Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика. Аппендэктомия - это что такое? Послеоперационный период и возможные осложнения
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Лапароскопическая методика полостных вмешательств прочно вошла в практику хирургов всего мира. Благодаря массе преимуществ метод активно используется в общей хирургии, гинекологии и даже онкологии. Лапароскопия аппендицита (лапароскопическая аппендэктомия) впервые была проведена чуть более 30 лет назад, а накопленный к сегодняшнему дню опыт показывает несомненные преимущества удаления отростка именно таким способом.
Острый аппендицит - одна из наиболее частых патологий, с которой сталкиваются хирурги общего профиля.
С классической начинают свою практику большинство молодых врачей, а затем они осваивают более сложные методики, в числе которых и лапароскопия.
Классическое удаление червеобразного отростка тоже довольно распространено, ведь не каждому больному можно произвести лапароскопию по причине наличия противопоказаний, но этот способ имеет массу недостатков - высокая травматичность при срединном доступе в случае осложненных форм, которые не являются редкостью, сложности с обзором при стандартном разрезе в подвздошной области, частота осложнений, достигающая 8%, длительные период восстановления, что особенно важно для людей, занимающихся физическим трудом.
Лапароскопия аппендицита тоже имеет недостатки, но их значительно меньше, нежели при открытой операции, поэтому в случаях, когда она технически возможна, врачи ее предпочтут. Стоит отметить, что в России и многих соседних странах эта методика пока недостаточно распространена.
Скепсис в отношении лапароскопической аппендэктомии имеет скорее субъективные причины. Многие хирурги считают операцию технически слишком сложной, часть врачей недостаточно подготовлены практически и теоретически, а в стационарах отсутствует необходимое оборудование. Большинство осложнений и переходов к отрытой технике во время лапароскопической операции связаны именно с недостаточным опытом врача и допущенными техническими ошибками, поэтому такие случаи неправильно было бы отнести к недостаткам самого метода.
При достаточном уровне знаний и умений, хирург может прооперировать даже осложненный аппендицит с помощью лапароскопии, а пациент ему за это будет очень благодарен, выписавшись из больницы раньше, чем «коллеги по палате», перенесшие стандартную аппендэктомию.
Преимущества и недостатки лапароскопической аппендэктомии
Важными преимуществами лапароскопии перед классической аппендэктомией считаются:
- Прекрасный косметический результат;
- Меньшая частота осложнений, в частности - спаечной болезни;
- Малая травматичность;
- Короткий восстановительный период и быстрое восстановление трудоспособности;
- Возможность полноценного осмотра органов живота и выполнения в случае необходимости других хирургических операций без расширения разреза;
- Экономическая выгода в связи с более короткой госпитализацией, меньшим расходом лекарств и быстрейшим возвращением к труду.
К недостаткам метода можно отнести необходимость наличия дорогостоящего оборудования, обучения персонала, невозможность выполнения лапароскопии у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями.
Как видно, поводы к лапароскопии аналогичны таковым при открытой операции, причем форма аппендицита и наличие осложнений далеко не всегда служат препятствием для малоинвазивного вмешательства.
Российскими хирургами определены группы пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым по возможности должна быть проведена лапароскопия:
- Диагностически неясные случаи, когда наблюдение не позволяет полностью исключить острый воспалительный процесс в отростке (диагностическая лапароскопия переходит в лечебную);
- Молодые женщины, не исключающие возможность забеременеть и родить ребенка, у которых сложно отличить острый аппендицит и гинекологическую патологию. У женщин необоснованная аппендэктомия достигает, по некоторым данным, 47%, а впоследствии она оборачивается спаечным процессом и вторичным бесплодием;
- Женщины любого возраста, стремящиеся к лучшему косметическому эффекту;
- Пациенты с некоторыми сопутствующими заболеваниями, повышающими риск гнойных осложнений - сахарный диабет, ожирение;
- Дети, для которых лапароскопия предпочтительнее ввиду низкой вероятности спаечного процесса впоследствии.
Важным поводом к лапароскопическому удалению аппендицита считается и желание самого больного пройти именно такое лечение. Конечно, в этом случае последнему стоит взвесить все «за» и «против», а при недостаточном доверии к хирургу или отсутствии высококвалифицированного специалиста от желания придется все же отказаться.
Противопоказания к лапароскопии
аппендикса сходны с таковыми при других болезнях хирургического профиля:
- Тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердца;
- Большие сроки беременности;
- Тяжелые коагулопатии и нарушения свертываемости крови.
Беременность многие хирурги рассматривают как относительное противопоказание, ведь негативное влияние пневмоперитонеума на плод не доказано, а безупречная хирургическая техника и малоинвазивность позволяют сохранить беременность и ускорить выздоровление будущей мамы.
Нарушения свертывания крови также имеют двоякое значение. С одной стороны, они могут привести к массивному кровотечению, с другой - такие пациенты при возникновении аппендицита так или иначе нуждаются в его лечении, поэтому все же лучше, если операция будет менее травматичной, а при условии назначения заместительной терапии лапароскопия при коагулопатиях не приводит к большей кровопотере, нежели у людей с нормальной свертываемостью.
Относительными противопоказаниями могут быть старческий возраст, сильное ожирение, нетипичное расположение аппендикса, перитонит, но в этих случаях вопрос хирургического доступа решается индивидуально.
Помимо общей патологии, выделены и местные противопоказания . К ним относят:
- Плотный воспалительный инфильтрат в отростке и вокруг него;
- Выраженный спаечный процесс;
- Абсцедирующий периаппендикулярный процесс - при нагнетании газа в брюшную полость он может разорваться и привести к перитониту, а манипуляции на таком абсцессе чреваты повреждениями крупных сосудов и стенки кишечника;
- Запущенный перитонит с формированием крупного конгломерата из кишечных петель, массивными фибринозными наложениями, множеством очагов гнойного воспаления (абсцессов), которые требуют открытой операции, полноценной ревизии и лаважа брюшной полости.
Подготовка к операции
Поскольку лапароскопия аппендицита обычно проводится в срочном порядке, то у больного и врача нет достаточного количества времени для прохождения тщательного осмотра. Однако минимум анализов все же будет сделан - исследования крови и мочи, коагулограмма, УЗИ брюшной полости, реакции на ВИЧ, сифилис, гепатиты, по показаниям - ЭКГ.
Предоперационное обследование проводится в приемном покое и занимает минимум времени, после чего пациент направляется в хирургическое отделение, с ним беседует анестезиолог и лечащий хирург. Понятно, что при осложненных формах операция будет проведена как можно быстрее. В тех случаях, когда есть определенные сомнения в диагнозе и целесообразности операции ее можно отсрочить, назначив наблюдение или диагностическую лапароскопию.
Технические особенности лапароскопической аппендэктомии
Для выполнения лапароскопического удаления аппендикса необходимы специальные инструменты:
- Лапароскоп, позволяющий осмотреть полость изнутри;
- Видеокамера и монитор;
- Источник света;
- Инсуффлятор, с помощью которого нагнетается углекислый газ;
- Электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
- Ирригатор-аспиратор, удаляющие из брюшной полости выпот, кровь, гной и т. д.
Помимо основной аппаратуры, хирург использует множество хирургических инструментов - игла Вереша для безопасного введения газа в полость тела, ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.
Оптимальным способом анестезии считается общий наркоз с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких,
так как он дает возможность ввести миорелаксанты, расслабляющие мышцы и облегчающие введение газа в брюшную полость. При наличии противопоказаний к такому наркозу возможна эпидуральная и внутривенная анестезия, но в этих случаях операцию будет произвести технически сложнее из-за невозможности расслабления мышц брюшной стенки.
При лапароскопической аппендэктомии пациента укладывают на спину, а операционный стол несколько наклоняется влево, что облегчает доступ к правой подвздошной области за счет отведения сальника и кишечных петель в сторону.
После обработки кожных покровов антисептиком, в околопупочной области производится первый небольшой разрез,
сквозь который вводится игла Вереша и нагнетается углекислота. Затем в это же отверстие помещается первый троакар
для лапароскопа. Осмотреть интересующую область помогает второй троакар,
введенный в левой подвздошной области либо по средней линии ниже пупка.
После тщательного осмотра зоны расположения червеобразного отростка и принятия решения о продолжении операции лапароскопическим путем, хирург вводит еще один троакар рядом с пупком или под правой реберной дугой, а при нетипичном расположении аппендикса, спаечном процессе, воспалении брюшины может понадобиться и четвертый троакар, точка введения которого определяется индивидуально для каждого пациента.
Когда все инструменты установлены, хирург подробно осматривает внутренние органы - печень с желчным пузырем, кишечные петли, сальник, поверхность брюшины, яичник и маточную трубу с маткой у женщин. Очень важно оценить состояние аппендикса: если даже в одном фрагменте его обнаружены явные воспалительные признаки, то диагноз можно считать подтвержденным и следует переходить к удалению органа, однако и отсутствие видимых явлений воспаления не позволяет отвергнуть острый аппендицит, катаральные и поверхностные формы которого тоже требуют оперативного лечения.
Собственно лапароскопическая аппендэктомия включает несколько этапов:
После пересечения отростка, его брыжейки, коагуляции или прошивания сосудов хирург извлекает воспаленный отросток наружу через любой из имеющихся троакаров, не допуская соприкосновения аппендикса с другими органами и брюшиной. Аппендикс при выведении из брюшной полости помещается в специальный контейнер, а затем отправляется на патогистологическое исследование.
После завершения основного этапа операции, врач еще раз осматривает брюшную полость на предмет кровотечения, промывает поверхность брюшины хлоргексидином или фурацилином, удаляет все патологические примеси (кровь, гной, белок фибрин), аспирирует жидкое содержимое.
Дренирование после лапароскопии аппендицита проводится не всегда, а только при наличии показаний - перитонит, абсцесс вокруг отростка, при этом дренажи ставятся в малый таз, подвздошную зону, область удаленного аппендикса.
В среднем лапароскопия аппендицита при неосложненных формах патологии занимает полчаса, но может быть продолжительнее в случае осложнений, а этапы могут менять свою последовательность. Например, при перитоните хирург первым делом попытается устранить выпотную жидкость, а затем уже приступит к манипуляциям на самом аппендиксе.
Видео: лапароскопия при остром аппендиците
Послеоперационный период и возможные осложнения
Послеоперационный период при лапароскопии аппендицита протекает намного легче и быстрее, нежели в случае открытого полостного вмешательства. Уже через несколько дней прооперированный может отправиться домой, максимум пребывания в больнице - неделя.
Кожные швы снимаются традиционно на 7-10 сутки, это можно сделать в поликлинике либо вернувшись в больницу, а при наложении саморассасывающихся нитей швы рассосутся самостоятельно.
В первые сутки возможна боль в области проколов, поэтому пациенту не откажут в назначении анальгетиков. Всем больным, перенесшим удаление аппендикса, назначается антибактериальная терапия, которая особенно показана при риске инфекционных осложнений или в случае диагностики во время операции гнойного процесса, перитонита.
Ранняя активизация - залог быстрейшего восстановления и профилактики многих осложнений, поэтому уже к концу первого дня после операции больному порекомендуют встать и пройтись, постепенно расширяя двигательный режим со второго дня.
Питание после любой операции на кишечнике должно быть максимально щадящим, в первые сутки пациенту предложат лишь жидкую пищу и питье, но позднее станет безопасным переход к обычной пище.
Полное восстановление после операции занимает не менее двух месяцев, это время необходимо для заживления рубцов, оставшихся внутри после иссечения отростка, поэтому крайне не рекомендуются подъемы тяжестей и физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, что может спровоцировать расхождение швов. В то же время, возвратиться к привычной жизни и работе (если она не связана с физическими усилиями, тяжестью и т. д.) можно уже через неделю-две.
Произведенная технически верно лапароскопия аппендицита сопровождается минимумом осложнений. В частности, риск спаечного процесса намного меньше такового после открытой операции, но все же неблагоприятные последствия могут быть и связаны они с общим состоянием больного, тяжелым течением заболевания либо недостаточным опытом хирурга.
Среди осложнений наиболее вероятны:
- Кровотечения в брюшную полость;
- Присоединение вторичной инфекции, в том числе, в области кожных ран;
- Перитонит и внутрибрюшные абсцессы - редки, риск их в несколько раз ниже, чем при классической аппендэктомии;
- Грыжи передней стенки живота;
- Острый тифлит - своеобразное осложнение лапароскопической операции, когда при неосторожном обращении с коагулятором возникает ожог поверхности слепой кишки, клинически проявляющийся болями, повышением температуры тела к пятому дню с момента операции.
Одним из частых осложнений, возникающих в течение операции, считается гипотония, связанная с нагнетанием газа в живот, введением некоторых лекарств, патологией сердца и других внутренних органов.
У тех больных, которым ранее проводились лапаротомии по поводу других заболеваний хирургического профиля, вероятны повреждения других органов во время лапароскопии ввиду спаечного процесса, что требует особой осторожности со стороны хирурга.
Эндоскопическая аппендэктомия имеет множество преимуществ по сравнению с открытым способом удаления аппендицита. Но не всем пациентам показан лапароскопический метод лечения.
Показания и противопоказания
Какие показания имеет лапароскопическая аппендэктомия? Перечислим их:
- клинически и лабораторно подтвержденное острое и хроническое воспаление аппендикулярного отростка;
- подозрение на аппендицит (в качестве диагностической процедуры);
- желание пациента, если ему важно отсутствие косметического дефекта.
Несмотря на малоинвазивность удаления аппендицита лапароскопическим методом, к данной манипуляции имеются противопоказания:
- инфаркт миокарда;
- нарушение сердечной, дыхательной и почечной функций;
- третий триместр беременности;
- перитонит;
- наличие абсцессов;
- воспаление купола слепой кишки;
- сильный спаечный процесс.
Преимущества и недостатки
Лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с классической, имеет следующие преимущества:
- минимальный косметический дефект;
- минимальное травмирование ткани;
- кратковременный восстановительный период - уже на третьи сутки после операции пациент выписывается из стационара;
- быстро восстанавливается трудоспособность;
- низкая вероятность возникновения осложнений (самое частое - спаечная болезнь);
- лапароскопический метод наиболее экономически выгоден, так как затрачивается меньше средств на обеспечение пребывания больного в стационаре;
- возможность во время операции оценить состояние соседних органов (яичники, матка, и );
- малозаметность рубца через несколько месяцев;
- лапароскопией можно воспользоваться не только для лечения, но и для диагностики и подтверждения воспаления червеобразного отростка.
Несмотря на все преимущества, удаление аппендицита лапароскопическим методом имеет недостатки, но их число минимально:
- дорогостоящее оборудование;
- необходимость обучение персонала;
- невозможность проведения манипуляции у некоторых пациентов.
Подготовка
Удаление аппендицита лапароскопией требует подготовки. Даже в случае экстренного вмешательства, помимо осмотра, выполняют следующие диагностические процедуры:
- общий анализ крови и мочи;
- исследование на ВИЧ и гепатит;
- анализ на сифилис;
- коагулограмма;
- при наличии показаний - ЭКГ.
Осмотр выполняется в приемном отделении. Затем пациент направляется в хирургический стационар, где его опрашивают анестезиолог и хирург. При наличии осложнений оперативное вмешательство проводят в экстренном порядке. В сомнительных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Непосредственно перед операцией пациенту вливается глюкоза и солевой раствор, проводят обработку операционного поля.
Ход проведения
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под местной или общей анестезией. Пациента кладут горизонтально на наклоненный влево стол. Затем в брюшине делают три прокола. Их расположение зависит от локализации аппендикса.
Первый прокол, в который вводят лапароскоп с камерой, выполняют над пупком. Второй (для троакара)- между лоном и пупком. Третий - в зависимости от расположения червеобразного отростка.
После прохождения иглой кожи, подкожной клетчатки и попадания ее в брюшную полость вводится углекислый газ. Живот увеличивается в размерах, что позволяет свободно проводить манипуляции и улучает визуализацию органов. После обнаружения и перевязки аппендикса его отсекают. Затем проводят осмотр органов брюшной полости для исключения осложнений. Если есть необходимость, ставят дренаж. Последний этап удаления аппендикса лапароскопическим методом - ушивание проколов.
Реабилитация
Несмотря на то что лапароскопия при аппендиците - малоинвазивная операция, после нее все равно необходима реабилитация.
В первые 6 часов после вмешательства пациенту запрещается вставать. На третьи сутки больного выписывают из стационара. Швы снимают на 7-10 день после лапароскопии аппендикса.
Непосредственно после оперативного вмешательства возможны боли в области проколов. В этом случае назначаются обезболивающие препараты (Анальгин, Кеторолак). Также всем больным положено назначение антибактериальных препаратов (Далацин, Метрогил, Тиенам).
Диета в первый день после операции предусматривает жидкую пищу и питье. В последующие дни в рацион включают обычные продукты.
Полностью реабилитация займет около 2 месяцев. В течение этого срока запрещается поднимать тяжести, давать чрезмерные физические нагрузки. Пациент допускается к работе после снятия швов, если его профессия не связана с поднятием тяжелых предметов.
Возможные осложнения
Лапароскопическое удаление аппендицита редко сопровождается какими-либо осложнениями. Но в редких случаях возможно появление следующих состояний:
- грыжи передней брюшной стенки;
- кровотечения в полость брюшины;
- тифлит - поверхностный ожог слепой кишки в результате неосторожного обращения с коагулятором. Процесс сопровождается увеличением температуры и болевым синдромом;
- вторичное инфицирование в области швов или удаления аппендикса;
- абсцессы, перитонит - возникают реже, чем при классическом удалении червеобразного отростка.
Длительность
Подготовка к лапароскопической аппендэктомии продолжается не более 2 часов. Длительность самой операции зависит от опыта хирурга. В среднем, манипуляция занимает не более 20-30 минут.
Стоимость
Стоимость эндоскопической аппендэктомии зависит от используемых материалов и аппаратуры. В среднем по России цена данного оперативного вмешательства составляет 50 000 рублей. Если для ушивания культи применяется сшивающий аппарат, то эта цифра увеличивается. Применение лигатурного способа значительно снижает стоимость вмешательства, в этом случае цена варьирует в пределах 40 000 рублей.
Лапароскопия аппендицита имеет множество преимуществ по сравнению с классическим методом удаления отростка. Это и малая инвазивность, и короткие сроки восстановления после вмешательства, и минимальный косметический дефект. Однако и у этой методики есть противопоказания и недостатки. Но низкий шанс возникновения осложнений в сочетании с преимуществами делает лапароскопический способ удаления аппендикса методом выбора в лечении аппендицита.
Полезное видео про лапароскопию аппендицита
В основе лечения аппендицита лежит непосредственное удаление воспаленного червеобразного отростка. Наряду с операцией, проводимой через открытый доступ, существует относительно молодой вид вмешательства – лапароскопическая аппендэктомия.
Главное отличие данной методики от традиционного хирургического лечения состоит в использовании нескольких незначительных разрезов вместо создания большой операционной раны, а также в применении специализированного инструментария взамен стандартному набору.
При подозрении на аппендицит пациенту нередко проводится диагностическая лапароскопия. Выявление патологически измененного отростка и отсутствие необходимости в проведении операции открытым путем позволяют на месте выполнить санацию брюшной полости без излишней травматизации тканей.
О плюсах и минусах эндоскопической хирургии
- Отсутствуют некрасивые шрамы. На теле пациента остаются небольшие рубчики от постановки троакаров.
- Послеоперационный период протекает более легко и менее болезненно.
- Больные быстрее восстанавливаются, раньше приступают к работе.
Основным недостатком эндоскопического вмешательства со стороны медиков является невозможность непосредственно видеть и тактильно чувствовать органы, на которых проводится операция. Этот факт определяет необходимость высокой квалификации оперирующего хирурга и наличия современной чувствительной аппаратуры.
Предварительные мероприятия
Лапароскопическое удаление аппендицита не требует особой подготовки. Пациент, поступающий в хирургическое отделение, сдает все необходимые анализы крови на установление сопутствующей патологии (анемии, нарушения свертываемости, гепатиты, сифилис, ВИЧ). Выполняют ЭКГ с последующей расшифровкой. Проводят осмотр, пристально исследуя органы брюшной полости. Врачу, который будет выполнять операцию, важно установить отсутствие увеличения печени, селезенки, матки.
Суть операции
Лапароскопия аппендицита проводится под общим обезболиванием. Пациента вводят в состояние наркоза, затем в брюшную стенку устанавливают троакары (особые проводники для инструментов). Через одно из созданных отверстий нагнетают газ, приподнимающий ткани живота для улучшения обзора операционного поля. Устанавливают оптическую систему, посредством которой изображение из брюшной полости выводится на монитор. Отображаемое видео становится основным источником информации, ориентиром для оперирующего хирурга и ассистента.
Специалист осматривает червеобразный отросток, оценивает прилежащие ткани и убеждается в возможности выполнить эндоскопическое удаление аппендикса. Воспаленный орган при помощи специальных зажимов отводят в сторону, коагулируют брыжейку с последующим её рассечением, клипируют ткани на определенном уровне и, отрезав воспаленный отросток, аккуратно извлекают его через троакар из брюшной полости. При необходимости накладывают дополнительные швы. Проверяют качество санации. Затем убирают инструменты, ушивают небольшие раны, могут поставить дренажную трубку.
Показания к эндоскопическому удалению аппендикса
Каждый случай заболевания аппендицитом требует хирургического вмешательства . Выбор проведения операции открытым или закрытым доступом зависит от ряда факторов. Лапароскопическая аппендэктомия используется:
- при типичном расположении червеобразного отростка;
- в детском возрасте;
- у лиц, страдающих сахарным диабетом;
- если пациент имеет избыточную массу тела;
- при отсутствии противопоказаний.
Бывают ситуации, когда только на операционном столе врач выявляет осложненное течение заболевания и начатая лапароскопическая аппендэктомия переводится в традиционное удаление воспаленного отростка.
Лапароскопия при аппендиците не проводится при наличии у пациента противопоказаний к наркозу, если у больного имеются сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, у беременных в последнем триместре. В пользу проведения традиционной аппендэктомии говорит наличие перитонита, периаппендикулярного абсцесса либо флегмоны. Если развиваются осложнения, аппендикс удаляют через стандартный разрез на коже при последующей непосредственной ревизии брюшной полости.
Лапароскопия аппендицита у пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, проводится с особой осторожностью. В подобных случаях хирурги опасаются возможного наличия спаек между петлями кишечника и стенкой живота. Выполнение эндоскопического вмешательства связано с повышенными рисками перфорации кишки, загрязнения операционного поля каловыми массами и развитием перитонита.
После операции
По окончанию операции пациента наблюдают до выхода из наркоза и переводят в общую палату. Довольно быстро происходит расширение двигательного режима. Уже на следующий день больному разрешается ходить. В рацион питания продукты вводятся по мере восстановления кишечной моторики. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 2-3 день, больной выписывается из больницы.
Лапароскопия относится к малоинвазивным хирургическим методам. Назначается эта манипуляция при многих патологиях пищеварительного тракта, репродуктивной и мочеполовой систем. Последнее десятилетие метод лапароскопического исследования активно применяется для оперирования больных с воспаленным аппендицитом, когда речь идет о плановых операциях и отсутствия серьезной опасности для жизни пациента. Перед лапароскопией требуется обязательно пройти небольшое медицинское обследование, по результатам которого специалист сможет определить, насколько такое лечение безопасно для конкретного пациента.
Применять метод подобного лечения можно для больных, страдающих от острого и хронического типа патологии. При первом виде заболевания больной жалуется на сильное повышение температуры тела, изменяется картина крови, может отмечаться легкая и вполне терпимая боль на правой стороне. Основная локация болезненных ощущений в таком случае – это правый бок и паховая область, но постепенно дискомфорт может смещаться. Боль с учетом осложнения состояния будет нарастать и становится трудно терпимой.
Внимание! Если острый аппендицит развивается у пациентов, у которых отросток расположился из-за анатомической особенности близко к мочевому пузырю, в урине могут появиться элементы эритроцитов.
При хронической форме аппендицита диагностика может занять продолжительное время, так как болезнь обычно проявляет себя только систематическими болями в подвздошно-паховом районе. Проводится оперативное вмешательство только при подтвержденном диагнозе.
Внимание! Особенно рекомендован такой метод лечения пациентам с сахарным диабетом, так как их состояние часто вызывает гнойные процессы при массивных оперативных вмешательствах. Использование лапароскопического метода минимизирует возможность воспаления в восстановительный период.
Противопоказания к применению лапароскопии при аппендиците
Несмотря на то, что подобная методика относится к одним из самых безопасных и щадящих, ее нельзя применять при следующих противопоказаниях:
- проблемы со свертываемостью крови;
- последний триместр беременности;
- невозможность использования общего наркоза;
- имеется полостная операция в прошлом анамнезе больного;
- слишком большая масса тела пациента со значительной жировой прослойкой в месте разрезов;
- нет данных о реальном воспалительном процессе, но при невозможности длительного периода времени определить точный диагноз лапароскопия все равно проводится, но уже больше в качестве метода диагностирования;
- имеются серьезные гнойные процессы вне брюшной области;
- регистрация плотного инфильтрата в пораженной области;
- появление признаков возможно развивающегося перитонита или его реальное развитие;
- наличие спаек на кишечнике.
Внимание! При наличии избыточной массы тела или небольших проблем со свертываемостью крови специалист может принять решение о проведении лапароскопии, но только при условии отсутствия иных отягощающих обстоятельств. Особенно часто специалисты пренебрегают противопоказанием в виде избыточной массы тела, так как полосная операция для таких больных еще более опасна, чем лапароскопический метод.
Преимущества подобного лечения
Полостная операция – это серьезное испытание для здоровья пациента. В этом плане метод лапароскопии в несколько раз безопаснее и продуктивнее. Больному не требуется длительное пребывание в условиях врачебного стационара, отсутствует повышенный болевой синдром в восстановительный период. Также в несколько раз быстрее восстанавливается кишечник, что избавляет пациента от проблем в виде запоров или диареи. Это в свою очередь снижает риск обезвоживания или интоксикации в восстановительный период.
Внимание! Такая операция также хороша с эстетической точки зрения. Разрезы имеют небольшую длину и быстро рубцуются, оставляя на коже небольшую еле заметную полоску.
Правила удаления аппендицита при лапароскопии
Обычно подобное вмешательство планируют заранее, так как при экстренных случаях почти 100% больных оперируются полостным методом. Для проведения вмешательства специалист всегда потребует анализы крови и результаты УЗИ. При остром типе заболевания обязательно проводится рентгенологическое исследование, во время которого специалист может обнаружить дополнительные сложности в виде скопившихся твердых каловых масс и иных нарушений. Обязательно проверяется анамнез на противопоказания, описанные выше. Операция всегда проводится строго под общим наркозом.
Если операция запланированная и не носит острого характера, больного максимально готовят к ней. Обязательно назначается клизма, которая устранит скопившийся кал, снимет повышенное газообразование, что может мешать нормальной работе хирурга. Также за два часа до начала оперативного вмешательства больному вводятся терапевтические дозы антибиотиков и успокоительных препаратов. Если состояние пациента быстро ухудшается, ему вводят дозы антибиотиков и сразу отправляют на операционный стол.
Внимание! Для лучшего прохода лапароскопической трубки больного укладывают с легким наклоном тела в левую сторону. Благодаря такому положению слепая кишка уходит в сторону печени, что позволяет более безопасно проводить манипуляцию.
Сама операция состоит из нескольких обязательных этапов:
Возможные осложнения после лапароскопии по удалению аппендицита
| Побочный эффект | Частота проявления |
|---|---|
| Перфорация аппендицита из-за слабости зажима | Редко |
| Перфорация слепого отдела кишечника | Редко |
| Плохое закрытие протока артерии, ведущей к аппендициту, что провоцирует кровотечение | Иногда |
| Плохая санация разрезов, наложенных швов и воспаленных мест | Иногда |
| Образование небольших гематом на брюшной стенке | Часто |
| Некротические процессы на оставшейся части аппендицита | Иногда |
| Образование грыжи на разрезах | Редко |
| Развитие перитонита после операции | Редко |
| Массивные кровотечения из-за повреждения артерий | Редко |
Внимание! Во многом появление побочных эффектов после проведения хирургического вмешательства зависит от квалификации хирурга и наличия противопоказаний к процедуре, которые были проигнорированы.
Восстановительный период после лапароскопии при аппендиците
Независимо от того, какой тип аппендицита потребовал оперативного вмешательства, больной после врачебных манипуляций должен 4-6 часов оставаться в постели. Если идет нормальный процесс заживления ран, у пациента не возникает серьезных осложнений, швы снимаются через 9-10 дней после проведенного вмешательства.
Внимание! Если швы становятся влажными, пациенту назначается их дополнительная обработка при помощи стерильных тампонов с Йодинолом. При нагноениях небольшого характера назначается зеленка, которой швы обрабатываются 2-3 раза в сутки.
Нередко специалисты накладывают швы с рассасывающейся нитью. Внутри такие материалы самостоятельно полностью растворяются и не вызывают интоксикации. Снаружи такие нити просто отпадают, когда рана достаточно стянется и сможет начать заживать самостоятельно.
В обязательном порядке после проведения лапароскопических манипуляций больному вводится антибиотик, который защищает пациента от возможного воспалительного процесса и нагноения. На период восстановления запрещены физические нагрузки.
Внимание! В обязательном порядке больного садят на строгую диету, которая полностью исключает употребление острых, соленых, жирных и жареных продуктов. Правильное питание на нежирных супах, легких кашах дает возможность пищеварительной системе адаптироваться к новым условиям и избежать появления диареи или запоров.
Лапароскопия – один из самых щадящих методов лечения аппендицита, но только при условии отсутствия экстренных показаний для лечения возникшего опасного состояния. При соблюдении техники выполнения оперативного вмешательства восстановительный период занимает минимум времени и больной может достаточно быстро вернуться к полноценному и привычному образу жизни.
Видео — Лапароскопия аппендицита
Техника лапароскопической аппендэктомии
1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30° ). Использование лапароскопа с угловой (30° )
оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.
Видеокамера. |
Вполне достаточно |
видеокамеры |
стандартаS-VHS с |
||||
разрешением порядка 450 телевизионных линий. |
|||||||
Видеомонитор. |
эндохирургии предпочтителен монитор с |
размером |
|||||
экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450- 600 |
|||||||
телевизионных линий. |
|||||||
Источник |
Оптимальное качество изображения и светопередачи |
||||||
достигается |
использовании |
осветителей |
ксеноновым |
||||
металлогалоидными лампами. |
|||||||
5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.
6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.
7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и
биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и
При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое
внимание на их совместимость.
Набор инструментов включает в себя:
- игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;
- троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более10 мм, один 10
мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар;
- переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;
- диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;
Ножницы 5 мм;
- атравматический зажим с кремальерой 5 мм;
- хирургический зажим с кремальерой 5 мм;
Электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм;
- щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;
- наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;
- эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;
- клипаппликатор со средне-большими клипсами.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с
материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов(например, ENDO GIA
фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.
Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит
порядка 30 |
$, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически |
||
более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно |
|||
операции |
из лигатур“Polysorb” |
(фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма |
|
Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие |
|||
инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов. |
|||
кафедре хирургии |
и эндоскопии УГМАДО было |
разработано |
|
оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1).
Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима, с бр
расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).
Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.
2.2. Анестезиологическое пособие
Методом выбора является общее обезболивание с использованием
эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для
выполнения |
операции |
безопасно |
|||||||||
электрохирургического |
воздействия. |
Возможно |
выполнение |
вмешательства |
|||||||
внутривенной |
перидуральной |
анестезией, однако, отсутствие |
|||||||||
мышечной |
релаксации |
существенно |
затрудняет |
лапароскопичес |
|||||||
манипуляции . |
|||||||||||
2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования |
|||||||||||
сведенными |
|||||||||||
Тренделенбурга |
с наклоном |
операционного |
стор, чтону |
||||||||
позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.
Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора,
ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.
Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.
2.4. Доступы
В верхней или нижней параумбиликальной точке производят10-
миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10- 12 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.
Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго5-
миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области,
либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью
(уровень «бикини»).
После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально,
третий троакар устанавливают в правой подреберной области по -средне ключичной линии (рис. 5).
перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении
четвертого 5 |
10-миллиметрового троакара, |
введения |
которого |
|||||||||
выбирается |
индивидуально, |
зависимости |
конкретных |
топографо- |
||||||||
анатомических условий и характера патологического процесса. |
||||||||||||
2.5. Ревизия органов брюшной полости |
||||||||||||
Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к |
||||||||||||
месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений, |
||||||||||||
связанных с выполнением лапароскопического доступа. |
||||||||||||
приступают |
панорамному |
|||||||||||
периметру |
налево. Оценивается |
состояние |
париетальной |
|||||||||
висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет, |
||||||||||||
прозрачность, |
фрагментов |
|||||||||||
Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и12-п. |
||||||||||||
кишка, доступные |
кишечник, большой |
|||||||||||
сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае
Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только
необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку
для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости
при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного
процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру,
рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра
отростка, находящегося |
ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами |
||||||
рассекают |
нижне-наружному |
||||||
последующей |
мобилизацией |
медиальном |
цефаличес |
||||
направлениях. |
|||||||
Лапароскопическая |
диагностика |
катарального |
аппендицита |
||||
наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии, |
|||||||
поскольку |
морфологические |
изменения |
распространяются |
||||
подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых
мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре |
близкого расстояния. |
||||||||||||
Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена |
|||||||||||||
функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в |
|||||||||||||
диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более |
|||||||||||||
надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека |
|||||||||||||
следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным |
|||||||||||||
признаком, так как |
исходные |
параметры |
неизвест. Вн ешниеы |
||||||||||
проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего |
|||||||||||||
Червеобразный |
отросток, |
полностью |
выведенный в |
||||||||||
приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При |
|||||||||||||
наличии отека он не свешивается с инструмента(симптом «карандаша»). |
|||||||||||||
Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости |
|||||||||||||
не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого |
|||||||||||||
слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими |
|||||||||||||
катаральными |
изменениями |
аппендикса |
свидетельствуют |
||||||||||
вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена |
|||||||||||||
до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в |
|||||||||||||
брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания |
|||||||||||||
кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит), |
|||||||||||||
внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при |
|||||||||||||
остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания |
придатков |
||||||||||||
подавляющем |
большинстве |
приводят |
|||||||||||
изменениям |
аппендикса. |
окончательной |
верификации |
||||||||||
катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с |
|||||||||||||
интервалом в 3- 5 часов . |
|||||||||||||
Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в |
|||||||||||||
большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко |
|||||||||||||
гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки. |
|||||||||||||
На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых |
|||||||||||||
отросток |
фиксирован |
окружающим. |
Приорганам |
||||||||||
Аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может
варьировать в широких пределах .
При эмпиеме червеобразного отростка он
гиперемирован
напряжен
отека, нередко
приобретает
колбообразную
Характерной
особенностью
является
несоответствие
выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и
отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при
этом также может отсутствовать .
Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита
заключается
выявлении
стенке отростка очагов грязно-зеленого или
грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной
инфильтрации
массивными
фибринозными
наложениями. Возможны
перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических
изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление– резко отечна и
гиперемирована, покрыта
фибрином.
аппендикс фиксирован
фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот .
У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при
лапароскопическом исследовании можно обнаружить формировани
воспалительного инфильтрата в окружности отростка– аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и
терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата,
гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями.
Выпота в брюшной полости при сформировавшемся«плотном» инфильтрате,
разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии .
Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а
с другой – о возможности выполнения аппендэктомии.
Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.
При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:
- при наличии «рыхлого» инфильтрата;
- когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;
инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации .
Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный
отросток не доступен осмотру(а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато
возможностью |
диагностической |
ошибки. В |
частности, перифокальное |
||||||
воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой |
|||||||||
приводить |
образованию |
инфильтрата, который |
|||||||
лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному . |
|||||||||
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на |
|||||||||
аппендицит, можно |
столкнуться |
Похожие статьи
| |||||||