepeno pomerajući prst pesimetra prema dolje 1-1,5 cm dok se ne pojavi apsolutno tup zvuk, pri čemu se dermografom pravi druga oznaka duž gornje ivice prsta. Zatim se od pacijenta traži da izdahne što je više moguće i zadrži dah na ovoj visini. Nakon izdisaja, perkusija se izvodi prema gore sve dok se ne pojavi jasan plućni zvuk, a na granici s relativnom tupim zvukom, dermografom se napravi treća oznaka. Zatim centimetarskom trakom izmjerite razmak između druge i treće oznake, što odgovara maksimalnoj pokretljivosti donjeg ruba pluća.

U teškom stanju bolesnika, kada ne može da zadrži dah, koristi se druga metoda za određivanje pokretljivosti donje granice pluća: Nakon prve oznake koja označava donju granicu pluća pri tihom disanju, pacijentu se postavlja pitanje duboko udahnuti i izdahnuti, tokom kojih se izvode neprekidni udarci udaraljkama, postepeno pomerajući prst plessimetra nadole. U početku je perkusioni zvuk pri udisanju glasan i tih, a pri izdisaju tih i jači. Konačno dostižu tačku iznad koje zvuk udaraljki postaje iste jačine i visine i tokom udisaja i izdisaja. Ova tačka se smatra donjom granicom pri maksimalnom nadahnuću.

Zatim se istim redoslijedom određuje donja granica pluća pri maksimalnom izdisaju.