Стеноз митрального клапана: как возникает, причины, симптоматика, диагностика, лечение. Что такое митральный стеноз и какая площадь отверстия считается нормой? Прогнозы и меры профилактики

9849 0

Физикальное исследование

Пальпация . Верхушечный толчок при митральном стенозе чаще всего нормальный или сниженный, что отражает нормальную функцию ЛЖ. В положении на левом боку можно определить диастолическое дрожание. При развитии легочной гипертензии по правой границе грудины выявляют сердечный толчок.

Аускультация . Выделяют характерные для митрального стеноза аускультативные признаки:

• усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
• тон открытия митрального клапана (исчезает при кальцинозе клапана);
• диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку.

При развитии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности определяют dacies mitralis (синюшно-розовый румянец на щеках, обусловленный снижением фракции выброса, системной вазоконстрикцией и правожелудочковой сердечной недостаточностью), эпигастральную пульсацию и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки на голенях, увеличение печени, набухание вен шеи и др.)

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований неспецифичны.

Инструментальные исследования

Электрокардиография . Выделяют несколько характерных для митрального стеноза признаков:

• появление P-mitrale (широкий, с зазубриной зубец Р во втором стандартном отведении);
• отклонение электрической оси сердца вправо, особенно при развитии лёгочной гипертензии;
• гипертрофия миокарда правого (при изолированном митральном стенозе) и левого (при сочетании с митральной недостаточностью) желудочков.

Рентгенография грудной клетки . Выявляют увеличение тени ЛП, смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием). Метод считали "золотым стандартом" диагностики митрального стеноза до появления ЭхоКГ, но в настоящее время его не используют. Тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется; при сочетании с митральной недостаточностью и прогрессированием порока, а также при наличии лёгочной гипертензии ствол легочной артерии расширен, и талия сердца сглаживается.

Эхокардиография

С целью диагностики митрального стеноза проводят двухмерную, допплер-, стресс- и чреспищеводную ЭхоКГ.

• Двухмерная ЭхоКГ. Это метод выбора для диагностики митрального стеноза. Он позволяет оценить подвижность створок, выраженность сращения по комиссурам, фиброза и кальциноза, наличие подклапанных спаек (рис. 1 и 2). ЭхоКГ данные чрезвычайно важны для последующего выбора сроков и вида хирургического лечения.
• Допплер-ЭхоКГ. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровского исследования. Средний трансмитральный градиент давления и площадь митрального клапана можно достаточно точно определить с помощью постоянно-волновой техники (рис. 3). Большое значение имеет оценка степени лёгочной гипертензии, а также сопутствующей митральной и аортальной регургитации.
• Стресс-ЭхоКГ . Дополнительную информацию можно получить с помощью этого нагрузочного теста при регистрации трансмитрального и трикуспидального кровотока. При площади митрального клапана <1,5 см² и градиенте давления >50 мм рт.ст. (после нагрузки) необходимо рассмотреть вопрос о выполнении баллонной митральной вальвулопластики.
• Чреспищеводная ЭхоКГ. Спонтанное эхоконтрастирование при проведении исследования — независимый фактор риска эмболических осложнений у больных с митральным стенозом. Этот метод позволяет уточнить вопрос о наличии или отсутствии тромба ЛП, определить степень митральной регургитации при запланированной баллонной митральной вальвулопластике. Кроме того, он позволяет точно оценить состояние клапанного аппарата, выраженность изменений подклапанных структур и вероятность рестеноза.

Рис. 1. Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)

Рис. 2. Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 - площадь митрального отверстия)

Рис. 3. Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм рт.ст., средний градиент давления 5,0 мм рт.ст. (больной Т., 43 года).

Катетеризация сердца и магистральных сосудов. Это исследования проводят в тех случаях, когда запланировано хирургическое вмешательство, а данные неинвазивных тестов не дают однозначного результата. Для прямого измерения давления в ЛП и ЛЖ необходима транссептальная катетеризация, которая сопровождается неоправданным риском. Непрямым методом измерения давления в ЛП служит определение давления заклинивания лёгочной артерии.

Дифференциальная диагностика

При тщательном обследовании диагноз митрального стеноза обычно не вызывает сомнений. Дифференциально-диагностические признаки митрального стеноза и других пороков сердца, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в табл. 1.

Митральный стеноз также дифференцируют со следующими заболеваниями:

• миксомой ЛП;
• другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трёхстворчатого клапана);
• ДМПП;
• стенозом лёгочных вен;
• врожденным митральным стенозом.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования

Порок	Шум	I тон	II тон	Другие признаки	Диагностические пробы
Аортальный стеноз Митральный стеноз Аортальная недостаточность Митральная недостаточность Пролапс митрального клапана	Средне- или поздне-систолический; при тяжёлом стенозе может быть тихим или отсутствовать Диастолический, с пре-систолическим усилением Дующий, диастолический Голо-систолический Средне- или поздне-систолический	Не изменён Громкий, "хлопающий" Ослаблен Ослаблен Не изменён	Парадоксальное расщепление Не изменен Не изменён Не изменён или расщеплён Не изменён	Пульс на сонных артериях замедлен и ослаблен; могут быть III и IV тон Щелчок открытия митрального клапана Высокое пульсовое АД, систолическая АГ Может быть III тон; пульс на сонных артериях не изменён Средне-систолический щелчок	После выполнения пробы Вальсальвы шум становится тише Шум усиливается после кратковременной физической нагрузки Шум усиливается при приседаниях Шум усиливается после пробы Вальсальвы Шум усиливается в положении стоя

Частота митрального стеноза составляет 44-68% всех пороков, развивается преимущественно у женщин. Возникает, как правило, вследствие длительно проте­кающего ревматического эндокардита; очень редко он бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия происходит при сращении створок левого предсерд­но-желудочкового (митрального) клапана, их уплотнении и утолщении, а так­же при укорочении и утолщении сухожильных нитей. В результате этих измене­ний клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с щелевым отверстием в середине. Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-воспалительное сужение клапанного кольца. При длительном существовании порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь.

Гемодинамика. При митральном стенозе гемодинамика существенно нару­шается в случае значительного сужения предсердно-желудочкового отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4–6 см 2 (в норме), до 0.5–1 см 2 . Во время диастолы кровь не успевает переместиться из левого пред­сердия в левый желудочек, и в предсердии остается некоторое количество кро­ви, дополняемое притоком крови из легочных вен. Возникает переполнение ле­вого предсердия и повышение в нем давления, которые вначале компенсиру­ется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией. Однако миокард левого предсердия слишком слаб, чтобы длительно компенсировать выражен­ное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократите­льная способность снижается, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше. Это влечет за собой повышение давления в легоч­ных венах, рефлекторный спазм артериол малого круга и рост давления в ле­гочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением времени правый желудочек гипертрофируется (рисунок 5). Левый желудочек при митральном стенозе получает мало крови, выполняет меньшую, чем в норме, работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.

Рисунок 5. Внутрисердечная гемоди­намика в норме (а) и при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия (б).

Диагностика. При наличии застойных явлений в малом круге кро­вообращения у больных появляются одышка, сердцебиение при физической на­грузке, иногда боли в области сердца, кашель и кровохарканье. Во время осмо­тра часто отмечается акроцианоз; характерен румянец с цианотическим оттен­ком (faсies mitrale). Если развивается порок в детском возрасте, то нередко наблюдается отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный на­низм»).

Некоторые клинические признаки митрального стеноза:

Pulsus differens - появляется при сдавлении левым предсердием левой подключичной артерии.

Анизокория - результат сдавления симпатического ствола увеличенным левым предсердием.

При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Верхушечный толчок не уси­лен, при пальпации в области его выявляется так называемое диастолическое ко­шачье мурлыканье (пресистолическое дрожание), т.е. определяется низкочас­тотный диастолический шум.

Перкуторно находят расширение зоны сердечной тупости вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию.

При аускулътации сердца обнаруживаются очень характерные изменения, свойственные митральному стенозу. Так как в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстро, I тон у верхушки становится гром­ким, хлопающим. Там же после II тона удается выслушать добавочный тон- тон открытия митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия ми­трального клапана создает типичную для митрального стеноза мелодию, на­зываемую «ритмом перепела». При повышении давления в малом круге крово­обращения появляется акцент II тона над легочным стволом.

Для митрального стеноза характерен диастолический шум, поскольку имеет­ся сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во время диа­столы. Этот шум может возникать сразу же после тона открытия митрального клапана, поскольку из-за разности давления в предсердии и желудочке ско­рость кровотока будет выше в начале диастолы; по мере выравнивания давления шум будет убывать.

Нередко шум появляется в конце диастолы перед самой систолой- пресистолический шум, который возникает при ускорении кровотока в конце диастолы желудочков за счет начинающейся систолы предсердий. Диастоличе­ский шум при митральном стенозе может выслушиваться в течение всей диа­столы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с I хлопающим тоном.

Пульс при митральном стенозе может быть неодинаковым на правой и ле­вой руках. Поскольку при значительной гипертрофии левого предсердия сдав­ливается левая подключичная артерия, наполнение пульса слева уменьшается (pulsus differens). При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема пульс становится малым – pulsus parvus. Митральный сте­ноз нередко осложняется мерцательной аритмией, в этих случаях пульс арит­мичен.

Артериальное давление обычно остается нормальным, иногда слегка понижа­ется систолическое давление и повышается диастолическое.

Рентгенологически выявляют характерное для этого порока увеличение ле­вого предсердия, которое приводит к исчезновению «талии» сердца и появлению митральной его конфигурации. В первом косом положении увеличе­ние левого предсердия определяется по отклонению им пищевода, которое хо­рошо видно при приеме больным взвеси сульфата бария. При по­вышении давления в малом круге кровообращения рентгенологически отмеча­ется выбухание дуги легочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Иног­да на рентгенограмме обнаруживается обызвествление левого предсердно-желудочкового клапана. При длительной гипертонии сосудов малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, который также можно выявить при рентгенологическом исследовании.

ЭКГ при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка; увеличивается величина и продолжительность зубца Р, особенно в I и II стандартных отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р в правых грудных отведениях и выра­женный зубец S в левых грудных.

ЭхоКГ при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенно­стей (рисунок 6):

Рисунок 6. Эхокардиограмма при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Движение створок митрального клапана имеет П-образную форму.

ГС - грудная клетка; ПСПЖ --передняя стенка правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЛЖ левый желудочек; ПСМК- передняя створка ми­трального клапана; ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка; ЗСМК -задняя створка митраль­ного клапана.

1. Резко снижается или исчезает пик А, отражающий максимальное откры­тие створок левого предсердно-желудочкового клапана во время систолы пред­сердий.

2. Снижается скорость диастолического прикрытия передней створки кла­пана, что приводит к уменьшению наклона интервала Е-f.

3. Изменяется движение створок клапана. Если в норме створки во время диастолы расходятся в противоположные стороны (передняя створка - к пере­дней стенке, задняя - к задней), то при стенозе движения их становятся однона­правленными, так как из-за сращения комиссур более массивная передняя створка тянет за собой заднюю. Движение створок на ЭхоКГ приобретает П-образную конфигурацию. Кроме того, с помощью ЭхоКГ можно выяв­лять увеличение левого предсердия, изменение створок клапана (фиброз, кальциноз).

При митральном стенозе рано возникает застои в малом круге кровообра­щения, что требует усиленной работы правого желудочка. Поэтому ослабление сократительной способности правого желудочка и венозный застой в большом круге кровообращения развиваются при митральном стенозе раньше и чаще, чем при недостаточности митрального клапана. Ослабление миокарда правого желудочка и его расширение иногда сопровождается появлением относитель­ной недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана. Кроме того, длительный венозный застой в малом круге кровообра­щения при митральном стенозе с течением времени приводит к склерозу сосу­дов и разрастанию соединительной ткани в легких. Создается второй, легоч­ный, барьер для продвижения крови по сосудам малого круга, что еще больше затрудняет работу правого желудочка.

В течение митрального стеноза выделяют 3 периода:

Компенсации.

Легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка.

Правожелудочковой недостаточности (застой в большом круге кровообращения).

Осложнения митрального стеноза:

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застой в легких).

Нарушения ритма (часто фибрилляция предсердий).

Тромбоэмболический синдром.

Присоединение инфекционного эндокардита.

Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.

Выделяют 3 степени кальциноза МК:

Кальций располагается по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами;

Кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо;

Переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающий структуры.

Дифференциальный диагноз митрального стеноза:

Миксома сердца (левого предсердия или желудочка).

Врожденный порок - синдром Лютембаше (стеноз митрального клапана + ДМПП).

Неспецифический аорто-артериит.

Лечение

Сердечная недостаточность

При S=1.0-1.5 см 2 ограничение сильных нагрузок, а при <1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Диуретики - при застое

Сердечные гликозиды- при систолической дисфункции

ИАПФ осторожно, т.к. вазодилататоры могут снизить сердечный выброс

Хирургическая коррекция порока

Протезирование клапана

Баллонная вальвулопластика

Показания для баллонной вальвулопластики (ACC / AHA , 2006)

Пациентыc умеренным/выраженным стенозом (£1.5 см2) и клапаном подходящим для вальвулотомии +

• Сердечная недостаточность 2-4 ФК.

  Без симптомов с легочной гипертензией (>50 мм рт.ст.) или недавней фибрилляцией предсердий.

  Сердечная недостаточность 3-4 ФК c кальцифицированными клапанами и высоким риском операции.

Показания для протезирования клапана

Пациенты, которые не подходят для баллонной вальвулотомии +

• Сердечная недостаточность 3-4 ФК c умеренным или выраженным стенозом (£1.5 см 2).

  Пациенты с выраженным стенозом (£1.0 см 2), тяжелой легочной гипертензией (>60 мм рт. ст.) и сердечной недостаточностью 1-2 ФК.

Замещение клапана механическим или биологическим, или ксенопротезом.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, как вы хо­рошо знаете, развивается гипертрофия и дилатация левого предсер­дия и правого желудочка (рис. 9.1, а). При сохраненном синусовом ритме (рис. 9.1, б) на ЭКГ можно заметить небольшое увеличение амплитуды и продолжительности зубцов P I , aVL, V 56 и их раздвое­ние (P-mitrale).

В отведении V 1 регистрируется увеличение амплитуды и продол­жительности второй отрицательной фазы (левопредсердной) зубца Р. Гипертрофия правого желудочка выражается в отклонении электри­ческой оси сердца вправо, увеличении амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V 1 2) и амплитуды S в левых грудных отведениях (V 5 6) и в появлении в отведении V 1 комплекса QRS типа rSR" или QR.

Наблюдается также увеличение длительности интервала внутрен­него отклонения в V 1 более 0,03 с.

9.1. ЭКГ при приобретенных пороках сердца 289

Рис. 9.1. ЭКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митраль­ном стенозе):

а - схема изменения внутрисердечной гемодинамики; б - ЭКГ

Часто на ЭКГ присутствуют признаки поворота сердца вокруг про­дольной оси по часовой стрелке в виде смещения влево переходной зоны и появления в отведениях V 5 _ 6 комплекса QRS типa RS.

При выраженной гипертрофии правого желудочка и его систоли­ческой перегрузке наблюдается смещение сегмента RS- T вниз и по­явление двухфазных (-+) или отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V 1 _ 2 .

Если у больных с митральным стенозом развивается мерцательная аритмия, на ЭКГ регистрируется неправильный ритм, отсутствует зу­бец Р и выявляются частые нерегулярные волны мерцания предсер­дий, амплитуда которых обычно превышает 0,5-1,0 мм (крупноволни­стая форма мерцания предсердий), сохраняются также ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

Запомните!

1. Наиболее характерными электрокардиографическими про­явлениями митрального стеноза при сохраненном синусовом рит-

290 Глава 9. ЭКГ при некоторых заболеваниях сердца и синдромах

Ме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия (P-mitrale).

2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая форма мерцания предсердий.

9.1.2. Электрокардиограмма при недостаточности митрального клапана (митральная недостаточность)

В зависимости от выраженности клапанного дефекта и степени повышения давления в малом круге кровообращения на ЭКГ у больных с недостаточностью митрального клапана могут обнару­живаться различные изменения. Долгое время ЭКГ может оста­ваться нормальной, если регургитация крови в левое предсердие невелика и не приводит к выраженной его перегрузке. При более значительном дефекте митрального клапана развиваются гипертро­фия и дилатация левого предсердия и левого желудочка (рис. 9.2, а). На ЭКГ при этом, как и при митральном стенозе, выявляются опи­санные выше признаки гипертрофии левого предсердия: увеличе­ние амплитуды и продолжительности и раздвоение зубцов Р в отве­дениях I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitrale), а также увеличение амлитуды и дли­тельности 2-й отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в от­ведении V 1 (рис. 9.2, б).

В отличие от случаев стеноза левого атриовентрикулярного отвер­стия при митральной недостаточности на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии не правого, а левого желудочка: увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях (V 5 6) и амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях (V 1-2), признаки поворота сердца против часовой стрелки (комплекс qR в отведениях V 5 _ 6 и смещение переходной зоны вправо), отклонение электрической оси сердца влево.

Наблюдается также увеличение длительности интервала внут­реннего отклоления в отведениях V 5 _ 6 больше 0,05 с. Гораздо реже определяется смещение сегмента RS- T ниже изолинии в отведени­ях V 5 _ 6 ,I, aVL. Это объясняется относительно небольшой степенью гипертрофии левого желудочка, который испытывает при митраль­ной недостаточности не систолическую, а объемную (диастоличес-кую) перегрузку.

Только в сравнительно редких случаях, при значительном клапан­ном дефекте и выраженной гипертензии малого круга кровообраще­ния, к этим изменениям могут присоединяться признаки гипертро­фии правого желудочка (рис. 9.2, в). На ЭКГ при этом обнаруживается

9.1. ЭКГ при приобретенных пороках сердца 291

Рис. 9.2. ЭКГ при недостаточности митрального клапана: а, б - схема изменений внутрисердечной гемодинамики и ЭКГ при гипертрофии левого предсердия и левого желудочка (наиболее частый вариант порока); в, г - схема изменений внутрисердечной гемодинамики и ЭКГ при более редком вариан­те порока (гипертрофия левого предсердия и комбинированная гипертрофия обо­их желудочков)

P-mitrale, a также комбинированная гипертрофия обоих желудочков, обычно с преобладанием гипертрофии левого желудочка. В этих слу­чаях на фоне описанных электрокардиографических признаков лево-желудочковой гипертрофии в отведении V 1 увеличивается зубец R, комплекс QRS приобретает вид rSR", а в левых грудных отведениях (V 5 _ 6) углубляется зубец S (рис. 9.2, г).

292 Глава 9. ЭКГ при некоторых заболеваниях сердца и синдромах

Запомните!

1. При умеренной недостаточности митрального клапана на
ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и ле­
вого желудочка.

2. При выраженном пороке и гипертензии малого круга на
ЭКГ у больных с митральной недостаточностью могут присутст­
вовать признаки гипертрофии левого предсердия и комбиниро­
ванной гипертрофии обоих желудочков.

9.1.3. Электрокардиограмма при сочетанном
митральном пороке сердца

Сочетание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недо­статочности митрального клапана в клинической практике встречаются значительно чаще изолированных митральных пороков сердца. На ЭКГ при этом можно обнаружить признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale) и комбинированной гипертрофии обоих желудочков.

В зависимости от преобладания стеноза или недостаточности на ЭКГ более отчетливо проявляются признаки гипертрофии соответст­венно правого или левого желудочка (рис. 9.3).

Независимо от преобладания того или иного вида порока при со­храненном синусовом ритме на ЭКГ, как правило, обнаруживаются признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).

Запомните!

1. При сочетанном митральном пороке сердца на ЭКГ выявля­
ются признаки гипертрофии левого предсердия и комбинирован­
ной гипертрофии обоих желудочков.

2. При преобладании стеноза левого атриовентрикулярного от­
верстия на ЭКГ превалируют признаки гипертрофии правого же­
лудочка.

3. При преобладании митральной недостаточности на ЭКГ вы­
являются преимущественно признаки гипертрофии левого желу­
дочка.

Стеноз митрального клапана (некоторые ошибочно называют его стенозом нейтрального клапана) является нарушением работы сердца, и зачастую происходит вместе с другим, неполным смыканием створок, из-за которого происходит частичный обратный ток крови.

Изолированный или чистый стеноз митрального клапана происходит по данным специалистов в 30-60% случаев. Также, его сужение проявляется вместе с сосудистой гипертензией.

Значение клапанного аппарата

Камеры левой половины сердца, предсердие и желудочек, имеют между собой «перегородку», состоящий из двух половинок (так званых, створок), с помощью чего он «регулирует» ток крови.

Митральный клапан (или атриовентрикулярное отверстие) является частью сердечной мышцы, расположенной в устье левого фиброзного кольца. У клапана есть собственные мышцы, которыми он регулирует ток крови в левый желудочек.

Клапанный аппарат сердца человека

Клапанный аппарат, функции которого нарушены утолщением стенок, рубцеваниями, сужением отверстия и низкой подвижностью мышц, происходят различные сердечные патологии, в том числе митральная недостаточность и стеноз митрального клапана.

Что такое митральный стеноз?

Стеноз митрального клапана – это патологическое уменьшение в диаметре фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана, которое развивается достаточно медленно, но при критическом сужении приводит к нарушению работы сердца, гипертензии и, если не принимать никаких мер, к летальному исходу.

Площадь отверстия в норме у взрослого человека составляет 4-6 см.кв.

При уменьшении кольца клапана в размерах развивается приобретенная патология тканей клапана, появляются внутрисердечные тромбы : уменьшается в размерах левое атриовентрикулярное или предсердно-желудочковое отверстие, развивается гемодинамика (обратный ток крови в левое предсердие).

Зачастую такое заболевание характерно для лиц старшего возраста (после 55–ти лет) и проявляется в 90 случаев из 100 случаев приобретенных сердечных пороков.

Причины стеноза митрального клапана

Сужение отверстия митрального клапана относится к приобретенному нарушению, связанному с патологией самого отверстия, прочими нарушениями в сердечной или сосочковых мышцах.

Главной причиной приобретения такой патологии клапана является ревматический процесс. Чаше всего проявляется у детей, которые переболели ангиной.

Начальная стадия стеноза митрального клапана может скрываться на протяжении 20 лет, не вызывая дискомфорта, не проявляя себя ничем и успешно компенсируясь сердцем самостоятельно.

А во взрослом возрасте проблема работы клапана уже дает о себе знать. Врачи считают, что чаще подвержены инфекциям девочки, а у мальчиков чаще развивается митральная недостаточность (в связи с нарушенной работой створок клапана, происходит частичный ток крови в обратном направлении).

Атриовентрикулярное сужение может иметь также признаки:

Сужения левого венозного устья может вызываться стрептококками и другими бактериями, попадающими в кровоток ВИЧ-инфицированных людей, пациентом со сниженной иммунной системой и тех, кто употребляет наркотики.

Типы и степени развития стеноза атриовентрикулярного отверстия

По мере прогрессирования стеноза митрального клапана, принято различать такие его степени развития:

• Незначительный стеноз – размер отверстия сужается не более чем до 3 см.кв, а симптоматика отсутствует, проявляясь лишь при исследовании.
• Умеренный – сужение отверстия от 2,3 до 2,9 см.кв.
• Выраженный — сужение двустворчатого клапана от 1,7 до 2,2 см.кв.
• Критический — сужение отверстия от 1,0 до 1,6 см.кв.

Врачам важно определить точную степень, ведь от этого будет зависеть способ определения лечения клапана.

По типу анатомической формы принято различать:

1. Воронкообразный митральный стеноз , так называемый, рыбий рот: этот тип наиболее сложный для изменений в оперативном режиме;
2. Стеноз по типу «пиджачной петли» — стенотический процесс сращивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом;
3. Тип стеноза с двойным сужением – спайки появляются не только по типу пиджачной петли, но соединяют отдельные части диаметра фиброзного кольца.
   У малышей наиболее распространенным считается второй тип стеноза атриовентрикулярного отверстия.

Симптомы

Проявление стеноза митрального клапана зависит от степени его поражения атриовентрикулярного отверстия.

Первая стадия (компенсации) проходит бессимптомно, когда функциональность сердца компенсируется собственными силами и человек на протяжении многих лет (от 5 до 20) может не ощущать наличие проблемы.

Для нее характерны снижение активности, слабость, после физической или эмоциональной перегрузки повышенное сердцебиение, одышка, а также характерно бледное лицо (facies mitralis) с цианотичным румянцем, губы и кончик носа интенсивно окрашены. Румянец фото

На второй стадии , субкомпенсации, отдышка и утомляемость проявляется уже при меньшем объеме работы и движения, при клинической диагностике наблюдается венозная гиперемия (частичная или полная приостановка оттока крови по отдельной части вены).

На третьей стадии (декомпенсации) больному трудно вести домашние дела, а отдышка сопровождает даже самые элементарные действия (такие как завязывание шнурков).

Застой крови происходит в легких и внутренних органах. Возникает отечность, что говорит о поражении легких (опасно для жизни).

Четвертая стадия (выраженность декомпенсации) – отек ярко выражен в нижних конечностях, копится жидкость в грудной или брюшной полости, появляется кровохарканье, из-за застойных процессов возникает увеличение печени, кашель.

Пятая стадия (терминальная) – является самой тяжелой и признаком ее наступления считается проявление вышеописанных симптомов уже в состоянии покоя, возникает по всему телу отечность (анасарка).

Сердце не в состоянии перекачивать кровь, которая застаивается в легких, внутренние органы испытывают кислородное голодания (происходит их дистрофия). Эти симптомы приводят к смертельному исходу.

Все стадии протекают очень медленно, и при правильном поведении и лечении можно предупредить застой крови как в легких (малом круге), так и во внутренних органах (большом круге).

Диагностика

Если вы чувствуете симптомы, характерные для стеноза митрального клапана, вам нужно обратиться к терапевту или врачу-кардиологу, который проведет обследование с помощью специальных приборов.
Диагностика происходит следующими способами.

На первичном приеме и клиническом исследовании (сбор данных о прошлых болезнях, определение внешних признаков заболевания, пальпация, перкуссия и аускультация) производят такие манипуляции:

Без препятствования сужению пространства митрального клапана летального исхода в ближайшем времени не избежать. Люди с таким заболевание в среднем проживают около 50 лет, а постоянный прием медикаментов и хирургическое вмешательство значительно улучшают эту жизнь.

Препараты для медикаментозного лечения митрального порока

Для лечения стеноза митрального клапана используют медикаментозное и оперативное лечение, причем они применяются одновременно, так как до и после хирургического вмешательства необходима дополнительная стимуляция лекарственными препаратами.

П/п	Группа лекарственных средств	Препараты	Показания к применению
1	В-адреноблокаторы	Бисопролол-КВ, Конкор, Небилет, Коронал (Coronal), Карведилол, Эгилок	Препараты, применяемые для нормализации сердечного ритма, снижает АД, а потому эффективен при гипертензии и сердечной недостаточности
2	Сердечные гликозиды	Дигоксин (Digoxinum, Коргликон (Corglycon), Строфантин (Strophanthinum)	Показаны при сниженной сократительной функции правого желудочка и при постоянной фибрилляции предсердий
3	Ингибиторы АПФ	Лизиноприл, Периндоприл, Фозиноприл, Каптоприл	Применяются для лечения и профилактики сердечной и почечной недостаточности, для снижения повышенного АД
4	Блокаторы антагонистов рецепторов ангиотензина II	Блоктран, Валз, Диован, Кандекор, Тарег, Олмесартана медоксомил (Olmesartani medoxomilum)	Препараты, предотвращающие неблагоприятное влияние ангиотензина II на сосудистый тонус и способствуют снижению повышенного артериального давления
5	Диуретики	Фуросемид (Furosemidum), Индапамид (Indapamidum), Спиронолактон (Spironolactonum), Верошпирон (Verospiron)	Медикаментозные лекарства для снижения застойных процессов в сосудах малого и большого кругов кровотока
6	Лекарства антиагрегантного и антикоагулянтного действия	Thrombo ASS, Aspirin Cardio, Кардиомагнил, Гепарин, Варфарин, Клопидогрель, Ксарелто, Ацетилсалициловая кислота	Назначаются лекарства для расщепления тромбоорзований, тем, кто перенес в прошлом инфаркт, выявлена фибрилляция предсердий и стенокардия
7	Диуретики	Indapamidum, Verospiron, Furosemidum, Spironolactone	Мочегонные средства, что снижают отечность, рекомендуются для комплексной терапии людям с проблемами сердца

Терапевтическое назначение для частного случая зависит от результатов диагностирования и показателей гемодинамики, а собственный метод восстановления пациента с митральным стенозом зависит от общего состояния его организма, степени нарушений и состояния сердца в целом.

Если же сужение митрального клапана достигло 1,5-2 см.кв. и менее, то оперативного вмешательства не избежать. И так-как вопрос стоит уже о человеческой жизни, то риск считается оправдан. Ведь только благодаря операции в совокупности с медикаментозными препаратами можно будет говорить о ее продлении.

Хирургические метод

У него есть большое количество показаний и противопоказаний. На начальных стадиях стеноза митрального клапана проводят классическую терапию, и только когда сужение становится менее 3 см, тогда уже принимается решение о возможной операции.

К оперативным методам лечения прибегают, если опасность для жизни выше, чем риск проведения хирургии.

• Баллонная вальвулопластика – вводятся седативные лекарства, после чего через бедренную артерию вводится зонд с баллоном, достигнув места сужения кольца, катетер раздувают и вызывают разрушение сращенных створок клапана, после чего вынимается обратно;
• Открытая комиссуротомия - проводится в случае невозможного проведение баллонной пластики, и производится путем рассечения места сужения клапана скальпелем и увеличение отверстия кольца на открытом сердце;
• Протезирование (замена) клапана - используется трансплантация клапана чужого или искусственного происхождения, метод применяется, если нарушение клапана настолько сильное, что восстановить его невозможно предыдущими методами.

Противопоказаниями для операции

Существует и ряд жёстких противопоказаний для проведения такой операции:

• Инфекционные поражения;
• Поражения сердечно-сосудистой системы (инсульт, инфаркт миокарда и др.);
• Терминальная сердечная недостаточность и выраженная деадаптация (снижение выброса крови до уровня 20 процентов);
• Общие заболевания исчерпывающие жизненные силы организма, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма и др.

Послеоперационные осложнения

• Инфекционные очаги на створках митрального кольца;
• Возникновение тромбообразования на месте механического вмешательства;
• Отторжение организмом искусственного протеза и дальнейшим увеличением митральной недостаточности.

Операцию по протезированию митрального клапана можно сделать в любом большом городе страны. При этом, подав явку с необходимыми документальными подтверждениями, вы можете получить ее по квоте. В ином случае, она вам обойдется в сумму от 100 до 300 тыс. рублей.

Осложнения без операционного вмешательства

Некоторые пациенты скептически относятся к хирургическому вмешательству. Но отсутствие своевременного эффективного компенсирования стеноза митрального клапана может привести к крайне негативным последствиям.

К ним относятся:

Прогноз

Прогнозирование развития стеноза митрального клапана зависти от многих факторов. В первую очередь имеет большое значение лечение. Если были проведены необходимые меры по восстановлению функции клапана, то прогноз будет благоприятным.

Главной особенностью стеноза митрального клапана является длительно развитие заболевания. Но если не происходило адекватного лечения, то инвалидность пациента может наступить примерно через 8 лет.

Важными факторами в прогнозировании заболевания являются общее состояние здоровья пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Такие патологии как мерцательная аритмия и артериальная гипертензия существенно ухудшают прогноз и понижают вероятность выживания пациента со стенозом митрального клапана.

Около 80% больных успешно проходят 10 летний порог выживания. Но это возможно только в случае качественного лечения. Если же у пациента наблюдается лёгочная гипертензия, то срок выживания может снизиться до трёх лет.

Нужно отметить, что даже те пациенты, которые получили необходимые процедуры по восстановлению функции клапана, с течением времени может возникнуть потребность в их повторении.

Образ жизни с митральным стенозом

Пациентам со стенозом митрального клапана важно придерживаться некоторых требований к режиму жизни. Главную роль в снижении рисков играет правильное питание, пребывание на свежем воздухе и сохранение спокойствия.

Кроме того, для пациентов с митральным стенозом есть требования и питьевому режиму. Необходимо сократить количество потребляемой соли и выпиваемой воды. Это снижает нагрузку на клапан.

Особенного внимание заслуживают женщины, страдающие митральным стенозом, которые находятся в состоянии беременности или планируют её. В таком случае пациентка должна обязательно состоять на учёте в женской консультации. Если стеноз качественно компенсирован, то можно рассчитывать на хорошее течение беременности. В противном случае беременность строго противопоказана.

Обычно для пациенток, страдающих стенозом митрального клапана в качестве способа родоразрешения выбирается кесарево сечение.

Профилактика

Если вы переболели серьезным заболеванием, вызванным гемолитическим стафилококком (например, ангина, отит, абсцесс, мочеполовая болезнь, дисбактериоз кишечника), то вам нужно быть предельно осторожными и пройти курс противоревматической терапии.

Для этого существуют специальные лекарственные препараты. Обратитесь к терапевту и получите профессиональную консультацию и адекватное лечение во избежание в последующем серьезных обострений.

Видео: Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца

Кардиальные пороки со стенозированием клапана между левыми камерами сердца может стать причиной смертельно опасных осложнений. Митральный стеноз проявляется признаками выраженных проблем кровообращения с формированием отека легких, правожелудочковой недостаточности и высоким риском тромбоэмболии.

Основные причины при стенозе – ревматизм и врожденная патология. Типичные жалобы, аускультация тонов сердца и инструментальная диагностика помогут поставить точный диагноз. Лечить стеноз митрального клапана надо комплексно, используя медикаментозные и хирургические методы терапии.

Причинные факторы болезни

Митральный стеноз – это в подавляющем большинстве случаев ревматический порок. Сужение клапанного просвета происходит на фоне следующих причинных факторов:

• ревматизм сердца;
• врожденная аномалия;
• опухолевидные образования левых кардиальных отделов;
• отложение солей в фиброзное кольцо клапана (кальциноз);
• воспалительный процесс на фоне эндокардита;
• диспластические изменения при системных болезнях.

Врожденный стеноз митрального клапана редко бывает изолированным пороком. Частыми вариантами сочетанной патологии являются следующие виды кардиальных проблем:

• открытый аортальный порок;

Большое значение для лечения и прогноза жизни имеет степень стенозирования и выраженность изменений кардиальной гемодинамики.

Гемодинамические нарушения

На первом этапе патологии кровообращения возникающий митральный стеноз создает препятствие для полноценного кровотока – половинное уменьшение площади клапанного отверстия (около 2,5 см 2) становится причиной значительной нагрузки на левое предсердие. Высокое внутрипредсердное давление обеспечивает компенсаторное проталкивание крови в желудочек, но любая физическая работа может стать причиной одышки.

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см 2 чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Классификация стенозирования

Врожденный или приобретенный митральный стеноз разделяется на степени тяжести, обусловленные выраженностью сужения митрального клапана. Выделяют следующие стадии порока сердца:

1. Компенсаторная – площадь фиброзного кольца клапана уменьшается, но превышает 2,5 см 2 , отсутствуют жалобы, а при обследовании выявляются незначительные изменения предсердия слева.
2. Субкомпенсаторная – сужение составляет 1,5-2 см 2 , появляются типичные жалобы и изменения в левом предсердии ( , признаки патологии легких);
3. Гипертензивная – формирование и правожелудочковой недостаточности резко снижают качество жизни человека;
4. Выраженных изменений гемодинамики – стремительное ухудшение общего состояния за счет органических изменений в сердце;
5. Дистрофическая – необратимая фаза патологических расстройств кровообращения, обусловленных кардиальной патологией.

Классификация митрального стеноза базируется на прогрессирующем уменьшении площади клапана и нарушении насосной функции сердца.

Оптимально вовремя обнаружить проблему и начать лечение на первых стадиях болезни: при наличии симптомов и отказе от хирургического варианта терапии половина пациентов умирает в течение 4-5 лет после постановки диагноза.

Симптомы кардиальной патологии

Типичными жалобами при нарушении кровотока между левыми камерами сердца являются:

• одышка, возникающая на фоне любой физической нагрузки и в лежачем положении;
• кашель с окрашенной кровью мокротой и внезапными приступами удушья;
• кровохарканье;
• сильная слабость и быстрая утомляемость;
• выраженное сердцебиение с перебоями ритма;
• болевые ощущения в груди;
• сложности при проглатывании пищи;
• отеки конечностей.

Стандартные признаки митрального стеноза обнаружит врач при аускультации. Внешними проявлениями заболевания являются синюшный румянец на лице, акроцианоз и ортопноэ (одышка в лежачем состоянии). При выслушивании кардиальных звуков врач выявит следующие симптомы митрального стеноза:

• похожий на хлопок сильно выраженный 1 тон;
• клапанный щелчок в момент открытия;
• выделенный акцентирующий звук 2 тона в области легочной артерии;
• специфический диастолический шум при митральном стенозе разной степени длительности и выраженности.

Опытный врач без особых сложностей при выслушивании тонов сердца может предположить причину патологических шумов и звуков. Подтвердить диагноз надо при помощи инструментальных методов обследования.

Принципы диагностики

Стандартная схема исследований включает следующий набор обязательных диагностических процедур:

• рентгенография груди;
• эхокардиография;
• катетеризация сердца;
• кардиоангиография.

Основные изменения ЭКГ на фоне митрального стенозирования:

• удлиненный промежуток Q-I, указывающий на повышение давления в правом предсердии (чем длиннее интервал, тем выше степень клапанного стенозирования);
• признаки гипертрофических изменений в левом предсердии;
• проявления гипертрофии справа с нарастающей легочной гипертензией;

ЭКГ при митральном стенозе

Комплексная диагностика митрального стеноза предполагает обязательное дуплексное ультразвуковое сканирование, при котором врач сможет оценить анатомическое состояние и функции клапанных створок, площадь отверстия и размеры сердечных камер. Допплерометрия поможет выявить степень нарушения гемодинамических процессов.

Инвазивное ангиографическое исследование и катетеризация полостей сердца проводится для выявления опасных ситуаций и на этапе подготовки к хирургической операции.

Виды лечения

При стенозе митрального клапана хирургическое лечение является оптимальным вариантом избавления от высокого риска внезапной смерти и предотвращения опасных осложнений. На первых стадиях кардиальной патологии применяется лекарственная терапия.

Оперативное вмешательство

К основным показаниям к клапанной хирургии относятся:

• сужение фиброзного кольца до 1,2 см 2 ;
• 2-4 стадия болезни;
• прогрессирующее нарастание симптомов на фоне лекарственной терапии.

Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид операции. Чаще всего применяют следующие вмешательства:

• закрытая или открытая комиссуротомия (механическое расширение клапанного кольца);
• чрескожная митральная вальвулопластика с использованием специального баллончика;
• протезирование с вшиванием механического или биологического клапана.

Оперативное лечение проводится после полноценного инструментального обследования: по возможности кардиохирург будет использовать малоинвазивные ангиохирургические вмешательства, чтобы снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

В компенсаторную стадию болезни необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты следующих групп:

• антибиотики для профилактики эндокардита и лечения рецидивов ревматизма;
• сердечные гликозиды;
• антикоагулянты;
• мочегонные средства;
• гипотензивные лекарства.

Большое значение для коррекции кардиальной патологии имеет изменение образа жизни и питания. Врач даст рекомендации по ограничению физической активности и пищевому рациону, которые надо строго выполнять. Важное условие лечения – постоянный врачебный контроль с обследованием в динамике (электрокардиограмма, эхокардиография, анализы).

Риск осложнений

Необходимо своевременно выявить и лечить патологию, чтобы предотвратить следующие опасные осложнения митрального стеноза:

• отек легких;
• правожелудочковая недостаточность;
• , провоцирующая высокий риск внезапной смерти;
• тромбоэмболия крупных сосудов;
• инфекционные болезни (бронхиты, пневмонии, эндокардит).

Проведение операции вовсе не гарантирует полное излечение: при протезировании риск тромбоза сохраняется, поэтому врач назначит постоянный прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Любой вариант комиссуротомии может стать временным решением проблемы – после операции сохраняется риск рецидива порока сердца.

Варианты прогноза

Хирургическое лечение обеспечит оптимальный результат на фоне следующих факторов:

• молодой возраст;
• ранние стадии патологии;
• отсутствие кардиальных осложнений.

Из-за высокого риска повторного сужения клапанного кольца после комиссуротомии надо регулярно проводить обследование, чтобы вовремя заметить повторное стенозирование (чаще через 5-10 лет после операции).

Искусственный протез сохранит жизнь, но не вернет здоровье: 10-летняя выживаемость при протезировании составляет около 50%.

Митральный стеноз относится к крайне неприятным вариантам кардиальной патологии, на фоне которых отсутствие своевременной терапии приводит к формированию смертельно опасных осложнений. Диагностические обследования следует проводить у врача-кардиолога с обязательным дуплексным ультразвуковым сканированием сердца. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять максимально рано после постановки диагноза, а наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.