Боли в области сердца и органы пищеварения Боли в области сердца могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, расположенных в непосредственной близости от сердца. Во внутренние органы из позвоночника по нервам постоянно поступают электрические импульсы,

Кровеносные сосуды Кровеносные сосуды расположены на задней поверхности коленного сустава рядом с подколенным нервом. Подколенная вена и артерия обеспечивают кровообращение в голени и стопе. По подколенной артерии кровь продвигается к стопе, а по вене - обратно к

Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбо­родка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.

Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от ярем­ной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в пе­редних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латераль­ные (правую и левую), а также заднюю.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicаlis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограни­чен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху осно­вание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи , ограниченный спереди срединной линией, сверху - нижней челюстью и сзади - перед­ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Условная го­ризонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний тре­угольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio suprahyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два тре­угольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их - блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище со­судисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отхо­дят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылоч­ная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудино­ключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответству­ющим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудисто­нервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нер­ва, глубже и ниже - гортанный нерв (ветвь блуждающего нер­ва), а еще глубже на пред позвоночной пластине шейной фас­ции, - симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculаre, s. omotracheаle) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и лате­рально - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально - передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверх­ностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. При­мерно на 1 см в сторону от срединной линии находится перед­няя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные - поднижнечелюстной и язычный.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentаle) огра­ничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треуголь­ника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольни­ка служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъ­язычные мышцы. В области этого треугольника находятся под­бородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulаre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и развет­вление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно распола­гаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной желе­зы - занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного тре­угольника под нижней челюстью находятся одноименные лим­фатические узлы.

Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече- люстного треугольника. В пределах язычного треугольника распо­лагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключич­ный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculаre) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы. В области этого треугольника определяются конеч­ная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит попере­чная артерия шеи, а над сплетением - надлопаточная и поверх­ностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном про­межутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фас­цией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.

Рис. Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.

I. Внутренний треугольник

Подчелюстной треугольник

Сонный треугольник

Защитная;

Фиксационная;

Классификация фасций шеи

1. Поверхностная фасция шеи

2.

3.

4. Внутришейная фасция шеи,

5. Предпозвоночная фасция

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция

3. Предпозвоночная фасция

4.

Клетчаточные пространства шеи

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межипоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы - ог­раничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас­положено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограни­чено париетальным и висцеральным листками четвер­той фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчат­кой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство - рас­положено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху - доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - рас положено между второй и пятой фасциями шеи. Пущ сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки И подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой перед­него средостения.

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся.

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сон­ная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) - проецируется по линии, проведенной от сере­дины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева - к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на I см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С 3 ; сред­ний узел - поперечный отросток С 6 ; шейно-грудной (звездчатый) узел - шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выхо­дят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение - проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплете­ния - проецируются по середине ключицы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных)

Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ который связан с подъязычной костью перепонкой - membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:

1) верхний (преддверие) - от надгортанника до ложных roi лосовых связок;

2) средний (межсвязочное пространство) - месторасполо жение ложных и истинных голосовых связок;

3) нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотония. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатическогонерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладким мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейны и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящей

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5 гденаходится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади - уровню верхнего края ТhЗ).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Ниже же лезы - претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи прим кают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части:

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

Отделы:

1) верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2) средний отдел (ротоглотка) - до уровня тела подъязыч­ной кости;

3) нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди - гортань. С боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascen., palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Пищевод

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея, сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахей по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и пе­решейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли желе­зы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит неред­ко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образо­ванное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсу­лой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в кото­рой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную! железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidcil и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных 1 нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой сторон на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние - там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Пороки развития шеи Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эм­бриологически срединные кисты и свищи развиваются из остат­ков язычно-щитовидного канала, боковые же - из глоточно-зобного; не исключается также возможность происхождения их ИЗжаберных щелей.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда разме­рив куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и пе­редним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как пра-мило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим пни мерцательным эпителием.

Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельныйврожденный порок развития, чаще они являются результатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи ИОГут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и не­полные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным мерном и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки. Внутреннее, маленькое отверстие от­читается ниже миндалин, чаще в толще или позади задней in иной дужки, но может быть и на самой миндалине, или у основания надгортанника и корня языка. Боковые свищи могут быть одиночными или двойными, иметь прямой или извилистый

Врожденная мышечная кривошея развивается вследствие недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны. Мышца при этом частично или полностью замещается фиброзной тканью, превращается в короткий неэластичный тяж, вызывая деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в противоположную сторону. В результате длительного, порочного положения голо вы появляются изменения со стороны костного скелета, изменя­ется топография органов шеи, а также мягких покровов, разви­вается сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестнич­ных и трапециевидных мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды Трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

Продольная;

Поперечная - вскрывается не больше 1/2диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку - основание находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Фенестрация - иссечение участка передней стенки трахеи. Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров­ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1) верхняя - рассечение первых колец трахеи выше пере­шейка;

2) средняя - вскрытие участка трахеи, прикрытого пере­шейком;

3) нижняя - рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно­стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию. Показания:

1. Механическая асфиксия:

Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

Нарушение проходимости дыхательных путей при ра­нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

Стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла­рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока­чественных и доброкачественных опухолях (редко) при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания - необходимость проведения дли« тельной искусственной вентиляции легких (при операци­ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного, на спине, голова запрокинута назад И находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу­чаях пне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

Вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по­верхностной фасции строго по срединной линии от сере­дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

Рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

Рассечение внутришейной фасции;

Отделениеперешейка щитовидной железы от трахеи и ото­двигание его тупым путём книзу;

Фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

Вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе­кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар­лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 СМ режущей поверхности;

Введение трубки в трахею, проверка проходимости;

Плотное ушивание фасции вокруг трубки;

Редкие швы на кожу;

Фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхнийкрай которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы­резки грудины;

Тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

Рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас­ций;

Перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе­ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига­ние его тупым путём кверху;

Рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе­речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей­ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на­блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи, меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте­ния;

7)остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Коннкотомня

Коникотомия- вскрытие гортани путём рассечения щитоперстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейсяпри травме гортани, обтурации её просвета инороднымтелом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по средИННОЙ линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дытельные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Операции на сонных артериях

Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонныхартерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания) сосцевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на передней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка лежит г. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смеща­ется кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисхо­дящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней по­верхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв.

Перевязка сонных артерий

Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться в крайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообра­щения.

Правила:

1. Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:

· бифуркация - место расположения синокаротидной рефлексогенной зоны, раздражение которой приводит к усугублению нарушения мозгового кровообраще­ния;

· у места перевязки сосуда образуется тромб, который может закрыть развилку - основной путь коллате­рального кровообращения.

2. Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями.

3. Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены - профи­лактика повреждения вены.

Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сон­ной артерии

Удаление атеросклеротической бляшки вместе с изменен­ной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всех слоев общей сонной артерии в области ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе с атероматозными массами и медию от адвентиции. Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизменен­ную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересека­ется циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию заканчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вшиванием в него «заплаты».

Треугольники шеи и их прикладное значение

I. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней че­люсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сре­динной линией шеи):

Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий об­щую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Со­держимое: общая сонная, позвоночная артерии и пены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, груди­но-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами):

Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком ло-паточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержи­мое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого] сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение Функции фасций шеи:

Защитная;

Фиксационная;

Способствуют биомеханике мышц;

Ограничивают клетчаточные пространства;

Регуляцияпритока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по пой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости право­го предсердия и присасывающего действия грудной клетки)

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи об­разует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед» ней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в пе­реднем отделе (боковыми границами этой фасции яв­ляются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточ-но-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Сра­стаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не до­ходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расхо­дятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист­ков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, ок­ружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пищевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных от­ростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосу­дисто-нервного пучка наружного шейного треуголь­ника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными от­ростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

Международная классификация фасций шеи:

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фас­ции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фас­ции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи.

После удаления кожи, подкожной мышцы и поверхностной пластинки фасций шеи в некоторых областях шеи можно выделить треугольной формы пространства, ограниченные мышцами (рис. 183). Треугольники шеи помогают лучше ориентироваться и определять расположение кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервов.

Срединная линия шеи, начавшись на подбородке между tuberculum mentale, проходит между передними брюшками m. digastricus на середину тела подъязычной кости, затем по lig. thyrohyoideum medium достигает возвышения щитовидного хряща гортани и заканчивается посредине яремной вырезки грудины. За счет этой линии вся шея разделяется на две половины, в каждой из которых выделяются медиальные и латеральные треугольники.

Медиальный треугольник ограничен с внутренней стороны средней линией, латерально-передним краем m. sternocleidomastoideus, вверху - основанием нижней челюсти и околоушной железой.

183. Треугольники шеи (по Р. Д. Синельникову).
1 - trigonum submandibular; 2 - trigonum Pirogovi; 3 - trigonum caroticum; 4 - trigonum omotracheale; 5 - trigonum omoclaviculare; 6 - trigonum colli laterale; 7 - fossa retromandibularis.

Медиальный треугольник с помощью m. digastricus и верхнего брюшка m. omohyoideus разделяется на три треугольника.
а) Подчелюстной треугольник (trigonum submandibular) ограничен сверху основанием нижней челюсти, сзади - задним брюшком m. digastricus, спереди - передним брюшком m. digastricus. На его дне располагаются mm. mylohyoideus, styloglossus, hyoglossus, stylopharyngeus, покрытые фасциальной пластинкой, которая отделяет ложе подчелюстной железы от ложа околоушной железы. Треугольник хорошо виден только в том случае, когда из него извлечены подчелюстная слюнная железа и ее фасциальное ложе, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. В пределах подчелюстного треугольника выделяют язычный треугольник (trigonum linguale), названный так в связи с прохождением в нем язычной артерии. Границы язычного треугольника: спереди- задний край m. mylohyoideus, снизу-заднее брюшко m. digastricus и подъязычная кость, сверху- подъязычный нерв.

Подчелюстной треугольник отделен тонким листком фасции от занижнечелюстной ямки. Она располагается в пространстве, ограниченном сосцевидным отростком височной кости и m. sternocleidomastoideus, наружным слуховым проходом, шиловидным отростком височной кости и мыщелковым отростком нижней челюсти; заполнена околоушной слюнной железой, окружающей лицевой нерв, ветвями наружной сонной артерии и венами.
б) Сонный треугольник (trigonum caroticum) находится ниже предыдущего. Его задней границей является m. sternocleidomastoideus, спереди и сверху-заднее брюшко m. digastricus, спереди и снизу - верхняя часть m. omohyoideus. В треугольнике общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (от последней берут начало три артерии - к лицу, языку и щитовидной железе) и, кроме артерий, залегают соответствующие вены. Глубже артерий на боковой стенке глотки располагаются блуждающий нерв и его ветви.
в) Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) расположен между верхней частью m. omohyoideus (латерально), m. sternocleidomastoideus (медиально) и срединной линией шеи. В нем проецируются общая сонная артерия, позвоночные артерии и вены, нижняя щитовидная артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля для иннервации мышц, лежащих ниже подъязычной кости.

Границами латерального треугольника являются: спереди - задний край m. sternocleidomastoideus, сзади- латеральный край трапециевидной мышцы, снизу - ключица.

В пределах латерального треугольника шеи располагаются два треугольника: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный (рис. 183).
а) Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) спереди ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади - латеральным краем трапециевидной мышцы, снизу - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем располагаются подключичная артерия и ее ветви, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения, а также кожные ветви шейного сплетения. Под ними лежат ременная мышца головы, лестничные мышцы и мышца, поднимающая лопатку.
б) Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) значительно меньше предыдущего. Его границами являются m. sternocleidomastoideus (медиально), нижняя часть m. omohyoideus (латерально) и ключица (снизу). Во время глубокого вдоха на его территории возникает ямка (fossa supraclavicularis major). В треугольнике проецируется spatium interscalenum с выходящей подключичной артерией и нижними нервами плечевого сплетения.

В этой статье мы уделим внимание шейным треугольникам: структурным компонентам шеи, играющим важную роль в классификации составных анатомических элементов нашего организма. Будет рассмотрено их местонахождение, ограничивающие части и их взаимосвязь с шейными фасциями.

Ознакомление с шейными треугольниками

Шея человека состоит из нескольких структурных элементов, именуемых шейными треугольниками. Другими словами, схематическое строение шеи в толще своих элементов, из которых она состоит, включает треугольники шеи. Любая шейная половина, с боков и до средней линии, что проводят вплоть до яремной вырезки, начиная от подбородка, делится на заднюю и переднюю составные части треугольной формы. На поверхности шеи выделяют 4 области, именуемые латеральной, передней, задней и ключично-грудино-сосцевидной. Треугольники шеи залегают в пределах данных областей. Если возникает потребность хирургического вмешательства, то именно эти фрагменты шеи являются направляющими для руки врача.

Общие сведения

Треугольники шеи делятся на задний и передний. Передний шейный треугольник представляет собой область, ограниченную нижележащим краем нижней челюсти, центральной шейной линией и передним краем ключично-грудино-сосцевидной мышцы. Его пределы граничат с передней шейной областью.

Анатомия треугольника шеи, находящегося в задней ее части, устроена таким образом, что здесь происходит ограничение при помощи краев мышц трапеции, ключицы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задний треугольник соответствует своим местонахождением латеральным шейными областями. Оба эти образования при помощи ряда мышц могут разделяться на набор маленьких треугольников.

Составные элементы переднего треугольника

Передний треугольник также называют медиальным треугольником шеи. Он разделяется на 4 мелких компонента:

1. Поднижнечелюстной треугольник, ограниченный задними и передними брюшками двубрюшной мышцы, а также краем нижней челюсти, расположенным в нее нижней части.
2. Сонный треугольник ограничивается сверху брюшком мышц лопаточно-подъязычной группы, а сзади при помощи передненижних краев ключично-грудино-сосцевидной мышцы. Спереди ограничение происходит благодаря совпадению шейной линии с осью трахеи.
3. Подбородочный треугольник, состоящий из переднего брюшка мышц двубрюшной группы. Нижняя часть ограничивается при помощи верхней части края при этом линия шеи, проходящая посередине, делит его на две одинаковые части.

Структурные компоненты заднего треугольника

К заднему треугольнику шеи относятся две более мелкие структуры. Первую называют лопаточно-ключичным треугольником. Он берет начало своего ограничения сзади от края ключично-грудино-сосцевидной мышцы, а также от ключицы и нижнего брюшка мышц лопаточно-подъязычного типа; совпадает с областью большой надключичной ямки. Второй треугольник называют лопаточно-трапециевидным. Он ограничивается сзади краями мышц трапеции, спереди при помощи задних краев ключично-грудино-сосцевидных мышц, а снизу - краем ключицы.

Значение фасций

Треугольники шеи тесно связаны с шейными фасциями, которые топографически отражают расположение органов. Все шейные фасции представляют собой своеобразную соединительнотканную основу, что располагается по всей области шеи. У фасций разное происхождение. Какие-то образовались благодаря редуцированию мышц, другие - вследствие утрамбовки клетчатки, окружающей органы шеи. Это обуславливает наличие разнообразных форм, различную толщину, длину и даже плотность. Авторы разных стран классифицируют их по разным принципам. Мы рассматриваем классификацию по В.М. Шевкуненко:

1. Поверхностные фасции характеризуются тонкостью и рыхлостью, они расходятся из шейных участков к лицу и грудной клетке.
2. Собственные фасции имеют укрепление в некоторых местах, одно из которых «уцепилось» за ключицу и грудину, а второе - за нижнюю челюсть. Сзади крепление находится на поверхности отростков шеи.
3. Листы шейных фасций, что разделяются на поверхностный и глубокий. Глубокая фасция похожа своей формой на трапецию и создает особое пространство, в котором залегают мышцы. Спереди этот лист прикрыт гортанью, трахеей и щитовидной железой. Листки №2 и №3, объединяясь, переходят в единую структуру, образовывая белую линию. Поверхностный листок создает в области шеи своеобразный воротничок, окутывающий нервные и сосудистые волокна.
4. Внутришейная фасция окутывает органы, имеющие большое значение для нашего организма, например, трахею, гортань, пищевод и т. д.
5. Передпозвоночная фасция залегает на уровне позвоночника, окружает мышцы головы. Начинается от задней части черепа и продолжает спускаться вдоль горла вниз.

Все вышеупомянутые фасции отличаются друг от друга. Какие-то являются редуцированными мышцами, другие образовались из уплотнений, третьи являются естественно произошедшими. Каждая фасция прочно связанна с венозными стенками и улучшает венозный отток.

Подводя итоги

Схема треугольников шеи и их фасций, которая расположена выше, для человека на практическом примере имеет очень большое значение, так как позволяет докторам ориентироваться в случае необходимости хирургического вмешательства.