リヒテンシュタインの手術後。 リヒテンシュタインのヘルニア修復技術。 ヘルニアの外科的除去方法: 緊張型ヘルニア形成術と非緊張型ヘルニア形成術

ヘルニアの除去はかなり一般的な手術です。 これはヘルニア形成術と呼ばれ、緊張型または非緊張型の場合があります。 今日、鼠径ヘルニアを除去するための最も有名な方法は、20 世紀の 70 年代に提案されました。 リヒテンシュタインによれば、これは非張力プラスチックです。 操作は非常に簡単な方法で実行され、特別な準備は必要ありません。 ヘルニア開口部を閉じるために、特別なメッシュの内部人工器官が使用されます。

リヒテンシュタイン手法に頼るべきとき

鼠径管ヘルニアに対しては、リヒテンシュタイン形成外科によるヘルニア修復術が行われます。 この方法は今日では普遍的であると考えられていますが、他の外科的介入と同様に、この手術も常に実行されるわけではありません。

制限事項と禁忌事項

• 血液凝固不良
• 腸閉塞、
• 原因不明の急性腹症の症状、
• 重篤な心血管疾患。

このような操作は計画どおりに実行されます。 緊急介入が必要な場合は、最初に別の種類の手術が実行され、その後、できるだけ早くリヒテンシュタインヘルニア修復が行われます。 いかなる手術も事実上不可能な場合、絶対的な禁忌は血液凝固の低下である可能性があります。 重度の心不全やその他の心臓疾患があると、手術が妨げられる場合があります。 このような場合、考えられるリスクを比較し、患者にとって最も危険性の低いオプションを選択する必要があります。 手術と麻酔は心臓の状態とその活動に悪影響を及ぼし、患者の全身状態の重大な悪化につながる可能性があります。

この方法の長所と短所

他の治療法と同様に、リキテンスタイン鼠径ヘルニア修復には利点と欠点の両方があり、外科的オプションを選択する際には考慮する必要があります。 望ましくない結果を回避するには、個々の患者の体の特性を考慮する必要があります。

リヒテンシュタイン形成外科の利点

• 術後合併症のリスクが低い (3 ～ 5%)、
• 早いリハビリ。

操作の短所

• 鼠径神経損傷の危険性
• 瘢痕性変化および睾丸への血液供給障害の可能性、
• 子宮の環状靱帯の剥離が起こり、その病状が引き起こされる可能性があります。
• 手術創の感染の危険性。

手術はどのように行われるのでしょうか？

鼠径ヘルニアに対するリヒテンシュタイン手術は、緊張のないヘルニア形成術のいわゆるゴールドスタンダードです。 これは、ヘルニア開口部の領域の弱った組織を強化するメッシュインプラントを使用して実行されます。 このようにして、ヘルニア嚢が抜け落ちる組織の隙間を閉じることができます。

リヒテンシュタインのプラスチック技術には、ポリマーまたは複合材料で作られたメッシュ部分の形の内部人工器官の使用が含まれます。 最新のインプラントは、設置後しばらくすると、部分的または完全に体内で溶解します。 それらの組成は、周囲の組織に影響を与え、その再生特性を刺激するようなものです。 ほとんどの場合、手術の最終結果は、以前のヘルニアの領域の組織が強化され、再発がなくなることと考えられます。

介入の段階

この種の外科的治療には特別な準備は必要ありません。 ヘルニア形成術のスキームは非常に簡単で、慎重な準備は必要ありません。 全身麻酔でも行うことができますが、脊椎麻酔が最もよく使われます。 この鎮痛方法は最も穏やかで非常に効果的です。 患者は手術中に痛みを感じることがなく、リスクや悪影響も最小限に抑えることができます。

リヒテンシュタイン手術では、鼠径部に小さな皮膚切開を行います。 次に、外科医は精索から分離された外腹斜筋の腱膜を解剖します。 ヘルニア嚢が分離され、腹腔の奥深くの自然な場所に配置されます。 これは、小型または中型のヘルニアの場合、追加の労力を必要とせずに行うことができます。 ヘルニアが大きい場合、通常のヘルニア嚢の解放は外傷となる可能性があるため、追加の操作が必要になります。 鼠径陰嚢ヘルニアの場合は、ヘルニア嚢を根元で縫合し、包帯を巻き、部分的に切除する必要があります。 嚢が除去されたら、外科医は鼠径管と大腿管を検査して他の病状の存在を確認します。

次の段階は、ヘルニア開口部の形成手術、つまりメッシュの適用です。 これを行うには、必要なサイズのパッチを切り取ります。 鼠径ヘルニアの場合、完成したインプラント部分の平均サイズは約 6X10 cm で、メッシュを固定するために同じ組成の糸が使用されます。 インプラントの固定は恥骨結節から始まります。 上恥骨靱帯の捕捉によってすべてが効率的かつ正確に行われる場合、リヒテンシュタインによると、原則として、鼠径管のすべての形成手術は成功します。 次に、鼠径靱帯と深鼠径輪側に固定を行います。 精索を通すために、メッシュに小さな切開が行われます。

高品質のインプラント固定の重要な指標は、作業完了後のメッシュのしわです。 これは、張力をかけずにプラスチックが実行されることを意味し、組織を適切にサポートします。

最終段階では腱膜を縫合し、美容縫合を行います。

手術後に何が起こるか

手術中に取り付けられたメッシュは肉芽組織とともに成長し、腱膜によってしっかりと保持され、内臓のサポートとして機能します。 メッシュの完全な内方成長は 3 ～ 6 週間続きます。 最初の2週間は身体活動や活動を制限する必要があり、その間は外科医による患者の監視が必要です。 医師と事前に負荷について合意した上で、約3週間目から通常の生活に戻ることができます。

プロテーゼヘルニア形成術 リヒテンシュタインヘルニア

皮膚および皮下組織の 8 ～ 10 cm の長さの切開は、局所組織を使用する従来のヘルニア形成術の切開に完全に対応します。 外腹斜筋の腱膜は、切開線に沿ってのみ脂肪組織から解放されます。 複製を作成するときのように広範囲に強調表示する必要はありません。 ハサミと解剖タッパーで腱膜を開いた後、鼠径靱帯、内腹斜筋と横筋の端を2〜3 cm、直筋の鞘の端と恥骨結節を分離します。 指を使用して、切開に沿って腱膜の下のスペースを選択し、その後メッシュ プロテーゼを配置します。

直接的鼠径ヘルニアでは、ヘルニア嚢は解放後に開かず、腹腔内に沈みます。 その上の横筋膜を1本または2本の吸収糸で縫合します。

間接ヘルニアでは、精索の膣膜が開きます。 小さなヘルニア嚢が子宮頸部まで分離され、開いて子宮頸部領域で縫い付けられます。 大きな斜ヘルニアおよび鼠径陰嚢ヘルニアの場合は、最初にヘルニア嚢の頸部を切り離し、縫合して包帯を巻き、その後嚢を完全に除去する方が賢明な場合があります。 私たちの意見では、ヘルニア嚢の分離は組織を傷つけるタッパーを使用して行うべきではなく、小さな血管を凝固させるハサミとピンセットのみを使用して行う必要があります。 これにより、どんなサイズのバッグでも傷を付けずに取り出すことができます。 特に若年および成人の患者において、嚢の一部を陰嚢内に残すことは不適切であると考えます。 嚢を除去した後、精索の膣膜を修復します。

ヘルニア嚢を処理した後のみ、解剖器で精索を一周し、ホルダーに取ります。 私たちは、この技術の作者のように、嚢を分離する前にこの段階を実行する必要性を認識しておらず、それがより外傷的であると考えています。 次に、精索は、創傷の全長に沿って下にある組織との接続から急激に解放されます。 精巣挙筋を部分的に横切る必要もないと考えます。

斜鼠径ヘルニアの場合、内鼠径輪が著しく拡張している場合や、管が真っ直ぐになっているヘルニアがある場合には、横筋膜を数本縫合して内鼠径輪を狭めます。

形成外科手術では、鼠径部が狭い場合は8～13cm、またはそれよりやや狭い英国エシコン社製のポリプロピレンメッシュを使用します。 メッシュの内側端では角が丸く、外側端からプロテーゼの長さの約 23 倍の長手方向の切開が行われ、上部に幅の広い枝 (23) と下部に狭い枝 (23) ができます。 13)。 切開の最後に、精索用に直径 1 cm までの丸い穴が開けられます。

準備されたプロテーゼは精索の下に配置され、骨膜を捕捉することなく、最初に錐体筋鞘まで恥骨結節まで、次に恥骨結節までプロレンの連続縫合糸で固定されます。 再発を防ぐためには、プロテーゼを端から端までではなく、縫合線から 1 ～ 1.5 cm 超えた位置にこれらの形成物に固定することが重要です。

この後、精索を上方に移し、同じ結紮糸を使用してメッシュをクーパー靱帯と鼠径靱帯を内鼠径輪のわずかに外側のレベルに固定します。 この技術を使用して大腿ヘルニアの形成領域を強化することは、それぞれの場合に実行することをお勧めします。 これを行うには、プロテーゼを次の 1 ～ 2 針で恥骨結節に縫合した後、メッシュをクーパー靱帯の下端約 1 cm 内側に折り曲げて縫合し、さらに鼠径靱帯まで縫合します。 メッシュの折り畳みにより、説明されている技術とリヒテンシュタインによって提案されたオリジナルの技術が区別されます。 私たちは、この技術により、大腿ヘルニア形成の可能性のある領域をより完全に閉鎖できると信じています。

次に、メッシュの上端を内腹斜筋と横筋の上に 3 ～ 4 本の別々のプロレン縫合糸で固定します。 この場合、メッシュの端は筋肉の下端から約 2 cm 上に位置する必要があります。 この領域を通る神経が縫合糸に入り込まないように注意する必要があります。

この後、精索がそのために用意された穴に配置されるように、プロテーゼの広い枝を狭い枝の上に置き、それらをプロレン縫合糸で一緒に固定します。

精索用の穴は直径 1 cm を超えて狭くしないでください。 プロテーゼの両方の枝は、一方が他方の上に重なり、外腹斜筋の腱膜の下で、以前に形成された空間に押し込まれます。

外腹斜筋の腱膜を張力をかけずに端から端まで縫合します。 発達中の外鼠径輪の直径は関係ありません。

利点リヒテンシュタイン法を使用した鼠径管形成手術によるヘルニア修復は次のとおりです。

・プラスチックポリマーメッシュを使用してヘルニア修復を受けた患者のわずか3％でヘルニアの再発が観察される

・ 早い回復

手術後の不快感が少ない

手術は局所麻酔で行うことができます

短所リヒテンシュタイン法による鼠径管形成手術によるヘルニア修復：

ヘルニアが大きくなると縫合数が増えるため、神経損傷のリスクが高まります

手術は60分から80分程度かかる場合があります

リヒテンシュタインによるヘルニア修復は、子供と大人の両方に発生する鼠径ヘルニアを除去する効果的な方法です。 ヘルニアの開口部を閉じるには、弱った組織を強化し、回復プロセスを早める人工インプラントが使用されます。

この方法の利点

リヒテンシュタインによれば、ヘルニア形成術の主な利点は次のとおりです。

1. 術後合併症を発症するリスクが低い。 リハビリテーション期間の重度の経過が症例の2〜4％で観察されますが、他の患者では手術は結果を伴わずに行われます。
2. ヘルニア修復後に発生する痛みの強度が軽減されます。
3. 回復期間の短縮。 患者は介入後 8 週間以内に通常のライフスタイルに戻ります。
4. ヘルニア開口部の再形成の可能性が低く、術後後期に不快な感覚が出現します。
5. 局所麻酔下でヘルニア形成術を行う可能性があります。 これは、全身麻酔が禁忌である患者にとって特に重要です。
6. 他のヘルニア修復技術と比較して実行が簡単です。

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適応症と禁忌症

この手術はあらゆる種類の鼠径ヘルニアに適応されます。 介入に対する禁忌:

1. 手術中に使用される麻酔に対する個人の不耐性。
2. 神経終末に影響を与える大きなヘルニアで、手術中に損傷を受ける可能性があります。
3. 血液疾患。 血友病などの血液凝固の問題がある人には、いかなる手術も禁忌です。 どの薬も出血を止めることができないため、失血による死亡のリスクが大幅に高まります。
4. 慢性心不全または呼吸不全。 手術により心臓への負荷が増大し、病気の重症度が悪化します。
5. 絞扼性ヘルニア。 リヒテンシュタイン法を使用してヘルニア形成術を行う場合、外科医は脱出した臓器の完全な検査を行う機会がありません。
6. 原因不明の急性腹症の症状の出現。 この場合、付随する病状を特定することを目的とした追加の検査が必要になります。
7. 急性腸閉塞。
8. 骨盤臓器に対する最近の外科的介入。 ヘルニア修復を実行すると、回復する時間がなかった体のこの領域への負荷が増加します。

手術の準備

手術の準備には次の手順が含まれます。

1. 患者の診察。 一般的な血液検査と尿検査、隠れた感染症と凝固の血液検査、ヘルニア内容物と腹腔の超音波検査、心電図、蛍光透視検査が含まれます。 今後の手術の範囲を決定し、適応症と禁忌を特定するのに役立ちます。
2. 麻酔科医との相談。 この段階では、麻酔の種類が選択され、鎮痛剤に対するアレルギー反応の有無が判断されます。
3. 特別な食事療法を行った後。 脂肪、揚げ物、スパイシーな食べ物、小麦粉、菓子製品、アルコールなど、腸の運動を遅くし、刺激効果のある食品をダイエットから除外する必要があります。
4. 特定の薬の服用を中止してください。 手術の 2 週間前に、血腫のリスクが高まる抗凝固剤による治療を中止してください。
5. 手術の12時間前から絶食。
6. 粛清。 この目的のために、浣腸または下剤坐薬が使用されます。
7. 手術野の準備。 患者は鼠径部の毛を除去し、必要な衛生手順を実行し、清潔な下着を着用します。
8. 下肢に包帯を巻く。 静脈血栓症を予防するために手術当日に行います。

技術

外科的介入を実行する手順には次の手順が含まれます。

1. 硬膜外麻酔または全身麻酔の投与。
2. 皮膚を切開します。 手術創は長さ 5 cm で、鼠径靱帯と平行に恥骨内にあります。
3. 基礎組織の解剖。 外科医は、皮下組織、筋膜、外腹斜筋を層ごとに切断し、鼠径管の外側開口部を切り取ります。 筋肉の端は精索から分離され、ホルダーによって捕捉されます。
4. ヘルニア内容物の分離と検査。 この段階で、脱出した臓器の生存可能性が決定されます。
5. 臓器を腹腔に戻すこと。
6. 外植片の適用（ヘルニア開口部を覆うメッシュ）。 最初の縫合糸でメッシュを恥骨の骨膜に固定し、次のステップではインプラントの下端を鼠径靱帯に縫合します。 最後の縫い目は、精索の後ろのメッシュの端を固定します。
7. 腹斜筋を縫合し、皮膚に美容縫合糸を適用します。 炎症液を確実に排出するためのドレナージの設置。

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考えられる合併症

リヒテンシュタイン法を使用して手術を行った後、次の合併症が発生する可能性があります。

1. 鼠径部の感度の低下。 外科的介入には、骨盤臓器の神経支配を担う神経終末が損傷されるリスクが高くなります。
2. 精索が移植されたインプラントを通過する領域にある組織の瘢痕化。 睾丸の血行不良を促進し、萎縮や内分泌機能の喪失を引き起こします。
3. 女性の子宮円靱帯の損傷。 臓器の脱出を伴い、主な症状は性器出血、排尿障害、激しい痛みです。
4. 手術創の感染。 細菌感染の場合、周囲組織の化膿や炎症が観察されます。 この場合、患者には抗菌薬が投与されます。
5. ヘルニアの再発。

リハビリテーション

回復期間中は、次の活動が実行されます。

1. 鎮痛剤や抗菌薬の投与。
2. 身体活動を制限する。 手術後最初の数週間は、重い​​ものを持ったり、前かがみになったり、急に動いたりしないでください。 ただし、この時期に簡単な運動を行うことは効果的です。 介入翌日からは歩行が許可されます。 1か月以内に座ることができます。
3. 包帯を巻いている。 この装置はインプラントを正しい位置に保持し、臓器の脱出を防ぎます。 硬い包帯は2〜4か月間着用されます。
4. 特別な食事療法を行った後。 手術後の最初の数日間は、液体および半流動食を食べます。 その後、体の急速な回復を促進する食品、つまり新鮮な野菜や果物、肉、乳製品、魚が食事に導入されます。
5. スパトリートメント。 療養所では、手術を受けた患者に適切なケアが提供されます。

ヘルニア形成術は、ヘルニアを除去するための外科的方法です。 張力を加えることができ、新規に形成した突起やサイズの小さい突起に適した方法です。 張力もかからず、メッシュインプラントを使用してヘルニアを除去する侵襲的な方法です。 緊張のないヘルニア修復に頻繁に使用される方法の 1 つは、リヒテンシュタイン形成術です。 この手術は鼠径ヘルニアに対して行われ、患者の特別な準備は必要ありません。

鼠径ヘルニア：定義、説明

腹腔内の臓器が鼠径管を通って解剖学的位置の境界を越えて突出する状態を鼠径ヘルニアと呼びます。 消化器外科では、腹部のすべての病理学的突起のうち、約 80% が鼠径ヘルニアです。 男性は女性よりもはるかにこの病気にかかりやすいです。

ヘルニアはいくつかの要素で構成されており、それぞれに独自の名前が付いています。

• ヘルニア嚢は、腹膜の壁と密接につながっている領域であり、腹腔の壁を覆う漿膜の弱い部分を通して現れます。
• ヘルニア開口部は、内容物を含むヘルニア嚢がそこから突出する腹壁の欠陥のある場所です。
• ヘルニア内容物は通常、腹腔の可動器官です。
• ヘルニアの殻。 直接的な鼠径ヘルニアの場合は横筋膜、斜位の場合は精索の膜または子宮の円靭帯です。

突起は解剖学的特徴に応じて分類され、直線状、斜め状、複合状に分けられます。 鼠径ヘルニアの場合、ICD 10 コードは K40 です。 このクラスには、下腹部壁の細長い隙間からのあらゆる種類の臓器の突出が含まれます。

鼠径ヘルニアを治療するための外科的方法

ヘルニアを治療する主かつ根治的な方法は手術です。 包帯の使用は疑わしい手段であり、手術が実行できない場合にのみ使用されます。

手術は極めて単純でアクセスしやすく、外傷性が低く、信頼性が高いことが望ましい。 操作には、腹壁の損傷の外科的除去と修復が含まれます。 腹壁の完全性の再建とヘルニア損傷の閉鎖は、腱膜 (自分の組織) または非生物学的移植片を使用して行うことができます。

最も効果的なのは、メッシュプロテーゼを使用した非張力侵襲的方法の使用です。 ヘルニア開口部は内側からポリプロピレンメッシュで補強されており、フレームとして機能し、臓器の再押し出しを妨げます。 外科では、手術を実行するいくつかの方法があります: Shouldice によれば、Bassini によれば、Trabucco によれば。 リヒテンシュタインによると、消化器外科の外科では形成外科が最も好まれています。 この外科的介入方法は、鼠径ヘルニアの再発リスクを大幅に軽減し、小児期と高齢者の両方に使用できます。

リヒテンシュタイン法: 手術の本質

再発ヘルニアのリスクが最小限に抑えられるため、張力のないヘルニア形成術がより好ましい。 リヒテンシュタインによるヘルニア形成術は、鼠径ヘルニアだけでなく、腹壁（臍）のヘルニアや皮膚の下の腹部臓器の突出にも使用されます。

プロセス自体は 2 つの主要な段階に分けることができます。 手術の開始時に、外科医はヘルニア嚢を開き、その内容物に便石や胆石がないか検査し、炎症の可能性を評価します。 合併症がなければ、腹腔内に戻されます。 手術の最終段階は主要段階でもあり、複合メッシュを使用したヘルニア開口部の形成手術です。 再発の可能性は、形成外科手術がどの程度専門的に行われるかによって決まります。 他の方法とは異なり、この方法では筋肉を切断する必要はありません。 インプラントは筋肉の下にある腱膜に縫合されます。

適応症と禁忌症

リヒテンシュタインによれば、ヘルニア修復は、鼠径管の領域への腹膜臓器の病理学的突出があるすべての人に処方されています。 病気の経過が以下の要因によって複雑になっている場合、医師はこの特定の方法の使用を強く推奨します。

• 再発する鼠径ヘルニア。 特に、誤って選択されたヘルニア形成術の結果として突出が現れた場合はそうです。
• ヘルニア嚢が圧迫されると、高い確率で壊死が発生します（絞扼性ヘルニア）。
• 以前に設置されたインプラントに対する不耐性。
• ヘルニア嚢が破裂する危険性があります。

特定の適応症がある場合、リヒテンシュタイン整形手術の使用は不可能です。

• 合成インプラントに対する個人の不耐性。
• 腹部または生殖器に対する最近の手術。
• 血液疾患：凝固障害、白血病。
• 心血管疾患。
• 慢性呼吸器疾患。
• 急性期の病状。
• 腹腔内の悪性腫瘍の存在。
• とても高齢です。
• 動作不能な状態。
• 患者が手術を受けることを拒否した。

リヒテンシュタインによれば、ヘルニアの修復はどのように行われますか?

ヘルニア形成術は、伝統的に行うことも、腹腔鏡を使用して行うこともできます。

リヒテンシュタインによれば、腹壁ヘルニアを患っている7歳以上の小児は、腹腔鏡下ヘルニア形成術を用いて治療される。 腹部のへその部分に 1 ～ 2 cm の小さな切開を 3 か所作り、そこにトロカールとカメラ付きの腹腔鏡を挿入します。 カメラは手術の進行状況をモニターに反映し、チューブ（トロカール）を通して器具が腔に挿入され、従来の介入と同様にすべての段階が実行されます。 この操作には多くの利点があります。 小さな切開により、プロセス中の失血が軽減され、迅速な回復が保証されます。これは小児期には特に重要です。

ヘルニア形成術の段階

手術は脊椎麻酔または全身麻酔で行われます。 恥骨結節の領域を鼠径靱帯と平行に長さ5cmの切開を行います。

外科医は、非経口組織、結合組織膜、外腹斜筋を表在管まで徐々に切断します。 腱膜は精索から分離され、ホルダーによって捕捉されます。 ヘルニアを分離して検査し、腹腔に戻します。

メッシュを測定し、その下半分に縦方向の切り込みを入れます。 インプラントは恥骨結節から内輪まで連続縫合糸で縫合されます。 メッシュを内腹斜筋に固定するために別の縫合糸が配置されます。 操作は腸骨下頭蓋神経と腸骨鼠径神経に触れないよう特別な注意を払って行われます。

切断の結果として形成されたメッシュの端部は、1 つの中断された縫い目で配置され、固定されます。 手術は、外腹斜筋の広い腱板をインプラント上で皮下縫合糸で縫合して終了します。

リハビリテーション

すべての鼠径ヘルニアには同じ ICD 10 コードがあり、バルジの治療後のすべての外科的介入についての術後措置は同様です。

ヘルニア形成術後は、短期間の医療ケアが提供されます。 これには、積極的なドレナージ、鎮痛剤の投与、手術した臓器の状態の評価が含まれます。 合併症がなければ、患者は数日後に退院します。 鼠径ヘルニアの手術後は、医師の推奨事項に従えば、リハビリテーションは合併症なく迅速に進行します。 通常、それらは次のとおりです。

• 2週間の身体活動の制限、あるいはさらに良いのは除外。
• 包帯を2か月間着用することを強くお勧めします。
• ダイエット中。

合併症

これらには次のものが含まれます。

• 下腹部の感度の低下。
• 便秘の可能性が高い（腹壁ヘルニアに対して手術が行われた場合）。
• 激しい痛みを伴う子宮の脱出（子宮の円形靱帯が切れたときに発生する可能性があります）。
• 縫合糸の裂開とその後のヘルニアの再発。
• 合成メッシュの不正確または不正確な固定とその後の移行。
• 内部血腫。

一般的に手術は順調に進み、死亡率は全症例の0.1%未満です。

この方法の長所と短所

リキテンスタインヘルニア修復術には、他の手術に比べて多くの利点があります。

• 再発の可能性はほぼゼロです。
• 合併症は患者の 5% のみに発生し、ほとんどの場合、術後の推奨事項の不遵守に関連しています。
• 複合メッシュは高品質の素材で作られているため、身体によって拒否されることはほとんどありません。
• 特に腹腔鏡を使用して手術が行われた場合、リハビリ期間は短くなります。 7～8週間で通常の生活に戻ることができます。
• 7歳から手術可能です。

リヒテンシュタイン法には、他の方法と同様に、次のような欠点があります。

• 精索近くに瘢痕が形成されると、睾丸組織の血液循環が障害され、その結果、睾丸の萎縮が起こる可能性があります。
• 創傷感染：医師は無菌状態を維持しようと努めていますが、統計によると、患者の2％で手術中の感染の発生が観察されました。
• 鼠径靱帯の近くにある感覚神経が損傷される可能性が高く、神経支配の混乱につながる可能性があります。

鼠径ヘルニアを診断する場合、外科的治療を遅らせないことが重要です。 リヒテンシュタインによると、質の高い整形手術を受ければ、合併症や再発を避け、通常の生活リズムに戻ることができます。

この技術の欠点は、深部筋膜と筋肉の縫合と神経幹の圧迫により発生する激痛症候群です。 C.B.によるヘルニア修復後 マクベイ患者は 3 ～ 4 週間以内に仕事を始めることができます。

多層プラスチック法の導入により、特に複雑で再発性のヘルニアを手術する場合の再発の数が減少しました。 これらの方法の欠点は、外科手術の複雑さと外傷性であるため、広く使用することができないことです。

鼠径ヘルニアを治療するすべての自家形成方法に共通する欠点は、欠損を閉じるために使用される組織の緊張であり、これが微小循環の破壊と組織の栄養障害の発症につながります。 これが再発の主な原因となります。

メッシュ同種移植片を用いた鼠径ヘルニアの修復（リヒテンシュタイン法、挿入法、ストップ法）

前述したように、20世紀の60年代。 ポリマー材料がヘルニア手術に使用され始めました。 しかし、ナイロン、ナイロン、およびダクロンの同種移植片を使用すると多くの合併症（創傷の化膿、漿液腫の形成、炎症性浸潤、血腫、瘻孔）が発生するため、これらの技術はしばらく使用されませんでした。 FC Usher (1959) は、ポリプロピレン メッシュをベースとした根本的に新しいプラスチック材料を最初に開発した人の 1 人です。 これらのメッシュ (Marlex メッシュ、バード、米国) は、ナイロンやナイロンとは異なり、プラスチック材料として使用された場合、拒否されず、深刻な合併症を引き起こすことはありませんでした。 アメリカの外科医 I.L. Lichtenstein (1986) は、ポリプロピレン製のメッシュ同種移植片の使用に基づいた鼠径ヘルニアの治療方法を開発し、テストしました。 とは異なり

メソッド E. Bassini、E.E. シュディス、C.B. マクベイ博士によると、リヒテンシュタイン法を用いた鼠径ヘルニアの形成手術は、メッシュ移植片をヘルニア欠損部に縫合することにより、組織（腱膜、筋肉、靱帯）に張力を与えずに行われます。 組織の張力が存在しない場合、虚血性および変性変化が組織内で起こらず、再発性ヘルニアの発生が防止されることが実験的および臨床的に証明されている。 ポリプロピレンメッシュは通常、鼠径管の後壁を強化するような方法で固定されました。 急速に成長する肉芽組織であるポリプロピレン メッシュは腹壁の不可欠な部分となり、ヘルニアの発生を確実に防ぎます。 現在、ポリマー材料を使用したプラスチックは復活を遂げています (I.L. Lichtenstein、1989; L.M. Nyhus、1995; R. Stoppa、1995; P. Amid、2000)。

鼠径ヘルニア手術の重要な側面は経済的側面です。手術後に患者が働く能力を失うまでの時間、入院に費やす時間、手術と麻酔の費用です。 したがって、鼠径ヘルニアの自己形成後の完全な社会的および労働的リハビリテーションの期間は4〜6か月です。 1966 年、アメリカの外科医リキテンスタインは、術後の障害期間の重要性に初めて注目しました。 徐々に、鼠径ヘルニア修復の有効性を評価するための新しい基準が導入され、一定期間再発がないことだけでなく、術後の障害、術後疼痛症候群の重症度、および精索の腫れの時期によっても評価されるようになり、合法化されました。 。

1984 年以来、リヒテンシュタイン クリニックは「フリー テンション」と呼ばれる新しい技術を使用した外科的介入を開始しました。 この方法の重要なポイントは、異種形成術の使用でした。 90 年代半ばに、この技術は世界中のさまざまな診療所で導入され始めました (A.I. ギルバート、

1992年; A.G. シュルマン、1992年。 R.E. ストッパ、1993年。 GE ワンツ、1993年。 キングスノース、1994)。 現在、リヒテンシュタイン法を用いて22,300件の手術を行った70人以上の外科医のデータが公開されている。

文献と私たちの経験によれば、リヒテンシュタイン法は鼠径ヘルニアの治療に最適な現代の方法の 1 つになったと主張できます (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik et al., 1999; al.、1999）。 その主な利点は、シンプルさ、低コスト、即時および長期にわたる良好な結果です。

リヒテンシュタインによる鼠径ヘルニア修復技術。

手術は通常、局所麻酔下で行われます。 皮膚切開は、恥骨結節から鼠径靱帯と平行に横方向に行われます。 リヒテンシュタイン法に従って手術を行う場合、筋肉と横筋膜を広範囲に解剖する必要がないため、皮膚切開は5〜6 cmを超えません。脂肪組織、外腹斜筋の腱膜、および鼠径管の外輪が開きます。 外腹斜筋の腱膜の上層は、その下にある内腹斜筋から 3 ～ 4 cm 可動化されます (図 81)。 外腹斜筋膜の十分な可動化は、腸骨下腹神経の視覚的な識別を可能にし、メッシュ同種移植片の移植のための大きなスペースを作り出すため、二重に重要です。 次に、血管や神経への損傷の可能性を回避しながら、精索が動員されます。 ヘルニアが斜位である場合、精索の要素の中にヘルニア嚢が見つかります。 ヘルニア嚢が小さい場合は、分離後、腹腔内に浸されます。 鼠径陰嚢ヘルニアの場合は、ヘルニア嚢を縫合します。

包帯を巻いて切除した基部。 直接ヘルニアの場合は腹腔内に陥入します。 大きな鼠径陰嚢ヘルニアの場合、ヘルニア嚢を精索の要素から完全に分離することは非常に衝撃的であり、場合によっては、精索の血管への損傷を伴い、虚血性精巣炎を引き起こす、傷口への睾丸の除去が必要になります。将来的には精巣萎縮も考えられます。 したがって、そのような場合、多くの著者（G.E. Wantz、1992、1999; P.K. Amid、1999）は、ヘルニア嚢を完全に隔離するのではなく、鼠径管の内輪のレベルでヘルニア嚢を交差させて結紮することを提案しています。 精巣水腫の発生を防ぐために、ヘルニア嚢の前壁を部分的に切除し、ヘルニア嚢の遠位部分を元の位置に残します。 ヘルニア嚢を分離した後、鼠径管が注意深く検査され、ボルゴス腔を通して大腿管が大腿ヘルニアの有無について検査されます。

ヘルニア門の修復には、ほとんどの著者がポリプロピレンメッシュを使用しています。 6 x 12 cm の特定の形状のパッチ (図 82) がメッシュから切り取られます. 一部の著者 (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) は、同種移植片は 8 ～ 10 x 以上でなければならないと考えています。 16センチメートル。

コードを上に引き上げ、メッシュの丸い端をモノフィラメント糸で恥骨結節 (上恥骨靱帯) に固定します (図 82 を参照)。 これは、すべてのプラスチックの信頼性を確保する決定的な瞬間です。 大腿ヘルニアの発症を防ぐためには、最初の 2 ～ 3 回の縫合で上恥骨靱帯を捕捉することが必須であると考えています。 メッシュは 4 ～ 5 本の断続縫合糸または連続縫合糸で鼠径靱帯に固定されます。 鼠径靱帯の最後の縫合糸は、内鼠径輪の外側に位置する必要があります。

メッシュの外縁に沿って、鼠径靭帯と平行に切開し、上部の幅広 (2/3) と上部の幅広 (2/3) の 2 つの端を形成します。

下部は狭くなります (1/3) (図 83)。 上部の広い端は精索の上を通過し、交差して狭い精索の上に位置します（図84）。 したがって、精索はメッシュの窓を通過します（図85）。 メッシュの両端を断続縫合糸で縫い合わせます。 メッシュの「窓」の直径は約 1 cm にし、メッシュの内側上端を 4 ～ 5 本の断続縫合糸で内腹斜筋と腹横筋および腹直筋鞘に固定します (図 84 を参照)。 85）。 形成手術の品質に関する重要な基準は、固定段階の終了後のメッシュのしわであり、これにより張力のない形成手術が保証されます。 メッシュの両端を交差させて「窓」を形成すると、通常、内部リングの完全性を担うと考えられる横筋膜によって形成される自然な形状に似た形状が作成されます。 側縁に沿った余分なメッシュはトリミングされ、内側リングの後ろに少なくとも 5 ～ 7 cm のメッシュが残ります。 残りの部分を外腹斜筋の腱膜の下に置き、非吸収性の端から端まで張力をかけずに臍帯の上で縫合します。 メッシュが肉芽組織に成長すると、腹腔内圧がメッシュの領域全体に均一に分散されます。 外腹斜筋の腱膜はメッシュを所定の位置にしっかりと保持し、腹腔内圧が上昇したときに外部サポートとして機能します。

Bard は、リヒテンシュタイン技術を使用して手術を大幅に簡素化する特別なメッシュグラフト設計を提案しました。 グラフトはモノフィラメントのポリプロピレンメッシュでできており、小さな直径の内側の円形とそれに溶接された大きな寸法の外側の楕円体層で構成されています（図86）。 このようなグラフトを使用した形成手術は次のように行われます。 グラフトの下部メッシュプレート

鼠径管の内輪に挿入され、腹膜前組織でまっすぐにされます。 外側プレートは、上恥骨および鼠径靭帯および筋肉に固定されます。 このメッシュ同種移植片を使用したヘルニア形成術の実行は大幅に簡略化され、15 ～ 20 分もかかりません。

小さな斜径鼠径ヘルニアの場合、リキテンスタインは、「ローラー」に丸めたメッシュを導入することで鼠径管の内輪を強化することを提案しました（図 87）。 この技術は最初に大腿ヘルニアの修復のために提案され、その後鼠径ヘルニアにも使用され始めました。 丸めたメッシュグラフト (アメリカの文献ではこの技術は「プラグ」と呼ばれています) を鼠径管に数本の縫合糸で固定し、ヘルニアが外に出るのを防ぎます (図 88)。 研究によると、人体では、丸めたメッシュ移植片のサイズを最大 75% 縮小できることが示されています。 後者は移植片の移動を引き起こし、再発性ヘルニアの形成を引き起こす可能性があります。 移植片の移動の結果として生じる膀胱または腸の穿孔などの重篤な合併症も報告されている(P.K. Amid、1997)。 したがって、Bard は現在、ピラミッドまたは羽根の形をした特殊なメッシュ グラフトを製造しています (図 89)。 このような移植片の上部はヘルニア管に挿入され、基部の花弁は数本の縫合糸で鼠径管の壁に固定されます。 上から、鼠径管の領域がメッシュグラフトのシートでさらに覆われます。 同様の手術はアメリカの外科医によって広く使用され、推進されています。アイラ M. ルトコフとアラン W. ロビンズ (1993、1999 年) は、「プラグ」技術を使用して 2,000 件以上のヘルニア修復を行いました。 著者らはそのような手術の即時的および長期的な優れた結果を報告しているという事実にもかかわらず、多くの外科医は（P.K. Amid、1999; S.E. Stock、

1995、1999; GE Wantz, 1999) は、小さな大腿ヘルニアや斜鼠径ヘルニアには「プラグ」技術を使用することが望ましいと考えています。 シャトルコックの形をしたブランドのメッシュグラフトの最新デザインにも欠点がないわけではありません。結合組織が成長すると、シャトルコックは収縮します。

そして その直径は減少します 10〜15% (P.K. Amid et al., 1997)、これが後者の移動と再発性ヘルニアの発症の原因である可能性があります。 したがって、シャトルコック（「プラグ」）の形のメッシュグラフトを使用する鼠径ヘルニア修復技術は、現在広く使用されていません。

手術後、患者は氷嚢で手術部位に 1 ～ 2 時間安置され、鎮痛剤が投与され、6 ～ 8 時間後に起き上がって歩くことが許可されます。 原則として、患者は手術後 6 ～ 12 時間で退院します。 手術後最初の4日間、患者には非麻薬性鎮痛薬（アナルギン、バラルギン、トラマドール、パラセタモール）が処方されます。 リヒテンシュタインによるヘルニア形成術後は、Bassini、Shouldice、McVey、Girard の方法による古典的なヘルニア切開術後よりも疼痛症候群が顕著に少ないことに注意する必要があります。 これは、組織の緊張がなく、鼠径部の筋肉や靭帯に一定の緊張がかかっているためです。 メッシュ移植片はすぐに肉芽組織に成長します。 完全な内部成長は 3 ～ 6 週間以内に起こります。 手術後。 したがって、最初の 2 週間は身体活動を制限するよう患者にアドバイスする必要があります。 3週目からは、患者は積極的な肉体労働やスポーツを始めることができます。

術後合併症（手術部位の血腫、漿液腫、術後創傷の化膿）を早期に発見するために、術後10～14日間は外科医による観察が必要です。 この期間中は特に注意が必要です

精巣の状態、陰嚢浮腫の存在、虚血性精巣炎の検出、およびその結果としての精巣萎縮。 外科的介入の長期的な結果を研究するには、3、6、12 か月後に患者を外科医が検査する必要があります。 術後だけでなく長期（3年、5年以上）でも。 長期的に検査する場合、再発の有無、疼痛症候群（鼠径部の慢性痛、運動時の痛み、排尿時の痛み、神経に沿った放散痛、排尿時の痛み）の重症度、および排尿時の痛みに特別な注意が払われます。反対側のヘルニア（鼠径部、大腿部）の出現。 即時および長期の結果を徹底的に研究することで、さまざまな種類のヘルニア形成術の有効性を客観的に評価することができます。

リヒテンシュタイン法を用いたヘルニア形成術の結果。

リヒテンシュタイン技術は現在、米国と西ヨーロッパの診療所で広く使用されています。 この方法の結果は、リヒテンシュタイン自身が設立したヘルニロジー研究所で最も徹底的に研究されました。 リヒテンシュタインの学生、P.K. その最中に、外来手術に関する最初の国際会議（ベニス、1999年）で、過去10年間に実施されたリヒテンシュタイン法を用いた5,000件のヘルニア形成術の結果を報告した。 手術を受けた患者の年齢は19歳から86歳まででした。 患者の44%が斜位鼠径ヘルニア、43.1%が直接鼠径ヘルニア、12.5%が直接鼠径ヘルニアと斜位鼠径ヘルニアの両方、5.8%が鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアの組み合わせでした。 患者の 27% が両側鼠径ヘルニアの手術を受けました。 22%は太りすぎでした。 ほぼすべての患者 (98.7%) は局所麻酔下で手術を受けました。 手術の平均所要時間は 30 ～ 45 分です。 患者の 99% が外来で手術を受け、手術後 3 ～ 6 時間で退院しました。

5000人の患者を対象にリヒテンシュタイン手術の即時的および長期的な結果を研究したP.K. Amid (1999) は、術後合併症の割合が非常に低く、1 ～ 2% を超えないことを指摘しました。 再発性ヘルニアが観察されたのはわずか 4 人 (0.08%) の患者でした。 これらの症例の分析では、3 人の患者では小さいサイズのメッシュの使用が原因で再発が発生し、1 人では移植片の固定が不十分な結果として再発が発生したことが示されました。 PK Amid は、十分なサイズのメッシュを使用する必要があることを示します (ヘッセルバッハの三角形と 3 ～ 4 cm 重なる必要があります)。 最近の研究 (A.G. Shulman、1995 年; P.K. Amid、1997 年) によれば、メッシュ移植片が結合組織とともに成長すると、移植片のサイズが約 20% 減少することを覚えておく必要があります。 手術を成功させるための 2 番目に重要な要素は、メッシュを上恥骨靱帯と鼠径靱帯、および内鼠径輪の領域の筋肉に注意深く固定することです。 メッシュグラフトが正しく設置されると、腹腔内圧によってメッシュグラフトが前腹壁に押し付けられ、さらに固定されます。 メッシュのサイズが十分に大きくなく、固定が不十分な場合、術後早期にメッシュがずれて「ローラー」状に丸まり、必然的に再発が発生する可能性があります。 リヒテンシュタイン法を用いたヘルニア形成術が適切に行われれば、原則として再発は観察されません。

１９９４年から２０００年までに、当クリニックでは２８２人の患者（男性２６３人、女性１９人）が鼠径ヘルニアの手術を受けた。 74 人の患者にヘルニア形成術が両側に行われました。 74人の患者が再発性ヘルニアの手術を受けた(表4)。 患者の年齢は16歳から86歳までの範囲であった。 平均年齢は42.2歳です。

表 4. 実施される外科的介入の性質

患者	リヒテンシュタイン法によると		オートプラスチック法
	一方的	両面	一方的	両面
主要な
再発性

合計 356 件のヘルニア修復が行われ、そのうち 209 件はリヒテンシュタイン法を使用し、147 件はオートプラスチック法を使用して行われました (Bassini、Girard-Kimbarovsky、Postemski、McVay による)。 175人の患者(62%)は、さまざまな程度の循環不全を伴う冠動脈疾患、高血圧、下肢静脈瘤、慢性非特異的肺疾患、肥満、尿路疾患などの合併症を患っていた。

ヘルニア患者は術前に特別な準備を受けませんでした。 ほとんどの患者様が手術当日に来院されます。 麻酔方法は、ヘルニア突出の大きさ、患者の全身状態、付随する病状の存在、および同時外科的介入の必要性に応じて選択されました。 手術は22万220人の患者（78％）で局所麻酔下で行われ、脊椎麻酔下で14人、全身麻酔下で48人が行われた。

上記のリヒテンシュタイン法によると、163 人の患者が手術されました。 43 回の外科的介入中に、プラスチック製の「パッチ」は、サイズ 5 x 2 cm のメッシュで作られたシャトルコックである「インサート」 - 「プラグ」の使用によって補われました (図 89 を参照)。拡張した内鼠径輪に挿入し、4～5本の断続縫合糸で横筋膜に固定しました。 次に、上記の方法に従って形成外科を行った。