Leucemia aguda: descripción, síntomas (signos), diagnóstico. Leucemia linfocítica crónica: causas y síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento y prevención de la leucemia linfoblástica aguda con DAI

La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad oncológica en la que se produce una acumulación de linfocitos B atípicos en el hígado, la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y la sangre periférica. Al inicio de su desarrollo se manifiesta como linfocitosis, adquiriendo gradualmente síntomas adicionales. Debido a la disminución de la inmunidad, los pacientes suelen sufrir diversos tipos de infecciones. También se produce un aumento del sangrado y hemorragias petequiales.

La mayoría de los expertos coinciden en que la principal causa del desarrollo de leucemia linfocítica es una predisposición hereditaria.

La progresión de la leucemia linfocítica crónica se acompaña de los siguientes cambios en los ganglios linfáticos:

1. En la zona del cuello y las axilas, los ganglios linfáticos aumentan de tamaño.
2. Se ven afectados los ganglios del mediastino y la cavidad abdominal.
3. Los ganglios linfáticos de la zona de la ingle son los últimos en verse afectados. A la palpación se nota su movilidad y alta densidad.

Con el desarrollo de la leucemia linfocítica crónica, el tamaño de los ganglios puede alcanzar los 5-7 centímetros, lo que representa un defecto cosmético notable.

Debido al fuerte agrandamiento del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, los órganos cercanos están sujetos a compresión, lo que conduce al desarrollo de trastornos funcionales en su funcionamiento.

Los principales síntomas de la leucemia linfocítica crónica:

• fatiga cronica;
• fatiga severa;
• disminución general de la capacidad de trabajo;
• alteración del sueño;
• mareo.

Cuando se presenta en forma latente, la enfermedad puede detectarse por casualidad durante un análisis de sangre. Como regla general, el desarrollo de la enfermedad está indicado por un aumento de linfocitos (hasta un 85-90%). Al mismo tiempo, los glóbulos rojos y las plaquetas tienen niveles normales. En casos raros, los pacientes pueden desarrollar trombocitopenia.

En formas avanzadas de la enfermedad, son posibles las siguientes manifestaciones clínicas:

• aumento de la sudoración nocturna;
• pérdida de peso;
• ligero aumento de temperatura.

Como regla general, los pacientes experimentan una disminución de la tensión inmune, lo que conduce al desarrollo frecuente de uretritis, cistitis y enfermedades de naturaleza viral y bacteriana. Incluso una herida pequeña puede supurar y, a menudo, aparecen úlceras en el tejido adiposo.

¡Importante! Son las enfermedades infecciosas las que pueden provocar la muerte en la leucemia linfocítica.

Muy a menudo, en el contexto de una enfermedad, se desarrolla neumonía, que provoca una ventilación deficiente de los pulmones debido al colapso del tejido pulmonar. Otra complicación de la leucemia linfocítica crónica es la pleuresía exudativa, que puede provocar compresión o rotura del conducto linfático situado en el tórax.

No es raro que los pacientes con leucemia linfocítica desarrollen herpes zoster generalizado.

Las complicaciones más raras son:

• pérdida de la audición;
• infiltración de raíces nerviosas, meninges y médula por linfocitos;
• la aparición de tinnitus.

La leucemia linfocítica puede degenerar en el síndrome de Richter, llamado linfoma difuso. En este último caso, se observa un rápido crecimiento de los ganglios linfáticos con la propagación del proceso patológico a órganos no relacionados con el sistema linfático. Sólo entre el 5% y el 6% de los pacientes sobreviven para desarrollar esta etapa de leucemia linfocítica. La muerte se produce como consecuencia del desarrollo de hemorragias internas, anemia, agotamiento del paciente y complicaciones provocadas por infecciones. También es posible desarrollar insuficiencia renal aguda debido a la infiltración del tejido renal por linfocitos.

Diagnóstico

En caso de leucemia linfocítica crónica, se debe realizar un análisis de sangre para identificar la cantidad de linfocitos en la sangre, cuyo aumento conduce al desarrollo de la enfermedad.

En la gran mayoría de los casos, la enfermedad se descubre de forma totalmente accidental. Como regla general, esto sucede durante un examen de otras enfermedades. En algunos casos, la leucemia linfocítica se descubre durante un examen de rutina.

Es posible establecer un diagnóstico certero como resultado de un diagnóstico integral, que incluye los siguientes pasos:

• escuchar las quejas de los pacientes y realizar una anamnesis;
• inspección;
• descifrar la imagen sanguínea en la leucemia linfocítica crónica y los resultados del procedimiento de inmunofenotipado.

El criterio principal para diagnosticar la leucemia linfocítica crónica es un aumento en la cantidad de linfocitos en la sangre. Los expertos también examinan el inmunofenotipo de los linfocitos.

Durante los diagnósticos de laboratorio, es posible identificar la presencia de las siguientes desviaciones de la norma:

• los linfocitos han aumentado de tamaño;
• hay sombras de Gumprecht;
• hay linfocitos B pequeños;
• Se detectan linfocitos atípicos.

El estadio de la enfermedad se determina examinando los ganglios linfáticos. Para elaborar un plan de tratamiento, es necesario un diagnóstico citogenético. Si un especialista sospecha el desarrollo de linfoma, se deriva al paciente para una biopsia. Es posible realizar una punción de la médula ósea del esternón (desde el esternón).

Clasificación

Teniendo en cuenta los signos y síntomas morfológicos de la enfermedad, así como su tasa de desarrollo y respuesta al tratamiento, se distinguen varias formas de esta enfermedad:

1. Leucemia linfocítica crónica, caracterizada por un curso benigno. Con esta enfermedad, el paciente permanece en un estado satisfactorio durante mucho tiempo. La cantidad de leucocitos en la sangre aumenta lentamente. Después del diagnóstico, los ganglios linfáticos pueden permanecer normales durante décadas y los pacientes llevan un estilo de vida normal, manteniendo su capacidad para trabajar.
2. Forma tumoral. Se caracteriza por un agrandamiento pronunciado de los ganglios linfáticos en el contexto de una leucocitosis leve.
3. Forma clásica. También llamado progresivo. A diferencia de la forma benigna que se desarrolla lentamente, los síntomas de esta patología aumentan durante varios meses. Paralelamente al deterioro de la condición del paciente, se produce un agrandamiento de los ganglios linfáticos.
4. Forma de médula ósea. Caracterizado por citopenia progresiva. Los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado no aumentan de tamaño en la leucemia linfocítica crónica de este tipo.
5. Forma de células T. Una enfermedad muy rara que se desarrolla sólo en el 5% de los casos. Acompañado de infiltración de la dermis y caracterizado por una rápida progresión.
6. Leucemia de células peludas. Los ganglios linfáticos no aumentan de tamaño, pero se detectan esplenomegalia y citopenia. El examen de la estructura celular bajo un microscopio muestra la presencia de roturas características en el citoplasma de los linfocitos, así como brotes similares a vellosidades en los bordes.
7. Leucemia linfocítica con agrandamiento del bazo. El síntoma más llamativo de la patología es un aumento en el tamaño de este órgano.
8. Forma prolinfocítica. Los linfocitos extraídos de la médula ósea y la sangre, los ganglios linfáticos y el bazo contienen nucléolos (nucleolos), que normalmente no contienen las células maduras.
9. Leucemia linfocítica con paraproteinemia. Los síntomas son similares a las dolencias descritas anteriormente. Un síntoma adicional es la gammapatía monoclonal G o M.

Dependiendo del grado de manifestación, se distinguen tres etapas de esta enfermedad:

1. Inicial. No presenta síntomas clínicos y se detecta durante el diagnóstico aleatorio.
2. Manifestaciones clínicas desarrolladas.
3. Terminal. La enfermedad se encuentra en una fase avanzada y a menudo provoca la muerte.

Características del tratamiento

La dosis y el régimen de terapia se determinan individualmente según la condición del paciente.

El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica se lleva a cabo según el estadio de la enfermedad y el estado de salud del paciente. Por ejemplo, si la enfermedad se encuentra en una etapa temprana y no presenta ninguna manifestación, los médicos optan por un enfoque de esperar y observar. Implica someterse a exámenes cada tres meses. El tratamiento no se lleva a cabo hasta que el curso de la enfermedad comience a empeorar. Es posible que la patología no se desarrolle durante décadas.

El motivo para prescribir la terapia es un aumento en la cantidad de leucocitos al menos dos veces durante un período corto (hasta 6 meses). En este caso, al paciente se le prescribe con mayor frecuencia quimioterapia, que implica una combinación de los siguientes medicamentos:

• fludarabina;
• Rituximab;
• Ciclofosfamida.

Si la leucemia linfocítica crónica continúa progresando, al paciente se le recetan una gran cantidad de medicamentos hormonales y comienzan los preparativos para una operación de trasplante de médula ósea.

Es peligroso realizar quimioterapia y cirugía en la vejez. Por lo tanto, a estos pacientes se les prescribe monoquimioterapia (clorambucilo) o se combina este medicamento con rituximab.

Pronóstico

Por el momento, no hay un solo caso de recuperación completa de la leucemia linfocítica crónica, pero es posible una remisión a largo plazo.

El pronóstico de supervivencia depende de varios factores, entre ellos la edad del paciente, el sexo, el estado de salud, el diagnóstico oportuno de la enfermedad, etc. Como regla general, el grado de supervivencia puede variar dentro de un rango muy amplio, desde un par de meses hasta varias decadas.

La enfermedad se caracteriza por una cierta imprevisibilidad. En algunos casos, pacientes con pronóstico favorable murieron por complicaciones de esta enfermedad.

Información: LEUCEMIA es un término que combina numerosos tumores del sistema hematopoyético, que surgen de las células hematopoyéticas y afectan a la médula ósea. La división de la leucemia en dos grupos principales, aguda y crónica, está determinada por la estructura de las células tumorales: la leucemia aguda incluye la leucemia, cuyo sustrato celular está representado por blastos, y la leucemia crónica, en la que se diferencia la mayor parte de las células tumorales. y se compone principalmente de elementos maduros. La duración de la enfermedad no determina si una leucemia en particular se clasifica como aguda o crónica. Etiología, patogénesis. La causa de la leucemia aguda y la leucemia mieloide crónica en humanos pueden ser alteraciones en la composición y estructura del aparato cromosómico, determinadas hereditariamente o adquiridas bajo la influencia de ciertos factores mutagénicos. Uno de ellos es la radiación ionizante. La causa del desarrollo de la leucemia es también la acción de mutágenos químicos. Se ha comprobado un aumento de la leucemia aguda entre personas expuestas al benceno, así como entre pacientes que reciben inmunosupresores citostáticos (imuran, ciclofosfamida, leukaran, sarcolisina, mustargen, etc.); la frecuencia de leucemia aguda entre este grupo de pacientes aumenta cientos de veces. Se conocen hechos sobre la aparición de leucemia mieloblástica aguda, eritromielosis aguda en el contexto de quimioterapia a largo plazo para la leucemia linfocítica crónica, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, linfogranulomatosis y otros tumores. Se ha demostrado el papel de los defectos hereditarios en el tejido mieloide y linfático que predisponen a la leucemia. Se describen observaciones de herencia dominante y recesiva de la leucemia linfocítica crónica; se observa una baja incidencia de esta leucemia en algunos grupos étnicos y una mayor incidencia en otros. Más a menudo en estos casos, no se hereda la leucemia en sí, sino una mayor variabilidad: la inestabilidad cromosómica, que predispone a las células mieloides o linfáticas originales a la transformación leucémica. El uso del análisis cromosómico ha permitido establecer que en cualquier leucemia, un clon de células de leucemia tumoral, descendientes de una célula inicialmente mutada, se propaga por todo el cuerpo. La inestabilidad del genotipo de las células malignas en la leucemia provoca la aparición de nuevos clones en el clon tumoral inicial, entre los cuales se “seleccionan” los clones más autónomos durante la vida del organismo, así como bajo la influencia de agentes terapéuticos. Este fenómeno explica la progresión de la leucemia y su escape del control de los citostáticos. La leucemia es aguda. Según criterios morfológicos (principalmente citoquímicos), se distinguen las siguientes formas principales de leucemia aguda: leucemia linfoblástica, mieloblástica, promielocítica, mielomonoblástica, monoblástica, megacarioblástica, eritromielosis, plasmablástica, indiferenciada y de bajo grado. Toda leucemia aguda se caracteriza por un aumento "irrazonable" de debilidad, malestar, a veces dificultad para respirar, mareos, causados ​​por anemia. El aumento de la temperatura corporal y la intoxicación son síntomas comunes de la leucemia aguda no linfoblástica. El agrandamiento de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo en la etapa avanzada no ocurre en todas las leucemias agudas, pero puede desarrollarse independientemente de la forma de leucemia aguda en la etapa terminal. El síndrome hemorrágico, causado principalmente por trombocitopenia, no es infrecuente: sangrado de las membranas mucosas, erupción petequial en la piel, especialmente en las piernas. Pueden aparecer infiltrados blásticos leucémicos en los pulmones, el miocardio y otros tejidos y órganos. El diagnóstico de la leucemia aguda se basa en el examen citológico de la sangre y de la médula ósea, que revela un alto porcentaje de células blásticas. En las primeras etapas, generalmente están ausentes en la sangre, pero la citopenia es pronunciada. Por lo tanto, en caso de citopenia, incluso en un solo brote, es necesaria una punción de la médula ósea, que puede realizarse de forma ambulatoria. En la médula ósea hay un alto contenido (decenas de por ciento) de blastos en todas las leucemias agudas, con excepción de la leucemia aguda de bajo porcentaje, en la que durante muchos meses el porcentaje de células blásticas en la sangre y la médula ósea puede ser menor. de 15 a 20, y en la médula ósea en esta forma, como regla general, el porcentaje de blastos es menor que en la sangre. La forma de leucemia aguda se determina mediante métodos histoquímicos. Las formas más comunes de leucemia aguda en adultos son la leucemia mieloblástica y mielomonoblástica. Al inicio de la enfermedad en estas formas, el hígado y el bazo suelen tener tamaños normales, los ganglios linfáticos no están agrandados, sin embargo, no son infrecuentes granulocitopenia profunda, anemia y trombocitopenia. La intoxicación suele ser grave y la temperatura corporal elevada. Las células energéticas tienen núcleos estructurales con una delicada red de cromatina, a menudo varios nucléolos pequeños; el citoplasma de los blastos contiene gránulos azurófilos o cuerpos de Auer, que dan una reacción positiva a la peroxidasa y los lípidos. En la leucemia mielomonoblástica, no solo se detectan estas sustancias en el citoplasma, sino también la alfa-naftil esterasa, característica de los elementos de la serie monocítica; La alfa-naftil esterasa es inhibida por el fluoruro de sodio. La leucemia linfoblástica aguda es más común en niños. Como regla general, desde el principio ocurre con linfadenopatía, agrandamiento del bazo y ossalgia. En la sangre, al principio, solo se puede observar anemia normocrómica moderada y leucopenia, pero en la médula ósea, blastosis total. Los blastos tienen un núcleo redondeado con una delicada red de cromatina y 1-2 nucléolos, citoplasma granular y estrecho. Con la reacción CHIC se detectan grumos de glucógeno en el citoplasma, concentrados en forma de collar alrededor del núcleo. La leucemia promiepocítica aguda es bastante rara; Hasta hace poco, se caracterizaba por un flujo rápido. Se caracteriza por intoxicación grave, hemorragia e hipofibrinogenemia causada por el síndrome DIC. Los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo no suelen estar agrandados. El hemograma muestra anemia, trombocitopenia severa y un gran porcentaje de blastos atípicos en la médula ósea. Las células energéticas de diversos tamaños y formas tienen un citoplasma que está densamente lleno en algunas células con grandes gránulos de color marrón violeta, ubicados en el núcleo, en otras con pequeños y abundantes gránulos azurófilos; Los cuerpos de Auer son comunes. El grano contiene mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Los núcleos de estas células leucémicas en la sangre suelen tener una forma bilobulada; aún más a menudo, su forma puede ser difícil de distinguir debido a la abundancia de granularidad en el citoplasma. La causa inmediata de la muerte del paciente suele ser una hemorragia cerebral. La leucemia monoblástica aguda es relativamente rara. El inicio típico de esta forma difiere poco de la forma mieloblástica, pero la intoxicación y el aumento de la temperatura corporal a niveles febriles son más pronunciados. Un síntoma común es la hiperplasia de la mucosa de las encías debido a proliferaciones leucémicas en las mismas. En la sangre, inicialmente, el linaje granulocítico puede estar relativamente conservado; junto con los blastos, se encuentran muchos monocitos maduros, más o menos malformados. Las células de energía tienen un núcleo estructural en forma de frijol con varios nucléolos y citoplasma de color azul grisáceo, a veces con escasa granularidad azurófila. Citoquímicamente revela una reacción positiva a la alfa-naftil esterasa, suprimida por fluoruro de sodio, una reacción débilmente positiva a la peroxidasa y los lípidos. El nivel de lisozima es alto en el suero sanguíneo y en la orina de estos pacientes. La leucemia plasmablástica aguda se caracteriza por la aparición de plasmablastos y plasmocitos en la médula ósea y la sangre con rasgos de atipia celular; además, se encuentran muchas explosiones indiferenciadas. Se desconocen los rasgos citoquímicos característicos de esta forma de leucemia aguda; su característica es la detección de paraproteínas en el suero. A menudo se expresan focos leucémicos extramedulares: ganglios linfáticos agrandados, hígado, bazo, leucemia en la piel, testículos. La leucemia megacarioblástica aguda es muy rara. Se caracteriza por la presencia en la médula ósea y la sangre de megacarioblastos (células con un núcleo blástico pero hipercromático, citoplasma estrecho con excrecencias filamentosas), así como blastos indiferenciados. A menudo, en la sangre y la médula ósea se encuentran megacariocitos feos y fragmentos de sus núcleos. Es característica la trombocitosis (más de 1000-10 (hasta cuarto grado) µl). La eritromielosis aguda es relativamente rara. La enfermedad se caracteriza por hiperplasia de glóbulos rojos sin signos de hemólisis grave. Síntomas clínicos: progresión de la anemia normo o hipercrómica sin reticulocitosis (generalmente hasta un 2%), ictericia leve debido a la descomposición de los eritrocariocitos, aumento de la leucopenia y la trombocitopenia. En la médula ósea, el contenido de glóbulos rojos aumenta con la presencia de eritroblastos multinucleados y células de poder indiferenciadas. A diferencia de otras formas de leucemia aguda, las células tumorales rojas a menudo se diferencian al estadio de normocitos o eritrocitos oxifílicos. La eritromielosis aguda a menudo se transforma en mieloblástica aguda. La neuroleucemia es una de las complicaciones comunes de la leucemia aguda, con menos frecuencia de la leucemia mieloide crónica. La neuroleucemia es una lesión leucémica (infiltración) del sistema nervioso. Esta complicación es especialmente común en niños con leucemia linfoblástica aguda y con menos frecuencia en otras formas de leucemia aguda. La aparición de neuroleucemia es causada por metástasis de células leucémicas en las membranas del cerebro y la médula espinal o en la sustancia del cerebro (en términos de pronóstico, este es un tipo más grave de crecimiento tumoral). El cuadro clínico de la neuroleucemia consiste en síndromes meníngeos y de hipertensión. Se notan dolor de cabeza persistente, vómitos repetidos, letargo, irritabilidad, papiledema, nistagmo, estrabismo y otros signos de daño de los nervios craneales y signos meníngeos. Hay citosis blástica elevada en el líquido cefalorraquídeo. La detección de citosis elevada y blastos en el líquido cefalorraquídeo es un signo de neuroleucemia más temprano que el cuadro clínico descrito. Con metástasis intracerebral, hay una imagen de un tumor cerebral sin citosis. Tratamiento. En caso de leucemia aguda, está indicada la hospitalización urgente. En algunos casos, con un diagnóstico preciso, es posible el tratamiento citostático de forma ambulatoria. El tratamiento patogenético se utiliza para lograr la remisión mediante la administración combinada de citostáticos para eliminar todos los focos leucémicos obvios y sospechosos, mientras que es posible una depresión grave de la hematopoyesis. La remisión de la leucemia aguda es una afección en la que el nivel de plaquetas en la sangre es superior a 10-104 en 1 μl, los leucocitos están por encima de 3000 μl, en la médula ósea hay menos del 5% de blastos y menos del 30% de células linfoides. y no hay proliferaciones leucémicas extramédulares. En la leucemia linfoblástica aguda en niños, un criterio obligatorio para la remisión completa es la composición normal del líquido cefalorraquídeo. En los niños que padecen leucemia linfoblástica aguda, la combinación más eficaz es la vincristina, prescrita en una dosis de 1,4 mg/m2 (no más de 2 mg) una vez por semana por vía intravenosa, y prednisolona por vía oral diariamente en una dosis de 40 mg/m2. Con esta terapia, la remisión se logra en aproximadamente el 95% de los niños en un plazo de 4 a 6 semanas. Ya durante el período de remisión comienza la prevención de la neuroleucemia: la primera punción espinal debe realizarse al día siguiente del diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda y se debe administrar metotrexato (ametopterina) por vía intralumbar en una dosis de 12,5 mg/m2. . Las punciones espinales con la administración de metotrexato a la dosis indicada se repiten cada 2 semanas hasta lograr la remisión. Inmediatamente después de lograr la remisión, se lleva a cabo un tratamiento preventivo especial que incluye irradiación de la cabeza con una dosis de 2400 rad desde campos bilaterales, cubriendo la primera y segunda vértebra cervical, pero con protección de los ojos, la boca y toda el área de la cabeza. ​el cráneo facial, y administración intralumbar simultánea 5 veces (durante 3 semanas de irradiación) de metotrexato a la misma dosis (12,5 mg/m2). Cuando se diagnostica neuroleucemia durante la punción lumbar, se cancela la irradiación preventiva de la cabeza, la neuroleucemia se trata con la administración intralumbar de dos fármacos citostáticos: metotrexato en una dosis de 10 mg/m2 (máximo 10 mg) y citosar (dosis inicial 5 mg/m2). se aumenta gradualmente hasta 30 mg/m2).m2). Durante el período de remisión de la leucemia linfoblástica aguda en niños, la terapia citostática continua se lleva a cabo con tres citostáticos: 6-mercaptopurina (50 mg/m2 por día) al día, ciclofosfamida (200 mg/m21 una vez a la semana), metotrexato (20 mg /m21 una vez por semana); el tratamiento continúa durante 3,5 a 5 años. Para la leucemia linfoblástica aguda en adultos y niños con indicaciones iniciales desfavorables (tratamiento iniciado tarde e interrumpido antes de la admisión a la terapia según el programa, edad mayor de 10 a 12 años, nivel inicial de leucocitos superior a 20.000 en 1 μl) en la primera semana de remisión recibido bajo el programa , que incluye vincristina, prednisolona y rubomicina, se prescribe una de las combinaciones citostáticas: COAP, CHOP o POMP. La combinación COAP consta de ciclofosfamida y citosar, administrados del 1.º al 4.º día del tratamiento por vía intravenosa a 50 mg/m2 3 veces al día con una jeringa; vincristina administrada a una dosis de 1,4 mg/m2 IV el día 1, y prednisolona administrada diariamente desde el día 1 al 4 a una dosis de 100 mg/m2. La combinación CHOP consiste en ciclofosfamida administrada por vía intravenosa a una dosis de 750 mg/m2 el día 1 del tratamiento, adriamicina - 50 mg/m2 por vía intravenosa el día 1, vincristina - 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) el primer día por vía intravenosa y prednisolona, ​​administrada diariamente desde el 1.º al 5.º día del tratamiento a una dosis de 100 mg/m2 por día. La combinación POMP está diseñada para un ciclo de 5 días, que incluye 6-mercaptopurina (purinetol) 300-500 mg/m2 por día por vía oral del primer al quinto día, vincristina - 1,4 mg/m2 IV el primer día, metotrexato - 7,5 mg/m2 por vía intravenosa al día desde el 1.º al 5.º día y prednisolona por vía oral a 200 mg/m2 al día. Uno de estos cursos se realiza al inicio de la remisión para consolidarla. Luego (después de que desaparece la citopenia, el nivel de leucocitos aumenta a 3000 células por 1 mm3), se inicia la terapia para mantener la remisión; en la leucemia linfoblástica aguda se realiza de forma continua con los mismos tres fármacos (6-mercaptopurina, metotrexato y ciclofosfamida) que en niños de 2 a 10 años, pero cada mes y medio en lugar de esta terapia prescrita por vía oral en comprimidos o, como ciclofosfamida, en polvo, realizar el tratamiento alternativamente. COAP, CHOP o POMP (durante toda la duración de la terapia de mantenimiento, es decir, 5 mascotas, elija dos de estos tres cursos para un paciente determinado). Independientemente de la edad, a los pacientes con leucemia linfoblástica aguda se les previene la neuroleemia con dos fármacos citostáticos: metotrexato (10 mg/m2, máximo 10 mg) y citosar (en dosis crecientes de 5 a 30 mg, un total de 5 inyecciones intralumbares) o en la cabeza. irradiación (dosis de 24 Gy 15 sesiones) y metotrexato administrado por vía intralumbar 5 veces simultáneamente con irradiación a una dosis de 12,5 mg/m2. En la leucemia aguda no linfoblástica, los principales fármacos utilizados para lograr la remisión son el citosar y la rubomicina (o adriamicina). Se pueden prescribir en combinación “7 + Z”: citosar se administra durante 7 días seguidos a una dosis diaria de 200 mg/m2 o 2 veces al día cada 12 horas a 200 mg/m2 durante 2 horas por vía intravenosa; La rubomicina se administra por vía intravenosa con una jeringa a una dosis de 45 mg/m2 (30 mg/m2 para personas mayores de 60 años) el primer, segundo y tercer día del tratamiento. A citosar y rubomicina se puede añadir 6-mercaptopurina, administrada cada 12 horas a una dosis de 50 mg/m2, mientras que la dosis de citosar se reduce a 100 mg/m2, administrada cada 12 horas. Cytosar se administra durante 8 días, 6-mercaptopurina, del tercer al noveno día. Cuando se logra la remisión, el curso de fijación (la consolidación) puede ser el mismo que condujo a la remisión. Para mantener la remisión, utilice la misma combinación de citosar y rubomicina (curso “7 + 3”), prescrita cada mes con un intervalo de 2,5 o 3 semanas, o una administración subcutánea de citosar durante 5 días a 100 mg/m2 cada 12 horas de combinación (el primer día del curso) con uno de los citostáticos como ciclofosfamida (750 mg/m2) o rubomicina (45 mg/m2) o vincristina (1,4 mg/m2 el día 1) y prednisolona (40 mg/m2). m2) m2 del 1º al 5º día) o metotrexato (30 mg/m2). La terapia de mantenimiento se continúa durante 5 años, como en la leucemia linfoblástica aguda. Todos los pacientes son tratados con profilaxis de neuroleucemia. La primera punción lumbar con administración de metotrexato a una dosis de 12,5 mg/m2 (máximo 15 mg) se realiza para todas las formas de leucemia aguda en todos los grupos de edad en los primeros días después del diagnóstico de leucemia aguda. En adultos, el curso principal de prevención de la neuroleucemia se lleva a cabo después de lograr la remisión; En niños con leucemia linfoblástica aguda, incluso durante el período de inducción de la remisión, el metotrexato se vuelve a administrar cada 2 semanas a una dosis de 12,5 mg/m2 (máximo 15 mg). En caso de reacciones, la prednisolona se prescribe por vía intravenosa antes de la administración en una dosis de 120 mg. La leucemia es crónica. Los más comunes son la leucemia linfocítica, la leucemia mieloide, el mieloma múltiple, la eritremia, con menos frecuencia la mielosis subleucémica crónica (osteomieloesclerosis, mielofibrosis), la leucemia monocítica crónica y la macroglobulinemia de Waldenström. En la leucemia mieloide crónica, el proceso tumoral afecta tanto a los linajes granulocíticos, como a los de plaquetas y a los eritrocitos de la médula ósea. El progenitor del tumor es la célula precursora de la mielopoyesis. El proceso puede extenderse al hígado, al bazo y, en la etapa terminal, cualquier tejido puede verse afectado. El curso clínico de la leucemia mieloide crónica se divide en etapas avanzadas y terminales. Al comienzo de la etapa avanzada, el paciente no presenta quejas, el bazo no está agrandado o está ligeramente agrandado y la composición de la sangre periférica cambia. En esta etapa, el diagnóstico se puede establecer analizando la naturaleza "desmotivada" de la leucocitosis neutrofílica con un cambio de fórmula a mielocitos y promielocitos, detectando un aumento significativo de la proporción leucocitos/eritrocitos en la médula ósea y el cromosoma "Philadelphia" en la sangre. granulocitos y células de la médula ósea. En la trefina de médula ósea, ya durante este período, por regla general, se observa un desplazamiento casi completo de la grasa por el tejido mieloide. La etapa avanzada puede durar un promedio de 4 años. Con la terapia adecuada, la condición de los pacientes sigue siendo satisfactoria, pueden trabajar y llevar un estilo de vida normal con observación y tratamiento ambulatorios. En la etapa terminal, el curso de la leucemia mieloide crónica adquiere características malignas: fiebre alta, agotamiento rápidamente progresivo, dolor de huesos, debilidad severa, rápido agrandamiento del bazo, el hígado y, a veces, agrandamiento de los ganglios linfáticos. Esta etapa se caracteriza por la aparición y el rápido aumento de signos de supresión de la hematopoyesis normal: anemia, trombocitopenia complicada con síndrome hemorrágico, granulocitopenia complicada con infección y necrosis de las membranas mucosas. El signo hematológico más importante de la etapa terminal de la leucemia mieloide crónica es la crisis blástica: un aumento en el contenido de células blásticas en la médula ósea y la sangre (al principio, más a menudo mieloblastos y luego blastos indiferenciados). Kariológicamente, en la etapa terminal, en más del 80% de los casos, se determina la aparición de clones aneuploides de células hematopoyéticas que contienen un número anormal de cromosomas. La esperanza de vida de los pacientes en esta etapa no suele superar los 6-12 meses. El tratamiento de la leucemia mieloide crónica se realiza desde el momento del diagnóstico. En la fase avanzada, la terapia con mielosano en dosis de 2 a 4 mg/día es eficaz (se prescriben hasta 6 mg/día para niveles de leucocitos superiores a 100.000 por 1 mm3). El tratamiento se realiza de forma ambulatoria. Si el mielosano no es eficaz, se prescribe mielobromol (en caso de esplenomegalia significativa, se puede realizar una irradiación del bazo). Cuando el proceso entra en la etapa terminal, se utilizan combinaciones de fármacos citostáticos, generalmente utilizados para tratar la leucemia aguda: vincristina y prednisolona, ​​​​VAMP, citosar y rubomicina. Al comienzo de la etapa terminal, el mielobromol suele ser eficaz. La leucemia linfocítica crónica es un tumor benigno del sistema inmunológico; el tumor se basa en linfocitos morfológicamente maduros. El inicio de la enfermedad a menudo no se puede determinar: en medio de una salud completa y la ausencia de sensaciones subjetivas desagradables en el paciente, se detecta en la sangre una linfocitosis pequeña pero que aumenta gradualmente. En las primeras etapas, el recuento de glóbulos blancos puede ser normal. Un signo característico de la enfermedad es el agrandamiento de los ganglios linfáticos. A veces su aumento se detecta simultáneamente con cambios en la sangre, a veces más tarde. Un bazo agrandado es un síntoma común; es menos probable que el hígado se agrande. En la sangre, junto con un aumento en el número de linfocitos, la presencia de prolinfocitos únicos y, a veces, linfoblastos raros, a menudo se pueden notar las llamadas sombras de Gumprecht, características de la leucemia linfocítica crónica: núcleos de linfocitos destruidos durante la preparación de un frotis. en el que se pueden observar nucléolos entre los lados de la cromatina. En la fase avanzada de la enfermedad, el contenido de neutrófilos, plaquetas y glóbulos rojos puede permanecer en niveles normales durante muchos años. Un alto porcentaje de linfocitos se encuentra en la médula ósea en la leucemia linfocítica crónica. El desarrollo de la enfermedad suele ir acompañado de una disminución del nivel general de gammaglobulinas. La supresión de la inmunidad humoral se manifiesta por frecuentes complicaciones infecciosas, especialmente neumonía. Otra complicación común es la citopenia, más a menudo anemia y trombocitopenia. Esta complicación puede estar asociada a la aparición de autoanticuerpos contra eritrocitos y plaquetas o contra eritrocariocitos y megacariocitos. Pero éste no es el único mecanismo de citopenia en la leucemia linfocítica crónica; posible efecto supresor de los linfocitos (en particular, los linfocitos T) sobre las células precursoras de la eritropoyesis o la trombocitopoyesis. La etapa terminal de la leucemia linfocítica crónica, que se manifiesta por crecimiento de sarcoma o crisis blástica, se observa con poca frecuencia; la crisis blástica es especialmente rara. El desarrollo de linfosarcoma en algunos casos puede ir acompañado de un cambio de linfocitosis en la sangre a neutrofilia. La leucemia de células pilosas es una forma especial de leucemia linfocítica crónica, en la que los linfocitos tienen un núcleo homogéneo, que recuerda a un núcleo blástico, y crecimientos vellosos del citoplasma. El citoplasma de estas células contiene mucha fosfatasa ácida, que es resistente a la acción del ácido tartárico. El cuadro clínico se caracteriza por agrandamiento del bazo, un ligero aumento de los ganglios linfáticos periféricos y citopenia grave. En el 75% de los casos de leucemia de células pilosas, que ocurre con un bazo agrandado, la esplenectomía es eficaz. Si la citopenia no está asociada con un agrandamiento del bazo o hay otros cambios orgánicos o linfadenopatía, el tratamiento de elección es el uso de interferón alfa (3.000.000-9.000.000 de unidades por vía intramuscular al día durante muchos meses, teniendo en cuenta la dinámica positiva de los hemogramas). , cambios en los tejidos afectados). Una forma separada es la leucemia linfocítica crónica con lesiones cutáneas, la forma de Sézary. El proceso a menudo comienza con lesiones cutáneas, picazón en la piel y la aparición de infiltrados linfáticos locales debajo de la epidermis, que luego pueden volverse totales. Linfocitosis y el porcentaje de linfocitos malformados en la sangre aumenta gradualmente. Generalmente se trata de células grandes con contornos dentados del núcleo en forma de bucle, pero también pueden ser células pequeñas con un núcleo en forma de frijol. Se ha demostrado que estos linfocitos pertenecen a Células T. La linfadenopatía puede ser de naturaleza mixta: algunos ganglios linfáticos aumentan de tamaño reactivamente debido a una infección en la piel, otros, debido a su infiltración leucémica. El bazo puede aumentar de tamaño durante el curso de la enfermedad. En el tratamiento de la forma Sezari, el uso prolongado de pequeñas dosis de clorobutina (2-4 mg/día al día durante varios meses bajo el control de análisis de sangre, principalmente los niveles de plaquetas, una vez cada 2-3 semanas) suele ser eficaz. que alivia la picazón de la piel y reduce la infiltración cutánea leucémica. El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica, que se manifiesta por un aumento de la leucocitosis y linfadenopatía moderada, comienza con el uso de clorbutina. Para los ganglios linfáticos grandes, se utiliza ciclofosfamida. La terapia con esteroides se prescribe para complicaciones autoinmunes, síndrome hemorrágico y también para la ineficacia de ciertos citostáticos (en este último caso, la clorbutina o la ciclofosfamida a veces se combinan con prednisolona). El uso prolongado de esteroides en la leucemia linfocítica crónica está contraindicado. Cuando hay una densidad significativa de los ganglios linfáticos periféricos o la participación de los ganglios linfáticos abdominales en el proceso, se utilizan con éxito combinaciones de fármacos como VAMP o una combinación de ciclofosfamida, vincristina o vinblastina y prednisolona (COP o CVP). Se irradian el bazo, los ganglios linfáticos y la piel. Uno de los métodos para tratar la citopenia autoinmune en la leucemia linfocítica crónica es la esplenectomía. De particular importancia es el tratamiento de las complicaciones infecciosas. Recientemente, la leucocitoféresis se ha utilizado para tratar la leucemia linfocítica con leucocitosis elevada y citopenia. Los pacientes con leucemia linfocítica crónica mantienen una buena salud y capacidad para trabajar durante muchos años. La leucemia monolítica crónica es una forma rara de leucemia, caracterizada por una monocitosis elevada en la sangre periférica (20-40%) con un número de leucocitos normal o ligeramente aumentado. Junto con los monocitos maduros, hay promonocitos únicos en la sangre. En la médula ósea, el porcentaje de monocitos aumenta ligeramente, pero en el trepanado hay hiperplasia del tejido de la médula ósea con proliferación difusa de elementos monocíticos. Hay un alto contenido de lisozima en sangre y orina. En el 50% de los pacientes el bazo es palpable. Un curso prolongado y exitoso de leucemia monocítica crónica puede ser reemplazado por una etapa terminal, que tiene las mismas características que las etapas terminales de la leucemia mieloide crónica. En una etapa avanzada, el proceso no requiere un tratamiento especial, solo en caso de anemia profunda son necesarias transfusiones periódicas de glóbulos rojos, que pueden realizarse de forma ambulatoria.

En la leucemia mieloide aguda, la transformación maligna y la proliferación incontrolada de células progenitoras mieloides anormalmente diferenciadas y de larga vida provocan la aparición de células blásticas en la sangre circulante, que reemplazan la médula ósea normal con células malignas.

código ICD-10

C92.0 Leucemia mieloide aguda

Síntomas y diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda.

Los síntomas incluyen fatiga, palidez, fiebre, infección, sangrado y hemorragias subcutáneas fáciles; Los síntomas de infiltración leucémica están presentes en sólo el 5% de los pacientes (a menudo en forma de manifestaciones cutáneas). Para establecer un diagnóstico, es necesario examinar un frotis de sangre periférica y médula ósea. El tratamiento incluye quimioterapia de inducción para lograr la remisión y terapia posremisión (con o sin trasplante de células madre) para prevenir la recaída.

La incidencia de leucemia mieloide aguda aumenta con la edad y es la leucemia más común en adultos, con una edad media de aparición de la enfermedad de 50 años. La leucemia mieloide aguda puede desarrollarse como un cáncer secundario después de la quimioterapia o radioterapia para varios tipos de cáncer.

La leucemia mieloide aguda incluye varios subtipos que se diferencian entre sí en morfología, inmunofenotipo y citoquímica. Según el tipo de célula predominante, se han descrito 5 clases de leucemia mieloide aguda: mieloide, mieloide monocítica, monocítica, eritroide y megacariocítica.

La leucemia promielocítica aguda es un subtipo particularmente importante y representa del 10 al 15% de todos los casos de leucemia mieloide aguda. Ocurre en el grupo más joven de pacientes (edad media 31 años) y predominantemente en un grupo étnico específico (hispanos). Esta opción suele debutar con trastornos de la coagulación sanguínea.

Tratamiento de la leucemia mieloblástica aguda

El objetivo del tratamiento inicial para la leucemia mieloide aguda es lograr la remisión y, a diferencia de la leucemia linfoblástica aguda, la leucemia mieloide aguda responde con menos fármacos. El régimen básico de inducción de la remisión incluye una infusión intravenosa continua de citarabina o citarabina en dosis altas durante 5 a 7 días; Durante este tiempo, se administra daunorrubicina o idarrubicina por vía intravenosa durante 3 días. Algunos regímenes incluyen 6-tioguanina, etopósido, vincristina y prednisolona, ​​pero la eficacia de estos regímenes de tratamiento no está clara. El tratamiento suele provocar mielosupresión grave, complicaciones infecciosas y hemorragia; Por lo general, la recuperación de la médula ósea tarda mucho tiempo. Durante este período, es vital una cuidadosa atención preventiva y de apoyo.

En la leucemia promielocítica aguda (LPA) y algunas otras variantes de la leucemia mieloide aguda, puede haber coagulación intravascular diseminada (CID) en el momento del diagnóstico, agravada por la liberación de procoagulantes por las células leucémicas. En la leucemia promielocítica aguda con translocación t (15; 17), el uso de AT-RA (ácido transretinoico) promueve la diferenciación de las células blásticas y la corrección de la coagulación intravascular diseminada en 2 a 5 días; cuando se combina con daunorrubicina o idarrubicina, este régimen puede inducir la remisión en 80-90% de los pacientes con una supervivencia a largo plazo de 65-70%. El trióxido de arsénico también es eficaz en la leucemia promielocítica aguda.

Tras alcanzar la remisión se realiza una fase de intensificación con estos u otros fármacos; Los regímenes de citarabina en dosis altas pueden prolongar la duración de la remisión, especialmente en pacientes menores de 60 años. La prevención del daño al sistema nervioso central generalmente no se lleva a cabo, ya que el daño al sistema nervioso central es una complicación rara con una terapia sistémica suficiente. En pacientes tratados intensivamente no se ha demostrado ningún beneficio de la terapia de mantenimiento, pero puede ser útil en otras situaciones. Las lesiones extramedulares como recurrencia aislada son raras.