Исследование лимфатической системы. Лимфоотток от молочной железы. Топографо-анатомическая классификация маститов. Разрезы молочной железы при различной локализации маститов Лимфатическая система молочной железы

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

От нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Маститы

Классификация гнойных маститов:

1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;

2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;

3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

2. вскрытие гнойника;

3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;

4. удаление некротизированных тканей;

5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;

6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

45. Трёхмоментная конусно-круговая ампутация бедра в средней трети. Разбор топографии сосудисто-нервных образований в культе бедра.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи

Трехмоментная ампутация

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа (рис. 9-23).

Наиболее поверхностно под основанием груд­
ного соска расположено подсосковое лим­
фатическое сплетение (plexus lymphaticus
subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от
молочной железы осуществляется внутрикож-
но и идёт на противоположную сторону.

Глубже в пределах околососкового кружка
залегает поверхностное околокружковое
сплетение (plexus areolaris superficialis).

Ещё глубже расположено глубокое околокруж-

ковое сплетение (plexus areolaris profundus). Группы лимфатических узлов

Подмышечные лимфатические узлы (nodi
lymphatic! axillares) - основная группа лим­
фатических узлов, принимающих лимфу от
молочной железы. Часть их лежит поверх­
ностно, субфасциально. Подмышечные лим­
фатические узлы подразделяют на пять под­
групп: латеральные (наружные), средние
(центральные), задние (подлопаточные),
медиальные (грудные, парамаммарные) и
верхушечные (апикальные).

» Латеральные (наружные) подмышечные узлы (nodi lymphatic! axillares laterales) рас­положены на латеральной стенке подмы­шечной полости у клювоплечевой мыш­цы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.

686 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 9

* Средние (центральные) подмышечные узлы (nodi fymphatiti axillares centrales) располага­ются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки. * Задние (подлопаточные) подмышечные узлы (nodi lymphatic! axillares posterior subscapulares) располагаются вдоль подло­паточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подло­паточной области, а иногда и от молоч­ной железы.

* Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы \nodi lymphatici axillares mediates (pectorales, paramammarii)], локализующиеся по на­ружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов,

являются узлами первого этапа для наруж­ных квадрантов молочной железы. Лим­фатический узел, расположенный на тре­тьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лим­фатический узел Зоргиуса). Лимфатичес­кий узел, локализующийся на четвёртом зубце, - лимфатический узел Бартельса, * Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы }