Синдром поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников (спкя). клиника (симптомы), диагностика и лечение спкя Клиническая картина синдрома поликистозных яичников

), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза .

Номенклатура Другие названия для этого синдрома следующие: болезнь поликистозных яичников (некорректно, поскольку это состояние характеризуется не как болезнь , отдельная нозологическая форма, а как клинический синдром , причины которого могут быть различны); функциональная яичниковая гиперандрогения (или функциональный яичниковый гиперандрогенизм); гиперандрогенная хроническая ановуляция ; яичниковый дисметаболический синдром; синдром поликистоза яичников; поликистоз яичников. Определения Существуют два наиболее употребительных в клинической практике определения синдрома поликистозных яичников. Первое определение выработано в году консенсусом экспертной комиссии, сформированной Американским Национальным институтом здравоохранения (NIH). Согласно этому определению, пациентке должен быть поставлен диагноз поликистоза яичников, если у неё одновременно присутствуют: Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические и/или биохимические); Олигоовуляция или ановуляция Второе определение сформулировано в году консенсусом европейских экспертов, сформированным в Роттердаме. По этому определению, диагноз ставится, если у пациентки присутствуют одновременно любые два из трёх следующих признаков: Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические или биохимические); Олигоовуляция или ановуляция; Поликистозные яичники при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и если при этом исключены другие причины, могущие вызывать поликистоз яичников. Роттердамское определение значительно шире и включает в группу страдающих этим синдромом значительно больше пациенток. В частности, оно включает в себя и пациенток без клинических или биохимических признаков избытка андрогенов (поскольку обязательными являются любые два из трёх признаков, а не все три), в то время как в американском определении избыточная секреция или избыточная активность андрогенов является обязательным условием для диагноза поликистоза яичников. Критики Роттердамского определения утверждают, что находки, полученные при изучении пациенток с избытком андрогенов, не обязательно могут быть экстраполированы на пациенток без симптомов избытка андрогенов. Симптомы Общие симптомы поликистоза яичников следующие: Олигоменорея , аменорея - нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными; Бесплодие , обычно являющееся результатом хронической ановуляции или олигоовуляции (полного отсутствия овуляций либо овуляция происходит не в каждом цикле); Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона , андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию ; Центральное ожирение - «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости; Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, выше линии лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса); Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного); Акрохордоны (кожные складки) - мелкие складки и морщинки кожи; Стрии (растяжки) на коже живота, обычно как последствие быстрой прибавки массы тела; Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз); Ночные апноэ - остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной; Депрессия , дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове». Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников; Увеличенные размеры яичников, обычно от 1.5 до 3 раз больше, чем в норме, являющиеся результатом множественных мелких кист; Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников; Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки как следствие хронического избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями; Хроническая боль внизу живота или в пояснице, в тазовой области, вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простагландинов в яичниках и эндометрии; точная причина хронической боли при поликистозе яичников неизвестна; Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ : при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1; Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды; Гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови натощак), нарушение толерантности к глюкозе , признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой. Риски для здоровья и осложнения Женщины, страдающие поликистозом яичников, подвержены повышенному риску развития следующих осложнений: Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия вследствие отсутствия или нерегулярности менструаций и «накопления» неслущивающегося эндометрия, а также вследствие отсутствия или недостаточности прогестероновых влияний, приводящего к длительной несбалансированной прогестероном гиперстимуляции клеток эндометрия повышенным уровнем эстрогенов; Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа ; Тромбозы , тромбоэмболии, тромбофлебиты вследствие повышения свёртываемости крови; Дислипидемия (нарушения обмена холестерина и триглицеридов с возможным развитием атеросклероза сосудов); Сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда , инсульт . Данные ряда исследователей указывают на то, что женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск выкидыша или преждевременных родов , невынашивания беременности . Кроме того, многие женщины с этим синдромом не могут зачать или имеют трудности с зачатием вследствие нерегулярности менструального цикла и отсутствия или редко происходящих овуляций. Однако при правильном лечении эти женщины могут нормально зачать, выносить и родить здорового ребёнка. Эпидемиология Хотя при ультразвуковом обследовании брюшной полости яичники, выглядящие как поликистозные, обнаруживаются у до 20 % женщин репродуктивного возраста (в том числе и не предъявляющих никаких жалоб), лишь у 5-10 % женщин репродуктивного возраста обнаруживаются клинические признаки, позволяющие ставить диагноз синдрома поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников одинаково распространён в разных этнических группах. Он является наиболее частым гормональным расстройством у женщин детородного возраста и одной из ведущих причин женского бесплодия . Этиология и патогенез Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин -чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников . Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей. В первом случае, как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину. Во втором случае уровень инсулина в крови нормален, однако реакция яичников на стимуляцию нормальным уровнем инсулина патологически повышена, что приводит к тому же самому результату - гиперсекреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции. Патологическая инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемия и гиперсекреция инсулина при поликистозе яичников часто (но не всегда) бывают следствием ожирения или избыточной массы тела. Вместе с тем эти явления и сами могут приводить к ожирению, так как эффектами инсулина являются повышение аппетита, повышение отложения жира и уменьшение его мобилизации. В патогенезе поликистоза яичников придают значение также нарушениям регулирующих гипоталамо-гипофизарных влияний: избыточной секреции ЛГ , аномально повышенному соотношению ЛГ /ФСГ , повышенному «опиоидергическому » и пониженному дофаминергическому тонусу в системе гипоталамус-гипофиз. Состояние может отягощаться и труднее поддаваться лечению при наличии сопутствующей гиперпролактинемии , субклинической или клинически выраженной недостаточности щитовидной железы . Такие сочетания встречаются у этих женщин значительно чаще, чем в общей популяции, что может говорить о полиэндокринной или полиэтиологической природе синдрома Штейна-Левенталя. Некоторые исследователи придают значение повышенному уровню простагландинов и других медиаторов воспаления в текальной ткани яичников и в фолликулярной жидкости у больных поликистозом яичников и считают, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников может играть роль возникающее по невыясненным пока причинам «холодное», асептическое воспаление ткани яичников, перенесённые воспалительные заболевания женской половой сферы или аутоиммунные механизмы. Известно, что введение простагландина E1 в яичник или в питающий его сосуд вызывает у лабораторных крыс значительное повышение секреции андрогенов и эстрогенов тека-тканью яичника. Лечение История Исторически самые первые попытки лечения синдрома поликистозных яичников состояли в оперативном вмешательстве - декапсуляции яичников или их частичной резекции с удалением наиболее пораженных кистозом участков ткани, или иссечении овариального ложа (ovarian wedge resection ), или в аккуратном применении диатермии (нагревания) яичников. В ряде случаев такие операции приводили к успеху и позволяли восстановить фертильность женщины, а также добиться резкого снижения секреции андрогенов яичниками, нормализации менструального цикла и др. Однако оперативное вмешательство не всегда возможно, и не всегда приводило к успеху. Кроме того, возможны осложнения, например, формирование спаек. Поэтому специалисты искали консервативные, нехирургические методы лечения поликистоза яичников. Традиционное консервативное лечение состояло в назначении антиандрогенов , эстрогенов , прогестинов с антиандрогенной активностью или их комбинации (например, в виде противозачаточных таблеток типа Диане-35). Такое лечение обычно позволяло нормализовать менструальный цикл, но обладало недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений (угри , сальность кожи, андроген-зависимая алопеция), не позволяло восстановить овуляцию и фертильность, и не устраняло сами причины поликистоза яичников (нарушения инсулиновой секреции и инсулин-чувствительности тканей, функции оси гипоталамус -гипофиз и др.). Более того, лечение эстрогенами, прогестинами и антиандрогенами часто сопровождалось дальнейшим увеличением веса пациенток, усугублением имеющихся проблем с углеводным обменом и щитовидной железой, гиперпролактинемией , депрессией . Следующая попытка усовершенствовать методы лечения синдрома поликистозных яичников была предпринята с появлением в арсенале врачей антиэстрогенных препаратов - клостилбегита (кломифена цитрата) и тамоксифена. Применение кломифенцитрата или тамоксифена в середине цикла позволяло в примерно 30 % случаев успешно индуцировать овуляцию, восстановить фертильность женщин и добиться стабильного овуляторного менструального цикла без применения экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестинов и антиандрогенов). Однако эффективность клостилбегита и тамоксифена в отношении остальных симптомов поликистоза яичников, в частности, проявлений гиперандрогении, оказалась ограниченной. Эффективность комбинированной терапии (эстрогены и прогестины либо антиандрогены по циклу, клостилбегит или тамоксифен в середине цикла) оказалась выше, но тоже недостаточной. Попытки улучшить эффективность лечения женщин с синдромом поликистоза яичников путём коррекции достоверно имеющихся или предполагаемых сопутствующих эндокринных нарушений (коррекция сопутствуюшей гиперпролактинемии бромокриптином , сопутствующей субклинической недостаточности щитовидной железы назначением тиреоидных гормонов, подавление гиперсекреции андрогенов надпочечниками с помощью назначения небольших доз дексаметазона) оказались отчасти успешными, но успех был индивидуален и недостаточно постоянен и предсказуем. Реальные сдвиги в эффективности лечения поликистоза яичников произошли тогда, когда удалось глубже проникнуть в понимание патогенеза поликистоза яичников и когда стали придавать основное, первостепенное значение в развитии этого состояния гиперсекреции инсулина и патологической инсулинорезистентности тканей при сохранной инсулинчувствительности яичников. С этого времени для лечения поликистоза яичников стали широко применять в качестве препаратов первой линии препараты, нормализующие чувствительность тканей к инсулину и понижающие секрецию инсулина - метформин , глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). Такой подход оказался очень успешным - у 80 % женщин с поликистозом яичников на монотерапии метформином или одним из глитазонов спонтанно восстанавливалась овуляция, нормализовывался менструальный цикл, снижалась секреция андрогенов яичниками и исчезали либо уменьшались симптомы гиперандрогении, снижался вес тела, нормализовывался углеводный обмен, улучшалось психическое состояние. Большинство этих женщин затем смогли выносить и родить здоровых детей. Ещё более высокий процент успеха, превышающий 90 %, дала комбинированная терапия - сочетание метформина или глитазонов с уже ранее известными методами (эстрогенами, антиандрогенами и прогестинами, и/или с антиэстрогенами в середине цикла и/или, возможно, коррекцией сопутствующих нарушений секреции пролактина, гормонов щитовидной железы, надпочечниковых андрогенов). Введение в практику гинекологов-эндокринологов такого комбинированного подхода к лечению поликистоза яичников позволило почти полностью исключить, кроме редких полирезистентных случаев, необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу поликистоза яичников, а также сделать значительно более редкой необходимость в индукции овуляции с помощью гонадотропинов и в искусственном оплодотворении женщин с поликистозом яичников. Современное состояние вопроса На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (

Поликистоз яичников (склерокистозная болезнь яичников, синдром поликистоза яичников) характеризуется состоянием хронической олигоовуляции и/или ановуляции, что проявляется олигоменореей и/или аменореей, гипертрихозом, бесплодием и ожирением. Статистические данные. Синдром обнаруживают у 3-7% женщин репродуктивного возраста.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• E28.2

Этиология. Центральная патология, обусловленная повышением секреции люлиберина, ЛГ и уровня андрогенов.
Генетические аспекты . Недостаточность 17 -  - гидроксистероид дегидрогеназы (КФ 1.1.1.62, тестикулярная форма — КФ 1.1.1.63 и КФ 1.1.1.64) — семейная форма поликистозной болезни яичника (также нарушения половой дифференцировки в виде мужского псевдогермафродитизма с гинекомастией [*264300, ]). Идентификация генных дефектов и конкретной клинической формы затруднена.
Патогенез. Основное звено — увеличение содержания в крови андрогенов.
. Предполагают, что основное нарушение локализовано в гипоталамо - гипофизарной системе (постоянная, а не циклическая гиперпродукция ЛГ) или же происходит избыточная секреция андрогенов в яичниках. Обнаружены отклонения синтеза андрогенов в надпочечниках, что может быть пусковым моментом; есть сообщения об исчезновении синдрома поликистоза яичников после удаления андрогенсекретирующей аденомы надпочечников.. Повышенное содержание андростендиона (превращается в жировой и других тканях в эстрон) и других андрогенов препятствуют созреванию фолликулов, вследствие чего возникает ановуляция.. Повышенный уровень циркулирующего эстрона приводит к секреции гипофизом избытка ЛГ и снижает образование ФСГ... Повышенный уровень ЛГ вызывает гиперплазию тека - и стромальных клеток яичников, а также дополнительно повышенную продукцию андрогенов... Пониженный уровень дополнительно ФСГ препятствует созреванию фолликулов.
. Ожирение увеличивает и без того повышенные уровни половых стероидов как за счёт уменьшения содержания связывающего половые гормоны глобулина, что повышает уровень свободного тестостерона, так и за счёт увеличения превращения андростендиона в эстрон.
. Прекращение развития фолликулов приводит к увеличению яичников, утолщению капсулы, появлению множественных мелких фолликулярных кист.

Патоморфология. Яичники имеют характерный внешний вид — гладкая утолщённая капсула перламутрового цвета с множественными мелкими кистами (образованы атретическими фолликулами), хорошо видимыми на разрезе. Белочная оболочка яичника утолщена.
Клиническая картина . Выделяют. первичный поликистоз яичников — болезнь поликистозных яичников. вторичный поликистоз яичников — синдром поликистозных яичников.
. Первичный поликистоз яичников.. Бесплодие и нарушения менструального цикла (аменорея или олигоменорея) в результате хронической ановуляции.. Редко кровотечения вследствие длительной и нециклической эстрогенной стимуляции эндометрия.. Гиперпластические процессы в эндометрии (25% пациенток), увеличение риска развития карциномы эндометрия.. Двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз по сравнению с нормой.
. Вторичный поликистоз яичников.. Повышенная жирность кожи, акне и гирсутизм вследствие избытка андрогенов.. Признаки истинной вирилизации (огрубение голоса, увеличение клитора) .. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, часто возникают ановуляции и недостаточность лютеиновой фазы цикла.. Беременность наступает редко, часто заканчивается выкидышем на ранних сроках.
. Ожирение наблюдают у 40% пациенток независимо от вида поликистоза.
Лабораторные исследования . Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (в 2 и более раз). Содержание ЛГ обычно увеличено, ФСГ — на нижней границе нормы. Содержание тестостерона и андростендиона в крови чаще повышено. Реже наблюдают повышенное содержание андрогенов, преимущественно надпочечникового генеза (дегидроэпиандростерон и сульфат дегидроэпиандростерона) . Концентрация эстрона в крови обычно высокая, эстрадиола — в пределах нормы.
Специальные исследования — УЗИ органов таза позволяет выявить увеличенные яичники с многочисленными мелкими кистами фолликулов.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Цели . Уменьшение выраженности симптомов гиперандрогенемии. Восстановление овуляции и фертильности.
Уменьшение выраженности проявлений гиперандрогенемии. Пероральные контрацептивы с антиандрогенными свойствами (этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест) . Препараты ГК, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро) . Спиронолактон по 100 мг 1-2 р/сут — уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибирует связывание андрогенов с рецепторами в волосяных фолликулах и других мишенях. Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко развиваются быстро — улучшение наблюдают не ранее чем через 3-6 мес. Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.
Восстановление овуляции и фертильности. Кломифен по 50 мг 1-2 р/сут с 5 по 9 день от начала менструального цикла, индуцированного прогестероном, блокируя связывание эстрогена с рецепторами в клетках - мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ и созревание фолликулов и овуляцию. Менотропины 75-150 ЕД/сут в/м ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови и подтверждения с помощью УЗИ созревания фолликулов в яичниках. Через 24-48 ч после окончания инъекций препарата далее для стимуляции овуляции вводят ХГТ по 1500-3000 ЕД/сут в/м в течение 3 дней. Из - за риска гиперстимуляции яичников и возникновения многоплодной беременности подобную терапию проводят лишь при неэффективности других подходов. При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении — прогестин (например, медроксипрогестерон 10 мг в течение 10 дней каждые 1-3 мес) или циклическая терапия эстрогеном - прогестином (прерывают персистирующую пролиферацию эндометрия).

МКБ-10 . E28.2 Синдром поликистоза яичников

Примечание . Синдром Стайна-Левенталя (#184700, синдром поликистоза яичников с гиперандрогенемией, полиморфизм локуса CYP11A , ; гетерогенное). Множественные кисты яичников, гиперплазия стромы и клеток теки в атретических фолликулах; увеличенная активность 5 - редуктазы печени; обычно проявляется гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

СИНОНИМЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники .

КОД ПО МКБ-10 E28.2 Синдром поликистоза яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Частота СПКЯ - примерно 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65–70% наблюдений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Кардинальный признак СПКЯ - овариальная гиперандрогения. Суммируя имеющиеся научные работы по этой проблеме, можно определить следующие механизмы патогенеза.

Нарушение гонадотропной функции. Эра синтеза и применения ГнРГ в 80е гг. дала не только возможность индукции овуляции, но и более углублённого изучения роли нарушений гонадотропной функции в патогенезе СПКЯ. Выдвинули гипотезу о первичном нарушении цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата как причины возникновения СПКЯ, возможно, генетически обусловленной. Важную роль отводят средовым (стрессорным) факторам, нарушающим нейроэндокринный контроль в регуляции секреции ГнРГ, в результате чего увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Известно, что период полового созревания критический в жизни девочки, на фоне которого генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов.

В результате избыточной стимуляции ЛГ повышается продукция андрогенов в текаклетках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией текаклеток, стромы, не происходит селекции и развития доминантного фолликула. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450, который активирует ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что является вторым фактором для повышения базального уровня ЛГ. Кроме того, эстрогены (в основном эстрон), синтезируемые внегонадно из тестостерона в большом количестве, повышают чувствительность клеток гипофиза к ГнРГ, что способствует хронической гиперсекреции ЛГ. Гиперпродукция андрогенов приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы текаклеток и белочной оболочки. Кроме того, повышенные концентрации андрогенов положительно коррелируют с уровнем ингибина В, который подавляет секрецию ФСГ.

С другой стороны, увеличение секреции ГнРГ может быть не первичным, а вторичным в ответ на гиперпродукцию андрогенов и уменьшение синтеза эстрадиола в яичниках. При этом овариальная гиперандрогения - это результат нарушения аутопаракринной регуляции роста и созревания фолликулов, а также дисрегуляции цитохрома Р450с17. Вследствие этих нарушений снижается синтез эстрадиола, что по механизму обратной связи стимулирует секрецию ГнРГ. Овариальную гиперандрогению отмечают у пациенток с нормальным уровнем гонадотропинов. При этом показана гиперреакция текаклеток поликистозных яичников на нормальные уровни ЛГ.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Впервые о сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности при СПКЯ было сообщено в 1980 г., что способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и гиперинсулинемия должны играть основную роль в патогенезе СПКЯ у пациенток с инсулинорезистентностью. Однако гиперинсулинемию отмечают также и у пациенток с нормальной массой тела и СПКЯ. Следовательно, ожирение способствует, но не относится к основным факторам развития инсулинорезистентности при СПКЯ. Частота инсулинорезистентности составляет 35–60%. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности до конца не известны, многофакторны и у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ обусловлены не дефектом инсулинового рецептора, а нарушениями на рецепторном и пострецепторном уровне трансдукции инсулинового сигнала в клетку.

В норме инсулин связывается с трансмембранным инсулиновым рецептором, активируя несколько процессов, в частности аутофосфорилирование тирозина и последовательные реакции транспорта глюкозы в клетку. В результате происходящих каскадных механизмов запускается транспорт глюкозы в клетку, опосредованный инсулином. Важная роль в формировании инсулинорезистентности отводится генетически детерминированному нарушению тирозинкиназного пути фосфорилирования инсулинового рецептора. Серинфосфорилирование рецептора ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора. У пациенток с СПКЯ доказано ингибирование трансдукции инсулинового сигнала в клетку в результате превалирования серинфосфорилирования. Те же механизмы усиливают активность цитохрома Р450с17 - ключевого в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

Определённая роль в периферической инсулинорезистентности принадлежит гиперандрогении, поскольку андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон II типа, менее чувствительных к инсулину. Сопутствующее ожирение, чаще висцеральное, примерно у 50% пациенток усугубляет имеющиеся нарушения чувствительности к инсулину, оказывая синергичный эффект.

В норме не инсулин, а больше инсулиноподобный фактор ростаI играет важную роль в стероидогенезе. Но действие инсулина в концентрации выше нормы реализуется не только через инсулиновые рецепторы, но и рецепторы инсулиноподобного фактора ростаI. Инсулин и инсулиноподобный фактор ростаI способствуют усилению ЛГзависимого синтеза андрогенов в текаклетках и строме, стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом увеличивая продукцию овариальных и адренальных андрогенов. Гиперандрогении также способствует увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона изза уменьшения образования ГСПГ в печени. Показано, что инсулин регулирует продукцию ГСПГ. При гиперинсулинемии синтез ГСПГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций как тестостерона, так и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, связывающих инсулиноподобный фактор ростаI, повышая их биологическую активность, а следовательно, синтез андрогенов в яичниках.

Роль ожирения сводится к внегонадному синтезу тестостерона и эстрона. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Эстрон, синтезирующийся в жировой ткани, замыкает «порочный круг» в патогенезе формирования ПКЯ, повышая чувствительность гипофиза к ГнРГ.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленной дисрегуляцией цитохрома Р450с17 - ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. Активность данного цитохрома регулируют те же механизмы, что участвуют в активации инсулинового рецептора, т.е. имеет место генетическая детерминанта овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности. Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Известно, что примерно у 50% пациенток с СПКЯ отмечают надпочечниковую гиперандрогению. Механизмы повышенной продукции ДГЭАС при нормальной и избыточной массе тела различны. У пациенток с нормальной массой тела (примерно у 30%) имеет место генетически обусловленная дисрегуляции цитохрома Р450с17, что приводит к повышенной продукции адренальных и овариальных андрогенов по единому механизму. У пациенток с ожирением активация андрогенной функции надпочечников обусловлена избыточной продукцией кортиколиберина и, соответственно, АКТГ, поэтому увеличивается синтез не только ДГЭАС, но и кортизола.

На основании анализа результатов многочисленных исследований можно предложить два варианта патогенеза СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела и у инсулинорезистентных пациенток (рис. 181, 182). На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают и данные анамнеза и клинической картины, поскольку частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции, и, кроме как нарушений менструальной и генеративной функции, пациенток ничего не беспокоит. Тогда как у пациенток с ожирением повышена частота ОРВИ и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ - нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.

Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных представляется следующим образом (рис. 18-2). Пубертатный период характеризуется инсулинорезистентностью изза повышенной продукции гормона роста. Инсулин - важный митогенный гормон, необходим в пубертатном периоде в повышенных концентрациях для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Как уже отмечалось, это критический период в жизни, когда может быть манифестация любой генетически обусловленной патологии, особенно под воздействием различных средовых факторов.

Рис. 18-1. Патогенез СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела.

Рис.18-2. Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных .

Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный - 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе - по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у пациенток с нормальной массой тела частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции; при ожирении - большая частота перенесённых нейроинфекций, экстрагенитальной патологии, отягощённая наследственность по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирению, артериальной гипертонии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства пациенток висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение - при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела. Рекомендуют определять не только индекс массы тела, но и отношение объёма талии к объёму бёдер. Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 - женскому типу ожирения.

Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании у пациенток с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании уровня гормонов в крови у большинства пациенток определяют повышенную концентрацию ЛГ, тестостерона, 17-ОП, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; в 50–55% наблюдений - снижение концентрации ГСПГ, повышение концентрации ДГЭАС, у 25% пациенток - повышение концентрации пролактина. Чувствительный метод диагностики гиперандрогении - определение индекса свободных андрогенов, который рассчитывается по следующей формуле:

Индекс свободных андрогенов = Общ.Т x 100 / ГСПГ

Значительное повышение уровней 17-ОП и ДГЭАС требует исключения в первую очередь ВГКН. Для этого в современной клинической практике используют пробу с АКТГ. Повышение уровня 17ОП и ДГЭАС (более чем в 8–10 раз) в ответ на введение АКТГ свидетельствует о ВГКН, причиной которой является генетически детерминированный дефицит фермента 21гидроксилазы.

Участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаково - по 30%. Поэтому повышенная концентрация тестостерона не может дифференцировать надпочечниковую и яичниковую гиперандрогению. В связи с чем, практикующим врачам с целью дифференциальной диагностики можно рекомендовать определение в плазме крови ДГЭАС - основного маркёра надпочечниковой гиперандрогении, до и после пробы с дексаметазоном. Исследование 17кортикостероидов и стероидного профиля мочи малоинформативно, поскольку отражает метаболизм всех андрогенов и не может точно выявить их источник даже после проведения пробы с дексаметазоном.

Диагностика метаболических нарушений в первую очередь направлена на выявление инсулинорезистентности методом орального глюкозотолерантного теста. При этом в крови определяют базальный и стимулированный приёмом 75 г глюкозы уровень инсулина и глюкозы. Если через 2 ч уровень глюкозы крови приходит к исходным цифрам, а инсулина - нет, это свидетельствует об инсулинорезистентности. Если через 2 ч повышен уровень не только инсулина, но и глюкозы, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. При этом отмечается повышение базальной концентрации инсулина. На следующем этапе метаболических нарушений развивается инсулинонезависимый сахарный диабет, который диагностируют при повышенной базальной концентрации и глюкозы, и инсулина. При этом проведение глюкозотолерантного теста не рекомендуют.

Основные клинические и биохимические критерии инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, «нигроидный акантоз», стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, уровень инсулина натощак 12,2 мМЕ/л и более, индекс HOMA более 2,5 (инсулин натощак x глюкоза натощак / 22,5).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейший метод в диагностике СПКЯ эхоскопическая картина поликистозных яичников.

Эхоскопические критерии поликистозных яичников:

• объём яичников более 8 см3;
• увеличение площади гиперэхогенной стромы;
• число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм не менее десяти;
• усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).

В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, синдрома резистентных яичников, специфическим проявлением мультифолликулярных яичников при УЗИ является небольшое число фолликулов диаметром около 10 мм, расположенных по всему яичнику между небольшим количеством стромы со слабым эхосигналом, причём объём яичников не превышает 8 см3.

По данным эхографического и эндоскопического обследований, выделено два типа поликистозных яичников в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме: I тип поликистозных яичников - диффузное - и II тип - периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме. I тип чаще наблюдают у пациенток с нормальной массой тела, скудным гирсутизмом, резистентных к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. II тип поликистозных яичников (классический), всем хорошо известный, чаще выявляют у больных с ожирением. Именно у пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе имелись беременности, закончившиеся самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. По тестам функциональной диагностики у них периодически тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом визуальный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула. При этом яичники больших размеров, капсула яичника тонкая, но гладкая без стигм, что свидетельствует об ановуляции. Данный клиникоморфологический вариант СПКЯ (нормальная масса тела, скудный гирсутизм, большая частота вторичной аменореи, I тип поликистозных яичников) встречается всё чаще. Среди этих пациенток наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 9–11%). Нередко при лапароскопии выявляют СГЯ без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист, иногда многокамерных, общим размеров от 5 до 10 см в диаметре. Это так называемая эндогенная гиперстимуляция за счёт влияния собственных гонадотропинов, уровень которых может быть нормальным, встречается примерно у 11–14% пациенток с I типом поликистозных яичников. Данный факт свидетельствует о гиперреакции текаклеток на нормальную концентрацию ЛГ.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой распространённостью гиперпластических процессов эндометрия. В настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высокий риск развития рака эндометрия. К отягощающим факторам относятся метаболические нарушения и длительность ановуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении - с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом (табл. 18-1, 18-2). Как видно из представленных данных, при формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. На наш взгляд, это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела

Таблица 18-2. Дифференциально-диагностические критерии вторичных ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на :

• нормализацию массы тела и метаболических нарушений;
• восстановление овуляторных менструальных циклов;
• восстановление генеративной функции;
• устранение гиперпластических процессов эндометрия;
• устранение клинических проявлений гиперандрогении - гирсутизма, угревой сыпи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия, включающая принципы рационального питания и медикаментозные средства, подробно изложена в разделе «Метаболический синдром».

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином - препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд- эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам - классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.

Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов - эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее - на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.

На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ - пурегон ©, его аналог - гоналФ ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами - строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток - метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции - проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности - сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина ©, жанин ©, марвелон ©, диане © и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг ©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а следовательно, и синтез андрогенов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. - М., 2005. - С. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, N 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21. - P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69. - P. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. In bock Polycystic ovary syndrome. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol. 60. - P. 1–17.

Синдром поликистозных яичников - мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. Синдром поликистозных яичников характеризуется умеренным ожирением, нерегулярными месячными или аменореей и симптомами избытка андрогенов (гирсутизм, угри). Обычно яичники содержат много кист. Диагностика основывается на тестах на беременность, исследовании гормональных уровней и обследовании с целью исключения вирилизирующей опухоли. Лечение симптоматическое.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Причины синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - общая эндокринная патология репродуктивной системы, встречающаяся у 5-10 % пациенток; характеризуется наличием ановуляции и избытка андрогенов неясной этиологии. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены, с гладкой, утолщенной капсулой. Как правило, в яичниках содержится много мелких, размерами 26 мм фолликулярных кисточек; иногда встречаются большие кисты, содержащие атретические клетки. Отмечается повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению риска развития гиперплазии эндометрия и, в конечном счете, к раку эндометрия. Часто отмечается повышение уровней андрогенов, что увеличивает риск развития метаболического синдрома и гирсутизма.

Патогенез

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) имеют отклонения в метаболизме андрогенов и эстрогенов, нарушенный синтез андрогенов. Заболевание сопровождается высокими концентрациями в сыворотке крови андрогенных гормонов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон сульфат и (ДГЭА-S). Тем не менее, иногда могут определяться нормальные уровни андрогенов.

СПКЯ также связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и ожирением. Гиперинсулинемия может также привести к подавлению синтеза SHBG, который, в свою очередь, может усилить признаки андрогенности.

Кроме того, резистентность к инсулину при синдроме поликистозных яичников связана с адипонектином - гормоном, секретируемый адипоцитами, который регулирует липидный обмен и уровень глюкозы в крови.

Повышенный уровень андрогенов сопровождается увеличением стимулирующего действия лютеинизирующего гормона (ЛГ), секретируемого передней долей гипофиза, что приводит к росту тека клеток яичников. Эти клетки, в свою очередь, увеличивают синтез андрогенов (тестостерона, андростендиона). Из-за пониженного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к ЛГ, зернистые клетки яичников не могут ароматизировать андрогены в эстрогены, что приводит к снижению уровня эстрогенов и последующей ановуляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты имеют функциональное нарушение цитохрома P450c17, 17-гидроксилазы, которые тормозят биосинтез андрогенов.

Синдром поликистозных яичников - генетически гетерогенной синдром. Исследования членов семьи с СПКЯ доказывают аутосомно-доминантное наследование. Недавно была подтверждена генетическая связь между СПКЯ и ожирением. Вариант гена FTO (rs9939609, который предрасполагает к общему ожирению) значительно связан с восприимчивостью к развитию СПКЯ.Были определены полиморфизмы локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), которые связаны с синдромом поликистозных яичников, а также ген, который кодирует рецептор лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина (ХГ).

, , , , , ,

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы синдрома поликистозных яичников появляются в течение половой зрелости, проявление их уменьшается со временем. Наличие регулярных менструаций какое-то время после менархе исключает диагноз синдрома поликистозных яичников. При обследовании обычно обнаруживают наличие обильной цервикальной слизи (это отражает высокие уровни эстрогенов). Диагноз синдрома поликистозных яичников можно заподозрить, если женщина имеет минимум два типичных симптома (умеренное ожирение, гирсутизм, нерегулярные месячные или аменорея).

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
• ановуляция;
• бесплодие;
• гирсутизм;
• нарушение жирового обмена (ожирение и метаболический синдром);
• диабет;
• синдром обструктивного апноэ сна.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика основывается на исключении беременности (тест на беременность), а также исследовании эстрадиола, ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии, при которой выявляется более 10 фолликулов в яичнике; фолликулы обычно встречаются на периферии и напоминают нить жемчуга. Если отмечается наличие фолликулов в яичниках и гирсутизм, то следует определить уровни тестостерона и ДГЭАС. Патологические уровни оцениваются как при аменорее.

, , , , , , ,

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома поликистозных яичников. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для синдрома поликистозных яичников характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

, , ,

Специальные методы диагностики синдрома поликистозных яичников

Обязательно проводят гормональное исследование на 3–5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов - ДГЭАС, 17-оксипрогестерона. Для синдрома поликистозных яичников характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ - > 2,5–3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения.

С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч - повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

• При УЗИ половых органов определяют увеличенные в объеме яичники (10 см 3 и более), множество фолликулов диаметром до 9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

• Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.
• При подозрении на надпочечниковый генез синдрома поликистозных яичников рекомендуют генетическую консультацию и HLA-генотипирование.
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Оценка фертильности спермы супруга.

В ноябре 2015 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ), Американский колледж эндокринологии (ACE) и общество изучения избытка андрогенов и СПКЯ (AES) выпустили новые рекомендации в диагностики СПКЯ. Этими рекомендациями являются:

1. Диагностические критерии СПКЯ должны включать в себя один из следующих трех критериев: хроническая ановуляция, клинический гиперандрогенизм и поликистоз яичников.
2. В дополнение к клиническим результатам, для диагностики СПКЯ должен определяться уровень 17-гидроксипрогестерона и антимюллерова гормона в сыворотке крови.
3. Анализ уровняя свободного тестостерона более чувствителен для определения избытка андрогенов, чем уровень общего тестостерона.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдают нарушение менструального цикла, гиперандрогению и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко–Кушинга.

, , , , , ,

Лечение синдрома поликистозных яичников

Женщинам, у которых наблюдаются ановуляторные менструальные циклы (в анамнезе отсутствуют или нерегулярные менструации и отсутствуют признаки продукции прогестерона), при отсутствии гирсутизма и нежелании забеременеть, назначают интермиттирующий прогестин (например, медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца в течение 12 мес) или оральные контрацептивы с целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия и уменьшения уровня циркулирующих андрогенов.

Женщины, у которых есть синдром поликистозных яичников с ановуляторными циклами, с наличием гирсутизма и не планирующих беременность, лечение направлено на уменьшение гирсутизма и регуляцию уровней тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови. Женщины, желающие забеременеть, проходят лечение бесплодия.

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников проводят в 2 этапа:

• 1-й этап - подготовительный;
• 2-й этап - стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы синдрома поликистозных яичников.

• При синдроме поликистозных яичников и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин применяют внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3–6 мес.
• При яичниковой форме синдрома поликистозных яичников и высоком уровне ЛГ применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• бусерелин спрей, по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес.

Не имеет принципиального значения, с какого (21-го или 2-го) дня менструального цикла назначить агонисты ГнРГ, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как в этом случае не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников.

Альтернативные препараты:

• этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес или
• этинилэстрадиол/ципротерона ацетат внутрь 35 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес.
• При надпочечниковой форме синдроме поликистозных яичников показано назначение глюкокортикоидных препаратов:
  • дексаметазон внутрь 0,25–1 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • метилпреднизолон внутрь 2–8 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • преднизолон внутрь 2,5–10 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес.
• При центральной форме синдрома поликистозных яичников применяют противосудорожные средства:
  • дифенин по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки;
  • карбамазепин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

Недопустимо проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 15 МЕ/л).

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде - ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• этинилэстрадиол (ЭЭ) внутрь по 50 мкг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла или
• эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла.

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• менотропины в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла или
• фоллитропин альфа в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

• при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);
• у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут или
• урофоллитропин в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.

• фоллитропин альфа в/м 100–150 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии синдрома поликистозных яичников с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Препараты выбора:

• бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла +
• менотропины в/м 225–300 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время или
• фоллитропин альфа в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• ганиреликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм);
• цетрореликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

• менотропины в/м 225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты:

• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла +
• фоллитропин альфа в/м 200–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

• дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 сут или
• прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10–12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников):
• гонадотропин хорионический в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Другие лекарства, используемые в лечении СПКЯ:

• Антиандрогены (например, спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Сахароснижающие препараты (например, метформин, инсулин).
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, кломифен цитрат).
• Лекарства для лечения угрей (например, перекись бензоила, третиноин крем (0,02-0,1%) / гель (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крем (0,1%) / гель (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), эритромицин 2%, клиндамицин 1%, Сульфетамид натрия 10%).

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, который заключается в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При употреблении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины), возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск синдрома гиперстимуляции яичников меньше. При использовании схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития синдрома гиперстимуляции яичников увеличивается, а применение агонистов ГнРГ может вызвать симптомы дефицита эстрогенов - приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% на 1 женщину, 40% пациенток с синдромом поликистозных яичников являются кломифенрезистентными.

Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45–50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Поликистоз яичников - гинекологическое заболевание, сочетающееся с нарушениями функций эндокринной системы. Отсутствие полноценного доминантного фолликула провоцирует проблемы с зачатием. На фоне СПКЯ часто развивается ожирение, женщины жалуются на нерегулярность менструаций, появление угревой сыпи, излишнее оволосение.

Что делать при выявлении поликистоза яичников? Какие методы лечения эффективны? Какие меры при СПКЯ помогают забеременеть? Ответы в статье.

Поликистоз яичников: что это такое

При синдроме поликистозных яичников появляется множество мелких, недоразвитых фолликулов. Количество пузырьков может достигать десятка и более. При отсутствии полноценного доминантного фолликула есть сбои в процессе овуляции, не созревает яйцеклетка, нарушается регулярность цикла.

У пациенток с СПКЯ на фоне ановуляции медики диагностируют первичное бесплодие. Проведение полноценной гормональной терапии, стимуляция овуляции во многих случаях позволяет восстановить уровень фертильности, повышается шанс на полноценное зачатие и вынашивание плода.

Часто развивается аменорея (отсутствие ежемесячных кровотечений) либо олигоменорея (скудные, редкие менструации). Иногда кровотечение при отторжении тканей эндометрия сопровождается сильной болью, объем крови значительно превышает норму.

Причины нарушений и дискомфорта: длительное влияние эстрогенов на внутренний слой матки и ановуляция. В сочетании со снижением уровня возможно развитие гиперпластических процессов, что иногда приводит к патологическим маточным кровотечениям. При отсутствии лечения, невнимании к симптомам СПКЯ, длительный период происходит отрицательное влияние на матку и придатки, что может вызвать злокачественный процесс.

Поликистоз яичников код по МКБ - 10 - Е28.2.

Причины развития патологии

СПКЯ развивается при тяжелых нарушениях в работе эндокринной системы. Патологический процесс развивается при сбоях в функционировании яичников, гипофиза, надпочечников.

При прогрессировании хронической аутоиммунной патологии заметно снижаются показатели женских половых гормонов: и прогестерона, продуцирование выше нормы. возникает на фоне избыточного синтеза и , который продуцирует гипофиз.

Обратите внимание! Аутоиммунная патология носит врожденный характер, гормональные нарушения во время развития плода часто связаны с неполноценным питанием матери. При скудном рационе растущему организму не хватает многих важных веществ, без которых невозможно полноценное формирование эндокринной и половой систем у эмбриона женского пола.

Первые признаки и симптомы

Первая менструация у девушек происходит в положенные сроки - с 12 до 13 лет, но цикл долго не устанавливается. Скудные месячные или отсутствие кровотечений на протяжении полугода указывает на овуляцию. В период полового созревания заметен избыточный рост волос, часто появляется акне, обследование показывает двустороннее увеличение размеров яичников. Характерный признак - равномерное накопление жировой прослойки на разных участках тела, что приводит к повышению массы тела, иногда на 10-20 % выше нормы.

Дисгормональные нарушения можно выявить не только во время проведения гинекологического УЗИ и по результатам анализа крови на гормоны, но и по внешним проявлениям. При СПКЯ женщина часто набирает лишние килограммы, гирсутизм усиливает психоэмоциональный дискомфорт. По мере взросления угревая сыпь часто исчезает, но ожирение и оволосение на фоне избытка тестостерона остается. Иногда значения мужского гормона не намного выше нормы, проявления гирсутизма минимальны.

Специфические симптомы поликистоза яичников:

• нарушения менструального цикла;
• отсутствие либо редкое наступление овуляции;
• первичное бесплодие;
• ожирение, развитие преддиабета;
• повышение показателей холестерина в крови;
• поредение волос либо их активный рост на теле;
• угревая сыпь;
• при обследовании врач отмечает появление множественных кист и увеличение яичников.

Диагностика

Подтвердить наличие у женщины СПКЯ можно на основании комплексного обследования, по совокупности эхоскопических и клинических симптомов. При постановке диагноза за основу берется длительное отсутствие овуляции в сочетании с высоким уровнем тестостерона и синдромами гиперандрогении.

При бимануальном обследовании парные органы плотные, больше привычных размеров. Множественные кисты в теле яичников при отсутствии зрелого доминантного фолликула - характерный признак поликистоза («поли» означает «много»).

Обязательно провести тесты на гормоны: важно знать уровень прогестерона, эстрогенов, тестостерона, ЛГ. Нередко эстрогены практически в норме, значения андрогенов повышены слабо, что уменьшает диагностическую ценность исследования крови при подозрении на СПКЯ. Отказываться от анализов нельзя: при подборе гормональных препаратов нужно видеть показатели основных регуляторов, влияющих на состояние половой и репродуктивной системы.

В сложных случаях назначают лапароскопию яичников для углубленного осмотра пораженных органов. При необходимости врач проводит биопсию тканей для исследования.

Задачи и основные направления терапии

Задачи лечения поликистоза яичников:

• восстановить менструальный цикл;
• снизить негативную симптоматику, ухудшающую внешний вид и здоровье женщины;
• добиться наступления овуляции, если женщина планирует беременность;
• защитить стенки матки от избыточного накопления эндометриальных клеток, не отторгнувшихся во время менструации, которая не наступила вовремя;
• стабилизировать вес;
• предупредить отдаленные осложнения на фоне СПКЯ.

Перейдите по адресу и узнайте о причинах развития оофорита яичника и об особенностях лечения заболевания.

Основные методы терапии:

• прием комбинированных оральных контрацептивов для стабилизации менструальной функции. В зависимости от уровня тестостерона, гинеколог подбирает оптимальный вид КОКа: Джаз, Жанин, Диане 35, Ярина, Марвелон;
• для достижения беременности проводят стимуляцию овуляции. Схем несколько, но наиболее эффективно и востребовано сочетание препарата Кломифен в первой фазе цикла и на протяжении 10 дней в лютеиновой (второй) фазе. Гиперстимуляция яичников требует четкого соблюдения схемы приема препаратов, своевременной сдачи анализов, проведения теста на овуляцию по рекомендации врача;
• коррекция рациона - обязательный элемент лечения. При поликистозных яичниках нужно стабилизировать вес на отметках, оптимальных для роста, возраста и типа телосложения. Нельзя голодать, придерживаться строгих диет, питаться одними овощами или гречкой. Несбалансированный рацион усиливает колебания гормонального фона, что мешает процессу лечения. Не стоит есть сахар, копчености, сдобу, жирную пищу, нужно ограничить соль, пряности. Полезно есть пять-шесть раз на протяжении дня, пить до полутора-двух литров воды, чтобы поддерживать водный баланс;
• полезны ванны с хвойным эликсиром, травяными отварами, морской солью;
• по назначению врача нужно принимать комплекс витаминов: токоферол, аскорбиновую кислоту, рибофлавин, биотин, цианокобаламин. Витаминотерапия нужна для стимуляции обменных процессов, нормализации синтеза прогестерона, укрепления иммунитета, улучшения состояния сосудов;
• хирургическое лечение с удалением множественных кист проводят при низкой эффективности консервативной терапии. Эндоскопическая операция малотравматична, результат после процедуры в большинстве случаев положительный - вероятность наступления беременности на фоне созревания полноценного фолликула повышается в несколько раз.

Возможные последствия

На фоне длительных сбое в работе репродуктивной и эндокринной систем подтвержден повышенный риск негативных процессов в различных отделах организма. Чем больше внимания женщина уделяет здоровью, тем ниже веротяность осложнений, но нельзя полностью исключить развитие патологий: , артериальной гипертензии, гиперплазии эндометрия, онкопатология матки и придатков.

Поликистоз яичников и беременность

Можно ли забеременеть при поликистозе яичников? Некоторые «специалисты» в своих материалах указывают неточную информацию: при СПКЯ обязательно развивается бесплодие, вероятность забеременеть крайне низка. После прочтения подобных статей женщины, у которых выявлен поликистоз яичников, паникуют, отчаиваются, впадают в депрессию. Нервные перегрузки, прием транквилизаторов, подавленное настроение вызывает еще более активные колебания гормонального фона, что не способствует восстановлению способности к зачатию.

Врачи-репродуктологи рекомендуют женщинам с СПКЯ не отчаиваться, обратиться в клинику с современной диагностической аппаратурой и квалифицированным персоналом. Для наступления долгожданной беременности придется пройти курс медикаментозной терапии либо перенести эндоскопическую операцию по удалению множественных кист. Для достижения положительного результата должно пройти время: чаще всего зачатие происходит спустя полгода-год после начала лечения, иногда терапия продолжается дольше. В некоторых случаях удается стабилизировать менструальный цикл в более короткие сроки, если овуляция периодически происходит.

От женщины потребуется терпение, аккуратность в построении графика базальной температуры. Важен прием антиандрогенных КОКов строго по графику.

Для стимуляции яичников, в которых должна созреть полноценная яйцеклетка, в определенные дни женщина получает гормональные уколы ( - хорионический гонадотропин). Под воздействием регуляторов в яичнике образуется здоровый фолликул, который лопается и позволяет подготовленной яйцеклетке освободиться. Именно в этот период нужно сделать тест на овуляцию, чтоб подтвердить оптимальный срок для зачатия. Обязателен половой акт (так же и на следующий день) для проникновения сперматозоидов к созревшей яйцеклетке.

Перед стимуляцией яичников нужно сдать тест на проходимость труб (процедура называется гистеросальпинография), важен свободный проход в полость матки из яичников. Мужчина должен сделать спермограмму для подтверждения достаточного количества подвижных и здоровых сперматозоидов. При соблюдении условий, отсутствии препятствий и патологических изменений в эякуляте и маточных трубах можно проводить гиперстимуляцию яичников.

При невосприимчивости яичников к стандартной дозе, репродуктолог повышает норму Кломифена либо при достижении уровня 200 мг назначают препараты из другой группы. Важно следить с помощью УЗИ, чтобы не было избыточной стимуляции яичников.

Положительный результат при лечении бесплодия на фоне СПКЯ дает «дриллинг» яичников - лапароскопическая операция, во время которой хирург удаляет часть утолщенной капсулы с множественными кистами, освобождает проход для фолликула. После операции снижается выработка тестостерона, при избытке которого часто сложно забеременеть. После лапароскопии яичников беременность может наступить уже в следующем полноценном менструальном цикле. В большинстве случаев зачатие происходит на протяжении года после проведения операции на яичниках.

После наступления беременности женщина с СПКЯ находится под наблюдением врача. Важно следить за гормональным фоном, чтобы избежать самопроизвольного аборта, гестационного диабета, других осложнений.

Профилактика

Поражение эндокринной системы часто возникает на фоне генетической предрасположенности и эндокринных патологий. Аутоиммунное заболевание развивается, если клетки плода женского пола не получали достаточно питательных веществ и гормонов, без которых невозможно правильное формирование эндокринной и половой системы. Причины: скудный рацион во время беременности, влияние высоких доз радиации, прием будущей мамой сильнодействующих препаратов, гормональные сбои в период вынашивания плода, эндокринные заболевания.

Снизить риск поликистоза яичников можно качественным обследованием при планировании беременности. При отклонениях в работе эндокринной системы нужно пройти курс терапии под руководством опытного врача. Важно снизить влияние хронических патологий, обеспечить правильное питание в период беременности.

Подробнее об особенностях питания и соблюдения диеты при лечении поликистоза яичников можно узнать из следующего ролика: