ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна

ВОЗРАСТ: 14 лет

АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс

КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,

прекоматозное состояние

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

1. Повышенная жажда

2. Боли в животе

3. Рвота, с запахом ацетона

4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови

5. Учащенное мочеиспускание

Сбор данных при

поступлении

Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.

Анамнез болезни

Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.

Анамнез жизни

Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.

Объективное обследование

При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.

Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.

Психологическое обследование

Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.

Социологическое обследование

Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.

Сестринские проблемы:

1. общая слабость, периодическая рвота.

2. головная боль

3. сухость во рту

4. повышенная жажда

5. наличие высокого сахара в крови и моче

Сестринские проблемы

1. наличие высокого сахара в крови и в моче

2. общая слабость,

4. головная боль

5. сухость во рту

6. повышенная жажда

7. дефицит возможности самообслуживания

8. учащенное мочеиспускание

План ухода

1. Снизить уровень сахара в крови и мочи

2. Прекратить рвоту

3. Сиять головную боль

4. Устранить чувство сухости во рту

5. Создать комфортное состояние

Реализации плана

1. Создать девочке удобное положение в постели.

Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.

2. Оказать помощь при рвоте

3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.

5. Ежедневное проветривание палаты

6. Контроль за состоянием тумбочки

7. Контроль за соблюдением листы № 9

8. Подавать судно в постель

Реализация плана ухода 13:30

1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.

2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина

подкожно

3. Палата проветрена, прокварцована.

4. Девочке дана таблетка от головной боли.

5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан

водой и дала кипяченой воды запить.

6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.

в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.

Оценка результата

Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась

Сестринские проблемы

1. Общая слабость

2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в

крови и моче.

План ухода

1. Проветрить палату

2. Проверить тумбочку

3. Проверить пакет с передачей из дома

4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается

5. Выполнить заключение врача

6. Подготовка к исследованиям

Реализация плана

1. Проветрила палату

2. Проверила состояние тумбочки

3. Проверила содержимое пакета с передачей (были

изъяты для передачи маме карамельные конфеты)

4. Проведена беседа

5. Введен по часам инсулин

6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи

Оценка результата

Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.

Сестринские проблемы

Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)

План ухода

1. Ежедневные мероприятия

2. Введение инсулина по назначению врача

3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.

Первичная карта сестринского осмотра

1.Титульный лист

Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34

Отделение: № 7, палата:10.

Ф.И.О.(пациента): мужчина

Возраст: 25 лет

Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н

Место работы: работает

Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**

Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи

Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.

Потребности	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные	1)Одышка инспираторная;
Дыхание
Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена.	Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается . Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная . Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст

Питание и питье
Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота , рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось.	Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг . Должный вес: 70 кг . Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается . Зубные протезы: да,нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да,нет. Гастростоиа: да, нет.

Выделение	Проблема: отсутствует.
Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула: жидкий, твердый, оформленный . Патологические примеси: да,нет . Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл . Встает ночью: да ,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы.	Колостома (илеостома): да,нет. Вздутие живота: да,нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да,нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да,нет

Безопасность
Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да , нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена . Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова . Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача.	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да , нет. Резервы: очки, линзы , слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния :

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

Наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

Страх (робость, боязнь, ужас);

Печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

Волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

Изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

Обида (оскорбление);

Агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения );

Апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера );

Искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

Неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

Воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

Безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью:

Заключение

Нарушение потребности	Проблемы пациента
Дыхание	1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Питание и питье	3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
Сон	5) нарушение сна;
Гигиена и смена одежды	6) Частичный дефицит самоухода;
Безопасность	7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Движение	9) Снижение двигательной активности;
Общение	10)Психоэмоциональный дискомфорт;
Отдых и труд	11) Снижение трудоспособности.

Сестринский диагноз

Приоритетные проблемы :

1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.

Проблемы второго плана:

1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;

3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;

5) частичный дефицит самоухода;

6) небрежное отношение к здоровью;

7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;

Потенциальные проблемы:

2) Сердечной недостаточности;

3) Инвалидности.

ФИО(пациента)- Андрей Петрович

Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.

Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26

Проблема: дефицит знаний о заболевании

		Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент с помощью медсестры восполняет пробелы в своих знаниях о здоровье, он заинтересован в поиске и получении необходимой информации о заболевании. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом.	Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов – аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства.	Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены.	Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача (план своего дальнейшего лечения и профилактики – комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т.д.	Цель достигнута

Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент совместно с врачом – аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения.	В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии.	По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров (эозинофилы Lg E)	Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках (основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции) и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения.	Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием.

Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету

Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой

Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой

Проблема: частичный дефицит самоухода

Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании

Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня.	Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии.	Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение.	Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Соблюдение санэпидрежима. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы (режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры), о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима.	Цель достигнута.

Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья.	Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек (переход должен быть постепенным).	Анализ кала на я/г, исследование на описторхоз.	Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике (наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина). Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники.	Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания.

Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям

№	Вид обследования	Подготовка пациента	Заполнения документации
	Общий анализ крови. (Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ)	Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)заявка лаборанту; 4)журнал дополнительных исследований; 5)история болезни.
	Общий анализ мокроты. (Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы)	Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
	Мокрота на бак посев	Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в бактериологическую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
	Флюорография (для выявления признаков эмфиземы легких)	1) объяснить безопасность и целесообразность процедуры. 2) Указать время с 10-11. 3) Вид транспортировки кресло-качалка	1)Лист врачебного назначения; 2)направление; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.

Дневник наблюдения

Динамика проблем	Планирование СУ
1 день
Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 8) кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12) частичный дефицит самоухода; 13) небрежное отношение к здоровью; 14) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4) ХОБЛ; 5) сердечной недостаточности; 6) инвалидности. Объективно:ЧДД 24,П-80,АД130/80,стул ежедневный,диурез-самостоятельно	Независимые вмешательства: 1.Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2.Дана плевательница. 3.Беседа о назначенном режиме и диете. 4.Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. 5.Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье(молоко с медом) Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера(лазолван,беродуал)
2 день
Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Одышка затрудненным выдохом. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Сон беспокойный. Небулайзер использует правильно. ЧДД-23,П-82,АД120/75	Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. 3.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. Взаимозависимые: 1.Подгатовка к бронхоскопии. 2.Наблюдение после процедур. Зависимые: Контроль приемов препаратов.

3 день
Наблюдается динамика по приоритетной проблеме – ЧДД 20, ночной сон улучшился. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. ЧДД -20,П -75,АД 120/80.Стул ежедневный, диурез самостоятельный.	Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Постельный комфорт. 3.Помошь при выполнении гигиенических процедур. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. 5.Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Зависимые: 1.Наблюдение за использованием небулайзера. 2.Контроль приема лекарственных средств.
4 день
Наблюдается динамика проблем: ЧДД 18 дыхание физиологическое, одышка не беспокоит. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании.	Независимые: 1.Объяснил назначения режим – палатный. 2.Положение в постели комфортное. 3.Контроль за проведением гигиенических процедур. 4.Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов.
5 день
Пациент начал посещать занятия в школе БА. Обещается с другими пациентами. Просматривает дополнительную информацию. Одышка не беспокоит. ЧДД 18. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Сон спокойный. П-76, АД 125/80. Стул в норме. Диурез.	Независимые: 1.Контроль посещения занятий в школе БА. 2.Собеседование по программе занятий. 3.Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

6 день
Пациент осваивает программу школы БА. Настроение позитивное. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Кашель единично. Мокрота менее 20 мл. П-80,АД 120/75, стул, диурез.	Независимые: 1.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 2.Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». 3.Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
7 день
Ночью появилась одышка,ЧДД 22. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. В 10-00 ЧДД 18, Н-74,АД 120/65. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом.	Независимые: 1.Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. 2.Мониторинг. 3.Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
8 день
Динамика проблемы положительная. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. ЧДД 18, П-8, АД 125/75. Кашель не беспокоит, сон спокойный.	Независимые: 1.Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. 2.Мониторинг. 3.Собеседования по материалу занятий. 4. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

9 день
Наблюдается положительная динамика проблем. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА.	Независимые: 1.Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. 2.Наблюдение за выполнением ДГ.ЛФК, аутотренинга. 3.Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. 4. Мониторинг. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
10 день
В первый день был выявлен комплекс проблем, определены сроки СУ, планирование независимых вмешательств. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день.	Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния.

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Дата и время начала курации:22.06.2015г.

Дата и время выписки – в стационаре

Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.

Вид транспортировки: в кресле.

Побочные действия лекарственных препаратов: запоры

Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна

Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский

Возраст 61год

Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3

Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76

Место работы (учебы) пенсинер

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр

Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.

Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.

Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.

Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Когда началась: весна, 2001г.

Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.

Как протекала: тяжелое течение

Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.

Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);

Подколка инсулина (обучение родственников);

Контроль сахара крови.

Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.

Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.

Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет

Гинекологический анамнез:

Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день

Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней

Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс

Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3

Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол

Непереносимость пищевых продуктов нет

Непереносимость бытовой химии содержащие хлор

Непереносимость других компонентов нет

7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.

8. Вредные привычки: курение - нет

отношение к алкоголю: не употребляет .

Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской

социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние тяжелое

Сознание замутненное

Положение в постели вынужденное сидя

Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый

Отеки да Дефекты множественные синяки

Состояние лимфоузлов увеличены на шее

Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов нет Деформация скелета нет

Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное

Дыхательная система:

Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да

Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый слизистые полости рта - норма

Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.

Эндокринная система:

Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.

Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.

Нервная система:

Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма

Менингеальные знаки

Чувствительность

Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.

Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.

Задача №3

В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.

Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером

Задания:

Предполагаемый диагноз с обоснованием.

Карта сестринского процесса к задаче №1

Карта сестринского процесса к задаче №2

Карта сестринского процесса к задаче №3

Приложение 1

Образец решения ситуационной задачи

Задача

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

Задания:

Назовите осложнение, возникшее у пациента

У пациента парез кишечника – метеоризм.

Заполните карту сестринского процесса.

Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.

Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;

Получить согласие пациента;

Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;

На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;

Надеть стерильные перчатки;

Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;

Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;

Свободный конец трубки опустить в судно;

10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;

11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.

Карта сестринского процесса к задаче

Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника

Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется

Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента

Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку.

Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.

Приложение 2

Основные проблемы хирургических пациентов

І. Физиологические проблемы

Боль в покое

Боль с указанием локализации;

Боль в области раны с указанием локализации.

Гигиена кожи

Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);

Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;

Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.

Сердечно-сосудистая система

Падение АД;

Нарушение частоты пульса;

Кровотечение с указанием вида и локализации.

Дыхание

Кровохарканье;

Мокрота с указанием характера и количества;

Ограничение подвижности грудной клетки.

Нервная система

Изменение величины зрачков;

Изменение реакции зрачков на свет;

Нарушение памяти;

Потеря сознания;

Парезы и параличи конечностей;

Потеря чувствительности;

Нарушение сна;

Тошнота, рвота центрального происхождения.

Двигательная активность

Вынужденное положение;

Ограничение передвижения.

Питание, питье

Тошнота;

Нарушение аппетита;

Снижение массы тела;

Увеличение массы тела.

Физиологические отправления

Острая задержка мочи;

Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);

Дизурия (болезненность при мочеиспускании);

Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);

Олигурия (уменьшенное выделение мочи);

Пиурия (наличие в моче гноя);

Полиурия (повышенное выделение мочи);

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

Странгурия (затрудненное мочеиспускание);

Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);

Нарушение дефекации (задержка стула, понос);

Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);

Недержание кала;

Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).

Сексуальность

Ограничение интимных отношений.

ІІ. Психологические проблемы

Дефицит общения;

- повышенная раздражительность;

Депрессия;

Дефицит знаний о заболевании;

Страх возникновения болей;

Страх перед операцией;

Страх перед наркозом;

Страх рецидива заболевания;

Страх смерти;

Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);

Страх половой близости.

ІІІ. Социальные проблемы

Дефицит знаний о здоровом образе жизни;

Дефицит самообслуживания;

Страх потери работы;

Страх инвалидизации;

Страх одиночества;

Страх потери друзей, близких;

Нестабильное финансовое положение;

Необходимость приобретения инвалидной коляски.

Словарь медицинских терминов

Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.

Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).

Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.

Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.

Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.

Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.

Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.

Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.

Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.

Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.

Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.

Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.

Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.

Атерома - киста сальной железы.

Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.

Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.

Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.

Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.

Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.

Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.

Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.

Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.

Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.

Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.

Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.

Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.

Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.

Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.

Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематурия - наличие крови в моче.

Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.

Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.

Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.

Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.

Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.

Гемостаз - остановка кровотечения.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Гемотрансфузия - переливание крови.

Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.

Гидроцеле - водянка семенного канатика.

Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.

Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.

Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.

Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.

Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.

Десмургия - учение о методах наложения повязок.

Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.

Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.

Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.

Диурез - образование и выделение мочи.

Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.

Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.

Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.

Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.

Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.

Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.

Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.

Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.

Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.

Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.

Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.

Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.

Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.

Комбустия - ожог.

Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.

Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.

Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.

Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.

Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.

Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.

Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.

Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.

Лигатура - нить для перевязки сосудов.

Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.

Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.

Локальный - местный, ограниченный определенным участком.

Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.

Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.

Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.

Мастит - воспаление молочной железы.

Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.

Мастэктомия - удаление молочной железы.

Мелена - выделение темного липкого кала.

Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.

Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.

Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.

Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.

Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.

Нефрэктомия - удаление почки.

Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.

Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.

Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.

Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.

Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.

Олигурия - уменьшенное выделение мочи.

Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.

Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.

Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.

Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.

Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.

Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.

Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.

Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.

Паротит - воспаление околоушной железы.

Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.

Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.

Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.

Перитонит - воспаление брюшины.

Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

Пиурия - наличие в моче гноя.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.

Полиурия - повышенное выделение мочи.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).

Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.

Пролиферация - размножение клеток.

Простатит - воспаление предстательной железы.

Простатэктомия - удаление предстательной железы.

Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.

Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.

Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).

Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.

Резекция - удаление части органа или анатомического образования.

Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,

Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.

Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.

Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.

Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.

Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.

Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.

Скальпирование - снятие больших участков кожи.

Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.

Странгурия - затрудненное мочеиспускание.

Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.

Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.

Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.

Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.

Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.

Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.

Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.

Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.

Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.

Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.

Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.

Флебит - воспаление вены.

Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.

Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).

Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

Холецистит - воспаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Цистит - воспаление мочевого пузыря.

Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.

Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.

Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.

Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.

Энзимотерапия - лечение ферментами.

Энурез - ночное недержание мочи.

Эпителиома - рак кожи.

Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.

Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.

Примерный перечень тем рефератов по дисциплине

«Сестринское дело в хирургии»

Характеристика современных антисептиков.

Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.

Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.

Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.

Хосписы. Принципы паллиативной помощи.

Травмы опорно-двигательного аппарата.

Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.

Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.

Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.

Реабилитация стомированных пациентов: колостома.

Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.

Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.

Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.

Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.

Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.

Примерная структура реферата

Титульный лист.

Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).

Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).

Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).

Список литературы

Требования к оформлению реферата

Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.

Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.

Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.

Список литературы

Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.

Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.

Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.

Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.

Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.

Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.

Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.

Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.

Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.

Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.

Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.

Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.

МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.

Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.

Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.

Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.

Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.

Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.

Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.

Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.

Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.

Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.

Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.

Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.

Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.

Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.

Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.

Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.

хирург Конкурс

Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы сту­дентов...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки Общий анализ мокроты Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С	Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л; Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%; моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л; билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021; Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр; Лейкоциты - 2-3 в п/зр С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты. Корни не расширены, средостенье не изменено. Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено Отрицательно Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный
	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный
	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин
Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая оценка
	Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры
	Собрал информацию о пациенте, представился. Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей. Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию. Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в рентгенкабинет Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут Обучил пациента технике позиционного дренажа Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист. Обеспечил прием пищи малыми порциями Сменил постельное и нательное белье Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня Проконтролировал проведение влажной уборки в палате Помог занять пациенту возвышенное положение в постели Оказал помощь при подъеме с постели По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности Обеспечил уход за кожей и слизистыми Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум) Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций	Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания Адекватная Адекватная Отметил облегчение дыхания после проветривания Пациент усвоил Адекватная Пациент поблагодарил Пациент достаточно поел Адекватная Пациент отметил, что дышать стало легче Адекватная Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики Пациент выполнил упражнения Адекватная Пациент пил достаточно жидкости Адекватная Адекватная Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился Адекватная Адекватная Пациент успокоился Адекватная Выполнил упражнения Адекватная Адекватная Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.