Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

• Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.
• Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.
• Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.
• Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.
• Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.
• Общая реакция организма на операционную травму.
• Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
• Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.
• Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
• История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.
• Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.
• Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.
• Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий
• Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.
• Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.
• Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.
• Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.
• Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.
• Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.
• Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.
• Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.
• Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.
• Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.
• Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
• Консервативное лечение переломов.
• Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.
• Классификация ран
• Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).
• Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.
• Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.
• Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.
• Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.
• Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.
• Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.
• Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.
• Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.
• Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.
• Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.
• Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.
• Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.
• Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.
• Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
• Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
• Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.
• Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.
• Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.
• Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.
• 1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
• Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
• Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.
• Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.
• Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.
• Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.
• Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Причины осложнений:

Тактические ошибки.

Технические ошибки.

Переоценка возможностей организма перенести операцию.

Наличие сопутствующей патологии.

Несоблюдение больным больничного режима.

Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции.

Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови).

Повреждение органов и тканей.

Тромбоэмболические осложнения.

Осложнения анестезии.

Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство.

Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное).

Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства.

Расхождение швов.

Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей).

В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях.

Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде.

(Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца;

Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.);

Острая сердечно-сосудистая недостаточность;

Инфаркт миокарда; аритмии и др.;

Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/;

Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./.

Осложнения со стороны дыхательной системы.

Острая дыхательная недостаточность;

Послеоперационная пневмония;

• Ателектаз;

  Отек легких.

Принципы профилактики.

Ранняя активизация больных;

Дыхательная гимнастика;

Адекватное положение в постели;

Адекватное обезболивание;

Антибиотикопрофилактика;

Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия);

Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер.

Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации).

Пути профилактики паралитической непроходимости.

во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости;

ранняя активизация больных;

адекватный режим питания;

декомпрессивные мероприятия;

коррекция электролитных расстройств;

перидуральная анестезия;

новокаиновые блокады;

стимуляция кишечника;

физиотерапевтические мероприятия.

Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность;

ахолитические поносы (обширные резекции желудка);

укорочение длины тонкой кишки;

нервно-рефлекторные;

инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);

септические поносы на фоне тяжелой интоксикации.

Осложнения со стороны печени.

Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы.

острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/;

острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия;

обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/;

воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/.

Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы.

нарушение сна;

п/о психозы;

парестезии;

параличи.

Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции.

Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей.

Профилактика.

ранняя активизация;

разгрузка соответствующих областей тела;

гладкая поверхность кровати;

• обработка антисептиками;

  физиотерапия;

  противопролежневый массаж;

Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом.

Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа.

Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны.

Осложнения со стороны операционной раны.

Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз);

Образование гематом;

Формирование воспалительных инфильтратов;

Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция);

Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.);

Профилактика раневых осложнений:

Соблюдение асептики;

Бережное отношение к тканям;

Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции. Система ге­мостаза. Методы исследования. Заболевания с нарушением системы свертывания. Влияние хирургиче­ских операций и лекарственных препаратов на систему гемостаза. Профилакти­ка и лечение тромбоэмболических осложнений, геморрагического синдрома. ДВС - синдром.

Различают два вида спонтанного гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный – обеспечивающий остановку кровоте­че­ния при повреждении сосудов микроциркуляторного русла,

2. Ферментативный – играющий наиболее заметную роль при повреждениях сосудов более крупного калибра.

Оба вида гемостаза в каждой конкретной ситуации срабатывают почти одновременно и согласованно, а разделение на виды вызвано дидактическими соображениями.

Спонтанный гемостаз обеспечивается, благодаря согласованному действию трех механизмов: сосудов, клеток крови (прежде всего – тромбоцитов) и плазмы.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается спазмом поврежденных сосудов, адгезией, агрегацией тромбоцитов и их вязким метаморфозом, в результате чего образуется сгусток крови, обтурирующий поврежденный сосуд и препятствующий кровотечению.

Ферментативный гемостаз представляет собой сложный многокомпонентный процесс, который принято делить на 2 фазы:

Многоступенчатый и мультикомпонентный этап, в результате которого происходит активация протромбина с превращение его в тромбин.

Конечный этап, в котором фибриноген под влиянием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые затем полимеризуются и стабилизируются.

Иногда в первой фазе выделяют 2 подфазы: образования протромбиназной (тромбопластиновой) активности и образования тромбиновой активности. Кроме того, в литературе иногда выделяют посткоагуляционную фазу, следующую за полимеризацией фибрина, - стабилизации и ретракции сгустка.

Кроме свертывающей системы в организме человека есть противосвертывающая система – система ингибиторов процесса свертывания крови, среди которых наибольшее значение имеют антитромбин-3, гепарин и протеины С и S. Система ингибиторов предотвращает чрезмерное тромбообразование.

Наконец, образующиеся тромбы могут подвергаться лизису, благодаря деятельности фибринолитической системы, главным представителем которой является плазминоген, или профибринолизин.

Жидкое состояние крови обеспечивается согласованным взаимодействием свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолиза. В условиях патологии, особенно при повреждении сосудов, - это полное и совершенное равновесие антагонистических пар активаторов и ингибиторов процесса свертывания крови может нарушаться. Еще в 19 веке Клод Бернар установил факт постагрессивного стимулирования свертываемости крови. Это относится к любой агрессии, в том числе и к хирургической. Активность свертывающей системы крови начинает повышаться уже во время выполнения операции и остается на высоком уровне в течение 5-6 дней послеоперационного периода. Эта реакция имеет значение защитной, направленной на уменьшение кровопотери и создание условий для репарации тканевых и сосудистых повреждений, если она является адекватной силе и продолжительности агрессии. Если же она оказывается недостаточной (реже) или чрезмерной (чаще), - нарушается развертывание адаптационно-компенсаторных механизмов в организме больного и создаются предпосылки для возникновения осложнений.

Сама по себе постагрессивная гиперкоагуляция не является патогенным фактором, но в сочетании с повреждением сосудов во время операции и неминуемой в послеоперационном периоде гиподинамией с замедлением кровотока в некоторых сосудистых областях - она может приводить к патологическому тромбообразованию. Это сочетание условий патологического тромбообразования было описано Р. Вирховым и известно как « триада Вирхова».

Методы исследования гемостаза. Различают классические лабораторные тесты, характеризующие общую способность крови к свертыванию, и дифференциальные. Исследование классических тестов является обязательным у каждого больного перед выполнением срочного или планового хирургического вмешательства. Исследование отдельных компонентов свертывающей системы с помощью дифференциальных тестов проводится по специальным показаниям в случае обнаружения дефектов функционирования свертывающей системы и ее ингибиторов.

Классические тесты:

Свертываемость крови.

Длительность кровотечения, или время кровотечения.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови.

Тромботест.

Свертываемость крови. Существует несколько способов определения свертываемости крови, наиболее популярным среди которых является метод Ли-Уайта. Все методы основаны на определении времени образования нитей фибрина в крови или плазме. Нормальные значения свертываемости крови при определении по Ли-Уайту составляют 5-10 минут (по некоторым источникам, - от 4 до 8 минут)

Длительность кровотечения, или время кровотечения, - также определяется различными способами, среди которых наиболее широкое распространение получил метод Duke. После дозированного повреждения мелких сосудов ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или мочки уха определяется время от момента нанесения повреждения до остановки кровотечения. Нормальные значения по Duke составляют 2, 5 – 4 минуты.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови подсчитывается в окрашенных мазках крови с помощью специальных камер или устройств – целлоскопов. В норме содержание тромбоцитов составляет 200- 300 х 10 /л (по другим данным, - 250 – 400 х 10 /л)

Тромботест – метод, позволяющий дать быструю оценку наклонности ферментативного гемостаза к гипер- или к гипокоагуляции. Принцип метода основан на том, что плазма крови в смеси со слабым раствором хлорида кальция в пробирке дает различный характер сгустка фибрина. Результаты оцениваются в условных единицах – в степенях:

6-7 степени – характеризуются образованием плотного фибринового мешка гомогенной структуры, - отмечаются при наклонности к гиперкоагуляции;

4, 5 степени – в пробирке образуется сетчатый мешок из фибрина, - характерны для нормокоагуляции;

1, 2, 3 степени – характеризуются образованием отдельных нитей, хлопьев или крупинок фибрина, - отмечаются при гипокоагуляции.

Существуют интегральные тесты, позволяющие охарактеризовать как отдельные виды спонтанного гемостаза, так и отдельные фазы ферментативного гемостаза.

Общее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризуется временем кровотечения, или длительностью кровотечения. Для общей оценки ферментативного гемостаза используют тромботест и свертываемость крови. Оценка состояния первой фазы ферментативного гемостаза может быть проведена на основании исследования протромбинового индекса по Квику (ПТИ), в норме составляющего 80-105%. Вторая фаза может быть охарактеризована концентрацией фибриногена в венозной крови (в норме – 2-4 г/л)

В условиях патологии в периферической крови могут появляться продукты деградации фибриногена из-за повышения активности фибринолитической системы, а также – большое количество мономеров фибрина, образующих при взаимодействии друг с другом комплексных соединений, снижающих эффективность ферментативного гемостаза, а иногда – и блокирующие его. Эти соединения выявляются с помощью паракоагуляционных тестов (этанолового, протамин-сульфатного и бета-нафтолового) Положительные паракоагуляционные тесты свидетельствуют о развитии в организме больного общего ДВС-синдрома или массивного локального внутрисосудистого свертывания крови.

Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля.

Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ)

ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы.

Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты.

Лечение имеет 2 задачи:

1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза,

2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий.

Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.

Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ:

Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии.

Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен.

Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)

ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды.

В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА:

сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов);

массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга);

немассивную, долевую (15-45%);

мелкую (до 15%),

мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА.

Соответственно выделяют следующие клинические формы:

молниеносную и быструю (тяжелые);

замедленную (средней тяжести);

стертую, латентную (легкую)

В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности.

Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов.

При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут.

При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии.

Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.

Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов.

При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов.

Лечение ТЭЛА.

Ликвидация шока.

Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.

Оксигенотерапия.

Введение сердечных гликозидов.

Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина.

В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.

В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.

При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся:

Ранняя активизация больных,

Лечебная гимнастика,

Устранение болей,

Нормализация функции кишечника,

Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови.

Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство.

У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного».

К «тромбоопасным больным» относятся следующие:

Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности.

Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбо­флеби­тической болезнью)

Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением.

Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом.

Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака.

К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся:

Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения.

Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций.

Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов.

Перемежающаяся пневматическая компрессия ног.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)

ДВС-синдром – не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению – острым, подострым и хроническим.

В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть:

Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями;

Травматический и геморрагический шок;

Массивные трансфузии донорской крови;

Переливание несовместимой крови;

Тяжелая гнойная инфекция, сепсис.

В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы:

Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента,

Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза.

Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных.

Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно.

Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями.

При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую – увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена.

Лечение ДВС-синдрома:

Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС;

Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции;

Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома;

Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями;

На поздних этапах развития заболевания – внутривенные введения препаратов антипротеазного действия;

Внутривенное введение кортикостероидных гормонов.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови, могут быть врожденными и приобретенными.

Среди наследственных коагулопатий около 90-95% составляют гемофилия и гемофилоидные состояния.

Под термином «гемофилия» подразумевают 2 заболевания:

гемофилию А, обусловленную дефицитом 8 плазменного фактора,

гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом 9 плазменного фактора свертывания (плазменного компонента тромбопластина, антигемофильного глобулина В).

Все другие геморрагические диатезы, обусловленные врожденным дефицитом различных факторов свертывания, относятся к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афириногенемия)

Гемофилией страдают только мужчины. Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Диагностика гемофилии основывается на клинических и коагулологических данных.

Характерными проявлениями гемофилии являются повторные кровотечения, провоцируемые различными, часто незначительными механическими повреждениями. Ранними и специфичными клиническими проявлениями гемофилии являются гемартрозы.

Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и АПТВ при нормальных показателях времени кровотечения, концентрации фибриногена и нормальном содержании тромбоцитов.

В зависимости от содержания в крови дефицитных факторов различают 4 клинические формы гемофилии:

тяжелая – с содержанием дефицитного фактора от 0 до 3%;

средней тяжести – с содержанием дефицитного фактора от 3,1 до 5%;

легкая – от 5,1 до 10%;

латентная – от 10,1 до 25%.

Тактика хирурга при гемофилии. На фоне гемофилии выполняются только экстренные и срочные хирургические вмешательства. Операции выполняются под прикрытием переливания больших доз свежестабилизированной крови, нативной и свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы и криопреципитата под контролем свертываемости крови и АПТВ.

Для предоперационной подготовки при необходимости выполнения срочных хирургических вмешательств можно использовать рекомби­нант­ные препараты, полученные методами генной инженерии, - иммунат, когенат, рекомбинат.

Дозы и кратность введения антигемофильных препаратов определяются тяжестью вмешательства и исходным состоянием гемостаза. В послеоперационном периоде продолжают введение средств коррекции гемостаза (в катаболическую фазу) Методами контроля эффективности проводимой терапии являются определение свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)

Кроме того, в катаболическую фазу послеоперационного периода производят внутривенные переливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (препарат пролонгирует действие факторов свертывания, содержащихся в плазме и криопреципитате) и вводят парентерально кортикостероидные гормоны (подавляют реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенсибилизацию).

Приобретенные коагулопатиии.

Из приобретенных коагулопатий, проявляющихся снижением свертываемости крови, наибольший интерес для хирургии представляют холемии и ахолии.

Холемические кровотечения возникают во время операций, выполняемых по поводу механической желтухи. Причинами холемических кровотечений являются:

дефицит ионов кальция вследствие связывания их в крови желчными кислотами;

дефицит факторов протромбинового комплекса – вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном канале.

При лабораторных исследованиях у больных с механической желтухой обнаруживают удлинение времени свертывания крови и уменьшение ПТИ.

Для предупреждения холемических кровотечений больным с механической желтухой до операции парентерально вводят викасол и внутривенно переливают плазму, содержащую дефицитные факторы свертывания.

Ахолические кровотечения возникают во время операций у больных с наружными или низкими внутренними свищами желчевыводящих путей. Причиной этих кровотечений является дефицит факторов протромбинового комплекса, развивающийся вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном тракте. Профилактика не отличается от таковой у больных с механической желтухой.

После операции по поводу аденомы простаты пациенты обычно испытывают значительное улучшение симптомов аденомы простаты

Где, ТУРП – трансуретральная резекция аденомы простаты
ТУИП – трансуретральная инцизия аденомы простаты



Но, как и любое лечение, хирургическое вмешательство может вызывать осложнения после операции по поводу аденомы простаты. Некоторые осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде. Также ряд осложнений после операции по поводу аденомы простаты возникают через несколько месяцев или даже лет.

Ранние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
			Аденомэктомия
Инфекция
Кровотечение, требующее лечения
Импотенция
Ретроградная эякуляция
Недержание мочи
Поздние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
Стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря
Необходимость повторной операции через 5 лет

Инфекция мочеполовой системы – осложнение после операции по поводу аденомы простаты, риск возникновения которого можно свести к минимуму за счет правильной предоперационной подготовки и адекватной терапии антибиотиками после хирургического вмешательства. Перед операцией доктор назначит вам общий анализ мочи, чтобы исключить наличие инфекций мочевой системы. Если у вас есть симптомы инфекции мочеполовой системы или в общем анализе мочи выявляются воспалительные клетки и бактерии, доктор назначит вам курс антибиотикотерапии перед операцией. После операции вам также необходимо будет принимать антимикробные препараты в течение нескольких дней. При соблюдении всех рекомендаций вы снизите риск возникновения инфекционного осложнения после операции по поводу аденомы простаты.



Первые несколько дней после операции у вас может наблюдаться гематурия – кровь в моче. Как правило, это явление не требует медицинского вмешательства и купируется самостоятельно. Через несколько недель после трансуретрального вмешательства струп (корочка), образовавшаяся в области резекции, может отторгаться, в результате чего в моче появляется кровь. Как правило, такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты купируется при соблюдении постельного режима и обильном питье. В редких случаях возникшее кровотечение требует медицинского вмешательства. Обильное кровотечение может возникнуть у людей с нарушением свертывающей системы крови или у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты. Прекращение приема этих лекарств за 7 дней до хирургического вмешательства снижает риск возникновения кровотечения после операции. Если вы видите, что ваша моча имеет насыщенный красный цвет или в ней есть сгустки крови, обязательно свяжитесь с вашим доктором.



Всех мужчин интересует вопрос «Повлияет ли хирургическое вмешательство на их половую жизнь?». В некоторых источниках приводится информация о том, что операции при аденоме крайне редко вызывают осложнения со стороны половой сферы, в то время как другие исследователи утверждают, что проблемы с сексуальной активностью возникают в 20% случаев.

Эрекция

Вероятность того, что хирургическое лечение аденомы простаты может повлиять на возможность достижения эрекции, крайне мала. Если и до операции у вас были проблемы с достижением эрекции, то лечение не сможет повлиять на восстановление потенции. А вот если до хирургического вмешательства у вас не было проблем с эрекцией, то после операции никаких проблем с сексуальной активностью не возникает.



Несмотря на то, что хирургическое лечение не влияет на возможность достижения эрекции, у многих мужчин развивается такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как ретроградная эякуляция. Это состояние также носит название «сухого оргазма». Во время операции удаляется гиперплазированная ткань простаты, при этом происходит расширение простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Поэтому во время эякуляции сперма продвигается не в мочеиспускательный канал, а по пути наименьшего сопротивления попадает в мочевой пузырь. При мочеиспускании поврежденные сперматозоиды выводятся вместе с мочой. Ретроградная эякуляция вызывает бесплодие у мужчины. В некоторых случаях это осложнение можно купировать с помощью лекарства, называемого псевдоэфедрином. Псевдоэфедрин улучшает мышечный тонус шейки мочевого пузыря, что предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь.

Оргазм

Большинство мужчин утверждают, что после операции не происходит каких-либо изменений в ощущениях, возникающих во время оргазма. Несмотря на то, что вам потребуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к ретроградной эякуляции, сексуальная жизнь будет приносить вам такое же удовольствие, как и до операции.

Недержание мочи

Такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как недержание мочи может беспокоить мужчину первое время после лечения. Необходимо понимать, что требуется некоторое время для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, и чем дольше мужчина страдал аденомой простаты, тем больше времени требуется для восстановления контроля над мочеиспусканием.

Требуется ли повторное лечение после операции по поводу аденомы простаты?

Во время трансуретральной аденомэктомии, открытой или лапароскопической операции врач удаляет всю простату, поэтому после этой операции доброкачественная гиперплазия предстательной железы повторно не развивается. При других операциях удаляется часть гиперплазированных тканей простаты, поэтому есть вероятность повторного развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После операций по поводу аденомы простаты, как правило, не возникает необходимости в повторном лечении более 15 лет.

Только 10% мужчин требуется повторная операция по поводу аденомы простаты.

Что касается малоинвазивных методик лечения аденомы простаты, таких как микроволновая термотерапия, трансуретральная игольчатая абляция и др., можно отметить, что риск возникновения осложнений ниже, чем после операции, но при этом намного чаще возникает необходимость в повторном лечении уже в первые 3-5 лет после процедуры.

– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;

– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара

Со стороны раны:

1. Кровотечение из раны

2. Нагноение раны

3. Эвентрация

4. Послеоперационные грыжи

5. Лигатурные свищи

Со стороны оперированного органа (анатомической области):

– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).

– Кровотечение.

– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).

– Парезы и параличи.

– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).

Со стороны других органов и систем:

– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;

– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;

– Острая почечная, печеночная недостаточность.

– Пневмония.

Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы




Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.

Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.




Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.

В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.

Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.

Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.

Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.

Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.

Смертельные исходы после операции по поводу рака толстой кишки могут быть обусловлены перитонитом. в 18-20% осложнениями со стороны легких. У 75% больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, и у 25%, оперированных по поводу рака других отделов толстой кишки, возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей - затруднения опорожнения мочевого пузыря с возможной последующей септической инфекцией мочевыводящих путей. У 1/3 больных, оперированных по Микуличу, образуются кишечные свищи.

Лечение больных с неоперабильными формами рака толстой кишки ограничивается при отсутствии кишечной непроходимости диетической и симптоматической терапией.

При потере аппетита, тошноте и рвоте на почве аутоинтоксикации - подкожное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы с витаминами, капельное переливание одногруппной крови.

Диетотерапия этих больных имеет целью предупреждение быстро прогрессирующего исхудания, борьбу с анорексией и диспепсическими жалобами, прием пищи, механически щадящей кишечник и предупреждающей развитие острой непроходимости.

Послабляющий эффект достигается приемом меда, фруктовых джемов, чернослива, простокваши или однодневного кефира, оливкового масла с лимонным соком.

Глубокая лучевая терапия может дать временную ремиссию при лимфосаркомах и органном лимфогранулематозе кишечника, в остальных случаях ее терапевтический эффект весьма проблематичен.

Особого ухода и обеспечения портативным калоприемником требуют больные с искусственным анусом, особенно важны уход за кожей вокруг ануса и мероприятия по дезодорации калового запаха, беспокоящего, при недостаточном уходе, больных и окружающих.

Информация с сайта www. vip-doctors. ru не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний.

Осложнения после операции. Боль в кишечнике.

Мила | Возраст: 28 | Город: Калининград

Добрый вечер. Мне делали лапароскопию на яичнике, киста была. Операция была в ноябре. Сейчас боли внизу живота. Больно ходить в туалет по большому. когда напрягаюсь и тужусь. Боли режущие и колющие. Стул нормальный, каждый день. Еще боли при половом акте. Я боюсь, что при операции повредили кишечник. Подскажите что это может быть?

Константин Скрипниченко ОН КЛИНИК

Мила, здравствуйте! Если была бы непосредственная травма стенки кишечника жалобы бы были несколько другие. Более вероятно следующее: воспаление стенки из-за занесенной инфекции либо спаечный процесс, который подтянул где-то петлю кишечника. Первое и самой простое что я бы рекомендовал вам сделать — УЗИ брюшной полости и ирригография, а уже исходя из результатов решать вопрос дальше. Будьте здоровы!

Осложнения после удаления аппендицита

По причине того, что риск ненужной операции гораздо меньше, чем риск пропустить прободение аппендицита, хирурги даже в случае сомнений по поводу его воспаления прибегают к удалению аппендикса.

Больному для дальнейшего наблюдения может быть прописан постельный режим, но если его состояние не улучшается, врачи производят иссечение червеобразного отростка, то есть удаляют аппендикс.

Удаление аппендикса — это простая операция, производимая под общим наркозом, которая отнимает времени не более получаса. Применение современных лекарственных препаратов и антибиотиков существенно снизило вероятность возможных осложнений, но все же они могут возникнуть.



Последствия аппендэктомии

После успешного удаления аппендикса больной уже через несколько дней готов к выписке из больницы. А по прошествии недели снимаются послеоперационные швы.

После проведенной операции по удалению аппендикса в период заживления прооперированный может ощущать периодическую боль, которая прекращается через один — два месяца.

Распространенный вид последствий хирургического вмешательства в брюшную полость — скопление газов в кишечнике, кроме того, он на какое-то время перестает функционировать.

Временное вздутие живота свидетельствует о том, что пищеварительная система постепенно возвращается к своему обычному функционированию и это означает, что наступает этап выздоровления.

Возможные осложнения после удаления аппендицита

В случае, если операция по удалению острого аппендицита была проведена некорректно или возникли сбои со стороны организма во время периода заживления, возможен ряд послеоперационных осложнений:

• На пятые-седьмые сутки может появиться уплотнение в области швов, температура тела повышается до 37-38 градусов и выше. Это может свидетельствовать о наличии гнойного воспаления.
• Повышенное спайкообразование, которое в свою очередь может вызвать еще более грозное осложнение – спаечную кишечную непроходимость, которая проявляется тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием газов и стула, схваткообразной болью в животе.
• На наличие абсцесса брюшной полости свидетельствуют такие симптомы, как: повышение температуры на восьмой — двенадцатый день до тридцати восьми — сорока градусов, возникновение боли в животе, изменения анализов крови, озноб.
• Отхождение из раны кишечного содержимого свидетельствует о таком грозном осложнении, как кишечный свищ.
• Одним из тяжелейших осложнений после удаления острого аппендицита является гнойный тромбофлебит воротной вены — пилефлебит. Проявляется он, как правило, в ранние сроки, через два-три дня и до двух-трех недель после проведенной операции. Развитие осложнения происходит бурно: состояние больного становится тяжелым из-за боли в правом подреберье, потрясающего озноба, слабости, повышения температуры тела до тридцати девяти — сорока градусов, сильного потоотделения. Отмечается желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени, селезенки.

В отличие от аппендицита существует заболевание, которое очень сложно диагностировать — выраженный пневматоз кишечника.

Источники: vip-doctors. ru, www. eurolab. ua, pichevarenie. ru

Проведение резекции кишечника

Удаление определенного участка кишечника, который поврежден заболеванием, называется резекция пищеварительного органа. Резекция кишечника - это опасная и травматическая операция. Процедура отличается от множества других с применением анастомоза. После иссечения части пищеварительного органа его концы соединяются между собой. Поэтому человек должен быть осведомлен о показаниях для выполнения процедуры, и какие осложнения могут возникнуть.

Классификация операций

Резекция - хирургическое вмешательство по удалению воспаленной части пищеварительного органа. Это достаточно сложная операция и классифицировать ее можно по нескольким факторам: по виду и по отделам кишечника, по анастомозу. Ниже приведена классификация применяемых хирургических техник в зависимости от характера и особенностей поражения органа.

Удаление (резекция)

Происходит на следующих видах пищеварительного органа:

Иссечение по отделам

Предполагается классификация согласно пораженному отделу кишечника:

• тонкокишечное удаление: подвздошной, тощей или 12-перстной кишки;
• толстокишечные резекции: слепого отдела, ободочной кишки или прямокишечного участка.

Классификация по анастомозу

Согласно определению подразумеваются такие типы техник:

• «Конец в конец». Характеризуется соединением двух концов кишки, после удаления пораженного участка. Могут соединяться соседние отделы. Такой тип соединения тканей - физиологичный, но риск осложнений в виде рубцов высокий.
• «Бок в бок». Такой тип операции позволяет крепко скрепить боковые ткани кишечника и избежать развития осложнения в виде непроходимости пищеварительного органа.
• «Бок в конец». Анастомоз делается между отводящей и приводящей кишечной зоной.

Показания к оперативному вмешательству

Существует несколько основных показаний для назначения человеку резекции:

• заворот кишечника (странгуляционная непроходимость);
• инвагинация - наслоение двух отделов кишечника друг на друга;
• образование узлов в кишечнике;
• раковое образование на пищеварительном органе;
• отмирание отдела кишечника (некроз);
• боли в брюшной полости.

Подготовка к резекции кишечника


Для определения пораженных участков кишечника, перед проведением операции требуется пройти полное обследование.

Человек обращается к специалисту, жалуясь на боли в брюшной полости. Перед проведением операции требуется пройти полное обследование для определения пораженных участков кишечника и их местонахождение. Обследуются и оцениваются органы пищеварительной системы. После диагностики пораженных зон, проводится ряд лабораторных тестов. Специалист на основании полученных данных уточняет состояние здоровья и работоспособность печени и почек. Если обнаруживаются сопутствующие заболевания, человек дополнительно консультируется у профильных специалистов. Это даст возможность оценить риски для проведения хирургического вмешательства. Обязательна консультация анестезиолога. Врач должен уточнить у пациента наличие аллергических реакций на лекарственные препараты.

Резекция любого пищеварительного органа проходить в 2 этапа: удаление пораженного участка и формирование анастомоза. Операция проводится посредством лапароскопа через небольшой надрез или открытым методом. На данный момент распространен метод лапароскопии. Благодаря новой технике сводятся к минимуму травматическое воздействие, а это важно для быстрого дальнейшего выздоровления.

Операция и методы ее проведение

Открытый метод резекции делится на несколько этапов:

1. Врачом-хирургом проводится разрез в области пораженной зоны кишечника. Чтобы достичь зоны повреждения, разрезать необходимо кожу и мышцы.
2. С двух сторон пораженного участка кишки специалист накладывает зажимы и проводится удаление больного участка.
3. Анастомозом проводится соединение краев кишечника.
4. По показаниям пациенту могут установить трубку, чтобы лишняя жидкость или гной вытекали из брюшной полости.

После проведения операции, врач может назначить колостому для сбора испражнений.

Для пациентов в тяжелом состоянии после проведения операции, врач может назначить колостому. Это необходимо для отведения от пораженного участка каловых масс. Колостома накладывается немного выше удаленного участка и способствует выведению испражнений. Кал, выходя из кишечника, собирается в мешочек, специально прикрепленный на брюшной полости. После того как прооперированный участок заживает, врач-хирург назначает дополнительную операцию по удалению колостомы.

Отверстие в брюшной полости зашивается и убирается мешочек для сбора испражнений. Если удаляется основная часть толстой или тонкой кишки, пациент будет приспосабливаться к жизни с колостомой. Иногда по показаниям специалист принимает решение удалять большую часть пищеварительного органа, и даже некоторые соседние органы. После проведения резекции пациент находится под присмотром медицинского персонала, дабы избежать осложнений после удаления пораженного участка кишечника и боли.

Послеоперационный прогноз

Качество жизни, после проведенной операции зависит от нескольких факторов:

• стадии заболевания;
• сложности проведенной резекции;
• соблюдения рекомендаций врача в период восстановления.

Осложнения и боли после резекции

После проведения резекции пациента могут беспокоить боли и осложнения, а именно:

• присоединение инфекции;
• рубцевание в кишечнике после хирургического вмешательства, что ведет к непроходимости каловых масс;
• возникновение кровотечения;
• развитие грыжи в месте проведения резекции.

Особенности питания

Диетическое меню назначается специалистом в зависимости от того, на каком участке кишечник была проведена резекция. Основа правильного питания заключается в употреблении в пищу легких к усвоению продуктов. Главное, чтобы питание не вызывало раздражение слизистой оболочки прооперированного органа, не провоцировало боли.

Разделяют подходы к диете после иссечения тонкого и толстого кишечника по причине различного пищеварительного процесса в этих частях кишечника. Поэтому необходимо правильно подбирать продукты и рацион, чтобы избежать неприятных последствий. После иссечения пораженного участка тонкой кишки снижается возможность переваривать комок еды, который двигается по пищеварительному тракту. Снижена возможность впитывать полезные и питательные вещества из пищи. Человек недополучает жиры, белки и углеводы. Нарушается обмен веществ, и страдает здоровье пациента.

Принципы питания после тонкокишечной резекции


Специалист назначает диету, чтобы избежать неприятных последствий после резекции.

Чтобы исправить ситуацию, специалист назначает диету, максимально подходящую для резекции тонкой кишки:

• Чтобы возместить недостаток в организме белка, в рационе должны присутствовать именно нежирные сорта рыбы и мяса. Предпочтение можно отдавать мясу кролика и индейке.
• Чтобы восполнить недостаток жиров, рекомендуется использовать растительное нерафинированное масло или сливочное.

Врач составляет список продуктов, от которых необходимо отказаться или уменьшить количество потребления. Негативно влияют на процесс пищеварения:

• продукты с большим содержанием клетчатки (пример: редиска и капуста);
• кофе и сладкие напитки (газированные);
• свекла и свекольный сок;
• чернослив, который стимулирует работу пищеварительных органов, чем способствует возникновению боли, а это после операции нежелательно.

Принципы питания после толстокишечной хирургии

Для резекции толстого кишечника предусмотрено соблюдение диетического питания. Оно схоже с предыдущей диетой, однако существуют отличия. Удаляя участок на толстой кишке, нарушается получение организмом жидкости и витаминов. Поэтому необходимо рацион подстраивать так, чтобы эти потери были восполнены. Большинство людей с опаской решаются на проведении резекции. Все потому что не знают последствия проведения хирургического вмешательства и правил питания. Врач должен перед операцией обязательно предоставить пациенту полную консультацию, чтобы успокоить и объяснить все нюансы. Специалист составляет ежедневное меню и режим дня, чтобы уменьшить последствия операции, и ускорить процесс восстановления.

Другие методы восстановления

Часто человек сталкивается со сниженной моторикой после проведения резекции, поэтому специалист направляет на легкий массаж, чтобы запустить работу пищеварительного органа. Обязательным является соблюдение постельного режима и правильного меню. Терпеть болевой синдром и заниматься самолечением нельзя. Это приводит только к ухудшению состояния и усугублению протекания болезни. Лечение должен назначать только компетентный и опытный специалист.

Какие бывают операции на кишечнике и их последствия?

Кишечник – важный отдел пищеварительной системы, который, как и другие органы, подвержен многим заболеваниям. Он состоит из 2 основных функциональных отделов – тонкой и толстой кишки, а они также подразделяются по анатомическому принципу. Тонкая начинается самым коротким отделом - 12-перстной кишкой, далее идут тощая и подвздошная кишка. Толстая начинается со слепой кишки, затем идут ободочная, сигмовидная и прямая кишка.

Общая функция всех отделов – продвижение пищи и эвакуация наружу ее непереваренных остатков, тонкий отдел участвует в расщеплении и всасывании питательных веществ, в толстом идет всасывание в кровь воды и микроэлементов. Нагрузка на этот орган довольно большая, он подвергается постоянному воздействию пищи, образующихся токсинов, поэтому и заболевания довольно распространены. Многие из них лечатся хирургическим способом.

Когда показаны вмешательства на кишечнике

Заболевания, которые не поддаются консервативному лечению, относятся к компетенции врачей-хирургов:

• врожденные пороки развития;
• открытые и закрытые повреждения;
• доброкачественные опухоли;
• карциномы (рак);
• непроходимость;
• тяжелые формы спаечной болезни;
• неспецифический язвенный колит с кровотечением;
• болезнь Крона (аутоиммунное воспаление) с непроходимостью;
• кровоточащая и прободная язва;
• тромбоз сосудов брыжейки (складки брюшины, в толще которой проходят артерии и вены);
• гнойные процессы (парапроктит, абсцесс, флегмона);
• наружные и внутренние свищи.

В любом случае показания к вмешательствам определяются специалистами после проведения всестороннего обследования и установления точного диагноза.

Совет . даже самые безобидные расстройства пищеварительного тракта могут быть начальными симптомами серьезных заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Не стоит ими пренебрегать, лучше обратиться к врачу для обследования.

Методы исследования

Комплексное обследование поможет избежать ошибок при постановке диагноза

Для проведения обследования кишечника применяются рентгенологические, ультразвуковые и инструментальные методы.

Рентгенобследование включает обзорную скопию органов брюшной полости, контрастное исследование с введением взвеси сульфата бария, компьютеризированное томографическое сканирование – виртуальную колоноскопию.

Современное ультразвуковое обследование проводится в 3D-формате, также выполняется доплеровское УЗИ, дающее информацию и о структуре органа, и о его сосудах, кровообращении.

К наиболее распространенным инструментальным методам относятся ректоскопия (осмотр прямой кишки), колоноскопия кишечника. когда после специальной подготовки (очищения) вводится эндоскоп, снабженный миниатюрной камерой, системой увеличивающих линз и освещения. Таким способом осматриваются прямой, сигмовидный, ободочный отделы до илеоцекального угла – места впадения в слепую кишку подвздошной.

Тонкий отдел труднодоступен для осмотра в силу своих анатомических особенностей – извитости, множества петель. Для этой цели применяется капсульная эндоскопия. Пациент проглатывает небольшую капсулу (PillCam), содержащую видеокамеру-сканер, и она, продвигаясь постепенно от желудка вдоль всего пищеварительного тракта, выполняет сканирование и передает изображение на экран компьютера.

Виды вмешательств

Все операции делятся на 3 группы:

• лапаротомические (открытые, с широким рассечением кожи живота);
• лапароскопические (выполняемые путем введения через несколько маленьких надрезов оптического прибора и инструментов);
• эндоскопические, без вскрытия брюшной полости, путем введения эндоскопа в просвет органа через естественные отверстия.



Эндоскопическое удаление полипа в кишечнике

Классическая лапаротомия применяется в основном для удаления части органа – тонкого, прямого, сигмовидного, ободочного отделов по поводу рака, тромбоза сосудов с некрозом, врожденных аномалий. Лапароскопический метод применяется в случае доброкачественных опухолей, для рассечения спаек, по этой технологии работают современные операционные роботы. Хирург управляет «руками» робота с помощью дистанционного пульта под контролем изображения на экране.

Эндоскопическая технология используется для выполнения операции по удалению полипа прямой кишки. сигмовидной и ободочной, для извлечения инородных тел, проведения биопсии. Обычно все это выполняется во время диагностической колоноскопии.

По объёму выполнения операции могут быть радикальными, с удалением части органа, паллиативными, направленными на восстановление проходимости, а также органосохраняющими. Широко применяются в современной хирургии альтернативные методы – лазерная, ультразвуковая хирургия.

Возможные последствия операции

После любого хирургического вмешательства, даже после аппендэктомии в той или иной степени возникают нарушения. В первые дни чаще развиваются атония кишечника, ослабление перистальтики, вздутие живота, затруднение отхождения газов. Не случайно хирурги в шутку называют нормализацию этого процесса у прооперированного больного «лучшей музыкой для врача».

Возможно развитие также множества других последствий: абсцесса, перитонита, кровотечения, нагноения раны, непроходимости, несостоятельности швов, посленаркозных осложнений со стороны внутренних органов. Все это возникает в ранний период, когда больной находится под наблюдением в стационаре, где специалисты вовремя окажут профессиональную помощь.

Особенности послеоперационного периода

Спайки в кишечнике

Среди всех последствий наиболее часто развиваются спайки кишечника после операции. Точнее, они развиваются в той или иной степени всегда, в зависимости от сложности операции и особенностей организма больного, и этот процесс может быть выражен в различной степени. Уже спустя 2-3 недели после выписки могут появиться боли в животе тянущего характера, дальше – вздутия, задержка стула, тошнота, периодическая рвота.

Совет: при появлении указанных симптомов не стоит заниматься самолечением, принимать обезболивающие и слабительные средства. Это может спровоцировать развитие острой спаечной непроходимости, поэтому лучше сразу обратиться к специалисту.

Предупреждению спаечного процесса способствует достаточная физическая активность – ходьба, специальные упражнения, но без тяжелых нагрузок и напряжения. Нельзя забывать и о лечебном питании, избегать грубой и острой пищи, продуктов, вызывающих вздутие живота. На восстановление слизистой кишечника положительно влияют кисломолочные продукты, в состав которых входят полезные лактобактерии. Необходимо также увеличить число приемов пищи до 5-7 раз в сутки небольшими порциями.

В особенно тщательном соблюдении диеты нуждаются пациенты, которым проводится химиотерапия при раке кишечника после операции удаления его части (прямой, сигмовидной, толстой или тонкой кишок), так называемая адьювантная полихимиотерапия. Эти препараты замедляют восстановительные процессы, а курс лечения может длиться 3-6 месяцев.

Чтобы избежать многих последствий хирургических операций, а также повторных вмешательств, в конечном итоге, чтобы жить привычной полноценной жизнью, нужно аккуратно выполнять лечебную диету, строго соблюдать режим физической активности в соответствии с индивидуальными рекомендациями специалиста.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Резекция кишечника, операция по удалению кишки: показания, ход, реабилитация

Резекцию кишечника относят к разряду травматичных вмешательств, с высоким риском осложнений, которые не проводятся без веских на то оснований. Казалось бы, кишечник у человека очень длинный, и удаление фрагмента не должно сказаться существенным образом на самочувствии, но это далеко не так.

Лишившись даже небольшого участка кишки пациент в дальнейшем сталкивается с различными проблемами, обусловленными, в первую очередь, изменениями в пищеварении. Это обстоятельство требует длительной реабилитации, изменения характера питания и образа жизни.

Больные, нуждающиеся в резекции кишечника, - преимущественно пожилые люди, у которых и атеросклероз кишечных сосудов, и опухоли встречаются значительно чаще, нежели у молодых лиц. Осложняют ситуацию сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, при которых риск осложнений становится выше.




Самыми частыми причинами вмешательств на кишке становятся опухоли и мезентериальный тромбоз. В первом случае операция редко проводится экстренно, обычно при выявлении рака проводится необходимая подготовка к предстоящей операции, которая может включать в себя химиотерапию и облучение, поэтому от момента обнаружения патологии до вмешательства проходит некоторое время.

Мезентериальный тромбоз требует экстренного хирургического лечения, так как стремительно нарастающая ишемия и некроз кишечной стенки вызывают сильную интоксикацию, грозят перитонитом и гибелью больного. Времени на подготовку, да и на тщательную диагностику, практически нет, это сказывается и на конечном результате.

Инвагинация, когда один участок кишки внедряется в другой, приводя к непроходимости кишечника, узлообразование, врожденные пороки развития – сфера интереса детских абдоминальных хирургов, так как именно у детей эта патология встречается наиболее часто.

Таким образом, показаниями к резекции кишечника могут стать:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли;
• Гангрена (некроз) кишечника;
• Кишечная непроходимость;
• Выраженная спаечная болезнь;
• Врожденные аномалии развития кишечника;
• Дивертикулит;
• Узлообразование («заворот»), инвагинация кишечника.

Помимо показаний, есть условия, препятствующие проведению операции:

1. Тяжелое состояние больного, предполагающее очень высокий операционный риск (при патологии органов дыхания, сердца, почек);
2. Терминальные состояния, когда операция уже нецелесообразна;
3. Кома и серьезные нарушения сознания;
4. Запущенные формы рака, с наличием метастазов, прорастанием карциномой соседних органов, что делает опухоль неоперабельной.

Подготовка к операции

Для достижения наилучшего восстановления после резекции кишечника важно как можно лучше подготовить орган к операции. При экстренной операции подготовка ограничивается минимумом обследований, во всех остальных случаях она проводится в максимальном объеме.

Помимо консультаций различных специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, пациенту предстоит очистить кишечник в целях профилактики инфекционных осложнений. С этой целью за день до операции пациент принимает слабительные препараты, ему проводится очистительная клизма, питание – жидкое, исключающее бобовые, свежие овощи и фрукты из-за обилия клетчатки, выпечку, алкоголь.

Для подготовки кишечника могут быть использованы специальные растворы (фортранс), которые больной выпивает в объеме нескольких литров накануне вмешательства. Последний прием пищи возможен не позднее 12 часов перед операцией, от воды следует отказаться с полуночи.

Перед резекцией кишечника назначаются антибактериальные препараты для редупреждения инфекционных осложнений. Лечащего врача обязательно нужно поставить в известность обо всех принимаемых лекарствах. Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, аспирин могут спровоцировать кровотечение, поэтому перед операцией их отменяют.

Техника резекции кишечника

Операция по резекции кишечника может быть проведена посредством лапаротомии или лапароскопии. В первом случае хирург делает продольный разрез брюшной стенки, операция проводится открытым способом. Преимущества лапаротомии – хороший обзор во время всех манипуляций, а также отсутствие необходимости в наличии дорогостоящего оборудования и обученного персонала.




При лапароскопии необходимы лишь несколько пункционных отверстий для введения лапароскопического инструментария. Лапароскопия имеет много преимуществ . но не всегда осуществима технически, а при некоторых заболеваниях безопаснее прибегнуть к лапаротомному доступу. Несомненным плюсом лапароскопии является не только отсутствие широкого разреза, но и более короткий реабилитационный период и скорейшее восстановление пациента после вмешательства.

После обработки операционного поля хирург делает продольный разрез передней брюшной стенки, осматривает полость живота изнутри и отыскивает измененный участок кишечника. Для изоляции фрагмента кишки, который будет удален, накладывают зажимы, затем отсекают пораженный участок. Сразу же после рассечения кишечной стенки необходимо удалить и часть ее брыжейки. В брыжейке проходят сосуды, питающие кишку, поэтому хирург их аккуратно перевязывает, а саму брыжейку иссекает в форме клина, обращенного вершиной к корню брыжейки.

Удаление кишечника производится в пределах здоровой ткани, максимально бережно, чтобы предупредить повреждение инструментами концов органа и не спровоцировать их некроз. Это важно для дальнейшего заживления послеоперационного шва на кишечнике. При удалении всей тонкой или толстой кишки говорят о тотальной резекции, субтотальная резекция подразумевает иссечение части одного из отделов.



субтотальная резекция толстого кишечника

Для снижения риска инфицирования содержимым кишечника в ходе операции ткани изолируются салфетками, тампонами, а хирурги практикуют смену инструментов при переходе от более «грязного» этапа к последующим.

После удаления пораженного участка перед врачом возникает сложная задача по наложению анастомоза (соединения) между концами кишечника. Кишка хоть и длинная, но не всегда ее можно растянуть на нужную длину, диаметр противоположных концов может отличаться, поэтому технические трудности при восстановлении целостности кишечника неизбежны. В части случаев это сделать невозможно, тогда пациенту накладывается выводное отверстие на стенку живота.

Типы соединений кишечника после резекции:




Если технически нет возможности восстановить движение кишечного содержимого максимально физиологично либо дистальному концу нужно дать время для восстановления, хирурги прибегают к наложению выводного отверстия на переднюю стенку живота. Оно может быть постоянным, при удалении значительных участков кишечника, и временным, для ускорения и облегчения регенерации оставшейся кишки.

Колостома представляет собой проксимальный (ближний) отрезок кишечника, выведенный и фиксированный к стенке живота, посредством которого эвакуируются каловые массы. Дистальный фрагмент ушивается наглухо. При временной колостоме через несколько месяцев проводят вторую операцию, при которой восстанавливают целостность органа одним из вышеописанных способов.

Резекция тонкой кишки наиболее часто производится по причине некроза. Магистральный тип кровоснабжения, когда кровь к органу идет по одному крупному сосуду, далее разветвляющемуся на более мелкие ветви, объясняет значительную протяженность гангрены. Так происходит при атеросклерозе верхней брыжеечной артерии, и хирург в этом случае вынужден иссекать большой фрагмент кишки.

При невозможности соединить концы тонкой кишки сразу же после резекции, на поверхность живота фиксируется илеостома для удаления каловых масс, которая либо остается навсегда, либо по прошествии нескольких месяцев удаляется с восстановлением непрерывного хода кишечника.

Резекция тонкого кишечника может быть проведена и лапароскопически, когда через проколы в живот вводят инструменты, нагнетают для лучшей обзорности углекислый газ, далее пережимают кишечник выше и ниже места повреждения, прошивают сосуды брыжейки и иссекают кишечник.

Резекция толстой кишки имеет некоторые особенности, а показана она чаще всего при новообразованиях. Таким пациентам удаляют всю, часть ободочной кишки либо ее половину (гемиколэктомия). Операция длится несколько часов и требует общего наркоза.



При открытом доступе хирург делает разрез около 25 см, осматривает толстую кишку, находит пораженный участок и удаляет его после перевязки сосудов брыжейки. После иссечения толстого кишечника накладывается один из видов соединения концов либо выводится колостома. Удаление слепой кишки называют цекэктомией, восходящей ободочной и половины поперечной или нисходящей ободочной с половиной поперечной – гемиколэктомия. Резекция сигмовидной кишки – сигмэктомия.

Операция по резекции толстой кишки завершается промыванием брюшной полости, послойным ушиванием тканей живота и установкой в его полость дренажных трубок для оттока отделяемого.

Лапароскопическая резекция при поражении толстой кишки возможна и имеет ряд преимуществ, но далеко не всегда осуществима ввиду тяжелого поражения органа. Нередко возникает необходимость прямо во время операции перейти от лапароскопии к открытому доступу.

Операции на прямой кишке отличаются от таковых на других отделах, что связано не только с особенностями строения и расположения органа (прочная фиксация в малом тазу, близость органов мочеполовой системы), но и с характером выполняемой функции (накопление каловых масс), которую вряд ли способна на себя взять другая часть толстой кишки.

Резекции прямой кишки технически сложны и дают гораздо больше осложнений и неблагоприятных исходов, нежели таковые на тонком или толстом отделах. Основная причина вмешательств – раковые опухоли.

Резекция прямой кишки при расположении заболевания в верхних двух третях органа дает возможность сохранить анальный сфинктер. При операции хирург иссекает часть кишки, перевязывает сосуды брыжейки и отсекает ее, а затем формирует соединение, максимально приближенное к анатомическому ходу терминального отдела кишечника – передняя резекция прямой кишки .

Опухоли нижнего отрезка ректума требуют удаления составляющих анального канала, включая сфинктер, поэтому такие резекции сопровождаются всевозможными пластиками, чтобы хоть как-то обеспечить выход кала наружу наиболее естественным путем. Наиболее радикальная и травматичная брюшно-промежностная экстирпация проводится все реже и показана тем больным, у которых поражена и кишка, и сфинктер, и ткани тазового дна. После удаления указанных образований единственной возможностью отвода кала становится постоянная колостома.

Сфинктеросохраняющие резекции осуществимы при отсутствии прорастания раковой ткани в анальный жом и позволяют сохранить физиологичный акт дефекации. Вмешательства на прямой кишке проводятся под общим наркозом, открытым способом, завершаются установкой дренажей в малый таз.

Даже при безупречной оперативной технике и соблюдении всех профилактических мер избежать осложнений при операциях на кишечнике проблематично. Содержимое этого органа несет в себе массу микроорганизмов, которые могут стать источником инфицирования. Среди наиболее частых негативных последствий после резекции кишечника отмечают:

1. Нагноение в области послеоперационных швов;
2. Кровотечение;
3. Перитонит вследствие несостоятельности швов;
4. Стеноз (сужение) участка кишки в зоне анастомоза;
5. Диспепсические расстройства.

Послеоперационный период

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства, общего состояния пациента, соблюдения им рекомендаций врача. Помимо общепринятых мер по быстрейшему выздоровлению, включающих правильную гигиену послеоперационной раны, раннюю активизацию, первостепенное значение приобретает питание пациента, ведь с пищей сразу же «встретится» оперированный кишечник.



Характер питания отличается в ранние сроки после вмешательства и в дальнейшем, постепенно расширяется рацион от более щадящих продуктов к привычным для пациента. Конечно, раз и навсегда придется отказаться от маринадов, копчений, острых и обильно приправленных блюд, газированных напитков. Лучше исключить кофе, алкоголь, клетчатку.

В ранний послеоперационный период питание осуществляют до восьми раз в сутки, небольшими объемами, еда должна быть теплой (не горячей и не холодной), жидкой в первые двое суток, с третьих суток в рацион включают специальные смеси, содержащие белок, витамины, минералы. К концу первой недели пациент переходит на диету №1, то есть протертую пищу.

При тотальной или субтотальной резекции тонкой кишки больной лишается значительной части пищеварительной системы, которая осуществляет переваривание пищи, поэтому реабилитационный период может затянуться на 2-3 месяца. Первую неделю пациенту назначается парентеральное питание, затем две недели питание осуществляется с помощью специальных смесей, объем которых доводится до 2 литров.



Спустя примерно месяц диета включает мясной бульон, кисели и компоты, каши, суфле из нежирного мяса или рыбы. При хорошей переносимости питания в меню постепенно добавляются паровые блюда – мясные и рыбные котлеты, тефтели. Из овощей допускается употребление картофельных блюд, моркови, кабачков, от бобовых, капусты, свежих овощей стоит отказаться.

Постепенно расширяется меню и список разрешенных к употреблению продуктов, от протертой пищи переходят к мелко нарезанной. Реабилитация после операции на кишечнике продолжается 1-2 года, этот срок индивидуален. Понятно, что от многих лакомств и блюд придется отказаться совсем, и рацион уже не будет таким, как у большинства здоровых людей, но соблюдая все рекомендации врача пациент сможет добиться хорошего самочувствия и соответствия диеты потребностям организма.

Резекция кишечника обычно проводится бесплатно, в обычных хирургических стационарах. При опухолях лечением занимаются онкологи, а стоимость операции покрывается полисом ОМС. В экстренных случаях (при гангрене кишки, острой кишечной непроходимости) речь идет не об оплате, а о спасении жизни, поэтому такие операции также бесплатны.

С другой стороны, есть больные, которые хотят оплатить медицинскую помощь, доверить свое здоровье конкретному врачу в конкретной клинике. Оплатив лечение, пациент может рассчитывать на более качественные расходные материалы и используемое оборудование, которых может попросту не оказаться в обычной государственной больнице.

Стоимость резекции кишечника в среднем начинается от 25 тысяч рублей, достигая 45-50 тысяч и более в зависимости от сложности процедуры и используемых материалов. Лапароскопические операции стоят около 80 тысяч рублей, закрытие колостомы – 25-30 тысяч. В Москве пройти платную резекцию можно и за 100-200 тысяч рублей. Выбор за пациентом, от платежеспособности которого будет зависеть и конечная цена.

Отзывы пациентов, перенесших резекцию кишечника, очень разные. При удалении небольшого участка кишки самочувствие быстро приходит в норму, проблем с питанием обычно не возникает. Другие больные, которые были вынуждены долгие месяцы жить с колостомой и существенными ограничении в питании, отмечают существенный психологический дискомфорт в период реабилитации. В целом, при соблюдении всех рекомендаций врача после качественно проведенной операции результат лечения не вызывает негативных отзывов, ведь оно избавило от серьезной, подчас угрожающей жизни патологии.

Послеоперационный период и его осложнения — Хирургические заболевания

Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть .
— развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
— нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
— следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности — вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных — 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции — один из ведущих в развитии гнойных осложнений — маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция — это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики — максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток — 1,2% нагноений, до 1 неделе — 2%, 2 недели и свыше — 3,5% — Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
ранняя диагностика и максимально полное обследование — каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение — хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия — признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак — прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса — это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
— оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
— расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
— направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации — рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности — 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома — 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 — 14%) — 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата — 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение — зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) — 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) — обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении — дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха — стафилококк, кишечная палочка; зеленый — зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом — гнилостная флора; сине-зеленый — синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом — анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
— врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
— глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
— редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

• первичный — инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
• вторичный перитонит — как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт. 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита .
— прямые (дефанс), — не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
— косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

• доминанта клинического мышления хирурга;
• сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
• прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап — расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики — исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ — релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, — индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация — до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы — запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ — пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота — важное проявление. Ключевым является симптом Грекова — боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова — боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре — баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние — с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние — по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

• спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
• непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
• непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
• непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения — 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход — проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери — и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al. 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных — мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ — наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp. грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ — острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 — 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика . санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение . местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения — вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).