Конец XX в. в медицине ознаменовался значительным рас­ширением возможностей медикаментозного лечения яз­венной болезни. Появились новые лекарственные препараты и технологии, прежде всего такие, как блокаторы рецепторов гистамина пролонгированного действия (фомацид, квамател и др.), ингибиторы «протонового потока» (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства эрадикации (ранитидин, висмута цитрат, пилорит и др.), схема квадритерапии, метод вапоризации хронических каллезных язв желудка (Г. П. Рычагов с соавт., 1998) и т. д. Их применение во многих случаях ведет к заживлению язв и позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Изложенное может, на первый взгляд, по­ставить под сомнение длительное время существовавшее утвер­ждение о том, что хирургическое лечение язвенной болезни должно предшествовать развитию ос­ложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела н препилорического отдела желудка к малигнизации.

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсиро­ванный стеноз привратника.

В настоящее время показания к хирургическому лечению гаст­родуоденальных язв уточнены в основном за счет группы паци­ентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об у лиц с неосложненной гистологически до­казанной язвенной болезнью тела желудка (1 тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, не­смотря на адекватное, продолжительное (до 2 месяцев) консерва­тивное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то боль­ных необходимо оперировать.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сроки вы­полнения хирургического вмешательства выбираются индивиду­ально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, ли­цам с впервые установленным диагнозом назначают комплексное медикаментозное лечение. Если впоследствии язва, несмотря на проводимую терапию, рецидивирует 3-4 раза в год, медленно заживает, сопровождается повторными кровотечениями в анам­незе, рецидивирует после ушивания, снижает трудоспособность, а также в случае множественных язв, выполнение операции пока­зано в течение первых 1-2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4-6 лет исходя из опасности развития осложне­ний язв (стеноз, пенетрация и т. д.).

Существуют два метода хирургического лечения яз­венной болезни: и органосохраняющая операция.

Объем резекции прямо пропорционален кислотности желудочного сока. Чем больше кислотность, тем выше уровень пересечения желудка. В итоге резекция позволяет снизить кислотность желудочного сока, устранить язву как источник осложнений, улучшить эвакуацию из желудка. Вместе с тем при низкорасположенных и трудноудалимых постлуковичных язвах двенадцатиперстной кишки произ­водится резекция на выключение; язва оставляется в культе две­надцатиперстной кишки, резекция завершается формированием гастроэнтероанастомоза.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

Техники выполнения; а) открытые; полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера позволяет достичь более полного гемостаза со стерили­зацией краев разреза, создает эффект биосварки рас­секаемых тканей с минимальной зоной термического нек­роза;

Локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;

Размеров резекции — обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия).

Тотально-субтотальная резекция проводится по линии кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).

Половина желудка (гемигастрэктомия) отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см от­ступив от пищевода, на большой кривизне точку, отделяю­щую левую наружную треть желудочно-ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пи­щевода).

Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.

Наиболее физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцати­перстной кишке, которая играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двена­дцатиперстной кишки, дуоденостаза.

Недостатком резекции желудка является разрушение клапан­ного аппарата привратника, что в последующем приводит к раз­витию дуоденогастрального рефлюкса, щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических фер­ментов в культю желудка способствуют резекции желудка с со­хранением пилорического жома (по Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я. Макшанову и др.).

Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицатель­ными сторонами резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеопе­рационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %), протекающих нередко тяже­лее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся терапевтической или хирургической коррекции, выход более по­ловины больных в течение первого послеоперационного года, на инвалидность.

Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.

Разработаны три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

Предложено более 60 вариантов селективной и селективной проксимальной ваготомии.

В клинической практике чаще выполняется селективная проксимальная ваготомия как наиболее физиологический способ ваготомии (имеете с тем в литературе последних дет появились сообщения о том, что существенной разницы в отдаленных результатах селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии не наблюдается). Все существующие варианты селективной проксимальной ваготомии подразделяются: 1) по мето­дике пересечения ветвей блуждающих нервов (нерасширенные и расширенные); 2) по технике денервации желудка (экстраорганные, интрамуральные и сочетанные).

Нерасширенные способы селективной проксимальной ваготомии предусматривают пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих только к телу и дну желуд­ка, т. е. вдоль малой и большой кривизны, по передней и задней поверхностям абдоминального отдела пищевода.

В основе расширенной ультраселективной ваготомии лежит дополнительное выполнение хирургических манипуляций, на­правленных на более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны, в том числе скелетизацию не менее 5 см абдоминального отдела пищевода, рассечение серозно-мышечного слоя же­лудка по малой кривизне на границе тела и антрального отдела, обеих желудочно-сальниковых артерий и т. д.

Сущность экстраорганной селективной проксимальной ваготомии заключается в пересечении ветвей блуждающих нервов до вхождения в желудок, а интраму­ральной — при рассечении серозно-мышечного слоя его стенки. Сочетанные способы селективной проксимальной ваготомии предполагают одновременное выпол­нение как экстраорганной, так и интрамуральной денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка.

В целях повышения эффективности селективной проксимальной ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни, профилактики ре­иннервации для рассечения ветвей блуждающих нервов помимо традиционного режущего инструментария используются лазерный скальпель и криодеструкция (криоваготомия).

В настоящее время в странах СНГ наиболее распространен­ным при хирургическом лечении язвенной болезни является расширенный вариант селективной проксимальной ваготомии по методике М. И. Ку­зина с соавт. (1980).

Стволовая, селективная и комбинированная желудочная ваготомия может выполняться из открытого доступа, лапароскопически, с использованием методов малоинвазивной хирургии (мини- , лапароскопически ассистированная ваготомия).

Следует отметить, что лапароскопия позволяет произвести практически все виды ваготомии; трансторакальную стволовую ваготомию, зад­нюю селективную ваготомию в сочетании с передней серомиотомией (операция Тей­лора).

Стволовая, селективная и комбинированная ваготомия, а так­же селективная проксимальная ваготомия при наличии сужения пилородуоденального перехода должны дополняться дренирующи­ми желудок операциями.
Все операции желудка подразделяются на четыре группы: 1) гастродуоденоанастомоз; 2) пилоропластика; 3) гастроэнтероанастомоз; 4) дуоденопластика.

При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) производят резекцию 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, лестничную ре­зекцию желудка, пилоросохраняющую резекцию желудка (по Шалимову-Маки, Горбашко-Саенко). Решая вопрос о способе восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтение необходимо отдавать наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью.

У больных с кардиальными язвами, расположенными на ма­лой кривизне желудка с удалением верхнего края язвы от пище­вода не менее чем на 0,4-0,5 см, выполняется субтотальная лест­ничная или пилоросохраняющая резекция желудка. Большие кардиальные язвы (2 см и более в диаметре), локализующиеся в самой кардии, служат показанием к проксимальной резекции же­лудка,

Прн язвах 2 типа предпочтение отдается резекции желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже выполняют пилороантрумсохраняющую медиогастральную резекцию желудка с ваготомией.

Наличие язв 3 типа служит показанием к резекции 2/3 же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, антрумэктомии со стволовой ваготомией. В случае наличия анатомических условий (отсутствие большого воспали­тельного инфильтрата) производится пилоросохраняющая резек­ция (по Шалимову — Маки).

Органосохраняющая операция применяется прежде всего при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилори­ческого отдела желудка.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении язвенной болезни подраз­деляются на общие, обусловленные характером и локализацией язвенного процесса, а также технические (А. В. Шапошников с соавт., 1989). Общие против о показания: 1) ожирение 3-4 сте­пени; 2) ; 3) атония кишечника нейрогенного ха­рактера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разли­той перитонит. К противопоказаниям, обусловленным характе­ром и локализацией язвенного процесса, относятся: 1) подозре­ние на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой секрецией. Технические противопоказа­ния: 1) высокое расположение диафрагмы; 2) обширные диа­фрагмальные грыжи; 3) выраженные в зоне кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.

Противопоказаниями к выполнению селективной проксимальной ваготомии являются:

Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою продуцирую­щая функция желудка.
Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствую­щей патологией, требующей минимального хирургическо­го вмешательства.
Грубые рубцово-язвенные изменения в малом сальнике, за­трудняющие идентификацию нервов Латтарже.
Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.
Большие (свыше 10 мм в диаметре) пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их заживления после парасимпатической денервации.
Дуоденостаз.
Ожирение.
Подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.

В лечении больных язвенной болезнью, прежде всего двена­дцатиперстной кишки, используются и методы эндоскопической медикаментозной денервации кислотопродуцирующей зоны же­лудка, так называемая химическая ваготомия. Она производится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению яз­венной болезни, тяжелой сопутствующей патологии, отказе больного от хирургического лечения, неэффективности консер­вативной терапии, непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего блока торов Н-рецепторов гистамина, ингибиторов «протонной помпы», подавляющих активность НР и др.

Сущность химической ваготомии заключается в последова­тельном введении в мышечно-серозный слой стенки желудка вдоль малой кривизны через каждые 2 см 1,5-3 мл 0,25 % рас­твора новокаина и 2 мл 30-40 % раствора этанола. Дистальное место введения находится на расстоянии 2-3 см от угла желудка, проксимальное — на 1 см ниже желудочно-пищеводного перехо­да. Общая ширина зоны образующегося инфильтрата составляет 4-5 см.

После эндоскопической денервации малой кривизны в ре­зультате дегенеративных изменений в нервных стволах и сплете­ниях, образованных блуждающими нервами в области малой кривизны тела, прекращается стимулирующее влияние n. vagi на обкладочные и главные клетки. Продукция соляной кислоты у больных снижается на 50-60 %, а ощелачивающая функция ан­трума повышается на 30-40 %. Сроки заживления язвенного де­фекта уменьшаются с 26-30 дней при обычном медикаментозном лечении до 10-12 дней. Клинические проявления язвенной бо­лезни купируются на 3-5-й день. Язвенный дефект заживает без грубой рубцовой деформации стенки желудка и двенадцатипер­стной кишки. Один из недостатков метода — возможный рецидив язв.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Анатомо-физиологические особенности . Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5 – 2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них – пищеварение. Механическая, химическая и ферментативная обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника.

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуцируется гормон – гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) территория печеночной артерии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одна из основных проблем гастроэнтерологии.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пепсическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению данного заболевания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания – каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограничением или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапевтического лечения в течение 3 – 5 лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций – гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия.

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного соустья). Сущность данной операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позади-ободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание «порочного круга» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни является рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2).

Ваготомия. В ряде клиник при хирургическом лечении язвенной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Цель таких операций – сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив повышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволовая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток.

Применяется также ваготомия с дренирующими операциями – гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

Стеноз привратника

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение начальной части двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение привратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни.

В течение язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. У некоторых больных бывают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 – 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 ч их уже обычно не обнаруживается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней, а в далеко зашедших случаях – даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения – поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не соответствует истинному состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изменения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда через брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас описал как «напряжение желудка». Можно отметить временами видимую глазом и ощущаемую приложенной рукой судорожную перистальтику желудка

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко снижается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона – более или менее широкий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 ч, а в некоторых случаях и через несколько дней, неделю и даже через больший срок.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена длительным спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием. За 3 – 5 дней до рентгенологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода – шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости – положительный симптом Спижарного) или рентгенологически.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.).

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки применяют две операции – резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях проводят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка :

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8 ч;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка :

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.

Показания к ушиванию язвы :

1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяжелое общее состояние вследствие распространенного острого перитонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Острые гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные или желудочно-кишечные) кровотечения могут возникнуть внезапно среди полного здоровья или сопутствовать предшествующим им заболеваниям. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится бледным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Одним из основных признаков гастродуоденальных кровотечений является кровавая рвота (гематемезис) типа кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения и чрезвычайно редко – дуоденальные. Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1 – 2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью. В некоторых случаях она может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки или при необильном кровотечении из желудка, если он успевает опорожниться от кровавого содержимого через зияющий привратник.

Кровавая рвота типа кофейной гущи объясняется образованием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).

Результаты исследования крови (содержание количества эритроцитов и гемоглобина) в первые 24 – 48 ч от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают истинной величины кровотечения и не могут явиться критерием тяжести состояния. При этом необходимо учитывать показатели гематокрита и объем циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов – достоверный метод установления величины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях.

Важные объективные данные для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений дает неотложное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не отягощает состояния больных, диагностически эффективно и у подавляющего большинства больных дает ясное представление об источнике кровотечения.

Все более широкое применение в дифференциальной диагностике гастродуоденальных кровотечений находят фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Особую роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений слизистой оболочки желудка, при которых рентгенологическое исследование мало результативно.

Весьма ценна для распознавания причин кровотечения селективная ангиография, значение которой не ограничивается возможностью определения только локализации источника и факта продолжающегося кровотечения.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в хирургический стационар врач должен выяснить причину, источник кровотечения и его локализацию, остановилось оно или продолжается, продумать меры, необходимые для его остановки.

Решить первый вопрос помогают анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Для оценки тяжести состояния больного, решения тактических вопросов применяют зондирование желудка. Выделение крови через желудочный зонд указывает на продолжающееся желудочное кровотечение, отсутствие крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение остановилось.

Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям относят:

1) внутримышечное и внутривенное дробное введение плазмы по 20 – 30 мл через каждые 4 ч;

2) внутримышечное введение 1%-ного раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида кальция;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по 100 мл 5%-ного раствора через 4 – 6 ч.

Применение гемостатических средств необходимо контролировать по времени свертываемости крови, времени кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют метод местной гипотермии желудка. При выполнении эндоскопического исследования производят клипирование кровоточащего сосуда или его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора.

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Кроме компенсации кровопотери, перелитая кровь повышает защитные силы организма, стимулирует компенсаторные механизмы.

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливающемся кровотечении. Однако эффективность хирургического лечения в значительной мере зависит от установления этиологического фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение

Поздние осложнения после операций на желудке

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Рак желудка

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Международная клиническая классификация рака желудка по TNM такая же, как и при раке толстой кишки.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

К синдрому малых признаков Савитского А. П. относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого желудочного дискомфорта – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевидного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка – исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов рекомендует применять четыре вида резекции желудка: простую, т. е. простая резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Подавляющее большинство людей, которым выставлен и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.

В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.

На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для и осложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни – единственная возможность спасти жизнь пациента.

Абсолютные показания

1. Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
3. Прободение стенки желудка.

Относительные показания

К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:

• Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
• Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.

Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.

Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.

Резекция желудка

Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.

Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.

Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.

Виды и способы проведения операции

Различают указанные виды хирургического иссечения:

1. При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
2. При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
3. Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
4. При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
5. При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.

Особенности операции

Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять – потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх – пяти лет.

Особенности продольной операции

Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.

Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.

При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.

Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.

Лапароскопическая резекция

Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат – лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.

Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.

Ушивание язвы

При проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.

Техника операции

Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.

Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.

Пластические операции при прободении

При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.

Удаление желудка

Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит . Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.

Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.

У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.

Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.

Как вести себя после операции

После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.

Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.

Язвенной болезнью называется образование изъязвлений на внутренней стенке желудка, с последующим формированием рубцов. Болезнь склонна к повторениям – рецидивам.

Причины и развитие

Факторы, при воздействии которых развивается язвенная болезнь желудка разделяют на генетически обусловленные и внешние.

Наследственные предрасполагающие факторы:

• повышенная продукция соляной кислоты;
• врожденный дефицит гастропротекторов;
• низкое количество антитрипсина;
• врожденное отсутствие агглютининов АВ у людей с первой группой крови.

Внешние факторы:

• психоэмоциональные перегрузки;
• несбалансированный режим и состав питания;
• инфицирование желудка кампилобактерами и кандидами;
• лекарственные средства и другие вещества, способные повредить слизистую оболочку.

Клиника язвенной болезни весьма разнообразна и определяется локализацией язвы.

1. Болевой синдром при этом заболевании присутствует всегда, боли тупые и ноющие. При язве кардиального отдела желудка они возникают сразу после еды, локализуются в середине эпигастрия. При язве, расположенной в районе тела и дна желудка, боль как правило, появляется натощак, нередко ночью, может иррадиировать в левое подреберье. При пилорической язве боль чаще иррадиирует в правое подреберье и возникает обычно после еды спустя 2-3 часа.
2. Изжога и отрыжка беспокоят больного очень часто и очень долго.
3. Рвота, в основном, встречается при пилорической язве.
4. Тошнота, метеоризм, запоры также нередкое явление при этом заболевание.

По варианту течения выделяют три формы язвенной болезни

1. Легкая форма отличается неглубоким дефектом изъязвления и редкими рецидивами, не чаще чем один раз в течение года;
2. При форме средней тяжести, когда обострения бывают до двух раз в год, язвенный дефект глубокий и требует длительной терапии;
3. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями, глубокой обширной язвой, трудно поддающейся лечению и присоединением осложнений.

Диагностика язвы желудка помимо общего осмотра и рутинных анализов, обязательно включает фиброгастродуоденоскопию – осмотр слизистой оболочки через фиброгастроскоп. Процедура эта вполне терпимая и дает точное описание дефекта.

Лечение

Схема лечения язвенной болезни желудка должна подбираться персонально, с учетом всех индивидуальных факторов.

Консервативная терапия

Данный метод лечения показан пациентам с легкими и средними формами течения, пожилым и ослабленным больным, а также, если хирургическое лечение язвенной болезни рекомендовано, но невозможно по жизненно важным причинам.

1. На первом месте стоят препараты, подавляющие выработку соляной кислоты (Омепразол, Ланзопразол) и блокаторы гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
2. При выявлении бактерии helicobacter pylori используют Метронидазол, антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин) и препараты висмута (Денол, Пилорид). Курс лечения язвенной болезни желудка антибиотиками длится как минимум неделю.
3. Препараты, улучшающие восстановление слизистой оболочки – простагландины и сукральфат – рекомендуют при глубоких язвах и частых рецидивах.
4. Обволакивающие средства (Альмагель и ему подобные) можно использовать в любой фазе течения болезни, только следует помнить, что их нельзя сочетать с другими лекарствами, так как эти средства нарушают всасывание.
5. Диетотерапия, безусловно показана во всех периодах заболевания. Правильное питание при язве желудка значительно ускоряет выздоровление.

Оперативное лечение

При отсутствии результатов от консервативной терапии и появлении осложнений рекомендуется хирургическое лечение язвенной болезни желудка. Оперативные вмешательства при этом заболевании проводят в экстренных ситуациях и в плановом порядке.
Операции экстренного характера проводят при состояниях, угрожающих жизни пациента – профузные кровотечения, прободение язвы, пенетрация ее и присоединение перитонита. Как правило, в таких ситуациях осуществляют резекцию желудка – удаление той его части, где находится язва, и последующее ушивание.

В последние годы хирурги пришли к выводу, что кроме резекции желудка стоит делать еще и ваготомию – пересечение нервных стволов вегетативной системы, подходящих к желудку. После применения такой практики значительно уменьшается процент рецидивов. Но пациентам следует помнить, что экстренные оперативные вмешательства – очень тяжелое испытание для организма. Благополучное и эффективное лечение язвы желудка достигается только в плановом порядке.

Опытные хирурги выработали список показаний, при которых рекомендуется оперативное лечение. Это следующие критерии:

• незаживающая больше трех месяцев язва, при условии регулярной и правильной терапии;
• частые обострения и короткие периоды благополучия;
• неоднократно проявляющиеся осложнения, например, несколько кровотечений в год, или формирование стеноза привратника;
• подозрительные признаки, свидетельствующие о возможном перерождении язвенного дефекта в раковый;
• слишком большие и глубокие язвы, множественные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни желудка выбирают с учетом не только течения болезни, но и сопутствующих заболеваний. Это большая полостная операция всегда делается под общим наркозом. В послеоперационном периоде с третьего дня разрешается нулевая диета, а через неделю-две – питание по правилам диеты №1.

В последние несколько лет ведущие мировые клиники освоили методы лазерного лечения, которые не так травматичны, но дают неплохие результаты. Безусловно, выбор способа, как лечить язву желудка, всегда остается за пациентом, только следует помнить, что плановое хирургическое вмешательство имеет гораздо больше шансов на благополучный исход, чем скоропомощная операция.