Холангиография при МРТ — особенности проведения процедуры. Операционная холангиография 178 180 186 интраоперационная холангиография

Холеграфия - исследование, позволяющее исследовать желчные протоки, основано, как правило, на внутривенном введении контрастного вещества. Ренгеноконтрастные вещества, применяемые для холеграфии, относятся к группе хемодиагностических (индикаторных) средств - билигност, билиграфин, биливистан. Исследование выполняется по двум основным методикам.

Внутривенная холеграфия, при которой осуществляется струйное введение контрастного вещества. Обычно для этой цели используют 30 - 40 мл 20%-ного раствора билигноста. Контрастирование желчных путей отмечается, как правило, через 15 мин. после окончания введения контрастного средства.

Инфузионная холеграфия производится при наличии желчной гипертензии, когда невозможно получить изображение желчных протоков при обычной холеграфии. При этом контрастная смесь вводится капельно в течение 30-45 минут. Визуализация желчных путей при этой методике наступает практически сразу после окончания введения контрастного средства.

Холеграфия позволяет выявлять функциональные и морфологические изменения как желчного пузыря, так и желчных протоков . Однако убедительных данных нарушения моторики желчных путей при холеграфии получено быть не может. При наличии камней в желчных протоках, по данным В.П. Ланцова (1983), холеграфия позволяет выявить характерные признаки холедохолитиаза в 54% случаев. Кроме того, определяется деформация желчного протока в виде его извилистости, частичное нарушение проходимости или дефект наполнения контрастированного общего печеночного протока . Ложноотрицательные результаты исследования отмечены автором у 41 % больных. Необходимость более четкой диагностики холедохолитиаза требует использования методик прямого контрастирования желчных путей (холангиографии).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) основана на одновременном проведении фиброгастродуоденоскопии и рентгенологического исследования желчных и панкреатического протоков путем их трансдуоденального заполнения контрастным веществом. Подробнее показания к этой процедуре и техника ее выполнения будут описаны в главе Эндоскопические методы в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Прямое контрастирование желчевыводящей системы как диагностическая процедура получило распространение у больных с нарушением проходимости желчных протоков различного генеза и механической желтухой.

Интраоперационная холангиография

Оценка состояния желчных путей во время операции имеет чрезвычайно важное значение для определения хирургической тактики. Введение рентгеноконтрастного вещества при этом исследовании осуществляется путем пункции общего желчного протока, а также через культю пузырного протока. Непосредственно перед рентгенографией с операционного поля необходимо убрать лишние хирургические инструменты, а катетер, через который вводится контрастное вещество, расположить так, чтобы его изображение не наслаивалось на желчные пути. Для получения визуализации протоков достаточно использовать 25-30% контрастные вещества. Устранение спазма сфинктера Одди достигается предварительным введением 20 мл теплого новокаина.

Операционная холангиография может производиться либо на один снимок сразу же после окончания введения контрастного вещества (простая холангиорафия), либо двумя снимками: один после введения контрастного вещества, другой - спустя 2 минуты (двухмоментная холангиография), либо выполняются 3 снимка: первый после введения 5 мл контрастного вещества, второй - после введения оставшихся 15 мл и третий - спустя 2-5 минут после введения (фракционная холангиография). Опыт показывает, что одного снимка при этом исследовании чаще бывает недостаточно. Использование рентгенотелевидения существенно расширяет возможности исследования, позволяя наблюдать отдельные фазы заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом и избирательно делать нужные холангиограммы.

Для интраоперационной оценки состояния желчных путей предлагалась и такая методика, как холангиоманометрия, позволяющая не только проводить рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и протоков, но и измерять давление желчи в них. Манометрия и холангиография по способу Y.Caroli (1954) производились одновременно. Для этого в качестве перфузионной жидкости, пропускаемой через систему для измерения давления, используется контрастное вещество в количестве 100-150 мл, что позволяет проводить операционную холангиографию при определенных манометрических показателях. По способу R Mallet-Guy(1947, 1958) система для измерения давления заполняется физиологическим раствором и производится манометрия, а затем проводится обычная шприцевая холангиография.

Однако исследования К.В. Новикова (1973) показали, что холангиоманометрия оказалась небезупречной с позиции законов гидродинамики, так как манометрические показатели в желчных путях при этом находятся в зависимости от таких факторов, как химический состав перфузионной жидкости, применяемых наркотических средств и индивидуальных особенностей оперируемых больных. В связи с этим в настоящее время большинство авторов полагают, что холангиоманометрия является ненадежным способом исследования, поэтому ее применение при операциях на желчных путях нецелесообразно.

Интраоперационная холангиография способствует уточнению различных патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной области как приобретенного, так и врожденного характера. Уточняются данные до-операционного обследования и выявляются конкременты внепеченочных желчных протоков в 85% случаев [Ланцов В.П., 1983].

Основными показаниями к выполнению интраоперационной холангиографии являются:

* затруднение визуализации желчевыводящих путей во время операции;

* подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы;

* умеренное расширение внепеченочных желчных протоков до 1,5 см в диаметре;

* наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

* мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

* утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита.

Абсолютным противопоказанием к выполнению интраоперационной холангиографии является непереносимость больными йодсодержащих препаратов, однако использование стероидных гормональных препаратов существенно снижает риск тяжелых аллергических реакций.

Необходимо отметить также возможность как ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностики холелитиаза. Ложноположительная трактовка холедохолитиаза имеет обычно следующие причины:

* попадание воздуха вместе с контрастным веществом в просвет желчных путей;

* наслоение изображения рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки на терминальный отдел холедоха, что может имитировать дефекты наполнения;

* сужение или извитость терминального отдела общего желчного протока, вызванная спазмом;

* перихоледохеальный лимфаденит, вдавление стенки желчного протока при этом также может быть принято за дефект его наполнения;

* сгустки слизи или крови в просвете общего печеночного и желчного протоков могут быть приняты за конкременты.

Причины ложноотрицательной диагностики холедохолитиаза при операционной холангиографии, как правило, следующие:

* перекрытие конкрементов в просвете желчных путей введенным контрастным средством высокой концентрации;

* недостаточное заполнение желчных протоков при введении в их просвет малого количества контрастного средства;

* наслоение на изображения камней в протоках неубранных с поля хирургических инструментов;

* расположение конкрементов в дивертикулоподобных выпячиваниях стенок желчных путей;

* высокое расположение камней в области бифуркации или в просвете внутрипеченочных протоков, смещение камней из общего печеночного во внутрипеченочные протоки;

* неудовлетворительные снимки при неправильно выбранных технических условиях или неотключении дыхания больного на время рентгенографии.

Таким образом, ошибочная интерпретация холангиограмм чаще всего является следствием нарушения методических основ исследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.

презентация , добавлен 24.11.2014


Понятие лапароскопической холецистэктомии. Абсолютные и относительные показания к операции, случаи противопоказаний. Положение пациента и операционной бригады. Основные этапы операции, характеристика возможных осложнений и меры по их преодолению.

реферат , добавлен 13.02.2011


Зона риска развития калькулезного холецистита. Факторы, приводящие к образованию камней. Положительные пузырные симптомы. Исследование желчного пузыря. Период образования конкрементов. Хирургическое лечение и выполнение лапароскопической холецистэктомии.

презентация , добавлен 28.03.2016


Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

история болезни , добавлен 28.10.2009


Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

история болезни , добавлен 14.06.2012


Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.

реферат , добавлен 27.02.2009


Понятие и принципы реализации, а также определение основных преимуществ лапароскопических операций, используемые методы и приемы. Послеоперационные осложнения и возможность летального исхода. Алгоритм действий до, во время и после операции, реабилитация.

презентация , добавлен 11.03.2015

Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепа­тикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледо­ха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направле­нии. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металличес­кую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Вве­дение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении луч­ше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение ка­нюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоле­доха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке хо­ледоха тщательно ушивают.

Рис. 10. Интраоперационная холангиография.

Холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока

Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличе­ние диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные жел­чные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными дер­жалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не­состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из прото­ка удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осто­рожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо на­сильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при вто­рой -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохото­мии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреж­дении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицирован­ной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеопераци­онном периоде.

Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в за­висимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверсти­ем, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по на­правлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке обще­го желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюш­ной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. На­чиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные кам­ни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.

Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).

При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного прото­ка. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применя­ют дренаж Пиковского-Халстеда.

Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки жел­чного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части труб­ки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпа­дения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблю­дается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина пос­ле ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дре­нажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы ука­жем ниже в соответствующей главе.

Дооперационные методы рентгенологического исследования желчных путей являются тем объективным критерием, который позволяет хирургу при наличии соответствующих клинических проявлений заболевания решить основной вопрос о непроходимости и целесообразности оперативного вмешательства на желчных путях. Однако многие из них не всегда выявляют точный характер патологического процесса, его распространенность и глубину.

Примером этого может служить расширение желчных протоков, обнаруженное при проведении внутривенной холецистохолангиографии. Расширение протоков указывает обычно на наличие какого-либо препятствия оттоку желчи. Им может быть вентильный камень, воспалительный папиллит, стеноз фатерова соска, индуративный панкреатит, опухоль и, напротив, состояние, определяемое как недостаточность запирательного аппарата фатерова соска, когда анатомического препятствия оттоку желчи нет, а расширение протоков обусловлено передаточным давлением из просвета двенадцатиперстной кишки через зияющий фатеров канал. Если даже на холангиограммах имеются прямые признаки сужения выходного отдела желчевыводящего тракта, трудно сказать, чем они вызваны: воспалительным или индуративным панкреатитом или стенозом фатерова соска, а факт прямого обнаружения камней в протоках не, позволяет судить об их числе, сопутствующих холедохолитиазу заболеваниях и т. д.

Наконец, в последние годы все чаше говорится о так называемой скрытой патологии желчных путей, когда установление диагноза хронического калькулезного холецистита и последующая холецистэктомия не только не избавляют больных от страдания, но нередко влекут за собой более тяжелые клинические проявления заболевания чем те, что были до операции. Это обычно связано с тем, что во время последней не были выявлены и устранены столь часто встречающиеся изменения в желчных протоках, которые, являясь осложнением основного заболевания, клинически не проявлялись или маскировались им. Частота подобных осложнений, к сожалению, весьма велика и составляет от 15 до 25 - 30% (И. М. Тальман, А. В. Смирнов, В. В. Виноградов), а количество повторных операций на желчных путях по поводу их не снижается (Е. В. Смирнов, Б. С. Розанов, И. Б. Розанов, В. В. Виноградов и др.).

Поэтому следует ограничить число экстренных операций; по возможности привлекать к операциям хирургов, имеющих известный опыт вмешательств на желчных путях; проводить во время операции тщательную ревизию протоков; не оканчивать операции, не убедившись в полной интактности последних. Однако глаз и руки даже самого искушенного хирурга подчас не позволяют разобраться в тех скрытых изменениях в системе желчных путей, которые усугубляются сложностью ее анатомического строения и функциональным многообразием. Поэтому не случайной была мечта С. П. Федорова иметь надежный, объективный метод рентгенологического исследования, который позволял бы выявлять все тонкости анатомического строения желчевыводящей системы и все нюансы патологических изменений в ней. Таким методом явилось предложенное в 1931 г. аргентинским хирургом Мирицци рентгенологическое исследование контрастированных во время операции желчевыводящих путей, названное автором операционной холангиографией.

Можно без преувеличения сказать, что предложенный Мирицци метод оказал определяющее влияние на все дальнейшее развитие хирургии желчных путей. Свидетельством этого является необычайная быстрота распространения операционной холангиографии в различных странах мира, прежде всего во Франции, Германии и Италии. В нашей стране операционную холангиографию впервые начинает применять Д. П. Кузнецкий (1935), а в дальнейшем в послевоенные годы Б. А. Петров и В. В. Виноградов. Широкое применение находит операционная холангиография в клиниках Москвы, руководимых А. А. Вишневским, Б. С. Розановым, Б. К. Осиповым; Ленинграда - Е. В. Смирновым, П. Н. Напалковым, А. В. Смирновым, В. М. Ситенко; Ташкента - У. А. Ариповым, В. В. Вахидовым, С. А. Масумовым; Свердловска - А. Т. Лидским; Горького - Б. А. Королевым, Д. Л. Пиковским; Львова - Г. Г. Каравановым и т. д. В настоящее время этот метод уже вышел из стен университетских клиник и стал достоянием ряда областных и крупных городских лечебных учреждений, однако, о достаточно широком практическом применении его в сети городских и районных больниц, к сожалению, еще говорить преждевременно.

Метод операционной холангиографии основан на прямом, непосредственном введении растворов контрастных веществ в желчные пути с последующей их рентгенографией на операционном столе. В зависимости от времени выполнения холангиограмм по отношению к введению контрастного вещества, особенностей введения последнего, частоты и серийности рентгеносъемки различают следующие виды: 1) одномоментная холангиография, выполняемая тотчас после введения всего количества контрастного вещества; 2) серийное исследование в динамике с выполнением ряда последовательных рентгенографий через определенные интервалы времени, обычно сразу после введения контрастного вещества и на 2-й, 3-й и 5-й мин.; 3) фракционная - выполнение рентгенограмм вслед за повторными, дробными введениями небольших количеств (3 - 5 мл) контрастного вещества; 4) селективная - с введением контрастного вещества в определенные зональные участки желчевыводящей системы (в правый или левый печеночные протоки, терминальный отдел холедоха); 5) холангиография в сочетании с одновременной холангиоманометрией при перфузии желчных путей раствором контрастного вещества и выполнении холангиограмм в различные фазы заполнения и опорожнения желчных путей (рентгеноманометрия желчных путей). Указанные методы преследуют различные цели: изучение состояния всего желчного дерева в статике, рентгенологическая оценка в динамике состояния желчных путей, избирательное исследование различных отделов желчевыводящего тракта, сравнительное изучение особенностей рентгеноанатомии и гидродинамики желчных путей.

Контрастные вещества . Для проведения операционной холангиографии могут быть использованы любые водные растворы контрастных веществ, предложенные для внутривенного введения, а также йодированные масляные препараты. К первым относятся сергозин, кардиотраст, трийотраст, билигност, урографин, гипак и другие, ко вторым - йодолипол, липиодол, йодипин и др.

Водные растворы органойодистых веществ обладают тем преимуществом, что легко смешиваются с желчью и, следовательно, заполняют всю систему желчного дерева вплоть до мельчайших внутрипеченочных желчных ходов. Некоторым недостатком их является раздражающее действие концентрированных растворов на слизистую желчных путей. Однако это легко устраняется при разведении официальных препаратов до 25 - 30%-ной концентрации, что способствует также более четкому выявлению отдельных мелких деталей, так как концентрированные растворы из-за высокой контрастности могут маскировать мелкие камни, пристеночные дефекты наполнения, состояние краеобразующих контуров, перекрывая их своей тенью.

Масляные препараты лишены раздражающего действия, но обладают другим недостатком. Не смешиваясь с желчью, они плохо распространяются в восходящем направлении, могут давать ряд артефактов, а тугое заполнение - ими желчного дерева возможно лишь при достаточном вытеснении желчи. Резкая контрастность изображения, получаемая при применении масляных препаратов, еще более, чем у водных растворов, мешает детализации рентгеновского изображения. Наконец, большая вязкость этих препаратов затрудняет их.введение в желчные пути, а после введения- опорожнение последних. Поэтому для облегчения введения масляные препараты следует достаточно подогреть, вводить через широкие канюли или добавлять для разжижения эфир в соотношении 1:5 (Д. Л. Пиковский, 1957).

Пути введения контрастных веществ . В зависимости от условий операции, задач исследования и технических возможностей контрастное вещество вводят в желчный пузырь, непосредственно в желчные протоки, используя для этого вскрытый («надсеченный») пузырный проток, культю его после холецистэктомии или прямые пункции внепеченочных (общий желчный, печеночный проток) и внутрипеченочных (через ткань печени) желчных протоков.

Введение контрастного вещества в желчный пузырь позволяет дать ответ на вопрос, проходим или не проходим пузырный проток. В этом необходимо удостовериться при использовании желчного пузыря для внутреннего или наружного отведения желчи. При отсутствии этой необходимости никаких преимуществ проводимая через желчных пузырь холангиография не имеет. Напротив, она требует большего количества контрастного вещества и не исключает повторного исследования желчных протоков при установлении факта полной или частичной (недостаточность контрастирования протоков) блокады желчного пузыря. Состояние желчного пузыря не вызывает сомнений у хирурга, в то время как невыявление даже на первый взгляд незначительных патологических изменений в желчных протоках чревато самыми грозными последствиями.

Поэтому основное значение приобретает рентгенологическое исследование желчных протоков при прямом введении в них контрастного вещества. Это проще всего осуществить через надсеченный пузырный проток или его культю с помощью дугообразных тонких (от 1 до 3 мм) металлических канюль или полиэтиленовых катетеров (рис. 44). Последние после введения «ввязывают» в просвет протока крепкой провизорной шелковой лигатурой так, что стенка пузырного протока плотно, на всей окружности, прижимается к канюле, что предупреждает просачивание контрастного вещества и выхождение последней из просвета общего желчного протока. Для изготовления канюль обычно используют полые иглы для внутривенных инфузий, тупо сточенные на конце и соответственно изогнутые по оси. Павильон этих игл хорошо притирается к наконечнику шприца или канюли при использовании резиновых трубок, что необходимо при рентгеноманометрии желчных путей.

Рис. 44. Техника проведения рентгенологического исследования желчных путей на операционном столе (по материалам П. И. Зимы).
а - выделенный и пережатый у основания мягким сосудистым клеммом пузырный проток разбортован с помощью провизорных лигатур - держалок (1 - 3)
I - пузырной проток, II - общий желчный проток, III - сосудистый клемм.
б - через культю пузырного протока (I) введена изогнутая интубационная канюля (III), конец которой проведен в общий желчный проток (II). В просвете культи пузырного протока канюля фиксирована циркулярной, провизорной, крепкой шелковой лигатурой (IV).

Если пузырный проток нельзя использовать для введения контрастного вещества (облитерация протока на всем протяжении; узость и извитость просвета его; мелкие камни и склероз культи; повторные операции на желчных путях), прибегают к прямой пункции магистральных протоков иглами или надрезу стенки протока с последующим введением канюли фиксируемой атравматическим кисетным швом. В последнем случае при отсутствии изменений в протоках требуется наложение пристеночного атравматического шва на дефект стенки, а после пункций протоков обязательным условием является дренирование брюшной полости. Отсюда ясны все преимущества использования для холангиографии пузырного протока, который после окончания исследования перевязывают точно так, как при типичной холецистэктомии.

Техника исследования. Проведение операционной холангиографии требует определенной технической оснащенности и соблюдения ряда специальных условий, обеспечивающих в конечном итоге успех исследования. Для этого прежде всего необходимо наличие достаточно мощного переносного рентгеновского аппарата и приспособлений для обеспечения серийной подачи кассет с рентгенопленкой. Идеальным условием является наличие специального рентгенооперационного стола, отвечающего всем необходимым медико-техническим требованиям.

В обычных условиях для проведения одномоментной холангиографии достаточно перед началом исследования, опустив валик операционного стола, подложить под больного стандартную кассету с рентгенопленкой. Можно также рентгеновскую пленку, предварительно завернутую в свето- и влагонепроницаемую обертку, поместить под больного еще до операции (Б. А. Петров, 1959). Отсутствие металлической кассеты позволяет пользоваться валиком операционного стола, а помещение между двумя защищенными таким способом пленками свинцовой прокладки дает возможность производить последовательно два снимка (Б. А. Петров, З. И. Гальперин, 1959). Однако для этого необходимо дважды приподымать больного на столе и извлекать пленки из-под стерильного белья, что нарушает ритм, ход и стерильность операции.

Во избежание этого предложены различные туннельные приспособления, которые устанавливаются на операционном столе, позволяют использовать валик, исключают необходимость перемещения больного и обеспечивают практически достаточную серийность исследования. К ним относятся сквозные туннели с боковой сменой кассет (Л. Ф. Греджев, 1957), туннели с продольной подачей кассет с головного конца стола (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, П. Н. Мазаев, Л. В. Осиповский, 1962; И. И. Гебей, 1966) и другие аналогичные приспособления. В. В. Виноградов и 3. В. Гришкевич (1962) предложили также замену одной из металлических секций стола рентгенопроницаемым материалом с использованием подкладного валика, расположением рентгеновской трубки снизу стола и помещением кассеты на защищенное стерильной простыней операционное поле, а И. И. Гебей предложил специальную подставку.

Техника операционной холангиографии состоит в следующем. С поверхности операционного поля и из глубины раны удаляют все металлические предметы, мешающие проведению исследования. В области проекции желчных путей устанавливают рентгеновскую кассету (или защищенную от воздействия света пленку). Канюлю, иглу или катетер, соединенные с резиновой трубкой, заполненной контрастным веществом и пережатой, вводят в желчные пути. К резиновой трубке подсоединяют шприц на 20 мл, заполненный раствором контрастного вещества, проверяют свободное поступление в него желчи и отсутствие воздуха. Операционное поле закрывают стерильным бельем. Подводят переносный рентгеновский аппарат, центрируя трубку на область проекции желчных путей. Больного просят задержать дыхание. Если операция идет под наркозом, апноэ вызывает анестезиолог. Плавно, без излишнего давления, но достаточно быстро вводят в желчные пути необходимое количество контрастного вещества (10 - 20 мл при введении в протоки, 40 - 60 мл - в желчный пузырь) и производят первый снимок.

В дальнейшем в зависимости от задач заканчивают исследование или выполняют повторную рентгенографию. Второй снимок целесообразно делать через 3 мин. За это время основная масса контрастного вещества перемещается в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствует о нормальной функциональной деятельности желчных путей. Затем убирают аппарат. Извлекают из просвета протоков канюлю или катетер и продолжают оперативное вмешательство с учетом оценки результатов исследования, проведенной по мокрым снимкам тут же у операционного стола.

Показания к операционной холангиографии . Операционная холангиография практически должна быть обязательным этапом любого оперативного вмешательства на желчных путях. Если применять ее лишь при наличии объективных признаков, указывающих на возможность вовлечения в патологический процесс желчных протоков как это делают некоторые авторы, то к показаниям следует отнести желтуху при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в пузыре при широком пузырном протоке; свободный от камней, спавшийся, широко сообщающийся с протоками желчный пузырь; наличие в протоках гноя, хлопьев, песка; расширение гепатико-холедоха; уплотнение головки поджелудочной железы и фатерова соска. Таким образом, из всего многообразия показаний к холангиографии во время операции можно выделить три основных: желтуха, расширение протоков, холангит, которые свидетельствуют о хроническом нарушении оттока желчи, что является абсолютным показанием к холангиографии.

Ошибки и осложнения . После операционной холангиографии никаких осложнений не наблюдается. Практически этот метод совершенно безопасен. Однако у больных с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам после исследования могут наблюдаться легкие, скоропроходящие явления йодизма. В момент введения контрастного вещества в желчные пути при операциях, проводимых под местной анестезией, особенно при наличии препятствий оттоку желчи или чрезмерно быстром нагнетании контрастных растворов, больные ощущают острую кратковременную боль в правом подреберье, напоминающую приступ печеночной колики. Ошибки связаны, как правило, с несоблюдением техники проведения исследования: применением концентрированных растворов контрастных веществ, случайным введением в желчные пути воздуха, неправильным режимом рентгенографии, дефектами выполнения и обработки рентгенограмм. Все что приводит к тому, что в ряде случаев имеющиеся патологические изменения могут быть замаскированными или, напротив, различные артефакты, чаще всего воздух в протоках, принимаются за патологические изменения.

Graphō писать, изображать)

метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная , чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная Х. получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Метод применяется для уточнения локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказаниями служат гнойный , геморрагический , выраженные нарушения свертывающей системы крови. После премедикации и местной анестезии производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если внутрипеченочные желчные протоки расширены, что предварительно устанавливают с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования, иглу направляют в периферические отделы печени, при нерасширенных протоках - в сторону ворот печени. расширенных протоков удается почти всегда, нерасширенных - у 80-85% больных. Под контролем рентгенотелевидения конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество ( 20 до 60 мл ) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см. Рентгеноконтрастные средства). Рентгенологическое исследование производят в прямой и косых проекциях (рис. 1 ), терминальную часть общего желчного протока исследуют при вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаруживают расширенные желчные протоки и возникает необходимость их временного или постоянного дренирования. При исследовании возможны осложнения: истечение желчи или крови в брюшную полость, травмирование органов грудной или брюшной полости. Можно избежать осложнений, если при установлении гипертензии желчных протоков сразу осуществить их . Для предотвращения септических осложнений, рекомендуется введение антибиотиков за 1 ч до процедуры и после нее.

Интраоперационную Х. (рис. 2 ) выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Абсолютных противопоказаний нет, относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного. Интраоперационную Х. выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой; рентгенотелевизионное исследование и видеомагнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков, Чтобы в тени протоков были видны даже мелкие камни, используют разведенные (30-50%) рентгеноконтрастных веществ. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная Х. служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3 ), послеоперационных стриктур протоков, контроля за проходимостью искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или , оставленные после операции, или через под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25-50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчных путей. При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), и одновременно контрастируют или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной X, если не нарушалась методика исследования, не возникает.

Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3)">

Рис. 2. Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3).

Рис. 1. Рентгенограмма, полученная при чрескожной чрезпеченочной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: желчные протоки (1) и общий желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется обтурирующий его камень (3).

зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект наполнения , обусловленный камнем (2)">

Рис. 3. Рентгенограмма, полученная при послеоперационной чреззондовой холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: через зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден наполнения, обусловленный камнем (2).

II Холангиографи́я (Холангио- + греч. graphō писать, изображать)

рентгенологическое исследование желчных протоков после введения в них контрастного вещества.

Холангиографи́я интраоперацио́нная ( . Х. субоперационная) - Х., проводимая в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции или катетеризации.

Холангиографи́я лапароскопи́ческая - Х., при которой контрастное вещество вводят путем пункции печени через .

Холангиографи́я субоперацио́нная - см. Холангиография интраоперационная .

Холангиографи́я трансдуодена́льная (лат. trans через + анат. duodenum ) - Х, при которой контрастное вещество вводят через отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) посредством катетеризации общего желчного протока под контролем дуоденоскопии или с помощью дуоденального зонда с надувными баллонами, позволяющими повысить давление в просвете двенадцатиперстной кишки.

Холангиографи́я чреско́жная - Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный посредством пункции через брюшную стенку.

Холангиографи́я чреско́жная чреспечёночная - Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и