Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука. Перкуссия сравнительная и топографическая Какие отклонения можно обнаружить при перкуссии лег

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуторный звук	Патологические кластеры и синдромы
Притупленный (укороченный) или тупой	1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость)
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально	1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
Тимпанический определяется на одной стороне	синдром пневмоторакса
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке	синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности	Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы
Коробочный определяется локально на ограниченном участке	кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Пальпаторно	Перкуторно	Свидетельствует о…
	Перкуторный звук	Синдром (кластер)
Ослаблено		1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Усиление		Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония).
Усиление	Притуплен с тимпаническим оттенком	1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза
Ослаблено	Укорочен (притуплен)	Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии.
Ослабление	Тимпанический	Синдром пневмоторакса
	Коробочный	Синдром эмфиземы легких

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

При исследовании системы органов дыхания перкуссию приме­няют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки - поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки - слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки натруди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач проводит, перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки - позади него.

Г Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной сторо­не, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зави­сит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр распола­гает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был опреде­лен перед исследованием правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»).

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкус­сию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных ямках, а после этого в чет­вертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкус­сию обычно не проводят ввиду того, что слева близко располо­жена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной ту­пости.

Для проведения сравнитель­ной перкуссии на задней поверх­ности грудной клетки (рис. 5, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой Целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и парал­лельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

Рис. 5. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется А ясный легочный звук, в основном одинако­вый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больно­го «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентиро­вочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Г Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, ин­фаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притуплённый звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра («бедренная тупость»). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапли­вается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

Б У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резек­ции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместитель­ная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться В тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно располо­женной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в «замок», но не прижимая ладони плотно друг к другу.

II Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого Указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца дол­жна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притуплённый), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознава­тельным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»), а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмы­шечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в на­правлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис.6, а). После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис.6, б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того лее уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруд­нено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Рис. 6. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям

Для обозначения локализации найденных нижних границ лег­ких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пере­секает VII грудной позвонок (таблица).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

1. Исследование нужно проводить в ортостатическом положении 2. Перемещаются только руки. 3. Начинают перкуссию со здоровой стороны 4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и дли­тельности. 5. Для сравнения вначале используют громкую перкуссию Над передними отделами легких. 1-я точка - над ключицами. 2-я точка - под ключицей, 3-я точка- II межреберье 4-я точка - III межреберье 5-я точка - моренгеймовская ямка Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. 1 -я точка - высота подмышечной ямки; 2-я точка - V межреберье Над задними отделами легких. 1 -я точка - над лопатками; 2-я точка- между лопатками; 3-я точка - под лопатками; 4-я точка - на лопатке; Изменения перкуторного в сторону притупления 1. уплотнение (экссудат, деструкция, опухоль, фиброз, коллапс, компрессия) 2. Отдаление легкого от грудной стенки (скоплением экссудата, опухолью плевры)3. Изменения в грудной стенке (воспалительный про­цесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей). Изменения перкуторного в сторону тимпанического 1) из повышении их воздушности(эмфизема, полости в легких) 2) пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом); 3) появление газа(при ранениях грудной клетки). Сложные изменения перкуторного звука над легкими Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких: 1. Начальная стадия инфильтрации легких. 2. Неполный ателектаз легких. 3. при гангрене легкого. 4. Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. 5. Клапанный пневмоторакс. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющи­ми гладкие стенки, и при пневмотораксе. "шум треснувшего горшка". Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Топографическая перкуссия проводится и для определения лока­лизации патологического очага в легких или плевральной полости. Определение высоты верхушки легких спереди -Палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары, Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3-4см. Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости ло­патки по направлению к точке, расположенной на 2-4 см латеральное от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1-2 см. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука над верхушка­ми. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее пе­реднего края в центре. Перкутируя, плессиметр передвигают кнару­жи, затем кнутри до тупого звука. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (5-6 см.) Нижняя граница легких. Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плесси­метр ставят параллельно ребрам. Границы: Линии у обоих легких (Передняя подмышечная - VII ребро, Средняя - VIII ребро, Задняя - IX ребро, Лопаточная - Х ребро, Около позвоночная - XI грудного позвонка). У правого легкого есть еще две линии(Окологрудинная - V межреберье, Срединно-ключичная - VI ребро).Подвижность нижнего края легких Первый метод при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатичес­ком, и ортостатическом положении пациента: определяют нижнюю границу легкого по средней ак-силлярной линии и отмечают точкой, затем тоже самое при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Получают три точки. Второй метод больным, которые не могут совершать дыхательные маневры, 1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка от­водят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. 2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2-3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так глубоко, как он может без задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в наме­ченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальца-плессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная.

Изменения границ легких при патологии Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диаф­рагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких. Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе лег­ких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях.

В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.

Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.

При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.

Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.

Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.

В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.