Нервы полости носа и околоносовых пазух (иннервация). Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа Пути венозного оттока от носа

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interna) сонных артерий. Из первой артерии берет начало клино-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через клино-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние решетчатые артерии проходят в нос через переднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale anterior), задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale posterior). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа. В области медиального угла глаза образуется анастомоз между a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica от a. carotis interna) и a. angularis (ветвь a. facialis от a. carotis externa).

Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Лимфоотток происходит из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Чувствительную (общую) иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (r. nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа по ходу сосудов. Парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала (Видиев нерв ). Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Кровоснабжение глаза обеспечивается из системы внутренней сонной артерии через a. ophthalmica. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) – сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. Кроме центральной артерии сетчатки, которая кровоснабжает сетчатку, почти все кровоснабжение глаза происходит за счет склеральных сосудов. Существуют также две длинных задних ресничных артерии, одна входит в склеру с назальной стороны и одна темпорально вдоль горизонтального меридиана около n. opticus. Эти две артерии делятся на 3 - 5 ветвей в области ora serrata.

Выход вен из глаза осуществляется через заднюю склеру после формирования ампулы около внутренней склеры.

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая – четырьмя вортикозными венами. V. centralis retinae сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v. ophtalmica superior).

Водоворотные вены (vv. vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя – в нижнюю.

Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей. Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может происходить как в сторону пещеристого синуса, т.е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное cплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовой полости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус.

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой (n. ophthalmicus) и отчасти второй (n. maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. От соматического двигательного ядра отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко. Волокна, отходящие от парасимпатического ядра, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. M. dilatator pupillae получает симпатическую иннервацию от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в глазницу по ходу a. ophtalmica, и не прерываясь проходят через ресничный узел.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра, расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n. facialis, VII пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n. intermedius Wrisbergi). Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от верхнего слюноотделительного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl. geniculi) попадают в большой каменистый нерв (n. petrosus major). Афферентный путь для слезных желез начинается конъюпктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные волокна.

Первая ветвь тройничного нерва (n. ophtalmicus) является источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации. Лобный нерв (n. frontalis) обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – n. infraorbitalis и n. zygomaticus. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) иннервирует центральную часть нижнего века (rr. palpebrales inferiores). Скуловой нерв (n. zygomaticus) в полости глазницы делится на две веточки – n. zygomaticotemporalis и n. zygomaticofacialis. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Вспомогательный аппарат глаза.

Верхнее и нижнее веко (palpebrae superior et inferior)

Кровоснабжение : a. palpebrales laterales (из a. lacrimalis), aa. palpebrales mediales aa. conjunctivales anteriores et posteriores (из a. ophthalmica).

Венозный отток : vv. palpebrales (в vv. ophthalmicae, v. facialis, v. temporalis superficialis.

Лимфатический отток :

Иннервация : palpebra superior – n. frontalis, n. lacrimalis; palpebra inferior - n. infraorbitalis

Мышцы глазного яблока (musculi bulbi oculi).

Кровоснабжение : rr. musculares a. ophthalmicae.

Венозный отток : vv. ophthalmicae.

Лимфатический отток : lnn. parotidei, submentales, submandibulares.

Иннервация : n. oculomotorius (mm. recti superior, medialis et inferior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superioris), n. trochlearis (m. obliquus superior), n. abducens (m. rectus lateralis)

Слезный аппарат слезная железа (glandula lacrimalis)

Кровоснабжение: a. lacrimalis (из a. ophthalmica).

Венозный отток : v. lacrimalis (в v. ophthalmica superior).

Лимфатический отток : lnn. parotidei.

Иннервация : чувствительная : n. lacrimalis (из n. frontalis); с импатическая : plexus caroticus internus; парасимпатическая : n. petrosus major (из n. facialis)

Ухо

Наружное ухо (auris externa) и прилегающие к нему области снабжаются кровью из веточек наружной сонной артерии: поверхностной височной (rr. auriculares anteriores aa. temporalis superficialis), затылочной (rr. auriculares aa. occipitalis) и задней ушной (a. auricularis posterior), а также глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda) – веточкой верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).

Вены этой области впадают в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), в наружную яремную (v. jugularis externa) и в зачелюстную вены (v. retromandibularis).

Лимфа от структур наружного уха оттекает в Lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterales profundi.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями ушно-височного (n. auriculotemporalis – третья ветвь тройничного нерва – n. trigeminus) и большого ушного (n. auricularis magnus – ветвь шейного сплетения) нервов, а также ушной ветвью (r. auricularis) блуждающего нерва (n. vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раздражение задней и нижней стенок наружного слухового прохода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлекторный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n. auricularis posterior – ветвь n. facialis).

Кровоснабжение среднего уха осуществляется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior из a. maxillaris); a. tympanica superior (из a. meningea media);задняя барабанная артерия a. tympanica posterior et a. stylomastoidea (из a. auricularis posterior); a. tympanica inferior (из a. pharyngea ascendens),. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости aa. caroticotympanicae.

Венозный отток от среднего уха происходит в основном по одноименным венам, в наружную яремную вену.

Лимфоотток от среднего уха следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы, lnn. retropharyngei, а также lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterals profundi.

Иннервация (афферентная)среднего уха происходит за счет барабанного нерва (n. tympanicus) из IX пары (n. glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s. Jacobsoni) .

Эфферентная иннервация обеспечивается n. facialis (musculus stapedius), n. musculi tensoris tympani (из n. mandibularis).

Внутреннее ухо (auris interna) получает кроснабжение от лабиринтной артерии (a. labyrinthi), в большинстве случаев отходящей от основной артерии (a. basilaris). Микроциркуляторное русло внутреннего уха характеризуется сегментарностью, высокой степенью развития приспособительных демпферных механизмов, обеспечивающих бесшумность кровотока, и отсутствием анастомозов с сосудистой системой среднего уха.

Венозный отток от лабиринта осуществляется через лабиринтные вены (vv. labyrinthi) v. canaliculi cochleae, v. aqueducti vestibule (в sinus petrosus superior) в нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior), а далее в сигмовидный (sinus sigmoideus).

Иннервация внутреннего уха обеспечивается n. vestibulocochlearis

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьм воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

1-верхний носовой ход; 2 - клиновидная пазуха; 3 -верхняя носовая раковина; 4 - глоточное устье слуховой трубы; 5 - средний носовой ход; 6 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 - твердое небо; 8 - нижняя носовая раковина; 9 - нижний носовой ход; 10- преддверие носа, 11 - средняя носовая раковина, 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.

Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 - треугольный боковой хрящ; 4 - четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 - малый хрящ крыла носа; 6 - медиальная ножка большого хряща крыла носа; 7 - носовой гребень; 8 - клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 - сошник

Строение латеральной (наружной) стенки полости носаболее сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобныйотросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальнаяповерхность решетчатой костй, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

А - с сохраненной структурой рельефа: 1 - клиновидная пазуха; 2 - дополнительная ячейка клиновидной пазухи; 3 - верхняя носовая раковина; 4 - верхний носовой ход, 5 - средняя носовая раковина; 6 - глоточное устье слуховой трубы; 7 - носоглотка; 8 - небный язычок; 9 - язык; 10 - твердое небо; 11 - нижний носовой ход; 12 - нижняя носовая раковина; 13 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 14 - крючковидный отросток; 15 - полулунная щель;16- решетчатая булла; 17-карман решетчатой буллы; 18 - лобная пазуха; 19 - клетки решетчатого лабиринта.

Б - со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 - слезный мешочек; 21-карманы верхнечелюстной пазухи; 22 - носослезнВш канал; 23 - задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 - передние клетки решетчатого лабиринта; 25 - лобно-носовой канал.

Обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его от крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.

Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium1maxillare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддвериеноса (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.

Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательнымэпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, итрубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующихсерозный или серозно-слизистый секрет, который через выводныепротоки выходит наповерхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис.1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернознойткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

1-направление мукоцилиарного потока; 2 - слизистая железа; 3 - надкостница; 4 - кость; 5-вена; 6-артерия; 7 - артериовенозный шунт; 8 - венозный синус; 9 - подслизистые капилляры; 10 - бокаловидная клетка; II - волосковая клетка; 12 - жидкий компонент слизи; 13 - вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

Может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхностьобонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphe-nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системынаружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис.1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа сbмежоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

А - латеральная стенка полости носа: 1 - заднебоковые носовые артерии; 2 - переднебоковая носовая артерия; 3-носонебная артерия; 4 - большая небная артерия; 5 - восходящая небная артерия; 6 - малая небная артерия; 7 -основно-небная артерия; б - медиальная стенка полости носа: 8 - передняя решетчатая артерия; 9 - передняя артерия перегородки носа; 10 - слизистая оболочка перегородки носа; 11 - верхняя челюсть; 12 - язык; 13 - нижняя челюсть; 14 - глубокая артерия языка; 15 язычная артерия; 16 - задняя артерия перегородки носа; 17 - продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости; 18 - задняя решетчатая артерия; в - кровоснабжение перегородки полости носа 19 - зона Киссельбаха; 20 - густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю. Обонятельные волокна(fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-

1 - нерв крыловидного канала; 2 - подглазничный нерв; 3 - основно-небный нерв; 4 - заднебоковые носовые ветви; 5 - основно-небный узел; 6 - заднебоковые носовые ветви; 7-задний небный непв, 8 средний небный нерв; 9 - передние небные нервы; 10 - носонебный нерв; 11 - слизистая оболочка носа; 12 - слизистая оболочка полости рта; 13 - челюстно-подъязычная мышца; 14 - подбородочно-язычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - челюстно-подъязычный нерв; 17 - мышца, наппягающая небную занавеску; 18 - внутренняя крыловидная мышца; 19 - язычный нерв; 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 - верхний шейный ганглий; 22 - узловатый ганглий блуждающего нерва: 23 - ушновисочный нерв. 24 - ушной узел; 25 - барабанная струна; 26 - яремный узел блуждающего нерва; 27 - VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв); 28 - лицевой нерв; 29 - большой поверхностный каменистый нерв; 30 - нижнечелюстной нерв; 31 - полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 - тройничный нерв (большая и малая порции).

Кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости Вторая ветв участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узлалицевого нерва (парасимпатическая порция).

Наиболее крупная артерия носовой полости - клиновиднонёбная (a. sphenopalatine) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят:

задние носовые латеральные артерии (аа. nasalesposteriores late-rales);

перегородочные артерии (a. nasalis septi).

Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решетчатую пластинку в полость носа отходят:

передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);

задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).

Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети - киссельбахово место (locus Kisselbachii). Здесь слизистая оболочка нередко истончена. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения (plexus pterigoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavernosus), располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.

Отток лимфы.

Из передних отделов носа он осуществляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов - в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Возникновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

В полости носа различают иннервацию:

обонятельную;

чувствительную;

вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чувствительных клеток обонятельной области (I нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу (bulbus olphactorius). Здесь начинается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта, проходят через парагиппокампальную извилину (gyrus parahippocampalis) и заканчиваются в коре гиппокампа (hipocampus), являющейся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв - n. ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонёбным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в основном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва.

13279 0

Общая характеристика

При описании анатомии носа принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1).

Рис. 36.1.1. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа.
Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — медиальное; П — переднее; З — заднее.

Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными отростками верхней челюсти.

К носовым костям примыкают боковые хрящи носа (верхнелатеральные), имеющие треугольную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2).

Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.
1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой отросток; 8 — купол.

Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.

Конфигурация подверхушечиой (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.

Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.

Покровные ткани

Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщина находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей.

Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа котика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и котика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента.

При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с выстоящими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно небольшой степени.

Подкожные ткани представлены четырьмя слоями. Подкожная жировая клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.

Фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.

Глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.

Надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия.

Кровоснабжение и иннервация наружного носа

Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3).

Рис. 36.1.3. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа (объяснение и тексте).
1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия.

Наибольшее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: 1) артерий, спускающихся по спинке носа; 2) латеральной носовой артерии и 3) верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.

Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями пятой пары черепных нервов (рис. 36.1.4).

Рис. 36.1.4. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа.
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковой нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — подглазничный нерв.

Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинки носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща.

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией.

Основание носа

Основание носа разделяется на следующие основные части: долечка, кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки, или колонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, основание крыла, стенка крыла носа Характеристики этих частей во многом определяются формой и размерами больших крыльных хрящей.

Каждый большой крыльный хрящ условно разделяют на три ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю (промежуточную—рис. 36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных хрящей называют также нижнелатеральными хрящами.

Рис. 36.1.5. Анатомические зоны больших крыльных хрящей.
1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна (колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки.

Среднюю ножку рассматривают не просто как связующее звено между медиальной и латеральной ножками. Ее форма и размеры играют исключительно важную роль в формировании формы носа, ее оценке и в составлении плана операции.

Медиальные ножки делятся на вершине своего искривления на два участка: основание и сегмент колонны. Величина угла этого искривления значительно влияет на расположение основания медиальных ножек и, в свою очередь, на то, насколько они выступают под кожей, суживая вход в носовой канал. На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края носовой перегородки, а также объем мягких тканей у основания колонны.

От длины сегмента колонны зависит и длина ноздри, а в расположении медиальных ножек различают три основных варианта: 1) асимметричное параллельное, 2) симметричное расширенное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6).

Рис. 36.1.6. Основные варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов.
а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; в — симметричное прямое.

Между двумя парными сегментами расположена рыхлая соединительная ткань, включающая сосуды. Поэтому при открытом доступе эту ткань следует включать в формируемый лоскут, что способствует максимальному сохранению его кровоснабжения.

Сегмент колонны переходит в долечку средней ножки в точке излома, расположение и угол которого существенно влияют на профиль носа. Избыточное или, напротив, недостаточное выстояние этой точки является частым основанием для хирургической коррекции.

Средние (промежуточные) ножки условно разделены на долечку и купол. Цефалические края хряща на уровне долечки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные отклонены кнаружи. Их расположение, длина и форма определяют и форму подверхушечной области кончика носа.

Купола обычно являются самыми тонкими и узкими участками больших крыльных хрящей и могут быть асимметричными из-за врожденных особенностей строения или вследствие перенесенных в детстве травм. Их величина и форма, а также объем расположенных между ними мягких тканей являются важнейшими показателями, определяющими форму котика носа. Внешний вид последнего во многом зависит от трех основных характеристик: 1) особенностей искривления ножки на уровне купола; 2) взаимного расположения куполов и 3) толщины покрывающих купола мягких тканей. Первые два показателя подвергаются коррекции в ходе ринопластики наиболее часто.

Значительную роль играют внешний вид и расположение точек кончика носа (выступающие под кожей купола больших крыльных хрящей), которые очень важны в его эстетической характеристике. Существенны и показатели надверхушечной зоны кончика носа, во многом определяющиеся толщиной мягких тканей. При их избытке контур носа в надверхушечной зоне смещается в цефалическом направлении, а при недостатке образуется так называемый расщепленный нос.

Латеральные ножки являются наиболее крупной частью больших крыльных хрящей и играют важную роль в определении формы передненаружной части носа, и в частности боковой стенки крыла. Наружный край латеральных ножек опирается на добавочные хрящи, расположенные по краю грушевидного отверстия, и может иметь различную (вогнутую или выпуклую) форму. Однако из-за маскирующего эффекта мягких тканей это часто можно определить, лишь обнажив хрящи. При избыточной величине и выпуклой форме латеральных ножек (в сочетании со сглаженными куполами) кончик носа теряет свою очерченность и приобретает бульбообразный вид.

Строение зоны контакта цефалических краев латеральных ножек и каудальных краев верхнелатеральных хрящей бывает различным: они могут сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее частый вариант) либо сопоставляться «край в край».

Костно-хрящевой свод носа

Костный свод имеет пирамидальную форму и в цефалической части покрыт значительным слоем мягких тканей. Все вместе это определяет глубину и высоту переносицы, которые являются важнейшими характеристиками профиля носа и часто корректируются в ходе ринопластики.

По данным PSullivan и соавт., ширина носовых костей в среднем наиболее велика в области носолобного шва (14 мм), минимальна в области переносицы (10 мм), ниже которой вновь расширяется (9—12 мм). Носовые кости имеют наибольшую толщину (в среднем 6 мм) выше уровня переносицы и прогрессивно истончаются в каудальном направлении. В том месте, где обычно проводят фиксацию костных трансплантатов винтами (на 5—10 мм ниже уровня переносицы), толщина носовых костей составляет 3—4 мм.

Хрящевой свод представляет собой единую хрящевую единицу, которая может располагаться на различном удалении от переносицы и образована парой верхнелатеральных хрящей, соединенных с дорсальным краем хрящевой части носовой перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой свод имеет различное поперечное сечение, варианты которого оказывают большое влияние на технику коррекции формы и размеров спинки носа/

Носовая перегородка

Носовая перегородка представлена в заднепереднем направлении различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией (рис. 36.1.7). Деформации носовой перегородки часто проявляются нарушениями функции носового дыхания, улучшение которого является одной из задач ринопластики.

Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки.
1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 8 — носовой гребень верхней челюсти.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости формирует краниальную треть носовой перегородки и кпереди соединяется с носовой костью, каудально — с хрящом носовой перегородки, а книзу — с сошником. Зона контакта сошника с пластинкой решетчатой кости зависит от того, насколько между ними внедряется перегородочный хрящ.

Сошник имеет форму «киля судна» и прикрепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее каудальной частью этого соединения является передний носовой отросток верхней челюсти.

Хрящ носовой перегородки имеет неправильно прямоугольную форму и принимает участие в формировании и поддержке хрящевой части спинки носа Толщина хряща обычно существенно уменьшается в его передних отделах.

Размеры хрящевой пластинки могут существенно повлиять на контуры носа, и в частности на высоту спинки носа, проекцию котика носа, а также на расположение медиальных ножек крыльных хрящей.

В носовой перегородке выделяют два септальных угла: передний и задний. Передний септальный угол образован тыльным и передним краями хрящевой пластинки и непосредственно связан с хрящевцми образованиями, составляющими кончик носа. Задний септальный угол сформирован передним краем перегородочного хряща и его основанием. Он непосредственно контактирует с носовым отростком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Рис. 1. Основа хрящевого отдела наружного носа - латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла, который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). Между латеральным и большим хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи, разной формы и величины.

Крыло носа, кроме большого хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа.

Наружный нос покрыт такой же кожей, как лицо. Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Кровоснабжение наружного носа обеспечивает глазная артерия (a. ophtalmiса), дорсальная носовая (a. dorsalis nasi) и лицевая (a. facialis) артерии. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).

Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), глазницами (латерально) и полостью рта (снизу). Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади с помощью хоан - с областью носоглотки.

Различают четыре стенки полости носа: боковую (латеральную), внутреннюю (медиальную), верхнюю и нижнюю. Наиболее сложное строение имеет боковая стенка носа, образованная несколькими костями и несущая носовые раковины. Из костных образований ее составляют носовые кости, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатая кость, нижняя носовая раковина, вертикальная пластинка небной кости и крыловидный отросток клиновидной кости. На боковой стенке имеются три продольных выступа, образованных раковинами. Наиболее крупной является нижняя носовая раковина, это - самостоятельная кость, средняя и верхняя раковины представляют собой выросты решетчатой кости.

Нижняя стенка полости носа (дно полости носа) является фактически твердым небом, она образована небным отростком верхней челюсти (в передних отделах) и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна носа имеется канал, который служит для прохождения носонебного нерва (n. nasopalatinus) из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает нижние отделы хоан.

Внутренняя (медиальная) стенка полости носа является перегородкой носа (рис. 2). В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями (носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и самостоятельной костью - сошником). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным отросткам большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть.

Рис. 2. Носовая перегородка 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Septum nasi 10. Lamina medialis processus pterygoidei 11. Processus palatineus maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 19. Vomer 20. Processus posterior 21. Os nasale 22. Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis

Рис. 2. Верхняя стенка полости носа (крыша) в передних отделах образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В средних отделах верхнюю стенку образует решетчатая (продырявленная) пластина (lamina cribrosa) решетчатой кости, в задних - клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи). Клиновидная кость формирует верхнюю стенку хоаны. Решетчатая пластинка пронизана большим количеством (25-30) отверстий, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом. В боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три носовых хода (рис. 3). Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) сверху ограничен нижней носовой раковиной, снизу - дном полости носа. В передней трети нижнего носового хода, на расстоянии 10 мм от переднего конца раковины, находится отверстие носослезного канала. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи (коррекция перегородки носа) производят именно на этом участке: отступя 2 см от переднего конца нижней раковины

Рис. 3. Полость носа 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi medius 9. Bursa pharyngealis 10. Meatus nasi inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis 19. Labium superius 20. Vestibulum nasi 21. Apex nasi 22. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis

Рис. 3. Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между нижней и средней носовыми раковинами. Его латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая носит название "фонтанелы" (роднички). Если частично удалить среднюю носовую раковину, то откроется полулунная расщелина (hiatus semilunaris), в передненижних отделах ограниченная костной пластинкой (крючковидным отростком), в задневерхних -костным пузырьком (bulla etmoidalis). В передних отделах полулунной щели открывается устье лобной пазухи, в средних отделах - передние и средние клетки пазух решетчатой кости, а в задних отделах имеется углубление, образованное дупликатурой слизистой оболочки и называемое воронкой (infundibulum), которое заканчивается отверстием, ведущим в верхнечелюстную пазуху.

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) располагается между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние клетки решетчатой кости. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis).

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски (vibrissae). В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы. Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин.

В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interim) сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.

Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).